Povezave medeničnih kosti med seboj (pubična simfiza) in s križnico (sakroiliakalni sklep, struktura, oblika), medenica kot celota. Starostne in spolne značilnosti medenice. Zožena medenica: oblike

Ne glede na to, kako čudno se zdi pediatrom, ima novorojenček neposredne indikacije za zdravljenje z manualno terapijo. Seveda uporaba manualne terapije pri novorojenčku zahteva veliko pozornosti in nežnosti. Dober manualni terapevt mora občutiti normo fizičnega vpliva dojenček. Prešibek in preveč občutljiv vpliv na otroka ne bo pozdravil bolezni in bo neuporaben. Premočan vpliv bo le škodoval otrokovemu zdravju in ga naredil invalidnega za vse življenje. Zato morajo biti pri ročnem vplivanju na dojenčka vsa dejanja počasna in previdna. 9 mesecev je dojenček znotraj matere in praviloma v položaju z glavo navzdol. Po 6 mesecih nosečnosti je otrok anatomsko popolnoma oblikovan. Preostale 3 mesece pred rojstvom je otrok v položaju z glavo navzdol, vse udarce, skoke ali padce matere z majhne višine pa otrok zaznava kot udarce v predel glave in vratu. Zato je mogoče trditi, da otrok v predporodnem stanju pogosto dobi modrice cervikalni predel hrbtenice, kar lahko privede do razvoja osteohondroze tudi pri novorojenčku.

1. Kompresijski učinek poroda na otrokovo hrbtenico. V 9 mesecih nosečnosti se pri ženski število mišičnih vlaken v maternici in nožnici poveča skoraj 3-krat. Sadje je "pokrito" mišična plast maternica je debela 3 - 4 centimetre, nato je 2 - 3 centimetre debela plast amnijske tekočine. Plod ostane v stanju "prostega lebdenja v vodnem okolju" do hitrega izpusta vode pred rojstvom. Ogromna debelina mišičnega sloja maternice je potrebna za ustvarjanje močnega pritiska na plod med porodom. Med popadki debela mišična stena maternice stisne novorojenčkovo hrbtenico v smeri od medenice proti glavici. Porod ustvari neposreden travmatičen učinek na otrokovo hrbtenico. Sila stiskanja ploda med porodom je precej močna, do 5 kilogramov na vsak centimeter površine otrokovega telesa, tako v prečni kot vzdolžni smeri. Med porodom plod pogosto doživi izjemno stiskanje občutljivega hrustanca medvretenčne ploščice. Posledice prekomerne kompresije hrbtenice v vzdolžni smeri so osteohondroza, ki lahko ne izzveni do 2 let. Če spremljate težko pot, ki jo otrok premaga med porodom, se lahko samo vprašate, kako lahko hrbtenica novorojenčka prenese takšne obremenitve vzdolž osi hrbtenice. Glej sliko 116.

Slika 116. Smer pritiska močnih mišic maternice na otrokovo hrbtenico je od zadnjice proti glavi.

Močna mišična vlakna maternice stisnejo plod s tako silo, da (v dobesednem pomenu besede) iztisnil skozi ozek ženski reproduktivni trakt. Pod vplivom pritiska maternice na hrbtenico se otrokova lobanjska krona odmakne in odpre mišični sfinkter, ki je maternični vrat. Nato glavica ploda doživi pošasten pritisk debelih vaginalnih mišic. Otrokova glava je precej močno stisnjena po obodu, zlasti pri prvorojenkah in pri starejših (nad 35 let), pri katerih je elastičnost mišičnega tkiva zmanjšana. Če ne bi bilo naravnega maščobnega mazanja glave in trupa novorojenčka, bi bilo njegovo premikanje "skozi tunel ženskih spolnih organov" zaradi močnega trenja in upora nemogoče. Zaradi stiskanja lobanje otroka s porodnim kanalom matere se na glavi novorojenčka pogosto pojavi kefalohematom - krvavitev pod pokostnico lobanjske kosti. Cervikalni predel je izpostavljen najmočnejšemu pritisku vzdolž osi, saj je najbolj "nezaščiten" prostor, "najšibkejši člen" v celotni hrbtenici. Glavna klinična manifestacija hude kompresije medvretenčnih ploščic vzdolž osi hrbtenice takoj po rojstvu je intenziven jok zaradi bolečine. Novorojenčki vedno jokajo. In otrok joka, ker ga boli hrbtenica. To ni "normalna refleksna reakcija" novorojenčka, ni norma, ampak patologija. Pri večini otrok klinične in patološko-anatomske manifestacije osteohondroze (bolečine), ki se pojavijo takoj po rojstvu, popolnoma izginejo po 2 mesecih. Toda pri 36% otrok različne manifestacije osteohondroze še naprej motijo ​​​​do 1-2 let. Iz anatomije perifernega živčnega sistema je dobro znano, da 90 % somatskih živcev in 80 % avtonomnega živčnega sistema izhaja iz hrbtenjače. Pri osteohondrozi pride do stiskanja živcev, ki izhajajo iz hrbtenjače, ki inervirajo pljuča, srce, žolčnik in jetra, želodec, črevesje in mehur. Dojenček ima naslednje simptome osteohondroze:

1) Nenadna ostra bolečina. Pri dojenčkih se pogosto in nenadoma pojavi bolečinski napad v hrbtenici in otrok (prej tiho spi ali se igra leže na hrbtu) več ur joka »na ves glas«, pomodri od napora, trza z nogicami in rokami, ne kriči. -stop, intenzivno, glasno . V polovici primerov je vir nenadne bolečine pri dojenčku osteohondroza, v drugi polovici primerov pa nenadno nastajanje več plinov v črevesju zaradi patološke mikroflore, ki vstopa tam s hrano. Vir ostre bolečine v 70% primerov je vratna hrbtenica, v 20% primerov - ledvena hrbtenica, v 10% primerov - prekomerno raztegnjene vezi sakroiliakalnega sklepa. Ko otrok začne jokati od bolečine, ga mame takoj vzamejo v naročje in začnejo intenzivno zibati ter ga tesno stisniti ob telo. Otrokova glava niha v vse smeri, visi nazaj iz materine roke in se razteza pod vplivom svoje teže. vratnih vretenc. Pod vplivom stiskanja materinih rok se torakalna in ledvena hrbtenica otroka upogneta. Pravzaprav matere izvajajo ročno terapijo pri svojem otroku: upogibajo in iztegujejo vrat, upogibajo hrbtenico. Tako matere povsem nezavedno izvajajo trakcijo hrbtenice, »repozicioniranje« vretenc, pride do »samozdravljenja«, bolečina preneha in otrok mirno zaspi.

Slika 117 - 1, 2. Tehnike manualne terapije za vpliv na vratno hrbtenico novorojenčka.

2) Ročna terapija za patologijo vratne hrbtenice pri otroku. Manualna terapija se izvaja z uporabo številnih preprostih tehnik. Najprej se izvaja masaža vratnih mišic, raztezanje in izometrična sprostitev mišic. Po tem, ko otrok leži na trebuhu (otrokova glava je obrnjena na stran v desno ali levo), zdravnik položi eno roko na glavo, drugo pa na obe lopatici ali ramo nasproti pogleda. Roka, ki je na glavi, začne rotirati (kotaliti) glavo proti zatilju in poveča rotacijo glave do določene meje. V otrokovih vratnih sklepih se pogosto pojavi škrtanje in klikanje, po katerem pride do okrevanja - bolečine v vratu otroka prenehajo motiti. Glej sliko 117.

3) Radikularna patologija gastrointestinalnega trakta. Med premikanjem glave vzdolž porodnega kanala se hrbtenica otroka močno upogne v torakolumbalnem predelu. Kot otrokove hrbtenice se ob močnem pritisku maternice na njegovo telo, predvsem na zadnjico in glavo, upogne nazaj pod kotom do 90 stopinj. Ta del hrbtenjače inervira jetra, žolčnik in črevesje. Pomembni simptomi osteohondroze pri novorojenčku so patološki simptomi iz prebavil. Stiskanje živcev, ki se raztezajo od hrbtenice in inervirajo želodec, povzroča pogosto regurgitacijo hrane. Poleg tega se pri otroku z ledveno osteohondrozo pojavi proces čezmernega nastajanja plinov zaradi poslabšanja inervacije in počasnejše črevesne gibljivosti. Iztrebki ostanejo v črevesju »dlje, kot je bilo pričakovano«, zato pride do fermentacije in več plinov. Pomemben pokazatelj patološke inervacije žolčnika zaradi osteohondroze torakalne hrbtenice, ki se kaže v njegovem konvulzivnem spazmu, so driska s temno zelenim blatom. Značilno je, da takoj po prvi seji nežne manualne terapije otrokovo blato pridobi normalno rumeno barvo.

4) Ročna terapija za zdravljenje osteohondroze torakalne in ledvene regije novorojenčka se lahko izvede na naslednji način. preproste tehnike. Glej sliko 118 – 1, 2. Najprej zmasiramo hrbtne mišice, da jih sprostimo.

Slika 118 - 1, 2. Dve metodi manualne terapije torakalne regije pri novorojenčku.

Zdravnik upogne otroka, ki leži na trebuhu, v ledvenem in prsnem delu.Pogosto se pojavi škrtanje in klikanje v medvretenčnih sklepih otroka, po katerem pride do okrevanja.

3. Simptomi travmatizacije otrokovega telesa zaradi prečnega stiskanja v obliki obroča s strani materinih rojstnih organov. Pri prehodu skozi porodni kanal (vzdolž materničnega vratu in nožnice) dojenček doživlja dodaten obodni in prečni pritisk.

1) "Pionir" med porodom je parietalni del glave. Zaradi delovanja mišic, ki se stisnejo po obodu, pride do krvavitve pod pokostnico kosti glave, ki se nahaja na samem vrhu glave. To so t.i cefalohematomi. Kefalohematom je krvavitev med pokostnico in zunanjo površino lobanjskih kosti. Najpogostejša lokacija je temenska kost, redkeje okcipitalna kost. Simptomi patologije so naslednji. Po rojstvu se na otrokovi glavi odkrije nihajoči tumor, ki ga omejujejo robovi ene ali druge lobanjske kosti. Običajno je proces enostranski (desna parietalna kost ali leva). V prvem tednu po rojstvu se tumor poveča. Popolna resorpcija hematoma se pojavi po 6-8 tednih. Zdravljenje ni potrebno. Punkcija nezapletenega kefalohematoma ni priporočljiva. Če pride do okužbe, se naredi rez in uporabijo antibiotiki.

2) Če je bil pritisk v materinem rojstnem kanalu po obodu prevelik, potem novorojenček doživi premike lobanjskih kosti drug glede na drugega in intrakranialne krvavitve. Patogeneza intrakranialnih krvavitev. Krvavitev se pojavi ob rojstvu pod vplivom številnih dejavnikov - pomanjkanja vitamina K, povečane krhkosti možganskih žil, lahkega premika lobanjskih kosti, intrauterine asfiksije. Obstajajo krvavitve: 1) epiduralne, 2) subduralne, 3) subarahnoidne, 4) krvavitve v možganih, 5) intraventrikularne. Klinične manifestacije so odvisne od velikosti in lokacije krvavitve. Pri manjših krvavitvah se ob rojstvu opazi letargija in zaspanost; Moteno je sesanje in požiranje. Pri subarahnoidnih krvavitvah so glavni simptom pogosti napadi asfiksije. Za otroka je značilna letargija. Otrok leži z odprtimi očmi, je nedejaven in brezbrižen, nima apetita in tiho joka. Opaženi so konvulzivno trzanje mišic obraza ali okončin, pa tudi tonične konvulzije.

3) Neposredni dokazi o zelo močnem stiskanju otrokovega telesa v materinem rojstnem kanalu so zlom ene ali dveh ključnic pri dojenčku . Lepo je pogosta patologija za novorojenčke. Na mestu zloma je običajno majhen hematom. Pri palpaciji se odkrije krepitacija. Premik dveh kostnih fragmentov praviloma ni, saj to preprečuje gost in močan periosteum, ki pokriva vse cevaste kosti novorojenčka. Aktivni gibi rok niso moteni. Pogosto se zlom odkrije šele v fazi tvorbe kalusa. Zdravljenje. Ko je prepoznan zlom, se uporabi pritrdilni povoj.

