Spojevi zdjeličnih kostiju međusobno (pubična simfiza) i sa sakrumom (sakralno-ilijakalni spoj, struktura, oblik), zdjelica u cjelini. Dobne i spolne karakteristike zdjelice. Sužena zdjelica: oblici

Koliko god to pedijatrima bilo čudno, novorođenče ima izravne indikacije za liječenje manualnom terapijom. Naravno, primjena manualne terapije na tek rođenom djetetu zahtijeva veliku pažnju i nježnost. Dobar majstor mora osjetiti brzinu fizičkog udara dijete. Preslab i pretjerano delikatan utjecaj na bebu neće izliječiti bolest, bit će beskoristan. Previše grubo izlaganje samo će naštetiti zdravlju djeteta, učiniti ga invalidom za cijeli život. Stoga, s ručnim utjecajem na dojenče, sve radnje trebaju biti u obliku sporih i točnih radnji. 9 mjeseci beba je unutar majke i, u pravilu, u položaju naopako. Nakon 6 mjeseci trudnoće dijete je anatomski potpuno formirano. Preostala 3 mjeseca prije poroda dijete je u položaju glave prema dolje, a svaki potres mozga, skokove ili padove majke s male visine dijete doživljava kao udarce u glavu i vrat. Stoga se može tvrditi da u prenatalnom stanju dijete često dobiva modrice cervikalni kralježnice, što može dovesti do razvoja osteohondroze čak i kod novorođenčeta.

1. Kompresijski učinak poroda na djetetovu kralježnicu. Za 9 mjeseci trudnoće žena povećava broj mišićnih vlakana maternice i vagine gotovo 3 puta. Plod je "pokriven" mišićni sloj maternice u 3 - 4 centimetra, zatim dolazi sloj amnionske tekućine debljine 2 - 3 centimetra. Plod je u stanju "slobodnog plivanja u vodenom okolišu" do brzog ispuštanja vode prije poroda. Ogromna debljina mišićnog sloja maternice neophodna je za stvaranje snažnog pritiska na fetus tijekom poroda. Tijekom kontrakcija debela mišićna stijenka maternice komprimira kralježnicu novorođenčeta u smjeru od zdjelice prema glavi. Porod stvara izravan traumatski učinak na djetetovu kralježnicu. Sila kompresije ploda tijekom poroda je dosta jaka, do 5 kilograma po centimetru površine djetetovog tijela i u poprečnom i u uzdužnom smjeru. Tijekom poroda, fetus često doživljava ekstremnu kompresiju osjetljive hrskavice intervertebralnih diskova. Posljedice prekomjerne kompresije kralježnice u uzdužnom smjeru je osteohondroza, koja ne može prestati do 2 godine. Ako pratimo težak put koji dijete savladava tijekom poroda, onda se samo možemo čuditi kako kralježnica novorođenčeta može izdržati takva opterećenja duž osi kralježnice. Pogledajte sliku 116.

Slika 116. Smjer pritiska snažnih mišića maternice na kralježnicu djeteta - od stražnjice do glave.

Snažna mišićna vlakna maternice pritišću fetus takvom snagom da on (u pravom smislu riječi) istisnuti kroz uski ženski spolni trakt. Pod utjecajem pritiska maternice na kralježnicu, kruna djetetove lubanje gura i otvara mišićni sfinkter, a to je cerviks. Nadalje, glava fetusa doživljava ogroman pritisak debelih mišića vagine. Glava djeteta prilično je snažno stisnuta oko opsega, osobito u prvorotkinja i starijih osoba (preko 35 godina), kod kojih je smanjena elastičnost mišićnog tkiva. Da nije prirodnog masnog podmazivanja glave i trupa novorođenčeta, tada bi njegovo napredovanje “tunelom ženskih spolnih organa” bilo nemoguće zbog jakog trenja i otpora. Zbog kompresije djetetove lubanje porođajnim kanalom majke često se na glavi novorođenčeta javlja kefalohematom - krvarenje ispod periosta kosti lubanje. Cervikalni dio podvrgnut je najjačem pritisku po osi jer je to “najnezaštićenije” mjesto, “najslabija karika” cijele kralježnice. Glavna klinička manifestacija teške kompresije intervertebralnih diskova duž osi kralježnice neposredno nakon rođenja je intenzivan plač od boli. Tek rođene bebe uvijek plaču. A dijete plače jer ga boli kralježnica. Ovo nije "normalna refleksna reakcija" novorođenčeta, to nije norma, već patologija. U većine djece kliničke i patološko-anatomske manifestacije osteohondroze (bol) nastale neposredno nakon poroda potpuno nestaju nakon 2 mjeseca. Ali u 36% djece, razne manifestacije osteohondroze nastavljaju ih uznemiravati do 1-2 godine. Iz anatomije perifernog živčanog sustava dobro je poznato da 90% somatskih živaca i 80% autonomnog živčanog sustava potječe iz leđne moždine. Kod osteohondroze dolazi do kompresije živaca koji izlaze iz leđne moždine, a koji inerviraju pluća, srce, žučni mjehur i jetru, želudac, crijeva i mokraćni mjehur. Dojenče ima sljedeće simptome osteohondroze:

