Značilnosti predmeta topografske anatomije in operativne kirurgije. Predmet in naloge topografske anatomije. Značilnosti strukture mastoidnega procesa

Beseda "topografski" izhaja iz dveh grških besed: "topos" - mesto in "grapho" - pisati. Topografska anatomija preučuje relativni položaj tkiv in organov po regijah ter njihove anatomske povezave z drugimi organi in tkivi ter s centralnim živčnim sistemom. Za reševanje teh težav se uporabljajo številne metode. Še posebej pomembna je metoda poplastnega preučevanja tkiv na pogojno omejenih območjih. Uporaba te metode narekuje praktična nuja, prvič, da zdravniku omogoči natančno določitev lokalizacije določenih patoloških sprememb in, drugič, da zagotovi natančne smernice za kirurške posege, pri katerih je treba tkiva rezati od površine do globina strogo plast za plastjo.

Naloge praktičnega študija topografske anatomije so sestavljene predvsem iz opisovanja območij po plasteh. Področja v topografski anatomiji so deli telesa, ki so drug od drugega ločeni z naravnimi ali umetno narisanimi (pogojnimi) črtami (na primer stranski del obraza, sprednji del stegna). Naravne meje so kožne gube (npr. dimlje), kostne izbokline (npr. iliakalni greben, ključnica).

Iz vsega zgoraj navedenega je jasna razlika med topografsko anatomijo in tako imenovano normalno (ali opisno) anatomijo. Slednji opisuje organe po sistemih (na primer mišično-skeletni sistem, krvožilni sistem), topografska anatomija pa opisuje relativno razporeditev organov po predelih. Topografska anatomija sintetizira anatomsko znanje, normalna anatomija pa je pretežno analitična veda, ki se ukvarja s preučevanjem posameznih sistemov in notranje zgradbe posameznih organov.

Prikazano na sl. 1 in 2 je delitev človeškega telesa na regije pogojna. V tem času sovjetski znanstveniki razvijajo enotno shemo za razdelitev telesa na regije. Zato so v tem priročniku predstavljene meje regij v obliki, v kateri so zdaj (z nekaterimi manjšimi odstopanji) opisane pri poučevanju topografske anatomije na medicinskih univerzah.

Položaj notranjih organov je v celoti določen z njihovim odnosom: 1) do telesa in njegovih predelov - holotopija, 2) do - skeletopija, 3) do sosednjih organov - sintopija. Na primer, holotopično leži v levem hipohondriju, skeletotopično - znotraj IX-XI reber, sintopično zunaj diafragme, znotraj in spredaj - do želodca, znotraj in zadaj - do leve ledvice in leve nadledvične žleze, znotraj in spodaj - do repa trebušne slinavke in vranične ukrivljenosti debelega črevesa.

V znanstvenih raziskavah je pogosto treba ugotoviti razmerje med obliko in položajem organov na eni strani ter obliko telesa na drugi strani.

Šola V.N. Shevkunenko razlikuje dve skrajni obliki telesa: dolihomorfno (ozko, dolgo) in brahimorfno (kratko, široko). Glavna značilnost, ki določa to delitev, je relativna dolžina telesa. Dolžina telesa je izražena z razdaljo od zareze prsnice do sprednjega zgornjega roba simfize in se imenuje distantia jugulopubica. Relativna dolžina telesa se določi po formuli: distantia jugulopubica x100/ stoji.

Za navigacijo na določenem območju morate poznati in biti sposobni palpirati glavne kostne tvorbe, ki so za to na voljo (kostne mejnike). Pogosto lahko otipamo tudi mišice in (mejnike mišic in tetiv), v določenih položajih delov telesa pa so kite in mišice vidne očesu; Tako so pri upognjenih in stisnjenih rokah v pest v spodnji tretjini jasno vidne tetive upogibalk roke in prstov. Enako velja za površinske vene, ki so običajno dobro vidne na mnogih delih telesa, še posebej na okončinah. Po prehodu na proksimalne dele okončin se vene distalnih delov pokažejo še bolj jasno.

Pomembno je čutiti utrip arterij, za dostop do žil in živcev pa je treba poznati njihove projekcije, to je črte, narisane na površini telesa, ki ustrezajo položaju in poteku žil in živcev v globina. S projiciranjem kontur organa na površino telesa dobimo predstavo o njegovih mejah (meje srca, jeter itd.).

Patološko spremenjeni organi lahko postanejo dostopni za pregled s palpacijo, na primer vranica, bezgavke.

Limfne žile in vozli, pa tudi interfascialni prostori, ki vsebujejo ohlapno tkivo, lahko služijo kot poti za širjenje vnetnega gnojnega procesa. Zato je v topografski anatomiji posebna pozornost namenjena poteku fascialnih plošč, lokaciji celičnih prostorov med njimi, položaju bezgavk in povezavam med regionalnimi vozli. Preučevanje limfnih povezav je pomembno tudi z vidika vprašanja, kako se maligni tumorji širijo. imajo tudi pomembno vlogo pri širjenju okužb in malignih tumorjev. To pomeni, da je treba preučiti arterijske in venske povezave. To je potrebno tudi za določitev poti razvoja kolateralnega (krožnega) krvnega obtoka (pri krvavitvah, motnjah venskega odtoka itd.).

Vse, kar je obravnavano v tem poglavju, je predmet topografske anatomije. Tako topografska anatomija zagotavlja številne informacije, pomembne za kliniko in za praktične dejavnosti zdravnika katere koli specialnosti, predvsem kirurga in terapevta. Zato se topografska anatomija imenuje tudi uporabna ali klinična anatomija.

Pod izrazom "kirurška anatomija" je N.I. Pirogov razumel celoto podatkov, ki označujejo položaj posameznih organov v skladu s potrebami kirurške prakse. V "Kirurški anatomiji arterijskih debel" je to načelo uveljavil na ta način. Po tem, ko je posameznim poglavjem svojega dela dal naslove, kot so "Položaj brahialne arterije", "Položaj femoralne arterije v zgornji tretjini stegna" (namesto "Ramenski predel", "Sprednji del stegna"), je Pirogov osredotočen na položaj arterijskih debel in z njimi povezanih fascialnih listov. Opisal je plasti, ki pokrivajo določeno arterijo, kot se zdijo kirurgu, ko je žila izpostavljena med operacijo.

Ko je Pirogov sestavil svoj atlas rezov in ga poimenoval »Anatome topographica«, je v risbah predstavil in razvrstil po regijah ne le razmerja organov, ki niso bili patološko spremenjeni, temveč je pokazal tudi obliko in položaj organov ob prisotnosti patoloških spremembe v njih ali v okoliških tkivih. Pirogov je v svojih razlagah za atlas obsežno zajel zbrano gradivo, vključno z vprašanji, kot so mehanizem dislokacij v sklepih, tehnika izvajanja nekaterih kliničnih tehnik (na primer kateterizacija Evstahijeve cevi), (na primer presek perinealnih kamnov) in druga vprašanja praktičnega pomena. Povezava s prakso je glavna smer, po kateri je potekal razvoj topografske anatomije pri nas od časov Pirogova.

Tako je topografska anatomija v sodobnem razumevanju uporabna veda, ki proučuje razmerja in povezave organov v normalnih in patoloških stanjih ter sistematizira podatke o teh razmerjih in povezavah po področjih. Zato predmet topografske anatomije vključuje tudi vprašanja, kot so anatomija okončin med izpahi in zlomi (premik fragmentov, spremembe v razmerju med kostmi, mišicami, posodami in fascialnimi prostori), načini širjenja hematomov in gnojnih, razvoj kolateralne cirkulacije po ligaciji krvnih žil itd.

Najpomembnejše stališče I. P. Pavlova o vodilni vlogi živčnega sistema v življenju telesa je bilo spodbuda za razvoj različnih vrst vpliva na centralni in periferni živčni sistem. Pomembno mesto v tem zavzema na primer novokainska živčna blokada, ki jo je razvil A.V Vishnevsky, ki je pogosta metoda "patogenetske terapije". Povsem naravno je, da tehnike številnih učinkov na centralni in periferni živčni sistem (zlasti tehnike različnih vrst lokalne anestezije) ni mogoče opravičiti brez natančnega topografskega in anatomskega znanja. Zato dobiva topografska anatomija poseben pomen kot veda o organu kot celoti, torej o njegovih odnosih in povezavah z drugimi organi in s celotnim telesom, kot veda, ki utemeljuje diferencialno diagnozo bolezni in sistem številnih terapevtskih ukrepe.

Prav tako je upravičeno preučevati spremembe v topografiji organov, ki se pojavijo pod vplivom impulzov iz centralnega živčnega sistema. Tako je F. I. Bulatnikov (1915) predlagal, da se topografija krvnih žil lahko spreminja glede na krčenje posameznih mišičnih skupin. Ob upoštevanju vprašanja topografije zunanje karotidne arterije in njenega odnosa do tonzile je pokazal, da s krčenjem zadnjega trebuha digastrične mišice in stilohioidne mišice, ki se nahaja poleg nje, nastane lok v območju teh mišic z zunanja karotidna arterija se lahko približa tonzili. V prisotnosti žarišča vnetja v obodu tonzile, na primer peritonzilarnega abscesa, draženje vej, ki inervirajo območje tonzil, in refleksni prenos tega draženja na motorični del trigeminalnega živca, ki inervira sprednji trebuh tonzile. digastrična mišica, je možna. F. I. Bulatnikov povezuje nastalo kontrakturo celotne digastrične mišice z draženjem centra trigeminalnega živca in daje diagram, ki pojasnjuje možni lok takšnega refleksa (slika 3). V luči učenja I. P. Pavlova je ta razlaga povsem sprejemljiva, vsekakor pa je treba upoštevati in preučiti možnost spreminjanja topografije organov pod vplivom različnih impulzov iz centralnega živčnega sistema.

V topografski anatomiji se uporabljajo klasične in sodobne raziskovalne metode, ki se uporabljajo tudi pri preučevanju sistematične anatomije. Te metode so podrobno opisane v tečaju anatomije človeka, zato se bomo omejili na njihov seznam s kratkim opisom posamezne metode.

Metoda disekcije (latinsko praeparatus - pripravljen) ali disekcija je sestavni del izobraževalnega procesa Katedre za anatomijo človeka s predmetom operativna kirurgija in topografska anatomija. Vsebuje elemente študentske raziskovalne dejavnosti. Za preučevanje topografske anatomije ni dovolj običajna metoda zaporednega anatomskega razreza posamezne žile, živca ali mišice po vsej dolžini ali pregled ločenega organa, odstranjenega iz človeškega telesa. Za preučevanje topografije območja je priporočljivo uporabiti tako imenovano metodo "priprave oken", ko je na majhnem območju katerega koli področja človeškega telesa "okno" omejeno s skalpelom (a izrezan je pravokoten reženj, ki simulira razširjeno kirurško rano), znotraj katerega so natančno pregledani vsi anatomski elementi: žile in živci podkožnega tkiva, mišice pod lastno fascijo, nevrovaskularni snopi, ki ležijo pod mišicami itd. Pri obravnavi vseh odkritih formacij je treba upoštevati ne le njihov odnos med seboj (sintopijo), temveč tudi izbrati najbolj stalne in natančno opredeljene mejnike, ki bodo v prihodnosti pomagali najti potrebne anatomske predmete. Celotna informacija o holotopiji, skeletotopiji in sintopiji vsake tvorbe na ustreznem področju človeškega telesa je glavna vsebina topografske anatomije.

Metoda korozije (latinsko corrosio - korozija) je, da se različne cevaste anatomske tvorbe napolnijo s posebnimi strjevalnimi masami (umetna guma, plastika itd.), Težko preparirana tkiva, ki se nahajajo okoli, pa se odstranijo z jedkanjem s kislinami ali med proces gnitja v topli vodi. Korozivna metoda daje natančnejše podatke o poteku in lokaciji žil kot metoda enostavne anatomske preparacije. Z njegovo pomočjo lahko dobite pripravke intraorganskih krvnih žil, bronhialnega drevesa, žolčnih vodov itd. (Slika 1).

riž. 1. Korozivni pripravek bronhialnega drevesa.

Pomanjkljivost je, da se po odstranitvi (jedkanju) tkiva izgubijo naravna topografska razmerja med posameznimi deli organa.