4) Prirojeni izpah kolka. Vzrok nastanka. Najbolj nevarna patologija za novorojenčka je druga patologija, ki se pojavi zaradi prečnega stiskanja otrokove medenice v materinem rojstnem kanalu - prirojena dislokacija kolka. Vendar je to ime za patologijo v osnovi napačno. To ni genetsko prirojena patologija, ne prirojena. To je pridobljena patologija otroka v ozkem porodnem kanalu, v materini vagini. Normalna medenica novorojenčka ima ovalno obliko. Normalna medenica novorojenčka v stranski, prečni razsežnosti (od enega roba pterigoidne kosti do drugega) je 2-krat daljša od anteriorno-posteriorne razsežnosti, to je od križnice do suprapubične površine trebuha. Smer acetabuluma drug glede na drugega v normalni otroški medenici je skoraj na isti liniji, to je skoraj 180 stopinj. Glej sliko 119 – 1, 2.Če merite velikost medenice pri otroku s prirojenim izpahom kolka, bo prečna velikost medenice skoraj enaka vzdolžni velikosti. Pri otroku s "prirojeno" dislokacijo kolka se oblika medenice približa pravilnemu krogu, v katerem se acetabulum ne nahaja ob strani, ampak je usmerjen spredaj. Glej sliko 119 - 3. Prehod skozi porodni kanal pri materah, ki imajo videz pravilnega kroga, je bila otrokova medenica deformirana zaradi hudega zvina vezi sakroiliakalnega sklepa. Za otroka je to dokaj resna poškodba, ki jo včasih lahko spremlja huda bolečina, vendar je v večini primerov asimptomatsko. Namesto ovalne oblike dobi medenica podobo kroga. Smer acetabuluma relativno drug proti drugemu v patološko zoženi medenici otroka je skoraj pod kotom 90 °, kar pomeni, da je ta kot postal 2-krat manjši kot pri normalni medenični kosti. To pomeni delno vstavitev glavice stegnenice v acetabulum, kar ortopedi obravnavajo kot subluksacijo kolka.

Slika 119 - 1. Ovalna konfiguracija normalnih medeničnih kosti (pogled od zgoraj).

Slika 119 - 2. Ovalna konfiguracija normalnih medeničnih kosti (pogled od zgoraj).

Slika 119 - 3. Okrogla konfiguracija medeničnih kosti (pogled od zgoraj) pri dojenčku s “prirojenim” izpahom kolka.

najprej klinični simptom subluksacija kolka, pridobljena med porodom, je omejitev abdukcije kolkov, dvignjenih navzgor pri otroku, ki leži na hrbtu. Pediatrični ortopedi pri pregledu otrok v klinikah pripisujejo velik pomen omejitvi obsega ugrabitve kolka. Seveda naprej usmerjeni acetabulum s svojimi robovi ne omogoča, da bi otrokove noge popolnoma razširile. Zato je ta simptom naraven za to patologijo. Močne mišice zadnjice vlečejo kolk nazaj in skoraj izvlečejo glavico stegnenice iz acetabuluma, saj so raztegnjene zaradi patološkega premika kolka naprej. Nadaljnji nepravilni položaj glavice stegnenice v acetabulumu vodi do prenategovanja vezi v sprednjem delu kolčnega sklepa. Skupaj z vezmi se raztezajo in trgajo majhna plovila in živcev pride do displazije glavice stegnenice (zmehčanje kosti glavice, pride do njene nepravilne oblike). Do starosti 10 let displazija povzroči ankilozo (imobilizacijo) kosti v otrokovem kolčnem sklepu. Otrok postane invalid za vse življenje.

Slika 120 - 1, 2. Dve metodi manualne terapije za zdravljenje zvina ligamentnega aparata sakroiliakalnega sklepa pri novorojenčku.

4. Zdravljenje prirojenega izpaha kolka z manualno terapijo. Kot je znano, je zdravljenje prirojene dislokacije kolka v klinikah dolgoročno - do 3-5 mesecev otrokovi starši hranijo otroka v posebnih ortopedskih pripomočkih, ki fiksirajo otrokove noge v položaju, ki se razširi v različne smeri. Težko je obleči otroka s takšno napravo za sprehod po ulici, še posebej pozimi. Težko je skrbeti za otroka. Naprava zmanjša motorična aktivnost in zavira telesni razvoj otroka. S pomočjo manualne terapije pa lahko otroka skoraj v eni sekundi pozdravimo prirojeni izpah kolka. Da bi to naredil, mora kiropraktik ali ortoped prisiliti otrokove pterigoidne kosti v pravilno stanje in jih približati križnici. Obstaja veliko odličnih načinov zdravljenja prirojenega izpaha kolka. Bodimo pozorni na dva izmed njih. Glej sliko 120 – 1, 2.

Prva metoda. Najprej zmasiramo hrbtne mišice, da jih sprostimo. Kot je bilo ugotovljeno iz prejšnjih razprav, je vzrok prirojenega izpaha kolka patološko približevanje pterigoidnih kosti druga drugi. Zdravljenje vključuje nasprotna dejanja tistih, ki so krivi za bolezen. Da bi to naredili, je potrebno pterigoidne kosti pripeljati do križnice, to je zdraviti zvin zadnjih vezi znotraj sakro-pterygoidnega sklepa. To se naredi na naslednji način. Otrok leži na trebuhu. Ena roka zdravnika leži na otrokovem križu, druga pa vleče pterigoidno kost navzgor za greben. Pogosto se v sakro-pterygoidnem sklepu otroka sliši škrtanje in klikanje, po katerem pride do okrevanja.

Druga metoda. Zdravnik z obema rokama pritisne na križnico otroka, ki leži na trebuhu. Polobroč medenice ležečega otroka (na sprednjem grebenu ilijake) leži na vodoravni površini kavča. Ko pritisnete od zgoraj na otrokovo križnico, se obe medenični kosti (križnica in pterigoid) približata. Pogosto se v sakro-pterygoidnem sklepu otroka sliši škrtanje in klikanje, po katerem pride do okrevanja.

Opisana je uporaba manualne terapije pri nekaterih najpogostejših boleznih, ki se pojavijo pri novorojenčku po porodu. Vendar pa je veliko več ortopedskih in terapevtskih poporodnih patologij. Med porodom s kleščami se pojavijo številni zapleti. Pri zadnični predstavitvi ploda se porod praviloma pojavi z zapleti pri novorojenčku v obliki povečane bolečine v hrbtenici (zlasti zaradi osteohondroze v materničnem vratu), izpahov okončin, deformacij prsnega koša in še veliko več. . Trenutno v otroških klinikah v Rusiji in Belorusiji ni pediatričnih kiropraktikov, kar je zelo slabo. Upam, da se bo v naslednjem desetletju odnos do otroške ortopedije in manualne terapije korenito spremenil.

Leta 1701 je nizozemski porodničar Deventer opisal na splošno zoženo in ravno medenico ter opozoril na posebnosti poteka poroda glede na obliko in stopnjo zožitve. Kasneje so značilnosti poroda med krčenjem medenice preučevali Levret, Smellie, Roederer, Litzmann, N. M. Maksimovich-Ambodik, Michaelis, A. Ya. Krassovsky, N. N. Fenomenov in drugi porodničarji. IN Zadnja leta E. A. Chernukha je temu problemu posvetil posebno pozornost.
Anatomsko ozka medenica je tista, pri kateri so skrajšane vse mere ali pa je vsaj ena od njih skrajšana za 2 cm.Anatomsko ozka medenica ni vedno ovira za porod.

Izid poroda ni odvisen samo od njegove velikosti, temveč tudi od narave poroda, velikosti ploda in sposobnosti spreminjanja glavice ploda. Če je porod dober, plod ni velik, glava je dobro oblikovana, potem se z majhno stopnjo zožitve medenice porod običajno konča varno za mater in plod.
Poleg anatomsko ozke medenice ločimo pojem klinično ozke medenice.
Ozka medenica je lahko precej funkcionalna, medenica normalne velikosti pa je lahko ozka za velik plod.

Diagnostika anatomsko ozka medenica temelji na njeni meritvi s pelvimetrom, magnetno resonanco ali ultrazvočno pelviometrijo; vprašanje, ali je določena medenica funkcionalno ozka, se odloča med porodom z oceno narave poroda, napredovanja glavice itd. Pri ozki medenici je pozorna oblika trebuha: koničast trebuh pri mladih ženskah, povešen trebuh pri tistih, ki so rodile.

Etiologija. Vzroki za ozko medenico vključujejo neugodne razmereživljenja, hude dolgotrajne bolezni v otroštvu in puberteti. Motnje v razvoju skeletnega sistema in procesu nastajanja medenice se lahko pojavijo zaradi slabe prehrane nosečnice, pomanjkanja kalcija in vitaminov.
Tuberkuloza kosti in sklepov, zlasti poškodbe kolka in kolenskih sklepov in hrbtenice v otroštvu, zlomi, izpahi, vključno s prirojenimi, zapleti zlomov, rahitis, hormonske motnje, prekomerna telesna aktivnost, neustrezno izbrana oblačila in čevlji.

Razvrstitev ozkih medenic. Po besedah ​​enega od sodobne klasifikacije, ki se uporabljajo v tujini, ločimo pločevinke:
ginekoidna medenica (normalna medenica ženski tip);
androidna medenica (moški tip);
antropoidna medenica (značilna za primate), opažena pri ljudeh, glavna značilnost je povečanje neposredne velikosti vhoda v medenico in njegova prevlada nad prečno;
platipeloidna medenica (ravna).
V praksi se običajno uporabljajo klasifikacije, ki upoštevajo obliko zožitve in stopnjo zožitve.
Stopnjo zožitve ocenjujemo z vrednostjo pravega konjugata.
Obstajajo pogoste in redke oblike zožitve medenice.

A. Pogoste oblike:
na splošno enakomerno zožena medenica;
prečno zožena medenica;
ravna medenica:
a) preprosta ravna medenica;
b) ravno-rahitična medenica;
c) skupna ravna medenica.

B. Redke oblike:
poševna in poševna medenica;
asimilacijska medenica;
medenica v obliki lijaka;
kifotična medenica;
spondilolitična medenica;
osteomalna medenica;
medenica zožena zaradi eksostoz in kostni tumorji.

Pogoste oblike ozke medenice. Na splošno enakomerno zožena medenica. Vse mere (ravne, prečne in poševne) zmanjšamo za enako, največkrat za 2 cm.
Na splošno enakomerno zožena medenica čistega tipa opazimo pri ženskah majhne rasti in pravilne postave; medenica ima pravilno obliko normalne, dobro razvite medenice, vendar so vse njene mere zmanjšane. Michaelisov romb je podolgovat.

Opažene so naslednje vrste na splošno enakomerno zožene medenice:
infantilna medenica se pojavi pri ženskah z morfološkimi in funkcionalnimi znaki infantilizma: nerazvite sekundarne spolne značilnosti, kršitev menstrualno funkcijo itd. Skupaj s skrajšanjem vseh velikosti medenica ohranja nekatere značilnosti, značilne za otroštvo: križnica je ozka in rahlo ukrivljena, promontorij je visok, sramni kot je oster;
Moški tip medenice se pojavi pri visokih ženskah z znaki interseksualnosti (masivne kosti, moška poraščenost ipd.). Struktura medenice je podobna moški: visoka votlina v obliki lijaka, oster sramni kot;
pritlikava medenica. Ekstremna stopnja zožitev na splošno enakomerno zožene medenice. Pri ženskah majhne rasti (120-145 cm), vendar proporcionalne zgradbe, je zelo redka.

Značilnosti biomehanizma poroda pri praviloma enakomerno zoženi medenici. Biomehanizem je podoben običajnemu biomehanizmu poroda, vendar porod poteka počasneje, glavica ploda je nameščena s sagitalnim šivom v poševni ali transverzalni dimenziji vhodne ravnine, hkrati pa pride do prekomerne fleksije in prehajanja glavice skozi subokcipitalno ali subokcipitalno dimenzijo. , kar je 0,5 cm manj od male poševnice. Sakralna rotacija, asinklitizem in konfiguracija glave so izraženi v zelo veliki meri. Obstaja izrazita dolihocefalna oblika in velik porodni tumor. Izteg glave je otežen zaradi ozkega sramnega kota, otežena je tudi notranja rotacija ramen.

Prečno zožena medenica. Zanj je značilno zmanjšanje prečnih dimenzij medenice za 0,5-1 cm ali več z normalno (ali povečano) velikostjo pravega konjugata. Oblika medenične odprtine je okrogla ali vzdolžno ovalna namesto prečne ovalne, ki je značilna za normalno žensko medenico. Pri prečnem zoženju medenice pogosto opazimo sploščitev križnice.
Poznamo različne vrste prečne medenice: prečno zožena medenica z normalno ravno velikostjo in prečno zožena medenica z dolgo ravno velikostjo. Pri teh medenicah so značilnosti biomehanizma poroda jasno izražene, lahko pa pride do poroda tudi skozi naravni porodni kanal.
V primeru prečno zožene medenice s skrajšano ravno dimenzijo ali skrajšano ravno dimenzijo tretje ravnine je v donošeni nosečnosti običajno potreben carski rez.

Značilnosti biomehanizma poroda s prečno zoženo medenico. Glava je vstavljena v ravni velikosti, opazimo prekomerno upogibanje in glava lahko dolgo stoji v ravni velikosti. Če se glava spusti, potem sagitalni šiv preide navzdol v ravni dimenziji in izbruhne v subokcipitalni dimenziji. Izteg na izhodu je otežen, možna je tudi ruptura presredka. Po mnenju številnih avtorjev prečno zožena medenica predstavlja 20-30% vseh primerov ozke medenice, njen razvoj je omogočen s presežkom androgenov in pomanjkanjem estrogena.