1) Iznenadna oštra bol. Kod dojenčadi se dosta često i iznenada javlja napadaj boli u kralježnici i dijete (prethodno mirno spavajući ili se igrajući ležeći na leđima) nekoliko sati “jecajući” plače, pomodri od napora, trza nogama i rukama, vrišti ne -stani, intenzivno, glasno . U polovici slučajeva izvor iznenadne boli kod dojenčeta je osteohondroza, a u drugoj polovici slučajeva naglo stvaranje pojačanih plinova u crijevima od unosa patološke mikroflore hranom. Izvor oštre boli u 70% slučajeva je vratna kralježnica, au 20% slučajeva - lumbalni, u 10% slučajeva - prenapregnuti ligamenti sakroilijačnog zgloba. Kada dijete počne jecati od boli, majke ga odmah uzimaju u naručje i počinju ga intenzivno pumpati, čvrsto ga pritišćući uz tijelo. Bebina glava se njiše u svim smjerovima, visi iz majčine ruke i povlači pod utjecajem svoje težine vratna kralježnica. Pod djelovanjem kompresije majčinih ruku dolazi do savijanja prsne i lumbalne kralježnice djeteta. Zapravo, majke djetetu rade manualnu terapiju: savijaju i istežu vrat, savijaju kralježnicu. Tako majke sasvim nesvjesno provode istezanje kralježnice, “premještanje” kralježaka, dolazi do “samoizlječenja”, bolovi prestaju i dijete mirno zaspi.

Slika 117 - 1, 2. Tehnike manualne terapije za djelovanje na cervikalnu regiju novorođenčeta.

2) Ručna terapija za patologiju vratne kralježnice kod djeteta. Manualna terapija se provodi na više jednostavnih načina. Prvo se masiraju vratni mišići, istežu, izometrijsko opuštanje mišića. Nakon toga, dijete koje leži na trbuhu (djetetova glava je okrenuta na bok desno ili lijevo), liječnik stavlja jednu ruku na glavu, a drugu na obje lopatice ili suprotno rame. Ruka koja je na glavi počinje rotirati (kotrljati) glavu prema potiljku, povećavajući rotaciju glave do određene granice. Često se čuje krckanje i klikovi u vratnim zglobovima djeteta, nakon čega dolazi do oporavka - bol u vratu prestaje smetati djetetu. Pogledajte sliku 117.

3) Radikularna patologija gastrointestinalnog trakta. Tijekom kretanja glave duž porođajnog kanala, djetetova kralježnica se snažno savija u torako-lumbalnom području. Kut kralježnice djeteta s jakim pritiskom maternice na njegovo tijelo, posebno na stražnjicu i glavu, savija se unatrag pod kutom do 90 stupnjeva. Iz ovog dijela leđne moždine inerviraju se jetra, žučni mjehur i crijeva. Važni simptomi osteohondroze u novorođenčadi su patološki simptomi iz gastrointestinalnog trakta. Zbog kompresije živaca koji se protežu od kralježnice i inerviraju želudac, dolazi do čestih regurgitacija hrane. Osim toga, postoji proces prekomjernog stvaranja plina kod djeteta s lumbalnom osteohondrozom zbog pogoršanja inervacije i usporavanja pokretljivosti crijeva. Izmet “duže od očekivanog” ostaje u crijevima, pa dolazi do fermentacije i pojave više plinova. Važan pokazatelj patološke inervacije žučnog mjehura zbog osteohondroze torakalne kralježnice, koja se očituje njegovim konvulzivnim spazmom, su proljev s tamnozelenom stolicom. Karakteristično je da odmah nakon prve sesije nježne manualne terapije djetetov izmet poprima normalnu žutu boju.

4) Ručna terapija za liječenje osteohondroze torakalne i lumbalne regije novorođenčeta može se provesti na sljedeći način jednostavni trikovi. Vidi sliku 118 - 1, 2. Prvo se masiraju mišići leđa kako bi se opustili.

Slika 118 - 1, 2. Dvije metode manualne terapije torakalne regije u novorođenčeta.

