Колебания артериального давления имеют место ежедневно, у любого человека, в процессе нормального, здорового функционирования индивидуума. Некоторые физиологические процессы и действия могут привести к изменениям в уровнях артериального давления - это вполне нормально. Есть определенные условия и факторы образа жизни, которые могут негативно повлиять на нормальные физиологические процессы и вызвать более сильные колебания кровяного давления в течение дня.

Ваше кровяное давление в любой момент зависит от ряда факторов, связанных с вашим образом жизни. Артериальное давления является показателем, который характеризует, насколько интенсивно работает сердце, чтобы качать кровь по всему телу. Верхняя цифра кровяного давления называется систолическим давлением. Это число указывает на величину давления крови в момент сокращения сердечной мышцы. Нижнее число - это диастолическое давление, оно указывает на давление, когда сердце находится в состоянии покоя или между ударами (когда сердечная мышца пребывает в расслабленном состоянии). Нормальный диапазон кровяного давления находится в пределах от 100 до 130 для систолического и от 70 до 90 для диастолического. Определенная степень колебаний кровяного давления в течение дня является нормальным явлением, однако резкие или очень частые колебания могут указывать на некоторые проблемы со здоровьем.

Нормальная вариабельность кровяного давления

Нормальные ежедневные колебания артериального давления, вызванные естественными физиологическими процессами в организме можно наблюдать каждый день. В результате значения кровяного давления могут меняться от 10 до 15 мм. рт. ст. для систолического и от 5 до 10 мм. рт. ст. для диастолического между измерениями, произведёнными в состоянии покоя утром и в полдень. Так, для людей, у которых нормальное кровяное давление утром составляет 125/70, измерение в середине дня может показать значение 140/80. Изменения артериального давления, как правило, происходят без неприятных ощущений. Однако, резкие изменения могут привести к появлению неблагоприятных симптомов, таких как головная боль, головокружение или беспокойство. Если симптомы сохраняются в течение долгого времени, может быть оправдано обращение за медицинской помощью.

Гипертония

Людям с постоянным высоким кровяным давлением (140/90 или выше) ставится диагноз гипертония. Гипертония заставляет кровеносные сосуды, ведущие к сердцу и от сердца, сжиматься. В результате, сердце вынуждено интенсивно работать, чтобы перекачивать кровь через сосуды тела. У лиц, которые имеют гипертонию, можно обнаружить более выраженные колебания кровяного давления, в течение дня. Так как кровеносные сосуды уже сжаты, они становятся более чувствительными к изменениям в состоянии организма. Для людей с гипертонией, такие факторы, как стресс, физическая нагрузка или неправильное питание, могут привести к резкому изменению значения артериального давления.

Стресс

"Борьба или бегство" - это нормальный физиологический ответ на стресс, часть механизма выживания, который работает, чтобы подготовить тело к борьбе с проблемой (или опасностью) или к тому, чтобы убежать. Увеличение частоты сердечных сокращений и дыхания и повышение уровня адреналина являются физиологическими реакциями, которые имеют место, когда возникает предполагаемая угроза. Стресс, как и прочее умственное и эмоциональное напряжение, может вызвать подобные физиологические реакции. Увеличение частоты сердечных сокращений, вызванное стрессом может вызвать автоматическое повышение артериального давления - это нормальная реакция организма.

Реакции на лекарства и продукты

У некоторых людей, пищевая чувствительность и физиологическая реакция на некоторые препараты могут вызвать колебания уровня артериального давления. Люди, которые имеют аллергию на некоторые продукты, могут испытать состояние, которое называется анафилаксия. Бронхиальные пути могут распухнуть и закрыться. Быстрые сокращения сердца - это реакция на данную проблему, соответственно, поднимается уровень кровяного давления. Некоторые лекарства по рецепту, такие как антидепрессанты, иммунодепрессанты и противовоспалительные препараты, также могут вызвать сужение кровеносных сосудов и кровяное давление, соответственно, растёт. Ацетаминофен, противо-отечные препараты, кофеин и некоторые противозачаточные таблетки, имеют аналогичное влияние на артериальное давление.

Как правильно измерять кровяное давление

Для получения правильных значений необходимо измерять давление в покое. Перед измерением нужно посидеть и отдохнуть в тишине 5-15 минут. Повторное измерение нужно делать не ранее через 10 минут, чтобы сосуды расправились и отдохнули. Повторное измерение обычно даёт более низкие цифры, так как в состоянии покоя организм расслабляется и сердце работает менее интенсивно.

Следует понимать, что кровяное давление не может быть постоянной величиной. Каждый удар сердца несколько отличается по интенсивности от предыдущего. Любая физическая или эмоциональная нагрузка приводит к увеличению кровяного давления. Обычный разговор приводит к повышению давления на 10-15 мм. рт. ст. - это нормально.