Ploska medenica. Ima skrajšane ravne dimenzije z običajnimi vrednostmi prečnih in poševnih dimenzij. S preprosto ravno medenico so vse neposredne dimenzije zožene, ostale pa normalne. Za to medenico je značilna dolga pokončen glavica s sagitalnim šivom v transverzalni dimenziji medenice. Glava se upogne in gre navzdol, s svojo prečno velikostjo preide v medenico. Možen patološki posteriorni ali anteriorni asinklitizem, dolgotrajno nizko stojenje sagitalnega šiva v prečni dimenziji medenice, v nekaterih primerih se glava ne more obrniti.

Plosko-rahitična medenica ima številne deformacije: krila iliakalne kosti razporejena, razdalja med anterosuperiornimi ilijačnimi trni se poveča, distantia spinarum po velikosti se približuje distantia cristarum. Pri pomembni rahitični deformaciji medenice je distantia spinarum enaka distantia cristarum ali celo presega njeno vrednost; Običajno je distantia spinarum 3 cm manjša od distantia cristarum.Križnica je skrajšana, sploščena in zasukana okoli vodoravne osi, tako da se njena baza približa simfizi, vrh pa je skupaj s trtico usmerjen posteriorno, promontorij križnice močno štrli. spredaj. Včasih je trtica skupaj s spodnjim križnim vretencem upognjena spredaj (v obliki kljuke). Zaradi sprednje rotacije baze križnice s promontorijem ima vhod v medenico obliko ledvice, direktna velikost vhoda je zmanjšana, prečne in poševne dimenzije so normalne.

Bolj ko promontorij štrli spredaj, bolj je skrajšan pravi konjugat. Včasih se na sprednji površini ravnega križnice pojavi dodaten (lažni) promontorij, ki nastane kot posledica osifikacije hrustanca med sakralnimi vretenci. Dodatni promontorij lahko predstavlja težave pri napredovanju predležečega dela ploda. Povečajo se dimenzije medenične odprtine. Neposredna velikost izhoda se poveča zaradi posteriorne deviacije vrha križnice. Prečna velikost medenične odprtine se poveča, saj so ishialni tuberoziteti na večji razdalji drug od drugega kot v normalni medenici; Sramni kot pri plosko-rahitični medenici je top. Dimenzije votline plosko-rahitične medenice so normalne ali rahlo povečane.

Ženske, ki so prebolele rahitis, imajo lahko druge spremembe v skeletnem sistemu: raven zadnji del glave, ključnice v obliki črke S, ukrivljenost nog, hrbtenice, prsnice itd.

Značilnosti biomehanizma poroda: dolgo visoko stoječe glave, znatno podaljšanje, izrazit asinklitizem. Lahko se pojavi klinična nedoslednost. Če se glava spusti navzdol, lahko zaradi širokega izhoda pride do zelo hitre "nevihte" med porodom. Za povečanje neposredne velikosti vhoda se priporoča Walcherjev položaj (s vodoravni položaj trup in noge so spuščene od roba porodne postelje).

Na splošno zožena ravna medenica. V njej so zmanjšane vse velikosti, najbolj pa so skrajšane ravne. Običajno je stopnja zožitve 2 ali več, porod skozi porodni kanal pa je možen le z ostrim nedonošenček. Ta vrsta medenice je veliko manj pogosta kot na splošno enakomerno zožena, prečno zožena in ravna medenica.
Poševno premaknjena ali poševno zožena (asimetrična),
Medenica se pojavi po prebolelem rahitisu v otroštvu, izpahu kolčnega sklepa ali nepravilno zaceljenem zlomu stegnenice ali golenice. Vzrok za utesnjeno medenico je lahko skolioza, pri kateri je teža telesa na udih neenakomerno razporejena, zaradi česar je acetabulum na zdravi strani udrt in medenica deformirana.
Poševno premaknjena (koksalgična, skoliozna)
medenica ne ovira vedno poteka poroda, saj je zožitev običajno rahla. Zožitev ene strani se kompenzira z dejstvom, da je druga relativno prostorna.
Asimilacijska ("dolga") medenica. Zanj je značilno povečanje višine križnice zaradi zlitja z V ledvenim vretencem.

Medenica v obliki lijaka. Redko srečati; njegov pojav je povezan z okvarjenim razvojem medenice zaradi endokrinih motenj. Za lijakasto medenico je značilno zoženje medenične odprtine. Stopnja zožitve se povečuje od zgoraj navzdol, zaradi česar medenična votlina prevzame videz lijaka, ki se zožuje proti izstopu. Križnica je podolgovata, sramni lok je ozek, prečna velikost izhoda se lahko močno zoži.

Kifotična medenica je medenica lijakaste oblike. Spinalna kifoza se najpogosteje pojavi kot posledica tuberkuloznega spondilitisa, prebolelega v otroštvu. Ko se pojavi grba v spodnjem delu hrbtenice, se težišče telesa premakne naprej; zgornji del križnice se premakne posteriorno, pravi konjugat se poveča, prečna velikost lahko ostane normalna, vhod v medenico dobi vzdolžno ovalno obliko. Prečna velikost izhoda iz medenice se zmanjša zaradi konvergence ishialnih tuberozitet; sramni kot je oster, medenična votlina se proti izhodu lijakasto zoži. Porod s kifozo pogosto poteka normalno, če se grba nahaja v zgornjem delu hrbtenice. Nižje ko je grba in bolj izrazita je deformacija medenice, slabša je prognoza za porod.

Spondilolitična medenica. Ta redka oblika medenice nastane kot posledica zdrsa telesa petega ledvenega vretenca z dna križnice. Pri rahlem zdrsu V ledveno vretence le malo štrli nad rob križnice. Pri popolnem drsenju spodnja ploskev telesa ledvenega vretenca pokriva sprednjo ploskev prvega sakralnega vretenca in preprečuje spuščanje predednega dela.

Osteomalatiza medenice je redka. Za osteomalacijo je značilno mehčanje kosti zaradi dekalcifikacije kostnega tkiva. Osteomalatična medenica je močno deformirana, pri hudi deformaciji nastane kolabirana medenica.
V primeru diagnoze ozke medenice je treba analizirati dejavnike tveganja za druge vrste patologije, na primer spontani splav. Nosečnico in porodnico vodi zdravnik, ki skupaj z porodnico izbere taktiko poroda.
Z ozko medenico je zgodnja hospitalizacija indicirana pri 38 tednih.

V prisotnosti 1. stopnje zožitve je porod možen skozi naravni porodni kanal, pod pogojem, da plod ni velik in je porod dober, pa tudi odsotnost drugih patologij.
Pri 2. stopnji krčenja je porod možen le pri donošenem plodu.
Pri 3. in 4. stopnji zožitve se po načrtu izvede carski rez. (Pri 4. stopnji zožitve medenice se pojavijo težave tudi pri izvedbi splava in operaciji uničenja ploda.)

Pri ozkih medenicah se pogosto pojavljajo nepravilnosti položaja ali vstavitve.
Zapleti poroda pri ozki medenici so: šibkost poroda, prezgodnji odtok vode, hipoksija ploda, porodna travma matere (raztrganje materničnega vratu, presredka, vulve, tudi razpoke maternice in medenice), porodna travma ploda. , poporodne krvavitve, fistule, subinvolucija maternice, poporodne nalezljive bolezni. Zaradi pomanjkanja kontaktnega pasu lahko popkovina izpade.
Zaradi verjetnosti zapletov je odstotek visok recepti za zdravila in kirurški posegi.

Klinično ozka medenica se lahko pojavi tudi pri normalni velikosti medenice zaradi velikega ploda, nepravilnosti vstavitve glavice, poporodnosti itd.
Dejavnike tveganja za nastanek klinične nedoslednosti je mogoče identificirati vnaprej. Vendar končna diagnoza postavljen že ob popolnem razkritju.

R. I. Kalganova je predlagala klasifikacijo klinično ozke medenice glede na stopnjo neskladja med medenico matere in glavo ploda:
1. stopnja neskladja (relativno neskladje):
- značilnosti vstavitve glavice in biomehanizem poroda ustrezajo obliki medenice in stopnji zožitve;
- dobra konfiguracija glave;
2. stopnja neskladnosti (večja neskladnost):
- značilnosti vstavitve glavice in biomehanizem poroda ustrezajo obliki in stopnji zožitve;
- izrazita konfiguracija glave;
- dolgotrajno stanje glave v eni ravnini medenice;
- simptomi pritiska na mehur (težave pri uriniranju);
- Vastenov znak je raven;
3. stopnja neskladnosti (absolutna neskladnost):
- kršitev biomehanizma poroda, značilnega za dano obliko medenice, stopnja zožitve;
- izrazita konfiguracija glave ali njena odsotnost med porodom;
- pozitiven znak Vasten;
- izrazit pritisk na mehur (kri);
- prezgodnji pojav potiskanja;
- odsotnost premikov glave naprej ob dobrem porodu in popolni dilataciji;
- simptomi grozeč zlom maternica.

Vastenov znak preverimo takole: eno dlan položimo na pubis, drugo pa na glavo. Če je roka na pubisu višje, je znak negativen, če je nižje, je pozitiven in kaže na klinično odstopanje. To je treba preveriti, ko se sprosti urin.

V primeru hudega neskladja je indiciran carski rez. Kot prva pomoč potrebno je odstraniti porod in pripraviti žensko na operacijo. Babica je dolžna diagnosticirati obliko medenice in stopnjo zožitve, poznati pravila vodenja nosečnosti in poroda pri ozki medenici, poznati značilnosti biomehanizma poroda in znati zagotoviti porodniška korist, izvajajo preprečevanje krvavitev, porodnih travm in drugih poporodnih zapletov.

Medenica se šteje za anatomsko ozko, če je vsaj ena njena dimenzija zmanjšana za več kot 2 cm v primerjavi z normo. Glavni pokazatelj zožitve medenice je velikost pravega konjugata: če je manjša od 11 cm, se medenica šteje za ozko.

Koncept klinično (funkcionalno) ozke medenice je povezan s procesom poroda: ugotovi se neskladje med velikostjo glave ploda in medenice matere, ne glede na velikost medenice.

KODA ICD-10
O33.0 Deformacija medeničnih kosti, ki vodi do nesorazmerja, ki zahteva nego zdravstvena oskrba mati.
O33.3 Zožitev medenične odprtine, ki vodi do nesorazmerja, ki zahteva zdravniško pomoč matere.

EPIDEMIOLOGIJA

Odkritje anatomsko ozke medenice je v povprečju 3 % (1,04–7,7 %). Klinično se ozka medenica diagnosticira pri 1,3–1,7% vseh porodov.

KLASIFIKACIJA

Enotna klasifikacija anatomsko ozke medenice ni bila sprejeta. Pri nas se uporablja klasifikacija ozke medenice, ki temelji na obliki in stopnji zožitve (sl. 52-22, 52-23, 52-24, 52-25). Glede na obliko zožitve ločimo pogoste in redke oblike ozke medenice.

· Pogoste oblike ozke medenice (slika 52-22–52-25):
--- prečno zožen (45,2 %);
--- stanovanje:
– preprosto stanovanje (13,6 %);
– ravno-rahitis (6,5%);
– medenica z zmanjšanjem neposrednega premera širokega dela medenične votline (21,8%).

G splošno zožen (8,5 %).
Redko pojavljajo se oblike ozke medenice (4,4%):
- poševno zamaknjena in poševno zožena;
- medenica, zožena zaradi eksostoz, kostnih tumorjev, zaradi premaknjenih zlomov medeničnih kosti;
- druge oblike ozke medenice.

riž. 52-22. Na splošno enakomerno zožena medenica.

riž. 52-23. Preprosta ravna medenica.

riž. 52-24. Plosko-rahitična medenica.

riž. 52-25. Na splošno zožena ravna medenica.

V zadnjih letih je prišlo do bistvenih sprememb v strukturi identificiranih anatomsko ozkih medenic. Če je konec prejšnjega stoletja med ozkimi medenicami prevladovala na splošno enakomerno zožena medenica, zdaj pogosteje prepoznavamo prečno zoženo medenico in medenico z zmanjšanjem neposrednega premera širokega dela medenične votline. Uporaba rentgenske pelvimetrije je omogočila identifikacijo oblik medenice, ki prej niso bile omenjene: asimilirana (dolga) medenica - posledica prirojene anomalije medenice (delna ali popolna sakralizacija).

Po klasifikaciji Krasovskega se glede na velikost pravega konjugata razlikujejo tri stopnje zožitve medenice:

·I - 9–11 cm;
·II - 7,5–9 cm;
·III - 7 cm ali manj.

Pogostnost pojavljanja različnih stopenj zožitve medenice:
· I stopnja zožitve medenice - 96,8%;
·II stopnja zožitve medenice - 3,18%;
·III stopnja zožitve se praktično ne pojavi.

Ocenjevanje stopnje zožitve medenice samo glede na velikost pravega konjugata ni vedno zanesljivo: z zožitvijo prečnih dimenzij medenice ali sploščitvijo križnice se bo medenična votlina zožila z normalnimi dimenzijami pravega konjugata. .