Liječnik savija dijete koje leži na trbuhu u lumbalnoj i prsnoj regiji.Često se čuje krckanje i klikovi u intervertebralnim zglobovima djeteta, nakon čega dolazi do oporavka.

3. Simptomi traumatizacije djetetovog tijela od poprečne, prstenaste kompresije majčinih porođajnih organa. Tijekom prolaska kroz porođajni kanal (uz cerviks i vaginu) dijete doživljava dodatni kružni i poprečni pritisak.

1) “Pionir” tijekom poroda je tjemeni dio glave. Djelovanjem mišića koji se sabijaju po obodu dolazi do krvarenja ispod periosta kostiju glave, koji se nalazi na samom vrhu glave. To su tzv kefalohematomi. Kefalhematom je krvarenje između periosta i vanjske površine kostiju lubanje. Najčešća lokalizacija je tjemena kost, rjeđe zatiljna. Simptomi patologije su sljedeći. U djeteta nakon rođenja, na glavi se određuje fluktuirajući tumor, ograničen rubovima jedne ili druge kosti lubanje. Obično je proces jednostran (desna parijetalna kost ili lijeva). Tijekom 1. tjedna nakon rođenja tumor ima tendenciju povećanja. Potpuna resorpcija hematoma događa se nakon 6-8 tjedana. Liječenje nije potrebno. Ne preporučuje se punkcija nekompliciranog kefalohematoma. Kada se zarazi, napravi se rez, koriste se antibiotici.

2) Ako je pritisak u porođajnom kanalu majke oko opsega bio pretjeran, tada novorođenče ima pomake kostiju lubanje jedna u odnosu na drugu i intrakranijalnih krvarenja. Patogeneza intrakranijalnih krvarenja. Krvarenje se javlja pri rođenju pod utjecajem niza čimbenika - nedostatka vitamina K, povećane krhkosti moždanih žila, lakog pomicanja kostiju lubanje, intrauterine asfiksije. Postoje krvarenja: 1) epiduralna, 2) subduralna, 3) subarahnoidna, 4) krvarenja u supstancu mozga, 5) intraventrikularna. Kliničke manifestacije ovise o veličini i mjestu krvarenja. S malim krvarenjima primjećuju se letargija i pospanost pri rođenju; poremećeno sisanje i gutanje. Uz subarahnoidalno krvarenje, vodeći simptom su česti napadaji asfiksije. Karakterizira ga inhibicija djeteta. Dijete leži otvorenih očiju, nije aktivno i ravnodušno, nema apetita, tiho plače. Javljaju se konvulzivni trzaji mišića lica ili udova, kao i tonične konvulzije.

3) Izravan dokaz vrlo jake kompresije djetetovog tijela u majčinom rodnom kanalu je prijelom jedne ili obje ključne kosti kod bebe . Lijepo je česta patologija za novorođenčad. Na mjestu prijeloma obično se primijeti mali hematom. Palpacijom se otkriva krepitacija. Pomicanje dvaju fragmenata kostiju, u pravilu, izostaje, jer to sprječava gusti i jaki periost, koji pokriva sve cjevaste kosti novorođenčeta. Aktivni pokreti ruku nisu poremećeni. Često se prijelom otkriva tek u fazi formiranja kalusa. Liječenje. Prilikom prepoznavanja prijeloma, fiksirajući zavoj.

4) Urođeno iščašenje kuka. Razlog nastanka. Najstrašnija za novorođenče je još jedna patologija koja se javlja zbog poprečne kompresije zdjelice djeteta u porođajnom kanalu majke - to je kongenitalna dislokacija kuka. Međutim, ovaj naziv patologije u osnovi nije točan. Ovo nije genetski kongenitalna patologija, a ne kongenitalna. Ovo je stečena patologija za dijete u uskom porođajnom kanalu, u majčinoj vagini. Normalna zdjelica novorođenčeta je ovalnog oblika. Normalna zdjelica u novorođenčeta u bočnoj, poprečnoj dimenziji (od jednog ruba pterigoidne kosti do druge) je 2 puta duža od anteriorno-posteriorne dimenzije, odnosno od sakruma do suprapubične površine trbuha. Smjer acetabuluma jedan u odnosu na drugi u normalnoj zdjelici djeteta gotovo je na istoj liniji, odnosno jednak je gotovo 180 stupnjeva. Vidi sliku 119 - 1, 2. Ako mjerite veličinu zdjelice u djeteta s kongenitalnom dislokacijom kuka, tada će poprečna veličina zdjelice biti gotovo jednaka uzdužnoj veličini. U djeteta s "kongenitalnom" dislokacijom kuka, oblik zdjelice se približava pravilnom krugu, u kojem se acetabulum ne nalazi sa strane, već je usmjeren prema naprijed. Vidi sliku 119 - 3. prolaziti kroz rodni kanal majke, koje izgledaju kao pravilan krug, bebina zdjelica je deformirana zbog jakog istegnuća ligamenata sakroilijačnog zgloba. Za dijete je to prilično ozbiljna ozljeda, koja ponekad može biti popraćena jaka bol ali u većini slučajeva je asimptomatski. Umjesto ovalnog oblika, zdjelica poprima izgled kruga. Smjer acetabuluma jedan prema drugom u patološki suženoj zdjelici djeteta je gotovo pod kutom od 90º, odnosno taj je kut postao 2 puta manji od kuta normalne zdjelične kosti. To podrazumijeva djelomično ulazak glave bedrene kosti u acetabulum, što ortopedi smatraju subluksacijom kuka.