Metoda injiciranja (latinsko injectio-vmetavanje) ali polivanja je sestavljena iz polnjenja ene ali druge, najpogosteje obarvane mase krvnih ali limfnih žil, da bi jih bolje prepoznali. Ta metoda vam omogoča prepoznavanje najfinejših krvnih in limfnih žil vse do kapilar. Metoda prelivanja se uporablja tudi za identifikacijo različnih žleznih kanalov, posameznih votlin (na primer ventriklov možganov), fascialnih ovojnic, celičnih prostorov in razpok.

Metoda razsvetljevanja je sestavljena iz posebne kemične obdelave organov in njihovih delov, zaradi katere postane celoten objekt (posamezen organ, v nekaterih primerih celo telo) prozoren in prosojen. Pod vplivom kislin in alkalij mehka tkiva nabreknejo, vežejo vodo in postanejo prozorna, ko se spremenijo v žele podobno maso. V anatomiji se pri preučevanju živčnega sistema uporablja metoda čiščenja s kislinami. Metoda čiščenja se uporablja za topografsko-anatomske študije, saj omogoča opazovanje posameznih anatomskih podrobnosti in njihovega natančnega razmerja v organu. Tako ima ta metoda prednost pred korozijsko metodo, ki odstrani vse odvečno tkivo in s tem poruši celovitost organa.

Metoda rezanja vključuje predhodno fiksiranje (zbijanje) trupla pred pregledom. To metodo je predlagal N.I. Pirogov, ki je zamrznil truplo in njegove posamezne dele, nato pa jih razrezal v različnih smereh (slika 2).

Z uporabo "Pirogov odsekov", posnetih v različnih ravninah, je mogoče natančno določiti relativni položaj določenega organa in topografsko razmerje med njimi ali drugimi formacijami. Prednost te metode je, da se na določenem predelu telesa ohrani dejansko razmerje med različnimi anatomskimi tvorbami. Ta metoda je še posebej pomembna v topografski anatomiji, saj se na ta način ugotovi prava sintopija organa. Omogočila je razjasnitev topografije skoraj vseh delov človeškega telesa in s tem prispevala k razvoju kirurgije.

riž.

Metoda "ledene skulpture", ki jo je predlagal tudi N.I. Pirogova, je, da se tkivo odstranjuje iz zamrznjenega predmeta plast za plastjo vse do anatomske tvorbe, ki je zanimiva za raziskovalca. Ta metoda omogoča zelo natančno določitev projekcije, pa tudi skeletotopije in sintopije posameznih anatomskih tvorb. Tako lahko dobite pravilno predstavo o velikosti, obliki in natančni lokaciji organa. Pri preučevanju istega organa na nezamrznjenem truplu po odprtju votlin pod vplivom atmosferskega tlaka in kadaveričnih sprememb organ izgubi turgor, se skrči in popolnoma spremeni svoj naravni videz in položaj.

Metoda plastinacije (polimerna tehnologija) vključuje zamenjavo tkivne tekočine trupla z umetnimi materiali (silikon, guma, epoksi smola ali polistiren) (slika 3).

riž. 3. Plastinirani preparat.

Na začetku se neodprto truplo fiksira z 10-odstotno raztopino formaldehida skozi sistem kanile v krvni obtok. Nato se preparat (truplo) postavi v kopel z acetonom, kjer se pri sobni temperaturi nadomesti tkivna tekočina, nato pa se maščobno tkivo nadomesti z acetonom. Tako dehidriran in razmaščen anatomski objekt potopimo v raztopino umetnega materiala (silikon, epoksidna smola itd.). Ta proces poteka v vakuumski komori, kjer se v preparatu ustvari podtlak in tako umetni material prodre globoko v vsako celico tkiva. Na zadnji stopnji proizvodnje se zdravilo (truplo) potopi v plinsko komoro za polimerizacijo. Metoda plastinacije omogoča ohranjanje naravnih anatomskih preparatov za dolgo časa, ne da bi izgubili njihov naravni videz za študij in raziskovanje. Naravni pripravki so še posebej pomembni za praktično medicino, saj je relativni položaj organov in tkiv med seboj v tridimenzionalnem prostoru najbolj zapleten del zaznavanja zgradbe človeškega telesa.

S pomočjo plastinacije celic po celem telesu struktura tkiva in naravni relief ohranita prvotno obliko in notranjo makro-mikroskopsko strukturo, ki je enaka stanju pred ohranitvijo. Pripravki so suhi, brez vonja in v pravem pomenu besede »otipljivi«. Prednost plastinatov v primerjavi z obstoječimi metodami anatomskega raziskovanja je ustreznost topografske slike v primerjavi z intravitalno študijo, kar jim daje neprecenljiv pomen (slika 4).

riž. 4. Plastinirana preparacija čelnega dela zgornjega uda

Metoda rentgenskega pregleda omogoča preučevanje strukture in razmerja organov pri življenju in na truplu. Obstajata dve metodi rentgenskega pregleda: fluoroskopija in radiografija. Ta metoda daje najboljše rezultate pri preučevanju skeleta in sklepov (slika 5).

Metoda fluoroskopije vam omogoča opazovanje organov med njihovim delom. Za rentgensko preiskavo votlih notranjih organov in žil jih predhodno napolnimo z radiokontaktnimi snovmi (slika 6).

riž. 5. Rtg ramenskega sklepa.

riž. 6. Angiogram aksilarne arterije.

Metoda prenosa rentgenskih žarkov, ki igra tako pomembno vlogo pri pregledu pacienta, je pomembna tudi v anatomiji, saj omogoča preučevanje natančne topografije organov, vseh variacij v položajih, pa tudi njihove patologije.

Posebej zanimivi sta najsodobnejši metodi računalniške tomografije in jedrske magnetne resonance (slika 7), ki omogočata pridobivanje slik notranjih organov iz katerega koli kota in ravnine z možnostjo matematične obdelave slike.

riž.

7. Prerez predela kolena z rentgensko računalniško tomografijo (A, C) in magnetno resonanco (B, D). 1 – tuberosity golenice; 2 – medialni kondil golenice; 3 – stranski kondil golenice; 4 – patelarni ligament; 5 – tibiofibularni sklep, sklepna votlina; 6 – epifizni hrustanec; 7 – glava fibule; 8 – tibialna anteriorna mišica; 9 – zadnja tibialna mišica; 10 – fascija noge; 11 – posteriorni ligament glave fibule; 12 – polmembranozna mišica; 13 - gastrocnemius mišica, medialna glava; 14 - mišica gastrocnemius, stranska glava; 15 – iliotibialni trakt; 16 - "vrana noga"; 17 – poplitealna arterija; 18 – poplitealna vena; 19 - tibialni živec; 20 – skupni peronealni živec; 21 - velika vena safena.

Spoštovani kolegi! S prestopom praga Oddelka za topografsko anatomijo in operativno kirurgijo ste naredili še en korak na poti do medicinskega znanja. Začnete študirati disciplino, ki zdravnika opremi z osnovnim znanjem in tehnikami, brez katerih ni mogoče postaviti diagnoze, opraviti najpomembnejših medicinskih posegov ali preprečiti morebitnih zdravniških napak.

Začenjate s študijem nove akademske discipline operativne kirurgije s topografsko anatomijo.

Ustanovitelj naše stroke je bil N. I. Pirogov, ki je kot profesor na Vojnomedicinski akademiji v Sankt Peterburgu leta 1845 odprl prvi oddelek za operativno kirurgijo s topografsko anatomijo v Rusiji.

Zgodovina razvoja topografske anatomije in operativne kirurgije.

Kot "dvojna" disciplina se oddelek za topografsko anatomijo in operativno kirurgijo v Rusiji ni pojavil takoj. V njihovem nastanku in razvoju je treba razlikovati 4 obdobja.

Prvo obdobje zajema (1706-1805) in se začne z izgradnjo leta 1706 v Moskvi po ukazu Petra I. bolnišnice čez reko Yauza (zdaj Centralna bolnišnica sovjetske vojske po imenu N. N. Burdenko) in nastankom oddelka anatomije, kirurgije in babištva. Kasneje v letih 1716 in 1719 Z odlokom Petra I. so v Sankt Peterburgu odprli vojaško in admiralsko bolnišnico, ki sta postali šoli za usposabljanje ruskih kirurgov. Seveda topografska anatomija in operativna kirurgija še nista obstajali kot samostojna predmeta. Anatomijo in kirurgijo so kot en splošni predmet poučevali isti učitelji.

Za drugo obdobje (1806-1835) je značilen pojav ločenih učiteljev anatomije in kirurgije v zvezi z dodelitvijo postelj za kirurške bolnike in ločitvijo kirurgije od anatomije.

Tretje obdobje (1836-1863) je kvalitativno drugačno od prejšnjih dveh. Pouk teh predmetov se je še vedno izvajal na različnih oddelkih: predmet topografske anatomije so študirali skupaj z normalno anatomijo, na oddelku za praktično kirurgijo pa so pozornost posvečali tako operativni kirurgiji kot topografsko-anatomskim podatkom, ki utemeljujejo tehniko operacij.

Četrto obdobje se začne s poenotenjem topografske anatomije z operativno kirurgijo v obliki enotnega predmeta.

Prvi samostojni oddelek za topografsko anatomijo in operativno kirurgijo je bil ustanovljen leta 1845 v Sankt Peterburgu in leta 1867 v Moskvi.

V želji, da bi topografsko anatomijo podredil zahtevam klinike, je N.I. Pirogov temu predmetu dal posebno ime "kirurška anatomija" in sam prvič poučeval topografsko anatomijo v kombinaciji z operativno kirurgijo. Rekel je, da nobene nove operacije ne morejo priporočiti kliniki, ne da bi jo prej utemeljili na truplih in v poskusih.

N. I. Pirogov je pustil globok pečat v svetovni medicini in na številnih področjih medicinske znanosti: v travmatologiji in ortopediji, anesteziologiji, vojaškem polju, klinični in eksperimentalni kirurgiji, sodni medicini.

Pomemben prispevek k razvoju topografske anatomije in operativne kirurgije v sovjetskem obdobju so dali znanstveniki V.N. Makimenkov, G.E. Ognev, N.A.

Omenjeni dve komponenti naše stroke - tehnika kirurških operacij in topografska anatomija - sta tesno povezani tudi z njenim tretjim delom - eksperimentalno kirurgijo. Na kratko razmislimo o njihovi vsebini.

V nasprotju z analitično normalno anatomijo, ki proučuje strukturo človeškega telesa po sistemih, je topografska anatomija predvsem uporabna veda, ki preučuje lokacijo in razmerje organov in tkiv človeškega telesa po področjih.

Tako je topografska anatomija regionalna anatomija.

Brez poznavanja topografske anatomije je nemogoče pravilno izvesti kirurški poseg, razumeti mehanizme razvoja določenih patoloških procesov in izvesti najpogostejšo tehniko v klinični praksi, to je topikalna diagnostika.

Na primer, znano je, da se lahko panaritium prvega prsta premakne na Y? Ta razvoj gnojnega procesa v predelu Y prsta ima anatomsko osnovo, ki je sestavljena iz neposrednega stika v predelu zapestnega sklepa sinovialnih ovojnic tetiv palca in mezinca, skozi katera okužba se lahko razširi.

Ta disciplina je povezana z zelo različnimi specialnostmi medicine, vendar je najbližja kirurgiji.

Metode za preučevanje topografske anatomije.

Pri študiju katerega koli področja morate biti pozorni na pet glavnih točk:

1. Meje regije. Praviloma so meje območja potegnjene vzdolž mejnikov kosti ali mišic. Na primer, zgornjo mejo vratnega predela potegnemo vzdolž spodnjega roba spodnje čeljusti in nato od čeljustnega kota po zgornji nuhalni liniji do zunanje okcipitalne izbokline; spodnja meja vratu poteka vzdolž prsnice, klavikule in nato posteriorno vzdolž črte od akromialnega procesa lopatice do spinoznega procesa C-YII. Poznavanje meja območja vam omogoča, da pravilno opišete lokalizacijo patološkega procesa ali območje kirurškega posega. To je eden od elementov strokovnega medicinskega jezika.

2. Projekcija najpomembnejših tvorb predela na kožo, tako imenovana holotopija. Za zdravnika je pomembno, da pozna projekcijo srca (meje), njegove zaklopke, spodnje meje pljuč, pleuro itd. Kirurg mora dobro razumeti projekcijske linije arterij, živčnih debel in projekcijo žlebov in vijug možganov na ovojnico lobanje. Klasičen opis projekcijskih linij arterij okončin najdete v odlični knjigi N.I. Pirogova "Kirurška anatomija arterijskih debel in fascij", ki jo je pred več kot 150 leti (1837) napisal 27-letni avtor.