СУТОЧНЫЕ КОЛЕБАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
И ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

О.Й. Жаринов
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика,
кафедра кардиологии и функциональной диагностики

Суточные, или циркадные колебания артериального давления (АД) - относительно малоизученный физиологический феномен, который в определенных ситуациях может играть роль в возникновении фатальных сердечно-сосудистых заболеваний. Хорошо известно, что частота инфарктов, инсультов и внезапной сердечной смерти максимальна именно в утренние часы, когда уровни АД самые высокие. Также предполагается, что отдельным фактором риска осложнений артериальной гипертензии (АГ) может быть амплитуда суточных колебаний АД, которая оценивается по методу неинвазивного суточного мониторирования АД (СМАД). Поэтому заслуживает внимания рассмотрение методов оценки циркадных колебаний АД и их роли в выборе антигипертензивной терапии.

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ И ТИПЫ ЦИРКАДНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ АД

Внедрение в клиническую практику метода СМАД позволило регистрировать и оценивать изменения АД на протяжении продолжительных промежутков времени, а следовательно - углубить понимание многих аспектов риска осложнений АГ и путей дифференцированного подбора терапии. В первую очередь удалось доказать наличие “гипертензии белого воротничка” и выяснить, почему у многих пациентов с зарегистрированными во время поликлинического осмотра достаточно высокими уровнями АД не обнаружено никаких типичных для АГ органных поражений. В то же время у многих больных АГ уровень артериального давления повышается и в дневные, и в ночные часы. Нередко у пациентов с “мягким“ повышением АД в дневные часы именно “ночная” АГ является фактором риска тяжелых органных поражений, в частности, гипертрофии ЛЖ. С другой стороны, ощутимое утреннее повышение АД приводит к возрастанию частоты острых осложнений АГ, в том числе инфаркта миокарда и инсульта, именно в утреннее время (с 6 до 12 часов утра). По аналогии с признанным методом оценки вариабельности сердечного ритма внимание исследователей привлекает также степень суточных колебаний АД (SD), рассчитанный по стандартным методикам вариационной статистики. Отражая амплитуду колебаний АД на протяжении суток от среднего уровня, он может свидетельствовать о тяжести нарушений кровоснабжения жизненно важных органов и быть независимым предиктором риска различных осложнений АГ. Обязательным компонентом диагностического заключения при проведении СМАД является также “суточный индекс АД” - выраженное в процентах снижение АД в неактивный период суток (во время сна) по сравнению с периодом дневной активности. В норме данный показатель составляет 10–20%.

Согласно последним Европейским рекомендациям по диагностике и лечению АГ (2003) уровень АД при измерении в кабинете врача 140/90 мм рт. ст. приблизительно соответствует среднему суточному уровню АД 125/80 мм рт. ст. Средний уровень АД в активный период суток выше такового в неактивное время. В рекомендациях Украинского общества кардиологов (2004) нормальным предложено считать средний уровень АД днем <135/80 мм рт. ст., ночью <120/75 мм рт. ст. Следовательно, пограничные уровни АД в разные периоды суток отличаются. А это следует учитывать при программировании устройств для СМАД и интерпретации полученных результатов.

Исследования, проведенные по методу СМАД, свидетельствуют о подобном характере суточных колебаний АД у пациентов с нормо- и гипертензией (рис. 1):

• Уровень АД максимален после 10 часа утра, достигает пика в полдень, а его плато может продолжаться до 6 часов вечера.
• У большинства здоровых лиц и пациентов с АГ наблюдается повышение АД сразу после пробуждения (приблизительно 6 часов утра) на 20/15 мм рт. ст.
• Поздно вечером уровень АД в норме снижается на 10–20% по сравнению с активным периодом (профиль типа “дипер”, то есть оптимальный); минимальное АД регистрируется приблизительно в 3 часа ночи.

Рис. 1. Схема колебаний систолического АД на протяжении 24 часов у лиц с нормальным уровнем АД (нижняя кривая) и АГ (верхняя кривая). Прямоугольником выделен период максимального риска сердечно-сосудистых событий, пунктирной линией - профиль “нон-дипер” (без адекватного ночного снижения АД).

Характер суточных колебаний АД зависит от продолжительности и сроков активного периода суток, уровня физических нагрузок и тревожности (например, при гипертензии “белого воротничка”). У некоторых пациентов с АГ могут наблюдаться следующие особенности суточного профиля АД:

• Отсутствие ночного снижения АД с его снижением на 0–10% (профиль типа “нон-дипер”, то есть недостаточное снижение АД) или даже повышение АД в пассивный период (профиль типа “найт-пикер”, то есть повышение АД ночью). Такие типы суточных колебаний АД ассоциируются с повышенным риском поражения органов-мишеней (гипертрофии левого желудочка, микроальбуминурии) и сердечно-сосудистых катастроф (геморрагического инсульта).
• Снижение АД более чем на 20% ночью (профиль типа “гипер-дипер”, то есть чрезмерное снижение АД). Предполагается, что такой тип суточного профиля АД может сопровождаться повышением риска ишемического инсульта.
• Избыточное утреннее повышение АД (относительно темпов роста и достигнутого уровня АД) (рис. 2). При подборе оптимальной антигипертензивной терапии следует считаться с тем, что суточный профиль АД типа “гипер-дипер” может быть обусловлен как чрезмерным снижением АД ночью, так и значительным повышением АД в утренние часы.

