МИНОБРНАУКИ РОССИИ

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ГУМАНИТАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

(РГГУ)

ИНСТИТУТ ПСИХОЛОГИИ ИМ. Л.С. ВЫГОТСКОГО

ФАКУЛЬТЕТ МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Хлестова Александра

Неврологические нарушения при алкоголизме

Реферат по неврологии студентки

3-го курса очной формы обучения

Москва 2011

Введение

Алкоголизм является распространенным и социально значимым заболеванием. В большинстве экономически развитых стран наблюдается постоянное увеличение потребления спиртных напитков. Распространенность алкоголизма в этих странах составляет от 1 до 10% всего взрослого населения (данные ВОЗ). Следует отметить позднюю выявляемость алкоголизма; предполагается, что около 30 % больных, нуждающихся в лечении, не выявлены не состоят на учете. В настоящее время смертность от алкоголизма и непосредственно связанных с ним заболеваний, стоят на третьем месте, уступая только смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и новообразований. Общая заболеваемость лиц, злоупотребляющих алкоголем, на 30-35 % больше, а продолжительность жизни больных алкоголизмом на 15-20 лет меньше, чем среди непьющих. Огромен также экономический ущерб, связанный со злоупотреблением алкоголя.

Алкоголизм как заболевание

Алкоголизм - прогредиентное заболевание, характеризующееся патологическим влечением к алкоголю (психическая и физическая зависимость) и определенными психическими, неврологическими я соматическими расстройствами, а также разнообразными социальными последствиями, неблагоприятными как для самого больного, так и для общества. Алкоголизму предшествует так называемое бытовое пьянство. Понятие "злоупотребление алкоголем" включает в себя как пьянство, так и алкоголизм.

По данным психиатров, одним из первых признаков формирования алкоголизма как заболевания является патологическое влечение к алкоголю. Оно проявляется активным стремлением больных к употреблению спиртных напитков. При легкой выраженности влечения больные пытаются с ним бороться (борьба мотивов), но при выраженном влечении оно приобретает неодолимый характер и определяет поведение больного. Утрата контроля над количеством выпитых спиртных напитков также проявляется на ранних стадиях заболевания и заключается в том, что больной алкоголизмом не может прекратить прием алкоголя и доводит себя до состояния тяжелой интоксикации. В дальнейшем при нарастании деградации личности утрачивается также ситуационный контроль над потреблением алкогольных напитков.

Алкогольный абстинентный синдром наблюдается в период уменьшения содержания этанола в организме и свидетельствует о наличии физической зависимости от алкоголя, Абстинентные расстройства обычно начинаются через 7-10 ч после прекращения приема алкоголя и длятся от нескольких часов до нескольких дней. Они проявляются разнообразными соматовегетативными, неврологическими и психическими нарушениями. Прием спиртных напитков купирует абстинентные расстройства.

На начальных стадиях своего развития абстинентный синдром возникает только после больших доз спиртных напитков, проявляется в основном соматовегетативными и неврологическими расстройствами (потливость, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, сердцебиение, головная боль, головокружение, озноб, тремор, ухудшение сна) и может купироваться не только алкоголем, но и стимулирующими средствами (чай, кофе). В дальнейшем абстинентные расстройства возникают независимо от количества принятого алкоголя, купируются только спиртными напитками и помимо соматовегетативных и неврологических расстройств сопровождаются психическими нарушениями (тревожность, пугливость, отрывочные расстройства восприятия, болезненные идеи виновности, кошмарные сновидения).

По данным разных авторов, у 3-30 % больных на фоне абстиненции, обычно через 13-24 ч после последнего приема алкоголя, может наблюдаться один или несколько общих судорожных припадков, что определяется как алкогольная эпилепсия. Диагностическими критериями данной формы эпилепсии являются: наличие у больных признаков алкоголизма до возникновения первых эпилептических припадков, обычно отсутствие фокального компонента в структуре припадка, развитие их на фоне абстинентных расстройств, отсутствие эпилептического статуса.

Диагностика алкоголизма как заболевания основывается в первую очередь на выявлении патологической зависимости от алкоголя и измененной реактивности организма на.последний. Существенное значение имеет также выявление характерных для алкоголизма психических, соматических и неврологических изменений, а также наличие неблагоприятных для больного социальных последствий злоупотребления спиртными напитками. В отечественной медицине обычно используется классификация алкоголизма, предложенная А.А. Портновым и И.Н. Пятницкой, в которой выделено 3 стадии заболевания, последовательно сменяющих одна другую.

I стадия (начальная, или неврастеническая.). Для данной стадии характерны: психическая зависимость от алкоголя, снижение контроля, над количеством выпитых спиртных напитков, утрата рвотного рефлекса при интоксикации этанолом, начинающееся нарастание толерантности к алкоголю. Не отмечается признаков деградации личности.

II стадия (средняя, или наркоманическая). Для данной стадии характерны: физическая зависимость от алкоголя, проявляющаяся наличием абстинентного синдрома, изменение картины опьянения с наличном парциальных, а затем тотальных токсических амнезий, максимальная толерантность к алкоголю. Отчетливо выражены изменения личности и имеются соматические заболевания, вызванные злоупотреблением алкоголя. Часто наблюдаются травмы в состоянии опьянения. Нарастают отрицательные последствия алкоголизма: снижение профессионального уровня, разводы, пребывание в вытрезвителе, правонарушения. Начиная со П стадии могут наблюдаться алкогольные психозы.

III стадия (исходная, или энцефалопатическая). Для данной стадии характерны: снижение толерантности к алкоголю, тотальные алкогольные амнезии, запойное пьянство. Алкогольная деградация личности достигает максимального развития с наличием интеллектуально-мнестического снижения. Наблюдаются тяжелые соматические и неврологические расстройства, вызванные злоупотреблением алкоголя. Больные теряют социальные связи и способность к профессиональной, а затем и вообще к трудовой деятельности.

Важной особенностью заболевания является его прогредиентность, которая определяет темп нарастания характерных для алкоголизма признаков. Обычно выделяют 3 формы течения алкоголизма: с высокой, средней и малой прогредиентностью. Степень прогрессирования алкоголизма зависит от многих внутренних и внешних факторов. Более быстрое развитие заболевания наблюдается при начале злоупотребления алкоголем в раннем возрасте, у женщин, при наличии преморбидных личностных особенностей, при сопутствующих соматических заболеваниях и при употреблении крепких спиртных напитков.

Острая алкогольная интоксикация

Прием алкогольных напитков сопровождается изменением поведения, а при выраженной интоксикации - угнетением сознания. При одноразовом приеме внутрь этанол всасывается из желудка и кишечника, достигая максимальной концентрации в крови на втором часу после приема, а затем содержание его постепенно падает. До 10 % этанола выделяется из организма через легкие, почки и кожу в неизмененном виде, а остальное количество окисляется главным образом в печени.

Степень опьянения, кроме количества принятого алкоголя, зависит от целого ряда других факторов: массы тела, степени наполнения желудка пищей, индивидуальной переносимости и психофизического состояния человека во время приема спиртных напитков. Условно принято считать слабой степенью опьянения концентрацию этанола в крови до 2 г/л, средней - от 2 до 3 г/л и тяжелой - свыше 3 г/л, концентрация выше 5 г/л считается смертельной. Для больных алкоголизмом с высокой толерантностью характерно отсутствие признаков выраженного опьянения даже при высокой концентрации в крови этанола.

Первый этап опьянения характеризуется состоянием эйфории, ощущением общего психофизического удовлетворения, повышенной двигательной активностью. Одновременно отмечаются нарушения точности и согласованности двигательных актов, дисметрия, статико-локомоторная атаксия. При более тяжелой интоксикации наблюдаются глазодвигательные нарушения (двоение, косоглазие), ухудшение речи, снижение критики, расторможенность влечений.

При увеличении тяжести интоксикации нарастает токсический эффект этанола и углубляются нарушения сознания, при этом содержание алкоголя в крови может быть от 2 до 5 г/л. Прямой связи между содержанием алкоголя в крови и степенью угнетения сознания (от оглушения до атонической фазы комы) часто не выявляется, Развитие коматозного состояния может быть постепенным, или внезапным, когда больной быстро впадает в кому, реже алкогольная кома дебютирует судорожным припадком.

У больных в коматозном состоянии наблюдается острая сердечно-сосудистая недостаточность: бледность кожных покровов, акроцианоз, преколлаптоидное состояние (артериальное давление 90/60-80/20 мм рт. ст.) t тахикардия до 100-120 уд в 1 мин. Нередко имеет место стридорозное дыхание, тахипноэ до 40 в 1 мин. При неврологическом обследовании может определяться менингеальный синдром в виде ригидности мышц затылка и симптома Кернига. Ведущей очаговой симптоматикой являются глазодвигательные расстройства: миоз, анизокория, сходящееся или расходящееся косоглазие, снижение или отсутствие фотореакции. Кроме этого, выявляется горизонтальный, нередко с ротаторным компонентом нистагм, может наблюдаться и вертикальный нистагм. В глубокой коме угасают корнеальные рефлексы, появляются патологические стопные знаки на фоне угнетения сухожильных рефлексов, может развиться горметонический синдром. При люмбальной пункции обычно выявляется повышение давления спинномозговой жидкости, состав последней при неосложненной алкогольной коме не изменен. Повышение ликворного давления в сочетании с менингеальным синдромом указывает на развитие отека мозга, что также находит подтверждение при эхоскопии головного мозга в виде множественных дополнительных сигналов. В ЭЭГ регистрируются замедление ритма и билатерально синхронные вспышки высокоамплитудных медленных волны.

Без лечения алкогольная кома может продолжаться до 8-18 ч, но при проведении интенсивной терапии, как правило, купируется в течение 2-4 ч. Постепенно нормализуется артериальное давление, улучшается функция дыхания, появляется реакция зрачков на свет, больные приходят в сознание. После выхода из коматозного состояния отмечается выраженная психосоматическая астения, проявляющаяся головной болью, отсутствием аппетита, эмоциональной лабильностью, быстрой истощаем остью. При неблагоприятном течении интоксикации больные погибают от угнетения дыхательного центра и развития острой сердечно-сосудистой недостаточности. Может развиться аспирация рвотными массами. Более тяжело протекает алкогольная интоксикация у подростков.

Длительность коматозного состояния у них затягивается до 5-6 ч даже при условии проведения интенсивной терапии.

В отдельных случаях после приема алкоголя развивается так называемое патологическое опьянение, для которого характерны: сумеречное помрачение сознания, искаженное бредовое восприятие ситуации и поведения окружающих, резкое возбуждение с аффектами гнева и ярости, агрессивное поведение. Патологическое опьянение отличается от простого сохранностью координации движений, внезапностью начала и окончания этого состояния с дальнейшим переходом в глубокий сон и последующей амнезией на период опьянения.

Лечение острой алкогольной интоксикации предусматривает проведение комплекса мероприятий, направленных на прекращение дальнейшего всасывания этанола, ускорение его выведения из организма, а также поддержание функций систем, страдающих от воздействия алкоголя. Степень интенсивности проводимой терапии определяется как тяжестью алкогольной интоксикации, так и общим состоянием больного.

При нетяжелой, но угрожающей здоровью больного острой алкогольной интоксикации (при опасности соматического осложнения) достаточно провести промывание желудка с целью удаления еще не всосавшегося алкоголя (раствор бикарбоната натрия или перманганата калия) порциями по 300-500 мл, всего 10-12 л.

При тяжелой интоксикации, кроме промывания желудка, применяют фенамин (0,01-0,02 г на 100 мл воды в клизме), который оказывает стимулирующее влияние на ЦНС с преимущественным воздействием на ствол мозга. Для уменьшения всасывания алкоголя до промывания желудка больному дают 2-3 столовые ложки измельченного активированного угля и в качестве слабительного 30 г сульфата магния. Для вызывания рвоты вводят 0,2-0,4 мл 1% раствора апоморфина. Введение последнего противопоказано при сопоре, коме, а также больным с соматической патологией: язвенной болезнью желудка, кавернозным туберкулезом, выраженной гипотонией и при физическом истощении.

При тяжелой степени интоксикации (сопор, кома) проводится более интенсивное лечение, включающее дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. Внутривенно вводят смесь из 10 мл 0,5 % раствора бемегрида, 1. мл кордиамина, 1 мл 20% раствора кофеина, 1 мл 10 % раствора коразола и 20 мл 40 % раствора глюкозы. После промывания желудка через зонд вводят 500 мл 10% раствора глюкозы и 100-200 мл 4% раствора бикарбоната натрия, внутривенно капельно - 1000-1500 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5 % глюкозы. Парентерально вводят осмотические диуретики (30 % раствор лиофилизированной мочевины с глюкозой или 10 % раствор маннита) или салуретики (лазикс 40-200 мг). Метод форсированного диуреза противопоказан лицам с острой или хронической сердечно-сосудистой недостаточностью, а также с нарушением выделительной функции почек.

Ускоренному окислению алкоголя в крови способствует введение 500-1500 мл 20% раствора глюкозы, 20 ЕД инсулина, 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 1-2 мл 1% раствора никотиновой кислоты. Хороший дезинтоксикационный эффект дает внутривенное введение 300 мл раствора гемодеза с добавлением 30 мл изотонического раствора хлорида натрия, 3 мл 6% витамина В 1 , витамина В 12 , 1 мл 1% димедрола и 1 мл 0,06% раствора коргликона. Судорожный синдром, в зависимости от тяжести, купируется внутривенным введением 5-10 мл оксибутирата натрия, 2-4 мл седуксена и лечебным наркозом с применением закиси азота. По показаниям назначают симптоматическую терапию. Коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия осуществляется под контролем КЩР крови, при нарушении функции - дыхания применяют вдыхание воздушно-кислородной смеси или вводят 1 мл цититона.

Часто больные поступают в коматозном состоянии, когда анамнез невозможно выяснить, а также со следами травмы и наличием мерцающей очаговой неврологической симптоматики. Вопросы экстренной дифференциальной диагностики в этой ситуации являются одними из важнейших, особенно с учетом значительной доли смертельных исходов (до 50%) при алкогольном опьянении от нарушения мозгового кровообращения, травм и сердечно-сосудистой недостаточности. В связи с этим больным с тяжелой алкогольной интоксикацией, особенно в коматозном состоянии, необходимо проведение дополнительных исследований в приемном отделении: рентгенография черепа, эхоэнцефалография. Люмбальная пункция и ангиография сосудов мозга проводятся по показаниям. При исключении травматического поражения головного мозга больные с тяжелой алкогольной интоксикацией госпитализируются в реанимационное отделение.

Изменения центральной нервной системы при алкоголизме

При прогрессировании алкоголизма отмечается нарастание характерных для данного заболевания психических., неврологических и соматических изменений. Нервно-психические расстройства проявляются как постепенно нарастающими изменениями личности (алкогольная деградация), включающими психоорганические проявления и сопровождающимися определенной неврологической симптоматикой (энцефалопатии), так и эпизодическими расстройствами с различной длительностью и степенью обратимости психических и неврологических расстройств (алкогольные психозы).

Изменения психики, по данным психиатров, вначале обычно проявляются характерологическими расстройствами в виде заострения индивидуальных особенностей характера (психопатизация личности). Наиболее часто - до 50% всех случаев, по данным ряда авторов, - встречается астенический тип изменения личности. При этом отмечается синдром раздражительной слабости, для более поздних стадий.заболевания типичны постоянная вялость, сниженный фон настроения, быстрая истощаемость при нагрузках. Реже встречаются другие типы изменения личности: апатический (вялость, безынициативность, безразличие к своей судьбе, отсутствие планов на будущее), эксплозивный (эмоциональная неустойчивость, злобность, взрывчатость, жестокость, склонность к бурным аффективным реакциям, иногда с помрачением сознания), истерический (лживость, демонстративность, легкомыслие, неискренность, склонность к эмоциональным истерическим реакциям с функциональными неврологическими расстройствами).

При прогрессировании алкоголизма к указанным характерологическим изменениям присоединяются нарушения познавательной деятельности психоорганического характера в виде нарастающего интеллектуально-мнестического снижения вплоть до развитая деменции. Нарастают также изменения в эмоционально-волевой сфере: снижение критики, ухудшение волевых качеств. Алкогольная деменция не имеет характерных особенностей, и ее диагностика основывается на исключении всех других причин деменции при наличии у больного алкоголизма.

Начальные стадии алкоголизма проявляются главным образом признаками вегетативной дизрегуляции и диссомническими расстройствами. Наблюдаются различные вегетативно-сосудистые нарушения, чаще с признаками преобладания симпатико-адреналовой системы. Особенно выраженными эти нарушения становятся после запоя и в период абстинентных расстройств, когда они могут достигать степени вегетативно-сосудистых кризов.

Типичны нарушения пищевого поведения. В начальных стадиях заболевания прием алкоголя вызывает возбуждение пищевых центров, что проявляется, в частности, ночным голодом. При прогрессировании алкоголизма аппетит постепенно снижается и развивается так называемая алкогольная анорексия, которая является важной причиной общего нарушения питания у больных алкоголизмом.

Нарушения сна в начальных стадиях алкоголизма не имеют специфических особенностей и проявляются поверхностным сном с частыми пробуждениями, отсутствием чувства бодрости и полноценного отдыха после сна. В дальнейшем отмечается характерный для алкоголизма признак - трудность засыпания при отсутствии необходимой дозы этанола. Наблюдаются яркие сновидения с аффективно насыщенными переживаниями неприятного характера, раннее пробуждение.

На более поздних стадиях алкоголизма (II-III стадии) в неврологическим статусе у больных обычно отмечаются; нерезко выраженные глазодвигательные расстройства, преимущественно в виде слабости конвергенции и ухудшения фотореакции, сухожильная гиперрефлексия с расширением рефлексогенных зон, статический мелко- и среднеразмашистый тремор пальцев рук, век и головы (алкогольный тремор), атаксические расстройства, рефлексы орального автоматизма, дизартрия, вестибулярные нарушения. Углубляются вегетативные нарушения: гипергидроз, лабильность сосудистых реакция, анорексия.

Со стороны высших психических функций у больных алкоголизмом выявляются: ухудшение способности к обучению, снижение памяти и уровня абстрактного мышления, ухудшение зрительно-пространственных представлений. Функция речи существенно не страдает. Развитие алкогольной деменции может сопровождаться апраксией, агнозией, а иногда и афазическими нарушениями. Предполагается, что при алкоголизме преимущественно страдает правое полушарие мозга, в связи с чем достаточно рано снижается критика к приему алкоголя (анозогнозия алкоголизма).

При патоморфологическом исследовании, как правило, выявляются атрофические изменения полушарий головного мозга, наиболее выраженные в лобных долях. Отмечается увеличение третьего и боковых желудочков мозга. Наличие гидроцефалии подтверждается также пневмоэнцелофалографией и компьютерной томографией головы.

При гистологическом исследовании выявляются дистрофические изменения нервных клеток с уменьшением их числа и множественными очагами нейронофагии и клеточного опустошения, которое особенно выражено в третьем и четвертом слоях коры головного мозга. Дистрофические изменения проявляются зернистым перерождением, вакуолизацией, хроматолизом, липоидной перегрузкой нервных клеток. Параллельно отмечается пролиферация глиальных элементов в коре и базальных узлах. Наблюдаются также сосудистые изменения в виде стазов, периваскулярного отека и диапедезных микрогеморрагий.

Причины развития атрофических изменений головного мозга при алкоголизме недостаточно ясны. Помимо нейротоксического эффекта этанола и его метаболитов предполагается участие факторов нарушения питания и дисфункция печени. Предполагается также, что алкоголь может ускорить возрастные изменения в веществе мозга, сопровождающиеся развитием атрофических изменений последнего. При хронической алкоголизации обнаружено снижение синтеза белков в веществе мозга, что может быть одной из важных причин нервно-психических расстройств и атрофических изменений головного мозга при алкоголизме,

У больных алкоголизмом с нарушенным питанием и глубокими расстройствами обмена веществ встречается острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике. Основное значение в ее патогенезе имеет недостаточность витамина В 1 , что вызывает в первую очередь нарушение углеводного обмена. Происходит накопление кетокислот (пировиноградной и др.), которые оказывают токсическое влияние на головной мозг и внутренние органы. Одновременно отмечаются нарушения и других обменных процессов. Клиническая картина энцефалопатии Гайе-Вернике отличается значительным полиморфизмом и изменчивостью нервно-психических расстройств. Психические нарушения проявляются делириозным помрачнением сознания, напоминающим тяжело протекающий алкогольный делирий. Характерна бедность галлюцинаторных переживаний, их статический характер. Аффективные нарушения монотонны и обычно выражены умеренно. Психомоторное возбуждение проявляется стереотипными действиями. В дальнейшем нарастает оглушении или развивается апатический ступор, при котором больные лежат неподвижно с открытыми, глазами, не реагируют на происходящие события, односложно отвечают на вопросы (да, нет), но в ночное время возможны периоды делириозных расстройств типа профессионального или мусситирующего делирия.

Неврологическая симптоматика проявляется сочетанием экстрапирамидных, атактических, глазодвигательных и вегетативных расстройств. Наблюдаются различные гиперкинезы миоклонического, хореиформного или атетоидного типа. Характерен меняющицся мышечный тонус, отмечается нарастающее сопротивление при пассивных движениях в конечностях (паратония), возможны приступы мышечной гипертонии типа децеребрационной ригидности. Глазодвигательные расстройства проявляются асимметричным птозом, косоглазием, нистагмом, парезом взора вверх. Отмечаются миоз, анизокория, вялая фотореакция. Практически постоянно наблюдаются рефлексы орального автоматизма и хватательные рефлексы.

Вегетативные расстройства при алкогольной энцефалопатии Тайе-Вернике весьма разнообразны и связаны с дисфункцией стволово-диэнцефальных систем. Часто в дебюте энцефалопатии наблюдается рвота центрального характера, постоянны тахикардия, лабильность артериального давления, одышка с различными нарушениями ритма дыхания. Температура тела повышается до 37-38 °С, наблюдается гипергидроз.,

Соматическое состояние больных обычно тяжелое. Они истощены, отмечаются одутловатость лица, бледность кожных покровов, желтушность склер. Легко образуются пролежни. При люмбальной пункции выявляется повышение давления спинномозговой жидкости до 200-400 мм водн., ст., при пневмоэнцефалографии - гидроцефалия различной степени выраженности. При неблагоприятном течении заболевания развивается сопорозное состояние, а затем кома с последующим летальным исходом. Прогредиентное развитие острой алкогольной энцефалопатии связано с нарастающим отечно-геморрагическим синдромом, который поражает главным образом ствол мозга.

Патоморфологически наблюдаются пролиферация эндотелия капилляров, полнокровие сосудов, особенно капилляров и вен, повышение проницаемости их стенок, плазморрагии, мелкие диапедезные кровоизлияния, отек вещества мозга. Указанные изменения наиболее выражены в сосковидных телах, ядрах подбугровой области, стенках третьего желудочка и водопровода мозга.

В этих местах отмечаются также наиболее выраженные повреждения нейронов: набухание, хроматолиз, образование клеток-теней. Со стороны глиальных клеток определяются пролиферативные изменения.

Непосредственной причиной смерти обычно является дислокация мозга со сдавлением его стволовых структур. Нередко летальный исход связан с интеркуррентными инфекциями (бронхопневмония и др.). У выздоровевших больных нередко длительное время, а иногда и постоянно сохраняются нарушения памяти, неловкость движений и неустойчивость при ходьбе. После острой энцефалопатии Гайе-Вернике может развиться корсаковский психоз, клиническая картина которого включает: амнестические расстройства типа фиксационной и ретроградной амнезии, продолжительность которой колеблется от нескольких недель до многих лет, дезориентировку и конфабуляции, В неврологическом статут о часто наблюдаются признаки поражения периферической нервной системы вплоть до развития полинейропатии, в связи с чем данная форма патологии иногда определяется как полиневритический психоз.

У ряда больных алкоголизмом отмечаются особые формы поражения мозга, причины развития которых остаются недостаточно ясными. К ним относятся; алкогольная мозжечковая атрофия и алкогольная энцефалопатия Маркиафавы-Биньями. Предполагается, что помимо токсического влияния этанола и его метаболитов в патогенезе этих патологических состояний существенное значение имеют сопутствующие нарушения питания и обмена веществ.

Алкогольная мозжечковая атрофия развивается преимущественно у мужчин в возрасте от 35 до 65 лет. В клинической картине заболевания отмечаются статико-локомоторная атаксия с выраженной неустойчивостью в позе Ромберга, интенционный тремор, адиадохокинез, дизартрия, нистагм, мышечная гипотония, нередко вестибулярные расстройства. Заболевание развивается постепенно, медленно, при прекращении пьянства возможны ремиссии. При пневмоэнцефалографическом и компьютерно-томографическом исследованиях выявляются признаки атрофии мозжечка, расширение IV желудочка и большой цистерны, Патоморфологически определяются дистрофические изменения нейронов в коре мозжечка, особенно клеток Пуркинье.

Алкогольная энцефалопатия Маркиафавы-Биньями развивается преимущественно у мужчин, длительно употребляющих красное

вино домашнего приготовления. Клиническая картина определяется нарастающими в течение нескольких лет психическими нарушениями, сходными с тяжелой и быстро прогрессирующей алкогольной деградацией личности, переходящей в деменцию, могут наблюдаться периоды психотических расстройств длительностью от нескольких дней до нескольких месяцев. Неврологическая симптоматика весьма полиморфна и обычно грубо выражена. Наблюдаются спастические парезы вплоть до тетраплегии, псевдобульбарные расстройства, астазия-абазия, глазодвигательные нарушения вплоть до офтальмоплегии, а также нарушения тазовых функций. Прогноз заболевания неблагоприятный, развивается коматозное состояние с последующим летальным исходом. При патоморфологическом исследовании выявляется демиелинизация нервных волокон во внутренних отделах мозолистого тела при относительной сохранности аксональных цилиндров. В зонах поражения весьма выражена макрофагальная реакция, но воспалительные изменения отсутствуют.

Алкогольные психозы развиваются у 6-15 % больных, страдающих алкоголизмом II-III стадий, и могут иметь острое, затяжное и хроническое течение. Обычно алкогольные психозы развиваются у больных в возрасте от 40 до 50 лет, но в последние десятилетия отмечается нарастание их частоты, особенно за счёт лиц более молодого и более пожилого возраста. Наиболее часто (71-91% всех алкогольных психозов) встречаются алкогольные делирии (белая горячка). Данный психоз обычно развивается в первые дни после.внезапного прекращения или снижения приема обычных доз этанола. Последнее часто связано с травмой или соматическим заболеванием. Для данного психоза характерны помрачение сознания делириозного характера, психомоторное возбуждение, лабильность аффекта, обычно с преобладанием страха, повышенная внушаемость, отвлекаемость, яркие зрительные галлюцинации (животные, насекомые, фигуры людей), ложные узнавания, отсутствие сна, тахикардия, потливость, гиперемия кожных покровов, дрожание, повышение сухожильных рефлексов, отдельные экстрапирамидные гиперкинезы.

Выделяют легкие, средней тяжести и тяжелые алкогольные делирии. Легкие формы проявляются редуцированной клинической картиной и кратковременностью психических расстройств - обычно в течение нескольких часов. Делирий средней тяжести, или классический, характеризуется развернутой картиной делириозного помрачения сознания с обильными галлюцинаторными переживаниями при отсутствии признаков оглушения. Он обычно длится несколько дней (от 2 до 8) и заканчивается глубоким сном, после которого наступает выздоровление (критический выход из делирия). Реже наблюдается постепенная редукция психических расстройств (литический выход).

Тяжелый алкогольный делирий характеризуется редукцией продуктивной психопатологической симптоматики и нарастанием явлений оглушения вплоть до развития сопора и комы. Имеются_ два основных типа тяжелого делирия: профессиональный и мусситирующий. При профессиональном делирии двигательное возбуждение приобретает характер простых повседневных действий, часто связанных с профессиональной деятельностью больного. Характерны ложные узнавания и значительное снижение возможности общения с больными. При мусситирующем делирии словесное общение с больным невозможно, двигательное возбуждение ограничивается пределами постели и проявляется поглаживаниями, ощупываниями, перебиранием простыни. Речь бессвязная и представляет собой набор отдельных слов, междометий, звуков (бормотание).

Выраженность неврологических расстройств закономерно нарастает при утяжелении делирия. Помимо указанных изменений уровня бодрствования (оглушения) и характера двигательного, и речевого возбуждений при тяжелом делирии отмечаются: рефлексы орального автоматизма, нистагм, тремор с латеральными движениями пальцев кистей, экстрапирамидные гиперкинезы, миоклонии, менингеальный синдром, миоэдема. Смертность больных при алкогольном делирии колеблется от 1 до 16% по данным разных авторов. Ведущими причинами летального исхода являются: коллапс, отек мозга, отек легких, печеночная, недостаточность.

При других острых алкогольных психозах (галлюцинозах и бредовых психозах) неврологическая симптоматика не имеет определённой специфичности и зависит от стадии алкоголизма. При аффекте страха наблюдаются характерные для данной эмоции изменения вегетативной регуляции и нарушения сна.

Изменения периферической нервной системы и мышц

Алкогольная полинейропатия выявляется у 20-30% больных алкоголизмом. Больные предъявляют жалобы на; парестезии в дистальных отделах конечностей, чаще ног (ощущения "ползания мурашек", "онемения", "стягивания", "покалывания" и т.п.). Иногда отмечаются разнообразные болевые ощущения вплоть до острых стреляющих болей, напоминающих таковые при спинной сухотке, или крайне неприятные для больного ощущения жжения в подошвах, усиливающиеся при афферентной стимуляции последних. При объективном исследовании выявляется полиневритический тип расстройств обычно всех видов чувствительности, иногда сочетающийся с явлениями гиперпатии.

Развивается мышечная слабость, начиная с дистальных групп мышц на ногах. В связи с этим, а также из-за нарушения глубокой чувствительности затрудняется походка, появляется ощущение "ватности ног". Иногда развивается крампи - тонические болезненные спазмы отдельных групп мышц. Сухожильные рефлексы, особенно на ногах, снижаются. Ахилловы рефлексы не вызываются в 80-80%, а коленные - в 50% случаев алкогольной полинейропатии. Следует отметить, что значительное снижение ахилловых рефлексов может наблюдаться у больных алкоголизмом без других явных признаков полинейропатии. Мышечный тонус в паретичных группах мышц снижен, а позже развивается и атрофия последних. Характерны также вазодистонические и нейротрофические изменения в виде мраморности кожных покровов, гипергидроза, отечности мягких тканей на голенях, стопах и кистях. При электронейромиографии выявляются признаки поражения периферического мотонейрона и ухудшение проводимости по нервным волокнам.

Наряду с полинейропатией у больных алкоголизмом развиваются также мононевриты, в патогенезе которых помимо факторов токсико-метаболического характера, связанных с употреблением алкоголя, играют роль и другие воздействия: травматизация, переохлаждение и т.п. Типично развитие травматических мононевритов, наиболее часто - лучевого нерва, в результате сдавления последнего массой тела во время сна в состоянии алкогольного опьянения.

Результаты патоморфологических исследований свидетельствуют о наличии двух основных механизмов повреждения нервных волокон при алкоголизме: аксональной дегенерации и демиелинизации. Аксональная дегенерация связана с токсическим воздействием метаболита этанола - ацетальдегида, а также пировиноградной кислоты. В патогенезе демиелинизации основное значение имеет дефицит витаминов группы В и никотиновой кислоты, В связи с этим при лечении алкогольных поражений периферической нервной системы широко применяется парентеральное введение больших доз витаминов группы В и никотиновой кислоты.