3. Skeletotopija - odnos organov ali najpomembnejših tvorb nekega področja do skeleta. Skeletotopija je še posebej pomembna pri rentgenski diagnostiki. Na primer, XII rebro na radiografiji običajno prečka desno ledvico na meji zgornje in srednje tretjine, levo ledvico pa na sredini (slika). Če so ti odnosi moteni, je treba razmišljati o patologiji: prirojeni ektopiji, prolapsu ledvic ali tako imenovani tavajoči ledvici.

4. Sintopija - relativni položaj organov in formacij v regiji. To znanje je potrebno za določitev poti širjenja patološkega procesa. Na primer, tesno oprijemanje leve ledvice na levi kostofrenični plevralni sinus pojasnjuje pojav izlivnega plevritisa pri levem paranefritisu (v območju Bochdalekovega trikotnika diafragme je ledvična maščobna kapsula v neposrednem stiku z plevra). Razjeda, ki se nahaja na zadnji steni želodca, pogosto prodre v trebušno slinavko.

5. Poplastna struktura regije. Potrebno je, kot je zapisal eden od izjemnih kirurgov nedavne preteklosti, A.A. Bobrov, da študent vidi območje kot prozorno, prekrito le s svetlo tančico. Dobro poznavanje plasti območja, od površine do globine, je ključnega pomena za kirurga, ki zaporedoma secira tkivo, da dobi dostop do mesta operacije.

Topografija po plasteh je koncept, ki je neposredno povezan s kirurškim dostopom, ko kirurg s skalpelom zaporedno reže tkivo s površine telesa globoko v telo.

Znano je, da se med disekcijo premaknejo organi in tkiva, kar je N.I. Pirogovu omogočilo predlagati metode, katerih cilj je njihova fiksacija v njihovem naravnem položaju. Te metode vključujejo:

1. metoda - "ledena anatomija", vključno z aspilami zamrznjenih trupel ali posameznih delov telesa, ki so izdelani v 3 smereh, pravokotnih drug na drugega, čemur sledi prikaz razmerja tkiv na sliki;

2. metoda - "anatomska skulptura", pri uporabi dleta in kladiva na zamrznjenem truplu je organ, ki ga proučujemo, izpostavljen, fiksiran v svojem naravnem položaju.

Prednost predlaganih metod je, da omogočajo preučevanje lokacije organov med patologijo.

V topografski anatomiji se pogosto uporablja tudi metoda projekcijskih linij in točk, na primer za odkrivanje dna dodatka se uporablja točka McBurney, ki ustreza meji med zunanjo in srednjo tretjino linea bispinalis.

Pri preučevanju krvnih in limfnih žil ter omejenih votlin se pogosto uporabljajo metode infuzije in injiciranja.

Poleg splošno sprejetega izraza - topografska anatomija - lahko v medicinski literaturi najdete še druge:

kirurška anatomija, klinična anatomija, tipična anatomija, topografska patološka anatomija. Kaj pomeni izraz kirurška anatomija?

Obstajata dve razlagi:

po prvem je to ista topografska anatomija, vendar v patoloških pogojih; drugi menijo, da to ni nič drugega kot poseben pogled kirurga na anatomijo, njegova posebna ocena anatomskih značilnosti določenega področja.

"Tudi če anatom, je zapisal N.I. Pirogov, preuči človeško truplo do najmanjših podrobnosti, nikoli ne bo mogel pritegniti pozornosti študentov na tiste točke anatomije, ki so za kirurga izjemno pomembne, zanj pa morda niso pomembne. .« absolutno brez pomena« (1837).

In tukaj je stališče S. I. Sposokukotskega, izjemnega kirurga v naši državi:

"Kirurška anatomija ni zgolj topografska anatomija; ne opisuje le normalnih odnosov organov, ampak na podlagi podatkov iz kliničnih izkušenj nakazuje tudi poti, po katerih poteka bolezenski proces" (1912).

Torej je kirurška anatomija (kot izhaja iz zgornjih citatov) anatomija skozi oči kirurga.

Izraz klinična anatomija je predlagal B. V. Ognev, izjemen moskovski topografski anatom in kirurg.

V bistvu je to razširitev izraza kirurška anatomija (anatomija skozi oči klinika).

Na primer, klinik (reanimator, nevrolog, oftalmolog, terapevt), ki dobro pozna anatomijo optičnega trakta, lahko po srečanju s posebnostmi izgube vidnega polja pri pacientu določi stopnjo poškodbe vidnega živca (trakta) zaradi tumorjev ali poškodb lobanje.

Nekaj ​​besed o standardni anatomiji, ki jo je ustvaril izjemni topografski anatom našega časa V.N. Shevkunenko in njegova velika šola.

Ali obstaja tako imenovana "norma" v anatomiji? Znano je, da se katera koli anatomska značilnost (višina, dolžina glave, okončin itd.), merjena na dovolj velikem statistično značilnem vzorcu, nahaja vzdolž Gaussove krivulje.

Na začetku in na koncu krivulje so skrajni primeri - na primer zelo majhna ali zelo velika rast. Na sredini krivulje so povprečni kazalniki, ki običajno vključujejo večino proučevanih. Toda vse te oblike - tako ekstremne kot povprečne - se nanašajo na normalne zdrave ljudi. To pomeni, da povprečna »norma« kot taka očitno ne obstaja. V.N. Shevkunenko in njegovi učenci so preučevali ekstremne oblike telesa, strukturo lobanje, arterij, živcev, ven, položaje in oblike organov. Na podlagi teh materialov je bila do konca tridesetih let ustvarjena skladna doktrina, predstavljena v knjigi "Tipična človeška anatomija" (1938).

Tip telesa je lahko dolihomorfen ali brahimorfen s številnimi značilnostmi tipografije notranjih organov.

Arterijska debla imajo dve skrajni obliki - glavno in razpršeno.

Venski sistem ima tudi zmanjšano (z velikimi debli) ali večdelno listnato, ohlapno obliko. Na žalost, kot se je pogosto dogajalo v preteklosti, je bilo to učenje v 50. letih prepoznano kot reakcionarno in celo rasistično (»popolni« in »nepopolni« tipi) in je bilo za dolgo časa izbrisano iz znanosti.

Topografska anatomija v patoloških stanjih je zelo zanimiva. Znano je, kako pomembno se lahko normalna topografsko-anatomska razmerja spremenijo ob dolgotrajnih vnetnih procesih v trebušni in prsni votlini. Pogosto je težko razumeti konglomerat adhezij in v njih najti želeno tvorbo. Kirurgi imajo velike težave pri izvajanju operacij v pogojih hudega premika organov zaradi izliva ali tumorja.

V klasični študiji A.R. Voynich-Senozhetsky (1897) so preučevali vzorce premikanja sprednjih plevralnih meja pri različnih vrstah patologije. Izkazalo se je, da se z adhezijami v eni od plevralnih vrečk sprednje plevralne meje premaknejo proti adhezijam, z eksudatom ali tumorji - v nasprotni smeri. Te vzorce lahko štejemo za splošne - jasno so vidni v trebušni votlini (s holecistitisom, apendicitisom, splenomegalijo, tumorji različnih lokacij), v lobanjski votlini (hidrocefalus, tumorji).

Hitro razvijajoča se rentgenska anatomija in še posebej računalniška tomografija sta v bistvu rešila, vsaj na makro ravni, problem topografske anatomije v patologiji. Treba je poudariti, da je anatomsko osnovo za interpretacijo rentgenskih anatomskih rezov med računalniško tomografijo ustvaril N.I. Pirogov. Njegov znameniti atlas prerezov človeškega telesa v treh ravninah, objavljen e x folia v letih 1852-1859, predstavlja vrhunsko izdelane podrobne slike prerezov glave, vratu, prsnega koša in trebušne votline, medenice in udov.

Danes je računalniška tomografija ključna za diagnosticiranje številnih človeških bolezni.

Drugi del stroke je operativna kirurgija oziroma kirurška tehnika.

Sodobna kirurgija nima samo leta ali meseca, ampak tudi dan svojega rojstva: 16. oktober 1846. Tistega dne je zobozdravnik W. Morton v splošni bolnišnici Massachusetts z žveplovim etrom evtanaziral mladeniča, ki ga je kirurg J. Warren operiral zaradi submandibularnega vaskularnega tumorja.

Uvedba anestezije je prinesla velike spremembe na področju kirurgije. Prej so lahko kirurški posegi trajali le nekaj minut, saj bolniki niso mogli dolgo prenašati bolečine. Briljantni kirurgi operaterji, ki so delali pred pojavom anestezije, so bili pravi čarovniki. Tako je na primer L a r r e y, Napoleonov vojaški kirurg, leta 1812 v bitki pri Borodinu na terenu izvedel dezartikulacijo spodnjega uda v kolčnem sklepu v 4 minutah! In v 24 urah je opravil 300 amputacij. Liston je amputiral ud v 25 sekundah. Pirogov je odstranil kamen iz mehurja v 2 minutah. L e n g e n b eck k je opravil resekcijo čeljusti v 2 minutah.

Zato lahko prvo stopnjo v razvoju sodobne kirurgije upravičeno imenujemo "doba anestezije".

Drugo obdobje v razvoju sodobne kirurgije je "eraantiseptika in aseptika", ki jo človeštvo dolguje dejavnostim Semmetweisa, Pasterja in Listerja.

Briljantna intuicija je Semmetweisu pomagala uganiti, da je prenašanje razpadajoče organske snovi s strani študentov medicine v porodnišnice povzročilo destruktivno vročino pri porodnicah in da bi jo lahko preprečili s preprostim umivanjem rok z belilom. Od takrat je svet Semmetweisu podelil častni naziv "rešenik mater", ki je še danes neločljivo povezan z njegovim imenom.

Medtem je v Franciji Paster, ne zdravnik, ampak kemik, objavil rezultate svojih raziskav o razmerju med kemičnim procesom fermentacije in razpadom iz atmosferskega kisika. Ugotovil je, da fermentacijo povzročajo najmanjša živa bitja.

Lister se je v Angliji seznanil s Pasterjevim delom, ki je imelo nanj zelo močan vpliv. Ob opazovanju celjenja odprtih in zaprtih zlomov je Lister opazil, da pri odprtih zlomih v 24 urah pride do zagnojevanja in povišanja temperature, pri zaprtih zlomih pa se to ne zgodi, ker koža ščiti rano pred onesnaževalci iz zraka. Lister je imel briljantno idejo, da je naloga kirurgov preprečiti proces supuracije. Iskal je takšno metodo zdravljenja ran. Nekega dne je Lister predlagal testiranje karbolne kisline kot razkužila v boju proti bakterijam, ki vstopajo v kirurško rano.

Lister je leta 1867 prvič poročal o svoji novi antiseptični metodi.

Kmalu se je antiseptična doba umaknila aseptični in svet to dolguje Trendelenburgu, Bergmanu, Schimmelbuschu in Furbergerju.

Leta 1882 so prišli na idejo o sterilizaciji s paro.

Leta 1890 je Američan Halstedt (Listerjev študent) to tehniko dopolnil z uporabo sterilnih gumijastih rokavic, leta 1900 pa je Anglež Hunter predlagal uporabo sterilne obrazne maske.

V drugi polovici 19. stoletja je bil dosežen napredek v razvoju metod za boj proti krvavitvam in eksangvinaciji.

J. Péan je uvedel metodo dokončne zaustavitve krvavitve s pomočjo sponke in ligature.

Leta 1873 je Zsmarch predlagal hemostatsko zavezo, ki je bila zelo pomembna za razvoj kirurgije okončin.

Končno sta K. Landsteiner in J. Jansky postavila znanstvene temelje transfuzije krvi.

Ob koncu 19. stoletja se je abdominalna kirurgija hitro razvijala. Leta 1879 je francoski kirurg J. Pean izvedel prvo operacijo resekcije želodca na svetu.

V 20. stoletju se je razvila torakalna kirurgija, ki sta jo začela Nasilov in Dobromyslov, ki sta razvila ekstraplevralni in transplevralni pristop torakalnega požiralnika.