Glede na stopnjo zožitve je prečno zožena medenica razvrščena glede na skrajšanje prečne velikosti vstopne odprtine. Obstajajo tri stopnje zožitve te oblike medenice:
·I stopnja zožitve (velikost prečnega vstopa 12,5–11,5 cm);
·II stopnja zožitve (prečni premer 11,5–10,5 cm);
·III stopnja (prečni premer vstopa manj kot 10,5 cm).

V sodobnih razmerah so ozke medenice prve stopnje zožitve pogostejše, "izbrisane", težko jih je diagnosticirati med porodniškim pregledom. Hudo deformirane medenice III stopnje zožitve so zelo redke.

V literaturi v angleškem jeziku so medenice razvrščene na podlagi rentgenskih podatkov.

Obstajajo štiri glavne oblike ženska medenica(Sl. 52-26):
ginekoid (ženski);
Android (moški);
platipeloid (ravno);
· antropoid (primatna medenica, prečno zožena).

riž. 52-26. Osnovne oblike medenice.
1 - ginekoid; 2 - antropoid; 3 - android; 4 - platipeloid.

Vsaka od zgornjih oblik medenice je razdeljena z ravnino, ki poteka skozi prečno dimenzijo vhoda v malo medenico skozi zadnji rob ishialnih bodic na dva segmenta: sprednji (A - anteriorni) in posteriorni (P - posteriorni) , katerih kombinacije oblik dajo dodatnih 12 različnih oblik medenice. Glede na velikost ločimo veliko, srednjo in malo medenico (majhne ustrezajo konceptu ozke medenice).

ETIOLOGIJA

Vzroki za nastanek anatomsko ozke medenice so zelo raznoliki in odvisni od vpliva okolja na telo. Velik pomen K nastanku medenice prispevajo tudi obdobja intrauterinega življenja, otroštva in pubertete.

Med intrauterinim življenjem lahko pride do nepravilne tvorbe medenice zaradi presnovnih motenj med materjo in plodom, zlasti presnove mineralov. Veliko vlogo igra prehrana nosečnice, pomanjkanje vitaminov itd.

V obdobju novorojenčkov in zgodnjega otroštva je vzrok za patološko tvorbo medenice lahko neustrezno umetno hranjenje, življenjski pogoji, neustrezna prehrana, rahitis, težko delo otrok, predhodne nalezljive bolezni (kostna tuberkuloza, otroška paraliza), poškodbe medenice, hrbtenice in spodnjih okončin.

Med puberteto lahko spremembe v strukturi medenice povzročijo močan čustveni in fizični stres, stresne situacije, intenzivni športi, izpostavljenost dejavniku pospeška, hormonsko neravnovesje in celo nošenje ozkih hlač iz debele, neelastične tkanine (tako imenovane hlače iz džinsa).

Trenutno so izginile takšne patološke oblike ozke medenice, kot so rahitične, kifotične, poševne in ostre stopnje zožitve, kar je povezano s pospeševanjem in izboljšanjem življenjskih pogojev prebivalstva.

KLINIČNA SLIKA IN DIAGNOSTIKA

Pri diagnozi anatomsko ozke medenice so pomembni naslednji podatki:

· Splošna anamneza, iz katere je treba ugotoviti bolezni ali poškodbe, ki jih je nosečnica utrpela v otroštvu, vključno z rahitisom in drugimi, ki vplivajo na nastanek in strukturo okostja.

· Posebna anamneza: začetek in narava menstruacije, potek prejšnjih nosečnosti in poroda, število že rojenih otrok in drugi podatki, ki nam omogočajo oceno delovanja spolnih organov ženske pred nosečnostjo in med prejšnjimi porodi.

· Splošni objektivni podatki: višina in teža nosečnice, sorazmernost telesa, gibljivost sklepov, struktura hrbtenice in drugi podatki, ki vam omogočajo oceno trenutnega stanja okostja.

·Posebni splošni podatki: trebušna oblika s pozneje nosečnost (koničasta pri prvorodnicah in »povešena« pri mnogorodnicah), kot nagiba medenice (normalno je 45–55°, pri ozki medenici pogosto večji, medtem ko so križnica, zadnjica in zunanja spolovila zamaknjena nazaj; lordoza ledveni del hrbtenice je izrazit).

Podatek o velikosti medenice lahko dobimo z zunanjo pelvimetrijo, čeprav korelacija med velikostjo velike in male medenice ni absolutna. Poleg merjenja d. Podjetje Spinarum, d. sgístarum, d. trochanterica isonјugata externa, je treba opraviti dodatne meritve medenice.

DODATNE MERITVE ZA DIAGNOSTIKO OZKE MEDENICE

· Lateralni konjugat (razdalja med anterosuperiorno in posterosuperiorno trnico ilijake) je normalen - 14,5–
15 cm Parameter je mogoče zmanjšati na 13,5 cm.
·Normalna višina simfize je 5–6 cm Višja kot je sramna simfiza, krajši je pravi konjugat.
Normalni obseg medenice je 85 cm.
· Indeks Solovyov - 1,4–1,5 cm Debela zapestja kažejo na zmanjšanje kapacitete medenice.
· Pravi konjugat - od zunanjega konjugata je treba odšteti 8–9 cm ali od diagonalnega konjugata odšteti indeks Solovyov (z normalno velikostjo simfize - 1,5 cm; z visoko simfizo - 2 cm).
Michaelisov sakralni diamant (sl. 52-27) tvorijo naslednje formacije:
- zgoraj - V ledvenega vretenca;
- spodaj - vrh križnice (izhodišče ishialnih mišic);
- s strani - posterosuperiorne projekcije iliakalnih kosti.
·Dimenzije: širina - 10 cm, višina - 11 cm, višina zgornjega trikotnika - 4,5 cm.
· Pri merjenju prečne velikosti medenične odprtine (11 cm) postavite medenični merilnik na notranje robove ishialnih tuberozitet in dobljeni številki dodajte 1–1,5 cm (običajno 9,5) za debelino mehkih tkiv.
· Pri merjenju neposredne velikosti medenične odprtine (9–11 cm) se medenični merilnik postavi na vrh kokciksa in spodnji rob simfize ter se od dobljene vrednosti odšteje 1,5 cm (običajno 12–12,5). cm) za debelino križnice in mehkih tkiv.

riž. 52-27. Oblika sakralnega romba z ozkimi medenicami.
1 - normalna medenica; 2 - ravno-rahitična medenica; 3 - enakomerno zožena medenica; 4 - poševna medenica.

Diagnoza ozke medenice in stopnja njenega zožitve se določi na podlagi podatkov zunanje pelvimetrije in vaginalnega pregleda. Med vaginalnim pregledom se določi prostornina medenice, velikost diagonalnega konjugata, pregleda se sakralna votlina, ishialne bodice in tuberoziteti, ugotovi se prisotnost lažnega promontorja, eksostoza in deformacije medenice (tabela 52-2). Poleg tega se za ugotavljanje notranjih dimenzij male medenice uporablja rentgen (rentgenska pelvimetrija) in ultrazvok (tabela 52-3).

Rentgenska pelvimetrija vam omogoča merjenje neposrednih in prečnih dimenzij medenice z napako 2 mm.
Metoda rentgenskega pregleda za oceno velikosti in oblike medenice se lahko uporablja izven nosečnosti ali med nosečnostjo 38 tednov ali več. Indikacije za rentgensko pelvimetrijo so zmanjšanje velikosti velike in male medenice, ugotovljeno med zunanjim in notranjim porodniškim pregledom, velike velikosti ploda (največ 4000 g), zapleti prejšnjih porodov (dolgotrajen porod, poškodbe ploda in novorojenček, uporaba porodniških klešč itd.), zadnična predstavitev plod

PRIMERI FORMULACIJE DIAGNOZE

·Prva porodna doba. Prečno zožena medenica, I stopnja zožitve. Visok raven stoječ pometan šiv.
·Druga porodna doba. Preprosta ravna medenica, I stopnja zožitve. Nizek prečni položaj pometenega šiva.
· Nosečnost 39–40 tednov. Na splošno enakomerno zožena medenica, I stopnja zožitve. Veliko sadje.
·Prva porodna doba. Plosko-rahitična medenica, I stopnja zožitve. Klinično neskladje med velikostjo materine glave in medenice.

ZNAČILNOSTI MEHANIZMA PORODA PRI RAZLIČNIH OBLIKAH OZKE MEDENICE

S prečno zoženo medenico s povečanjem pravega konjugata pogosto opazimo visok, raven položaj glave, kar je ugodno za to obliko ozke medenice. Če pa je zatilnica ploda obrnjena posteriorno, se pogosto pojavijo znaki kliničnega neskladja med velikostjo materine glave in medenice, kar velja za indikacijo za CS.

Za prečno zoženo medenico brez povečanja neposredne velikosti vhoda je značilna poševna sprednja parietalna asinklitična vstavitev glave ploda.

Pri planarno-rahitični in enostavni ploski medenici je dolga stoječa glavica s sagitalnim šivom v transverzalni dimenziji medenične odprtine, izteg glave v medenični odprtini, asinklitična vstavitev in ostra konfiguracija glavice ploda. .

Za medenico z zmanjšano neposredno velikostjo širokega dela votline je značilna vstavitev glave ploda s sagitalnim šivom v prečno velikost vhoda v malo medenico. Notranja rotacija glave z zatilnico spredaj je povezana s prehodom iz širokega dela votline v ozko. Možna poševna asinklitična vstavitev glave. Posteriorni porod spremlja klinično neskladje med velikostjo glave ploda in medenice matere.

Tabela 52-2. Osnovne mere nekaterih oblik medenice, prečne, ravne, cm

Tabela 52-3. Značilnosti različnih oblik ozke medenice

Medenica	Dimenzije medenice, cm						Oblika medeničnega vhoda	sramni lok
	prečni			naravnost
	prečni vhod (največji)	medkostni	intertuberous	neposredni vstop	ravno širok del votline	ravno ozek del votline
normalno	12,5–13	10,5	11	11,0–11,5	12,5	11–11,5	Okroglo-ovalno	Povprečje
Prečno zožene	10,7–12,3	9,3–10	9,3–10,3	11,5	11,4–12	10,3–11	Vzdolžni oval	Ozko
S skrajšanim premerom širokega dela votline	12,5–13	10,5–11	11	11,2–13	10,7–12	11–11,6	Okroglo-ovalno	Povprečje
Enostavno stanovanje	12,5–13	9,3–10	10,3–11	10	10,8–11,8	9,9–10,4	Prečni oval	Široko
Flat-rachitic	12,7–13	10,4	10,7	9,6–10,5	11–12,4	11–12,4	Prečni oval	Široko
Na splošno enakomerno zožen	11,1–12	8,3–9,8	8,7–10,8	10,1–11	10,9–11,4	10,9	Okroglo-ovalno	Povprečje

Za mehanizem poroda s splošno enakomerno zoženo medenico je značilna fleksija glavice na vhodu v medenico, maks.
fleksija med prehodom iz širokega dela votline v ozko, dolihocefalno konfiguracijo glave (tabela 52-4).

ZAPLETI PRI OTROCIH ZA MATERO IN PLOD

Pri ženskah z ozko medenico se pogosteje pojavljajo nenormalni položaji ploda: prečni, poševni, medenični predstavitve, gibljivost glavice ploda na vhodu v medenico ob koncu nosečnosti, prezgodnja ruptura ploda.

Pri zožitvi medenice I. stopnje in povprečni velikosti ploda je možen spontan nezapleten porod. pri
Zoženje medenice II stopnje, dolgo trajanje poroda ogrožajo zdravje ženske in povečujejo tveganje perinatalne smrti ploda. III stopnja zožitve medenice je indikacija za načrtovano CS. Ozka medenica med porodom lahko povzroči naslednje zaplete:
·prezgodnji in zgodnji razpad tekočine in izguba majhnih delov ploda;
anomalije dela;
klinično neskladje med velikostjo glave ploda in medenice matere;
·horioamnionitis med porodom;
·PONRP;
Hipoksija in intrakranialna poškodba ploda;
· raztezanje in ruptura sklepov materine medenice;
prekomerno raztezanje spodnjega segmenta in ruptura maternice;
stiskanje mehkih tkiv s predstoječim delom ploda, kar vodi do pojava genitourinarnega in rektalnega
vaginalne fistule;
Krvavitev v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju.

Razvrstitev klinično ozke medenice glede na stopnjo neskladja med medenico porodnice in glavo ploda predvideva tri stopnje neskladja.
I stopnja neskladnosti:
- značilnosti vstavitve glavice in mehanizma poroda, značilne za obstoječo obliko zožitve medenice;
- konfiguracija glave je dobra.
Ti trenutki ob močnem porodu prispevajo k temu, da glavica premaga obstoječo oviro iz medenice in ugoden izid poroda. Trajanje porodnega akta je nekoliko daljše kot običajno. Prvi dejavnik ob močnem porodu prispeva tudi k zaključku poroda skozi naravni porodni kanal.
Druga stopnja neskladnosti:
- značilnosti vstavitve glavice in mehanizma poroda, značilnega za to obliko zožitve medenice;
- izrazita konfiguracija glave;
- dolgotrajno stanje glave v eni ravnini medenice;
- simptomi pritiska na mehur (težave pri uriniranju);
- znak ravni Vasten.
III stopnja neskladnosti:
- značilnosti vstavljanja glave, ki so značilne za obliko zožitve medenice; pogosto mehanizem za vstavljanje glave ne ustreza dani obliki anatomsko ozke medenice;
- izrazita konfiguracija glave ali pomanjkanje sposobnosti glave za konfiguracijo;
- pozitiven znak Vasten;
- hudi simptomi pritiska na mehur, porodnica ne more sama urinirati, v urinu je kri;
- prezgodnji pojav nenamernih neuspešnih poskusov;
- pomanjkanje gibanja glave naprej s popolnim odprtjem materničnega vratu in močnim porodom;
- simptomi grozečega razpoka maternice.