Поражение мышц при алкоголизме определяется как алкогольная миопатия. Она имеет острую и хроническую формы. Острая алкогольная миопатия развивается на фоне тяжелого запоя и проявляется остро возникающей слабостью в мышцах проксимальных отделов конечностей, сопровождающейся болезненностью, тоническими спазмами, отеками ног и миоглобинурией. Хронический вариант алкогольной миопатии проявляется нарастающей слабостью в проксимальных отделах мышц конечностей, чаще в нижних, диффузными или локальными мышечными спазмами, выраженной болезненностью мышц.

В патогенезе заболевания важная роль принадлежит токсическому воздействию этанола на клеточную мембрану и митохондрии мышечной ткани, при этом отмечаются выраженные нарушения окислительно-восстановительных процессов, белкового синтеза и обмена кальция в мышцах. При алкогольной миопатии в крови отмечается повышение уровней креатинфосфокиназы и альдолазы, причем наибольшее повышение выявляется при остром проявлении заболевания. Появляющаяся миоглобинурия в ряде случаев приводит к развитию острой почечной недостаточности из-за поражения почек.

При патоморфологическом исследовании мышц при острой алкогольной миопатии выявляется картина острого мышечного некроза с деструкцией мышечных волокон и внутриклеточным отеком. При хроническом течении заболевания изменения в мышцах менее выражены и представлены деструктивными процессами в ряде мышечных волокон с признаками регенерации. При ЭМГ исследовании с использованием локального метода отведения выявляется уменьшение амплитуды и длительности потенциалов действия двигательных единиц и рост числа полифазных потенциалов в измененных мышцах.

У лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, на фоне острой алкогольной интоксикации в сочетании с голоданием выявляются субклинические признаки алкогольной миопатии в виде повышения уровня креатинфосфокиназы в крови и незначительных изменений при ЭМГ исследовании и биопсии мышц.

У больных алкоголизмом некротические изменения мышц могут развиться также в результате их сдавления массой тела в состоянии алкогольного опьянения, что определяется как синдром позиционного сдавления. По клиническим проявлениям и биохимическим изменениям данный синдром близок к острой алкогольной миопатии, но помимо признаков некроза мышц, как правило, имеются также повреждения кожных покровов и нейропатии травматического, и компрессионно-ишемического характера.

Лечение алкогольных миопатий предусматривает прекращение употребления спиртных напитков и проведение, дезинтоксикационной терапии (глюкозо-новокаиновая смесь, гемодез, реополиглюкин, раствор соды, трентал, мочегонные препараты). При острой алкогольной миопатии и синдроме позиционного сдавления следует проводить мероприятия, направленные на предупреждение, развития острой почечной недостаточности.

Патология нервной системы при алкоголизме у женщин и детей

Алкоголизм у женщин имеет некоторые особенности, в частности, у них значительно чаще, чем у мужчин, развиваются соматические осложнения (гепатиты, циррозы печени, невриты, амблиопии и др.), что может быть связано с особенностями гормонального обмена. При этом осложнения в виде судорожных припадков, острой алкогольной энцефалопатии Гайе-Вернике и алкогольных психозов встречаются у женщин реже, чем у мужчин.

Способность к деторождению у пьющих женщин снижается, в два раза чаще наблюдаются мертворождаемость;и недоношенность, а также рождение детей с физическими дефектами. В механизме развития алкогольной эмбриофетопатии имеет место прямой тератогенез и, возможно, значительную роль играет материнский аутоиммунный компонент. В эксперименте было установлено, что введение алкоголя во время зачатия и в первые 3-8 недель развития плода вызывает цитотоксический или мутагенный эффект, приводящий обычно к гибели плода. Почти у трети женщин, страдающих алкоголизмом, рождаются дети с комплексом соматических и нервно-психических изменений, определяемых как алкогольный синдром плода. Ведущим проявлением данного синдрома является замедление внутриутробного развития, которое сохраняется и в постнатальном периоде. Внутриутробное воздействие этанола особенно отражается на строении и функции головного мозга, органов кроветворения, сердца. В эксперименте у новорожденных животных, подвергшихся воздействию этанола, отмечаются повреждение и разрежение нервных клеток в различных отделах головного мозга и уменьшение веса последнего. Так, у обезьян дефицит массы мозга в этих случаях может достигать 30%. Типичным проявлением структурных аномалий головного мозга алкогольного генеза является нарушение нейрональных и глиальных миграционных процессов, особенно в поверхностных слоях коры полушарий головного мозга.

У детей с алкогольным синдромом плода со стороны нервной системы отмечаются: микроцефалия, недоразвитие свода больших полушарий, мозолистого тела и мозжечка, расширение спинномозгового канала, отсутствие сосудистых сплетений желудочков мозга. Клиническая картина складывается из отставания в психическом развитии, повышенной раздражительности, гиперактивности, нарушений сна, мышечной гипотонии, нарушений координации движений, энуреза.

Типичными для данного синдрома являются также краниофациальные нарушения, гипоплазия средней части лица, эпикантус, укорочение глазных щелей, птоз, косоглазие, расщепление неба, тонкая красная полоска губ.

Соматические и сомато-неврологические нарушения

Алкоголизм закономерно сопровождается ухудшением соматического состояния больных. Это связано с токсическим действием этанола и его метаболитов на внутренние органы и системы нейроэндокринной регуляции, нарушением питания (авитаминозы, белковая недостаточность) и более значительной подверженностью больных алкоголизмом влиянию неблагоприятных факторов внешней среды по сравнению с непьющими лицами. Злоупотребление алкоголем ослабляет защитные силы организма и неблагоприятным образом влияет на иммунные системы, что способствует частому развитию и тяжелому течению инфекционных заболеваний у больных алкоголизмом.

Наиболее часто у больных алкоголизмом наблюдается поражение желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной железы. Развиваются гастриты, эзофагиты и энтериты, главным образом в связи с непосредственным воздействием спиртных напитков на слизистую оболочку. В печени вначале отмечаются обратимые изменения (жировая дистрофия, алкогольный гепатит), но в дальнейшем развивается необратимый цирроз печени. Около половины случаев панкреатита имеет алкогольный генез.

Заболевания органов дыхания у алкоголиков наблюдаются в 3-4 раза чаще по сравнению с непьющими. Пневмонии отличаются затяжным течением и склонностью к абсцедированию. В результате повторных бронхитов и пневмоний развиваются хронические воспалительные заболевания легких, пневмосклероз. Определенное значение в развитии легочной патологии имеет курение, которое обычно сопровождает алкоголизм.

В связи с прямым токсическим действием этанола на сердце развивается кардиомиопатия, сопровождающаяся аритмией и застойной сердечной недостаточностью. У больных алкоголизмом может наступить внезапная смерть в связи с острой сердечной недостаточностью. Прием спиртных напитков способствует развитию артериальной гипертензии. Последняя может исчезнуть у больных алкоголизмом после дезинтоксикации даже без приема гипотензивных препаратов. Нарушение сосудистого тонуса проявляется наличием телеангиэктазий на лице (щеки, нос).

При алкоголизме наблюдаются также эндокринные изменения: у мужчин - гипогонадизм в связи с атрофией яичек и дефицитом тестостерона, у части больных - явления гиперкортицизма с кушингоидным синдромом.

При алкогольных психозах соматические нарушения встречаются закономерно и нередко определяют течение и исход заболевания. Это касается в первую очередь тяжелого алкогольного делирия и острой алкогольной энцефалопатии, при которых сопутствующие острая сердечно-сосудистая недостаточность, воспалительные заболевания легких, обострение печеночной патологии и панкреатита нередко являются непосредственной причиной смерти, больных. Соматические изменения, в частности функциональная недостаточность внутренних органов и нарушения нейроэндокринной регуляции, в свою очередь сопровождаются системными метаболическими расстройствами, которые вызывают различные нервно-психические нарушения вплоть до развития вторичных метаболических энцефалопатии. Наиболее часто у больных алкоголизмом наблюдаются вторичные метаболические энцефалопатии, связанные, с патологией печени, поджелудочной железы и легких.

При циррозе печени в результате затруднения тока крови через фиброзно-измененную ткань печени развивается портальная гипертензия, при которой наблюдается портосистемное шунтирование крови через анастомозы между системами воротной и нижней полой вен. В результате этого кровь, оттекающая от кишечника и содержащая токсические продукты, образующиеся в нем при распаде главным образом белков, попадает в системный кровоток, не обезвреживаясь в печени. Функциональная недостаточность цирротически измененной печени и аутокишечная интоксикация являются основными патогенетическими механизмами развития печеночной энцефалопатии.

Различают острую и хроническую формы печеночной энцефалопатии. Острая форма характеризуется помрачнением сознания вплоть до развития печеночной комы. Наблюдаются признаки, свидетельствующие о прогрессивном снижении уровня активации мозга: сонливость, двигательная заторможенность, замедление частоты и повышение амплитуды ритма ЭЭГ, появление вспышек высокоамплитудных билатерально-синхронных медленных-волн трехфазной конфигурации. Характерным и достаточно ранним признаком острой печеночной энцефалопатии является астериксис, который наиболее отчетливо проявляется в кистях при максимальном разгибании последних с опорой на предплечья. При этом возникают неритмичные и несинхронные движения кистью типа "хлопания" - падение кисти, а затем быстрое ее возвращение в исходное положение. Характерны также персеверации, эхолалия, замедление речи, дизартрия.

При хронической форме печеночной энцефалопатии ведущими в клинической картине признаками являются нарастающие психоорганические изменения вплоть до развития деменции и очаговые неврологические симптомы, свидетельствующие о преимущественном поражении церебральных двигательных систем, особенно экстрапирамидной системы.

Патоморфологически для печеночной энцефалопатии характерна пролиферация астроцитов типа Альцгеймера-II, а при хронической форме особенно выражены дистрофические изменения нейронов головного мозга, В патогенезе церебральных расстройств при патологии печени существенное значение имеют интоксикация азотистыми продуктами распада белков, дисбаланс свободных аминокислот в крови, накопление в организме токсинов со средним молекулярным весом. Указанные факторы вызывают нарушение синаптической передачи, которая наиболее выражена в активирующих системах мозга, что объясняет раннее угнетение сознания при печеночной энцефалопатии.

При лечении печеночной энцефалопатии помимо комплекса мероприятий, улучшающих функции печени, используются патогенетические методы лечения, направленные на уменьшение степени аутокишечной интоксикации (ограничение потребления пищевых белков, слабительные, клизмы, прием внутрь дисахарида лактулезы и антибиотиков, подавляющих активность кишечной микрофлоры) и на коррекцию системных метаболических расстройств (введение специальных.инфузионных растворов аминокислот, солей калия). Используются также методы экстракорпоральной детоксикации организма: гемосорбция, плазмофарез.

При остром или при обострении хронического панкреатита наблюдаются нервно-психические расстройства, которые по клинической картине сходны с алкогольным делирием. Имеется определенная связь между клинической картиной психоза и тяжестью панкреатита: при нарастании последней выраженность продуктивной психотической симптоматики уменьшается и нарастает оглушение. В неврологическом статусе нередко отмечается симптом Кернига.

Более четкие различия между алкогольным и панкреатическим делириями определяются по ЭЭГ. В отличие от уплощенных десинхронизированных кривых, характерных для неосложненного алкогольного делирия, при психозе, связанном с панкреатитом, наблюдается достаточно отчётливая ритмическая активность альфа- и тета-диапазонов частот, иногда встречается билатеральная синхронизация групп тета-волн.

Патогенез нервно-психических расстройств при патологии поджелудочной железы изучен недостаточно, предполагается, что неблагоприятное влияние на церебральные структуры оказывают протеолитические ферменты, попадающие из поджелудочной железы в кровь при панкреатите.

При тяжелой острой пневмонии, протекающей с признаками интоксикации и одышкой, могут наблюдаться состояния оглушения и спутанности, иногда психомоторное возбуждение, переходящее в сопор. Особенно часто острые пневмонии утяжеляют течение алкогольного делирия. При хронической пневмонии и сопутствующих обструктивных изменениях в легких, вызывающих гиповентиляцию, развиваются респираторный ацидоз и гиперкапния, сочетающиеся с гипоксией. При нарастании парциального напряжения углекислого газа в крови до 50-55 мм рт. ст. развивается гиперкапническая (респираторная) энцефалопатия, которая характеризуется клиническими и ЭЭГ признаками снижения уровня активации мозга и наличием астериксиса. Отмечаются также мышечные фасцикуляции, диффузная головная боль, расширение ретинальных вен и отек сосков зрительных нервов. Внутричерепная гипертензия при респираторной энцефалопатии связана с увеличением объема крови в сосудистой системе головного мозга и сопутствующим отеком последнего из-за выраженного церебрального сосудорасширяющего эффекта гиперкапнии.

При лечении данной формы энцефалопатии коррекция гипоксии и нарушений кислотно-щелочного состояния должна проводиться постепенно, т.к. быстрое нарастание парциального напряжения кислорода в этих случаях может вызвать ухудшение самостоятельного дыхания больного. Это связано с тем, что при хронической гиперкапнии основным фактором активации дыхательного центра становится гипоксия и при ее быстром устранении может наступить остановка дыхания. При гиперкапнической энцефалопатии весьма опасно введение лекарственных препаратов седативного действия, которые способны угнетать активность дыхательного центра и таким образом усугублять гиповентиляцию.

Алкоголизм и органические заболевания центральной нервной системы

Алкоголизм ускоряет развитие и утяжеляет проявления многих органических заболеваний центральной нервной системы. В свою очередь при наличии исходного органического поражения головного мозга алкоголизм обычно формируется быстрее и протекает более тяжело по сравнению с исходно здоровыми лицами. Так, для больных с воспалительными и травматическими поражениями головного мозга в анамнезе характерны атипичные и тяжелые проявления опьянения, низкая толерантность, раннее развитие запойного пьянства, быстрая алкогольная деградация личности, частые психотические состояния.

Статистические данные свидетельствуют, что у больных алкоголизмом чаще наблюдаются острые нарушения мозгового кровообращения по сравнению с лицами, не злоупотребляющими спиртными напитками. У людей, связанных с производством этанола, также отмечается увеличение частоты мозговых инсультов. Предполагается, что это связано главным образом с развитием артериальной гипертонии при длительной алкоголизации и с влиянием этанола на систему гемостаза. Повышение артериального давления при алкоголизации особенно выражено у лиц с отягощенной наследственностью по гипертонической болезни. Наиболее закономерно отмечается повышение артериального давления в период абстинентных расстройств - до половины больных, по данным ряда авторов. Артериальная гипертония является важным фактором риска для церебрального инсульта, особенно геморрагического характера. Состояние алкогольного опьянения также является одним из факторов, способствующих развитию геморрагического инсульта.

Установлено, что у больных алкоголизмом мозговой кровоток ниже по сравнению со здоровыми лицами того же возраста. При алкогольном опьянении наблюдается повышение реактивности тромбоцитов, а при хронической алкоголизации развивается тромбоцитемия, которая после прекращения приема спиртных напитков сменяется на реактивный тромбоцитоз. Прием алкоголя у больных ишемической болезнью сердца может спровоцировать кардиальную аритмию, которая приводит к ухудшению общей и церебральной гемодинамики. Указанные изменения способствуют развитию ишемических нарушений мозгового кровообращения при алкоголизме, особенно у лиц молодого возраста.

Алкогольное опьянение является фактором, предрасполагающим к травматизации, в том числе и черепно-мозговой травме. Сопутствующая алкогольная интоксикация затрудняет диагностику и оценку тяжести травмы. У больных алкоголизмом чаще, чем у лиц, не злоупотребляющих алкоголем, развиваются травматические внутричерепные кровоизлияния, особенно субдуральные гематомы. Достаточно типичным является развитие хронической субдуральной гематомы после легкой травмы головы, о которой сами больные часто забывают. Обычно через несколько недель после травмы начинают_ нарастать диффузная головная боль, оглушение и спутанность, изменения поведения. Выраженность указанных расстройств может колебаться в течение недель или месяцев, больные погибают в коматозном состоянии в связи с развитием дислокации мозга. Применение дополнительных методов исследования (эхоэнцефалографии, компьютерной томографии, ангиографии) позволяет диагностировать данную форму патологии и оказать своевременную помощь больным.

У лиц, перенесших черепно-мозговую травму, снижается переносимость алкоголя. Характерная для таких больных возбудимость значительно усиливается под влиянием спиртных напитков, в связи с чем возможны эмоциональные вспышки с агрессивным поведением по отношению к окружающим, утрата ситуационного контроля. Возможны сумеречные состояния сознания, суицидальные попытки. Нередко наблюдается амнезия отдельных периодов

опьянения. Продолжающийся после травмы прием спиртных напитков является важным фактором, способствующим развитию травматической эпилепсии. В связи с этим лицам, перенесшим черепно-мозговую травму, следует настоятельно рекомендовать полное воздержание от спиртных напитков по крайней мере- в течение ближайшего года после травмы.

Прием спиртных напитков абсолютно противопоказан при эпилепсии. Обычно продолжают прием алкоголя больные, у которых эпилепсия развилась в связи с органическим поражением мозга (черепно-мозговой травмой, воспалительным заболеванием и т.п.) и которые имели опыт предшествующей алкоголизации. У таких больных, как правило, отмечаются личностные изменения и интеллектуальная деградация. Употребление спиртных напитков приводит к учащению припадков, повышает риск развития эпилептического статуса и утяжеляет течение всего заболевания, способствуя вторичному эпилептогенезу. Обычно развитие припадков наблюдается после запоя на фоне абстинентных расстройств, в связи с чем необходима дифференциальная диагностика с алкогольной эпилепсией, диагностические критерии которой приведены выше. Существенные различия отмечаются по ЭЭГ в межприступный период: при алкогольной эпилепсии обычно наблюдаются нормальные или уплощенные ЭЭГ, которые вообще характерцы для абстинентных расстройств, при эпилепсии иного генеза наблюдается генерализованная или фокальная пароксизмальная активность, характерная для той или иной формы эпилепсии.

Судорожные синдромы при алкоголизме могут быть связаны, также с метаболическими расстройствами, в частности, гипогликемическими состояниями, которые наблюдаются в связи с нарушением питания и эндокринными сдвигами при злоупотреблении алкоголем. В развитии судорожных синдромов при алкоголизме большое значение имеют дополнительные предрасполагающие факторы: черепно-мозговая травма, инфекции, экзогенные интоксикации, патология внутренних органов.

Литература

1. Алкоголизм. Под ред. Г.В. Морозова, В.Е. Рожнова и Э.А. Бабаяна. М.: Медицина, 1983.

2. Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х. Наркология. М.: Медицина, 1987.

3. Биологические и медицинские аспекты алкоголизма. Под ред. Г.В. Морозова. М., 1984

4. Бокий И.В., Лапин И.П. Алкогольный абстинентный синдром. Л.: Медицина, 1976.

5. Демичев А.П. Алкогольная энцефалопатия (болезнь Гайе-Вернике-Корсакова). Методическое письмо. М., МЗ РСФСР, 1970.

6. Клиника и лечение алкогольных психозов. Под ред. Г.В. Морозова. М., 1985.

7. Кондрашенко В.Г., Скугаревский А.Ф. Алкоголизм. Минск, Беларусь, 1983.

8. Лукачер Г.Я., Посохов В.В. Неврологические изменения у больных хроническим алкоголизмом. - "Сов. мед.", 1975, № 12, с. 95-100.

9. Мозг и алкоголь. Под ред. Л.Г. Воронина. М., Наука, 1984.

10. Островский Ю.М., Сатановская В.И., Садовник М.Н. Биологический компонентов генезисе алкоголизма, Минск, "Наука и техника", 1986.

11. Панченко Л.Ф., Гильмиярова Ф.Н., Радомская В.М. Этанол и атеросклероз. М., Медицина, 1987.

12. Патогенез, клиника, терапия алкоголизма и алкогольных психозов. Под ред. В.В. Ковалева. М., 1986.

13. Портнова А.А., Пятницкая И.Н. Клиника алкоголизма. Л., Медицина, 1973.

14. Пятницкая ИЛ., Карлов В.А., Элконин Б.Л. Терапевтические в неврологические проявления алкоголизма, М., Медицина, 1977.

15. Сосин И.К., Мысько Т.Н.. Слабунов О.С., Гуревич Я.Л., Сема В.И., Ломакин С.Г. Неотложная наркология.М„ 1988.

16. Тимошенко Л.В., Скакун Н.П., Скакун Г.К. Алкогольный синдром плода. Киев, Здоровья, 1987.

17. 17 Шамансуров Ш.Ш. Поражение нервной системы у детей при алкогольных интоксикациях. Ташкент, Медицина, 1987.

18. Штерёва Л.В. Клиника и лечение алкоголизма. Л., Медицина, 1980.

При постоянном и длительном употреблении алкоголя наряду с обменными нарушениями возникают глубокие и часто необратимые изменения внутренних органов. Между тем беременность требует от организма женщины мобилизации всех его ресурсов Обмен веществ перестраивается как для обеспечения развития плода так и для подготовки к будущему материнству. Поэтому заболевания внутренних органов, особенно хронические, во время беременности могут неблагоприятно отразиться на внутриутробном развитии плода.

Заболевания внутренних органов. Беременность, отягощенную заболеваниями внутренних органов, называют «угрожаемой для плода». Неблагополучно протекает беременность при алкогольной болезни женщин прежде всего потому, что болезненно измененной оказывается их центральная нервная система. Расстройство нервной регуляции тонуса сосудов ухудшает питание плода. Ослабляется нервно-рефлекторный механизм родов, вследствие чего они затягиваются, нередко сопровождаются кислородным голоданием (асфиксией) плода или родовой травмой.

Важно помнить, что центральная нервная система особенно чувствительна к алкоголю у лиц, перенесших во внутриутробном периоде своего развития или при рождении воздействие тех или иных вредных факторов (асфиксия, родовая травма с нарушением мозгового кровообращения или кровоизлиянием в мозг и др.). В последующей жизни под влиянием лечения последствия травмы могут внешне не проявляться. Однако употребление спиртных напитков такими людьми часто приводит к развитию у них непреодолимого влечения к алкоголю, формированию алкогольной болезни и деградации личности. Таким образом, употребление женщиной спиртных напитков во время беременности и в еще большей степени — злоупотребление ими женщиной, больной алкоголизмом, как бы заранее обрекает детей на болезнь.

Вследствие системного поражения внутренних органов беременность у женщин, больных алкоголизмом, протекает очень тяжело. Все системы испытывают двойную нагрузку - беременности и повреждающего действия алкоголя. Не всегда больной орган матери и плод могут эту нагрузку вынести. Например, при алкогольном поражении печени во время беременности возможно развитие печеночной недостаточности, зачастую приводящей к гибели плода и женщины. Нередко также поражение печени (гепатит) сочетается с поражением поджелудочной железы (панкреатит). Если наступает беременность, то заболевание поджелудочной железы у матери отрицательно сказывается на формировании этой железы у плода, особенно ее островковой ткани, ответственной за синтез инсулина и глюкагона,- гормонов, регулирующих обмен углеводов в организме.

Отрицательное влияние на организм матери алкоголя и его суррогатов многообразно. При алкогольном поражении мышцы сердца - кардиомиопатии - ослабляется функция миокарда и раз­вивается сердечная недостаточность. Это, в свою очередь, нарушает маточно-плацентарное кровообращение - возникает кислородная недостаточность (гипоксия) плода. Кроветворная система реагирует на токсическое действия алкоголя снижением защитных свойств лейкоцитов. Снижается активность иммунной системы, что проявляется склонностью организма больных алкоголизмом к очень тяжелому течению инфекционных заболеваний, например пневмонии. Часто развивается токсический нефрит с осложнениями в виде инфекций мочевыводящих путей и пиелонефрита.

Естественно, что подобные изменения в материнском организме отрицательно сказываются на развитии плода: ребенок рождается преждевременно, с признаками пониженного питания (гипотрофии), с поражением центральной нервной системы.

При злоупотреблении алкоголем обнаруживается также значительная патология в эндокринных органах: надпочечниках, яичниках, щитовидной железе. При этом нарушаются нейроэндокринные взаимоотношения в системе гипоталамус - гипофиз - надпочечники - яичники, активно участвующей в регуляции обменных процессов в организме матери и плода.

У беременных женщин-алкоголичек, следовательно, плод подвергается многофакторному и крайне отрицательному воздействию: алкоголя и его метаболитов; продуктов нарушенного обмена веществ матери и недостаточного или неправильного функционирования ее внутренних органов.

Каким же образом заболевания внутренних органов матери могут оказывать отрицательное влияние на плод?

Особенности обмена веществ в системе «мать - плацента - плод». Плод в утробе матери находится в неразрывной связи с ее организмом. Плацента в этой системе выполняет многочисленные функции, к которым относятся транспортная (перенос различных веществ от матери к плоду и обратно), дыхательная, питательная (трофическая), эндокринная, метаболическая (за счет деятельности ферментов плаценты) и ряд других. Через плаценту осуществляется выведение продуктов обмена веществ плода (мочевины, мочевой кислоты, СО2). Через плаценту вещества проникают по-разному. 1) Путем простой диффузии (низкомолекулярные соединения: вода, простые сахара, аминокислоты, витамины, некоторые гормоны, кислород) . Алкоголь и ацетальдегид также свободно проникают к плоду. 2) Путем связывания со специальными белками-переносчиками, которые транспортируют в кровь плода различные вещества, неспособные свободно проникать в плаценту. 3) Против градиента концентрации (ряд веществ переходит от плода к матери, например билирубин). Это свидетельствует о существовании в плаценте системы активного переноса и влиянии плода на материнский организм. 4) Путем пиноцитоза (вещества, находящиеся в плазме крови матери, могут поступать в кровь плода вследствие захвата капелек плазмы клетками ворсинок плаценты).

Кроме того, плацента является органом, который вырабатывает различные гормоны, необходимые для развития плода.

Таким образом, плацента - сложный полифункциональный орган, полноценность деятельности которого зависит от многих факторов. Развивающийся плод и плацента как единое целое бурно реагируют на любые отрицательные воздействия, не свойственные нормальному заложенному прирой меллнизму развития. Вредное Действия алкоголя и ацетальдегида ны стенки-сосудов плаценты проявляется, в, частности, в спадении и запустевании части их. Такая сосудистая сеть плаценты уже не в состоянии снабдить плод в должном объеме всем необходимым. Питание плода ндрушяртгя Беременность заканчивается у женщин-алкоголичек, как правило, неблагоприятно: самопроизвольными абортами, мертворожденно-стью, рождением недоношенных детей. Следовательно, обменные процессы, происходящие в организме матери и плода, а также в плаценте, настолько взаимосвязаны, что их рассматривают как единую систему: любое нарушение функции одного из звеньев неизбежно влияет на другие звенья.

Самостоятельное и еще более отрицательное действие на плод оказывают этанол и его метаболиты.

Особенности кровообращения плода увеличивают степень его поражения алкоголем, поступающим от матери. После прохождения через плаценту этанол и ацетальдегид попадают в пупочную вену. Из пупочной вены 60-80% крови направляется по воротной вене в печень, 20-40% крови, минуя печень, через венозный (аранциев) проток попадает сразу в нижнюю полую вену. Поэтому достаточно большое количество этанола и его метаболитов, прошедших через плаценту, достигает сразу сердца и мозга плода. Алкоголь, проходящий через печень плода, также обезвреживается недостаточно эффективно. Активность ферментов-окислителей в печени плода составляет всего 20% активности ферментов взрослых людей.

Главный выделительный орган плода для большинства продуктов его обмена - плацента, второе место занимают почки. Установлено, что алкоголь и его метаболиты, выделяясь через почки и попадая в амниотическую жидкость, в которой «плавает» плод, могут быть им заглочены и вновь всасываются в кишечнике. Замедленное кровообращение в плаценте женщин-алкоголичек и повторное поступление алкоголя в плод через кишечник создают условия для более длительной циркуляции этого яда в крови плода и усиления его токсического действия.

Описанные вредные воздействия - не единственные, которым подвергается плод при алкоголизме матери. Кроме нормального снабжения питательными веществами, витаминами, гормонами, кислородом и т.п. через нормально развитую сосудистую сеть плаценты, плод нуждается в электролитах, микроэлементах, обмен которых также серьезно нарушается при алкоголизме матери.

Нарушения обмена микроэлементов. Считают, что среди микроэлементов, необходимых для нормального развития, одно из ведущих мест принадлежит цинку. Нарушение поступления к плоду цинка рассматривают как одну из главных причин эмбриофетопатий при алкоголизме матери.

Установлено, что физиологическая роль цинка в организме человека многообразна и заключается прежде всего в том, что он входит в состав многих ферментов. К настоящему времени выявлено более ста цинксодержащих протеинов, большинство из которых металлоферменты. Цинк является составной частью нескольких дегидрогеназ, ДНК- и РНК-полимераз, пептидаз, фосфатаз, циклической фосфодиэстеразы, что свидетельствует о его участии в обмене белков, нуклеиновых кислот, углеводов, жиров, витаминов, гормонов. Цинк необходим для всех фаз клеточного деления, стабилизирует проницаемость наружных клеточных и внутриклеточных мембран, действует как катализатор на свободно протекающие радикальные реакции, участвует в процессах мембранного транспорта, вступает в конкурентные взаимодействия с кальцием. Крайне важна роль цинка в обмене нуклеиновых кислот, белка, росте и развитии костей, функционировании мужских половых желез, щитовидной железы и гипофиза.

Незаменимость цинка для течения основных процессов жизнедеятельности ярко проявляется при возникновении его дефицита: нарушается рост, снижается масса тела, возникает патология роста волос и ногтей, нарушается развитие мужских половых желез.

Дефицит цинка ведет к глубоким нарушениям в иммунной системе: развивается атрофия тимико-лимфатического аппарата, снижается функция макрофагов и Т-лимфоцитов, возникает угнетение клеточного иммунитета, уменьшается уровень иммуноглобулинов.

В наблюдениях за людьми и в экспериментах на многих видах животных установлено, что недостаток цинка во время беременности может привести к широкому спектру врожденных дефектов строения и уродств у потомства, даже способствовать уменьшению массы мозга у плода.

При этом у беременных женщин наблюдается повышение частоты преждевременных родов, слабость родовой деятельности, послеродовые кровотечения.

Внутриутробно возникший дефицит цинка ведет также к задержке роста, нарушению функций иммунной системы, высокой смертности. Тяжелые врожденные уродства центральной нервной системы и скелета наблюдали у потомства матерей, страдающих заболеванием, обусловленным дефицитом цинка.

Одной из причин дефицита цинка у таких женщин и у их плодов может быть алкоголизм, предшествующий беременности (или тем более - продолжающийся во время нее). Многие проявления алкогольного синдрома плода обусловлены именно дефицитом цинка.

При алкоголизме женщин нарушается обмен жизненно важных микроэлементов у плода.