Рис. 2. Графическое изображение результатов СМАД и изменений частоты сердечных сокращений (пунктирная линия внизу) у пациента К., 56 лет. Ось абсцисс отражает время суток, ось ординат - уровни АД и частоту сердечных сокращений. Суточный профиль АД типа “дипер” (суточный индекс АД 15/19 мм рт. ст.) со стойким повышением АД 2–3-й степени, выраженными колебаниями систолического АД (SD 17/12 мм рт. ст.) и значительным возрастанием АД в утренние часы. Кроме применения препаратов со стойким и мощным антигипертензивным эффектом (вероятно, фиксированных комбинаций), в данном случае необходимо корригировать выраженный утренний подъем АД.

Пока еще нет согласованного мнения относительно нормальной амплитуды колебаний АД на протяжении суток. В рекомендациях Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗО РФ на основании большого количества обследований здоровых лиц указаны следующие ориентировочные цифры колебаний АД (SD): для систолического АД - 15 мм рт. ст. в активный и 15 мм рт. ст. - в неактивный период суток, для диастолического АД - соответственно 14 и 12 мм рт. ст. При повышении какого-либо из указанных четырех показателей делается заключение об избыточных колебаниях АД. В таком случае особенно важно подбирать антигипертензивные средства с длительным и стойким фармакологическим действием.

Помимо образа жизни, характер суточных колебаний АД зависит от многих факторов, таких как возраст, пол и этническая принадлежность. Например, ночное снижение АД менее выражено у лиц пожилого возраста, мужчин, чернокожих пациентов. Кроме того, недостаточное снижение АД в ночные часы наблюдается при многих патологических состояниях и заболеваниях, например, симптоматических гипертензиях (реноваскулярной АГ, первичном альдостеронизме, синдроме Кушинга, феохромоцитоме), ожирении, сахарном диабете, нарушениях сна.

МЕХАНИЗМЫ ЦИРКАДНЫХ КОЛЕБАНИЙ УРОВНЯ АД

Основной “регулятор” циркадных ритмов в организме человека находится в супрахиазматическом ядре переднего отдела гипоталамуса, а важнейшим эндокринным “мессенджером” является гормон гипофиза мелатонин. Наряду со снижением уровней мелатонина с возрастом уменьшается амплитуда суточных колебаний гемодинамических параметров. Предыдущие результаты позволяют предполагать, что использование экзогенного мелатонина в определенной мере способствует снижению уровня АД.

Более убедительными являются данные относительно роли вегетативной нервной системы, а также ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в циркадных уровнях гемодинамических параметров. В частности, активность симпатической импульсации и уровень катехоламинов повышаются в момент пробуждения или сразу после него, тогда как активность парасимпатической нервной системы изменяется, наоборот, с пиком в ночное время. Изменения активности ренин-ангиотензиновой и симпатичной нервной систем происходят почти параллельно. Это не странно, поскольку возбуждение адренорецепторов в почках способствует синтезу ренина. В то же время модулятором секреции некоторых гормональных веществ могут быть собственно изменения АД. Очевидно, пик активности ренина наблюдается около 8 утра, ангиотензина ІІ и альдостерона - несколько позже. Известно также, что колебания активности ренина наблюдаются во время сна, с достижением максимальных уровней в фазу медленного сна. Тем не менее значение циркадных изменений указанных параметров в патогенезе эссенциальной гипертензии до конца не установлено. Очевидно, утренний пик риска осложнений АГ обусловлен также повышением активности других нейрогуморальных веществ (адренокортикотропного гормона, кортизола, натрийуретических пептидов, опиоидов, эндотелинов), факторов свертываемости крови, активацией тромбоцитов и подавлением фибринолиза. Указанные механизмы могут быть важными специфическими “мишенями” для профилактики сердечно-сосудистых осложнений АГ.

СУТОЧНЫЕ КОЛЕБАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ

Существующие представления о циркадности и степени суточных колебаний АД позволяют обосновать некоторые подходы к дифференцированному подбору антигипертензивных средств. Прежде всего очевидна необходимость учета уровней АД в пассивный период суток и утренние часы риска:

• Весомая роль ночного АД как фактора риска тяжелых осложнений АГ свидетельствует о важности нормализации уровня АД во время сна. У пациентов с суточными профилями АД типа “нон-дипер” и “найт-пикер” для достижения данной цели следует избирательно корригировать уровень АД в ночные часы.
• Другой задачей антигипертензивной терапии является профилактика чрезмерного повышения АД в утренние часы. Поэтому ключевым свойством оптимального антигипертензивного препарата может стать длительное сохранение антигипертензивного эффекта, что позволяет “перекрыть” утренние часы при однократном утреннем или вечернем приеме медикаментозных средств. Именно такой аспект фармакотерапии АГ стал основным лейтмотивом для разработки многих современных препаратов пролонгированного действия.
• У пациентов со стойким повышением АД на протяжении суток (рис. 3) цель лечения заключается не только в снижении средних показателей АД, но и в возобновлении оптимального суточного профиля АД. Очевидно, для решения данной задачи необходимы специфические “хронотерапевтические” подходы с определением оптимального времени приема антигипертензивных средств.