Tabela 52-4. Mehanizmi poroda z ozko medenico

Merila	Enakomerno zožena medenica	Preprosta ravna medenica	Rahitična medenica	Prečno zožena medenica
1. trenutek	· Dolgo stoji v vstopni ravnini · Največja fleksija glave · Sagitalni šiv samo v poševni velikosti		· Dolgo stoji v vstopni ravnini · Zmerna ekstenzija glavice · Sagitalni šiv samo v transverzalni dimenziji · Asinklitična vstavitev glavice (Nägel)	· Upogib glave · Sagitalni šiv v ravni dimenziji · Visoka ravna stojnica sagitalnega šiva
2. trenutek	· Notranja rotacija glave z ostro konfiguracijo glave · Roedererjev asinklitizem		Notranja rotacija pri prehodu iz širokega v ozki del medenice	Notranja rotacija pri prehodu iz širokega v ozki del medenice
3. trenutek	Podaljšek glave	Podaljšek glave	Podaljšek glave	Podaljšek glave
4. trenutek		Notranja rotacija ramen in zunanja rotacija glave	Notranja rotacija ramen in zunanja rotacija glave	Notranja rotacija ramen in zunanja rotacija glave
Žična točka	Majhen fontanel	Velika fontanela	Velika fontanela	Majhen fontanel
Fiksna točka	Parietalne tuberozitete - notranja površina sramnih lokov		Subokcipitalna fosa - spodnji notranji rob simfize pubis	Subokcipitalna fosa - spodnji notranji rob simfize pubis
Velikost, pri kateri se glava rodi	Majhna poševna - 9,5 cm	Ravna - 12 cm	Ravna - 12 cm	Majhna poševna - 9,5 cm
Rojstni tumor	V območju majhnega fontanela	V območju velikega fontanela	V območju velikega fontanela	V območju majhnega fontanela
Oblika glave	Močno dolichocephalic	Sploščena	Sploščena	Dolichocephalic

Vastenov znak se določi ob rednem porodu, po rupturi vode in fiksaciji glavice na vhodu v medenico. Za pregled se dlan položi na površino simfize in se premakne navzgor na območje predočnice. Če je sprednja površina glavice nad ravnino simfize, se diagnosticira neskladje med medenico in glavico (Wastenov znak je pozitiven) in porod se ne more končati sam od sebe. Če je sprednja površina glave pod ravnino simfize, je Vastenov znak negativen; če je na isti ravni - Vastenov znak je flush (slika 52-28).

riž. 52-28. Znak Vasten.
A - negativno (ujemanje med velikostjo medenice in glave); B - izpiranje (manjše odstopanje);
B - pozitivno (očitno neskladje).

Za oceno Zangemeisterjevega znaka s pelvisometrom izmerimo C. externa, nato sprednjo trebušno vejo pelvisometra premaknemo na najbolj štrleč del glavice ploda (druga veja pelvisometra se ne premakne). Če je nastala velikost manjša od velikosti C. externa, se Zangemeisterjev znak šteje za negativnega; če več je znak Zangemeister je pozitiven (neskladje med velikostjo glavice ploda in medenice matere). Če so dobljene velikosti enake, to kaže na relativno neskladje med glavo ploda in medenico matere.

Razpoložljivost pozitivni simptomi Vasten in Zangemeister - absolutni znak funkcionalno ozke medenice in je indikacija za CS.

Novorojenčke z ozko medenico uvrščamo med visoko tveganje; Pogosto pride do porodne poškodbe ploda, pogosto je potrebno oživljanje, intenzivno spremljanje in zdravljenje otroka.

VODENJE PORODA Z OZKO MEDENICO

Taktika vodenja poroda z ozko medenico se določi individualno, ob upoštevanju vseh objektivnih podatkov pregleda in prognoze za porodnico in plod.

Za napovedovanje izida poroda z ozko medenico je bilo predlaganih veliko metod: indeksi, prognostične lestvice itd.

Večina jih temelji na podatkih rentgenske cefalopelvimetrije, kar ni mogoče v vseh porodniških ustanovah. V zadnjih letih so bili razviti matematični modeli za napovedovanje poroda z ozko medenico. Informativni indikator označuje razmerje med težo ploda in neposredno velikostjo širokega dela medenične votline pri ženskah z ravno medenico in zmanjšano neposredno velikostjo širokega dela votline. S funkcionalno popolno medenico ta indikator ustreza 281,1, s klinično ozko medenico - 303,7.

Pri prognozi poroda so posebnega pomena dimenzije medenične odprtine. Običajno je vsota interspinoznih, bituberalnih dimenzij in neposredne velikosti izhoda medenice v povprečju 33,5 cm, pri vsoti 31,5 cm ali manj pa je napoved za izid poroda neugodna. Trenutno je aktivno pričakovano vodenje poroda splošno sprejeto. Izvajajte poseben nadzor nad porodom. Zdravila, ki povečajo krčenje maternice, je treba uporabljati previdno. Da bi se izognili zgodnjemu izločanju tekočine, porodnici ni priporočljivo vstati. Med porodom se hipoksija ploda večkrat prepreči. Če se v prvem ali drugem obdobju odkrijejo znaki neskladja med plodovo glavico in medenico matere, je potrebno porod zaključiti s CS operacijo.

Simptomi kliničnega neskladja med velikostjo glave ploda in medenice porodnice:
· Dolgotrajno stanje glavice nad vhodom v medenico, kljub dobremu porodu, velik porodni tumor na glavici.
·Pozitiven Vastenov in Zangemeisterjev simptom z iztekanjem vode in pritisnjeno glavico ploda na vhod v medenico, popolno ali skoraj popolno odprtje materničnega žrela.
· Težave pri uriniranju zaradi pritiska na sečnico s strani plodove glavice.
· Oteklina zunanjih genitalij in robov materničnega žrela.
· Prekomerno raztezanje spodnjega segmenta maternice. Bolečina pri palpaciji, visok položaj kontrakcijskega obroča.

Pomembne težave pri funkcionalni oceni medenice in izbiri načina poroda nastanejo ob izraziti zožitvi širokega dela medenične votline, saj se znaki neskladja pojavijo v kasnejših fazah poroda.

Vzroki neskladja med glavo ploda in medenico matere:
· Majhna stopnja zožitve medenice in velik (3600 g ali več) plod - 60%.
· Neugodna predstavitev in vstavitev glavice ploda z majhnimi stopnjami zožitve in normalnimi velikostmi medenice - 23,7 %.
·Velika velikost ploda z normalno velikostjo medenice - 10%.
· Ostre anatomske spremembe v medenici - 6,1%.
· Drugi razlogi - 0,9 %.

IZBIRA NAČINA DOSTAVE

·Umetna indukcija poroda (inducirani porod) je indicirana pri prezgodnji rupturi ploda, normalni velikosti ploda, cefalični prezentaciji in I. stopnji krčenja medenice.
· Pri spontani porod potreben je nadzor monitorja, vzdrževanje partograma, preprečevanje fetalne hipoksije, funkcionalna ocena medenice, preprečevanje krvavitev, disekcija presredka, pripravljenost na oživljanje novorojenčka.
· Načrtni CS se izvaja po naslednjih indikacijah:
- anatomsko ozka medenica II-III stopnje zožitve, deformacija medenice, eksostoze, kostni tumorji;
- kombinacija zožitve medenice I stopnje z porodniška patologija: po porodu, velik plod, zadnična predstavitev, nenormalen položaj in predstavitev ploda, huda gestoza, kronična fetalna hipoksija, visoka starost prvorojenke, brazgotina na maternici, anamneza mrtvorojenosti, nepravilen razvoj spolnih organov, nosečnost. po IVF.
· Porod se konča nujna operacija CS z zapletenim potekom (nepravočasno izločanje jajčne tekočine, porodne anomalije, klinično neskladje med velikostjo glave ploda in medenice matere, abrupcija posteljice, akutna fetalna hipoksija, krvavitev).
·Če pride do neskladja med velikostjo medenice in glavice, ki se nahaja v širokem delu medenične votline, je treba narediti CS.

PREPREČEVANJE RAZVOJA OZKE MEDENICE IN PORODNIŠKIH ZAPLETOV

Preprečevanje razvoja anatomsko ozke medenice je treba izvajati v otroštvu. To vključuje racionalno prehrano, počitek, zmerno telesno aktivnost, telesno vzgojo in šport, ki zagotavljajo skladen razvoj telesa in pravilno oblikovanje medeničnih kosti, skladnost s pravili šolske higiene in varstva pri delu za najstnice. Pravočasno je treba prepoznati in zdraviti hormonske motnje, ki vplivajo tudi na tvorbo kostne medenice.

Zdravniki predporodne klinike nosečnice z ozko medenico ali sumom na ozko medenico vključiti v skupino z visokim tveganjem za perinatalno in porodniški zapleti. Pri vodenju nosečnosti je treba zagotoviti uravnoteženo prehrano za preprečevanje velikega ploda, dodatne meritve medenice, ultrazvok v drugem in tretjem trimesečju za razjasnitev položaja in ocenjene teže ploda, rentgensko pelvimetrijo po indikacijah, hospitalizacija v porodniški oddelek nekaj dni pred rojstvom, pravočasna diagnoza oblike in stopnje krčenja medenice, izbira racionalne metode poroda.

Pri novorojenčkih ima medenica obliko lijaka. Krila iliakalnih kosti so nameščena bolj navpično, njihovi grebeni so hrustančni (šibko, ukrivljeni v obliki črke S). Mala medenica je nerazvita, vhod vanjo je ozek, vzdolžno ovalne oblike. Promontorij je šibko izražen in ga tvorita I in II sakralna vretenca. Vsaka neimenovana kost je sestavljena iz treh delov: osifikacijskih jeder iliakalne, ishialne in sramne kosti, ki so med seboj povezani s plastjo hrustanca.

Kokciks je sestavljen iz 4-5 hrustančnih vretenc. V debelini I-III sakralnih vretenc je pet okostenelih jeder. V zgodnjem otroštvu se osifikacijska jedra križnice znatno povečajo, v predšolskem obdobju pa se začnejo spajati med seboj in tvorijo posamezna vretenca (segmente) križnice. Vzporedno z rastjo posameznih kosti se spreminja zgradba medenice, spreminja se tudi lega medenice. V predšolskem obdobju se prvo sakralno vretence premakne v ventralno smer, P-III pa v dorzalno smer. Posledično križnica pridobi kifozo in med V ledvenim in I sakralnim vretencem nastane promontorij.

Hkrati se spremeni položaj iliakalnih kosti, katerih telesa se vrtijo okoli sagitalne osi. Posledično se njihova krila začnejo razhajati na straneh in medenica izgubi svojo lijakasto obliko. Linija vstopa v malo medenico postane jasno definirana. Spremeni se velikost vhoda v malo medenico. V puberteti dobi medenica značilnosti, značilne za medenico odraslega. Medenična votlina ima pri dekletih valjasto obliko. Medenična površina križnice izgubi svojo razdrobljeno strukturo.

Pri novorojenčkih mišica, ki dvigne anus v glavne dele, ni diferencirana in je tanka (0,8-1 mm) mišična plošča. V zgodnjem otroštvu in predšolski dobi se mišica zgosti in diferencira na dva dela: m rubococygeus in m iliococygeus, ki prehajata drug v drugega.

Danka pri novorojenčkih je relativno dolga (50-60 mm), njeni deli so slabo diferencirani. Medenični predel je kratek, raztegnjen in popolnoma zaseda medenično votlino. Ampularni del je običajno odsoten. Analni odsek ima pomembno dolžino (30-40 mm), njegov zoženi premer v perinealnem delu ne presega 15 mm (V. Frolovsky). Na mestu prehoda medeničnega v analni predel je izrazita prečna guba sluznice - plica transversalis notranjost. Raven lokacije ustreza dnu rektovezikalne ali rektouterine vdolbine in je projicirana na prvo kokcigealno vretence. Stena rektuma ni popolnoma oblikovana, njegova mišična stena je slabo razvita. Sluznica ni dovolj fiksirana, kar lahko povzroči njeno izgubo. V celotnem analnem delu oblikuje sluznica visoke vzdolžne gube (columna anales), med katerimi leži globok analni sinus. Hemoroidno območje je individualno različno, pri nekaterih novorojenčkih je dobro izraženo, pri drugih le začrtano v obliki ozkega traku.