ГЛАВА 15. ИММУННЫЕ РАССТРОЙСТВА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ГЛАВА 15. ИММУННЫЕ РАССТРОЙСТВА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

15.1. ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

При приступообразно-прогредиентной шизофрении у больных наблюдается лимфопения, снижение количества CD3 + -лимфоцитов, их основных субпопуляций с супрессорными свойствами, в том числе и регуляторов аутоиммунных реакций. Функциональная активность CD3 + -лимфоцитов, оцененная интенсивностью РБТЛ ФГА, подавлена. Уровень CD19 + -лимфоцитов повышен или не изменен, продукция IgG заторможена. Общая концентрация иммунных глобулинов в сыворотке крови увеличена. При данной патологии происходит образование антимозговых АТ, причем их уровень увеличивается пропорционально тяжести и продолжительности процесса. Фагоцитарная реакция угнетена. Определение формулы иммунных расстройств, т.е. ведущих иммунных параметров, выделяет в качестве информационно-значимых снижение содержания CD3 + -лимфоцитов и их регуляторных субпопуляций.

В качестве иммунокорригирующих средств, повышающих эффективность традиционного лечения шизофрении, апробированы нуклеинат натрия, тимусные производные, гемодез, немедикаментозные воздействия - плазмаферез, ультрафиолетовое облучение аутокрови, квантовая терапия.

У пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков отмечалось снижение количества CD3 + -клеток, CD4 + -лимфоцитов с одновременным увеличением числа носителей CD8 + , концентрации иммунных глобулинов основных классов, а также ЦИК и МСМ. Это свидетельствует о дисбалансе иммунной системы с супрессией Т- зависимых иммунных реакций и стимуляцией супрессорного звена. Естественно, такие изменения будут усугублять недостаточность иммунной системы на фоне активации гуморальных реакций с ростом концентрации ЦИК и МСМ. Подобная картина иммунопатологии свидетельствует о развитии у пациентов достаточно выраженных аутоиммунных реакций. Частотный анализ установил у пациентов формирование второй степени расстройств.

Проведение после дискэктомии базовой консервативной терапии с использованием витаминов группы В, стекловидного тела, метилурацила, пентоксила, некоторых других препаратов, наделенных

иммунотропным действием, обусловило определенное устранение иммунных расстройств.

У больных с ишемическим инсультом в первые дни госпитализации отмечалась тенденция к снижению уровня CD3 + -лимфоцитов, нулевых лимфоцитов, CD4 + -лимфоцитов с дисиммуноглобулинемией и уменьшением концентрации IgG, возрастанием IgM.

Учитывая характер иммунных расстройств, в качестве дополнительных методов воздействия на больного рекомендованы: нуклеинат натрия - мягкий иммуномодулятор со способностью усиливать репаративные процессы, в том числе и в нервной ткани, тимоптин - модулятор Т-зависимых иммунных реакций, регулятор липидного обмена и миелопид - модулятор антителообразования.

При легких травмах мозга отмечается стимуляция гуморальных иммунных реакций, что ограничивает применение в лечении больных иммуностимулирующих средств. Показаны препараты с иммуномодулирующим потенциалом: нуклеинат натрия, бимитил, пирацетам. Однако в ряде случаев у пациентов возможно развитие избыточной нейросенсибилизации, что подразумевает применение десенсибилизирующей терапии.

При ушибах мозга средней и тяжелой выраженности формируется пограничная дисфункция, иногда иммунный паралич. В этих случаях показано удаление продуктов избыточного протеолиза методом гемосорбции с одновременным назначением тимусных препаратов, ориентированных в основном на клеточные реакции иммунитета. Продолжительность введения последних доз должна составлять 5-7-10 дней. Также достаточно эффективным является эпиталамин, увеличивающий уровень CD4 + , CD3 + , CD22 + лимфоцитов, IgG и снижающий завышенную концентрацию IgA, способствующий ликвидации хронического ДВС-синдрома.

Иногда после ушибов головного мозга формируются внутричерепные инфекционные осложнения. Критериями их индукции является низкий уровень IgG в крови (ниже 8 г/л), низкая концентрация IgG (менее 0,05 г/л), IgA (меньше 0,005 г/л) в ЦСЖ. В этих случаях показана ликвор-активация Т-звена иммунитета, введение интраглобина в субарахноидальное пространство по 10 мл (500 мг) в сут в течение 3 дней с эквивалентным выведением ликвора. Показана определенная активность ронколейкина.

В настоящее время установлено активное участие аутоиммунных реакций в патогенезе рассеянного склероза. Причина их индукции

обсуждается достаточно долго. Пока нет объективных данных об индукторе иммунопатологии, возможно - это вирус. Существует определенная генетическая предрасположенность, агрессивные факторы внешней среды. Учитывая современный уровень развития клинической иммунологии, которая в основном оперирует неспецифическими воздействиями на иммунную систему, это не имеет принципиального значения. Поэтому в разряд препаратов, применяющихся при данной патологии, внесены кортикостероиды, цитостатики, иммуностимуляторы типа тимусных производных, нуклеината натрия, методы афферентной терапии.

У больных в стадии стабилизации рассеянного склероза обнаружено увеличение абсолютного и относительного количества общих Т-клеток (CD3 +), процента натуральных киллеров (CD16 +), клеток носителей CD11b + и носителей маркера HLA-DR. Всего из 13 показателей 5 было повышено.

Математически значимая динамика составляющих гуморального звена иммунитета выразилась в росте процента и абсолютного числа В-лимфоцитов (CD19+), концентрации IgA, ЦИК и увеличении индексных показателей IgA/B, IgM/В, IgA, IgM, IgG/В-клетки.

Была отмечена также стимуляция поглотительной способности лейкоцитов (фагоцитарное число) на фоне снижения уровня моноцитов циркулирующей крови.

С помощью коэффициента диагностической ценности был проведен анализ типовых изменений иммунного статуса у больных рассеянным склерозом в зависимости от течения заболевания. Были получены следующие результаты. При стаже болезни 1-5 лет ФРИС имела вид: Лейк 1 - CD8 2 + Лимф 1 - ;то же 6-10 лет - Лейк 1 - CD8з + Лимф 1 - ; то же с легкой формой - CD4 2 - Лимфl - CD3 1 - ; то же со средне-тяжелой - CD4 2 - Лейк 1 - CD8 2 + ; то же с тяжелой - IgM 1 CD42 - CD8 1 +; то же с непрерывно-рецидивирующем течением - CD8 3 + Лейк 1 - CD4 2 - ; то же с ремиттирующим течением - CD4 2 - CD8 1 + Лейк 1 - .

15.2. РЕВМАТОИДНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

На развитие ревматизма (острой ревматической лихорадки) влияют следующие три фактора:

1) врожденные особенности иммунных реакций;

2) перенесенные или латентно протекающие вирусные инфекции;

3) воздействие острой или хронической стрептококковой инфекции. Формирование данной патологии характеризуется уменьшением

количества лейкоцитов, лимфоцитов, СD3 + -клеток, СD4 + -лимфоцитов, СD8-лимфоцитов при одновременном повышении уровня нулевых клеток. Падение содержания CD3 + -лимфоцитов сопровождается параллельным угнетением их функциональной активности (замедление РБТЛ ФГА). Отмечается интенсификация РБТЛ на стрептококковой Аг и Аг сердечной мышцы. Содержание CD19 + -клеток уменьшается или увеличивается, концентрация IgG падает.

Ослабление супрессорных механизмов иммунных реакций (снижение количества и функции CD8 + -лимфоцитов) способствует увеличению антителообразования. При ревматизме (острой ревматической лихорадке) отмечается значительное повышение гуморального иммунного ответа на воздействие стрептококков и их токсинов - повышение титра антистрептолизина-О (АСЛ-О), антигиалуронидазы, антистрептокиназы, АТ против М-протеина, А-полисахарида. Наряду с этим, при данной патологии значительную роль играют аутоантитела против многих Аг, находящихся в миокарде. У 76-83% больных ревматизмом (острой ревматической лихорадкой) с первичным кардитом и у 63-69% с возвратным кардитом обнаруживаются ЦИК, коррелирующие с увеличением содержания иммунных глобулинов, повышенными титрами АСЛ-О, тяжестью болезни. Эти комплексы содержат АТ против стрептолизина-О и обладают способностью фиксировать комплемент. Одновременно увеличивается выраженность кожных проб на стрептококковый аллерген. Динамика указанных показателей документирует участие в патологическом процессе аутоиммунных и аутоаллергических механизмов. К этому надо добавить снижение активности α-ГФДГ и повышение проницаемости лизосомальных мембран в лимфоцитах больных, изменения нуклеинового обмена. Таким образом, ревматизм сопровождается вторичным иммунодефицитом по CD3-лимфоцитам и их основным субпопуляциям. В лимфоидных клетках подавлена активность цикла Кребса, снижена стабилизация лизосомальных мембран, что способствует высвобождению биогенных аминов, обусловливающих аллергические реакции.

Лечение ревматизма (острой ревматической лихорадки) включает противострептококковую терапию (бензилпенициллин, полусинтетические пенициллины, антибиотики - макролиды), нестероидные противовоспалительные средства, иммуномодулирующие препараты, среди которых следует упомянуть глюкокортикостероиды, иммунодепрессоры - хингамин, гидроксихлорин, иммунокорректоры (нуклеинат натрия, левамизол, гемодез), немедикаментозные воздействия

(плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, квантовую терапию).

Была изучена сравнительная эффективность дифференцированной иммунокоррекции нуклеинатом натрия, γ-глобулином (Гг) и комбинацией НН+Гг, которые применяли в комплексе с традиционными лекарственными препаратами, получаемыми больными ревматизмом.

Мишенью действия нуклеината натрия являются в основном ориентированные на уровень иммунных глобулинов класса G, CD3+- клетки и общие лимфоциты, т.е. в спектре мишеней препарата находятся показатели разных звеньев иммунитета, γ-глобулин обусловливает стимуляцию уровня CD3+-лимфоцитов, CD4+ и IgA.

У пациентов, подвергнутых одновременному воздействию НН и Гг, ФМИ имеет следующий вид - IgA + 2 CD4 + 3 CD3 + 3 , отражая предельную стимуляцию двух параметров Т- и одного - В-звеньев иммунитета.

В принципе патогенез ревматизма (острой ревматической лихорадки) и ревматоидного артрита достаточно близок, однако при детальном анализе обнаружены определенные его отличия.

Установлено, что в остром периоде заболевания у пациентов происходило снижение содержания CD3+-клеток и двух их основных регуляторных субпопуляций с гиперпродукцией и IgG, АТ к ДНК, ЦИК.

Типовые изменения иммунной системы при ревматоидном артрите позволяют рекомендовать для терапии: нуклеинат натрия, тимусные производные, тимомиметик - левамизол, гемодез, некоторые методы афферентной терапии, в тяжелых случаях - кортикостероиды.

Общие изменения при СКВ характеризуются дисбалансом в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета: снижение уровня лейкоцитов, общих лимфоцитов, CD3+-, CD4+-, CD8+-клеток. Количество CD19+-клеток повышено, концентрация - IgA, IgG, IgM, ЦИК снижена, фагоцитарная активность подавлена. Это требует назначение больным иммунокорректоров и немедикаментозных воздействий. В их числе прошли более или менее успешную апробацию спленоперфузия, низкоинтенсивное лазерное излучение, введение γ-глобулинов, интерферонов и интерфероногенов, левамизола и др.. Учитывая общий характер иммунопатологии при данном заболевании, представляется адекватным использование тимусных препаратов и нуклеината натрия, цитостатиков (циклофосфамид, азатиоприн), антикоагулянтов, гипотензивных, антиагрегантных средств.

Базовая терапия в этом плане «инертна». Значимая динамика зарегистрирована лишь по общим лейкоцитам и нулевым клеткам. Вариации остальных параметров несущественны.

Иммунологическими мишенями традиционного лечения являются: IgA, СD19+-клетки и ЦИК, т.е. действие терапии замыкается на показателях гуморального звена иммунитета.

При использовании тактивина отмечается увеличение уровня лимфоцитов, СDЗ-клеток, СD4+-клеток, СD19+-лимфоцитов. Нормализуется содержание СБ8-клеток. Ключевыми мишенями оказываются СDЗ-клетки, СD8+-стимуляция и IgA-супрессия.

Эффективность нуклеината натрия в качестве компонента общепринятого лечения оказалась несколько выше. Отмечается достоверная стимуляция абсолютного количества лимфоцитов, СDЗ-клеток, их регуляторных субпопуляций, СD19+-лимфоцитов. Следует отметить, что уровень СD8+-клеток достигает нормальных величин. Также значительно уменьшается концентрация IgG и ЦИК. Повышается фагоцитарная активность нейтрофилов.

Наиболее существенно под влиянием препарата РНК изменяется содержание СD8+-клеток, а также IgA, IgG и ЦИК. Спектр действия нуклеината натрия значительно шире, чем у тимусного производного.

Традиционная терапия способствует клиническому улучшению у 78,8% больных.

Тактивин повышает клинический эффект до 96,6%.

Комплексная терапия с включением нуклеината натрия оказывает положительный лечебный эффект в 92,2%.

Действие тактивина превосходит эффект нуклеината натрия по проявлениям кожного, суставного, лихорадочного синдромов. Нуклеиновый препарат более сильно влияет на пациентов с люпуснефритом и гепатолиенальным синдромом.

15.3. ЗАБОЛЕВАНИЯ С АУТОИММУННЫМ КОМПОНЕНТОМ

Аутоиммунный тиреоидит является вариантом аутоиммунного поражения щитовидной железы. При данной патологии в большом количестве образуются антитиреоидные АТ, направленные против различных компонентов органа, сенсибилизированные против Аг железы цитотоксичные Т-лимфоциты. Одновременно в периферической крови регистрируется дефицит общих СDЗ-клеток, СD8- клеток, IgM, нормальное, повышенное или сниженное количество СD19+-лимфоцитов, избыточное накопление в плазме IgA, ЦИК. Что

касается оценки состояния факторов неспецифической антиинфекционной резистентности, то они существенно подавлены, особенно при тяжелом течении заболевания щитовидной железы.

При тиреотоксикозе также формируются аутоиммунные реакции, направленные против щитовидной железы, однако их выраженность значительно ниже (по некоторым данным в 3 раза), чем при аутоиммунном тиреоидите. Характер иммунных расстройств: недостаточность Т-звена иммунитета, особенно супрессорных механизмов, активизация гуморальных иммунных реакций.

Гипотиреоз характеризуется атрофией железистого эпителия в щитовидной железе, круглоклеточной инфильтрацией. Предположительно, что первичный гипотиреоз является исходом аутоиммунного тиреоидита. И действительно, при гипотиреозе отмечается значительное снижение количества СDЗ+- и СD19+-лимфоцитов, IgM, повышение содержания IgA, накопление в значительных титрах противотиреоидных АТ у 50-95% больных.

В комплекс традиционных лекарственных средств, применяемых при терапии этого заболевания щитовидной железы, допустимо включение стимуляторов Т-звена иммунитета - тимусных производных (тималина, тактивина, тимоптина), нуклеината натрия, левамизола. Как показывает практика, назначение указанных медикаментов должно быть длительным, до нескольких месяцев. Необходимо подчеркнуть, что гормоны щитовидной железы (левотироксин, лиотиронин), широко использующиеся в терапии заболевания Хашимото и первичного гипотиреоза, также наделены иммуностимулирующими свойствами. Однако при длительном применении они способны вызвать иммуносупрессию. Показана также успешность использования в лечении больных кортикостероидов, эпсилон-аминокапроновой кислоты, как правило, в небольших дозах, иногда (при тиреотоксикозе) в сочетании с иммунодепрессорными средствами (пуринетол, хлорамбуцил, азатиоприн). В последние годы выявлена высокая эффективность плазмафереза с ультрафиолетовым облучением аутокрови, квантовой терапии. Не потеряло актуальности применение малых иммунокорректоров - стекловидного тела, плазмола, тканевых препаратов, витаминов.

Апробированы пять вариантов дифференцированного лечения хронического аутоиммунного тиреоидита: моноозонотерапия, сочетание последней с тиреоидными препаратами, озонотерапия, осуществляемая сразу после резекции щитовидной железы, одни тиреотропные средства. Определение конкретных мишеней дифференцированного

лечения (ФМИ) показывает, что монотерапия озоном ориентирована на Т- и В- зависимые реакции со стимуляцией первых и супрессией вторых. Комбинация озонированного раствора с тиреоидными препаратами обеспечивает однозначную стимуляцию Т-клеточных параметров - увеличение уровня СDЗ-клеток, СD4+-лимфоцитов и снижение количества СD8-клеток. Эффект L-тироксина оказался более широким, в начальный срок отмечается стимуляция содержания тиреодных гормонов (ТЗ, Т4), СD4-лимфоцитов, СD8+-лимфоцитов с уменьшением общих СDЗ-лимфоцитов, через месяц значительно стимулируются СDЗ-лимфоциты и их регуляторные субпопуляции, а также поглотительная функция фагоцитов, что в принципе сохраняется З месяца. Эффект комбинированных воздействий (L-тироксин + озон и резекция + озон) Т-зависим.

Характерными изменениями в иммунном статусе у больных сахарным диабетом являются: снижение уровня СDЗ+-, иногда СD19+- лимфоцитов; подавление функциональной активности СDЗ-лим- фоцитов, СD8+-клеток (у больных сахарным диабетом 1-го типа); увеличение содержания IgA и IgM, ЦИК, особенно при развитии сосудистых поражений (диабетической ретинопатии); угнетение фагоцитарной функции лейкоцитов, снижение содержания комплемента, лизоцима, интерферона, бактерицидной активности сыворотки крови и кожи. Нарушаются все фазы фагоцитоза; хемотаксис, прилипание, поглотительная и бактерицидная функции.

Расстройства иммунной реактивности у больных сахарным диабетом вызывают снижение антиинфекционной резистентности, что проявляется различными гнойничковыми поражениями кожи (фурункулез, пиодермия), воспалительными процессами в мочевых путях, желчном пузыре, гнойными абсцессами, респираторными инфекциями, пневмониями и др.

К основным видам лечения больных сахарным диабетом - диете, физическим нагрузкам, фитотерапии, лечением сахароснижающими препаратамии (инсулин, сульфаниламиды, бигуаниды, глитазоны, ингибиторы глюкозидаз, прандиальные регуляторы гликемии, инкретиномиметики, комбинированные препараты) желательно добавление иммунотропных средств. При введении инсулина свиней, отличающегося от человеческого по одной аминокислоте, и особенно бычьего - по трем, возможно образование антител и лимфоцитов, обусловливающих разрушение лекарственного средства. В настоящее время вышеперечисленные инсулины практически не применяются.

Современным стандартом инсулинотерапии является применение генноинженерных человеческих инсулинов либо их аналогов. В случае формирования инсулинрезистентных форм диабета в лечении применяются глюкокортикостероиды, а также иммунодепрессанты (азатиоприн). Показаны тимусные производные, нуклеинат натрия, левамизол, а также тканевые препараты - ФИБС, его сочетание с взвесью плаценты, алоэ.

При комбинации заболеваний с аутоиммунным компонентом - хроническим аутоиммунным тиреоидитом (ХАИТ) и сахарным диабетом типа 1 (СД1) (абсолютный дефицит инсулина) - ХАИТ + СД1 динамика иммунных показателей меняется в качественном и количественном плане. Так, отмечается устойчивое снижение во всех трех случаях уровня СD3 + -лимфоцитов, СD8 + -клеток; избыток IgG, который был «навязан» комбинации ХАИТ, излишняя концентрация ЦИК с супрессией фагоцитарного показателя, обнаруженная у больных с ХАИТ+СД1, не регистрируется при монозаболеваниях.

Примерно такая же картина наблюдалась у пациентов, страдающих ХАИТ+БА (бронхиальная астма). В остром периоде заболевания наблюдалась супрессия Т-звена иммунитета по общим СD3 + -клеткам и основным регуляторным субпопуляциям, дисбаланс фагоцитоза с угнетением поглотительной функции и стимуляцией метаболизма нейтрофилов. Гуморальные реакции оказались интактными.

15.4. ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ

Кожа постоянно подвергается воздействию различных внешних агентов и участвует в координации реакций организма на эти воздействия. Она рассматривается как орган, в котором развиваются локальные иммунные реакции и генерируются сигналы, направленные на вовлечение в ответ всей иммунной системы организма.

В отличие от периферических органов иммунной системы (селезенки и лимфатических узлов), от слизистых оболочек дыхательных и пищеварительных путей, имеющих значительные участки оформленной лимфоидной ткани, кожа не содержит больших структурных скоплений лимфоцитов. Здесь они осуществляют свои функции как пул клеток, постоянно циркулирующих с достаточно большой скоростью.

В реализации локальных кожных иммунных реакций участвуют СDЗ-лимфоциты, кератиноциты, дендритные клетки Лангерганса, ретикулярные клетки Гренстейна, эпидермиса и дермы. Взаимодействие СDЗ-лимфоцитов с кератиноцитами в зависимости от условий определяет тип иммунной реакции кожи на антигенный раздражитель - поликлональную Т-клеточную активацию, антигенспецифическую Т-клеточную пролиферацию или анергию, цитотоксичекие реакции. В реализации этих иммунных процессов участвуют выделяющиеся эпидермальными клетками цитокины - ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, ИЛ-7, ИЛ-8, гемопоэтические факторы роста, факторы роста эпидермальных клеток и фибробластов. Эпидермальные клетки продуцируют также неспецифические факторы, участвующие в развитии иммунных реакций - простагландины, лейкотриены, гидроперекиси жирных кислот, активаторы и ингибиторы плазминогена.

Клетки Лангерганса воспринимают антигенную информацию и предоставляют ее лимфоцитам, оказывают влияние на пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов дермы. После связывания Аг клетки Лангерганса мигрируют из эпидермиса в дренирующие лимфатические узлы, где они формируют кластеры с Т-лимфоцитами и индуцируют развитие различных форм иммунного ответа. Принципиально важно, что нанесенный на кожу Аг в норме индуцирует хелперный Т-клеточный ответ, а в отсутствие функционально активных клеток Лангерганса он вызывает развитие супрессорного эффекта. Среди Аг-представляющих ретикулярных клеток есть устойчивые к ультрафиолетовому облучению и другим воздействиям клетки Гренстейна, обладающие свойством взаимодействовать с СD8+-лимфоцитами.

В остром периоде грибовидного микоза развиваются типовые реакции иммунной системы - избыточное содержание СD8+-лимфоци- тов, ЦИК, дефицит содержания СD4+-лимфоцитов.

Реализация базового лечения - 4-6 курсов комбинированной полихимиотерапии (проспидин+преднизолон, фотрин+кортикостероиды) обусловливает общую супрессию клеточных параметров от фоновых значений - СD8 2 - СDЗ 1 - (Лейк 1 - Лимф 1 -). Через три недели в числе диагностически значимых мишеней оказываются ЦИК 1 - СDЗ 1 - Лейк 1 - , после З-6 курсов - СD8+ З - СDЗ 2 - Лимф 1 - с минимальным эффектом нормализации.

В случае дополнительного назначения больным тимусных препаратов наблюдается достоверное снижение исходно повышенной

концентрации ЦИК, стимуляция СD3+-клеток и СD4+-лимфоцитов. В более поздние сроки отмечается нормализация содержания общих лимфоцитов, СD3+- и СD19+-клеток, СD4+-лимфоцитов, СD8+-кле- ток.

Максимальная эффективность иммунокоррекции достигается уже после первого курса лечения. Далее, после 3-6 циклов она несколько снижается, но превышает значимость одного базового лечения.

У пациентов с саркомой Капоши регистрируется снижение уровня основных популяций лимфоцитов на фоне избытка ЦИК: СD3 1 - СD19 1 - ЦИК 2 +.

Один курс проспидия хлорида в числе прочих изменений обусловливает снижение количества клеток с супрессорными свойствами и увеличение содержания общих лейкоцитов и лимфоцитов.

Мишени комбинации проспидина с тимусным препаратом после первого курса и через 21 день существенно отличаются от традиционной терапии: СD8 2 - Лейк 1 +Лимф 1 + и СD8 2 - ЦИК 1 - СD4 1 +. Через 3-6 курсов мишени двух вариантов воздействия стали идентичными - СD8 2 - ЦИК 1 - Лейк 1 +. Таким образом, в ранние сроки исследования использование иммуномодулятора принципиально меняет характер изменений иммунной реактивности, т.е. подавленный эффект тимактида, выраженный после первого курса, также снижается по мере увеличения срока и курсовой дозы препарата. Интегральная оценка эффективности иммунокоррекции показала ее наибольшую выраженность сразу после первого курса лечения и одинаково меньшую выраженность через 21 день и 3-6 циклов терапии.

Псориаз, или чешуйчатый лишай является одним из распространенных заболеваний кожи, которым страдают более 1-3% населения. В патогенезе его лежат иммунопатологические процессы, в том числе аутоиммунные реакции.

Традиционное лечение включает гипосенсибилизирующие средства, 30% тиосульфат натрия, 10% глюконат кальция, антигистаминные препараты, препараты, повышающие сопротивляемость организма (пирогенал, биостимуляторы), витамины (В 6 , В 12 , А).

Иммуномодуляторы назначались по следующей схеме - ликопид в течение 10 дней по 10 мг два раза в день, 1,5% раствор дерината по 5 мл внутримышечно, пять инъекций через 24 ч.

У больных с простым псориазом (ПП) в остром периоде регистрируется снижение содержания СD3+-клеток, СD4+-, СD19+-лимфоци- тов, повышение ЦИК, IgG, фагоцитарного числа и НСТ.

У больных с осложненным псориазом (ОП) все изменения оказались более выраженными: уменьшилось содержание СDЗ+-клеток, СDБ4+-, СD8+-, СD19+-лимфоцитов ЦИК, IgA, фагоцитарного числа,

Традиционное лечение при ПП не вызывает существенных изменений в содержании СDЗ+-, СD4+-, СD8+-лимфоцитов (исходное снижение) и сохраняет начальное увеличение СБ8+-лимфоцитов и фагоцитарной активности.

Дополнительное использование при ПП ликопида устраняет все нарушения, за исключением изменений содержания СD8+-лимфо- цитов и фагоцитарной активности. При ОП тот же препарат, хотя и обусловил некоторое изменение уровня СDЗ-лимфоцитов, ЦИК, IgA, фагоцитарного числа, но не до нормативных значений здоровых людей.

Деринат при неосложненном псориазе обеспечивает практически полную нормализацию иммунопатологии, но также не корригирует соответствующие изменения иммунного статуса при осложненном псориазе, хотя и в большей степени, чем ликопид. Комбинации двух воздействий оказались бесперспективными.

Показаны определенные изменения цитокинового статуса у больных. Так, в остром периоде болезни увеличена концентрация α-ФНО, ИЛ-1р и сывороточного ИЛ-6.

Традиционное лечение у больных ПП вызывает снижение уровня всех цитокинов, не доводя его, однако, до нормальных значений. Ликопид дополнительно уменьшает уровень α-ФНО, не влияя на другие цитокины. Деринат не действует на α-ФНО, но уменьшает ИЛ-1р и ИЛ-6 с достижением уровня нормы. Комбинация обоих воздействий устраняет все расстройства цитокинового статуса.

При традиционной терапии ОП без иммуномодуляторов происходило снижение содержание α-ФНО, ИЛ-1β, тогда как ликопид повышал содержание фактора некроза. Деринат или его комбинация с ликопидом снижали исходно повышенный уровень этих цитокинов, не доводя его до нормы и увеличивали содержание ИЛ-6.

Учитывая динамику составляющих иммунного, лабораторного и клинического статусов, наиболее эффективными для простой формы псориаза оказались ликопид или деринат, для осложненного течения - комплекс дерината с ликопидом и средствами базисной терапии.

В остром периоде заболевания у пациентов с микробной экзе-

мой обнаружено увеличение абсолютного количества лейкоцитов, сегментоядерных клеток, моноцитов, общих СDЗ-клеток, их регуляторных субпопуляций с хелперными и супрессорными свойствами. Изменения параметров В-звена были достаточно монотонными, отражая увеличенную продукцию IgM и IgG. Они сочетались с подавлением поглотительной способности фагоцитов (фагоцитарный показатель и число), угнетением метаболической активности нейтрофилов (спонтанный и активированный НСТ-тест).

В остром периоде глубоких пиодермий у больных регистрируется снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, лимфоцитов, рост числа сегментоядерных клеток, дефицит СDЗ-лимфоцитов с подавлением функциональной активности (РБТЛ ФГА), недостаточность количества СD4+-, СD8+-клеток, IgA. Одновременно у страдающих пиодермией документировано увеличение концентрации IgM и IgG, ЦИК, что сочеталось с угнетением поглотительной способности фагоцитов и активацией метаболизма нейтрофилов. В целом данная патология привела к супрессии Т-зависимых иммунных реакций, дисиммуноглобулинемии, дисбалансу фагоцитоза.

Также при данном заболевании отмечалась повышенная сенсибилизация к аллергенам гемолитического стафилококка и к Аг эпидермиса и ткани почек, что свидетельствует о наличии достаточно выраженных аутоиммунных процессов.

Базовая терапия недостаточно эффективна в плане устранения иммунных расстройств, т.к. у пациентов отмечена лишь тенденция к стимуляции уровня СD4+-лимфоцитов, общих СDЗ-лимфоцитов, фагоцитарного показателя и снижение концентрации ЦИК.

Наиболее активен в этом плане ридостин, затем тимусные препараты и аутогемотерапия, далее энтеральные сорбенты.

Аллергические васкулиты кожи являются тяжело протекающими, часто рецидивирующими, резистентными к проводимой терапии заболеваниями, в патогенезе которых имеются иммунопатологические процессы.

При поверхностных и глубоких васкулитах в остром периоде заболевания обнаруживается увеличение (от уровня нормы) количества общих СDЗ-лимфоцитов, активных Т-лимфоцитов, СD4+-лимфо- цитов; содержание СD8+-лимфоцитов снижается, уровень СD19+-

лимфоцитов, иммунных комплексов в сыворотке крови достоверно увеличивается (примерно одинаково) при обеих нозоформах.

При анализе фагоцитарного звена обнаруживаются определенные различия. Так, при поверхностном васкулите поглотительная способность нейтрофилов повышается, а метаболическая активность этих клеток подавляется. При глубоком васкулите стимулируются оба механизма неспецифической защиты.

Формула расстройства иммунной системы при повреждении мелких сосудов кожи имеет вид CD11вз + IgMз + Тз + , при вовлечении в патологический процесс глубоких сосудов она несколько меняется - CD19 3 + IgM 3 + CD11в 3 + .

15.5. ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

По современным представлениям, роль иммунной системы состоит в элиминации любых клеток с измененными или чужеродными Аг. Возникновение в организме опухолеродных клеток - это не нарушение нормальной программы клеточного роста, а включение особых генетически детерминированных механизмов, которые в норме находятся в репрессированном состоянии.

На существование специфической противоопухолевой иммунной защиты указывают случаи спонтанной ремиссии человеческих опухолей, а также тот факт, что некоторые опухоли относительно долго могут оказываться локализованными.

От рождения до смерти в организме возникает до 1 млн мутантных клеток в сут. Среди них всегда есть раковые клетки. Механизмы, направленные на их уничтожение, обусловливают функцию иммунного надзора, который реализуют иммунные и неиммунные реакции.

Первый уровень представлен феноменами естественной (врожденной) резистентности, обусловленной натуральными (естественными) киллерами, цитотоксическими моноцитами и макрофагами, гранулоцитами и тучными клетками. Этот уровень действует немедленно даже в отношении минимально измененных клеток, единичных раковых клеток. Кроме перечисленных, в реализации защиты участвуют и другие факторы.

Компетенцией второго уровня является индукция специфического противоопухолевого иммунитета. Главными его участниками являются специфические цитотоксические лимфоциты, макрофаги, антителозависимые киллеры, цитотоксические АТ, интерферон.