V dvajsetih letih prejšnjega stoletja je bila objavljena knjiga Fedorova "Kirurgija na razpotju". V njem je avtor trdil, da se kirurgija nima več kam razvijati: obvladana so vsa možna področja - od trebušne votline do možganov. Kaj storiti naprej? Izkazalo se je, da je razvoj kirurgije, tako kot katerega koli drugega področja človekove dejavnosti, neomejen. Slavni sovjetski kirurg Burdenko je priporočil, da se pri izvajanju kakršnega koli kirurškega posega ravna po naslednji triadi:

1. anatomska dostopnost;

2. tehnične zmogljivosti;

3. fiziološka dopustnost.

Anatomska dostopnost - zmožnost izdelave reza za izpostavljanje patološkega žarišča brez poškodb vitalnih struktur, kar zagotavlja najbližji dostop do predmeta posega. V bistvu kirurga v takih primerih vodijo razvite projekcije lokacije notranjih organov na površini telesa. Tako je dostop do vratnega požiralnika anatomsko upravičen z leve, ob upoštevanju deviacije slednjega v levo glede na sapnik.

Tehnična izvedljivost - načini mehanizacije zapletenih in mukotrpnih faz kirurškega posega, na primer na srcu in velikih žilah z uporabo AIK, žilnih spenjalnih naprav, ultrazvočne in lazarske opreme, monitorjev itd.

Fiziološka dopustnost je zmožnost ohraniti v eni ali drugi meri funkcijo organa po operaciji. Operacija trebušne slinavke je na primer dobro anatomsko dostopna in je tehnično enostavna, vendar mora biti poseg izjemno nežen do tkiva žleze, da se čim bolj ohrani njena funkcionalna sposobnost.

Pri vsakem kirurškem posegu je treba razlikovati med 3 stopnjami:

1. hiter dostop;

2. kirurški poseg;

3. izstop iz operacije.

Z operativnim dostopom razumemo tisti del operacije, ki z najmanjšo travmo zagotavlja racionalen pristop in največji obseg za določen organ ali anatomsko tvorbo. Znano pa je, da sta travmatična narava metode in obseg dostopa, ki ga omogoča, dva nasprotujoča si dejavnika. Naloga operativne kirurgije je uskladiti ta dva nasprotujoča si dejavnika in med številnimi metodami izbrati tiste, ki bodo za danega bolnika omogočile najboljši dostop z najmanjšo travmo.

Tako lahko na primer spodnji del požiralnika odkrijemo bodisi z disekcijo poprsnice vzdolž YII medrebrnega prostora ali pa se mu približamo iz trebušne votline s presekanjem križnice diafragme. Za dostop do srednjega dela požiralnika se pogosteje uporablja desni rez vzdolž medrebrnega prostora YI.

Tako se operacija na istem organu izvaja z različnimi kirurškimi pristopi.

Trenutno je lahko operativni dostop do različnih organov:

1. vzdolžni;

3. prečni;

4. kombinirano.

Operativna tehnika je metoda delovanja. Za isto bolezen (na primer razjeda na želodcu) se lahko uporabi več možnosti za gastrektomijo. Na primer, resekcijo želodca lahko izvedemo z naslednjimi metodami: Billroth-I, Billroth-II, Hoffmeister-Finsterer, Haberer itd.

Za dimeljske kile, odvisno od vrste kile (poševne ali neposredne), se uporablja plastična kirurgija sprednje (metode Bobrov, Girard, Spasokukotsky, Martynov, Kimbarovsky) ali zadnje stene dimeljskega kanala (Bassini, Kukudzhanov).

Izhod iz operacije je faza na koncu kirurškega posega na organu, ko mora kirurg obnoviti celovitost tkiv, poškodovanih s kirurškim dostopom.

V zadnjih letih se je pojavila sodobna imunologija, ki je postala osnova za razvoj močne veje sodobne kirurgije - transplantologije. Danes so alogenske presaditve ledvic, srca, pljuč in jeter, da ne omenjamo presadkov kože, fascije, kosti in sklepov, postale rutina v večjih kirurških centrih. Hitro se razvija še eno področje kirurgije: umetni organi in sistemi, ki kompenzirajo delovanje jeter, srca, ledvic in pljuč.

Hemodializa, hemosorpcija, plazmafereza, aparati srce-pljuča, kontrapulzatorji in še mnogo več so bistveno razširili zmožnosti sodobne kirurgije in oživljanja. Na omenjenih novih hitro razvijajočih se področjih kirurgije velja poudariti pomemben prispevek domačih znanstvenikov:

V.P. Demikhov, ki je razvil skoraj vse vrste presaditev srca in pljuč;

S. S. Chachulin in S. S. Bryukhonenko, ki sta v dvajsetih letih ustvarila prvi aparat srce-pljuča.

Seveda veste o prispevku I.I. Mečnikova k sodobni imunologiji. Nauk o fagocitozi, za katerega je prejel Nobelovo nagrado, je osnova transplantacijske in tako imenovane neinfektivne imunologije.

Končno, zadnji, tretji del naše discipline je treba obravnavati kot eksperimentalno kirurgijo.

Eksperimentalna kirurgija zavzema vodilno mesto na treh glavnih področjih:

1. fiziologija;

2. preizkušanje novih kirurških posegov, diagnostike in zdravil ter končno;

3. pri usposabljanju študentov in zdravnikov.

V fiziologiji se pri preučevanju delovanja organov in sistemov uporabljajo predvsem 3 vrste operacij:

1. ekstirpacija;

2. resekcija in

3. nastanek fistul.

Velik prispevek k eksperimentalni fiziologiji je dal I.P. Pavlov, ki je bil po pričevanju njegovih sodobnikov odličen eksperimentalni kirurg. Pripadajo mu globoko pomensko napolnjene besede: »Šele ko bo šla skozi ogenj eksperimenta, bo vsa medicina postala to, kar mora biti, tj. zavestna in torej vedno in popolnoma smotrno delujoča.« Po obstoječih pravilih bioetike nobene nove operacije ali zdravila ali nove diagnostične tehnike ni mogoče uporabiti na ljudeh, dokler ni temeljito testirana na živalih. Sodobna bioetika hkrati zahteva kar najbolj skrbno ravnanje z živalmi in prepoveduje nesmiselno mučenje ali slabo vzdrževanje živali v vivarijih.

Prvi oddelek za eksperimentalno kirurgijo v nekdanji ZSSR je bil ustanovljen na 2. moskovskem državnem medicinskem inštitutu po imenu N.I. Pirogova za študente ICF na podlagi 52. mestne bolnišnice. Vodil jo je nekdanji predstojnik. Oddelek za operativno kirurgijo s topografsko anatomijo, akademik Akademije medicinskih znanosti ZSSR Yu.M.

Vloga eksperimentalne kirurgije pri usposabljanju bodočih kirurgov je pomembna. Po pravilih, sprejetih v mnogih državah, mora bodoči kirurg, preden začne operirati ljudi, opraviti vse standardne operacije na živalih. Še več, tudi če se izkušeni kirurg vrne z dopusta, si mora povrniti svojo »formo« tako, da vsaj mesec dni preživi na oddelku za eksperimentalno kirurgijo. Imeli boste možnost, da sami opravite nekatere operacije na živalih v pogojih, ki so čim bližje kliniki. V celoti izkoristite to priložnost.

Vrste kirurških posegov.

Kirurški posegi so običajno usmerjeni v specifične ukrepe, za katere je značilna posebna terminologija.

1. Incizio - rez; Obstajajo različni rezi tkiva: vzdolžni, prečni, poševni, kotni itd.

2. Tomia - disekcija; primeri: gastrotomija - disekcija želodca za odstranitev polipa; kraniotomija (trepanacija) - odpiranje lobanjske votline za epiduralni hematom;

3. Stomia - fistula; primeri: gastrostomija - želodčna fistula, zaradi neoperabilnega tumorja požiralnika; holecistotomija - nalaganje fistule na žolčniku zaradi mehanske obstrukcije skupnega žolčnega kanala s kamnom;

4. Sectio - odsek; primeri: sectio alta - visok odsek (na primer mehurja) za adenom prostate; venesectio - prerez vene itd.

5. Punctio - punkcija; primeri: punctio pleurae - punkcija plevre; punctio fornicis posterioris - punkcija zadnjega vaginalnega svoda;

6. Ektomija - odstranitev; primeri: holecitektomija - odstranitev žolčnika; nekroektomija - odstranitev odmrlega nekrotičnega tkiva med primarnim kirurškim zdravljenjem rane;

7. Resekcija - izrez organa ali uda z obvezno ohranitvijo perifernega dela organa ali uda; primeri: resectio ulcus ventriculi - resekcija želodca zaradi želodčne razjede;

8. Amputatio - odrezovanje perifernega dela uda ali organa: amputacija noge, amputacija mlečne žleze, maternice, danke;

9. Exarticulatio - izolacija perifernega dela okončine v višini sklepa.

10. Rrhaphia - šiv; primeri: gastrorafija - šiv želodca, nevrorafija - šiv živca itd.

Operacije so lahko brez krvi in ​​krvave. Med brezkrvne operacije sodijo različni instrumentalni posegi, na primer cistoskopija, bronhoskopija, gastroskopija, kolonoskopija ipd., in neinstrumentalni, na primer repozicija izpaha kolka, rame, čeljusti ipd.

Krvave operacije glede na njihovo naravo in cilje lahko razdelimo v dve skupini: radikalne in paliativne.

Namen radikalne operacije je odpraviti ne le motnje, ki jih povzroča bolezen, ampak tudi popolnoma odpraviti patološko žarišče. Tako, na primer, pri tumorju, ki zoži črevesni lumen, bo radikalna operacija sestavljena iz odstranitve tumorja skupaj z delom črevesja (resekcija), po kateri se konci črevesja med seboj povežejo s šivom.

Paliativna kirurgija je namenjena olajšanju bolnikovega stanja in odpravljanju bolečih motenj, vendar ne odpravi vzroka bolezni. Torej, z istim tumorjem, da bi odpravili črevesno obstrukcijo, lahko med aferentno in eferentno zanko črevesja namestimo novo anastomozo (anastomozo), po kateri bo imela črevesna vsebina krožno pot za gibanje. Tumor medtem ostaja. Ali pa se v primeru neoperabilnega raka požiralnika izvede želodčna fistula (gastrostoma) za umetno hranjenje bolnika po cevki.

Operacije so lahko enostopenjske, dvostopenjske ali večstopenjske.

Enostopenjska operacija se izvaja v eni fazi od začetka do konca.

Dvostopenjski posegi se izvajajo v primerih, ko bolnikovo zdravstveno stanje ali nevarnost zapletov ne dopuščata, da bi bil operativni poseg končan v eni fazi, zato se en del operacije izvede en dan, drugi pa po bolniku. je okreval po poškodbi. Na primer, odstranitev adenoma prostate v hudih primerih je razdeljena na dve stopnji. V prvi fazi se odpre mehur (sectio alta), nato pa se bolnik pripravi na naslednjo stopnjo operacije – odstranitev spremenjene žleze (adenomektomija).

Večstopenjske operacije se pogosto uporabljajo v plastični in rekonstruktivni kirurgiji, ko se nastanek ali obnova katerega koli poškodovanega dela izvaja v več fazah, na primer s premikanjem kožne lopute na pedilu (Filatov steblo) za nadomestitev napake.

Če se operacija zaradi iste bolezni izvaja večkrat, se takšne operacije imenujejo ponovne operacije.

Glede na nujnost kirurškega posega ločimo operacije: nujne ali urgentne, urgentne ali po prosti izbiri.

Nujne operacije so tiste, brez katerih bo bolnik neizogibno umrl v zelo bližnji prihodnosti. Sem spadajo zaustavitev krvavitve iz velikih žil, traheotomija pri prečkanju laringeusa, popravilo kile pri strangulirani kili, operacija volvulusa itd. V teh primerih je treba operacijo izvesti takoj.

Za nujne operacije se štejejo tisti posegi, ki jih je mogoče odložiti le za krajši čas, potreben za razjasnitev diagnoze in pripravo bolnika na operacijo. Na primer, pri nekaterih oblikah slepiča ni mogoče operirati v prvih dneh bolezni.

Načrtovane operacije so kirurški posegi, ki se izvajajo po sistematskem pregledu in ustrezni pripravi na operacijo.

Obstaja tudi "izbirna" operacija, na primer s stenozirajočo razjedo dvanajstnika, lahko izvedete resekcijo želodca z izključitvijo dvanajstnika po Billrothu tipa II ali duodenoplastiko s selektivno proksimalno vagotomijo po V.I. Onoprievu.

