Pelvik kemiklerin birbirleriyle (kasık sempatizi) ve sakrumla (sakroiliak eklem, yapı, şekil), bir bütün olarak pelvis ile bağlantıları. Pelvisin yaş ve cinsiyet özellikleri. Dar pelvis: formlar

10.03.2019 | Ortopedik ürünler

Çocuk doktorlarına ne kadar tuhaf gelse de, yeni doğmuş bir çocuğun manuel terapi ile tedavi edilmesi için doğrudan endikasyonları vardır. Elbette yeni doğmuş bir bebeğe manuel terapi uygulamak büyük bir özen ve hassasiyet gerektirir. İyi bir manuel terapist, fiziksel etki normunu hissetmelidir. bebek. Bebek üzerinde çok zayıf ve aşırı hassas bir etki, hastalığı iyileştirmeyecek ve faydasız olacaktır. Çok sert bir darbe yalnızca çocuğun sağlığına zarar verir ve onu ömür boyu sakat bırakır. Bu nedenle bir bebeği manuel olarak etkilerken tüm eylemler yavaş ve dikkatli olmalıdır. 9 ay boyunca bebek annenin içindedir ve kural olarak baş aşağı pozisyondadır. Hamileliğin 6. ayından sonra çocuk anatomik olarak tamamen oluşmuştur. Doğuma kalan 3 ay boyunca çocuk baş aşağı pozisyondadır ve annenin küçük bir yükseklikten yaptığı herhangi bir şok, sıçrama veya düşme çocuk tarafından baş ve boyun bölgesine gelen darbeler olarak algılanır. Bu nedenle, doğum öncesi durumda çocuğun sıklıkla morluklar aldığı söylenebilir. servikal omurga yenidoğanda bile osteokondroz gelişmesine yol açabilen omurga.

1. Doğumun çocuğun omurgası üzerindeki baskı etkisi. Hamileliğin 9 ayı boyunca kadının rahim ve vajinasındaki kas liflerinin sayısı neredeyse 3 kat artar. Meyve "örtülü" kas tabakası rahim 3 - 4 santimetre kalınlığındadır, ardından 2 - 3 santimetre kalınlığında bir amniyotik sıvı tabakası vardır. Fetüs, doğumdan önce suyun hızla salınmasına kadar “su ortamında serbest yüzen” durumda kalır. Doğum sırasında fetüs üzerinde güçlü bir baskı oluşturmak için uterusun kas tabakasının muazzam kalınlığı gereklidir. Kasılmalar sırasında uterusun kalın kas duvarı, yenidoğanın omurgasını pelvisten başa doğru sıkıştırır. Doğum, çocuğun omurgasında doğrudan travmatik bir etki yaratır. Doğum sırasında fetüsün sıkıştırma kuvveti, hem enine hem de boyuna yönde çocuğun vücudunun yüzeyinin her santimetresi için 5 kilograma kadar oldukça güçlüdür. Doğum sırasında fetüs sıklıkla hassas kıkırdak dokusunun aşırı sıkışmasına maruz kalır. omurlar arası diskler. Omurganın uzunlamasına yönde aşırı sıkışmasının sonuçları, 2 yıla kadar çözülemeyen osteokondrozdur. Bir çocuğun doğum sırasında aştığı zor yolu izlerseniz, yeni doğmuş bir bebeğin omurgasının omurga ekseni boyunca bu tür yüklere nasıl dayanabildiğini ancak merak edebilirsiniz. Bkz. Şekil 116.

Şekil 116. Rahmin güçlü kaslarının çocuğun omurgasına yaptığı baskının yönü kalçalardan başa doğrudur.

Rahmin güçlü kas lifleri fetüsü öyle bir kuvvetle sıkıştırır ki (kelimenin tam anlamıyla) sıkılmış dar dişi üreme sistemi yoluyla. Uterusun omurga üzerindeki baskısının etkisiyle çocuğun kafatasının tepesi birbirinden ayrılır ve rahim ağzı olan kas sfinkteri açılır. Daha sonra fetal baş, kalın vajinal kaslardan kaynaklanan korkunç bir baskıya maruz kalır. Çocuğun başı, özellikle ilkel kadınlarda ve kas dokusunun esnekliğinin azaldığı yaşlılarda (35 yaş üstü) çevre çevresinde oldukça kuvvetli bir şekilde sıkıştırılır. Yenidoğanın başının ve gövdesinin doğal yağlı yağlaması olmasaydı, güçlü sürtünme ve direnç nedeniyle onu "kadın cinsel organlarının tünelinden" geçirmek imkansız olurdu. Çocuğun kafatasının annenin doğum kanalı tarafından sıkıştırılması nedeniyle, sıklıkla yenidoğanın kafasında bir sefal hematom meydana gelir - kafatası kemiğinin periosteumu altında kanama. Servikal bölge, tüm omurganın en “korunmasız” yeri, “en zayıf halkası” olduğundan eksen boyunca en güçlü basınca maruz kalır. Doğumdan hemen sonra omurga ekseni boyunca intervertebral disklerin şiddetli sıkışmasının ana klinik belirtisi, ağrıdan yoğun ağlamadır. Yeni doğan bebekler sürekli ağlar. Ve çocuk ağlıyor çünkü omurgası ağrıyor. Bu, yeni doğmuş bir çocuğun "normal refleks reaksiyonu" değildir, norm değil, patolojidir. Çoğu çocukta, doğumdan hemen sonra ortaya çıkan osteokondrozun (ağrı) klinik ve patolojik-anatomik belirtileri 2 ay sonra tamamen kaybolur. Ancak çocukların %36'sında osteokondrozun çeşitli belirtileri, 1-2 yaşına gelene kadar onları rahatsız etmeye devam ediyor. Periferik sinir sistemi anatomisinden somatik sinirlerin %90'ının ve otonom sinir sisteminin %80'inin omurilikten çıktığı iyi bilinmektedir. Osteokondrozda, akciğerleri, kalbi, safra kesesini ve karaciğeri, mideyi, bağırsakları ve mesaneyi sinirlendiren omurilikten çıkan sinirlerde sıkışma meydana gelir. Bir bebekte aşağıdaki osteokondroz belirtileri görülür:

1) Ani keskin ağrı. Bebeklerde sıklıkla ve aniden omurgada bir ağrı atağı meydana gelir ve çocuk (daha önce sessizce uyuyor veya sırtüstü yatarak oynuyordu) birkaç saat boyunca "yüksek sesle" ağlıyor, efordan morarıyor, bacaklarını ve kollarını sallıyor, çığlık atıyor -dur, yoğun bir şekilde, yüksek sesle. Vakaların yarısında, bir bebekte ani ağrının kaynağı osteokondrozdur ve vakaların diğer yarısında, gıdayla birlikte oraya giren patolojik mikrofloranın bağırsaklarda aniden daha fazla gaz oluşmasıdır. Vakaların% 70'inde keskin ağrının kaynağı servikal omurgadır ve vakaların% 20'sinde - vakaların% 10'unda lomber omurga - sakroiliak eklemin aşırı gerilmiş bağlarıdır. Çocuk acı içinde ağlamaya başladığında anneler onu hemen kollarına alır ve yoğun bir şekilde sallamaya, vücuda sıkıca bastırmaya başlar. Bebeğin başı her yöne sallanır, annenin elinden geriye doğru sarkar ve ağırlığının etkisiyle esner. boyun omurları. Annenin ellerinin sıkıştırmasının etkisi altında çocuğun torasik ve lomber omurgası bükülür. Aslında anneler çocuklarına manuel terapi uygularlar: boynunu büküp gererler, omurgayı bükerler. Böylece anneler oldukça bilinçsizce omurgayı çekerler, omurların “yeniden konumlandırılması” sağlanır, “kendi kendine iyileşme” meydana gelir, ağrı durur ve çocuk huzur içinde uykuya dalar.

Şekil 117 - 1, 2. Yeni doğmuş bir bebeğin servikal omurgasını etkilemeye yönelik manuel terapi teknikleri.

2) Bir çocukta servikal omurganın patolojisi için manuel terapi. Manuel terapi bir dizi basit teknik kullanılarak gerçekleştirilir. Öncelikle boyun kaslarına masaj, esnetme ve izometrik kas gevşemesi yapılır. Bundan sonra, çocuk yüzüstü yatarken (çocuğun başı sağa veya sola doğru döndürülür), doktor bir elini başına, diğerini her iki kürek kemiğine veya görüşe ters omuza koyar. Başın üzerinde bulunan el, başı başın arkasına doğru döndürmeye (yuvarlamaya) başlar ve başın dönüşünü belirli bir sınıra kadar arttırır. Çocuğun boyun eklemlerinde sıklıkla çıtırtı ve tıklama meydana gelir, ardından iyileşme meydana gelir - boyundaki ağrı çocuğu rahatsız etmeyi bırakır. Bkz. Şekil 117.

3) Gastrointestinal sistemin radiküler patolojisi. Başın doğum kanalı boyunca hareketi sırasında çocuğun omurgası torakolomber bölgede kuvvetli bir şekilde bükülür. Çocuğun omurgasının açısı, uterusun vücuduna, özellikle kalçalara ve kafaya güçlü bir baskı yapmasıyla 90 dereceye kadar bir açıyla geriye doğru bükülür. Omuriliğin bu kısmı karaciğeri, safra kesesini ve bağırsakları innerve eder. Yeni doğmuş bir çocukta osteokondrozun önemli semptomları gastrointestinal sistemden kaynaklanan patolojik semptomlardır. Omurgadan uzanan ve mideyi innerve eden sinirlerin sıkışması, sık sık gıda kusmasına neden olur. Ayrıca lomber osteokondrozu olan bir çocukta innervasyonun bozulması ve bağırsak hareketliliğinin yavaşlaması nedeniyle aşırı gaz oluşumu süreci meydana gelir. Dışkı bağırsaklarda “beklenenden daha uzun süre” kalır ve bu nedenle fermantasyon meydana gelir ve daha fazla gaz oluşur. Konvülsif spazmı ile kendini gösteren torasik omurganın osteokondrozu nedeniyle safra kesesinin patolojik innervasyonunun önemli bir göstergesi koyu yeşil dışkı ile ishal. Nazik manuel terapinin ilk seansından hemen sonra çocuğun dışkısının normal sarı bir renk alması tipiktir.

4) Yenidoğanın torasik ve lomber bölgelerindeki osteokondrozun tedavisi için manuel terapi aşağıdaki şekilde yapılabilir. basit teknikler. Bkz. Şekil 118 – 1, 2.Öncelikle sırt kaslarına masaj yapılarak rahatlatılır.

Şekil 118 - 1, 2. Yeni doğmuş bir bebekte torasik bölgenin iki manuel tedavisi yöntemi.

Doktor, yüz üstü yatan çocuğu lomber ve torakal bölgede büker.Çoğunlukla çocuğun omurlararası eklemlerinde bir çıtırtı ve çıtırtı duyulur ve ardından iyileşme meydana gelir.

3. Annenin doğum organlarının enine, halka şeklinde sıkışması nedeniyle çocuğun vücudunda travmatizasyon belirtileri. Doğum kanalından geçiş sırasında (rahim ağzı ve vajina boyunca), bebek ek çevresel ve enine basınçla karşılaşır.

1) Doğum sırasında “öncü” yan kısım kafalar. Çevre etrafında sıkışan kasların hareketinden dolayı, başın en üstünde yer alan kafa kemiklerinin periosteumunun altında kanama meydana gelir. Bunlar sözde sefal hematomlar. Sefalohematom, periosteum ile kranial kemiklerin dış yüzeyi arasındaki kanamadır. En yaygın yerleşim yeri parietal kemiktir, daha az sıklıkla da oksipital kemiktir. Patolojinin belirtileri aşağıdaki gibidir. Doğumdan sonra çocuğun kafasında, bir veya başka bir kafatası kemiğinin kenarlarıyla sınırlandırılmış dalgalı bir tümör tespit edilir. Genellikle süreç tek taraflıdır (sağ parietal kemik veya sol). Doğumdan sonraki 1. haftada tümör artma eğilimindedir. Hematomun tamamen emilmesi 6-8 hafta sonra ortaya çıkar. Tedavi gerekmez. Komplike olmayan sefal hematomun delinmesi önerilmez. Enfeksiyon meydana gelirse kesi yapılır ve antibiyotik kullanılır.

2) Annenin doğum kanalının çevresi etrafındaki basınç aşırı ise, yenidoğanın kafatası kemiklerinin birbirine göre yer değiştirmesi meydana gelir ve kafa içi kanamalar. Kafa içi kanamaların patogenezi. Kanama doğumda bir dizi faktörün etkisi altında meydana gelir - K vitamini eksikliği, beyin damarlarının artan kırılganlığı, kafatası kemiklerinin kolay yer değiştirmesi, intrauterin asfiksi. Kanamalar var: 1) epidural, 2) subdural, 3) subaraknoid, 4) beyindeki kanamalar, 5) intraventriküler. Klinik belirtiler kanamanın büyüklüğüne ve konumuna bağlıdır. Küçük kanamalarda doğumda uyuşukluk ve uyuşukluk görülür; Emme ve yutma bozulur. Subaraknoid kanamalarda önde gelen semptom sık görülen asfiksi ataklarıdır. Çocuk uyuşukluk ile karakterizedir. Çocuk gözleri açık yatar, hareketsiz ve ilgisizdir, iştahı yoktur ve sessizce ağlar. Yüz veya uzuv kaslarının konvülsif seğirmesinin yanı sıra tonik konvülsiyonlar da not edilir.

3) Çocuğun vücudunun annenin doğum kanalına çok güçlü bir şekilde basıldığının doğrudan kanıtı bir veya iki köprücük kemiğinin kırılması bir bebekte . Bu güzel ortak patoloji yeni doğanlar için. Kırık bölgesinde genellikle küçük bir hematom vardır. Palpasyonda krepitus tespit edilir. Yenidoğanın tüm tübüler kemiklerini kaplayan yoğun ve güçlü periosteum tarafından engellendiğinden, kural olarak iki kemik parçasının yer değiştirmesi yoktur. Aktif el hareketleri bozulmaz. Çoğu zaman bir kırık yalnızca kallus oluşumu aşamasında tespit edilir. Tedavi. Kırık tespit edildiğinde sabitleyici bandaj uygulanır.