Следует заметить, что развитие злокачественных опухолей у людей сопровождается индукцией иммунной недостаточности, в основе которой лежат различные механизмы.

Опухолевые клетки индуцируют образование и накопление поликлональных Аг, которые истощают иммунную систему, заставляя ее продуцировать неспецифические факторы, не несущие защитного потенциала.

Частота мутаций в быстрометастазирующих опухолях в 5-7 раз выше, чем в неметастазирующих, что затрудняет формирование адекватных механизмов элиминации неоплазм.

Мембрана злокачественных клеток за счет синтезированных белков становится в ряде случаев непроницаемой для цитотоксических веществ. «Привыкание» этих клеток к противоопухолевым препаратам происходит значительно быстрее, чем организма в целом. Причем количество резистентных клеток к этим лекарственным средствам может каскадно увеличиваться.

Клетки злокачественных опухолей синтезируют ряд веществ, успешно подавляющих реакции отторжения. К ним относят растворимый супрессорный фактор и другие соединения, достаточно активны блокирующие распознающие рецепторы натуральных киллеров, Т-киллеров, приводя их к «дезориентации».

К этому следует добавить тот факт, что у больных имеется недостаточное количество активатора иммунных реакций ИЛ-2. В ряде случаев у пациентов образуется хорионический гонадотропин - естественный иммуносупрессорный гормон беременности, который также подавляет иммунную реактивность.

При раке интенсивно стимулируются ингибиторные механизмы, затрагивающие Т- и В-супрессоры, макрофаги-супрессоры, что приводит к дисбалансу иммунных реакций.

Злокачественные клетки синтезируют простагландины, в частности, Е 2 , активно подавляющие иммунитет.

У больных зарегистрировано обеднение сыворотки крови низкомолекулярными нуклеиновыми кислотами, что обусловливает общее подавление уровня метаболизма в организме.

Складывается впечатление, что существуют генетически запрограммированные ситуации, способствующие развитию злокачественных новообразований. Известен так называемый «феномен проскальзывания», когда защитные механизмы срабатывают при попадании или возникновении в организме среднего количества злокачествен-

ных клеток от 10 до 1000. Меньшие и большие их количества распознаются с трудом. Иногда против раковых клеток вырабатываются цитотоксические АТ, которые в отсутствии комплемента злокачественную клетку не убивают, но экранируют от действия других эффективных факторов защиты (феномен блокирования).

В практике наблюдают стимуляцию роста опухоли за счет действия CD3 + -лимфоцитов, если одновременно блокируется функция CD19 + -клеток.

Описаны ситуации, когда при возникновении опухолей молочных желез наблюдается формирование паритета между количеством злокачественных клеток и Т-киллеров, ее уничтожающих. При уменьшении массы опухоли соответственно падает и число киллерных клеток.

Лечение злокачественных опухолей включает два вида воздействий: подавление размножения клеток и стимуляцию иммунных защитных механизмов.

К стимулирующим воздействиям относят пассивную и активную иммунотерапию.

При пассивной иммунотерапии применяют сыворотки, направленные против Аг опухолей. Этот метод лечения еще не получил широкого распространения в связи с трудностями производства высокоспецифических сывороток или γ-глобулинов.

При активной иммунотерапии пациентам вводят стерилизованные злокачественные клетки или их Аг, индуцирующие формирование специфических иммунных реакций. К этому виду лечения относят и инъекции больным иммунной РНК или трансфер-фактора от иммунизированных Аг данной опухоли животных.

Значительно чаще применяют неспецифическую стимуляцию иммунной реактивности. Необходимость включения в комплексную терапию иммунокорригирующих средств определяется тем, что все основные виды лечения злокачественных новообразований (хирургический, лучевой, лекарственный) оказывают депрессивное действие на иммунную систему.

Наиболее сильным иммунодепрессантом является лучевая терапия.

В качестве неспецифических модуляторов используют вакцину БЦЖ, левамизол, продигиозан, пирогенал, зимозан, экстракты тимуса, спленин, препараты нуклеиновых кислот естественные и синтетические, фитогемагглютинин, митоген лаконоса, различные препараты интерферона, интерфероногены, взвесь плаценты, токоферол, витамин А и т.д.

Также в терапии больных применяют следующие методы лечения:

Использование моноклональных АТ против различных Аг злокачественных клеток или против индуцируемых ими белков, ферментов и других биологически активных веществ;

Применение моноклональных АТ, меченных радионуклидами. Таким образом, реализуется метод доставки радионуклидов непосредственно в клетку-мишень;

Применяются иммунотоксины, представляющие собой моноклональные АТ, конъюгированные с токсинами против злокачественных клеток. В качестве таковых используют эндотоксин псевдомонас, дифтерийный токсин, рицин, сапонин и т.д.;

Осуществляется конъюгация моноклональных АТ и противораковых препаратов, метотрексата, адриамицина, хлорамбуцила, митомицина С;

Реализуется санация костного мозга. У больных до тотального облучения отбирают клетки костного мозга, накапливают их и возвращают пациенту после процедуры. Для уничтожения возможных злокачественных клеток в аутотрансплантате его предварительно обрабатывают специфическими моноклональными АТ к этим клеткам;

Генотерапия опухолей осуществляется внесением в них тем или иным путем генов, вредящих самой раковой опухоли. В качестве векторов используют чаще вирусы - адено-, герпес-, невирусные агенты - липосомы, поликатионы, плазмиды, высокомолекулярную ДНК.

15.6. ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ, ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ ТАБАКА,

АЛКОГОЛЯ

Хирургическое вмешательство обычно вызывает индукцию иммунодефицитных состояний в организме, сопровождающихся формированием гнойных осложнений. Причина состоит в том, что, во-первых, операция проводится по поводу гнойной патологии, и потому имеется риск ее распространения; во-вторых, операция - это психический и физический стресс, обусловливающий иммунодепрессию; в-третьих, операционные вмешательства при тяжелых соматических заболеваниях, затрагивающих жизненно важные органы, сопровождаются применением больным множества лекарственных средств с супрессорными свойствами (сахарный диабет, хронический гепатит, уремия).

Описанные ситуации усугубляются подавляющим действием на иммунную систему наркоза, препаратов анестезии.

После операционного вмешательства отмечается снижение содержания в периферической крови CD3 + -лимфоцитов, подавление их функции, изменение выраженности синтеза ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР, ПГЕ; тормозится функция естественных киллеров и снижается количество CD4 + -клеток. Причем существенно, что при этом происходит активация второй субпопуляции CD4 + -лимфоцитов при параллельном снижении активности первой субпопуляции CD4 + -лимфоцитов.

Удаление периферических органов иммунной системы вызывает существенные расстройства этой системы. Так, при тонзиллэктомии наблюдается атрофия вилочковой железы, троекратное увеличение частоты хронических заболеваний носа, восьмикратное - наружных придаточных пазух, десятикратное - ОРЗ, двенадцатикратное - фарингитов. Резко снижается ревакцинирующий эффект на вирусные вакцины, на стафилококковый анатоксин. Тормозится продукция IgG и IgA, интерферона, фагоцитарная активность лейкоцитов в ротовой полости, существенно уменьшается образование лизоцима, противовирусных и противополиомиелитных АТ. У здоровых людей с удаленными миндалинами не обнаруживаются какие-либо изменения иммунного статуса, напротив, наблюдается некоторая его стимуляция.

Однако при формировании патологических процессов выраженность иммунных расстройств у таких больных оказывается существенно большей, чем у пациентов с сохраненным периферическим лимфоидным органом.

Аппендэктомия обусловливает некоторое повышение заболеваемости и увеличение тяжести течения кишечных инфекций, падение выраженности защитных факторов в кишечной трубке, нарушение колониерезистентности в толстом кишечнике, увеличение риска формирования дисбактериозов.

После спленэктомии у пациентов в крови снижается уровень IgM, нарушается механизм активации комплемента, уменьшается содержание других классов иммунных глобулинов, способность к синтезу АТ разных классов, активность естественных киллеров и реакции лимфоцитов на митогены. Страдает функция комплемента и других компонентов сыворотки, обладающих опсонизирующими свойствами. Следует, однако, отметить, что у части больных после операции по поводу удаления селезенки в брюшной полости происходит регенерация селезеночной ткани.

Не только операционные, но и любые другие травматические

повреждения оказывают депрессивное воздействие на иммунную систему, в первую очередь, вероятно, из-за стрессового влияния и связанных с ним гормональных сдвигов. Как правило, при тяжелых травмах происходит подавление Т- и В-звеньев иммунитета, функции нейтрофилов.

Учитывая это, для предоперационной подготовки и сразу после проведения операционного вмешательства рекомендуется использование иммунокорригирующих средств: тимусных препаратов, диуцифона, дапсона, нуклеината натрия, полисахаридных препаратов, миелопида, малых иммунокорректоров.

Риском развития иммунных нарушений после операций являются: - наличие тяжелых сопутствующих заболеваний: НВЗЛ, особенно астмы, ишемической болезни сердца, кардиосклероза, ревмокардита, эндокринных (сахарный диабет, ХАИТ), болезней мочевыводящей системы, ревматизма (острая ревматическая лихорадка), язвенной болезни, панкреатита, гастрита, поражения печени, колита, опухоли;

Любые хронические заболевания с длительным приемом медикаментов, особенно антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, психотропных средств;

Наличие у больных А(II) или АВ(IV) групп крови с увеличением риска иммунодефицитов соответственно в 3 и 2 раза;

Наличие в анамнезе частых инфекционных (в том числе «дремлющих») заболеваний;

Наличие в анамнезе операционных вмешательств, особенно по поводу аппендицита, гинекологических поражений, гнойных инфекций мягких тканей, желчнокаменной болезни.

Возраст: благоприятный 17-40 лет; увеличение на 12% у пациентов 41-60 лет, на 29-40% - старше 60 лет.

Срочность/экстренность проведения операции увеличивает риск ИД в 2,3-3 раза.

Длительность госпитализации провоцирует риск иммунодефицита, оптимально желательно находиться в стационаре 3-5 дней.

У курящих пациентов зарегистрировано (в сравнении с людьми не употребляющими табак) увеличение абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов, особенно γ-лимфоцитов, являющихся, как известно, популяцией с супрессорными свойствами.

Поглотительная активность фагоцитов была стимулирована только у пожилых людей (50-64 лет) с длительным стажем наличия вредной привычки. Клеточно-опосредованная реактивность (в тестах

РТМЛ и РППЛ) изменялась меньше, но при сильном воздействии вредного фактора понижалась.

При длительном употреблении алкоголя достоверно возрастает содержание общего количества лейкоцитов, CD3 + -лимфоцитов, особенно у мужчин, CD8 + -клеток, наделенных супрессорными свойствами.

РБТЛ значимо не меняется, при больших дозировках принимаемого алкоголя подавляется поглотительная способность фагоцитов. Концентрация IgG возрастает.

В целом следует признать, что изменения составляющих иммунной реактивности под действием указанных факторов у женщин выражены меньше. По-видимому, это связано с меньшей частотой курения и приема алкоголя.

Общая стимуляция Т-звена иммунитета обусловлена преимущественной активацией Т-супрессорного звена иммунитета, что расценивается как эндогенный фактор онкологического риска и других заболеваний.

В настоящее время сложилось представление, что в патогенезе хронического алкоголизма существенную роль играют нарушения, возникающие в организме в результате включения экзогенного алкоголя и продуктов его метаболизма в обменные процессы. Эти нарушения имеют место в различных физиологических системах организма, в том числе и иммунной. Общим считается признание, что при хроническом алкоголизме формируется вторичный иммунодефицит по Т-зависимому типу, в основе которого лежит индуцированное алкоголем повреждение печени (алкогольный гепатит и алкогольный цирроз). Однако эта точка зрения является односторонней, не учитывает особенности изменений других звеньев иммунитета и характер злоупотребления алкоголем.

По данному разделу можно сделать общее заключение:

Хронический алкоголизм, протекающий без лабораторно-клинических признаков патологии печени, характеризуется увеличением уровня CD19 + -лимфоцитов и падением концентрации CD3 + -клеток;

Рост количества CD19 + -лимфоцитов в крови наиболее выражен у больных со сравнительно небольшой длительностью заболевания и с несистематическим характером потребления алкоголя;

Снижение количества CD3 + -лимфоцитов в крови отмечается у пациентов в периоде ремиссии. Алкогольный абстинентный

синдром сопровождается увеличением содержания CD3 + -лимфоцитов в сравнении с показателями в постабстинентном периоде и в ремиссии. Это отражает степень сохранности адаптационных возможностей организма при хроническом алкоголизме;

Более высокие показатели CD3 + -клеток соответствуют клиническим проявлениям высокой толерантности к алкоголю, что необходимо учитывать при оценке иммунного статуса больных;

В популяции лимфоцитов периферической крови больных алкоголизмом в большей степени, чем в норме, представлены CD3 + -клетки, обладающие аномальными свойствами, их способность к спонтанному розеткообразованию (тест на функциональную активность мембранных рецепторов) слабо ингибируется трипсином, не изменяется под влиянием гистамина;

Длительная интоксикация этанолом угнетает первичный иммунный ответ на тимусзависимые Аг;

Установлена связь (в условиях острой и хронической алкогольной интоксикации) между количеством Т- и В-лимфоцитов и уровнем активности алкогольдегидрогеназы и λ-сукцинатдегидрогеназы печени. Увеличение количества CD3 + - и CD19 + - лимфоцитов отмечается при повышенной активности алкогольдегидрогеназы и λ-сукцинатдегидрогеназы;

Уменьшение содержания основных популяций лимфоидных клеток - при падении активности этих ферментов. Предполагается прямое действие этанола на рецепторы лимфоцитов;

Нарушения происходят и в фагоцитарном звене иммунитета. По мере увеличения продолжительности алкоголизации у пациентов происходило уменьшения уровня моноцитов, подавление их функциональной активности, что совпадало с падением содержания в сыворотке крови лизоцима и комплемента;

В основе типовых изменений иммунной системы при хроническом алкоголизме - угнетение Т- и «раздражение» В-зависимых иммунных реакций - лежит нарушение регулирующей функции CD8 + -клеток, повреждение рецепторного аппарата макрофагов и эпителия желудочно-кишечного тракта, что сопровождается усиленным проникновением во внутреннюю среду организма кишечных токсинов, пищевых аллергенов и других факторов, «раздражающих» В-звено иммунитета. В итоге гуморальный иммунитет становится неуправляемым, что прояв-

ляется в избытке образования иммунных глобулинов разных классов. К этому следует добавить, что при снижении детоксицирующей функции печени разрушение иммунных белков замедляется. Это также способствует их накоплению в сыворотке крови, развивается прямое токсическое действие этанола на метаболизм различных клеток. В ряде случаев эффект спирта опосредуется через нейромедиаторы дофаминергических структур, нейрогормоны и циклические нуклеотиды. Представленная информация обосновывает назначение лицам, страдающим хроническим алкоголизмом, модуляторов (стимуляторов) Т-звена иммунитета, а также использование анаболических гормонов, аминокислот (ретаболила, L-аспарагиновой и глютаминовой кислот).

15.7. ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ МОЧЕПОЛОВОЙ СФЕРЫ *

У больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы в сочетании с хроническим простатитом уже через сутки после трансуретральной электрорезекции или открытой простатэктомии имеет место угнетение клеточного (снижение содержания в крови CD4 + , CD16 + , CD25 + -лимфоцитов) и гуморального звеньев иммунитета (снижение концентрации в плазме крови IgM и IgG), функции фагоцитов. Это происходит при повышении концентрации провоспалительных цитокинов (ФНО-α и ИЛ-1β) и активации процессов перекисного окисления липидов, что свидетельствует о дальнейшем углублении формирования вторичного иммунодефицитного состояния и является причиной гнойно-воспалительных осложнений, включая развитие пиелонефрита.

У женщин с обострением хронического сальпингоофорита (ХСО) до оперативного вмешательства имеет место повышение концентрации в плазме крови и вагинально-цервикальном секрете цитокинов как провоспалительной (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор), так и противовоспалительной активности (ИЛ-4 и ИЛ-10), активация системы комплемента, угнетение фагоцитарной и повышение кислородзависимой активности фагоцитов. Помимо операционной травмы в патогенезе иммунологических расстройств, наблюдаемых после оперативных вмешательств, важную роль играет анестезиологическое пособие, причем большинство применяемых анестетиков в той или иной мере изменяют

А.И. Конопля, А.А. Конопля, В.П. Гаврилюк

гомеостаз и оказывают иммунодепрессивное воздействие на организм больного, проявляющееся уже спустя 15 мин после индукции в наркоз и сохраняющееся приблизительно 7 сут. Наибольшее негативное влияние на иммунный статус пациентов оказывают опиоиды-агонисты, фторотан и другие галогенизированные эфиры, кетамин и барбитураты ультракороткого действия.

У большинства больных с патологией мочеполовой сферы, прооперированных в стадии ремиссии, уже через 1 ч после начала общей анестезии в крови наблюдается повышение индексов интоксикации, содержания сегментоядерных нейтрофилов, моноцитоз, эозинопения, снижение показателей клеточного звена иммунитета, количества В-лимфоцитов, повышение уровня естественных киллеров, показателей фагоцитарной и кислородзависимой активности нейтрофилов периферической крови.

При этом к прямому действию патогенного агента на иммунокомпетентные клетки присоединяется иммуносупрессорное влияние метаболитов с соответствующей направленностью действия. Эта ситуация диктует целесообразность в интра- и послеоперационном периоде дополнительных способов и средств иммунокоррекции.

Патогенетическая коррекция иммунологических расстройств при оперативных вмешательствах при патологии мочеполовой сферы может быть достигнута использованием фармакологических, нефармакологических методов коррекции, чаще их сочетанием. К первому способу можно отнести использование иммуномодуляторов преимущественно прямого действия на иммунокомпетентные клетки (полиоксидоний, деринат, имунофан и др.) и препаратов, корригирующих метаболические процессы в клетках и препятствующих накоплению в крови иммуносупрессирующих соединений. К последним относятся антиоксиданты (коэнзим Q10, кудесан, гипоксен, β-картин, витамины Е и А, мексикор и др.), препараты, регулирующие энергетический обмен (тиамин, рибоксин, милдронат, элькар, берлитион, мексидол и др.) и восстанавливающие поврежденный фосфолипидный каркас клеток (эссенциале, липостабил и др.). Ко второму способу (нефармакологические методы, применяющиеся в доили послеоперационном периоде) относятся физиотерапевтические методы воздействия, такие как лазерное облучение, ультразвуковое, ультрафиолетовое и магнитно-инфракрасно-лазерное воздействие (МИЛ), обладающие как способностью к коррекции внутриклеточного метаболизма, так и иммуномодулирующими свойствами.

Включение комбинированной методики магнито-инфракрасно-лазерной терапии в традиционное лечение больных ДГПЖ с хроническим про-

статитом приводит к коррекции некоторых показателей иммунного и антиоксидантного статусов, а использование, помимо МИЛ-терапии, комплекса водорастворимых витаминов (эспалипона, тиамина хлорид, рибофлавина моноаденозинфосфат, никотинамида) в послеоперационном периоде нормализует большинство нарушенных параметров различных звеньев иммунного статуса и процессов перекисного окисления липидов.

Добавление к хирургической лапароскопической коррекции у больных хроническим сальпингоофоритом по типу сальпингита с перифокальным спаечным процессом в стадии ремиссии ридостина с эспалипоном или дерината с токоферолом приводит к коррекции, а у больных ХСО с мелкокистозной дегенерацией яичников - к нормализации в крови содержания цитокинов, иммунофенотипированных лимфоцитов, фагоцитарной и кислородзависимой активности нейтрофилов.

Применение вобэнзима и мексикора у больных хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения после традиционной фармакотерапии и комплексного миниинвазивного хирургического лечения позволяет нормализовать в крови и в вагинально-цервикальном секрете концентрацию продуктов перекисного окисления липидов, концентрацию в крови ИЛ-10, ИЛ-4 и корригировать активность каталазы, тогда как инъекции глутоксима или имунофана в сочетании с мексикором нормализуют Т-клеточное звено иммунитета, корригируют и приводят к норме концентрацию как про-, так и противовоспалительных цитокинов и на системном, и на местном уровнях, корригируют функционально-метаболическую активность нейтрофилов и концентрацию продуктов перекисного окисления в вагинально-цервикальном секрете.

Использование полиоксидония и цигапана у больных осложненными формами ХСО нормализует в послеоперационном периоде представительность субпопуляций лимфоцитов, концентрацию в плазме крови провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8) и С4-компонента системы комплемента. Инфузии рефортана дополнительно к традиционной терапии у больных ХСО, осложненного пиосальпинксом, пельвиоперитонитом, после открытого оперативного лечения нормализуют количество CD4 + -, CD16 + - лимфоцитов, клеток-маркеров ранней активации и клеток-индукторов фактора апоптоза, повышают количество цитотоксических лимфоцитов, снижает почти до уровня нормы концентрацию провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ΙΜ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-8) и компонентов системы комплемента.

Автореферат диссертации по медицине на тему Нарушение функции иммунной системы при острой алкогольной интоксикации и алкоголизме

На правах рукописи

УЛЬЯНОВА Людмила Ивановна

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ОСТРОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ И АЛКОГОЛИЗМЕ

Москва 2013

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный научный центр наркологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Гамалея Наталия Борисовна

Официальные оппоненты:

Морозов Сергей Георгиевич - член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор заместитель директора института по научной работе, заведующий лабораторией нейроиммунопатологии Федерального государственного бюджетного учреждения «НИИ общей патологии и патофизиологии» РАМН

Коган Борис Михайлович - доктор биологических наук, профессор, заведующий кафедрой клинической и специальной психологии Государственного бюджетного учреждения ВПО «Московский городской педагогический университет»

Орадовская Ида Васильевна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник Федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научный центр «Институт иммунологии» ФМБА России

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «¿¿У» 13 г. в 10 часов утра на заседании

диссертационного совета Д 208.651.01 при ФГБУ «Национальный научный центр наркологаи» Минздрава России, по адресу: 119002, Москва, Малый Могильцевский переулок, дом 3

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Усманова Нилуфар Ниматжановна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Алкогольная зависимость представляет собой серьезнейшую медицинскую и социальную проблему [Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2011]. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире алкоголизмом страдает более пяти миллионов человек. В России на сегодняшний день зарегистрировано более 2,5 миллионов человек, болеющих алкоголизмом, а с 2000 года по темпам роста алкоголизма Россия обогнала большинство развитых стран мира [Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2008]. Алкогольная зависимость всё чаще поражает людей в расцвете физических, творческих и духовных сил, лиц разного возраста и разных социальных групп. Злоупотребление алкоголем часто является причиной нетрудоспособности молодых и деятельных слоёв населения, приводит к росту смертности, увеличению травматизма и количества преступлений на бытовой и профессиональной почве [Альтшулер В.Б., 2011; Арзуманов Ю.Л. идр.,2011; Кошкина Е.А. идр.,2011].

Злоупотребление алкоголем в целом негативно сказывается на функционировании практически всех органов и систем организма в результате токсического действия этанола. Стержневым в клинической картине алкоголизма является синдром зависимости, вызванный воздействием чрезмерного употребления алкоголя на определенные системы и структуры мозга [Анохина И.П., 2011].

Хроническая алкогольная интоксикация приводит к возникновению органной и системной патологии. Чаще всего при этом поражаются такие важнейшие органы как печень [Огурцов П.П. и др., 2011; Donohue Т.М. Jr., 2009]; почки [Тарасова Н.С., 2001; Frank J. et al., 2004]; сердце [Кошкин И.В., Букач Т.А., 2001; Огурцов П.П. и др., 2011; Imhof A., Koenig W., 2003]; легкие поджелудочная железа [Огурцов П.П. и др., 2011; Thomson G. S., 2001]; периферическая и центральная нервная система [Анохина И.П., 2011; Арзуманов Ю.Л., 2011; Мартынов М.Ю. и др., 2011]. Лица, злоупотребляющие алкоголем, входят в группу повышенного риска возникновения туберкулеза и онкологических заболеваний , а также вирусных гепатитов В и С и ВИЧ-инфекции [Должанская Н.А., Бузина Т.С., 2011; Aloma С. et al., 2007]. Наконец, они чаще чем, кто-либо, страдают острыми респираторными инфекциями .

Иммунная система, как и другие системы организма, подвергается пагубному воздействию алкогольной интоксикации. Однако до сих пор не определено место, иммунной системы в патогенетических механизмах алкогольной интоксикации, особенно у лиц без сопутствующей патологии органов и систем, не страдающих аллергическими, аутоиммунными, онкологическими заболеваниями, туберкулёзом и другими инфекциями.

Несмотря на значительный интерес исследователей к проблеме алкогольной интоксикации, остаются спорными вопросы механизмов влияния этанола на иммунокомпетентные клетки организма человека и их роли в патогенезе органной и системной патологии. И, наконец, практически отсутствуют данные о влиянии алкогольной интоксикации на основные

показатели клеточного и гуморального иммунитета у здоровых лиц без синдрома зависимости от алкоголя, а также у больных алкоголизмом до назначения медикаментозного лечения. Исходя из вышесказанного, проблема влияния алкогольной интоксикации на иммунную систему и её роли в механизмах развития органной патологии чрезвычайно актуальна.

Задачи исследования:

1. Исследовать in vitro в культуре клеток крови влияние различных доз этанола на пролиферативную активность лимфоцитов, цитолитическую активность NK-клеток, кислородзависимую активность фагоцитов и экспрессию на клеточных мембранах CD25-, CD38-, HLA-DR-молекул и молекул HLAI класса.

Научная новизна

Впервые на модели острой алкогольной интоксикации in vitro при исследовании влияния разных доз этанола, вносимого в культуры клеток крови, установлено его угнетающее влияние на CD4+ Т-лимфоциты, NK-клетки киллеры и функциональную активность фагоцитирующих клеток. Показано, что этанол обладает тропностью к CD8+ Т-лимфоцитам, а именно: усиливает пролиферативную активность этих Т-клеток, индуцированную митогенным лектином Con А, и экспрессию на них активационных молекул - CD25, HLA-DR и CD38. Кроме того, этанол обладает способностью усиления экспрессии молекул HLA I класса на клетках иммунной системы в крови.

Впервые с помощью широкого спектра иммунологических методов при исследовании репрезентативной выборки образцов периферической крови здоровых лиц без синдрома зависимости от алкоголя и больных алкогольной

зависимостью, без выраженной соматической и системной патологии, проведено комплексное исследование основных параметров иммунного статуса, спустя 1719 час после последнего употребления ими алкоголя. Получены принципиально новые данные о механизмах влияния острой алкогольной интоксикации на иммунную систему, что согласуется с результатами исследования прямого влияния этанола на клетки крови in vitro. Показана доминирующая роль CD8+-лимфоцитов в иммунном ответе при алкогольной интоксикации, указывающая на их возможную роль в развитии воспалительных процессов на уровне тканей и органов у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Впервые показано, что острая алкогольная интоксикация приводит к нарушению пролиферативной активности Т- и В-лимфоцитов и NK-клеток (натуральных клеток киллеров) и нарушению популяционного, субпопуляционного и активационного состава клеток крови как у здоровых лиц после нагрузки крепким алкоголем (в количестве 0,2 л и более), так и у больных с алкогольной зависимостью.

Впервые выявлено, что острая алкогольная интоксикация приводит к повышению кислородзависимой активности фагоцитов и снижению их поглотительной способности как у здоровых лиц после нагрузки крепким алкоголем (0,2 л и более), так и у больных алкоголизмом.

Впервые обнаружено, что после острой алкогольной интоксикации, спустя 17-19 час после последнего употребления алкоголя, в периферической крови повышается содержание иммуноглобулинов классов А и Е и снижается содержание иммуноглобулинов классов М и G, а также нарушается гемолитическая активность комплемента, изменяется содержание CI, СЗ и С4 компонентов системы комплемента, а также повышается уровень циркулирующих иммунных комплексов как у здоровых лиц после употребления крепкого алкоголя (0,2 л и более), так и у больных алкоголизмом.

Впервые установлено, что острая алкогольная интоксикация ведёт к изменению типа иммунного ответа, о чём свидетельствуют сдвиги в содержании цитокинов - IL-4, IL-2 и IFN-y - в образцах периферической крови здоровых лиц, так и у больных с алкогольной зависимостью.

Практическая значимость исследования

Впервые получены принципиально новые данные о негативном влиянии острой алкогольной интоксикации как у лиц без синдрома зависимости от алкоголя, так и у больных алкоголизмом, на клеточные и гуморальные составляющие иммунной системы, приводящем к транзиторному иммунодефициту, активации цитолитических и аутоагрессивных реакций. Как следствие этих процессов возможно развитие системной и органной патологии, в частности, ослабление резистентности организма в борьбе с различными инфекциями и патологические изменения в органах и тканях, что было продемонстрировано ранее в имеющейся литературе.

Получены принципиально новые данные при исследовании показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных алкоголизмом в фазе продолжительной ремиссии (3-5 лет), указывающие на то, что именно алкогольная интоксикация является патогенным фактором для иммунной системы. Впервые показано также, что при прекращении употребления алкоголя больными алкоголизмом II стадии в фазе ремиссии восстанавливаются все изученные параметры иммунной системы и исчезает иммунодефицит, что свидетельствует о временном, транзиторном, характере иммунодефицитного состояния у больных с алкогольной зависимостью.

Выявленные нарушения иммунного статуса у больных алкогольной зависимостью диктуют необходимость включения в терапевтическую программу лечения иммуномодулирующих препаратов при условии продолжающегося употребления алкоголя.

Обнаруженные изменения параметров иммунной системы в результате действия острой алкогольной интоксикации следует учитывать при исследовании иммунного статуса и проведении клинических анализов крови в научно-практических и лечебно-профилактических учреждениях, поскольку предшествующая алкогольная интоксикация может привести к постановке, во-первых, ошибочного диагноза воспалительного процесса, и, во-вторых, ошибочного диагноза иммунодефицитного состояния.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Этанол in vitro в культурах клеток крови человека (модель острой алкогольной интоксикации) в диапазоне доз 6х10"5-6х10"" мг/мл не влияет на спонтанную пролиферацию лимфоцитов, однако статистически значимо усиливает последующую индукцию делений Т-лимфоцитов митогенным лектином Con А (С08+-лимфоциты); приводит к значимому повышению экспрессии активационных молекул CD25, CD38, HLA-DR на С08+-лимфоцитах и молекул HLA I класса на клетках крови, а также приводит к статистически значимому снижению кислородзависимой активности фагоцитирующих клеток, индуцированной зимозаном и форбол-меристат-ацетатом (ФМА).

2. Острая алкогольная интоксикация приводит к статистически значимым нарушениям клеточного иммунитета у обследованных лиц, а именно:

Изменениям гемограммы; пролиферативной активности Т- и В-лимфоцитов; цитолитической активности NK-клеток (натуральные киллеры); фагоцитарного звена иммунной системы;

Изменению популяционного состава клеток крови, которое выражается снижением в периферической крови процента CD4+ Т-лимфоцитов (хелперов), отношения CD4 /CD8 Т-лимфоцитов и увеличением процента CD19+ В-лимфоцитов.

Увеличению в периферической крови процента активированных CD8+DR+ Т-лимфоцитов, изменению процента активированных CD4+ Т-лимфоцитов и NK-клеток, экспрессирующих DR-молекулы.