Vse operacije glede na njihovo ciljno usmerjenost so razdeljene v dve skupini: terapevtske in diagnostične.

Terapevtski posegi so namenjeni odstranitvi vira bolezni ali ponovni vzpostavitvi okvarjenega delovanja organa.

Diagnostične operacije vključujejo posege, namenjene razjasnitvi diagnoze, na primer biopsijo, punkcijo poprsnice in sklepov, laparoskopijo, vazografijo, v nekaterih primerih poskusno laparotomijo, torakotomijo itd.

Ločevanje in povezovanje tkiv.

Vsaka kirurška operacija je sestavljena iz naslednjih zaporednih faz:

1. poplastno ločevanje tkiv, ki ležijo na poti do lezije, z ostrim rezalnim instrumentom. Smer rezov naj po možnosti ustreza poteku velikih krvnih žil in živcev, da jih ne poškodujemo. Opozoriti je treba, da je treba disekcijo kože opraviti ob upoštevanju lokacije tako imenovanih Langerjevih linij napetosti kože, ki večinoma ustrezajo kožnim gubam, kar preprečuje nastanek iznakaženih brazgotin.

Po ločitvi tkiva se izvede operacija, tj.

2. kirurški poseg na prizadetem organu ali tkivu, na primer odstranitev tumorjev ali gnoja itd.

Po zaključku enega ali drugega glavnega kirurškega posega kirurg nadaljuje z:

3. povezovanje tkiv, približevanje popolni obnovi anatomske in funkcionalne celovitosti. Slednje dosežemo na različne načine, in sicer s šivanjem na mehko tkivo, sponkami na kožo, tabletami z vijaki in jeklenimi sponkami na kost itd.

Šivi so najpogostejši način spajanja tkiv. Materiali za šivanje so lug, katgut, ribiška vrvica, najlonske niti itd. Šivi se nanesejo z iglo in držalom za iglo.

Uporabljajo se predvsem prekinjeni in kontinuirani šivi.

Pri prekinjenih šivih se zaveže vsaka vez posebej, pri čemer se zaveže samo prva vez in se nadaljuje vsa rana z dolgim ​​sukancem do konca. Na koncu tega šiva prevežite konec niti s podvojeno nitjo predzadnjega vboda. Neprekinjeni šivi se uporabljajo povsod, kjer niso izpostavljeni prevelikim obremenitvam.

Neprekinjeni šiv je lahko različnih vrst:

1. neprekinjeno zvijanje ali krznarstvo;

2. enojna vzmetnica;

3. Multanovsky šiv ali prekrivajoči se šivi, kjer je vsaka nit

enkrat zgrabi prejšnji šiv šiva.

Druge vrste neprekinjenih šivov so:

1. mošnjiček;

2. neprekinjena vzmetnica.

V tem primeru je treba vse plasti rane enakomerno zajeti po globini in širini. Običajno se igla vstavi v kožo na razdalji 1 cm od roba reza in prebode na enaki razdalji, po kateri se ligatura zaveže s preprostim vozlom, ki naj bo nameščen na strani reza. Šivi so nameščeni na razdalji 1-2 cm drug od drugega. Posebno pozornost je treba nameniti skrbni prilagoditvi robov kože, da dosežemo kozmetično brazgotino.

Fascije in mišice lahko zaščitimo s katgutom. Prvi - s prekinjenim šivom, drugi pa s šivom v obliki črke U ali žimnico, ki preprečuje možnost prereza ligature. Aponeuroze mišic je bolje šivati ​​z ježkom.

Obstajajo naslednje vrste vozlišč: kirurški, morski in preprosti.

Za kirurški vozel je značilno dvojno križanje niti in se vedno konča z navadnim križanjem. Je najtrpežnejši in posebej indiciran za ligacijo velikih žil.

Za preprost vozel je značilno eno samo križanje, samica in mornarica, katerih razlike so razvidne iz tabele.

V kirurški praksi se pogosto uporabljajo različne vrste prekinjenih šivov: šiv Donati, šiv Allgover in šiv v obliki črke U.

Kožne šive običajno odstranimo teden dni po operaciji, najbolje nekoliko prej (od 4. dne), da preprečimo razvoj okužbe v kanalu, ki ga tvorita nit in kirurška igla. Za spajanje tkanin se lahko uporabljajo tudi hitrolepljive snovi (tkivno lepilo), katerih učinek je, da po stiku s tkivnimi tekočinami polimirizirajo tekoče monomere in jih hitro strdijo.

Primarno kirurško zdravljenje ran.

Kirurško zdravljenje ran je namenjeno povrnitvi prvotne oblike in funkcije poškodovanega organa in tkiv v najkrajšem možnem času.

V knjigi "Vojaška taborniška medicina" je A.A. Charukovsky leta 1836 zapisal: "Rano z modricami je treba spremeniti v urezano rano in jo hitro zdraviti." Tako je bila predlagana metoda aktivnega kirurškega zdravljenja ran z naknadnim šivanjem tkiv.

Leta 1847 je N.I. Pirogov, medtem ko je bil na gledališču vojaških operacij na Kavkazu, med zavzetjem vasi Salta, opozoril na dejstvo, da se zdravljenje ran izvaja po razširjeni metodi, ki jo je predlagal z disekcijo kože in aponeuroze. poteka veliko bolj ugodno kot rane, ki ostanejo neobdelane. Tako v bistvu ideja in osnova sodobnega primarnega kirurškega zdravljenja strelnih ran pripada N.I. Pirogovu.

Leta 1898 je P. Friedrich opisal poskuse, po katerih so se rane, okužene z vrtno zemljo, izrezane v prvih 6 urah po kontaminaciji, zacelile s primarnim namenom.

Samo rana, pridobljena v sterilnih pogojih, se lahko šteje za neokuženo. Vsaka sveža, naključna rana se šteje za okuženo.

Kirurško debridement je treba izvesti čim prej po poškodbi. Zamisel o smiselnosti primarnega zdravljenja rane le v prvih 6-8 urah, ki temelji na poskusih P. Friedricha (1898), ni bila potrjena v življenju in praksi.

Po sodobnih pogledih se kirurško zdravljenje rane izvaja ne toliko za "sterilizacijo z nožem", temveč za zmanjšanje količine nesposobnega tkiva v rani, ki služi kot ugodno gojišče za mikrobe.

Poznamo primarno in sekundarno kirurško zdravljenje ran.

Primarna kirurška oskrba ran je prvi kirurški poseg pri določenem bolniku, ki obsega disekcijo rane, izrezovanje robov, sten in dna znotraj zdravih tkiv, ki se izvaja po primarnih indikacijah, da se prepreči razvoj okužbe rane, tj vnetje. Debelina odstranjenega sloja tkiva je od 0,5 do 2 cm.

Sekundarno kirurško zdravljenje se izvaja za sekundarne indikacije v ozadju vnetja, ki ga povzročajo zapleti ali nezadostna radikalnost primarnega zdravljenja za zdravljenje okužbe rane.

Poznamo popolno in nepopolno (delno) kirurško zdravljenje rane.

Popolno kirurško čiščenje rane vključuje izrezovanje sten in dna rane, da se odpravi bakterijska kontaminacija in prepreči razvoj okužbe rane. Vendar pa anatomske in kirurške razmere ne omogočajo vedno popolnega kirurškega zdravljenja. Pogosto se je treba omejiti na disekcijo rane in odstraniti le največja žarišča nekroze. V tem primeru se izvaja nepopolno ali delno kirurško zdravljenje gnojne rane (gnojnega žarišča).

Glede na čas ločimo: zgodnjo, zapoznelo in pozno primarno kirurško zdravljenje rane.

1. Zgodnje primarno kirurško zdravljenje se izvede v 24 urah po poškodbi. Njegov namen je preprečiti razvoj okužbe. Profilaktična uporaba antibiotikov omogoča v nekaterih primerih podaljšanje obdobja na 48 ur (ameriške izkušnje v vietnamski vojni). To kirurško zdravljenje se imenuje primarno zapoznelo.

Kljub poznejšim posegom je primarno odloženo kirurško zdravljenje namenjeno reševanju istega problema kot zgodnje, t.j. zagotoviti preprečevanje razvoja okužbe rane. 2. Pozno kirurško zdravljenje rane ni več namenjeno preprečevanju, temveč zdravljenju okužbe rane. Izvede se po 48 urah pri osebah, ki so prejemale antibiotike oziroma po 24 urah pri osebah, ki jih niso prejele. Povsem očitno je, da so možnosti šivanja rane s šivi po prepoznem kirurškem zdravljenju močno omejene.

Glede na čas, ki je pretekel od trenutka poškodbe in kirurškega zdravljenja rane, ločimo naslednje vrste šivov:

1. primarni šiv;

2. primarni zapozneli šiv;

3. zgodnji sekundarni šiv;

4. pozni sekundarni šiv.

1. Primarni šiv je šiv, ki se nanese na svežo rano takoj po zdravljenju.

Če šiv nanesemo na rano po 24-48 urah, torej preden se pojavijo granulacije, ga že imenujemo primarni zapozneli šiv. Primarni zapozneli šiv se nanese na rano, ki se celi s primarnim namenom.

2. Sekundarni šiv - šiv granulirajoče rane, ki je očiščena nekrotičnega tkiva in nima očitnih znakov vnetja. Torej, tako imenovani zgodnji sekundarni šiv se uporablja 2 tedna po kirurškem zdravljenju ran. Za razliko od primarnega odloženega šiva se uporablja za rano, ki se celi sekundarno.

3. Pozni sekundarni šiv se nanese na rano 3-4 tedne po izrezu granulacij in brazgotin.

Želim vam uspešno osvajanje nove, vznemirljive in kompleksne discipline - operativne kirurgije s topografsko anatomijo.

PENZA 2012

PO TOPOGRAFSKI ANATOMIJI

PREDAVANJA

Vadnica

1. uvod v topografsko anatomijo………………………………………………………….3

2. TOPOGRAFSKO-ANATOMSKA UTEMELJITEV ZA NAČINE RAZDELITVE GNOJNIH PROCESOV…………………………………………………………………………………………………… …………7

3. fascija in celični prostori glave……………………………………...15

4. Fascia in celični prostori vratu………………………………………..23

5. KIRURŠKA ANATOMIJA DOJKE………………………………………………………………………………31

6. KIRURŠKA anatomija trebušne stene…………………………………………..37

7. Varianta anatomije trebušnih organov………………………………..45

8. KIRURŠKA ANATOMIJA MEDENICE………………………………………………………………………………...53

Topografska anatomija je veda o odnosih med organi in tkivi v različnih delih človeškega telesa. Hkrati je glavna stvar v topografski anatomiji rešitev uporabnih problemov v povezavi s potrebami praktične medicine, predvsem kirurgije. V zvezi s tem se izraz "topografska anatomija" pogosto nadomesti s pojmom "kirurška anatomija", s čimer se poudarja njen pomen za kirurško kliniko. Vendar pomena topografske anatomije ni mogoče omejiti na kirurško specialnost; poznavanje topografije organov je potrebno za zdravnika katerega koli profila. Zato je zdaj pravilneje govoriti o študiju klinične anatomije kot osnove za delo zdravnika katerega koli profila, pri čemer je kirurška anatomija eden od oddelkov, potrebnih za usposabljanje specialista kirurga.

Študij topografske klinične anatomije vključuje v povezavi s svojimi posebnimi nalogami uporabo posebnih metodoloških pristopov in tehnik.

Za preučevanje topografije območja je priporočljivo uporabiti tako imenovano metodo "priprave oken", ko je na relativno majhnem območju katerega koli področja človeškega telesa "okno" omejeno s skalpelom ( izrezana je pravokotna loputa), znotraj katere so strogo plast za plastjo pregledane vse anatomske tvorbe: žile in živci podkožnega maščobnega tkiva, mišice, ki se nahajajo pod plastjo lastne fascije, nevrovaskularni snopi, ki ležijo pod mišicami itd.

Celoto topografsko-anatomskih podatkov o vsakem anatomskem objektu (organu) je mogoče zmanjšati na opis treh glavnih značilnosti:

1. Določitev položaja anatomskega predmeta glede na človeško telo kot celoto (holotopija).

2. Določitev položaja predmeta glede na mejnike kosti kot najbolj konstantnega in relativno dostopnega z vizualnim opazovanjem, palpacijo ali rentgenskim pregledom (skeletotopija).