4) Kalçanın doğuştan çıkığı. Oluş nedeni. Yenidoğan için en tehlikeli patoloji, çocuğun pelvisinin annenin doğum kanalında enine sıkışması nedeniyle ortaya çıkan başka bir patolojidir - doğuştan kalça çıkığı. Ancak patolojinin bu adı temelde yanlıştır. Bu genetik olarak doğuştan gelen bir patoloji değil, doğuştan değil. Bu, annenin vajinasındaki dar doğum kanalındaki bir çocuk için edinilmiş bir patolojidir. Yeni doğmuş bir bebeğin normal pelvisi oval bir şekle sahiptir. Yeni doğmuş bir bebeğin lateral, enine boyuttaki (pterygoid kemiğin bir kenarından diğerine) normal pelvisi, ön-arka boyuttan, yani sakrumdan karnın suprapubik yüzeyine kadar 2 kat daha uzundur. Normal bir çocuğun pelvisinde asetabulumun birbirine göre yönü hemen hemen aynı çizgidedir, yani neredeyse 180 dereceye eşittir. Bkz. Şekil 119 – 1, 2. Doğuştan kalça çıkığı olan bir çocukta pelvisin boyutunu ölçerseniz, pelvisin enine boyutu neredeyse uzunlamasına boyuta eşit olacaktır. Kalçanın “doğuştan” çıkığı olan bir çocukta, pelvisin şekli, asetabulumun yanda bulunmadığı, ancak öne doğru yönlendirildiği düzenli bir daireye yaklaşır. Bkz. Şekil 119 - 3.İçinden geçmek doğum kanalı Düzenli bir daire görünümüne sahip annelerde, sakroiliak eklem bağlarının şiddetli burkulması nedeniyle bebeğin pelvisi deforme olmuştur. Bir çocuk için bu, bazen eşlik edebilen oldukça ciddi bir yaralanmadır. şiddetli acı ancak çoğu durumda asemptomatiktir. Pelvis oval bir şekil yerine daire görünümünü alır. Bir çocuğun patolojik olarak daralmış pelvisinde asetabulumun birbirine göre yönü neredeyse 90°'lik bir açıdır, yani bu açı normal bir pelvik kemikten 2 kat daha küçük hale gelmiştir. Bu, ortopedistlerin kalça subluksasyonu olarak kabul ettiği femur başının asetabulum içine kısmen yerleştirilmesini gerektirir.

Şekil 119 - 1. Normal pelvik kemiklerin oval konfigürasyonu (üstten görünüm).

Şekil 119 - 2. Normal pelvik kemiklerin oval konfigürasyonu (üstten görünüm).

Şekil 119 - 3. “Konjenital” kalça çıkığı olan bir bebekte pelvik kemiklerin yuvarlak konfigürasyonu (yukarıdan bakıldığında).

Birinci klinik semptom Doğum sırasında edinilen kalça subluksasyonu, sırtüstü yatan çocukta kalçanın yukarıya doğru kaldırılmasında görülen abduksiyon kısıtlılığıdır. Çocuk ortopedistleri kliniklerde çocukları muayene ederken kalça abduksiyon hacminin sınırlandırılmasına büyük önem verirler. Elbette kenarları öne doğru uzanan asetabulum, çocuğun bacaklarını tam olarak açmasına imkan vermiyor. Dolayısıyla bu semptom bu patoloji için doğaldır. Kalçanın güçlü kasları kalçayı geriye çeker ve kalçanın patolojik hareketinden ileri doğru gerildiğinden femur başını neredeyse asetabulumdan dışarı çeker. Femur başının asetabulumdaki yanlış konumlandırılması, kalça ekleminin önündeki bağların aşırı gerilmesine yol açar. Bağlarla birlikte gerilir ve yırtılır küçük gemiler ve sinirler, femur başı displazisi meydana gelir (kafa kemiğinin yumuşaması, düzensiz şekli oluşur). 10 yaşına gelindiğinde displazi çocuğun kalça eklemindeki kemiklerin ankilozuna (hareketsizleşmesine) yol açar. Çocuk ömür boyu engelli kalır.

Şekil 120 - 1, 2. Yeni doğmuş bir bebekte sakroiliak eklemin bağ aparatının burkulmasının tedavisi için iki manuel terapi yöntemi.

4. Doğumsal kalça çıkıklarının manuel terapi ile tedavisi. Bilindiği gibi, doğuştan kalça çıkığının kliniklerde tedavisi uzun vadelidir - 3-5 aya kadar çocuğun ebeveynleri bebeği, çocuğun bacaklarını farklı yönlere yayılmış bir pozisyonda sabitleyen özel ortopedik cihazlarda tutar. Özellikle kışın sokakta yürüyüş için böyle bir cihazla bir çocuğa giydirmek zordur. Bir çocuğun bakımı zordur. Cihaz azaltır motor aktivitesi ve bebeğin fiziksel gelişimini engeller. Ancak manuel terapinin yardımıyla bir çocukta doğuştan kalça çıkığı neredeyse bir saniyede tedavi edilebilir. Bunu yapmak için, bir kiropraktör veya ortopedi uzmanının çocuğun pterygoid kemiklerini doğru duruma getirerek sakruma yaklaştırması gerekir. Doğuştan kalça çıkığının birçok mükemmel tedavisi vardır. Bunlardan ikisine dikkat edelim. Bkz. Şekil 120 – 1, 2.

İlk yöntem. Öncelikle sırt kaslarına masaj yapılarak rahatlatılır. Önceki tartışmalardan anlaşıldığı üzere doğuştan kalça çıkıklarının nedeni pterigoid kemiklerin birbirine patolojik yaklaşmasıdır. Tedavi, hastalıktan sorumlu olanların zıt hareketlerini içerir. Bunu yapmak için pterygoid kemikleri sakruma getirmek, yani sakro-pterygoid eklem içindeki arka bağların burkulmasını iyileştirmek gerekir. Bu şu şekilde yapılır. Çocuk yüz üstü yatıyor. Doktorun bir eli çocuğun sakrumunun üzerinde dururken, diğeri pterygoid kemiği sırtından yukarı doğru çeker. Çoğunlukla çocuğun sakro-pterygoid ekleminde bir çıtırtı ve tıklama sesi duyulur ve ardından iyileşme meydana gelir.

İkinci yöntem. Doktor, yüz üstü yatan çocuğun sakrumuna iki eliyle yukarıdan bastırır. Yatan bir çocuğun pelvisinin yarım halkası (ön iliak kret üzerinde) kanepenin yatay yüzeyine dayanır. Çocuğun sakrumuna yukarıdan bastığınızda, iki pelvik kemik (sakrum ve pterygoid) birbirine yaklaşır. Çoğunlukla çocuğun sakro-pterygoid ekleminde bir çıtırtı ve tıklama sesi duyulur ve ardından iyileşme meydana gelir.

Doğumdan sonra yenidoğanda ortaya çıkan en yaygın hastalıkların birçoğu için manuel tedavinin kullanımı anlatılmaktadır. Ancak doğum sonrası çok daha fazla ortopedik ve tedavi edici patolojiler vardır. Forsepsle doğum sırasında birçok komplikasyon ortaya çıkar. Fetüsün makat prezentasyonu ile doğum, kural olarak, yenidoğanda omurgada artan ağrı (özellikle servikal bölgedeki osteokondrozdan), uzuvların çıkıkları, göğüs deformiteleri ve çok daha fazlası şeklinde komplikasyonlarla ortaya çıkar. . Şu anda Rusya ve Beyaz Rusya'daki çocuk kliniklerinde pediatrik masör bulunmuyor ve bu çok kötü. Gelecek on yılda pediatrik ortopedi ve manuel terapiye yönelik tutumun kökten değişeceğini umuyorum.

1701'de Hollandalı kadın doğum uzmanı Deventer, genel olarak daralmış ve düz bir pelvisi tanımladı ve daralmanın şekline ve derecesine bağlı olarak doğumun seyrinin özelliklerini kaydetti. Daha sonra, pelvik kasılma sırasında doğumun özellikleri Levret, Smellie, Roederer, Litzmann, N. M. Maksimovich-Ambodik, Michaelis, A. Ya. Krassovsky, N. N. Fenomenov ve diğer kadın doğum uzmanları tarafından incelenmiştir. İÇİNDE son yıllar E. A. Chernukha bu soruna özel önem verdi.
Anatomik olarak dar bir pelvis, tüm boyutların kısaltıldığı veya en az birinin 2 cm kısaltıldığı bir pelvistir Anatomik olarak dar bir pelvis her zaman doğuma engel değildir.

Doğumun sonucu sadece büyüklüğüne değil aynı zamanda doğumun doğasına, fetüsün büyüklüğüne ve fetüsün başının değişme yeteneğine de bağlıdır. Doğum iyiyse, fetüs büyük değilse, kafa iyi yapılandırılmışsa, o zaman pelvisin küçük bir daralmasıyla doğum genellikle anne ve fetüs için güvenli bir şekilde sona erer.
Anatomik olarak dar pelvise ek olarak, klinik olarak dar pelvis kavramı da ayırt edilir.
Dar bir leğen kemiği oldukça işlevsel olabilirken, normal büyüklükteki bir leğen kemiği büyük bir fetüs için dar olabilir.

Teşhis anatomik olarak dar pelvis, pelvimetre, manyetik rezonans görüntüleme veya ultrasonik pelviometri ile yapılan ölçüme dayanır; Belirli bir pelvisin işlevsel olarak dar olup olmadığı sorusuna doğum sırasında doğumun doğası, başın ilerlemesi vb. değerlendirilerek karar verilir. Dar pelvislerde karın şekli dikkat çeker: genç kadınlarda sivri bir karın, sarkık bir karın. Doğum yapanlarda karın.

Etiyoloji. Dar bir pelvisin nedenleri arasında şunlar bulunur: elverişsiz koşullarçocukluk ve ergenlik döneminde ciddi uzun süreli hastalıklar. Hamile kadının yetersiz beslenmesi, kalsiyum ve vitamin eksikliği nedeniyle iskelet sisteminin gelişiminde ve pelvis oluşumu sürecinde rahatsızlıklar meydana gelebilir.
Kemik ve eklem tüberkülozu, özellikle kalça ve eklemlerde hasar diz eklemleriÇocuklukta omurga ve omurga, doğuştan da dahil olmak üzere kırıklar, çıkıklar, kırık komplikasyonları, raşitizm, hormonal bozukluklar, aşırı fiziksel aktivite, yanlış seçilmiş kıyafet ve ayakkabılar.

Dar pelvislerin sınıflandırılması. Birine göre modern sınıflandırmalar Yurt dışında kullanılan kutular ayırt edilir:
jinekoid pelvis (normal pelvis kadın tipi);
android pelvis (erkek tipi);
İnsanlarda gözlenen antropoid pelvis (primatların özelliği), ana özellik, pelvis girişinin doğrudan boyutunda bir artış ve bunun enine olana üstünlüğüdür;
platipeloid pelvis (düz).
Uygulamada genellikle daralmanın şeklini ve daralmanın derecesini dikkate alan sınıflandırmalar kullanılır.
Daralma derecesi gerçek eşlenik değeri ile değerlendirilir.
Pelvik daralmanın yaygın ve nadir biçimleri vardır.

A. Yaygın formlar:
genellikle eşit şekilde daralmış pelvis;
enine daraltılmış pelvis;
düz pelvis:
a) basit düz pelvis;
b) düz raşitik pelvis;
c) ortak düz pelvis.

B. Nadir formlar:
eğik ve eğik pelvis;
asimilasyon pelvisi;
huni şeklindeki pelvis;
kifotik pelvis;
spondilolitik pelvis;
osteomalatik pelvis;
Ekzostoz nedeniyle daraltılmış pelvis ve kemik tümörleri.

Dar pelvisin yaygın formları. Genellikle eşit şekilde daralmış pelvis. Tüm boyutlar (düz, enine ve eğik) aynı miktarda, çoğunlukla 2 cm azaltılır.
Küçük boylu ve düzenli fiziğe sahip kadınlarda, saf tipte genel olarak eşit derecede daralmış bir pelvis görülür; pelvis normal, iyi gelişmiş bir pelvisin doğru şekline sahiptir, ancak tüm boyutları küçültülmüştür. Michaelis eşkenar dörtgeni uzamıştır.

Aşağıdaki genel olarak aynı şekilde daralmış pelvis türleri gözlenir:
İnfantil pelvis, infantilizmin morfolojik ve fonksiyonel belirtileri olan kadınlarda görülür: az gelişmiş ikincil cinsel özellikler, ihlal adet fonksiyonu vb. Her boyuttaki kısalmayla birlikte, pelvis çocukluğun karakteristik bazı özelliklerini korur: sakrum dar ve hafif kavisli, burun yüksek, kasık açısı akut;
Erkek tipi leğen kemiği, uzun boylu kadınlarda interseksüellik belirtileri (büyük kemikler, erkek tipi saç büyümesi vb.) ile ortaya çıkar. Pelvisin yapısı bir erkeğinkine yakındır: huni şeklinde yüksek bir boşluk, keskin bir kasık açısı;
cüce pelvis. Aşırı derece genel olarak eşit şekilde daralmış pelvisin daralması. Kısa boylu (120-145 cm), ancak orantılı yapılı kadınlarda son derece nadirdir.

Genel olarak eşit şekilde daralmış bir pelvis durumunda doğum biyomekaniğinin özellikleri. Biyomekanizma doğumun olağan biyomekanizmasına benzer, ancak doğum daha yavaş ilerler, fetal baş giriş düzleminin oblik veya enine boyutunda sagittal bir dikişle yerleştirilir, aşırı fleksiyon meydana gelir ve baş suboksipital veya suboksipital boyuttan geçer. küçük eğik olandan 0,5 cm daha azdır. Sakral rotasyon, asenklitizm ve kafa konfigürasyonu çok önemli ölçüde ifade edilmektedir. Belirgin bir dolikosefalik form ve büyük bir doğum tümörü vardır. Kasık açısının dar olması nedeniyle başın uzatılması zordur ve omuzların iç rotasyonu da zordur.

Enine daralmış pelvis. Gerçek konjugatın normal (veya artmış) boyutu ile pelvisin enine boyutlarında 0,5-1 cm veya daha fazla bir azalma ile karakterize edilir. Pelvik girişin şekli, normal kadın pelvisinin doğasında bulunan enine oval yerine yuvarlak veya uzunlamasına ovaldir. Pelvisin enine daralmasıyla sakrumun düzleşmesi sıklıkla görülür.
Farklı enine pelvis türleri vardır: normal düz boyutta enine daraltılmış bir pelvis ve uzun düz boyutta enine daraltılmış bir pelvis. Bu pelvislerle doğumun biyomekaniğinin özellikleri açıkça ifade edilir, ancak doğum doğal doğum kanalı yoluyla da gerçekleşebilir.
Düz boyutu kısaltılmış veya üçüncü düzlemin kısaltılmış düz boyutuna sahip enine daralmış bir pelvis durumunda, tam süreli bir hamilelikte genellikle sezaryen gerekir.

Enine daralmış bir pelvis ile doğum biyomekanizmasının özellikleri. Kafa düz boyutta yerleştirilir, aşırı eğilme gözlenir ve kafa uzun süre düz boyutta kalabilir. Baş aşağı inerse, sagittal sütür düz bir boyutta aşağıya doğru geçer ve suboksipital boyutta patlar. Çıkışta uzama zordur ve perine yırtılması muhtemeldir. Bazı yazarlara göre, enine daralmış pelvis, tüm dar pelvis vakalarının% 20-30'unu oluşturur; gelişimi, aşırı androjen ve östrojen eksikliği ile kolaylaştırılır.