Slika 119 - 1. Ovalna konfiguracija normalnih kostiju zdjelice (pogled odozgo).

Slika 119 - 2. Ovalna konfiguracija normalnih kostiju zdjelice (pogled odozgo).

Slika 119 - 3. Okrugla konfiguracija zdjeličnih kostiju (gledano odozgo) u dojenčeta s "kongenitalnom" dislokacijom kuka.

Prvi klinički simptom subluksacija kuka stečena tijekom poroda je ograničenje abdukcije kukova podignutih u djetetu koje leži na leđima. Prilikom pregleda djece u poliklinikama, pedijatrijski ortopedi pridaju veliku važnost ograničavanju volumena abdukcije kuka. Naravno, acetabulum usmjeren prema naprijed svojim rubovima ne omogućuje potpuno raširivanje djetetovih nogu. Stoga je ovaj simptom prirodan u ovoj patologiji. Snažni mišići stražnjice povlače bedro unatrag, te gotovo izvlače glavu bedrene kosti iz acetabuluma, jer su istegnuti od patološkog pomaka bedra prema naprijed. Daljnjim nepravilnim stajanjem glave bedrene kosti u acetabulumu dolazi do prenaprezanja ligamenata ispred zgloba kuka. Zajedno s ligamentima istežu se i trgaju male posude i živaca dolazi do displazije glave bedrene kosti (omekšavanje kosti glavice, dolazi do njenog nepravilnog oblika). Do dobi od 10 godina displazija dovodi do ankiloze (imobilizacije) kostiju u zglobu kuka djeteta. Dijete postaje invalid za cijeli život.

Slika 120 - 1, 2. Dvije metode manualne terapije za liječenje istegnuća ligamentarnog aparata sakroilijakalnog zgloba u novorođenčeta.

4. Liječenje prirođenog iščašenja kuka manualnom terapijom. Kao što znate, liječenje kongenitalne dislokacije kuka u poliklinikama je dugotrajno - do 3-5 mjeseci roditelji djeteta drže bebu u posebnim ortopedskim uređajima koji fiksiraju djetetove noge u stanju raširenih u različitim smjerovima. Teško je obući dijete s takvim uređajem za šetnju ulicom, pogotovo zimi. Teško je brinuti se o djetetu. Uređaj smanjuje motorna aktivnost i koči fizički razvoj bebe. No uz pomoć manualne terapije dijete se može izliječiti od urođenog iščašenja kuka u gotovo jednoj sekundi. Da bi to učinio, manualist ili ortoped treba prisiliti pterigoidne kosti djeteta u ispravno stanje, približavajući ih križnoj kosti. Postoje mnoge izvrsne metode za liječenje kongenitalnog iščašenja kuka. Pogledajmo dva od njih. Vidi sliku 120 - 1, 2.

Prva metoda. Prvo se masiraju mišići leđa kako bi se opustili. Kao što je utvrđeno iz prethodnih rasprava, uzrok kongenitalnog iščašenja kuka je patološko približavanje pterigoidnih kostiju jedna drugoj. Liječenje uključuje suprotne radnje od onih koji su krivi za nastalu bolest. Za to je potrebno pterigoidne kosti dovesti do sakruma, odnosno sanirati istegnuće stražnjih ligamenata unutar sakropterigoidnog zgloba. To se radi na sljedeći način. Dijete leži na trbuhu. Jedna ruka liječnika leži na sakrumu djeteta, a druga povlači krijestu pterigoidnu kost prema gore. Često postoji krckanje i klikovi u sakro-pterygoidnom zglobu djeteta, nakon čega dolazi do oporavka.