Ko otrok raste, se struktura rektuma in njegova topografija spremenita. V prvem letu otrokovega življenja se njegov premer znatno poveča, medtem ko se črevo skrajša (do 37-47 mm).V drugi polovici otroštva se v črevesju pojavi sakralni zavoj, v zgodnjem otroštvu pa postane jasno izrazit. .

Pri otrocih, starih 1-3 let, je veliko pogostejša prehodna oblika rektuma, v predšolskih letih pa opazimo ampularno obliko rektuma (L.V. Loginova-Katricheva).

• Kirurška anatomija prirojene okvare, medenični in perinealni organi.
• Ekstrofija mehurja in divertikulum sta razvojni nepravilnosti mehurja.
• Ekstrofija mehurja se pojavi kot posledica kršitve embriogeneze, zaradi kršitve razvoja genitalnega tuberkula in zlasti sprednje trebušne stene se razvije huda okvara, ki jo spremlja odsotnost sprednje stene mehurja in ustrezen del sprednje trebušne stene. V spodnjem delu trebuha takšnih otrok je vidna sluznica zadnje stene mehurja s hipertrofiranimi gubami, njeni robovi so zraščeni s kožo sprednje trebušne stene. V spodnjih delih izrastka so vidne odprtine sečevodov. S starostjo postane brazgotin in pokrit s papilomatoznimi izrastki. Za napako je značilno razhajanje sramnih kosti, prirojeno dimeljska kila, kriptorhizem; pri dekletih - razcep klitorisa itd.

Divertikul mehurja je vrečasta izboklina njegove stene. Nastala votlina komunicira z mehurjem z vratom, katerega lumen je lahko zelo ozek, v drugih - s premerom do 1 cm, struktura njihovih sten je podobna strukturi mehurja. Če se izboklina nahaja v bližini sečevoda, lahko pride do prizadetosti ustja sečevoda in vezikoureteralnega refluksa.

Vzrok divertikule je razložen s prisotnostjo "šibkih" točk v stenah mehurja ali nepopolnim obratnim razvojem urahusa.

V. D. Ivanova, A. V. Kolsanov, S.S. Chaplygin, P.P. Yunusov, A.A. Dubinin, I.A. Bardovski, S. N. Larionova

Pri novorojenčku je medenica lijakaste oblike. Krila iliuma se nahajajo navpično in so rahlo v obliki črke S. Iliakalne fose so samo začrtane, linija vstopa v malo medenico je šibko konturirana. Mala medenica je nerazvita, vhod vanjo je ozek, vzdolžno ovalne oblike. V puberteti se telesa ilijačne, sramne in sednica zrastejo v eno samo medenično kost. Ko se otrok začne postavljati na noge in hoditi, se spremeni položaj medenice. Kot nagiba medenice se zmanjša in v zgodnjem otroštvu doseže 45°. Iliakalne fose se poglobijo, vstopna linija v malo medenico postane jasno definirana, prečno ovalne oblike. Medenična votlina se približuje cilindrično.

Mišica levator ani pri novorojenčku še ni diferencirana na glavne dele in je tanka mišična plošča. Pri novorojenčkih je rektovezikalna fosa relativno globlja kot v naslednjih starostnih obdobjih. Pri deklicah je v medenični votlini vezikouterinska jama relativno majhna in zavzema višji položaj kot rektouterina jama, s katero neposredno komunicirata levi stranski kanal in levi mezenterični sinus trebušne votline.

Pri novorojenčkih je mehur fuziformne ali hruškaste oblike, leži visoko in, ko je poln več kot do polovice, sega čez mejno črto medenice. Ko otrok raste, postane mehurček bolj zaobljen. Pri majhnih otrocih so ureterji v večji meri mejili na mehur kot pri odraslih. Notranja odprtina sečnice pogosto leži na ravni zgornjega roba simfize.

Malformacije genitourinarnih organov

Nespuščen testis

Proces spuščanja testisov v mošnjo se začne v 6. mesecu materničnega življenja in se običajno konča do rojstva otroka. Vendar pa lahko zaradi različnih razlogov en testis (monorhizem) ali oba (kriptorhizem) na svoji poti zamuja. Najpogostejša mesta, kjer se ustavijo, je trebušna votlina ali dimeljski kanal. Včasih je ektopija testisov v perineumu, stegnu in pubisu.

Operacije nespuščenega moda se izvajajo v starosti nad 2 leti, saj pred tem obdobjem obstajajo primeri poznega samospuščanja moda. Testis spustimo v pripravljeno ležišče v prazno polovico mošnje s pomočjo dolge debele svilene ligature, katere oba konca napeljemo na iglo (s strani ležišča) skozi dno mošnje navzven. Konci ligature so pritrjeni na gazni valj. Za držanje moda v retrahiranem položaju se konci ligature za 2–3 tedne privežejo na gumijast obroč, pritrjen na mavčno opornico, ki je nameščena na spodnji ud.

Malformacije sečnice

Epispadija - odsotnost zgornje stene sečnice:

1. epispadija glave;

2. epispadija penisa;

3. totalna epispadija, ko je popolnoma odprta sečnica v kombinaciji z delitvijo simfize.

Zadnji dve vrsti epispadije običajno spremlja urinska inkontinenca. Pri deklicah se lahko epispadija izrazi kot razcep sečnice, klitorisa in malih sramnih ustnic.

Pri epispadiji se operacija izvede v starosti 5–6 let. Vključuje ustvarjanje normalne sečnice in v primerih, ki jih spremlja urinska inkontinenca, obnovitev sfinktra mehurja.

Hipospadija je prisotnost zunanje odprtine sečnice na spodnji površini penisa:

1. hipospadija glave;

2. hipospadija trupa;

3. hipospadija skrotuma.

Pri hipospadiji se operacija izvaja pri 1,5–2 letih in rešuje dva problema: poravnavo penisa in oblikovanje manjkajočega distalnega segmenta sečnice. Za rešitev prvega problema izrežemo osnovno sečnico in fibrozno tkivo, nato pa plastično zapremo nastali defekt. Na drugi stopnji operacije uretroplastike se uretroplastika izvaja na različne načine: z uporabo lokalnih tkiv (koža penisa in skrotuma), metoda proste plastike in metoda z uporabo Filatovega stebla. Fimoza je zožitev odprtine prepucija. Z odraščanjem otroka se lahko razvijejo številni zapleti: težave z uriniranjem, vnetje notranje plasti prepucija in glavice, parafimoza. Zraščanje malih sramnih ustnic - razvoj ohlapne adhezije med njihovimi robovi, ki skoraj popolnoma pokrivajo vhod v nožnico, z izjemo majhnega območja v zgornjem delu, skozi katerega se sprošča urin.

Značilnosti rektuma pri novorojenčkih in otrocih

Danka novorojenčka je napolnjena z mekonijem. Pri otrocih prvih let življenja je tankostenska in razmeroma dolga: njena delitev na analni in ampularni del ni vedno jasno vidna. Sluznica je šibko fiksirana, kar pojasnjuje njeno relativno enostavno izgubo.

Razvojne napake

1. analna atrezija;

2. rektalna atrezija;

3. atrezija rektuma in anusa.

Izhod rektuma se lahko odpre v mehur, v sečnico, v nožnico pod himenom, v preddverje nožnice in tudi v predel mošnje. Prve tri vrste atrezije spadajo v skupino notranjih, zadnja dva pa v skupino zunanjih.

Z analno atrezijo so novorojenčki podvrženi nujni operaciji. Danko mobiliziramo tako, da sega 1–2 cm čez kožo perineuma. Danko odpremo v prečni smeri, njeno steno po celotnem obodu prišijemo na mišice presredka in robove črevesne sluznice fiksiramo brez napetosti na kožo presredka.

Pri rektalni atreziji, če se njen slepi konec nahaja nad 5–7 cm od kože perineuma, ni vedno mogoče izolirati in zmanjšati črevesja po perinealni poti. V teh primerih perinealno rano zašijemo in na zgornji del namestimo fekalno fistulo. sigmoidno kolon. Operacija zmanjšanja sigme se običajno izvede pri približno enem letu starosti. Če je novorojenček v dobrem splošnem stanju in ni drugih razvojnih napak, se izvede enostopenjska operacija s kombinirano peritonealno-perinealno metodo. Črevo, pripeljano v presredek, odpremo in njegovo sluznico brez napetosti zašijemo na robove kože. Črevesna stena je fiksirana na perinealne mišice z ločenimi šivi.

Predavanje št. 11. Topografska anatomija Zgornja okončina

Skapularni predel

Meje regije ustrezajo lopatici.

Topografija plast za plastjo

1. Koža je debela in neaktivna.

2. Podkožno tkivo je slabo izraženo.

3. Površinska fascija je gosta

4. Pravilna fascija je tanka in pokriva trapezno in široko hrbtno mišico. Globoka plast lastne fascije je gosta, pritrjena na robove supra- in infraspinatus fosse in skupaj z lopatico tvori kostno-vlaknaste vsebnike za istoimenske mišice.

5. Na sprednji (obalni) površini lopatice je mišica subscapularis in tkivni prostor.

Oskrbo s krvjo v tvorbah regije izvajajo supraskapularne in subskapularne arterije ter prečna arterija vratu. Glavni živci v regiji so nn.suprascapularis et subscapularis.

Deltoidna regija

Meje območja ustrezajo deltoidni mišici.

Koža je gosta in neaktivna. Podkožju in površinski fasciji sledi lastna fascija, ki tvori ovoj deltoidne mišice in oddaja ostroge v njeno debelino. Pod mišico je subdeltoidni celični prostor, v katerem se nahaja glavni nevrovaskularni snop regije (a.circumflexa humeri posterior, anastomozirajoč z a.circumflexa humeri anterior, vene z istim imenom in p.axillaris), mišične kite in a. sinovialna burza.

Subklavijska regija

Meje regije:

1. zgornji – ključnica;

2. spodnji - vodoravna črta, potegnjena skozi tretje rebro (pri ženskah - zgornji rob mlečne žleze);

3. medialno – rob prsnice;

4. lateralno – sprednji rob deltoidne mišice.

Topografija plast za plastjo

1. Koža subklavialne regije je tanka in mobilna.

2. Podkožje je dobro razvito in ima celično zgradbo. Vsebuje kožne živce (nn. supraclaviculares) iz cervikalnega pleksusa ter sprednje in stranske veje medrebrnih živcev.

3. Površinska fascija je tanka, pri ženskah se navzdol od ključnice zadebeli in tvori vez, ki podpira mlečno žlezo.

4 Fascija sama tvori ovoj za veliko prsno mišico in oddaja pregrade v njeno debelino, kar določa izolirano naravo gnojnih procesov v mišici. Med veliko prsno mišico in fascio clavipectoralis, ki pokriva malo prsno mišico, je površinski subpektoralni tkivni prostor, kjer lahko lokaliziramo flegmono. Gnoj prodre pod veliko prsno mišico vzdolž žil in živcev, ki perforirajo lastno fascijo.

5. Fascia clavipectoralis se pritrdi na ključnico, korakoidni odrastek, rebra in tvori ovojnice za subklavialno in malo prsno mišico. Na spodnjem robu velike prsne mišice se zlije s fascijo aksilarne jame in tvori lig. suspensorium axillae. Pod malo prsno mišico je globok subpektoralni celični prostor. V subklavialni regiji se razlikujejo trije trikotniki, ki so projicirani na sprednjo steno aksile (glej spodaj).

Aksilarni predel

Meje regije:

1. sprednji – spodnji rob velike prsne mišice;

2. posterior - spodnji rob mišic latissimus dorsi in teres major;

3. medialno - črta, ki poteka vzdolž IV rebra in povezuje robove zgornjih mišic naprej prsni koš;

4. lateralno - črta, ki povezuje robove velike prsne mišice in mišice latissimus dorsi na rami.

Ko je okončina ugrabljena, je območje videti kot luknja ali vdolbina. Po odstranitvi kože, podkožne maščobe in fascije se fosa spremeni v votlino.

Topografija plast za plastjo

1. Koža predela je tanka, gibljiva, poraščena z dlakami, vsebuje veliko število apokrinih znojnih in lojnih žlez, pri vnetju se lahko razvijejo vre in hidradenitis.

2. Podkožno tkivo je slabo razvito in se nahaja v plasteh.

3. Površinska fascija je praktično odsotna.

4. Fascija v središču regije je tanka in ima številne reže, skozi katere potekajo kožne žile in živci. Na robovih votline se zgosti in preide v fascijo, ki pokriva mišice sten votline in nato preide v fascijo rame. Po odstranitvi nativne fascije ugotovimo mišice, ki obvezujejo aksilo, ki ima obliko prisekane štirikotne piramide z osnovo obrnjeno navzdol.

Stene pazduhe:

1. sprednje - velike prsne in manjše mišice;

2. posterior - subscapularis, latissimus dorsi in teres major;

3. medialno - zunanjo površino prsna stena(do IV rebra) s sprednjo mišico serratus;

4. lateralno - medialna površina nadlahtnice s kratko glavo mišice bicepsa in mišice coracobrachialis.