Düz pelvis. Düz boyutları, enine ve eğik boyutların olağan değerleri ile kısaltmıştır. Basit düz bir pelvis ile tüm doğrudan boyutlar daralır ve geri kalanı normaldir. Bu pelvis uzun bir yapı ile karakterize edilir. dik durmak Pelvisin enine boyutunda sagittal sütür bulunan kafa. Baş, enine boyutuyla pelvise geçerek bükülür ve aşağı iner. Olası patolojik posterior veya anterior asenklitizm, pelvisin enine boyutunda sagittal sütürün uzun süreli düşük durması, bazı durumlarda baş dönemez.

Düz raşitik pelvisçok sayıda deformasyonu var: kanatlar iliak kemikleri konuşlandırıldığında, ön-üst iliak dikenler arasındaki mesafe artar, Uzaklık spinarumu boyut olarak distanceia cristarum'a yaklaşır. Pelvisin belirgin raşitik deformasyonu ile, distance spinarum, distance cristarum'a eşittir veya hatta değerini aşar; Normalde, Distancedia spinarum, distanceia cristarum'dan 3 cm daha küçüktür, sakrum kısaltılır, düzleştirilir ve yatay bir eksen etrafında döndürülür, böylece tabanı simfizise yaklaşır ve apeks, koksiks ile birlikte arkaya doğru yönlendirilir, sakrumun burnu keskin bir şekilde çıkıntı yapar. ön tarafta. Bazen kuyruk sokumu, alt sakral omurla birlikte öne doğru bükülür (kanca şeklinde). Sakrum tabanının burun tarafından öne doğru dönmesi nedeniyle, pelvisin girişi böbrek şeklindedir, girişin doğrudan boyutu azalır, enine ve eğik boyutlar normaldir.

Burun öne doğru ne kadar çıkıntı yaparsa, gerçek konjugat o kadar kısalır. Bazen düz sakrumun ön yüzeyinde, sakral omurlar arasındaki kıkırdağın kemikleşmesi sonucu oluşan ek bir (sahte) burun belirir. Aksesuar burun, fetüsün gelen kısmının ilerlemesinde zorluk yaratabilir. Pelvik çıkışın boyutları artar. Sakrumun tepe noktasının posterior sapması nedeniyle çıkışın doğrudan boyutu artar. İskial tüberküller normal bir pelvise göre birbirlerinden daha uzak bir mesafede konumlandığından pelvik çıkışın enine boyutu artar; Düz raşitik pelvisteki kasık açısı geniştir. Düz raşitik pelvisin boşluğunun boyutları normaldir veya hafifçe büyümüştür.

Raşitizmden muzdarip kadınların iskelet sisteminde başka değişiklikler de olabilir: başın arkasının düz olması, köprücük kemikleri, bacakların eğriliği, omurga, göğüs kemiği vb.

Doğum biyomekanizmasının özellikleri: başın uzun süre yüksekte durması, belirgin uzama, belirgin asenklitizm. Klinik tutarsızlık meydana gelebilir. Baş aşağı inerse, çıkışın geniş boyutundan dolayı doğum sırasında çok hızlı bir "fırtına" meydana gelebilir. Girişin doğrudan boyutunu artırmak için Walcher konumu önerilir (ile yatay pozisyon gövde ve bacaklar doğum yatağının kenarından aşağıya doğru indirilir).

Genellikle daralmış düz pelvis.İçinde tüm bedenler küçültülmüş, ancak en çok düz bedenler kısaltılmıştır. Genellikle daralma derecesi 2 veya daha fazladır ve doğum kanalından doğum ancak keskin bir şekilde mümkündür. prematüre fetüs. Bu tip pelvis, genel olarak aynı şekilde daraltılmış, enine daraltılmış ve düz bir pelvise göre çok daha az yaygındır.
Eğik olarak yer değiştirmiş veya eğik olarak daraltılmış (asimetrik),
Pelvis, çocuklukta yaşanan raşitizm, kalça ekleminin yerinden çıkması veya femur veya kaval kemiğinin uygun olmayan şekilde iyileşmiş bir kırığı sonrasında ortaya çıkar. Daralmış bir pelvisin nedeni, vücudun ağırlığının uzuvlar üzerinde eşit olmayan bir şekilde dağıldığı, bunun sonucunda sağlıklı taraftaki asetabulumun bastırıldığı ve pelvisin deforme olduğu skolyoz olabilir.
Eğik yer değiştirmiş (koksaljik, skolyotik)
daralma genellikle hafif olduğundan pelvis her zaman doğumun ilerlemesini engellemez. Bir tarafın daralması diğer tarafın nispeten geniş olmasıyla telafi ediliyor.
Asimilasyon (“uzun”) pelvis. V lomber vertebra ile birleşmesinden dolayı sakrumun yüksekliğinde bir artış ile karakterizedir.

Huni şeklindeki pelvis. Nadiren karşılaşılan; oluşumu, endokrin bozukluklara bağlı olarak pelvisin bozulmuş gelişimi ile ilişkilidir. Huni pelvisi, pelvik çıkışın daralması ile karakterize edilir. Daralma derecesi yukarıdan aşağıya doğru artar, bunun sonucunda pelvik boşluk çıkışa doğru sivrilen bir huni görünümü alır. Sakrum uzar, kasık kemeri dardır, çıkışın enine boyutu önemli ölçüde daraltılabilir.

Kifotik pelvis huni şeklinde bir pelvistir. Spinal kifoz çoğunlukla çocukluk çağında geçirilen tüberküloz spondilit sonucu ortaya çıkar. Alt omurgada bir tümsek oluştuğunda vücudun ağırlık merkezi öne doğru kayar; sakrumun üst kısmı arkaya doğru hareket eder, gerçek konjugat artar, enine boyut normal kalabilir, pelvisin girişi uzunlamasına oval bir şekil alır. İskiyal tüberositelerin yakınsaması nedeniyle pelvik çıkışın enine boyutu azalır; kasık açısı keskindir, pelvik boşluk çıkışa doğru huni şeklinde daralır. Kamburluk omurganın üst kısmında yer alıyorsa, kifozlu doğum genellikle normal şekilde ilerler. Kamburluk ne kadar düşükse ve pelvik deformasyon ne kadar belirgin olursa, doğum prognozu da o kadar kötü olur.

Spondilolitik pelvis. Pelvisin bu nadir formu, beşinci bel omurunun gövdesinin sakrum tabanından kayması sonucu oluşur. Hafif kayma ile V lomber vertebra sakrumun kenarının sadece biraz üzerine çıkıntı yapar. Tam kayma ile lomber omur gövdesinin alt yüzeyi birinci sakral omurun ön yüzeyini kaplar ve mevcut kısmın alçalmasını engeller.

Osteomalatig pelvis az görülür. Osteomalazi, kemik dokusunun dekalsifikasyonundan kaynaklanan kemiklerin yumuşaması ile karakterizedir. Osteomalatik pelvis keskin bir şekilde deforme olur, ciddi deformasyonla birlikte çökmüş bir pelvis oluşur.
Dar bir pelvis teşhisi durumunda, örneğin düşük yapma gibi diğer patoloji türleri için risk faktörlerini analiz etmek gerekir. Hamile bir kadın ve doğum yapan bir kadın, kadınla birlikte doğum taktiklerini seçen bir doktor tarafından yönetilir.
Dar bir pelvis ile erken hastaneye yatış 38 haftada gösterilir.

1. derece daralma varlığında, fetüsün büyük olmaması ve doğumun iyi olması ve ayrıca başka bir patolojinin olmaması koşuluyla doğal doğum kanalından doğum mümkündür.
2. derece kasılma ile doğum ancak tam süreli bir fetüsle mümkündür.
3. ve 4. derece daralma durumunda planlandığı gibi sezaryen gerçekleştirilir. (Leğen kemiğinin 4. derece daralması ile kürtaj ve fetal yıkım ameliyatı yapılırken bile sorunlar ortaya çıkar.)

Dar pelvislerde sıklıkla pozisyon veya yerleştirme anomalileri ortaya çıkar.
Pelvis darlığı durumunda doğum komplikasyonları şunlardır: doğumda zayıflık, suyun erken yırtılması, fetal hipoksi, anne doğum travması (rahim ağzı, perine, vulva yırtılmaları, hatta rahim ve pelvis yırtılmaları), fetüsün doğum travması. , doğum sonu kanama, fistüller, uterusun subinvolüsyonu, doğum sonrası bulaşıcı hastalıklar. Temas kemerinin olmaması nedeniyle göbek kordonu düşebilir.
Komplikasyon olasılığı nedeniyle yüzde yüksektir ilaç reçeteleri ve cerrahi müdahaleler.

Büyük bir fetüsün varlığı, başın yerleştirilmesindeki anormallikler, postmatürite vb. nedeniyle normal pelvik boyutlarda bile klinik olarak dar bir pelvis oluşabilir.
Klinik tutarsızlığın oluşmasına yönelik risk faktörleri önceden belirlenebilir. Fakat son teşhis zaten tam olarak açıklanmış durumda.

R.I. Kalganova, annenin pelvisi ile fetal kafa arasındaki tutarsızlığın derecesine bağlı olarak klinik olarak dar bir pelvisin sınıflandırılmasını önerdi:
1. derece tutarsızlık (göreceli tutarsızlık):
- başın yerleştirilmesinin özellikleri ve emeğin biyomekaniği, pelvisin şekline ve daralma derecesine karşılık gelir;
- iyi kafa konfigürasyonu;
2. derece uyumsuzluk (büyük uyumsuzluk):
- kafanın yerleştirilmesinin özellikleri ve emeğin biyomekanizması daralmanın şekline ve derecesine karşılık gelir;
- belirgin kafa konfigürasyonu;
- başın pelvisin bir düzleminde uzun süre ayakta durması;
- Mesane basıncı belirtileri (idrar yapmada zorluk);
- Vasten'in burcu düz;
3. derece uyumsuzluk (mutlak uyumsuzluk):
- belirli bir pelvis formunun özelliği olan doğum biyomekaniğinin ihlali, daralma derecesi;
- postmatürite sırasında başın belirgin konfigürasyonu veya yokluğu;
- pozitif Vasten belirtisi;
- mesane (kan) üzerinde belirgin baskı;
- erken itme görünümü;
- iyi doğum ve tam açılma ile birlikte başın ileri hareketlerinin olmaması;
- belirtiler Mola tehdidi rahim.

Vasten'in işareti şu şekilde kontrol edilir: bir avuç içi kasık üzerine, diğeri kafaya yerleştirilir. Pubis üzerindeki el daha yüksekse işaret negatiftir, daha düşükse pozitiftir ve klinik bir tutarsızlığa işaret eder. İdrar çıktığında kontrol etmek gerekir.

Ciddi tutarsızlık durumunda sezaryen endikedir. Gibi ilk yardım Doğumu kaldırmak ve kadını ameliyata hazırlamak gerekir. Ebe, pelvisin şeklini ve daralma derecesini teşhis etmek, dar bir pelvisle hamilelik ve doğumu yönetme kurallarını bilmek, doğum biyomekaniğinin özelliklerini bilmek ve gerekli önlemleri alabilmek zorundadır. obstetrik fayda, kanamanın, doğum travmasının ve diğer doğum sonrası komplikasyonların önlenmesini sağlayın.

Boyutlarından en az birinin normla karşılaştırıldığında 2 cm'den fazla azalması durumunda pelvisin anatomik olarak dar olduğu kabul edilir. Pelvik daralmanın ana göstergesi gerçek konjugatın boyutudur: 11 cm'den azsa pelvis dar kabul edilir.

Klinik (işlevsel olarak) dar bir pelvis kavramı doğum süreciyle ilişkilidir: pelvisin boyutundan bağımsız olarak fetal başın boyutları ile annenin pelvisi arasında bir tutarsızlık kurulur.

ICD-10 KODU
O33.0 Provizyon gerektiren orantısızlığa yol açan pelvik kemiklerin deformasyonu Tıbbi bakım anne.
O33.3 Annenin tıbbi müdahalesini gerektiren orantısızlığa yol açan pelvik çıkışın daralması.

EPİDEMİYOLOJİ

Anatomik olarak dar bir pelvisin tespit oranı ortalama %3'tür (%1,04–7,7). Klinik olarak tüm doğumların %1,3-1,7'sinde dar pelvis tanısı konur.

SINIFLANDIRMA

Anatomik olarak dar pelvisin birleşik bir sınıflandırması kabul edilmemiştir. Ülkemizde daralmanın şekli ve derecesine göre dar pelvis sınıflandırması kullanılmaktadır (Şekil 52-22, 52-23, 52-24, 52-25). Daralmanın şekline göre dar bir pelvisin yaygın ve nadir formları ayırt edilir.

· Dar pelvisin sık görülen formları (Şekil 52-22–52-25):
--- enine daralmış (%45,2);
--- düz:
– basit düz (%13,6);
– düz raşitik (%6,5);
– pelvik boşluğun geniş kısmının doğrudan çapında azalma olan pelvis (%21,8).

Ggenel olarak daraldı (%8,5).
Nadiren görülen dar pelvis formları (%4,4):
- eğik olarak yer değiştirmiş ve eğik olarak daraltılmış;
- pelvik kemiklerin yer değiştirmiş kırıkları nedeniyle ekzostozlar, kemik tümörleri nedeniyle daraltılmış pelvis;
- dar pelvisin diğer formları.

Pirinç. 52-22. Genellikle eşit şekilde daralmış pelvis.

Pirinç. 52-23. Basit düz pelvis.

Pirinç. 52-24. Düz raşitik pelvis.

Pirinç. 52-25. Genellikle daralmış düz pelvis.

Son yıllarda tanımlanan anatomik olarak dar pelvislerin yapısında önemli bir değişiklik olmuştur. Geçen yüzyılın sonunda, dar pelvisler arasında genel olarak eşit şekilde daralmış bir pelvis hakim olsaydı, şimdi enine daralmış bir pelvis ve pelvik boşluğun geniş kısmının doğrudan çapında bir azalma olan bir pelvis daha sık tanımlanır. X-ışını pelvimetrisinin kullanılması, daha önce bahsedilmeyen pelvis formlarının tanımlanmasını mümkün kılmıştır: asimile edilmiş (uzun) bir pelvis - pelvisin konjenital anomalisinin bir sonucu (kısmi veya tam sakralizasyon).

Krasovsky'nin sınıflandırmasına göre, gerçek konjugatın boyutuna bağlı olarak üç derecelik pelvik daralma ayırt edilir:

·I - 9–11 cm;
·II - 7,5–9 cm;
·III - 7 cm veya daha az.

Çeşitli derecelerde pelvik daralmanın görülme sıklığı:
· I pelvik daralma derecesi - %96,8;
·II derece pelvik daralma - %3,18;
·III derece daralma pratikte oluşmaz.

Pelvisin daralma derecesinin yalnızca gerçek konjugat boyutuna göre değerlendirilmesi her zaman güvenilir değildir: pelvisin enine boyutlarının daralması veya sakrumun düzleşmesi ile pelvik boşluk, gerçek konjugatın normal boyutlarıyla daralacaktır. .