Druga metoda. Liječnik s obje ruke pritišće sakrum djeteta koje leži na trbuhu odozgo. Poluprsten zdjelice ležećeg djeteta (na prednjem ilijačnom grebenu) naslanja se na vodoravnu površinu kauča. Pritiskom odozgo na križnu kost djeteta, dvije kosti zdjelice (križna i pterigoidna kost) se spajaju. Često postoji krckanje i klikovi u sakro-pterygoidnom zglobu djeteta, nakon čega dolazi do oporavka.

Govori se o primjeni manualne terapije za nekoliko najčešćih bolesti koje su nastale u novorođenčadi nakon poroda. Međutim, postoji mnogo više ortopedskih i terapijskih postporođajnih patologija. Kod poroda pincetom javljaju se mnoge komplikacije. Sa stražnjicom fetusa, porođaj se u pravilu odvija s komplikacijama kod novorođenčeta u obliku pojačane boli u kralježnici (osobito zbog osteohondroze u cervikalnom području), dislokacija udova, deformacija prsnog koša i još mnogo toga. Trenutno u dječjim klinikama u Rusiji i Bjelorusiji nema pedijatrijskih kiropraktičara, što je vrlo loše. Želio bih se nadati da će se u sljedećem desetljeću stav prema dječjoj ortopediji i manualnoj terapiji radikalno promijeniti.

Godine 1701. nizozemski opstetričar Deventer opisao je općenito suženu i ravnu zdjelicu i zabilježio značajke tijeka poroda, ovisno o obliku i stupnju suženja. U budućnosti su značajke porođaja sa sužavanjem zdjelice proučavali Levre, Smellie, Rederer, Litzmann, N. M. Maksimovich-Ambodik, Michaelis, A. Ya. Krassovsky, N. N. Fenomenov i drugi opstetričari. NA posljednjih godina E. A. Chernukha posvetio je posebnu pažnju ovom problemu.
Anatomski uska zdjelica je ona kod koje su sve dimenzije ili barem jedna od njih skraćene za 2 cm.Anatomski uska zdjelica nije uvijek prepreka za porod.

Ishod poroda ne ovisi samo o njegovoj veličini, već io prirodi poroda, veličini ploda i sposobnosti glave fetusa da se mijenja. Ako je porođajna aktivnost dobra, fetus nije velik, glava je dobro oblikovana, tada s malim stupnjem suženja zdjelice porod obično završava sigurno za majku i fetus.
Uz anatomski usku zdjelicu izdvaja se pojam klinički uske zdjelice.
Uska zdjelica može biti prilično funkcionalna, dok zdjelica normalne veličine može biti uska za veliki plod.

Dijagnostika anatomski uska zdjelica temelji se na njezinom mjerenju pelvisometrom, magnetskom rezonancijom ili ultrazvučnom pelvimetrijom; o pitanju je li ta zdjelica funkcionalno uska odlučuje se tijekom poroda procjenom prirode trudova, napredovanjem glavice i sl. Kod uskih zdjelica pozornost privlači oblik trbuha: šiljasti trbuh kod mladih žena, viseći trbuh kod onih koje su rodile.

Etiologija. Uzroci uske zdjelice uključuju nepovoljni uvjetiživota, teške dugotrajne bolesti u djetinjstvu i pubertetu. Kršenje razvoja koštanog sustava i formiranje zdjelice može nastati zbog pothranjenosti trudnice, nedostatka kalcija, vitamina.
Tuberkuloza kostiju i zglobova, osobito oštećenja kuka i zglobovi koljena i kralježnice u djetinjstvu, prijelomi, iščašenja, uključujući urođene, komplikacije prijeloma, rahitis, hormonalni poremećaji, prekomjerna tjelesna aktivnost, nepravilno odabrana odjeća i obuća.

Klasifikacija uskih bazena. Prema jednom od moderne klasifikacije koriste se u inozemstvu, postoje umivaonici:
ginekoidna zdjelica (normalna zdjelica ženski tip);
androidna zdjelica (muški tip);
antropoidna zdjelica (inherentna primatima), opažena kod ljudi, glavna značajka je povećanje izravne veličine ulaza u zdjelicu i njegova prevlast nad poprečnom;
platipeloidna zdjelica (ravna).
U praksi se obično koriste klasifikacije koje uzimaju u obzir oblik suženja i stupanj suženja.
Stupanj suženja procjenjuje se vrijednošću pravog konjugata.
Postoje česti i rijetki oblici suženja zdjelice.

A. Uobičajeni oblici:
općenito ravnomjerno sužena zdjelica;
poprečno sužena zdjelica;
ravna zdjelica:
a) jednostavna ravna zdjelica;
b) ravna rahitična zdjelica;
c) općenito sužena ravna zdjelica.