3. Острая алкогольная интоксикация приводит к статистически значимым нарушениям гуморального иммунитета, а именно:

Изменению иммуноглобулинового профиля;

Изменению содержания комплемента и его компонентов;

Изменению содержания циркулирующих иммунных комплексов;

Изменению содержания цитокинов - IL-4, IL-2 и IFN-y - в периферической крови.

4. Статистически значимое повышение кислородзависимой активности фагоцитирующих клеток, увеличение цитолитической активности NK-клеток, повышение экспрессии молекул HLA I класса и экспрессии активационных молекул на С08+-лимфоцитах, а также увеличение в периферической крови процента активированных С08+-лимфоцитов могут явиться предпосылкой для развития соматической патологии вследствие цитолиза клеток у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

5. Тяжесть нарушений клеточного и гуморального иммунитета возрастает по мере увеличения количества потребляемого алкоголя и длительности его потребления.

Публикации

Апробация результатов диссертации

Результаты исследования доложены на 2-ом Национальном конгрессе РААКИ (Москва, 1998 г.); на XIV съезде психиатров России (Москва, 15-18 ноября 2005 г.); конференции - Современные достижения наркологии, посвященной 20-летию Национального научного центра наркологии (Москва, 21 -22 ноября 2005 г.); на Международном конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к терапии» (Москва, 3-7 октября 2005 г.); на XI Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе (Санкт-Петербург, 28-31 мая 2007 г.); на VIII конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 27 - 29 июня 2007 г.); на I Российском национальном конгрессе по наркологии с международным участием (Москва, 24 - 27 ноября 2009 г.); на XIV Всероссийском научном Форуме с международным участием им. Академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге-2011» (Санкт-Петербург, 23 - 26 мая 2011 г.); на VII Российской конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика РАМН Г.Н. Крыжановского «Нейроиммунопатология» (Москва, 13-14 ноября 2012 г.); на Третьей Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 5-6 марта 2013 г.).

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 249 страницах машинописного текста, состоит из следующих разделов: «Введение», «Цели и задачи исследования», «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований и обсуждение», изложенные в 5 главах; «Заключение», «Выводы» и «Библиографический указатель» - представлен 220 библиографическими источниками, в том числе 88 отечественных и 132 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 59 таблицами и 38 рисунками.

Материалы и методы исследования

Методы исследования влияния этанола на культуру клеток крови здоровых лиц in vitro.

Биологическим материалом для проведения исследований служила венозная кровь здоровых лиц без синдрома зависимости от алкоголя, взятая в стерильные пробирки "Vacutainer" с антикоагулянтом. В работе использовали цельную кровь и мононуклеары, которые выделяли из гепаринизированной крови, в одноступенчатом градиенте плотности фиколл-верографин "Gibco" d=l,077 г/см3 по общепринятой методике [Воут А., 1968]. Клетки культивировали при 37° С в атмосфере с 5% С02 в полной питательной среде (ППС), в состав которой входила среда RPMI ("Sigma Chemical Со", USA), дополненная 10% фетальной телячьей сывороткой ("Sigma Chemical Со", USA), 2 mM L-глутамина ("Gibco", USA), 20 mM HEPES-буфера ("Gibco", USA) pH 7,4 и 10 мкг/мл гентамицина ("Gibco", USA).

Изучалось влияние этанола in vitro на способность Т-лимфоцитов усиливать синтез ДНК, цитолитический эффект NK-клеток, экспрессию на лимфоцитах активационных молекул - CD25, CD38, HLA-DR и экспрессию молекулы HLA I класса на клетках крови; функциональную активность фагоцитирующих клеток. Для выполнения этих задач был выбран широкий диапазон доз этанола, включающий: критические дозы (б мг/мл крови); дозы, вызывающие сильное (0,6x10"" мг/мл) или слабое (6x10"2 мг/мл) опьянение, и дозы, практически не влияющие на организм человека (6x10"3 мг/мл и ниже). Выбор исследованных концентраций этанола соответствует дозам, охарактеризованным в России и США для здоровых лиц, не страдающих алкогольной зависимостью, употребивших алкоголь в различных количествах [Прозоровский В.И. и др., 1967].

Методы изучения влияния этанола на пролиферативную активность Т-лимфоцитов на модели реакции властной трансформации in vitro. Биологическим материалом для исследований служила цельная периферическая кровь здоровых лиц, взятая в пробирки с гепарином. Влияние этанола на пролиферативную активность Т-лимфоцитов определяли на модели реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) без или с применением митогенных лектинов РНА ("Sigma", USA) в концентрации 5 мкг/мл и Con A ("Sigma", USA) в концентрации 5 мкг/мл. Контролем служили клетки из той же цельной крови без

внесения этанола и культуры клеток без этанола, но с добавлением митогенных лектинов. Интенсивность пролиферативной реакции иммунокомпетентных клеток оценивали по активности синтеза ДНК, измеренной по скорости включения метил-3Н1-тимидина во вновь синтезируемую ДНК. Радиоактивность образцов измеряли на ß-счётчике ("Wallac 1409 DSA", Finland). Результаты измерения выражали имп/мин (СРМ) и рассчитывали для каждой культуры. Каждая экспериментальная группа состояла из 3-х идентичных культур клеток. Результаты исследований выражали средними арифметическими значениями имп/мин (СРМ).

Метод изучения влияния этанола на цитолитическую активность NK-клеток на модели естественной цитолитической активности in vitro.

Биологическим материалом для исследования служили мононуклеары, которые выделяли из гепаринизированной периферической крови, как указано выше. Влияние этанола на цитолитическую активность натуральных (естественных) киллеров (NK-клеток) периферической крови человека определяли на модели естественной цитолитической активности in vitro. Метод основан на способности NK-клеток in vitro лизировать клетки-мишени эритромиелоидной линии К-562, меченные 3Нгуридином. В культуры вносили этанол в концентрациях (6*10"5 -6x10"" мг/мл), контролем служила смесь мононуклеаров и культур К-562, меченных 3Н1-уридином, без этанола. Радиоактивность образцов измеряли на ß-счётчике "Wallac 1409 DSA" (Finland). Результаты измерения выражались в имп/мин (СРМ) в расчете на каждую культуру. Каждая экспериментальная группа состояла из 3-х идентичных культур. Результаты выражали индексом цитотоксичности, который вычисляли по формуле: ИЦ=(7 - средние значения СРМ в опытных культурах: средние значения СРМ в контрольных культурах) х 100%.

Метод изучения влияния этанола на экспрессию молекул активации - CD25, CD38, HLA-DR - на лимфоцитах человека in vitro. Биологическим материалом для исследования служила цельная кровь здоровых лиц без синдрома зависимости от алкоголя, взятая в пробирки "Vacutainer" с гепарином. Экспрессию молекул активации - CD25, CD38 и HLA-DR - определяли по интенсивности флуоресценции всех позитивных CD3+, CD4+, CD8+ Т-лимфоцитов, CD19+ B-лимфоцитов и CD3"56+ NK-клеток, которую выражали в условных единицах, у.е. - MFI (mean fluorescence unit). Постановку реакции проводили в стерильных 24-луночных планшетах ("Nunc", Denmark). В лунки вносили 500 мкл ППС и 500 мкл цельной крови, после чего вносили этанол в конечных концентрациях 6x10"5 - 6 мг/мл. Контролем служила кровь без этанола. Культуры инкубировали в течение 18 час при 37° С в атмосфере влажности с 5% СС>2. Обработку биологического материала проводили согласно протоколу фирмы "Becton Dickinson" (USA). Анализ образцов осуществляли с помощью проточного лазерного цитофлуориметра FACS Calibur фирмы "Becton Dickinson" (USA) с использованием двухцветных моноклональных антител фирмы "Becton Dickinson" (USA) .

Метод изучения влияния этанола на экспрессию молекул HLA I класса на клетках крови in vitro. Биологическим материалом для исследования служили

мононуклеары, выделенные из крови здоровых лиц (как указано выше) без синдрома зависимости от алкоголя, взятой в пробирки "Vacutainer" с гепарином. Постановку реакции проводили в стерильных 96-луночных круглодонных планшетах ("Nunc"), в которые вносили 100 мкл ППС с конечными концентрациями этанола 6x10"5 - 6x10"" мг/мл и 100 мкл выделенных мононуклеаров (2x10б в 1 мл ППС), контролем служила клеточная суспензия в ППС без этанола. Культуры инкубировали 18 час при 37°С в атмосфере влажности с 5% СС>2, после чего планшеты центрифугировали 5 мин при 300g, надосадок убирали стряхиванием планшета, добавляли 240 мкл раствора Хенкса. В пластиковые пробирки для проточной цитофлуориметрии ("Falcon") вносили по 10 мкл суспензии клеток, добавляли по 50 мкл немеченого антитела к антигену HLAI класса («Сорбент», Филатов A.B.), встряхивали и инкубировали при комнатной температуре 30 мин. Отмывали центрифугированием 5 мин при 300g, надосадок удаляли и добавляли 150 мкл раствора Хенкса, еще раз отмывали 5 мин при 300g, надосадок убирали. Добавляли 50 мкл вторичных антител (меченных ФИТЦ), инкубировали при комнатной температуре 30 мин. Центрифугировали 5 мин при 300g, осадок фиксировали раствором Cell Fix. Клетки анализировали не позднее 24 час после фиксации. Анализ образцов осуществляли с помощью проточного лазерного цитофлуориметра FACS Calibur фирмы "Becton Dickinson" (USA). Экспрессию молекул HLA I класса определяли по интенсивности флуоресценции всех позитивных клеток крови (моноцитов, Т- и B-лимфоцитов, нейтрофилов и NK-клеток).

Метод изучения влияния этанола на функциональную активность фагоцитирующих клеток in vitro. В качестве источника фагоцитирующих клеток использовали венозную кровь, взятую в пробирки "Vacutainer" с ЭДТА. Постановку проводили в стерильных пробирках ("Nunc") объемом 15 мл, в которые вносили по 500 мкл цельной крови. Затем вносили этанол в конечных концентрациях 6хЮ"5 - 6 мг/мл. Контролем служила кровь без этанола. Культуры инкубировали в течение 18 час при 37°С в атмосфере влажности с 5% С02. Интенсивность реакции оценивалась количественно по числу импульсов за 1 минуту (имп/мин) в расчете на каждую исследуемую пробу. Для активации хемилюминесцентной реакции фагоцитирующих клеток использовали зимозан ("Sigma Chemical Со", USA), опсонизированный по Зыкину В.Ю. и Годкову М.А. (2004), или раствор форбол-меристат-ацетата (ФМА). В пробирки (по 3 на пробу) добавляли по 15 мкл зимозана (10 мг/мл) или ФМА (0,2 мг/мл) и регистрировали уровень хемилюминесценции в течение 30 мин. Интенсивность хемилюминесцентного ответа оценивали по максимальному значению на кинетической кривой хемилюминометра Люцифер Б («Диалог», Москва). Среднее значение интенсивности хемилюминесценции определяли по данным трех идентичных измерений. Результаты выражали в виде средних арифметических значений хемилюминесценции фагоцитов (имп/мин на 100 мкл крови) и индексом стимуляции (ИС), который вычисляли по формуле: ИС = средние значения хемилюминесценции фагоцитов с зимозаном, либо с ФМА (имп/мин на 100 мкл крови): средние значения спонтанной хемилюминесценции фагоцитов (имп/мин на 100 мкл крови).

Методы иммунологического обследования

Материалы для исследования. В качестве биологического материала для иммунологических исследований использовали репрезентативную выборку образцов периферической крови здоровых добровольцев без синдрома зависимости от алкоголя и больных алкогольной зависимостью спустя 17-19 час после употребления последней дозы крепкого алкоголя.

Характеристика обследованных групп

Часть работы выполнена на базе ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. В работе представлены результаты иммунологического обследования 220 больных алкогольной зависимостью, проходивших стационарное или амбулаторное лечение в наркологических клиниках и диспансерах города Москвы в период с 1994 по 2009 годы, а также 180 здоровых лиц без синдрома зависимости от алкоголя.

Распределение обследованных лиц по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение обследованных лиц по полу и возрасту, п=400 (М±а)

Тендерный состав Средний возраст пациентов, лет Количество обследованных, %

Мужчины, п=321 24-60 (45,5±8,8) 81

Женщины, п=79 25-60 (40,9±9,8) 19

В табл. 2 представлена возрастная и тендерная характеристика обследованных групп больных алкоголизмом и здоровых лиц без синдрома зависимости от алкоголя.

Таблица 2.

Характеристика групп обследованных больных с алкогольной зависимостью и здоровых лиц без синдрома зависимости от алкоголя (М±с)

Группы обследованных Мужчины Женщины Средний возраст (лет) Рост (см) Вес (кг)

1. Больные алкоголизмом I стадии, п=79 58 (73%) 21 (27%) 43±10 165-190 64-110

2. Больные алкоголизмом П стадии п=72 60 (83%) 12 (17%) 43,3±9,6 167-189 63-105

3. Больные алкоголизмом II стадии, фаза ремиссии, п=69 60 (87%) 9(13%) 44,9±9,6 165-192 63-105

4. Здоровые лица (контроль), п=90 73 (81%) 17(19%) 44±10 163-195 60-128

5. Здоровые добровольцы после употребления крепкого алкоголя, п=90 70 (78%) 20 (22%) 44,2±9,2 164-198 60-135

У больных алкоголизмом I стадии, вошедших в группу 1, длительность злоупотребления алкоголем варьировала от 1 года до 3,5 лет, средняя длительность хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) составляла 2,3±0,8 лет. Значимых различий длительности ХАИ у мужчин и женщин выявлено не

было. Состояние алкогольного абстинентного синдрома ни у одного из больных группы 1 не отмечено. Толерантность к алкоголю варьировала у мужчин от 0,4 л до 0,8 л (в среднем 0,6±0,2 л) и у женщин от 0,3 л до 0,6 л (в среднем 0,45±0,1 л) крепких алкогольных напитков в сутки (табл.3). Больные употребляли крепкий алкоголь в течение 1-2 дней до исследования в количестве 0,3-0,45 л, забор крови проводили спустя 17-19 час после употребления больными последней дозы алкоголя до назначения им медикаментозного лечения.

Таблица 3.

Характеристика обследованных пациентов по длительности злоупотребления алкоголем, толерантности к алкоголю и частоте запоев (М±а)

Группы пациентов Длительность хронической интоксикаци и алкоголем Толерантность к крепкому алкоголю (в литрах) Продолжительность запоев (дни) Частота запоев в год

мужчины женщины

1. Больные алкоголизмом I стадии, п=79 2,3±0,8 0,б±0,2 0,43±0,1 0 0

2. Больные алкоголизмом II стадии, п=72 7,5±2,б 0,9±0,2 0,б8±0,22 10-20 4-7

3. Больные алкоголизмом П стадии, фаза ремиссии, п=69 В анамнезе 0 0

8,1±2,0 0,5 -1,2 0,4-1,1

У больных алкоголизмом группы 2 длительность ХАИ варьировала от б до 10 лет (в среднем 7,5±2,6 лет). Алкогольный абстинентный синдром появился 4-6 лет назад. Частота появления ААС варьировала от 4 до 7 раз в год (табл. 3). Продолжительность запоев составляла 10-20 дней, толерантность к алкоголю варьировала у мужчин от 0,6 до 1,2 л (в среднем 0,9±0,2 л) и у женщин от 0,4 до 1 л (в среднем 0,68±0,22 л) крепких алкогольных напитков в сутки. Больные употребляли алкоголь в течение 1-2 дней до исследования в количестве 0,3-0,6 л крепкого алкоголя, забор крови проводили спустя 17-19 час после употребления больными последней дозы алкоголя до назначения им медикаментозного лечения.

В группу 3 вошли больные алкоголизмом II стадии в фазе ремиссии длительностью от 3 до 5 лет, в среднем 4,1±1,1 лет (табл. 2,3).

В группу 4 - контрольную (группа сравнения, норма) вошли здоровые лица без синдрома зависимости от алкоголя. В группу 5 вошли здоровые добровольцы также без синдрома зависимости от алкоголя. В зависимости от дозы употребленного до исследования алкоголя группа 5 была разбита на 3 подгруппы (табл. 4). В подгруппу 1 вошли 27 практически не пьющих лиц, которые употребили 50 мл водки или 150 мл красного вина за 17-19 час до забора крови. В подгруппу 2 вошли 35 человек, употребивших 0,2-0,3 л крепкого алкоголя в течение дня до исследования, последний прием алкоголя был за 17-19 час до забора крови. В подгруппу 3 вошли 28 человек, употребивших 0,6-1 л крепкого алкоголя в течение 2-3 дней до исследования, последний приём был за 17-19 час

до забора крови. Перед данньм исследованием лица в подгруппе 3 не употребляли никакого алкоголя в течение 1,5-2 месяцев.

Таблица 4.

Характеристика подгрупп обследованных здоровых добровольцев из группы 5, без синдрома зависимости от алкоголя, употребивших алкоголь накануне исследования

Количество употреблённого алкоголя добровольцами из группы 5 Мужчины Женщины Возраст (лет) Рост (см) Вес (кг)

1 подгруппа: 50 мл водки или 150 мл вина, п=27 20 (74%) 7 (26%) 24-60 164-188 60-105

2 подгруппа: 0,2-0,3 л водки, п=35 30 (86%) 5 (14%) 25-60 170-190 68-105

3 подгруппа: 0,6-1 л крепкого алкоголя в течение 2-3 дней, п=28 24 (86%) 4 (14%) 28-60 170-190 70-135

Все обследованные (100%) - лица трудоспособного возраста с одинаковым социальным статусом (высшее образование, хорошая среда обитания и материальный достаток, проживание в полноценных семьях), жители города Москвы и ближнего Подмосковья. Из числа обследованных были исключены лица с отягощённой наследственностью по соматическим, аллергическим, аутоиммунным и онкологическим заболеваниям, а также страдающие туберкулезом, рецидивирующими герпетическими, цитомегаловирусными, хламидийными инфекциями, гепатитами В и С и ВИЧ-инфекцией.

Исследование проводилось в соответствии с требованиями Основ законодательства «Об охране здоровья граждан», у больных и здоровых лиц было получено информированное согласие на проведение обследования.

Всем здоровым лицам и больным алкоголизмом после употребления алкоголя проводили определение показателей иммунного статуса: клеточного и гуморального иммунитета.

Забор крови у здоровых проводили рано утром, а у больных - в момент поступления в наркологические клиники или диспансеры в пробирки с антикоагулянтом (гепарином или ЭДТА), а также сухие без антикоагулянта с помощью системы "Vacutainer" ("Becton Dickinson", USA). Для оценки иммунного статуса кровь использовали не позднее 6 час после забора.

Методы определения клеточного иммунитета

Биологическим материалом для исследования служила венозная кровь, взятая в пробирки "Vacutainer" с гепарином. В работе использовали мононуклеары, которые выделяли из гепаринизированной крови, как указано выше [Воуш А., 1968]. Клетки культивировали в полной питательной среде

(ППС), как указано выше (раздел «Методы исследования влияния этанола на культуру клеток крови здоровых лиц in vitro»).

Всем обследованным проводили клинический анализ крови с обязательным определением лейкоцитарной формулы.

Метод определения пролиферативной активности Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов. Пролиферативную активность Т- и В- лимфоцитов определяли на модели реакции бластной трансформации (РБТЛ) с применением митогенных лектинов РНА ("Sigma", USA), Con A ("Sigma", USA), PWM ("Sigma", USA) и LPS ("Sigma", USA), которая рассматривается как экспериментальная модель пролиферативной экспансии клеток, происходящей под влиянием антигенов in vivo. Контролем служили культуры без добавления митогенных стимуляторов. Интенсивность пролиферативной реакции иммунокомпетентных клеток оценивали по активности синтеза ДНК, измеренной по скорости включения метил-3Нг тимидина во вновь синтезируемую ДНК. Радиоактивность образцов измеряли на ß-счётчике "Wallac 1409 DSA" (Finland). Результаты измерения выражали имп/мин (СРМ) в расчете на каждую культуру клеток, каждая экспериментальная группа состояла из 3-х идентичных культур. Результаты исследований выражали в виде средних арифметических значений и индекса стимуляции (ИС), который вычисляли по формуле: ИС = средние значения СРМ опытных культур: средние значения СРМ контрольных культур [Петров Р.В. и др., 1984].

Метод определения цитолитической активности NK-клеток. Цитолитическую активность натуральных (естественных) киллеров (NK-клеток) периферической крови человека определяли на модели естественной цитолитической активности in vitro, как описано выше (методы исследования влияния этанола на культуру клеток крови здоровых лиц in vitro). Результаты выражали индексом цитотоксичности, который вычисляли по формуле: ИЦ=(7 -средние значения СРМ в опытных культурах: средние значения СРМ в контрольных культурах) * 100% [Алексеев Л.П. и др., 1985].

Метод определения популяционного состава лимфоцитов. Биологическим материалом для исследования служила венозная кровь, взятая в пробирки "Vacutainer" с ЭДТА. Обработку крови проводили согласно протоколу фирмы "Becton Dickinson" (USA). Популяционный и субпопуляционный состав клеток периферической крови изучали методом проточной лазерной цитофлуориметрии на приборе FACS Calibur фирмы "Becton Dickinson" (USA) с использованием двух- и трёхцветных моноклональных антител фирмы "Becton Dickinson" (USA) .

Методы определения функциональной активности фагоцитов. В качестве источника фагоцитирующих клеток использовали венозную кровь, взятую в пробирки "Vacutainer" с ЭДТА. Кислородзависимую активность фагоцитирующих клеток оценивали методом хемилюминесценции, как описано выше. Результаты выражали в виде средних арифметических значений хемилюминесценции фагоцитов (имп/мин на 100 мкл крови) и индексом стимуляции (ИС), который вычисляли по формуле: ИС = средние значения хемилюминесценции фагоцитов с зимозаном, либо с ФМА (имп/мин на 100 мкл крови): средние значения спонтанной хемилюминесценции фагоцитов (имп/мин на

100 мкл крови). Поглотительную активность фагоцитов оценивали на модели дрожжевых грибов, меченных ФИТЦ. Метод основан на способности фагоцитирующих клеток in vitro поглощать Candida albicans, меченные ФИТЦ. Интенсивность фагоцитоза оценивали на проточном цитофлуориметре FACS Calibur фирмы "Becton Dickinson" (USA). Фагоцитарный индекс вычисляли как число грибов Candida albicans, поглощённых одной фагоцитирующей клеткой [Пинегин Б.В. и др., 2001; Saresella М., Spesiale D. et al., 1999].

Методы определения гуморального иммунитета

Биологическим материалом для исследования служила венозная кровь, взятая в сухие пробирки "Vacutainer" без антикоагулянта. Кровь оставляли для свёртывания на 1 час при комнатной температуре, затем центрифугировали 10 мин при 400g (+4° С). Сыворотку аликвотировали в пробирки "Eppendorf" и хранили до анализа при -20° С не более месяца.

Метод определения содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов классов А, М, G и Е. Количественное определение содержания IgA, IgM, IgG и общего IgE в сыворотке крови человека проводили с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест систем фирмы "Sigma" (USA). Постановку реакции проводили согласно протоколу фирмы-изготовителя. Учёт реакции проводили с помощью спектрофотометра - ридера "Titertek Multiskan МСС/340" ("Labsystems", Finland) при длине волны 492 nm [Фримель Г., 1987].

Методы определения в сыворотке крови гемолитической активности комплемента СН50, содержания компонентов комплемента CI, СЗ и С4. Гемолитическую активность комплемента (СН50) в сыворотке крови определяли методом 50% гемолиза эритроцитов барана (ЭБ). Постановку реакции осуществляли в триплетах. Контролем служила стандартная пулированная (более 30 образцов) сыворотка здоровых доноров. Качество гемолитической системы контролировали по установленному стандартному значению оптической плотности суспензии сенсибилизированных эритроцитов, инкубированных в лунках планшета без добавления сыворотки. Учёт реакции проводили с помощью спектрофотометра - ридера "Titertek Multiskan МСС/340" ("Labsystems", Finland) при длине волны 690 nm. Активность комплемента выражали в условных единицах - СН50, рассчитанных с помощью специальной программы. За единицу активности принимали количество комплемента, выраженное в мл, вызывающее 50% гемолиз сенсибилизированных ЭБ [Кондратьева И.А. и др., 2001]. Количественное определение содержания в сыворотке крови С1, СЗ и С4 компонентов комплемента проводили методом твердофазного ИФА с применением тест-систем ("Beckman Culture", USA). Для определения были использованы наборы «IFA-Cl», «IFA-C3» и «IFA-C4», основанные на «сэндвич» - варианте твердофазного ИФА. Постановку реакции проводили согласно протоколу фирмы-изготовителя. Учёт реакции проводили с помощью спектрофотометра - ридера "Titertek Multiskan МСС/340" ("Labsystems", Finland) при длине волны 630 nm .

Методы определения содержания в сыворотке крови С-реактивного белка (CRP), антистрептолизина-О (ASO), ревматоидного фактора (RF) и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Количественное определение содержания в сыворотке крови CRP, ASO и RF. Тест основан на взаимодействии исследуемых сывороток или контрольной сыворотки со специфическими моноклональными антителами к CRP, или ASO, или RF, иммобилизованными на латексных частицах. Появление отчетливо видимой агглютинации латекса в ячейках стеклянного слайда указывает на положительный результат теста. В работе были использованы наборы HUMATEX CRP, ASO и RF ("HUMAN", Deutschland). Постановку реакции проводили согласно протоколу фирмы-изготовителя. Количественное определение содержания в сыворотке крови ЦИК. Определение основано на снижении растворимости иммунных комплексов при наличии в среде полиэтиленгликоля (ПЭГ) с молекулярной массой 6000. Увеличение мутности раствора при осаждении циркулирующих иммунных комплексов ПЭГ-ом определяли турбодиметрически, оценивая скорость нарастания оптической плотности. При 3% концентрации ПЭГ происходит осаждение крупных иммунных комплексов, при 4% концентрации ПЭГ - средних и мелких. Измерение проводили с помощью спектрофотометра - ридера "MRX Microplate Reader" ("Dinex Technology Ins.", USA) при длине волны 340 nm. Конечный результат выражали как среднее арифметическое трех значений оптической плотности (OD) .

Метод определения содержания цитокинов - IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, TNF-а и IFN-y. Количественное определение содержания в сыворотке крови цитокинов - IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, TNF-a и IFN-y проводили методом твердофазного ИФА с применением тест-систем "Cytimmune" (USA). Постановку реакции проводили согласно протоколу фирмы-изготовителя. Учет реакции проводили с помощью спектрофотометра - ридера "MRX Microplate Reader" ("Dinex Technology Ins.", USA) при длине волны 490 nm. Метод определения продукции лейкоцитами IFN-y при индукции клеток крови митогеном РИА in vitro. Биологическим материалом для исследования служили мононуклеары, выделенные из гепаринизированной крови, как указано выше [Воут А., 1968]. Для. индукции IFN-y использовали фитогемагглютинин (РНА) "Sigma" (USA) в концентрации 5 мкг/мл ППС (мононуклеары культивировали в 96-луночных круглодонных планшетах в полной питательной среде при 37° С в атмосфере с 5% С02, время культивирования 48 час). По завершении инкубации планшеты центрифугировали, затем собирали супернатанты в стерильные пробирки "Eppendorf, которые хранили до анализа при -20° С. Содержание IFN-y в культуральной среде определяли с помощью твердофазного ИФА с применением тест-систем "Cytimmune" (USA), постановку реакции проводили согласно протоколу фирмы-изготовителя. Учет реакции проводили с помощью спектрофотометра - ридера "MRX Microplate Reader" ("Dinex Technology Ins.", USA) при длине волны 490 nm.

Методы статистической обработки результатов исследований

Статистическую обработку полученных результатов проводили методом вариационной статистики на персональном IBM-совместимом компьютере с применением пакетов прикладных программ «Microsoft Excel 2007» и "Biostatistics".

Результаты представлены в виде средней (М) ± стандартное отклонение (а). Сравнение показателей групп здоровых лиц и больных алкоголизмом после употребления ими алкоголя с группой здоровых (норма) проведено с использованием t-критерия Стьюдента при условии нормального распределения признаков. Различия считались достоверными при р<0,05 [Реброва, О.Ю., 2003; Стентон Гланц, 1999].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Влияние этанола на иммунокомиетентные клетки крови здоровых лиц в культурах in vitro

Для выяснения механизмов влияния этанола на клетки крови нами было проведено исследование действия различных концентраций этанола in vitro (модель острой алкогольной интоксикации) на иммунокомпетентные клетки периферической крови здоровых лиц. Биологическим материалом для исследования служили образцы периферической крови здоровых лиц без синдрома зависимости от алкоголя. Нами был выбран широкий диапазон концентраций этанола - от критических (6 мг/мл крови) до нейтральных (6x10"5 мг/мл). Выбор исследованных концентраций этанола соответствует дозам, охарактеризованным в России и США для здоровых лиц, не страдающих алкогольной зависимостью, и употребивших различные количества алкоголя [Прозоровский В.И. и др., 1967]. В соответствии с этим исследованы in vitro дозы этанола, не влияющие на человека (6хЮ"5 - 6хЮ"3 мг/мл); дозы, вызывающие слабое (6x10"2 мг/мл) и сильное(6хЮ"" мг/мл) опьянение, и критические дозы, приводящие к смертельному исходу (6 мг/мл).

Влияние этанола на пролиферацию лимфоцитов крови

Исследовали влияние различных концентраций этанола на способность лимфоцитов цельной крови спонтанно инициировать клеточное деление in vitro. В одном варианте экспериментов на весь период культивирования лимфоцитов цельной крови от 10 здоровых лиц (72 часа при 37°С в атмосфере влажности с 5% С02) этанол вносили в отсутствии митогенных лектинов РИА и Con А. Во втором варианте этанол вносили вместе с митогенными лектинами (кровь от тех же 10 здоровых лиц), а в третьем варианте лимфоциты цельной крови (от 10 здоровых лиц) инкубировали 3 часа в тех же условиях в присутствии митогенных лектинов, после чего вносили этанол (оценка влияния этанола на индуцибельную фазу иммунного ответа).

Результаты исследования влияния in vitro широкого диапазона концентраций этанола на лимфоциты цельной крови представлены на рис. I. Из рисунка видно, что этанол 8 концентрации 6 мг/мл полностью подавляет спонтанный пролмфервтмвный ответ лимфоцитов (их способность к делению). Концентрация этанола 6x10 1 мг/мл статистически значимо подавляет спонтанный пролиферативный ответ лимфоцитов, дозы этанола от 6* 10 " мг/мл и ниже не влияют на спонтанную пролиферацию лимфоцитов in vitro, в сравнении с клеточными культурами без внесения этанола. Полученные результаты свидетельствуют о том. что этанол при внесении его в культуры клеток крови in vitro не индуцирует пролиферацию лимфоцитов, а в высокой концентрации (6*10"" мг/мл). напротив, подавляет её. Причем, этанол в концентрации 6 мг/мл вызывает гибель клеток крови, что было подтверждено подсчетом клеток в камере Горяева. т.е. обладает выраженным цитостатическим эффектом.