3. Določitev odnosa predmeta do sosednjih anatomskih tvorb (organov, mišic, posod, živcev itd.), ki so neposredno ob njem (sintopija).

Celotna informacija o holotopiji, skeletotopiji in sintopiji vsake tvorbe na ustreznem področju človeškega telesa je glavna vsebina topografske anatomije.

Za določitev holotopije organov se običajno uporabljajo koncepti, ki so dobro znani v anatomiji: odnos do sagitalne (mediane) in frontalne ravnine telesa (medialni, lateralni, dorzalni, ventralni, anteriorni, posteriorni položaj); odnos do vodoravnih ravni (visok, nizek položaj, za okončine - proksimalni, distalni položaj). V nekaterih primerih se za natančnejšo karakterizacijo holotopije uporabi tridimenzionalni koordinatni sistem, ki je fiksiran glede na izbrano referenčno točko (običajno na podlagi mejnikov kosti).

Skeletotopija se določi s projiciranjem meja organa ali njegovih najpomembnejših delov (oddelkov) na kostne mejnike. Skeletotopijo je mogoče natančneje določiti z radiografijo in fluoroskopijo, če je potrebno, z uporabo radiokontaktnih sredstev, ki se vbrizgajo v votline organov ali v lumen krvnih žil.

Topografska anatomija ima posebne raziskovalne metode za preučevanje sintopije organov ali njihovih delov. V ta namen se lahko uporabijo rezi telesa v različnih ravninah (metoda anatomije "led", ki jo je predlagal N.I. Pirogov), injekcije različnih barvil ("odtisi" barvnih območij na mestih stika s sosednjimi organi), rentgenski pregledi v različne projekcije, ultrazvočne raziskave. Posebej zanimivi sta najsodobnejši metodi računalniške tomografije in jedrske magnetne resonance, ki omogočata pridobivanje slik notranjih organov iz katerega koli kota in ravnine z možnostjo matematične obdelave slike.

Št. 1 Predmet in metode preučevanja topografske anatomije. Osnovni pojmi topografske anatomije: regija in njene meje; zunanji in notranji mejniki; projekcija nevrovaskularnih formacij in organov; fascije in celičnih prostorov.

Topografska anatomija- veda, ki preučuje relativno razporeditev organov in tkiv na določenem delu telesa.

Regije pogojno izolirani znotraj znanih delov telesa - glave, vratu, trupa in okončin. Na primer, zgornja okončina je razdeljena na subklavialno, aksilarno, lopatično, deltoidno regijo itd. V regiji so projekcije organov in tkiv na površini telesa, njihova lokacija glede na drugo (sintopija), in odnos organov do delov preučujemo telesa (holotopija), kosti (skeletotopija), vaskularizacijo organov, inervacijo in limfno drenažo.

Za določitev meja med globoko lociranimi anatomskimi tvorbami (žilno-živčni snopi, notranji organi) z risanjem njihovih projekcijskih linij na površini telesa, da se med operacijo začrta linija reza, se uporablja sistem zunanje znamenitosti.

Zunanji mejniki so anatomske tvorbe, ki jih je mogoče zlahka prepoznati s pregledom ali palpacijo. Sem spadajo kožne gube, vdolbine ali izbokline na površini telesa, pa tudi tiste kostne izbokline, ki jih lahko otipamo ne glede na stopnjo razvitosti podkožnega maščobnega tkiva (klavikula, epikondili rame, anterior superior iliac spine itd.). .).

Poplastna študija območja. V vsakem predelu je za kožo vedno podkožno maščobno tkivo s površinsko fascijo, nato svojo fascijo, pod katero ležijo globoke, subfascialne tvorbe. Vendar pa so na različnih področjih stopnja izraženosti teh plasti in njihove lastnosti različne, zato je treba dati podroben opis vsake plasti, začenši s kožo. Najprej bodite pozorni na tiste lastnosti, ki so praktičnega pomena. Na primer, treba je upoštevati gibljivost kože glede na globlje plasti, sicer se lahko pri zarezi skalpel premakne s predvidene projekcijske linije reza skupaj s kožo.

Nato bodite pozorni na strukturo površinske fascije in podkožne maščobe. Kjer je ohlapen, se gnojno-vnetni proces ali hematom razširi v širino. Na istih območjih, kjer ima vlakno celični značaj zaradi vezivnega tkiva, ki teče od kože do globljih plasti, se hematom, edem ali gnojno-vnetni proces širi od površine v globino.

Fascija in celični prostori.

Fascia - ovoj iz gostega vlaknastega vezivnega tkiva, ki pokriva mišice, številne notranje organe, zlasti tam, kjer ni seroznega pokrova, krvne žile in živce. Sestavljen je iz kolagenskih in elastičnih vlaken, katerih razmerje je odvisno od funkcije, ki jo opravlja fascija. Večji kot je pritisk zaradi premikanja, krčenja organov in mišic ter pulziranja krvnih žil doživljajo fascialni listi, gostejši postanejo; v njih prevladujejo kolagenska, strogo usmerjena vlakna. Ohlapna fascija ima več elastičnih vlaken. Kot sestavni del vezivnega tkiva fascija nima samo podporne, ampak tudi trofične funkcije.

Površinska fascija - najpogosteje ohlapna, krhka plošča - služi kot mesto za pritrditev podkožnih tvorb - žil (običajno žil), živcev in podkožnega maščobnega tkiva.

Površinska fascija tvori tudi ohišja za obrazne mišice obraza in vratu (platizma) ter kapsulo mlečne žleze. Ponekod je površinska fascija odsotna, kjer se združi z globljimi aponevrozami (kalvarij, dlan in stopalo). Tu se zaradi površinske fascije oblikujejo vezivnotkivni mostički, ki povezujejo kožo in aponeurozo, podkožje pa posledično pridobi celični značaj.

Lastna fascija , tako kot površinski, obdaja celotno telo. Vse izobraževanje

tiste, ki ležijo med njo in kožo, imenujemo površinske, tiste, ki ležijo pod njo, pa globoke.

Med listi fascije, ki tvorijo fascialno posteljo, in fascialnimi ovojnicami, ki obkrožajo mišice ali nevrovaskularne snope, so bolj ali manj izraziti prostori, napolnjeni z interfascialnim tkivom, to je ohlapnim vezivnim tkivom z vključki maščobe. Takšna kopičenja vlaken se imenujejo celični prostori. Nahajajo se v fascialnem ležišču.

Št. 2 Definicija in osnovne določbe operativne kirurgije: anatomska dostopnost, tehnična izvedljivost, fiziološka dopustnost.

Operativna kirurgija - teorija kirurških operacij, namenjena razvoju in študiju metod in pravil za izvajanje kirurških posegov.

Načela operacije glave:

Anatomska dostopnost.

Fiziološko dovoljenje.

Spletni dostop se imenuje del operacije, ki kirurgu zagotovi osvetlitev organa, na katerem naj bi se izvajala kirurška tehnika. Kirurški dostop mora zagotoviti največjo bližino patološkega žarišča, dovolj široko izpostavljenost spremenjenemu organu in biti nizko travmatičen, to je, da ga spremlja minimalna poškodba tkiva. Nekateri pristopi imajo posebna imena - laparotomija, torakotomija, kraniotomija.

Operativni sprejem- glavna faza operacije, med katero se izvaja kirurški poseg na patološkem žarišču ali prizadetem organu: odpre se absces, odstrani prizadeti organ ali njegov del (žolčnik, slepič, želodec). Operativni dostop je tudi operativna tehnika, na primer pri rezih za drenažo celičnih prostorov.

Dokončanje operacije- končna faza. Na tej stopnji se obnovijo anatomski odnosi organov in tkiv, ki so bili moteni med procesom dostopa (peritonizacija, pleurizacija, poplastno šivanje kirurške rane itd.), Rana se drenira in namesti drenaža. Skrbno izvajanje vseh manipulacij in dobra orientacija v plasteh mehkih tkiv sta zelo pomembna za preprečevanje zapletov in zagotavljanje ugodnega izida operacije.

Operacije so lahko terapevtske in diagnostične. Izvajajo se terapevtske operacije za odstranitev vira bolezni, diagnostične operacije se izvajajo za razjasnitev diagnoze (na primer biopsija, poskusna laparotomija). Terapevtski posegi so lahko radikalni in paliativni.

Pri radikalnih operacijah se patološko žarišče popolnoma odstrani, pri paliativnih operacijah pa se izvede operacija, ki začasno olajša bolnikovo stanje (na primer želodčna fistula pri neoperabilnem raku požiralnika).

Operacije so lahko eno-, dvo- in večstopenjske. Večina operacij se izvaja sočasno. Dvostopenjske operacije se izvajajo, če je potrebno telo pripraviti na dolgotrajno motnjo nekaterih njegovih funkcij. Večstopenjske operacije se pogosteje izvajajo v plastični in rekonstruktivni kirurgiji.

Ponavljajoče se operacije so tiste, ki se izvajajo večkrat (2 ali večkrat) zaradi iste bolezni (na primer pri ponavljajočih se kilah).

Glede na čas dokončanja se operacije delijo na nujno, nujno in načrtovano. Nujne operacije zahtevajo takojšnjo izvedbo (na primer v primeru krvavitve iz velikih žil, perforacije želodca, črevesja).

Urgentne operacije so tiste, ki se odložijo za krajši čas zaradi razjasnitve diagnoze in priprave bolnika na operacijo. Načrtovane operacije izvajamo po dokaj popolnem pregledu in ustrezni pripravi bolnika na operacijo.

Št. 3 Vloga domačih znanstvenikov pri razvoju topografske anatomije in operativne kirurgije: , , .

Pirogov() - ruski kirurg, ki se ukvarja s klinično kirurgijo, anatomijo in eksperimentalno kirurgijo.

Na Inštitutu Dorpat je prvi ugotovil za kirurško prakso najpomembnejše razmerje med žilami in fascijo.

Pirogov je bil profesor na Sanktpeterburški medicinsko-kirurški akademiji. Profesor bolnišnične kirurške klinike, patološke in kirurške anatomije in glavni zdravnik kirurškega oddelka Druge vojaške kopenske bolnišnice.

Prvič v svetu je proučeval topografijo organov na rezih ne samo v stanju morfološke statike, temveč tudi v določenih fizioloških položajih: maksimalna fleksija, ekstenzija, addukcija, abdukcija itd. Pred zamrzovanjem je treba polnjenje želodca oz. mehurja trupla z vodo, črevesje pa z zrakom, je razjasnil topografijo notranjih organov. preučevali premik srca med plevritisom, spremembo položaja trebušnih organov med ascitesom, vnos tekočine v votlino poprsnice ali peritoneja. Tako se pri svojem raziskovanju ni omejeval le na proučevanje anatomskih razmerij organov in tkiv zdravega človeka, temveč je prvi uporabil poskus na truplu, pri čemer je preučeval razmerja patološko spremenjenih tvorb.

Metoda rezanja je bila uporabljena tudi za razvoj vprašanja optimalnega dostopa do različnih organov, zlasti za utemeljitev nove ekstraperitonealne metode razkrivanja skupne in zunanje iliakalne arterije. Predlagana osteoplastična amputacija spodnjega dela noge je odprla novo obdobje v proučevanju amputacij.

Ustvaril je veliko šolo topografsko-anatomskih in kirurgov, ki je vključevala tako znane znanstvenike, kot so itd. V tem času je bil muzej oddelka napolnjen z velikim številom topografsko-anatomskih pripravkov. To je bilo v veliki meri storjeno zahvaljujoč razviti izvirni metodi konzerviranja anatomskih preparatov v parah konzervansov, zaradi česar sta se ohranili barva in konsistenca tkiv. Različne metode priprave topografskoanatomskih preparatov so bile opisane v »Kratkem vodniku za pripravo topografskoanatomskih preparatov.

Uredil je tudi “Tečaj predavanj iz topografske anatomije in operativne kirurgije” v 2 zvezkih. Hkrati je na oddelku nastal eksperimentalni oddelek, v katerem so se izvajale praktične ure s študenti.

V operativni kirurgiji in topografski anatomiji je promoviral klinično smer in povezoval kirurške tehnike s fiziološkimi in patološkimi procesi.

Od leta 1902 je oddelek vodil študent Fedor Aleksandrovič Ren, ki je nadaljeval delo pri opremljanju oddelka.