B. Rijetki oblici:
kosa i kosa zdjelica;
asimilacijska zdjelica;
zdjelica u obliku lijevka;
kifotična zdjelica;
spondilolitička zdjelica;
osteomalakična zdjelica;
zdjelica sužena egzostozama i tumori kostiju.

Uobičajeni oblici uske zdjelice. Općenito ravnomjerno sužena zdjelica. Sve dimenzije (ravne, poprečne i kose) umanjuju se jednako, najčešće 2 cm.
Općenito ravnomjerno sužena zdjelica čistog tipa uočena je kod žena malog stasa, pravilnog tijela; zdjelica ima pravilan oblik normalne, dobro razvijene zdjelice, ali su joj sve dimenzije smanjene. Michaelisov romb je izdužen.

Uočavaju se sljedeće varijante općenito ravnomjerno sužene zdjelice:
infantilna zdjelica javlja se u žena s morfološkim i funkcionalnim znakovima infantilizma: nerazvijenim sekundarnim spolnim obilježjima, oslabljenim menstrualna funkcija itd. Uz skraćivanje svih veličina, zdjelica zadržava neke karakteristike svojstvene djetinjstvu: križna kost je uska i blago zakrivljena, promontorij je visok, stidni kut je oštar;
muški tip zdjelice javlja se kod visokih žena sa znakovima interseksualnosti (masivne kosti, muški tip kose itd.). Po strukturi zdjelica se približava muškoj: visoka šupljina u obliku lijevka, oštar stidni kut;
patuljasta zdjelica. ekstremni stupanj suženje općenito ravnomjerno sužene zdjelice. Izuzetno je rijedak kod žena malog rasta (120-145 cm), ali proporcionalnog dodavanja.

Osobitosti biomehanizma porođaja u slučaju općenito ravnomjerno sužene zdjelice. Biomehanizam nalikuje uobičajenom biomehanizmu poroda, no porod teče sporije, glavica ploda se ugrađuje streličastim šavom u koso ili transverzalno u odnosu na ulaznu ravninu, a dolazi do prekomjerne fleksije i glavica prolazi u subokcipitalnom ili subokcipitalna dimenzija, koja je 0,5 cm manja od male kose. Jako je izražena sakralna rotacija, asinklitičnost i konfiguracija glave. Izražena dolihocefalna forma i veliki porođajni tumor. Ekstenzija glave je otežana zbog uskog stidnog kuta, otežana je i unutarnja rotacija ramena.

Poprečno sužena zdjelica. Karakterizira ga smanjenje poprečnih dimenzija zdjelice za 0,5-1 cm ili više s normalnom (ili povećanom) veličinom pravog konjugata. Oblik ulaza male zdjelice je okrugao ili uzdužno ovalan umjesto poprečnog ovalnog oblika svojstvenog normalnoj ženskoj zdjelici. S poprečnim suženjem zdjelice često se opaža spljoštenost sakruma.
Postoje varijante poprečne zdjelice: poprečno sužena zdjelica normalne ravne veličine i poprečno sužena zdjelica duge ravne veličine. Kod ovih zdjelica jasno su izražene značajke biomehanizma poroda, ali može doći do poroda kroz prirodni rodni kanal.
U slučaju transverzalno sužene zdjelice sa skraćenim izravnim dimenzijama ili skraćenim direktnim dimenzijama treće ravnine, obično je potreban carski rez u punoj trudnoći.

Značajke biomehanizma porođaja s poprečno suženom zdjelicom. Glava je umetnuta u ravnoj veličini, opaža se prekomjerno savijanje, može postojati dugotrajna glava u ravnoj veličini. Ako je glava spuštena, tada pometeni šav prolazi dolje u izravnoj veličini, izbija u subokcipitalnoj veličini. Ekstenzija na izlazu je teška, a moguća je i ruptura međice. Prema brojnim autorima, poprečno sužena zdjelica čini 20-30% svih slučajeva uske zdjelice, a njen razvoj je olakšan viškom androgena i nedostatkom estrogena.

Ravna zdjelica. Skraćuje ravne kote uobičajenim poprečnim i kosim kotama. Uz jednostavnu ravnu zdjelicu, sve izravne dimenzije su sužene, a ostale su normalne. Ovu zdjelicu karakterizira duga visoko stojeći glavice sa streličastim šavom u poprečnoj veličini zdjelice. Glava se savija i spušta prema dolje, prelazeći svojom poprečnom veličinom u zdjelicu. Moguć je patološki stražnji ili prednji asinklitizam, dugotrajno nisko stajanje pomaknutog šava u poprečnoj veličini zdjelice, u nekim slučajevima glava se ne može okrenuti.