ычгалправин ггммда мг и*

Р»с, I. Уровень спонтанной пролиферации (СП) лимфоцитов (имп/мии) периферической крови цоровых лиц веч емклрома паисимостн от алкоголе в присутствии этанола ш \ntro в сравнении с контрольными культурами в отсутствии этанола; - р<0.0001 статистически тачимос отличие от контроля; 1-крн1ернй Стьюденп

Таким образом, можно сделать заключение, что этанол не влияет на пролиферацию (деление) лимфоцитов крови человека в диапазоне доз. не подавляющих их жизнеспособность, и не способен инициировать иммунный ответ.

Далее мы устано»или. что этанол в конечных концентрациях 6*10" -6 мг/мл. вносимый в культу ры лимфоцитов крови человека вместе с митогенными лектинами РНЛ или Соп А. подавляет пролиферативный ответ лимфоцитов на эти митогенные стимуляторы по абсолютным значениям СРМ (имп/мин) в сравнении с контрольными культурами без этанола (рис.2).

Рис. 2. Уровень пролифсрлмвиоА активности лимфоцитов, индуцированной миниеннымн лектинами РИА и Con А. в присутствии панаш in vitro в сравнении с контрольными культурами в отсутствии этанола; " р<0,001; - р<0,0001 - статистически значимые отличия от контроля; t тенденция к увеличению показателя, i-критерий Стъюдента

Дозы этанола 6*105 - 6х10"г мг/мл не влияют на пролиферацию Т-лимфоцитов, индуцированную мнтогенным лектнном РИА, в то же время усиливают пролиферацию Т-лнмфоцитов. ннлуцнрованную Con А (рис. 2). Результаты, полученные в этом варианте исследований, свидетельствуют о том, что панол обладает способностью усиливать пролиферацию CD8" Т-лимфоцитов, поскольку известно, что Т-клеточный митогеи Con А в культурах лимфоцитов in vitro стимулирует к пролиферации в основном популяцию CD8"-лимфоцитов [Дейл М.М., Формен Д.К.. 1998].

Таким образом, установлено, что этанол обладает способностью усиливать in vitro индуцированную мнтогенным лектнном Con А пролиферацию CD8* Т-лимфоцитов. что говорит о тропности этанола к этим клеткам.

В экспериментах с предварительным культивированием лимфоцитов цельной крови здоровых лиц (в течение 3 часов при 37°С в атмосфере влажности С 5% СОг) в присутствии митогенов РНА или Con А и без них с последующим внесением этанола в конечных концентрациях 6* 10"" - 6x|0"J мг/мл (время культивирования 72 часа при тех же условиях) обнаружено, что этанол не оказывал влияния на фазу индуцибельного периода иммунного ответа и не усиливал последующую индукцию митогенными лектинами РНА или Con А деления Т-лимфоцитов (табл. 5).

Таблица 5.

Влияние этанола in vitro на фазу индуцибельного периода иммунного ответа лимфоцитов крови здоровых лиц без синдрома зависимости от алкоголя (М±с)__

Концентрация этанола, т/мл Про.зиферашвныП ответ лимфоцитов, (ими. мин), п 10

СП РНА (5мг/мл) Con А (5мг/мл)

контроль (без этанола) 544±77 24593*4380 18483±4503

6*10" 544±76,9 2450814351 18457*4398

6* КГ1 539*80,0 24393±4303 18450*4474

6*105 538*75,6 24829*4488 18275*4658

6*102 529*70.1 2372614333 18647*4352

Таким образом, установлено, что этанол в дозах, вызывающих как сильное, так и слабое опьянение, не влияет на пролифсративные процессы Т-лимфоцитов на начальной фазе иммунного ответа.

На основании полученных результатов исследования можно сделать заключение, что критические концентрации этанола, приводящие к гибели лиц. злоупотребляющих алкоголем, обладают способностью практически полностью подавлять пролиферацию Т-лимфоцитов крови человека (как CD8", так и CD4"), Тогда как дозы, вызывающие сильное опьянение, пролиферацию этих клеток статистически значимо снижают. Напротив, дозы этанола, вызывающие слабое опьянение, статистически значимо усиливают пролиферацию CD8* Т-лимфоцитов, индуцированную митогснным лектином Con А. и не влияют на пролиферацию CD4" Т-лимфоцитов, индуцированную митогснным лектином РНА. Обнаруженные в этом разделе работы факты свидетельствуют о тропностн этанола к CD8* Т-лимфоцитам.

Влияние этанола на активность NK-клеток

Исследовали in vitro влияние этанола на цитолитическую активность NK-клеток крови человека. Биологическим материалом для исследования служили лимфоциты, выделенные из венозной крови от 10 здоровых лиц без синдрома зависимости от алкоголя. На весь период культивирования (18 час при 37°С в атмосфере влажности с 5% СОг) клеток-мишеней (клеточная линия К-562, меченная Н1-уридином) и выделенных лимфоцитов в инкубационную среду вносили этанол в конечных концентрациях от 6* 10* -6 мг/мл Контролем служили соответствующие культу ры клеток без этанола (рис. 3).

Рис. 3. Индексы цитолигичсской активности NK-клето* крови in vitro; - pO.OS; " р<0.001; "" pKO.OOOl - статистически значимые отличия показателя « присутствии этанола от показатели контрольных культур в отсутствии этанола. J - тенденция к снижению показателя; Меритерий Стыолента

Установлено, что этанол в концентрациях от 6*10 " до 6 мг/мл снижает цитолитическую активность NK-клеток. Наиболее выраженный эффект снижения наблюдается при дозах. вызывающих слабое (6* 10) и сильное (6*10"1 мг/мл) опьянение. Как видно из рисунка 3, при этих концентрациях отмечается высоко значимое снижение цитолитичсской активности NK-клеток по сравнению с контролем. Эффект полного подавления цитологической активности NK-клеток этанолом наблюдается при концентрации 6 мг/мл, которая приводит к гибели человека.

Приведенные выше данные позволяют сделать заключение, что этанол in vitro обладает способностью подавлять цитолитическую активность NK-клеток в широком диапазоне концентраций.

Влияние этанола на экспрессию активационных CD-молекул

Исследовали влияние этанола in vitro на экспрессию активационных CD-молекул (CD25, HLA-DR и CD38) на Т-лимфоцитах и В-лимфоцитах и NK-клетках, которую определяли по интенсивности флуоресценции всех позитивных CD4+, CD8+ Т-лимфоцитов, CD19+ В-лимфоцитов и CD3"56+ NK-клеток. На весь период культивирования лимфоцитов цельной крови здоровых лиц (18 час при 37°С в атмосфере влажности с 5% СОг) в инкубационную среду вносили этанол в конечных концентрациях 6х10"5; бхЮ"4; 6х10"3; 6х10"2 и 6x10"" мг/мл. Контролем служили соответствующие культуры клеток без внесения этанола.

Результаты исследования представлены в табл. 6. Как видно из таблицы, концентрации этанола, которые обладают наиболее выраженным эффектом усиления индуцированной Con А пролиферации Т-лимфоцитов in vitro, приводят к статистически значимому снижению экспрессии HLA-DR молекул на CD4+ Т-лимфоцитах. Наиболее выраженный эффект снижения экспрессии HLA-DR молекул на CD4+ Т-лимфоцитах наблюдается при дозах этанола, вызывающих слабое (6х1(Г2 мг/мл) и сильное (6x10"" мг/мл) опьянение. В то же время, как видно из табл. 6, этанол во всех исследованных концентрациях (6xl0"5-6xl0_1 мг/мл) статистически значимо повышает экспрессию этих молекул на CD8+ Т-клетках и в концентрациях 6x10"3 и выше - на CD19+ В-лимфоцитах в сравнении с показателями культур без внесения этанола. Этанол в концентрациях 6x10"3 и выше также значимо усиливает экспрессию молекулы адгезии CD38 как на CD8+ Т-клетках, так и на CD19+ В-лимфоцитах (табл. 6).

Таблица 6.

Экспрессия активационных молекул CD25, HLA-DR и CD38 на клетках периферической крови здоровых лиц после воздействия различных доз этанола in vitro (M±g)_

Показатель Интенсивность флуоресценции (y.e.)

Контроль (n=10) 6*10"5 мг/мл (n=10) 6x10" мг/мл (n=10) 6x10 3 мг/мл (n=10) 6xl0"2 мг/мл (n=10) 6x10"" мг/мл (n=10)

CD4+25+ 18±2,77 17,99±2,8 18,4±2,8 18,3±2,7 18,3±2,77 19,3±2,93

CD4+DR+ 231,6±8,4 229,5±8,5 214,8±7,2Ц 125,2±6,67* 89,6±4,06** 98,6±4,54**

CD4*38" 91±5,6 91,3±5,0 90,95±5,68 91,0±5,5 105,3±3,42 103,4±3,1

CD8+25+ 1,5±0,16 7,8±2,0*** 14,0±2,1*** 25,5±2,5 *** 23,5±1,8*** 20±1,1***

CD8+DR+ 196±19,2 399,2±20,7* 516±35,85** 1799±122,2*** 1111±100,4*** 790±45,9 ***

CD8*38+ 138,7±7,94 140,6±9,0 158,28±8,0T 174,4±5,78* 216,3±9,2** 203,33±8,46*

CD 19+DR+ 224,3±9,96 238,2±9,3 269,4±10,15t 300,7±8,4* 359,4±7,46* 295,66±8,97*

CD19+38+ 22,6±1,4 23,0±2,0 24,1±1,9 28,15±2,4t 39,5±3,5* 38,2±3,24*

CD3"56+DR+ 160,7±20,6 161,1 ±21,0 165,3±20,8 166,4±24,6 164,25±25,1 163,66±23,1

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,001; *** - р<0,001 - статистически значимые отличия показателей экспрессии молекул СЭ25, НЬА-ОЯ, С1)38 на Т- и В-лимфоцитах и ЫК-клетках в присутствии этанола в сравнении с контрольными культурами в отсутствии этанола; Т - тенденция к увеличению и | -тенденция к снижению показателя; ^критерий Стьюдента

Под влиянием этанола на С08+-лимфоцитах статистически значимо повышается экспрессия СЭ25-молекул, причём это повышение отмечается при всех исследованных концентрациях этанола (6х10"5-6х10"" мг/мл) в сравнении с контрольными культурами без внесения этанола. Изменений в экспрессии CD25 молекул на CD4+ Т-лимфоцитах не наблюдается (табл. 6).

Таким образом, этанол обладает тропностью к CD8+ Т-лимфоцитам, что проявляется усилением экспрессии активационных молекул на этих клетках и снижением их экспрессии на CD4+ Т-лимфоцитах. Усиление экспрессии активационных молекул на CD8+ Т-лимфоцитах приводит к активации эффекторного (киллерного) механизма иммунной системы, что является в, свою очередь, определяющим моментом в развитии патологии органов и систем.

Влияние этанола на экспрессию молекул HLA I класса

Исследовано влияние этанола на экспрессию молекул HLA I класса на клетках крови in vitro, которую определяли по суммарной интенсивности флуоресценции всех антиген-позитивных клеток периферической крови (Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, NK-клеток, моноцитов и нейтрофилов). На весь период культивирования (18 час при 37°С в атмосфере влажности с 5% ССЬ) лимфоцитов цельной крови (от 10 здоровых лиц без синдрома зависимости от алкоголя) в инкубационную среду вносили этанол в конечных концентрациях 6х10"5; 6x10"4; 6х10"3; 6хЮ"2и 6* 10"" мг/мл. Контролем служили соответствующие культуры клеток без этанола. Обработку крови после 18-часовой инкубации с этанолом и без него проводили согласно протоколу фирмы "Becton Dickinson" (USA) с помощью моноклональных антител к молекулам HLA I класса.

Результаты исследования представлены в табл. 7. Как видно из таблицы, этанол в концентрациях 6* 10"5-6х 10""мг/мл, вносимый в культуры клеток крови in vitro, усиливает экспрессию молекул HLA I класса на всех клетках крови. Обнаружено, что наибольшим, статистически значимым, эффектом усиления экспрессии этих молекул, обладают дозы этанола, вызывающие слабое (6*10"2 мг/мл) и сильное (6x10"") опьянение.

Таблица 7.

Экспрессия молекул HLA I класса на клетках периферической крови здоровых

Концентрации этанола, мг/мл Интенсивность флуоресценции, у.е. п=10

контроль (в отсутствии этанола) 438,±14,92

6x10° 600±21,4*

6ХІ04 648,5±22,6 *

6*10J 690,4±23,0 *

6*1 о-2 818,1±23,5 **

6x10"" 829,5±24,7 **

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,001 - статистически значимые отличия показателя суммарной экспрессии молекул НЬА I класса в присутствии этанола от показателя контрольных культур в отсутствии этанола; ^критерий Стьюдента

Таким образом, установлено, что этанол обладает способностью усиливать экспрессию молекул НЬА I класса на клетках крови и, по-видимому, на многих

других клетках организма, в широком диапазоне доз. Известно, что молекулы HLA I класса осуществляют контактные взаимодействия различных клеток организма человека с С08"-лимфоцитами, что свидетельствует о влиянии этанола на процессы кооперации между этими иммунокомпетентными клетками и другими клетками организма.

Влияние этанола на функциональную активность фагоцитов

Исследовали влияние этанола на способность фагоцитирующих клеток крови человека активироваться при воздействии на них зимозаном и ФМА in vitro. На весь период культивирования клеток цельной крови от 10 здоровых лиц (18 час при 37°С в атмосфере влажности с 5% С02) в инкубационную среду вносили этанол в конечных концентрациях бхЮ^-бхЮ"1 мг/мл, контролем служили соответствующие культуры клеток без этанола.

Результаты исследования влияния этанола на кислородзависимую активность фагоцитирующих клеток in vitro представлены в табл. 8. Как видно из таблицы, этанол в концентрациях, вызывающих слабое (6x10"2 мг/мл) и сильное (бхЮ"1 мг/мл) опьянение, подавляет хемилюминесценцию фагоцитирующих клеток, как спонтанную кислородзависимую, так и индуцированную зимозаном и ФМА. Причем, это подавление было статистически значимым по сравнению с показателями культур без этанола. Выявленные факты являются, по-видимому, следствием токсического эффекта высоких концентраций этанола. В то же время, этанол в концентрациях 6х10"5-6хЮ"3мг/мл не изменяет спонтанную и зимозан-индуцированную хемилюминесценцию. Обнаружено также, что этанол при внесении его в культуры фагоцитирующих клеток in vitro во всех исследованных концентрациях подавляет ФМА-индуцированную хемилюминесценцию фагоцитирующих клеток.

Таблица 8.

Влияние этанола на хемилюминесценцию фагоцитирующих клеток после 18-часовой инкубации цельной крови здоровых лиц in vitro (М±о)_

Концентрация этанола, мг/мл Хемилюминесценция фагоцитирующих клеток, п=10

Спонтанная (имп/мин) Индуцированная зимозаном Индуцированная ФМА

имп/мин ИС имп/мин ИС

контроль (без этанола) 1642,3±492.3 13292±1118 8,48±2,3 8892±748 5,4±1,49

бхЮ-5 1643±486 12396±1052 7,5±1,8 6036±332* 4,95±1,23

6x10" 1654±500 11228±945 6,8±1,59 5326±327* 3,67±1,22*

6х10"3 1645,6±500,0 10878±875,4 6,6±1,54 5081,3±305* 3,2±0,98+

6Х10"2 673±50,9** 2288±405*** 3,5±0,71" 1952,6±398" 3,08±0,97*

6x10"" 337±23,8"» 308±7,2"* 0,9±0,2"* 360,3±21,4*»» 1,06±0,45***

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,001; *** - р<0,0001 - статистически значимые отличия показателей хемилюминесценции фагоцитов в присутствии этанола от показателей контрольных культур в отсутствии этанола; 1-критерий Стьюдента

Следовательно, проведенные исследования с использованием этанола в широком диапазоне концентраций выявили его прямое влияние на фагоцитирующие клетки крови человека. Установлено, что этанол при 18-часовой инкубации с клетками крови человека подавляет хемилюминесценцию, индуцированную зимозаном и ФМА, причем, в случае с ФМА этот эффект был более выражен и прослеживался при всех исследованных концентрациях этанола (6х10"5-6х10"" мг/мл). Обнаруженные факты снижения кислородзависимой активности фагоцитирующих клеток под влиянием этанола говорят о нарушении функционального потенциала этих клеток, а именно - поглотительной и переваривающей способности.

Таким образом, в модели острой алкогольной интоксикации in vitro этанол в широком диапазоне доз оказывает деструктивное влияние на клетки иммунной системы, которое проявляется в нарушениях функциональной активности Т-хелперов, NK-клеток, их активационного состава, функциональной активности фагоцитирующих клеток и сопровождается усилением экспрессии молекул HLA I класса на поверхностной мембране клеток крови: Т- и В-лимфоцитов, NK-клеток, моноцитов и нейтрофилов.

Особенности показателей иммунного статуса после острой алкогольной интоксикации у здоровых добровольцев и больных алкоголизмом

В этом разделе работы представлены результаты исследований иммунного статуса (показателей клеточного и гуморального иммунитета) здоровых добровольцев без синдрома зависимости от алкоголя и лиц, страдающих алкогольной зависимостью, после употребления ими крепкого алкоголя.

Особенности клеточного иммунитета

Особенности гемограммы

Анализ и сравнение параметров гемограммы показали, что как у здоровых добровольцев, употребивших 0,2 л и более крепкого алкоголя, так и у больных алкогольной зависимостью групп 1 и 2 (употребили 0,3-0,6 л крепких алкогольных напитков) наблюдаются изменения этих параметров в сравнении с параметрами нормы (табл. 9). Напротив, у здоровых добровольцев подгруппы 1, однократно употребивших 50 мл водки или 150 мл вина, и у больных в ремиссии (группа 3) показатели гемограммы соответствуют показателям нормы. Изменения параметров гемограммы после острой алкогольной интоксикации у здоровых добровольцев подгрупп 2 и 3, а также у больных алкоголизмом группы 1 выражаются увеличением количества эритроцитов, их объёма, гематокрита, повышением СОЭ и снижением количества лимфоцитов и тромбоцитов. Из табл. 9 также видно, что у больных алкогольной зависимостью в группе 2 после алкогольной интоксикации в крови проявляются более выраженные изменения показателей гемограммы и наблюдается статистически значимое снижение количества эритроцитов в периферической крови и повышение количества сегментоядерных лейкоцитов и СОЭ в сравнении с нормой.

Таблица 9.

Гематологические показатели у больных алкогольной зависимостью и здоровых добровольцев после острой алкогольной интоксикации в сравнении со здоровыми лицами без синдрома зависимости от алкоголя (М±о)

Показатели Ед. измерения Норма группа 4 (п=90) Здоровые добровольцы после употребления алкоголя, группа 5 (п-90) Больные алкогольной зависимостью (п=220)

подгруппа 1 (50 мл водки или 150 мл вина) п=27 подгруппа 2 (0,2-0,3 л водки) п=35 подгруппа 3 (0,6-1 л крепкого алкоголя) п=28 группа 1 I стадия п=79 группа 2 II стадия п=72 группа 3 ремиссия п-69

Эритроциты млн/мл 4,0±0,2 4,0 7±0,16 4,99±0,48 Г 5,38±0,22» 5,2±0,2* 2,8±0,4* 4,01±0,16

Гемоглобин г/% 13,6±0,5 13,36±0,63 14,03 ±0,53 14,0±0,46 13,1 ±0,6 10,6±1,04| 13,60±0,46

Гематокрит % 35,9±1,87 35,48±1,81 43,06 ±2,07| 43,64±1,95| 44,7±2,2* 21,9±1,4* 35,71±2,08

Ср. объем эритроцитов мкм 80,3±2,86 79,89±3,03 85,06±4,09| 89,21± 1,84| 89,4±1,6| 115,7±7,1Т 80,76±3,17

Тромбоциты кл/мкл 238,1±36,8 236,89±35,88 209,29±12,191 П7,1±5,27* 187,9±12,5І 132,7±10,0» 238,80±39,02

Лейкоциты кл/мкл 5600±254 5592,1±249,36 6325,8±338,5І 7700.ЙШ0* 7516,7±276,6* 10020,3±990,9* 5598,1±259,9

Нсйтр. мислоциты % 0,0±0 0,0±0 0,0±0 0,0±0 0,0±0 0,0±0 0,0±0

метамиелоцигы % 0,0±0 0,0±0 0,0±0 0,0±0 0,0±0 0,0±0 0,0±0

палочко ядерные % 1,0±0,4 l,037ifl,44 1,2±0,47 1,36±0,49 1,7±0,7 2,2±0,77 1,06±0,38

сегментшдсрные % 57,0±3,2 56,89±2,83 57,4±1,34 57,86±1,88 57,2±3,0 76,8±3,5* 57,3±2,9

Эозинофилы % 1,3±0,6 1,19±0,55 1,14±0,42 1,21±0,41 1,5±0,6 1,5±0,6 1,16±0,47

Базофилы % 0,0±0 0,0±0 0,0±0 0,0±0 0,0±0 0,0±0 0,0±0

Лимфоциты % кл/мкл 34,3±1,76 33,93±2,02 28,31±2,78| 21,96±2,58* 21,5±3,4* 17,2±2,44 ** 34,52±1,72

Моноциты % 5,5±1,0 5,74±0,84 6,74±0,95| 7,11±0,77| 6,3±1,0 4,1 ±0,95 і 5,6±0,8

соэ мм/час 4,8±1,2 4,56±1,13 7,94±1,59Г 11,0±0,8* 11,6±1,8** 16,0±1,6" 4,93±1,1

Примечание к табл. 9: здесь и далее представлены статистически значимые отличия (* -р<0,05; ** -р<0,001; ***-р<0,0001) показателей здоровых добровольцев и больных алкоголизмом после алкогольной интоксикации от показателей нормы; | - тенденция к увеличению и | - тенденция к снижению показателя; 1-критерий Стьюдента

Таким образом, употребление крепкого алкоголя как здоровыми добровольцами (0,2 л и более в "течение 1-3 дней), так и больными на начальной стадии алкогольной зависимости (0,3-0,45 л в течение 2-3 дней), приводит к нарушениям гемограммы. Эти изменения напоминают картину, характерную для развивающегося воспаления. Увеличение количества эритроцитов, их объема, показателей гематокрита, лейкоцитоз, повышение СОЭ и снижение количества лимфоцитов и тромбоцитов являются важным критерием оценки развития воспаления. У больных же алкоголизмом при более тяжёлой стадии зависимости (II стадия) изменения в показателях гемограммы соответствуют картине острого воспаления [Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2002]. В то же время, у добровольцев после однократного употребления 50 мл водки или 150 мл вина (за 17-19 час до забора крови) и у больных в ремиссии все показатели гемограммы соответствуют норме.

Особенности пролиферативной активности Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов и цитолитической активности NK-клеток

Алкогольная интоксикация как у здоровых добровольцев подгрупп 2 и 3 (употребили 0,2 и более крепкого алкоголя за 17-19 час до забора крови), так и у больных алкогольной зависимостью групп 1 и 2 приводит к нарушениям пролиферативной активности Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и активности NK-клеток в сравнении с нормой (табл. 10). Как у тех, так и у других в образцах периферической крови отмечается статистически значимое увеличение спонтанного пролиферативного ответа лимфоцитов (не индуцированного митогенными лектинами). В то же время, у добровольцев подгрупп 2 и 3 и у больных алкоголизмом группы 1 наблюдается статистически значимое снижение индекса стимуляции (ИС) Т-лимфоцитов при активации митогенным лектином РИА и В-клеток - при активации LPS. Снижается цитолитическая активность NK-клеток (индекс цитотоксичности - ИЦ) и наблюдается увеличение ИС пролиферативного ответа при активации Con А (табл. 10). Последнее, подтверждает результаты исследований, полученных в экспериментах на культурах лимфоцитов здоровых лиц in vitro, и говорит о тропности этанола к СВ8+-лимфоцитам, так как митогенный лектин Con А инициирует пролиферацию in vitro 75% этих клеток [Дейл М.М., Формен Д.К., 1998; Stobo J.D., 1972].

В образцах периферической крови больных алкогольной зависимостью группы 2 отмечается статистически значимое снижение ИС Т- и В-лимфоцитов в ответ на активацию всеми митогенными лектинами и значимо увеличивается цитолитическая активность NK-клеток в сравнении с показателями нормы. Напротив, у больных в ремиссии (группа 3) и здоровых добровольцев подгруппы 1 показатели пролиферативной активности Т- и В-лимфоцитов и цитолитической активности NK-клеток соответствуют показателям нормы (табл. 10).

Таблица 10.

Индексы стимуляции пролиферативной активности Т- и В-лимфоцитов и цитолитической активности ЫК-клеток у здоровых добровольцев и больных алкогольной зависимостью после острой алкогольной интоксикации в сравнении

Показатели группа 4 норма 11=90 Здоровые добровольцы после употребления алкоголя, группа 5 (п=90) Больные с алкогольной зависимостью (п=220)

подгруппа 1 (50 мл водки или 150 мл вина) п=27 подгруппа 2 (0,2-0,3 л ВОДКИ) п=35 подгруппа 3 (0,6-1 л крепкого алкоголя) п=28 группа 1 I стадия п=79 группа 2 II стадия п-72 группа 3 Ремиссия п=69

СП - спонтанная пролиферация Ти В-лимфоцитов 479,3±66 476,9±68,0 817,8±59,76" 958,6±118,7* 908,4±Ю8,0* 1475,8±550,9" 477,8±58,5

ИС - индекс стимуляции РНА (10 мкг/мл) 150,6±20 151,37±9,9 69,7±7,33* 51,96±5,35 * 53,ШЗ" 12,7±4,0»" 149,4±16,7

ИС - индекс стимуляции Con А (10 мкг/мл) 69,7±10 70,01±8,83 91,11±6,81Т 91,36±9,35Т 88,0±8,2Т n^.s»»» 68,9±10,4

ИС - индекс стимуляции PWM (10 мкг/мл) 51,4±7,5 92,85±8,67t 70,1±5,62Т 71,05±6,75Т 65,4±4,9Т 23,9±5,6*» 50,6±7,0

ИС - индекс стимуляции LPS (1 мкг/мл) 7,7±1,2 7,Ó5±0,91 3,91±0,8* 2,93±0,47" 3,6±0,5 3,2±0,4«» 7,67±1,0

ИЦ(%) NK-клеток 53,5±3,б 53,1±ЗД5 40,14±2,46* 37,82±2,42* 38,5±2Д» 70,1±5,5* 50,0±5,9

*-р<0,05; **-р<0,001; ***-р<0,0001 - статистически значимые отличия показателей добровольцев и больных алкоголизмом от нормы; { - тенденция к увеличению показателя; ^критерий Стьюдента

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о существенных изменениях иммунореактивности организма после острой алкогольной интоксикации, как у здоровых добровольцев, так и у больных алкоголизмом, что выражается в снижении пролиферативной активности Т-хелперов, В-лимфоцитов и NK-клеток. Отмеченные нами изменения функциональной активности этих иммунокомпетентных клеток in vitro коррелируют с нарушением их функций in vivo, что является предпосылкой снижения устойчивости организма к инфекциям и повышения риска развития онкологических заболеваний у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Особенности фенотипа клеток крови

Острая алкогольная интоксикация как у здоровых добровольцев (после употребления крепкого алкоголя в количестве 0,2 л и более), так и у больных алкогольной зависимостью групп 1 и 2 приводит к изменению популяционного и субпопуляционного состава периферической крови. Как у тех, так и у других в

образцах периферической крови снижается процент СИЗ "4 Т-хе/перов относительно нормы (рис. 4а).

После острой алкогольной интоксикации на фоне снижения содержания Т-хелперов в образцах периферической крови, как у здоровых добровольцев, так и у больных алкоголизмом не было выявлено значимых изменений в содержании Т-клеток с фенотипом СЭЗТ (рис. 4а.). В то же время, у них наблюдалось значимое снижение отношения С04"/С08"-клеток (рис.4б.), главным образом, за счет снижения количества клеток с фенотипом С1>4". У добровольцев подгрупп 2 и 3 и у больных групп I и 2 после алкогольной интоксикации обнаружено дополнительно статистически значимое увеличение в образцах периферической крови процента СО 19*- В-лимфоцитов (рис. 4а.). Для сравнения следует отмстить, что у здоровых добровольцев подгруппы I и у больных алкоголизмом в ремиссии все показатели соответствуют показателям нормы (рис. 4а. б).

(ТІ»-»- (t>l*>

< «М- IV- I ЛИМФОЦИТОВ

Рис 4 «V Процент СКЧ\ СОЗ"в" Тлимфоцитов н СР19" В-»елеток, 6) отношение С04"С»8" у ложных добровольцев и больны« ал КО! ольхой зависимостью после острой алкогольной интоксикации. - 1*0,05. "* - р<0,001 - статистически значимые отличи« от нормы. I - тенлемикя к снижению посазателя. 1*крмтсрий Стъюлапа Примечание 1ЛСС1 и на рис 5-10 обомачення по оси абсцисс Н - норма. 1п - подгруппа I добровольцев (однократно употребили $0 мл водки или 150 мл вин»), 2 п пмруппа 2 добровольцев (в течение дня употребили 0,2-0.3 я крепкого алкоголя). 3 п. подгруппа 3 добровольцев (в течение 2-3 дней употребили 0.6-1 я крепкого алкоголя). I с - больные алкогольной зависимостью I стадии II с больные алкогольной зависимостью II стадии. Р - больные алкоголизмом в ремиссии

Таким образом, у здоровых добровольцев и у больных алкоголизмом после острой алкогольной интоксикации выявлен существенный дисбаланс иммунорегуляторных клеток с преобладанием CD8" Т-клеток. что свидетельствует об избирательном действии алкогольной интоксикации на эту субпопуляиию Т-лимфошпов. Снижение же содержания CD4"-T-xe.inepoB в периферической крови, безусловно, является причиной возникновения траизиторного нммунодефицитного состояния у лий, злоупотребліюіиих алкоголем.

У здоровых добровольцев после употребления крепкого алкоголя в количестве 0,2 л и более (подгруппы 2 и 3) и у больных на начальной (I) стадии алкогольной зависимости (группа 1) в крови снижается процент NK-клеток с

фенотипом CD3"16*56" (натуральные киллеры) и процент NKT-клсток киллеров с фенотипом CD3*16*/56* (рис. 5). У больных алкоголизмом группы 2 также статистически значимо снижается процент NKT-клеток киллеров и значимо увеличивается процент NK-клеток в периферической крови (рис. 5). У больных же в ремиссии и у добровольцев подгруппы 1 (однократное употребление алкоголя в количестве 50 мл водки или 150 мл вина) процент NK-клеток и NKT-клеток в крови соответствует показателям нормы (рис. 5).

H I 2 а. Н If. Ilr. р

Рис. 5. Процент CD3 1656" NK- и CD3" I6V56" NKT-клсток киллеров в периферической крови иоровых лоброволыкв и больных алкогольной зависимостью после острой алкогольной мнюксикацни. * -р<0,05; - р<0.001; - р<0,0001 - статистически значимые отличии от нормы, t тенлеиии» к увеличению показателя; i-крнтернй Стьюлскта. Обозначения см. рж 4

Таким образом, после острой алкогольной интоксикации у здоровых лиц и у больных на начальной стадии алкогольной зависимости обнаружено снижение в периферической крови содержания CD3T6*56" NK-клеток и CD3"16"/56* NKT-клеток киллеров. Это обуславливает снижение противоопухолевого иммунитета, а также может явиться одной из причин снижения резистентности к инфекциям.