Daralma derecesine göre, enine daralmış pelvis, girişin enine boyutunun kısalmasına bağlı olarak sınıflandırılır. Pelvisin bu formunun üç derece daralması vardır:
·I daralma derecesi (enine giriş boyutu 12,5–11,5 cm);
·II daralma derecesi (enine çap 11,5–10,5 cm);
·III derece (enine giriş çapı 10,5 cm'den az).

Modern koşullarda, birinci derece daralmanın dar pelvisleri daha sık görülür, "silinir" ve obstetrik muayene sırasında teşhis edilmesi zordur. III derece daralmanın ciddi şekilde deforme olmuş pelvisleri son derece nadir olarak bulunabilir.

İngilizce literatürde pelvisler X-ışını verilerine göre sınıflandırılır.

Dört ana form vardır kadın pelvis(Şekil 52-26):
jinekoid (kadın);
Android (erkek);
platipeloid (düz);
· antropoid (primat pelvis, enine daraltılmış).

Pirinç. 52-26. Pelvisin temel şekilleri.
1 - jinekoid; 2 - antropoid; 3 - android; 4 - platipeloid.

Yukarıdaki pelvis formlarının her biri, küçük pelvise girişin enine boyutundan, iskiyal dikenlerin arka kenarından geçen bir düzlemle iki bölüme ayrılır: anterior (A - anterior) ve posterior (P - posterior) form kombinasyonları pelvisin ilave 12 farklı formunu verir. Boyuta göre büyük, orta ve küçük pelvisler vardır (küçük olanlar dar pelvis kavramına karşılık gelir).

ETİYOLOJİ

Anatomik olarak dar bir pelvisin gelişmesinin nedenleri çok çeşitlidir ve çevrenin vücut üzerindeki etkisine bağlıdır. Büyük önem Rahim içi yaşam, çocukluk ve ergenlik dönemleri de pelvis oluşumuna katkıda bulunur.

Rahim içi yaşam sırasında, anne ve fetüs arasındaki metabolik bozukluklar, özellikle mineral metabolizması nedeniyle pelvisin uygunsuz oluşumu meydana gelebilir. Hamile bir kadının beslenmesi, vitamin eksikliği vb. büyük rol oynar.

Yenidoğan ve erken çocukluk döneminde pelvisin patolojik oluşumunun nedeni yetersiz yapay beslenme, yaşam koşulları, yetersiz beslenme, raşitizm, ağır çocuk işçiliği, geçirilmiş bulaşıcı hastalıklar (kemik tüberkülozu, çocuk felci), pelvis yaralanmaları, omurga ve alt ekstremiteler.

Ergenlik döneminde pelvisin yapısındaki değişiklikler, önemli duygusal ve fiziksel stres, stresli durumlar, yoğun spor, hızlanma faktörüne maruz kalma, hormonal dengesizlik ve hatta kalın, elastik olmayan kumaştan ("kot" pantolon olarak adlandırılan) dar pantolonlar giymek.

Şu anda, raşitik, kifotik, eğik ve keskin daralma dereceleri gibi dar bir pelvisin bu tür patolojik formları ortadan kaybolmuştur; bu, nüfusun yaşam koşullarının hızlanması ve iyileştirilmesi ile ilişkilidir.

KLİNİK GÖRÜNTÜ VE TEŞHİS

Anatomik olarak dar bir pelvisin tanısında aşağıdaki veriler önemlidir:

· Hamile kadının çocukluk döneminde geçirdiği hastalıkları veya yaralanmaları bulmanın gerekli olduğu genel tarih; raşitizm ve iskeletin oluşumunu ve yapısını etkileyen diğerleri de dahil.

·Özel öykü: menstruasyonun başlangıcı ve doğası, önceki gebeliklerin ve doğumların seyri, daha önce doğan çocukların kütlesi ve bir kadının cinsel organlarının hamilelikten önce ve önceki doğumlar sırasındaki işlevini değerlendirmemize olanak sağlayan diğer veriler.

· Genel objektif veriler: Hamile kadının boyu ve kilosu, vücut orantılılığı, eklem hareketliliği, omurga yapısı ve iskeletin mevcut durumunu değerlendirmenizi sağlayan diğer veriler.

·Özel genel veriler: karın şekli Daha sonra gebelik (ilk doğum yapan kadınlarda sivri ve çok doğum yapan kadınlarda "sarkma"), pelvik eğim açısı (normalde 45-55°'dir, dar bir pelviste genellikle daha büyüktür, sakrum, kalçalar ve dış cinsel organlar arkaya doğru sapmıştır; lordoz lomber omurga telaffuz edilir).

Büyük ve küçük pelvisin boyutları arasındaki korelasyon mutlak olmasa da, pelvisin boyutu hakkında bilgi eksternal pelvimetriden elde edilebilir. Ölçmeye ek olarak d. Spinarum, d. sgіstarum, d. trochanterica isonјugata externa, pelvisin ek ölçümleri yapılmalıdır.

DAR PELVİS TANISI İÇİN EK ÖLÇÜMLER

Lateral konjugat (anterosuperior ve posterosuperior iliak dikenler arasındaki mesafe) normaldir - 14,5–
15 cm Parametreyi 13,5 cm'ye düşürmek mümkündür.
·Simfizin normal yüksekliği 5-6 cm'dir.Simfiz pubis ne kadar yüksek olursa gerçek konjugat da o kadar kısa olur.
Normal pelvik çevre 85 cm'dir.
· Solovyov indeksi - 1,4–1,5 cm Kalın bilekler pelvik kapasitenin azaldığını gösterir.
· Gerçek eşlenik - 8–9 cm dış eşlenikten çıkarılmalıdır veya Solovyov indeksi diyagonal eşlenikten çıkarılmalıdır (normal simfiz boyutunda - 1,5 cm; yüksek simfiz boyutunda - 2 cm).
Michaelis'in sakral elması (Şekil 52-27) aşağıdaki oluşumlardan oluşur:
- yukarıda - V bel omuru;
- aşağıda - sakrumun tepe noktası (iskiyal kasların kökeni);
- yanlardan - iliak kemiklerin postero-üst çıkıntıları.
·Ölçüler: genişlik - 10 cm, yükseklik - 11 cm, üst üçgenin yüksekliği - 4,5 cm.
· Pelvik çıkışın enine boyutunu (11 cm) ölçerken, iskiyal tüberozitelerin iç kenarlarına bir pelvis ölçer yerleştirin ve yumuşak dokuların kalınlığı için elde edilen rakama (normalde 9,5) 1–1,5 cm ekleyin.
· Pelvik çıkışın doğrudan boyutunu ölçerken (9–11 cm), pelvis ölçer kuyruk sokumunun tepesine ve simfizin alt kenarına yerleştirilir ve elde edilen değerden 1,5 cm çıkarılır (normalde 12–12,5). cm) sakrum ve yumuşak dokuların kalınlığı için.

Pirinç. 52-27. Dar pelvisli sakral eşkenar dörtgen şekli.
1 - normal pelvis; 2 - düz raşitik pelvis; 3 - eşit şekilde daraltılmış pelvis; 4 - eğik pelvis.

Dar bir pelvisin tanısı ve daralma derecesi, dış pelvimetri ve vajinal muayeneden elde edilen verilere dayanarak belirlenir. Vajinal muayene sırasında pelvik kapasite, diyagonal konjugat boyutu belirlenir, sakral boşluk, iskiyal dikenler ve tüberoziteler incelenir, yalancı burun, ekzostoz ve pelvik deformitelerin varlığı belirlenir (Tablo 52-2). Ayrıca küçük pelvisin iç boyutlarını belirlemek için röntgen (X-ışını pelvimetrisi) ve ultrason kullanılır (Tablo 52-3).

X-ışını pelvimetrisi, pelvisin doğrudan ve enine boyutlarını 2 mm'lik bir hatayla ölçmenizi sağlar.
Pelvisin büyüklüğünü ve şeklini değerlendirmek için bir röntgen muayenesi yöntemi hamilelik dışında veya 38 hafta veya daha uzun süren hamilelik sırasında kullanılabilir. X-ışını pelvimetrisi için endikasyonlar, dış ve iç obstetrik muayene sırasında belirlenen büyük ve küçük pelvisin boyutunda bir azalma, büyük fetal boyutlar (en fazla 4000 g), önceki doğumların komplikasyonları (uzun süreli doğum, fetusta travma ve yenidoğan, obstetrik forseps uygulanması vb.), makat sunumu fetüs

TANI FORMÜLASYONUNUN ÖRNEKLERİ

· Doğumun ilk aşaması. Enine daralmış pelvis, I derecesinde daralma. Yüksek düz ayakta süpürülmüş dikiş.
· Doğumun ikinci aşaması. Basit düz pelvis, I derecesinde daralma. Süpürülmüş dikişin düşük enine konumu.
·Gebelik 39–40 hafta. Genellikle eşit derecede daralmış pelvis, I derecesinde daralma. Büyük meyve.
· Doğumun ilk aşaması. Düz raşitik pelvis, I derecesinde daralma. Annenin başı ile pelvisinin boyutları arasındaki klinik tutarsızlık.

DAR PELVİS'İN FARKLI FORMLARINDA İŞ MEKANİZMASININ ÖZELLİKLERİ

Gerçek konjugatta bir artış olan enine daralmış bir pelvis ile, başın yüksek, düz bir pozisyonu sıklıkla gözlenir ve bu, dar bir pelvisin bu formu için elverişlidir. Bununla birlikte, fetüsün oksiputu arkaya dönükse, sıklıkla annenin başı ile pelvis boyutları arasında klinik uyumsuzluk belirtileri vardır ve bu, CS için bir endikasyon olarak kabul edilir.

Girişin doğrudan boyutunda bir artış olmadan enine daralmış bir pelvis, fetal başın eğik anterior parietal asenklitik yerleşimi ile karakterize edilir.

Düzlemsel-raşitik ve basit düz bir pelvis ile, pelvik girişin enine boyutunda sagittal bir sütür ile başın uzun süre ayakta durması, başın pelvik girişte uzaması, asenklitik insersiyon ve fetal başın keskin bir konfigürasyonu vardır. .

Boşluğun geniş kısmının doğrudan boyutunun küçültüldüğü bir pelvis, fetal başın küçük pelvis girişinin enine boyutuna sagittal bir sütür ile yerleştirilmesiyle karakterize edilir. Başın oksiput anterior ile iç rotasyonu, boşluğun geniş kısmından dar kısmına geçişle ilişkilidir. Kafanın olası eğik asenklitik yerleştirilmesi. Posterior doğuma fetal başın boyutları ile annenin pelvisi arasında klinik bir tutarsızlık eşlik eder.

Tablo 52-2. Bazı pelvik şekillerin temel boyutları, enine, düz, cm

Tablo 52-3. Çeşitli dar pelvis formlarının özellikleri

Leğen kemiği	Pelvik boyutlar, cm						Pelvik giriş şekli	kasık kemeri
	enine			dümdüz
	enine giriş (en büyük)	kemikler arası	yumrular arası	Doğrudan giriş	boşluğun düz geniş kısmı	boşluğun düz dar kısmı
Normal	12,5–13	10,5	11	11,0–11,5	12,5	11–11,5	Yuvarlak-oval	Ortalama
Enine konik	10,7–12,3	9,3–10	9,3–10,3	11,5	11,4–12	10,3–11	Boyuna oval	Dar
Boşluğun geniş kısmının kısaltılmış çapı ile	12,5–13	10,5–11	11	11,2–13	10,7–12	11–11,6	Yuvarlak-oval	Ortalama
Basit düz	12,5–13	9,3–10	10,3–11	10	10,8–11,8	9,9–10,4	Enine oval	Geniş
Düz raşitik	12,7–13	10,4	10,7	9,6–10,5	11–12,4	11–12,4	Enine oval	Geniş
Genellikle eşit olarak daraltılmış	11,1–12	8,3–9,8	8,7–10,8	10,1–11	10,9–11,4	10,9	Yuvarlak-oval	Ortalama

Genel olarak eşit şekilde daralmış bir pelvis ile doğum mekanizması, pelvisin girişinde başın maksimum fleksiyonu ile karakterize edilir.
boşluğun geniş kısmından başın dar, dolikosefalik konfigürasyonuna geçiş sırasında fleksiyon (Tablo 52-4).

ÇOCUKLARDA ANNE VE FETUS İÇİN KOMPLİKASYONLAR

Dar pelvisli kadınlarda, fetüsün anormal pozisyonları daha sık görülür: enine, eğik, pelvik sunumlar, hamileliğin sonunda fetal başın pelvis girişinde hareketliliği, fetüsün erken yırtılması.

Pelvisin I. derece daralması ve fetüsün orta büyüklüğü ile spontan komplikasyonsuz doğum mümkündür. Şu tarihte:
Pelvisin II derece daralması, doğumun uzun sürmesi kadının sağlığını tehdit eder ve fetüsün perinatal ölümü riskini artırır. III derece pelvik daralma planlı sezaryen için bir göstergedir. Doğum sırasında dar bir pelvis aşağıdaki komplikasyonlara neden olabilir:
· sıvının erken ve erken yırtılması ve fetüsün küçük parçalarının kaybı;
emek anomalileri;
fetal baş ve anne pelvisinin boyutları arasındaki klinik tutarsızlık;
·doğum sırasında koryoamniyonit;
·PONRP;
Fetusun hipoksi ve intrakraniyal yaralanması;
· annenin pelvisindeki eklemlerin gerilmesi ve yırtılması;
alt segmentin aşırı gerilmesi ve uterus yırtılması;
Fetüsün gelen kısmı tarafından yumuşak dokuların sıkıştırılması genitoüriner ve rektal yaralanmaların oluşmasına yol açar
vajinal fistüller;
Doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemde kanama.

Doğum yapan kadının pelvisi ile fetal baş arasındaki tutarsızlığın derecesine bağlı olarak klinik olarak dar bir pelvisin sınıflandırılması, üç derecelik tutarsızlık sağlar.
Uygunsuzluk derecesi:
- başın yerleştirilmesinin özellikleri ve doğum mekanizması, pelvisin mevcut daralma formunun karakteristiği;
- kafa konfigürasyonu iyi.
Bu anlar, yoğun emek varlığında, başın pelvisteki mevcut engeli aşmasına ve doğumun olumlu sonucuna katkıda bulunur. Doğum eyleminin süresi normalden biraz daha uzundur. Birinci faktör, doğumun yoğun olması durumunda doğumun doğal doğum kanalıyla tamamlanmasına da katkıda bulunur.
İkinci derece uyumsuzluk:
- başın yerleştirilmesinin özellikleri ve bu pelvik daralma formunun karakteristik emek mekanizması;
- belirgin kafa konfigürasyonu;
- başın pelvisin bir düzleminde uzun süre ayakta durması;
- Mesane basıncı belirtileri (idrar yapmada zorluk);
- Vasten seviyesinin işareti.
III uygunsuzluk derecesi:
- pelvisin daralmasının şekline özgü kafa yerleştirme özellikleri; çoğu zaman kafayı yerleştirme mekanizması, anatomik olarak dar pelvisin verilen şekline karşılık gelmez;
- kafanın belirgin konfigürasyonu veya kafanın konfigürasyon yeteneğinin olmaması;
- pozitif Vasten belirtisi;
- mesane üzerinde şiddetli baskı belirtileri, doğum yapan kadın kendi başına idrara çıkamıyor, idrarda kan var;
- istemsiz başarısız girişimlerin erken ortaya çıkması;
- rahim ağzının tamamen açılması ve yoğun emek ile başın ileri doğru hareket etmemesi;
- rahim yırtılmasının yaklaştığının belirtileri.