Vsebina pazduhe je:

1. ohlapno maščobno tkivo;

2. a. axillaris z vejami;

3. v. axillaris s pritoki;

4. Brahialni pleksus z živci, ki segajo iz njega;

5. bezgavke in žile.

Sprednja stena aksile

Na sprednji steni pazduhe so trije trikotniki:

1. trig, clavipectorale (nanaša se na subklavijsko regijo) - omejena s ključnico, zgornjim robom male prsne mišice, osnova trikotnika je obrnjena proti prsnici;

2. trig, pectorale – ustreza obrisom male prsne mišice;

3. trig, subpectoral - omejen s spodnjimi robovi male in velike prsne mišice; osnova trikotnika je obrnjena proti deltoidni mišici.

V skladu s trikotniki ločimo 3 odseke: a. axillaris. 1. del pripada subklavialni regiji, 2. in 3. del pa aksilarnemu predelu.

V trig, clavipectorale, subklavialna vena zavzema anteromedialni položaj, snopi brahialnega pleksusa so stranski, arterija se nahaja med veno in snopi pleksusa. Aksilarna arterija oddaja: a. toracica suprema, a. thora-coacromialis. V trig, pectorale aksilarna vena ohranja anteromedialni položaj. Aksilarna arterija se nahaja posteriorno in bočno. Brahialni pleksus je razdeljen na lateralne, posteriorne in medialne snope, ki mejijo na arterijo. V tem delu a odhaja od aksilarne arterije. thoracica lateralis.

V trigusu subpektoralna vena leži medialno od arterije. Živci zgornje okončine so oblikovani iz snopov brahialnega pleksusa, ki obdajajo arterijo z vseh strani. Pred arterijo je mediani živec, ki ga tvorita dve korenini iz lateralnega in medialnega snopa brahialnega pleksusa. Posteriorno od arterije so radialni in aksilarni živci iz zadnjega snopa brahialnega pleksusa. Zunaj arterije je mišično-kožni živec iz stranski snop brahialni pleksus.

Na medialni strani veje medialnega snopa brahialnega pleksusa mejijo na arterijo: ulnarni živec, medialni kožni živec podlakti, medialni kožni živec rame.

Od aksilarne arterije znotraj tega trikotnika odhajajo: a. subscapularis je največja veja, a. circumflexa humeri anterior in a. circumflexa humeri posterior. Te veje sodelujejo pri oblikovanju kolateralnih poti, ki anastomozirajo s supraskapularno arterijo in prečno arterijo vratu. To je glavni medsistemski obvod krvnega obtoka med oblačenjem a. axillaris. Slednjo je priporočljivo ligirati nad nivojem izvora subskapularne arterije.

Zadnja stena aksile

V zadnji steni pazduhe se oblikujeta dve odprtini, skozi kateri potekajo krvne žile in živci.

Štiristransko odpiranje je omejeno z:

1. od zgoraj - ob robu mišice subscapularis;

2. od spodaj – s tetivo mišice latissimus dorsi;

3. medialno - dolga glava mišice triceps;

4. lateralno – ob kirurškem vratu humerusa.

Skozi to luknjo potekata aksilarni živec in posteriorna cirkumfleksna arterija. Aksilarni živec prečka neojačani del kapsule ramenskega sklepa, kar omogoča njegovo stiskanje med izpahi ramen. Pri zlomu kirurškega vratu nadlahtnice lahko kostni delec poškoduje živec in se vrašča v kalus.

Trosmerno odpiranje je omejeno z:

1. od zgoraj – subscapularis mišica;

2. od spodaj – ob robu tetive latissimus dorsi;

3 zunaj - s tetivo dolge glave mišice triceps.

Skozi to luknjo poteka arterija, ki poteka okoli lopatice.

Gnojni procesi, lokalizirani v subfascialnem celičnem prostoru pazduhe, se lahko razširijo:

1. na zadnji površini telesa v predelu lopatice skozi tristransko odprtino;

2. v subdeltoidni prostor - skozi štirikotni foramen;

3. vzdolž glavnega nevrovaskularnega snopa v proksimalni smeri do vratu in sprednjega mediastinuma, v distalni smeri - do rame, podlakti, roke;

4. skozi fascio clavipectoralis po žilah v subpektoralni prostor;

5. v predskapularno vrzel med m. subscapularis in steno prsnega koša.

Bezgavke v pazduhi se nahajajo v obliki 5 skupin, ki so med seboj povezane z limfnimi žilami.

1. Vozlišča na stranski steni aksile.

2. Vozlišča na medialni steni aksile vzdolž a. thoracica lateralis. Eno (ali več vozlišč) se nahaja vzdolž zunanjega roba velike prsne mišice na ravni tretjega rebra in se imenuje Zorgiusovo kontrolno vozlišče, saj se tu pogosto nahajajo metastaze raka dojke.

3. Vozlišča na zadnji steni votline, vzdolž subskapularnih žil.

4. Vozlišča v središču aksilarne jame nad in pod lastno fascijo.

5. Vozlišča v trigonum clavipectorale, vzdolž aksilarne vene.

Ramenski sklep

Ramenski sklep tvorita glava nadlahtnice in glenoidna votlina lopatice. Zglobna kapsula je pritrjena vzdolž roba lopatice in vzdolž anatomski vrat ramo Sklepna kapsula je prosta in tvori številne inverzije (žepe): aksilarne, subskapularne, intertuberkularne. Zadnji volvulus je sinovialna ovojnica tetive dolge glave biceps brachii mišice. Inverzije povečajo volumen sklepne votline in s tem povečajo obseg gibljivosti v sklepu. Hkrati so šibke točke sklepne ovojnice, kjer lahko pride do preboja gnoja ob vnetju v sosednje predele.

Ramenski sklep je šibko okrepljen z vezmi, okrepljen je predvsem z mišicami. Inferomedialni del sklepne ovojnice ni prekrit z mišicami, zato se dislokacije najpogosteje pojavijo v aksilarni jami.

V bližini sklepa so sinovialne burze: subdeltoidna, subakromialna, subkorakoidna in subskapularna burza (komunicira s sklepno votlino). Te vrečke so amortizerji med gibi in se nahajajo med kostjo (sklep) na eni strani in mišico (tetivo) na drugi strani.

Predel ramen

Meje ramen:

1. zgornji – krožna črta, ki povezuje spodnje robove velike prsne mišice in najširše hrbtne mišice;

2. spodnji - krožna črta, potegnjena 4 cm nad epikondilom humerusa.

Črte, ki potekajo navpično navzgor od epikondilov, delijo ramo na sprednji in zadnji del.

Sprednje območje ramen

1. Koža je razmeroma tanka in gibljiva, inervirajo jo veje nn. cutaneus brachii medialis in intercostobrachialis.

2. Podkožno tkivo je dobro izraženo.

3. Površinska fascija ima videz tanke plošče. V spodnji tretjini rame tvori ohišja za safenske vene in kožne živce.

4. Lastna fascija je dobro definirana, z medmišičnimi pregradami, ki segajo od lateralne in medialne strani do humerusa. V tem primeru se oblikujeta dve fascialni postelji: sprednja in zadnja.

Pod lastno fascijo so mišice sprednjega dela ramena: mišica coracobrachialis; dvoglavi in brachialis. Te mišice inervirajo n. musculocutaneus.

Glavni nevrovaskularni snop, ki ga sestavljajo brahialna arterija, mediani živec in brahialne vene potekajo v medialnem žlebu rame. IN zgornja tretjina Srednji živec rame običajno leži lateralno od brahialne arterije. V srednji tretjini rame prečka arterijo spredaj. V spodnji tretjini ramena n. medianus prehaja medialno na arterijo. Srednji živec ne oddaja vej na rami. Brahialna arterija v zgornji tretjini rame daje veliko vejo - globoko arterijo rame, ki skupaj z radialnim živcem gre v posteriorno fascialno posteljo. Na meji zgornje in srednje tretjine rame se zgornja ulnarna kolateralna arterija odcepi od brahialne arterije.

Posteriorno in medialno od brahialne arterije poteka ulnarni živec v zgornji tretjini rame. Na meji srednje in spodnje tretjine rame prebije medialni medmišični septum in preide v posteriorno mišično posteljo. Lateralno od brahialne arterije, pod globoko plastjo fascie proprie, prehaja mišično-kožni živec.

Zadnja rama

1. Koža na zadnji strani rame je nekoliko debelejša kot na sprednji del, ki ga inervirajo veje aksilarnega (n. cutaneus brachii lateralis) in radialnega (n. cutaneus brachii posterior) živca.

2. Podkožno tkivo je bolj izrazito kot v sprednjem predelu.

3. Površinska fascija je tanka.

4. Pod lastno fascijo je mišica triceps, ki jo inervira radialni živec. Globlje od mišice je nevrovaskularni snop zadnjega predela rame, ki ga sestavljajo n. radialis, a. profunda brachii (iz brahialne arterije) in dve veni.

V srednji tretjini rame se žile in živec nahajajo med mišico triceps in utorom na nadlahtnici (canalis humeromuscularis). Zlom humerusa vzdolž tega kanala lahko spremlja poškodba globoke brahialne arterije z razvojem krvavitve in poškodbe radialnega živca, kar se kaže s simptomom "spuščenega zapestja".

V spodnji tretjini rame radialni živec prebije zunanji medmišični septum in preide v sprednjo fascialno posteljo, kjer se nahaja med brahialno in brahioradialno mišico. Tu ga spremlja a. kolaterala je radialis (ena od končnih vej globoke brahialne arterije).

Širjenje gnojnih izcedkov na rami je določeno s strukturnimi značilnostmi fascialnih ovojnic:

1. v zgornji tretjini regije vzdolž radialnih in ulnarnih živcev, sprednji in zadnji primeri komunicirajo med seboj; sprednja postelja vzdolž glavnega nevrovaskularnega snopa in ovojnice dvoglave mišice komunicira s tkivom aksile;

2. v spodnjem delu rame sprednja fascialna ovojnica komunicira s subfascialnim tkivom ulnarne fose.

Predel komolca

Meje regije:

1. na vrhu - krožna črta, narisana 4 cm nad epikondili humerusa;

2. spodaj - krožna črta, potegnjena 4 cm pod epikondilom humerusa.

Navpične črte, narisane skozi epikondile, reg. Komolec je razdeljen na sprednjo (antekubitalno jamo) in zadnjo ulnarno regijo.

Sprednja ulnarna regija

1. Koža je tanka in gibljiva.

2. Stopnja izraženosti podkožnega tkiva je različna in je odvisna od posameznih značilnosti.

3. Površinska fascija je dobro razvita, tvori ohišja za safenske vene in deli vlakno v 2 plasti. V globlji plasti so n. cutaneus antebrachii medialis in n. cutaneus antebrachii lateralis, kot tudi površinske vene ulnar regija – vv. cephalica, bazilika, mediana cubiti. S povezovanjem med seboj vene tvorijo različne oblike anastomoz. Te vene se uporabljajo za punkcijo in kateterizacijo v diagnostične in terapevtske namene. Poleg v. bazilika običajno vsebuje veje n. cutaneus antebrachii medialis. To lahko povzroči bolečino med venopunkcijo.

4. Lastna fascija v ulnarni fosi pokriva 3 mišične skupine: zunanjo, srednjo in notranjo ter oddaja dve medmišični pregradi - medialno in stransko.

* zunanja skupina mišic – m. brachioradialis, t. supinator.

* medialna mišična skupina – (od zunaj navznoter): m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum superficialis.

* srednja mišična skupina - dvoglava mišica in njena tetiva, končni snopi brahialne mišice.

Med medialno in srednjo skupino mišic ulnarne jame se določi sulcus cubitalis anterior medialis, kjer se nahaja brahialna arterija z dvema spremljajočima žilama in mediani živec.

1–2 cm pod črto, ki povezuje epikondile, se brahialna arterija deli na radialno in ulnarno arterijo. Radialna arterija nato poteka v žlebu med pronator teres in brachioradialis mišico. Ulnarna arterija gre v režo med površinsko in globoko mišico upogibalko prstov. Srednji živec izhaja iz ulnarnega predela, ki se nahaja med obema glavama pronatorne teres.

Med lateralno mišično skupino in tetivo mišice biceps brachii se določi sulcus cubitalis anterior lateralis. n gre sem. cutaneus antebrachii lateralis (nadaljevanje mišično-kožnega živca) in v globini utora - radialni živec in a. collateralis radialis. Delitev radialnega živca na površinske in globoke veje se pojavi na ravni glave radialne kosti. Površinska veja radialnega živca se spusti do radialnega utora podlakti. Globoka veja radialnega živca je usmerjena v zadnji del podlakti, prebija m. supinator

Posteriorna ulnarna regija

1. Koža zadnjega ulnarnega področja je debela in relativno gibljiva.

2. V podkožju na ravni komolčni sklep se nahaja bursa subcutanea olecrani.

3. Pravilna fascija je zadebeljena, ima videz aponeuroze in je vključena v tvorbo posteriorne fascialne postelje podlakti. Zraščena je s kondili humerusa in zadnjim robom ulne.