Острая алкогольная интоксикация влияет на активационный состав Т-лимфоинтов периферической крови, который напрямую связан с появлением на клетках HLA-DR молекул и рецептора к IL 2 (антигенный маркер CD25), а также других молекул активации [Алексеев Л.П.. Хаитов P.M.. 2001]. Установлено, что в периферической крови здоровых добровольцев после употребления крепкого алкоголя в количестве 0.2 л и более и больных алкоголизмом, после употребления ими крепкого алкоголя в количестве 0,3-0.6 л, статистически значимо увеличивается процент Т-клсток с фенотипом CD8*DR\ несущих на своей поверхности HLA-DR молекулы (рис. 6). Однако у добровольцев подгруппы I и у больных в ремиссии содержание Т-клеток с фенотипом CDS"DR" соответствует показателям нормы.

Н II la. It It Ос f

Рис 6. Процент CDfl"DR", CD4 DR" T-лимфоцитов и CD3CD56DR" NK-клеток в периферической кропи иороаых добровольце» и больных алкоголизмом после острой алкогольной интоксикации: * -р<0,05; - р<0.001; - рО.ОООІ - статистически значимые отличи* от нормы; | тенденция к увеличению и J - тенденция к снижению показателя; (-критерий Стьюдента Обозначения см. рис. 4

В периферической крови здоровых добровольцев подгрупп 2 и 3 и больных алкогольной зависимостью группы і после острой алкогольной интоксикации наблюдается снижение процента активированных Т-хелперов с фенотипом CD4DR" и активированных NK-клеток с фенотипом CD3"CD56*DR" (рис. 6). В крови больных алкоголизмом группы 2, напротив, увеличивается процент не только CD8*DR*-, но и CD4DR*- и CD3"CD56*DR"-miCTOK. В то же время, как у добровольцев подгруппы 1, так и у больных в ремиссии процент CD8~DR*-, CD4 DR - и CD3"CD56"DR"-mieTOK в периферической крови соответствует норме (рис. 6).

Следовательно, нами установлено, что острая алкогольная интоксикация влечСт за собой активацию CD8" Т-лимфоцитов, что может привести к активации эффекгорного (киллерного) механизма иммунной системы. Последнее является, в свою очередь, определяющим моментом в развитии патологии органов и систем. Эти данные подтверждают результаты исследований, полученные в экспериментах на модели острой алкогольной интоксикации, воспроизведенной на культурах лимфоцитов крови здоровых лиц in vitro. Изменения же в активациониом составе С04-хслперов и NK-клеток отражают стадию алкогольной зависимости или. что более точно, длительность хронической алкогольной интоксикации.

Обнаружено также, что в периферической крови добровольцев подгруппы 3 и больных алкогольной зависимостью групп I и 2 после употребления крепкого алкоголя наблюдается нарастание процента Т-лнмфоцитов с фенотипом CD8"28\ экспрессируюших ко-стимуляционную молекулу CD28, которая также является молекулой активации (рис. 7). В то же время, у этих больных снижается процент клеток CD8*28\ не экспрессируюших эту молекулу, по сравнению с нормой (рис. 7). У добровольцев подфуппы 1 и больных в ремиссии содержание в крови CD8 28"-и CD8"28 -клеток соответствует норме (рис. 7).

Рис. 7. Процент CD8"28". СГО"28" Т-лимфоцитов в периферической крови норовы* добровольцев и больных алкогольной иаисимостъю после острой алкогольной интоксикации: * - р<0.05 статистически значимые отличив or нормы: J тенденция к увеличению и | - тенденция к снижению показателя: t-критсрий Стыолпла. Обозначения см. рис. 4

Таким образом, можно заключить, что острая алкогольная интоксикация приводит к серьезным изменениям популяционного и субпопуляционного состава клеток периферической крови: как у здоровых добровольцев без синдрома зависимости от алкоголя (употребивших 0,2 л и более крепкого алкоголя в течение 1-3 дней), так и у больных на начальной стадии алкогольной зависимости наблюдается активация CD8* - Т-лимфоиитов. Об этом свидетельствует увеличение в крови процента активированных Т-лимфоцитов с фенотипами CD8*25\ CD8DR" и CD828". Из активированных С D8"-лимфоцитов впоследствии образуются эффекторные цитолитическис Т-клетки киллеры (CD8*57* - ЦТЛ). Поскольку острая алкогольная интоксикация приводит к активации CD8" Т-клеток. то в условиях повторяющейся алкогольной интоксикации из этих лимфоцитов могуг образоваться цитолитические Т-лимфоциты (ЦТЛ). Известно, что эти клетки распознают видоизмененные клетки организма человека, несущие молекулы HLA I класса [Хаитов P.M., Алексеев Л.П., 2001]. В нашем случае клетки организма могут быть изменены под влиянием ацетальдегида или иммунных комплексов. В результате такого распознавания может произойти цитолиз гепатоцитов печени или любых других видоизмененных клеток организма.

В то же время, продолжительная ремиссия у больных алкоголизмом способствует полному восстановлению популяционного и субпопуляционного состава клеток иммунной системы

Особенности функциональной активноеш фагоцитов

Сравнение показателей функциональной активности фагоцитирующих клеток здоровых добровольцев и больных алкоголизмом после острой алкогольной интоксикации с показателями контрольной группы здоровых лиц выявило значительные различия в функциональных возможностях этих клеток. У добровольцев подгрупп 2 и 3 и у больных алкоголизмом групп I и 2 статистически значимо увеличивается спонтанная кислородзависимая активность фагоцитирующих клеток в сравнении с нормой (рис. 8а). У больных же в фазе

ремиссии и у добровольцев полгруппы 1 (употребили однократно 50 мл водки или 150 мл вина за 17-19 час до забора крови) спонтанная кислородзависимая активность фагоцитирующих клеток соответствует норме (рис. 8а). В то же время, при активации клеток крови зимозаном или ФМА индексы стимуляции (ИС) кислородзависимой активности фагоцитирующих клеток значимо снижаются после употребления крепкого алкоголя как у здоровых добровольцев подгруппы 3. так и у больных алкоголизмом групп 1 и 2. Аналогичная картина наблюдается и у добровольцев подгруппы 2, однако снижение ИС кислородзависимой активности фагоцитирующих клеток в этом случае не было статистически значимым (рис. 86). У больных же в ремиссии и у добровольцев подгруппы I индуцированная зимозаном или ФМА кислородзависимая активность фагоцитирующих клеток соответствует показателям нормы (рис. 86).

и и 1» »» и «< г

Рисунок 8. а) спонтанна« кислоролааиспмия \емилк>чниесценция; 6) индексы стимуляции кислоролтависимой хечилюминссиениин. индуцированной ЗИМ и ФМА. фагоцитов периферической крови норовых добровольцев и больных алкоголизмом после острой алкогольной интоксикации; - р<0.05; ** - р<0,001; - р<0,0001 - статистически значимые отлична от нормы; | - тенденция к снижению показателя; 1-критернй Стыолента. Обозначения см. рис. 4

Несмотря на увеличение после употребления крепкого алкоголя общего количества лейкоцитов в периферической крови добровольцев подгруппы 3 (употребили в течение 2-3 дней 0,6-1 л крепкого алкоголя) и больных алкоголизмом на I и II стадиях (табл. 9), у них наблюдается статистически значимое снижение способности фагоцитирующих клеток поглощать Candida albicans в сравнении с нормой. У добровольцев подгруппы 2 также наблюдается снижение способности фагоцитирующих клеток поглощать Candida albicans, но оно не было значимым (рис. 9). У добровольцев же подгруппы 1 и у больных в ремиссии поглотительная активность фагоцитирующих клеток не изменяется, а соответствует показателям нормы (рис. 9).

Рис 9. Поглотительная способность фагоцитов (ФИ - фаюцитарный индекс) у моровых добровольцев и у больных алкоголизмом после острой алкогольной интоксикации; * - р<0.0$; - р<0,0001 - статистически значимые отличия от нормы; 1 - тенденция к снижению показателя. 1-крнтерий Стъюдеита. Обозначения см. рис 4

Таким образом, исследование функциональной активности фагоцитов показало, что острая алкогольная интоксикация приводит к усилению спонтанной кислородзависимой активности фагоцитирующих клеток. Это может привести, в свою очередь, к кислородному взрыву и явиться одной из причин поражения органов и тканей организма у лиц, злоупотребляющих алкоголем, в результате образования свободных радикалов. Обнаруженные нарушения функциональной активности фагоцитов могут явиться также одной из причин снижения резистентности организма к инфекциям и повышения риска развития болезней иммунных комплексов.

На основании представленных в этом разделе результатов исследования можно сделать заключение, что острая алкогольная интоксикация у здоровых лиц, а также на фоне хронической интоксикации у больных алкоголизмом, приводит к серьешым нарушениям функции клеточного звена иммунной системы. Они проявляются изменениями параметров гемограммы, снижением пролиферативной активности Т- и В-лнмфоцитов и цитолитической активности 1МК-клеток, нарушениями популяционного и субпопуляцнонного состава клеток крови, увеличением кислородзависимой активности фагоцитирующих клеток и снижением их поглотительной способности. Обнаруженные нарушения клеточного звена иммунной системы у лиц, злоупотребляющих алкоголем, могут привести к возникновению транзиторного нммунодефицитного состояния, неблагоприятными последствиями которого являются снижение резистентности к инфекциям и риск развития онкологических заболеваний. Важно отметить, что воздержание от приема крепкого алкоголя приводит к восстановлению функциональных возможностей всех исследованных клеток иммунной системы.

Особенности гуморальною иммунитета Особенности иммуноглобулинового профиля

После острой алкогольной интоксикации у здоровых добровольцев (употребили 0,2 л и более крепкого алкоголя), а также на фоне хронической интоксикации у больных с алкогольной зависимостью в периферической крови наблюдается статистически значимое увеличение содержания в сравнении с нормой (рис. 10).

Н 1а. 1« За. 1с. Пс. Р

Обнаружено, что увеличение содержания в крови здоровых добровольцев без синдрома зависимости от алкоголя и больных алкогольной зависимостью 1цА сопровождается снижением ^М и ДО. Снижение содержания в крови и ДО является, вероятно, следствием острой интоксикации этанолом. При этом, этанол (аиетатьдегид) или его комплексы с белками крови, прежде всего с альбумином, могут быть нейтрализованы в результате связывания со специфическими иммуноглобулинами классов Миб [Гамалея Н.Б. и др., 1997).

Острая алкогольная интоксикация у добровольцев подгрупп 2 и 3, а также на фоне хронической интоксикации у больных алкоголизмом в группах 1 и 2, приводит к увеличению в крови содержания общего ДО по сравнению с контролем (рис. 10). При этом, как показало клиническое обследование, в анамнезе больных и здоровых добровольцев отсутствовали симптомы аллергии н бронхиальной астмы. У добровольцев же подгруппы 1 и у больных алкоголизмом в фазе ремиссии содержание 1&А, ^М, ДО и общего соответствует норме.

Таким образом, острая алкогольная интоксикация у здоровых лиц. а также у больных алкоголизмом, приводит к нарушениям иммуноглобулинового профиля, что может явигься одной из причин повышения риска развития инфекционных и аллергических заболеваний у лиц. злоупотребляющих алкоголем.

Особенности показателей активности комплемента, компонентов комплемента, C RP, ASO, Rh и ЦИК

Определение гемолитической активности комш1емента после острой алкогольной интоксикации показало, что у всех добровольцев подгруппы 3 (в течение 2-3 дней употребили 0,6-1 л крепкого алкоголя) и у обследованных больных алкоголизмом группы 1 наблюдается статистически значимое увеличение гемолитической активности комплемента в сравнении с нормой. В подгруппе 2 добровольцев также отмечалось увеличение гемолитической активности комплемента, но оно не было значимым. Напротив, у больных алкоголизмом группы 2 наблюдается статистически значимое снижение этого показателя. У добровольцев же подгруппы I и у больных в ремиссии гемолитическая активность комплемента соответствует показателям нормы (рис. На).

Обнаружено, что у добровольцев подгрупп 2 и 3 и у больных алкоголизмом групп I и 2 в сыворотке крови статистически значимо снижается содержание С4 компонента комплемента (рис. 116). Изменений в содержании CI и СЗ компонентов комплемента в сыворотке крови добровольцев подгрупп 2 и 3 и у пациентов группы I не было выявлено (рис. 116.). В то же время, у больных группы 2 в крови наблюдается тенденция к увеличению содержания С1 и к снижению СЗ компонентов комплемента (рис. 116). У добровольцев же подгруппы I (после однократного приема алкоголя в количестве 50 мл водки или 150 мл вина) и у больных в ремиссии содержание в крови С1, СЗ и С4 компонентов комплемента соответствовало показателям нормы.

Рис II. а) гемолитическая активності, комплемента - СН50. б) содержание СІ, СЗ и С4 компонентов комплемента в сыворотке крови здоровых добровольцев н больных алкоголизмом после осірой алкогольной интоксикации, * - р<0.05; " - р<0.001; * - р<0.0001 статистически значимые отличия от нормы. | тенденция к увеличению и і тенденция к снижению показателя: меритерий Сгьюдеігтя. Обозначения см. рис 4

Таким образом, мы установили, что острая алкогольная интоксикация у здоровых, а также на фоне хронической интоксикации у больных алкоголизмом, приводит к изменению пути активации комплемента (с классического на альтернативный путь), о ч£м свидетельствует снижение в крови уровня С4

компонента комплемента, что может быть также одной из причин снижения резистентности к различным инфекциям лиц, злоупотребляющих алкоголем.

После употребления алкоголя в сыворотке крови здоровых добровольцев, а также больных на начальной стадии алкоголизма не было выявлено изменений в содержании CRP, ASO и RF (рис. 12а.). Эти показатели соответствовали нормальным значениям, тогда как в сыворотке крови больных на II стадии зависимости после острой алкогольной интоксикации наблюдается статистически значимое увеличение титров С-рсактивного белка, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса в печени, так как именно макрофага печени являются основными продуцентами этого белка. Содержание ASO и RF в сыворотке крови больных группы 2 соответствуют показателям нормы (рис. 12а). У больных в фазе

ремиссии все показатели били * пределах нормы

Острая алкогольная интоксикация у здоровых добровольцев подгрупп 2 и 3 и у больных алкоголизмом в группах 1 и 2 приводит к повышению уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сравнении с нормой (рис. 126.). В то же время, у добровольцев подгруппы I (употребили однократно 50 мл водки или 150 мл вина за 17-19 час до забора крови) и у больных алкоголизмом в ремиссии содержание ЦИК в сыворотке крови соответствует показателям нормы.

:_____ N la a» 1а 1«- L- 0« г

Рис. 12. а) содержание С-реаетивного белка (CRP). актистрсптолизина-О (ASO), ревматоидного фактора (RF). б) содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови здоровых добровольцев и больных алкоголизмом после острой алкогольной интоксикации: - р<0.05; - р<0,001: р<0.0001 - статистически значимые отличи» от нормы: Г - тенденция к увеличению показателе i-критернй Стьюдента. Обозначения см. рис.4.

Следовательно, острая алкогольная интоксикация у здоровых, а также на фоне хронической интоксикации у больных алкоголизмом приводит к повышению в крови уровня циркулирующих иммунных комплексов. Это связано, прежде всего, с нарушением поглотительной способности фагоцитирующих клеток и может явиться одной из причин отложения иммунных комплексов в почках, печени и тканях организма человека с последующим нарушением их функции. В свою очередь, отложение иммунных комплексов способствует последующему цитолиз)" видоизменившихся клеток этих органов и тканей NK-клетками И цитологическими CD8" Т-лимфоцитами.

Особенности uiitoktiiioboi о профиля

При развитии иммунного ответа разные клетки иммунной системы взаимодействуют друг с другом через мембранные молекулы или при помощи медиаторов - цитокинов (интерлейкннов, IL) и хемокннов (Кадагидзе З.Г..1996; Хаитов P.M. и др., 2010; Ярилин А.А., 2000]. В этой связи, как у здоровых добровольцев без синдрома зависимости от алкоголя, так и у больных алкогольной зависимостью мы сочли целесообразным исследовать в сыворотке крови содержание цитокинов - IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, TNF-a и IFN-y. Выбор данного цнтокинового профиля был связан с тем, что. по результатам предварительного исследования как у добровольцев, так и у больных алкоголизмом после употребления крепкого алкоголя содержание IL-10 в периферической крови соответствовало показателям нормы.

Установлено, что острая алкогольная интоксикация у здоровых лиц. а также на фоне хронической интоксикации у больных алкоголизмом, приводит к нарушениям цнтокинового профиля. У добровольцев подгруппы 3 и у больных алкоголизмом группы 1 в крови статистически значимо снижается содержание IL-2 и IFN-y. в подгруппе 2 отмечается тенденция к снижению этих цитокинов. Во всех упомянутых группах значимо увеличивается содержание IL-4. который является ростовым фактором для В-лимфоцитов (рис. 13). В сыворотке крови больных алкоголизмом группы 2, напротив, статистически значимо увеличивается содержание IFN-y н IL-2. Содержание IL-4 ешй больше повышается. В то же время, у больных в ремиссии и у добровольцев подгруппы I уровень этих цитокинов соответствует норме.

II |> 2 В- Зи 1«. Не Г

Следовательно, острая алкогольная интоксикация у здоровых лиц. а также на фоне хронической интоксикации у больных алкоголизмом стадии I, приводит к снижению в сыворотке крови содержания 11,-2 н 1Р[М-у. Известно, что продуцентами этих цитокинов являются ТЫ-лимфоциты хелперы и КК-клетки. В

■ ILIqni lUaiu «IKS/и 41

упомянутых группах обследованных лиц увеличивается содержание IL-4, который продуцируется ТЬ2-лимфоцитами хелперами. Это дает основание для заключения, что у здоровых добровольцев и у больных алкоголизмом на начальной стадии после острой алкогольной интоксикации иммунный ответ реализуется по 2 типу (гуморальному), для которого характерно увеличение продукции IL-4. В то же время, при II стадии зависимости в сыворотке крови значимо увеличивается содержание не только IL-4, но также IL-2 и IFN-y, что свидетельствует о подключении к гуморальному иммунному ответу по типу 2 также и клеточных, эффекторных, механизмов иммунного ответа типа 1. Иммунный ответ в этой группе больных реализуется по смешанному типу (2+1).

Таким образом, в данном разделе работы показано, что острая алкогольная интоксикация приводит к нарушениям и гуморального иммунитета, включая цитокиновый профиль.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенные in vitro исследования по влиянию этанола на клетки иммунной системы, а также исследования клеточного и гуморального иммунитета у здоровых добровольцев (употребляли различное количество крепкого алкоголя) и у больных алкоголизмом I и II стадии (до назначения медикаментозного лечения) после острой алкогольной интоксикации дают возможность объяснить неясные ранее механизмы возникновения иммунодефицитного состояния, системной и органной патологии и риска развития онкологических и инфекционных заболеваний у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Полученные результаты Говорят о том, что алкоголь и его метаболиты выступают в роли важных патогенных факторов, влияющих на клеточные и гуморальные составляющие иммунной системы. Это позволяет нам сформулировать концепцию о деструктивной роли нарушений функции иммунной системы в патогенезе органной и системной патологии при алкогольной интоксикации.

Очевидно, что острая алкогольная интоксикация у здоровых лиц, а также на фоне хронической интоксикации у больных алкоголизмом является причиной значимых нарушений функции клеточного звена иммунной системы: лимфоцитов, NK-клеток и фагоцитов, а также причиной нарушений популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов. В результате острой алкогольной интоксикации в периферической крови значимо снижается содержание С04+-лимфоцитов-хелперов, отношение С04+/С08+-лимфоцитов при незначимом увеличении CD8+ Т-лимфоцитов, что приводит к разбалансировке иммунной системы и является одной из причин возникновения транзиторного иммунодефицитного состояния у лиц, злоупотребляющих крепкими алкогольными напитками. Острая алкогольная интоксикация влияет на состав активированных Т-лимфоцитов, а именно: приводит к увеличению в периферической крови процента активированных CD8+ Т-лимфоцитов и к снижению процента активированных CD4+ Т-лимфоцитов. Результатом этого

являетсядисбаланс иммунорегуляторных клеток с превалированием СБ8+-клеток над С04+-клетками, что свидетельствует о тропности этанола к популяции CD8+ Т-лимфоцитов.

Обнаруженные факты усиления экспрессии молекул HLA I класса на клетках иммунной системы говорят о способности этанола влиять на контактные взаимодействия всех клеток организма человека с CD8+ иммунокомпетентными клетками. Следствием обнаруженного нами усиления экспрессии молекул активации (CD25, HLA-DR, CD38) на этих клетках может стать ускоренное образование из+ них эффекторных цитотоксических Т-клеток киллеров с фенотипом CD8 57+ (ЦТЛ), распознающих видоизмененные, в частности, под действием ацетальдегида или иммунных комплексов, клетки организма человека, несущие на своей поверхности молекулы HLA I класса. Этот процесс, в свою очередь, может явиться одной из причин цитолиза видоизмененных гепатоцитов и других клеток организма. Острая алкогольная интоксикация оказывает влияние на функциональную активность фагоцитарного звена иммунной системы, что выражается усилением кислородзависимой активности фагоцитирующих клеток и снижением их способности к поглощению патогенных микроорганизмов. Усиление кислородзависимой активности фагоцитов может обусловить разрушительное действие генерируемых фагоцитами свободных радикалов на различные клетки и ткани, а снижение поглотительной способности этих клеток может привести к ослаблению иммунологической реактивности организма и явиться одной из причин частых инфекций и болезней иммунных комплексов.

Кроме того, острая алкогольная интоксикация приводит также и к существенным нарушениям гуморального иммунитета, состояние которого определяется активностью иммунокомпетентных клеток. После острой алкогольной интоксикации в периферической крови как здоровых добровольцев без синдрома зависимости от алкоголя, так и больных алкоголизмом до назначения медикаментозного лечения увеличивается содержание IgA и IgE и снижается уровень IgM и IgG. Снижение содержания IgM и IgG может явиться причиной возникновения различных инфекционных заболеваний у лиц, злоупотребляющих алкоголем, а увеличение содержания IgE повышает риск развития аллергических заболеваний и бронхиальной астмы. Острая алкогольная интоксикация приводит к увеличению гемолитической активности комплемента, что также может способствовать лизису клеток организма и возникновению органной патологии. Кроме того, выявлено, что алкогольная интоксикация влияет на цитокиновый профиль, что выражается изменениями содержания IL-2, IL-4 и IFN-y в периферической крови и ведёт к изменению типа иммунного ответа.

Подводя итоги полученных результатов иммунологического исследования, мы констатируем, что злоупотребление алкоголем может привести к дефициту составляющих врожденного иммунитета (системы комплемента, антител, фагоцитарного звена и NK-клеток), на взаимодействии которых основана защита от бактериальных инфекций. С другой стороны, Т-клеточная недостаточность, которая является составляющей адаптивного (приобретенного) иммунитета]

На основании полученных нами данных и литературных сведений можно выделить общие закономерности в изменении иммунного статуса у лиц после острой алкогольной интоксикации:

1. Нарушения в гематологических показателях.

2. Нарушения пролиферативной активности Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, цитолитической активности NK-клеток и фагоцитарного звена иммунной системы.

3. Нарушения популяционного состава лимфоцитов.

4. Нарушения в составе активированных Т-лимфоцитов.

5. Нарушения в содержании иммуноглобулинов классов А, М, G и общего IgE в периферической крови.

6. Нарушения гемолитической активности комплемента и содержания в крови компонентов комплемента.

7. Нарушения в цитокиновом профиле.

Важно, однако, подчеркнуть, что прекращение употребления алкоголя больными алкоголизмом (фаза ремиссии) способствует полному восстановлению клеточного и гуморального звеньев иммунной системы.

Выявленные нарушения иммунного статуса у больных алкогольной зависимостью диктуют необходимость включения в терапевтическую программу иммуномодулирующих препаратов в случае продолжающегося употребления алкоголя.

Таким образом, в настоящей работе вскрыты патогенетические механизмы повреждающего действия острой алкогольной интоксикации на клеточные и гуморальные звенья иммунитета и обоснована деструктивная роль нарушенной иммунной системы в развитии органной и системной патологии.

1. Острая алкогольная интоксикация в культурах клеток крови in vitro оказывает угнетающее влияние на CD4+ Т-лимфоциты, NK-клетки киллеры и функциональную активность фагоцитирующих клеток. Показано, что этанол обладает тропностью к CD8+ Т-лимфоцитам, а именно: усиливает пролиферативную активность этих клеток, индуцированную митогенным лектином Con А, и экспрессию на них активационных молекул - CD25, HLA-DR и CD38, что способствует их переходу в цитолитические Т-клетки киллеры.

2. Острая алкогольная интоксикация (в дозах 0,2 л и более крепкого алкоголя), в том числе на фоне хронической интоксикации у больных алкоголизмом, характеризуется нарушениями гемограммы, пролиферативной активности CD4+- и С08+-лимфоцитов, В-лимфоцитов и цитолитической активности NK-клеток. Снижение содержания CD4+

Т-лимфоцитов и их пролиферативной активности является предпосылкой возникновения транзиторного иммунодефицитного состояния.

3. Выявленные изменения активационного состава лимфоцитов при острой алкогольной интоксикации (в дозах 0,2 л и более крепкого алкоголя), в том числе на фоне хронической интоксикации у больных алкоголизмом, а именно: повышение содержания CD8+DR+ и CD8+25+ Т-лимфоцитов в периферической крови, приводит к активации эффекторного звена иммунной системы (цитолитических Т-клеток киллеров), результатом действия которого может явиться возникновение алкогольного поражения органов и тканей организма. Обнаруженные изменения CD4 DR Т-лимфоцитов и NKDR+-iuieTOK отражают длительность хронической алкогольной интоксикации.

4. Острая алкогольная интоксикация (в дозах 0,2 л и более крепкого алкоголя), в том числе на фоне хронической интоксикации у больных алкоголизмом, существенно усиливает кислородзависимую активность фагоцитов и снижает их способность к поглощению патогенных микроорганизмов. Усиление кислородзависимой активности фагоцитирующих клеток может обусловить разрушительное действие фагоцитов на различные клетки и ткани, а снижение их поглотительной способности - привести к нарушению иммунологической реактивности организма и явиться одной из причин частых инфекций и болезней иммунных комплексов.

5. Острая алкогольная интоксикация приводит к увеличению содержания иммуноглобулинов классов А и Е и к снижению уровня иммуноглобулинов классов М и G в периферической крови как у здоровых добровольцев после употребления крепкого алкоголя в количестве 0,2 л и более, так и у больных алкоголизмом I и II стадии. Увеличение содержания IgE повышает риск развития аллергических заболеваний и бронхиальной астмы, а снижение уровней IgM и IgG может явиться причиной возникновения различных инфекций у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

6. Острая алкогольная интоксикация приводит к изменению гемолитической активности комплемента и содержания компонентов комплемента в периферической крови больных алкоголизмом и здоровых добровольцев, что говорит об изменении классического пути активации комплемента на альтернативный путь.

7. Острая алкогольная интоксикация ведёт к изменению типа иммунного ответа, о чем свидетельствует изменение уровня IL-4, а также IL-2 и IFN-y в периферической крови.

8. Усиление экспрессии молекул HLA I класса наряду с повышением экспрессии активационных молекул на С08+-лимфоцитах in vitro и in vivo после острой алкогольной интоксикации свидетельствуют об активации эффекторного (киллерного) механизма иммунитета, что

является предпосылкой для развития соматической патологии у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

9. Длительное воздержание от алкоголя (в течение 3-5 лет) больных алкоголизмом приводит к восстановлению основных параметров клеточного и гуморального иммунитета. В случае продолжающегося употребления алкоголя в терапевтическую программу необходимо включать иммуномодулирующие препараты.

10. Обнаруженные изменения параметров иммунной системы в результате действия острой алкогольной интоксикации следует учитывать при исследовании иммунного статуса и проведении клинических анализов крови, поскольку предшествующая алкогольная интоксикация может привести к постановке ошибочных диагнозов воспалительного процесса и иммунодефицитного состояния.

Результаты углубленного исследования параметров иммунного статуса здоровых добровольцев без синдрома зависимости от алкоголя после острой алкогольной интоксикации имеют большое значение для практического здравоохранения. Показано, что частое употребление крепкого алкоголя в дозах от 0,2 л и выше приводит к нарушениям клеточного и гуморального звена иммунной системы, что может явиться причиной возникновения транзиторного иммунодефицитного состояния.

Важными для практического здравоохранения являются результаты исследования иммунного статуса у больных алкогольной зависимостью в фазе ремиссии, а именно: длительное воздержание от алкоголя приводит к восстановлению основных параметров клеточного и гуморального иммунитета.

Выявленные нарушения иммунного статуса у больных алкогольной зависимостью диктуют необходимость включения в терапевтическую программу иммуномодулируклцих препаратов в случае продолжающегося употребления алкоголя.

Полученные результаты диктуют необходимость введения запрета на исследование иммунного статуса и проведение клинических анализов крови в научно-практических и лечебно-профилактических учреждениях у лиц, принимавших накануне крепкий алкоголь в дозах 0,2 л и более, поскольку предшествующая алкогольная интоксикация может привести к постановке ошибочного диагноза воспалительного процесса и иммунодефицитного состояния.

Благодарности

Автор считает своим приятным долгом выразить искреннюю благодарность своим учителям и руководителям, давшим мне неоценимые знания и навыки работы в области иммунологии и привившим мне глубокий интерес к этой важнейшей и интереснейшей области медико-биологической науки: академику РАН, профессору Хаитову P.M.; члену-корреспонденту РАМН, профессору Алексееву Л.П.; профессору Атауллаханову Р.И.; профессору Манько В.М.; члену-корреспонденту РАЕН, профессору Ярилину A.A., а также выразить искреннюю признательность сотрудникам Института иммунологии - к.б.н. Мастернак Т.Б., к.б.н. Пичугину A.B., к.б.н. Стеценко О.Н., к.м.н. Малкиной Е.Ю., н.с. Шишковой H.H., ст. лаб. Ипатовой H.H. за консультативную помощь в освоении методик.

1. Климова С.Н., Ульянова Л.И., Гамалея Н.Б. и др. Особенности клеточного и гуморального иммунитета у больных опийной и эфедроновой наркоманией. //Вопросы наркологии. - 1994. - JV®2. -с.54-58.

2. Гамалея Н.Б., Ульянова Л.И., Климова С.Н. и др. Особенности клеточного и гуморального иммунитета у больных алкоголизмом в состоянии абстинентного синдрома и ремиссии. //Вопросы наркологии. -1994. - № 3. - с.45-48.

3. Gamaleya N.. Tronnikov S., Ulyanova L., Klimova S., Dmitrieva I. Antibodies to morphine as indicators of chronic morphine intoxication and impaired immune reactivity. //Addiction Biology. - 1996. - Vol. 1. - p 437445.

4. Атауллаханов Р.И., Ульянова Л.И., Мастернак Т.Б., Голощапова Е.Н. Изучение влияния иммуномодулятора Диуцифона на процессы активации Т-лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов человека в условиях культуры клеток in vitro. //Иммунология. - 1997 - JV»5. -с.41-44.

5. Гамалея Н.Б., Ульянова Л.И., Даренский И.Д. и др. Нарушения в системе клеточного иммунитета у больных алкоголизмом и перспективы их коррекции с помощью иммуномодулятора тактивина. //Вопросы наркологии. - 2000. - № 4. - с.54-60.