Kovanov ( 1909-1994) študent, udeleženec velike domovinske vojne.

Dve glavni področji znanstvenoraziskovalnega dela, ki se izvajata na oddelku: kirurška anatomija arterij in eksperimentalni razvoj problemov v kardiovaskularni kirurgiji ter preučevanje »mehkega skeleta« telesa - fascij in celičnih prostorov. Izkušnje vojaške kirurgije v boju proti krvavitvam zaradi poškodb velikih krvnih žil, nabrane med veliko domovinsko vojno, so bile podlaga za anatomske in eksperimentalne študije kolateralnega krvnega obtoka med ligacijo arterij.

Ustanovitelj šole sovjetskih topografskih anatomov V.N. Ševkunenko(1872-1952). Vodil je oddelek za operativno kirurgijo in topografsko anatomijo Medicinsko-kirurške akademije, kasneje imenovane Vojaška akademija.

Medicinske akademije, hkrati pa je vodil oddelek za operativno kirurgijo in topografsko anatomijo Leningradskega inštituta za napredne medicinske študije.

Glavna usmeritev znanstvene dejavnosti je ustvarjanje tipične in starostno specifične različice človeške anatomije. Struktura in topografija človeških organov po eni strani nista konstantni in se spreminjata s starostjo, po drugi strani pa se posamezne in starostne različice lahko sistematizirajo, združijo v več tipov in prepoznajo na podlagi zunanjih znakov.

Rezultat: razvoj številnih operativnih pristopov na različnih organih, ob upoštevanju tipičnih in starostnih topografskih in anatomskih značilnosti pacienta. Vzpostavitev možnosti dveh vrst razvejanja velikih arterijskih debel - glavne in razpršene.

Št. 4 Topografija čelne-parietalne-okcipitalne regije. Značilnosti krvne oskrbe ovojnice lobanjskega oboka. Tehnika primarnega kirurškega zdravljenja neprebojnih in prodornih ran lobanjskega svoda.

V lobanjskem oboku so regiji : neparni - čelni, parietalni, okcipitalni in parni - temporalni in mastoidni predeli. Zaradi podobnosti anatomske strukture so prve tri regije združene v eno - fronto-parieto-okcipitalno, regio frontoparietooccipitalis.

Meje: spredaj vzdolž supraorbitalnega roba, margo supraorbitalis, zadaj vzdolž zgornje nuhalne črte, linija anuchae superior, v stranskih odsekih vzdolž zgornje temporalne črte, linea temporalis superior.

Usnje Večji del predela je pokrit z dlakami. Neaktiven je zaradi močne povezave s številnimi fibroznimi vrvicami s spodaj ležečo tetivno čelado (suprakranialna aponevroza), aponeurotica galea (aponeurosis epicranius).

Podkožno tkivo Predstavljajo ga celice med navedenimi vezivnimi vrvicami, gosto napolnjene z maščobnim tkivom. Tetivna kapica je šibko povezana s pokostnico in je od nje ločena s plastjo ohlapnih vlaken. To pojasnjuje pogosto skalpirano naravo ran na lobanjskem oboku. V tem primeru so koža, podkožje in tetivna čelada v večji ali manjši meri popolnoma odluščeni od kosti lobanjskega svoda.

Nevrovaskularne tvorbe se nahajajo v podkožju, adventicija krvnih žil pa je trdno zraščena z vezivnotkivnimi mostički, ki delijo tkivo na celice. Tudi majhne rane na koži in podkožju spremljajo hude krvavitve iz teh zevajočih žil. Pri zagotavljanju prve pomoči se krvavitev ustavi s pritiskom na poškodovane žile na kosti lobanje. Oskrba s krvjo in inervacija :

supraorbitalne žile in živci, a., v. et n. supraorbitales, okcipitalna arterija, a. occipitalis, veliki okcipitalni živec, n. occipitalis major, mali okcipitalni živec, n. occipitalis minor (občutljiva veja iz vratnega pleksusa), a., v. Etn. supratrochleares. Vene mehkih tkiv forniksa, intraosalne in intrakranialne vene tvorijo enoten sistem, katerega smer pretoka krvi se spreminja zaradi sprememb intrakranialnega tlaka. Vene tukaj nimajo zaklopk. Limfa teče v tri skupine bezgavk: iz čelne regije - v površinske in globoke parotidne bezgavke, nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi; iz parietalne regije - do

mastoid, nodi lymphatici mastoidei; od parietalnih in okcipitalnih regij - do okcipitalnih bezgavk, nodi lymphatici occipitales. Hematomi in vnetni infiltrati, široko porazdeljeni v subgalealnem prostoru (znotraj meja tetivne kapice), v subperiostalnem tkivu ostanejo omejeni na eno lobanjsko kost.

Tehnika primarnega kirurškega zdravljenja ran lobanjskega svoda

Rane kalvarija so lahko neprodorne (brez poškodbe dura mater) in prodorne (s poškodbo dura mater). Za topo travmo Notranja plošča lobanjskih kosti je podvržena najhujšim spremembam, čemur sledi zlom zunanje plošče. Zlom lobanjskih kosti je lahko v obliki razpoke, razpoke, zdrobljenega, depresivnega zloma. Pri linearnih zlomih v obliki razpoke je operacija indicirana, ko se fragmenti notranje plošče premaknejo. Za zdrobljene in depresivne zlome indikacije za operacijo so na voljo ne glede na prisotnost simptomov poškodbe dura mater in možganov.

Namen operacije - zaustaviti krvavitev, odstraniti tujke, preprečiti razvoj okužbe v mehkih tkivih, kosteh in v lobanjski votlini ter preprečiti poškodbe možganov, ki prolabirajo v rano med travmatskim edemom. Med začetnim zdravljenjem lobanjske rane po pripravi kirurškega polja rano mehansko očistimo, odstranimo vsa neživa tkiva, ustavimo krvavitev in odstranimo krvne strdke; robovi kostnega defekta so zglajeni; odstranitev možganskih ostankov, krvnih strdkov in tujkov iz možganske rane. Izrezovanje robov rane se izvaja zmerno - do kosti do širine 0,3 cm, krvavitev najprej zaustavimo s pritiskom s prsti, nato pa s sponkami na krvaveče žile, čemur sledi ligacija ali koagulacija. Pri zdrobljenih zlomih odstranimo ohlapne kostne delce in tujke. Z luerjevimi rezalniki odgriznemo robove kostnega defekta, dokler se ne pojavi intaktna dura mater. Odstranite delce notranje plošče, ki so morda pod robovi luknje za brušenje. Zdravljenje ran dura mater. Če je trda možganska ovojnica nedotaknjena in dobro utripa, je ne smemo razrezati. Če skozi napeto, šibko pulzirajočo dura mater

subduralni hematom je viden skozi membrano, aspiriramo ga skozi iglo. Če krvnih strdkov na ta način ne odstranimo, trdo možgansko ovojnico prečno prerežemo. Odstranitev uničenega možganskega tkiva, površinsko lociranih kostnih fragmentov in subduralnega hematoma se izvede s skrbnim izpiranjem s tokom tople izotonične raztopine natrijevega klorida. Rano trde možganske ovojnice zašijemo s tankimi svilenimi ligaturami, kostni reženj med osteoplastično trepanacijo povežemo s kostjo s katgutovimi šivi, ki jih napeljemo skozi tetivno čelado in pokostnico, s tanko svilo ali nitmi iz polimernega materiala, robovi kože rane so povezane s svilenimi prekinjenimi šivi. Pred šivanjem se v subgalealno tkivo vstavi drenaža pod robovi kožno-aponevrotskega reza.

Št. 5 Topografija sinusov dura mater. Vene lobanjskega svoda in obraza, njihova povezava z intrakranialnimi venami in z venskimi sinusi dura mater. Pomen pri širjenju gnojne okužbe.

Dura mater oddaja tri procese znotraj lobanje: falx cerebri (falx cerebri) medialno omejuje komore, v katerih se nahajajo možganske hemisfere; drugi - cerebelarni sokol (falx cerebelli) ločuje cerebelarne hemisfere in tretji - tentorium cerebelli (tentorium cerebelli) ločuje velike možgane od malih možganov. Na mestih, kjer je dura mater pritrjena na kosti lobanje, nastanejo venski sinusi - sinusi. Sinusi dura mater, za razliko od ven, nimajo ventilov.

Zgornji sagitalni sinus dura mater, sinus sagittalis superior , ki se nahaja na zgornjem robu falx cerebri in sega od crista galli do notranje temporalne projekcije.

Spodnji sagitalni sinus, sinus sagittalis inferior, se nahaja v spodnjem robu falx cerebri in prehaja v ravni sinus, ki se nahaja na stičišču falx cerebri in tentorium cerebellum.

V direktnem sinusu vstopi velika možganska žila, v. cerebri magna, zbiranje krvi iz snovi velikih možganov. Od zadnjega roba foramen magnum do sotočja sinusov - confluens sinuum se razteza na dnu falx cerebelli okcipitalni sinus, sinus occipitalis . Iz malih sinusov sprednje lobanjske jame in orbitalnih ven teče kri v parni kavernozni sinus sinus cavernosus . Kavernozni sinusi so povezani z interkavernoznimi anastomozami - sinus intercavernosus anterior in posterior.

Pri distribuciji je velik pomen kavernozni sinus vnetni procesi. Vanj se izlivajo oftalmične vene, vv. ophthalmicae, anastomozirajo z kotno veno, v. angularis in z globokim pterigoidnim venskim pleksusom obraza plexus pterygoideus. Notranja karotidna arterija a poteka skozi kavernozni sinus. carotis interna in abducens živec, n. abducens (VI par), okulomotorni živec, n. oculomotorius (III par), trohlearni živec, n. trochlearis (IV par), kot tudi I veja trigeminalnega živca - oftalmični živec, n. ophthalmicus. V bližini zadnjega dela kavernoznega sinusa je ganglij trigeminalnega živca. trigeminale (Gasseri).

Transverzalni sinus, sinus transversus , leži na dnu tentorium cerebellum.

sigmoidni sinus, sinusov sigmoideus , sprejema vensko kri iz prečne in je usmerjena v sprednji del jugularnega foramna, kjer prehaja v zgornji bulbus notranje jugularne vene, bulbus superior v. jugularis internae. Potek sinusa ustreza istoimenskemu utoru na notranji površini baze mastoidnega procesa temporalne in okcipitalne kosti. Preko mastoidnih emisarnih ven je sigmoidni sinus povezan tudi s površinskimi venami lobanjskega oboka.

V dvojicah kavernozni sinus , sinus cavernosus, ki se nahaja na straneh sella turcica, kri teče iz majhnih sinusov sprednje lobanjske jame in ven orbite. Vanjo se izlivajo očesne žile, ž. ophthalmicae, ki anastomozira z venami obraza in z globokim pterigoidnim venskim pleksusom obraza, plexus pterygoideus. Slednji je preko emisarjev povezan tudi s kavernoznim sinusom. Desni in levi sinus sta povezana z interkavernoznimi sinusi - sinus intercavernosus anterior et posterior. Iz kavernoznega sinusa teče kri skozi zgornje in spodnje petrozne sinuse v sigmoidni sinus in naprej v notranjo jugularno veno.

Povezava kavernoznega sinusa s površinskimi in globokimi venami ter s trdo možgansko ovojnico je zelo pomembna pri širjenju vnetnih procesov in pojasnjuje razvoj tako hudih zapletov, kot je meningitis.

Št. 6 Topografija temporalne regije. Shema lobanjske topografije. Projekcija srednje meningealne arterije. Osteoplastična in dekompresivna kraniotomija.

Temporalni predel je od orbite omejen z zigomatičnim odrastkom čelne in čelnim odrastkom zigomatičnih kosti, od lateralne regije obraza pa z zigomatičnim lokom. Zgornja meja je določena s konturo zgornjega roba temporalne mišice. Usnje tanjši kot v fronto-parieto-okcipitalnem predelu; lasna linija ostane v posteriornem delu regije, manj trdno zraščena s površinsko fascijo, zlasti v anterioinferiornem delu.

Oskrba s krvjo:Čelna veja površinske temporalne arterije anastomozira s supraorbitalno arterijo. Parietalna veja površinske temporalne arterije anastomozira z okcipitalno arterijo. Poleg tega veje leve in desne površinske temporalne arterije med seboj anastomizirajo.