Рис. 3. Графическое изображение результатов СМАД у пациента Б., 44 г. Суточный профиль АД типа “нон-дипер” (суточный индекс АД 9/5 мм рт. ст.) со стойким повышением АД 3-й степени и нормальными колебаниями систолического АД (SD 13/9 мм рт. ст.). Данные особенности свидетельствуют о высокой вероятности симптоматической АГ.

Одной из важнейших характеристик современных антигипертензивных средств является поддержание их концентраций в крови и эффекта снижения АД в конце междозового промежутка, то есть перед приемом следующей дозы. Действие многих из распространенных препаратов короткого действия может сохраняться до времени следующего приема. Но при этом на пике концентрации препарата может наблюдаться чрезмерное снижение уровня АД. Для того чтобы оценить колебание антигипертензивного эффекта и избежать назначения медикаментов в повышенных дозах, был внедрен стандарт - так называемый коэффициент минимум/максимум действия (trough/peak, T/P), который в оптимальном случае должен превышать 50–60%.

Высокий коэффициент Т/Р свидетельствует о длительном и стойком антигипертензивном эффекте препарата, что обусловливает более благоприятное соотношение польза/риск при длительном лечении АГ по сравнению с препаратами короткого действия, обеспечивает эффект на протяжении суток при однократном приеме и позволяет избежать “синдрома отмены” при случайном пропуске очередной дозы. Кроме того, адекватный уровень показателя Т/Р способствует уменьшению количества побочных эффектов антигипертензивных средств и повышению приверженности пациентов к лечению. В то же время препараты с коэффициентом Т/Р до 50%, то есть значительными колебаниями эффекта снижения АД (например, нифедипин и каптоприл), полностью соответствуют потребностям лечения гипертензивных кризов, однако при длительной поддерживающей терапии могут даже повышать амплитуду колебаний АД. При этом часто и ощутимо изменяется кровоснабжение жизненно важных органов, а нежелательные эффекты терапии могут даже преобладать над риском. Учитывая ограниченное время поддержания эффекта снижения АД, указанные препараты следует назначать как минимум 3 раза в день. В свою очередь, это ухудшает расположенность пациентов к длительному лечению АГ по сравнению с однократным приемом.

На сегодняшний день исследований эффективности лечения АГ в зависимости от суточного профиля АД недостаточно. Известно, что во все группы антигипертензивных средств первой линии (диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ) включают препараты, обеспечивающие мягкий и стойкий контроль АД на протяжении 24 часов. Впрочем, их применение не всегда позволяет предотвратить утренний подъем АД. Чаще всего антигипертензивные средства для однократного приема назначаются утром. Проблема заключается в том, что через 24 часа после приема таких препаратов сохраняется остаточный эффект снижения АД, тогда как для эффективной профилактики осложнений в утренние часы в это время суток желательно достичь максимального антигипертензивного эффекта терапии. В клинической практике прибегают к различным методам решения описанной проблемы:

• Назначить фиксированные комбинации антигипертензивных средств, в которых сочетаются препараты с различной продолжительностью гипотензивного эффекта в адекватных дозах. Как правило, такие комбинированные препараты содержат диуретический компонент, индуцирующий более стойкую вазодилятацию, потенцирующий эффект препаратов других групп и способствующий более длительному сохранению фармакологического эффекта. В Украине чаще всего применяются фиксированные комбинации ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента или бета-адреноблокаторов с диуретиками. Отметим, что включение нейрогуморальных модуляторов в схемы антигипертензивной терапии оправдано, учитывая механизмы циркадных колебаний АД.
• Не ограничиваться приемом лекарств один раз в сутки и назначить еще один препарат для приема поздно вечером с целью надежного контроля АД через 6–8 часов, то есть рано утром. Например, если утром был принят Энап-HL (10 мг эналаприла + 12,5 мг гидрохлоротиазида), вечером можно добавить антагонист кальция (амлодипин) или альфа-адреноблокатор (доксазозин). Данный подход особенно показан пациентам с суточными профилями АД типа “нон-дипер” или “найт-пикер”. Отметим, что фиксированные комбинации антигипертензивных средств, содержащих диуретик, обычно назначаются в утренние часы, нередко - перед завтраком.
• Повысить дозу недиуретического компонента фиксированной комбинации. Например, если при приеме препарата Энап-HL эффект снижения АД достигается частично, целесообразно не удваивать дозу обоих компонентов комбинации за счет назначения второй таблетки Энап-HL вечером, а увеличить только дозу эналаприла путем перехода на Энап 20-HL (20 мг эналаприла + 12,5 мг гидрохлоротиазида). Указанный подход может применяться в отношении многих пациентов с АГ 2-й или 3-й степени и оптимальным суточным профилем АД. Ввиду того, что Энап-HL содержит терапевтическую дозу гидрохлоротиазида (12,5 мг), повышение дозы диуретического компонента не целесообразно. Кроме того, применение диуретика в вечерние часы не оправдано, в том числе в качестве компонента фиксированной комбинации.
• Применять формы лекарств, которые могут назначаться один раз в день, с замедленным высвобождением действующего вещества, либо избирать препараты с высоким соотношением Т/Р. Такой путь соответствует требованиям ведения большинства пациентов со стойкой АГ, однако связан с определенным повышением затрат на лечение (например, при применении телмисартана, который считается перспективным препаратом, предотвращающим утреннее повышение АД). Отметим, что указанный подход не всегда целесообразен у пациентов с суточным профилем АД типа “гипер-дипер”, поскольку может повлечь за собой чрезмерное снижение уровня АД в ночные часы.