6. Гамалея Н.Б., Ульянова Л.И., Даренский И.Д., Хотовицкий А.В. Нарушения клеточного иммунитета у больных героиновой наркоманией и попытка их коррекции с помощью тактивина. //XIII съезд психиатров России. - Москва. - 2000. - с.235.

7. Krasotkina Y.V., Ovanesov M.V., Ataullakhanov F.I., Oulianova L.I. Evidence that the primary destination of the intrinsic coagulation pathway is

to provide the propagation of clotting. //Biomedical Soc. Transactions. -

2000. - У. 28.- №5. - A328.

8. Ризопулу А.П., Ульянова Л.И., Арипова Т.У. и др. Изменения цитотоксической активности натуральных киллеров под влиянием иммуномодулина в системе in vitro. //Журнал теоретической и клинической медицины. АНР Узбекистан. - 2001. - №3. - с. 15-19.

9. Гамалея Н.Б., Ульянова Л.И., Хотовицкий A.B. и др. Показатели клеточного иммунитета у больных героиновой наркоманией и их коррекция иммуномодулятором тактивином. //Вопросы наркологии. -

2001. - №4. - с.50-59.

10. Атауллаханов Р.И., Пичугин A.B., Мастернак Т.Б., Ульянова Л.И. и др. Лабораторные и клинические критерии недостаточности иммунитета. //Аллергология, астма и клиническая иммунология. -М.- 2001. - №1. - с.81-86.

11. Ovanesov M.V., Krasotkina Y.V., Oulianova L.I. et al. Hemophilia A and В are associated with abnormal spatial dymanics of clot growth. //Biomedica et Biophysica. Acts. - 2002. - Vol.1572. - p.45-57.

12. Хаитов M.P., Тихонова O.B., Згода В.Г., Говорун В.Н., Ульянова Л.И. и др. Протеомный анализ иммунокомпетентных клеток человека //Иммунология. - 2003. - 24. - 5. - с.276-281.

13. Ovanesov M.V., Lopatina E.G, Saenko EX., Ananyeva N.M., Oulianova L.I. et al. Effect of factor - initiated spatial clot growth. //Thromb. Haemost. - 2003. - V.89. - pp.235-242.

14. Гамалея Н.Б., Шостак O.A., Макарова Н.Е., Ульянова Л.И. и др. Влияние пирогенала на иммунный статус и патологическое влечение к алкоголю у больных алкоголизмом. //Вопросы наркологии. - 2004. -№ 3. - с.47-56.

15. Гамалея Н.Б., Шостак O.A., Макарова Н.Е., Ульянова Л.И. и др.. Показатели иммунитета у больных алкоголизмом, осложненным и не осложненным вирусными гепатитами В и С, и влияние на них иммуномодулятора пирогенала. //Вопросы наркологии. - 2004. - № 4. - с.57-69.

16. Атауллаханов Р.И., Пичугин A.B., Шишкова H.H., Малкина Е.Ю., Мастернак Т.Б., Ульянова Л.И., Стеценко О.Н. Клеточные механизмы иммуномодулирующего действия препарата иммуномакса. //Иммунология. - 2005. - 26. - №2. - с.111-120.

17. Бишева И.В., Гамалея Н.Б., Ульянова Л.И. Влияние иммуномодулятора полиоксидония на иммунный статус больных алкоголизмом. //Тезисы докладов Международного конгресса «Иммунитет и болезни: от теории к терапии», Москва, 3-7 октября 2005 г., Тезисы, Журнал АДАИР. - 2005. - том. 6 (Приложение 1). - с.234-235.

18. Гамалея Н.Б., Бишева И.В., Дмитриева И.Г., Ульянова Л.И. и др. Иммунобиохимические и клинические показатели эффективности двух схем лечения больных алкоголизмом иммуномодулятором полиоксидонием. //Современные достижения наркологии. - Материалы конференции, посвященной 20-летию «Национального научного центра наркологии». - Москва, 21-22 ноября - 2005 г. - с.42-43.

19. Бишева И.В., Гамалея Н.Б., Ульянова Л.И. и др. Иммунный статус и оксидантно-антиоксидантный баланс у больных алкоголизмом при лечении иммуномодулятором полиоксидонием. //XIV съезд психиатров России. 15-18 ноября 2005. -Москва - Материалы съезда. -с.330-331.

20. Гамалея Н.Б., Бишева И.В., Дмитриева И.Г., Ульянова Л.И. и др. Динамика показателей иммунного статуса у больных алкоголизмом при. лечении иммуномодулятором полиоксидонием. //Вопросы наркологии. - 2006. - № 4. - с.19-29.

21. Черноусов А.Д., Петрова Т.В., Пичугина Л.В., Ильинская А.Н., Литвина М.Н., Апарин П.Г., Трубчанинова Л.П., Ульянова Л.И. Индукция клеточной латентности ВИЧ комбинацией высокоэффективной антиретровирусной терапии и интерферонов у пациента с исходной СЗ-стадией ВИЧ инфекции. //Иммунология. -2006. - 27. - 5. - с.266-269.

22. Гамалея Н.Б., Бишева И.В., Ульянова Л.И. Динамика иммунобиохимических показателей у больных алкоголизмом при лечении иммуномодулятором полиоксидонием в сопоставлении с психопатологическими проявлениями. //Труды VIII конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». - (Москва, 27-29 июня 2007) Российский аллергологический журнал. - 2007. - № 3. - приложение 1. -с.394.

23. Бишева И.В., Гамалея Н.Б., Дмитриева И.Г., Ульянова Л.И. и др. Динамика показателей оксидантного стресса, системы антиоксидантной защиты, эндогенной интоксикации и биохимических маркеров поражения печени у больных алкоголизмом при лечении иммуномодулятором полиоксидонием. //Наркология. - 2007. - № 7. -с.40-45.

24. Гамалея Н.Б., Ульянова Л.И. Влияние пирогенала на показатели клеточного иммунитета, а также связывания лигандов дофаминовых и опиоидных рецепторов с лимфоцитами периферической крови у больных героиновой наркоманией и алкоголизмом. //Материалы XI Всероссийского научного Форума с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге. Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» 28-31 мая 2007, Санкт-Петербург. - Медицинская иммунология. - 2007. - том 9. - № 2-3. - с.297-298.

25. Гамалея Н.Б., Бишева И.В., Ульянова Л.И. и др. Сравнительная динамика изменения иммунологических, биохимических и клинических показателей при включении в схему лечения больных алкоголизмом иммуномодулятора полиоксидония. //Вопросы наркологии. - 2008. - № 1. - е.36-45.

26. Бишева И.В., Гамалея Н.Б., Дмитриева И.Г., Ульянова Л.И. и др. Динамика показателей иммунного статуса у больных алкоголизмом при лечении иммуномодулятором полиоксидонием. //Вопросы наркологии. - 2009. - № 4. - с.19-29.

27. Ульянова Л.И., Гамалея Н.Б., Ульянова М.А. Особенности антителонезависимого иммунитета на начальной стадии алкогольной зависимости. //Вопросы наркологии. - 2009. - № 3. - с.91-102.

28. Ульянова Л.И., Гамалея Н.Б. Показатели клеточного иммунитета у больных с алкогольным абстинентным синдромом. //Материалы I Российского национального конгресса по наркологии с международным участием. - Москва. - 24-27 ноября 2009. - с.42-43.

29. Ульянова Л.И., Гамалея Н.Б., Ульянова М.А. Особенности антителозависимого иммунитета на начальной стадии алкогольной зависимости. //Вопросы наркологии. - 2009. - № 4. - с.26-34.

30. Ульянова Л.И., Гамалея Н.Б., Ульянова М.А. Функциональная характеристика клеток иммунной системы при алкогольном абстинентном синдроме средней степени тяжести в ранней постинтоксикационной фазе. //Вопросы наркологии. - 2010. - № 4. -с.44-55.

31. Ульянова Л.И., Гамалея Н.Б., Ульянова М.А. Особенности гуморального иммунитета и цитокинового профиля на II стадии алкогольной зависимости в фазе постинтоксикации. //Вопросы наркологии. - 2010. - № 5. - с.25-33.

32. Ульянова Л.И., Гамалея Н.Б., Ульянова М.А. Особенности клеточного иммунитета у здоровых добровольцев после нагрузки алкоголем (в фазе постинтоксикации). //Наркология. - 2011. - № 4. - с.54-63.

33. Ульянова Л.И., Гамалея Н.Б. Особенности показателей врожденного иммунитета у больных с алкогольной зависимостью. //Материалы XIV Всероссийского научного форума с международным участием им. Академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге-2011», 23-26 мая 2011. - Медицинская иммунология. - т.13. - №4-5.-с.478.

34. Ульянова Л.И., Гамалея Н.Б., Ульянова М.А. и др. Показатели гуморального иммунитета и цитокинового профиля у больных на ранней стадии алкогольной зависимости в фазе постинтоксикации. //«Медицинская иммунология». - Материалы XIV Всероссийского научного форума с международным участием им. Академика В.И.

Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге-2011», 23-26 мая 2011. - Медицинская иммунология. - т. 13. - №4-5. - с.479.

35. Ульянова Л.И., Гамалея Н.Б., Алексеев Л.П. Влияние этанола in vitro на функциональный потенциал клеток крови человека. //Наркология. -2011. - №8 (116). - с.57-65.

36. Гамалея Н.Б., Ульянова Л.И. Нарушение функций иммунной системы при хронической алкогольной интоксикации. //Алкоголизм. Руководство для врачей. Под ред. H.H. Иванца, М.А. Винниковой, Москва. Изд-во МИА. - 2011. - с.167-184.

37. Ульянова Л.И., Гамалея Н.Б., Ульянова М.А., Алексеев Л.П. Функциональная характеристика клеток иммунной системы у больных алкогольной зависимостью II стадии в фазе продолжительной ремиссии. //Вопросы наркологии. - 2012. - № 2. - с.56-66.

38. Ульянова Л.И., Гамалея Н.Б., Ульянова М.А. Сравнительная оценка функциональной активности клеток иммунной системы у больных алкогольной зависимостью II стадии в фазе абстинентного синдрома и продолжительной ремиссии. //Материалы VII Российская конференция посвящается 90-летию со дня рождения академика РАМН Г.Н. Крыжановского «Нейроиммунопатология», 13-14 ноября 2012. -Патогенез. - т. 10. - №3. - с.бб.

39. Гамалея Н.Б., Ульянова М.А., Берзина А.Г., Ульянова Л.И. Нарушения показателей клеточного иммунитета у больных опиатной зависимостью в постинтоксикационной фазе. //Сборник тезисов. Третья Всероссийская конференция с международным участием. «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии», Томск, 5-6 марта 2013. - с.49-50.

40. Ульянова Л.И., Гамалея Н.Б., Ульянова М.А. Сравнительная характеристика популяционного состава лимфоцитов периферической крови больных алкогольной зависимостью в состоянии алкогольного абстинентного синдрома и больных опийной наркоманией (фаза постинтоксикации). //Сборник тезисов. Третья Всероссийская конференция с международным участием. «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии», Томск, 5-6 марта 2013. -с. 170-172.

Список сокращений

ИС - индекс стимуляции

ИЦ - индекс цитотоксичности

ИФА - иммуноферментный анализ

ПЭГ - полиэтиленгликоль

ФМА - форбол-меристат-ацетат

ASO - антистрептолизин-0

СопА - митоген конканавалин А

С1 - компонент комплемента

СЗ - компонент комплемента

С4 - компонент комплемента

CD - кластер дифференцировки

CRP - С-реактивный белок

IFN - интерферон

Ig - иммуноглобулин

IL - интерлейкин

LPS - митоген липополисахарид

NK - натуральные киллеры

NKT - Т-клетки киллеры

РИА - митоген фитогемагглютинин

PWM - митоген лаконоса

RF - ревматоидный фактор

Подписано в печать 15.10.13. Формат 60x84/16. Бумага офисная «ЗуеЮСору». Тираж 100 экз. Заказ № 671. Отпечатано на учаспсе множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Ульянова, Людмила Ивановна

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Национальный научный центр наркологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

УЛЬЯНОВА Людмила Ивановна

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ОСТРОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ И

АЛКОГОЛИЗМЕ

Специальность: 14.01.27. - Наркология

Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Гамалея Н.Б.

Москва 2013

Часть I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.......................................9

1. Актуальность проблемы.........................................................................9

2. Цель и задачи исследования................................................................11

3. Научная новизна и практическая значимость исследования...........11

4. Основные положения диссертации, выносимые на защиту.............14

6. Объём и структура работы...................................................................17

Часть II. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ....................................................................18

1. Особенности алкогольной зависимости, её биологические и

иммунологические механизмы..........................................................18

2. Особенности биотрансформации этанола в организме человека.....24

3. Алкогольная интоксикация и восприимчивость к инфекциям.........25

4. Алкогольная интоксикация и органная патология.............................33

5. Алкогольная интоксикация и клеточный иммунитет........................44

6. Алкогольная интоксикация и гуморальный иммунитет....................52

7. Алкогольная интоксикация и медиаторы иммунитета......................54

Часть III. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ............................................................57

1. Методы исследования влияния этанола на культуру клеток

крови здоровых лиц in vitro.................................................................57

1.1. Метод изучения влияния этанола на пролиферативную

активность лимфоцитов на модели реакции бластной трансформации in vitro.....................................................................58

1.2. Метод изучения влияния этанола на цитолитическую активность NK-клеток на модели естественной цитолитической активности in vitro..................................................59

1.3. Метод изучения влияния этанола на экспрессию молекул активации - CD25, HLA-DR, CD38 - на лимфоцитах крови in vitro...........................................................................................60

1.4. Метод изучения влияния этанола на экспрессию молекул

HLA I класса на клетках крови in vitro................................................61

1.5. Метод изучения влияния этанола на функциональную

активность фагоцитирующих клеток in vitro....................................62

2. Методы иммунологического обследования..........................................63

2.1. Характеристика обследованных групп...............................................64

2.2. Методы определения клеточного иммунитета................................68

2.2.1. Метод определения пролиферативной активности Т-лимфоцитов иВ-лимфоцитов......................................................68

2.2.2. Метод определения цитолитической активности NK-клеток........69

2.2.3. Метод определения популяционного состав лимфоцитов.............70

2.2.4. Метод определения функциональной активности фагоцитов.......71

2.3. Методы определения гуморального иммунитета............................73

2.3.1. Метод определения содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов классов А, М, G и общего Е............................73

2.3.2. Методы определения в сыворотке крови гемолитической активности комплемента СН50, содержания компонентов комплемента CI, СЗ и С4...................................................................74

2.3.3. Методы определения содержания в сыворотке крови С-реактивного белка, антистрептолизина-О, ревматоидного фактора и циркулирующих иммунных комплексов......................76

2.3.4. Методы определения содержания цитокинов - IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, TNF-a и IFN-y.............................................................................79

3. Методы статистической обработки результатов исследования.........80

Часть IV. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ................................................................................................83

Глава I. Влияние этанола на иммунокомпетентные клетки

крови здоровых лиц в культурах in vitro........................................................83

1.1. Влияние этанола на пролиферацию лимфоцитов крови....................83

1.2. Влияние этанола на активность NK-клеток........................................87

1.3. Влияние этанола на экспрессию активационных

CD-молекул............................................................................................89

1.4. Влияние этанола на экспрессию молекул HLA I класса...................91

1.5. Влияние этанола на функциональную активность фагоцитов..........92

Резюме...........................................................................................................94

Глава II. Особенности иммунного статуса после острой алкогольной интоксикации у здоровых лиц

без синдрома зависимости от алкоголя..........................................................96

2.1. Особенности клеточного иммунитета.............................................96

2.1.1. Особенности гемограммы..................................................................97

2.1.2. Особенности пролиферативной активности Т-лимфоцитов

и В-лимфоцитов и цитолитической активности NK клеток........99

2.1.3. Особенности фенотипа клеток крови.............................................103

2.1.4. Особенности функциональной активности фагоцитов.................112

2.2. Особенности гуморального иммунитета.......................................115

2.2.1. Особенности иммуноглобулинового профиля............................116

2.2.2. Особенности показателей активности комплемента, компонентов комплемента, CRP, ASO, RF и ЦИК.......................118

2.5.3. Особенности цитокинового профиля.............................................122

Резюме.........................................................................................................125

Глава III. Особенности иммунного статуса после острой алкогольной интоксикации при алкогольной зависимости I стадии до назначения

медикаментозного лечения..............................................................................128

3.1. Особенности клеточного иммунитета...........................................128

3.1.1. Особенности гемограммы................................................................128

ч 3.1.2. Особенности пролиферативной активности

Т-лимфоцитов и B-лимфоцитов и цитолитической

активности NK-клеток......................................................................130

3.1.3. Особенности фенотипа клеток крови.............................................134

3.1.4. Особенности функциональной активности фагоцитов.................143

3.2. Особенности гуморального иммунитета.......................................146

3.2.1. Особенности иммуноглобулинового профиля..............................146

3.2.2. Особенности показателей активности комплемента, компонентов комплемента, CRP, ASO, RF и ЦИК..................148

3.2.3. Особенности цитокинового профиля.............................................152

Резюме.........................................................................................................154

Глава IV. Особенности иммунного статуса после острой

алкогольной интоксикации при алкогольной зависимости

II стадии до назначения медикаментозного лечения................................158

4.1. Особенности клеточного иммунитета...........................................158

4.1.2. Особенности гемограммы...............................................................158

4.1.3. Особенности пролиферативной активности Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов и цитолитической активности NK клеток.....................................................................160

4.1.4. Особенности фенотипа клеток крови............................................163

4.1.5. Особенности функциональной активности фагоцитов.................171

4.2. Особенности гуморального иммунитета......................................173

4.2.1. Особенности иммуноглобулинового профиля.............................173

4.2.2. Особенности показателей активности комплемента,

компонентов комплемента, CRP, ASO, RF и ЦИК....................175

4.2.3. Особенности цитокинового профиля.............................................179

Резюме.........................................................................................................182

Глава V. Особенности иммунного статуса у больных алкоголизмом II стадии в фазе 3-5 летней ремиссия..........................................................187

5.1. Особенности клеточного иммунитета...........................................187

5.1.1. Особенности гемограммы................................................................187

5.1.2. Особенности пролиферативной активности Т-лимфоцитов

и B-лимфоцитов и цитолитической активности NK-клеток........189

5.1.3. Особенности фенотипа клеток крови............................................191

5.1.4. Особенности функциональной активности фагоцитов.................197

5.2. Особенности гуморального иммунитета.......................................199

5.2.1. Особенности иммуноглобулинового профиля...............................199

5.2.2. Особенности показателей активности комплемента, компонентов комплемента, CRP, ASO, RF и ЦИК....................200

5.2.3. Особенности цитокинового профиля..............................................202

Резюме.........................................................................................................203

Часть V. ЗАКЛЮЧЕНИЕ................................................................................204

Часть VI. ВЫВОДЫ.........................................................................................217

Часть VII. Библиографический указатель...................................................228

Список сокращений

ААС - алкогольный абстинентный синдром

ИС - индекс стимуляции

ИЦ - индекс цитотоксичности

ИФА - иммуноферментный анализ

ФМА - форбол-меристат-ацетат

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ASO - антистрептолизин-О

Con А - митоген конканавалин А

СН50 - комплемент (гемолитическая активность)

С1 - компонент комплемента

СЗ - компонент комплемента

С4 - компонент комплемента

CD - кластер дифференцировки

CRP - С-реактивный белок

HLA - система лейкоцитарных антигенов человека

IFN - интерферон

Ig - иммуноглобулин

IL - интерлейкин

LPS - митоген липополисахарид

MLC - смешанная культура лимфоцитов

"ЫК - натуральные киллеры

ЫКТ - Т-клетки киллеры

РНА - митоген фитогемагглютинин

PWM - митоген лаконоса

ИР - ревматоидный фактор

Часть I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Алкогольная зависимость представляет собой серьезнейшую медицинскую и социальную проблему во всем мире и в нашей стране. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире алкоголизмом страдает более пяти миллионов человек. В России на ч сегодняшний день зарегистрировано более 2,5 миллионов человек, страдающих

алкогольной зависимостью, а с 2000 года по темпам роста алкоголизма Россия обогнала большинство развитых стран мира [Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 20011]. Алкогольная зависимость поражает людей в расцвете физических, творческих и духовных сил, лиц разного возраста и разных социальных групп. Алкоголь часто является причиной нетрудоспособности молодых и деятельных слоев населения, ведет к потере активности и препятствует карьерному росту [Альтшулер В.Б., 2011; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2005]. Алкоголизм приводит к росту смертности, увеличению травматизма и количества преступлений на бытовой и профессиональной почве. И, наконец, среди пьющего населения нашей страны резко возросла заболеваемость алкогольными психозами [Анохина И.П., 2011; Арзуманов Ю.Л., 2011; Иванец H.H. и др., 2011; Крок М.А., 2001].

Этанол не является чужеродным агентом для иммунной системы, в малых дозах (приблизительно 0,05 промилле, или 0,83 мг на организм) вырабатывается эндогенно в организме каждого человека и принимает участие в поддержании гомеостаза [Рожанец В.В., Нужный В.П., 2007]. Однако чрезмерное и частое его употребление (алкогольная интоксикация) негативно сказывается на функционировании практически всех органов и систем организма, оказывая на них токсическое действие [Акперов Э.К. и др., 2006; Анохина И.П., 2002; Кошкина Е.А., 2002].

При хронической алкогольной интоксикации чаще всего поражаются такие важнейшие органы: печень [Огурцов П.П. и др., 2011; Donohue Т.М. Jr., 2009]; почки [Тарасова Н.С., 2001; Frank J. et al., 2004]; сердце [Константинов

B.B. и др., 1998; Кошкин И.В., Букач Т.А., 2001; Огурцов П.П. и др., 2011; Imhof A., Koenig W., 2003]; легкие, поджелудочная железа [Огурцов П.П. и др., 2011; Day P.C., 2000; Thomson G. S., 2001]; периферическая и центральная нервная система [Анохина И.П., 2008; Арзуманов Ю.Л., 2011; Мартынов М.Ю. и др., 2011]. Лица, злоупотребляющие алкоголем, входят в группу ч повышенного риска возникновения туберкулеза и онкологических заболеваний и входят в группу риска развития таких серьезных заболеваний, как гепатиты В и С [Должанская H.A., Бузина Т.С., 2011; Zhang Т., 2006]. Наконец, они чаще, чем кто-либо, подвержены простудным заболеваниям [Должанская H.A., Бузина Т.С., 2011; Boyadjieva N.I. et al., 2004].

Иммунная система, как и другие системы организма, подвергается пагубному воздействию алкогольной интоксикации [Альбрант А.И. и др., 2000; Плецитый К.Д., 1997; Плецитый К.Д., Давыдова Т.В., 1989]. Следует отметить, что до сих пор не определено место иммунной системы в патогенетических механизмах алкогольной интоксикации, особенно у лиц без сопутствующей патологии органов и систем, не страдающих аллергическими, аутоиммунными, онкологическими заболеваниями, туберкулёзом и другими инфекциями.

Несмотря на значительный интерес исследователей к проблеме алкогольной интоксикации, остаются спорными вопросы механизмов влияния этанола на иммунокомпетентные клетки организма человека и их роли в патогенезе органной и системной патологии. И, наконец, практически отсутствуют данные о влиянии алкогольной интоксикации на основные показатели клеточного и гуморального иммунитета у здоровых лиц без синдрома зависимости от алкоголя, а также у больных алкоголизмом до назначения медикаментозного лечения. Исходя из вышесказанного, проблема влияния алкогольной интоксикации на иммунную систему и её роли в механизмах развития органной патологии чрезвычайно актуальна.

Цель исследования: исследовать влияние острой алкогольной интоксикации на показатели клеточного и гуморального иммунитета у здоровых лиц и у больных алкогольной зависимостью без выраженной сопутствующей патологии органов и систем до назначения медикаментозного лечения.

Задачи исследования:

1. Исследовать in vitro в культуре клеток крови влияние различных доз этанола на пролиферативную активность лимфоцитов, цитолитическую активность NK-клеток, кислородзависимую активность фагоцитов и экспрессию на клеточных мембранах CD25-, CD38-, HLA-DR-молекул и молекул HLA I класса.

2. Изучить особенности влияния острой алкогольной интоксикации на показатели клеточного и гуморального иммунитета у здоровых добровольцев без синдрома зависимости от алкоголя.

3. Изучить особенности влияния острой алкогольной интоксикации на показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных алкоголизмом I стадии до назначения медикаментозного лечения.

4. Изучить особенности влияния острой алкогольной интоксикации на показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных алкоголизмом II стадии до назначения медикаментозного лечения.

5. Изучить особенности клеточного и гуморального иммунитета у больных алкоголизмом II стадии в фазе ремиссии.

Научная новизна.

Впервые на модели острой алкогольной интоксикации in vitro при исследовании влияния разных доз этанола, вносимого в культуры клеток крови, установлено его угнетающее влияние на CD4+ Т-лимфоциты, NK-клетки

киллеры и функциональную активность фагоцитирующих клеток. Показано, что этанол обладает тропностью к CD8+ Т-лимфоцитам, а именно: усиливает пролиферативную активность этих Т-клеток, индуцированную митогенным лектином Con А, и экспрессию на них активационных молекул - CD25, HLA-DR и CD38. Кроме того, этанол обладает способностью усиления экспрессии ч молекул HLA I класса на клетках иммунной системы в крови.

Впервые установлено, что этанол, вносимый in vitro в культуры клеток крови здоровых лиц (модель острой алкогольной интоксикации) в дозах, вызывающих сильное и слабое опьянение, приводит к нарушениям клеточного иммунитета.

Впервые с помощью широкого спектра иммунологических методов при исследовании репрезентативной выборки образцов периферической крови здоровых лиц без синдрома зависимости от алкоголя и больных алкогольной зависимостью, без выраженной соматической и системной патологии, проведено комплексное исследование основных параметров иммунного статуса, спустя 17-19 час после последнего употребления ими алкоголя. Получены принципиально новые данные о механизмах влияния острой алкогольной интоксикации на иммунную систему, что согласуется с результатами исследования прямого влияния этанола на клетки крови in vitro. Показана доминирующая роль С08+-лимфоцитов в иммунном ответе при алкогольной интоксикации, указывающая на их возможную роль в развитии воспалительных процессов на уровне тканей и органов у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Впервые обнаружены сходные нарушения иммунитета после острой алкогольной интоксикации у лиц без синдрома зависимости от алкоголя и у больных алкогольной зависимостью.

Впервые показано, что острая алкогольная интоксикация приводит к нарушению пролиферативной активности Т- и В-лимфоцитов и NK-клеток (натуральных клеток киллеров) и нарушению популяционного,

субпопуляционного и активационного состава клеток крови как у здоровых лиц после нагрузки крепким алкоголем (в количестве 0,2 л и более), так и у больных с алкогольной зависимостью.

Впервые выявлено, что острая алкогольная интоксикация приводит к повышению кислородзависимой активности фагоцитов и снижению их поглотительной способности как у здоровых лиц после нагруз

Микроорганизмы и бактерии окружают нас повсюду. К счастью, наша иммунная система создана для того, чтобы защитить наш организм от множества сторонних веществ, которые могут сделать нас больными. Злоупотребление спиртными напитками может ослабить иммунную систему, сделав наш организм более легкой целью для заболеваний.

Знание о влиянии, которое может иметь алкоголь на нашу иммунную систему, может повлиять на Ваше решение об употреблении спиртных напитков.

Нашу иммунную систему часто сравнивают с армией. Эта армия защищает наш организм от инфекций и заболеваний. Наша кожа и слизистая оболочка, выстилающая дыхательные пути и пищеварительный тракт, помогают блокировать вход бактерий в организм. Если посторонние вещества каким-то образом проникли через эти барьеры, наша иммунная система вступает в сражение при помощи двух защитных механизмов: врожденного и приобретенного иммунитета.

Эти вещества, которые называют антигенами, могут внедриться в Ваш организм и сделать Вас больным. Составляющие врожденного иммунитета включают:

• Лейкоциты . Эти клетки образуют Вашу первую линию защиты против инфекций. Они быстро окружают и поглощают чужеродные частицы.
• Естественные киллеры – это специальные лейкоциты, которые обнаруживают и уничтожают клетки, инфицированные раком или вирусами.
• Цитокины –лейкоциты вырабатывают эти химические вещества прямо в инфицированной области. Цитокины запускают иммунные реакции, такие как расширение кровеносных сосудов и увеличение кровотока в пораженной области. Они также призывают в зараженную область большее количество лейкоцитов.

Приобретенный иммунитет запускается после того, как Вы впервые подверглись воздействию инфекции.В следующий раз, когда Вы встретитесь с той же инфекцией, Ваш приобретенный иммунитет справиться с ней еще быстрее и эффективнее, чем впервые. Компоненты приобретенного иммунитета включают:

• Т-лимфоциты – Т-клетки усиливают эффекты лейкоцитов, поражая конкретные чужеродные вещества. Т-клетки могут выявить и уничтожить большое количество бактерий и вирусов. Они могут также уничтожать инфицированные клетки и секретировать цитокины.
• В-лимфоциты – В-клетки вырабатывают антитела, которые сражаются с вредоносными веществами, присоединяясь к ним и отмечая их для других иммунных клеток.
• Антитела – после того, как В-клетки встречаются с антигенами, они вырабатывают антитела. Это белки, которые ориентируются на специфические антигены, а затем запоминают, как с ними бороться.

Риски

Алкоголь подавляет и врожденный, и приобретенный иммунитет. Хроническое употребление спиртных напитков снижает способность лейкоцитов эффективно поглощать и патологические бактерии.

Чрезмерное употребление спиртного также нарушает выработку цитокинов, что приводит к тому, что Ваш организм может вырабатывать слишком большое или недостаточное количество этих химических медиаторов воспаления.

Чрезмерное количество цитокинов может повредить Ваши ткани, тогда как их нехватка делает организм уязвимым к инфекциям.

Хроническое употребление спиртного также подавляет образование Т-клеток и может нарушить способность естественных киллеров нападать на раковые клетки. Это уменьшение функций делает Вас более уязвимым для бактерий и вирусов и менее способным уничтожать злокачественные клетки.

С ослабленной иммунной системой, люди, хронически употребляющие спиртные напитки, более склонны к развитию таких инфекционных заболеваний, как пневмония и туберкулез, в сравнении с людьми, которые не пьют столько. Также существуют данные о связи нарушения алкоголем иммунной системы с повышенной восприимчивостью к заражению ВИЧ. ВИЧ развивается быстрее у людей, хронически употребляющих алкоголь, которые уже имеют вирус.

Употребление большого количества спиртного за один случай также может ослабить Вашу иммунную систему. Пьянство до возникновения интоксикации может замедлить способность организма вырабатывать цитокины, которые защищают организм от развития инфекций. Без этих воспалительных реакций, способность Вашего организма защитить самого себя от бактерий значительно ослабевает. Недавнее исследование показало, что замедление выработки цитокинов может ослабить Вашу способность бороться с инфекциями в течение 24 часов после злоупотребления спиртным.

Все еще в поисках хорошей стороны

На данный момент, ученые не знают, может ли воздержание, уменьшение употребления спиртного или другие меры помочь обратить влияние алкоголя на иммунную систему.

Тем не менее, важно помнить, что отказ от употребления алкоголя помогает минимизировать нагрузку на Вашу иммунную систему, особенно в том случае, если Вы боретесь с вирусной или бактериальной инфекцией.