Inervacija: Senzitivna inervacija - n. auriculotemporais, n. zygomaticotemporalis, r. frontalis, r. Zygomaticus - veja obraznega živca. V tkivu med ploščami površinske fascije prehajajo debla površinskih temporalnih žil in veje aurikulotemporalnega živca, n. auriculotemporalis, kot tudi motorične veje obraznega živca, rr. frontalis et zygomaticus. Fascija temporalne regije ima videz aponeuroze. Fascija, ki se pritrdi na kosti na mejah regije, zapre temporalno foso na zunanji strani. Med površinsko in globoko plastjo temporalne fascije leži interaponevrotsko maščobno tkivo. Pod temporalno aponeurozo - temporalna mišica, krvne žile, živci in maščobno tkivo, vmes

sprednji rob temporalne mišice in zunanja stena orbite je temporalni proces maščobnega telesa lica. Sprednje in zadnje temporalne žile in živci, a., v. et n. temporales profundi anteriores et posteriores. Globoke temporalne arterije izhajajo iz maksilarne arterije, živci izhajajo iz n. mandibularis. Limfa teče v vozlišča v debelini parotidne žleze slinavke - nodi lymphatici parotideae profundi. Na notranji površini stanjšanih kosti (temporalna skvama in veliko krilo sphenoidnih kosti) a. meningea media. Pod trdo možgansko ovojnico so čelni, parietalni in temporalni režnji možganov, ločeni z osrednjo (rolandsko) in stransko (silvijsko) razpoko.

Shema lobanjske topografije . Diagram omogoča projeciranje na površino lobanjskega oboka glavnih žlebov in vijug možganskih hemisfer, pa tudi potek debla in vej a. Meningea media. Narisana je sredinska sagitalna črta glave, ki povezuje glabelo, glabella, s protuberantia occipitalis externa. Nariše se glavna-spodnja-vodoravna črta, ki poteka skozi spodnji orbitalni rob in zgornji rob zunanjega sluhovoda. Zgornja vodoravna črta je potegnjena vzporedno s spodnjo - skozi supraorbitalni rob. Na vodoravne črte so obnovljene tri pravokotnice: sprednja - na sredino zigomatskega loka, srednja - na sredino sklepnega procesa spodnjega dela in zadnja - na zadnjo mejo dna baze. mastoidni proces. Projekcija osrednjega (rolandskega) žleba je črta, ki poteka od presečišča posteriorne navpičnice mediane sagitalne črte do presečišča sprednje navpičnice zgornje vodoravne črte. Stranska (Sylvijeva) razpoka, sulcus lateralis, se projicira na simetralo kota, ki ga tvori projekcija osrednje (rolandske) razpoke, sulcus centralis, in zgornje horizontale. Sod a. meningea media je projicirana do točke presečišča sprednje navpičnice s spodnjo vodoravno (na zgornjem robu zigomatskega loka na 2,0-2,5

cm posteriorno od čelnega odrastka zigomatične kosti). Čelna veja a. Meningea media - do točke presečišča sprednje navpičnice z zgornjo vodoravno in parietalne veje - do presečišča te vodoravnice z zadnjo navpičnico.

Dekompresivna trefinacija . Nastane, ko se poveča intrakranialni tlak v primerih neoperabilnih možganskih tumorjev, pri čemer se kot posledica poškodbe razvije progresivni možganski edem. Bolnik je na levi strani, noga na tej strani je rahlo upognjena v kolenskih in kolčnih sklepih. Podkvasti rez kože in podkožnega tkiva v desnem temporalnem predelu, ki ustreza liniji pritrditve temporalne mišice. Loputa je ločena in obrnjena proti dnu v višini zigomatičnega loka. Temporalno aponevrozo, interaponevrotsko maščobno tkivo in temporalno mišico razrežemo v navpični smeri do periosteuma. Slednje razkosamo in ločimo z rašpo na površini 6 cm2. Po odprtju rane s kavlji se v sredini območja, osvobojenega pokostnice, z velikim rezalnikom naredi rezkalna luknja, nato pa se razširi s kleščami. Razširitev te luknje v antero-spodnji smeri je nevarna zaradi možnosti poškodbe debla a. meningea media. Pred odprtjem dura mater se izvede lumbalna punkcija. Cerebrospinalna tekočina se odstrani v majhnih delih (10-30 ml), da se prepreči zagozditev možganskega debla v foramen magnum. Dura mater se odpre s križnim rezom in dodatnimi radialnimi rezi. Kirurški rez se zašije plast za plastjo, z izjemo dura mater; ostane nezašit.

Osteoplastična kraniotomija . Indikacije: za dostop za operacijo njegove vsebine pri kapi, za zaustavitev krvavitve iz poškodovanega a. meningea media, odstranitev intrakranialnega hematoma in vnetnega žarišča ali možganskega tumorja. Na operirano področje se nanese Krenleinov diagram. Naredi se rez v obliki podkve z dnom režnja pri zigomatičnem loku, tako da se deblo in zadnja veja a lahko podvežeta v luknjico. meningea media. V skladu s črtami, ki so označene na Krenleinovem diagramu, se secirajo koža, podkožno tkivo in temporalna aponevroza, v spodnjih delih sprednjega in zadnjega dela reza pa se temporalna mišica razdeli vzdolž njenih snopov. Dolžina dna lopute je najmanj 6-7 cm, njeni robovi so 1 cm od roba orbite in tragusa ušesa. Po ustavitvi krvavitve se mišično-kožna aponeurotična režnja obrne navzdol na gazne prtičke in na vrhu prekrije z gazo, navlaženo s 3% raztopino vodikovega peroksida. Izrezovanje osteoperiostealnega režnja se začne z ločno disekcijo pokostnice, ki odstopi 1 cm od robov kožnega reza. Pokostnica se odlušči od reza v obe smeri do širine, ki je enaka premeru rezila. uporabljeno 5-7

luknje. Območja med rezalnimi luknjami izrežemo z žago Gigli ali kleščami Dahlgren.

Št. 7 Topografija mastoidne regije. Trepanacija mastoidnega procesa.

Mastoidni predel se nahaja za uhljem in ga pokriva.

Meje ustrezajo obrisom mastoidnega procesa, ki ga je mogoče zlahka palpirati. Od zgoraj je meja oblikovana s črto, ki je zadnje nadaljevanje zigomatskega procesa temporalne kosti. Za projekcijo intraosalnih tvorb procesa je njegova zunanja površina razdeljena na dve vrstici 4 kvadranti : navpična črta je potegnjena po višini procesa od vrha do sredine njegove baze; vodoravna črta deli to navpičnico na pol. Jama, antrum mastoideum, se projicira na anterosuperiorni kvadrant, kostni kanal obraznega živca, canalis facialis, na anterior-inferior, posteriorna lobanjska fosa se projicira na posterosuperiorni kvadrant, sigmoidni venski sinus pa na posteroinferiorni kvadrant.

V podkožnem tkivu pogosto so snopi zadnje ušesne mišice, zadnja ušesna arterija in vena, a. et v. auriculares posteriores, zadnja veja velikega ušesnega živca, n. auricularis

magnus (občutljiva veja iz cervikalnega pleksusa), zadnja aurikularna veja obraznega živca, r. auricularis posterior n. facialis. Pod aponeurozo, ki jo tvori tetiva sternocleidomastoidne mišice, nodi lymphatici mastoideae, ki zbirajo limfo iz parietalno-okcipitalne regije, iz zadnje površine ušesa, iz zunanjega sluhovoda in bobniča. Okcipitalna arterija, a. occipitalis. Pokostnica je trdno zraščena z zunanjo površino mastoidnega odrastka, trepanacijskega trikotnika (Shipo), kjer se pokostnica zlahka odlušči.

Meje trikotnika Shipo – spredaj je zadnji rob zunanjega sluhovoda in spina suprameatica, zadaj je crista mastoidea, zgoraj pa vodoravna črta, ki poteka posteriorno od zigomatičnega odrastka temporalne kosti. Znotraj Shipovega trikotnika se nahaja resonančna votlina – mastoidna jama, ki komunicira preko aditus ad antrum z bobnično votlino.

Trepanacija mastoidnega procesa , mastoidotomija, antrotomija

Indikacije: gnojno vnetje srednjega ušesa, zapleteno z gnojnim vnetjem mastoidnih celic. Namen operacije je odstraniti gnojni eksudat, granulacije iz zračnih celic mastoidnega procesa, odpreti in izsušiti mastoidno jamo, antrum mastoideum.

Anestezija - anestezija ali lokalna infiltracijska anestezija z 0,5% raztopino novokaina. Pacienta položite na hrbet; glava je obrnjena na zdravo stran; ušesna školjka se potegne spredaj. Koža s podkožjem se razreže vzporedno z ušesno školjko in se najprej določi projekcija Shipovega trepanacijskega trikotnika. Projekcija trikotnika naj bo na sredini operativnega pristopa. Z raztezanjem robov kožnega reza z retraktorjem se na sprednji površini zgornjega notranjega kvadranta mastoidnega procesa izpostavi trepanacijski trikotnik. Trepanacija mastoidnega procesa znotraj tega trikotnika se začne z ločitvijo periosteuma z rapatorijem. Zadostno odprtost jame kontroliramo z gumbasto sondo, s katero pregledamo stene jame in jo previdno izstopimo skozi aditus ad antrum v timpanično votlino. Vsebovano v jami in

V drugih celicah mastoidnega procesa se gnoj in granulacije odstranijo z ostro žlico. Rana je zašita nad in pod diplomantom, ki je ostal v jami (trak rokavične gume).

Št. 8 Topografija parotidno-žvečne regije. Širjenje gnojnih prog z mumpsom. Operacije akutnega gnojnega mumpsa.

Območje se nahaja med sprednjim robom žvekalne mišice in zunanjim sluhovodom. Vsebuje površinski del, ki ga zaseda veja spodnje čeljusti z m. maseter in parotidna žleza. Navznoter od veje spodnje čeljusti je globok del (globoko območje obraza), v katerem ležijo pterigoidne mišice, žile in živci.

V površinskem delu so zunanji mejniki čeljustni kot in spodnji rob, zigomatični lok, zunanji sluhovod in sprednji rob žvekalne mišice.

Meje: zgornji– zigomatični lok; nižje- spodnji rob spodnje čeljusti, spredaj– sprednji rob žvekalne mišice, nazaj– črta, ki poteka od zunanjega sluhovoda do vrha mastoidnega procesa.

Usnje tanek, poraščen z lasmi pri moških.

Podkožno tkivo prežeta z vezivnim tkivom, ki povezuje kožo z lastno fascijo - fascia parotideomasseterica. Fascija regije tvori ovoj za žvekalno mišico, ki spredaj prehaja v fascialno kapsulo maščobnega telesa lica. Na zunanji površini žvečilne mišice v prečni smeri je ductus parotideus, a. et v. transversa faciei in bukalne veje obraznega živca. Med žvečilno mišico in vejo spodnje čeljusti je žvečilno-maksilarni prostor, napolnjen z ohlapnimi vlakni. Prostor žvečilne čeljusti se nadaljuje pod zigomatičnim lokom navzgor proti zunanjosti

površino temporalne mišice do mesta njene fiksacije na notranjo površino temporalne aponeuroze. Pravilna fascija stranskega dela obraza, ki se razcepi, tvori kapsulo parotidne žleze slinavke. Parotidna žleza slinavka, gl. parotis, zapolnjuje retromandibularno foso. Površinski del parotidne žleze slinavke v obliki trikotnika, z dnom obrnjenim proti zigomatičnemu loku, se nahaja na zunanji strani žvečilne mišice. Izločevalni kanal parotidne žleze poteka v prečni smeri na razdalji 1,5-2,0 cm pod zigomatičnim lokom. Fascialna kapsula je slabo razvita na zgornji površini žleze, ki meji na zunanji sluhovod, in na notranji strani pars profunda parotidne žleze, obrnjena proti sprednjemu perifaringealnemu prostoru. Pri gnojnem vnetju obušesne žleze slinavke (mumpsu) gnoj vdre v ta prostor, do stene žrela, 4-krat pogosteje kot v zunanji sluhovod. Dva živca potekata skozi debelino parotidne žleze slinavke - n. facialis in n. auriculotemporalis, zunanja karotidna arterija, njene terminalne veje in v. retromandibularis; parotidne bezgavke - globoko v debelini žleze in površinsko v fasciji. Rr odstopajo od zgornje veje obraznega živca. temporalis ,