Ravna rahitična zdjelica ima niz deformacija: krila karlična kost raspoređen, udaljenost između prednjih gornjih ilijačnih bodlji je povećana, distantia spinarum veličinom se približava distantia cristarum. Uz značajan rahitični deformitet zdjelice, distantia spinarum jednaka je distantia cristarum ili čak premašuje njezinu vrijednost; normalno distantia spinarum je manja od distantia cristarum za 3 cm.Sacrum je skraćen, spljošten i rotiran oko vodoravne osi tako da se njegova baza približava simfizi, a vrh je zajedno s kokcigom usmjeren unatrag, rt sacrum-a. oštro strši prema naprijed. Ponekad je kokcig zajedno s donjim sakralnim kralješkom savijen prema naprijed (u obliku kuke). U vezi s rotacijom baze sakruma rtom prema naprijed, ulaz u zdjelicu ima oblik bubrega, izravna veličina ulaza je smanjena, poprečne i kose dimenzije su normalne.

Što više rt strši prema naprijed, pravi konjugat je više skraćen. Ponekad se na prednjoj površini ravnog sakruma pojavljuje dodatni (lažni) rt, nastao kao rezultat okoštavanja hrskavice između sakralnih kralježaka. Dodatni promontorij može predstavljati poteškoću u napredovanju prednjeg dijela fetusa. Povećana je veličina izlaza zdjelice. Izravna veličina izlaza je povećana zbog odstupanja vrha sakruma posteriorno. Poprečna veličina izlaza zdjelice je povećana, budući da su ischialni tuberkuli na većoj udaljenosti jedan od drugog nego u normalnoj zdjelici; pubični kut kod ravnorahitične zdjelice je tup. Dimenzije šupljine rahitične zdjelice su normalne ili blago povećane.

Kod žena koje su imale rahitis mogu postojati i druge promjene u koštanom sustavu: ravan vrat, ključne kosti u obliku slova S, zakrivljenost nogu, kralježnice, prsne kosti itd.

Značajke biomehanizma porođaja: dugo visoko stajanje glave, značajna ekstenzija, izražen asinklitizam. Može doći do kliničke nedosljednosti. Ako se glava spusti, tada zbog široke veličine izlaza može doći do vrlo brzog "olujnog" porođaja. Za povećanje izravne veličine ulaza preporučuje se Walcherov položaj (sa horizontalni položaj noge trupa su spuštene s ruba porođajnog kreveta).

Uobičajena ravna zdjelica. U njemu su sve veličine smanjene, ali su ravne veličine skraćene više od svih ostalih. Obično je stupanj suženja 2. ili više, a porod kroz prirodni rodni kanal moguć je samo s oštrim prijevremeni plod. Ovaj tip zdjelice mnogo je rjeđi od općenito jednoliko sužene, poprečno sužene i ravne zdjelice.
Kosi, ili kosi (asimetrični),
zdjelice nastaje nakon preležanog rahitisa u djetinjstvu, iščašenja zgloba kuka ili nepravilno sraslog prijeloma bedrene ili potkoljenične kosti. Uzrok kose zdjelice može biti skolioza, kod koje je težina tijela na udove neravnomjerno raspoređena, zbog čega dolazi do pritiska acetabuluma na zdravoj strani i deformacije zdjelice.
Kosi (koksalgični, skoliotični)
zdjelica ne sprječava uvijek tijek poroda, budući da je suženje obično malo. Sužavanje jedne strane nadoknađuje činjenica da je druga relativno prostrana.
Asimilacijska ("dugačka") zdjelica. Karakterizira ga povećanje visine sakruma zbog njegovog spajanja s petim lumbalnim kralješkom.

Zdjelica u obliku lijevka. Rijetko; njegova pojava povezana je s kršenjem razvoja zdjelice na temelju endokrinih poremećaja. Ljevkastu zdjelicu karakterizira suženje izlaznog otvora zdjelice. Stupanj suženja povećava se odozgo prema dolje, zbog čega šupljina zdjelice poprima oblik lijevka, koji se sužava prema izlazu. Sakrum je izdužen, stidni luk je uzak, poprečna veličina izlaza može se značajno suziti.