Таким образом, характер и амплитуда циркадных колебаний АД является определяющим фактором риска многих осложнений АГ. Информативным методом клинической оценки колебаний АД на протяжении суток является метод СМАД. Адекватный подбор антигипертензивной терапии должен осуществляться с учетом циркадных колебаний АД и может включать выборочную коррекцию уровня АД в определенные периоды суток.

Сердечно сосудистая система

Циркадный ритм присущ всем показателям функционирования сердечно-сосудистой системы – частоте сокращений сердца, структуре ритма сердца, объемной скорости кровотока, артериальному давлению. В течение суток изменяется не только деятельность отдельных звеньев системы кровообращения, но и их реактивность, чувствительность к различным воздействиям – физическим нагрузкам, стрессу. Так, например, объём кругооборота крови, то есть время, за которое частица крови пробегает большой и малый круги кровообращения, составляет 23-24 минуты, но эта цифра характерна для светового периода суток, в темновой же период скорость кровотока снижается.

В строго упорядоченном суточном ритме работает сердце. Непрерывная запись ЭКГ в течение 24 часов у людей в состоянии покоя показала, что частота сердечных сокращений минимальна на пятом – шестом часе сна и составляет 48-50 ударов в минуту. Максимума достигает днем (примерно в 18 часов), а затем снова постепенно начинает снижаться. Например, частота пульса у рабочих достигает абсолютного максимума в 16 часов и снижается в 4 – 6 часов при среднесуточных колебаниях 18-19 ударов в минуту. Однако этот минимум, приходящийся на 4 часа, отмечается в августе, в марте же он сдвигается к 24 часам. У подростков 15 – 17 лет было выявлено два типа суточных кривых частоты пульса: первый тип характеризовался постепенным повышением днем и вечером с достижением максимума от 16 до 20 часов и спадом до минимума в 4 – 8 часов; изменения второго типа имели форму двувершинной кривой с наивысшими показателями в 12 и 20 часов и снижением в 4 -8 и 16 часов. Двувершинный характер кривой частоты пульса отмечен и у детей.

Колебания артериального давления в течение суток также подвержены четкому циркадному ритму. Кривая суточного профиля АД в дневное время образует плато с двумя пиками – с 9 до 11 и с 18 до 19 ч. После 19 ч АД начинает снижаться и достигает минимума в 2–4 ч. Затем наблюдают выраженное повышение АД в ранние утренние часы: приблизительно в период с 4 до 10 ч АД повышается от минимальных ночных значений до дневного уровня. Следовательно, регулярные и устойчивые колебания АД в течение суток имеют двухфазный ритм, который характеризуется ночным снижением АД на 10-20% по сравнению со среднедневным уровнем. Выраженность двухфазного ритма оценивают по степени снижения АД в ночное время в процентах (суточный индекс). В зависимости от величины суточного индекса, а также от времени регистрации акрофазы выделяют два типа циркадного ритма артериального давления – дневной и ночной. Дневным называют тот тип ритма, который характеризуется регистрацией акрофазы в периоде активного бодрствования с 7 до 22 часов. Ночной тип суточного ритма отличается акрофазами в периоде покоя и ночного сна – с 22 до 7 часов. При этом дневной тип суточного ритма АД является доминирующим у практически здоровых людей. Выраженность двухфазного ритма артериального давления зависит от возраста и расовой принадлежности: у лиц пожилого возраста и афроамериканцев часто отсутствует ночное снижение АД. Такие параметры гемодинамики, как ЧСС (частота сердечных сокращений), УОС (ударный объем сердца), МОС (минутный объем сердца), УРС (ударная работа сердца), МРС (минутная работа сердца), ОСКСМ (сердечный индекс) также имеют преобладающим дневной тип суточного ритма, в то время как для ОПС (общее периферическое сопротивление) более характерен ночной тип суточного ритма с акрофазой в ночное время суток. Суточный ритм некоторых гемодинамических показателей представлен в таблице 1.

Таблица 1. Суточный ритм показателей кровообращения у практически здоровых людей.

Показатель	Мезор	Амплитуда	Акрофаза
АД с, мм рт.ст.
АД д, мм рт.ст.
АД ср, мм рт.ст.
МОС, л/мин
МРС, кгм/мин
ОПС, дин*см -5 /с
ОСКСМ, мл/мин на 100 см 3

Примечание. Мезор – среднесуточный уровень показателя; амплитуда – размах колебаний, определяемый по величине разности между значениями максимального отклонения от мезора; акрофаза – время максимального значения показателя.

Временная организация колебаний АД в течение суток формируется под влиянием циркадных ритмов деятельности симпатической и парасимпатической частей ВНС, а также суточной периодичности содержания нейрогуморальных субстанций (кортизола, ТТГ, инсулина, опиоидов, вазоактивных пептидов), прямо или опосредованно участвующих в регуляции АД.