Medialni žleb med procesom olekranona in medialnim epikondilom humerusa vsebuje ulnarni živec in zgornjo stransko ulnarno arterijo. Ulnarni živec tukaj leži površinsko pod lastno fascijo, kar je vzrok za njegove pogoste poškodbe (modrice, utesnitve, izpahi itd.).

Ulnarno arterijsko mrežo tvorijo veje brahialne arterije (aa. collateralis ulnaris superior et inferior), globoke brahialne arterije (aa. collateralis radialis et media), radialne arterije (a. recurrens radialis), ulnarne arterije (rami anterior et posteriorna a. recurrentis ulnaris) in posteriorna medkostna arterija (a. interossea recurrens).

Območje podlakti

Meje območja podlakti:

1. zgornji – krožna črta, narisana 4 cm pod linijo pregiba komolca;

2. spodnji - krožna črta 2 cm nad distalno kožno gubo zapestja.

Sprednja podlaket

1. Koža sprednje površine je tanka, gibljiva in zlahka prepognjena.

2. Podkožno tkivo ima večplastno, ohlapno strukturo.

3. Površinska fascija je tanka in tvori vsebnike za površinske žile in živce. Zunanji kožni živec podlakti spremlja zunanje vene. Veje notranjega kožnega živca podlakti spremljajo debla v. basilica antebrachii.

4. Lastno fascijo predstavlja gosta, tanka plošča. Daje ostroge polmeru in ulni ter skupaj z medkostno membrano tvori 2 mišični postelji: zunanjo in sprednjo.

Zunanje ležišče vključuje brachioradialis mišico, extensor carpi longus in extensor carpi revis. Vse mišice so med seboj ločene s tankimi fascialnimi pregradami.

Sprednje ležišče je spredaj omejeno z lastno fascijo, zadaj s kostmi in medkostno membrano. Vsebuje medmišične, mišično-medkostne vrzeli in Pirogov celični prostor (v spodnji tretjini). Sprednja postelja je razdeljena na površinski in globoki del z globoko fascialno plastjo.

V sprednjem predelu podlakti so mišice nameščene v štirih plasteh zaporedno v smeri od zunaj navznoter:

1. 1. plast – brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris;

2. 2. plast – flexor digitorum superficialis;

3. 3. plast – dolga upogibalka palec in flexor digitorum profundus;

4. 4. plast - samo v spodnji tretjini podlakti - pronator quadratus.

Žile in živci podlakti so predstavljeni s 4 snopi: zunanjim, notranjim, srednjim in sprednjim medkostnim. Zunanji snop se nahaja med mišico brachioradialis in mišico flexor carpi radialis v sulcus radialis. V tem žlebu so radialna arterija, parne vene, ki jo spremljajo, in površinska veja radialnega živca, ki leži lateralno od arterije. Na meji srednje in spodnje tretjine podlakti ta veja preide na zadnjo površino regije.

Medialni snop (ulnarna arterija z dvema žilama in ulnarnim živcem) se nahaja med flexor carpi ulnaris in flexor digitorum superficialis v sulcus ulnaris. Ulnarni živec zavzema medialni položaj glede na arterijo.

Srednji snop vključuje n. medianus in spremljajoči a. mediana (iz sprednje medkostne arterije). V zgornji tretjini podlakti mediani živec poteka med glavama pronatorja teresa, v srednji tretjini - v prostoru med površinsko in globoko mišico fleksorja prstov. V spodnji tretjini podlakti n. medianus poteka med tetivama flexor carpi radialis in flexor digitorum superficialis, ki ju spredaj pokriva tetiva palmaris longusa.

Sprednji medkostni nevrovaskularni snop je predstavljen s sprednjo medkostno arterijo z 2 žilama in istoimenskim živcem. Arterija daje številne veje mišicam podlakti in sodeluje pri oblikovanju arterijske mreže zapestja.

Med 3. in 4. plastjo mišic v sprednjem delu podlakti je globok celični prostor Pirogove podlakti. Razteza se navzgor vzdolž medkostne membrane do izhodišča globokega upogibalca prstov in se nadaljuje navzdol v karpalni kanal. Gnojni izcedek iz srednje fascialne postelje dlani skozi canalis carpi, iz radialne in ulnarne sinovialne vrečke roke pri zapletenem tendovaginitisu se lahko razširi v Pirogov prostor.

Značilnosti topografsko-anatomskih razmerij srednje in spodnje tretjine podlakti:

1. v zgornji in srednji tretjini podlakti so nevrovaskularni snopi pokriti z mišicami, v spodnji tretjini pa ležijo površinsko pod lastno fascijo;

2. v spodnji tretjini radialnega žleba podlakti prehaja samo radialna arterija; v zgornji in srednji tretjini podlakti navzven od nje je površinska veja radialnega živca;

3. v ulnarnem žlebu prehaja arterija, ki jo spremlja ustrezen živec, le v srednji in spodnji tretjini. Pri vrezanih prečnih ranah v spodnji tretjini podlakti praviloma opazimo kombinirano poškodbo površinskih ven in živcev v podkožju, kite in glavnih nevrovaskularnih snopov, ki potekajo v utorih. Kirurško zdravljenje takšnih ran pogosto zahteva šivanje žil, šivanje živcev in kit, kar povzroča določene težave.

Zadnja podlaket

1. Koža na zadnji strani podlakti je debelejša kot na sprednji strani.

2. Skozi podkožje potekajo dorzalni pritoki vv. cephalica et basilica. Veje lateralnega, medialnega in posteriornega kožnega živca podlakti sodelujejo pri inervaciji kože.

3. Površinska fascija je slabo izražena.

4. Lastna fascija je gosta in je s številnimi procesi povezana s kostmi podlakti. Mišice zadnjega dela podlakti se nahajajo v dveh plasteh.

Površinski sloj (od zunaj navznoter): extensor carpi radialis longus; extensor carpi radialis brevis; extensor digitorum communis; ekstenzor petega prsta; ulnaris extensor carpi.

Globoka plast (od zunaj navznoter): opora loka; abductor pollicis longus; abductor pollicis brevis; extensor pollicis longus; ekstenzor kazalca.

Med obema slojema mišic je celični prostor, ki je ob straneh omejen s fascialnimi pregradami. V prostoru je nevrovaskularni snop zadnjega dela podlakti - a. interossea posterior z dvema žilama in globoko vejo radialnega živca. Na poti a. interossea posterior, ki na distalnem koncu podlakti prebije medkostni septum in anastomozira s sprednjo medkostno arterijo; celični prostor zadnje površine podlakti komunicira s Pirogovim prostorom.

Predel zapestja

Meje regije:

1. zgornji - vodoravna črta, potegnjena skozi osnove stiloidnih procesov;

2. spodnji - vodoravna črta, potegnjena skozi pisiformno kost.

Navpične črte, ki potekajo skozi stiloidne izrastke, delijo zapestje na sprednji in zadnji del. Kostno osnovo zapestja sestavlja 8 kosti, razporejenih v 2 vrsti.

Sprednji del zapestja

1. Koža je tanka, gibljiva, zbrana v gube in je brez las.

2. Podkožno tkivo je slabo razvito. Vsebuje izvor v. cephalica, v. bazilika, v. mediana an-tebrachii, terminalne veje medialnega in lateralnega kožnega živca podlakti, palmarne veje medianega in ulnarnega živca.

3. Površinska fascija je tanka, ohlapno povezana z lastno fascijo.

4. Pravilna fascija v tem predelu se zadebeli in se imenuje palmarni karpalni ligament. Spredaj se z njo zlije tetiva mišice palmaris longus. Spodaj preide karpalni ligament v upogibno mrežnico - retinaculum flexorum.

Na stranskem robu pisiformne kosti je ulnarni karpalni tunel. Je nadaljevanje ulnarnega utora podlakti in se nahaja med lig. carpi palmare in reti-naculum flexorum. Canalis carpi ulnaris vsebuje ulnarno arterijo z venami in ulnarni živec. Globoka veja ulnarnega živca se loči takoj, ko izstopi iz kanala. Distalno se pojavi globoka veja ulnarne arterije. Na radialni strani te žile in živci na medialnem robu palmarne aponeuroze prehajajo v sredinsko dlančno posteljo. Skozi ulnarni kanal zapestja je možno, da se gnojni proces razširi iz srednje postelje dlani v celični prostor Pirogova.

V sprednjem predelu zapestja prehajajo mediani živec in tetive 9 upogibalk prstov skozi canalis carpi (4 - površinski, 4 - globoki upogibalki prstov in tetiva dolgega upogibalca pollicisa). Kanal je sestavljen iz dlančne površine zapestnih kosti, ki se nahaja v obliki utora in retinaculum flexorum, raztegnjenega med zunanjimi zapestnimi kostmi. Tetive upogibalk prstov prehajajo skozi canalis carpi v sinovialne ovojnice (vrečke).

Radialna sinovialna vrečka vsebuje tetivo flexor pollicis longus, na vrhu vstopa v Pirogov prostor in se slepo konča. Navzdol se radialna sinovialna vrečka slepo konča na ravni baze nohtne falange 1. prsta.

Ulnarna sinovialna vreča, ki obdaja kite upogibalk prstov, se nadaljuje distalno vzdolž kit petega prsta in se slepo konča na dnu nohtne falange mezinca. V srednji postelji dlani se ta vrečka konča na ravni sredine metakarpalnih kosti. Na vrhu zaide ulnarna sinovialna vrečka tudi v Pirogov prostor, kjer se slepo konča.

V nekaterih primerih radialne in ulnarne sinovialne vrečke tetiv digitalnega fleksorja na ravni karpalnega kanala komunicirajo med seboj. Zato je s tendovaginitisom možen prehod gnojnega procesa iz ene vrečke v drugo (prekrižana ali V-oblika flegmona dlani). Gnojni proces iz komolčne vrečke lahko prodre v globok Pirogov celični prostor.

Vnetje tetiv fleksorja prstov ali zadebelitev retinakuluma fleksorja lahko privede do stiskanja medianega živca in žil, ki ga oskrbujejo – sindrom karpalnega kanala. To se lahko zgodi pri poklicni preobremenitvi prstov in rok (telovadci, vrtnarji, gradbeniki itd.), Artrozi zapestja, tumorjih karpalnega kanala itd.

Radialni kanal zapestja nastane z razcepom lig. carpi palmare in vsebuje tetivo flexor carpi radialis, obdano s sinovialno ovojnico.

Zadnje zapestje

Pod lig. carpi dorsale, zahvaljujoč septi, ki povezuje ligament s kostmi zapestja, nastane 6 osteofibroznih kanalov. Kanali vsebujejo kite ekstenzorjev, obdane s sinovialnimi ovojnicami. Zaporedje namestitve tetive od lateralne do medialne strani zapestja je naslednje:

1. m. abductor pollicis longus et extensor pollicis revis;

2. m. extensor carpi radialis longus et brevis;

3. m. extensor pollicis longus;

4. m. extensor digitorum et m. extensor indicis;

5. m. ekstenzor malega prsta;

6. m. ulnaris extensor carpi.

Radialna arterija, ki poteka na zadnji strani roke pod kitami radialnega iztegovalca zapestja in abduktorske mišice 1. prsta skozi "anatomsko tobačnico", oddaja v medialni smeri dorzalno vejo zapestja, ki je vključena pri nastanku rete carpi dorsale.

Območje krtače

Meje regije:

1. na vrhu – prečna črta, narisana v višini pisiformne kosti;

2. spodaj – dlančno-digitalna guba.

Obstaja razlika med dlanjo in zadnjim delom roke.

Na dlani se določi višina palca (thenar) in višina mezinca (hypothenar). Med temi vzpetinami je trikotna vdolbina z vrhom, obrnjenim proksimalno (ki ustreza obliki in lokaciji palmarne aponeuroze).

1. Koža dlani je gosta in ima nizko gibljivost, saj je s fibroznimi septami povezana s palmarno aponeurozo. Koža je bogata z žlezami znojnicami in nima las in lojnic.

2. Podkožno tkivo je zaprto s celicami, omejenimi z vlaknastimi vrvicami, ki potekajo od kože do palmarne aponeuroze, kar prispeva k širjenju gnojnih procesov globlje. Ko so kožne napake, robovi rane na dlani zijajo in jih je težko zapreti s šivi.

3. Pravilna fascija eminence palca in malega prsta ima videz tankih plošč, skozi katere so vidne mišice. V srednjem delu dlani ga predstavlja gosta tetivna plošča trikotne oblike - palmarna aponevroza. Vrh palmarne aponeuroze je obrnjen proti zapestju in je zraščen z lig. carpi palmare, kito dolge mišice palmaris in z retinaculum flexorum.

4. Palmarna aponeuroza je sestavljena iz površinskih vzdolžnih snopov, ki segajo do podlage prstov in globokih prečnih vlaken. Prostori med snopi aponeuroze se imenujejo komisuralne odprtine. Nahajajo se nasproti II, III, IV interdigitalnih prostorov, so trikotne oblike, napolnjene z maščobnim tkivom in ustrezajo dlančnim blazinicam na koži. Skozi te luknje podkožnega tkiva komunicira s palmarnim subgalealnim prostorom.