Tablo 52-4. Dar pelvisli doğum mekanizmaları

Kriterler	Düzgün daralmış pelvis	Basit düz pelvis	Raşitik pelvis	Enine daraltılmış pelvis
1. an	· Giriş düzleminde uzun süre ayakta durma · Başın maksimum fleksiyonu · Sagittal sütür yalnızca eğik boyutta		· Giriş düzleminde uzun süre ayakta durma · Başın orta derecede uzaması · Yalnızca enine boyutta sagital sütür · Başın asenklitik yerleştirilmesi (Nägel)	· Baş kıvrımı · Düz boyutta sagital dikiş · Sajital dikişin yüksek düz duruşu
2. an	· Başın keskin bir konfigürasyonu ile başın iç rotasyonu · Roederer asenklitizmi		Pelvisin geniş kısmından dar kısmına geçiş sırasında iç rotasyon	Pelvisin geniş kısmından dar kısmına geçiş sırasında iç rotasyon
3. an	Kafa uzatması	Kafa uzatması	Kafa uzatması	Kafa uzatması
4. an		Omuzların iç rotasyonu ve başın dış rotasyonu	Omuzların iç rotasyonu ve başın dış rotasyonu	Omuzların iç rotasyonu ve başın dış rotasyonu
Tel noktası	Küçük fontanel	Büyük fontanel	Büyük fontanel	Küçük fontanel
Sabitleme noktası	Parietal tüberküller - kasık kemerlerinin iç yüzeyi		Suboksipital fossa - simfiz pubisin alt iç kenarı	Suboksipital fossa - simfiz pubisin alt iç kenarı
Kafanın doğduğu boyut	Küçük eğik - 9,5 cm	Düz - 12 cm	Düz - 12 cm	Küçük eğik - 9,5 cm
Doğum tümörü	Küçük fontanel bölgesinde	Büyük fontanel bölgesinde	Büyük fontanel bölgesinde	Küçük fontanel bölgesinde
Kafa şekli	Şiddetli dolikosefalik	Düzleştirilmiş	Düzleştirilmiş	Dolikosefalik

Vasten'in işareti, suyun yırtılması ve başın pelvis girişinde sabitlenmesinden sonra düzenli emek varlığında belirlenir. İnceleme için avuç içi simfiz yüzeyine yerleştirilir ve baş bölgesine doğru yukarı doğru hareket ettirilir. Başın ön yüzeyi simfiz düzleminin üzerindeyse, pelvis ile baş arasında bir uyumsuzluk tanısı konur (Wasten belirtisi pozitiftir) ve doğum kendiliğinden sona eremez. Başın ön yüzeyi simfiz düzleminin altındaysa Vasten'in işareti negatiftir; aynı seviyede ise - Vasten'in işareti aynı hizadadır (Şekil 52-28).

Pirinç. 52-28. Vasten'in işareti.
A - negatif (pelvis ve kafa boyutları arasındaki uyum); B - yıkama (küçük tutarsızlık);
B - pozitif (bariz tutarsızlık).

Zangemeister işaretini değerlendirmek için C. externa bir pelvisometre ile ölçülür, ardından pelvisometrenin ön karın dalı fetal başın en çıkıntılı kısmına hareket ettirilir (pelvisometrenin ikinci dalı hareket ettirilmez). Ortaya çıkan boyut C. externa'nın boyutundan küçükse Zangemeister işareti negatif kabul edilir; Eğer daha fazlası bir işarettir Zangemeister pozitiftir (fetüsün başı ile annenin pelvisinin boyutları arasındaki tutarsızlık). Ortaya çıkan boyutlar eşitse, bu, fetal baş ile annenin pelvisi arasında göreceli bir tutarsızlık olduğunu gösterir.

Kullanılabilirlik pozitif belirtiler Vasten ve Zangemeister - işlevsel olarak dar bir pelvisin mutlak bir işareti ve CS için bir göstergedir.

Dar leğen kemiği olan yenidoğanlar şu şekilde sınıflandırılır: yüksek risk; Çoğunlukla fetüste bir doğum yaralanması olur ve çocuğun canlandırılması, yoğun izlenmesi ve tedavisi sıklıkla gereklidir.

DAR PELVİS İLE DOĞUMUN YÖNETİMİ

Dar bir pelvisle doğum yönetimi taktikleri, doğum yapan kadın ve fetüs için tüm objektif muayene verileri ve prognoz dikkate alınarak ayrı ayrı belirlenir.

Dar bir pelvisle doğumun sonucunu tahmin etmek için birçok yöntem önerilmiştir: endeksler, prognostik ölçekler vb.

Çoğu, tüm doğum kurumlarında mümkün olmayan X-ışını sefalopelvimetri verilerine dayanmaktadır. Son yıllarda dar leğen kemiği ile doğumu tahmin etmek için matematiksel modeller geliştirilmiştir. Bilgilendirici bir gösterge, düz bir pelvisi olan ve boşluğun geniş kısmının doğrudan boyutunun küçültüldüğü kadınlarda fetal ağırlığın pelvik boşluğun geniş kısmının doğrudan boyutuna oranını karakterize eder. İşlevsel olarak tamamlanmış bir pelvis ile bu gösterge, klinik olarak dar bir pelvis - 303.7 ile 281.1'e karşılık gelir.

Doğumun prognozunda özellikle önemli olan pelvik çıkışın boyutlarıdır. Normalde, interspinöz, çift borulu boyutların ve pelvik çıkışın doğrudan boyutunun toplamı ortalama 33,5 cm'dir, 31,5 cm veya daha az bir toplamla doğumun sonucu için prognoz olumsuzdur. Günümüzde doğumun aktif beklenti yönetimi genel olarak kabul edilmektedir. Doğum üzerinde özel kontrol uygulayın. Rahim kasılmalarını artıran ilaçlar dikkatli kullanılmalıdır. Sıvının erken salınmasını önlemek için doğum yapan bir kadının kalkması önerilmez. Doğum sırasında fetal hipoksi defalarca önlenir. Birinci veya ikinci dönemde fetal baş ile anne pelvisi arasında uyumsuzluk belirtileri tespit edilirse doğumun sezaryen ameliyatı ile tamamlanması gerekir.

Fetal baş boyutları ile doğum yapan kadının pelvisi arasındaki klinik tutarsızlık belirtileri:
· İyi doğuma rağmen başın pelvis girişinin üzerinde uzun süre ayakta durması, kafada büyük bir doğum tümörü.
· Pozitif Vasten ve Zangemeister semptomu, fışkıran su ve fetal başın pelvis girişine bastırılması, uterus farenksinin tamamen veya neredeyse tamamen açılması.
·Fetal kafanın üretraya baskı yapması nedeniyle idrar yapmada zorluk.
· Dış cinsel organların ve rahim farenksinin kenarlarının şişmesi.
· Rahim alt bölümünün aşırı gerilmesi. Palpasyonda ağrı, kasılma halkasının yüksek konumu.

Pelvisin fonksiyonel değerlendirmesinde ve doğum yönteminin seçiminde önemli zorluklar, pelvik boşluğun geniş kısmında belirgin bir daralma olduğunda ortaya çıkar, çünkü doğumun sonraki aşamalarında tutarsızlık belirtileri ortaya çıkar.

Fetal baş ile anne pelvisi arasındaki tutarsızlığın nedenleri:
· Pelvisin küçük derecede daralması ve büyük (3600 g veya daha fazla) fetüs - %60.
·Küçük derecelerde daralma ve normal pelvik boyutlarla fetal başın olumsuz sunumu ve yerleştirilmesi - %23,7.
·Normal pelvik boyuta sahip büyük fetal boyut - %10.
· Pelviste keskin anatomik değişiklikler - %6,1.
·Diğer nedenler - %0,9.

TESLİMAT YÖNTEMİNİN SEÇİLMESİ

· Yapay doğum indüksiyonu (indüklenmiş doğum), fetüsün erken yırtılması, normal fetal boyut, baş prezentasyonu ve pelvik kasılmanın I derecesi için endikedir.
·saat kendiliğinden doğum monitör kontrolü, partogram bakımı, fetal hipoksiyi önleme gereklidir, fonksiyonel değerlendirme pelvis, kanamanın önlenmesi, perine diseksiyonu, yenidoğanın resüsitasyonuna hazırlık.
· Planlanan CS aşağıdaki endikasyonlara göre gerçekleştirilir:
- II – III dereceli anatomik olarak dar pelvis, pelvik deformasyon, ekzostoz, kemik tümörleri;
- leğen kemiğinin I derece daralması ile kombinasyonu obstetrik patoloji: Doğum sonrası, büyük fetüs, makat prezentasyonu, fetüsün anormal pozisyonu ve sunumu, şiddetli gestoz, kronik fetal hipoksi, ilk kez anne olma yaşının ileri olması, rahimde yara izi, ölü doğum öyküsü, genital organların anormal gelişimi, gebelik IVF'den sonra.
·Doğum biter acil Cerrahi Karmaşık seyirli sezaryen (yumurtalık sıvısının zamansız rüptürü, doğum anomalileri, fetal baş ile anne pelvisinin boyutları arasındaki klinik tutarsızlık, plasental abrupsiyon, akut fetal hipoksi, kanama).
· Pelvis boşluğunun geniş kısmında yer alan baş ile pelvisin boyutları arasında uyumsuzluk varsa CS yapılmalıdır.

DAR PELVİK GELİŞİMİN VE DOĞUM KOMPLİKASYONLARININ ÖNLENMESİ

Anatomik olarak dar bir pelvis gelişiminin önlenmesi çocukluk döneminde yapılmalıdır. Bu, vücudun uyumlu gelişimini ve pelvisin doğru oluşumunu sağlayan rasyonel bir diyet, dinlenme, orta derecede fiziksel aktivite, beden eğitimi ve sporu, okul hijyen kurallarına uyumu ve genç kızlar için işgücünün korunmasını içerir. Kemik pelvisinin oluşumunu da etkileyen hormonal bozuklukların zamanında tanınması ve tedavi edilmesi gerekir.

Doktorlar doğum öncesi klinikleri Perinatal ve perinatal açıdan yüksek risk grubuna dar pelvisli veya dar pelvis şüphesi olan hamile kadınlar dahil edilmelidir. obstetrik komplikasyonlar. Hamileliği yönetirken, büyük bir fetüsü önlemek için dengeli bir diyet, pelviste ek ölçümler, fetüsün konumunu ve tahmini ağırlığını netleştirmek için ikinci ve üçüncü trimesterde ultrason, endikasyonlara göre röntgen pelvimetrisi sağlamak gerekir. hastaneye kaldırılma Doğumevi doğumdan birkaç gün önce, pelvik kasılma şeklinin ve derecesinin zamanında teşhisi, rasyonel bir doğum yönteminin seçilmesi.

Yenidoğanlarda pelvis huni şeklindedir. İliak kemiklerin kanatları daha dikey olarak yerleştirilmiştir, sırtları kıkırdaklıdır (zayıf, S şeklinde kavisli). Küçük pelvis az gelişmiştir, girişi dardır, uzunlamasına ovaldir. Burun, I ve II sakral omurlar tarafından zayıf bir şekilde ifade edilir ve oluşturulur. Her bir isimsiz kemik üç bölümden oluşur: birbirine bir kıkırdak tabakası ile bağlanan iliak, iskiyal ve kasık kemiklerinin ossifikasyon çekirdekleri.

Kuyruk sokumu 4-5 kıkırdak omurdan oluşur. I-III sakral omurların kalınlığında beş ossifikasyon çekirdeği vardır. Erken çocukluk döneminde, sakrumun ossifikasyon çekirdeklerinin boyutu önemli ölçüde artar ve okul öncesi dönemde birbirleriyle birleşmeye başlarlar ve sakrumun bireysel omurlarını (bölümlerini) oluştururlar. Bireysel kemiklerin büyümesine paralel olarak pelvisin yapısı değişir ve pelvisin konumu değişir. Okul öncesi dönemde, birinci sakral omur ventral yönde, P-III ise dorsal yönde kayar. Sonuç olarak sakrum kifoz kazanır ve V lomber ve I sakral omurlar arasında bir burun oluşur.

Aynı zamanda, gövdeleri sagital eksen etrafında dönmeye maruz kalan iliak kemiklerin konumu da değişir. Sonuç olarak kanatları yanlara doğru ayrılmaya başlar ve pelvis huni şeklini kaybeder. Küçük pelvise giriş hattı net bir şekilde tanımlanır. Küçük pelvis girişinin boyutu değişir. Ergenlik döneminde pelvis, yetişkin pelvisinin karakteristik özelliklerini kazanır. Kızlarda pelvik boşluk silindirik bir şekil alır. Sakrumun pelvik yüzeyi parçalı yapısını kaybeder.

Yenidoğanlarda anüsü ana bölümlerine kaldıran kas farklılaşmamış olup ince (0,8-1 mm) bir kas plakasıdır. Erken çocukluk ve okul öncesi çağda kas kalınlaşır ve iki parçaya farklılaşır: m rubococygeus ve miliococygeus, birbirine dönüşerek.

Yenidoğanlarda rektum nispeten uzundur (50-60 mm), bölümleri az farklılaşmıştır. Pelvik bölge kısadır, gergindir ve pelvik boşluğu tamamen kaplar. Ampuller bölüm genellikle yoktur. Anal bölümün önemli bir uzunluğu (30-40 mm) vardır, perineal kısımda daraltılmış çapı 15 mm'yi geçmez (V. Frolovsky). Pelvik bölgenin anal bölgeye geçiş bölgesinde, mukoza zarının belirgin bir enine kıvrımı vardır - plica transversalis iç kısmı. Konum seviyesi, rektovezikal veya rektuterin girintinin tabanına karşılık gelir ve ilk koksigeal omurun üzerine yansıtılır. Rektumun duvarı tam olarak oluşmamıştır, kas duvarı az gelişmiştir. Mukoza zarı yeterince sabitlenmemiştir ve bu da kaybına yol açabilir. Anal kısım boyunca mukoza, aralarında derin sinüs analisi bulunan yüksek uzunlamasına kıvrımlar (kolumna anales) oluşturur. Hemoroidal bölge bireysel olarak farklıdır, bazı yenidoğanlarda iyi tanımlanmıştır, diğer durumlarda ise sadece dar bir şerit şeklinde özetlenmiştir.