Циркадианную временную структуру функционирования сердечно-сосудистой системы на протяжении двух суток нарушает однократная алкоголизация в дозе, вызывающей среднюю степень опьянения. Хроническое употребление алкоголя приводит к длительно сохраняющимся биоритмологическим сдвигам не только сердечно-сосудистой системы, но и других физиологических систем организма человека.

Таким образом, у практически здоровых людей период активного бодрствования характеризуется высоким уровнем основных показателей сердечно-сосудистой системы. Благодаря этому обеспечиваются высокий уровень работоспособности в дневное время суток и адаптация к меняющимся условиям внешней среды. В периоде покоя и ночного сна происходит снижение активности сердечно-сосудистой системы. При этом у большинства здоровых людей синхронная работа аппарата кровообращения достигается путем внутренней согласованности суточных ритмов показателей гемодинамики. Внутренняя синхронизация суточных ритмов обеспечивается не только совпадением акрофаз гемодинамических показателей, но и физиологическими фазовыми сдвигами суточных ритмов ряда параметров кровообращения. Так, для АД С, АД ср, ЧСС, УОС, МОС, УРС, МРС, ОСКСМ зоной «блуждания» акрофаз суточного ритма является период дневного бодрствования, для ОПС – период покоя и ночного сна. АД д может меняться в течение суток, как по дневному, так и по ночному типу. Кроме этого, следует отметить, что для 80% здоровых людей характерна внутренняя и внешняя (по отношению к ритму сон-бодрствование) согласованность суточной ритмики основных показателей кровообращения.

Дыхательная система

В значительной степени непостоянен в течение суток и газообмен. У здоровых людей в 18 часов самый низкий уровень в крови парциального напряжения углекислоты и содержания общей углекислоты, наибольшее накопление кислых метаболитов. В ночные и утренние часы (с 21часа до 6 часов) происходит постепенное нарастание парциального давления общей углекислоты в артериальной крови до выраженной гиперкапнии, а рН в эти часы снижается и имеет самое низкое значение в 4 часа утра. Напряжение кислорода в крови достигает максимума в 10 – 12 часов, хотя в условиях покоя частота, глубина и объем дыхания особенно высоки в 16 – 17 часов при минимальных значениях в 4 – 5 часов. В дневные часы при наибольшей физической нагрузке максимальная вентиляция легких поддерживает наиболее эффективный газообмен и наибольшую оксигенацию артериальной крови. Гиповентиляция в ночные и утренние часы способствует развитию артериальной гипоксемии, гиперкапнии, что приводит к смешанному метаболическому и газовому ацидозу. Выявлен также суточный ритм бронхиальной проходимости у человека с пиком в 18 часов и минимумом от 22 до 11 часов. Это отражает периодические колебания просвета бронхов из-за таких же флуктуаций тонуса блуждающего нерва и может объяснить, почему у больных с бронхиальной астмой приступы удушья наступают в ночные часы.

Ночью, когда снижается бронхиальная проводимость и повышается парциальное давление двуокиси углерода, снижаются минутный объем дыхания (МОД) и частота дыхания (ЧД), которая имеет ультрадианный ритм с периодом 1,5 часа.

4 – 6 часов - максимальное снижение ЖЭЛ, максимальное повышение ООЛ.

4 – 5 часов – парциальное давление кислорода минимально.

8 часов – снижение вероятности удушья у астматиков.

8 – 9 часов - снижение скорости вдоха и выдоха.

10 часов – объём вентиляции максимален.

11 часов 30 минут – 21 час 30 минут - максимальное повышение ЖЭЛ. В это время ткани поглощают 300 мл кислорода в минуту.

18 – 20 часов – у мужчин повышается скорость вдоха, а у женщин скорость выдоха.

22 часа – объём вентиляции минимален.

Примечание: днем легкие обладают большей резистентностью к воздействиям агрессивных факторов среды; при трансмеридианых перелетах изменение напряженности геомагнитного поля и изменение климатических условий ведет к изменению суточного ритма ЖЭЛ.



Уровень артериального давления – показатель, который постоянно меняется в течение дня.

И зависит это не только от состояния здоровья пациента, но и от многих внешних факторов.

Рассмотрим, как происходит суточное изменение артериального давления, как этот показатель можно отследить, а главное – как на него можно повлиять.

Артериальное давление каждого человека подчинено суточному, или циркадному ритму. Если каждый день режим труда и отдыха у человека примерно одинаков, то пики и спады уровня АД практически идентичны, а, говоря врачебным языком, предсказуемы.

Изменения артериального давления в течение суток наблюдаются примерно следующие: в утренние часы уровень АД немного повышается, днем происходит спад, вечером вновь происходит рост показателей, а ночью, в состоянии покоя, АД вновь падает.

Как меняется артериальное давление в течении суток? Пик показателей обычно наблюдается с 8 до 9 утра, а также около 19.00 вечера. С 24 часов до 4 утра наблюдаются минимальные цифры, которые растут вплоть до 9.00.

Специалисты по сердечно-сосудистым патологиям утверждают: давление нужно измерять в одной и той же позе, в одно и то же время суток, в идеале – в привычной обстановке. Эти факторы являются основополагающими.