Çocuk büyüdükçe rektumun yapısı ve topografyası değişir. Bir çocuğun yaşamının ilk yılında çapı önemli ölçüde artarken bağırsak kısalır (37-47 mm'ye kadar).Bebekliğin ikinci yarısında bağırsakta sakral bir kıvrım belirir ve erken çocukluk döneminde açıkça belirginleşir .

1-3 yaş arası çocuklarda rektumun geçiş formu çok daha yaygındır ve okul öncesi yıllarda rektumun ampullar formu gözlenir (L.V. Loginova-Katricheva).

Cerrahi anatomi doğum kusurları, pelvik ve perineal organlar.
Mesane ekstrofisi ve divertikülü mesanenin gelişimsel anomalileridir.
Mesanenin ekstrofisi, embriyogenezin ihlali sonucu ortaya çıkar, genital tüberkülün ve özellikle ön karın duvarının gelişiminin ihlali nedeniyle, mesanenin ön duvarının yokluğu ve mesanenin ön duvarının yokluğu ile birlikte ciddi bir kusur gelişir. karın ön duvarının karşılık gelen kısmı. Bu tür çocukların alt karın bölgesinde, hipertrofik kıvrımlara sahip mesanenin arka duvarının mukoza zarı görülebilir, kenarları ön karın duvarının derisine kaynaşmıştır. Çıkıntının alt kısımlarında üreterlerin açıklıkları görülmektedir. Yaşla birlikte yara izleri oluşur ve papillomatoz büyümelerle kaplanır. Defekt kasık kemiklerinin farklılaşmasıyla karakterizedir, konjenital kasık fıtığı, kriptorşidizm; kızlarda - yarık klitoris vb.

Mesane divertikülü, duvarının kese benzeri bir çıkıntısıdır. Ortaya çıkan boşluk mesane ile lümeni çok dar olabilen, diğerlerinde çapı 1 cm'ye kadar olabilen bir boyun ile iletişim kurar Duvarlarının yapısı mesanenin yapısına benzer. Çıkıntı üretere yakın olduğunda üreteral orifis tutulumu ve vezikoüreteral reflü meydana gelebilir.

Divertikülün nedeni, mesane duvarlarında "zayıf" noktaların varlığı veya urakusun eksik ters gelişimi ile açıklanmaktadır.

V. D. Ivanova, A.V. Kolsanov, S.S. Chaplygin, P.P. Yunusov, A.A. Dubinin, I.A. Bardovsky, S. N. Larionova

Yeni doğmuş bir bebekte pelvis huni şeklindedir. İliumun kanatları dikey olarak yerleştirilmiştir ve hafif S şeklindedir. İliak fossa sadece ana hatlarıyla belirtilmiştir, küçük pelvise giriş hattı zayıf bir şekilde şekillendirilmiştir. Küçük pelvis az gelişmiştir, girişi dardır, uzunlamasına ovaldir. Ergenlik döneminde iliak, kasık ve iskiyum tek bir leğen kemiğine kaynaşır. Çocuk ayağa kalkıp yürümeye başladıkça pelvisin pozisyonu değişir. Pelvisin eğim açısı erken çocukluk döneminde azalarak 45°'ye ulaşır. İliak fossa derinleşir, küçük pelvise giriş çizgisi açıkça tanımlanmış, enine oval şekilli hale gelir. Pelvik boşluk silindirik şekle yaklaşıyor.

Yeni doğmuş bir bebekteki levator ani kası henüz ana kısımlarına farklılaşmamıştır ve ince bir kas plakasıdır. Yeni doğan erkek çocuklarda rektovezikal fossa daha sonraki yaş dönemlerine göre nispeten daha derindir. Kızlarda, pelvik boşlukta vezikouterin fossa nispeten küçüktür ve sol lateral kanalın ve karın boşluğunun sol mezenterik sinüsünün doğrudan iletişim kurduğu rektouterin fossadan daha yüksek bir pozisyonda bulunur.

Yenidoğanlarda mesane iğ şeklinde veya armut şeklindedir, yüksekte bulunur ve yarıdan fazlası dolu olduğunda pelvisin sınır çizgisinin ötesine uzanır. Çocuk büyüdükçe balon daha yuvarlak hale gelir. Küçük çocuklarda üreterler yetişkinlere göre mesaneye daha fazla bitişiktir. Üretranın iç açıklığı sıklıkla simfizin üst kenarı seviyesinde bulunur.

Genitoüriner organların malformasyonları

İnmemiş testis

Testislerin skrotuma inme süreci rahim yaşamının 6. ayında başlar ve genellikle çocuk doğduğunda sona erer. Ancak çeşitli nedenlerden dolayı bir testis (monorşidizm) veya her ikisi de (kriptorşidizm) yolunda gecikebilir. En sık durdukları yerler karın boşluğu veya kasık kanalıdır. Bazen perine, uyluk ve pubiste testislerin ektopisi vardır.

İnmemiş testis ameliyatları 2 yaşın üzerinde yapılır, çünkü bu dönemden önce testisin geç kendi kendine inmesi vakaları vardır. Testis, uzun kalın bir ipek bağ kullanılarak skrotumun boş yarısında hazırlanan yatağa indirilir, her iki ucu da skrotumun altından dışarıya doğru bir iğne (yatak tarafından) üzerinden geçirilir. Bağın uçları bir gazlı bez rulosu üzerine sabitlenir. Testisin geri çekilmiş pozisyonda tutulması için bağın uçları, 2-3 hafta süreyle alt ekstremiteye uygulanan alçı splinte tutturulan kauçuk bir halkaya bağlanır.

Üretranın malformasyonları

Epispadias – üretranın üst duvarının yokluğu:

1. başın epispadias'ı;

2. penisin epispadias'ı;

3. Tamamen açık olduğunda toplam epispadias üretra simfizin bölünmesiyle birlikte.

Son iki epispadias tipine genellikle idrar kaçırma eşlik eder. Kızlarda epispadias üretra, klitoris ve labia minörlerin yarılması olarak ifade edilebilir.

Epispadias için ameliyat 5-6 yaşlarında yapılır. Normal bir üretranın oluşturulmasını ve idrar kaçırmanın eşlik ettiği durumlarda mesane sfinkterinin restorasyonunu içerir.

Hipospadias, penisin alt yüzeyinde üretranın dış açıklığının bulunmasıdır:

1. başın hipospadiası;

2. gövdenin hipospadiası;

3. skrotumun hipospadiası.

Hipospadias için ameliyat 1,5-2 yaşlarında yapılır ve iki sorunu çözer: penisin düzeltilmesi ve üretranın eksik distal segmentinin oluşturulması. İlk sorunu çözmek için, gelişmemiş üretra ve fibröz doku eksize edilir ve ardından ortaya çıkan defekt plastik olarak kapatılır. Üretroplasti operasyonunun ikinci aşamasında üretroplasti çeşitli şekillerde gerçekleştirilir: lokal dokular (penis derisi ve skrotum derisi), serbest plastik yöntem ve Filatov sapı kullanma yöntemi kullanılarak. Fimozis, sünnet derisinin açıklığının daralmasıdır. Çocuk büyüdükçe bir takım komplikasyonlar gelişebilir: idrar yapmada zorluk, sünnet derisinin ve penis başının iç tabakasında iltihaplanma, paraphimosis. Labia minörün füzyonu - gelişim gevşek yapışıklıklar kenarları arasında, üst kısımda idrarın çıktığı küçük bir alan dışında vajinanın girişini neredeyse tamamen kaplar.

Yenidoğanlarda ve çocuklarda rektumun özellikleri

Yenidoğanın rektumu mekonyumla doludur. Yaşamın ilk yıllarındaki çocuklarda ince duvarlıdır ve nispeten uzundur: anal ve ampullar kısımlara bölünmesi her zaman açıkça görülmez. Mukoza zarı zayıf bir şekilde sabitlenmiştir, bu da nispeten kolay kaybını açıklar.

Gelişimsel kusurlar

1. anal atrezi;

2. rektal atrezi;

3. rektum ve anüsün atrezisi.

Rektumun çıkışı mesaneye, üretraya, kızlık zarı altındaki vajinaya, vajina girişine ve ayrıca skrotum bölgesine açılabilir. Atrezilerin ilk üç türü iç gruba, son ikisi ise dış gruba aittir.

Anal atrezi ile yenidoğanlar acil ameliyata tabi tutulur. Rektum perine derisinin 1-2 cm ötesine uzanacak şekilde mobilize edilir. Rektum enine yönde açılır, duvarı tüm çevresi boyunca perine kaslarına dikilir ve bağırsak mukozasının kenarları perine cildine gerilimsiz olarak sabitlenir.

Rektal atrezide kör ucu perine derisinden 5-7 cm yukarıdaysa perine yoluyla bağırsağı izole etmek ve azaltmak her zaman mümkün değildir. Bu durumlarda perine yarası dikilir ve üst kısma dışkı fistülü yerleştirilir. sigmoid kolon. Sigma küçültme ameliyatı genellikle yaklaşık bir yaş civarında gerçekleştirilir. Yenidoğanın genel durumu iyiyse ve başka bir gelişimsel kusur yoksa kombine peritoneal-perineal yöntem kullanılarak tek aşamalı bir ameliyat gerçekleştirilir. Perine bölgesine getirilen bağırsak açılır ve mukozası cilt kenarlarına gerilimsiz olarak dikilir. Bağırsak duvarı perine kaslarına ayrı dikişlerle sabitlenir.

11 numaralı ders. Topografik anatomi üst uzuv

Skapular bölge

Bölgenin sınırları kürek kemiğine karşılık gelir.

Katman katman topografya

1. Deri kalın ve hareketsizdir.

2. Deri altı dokusu zayıf bir şekilde ifade edilir.

3. Yüzeysel fasya yoğundur

4. Uygun fasya incedir ve trapezius ve latissimus dorsi kaslarını kaplar. Kendi fasyasının derin tabakası yoğundur, supra ve infraspinatus fossa'nın kenarlarına bağlanır ve kürek kemiği ile birlikte aynı adı taşıyan kaslar için kemik lifli kaplar oluşturur.

5. Kürek kemiğinin ön (kostal) yüzeyinde subscapularis kası ve doku alanı bulunur.

Bölgedeki oluşumların kanlanması supraskapular ve subskapular arterler ve boynun enine arteri tarafından gerçekleştirilir. Bölgenin ana sinirleri nn.suprascapularis et subscapularis'tir.

Deltoid bölge

Alanın sınırları deltoid kasına karşılık gelir.

Cilt yoğun ve hareketsizdir. Deri altı doku ve yüzeysel fasyayı, deltoid kasın kılıfını oluşturan ve kalınlığına mahmuzlar veren fasya takip eder. Kasın altında, bölgenin ana nörovasküler demetinin (a.circumflexa humeri posterior, a.circumflexa humeri anterior ile anastomoz yapan, aynı adı taşıyan damarlar ve p.axillaris) bulunduğu subdeltoid hücresel boşluk, kas tendonları ve sinovyal bursa.

Subklavyen bölgesi

Bölge sınırları:

1. üst – köprücük kemiği;

2. alt - üçüncü kaburga boyunca çizilen yatay bir çizgi (kadınlarda - meme bezinin üst kenarı);

3. medial – göğüs kemiğinin kenarı;

4. lateral – deltoid kasın ön kenarı.

Katman katman topografya

1. Subklavyen bölgenin derisi ince ve hareketlidir.

2. Deri altı dokusu iyi gelişmiştir ve hücresel bir yapıya sahiptir. Servikal pleksustan kutanöz sinirleri (nn. supraclaviculares) ve ayrıca interkostal sinirlerin ön ve yan dallarını içerir.

3. Yüzeysel fasya incedir, kadınlarda köprücük kemiğinden aşağıya doğru kalınlaşarak meme bezini destekleyen bir bağ oluşturur.

4 Fasyanın kendisi büyük pektoral kas için bir kılıf oluşturur ve kalınlığına septa verir, bu da kastaki pürülan süreçlerin izole doğasını belirler. Pektoralis majör kası ile pektoralis minör kasını kaplayan fasya klavipektoralis arasında, flegmonun lokalize edilebileceği yüzeysel bir subpektoral doku alanı vardır. İrin, kendi fasyasını delen damarlar ve sinirler boyunca pektoralis majör kasının altına nüfuz eder.

5. Fasya klavipektoralis klavikulaya, korakoid prosese, kaburgalara bağlanır ve subklavyen ve pektoralis minör kasları için kılıflar oluşturur. Pektoralis majör kasının alt kenarında, aksiller fossa fasyası ile birleşerek bir lig oluşturur. suspensorium aksilla. Pektoralis minör kasının altında derin bir subpektoral hücresel boşluk vardır. Subklavyen bölgede, koltuk altının ön duvarına yansıtılan üç üçgen ayırt edilir (aşağıya bakınız).

Aksiller bölge

Bölge sınırları:

1. anterior – pektoralis majör kasının alt kenarı;

2. arka - latissimus dorsi ve teres major kaslarının alt kenarı;

3. medial - IV kaburga boyunca uzanan ve yukarıdaki kasların kenarlarını birleştiren bir çizgi göğüs;

4. lateral - pektoralis majör kasının kenarlarını ve omuzdaki latissimus dorsi kasının kenarlarını birleştiren bir çizgi.

Uzuv kaçırıldığında bölge bir delik veya çöküntü gibi görünür. Deri, deri altı yağ ve fasya çıkarıldıktan sonra fossa boşluğa dönüşür.

Katman katman topografya

1. Bölgenin derisi ince, hareketli, kıllarla kaplıdır, çok sayıda apokrin ter ve yağ bezleri içerir, iltihaplandığında çıbanlar ve hidradenit gelişebilir.

2. Deri altı dokusu az gelişmiştir ve katmanlar halinde yerleştirilmiştir.

3. Yüzeysel fasya pratikte yoktur.

4. Bölgenin tam ortasındaki fasya incedir ve kutanöz damarların ve sinirlerin geçtiği çok sayıda yarığa sahiptir. Boşluğun kenarlarında kalınlaşarak boşluğun duvarlarının kaslarını kaplayan fasyaya geçer ve daha sonra omuz fasyasına geçer. Doğal fasyanın çıkarılmasından sonra, tabanı aşağıya bakacak şekilde kesik dörtgen piramit şeklindeki koltuk altı kaslarını bağlayan kaslar tanımlanır.

Koltuk altı duvarları:

1. anterior - pektoralis majör ve minör kasları;

2. posterior - subscapularis, latissimus dorsi ve teres major;

3. orta - dış yüzey göğsüs kafesi(IV kaburgaya kadar) serratus anterior kası ile;

4. lateral - biceps kasının kısa başı ve coracobrachialis kası ile humerusun medial yüzeyi.

Koltuk altının içeriği şunlardır:

1. gevşek yağ dokusu;

2.a. dallı aksillaris;

3.v. kolları olan aksillaris;

4. Sinirlerin ondan uzandığı brakiyal pleksus;

5. lenf düğümleri ve damarları.