• , переутомление;
• резкая смена погоды;
• употребление , алкоголя;
• серьезные физические нагрузки;
• вегето-сосудистая дистония;
• эндокринные нарушения;
• сильный холод в комнате;
• запор, желание осуществить мочеиспускание;
• менструальный цикл у женщины (во второй его половине в организме накапливается жидкость, эмоциональность серьезно нарастает, что может привести к росту анализируемого показателя);
• нетерпение или волнение, ощущаемые человеком;
• некоторые прочие факторы.

Как производить замеры?

Прежде чем обращаться к врачу по поводу скачков уровня АД, необходимо произвести замеры в течение минимум одной недели. Для построения правильной картины заболевания крайне важно произвести мониторинг состояния пациента максимально достоверно.

Вам необходимо завести дневник, в который в течение 1–2 недель записывать показатели тонометра в утренние и вечерние часы (крайне важно производить наблюдения в одно и то же время).

Как правильно измерять АД

Краткая инструкция:

1. необходимо сесть за стол, поместив руку на ровную поверхность на уровне сердца, спину опереть на спинку стула, стараясь держать корпус прямо («разваливаться» на стуле не нужно);
2. освободить руку, чтобы ее ничего не придавливало (даже закатанный рукав рубашки может исказить точность результатов);
3. произвести замер, в процессе которого нельзя шевелиться, говорить, волноваться и т. д.

Перед началом замера крайне важно успокоиться, постараться забыть обо всем, что предстоит /произошло в течение дня. За час-полтора до процедуры запрещено есть, курить, пить чай и кофе, заниматься тяжелым физическим трудом, бегать или быстро ходить.

Приходя на прием к врачу, большинство пациентов замечают, что давление выше, чем обычно. Это проявляется так называемая «боязнь белых халатов», то есть для 99 % взрослых встреча с доктором – серьезный стресс.

Что такое суточный мониторинг?

Суточное мониторирование артериального давление (СМАД) – процедура, позволяющая отследить, как в течение дня меняется давление человека.

Подобное исследование проводится в тех случаях, когда стандартные замеры не позволяют выявить, в какое именно время у пациента происходят скачки уровня АД.

Это крайне важно в лечении не только гипертонии, но и многих других сердечно-сосудистых патологий.

По сравнению со стандартными двух-трехразовыми измерениями в течение суток СМАД считается не только более эффективным способом мониторинга состояния больного, но и более достоверным.

Показания к суточному мониторингу:

• необходимость подбора эффективной схемы приема гипотензивных препаратов;
• анализ результативности проводимого лечения;
• выяснение причин, по которым отсутствует эффект от проводимого гипотензивного лечения;
• выбор правильного способа родоразрешения у женщин в третьем триместре при наличии диагноза «гипертония»;
• наличие у пациента сопутствующих заболеваний: сахарного диабета, вегето-сосудистых расстройств и пр.;
• выявление системности гипотонии;
• составление прогноза по возможному развитию заболеваний сердца и сосудов;
• подбор адекватной терапии при инфаркте, склонности к гипертоническим кризам и пр.

Метод применяется у детей с семи лет при необходимости выявления причин частых обмороков, гипертонии, гипотонии, нарушений сердечного ритма.т

Как проводят СМАД?

Пациент приходит в больницу, доктор устанавливает измерительный прибор с монитором, дает рекомендации и отпускает пациента домой ровно на сутки.

Замеры проводятся в автоматическом режиме (стандартный дневной интервал – четверть часа, ночной – полчаса), практически никаких манипуляций со стороны пациента не требуется.

Правил немного: руку нужно держать вертикально вдоль туловища, перед началом замера производится предупредительный сигнал, поэтому у человека есть время остановиться и принять нужную позу.

Ночью обязательно нужно спать, чтобы недосып не исказил показаний. Кроме того, запрещено смотреть на результаты, выдаваемые прибором, во избежание лишнего стресса.

Через сутки необходимо вновь посетить врача, чтобы он снял аппарат, провел анализ результатов, подобрал схему лечения, а главное – оценил и проанализировал ваш личный циркадный ритм.

Иногда процедура проводится в течение иного периода времени, например, 12 часов.

Обязательным в течение дня является ведение дневника, в котором стоит отмечать все важные факты в состоянии здоровья, например, время возникновения , прием таблетки от давления либо иное.

Беременным женщинам сутки, в течение которых будет проводиться мониторинг, необходимо находиться в стационаре. Часто для построения более точной картины в дополнение проводится процедура ЭКГ.

Несколько важных фактов

Перечислим несколько важных фактов о СМАД:

1. процедуру СМАД не проводят в следующих случаях: серьезные психические расстройства; кожные заболевания; склонность к синякам, вызываемым проблемами с кровью; поражение артерий или вен на руках, делающих мониторинг невозможным;
2. направление на проведение суточного мониторинга можно получить у кардиолога, при его отсутствии – у терапевта;
3. если врач настаивает на проведении СМАД, нельзя отказываться ни в коем случае. Это одна из самых эффективных процедур, дающая реальную картину состояния сердечно-сосудистой системы человека.

Ученым удалось доказать, что те самые «биологические часы», включающие также суточные колебания артериального давления, достаются человеку в наследство.