Aksillanın ön duvarı

Koltuk altının ön duvarında üç üçgen vardır:

1. trigonometrik, klavipektoral (subklaviyen bölgeyi ifade eder) - klavikula ile sınırlıdır, pektoralis minör kasının üst kenarı, üçgenin tabanı sternuma bakar;

2. trigonometrik, pektoral – pektoralis minör kasının hatlarına karşılık gelir;

3. trigonometrik, subpektoral – pektoralis minör ve majör kaslarının alt kenarları ile sınırlıdır; üçgenin tabanı deltoid kasına bakar.

Üçgenlere göre 3 bölüm ayırt edilir: a. koltuk altı. 1. bölüm subklavyen bölgeye, 2. ve 3. bölümler ise koltuk altı bölgesine aittir.

Trigonometride, klavipectorale, subklavyen ven anteromedial bir pozisyonda bulunur, brakiyal pleksus demetleri lateraldir, arter ven ile pleksus demetleri arasında yer alır. Aksiller arter şunları sağlar: a. torasika suprema, a. tora-koakromialis. Trigonometrik pektoralde aksiller ven anteromedial pozisyonunu korur. Aksiller arter posterior ve lateralde bulunur. Brakiyal pleksus artere bitişik lateral, posterior ve medial demetlere bölünmüştür. Bu bölümde a. aksiller arterden ayrılır. torasika lateralis.

Trigonometride subpektoral ven arterin medialinde yer alır. Üst ekstremitenin sinirleri, arteri her taraftan çevreleyen brakiyal pleksusun demetlerinden oluşur. Arterin önünde brakiyal pleksusun lateral ve medial demetlerinden iki kökten oluşan medyan sinir bulunur. Arterin arkasında brakiyal pleksusun arka demetinden gelen radyal ve aksiller sinirler bulunur. Arterin dışında kas-kütanöz sinir bulunur. yanal paket brakiyal pleksus.

Medial tarafta, brakiyal pleksusun medial demetinin dalları artere bitişiktir: ulnar sinir, ön kolun medial kutanöz siniri, omuzun medial kutanöz siniri.

Bu üçgen içindeki aksiller arterden ayrılır: a. subscapularis en büyük dalıdır, a. sirkumfleks humeri anterior ve a. sirkumfleks humeri posterior. Bu dallar, supraskapular arter ve boynun enine arteri ile anastomoz yapan kollateral yolların oluşumuna katılır. Bu, pansuman sırasında kan dolaşımının ana sistemler arası bypassıdır. koltuk altı. İkincisinin subskapular arterin başlangıç seviyesinin üzerinde bağlanması tavsiye edilir.

Aksillanın arka duvarı

Koltuk altının arka duvarında kan damarlarının ve sinirlerin geçtiği iki açıklık oluşur.

Dört yönlü açıklık aşağıdakilerle sınırlıdır:

1. yukarıdan – subscapularis kasının kenarından;

2. aşağıdan – latissimus dorsi kasının tendonu tarafından;

3. medial olarak - triseps kasının uzun başı;

4. yanal olarak – humerusun cerrahi boynu tarafından.

Aksiller sinir ve posterior sirkumfleks arter bu delikten geçer. Aksiller sinir, omuz eklemi kapsülünün güçlendirilmemiş bir kısmından geçer, bu da omuz çıkıkları sırasında sıkışmasını mümkün kılar. Humerusun cerrahi boynunun kırılması durumunda, sinir bir kemik parçasından zarar görebilir ve nasırın içine doğru büyüyebilir.

Üç yönlü açıklık aşağıdakilerle sınırlıdır:

1. yukarıdan – subscapularis kası;

2. aşağıdan – latissimus dorsi tendonunun kenarından;

3 dış - triseps kasının uzun başının tendonu tarafından.

Kürek kemiğinin etrafından geçen arter bu delikten geçer.

Koltuk altının subfasiyal hücresel boşluğunda lokalize olan pürülan süreçler yayılabilir:

1. üç taraflı bir açıklıktan skapular bölgedeki vücudun arka yüzeyinde;

2. subdeltoid boşluğa - dörtgen foramenlerden;

3. ana nörovasküler demet boyunca, boyuna ve anterior mediastene proksimal yönde, distal yönde - omuza, ön kola, ele;

4. damarlar boyunca fasya klavipektoralis boyunca subpektoral boşluğa;

5. m arasındaki önkapular boşluğa. subscapularis ve göğüs duvarı.

Koltuk altındaki lenf düğümleri birbirine lenf damarlarıyla bağlanan 5 grup halinde bulunur.

1. Aksillanın yan duvarındaki düğümler.

2. A boyunca aksillanın medial duvarındaki düğümler. torasika lateralis. Bir (veya birkaç düğüm) pektoralis majör kasının dış kenarı boyunca üçüncü kaburga seviyesinde bulunur ve meme kanserindeki metastazlar sıklıkla burada bulunduğundan Zorgius'un sentinel düğümü olarak adlandırılır.

3. Subapüler damarlar boyunca boşluğun arka duvarındaki düğümler.

4. Aksiller fossanın ortasında, fasyanın üstünde ve altında bulunan düğümler.

5. Aksiller ven boyunca trigonum clavipectorale'deki düğümler.

Omuz eklemi

Omuz eklemi humerusun başı ve skapulanın glenoid boşluğu tarafından oluşturulur. Eklem kapsülü, kürek kemiğinin kenarı boyunca ve eklem boyunca tutturulur. anatomik boyun omuz Eklem kapsülü serbesttir ve bir dizi inversiyon (cep) oluşturur: aksiller, subskapular, intertüberküler. Son volvulus biceps brachii kasının uzun başının tendonunun sinovyal kılıfıdır. İnversiyonlar eklem boşluğunun hacmini arttırır, böylece eklemdeki hareket aralığını arttırır. Aynı zamanda bunlar eklem kapsülünün zayıf noktalarıdır ve burada iltihap iltihaplandığında komşu bölgelere sıçrayabilir.

Omuz eklemi bağlarla zayıf bir şekilde güçlendirilir, esas olarak kaslar tarafından güçlendirilir. Eklem kapsülünün inferomedial kısmı kaslarla kaplı değildir, bu nedenle çıkıklar çoğunlukla aksiller fossada meydana gelir.

Eklemin yakınında sinovyal bursalar vardır: subdeltoid, subakromiyal, subkorakoid ve subscapularis bursa (eklem boşluğu ile iletişim kurar). Bu torbalar hareketler sırasında amortisör görevi görür ve bir tarafta kemik (eklem), diğer tarafta kas (tendon) arasında bulunur.

Omuz bölgesi

Omuz sınırları:

1. üst – pektoralis majör kasının alt kenarlarını ve latissimus dorsi kasının alt kenarlarını birleştiren dairesel bir çizgi;

2. alt - humerusun epikondillerinin 4 cm yukarısına çizilen dairesel bir çizgi.

Epikondillerden dikey olarak yukarıya doğru çizilen çizgiler omuzu ön ve arka bölgelere ayırır.

Ön omuz bölgesi

1. Deri nispeten ince ve hareketlidir, nn'nin dalları tarafından innerve edilir. kutaneus brachii medialis ve intercostobrachialis.

2. Deri altı dokusu iyi ifade edilmiştir.

3. Yüzeysel fasya ince bir plaka görünümündedir. Omuzun alt üçte birlik kısmında, kasan damarları ve kutanöz sinirler için kılıflar oluşturur.

4. Fasyanın kendisi iyi tanımlanmıştır, kaslar arası septa lateral ve medial taraftan humerusa kadar uzanır. Bu durumda iki fasyal yatak oluşur: ön ve arka.

Fasyanın altında omuzun ön bölgesinin kasları bulunur: coracobrachialis kası; iki başlı ve Brakialis. Bu kaslar n tarafından innerve edilir. kas-kütanöz.

Brakiyal arterden oluşan ana nörovasküler demet, medyan sinir ve brakiyal damarlar omzun medial oluğunda uzanır. İÇİNDE üst üçüncü Omuzun median siniri genellikle brakiyal arterin lateralinde bulunur. Omuzun orta üçte birinde arteri anterior olarak geçer. Omuzun alt üçte birinde n. medianus arterin medialinden geçer. Medyan sinir omuzda dal vermez. Omuzun üst üçte birlik kısmındaki brakiyal arter büyük bir dal verir - radyal sinirle birlikte arka fasiyal yatağa giden omuzun derin arteri. Omuzun üst ve orta üçte birinin sınırında, superior ulnar kollateral arter brakiyal arterden ayrılır.

Brakiyal arterin posterior ve medialinde ulnar sinir, omzun üst üçte birinden geçer. Omuzun orta ve alt üçte birlik sınırında medial intermusküler septumu deler ve arka kas yatağına geçer. Kas-kütanöz sinir, brakiyal arterden yanal olarak fasya proprianın derin tabakasının altından geçer.

Arka omuz

1. Omuzun arkasındaki deri, omuzun arka kısmındaki deriden biraz daha kalındır. ön bölüm, aksiller (n. Cutaneus brachii lateralis) ve radyal (n. Cutaneus brachii posterior) sinirlerin dalları tarafından innerve edilir.

2. Deri altı dokusu ön bölgeye göre daha belirgindir.

3. Yüzeysel fasya incedir.

4. Fasyanın altında, radyal sinir tarafından innerve edilen triseps kası bulunur. Kastan daha derin, omuzun arka bölgesinin n'den oluşan nörovasküler demetidir. radialis, a. profunda brachii (brakiyal arterden) ve iki damar.

Omuzun orta üçte birinde, triseps kası ile humerus üzerindeki oluk (canalis humeromuscularis) arasında damarlar ve sinir bulunur. Bu kanal boyunca humerusun kırılmasına, derin brakiyal arterin hasar görmesi ve kanamanın gelişmesi ve radyal sinirin hasar görmesi eşlik edebilir; bu, "bilek düşmesi" semptomu ile kendini gösterir.

Omuzun alt üçte birinde, radyal sinir dış kaslar arası septumu deler ve brakiyal ve brakioradialis kasları arasında yer aldığı ön fasyal yatağa geçer. Burada kendisine bir eşlik ediyor. teminat radialis'tir (derin brakiyal arterin terminal dallarından biri).

Pürülan sızıntıların omuza yayılması fasyal kılıfların yapısal özellikleri ile belirlenir:

1. Radyal ve ulnar sinirler boyunca bölgenin üst üçte birinde ön ve arka vakalar birbirleriyle iletişim kurar; ana nörovasküler demet boyunca ön yatak ve biseps kasının kılıfı koltuk altı dokusuyla iletişim kurar;

2. Omuzun alt kısmında ön fasyal kılıf, ulnar fossa'nın subfasyal dokusu ile iletişim kurar.

Dirsek alanı

Bölge sınırları:

1. üstte – humerusun epikondillerinin 4 cm yukarısına çizilen dairesel bir çizgi;

2. aşağıda - humerusun epikondillerinin 4 cm altına çizilen dairesel bir çizgi.

Epikondillerden çizilen dikey çizgiler, reg. Cubiti anterior (antekübital fossa) ve posterior ulnar bölgeye bölünmüştür.

Ön ulnar bölge

1. Deri ince ve hareketlidir.

2. Deri altı dokusunun ekspresyon derecesi değişir ve bireysel özelliklere bağlıdır.

3. Yüzeysel fasya iyi gelişmiştir, Safen damarları için kılıflar oluşturur ve lifi 2 katmana böler. Derin katmanda n vardır. kutaneus antebrachii medialis ve n. kutaneus antebrachii lateralis ve ayrıca yüzeysel damarlar ulnar bölge – vv. cephalica, bazilika, mediana cubiti. Damarlar birbirine bağlanarak çeşitli şekillerde anastomozlar oluşturur. Bu damarlar teşhis ve tedavi amacıyla delme ve kateterizasyon için kullanılır. V'nin yanında. bazilika genellikle dallar içerir kutaneus antebrachii medialis. Bu, damar delme sırasında ağrıya neden olabilir.

4. Ulnar fossada uygun fasya 3 kas grubunu kapsar: dış, orta ve iç ve iki kaslar arası septa - medial ve lateral verir.

* dış kas grubu – m. brachioradialis, yani supinator.

* medial kas grubu – (dışarıdan içeriye): m. pronator teres, m. fleksör karpi radialis, m. palmaris longus, m. fleksör karpi ulnaris, m. Flexor Digitorum Superficialis.

* orta kas grubu - biseps kası ve tendonu, brakiyal kasın terminal demetleri.

Ulnar fossa'nın medial ve orta kas grupları arasında, iki eşlik eden damar ve median sinirin bulunduğu brakiyal arterin bulunduğu sulkus cubitalis anterior medialis belirlenir.

Epikondilleri birleştiren çizginin 1-2 cm altında brakiyal arter radial ve ulnar arterlere ayrılır. Radyal arter daha sonra pronator teres ile brachioradialis kası arasındaki oluktan geçer. Ulnar arter, yüzeysel ve derin fleksör dijitorum kasları arasındaki boşluğa girer. Medyan sinir, pronator teres'in iki başı arasında bulunan ulnar bölgeden çıkar.

Lateral kas grubu ile biceps brachii kasının tendonu arasında sulkus cubitalis anterior lateralis belirlenir. n buraya gidiyor. kutaneus antebrachii lateralis (kas-kütanöz sinirin devamı) ve oluğun derinliğinde - radyal sinir ve a. teminat radialis. Radyal sinirin yüzeysel ve derin dallara bölünmesi, radyal kemiğin başı seviyesinde meydana gelir. Radyal sinirin yüzeysel dalı ön kolun radyal oluğuna kadar iner. Radyal sinirin derin dalı ön kolun arka bölgesine yönlendirilir ve m'yi deler. baskıcı

Arka ulnar bölge

1. Posterior ulnar bölgenin derisi kalın ve nispeten hareketlidir.

2. Düzeydeki deri altı dokuda dirsek eklemi bursa subcutanea olecrani'de bulunur.

3. Uygun fasya kalınlaşır, aponevroz görünümündedir ve ön kolun arka fasiyal yatağının oluşumunda rol oynar. Humerusun kondilleri ve ulnanın arka kenarı ile kaynaşmıştır.

Olekranon süreci ile humerusun medial epikondili arasındaki medial oluk, ulnar siniri ve superior kollateral ulnar arteri içerir. Ulnar sinir burada yüzeysel olarak kendi fasyasının altında yer alır ve bu da sık yaralanmaların (morluklar, bası, çıkıklar vb.) nedenidir.

Ulnar arter ağı, brakiyal arterin dalları (aa. collateralis ulnaris superior ve superior), derin brakiyal arter (aa. collateralis radialis et media), radyal arter (a. recurrens radialis), ulnar arter (rami anterior et) dallarından oluşur. posterior a. recurrentis ulnaris) ve posterior interosseöz arter (a. interossea recurrens).

Önkol bölgesi

Önkol bölgesinin sınırları:

1. üst – dirsek kıvrım çizgisinin 4 cm altına çizilen dairesel bir çizgi;

2. alt - bileğin distal deri kıvrımının 2 cm yukarısında dairesel bir çizgi.