Видео по теме

В данном видео ролике представлена краткая информация о суточном мониторировании артериального давления (СМАД):

Изменение артериального давления в течение суток – вполне нормальное явление, которое наблюдается у всех людей, вне зависимости от наличия/отсутствия гипертонии или гипотонии. Здоровые люди, как правило, не замечают таких перепадов, поскольку они совпадают с естественными ритмами организма. Если вы заметили, что изменение уровня артериального давления негативно сказывается на вашем самочувствии: возникает головная боль, тошнота, тревожность, головокружения, проблемы со сном либо другие неприятные симптомы, это говорит о необходимости незамедлительного обращения к врачу с целью подбора медикаментозного лечения.

Периодические колебания давления в течение дня - обыденное явление, зависящее от ряда факторов. При постоянном контроле показателей артериального давления, следует соблюдать правила замера. Изменение этого показателя зависит от времени суток, психологического состояния больного и возраста, поэтому если при измерении показатели высоки, возможно, это произошло под влиянием внешних факторов, а не из-за болезни.

Как меняется артериальное давление у человека на протяжении 24-х часов?

Человек не всегда ощущает, что значение АД завышено, не догадываясь о формировании отклонения. Гипертензия при отсутствии должного лечения вызывает сопутствующие хронические заболевания, когда симптомы проявляются активнее. Гипертонию диагностируют на ранних стадиях, если периодически контролировать значения давления. Показатели артериального давления в течение суток зависят множества факторов: положения тела во время замера, состояния человека и времени дня. Для того чтобы замеры были максимально точны, их производят в одно и то же время суток, в привычной обстановке. Если условия каждый день похожи, биоритмы организма под них подстраиваются.

Артериальное давление меняется из-за ряда факторов:

Укажите своё давление

Двигайте ползунки

• значение повышается утром, когда пациент в горизонтальном положении;
• днем давление падает;
• вечером значения возрастают;
• ночью, когда человек спокойно отдыхает, падает давление.

Это объясняет, почему замеры необходимо производить в одно и то же время, а сравнивать утренние и вечерние цифры бессмысленно. Иногда наблюдается повышение давления при замерах в больнице или поликлинике. Это объясняется нервозностью, страхом или стрессом перед «белыми халатами», и как результат - давление незначительно поднимается.

Причины сильных скачков АД

Артериальное давление – это важнейший показатель здоровья, который отражает работу сердечно-сосудистой системы.

Причины перепадов АД у человека в течение дня:

• чрезмерное употребление кофе, чая, алкоголя;
• вегето-сосудистая дистония;
• переутомление, стрессы;
• эндокринные нарушения;
• смена климата или погоды;
• патологии позвонков шейного отдела.

Стресс, усталость, недосыпание, переживания и чрезмерные нагрузки на работе - частые причины перепадов АД и гипертонических кризов. Это характерно для женщин - более эмоциональных и неустойчивых по сравнению с мужчинами. Хронические стрессы, постоянные скачки давления со временем провоцируют развитие первичной формы гипертонии, которая требует медикаментозного лечения.

Изменения со стороны эндокринной системы также вызывают перепады АД. Особенно этому подвержены женщины перед климаксом или менструацией. Во второй части цикла жидкость в организме задерживается, а излишняя эмоциональность, характерная в этот период также способствует росту давления. Нестабильное давление возникает вследствие патологических изменений в надпочечниках.

Влиять на показатели может волнение, нетерпение, запор или замер в положении стоя. Показания увеличиваются, если человеку необходимо помочиться или когда в помещении холодно. Часто значение искажается под воздействием электромагнитных полей, поэтому не рекомендуется держать телефон возле тонометра. Давление должно стабилизироваться, если перед замером человек делает несколько глубоких вдохов.

К вечеру показатели растут, а ночью давление понижается. Это следует учитывать как при замере, так и при приеме гипотензивных лекарств.

Измерения и мониторинг показателей

Суточное мониторирование артериального давления поможет выявить скрытую угрозу,подобрать нужный препарат.

Для получения точных значений АД, необходимо придерживаться определенных правил замера. АД колеблется в течение дня, а у гипертоников эти перепады значительно выше. При необходимости АД контролируют в спокойном состоянии, в движении, после физических или эмоциональных нагрузок. Измерение артериального давления в спокойном состоянии позволяет оценить влияние на АД лекарственных препаратов. АД лучше контролировать на обеих руках, так как значения разнятся. Лучше проводить замер на той руке, где показатели выше.

Условия, необходимые для получения максимально точных результатов:

• За полчаса до замера не есть, не курить, не подвергаться переохлаждению и не заниматься спортом.
• Замер производить сидя или лежа, предварительно расслабившись на протяжении 5-ти минут.
• В положении сидя опереться на спинку стула, так как самостоятельное удержание спины приводит к небольшому повышению АД.
• Если человек лежит, рука располагается вдоль тела, то под локоть подкладывают валик для того, чтобы рука была на уровне грудного отдела.
• Выполняя замеры нельзя говорить и шевелиться.
• При серии замеров делать паузу между измерениями от 15 секунд и дольше, оптимально - 1 минута.
• Между замерами манжету немного ослабляют.