Ön kol

1. Ön yüzeyin derisi ince, hareketli ve kolayca katlanabilir.

2. Deri altı dokusu katmanlı, gevşek bir yapıya sahiptir.

3. Yüzeysel fasya incedir ve yüzeysel damarlar ve sinirler için kaplar oluşturur. Ön kolun dış kutanöz siniri dış damarlara eşlik eder. Ön kolun iç kutanöz sinirinin dalları, v gövdelerine eşlik eder. bazilika antebrachii.

4. Uygun fasya yoğun, ince bir tabaka ile temsil edilir. Radius ve ulna kemiklerine mahmuz verir ve interosseöz membranla birlikte 2 kas yatağı oluşturur: dış ve ön.

Dış yatak brachioradialis kasını, ekstansör karpi longus'u ve ekstansör karpi brevis'i içerir. Tüm kaslar birbirinden ince fasiyal bölmelerle ayrılır.

Ön yatak önden kendi fasyasıyla, arkadan ise kemikler ve interosseöz membranla sınırlıdır. Kaslar arası, kas-interosseöz boşlukları ve Pirogov'un hücresel alanını (alt üçte birlik kısımda) içerir. Ön yatak derin bir fasyal tabaka ile yüzeysel ve derin bölümlere ayrılır.

Ön kolun ön bölgesinde kaslar dışarıdan içeriye doğru sırayla dört katman halinde bulunur:

1. 1. katman – brachioradialis, pronator teres, fleksör karpi radialis, palmaris longus, fleksör karpi ulnaris;

2. 2. katman – fleksör dijitorum superficialis;

3. 3. katman – uzun fleksör baş parmak ve fleksör dijitorum profundus;

4. 4. katman - sadece ön kolun alt üçte birinde - pronator quadratus.

Ön kolun damarları ve sinirleri 4 demet ile temsil edilir: dış, iç, orta ve ön interosseöz. Dış demet, sulkus radialis'teki brakioradialis kası ile fleksör karpi radialis kası arasında bulunur. Bu olukta radyal arter, ona eşlik eden çift damarlar ve radyal sinirin arterin yan tarafında yer alan yüzeysel dalı bulunur. Önkolun orta ve alt üçte birlik kısmının sınırında bu dal bölgenin arka yüzeyine geçer.

Medial demet (iki damarlı ulnar arter ve ulnar sinir), sulkus ulnaristeki fleksör karpi ulnaris ile fleksör dijitorum superficialis arasında bulunur. Ulnar sinir artere göre medial bir pozisyonda bulunur.

Medyan paket n'yi içerir. medyanus ve beraberindeki a. mediana (ön interosseöz arterden). Ön kolun üst üçte birinde, medyan sinir pronator teres başları arasından, orta üçte birlik kısımda - yüzeysel ve derin fleksör dijitorum kasları arasındaki boşlukta geçer. Ön kolun alt üçte birinde n. medianus, fleksör karpi radialis ve fleksör rakamsal yüzeysel kasların tendonları arasından geçer ve anteriorda palmaris longus tendonu ile kaplanır.

Anterior interosseöz nörovasküler demet, 2 damarlı anterior interosseöz arter ve aynı adı taşıyan sinir ile temsil edilir. Arter, önkol kaslarına çok sayıda dal verir ve bileğin arteriyel ağının oluşumuna katılır.

Önkolun ön kısmındaki 3. ve 4. kas katmanları arasında Pirogov önkolunun derin bir hücresel alanı vardır. İnterosseöz membran boyunca yukarı doğru derin fleksör dijitorumun kökenine kadar uzanır ve karpal tünele doğru aşağıya doğru devam eder. Avuç içi orta fasyal yatağından canalis carpi yoluyla, komplike tendovaginitte elin radyal ve ulnar sinovyal keselerinden pürülan sızıntılar Pirogov boşluğuna yayılabilir.

Ön kolun orta ve alt üçte birlik kısmının topografik-anatomik ilişkilerinin özellikleri:

1. ön kolun üst ve orta üçte birlik kısmında nörovasküler demetler kaslarla kaplıdır, alt üçte birlik kısımda yüzeysel olarak kendi fasyalarının altında uzanırlar;

2. ön kolun radyal oluğunun alt üçte birinde yalnızca radyal arter geçer; önkolun üst ve orta üçte birlik kısmından dışarıya doğru radyal sinirin yüzeysel bir dalı vardır;

3. ulnar oluktaki arter, karşılık gelen sinirle birlikte yalnızca orta ve alt üçte birlik kısımdan geçer. Önkolun alt üçte birindeki enine yaralarda, kural olarak, deri altı dokudaki yüzeysel damarlar ve sinirlerde, tendonlarda ve oluklardan geçen ana nörovasküler demetlerde kombine hasar gözlenir. Bu tür yaraların cerrahi tedavisi sıklıkla damar dikişi yapılmasını, sinirlerin ve tendonların dikilmesini gerektirir ve bu da bazı zorluklara neden olur.

Arka önkol

1. Ön kolun arkasındaki deri ön tarafa göre daha kalındır.

2. Sırt kolları deri altı dokudan geçer. cephalica ve bazilika. Ön kolun lateral, medial ve posterior kutanöz sinirlerinin dalları derinin innervasyonuna katılır.

3. Yüzeysel fasya zayıf bir şekilde ifade edilmiştir.

4. Fasya yoğundur ve çok sayıda süreçle önkolun kemiklerine bağlanır. Arka önkolun kasları iki katman halinde bulunur.

Yüzeysel katman (dışarıdan içeriye): extensor carpi radialis longus; ekstansör karpi radialis brevis; ekstansör dijitorum communis; beşinci parmağın ekstansörü; ekstansör karpi ulnaris.

Derin katman (dışarıdan içeriye): kemer desteği; kaçıran pollicis longus; kaçıran pollicis brevis; ekstansör pollicis longus; ekstansör işaret parmağı.

İki kas tabakası arasında, yanlarda fasyal bölümlerle sınırlanan hücresel bir boşluk vardır. Boşlukta önkolun arka bölgesinin nörovasküler bir demeti vardır - a. iki damar ve radyal sinirin derin dalı ile interossea posterior. Yol boyunca A. ön kolun distal ucunda interosseöz septumu delip geçen ve anterior interosseöz arter ile anastomoz yapan interossea posterior; ön kolun arka yüzeyinin hücresel alanı Pirogov boşluğu ile iletişim kurar.

Bilek bölgesi

Bölge sınırları:

1. üst - stiloid işlemlerin tabanlarından çizilen yatay bir çizgi;

2. alt - pisiform kemik boyunca çizilen yatay bir çizgi.

Stiloid çıkıntılar boyunca çizilen dikey çizgiler el bileğini ön ve arka bölgelere ayırır. El bileğinin kemik tabanı 2 sıra halinde dizilmiş 8 kemikten oluşur.

Ön bilek bölgesi

1. Deri incedir, hareketlidir, kıvrımlar halinde toplanmıştır ve tüylerden yoksundur.

2. Deri altı dokusu az gelişmiştir. V'nin kökenlerini içerir. sefalik, v. bazilika, v. mediana an-tebrachii, ön kolun medial ve lateral kutanöz sinirlerinin terminal dalları, medyan ve ulnar sinirlerin palmar dalları.

3. Yüzeysel fasya incedir ve kendi fasyasına gevşek bir şekilde bağlanmıştır.

4. Bu bölgedeki uygun fasya kalınlaşır ve palmar karpal bağ olarak adlandırılır. Önde palmaris longus kasının tendonu onunla birleşir. Altta, karpal bağ fleksör retinakulum - retinakulum fleksoruma geçer.

Pisiform kemiğin yan kenarında ulnar karpal tünel bulunur. Ön kolun ulnar oluğunun devamıdır ve lig arasında bulunur. carpi palmare ve reti-naculum flexorum. Canalis carpi ulnaris, ulnar arteri, damarları ve ulnar siniri içerir. Ulnar sinirin derin dalı kanaldan çıkar çıkmaz hemen ayrılır. Distalde ulnar arterin derin dalı ortaya çıkar. Palmar aponevrozun medial kenarındaki bu damarlar ve sinirler, radyal tarafa doğru median palmar yatağına geçer. Bileğin ulnar kanalı boyunca, pürülan bir sürecin avuç içi orta yatağından Pirogov'un hücresel alanına yayılması mümkündür.

El bileğinin ön bölgesinde median sinir ve 9 parmak fleksör tendonu canalis carpi'den (4 - yüzeysel, 4 - derin fleksör dijitorum ve fleksör pollicis longus tendonu) geçer. Kanal, bir oluk şeklinde yer alan karpal kemiklerin palmar yüzeyi ve dış karpal kemikler arasında uzanan retinaculum flexorum tarafından oluşturulur. Dijital fleksör tendonları canalis carpi'den sinovyal kılıflara (torbalara) geçer.

Radyal sinovyal kese, fleksör pollicis longus tendonunu içerir; üst kısımda Pirogov boşluğuna girerek kör bir şekilde sona erer. Aşağıya doğru, radyal sinovyal kese, 1. parmağın tırnak falanksının tabanı seviyesinde kör bir şekilde sona erer.

Parmakların fleksör tendonlarını çevreleyen ulnar sinovyal kese, beşinci parmağın tendonları boyunca distal olarak devam eder ve küçük parmağın tırnak falanksının tabanında kör bir şekilde sona erer. Avuç içi orta yatağında bu torba metakarpal kemiklerin ortası seviyesinde biter. Üstte ulnar sinovyal kese de Pirogov boşluğuna girer ve burada kör bir şekilde sona erer.

Bazı durumlarda karpal tünel seviyesindeki dijital fleksör tendonların radyal ve ulnar sinovyal keseleri birbirleriyle iletişim kurar. Bu nedenle tendovaginit ile süpüratif sürecin bir keseden diğerine geçişi mümkündür (avuç içi çapraz veya V şeklinde flegmon). Dirsek kesesinden gelen pürülan bir süreç, Pirogov'un derin hücresel alanına girebilir.

Dijital fleksör tendonlarının iltihaplanması veya fleksör retinakulumun kalınlaşması, medyan sinirin ve onu besleyen damarların sıkışmasına (karpal tünel sendromu) yol açabilir. Bu, parmakların ve ellerin (jimnastikçiler, bahçıvanlar, inşaatçılar vb.) Profesyonel olarak aşırı zorlanması, bilek artrozu, karpal tünel tümörleri vb. ile ortaya çıkabilir.

Bileğin radyal kanalı liganın bölünmesiyle oluşur. carpi palmare ve sinovyal bir kılıfla çevrelenmiş fleksör karpi radialis tendonunu içerir.

Arka bilek

Lig altında. carpi dorsale, bağları el bileği kemiklerine bağlayan septa sayesinde 6 adet osteofibröz kanal oluşur. Kanallar, sinovyal kılıflarla çevrelenmiş ekstansör tendonlar içerir. Bileğin lateralinden medialine doğru tendon yerleştirme sırası aşağıdaki gibidir:

1.m. abductor pollicis longus ve extensor pollicis brevis;

2. m. ekstansör karpi radialis longus ve brevis;

3. m. ekstansör pollicis longus;

4. m. ekstansör dijitorum ve m. ekstansör indeksi;

5. m. uzatıcı rakam minimi;

6.m. ekstansör karpi ulnaris.

Radyal ekstansör karpinin tendonları ve 1. parmağın abduktor kası altından “anatomik enfiye kutusu” yoluyla elin arkasına geçen radyal arter, medial yönde el bileğinin dorsal dalını verir. rete carpi dorsale'nin oluşumunda.

Fırça alanı

Bölge sınırları:

1. üstte – pisiform kemik seviyesinde çizilen enine bir çizgi;

2. altta – palmar-dijital katlama.

Avuç içi ile elin arkası arasında bir ayrım vardır.

Avuç içinde başparmağın yüksekliği (tenar) ve küçük parmağın yüksekliği (hipotenar) belirlenir. Bu yükseltilerin arasında, tepesi proksimale bakan üçgen şeklinde bir çöküntü vardır (palmar aponevrozunun şekline ve konumuna karşılık gelir).

1. Avuç içi derisi yoğundur ve lifli septa ile palmar aponevrozuna bağlandığı için hareketliliği düşüktür. Deri ter bezleri bakımından zengindir, kıl ve yağ bezlerinden yoksundur.

2. Deri altı dokusu, deriden palmar aponevrozuna kadar uzanan fibröz kordonlarla sınırlanan hücrelerle çevrelenir ve bu, pürülan süreçlerin daha derine yayılmasına katkıda bulunur. Cilt kusurları olduğunda avuç içi yaranın kenarları açılır ve dikişlerle kapatılması zor olabilir.

3. Başparmağın ve küçük parmağın çıkıntılarının uygun fasyası, içinden kasların görülebildiği ince plakalar görünümündedir. Avuç içi orta kısmında üçgen şeklinde yoğun bir tendon plakası - palmar aponevrozu ile temsil edilir. Palmar aponevrozun tepesi bileğe bakar ve ligaman ile birleşir. carpi palmare, palmaris longus kasının tendonu ve retinaculum flexorum ile birlikte.

4. Palmar aponevrozu, parmak tabanlarına giden yüzeysel uzunlamasına demetlerden ve derin enine liflerden oluşur. Aponeurosis demetleri arasındaki boşluklara komissural açıklıklar denir. II, III, IV interdigital boşlukların karşısında bulunurlar, üçgen şeklindedirler, yağ dokusuyla doludurlar ve ciltteki palmar pedlere karşılık gelirler. Bu deliklerden deri altı doku palmar subgaleal boşluk ile iletişim kurar.

Pelvik kemiklerin birbirleriyle (kasık sempatizi) ve sakrumla (sakroiliak eklem, yapı, şekil), bir bütün olarak pelvis ile bağlantıları. Pelvisin yaş ve cinsiyet özellikleri. Dar pelvis: formlar

EPİDEMİYOLOJİ

SINIFLANDIRMA

ETİYOLOJİ

KLİNİK GÖRÜNTÜ VE TEŞHİS

DAR PELVİS TANISI İÇİN EK ÖLÇÜMLER

TANI FORMÜLASYONUNUN ÖRNEKLERİ

DAR PELVİS'İN FARKLI FORMLARINDA İŞ MEKANİZMASININ ÖZELLİKLERİ

ÇOCUKLARDA ANNE VE FETUS İÇİN KOMPLİKASYONLAR

DAR PELVİS İLE DOĞUMUN YÖNETİMİ

TESLİMAT YÖNTEMİNİN SEÇİLMESİ

DAR PELVİK GELİŞİMİN VE DOĞUM KOMPLİKASYONLARININ ÖNLENMESİ

Ursosan'ın kullanım talimatları

Panangin ve alkol Alkolden sonra Panangin

Kadınlarda kaşıntılı akıntıya ne sebep olur?

Atarax - tablet ve çözeltinin kullanımı, endikasyonları, bileşimi, yan etkileri, analogları ve fiyatı ile ilgili talimatlar

Kategoriler