Kifotična zdjelica je zdjelica ljevkastog oblika. Spinalna kifoza najčešće nastaje kao posljedica tuberkuloznog spondilitisa preležanog u djetinjstvu. Kada se u donjem dijelu kralježnice pojavi grba, težište tijela pomiče se prema naprijed; gornji dio sakruma pomaknut je posteriorno, pravi konjugat se povećava, poprečna veličina može ostati normalna, ulaz u zdjelicu dobiva uzdužno-ovalni oblik. Poprečna veličina izlaza zdjelice smanjuje se zbog konvergencije ischialnih tuberkula; stidni kut je oštar, šupljina zdjelice se ljevkasto sužava prema izlazu. Porod s kifozom često se odvija normalno ako se grba nalazi u gornjem dijelu kralježnice. Što je grba niže smještena i što je deformacija zdjelice izraženija, to je lošija prognoza poroda.

Spondilolitička zdjelica. Ovaj rijedak oblik zdjelice nastaje kao posljedica klizanja tijela petog lumbalnog kralješka s baze križne kosti. Uz blago iskliznuće, 5. lumbalni kralježak samo malo strši iznad ruba križne kosti. Kod potpunog klizanja donja ploha tijela lumbalnog kralješka prekriva prednju plohu prvog sakralnog kralješka i sprječava spuštanje prednjeg dijela.

Osteomalyatigian pelvis je rijetka. Osteomalaciju karakterizira omekšavanje kostiju zbog dekalcifikacije koštanog tkiva. Osteomalična zdjelica je oštro deformirana, kod teške deformacije nastaje kolabirana zdjelica.
U slučaju dijagnosticiranja uske zdjelice, potrebno je analizirati čimbenike rizika za druge vrste patologije, na primjer, pobačaj. Trudnicu i rodilju vodi liječnik koji zajedno sa ženom bira taktiku porođaja.
S uskom zdjelicom indicirana je rana hospitalizacija u 38. tjednu.

U prisutnosti 1. stupnja suženja, porođaj je moguć kroz prirodni rodni kanal, pod uvjetom da je fetus mali i ima dobru radnu aktivnost, kao i odsutnost drugih patologija.
S 2. stupnjem suženja porođaj je moguć samo s odrezanim plodom.
U slučaju 3. i 4. stupnja suženja planski se radi carski rez. (Kod 4. stupnja suženja zdjelice postoje problemi čak i kod izvođenja pobačaja i operacije uništavanja ploda.)

Kod uskih zdjelica često se javljaju anomalije položaja ili insercije.
Komplikacije poroda u slučaju uskih zdjelica su: slabost porođajne aktivnosti, prerano puštanje vode, fetalna hipoksija, porodna trauma majke (razderotine vrata, perineuma, vulve, čak i ruptura maternice i zdjelice), porodna trauma. fetusa, postporođajno krvarenje, fistule, subinvolucija maternice, postporođajne zarazne bolesti. Zbog nedostatka kontaktnog pojasa dolazi do prolapsa pupkovine.
Zbog rizika od komplikacija, visok postotak recepti za lijekove i kirurške intervencije.

Klinički uska zdjelica može se javiti i kod normalne veličine zdjelice zbog prisutnosti velikog fetusa, anomalija u umetanju glavice, prezrelosti itd.
Možete unaprijed identificirati čimbenike rizika za nastanak kliničke nedosljednosti. Međutim konačna dijagnoza stavlja se već pri potpunom razotkrivanju.

R. I. Kalganova predložila je klasifikaciju klinički uske zdjelice ovisno o stupnju neslaganja između zdjelice trudnice i glave fetusa:
1. stupanj nesukladnosti (relativna nesukladnost):
- značajke umetanja glavice i biomehanizma poroda odgovaraju obliku zdjelice i stupnju suženja;
- dobra konfiguracija glave;
2. stupanj nesukladnosti (velika nesukladnost):
- obilježja umetanja glavice i biomehanizma poroda odgovaraju obliku i stupnju suženja;
- izražena konfiguracija glave;
- dugotrajno stajanje glave u jednoj ravnini zdjelice;
- simptomi pritiska na mokraćni mjehur (otežano mokrenje);
- Znak Vasten ispiranja;
3. stupanj nesukladnosti (apsolutna nesukladnost):
- kršenje biomehanizma poroda, karakteristično za ovaj oblik zdjelice, stupanj suženja;
- izražena konfiguracija glave ili njezina odsutnost tijekom prekomjernog nošenja;
- pozitivan znak Vastena;
- izraženo pritiskanje mjehura (primjesa krvi);
- preuranjena pojava pokušaja;
- nedostatak translacijskih pokreta glave s dobrom radnom aktivnošću i punim otkrivanjem;
- simptomi prijeteći raskid maternica.

Vastenov znak provjerava se na sljedeći način: jedan dlan se položi na pubis, a drugi na glavu. Ako je kazaljka na pubisu viša, znak je negativan, ako je niže, pozitivan je i ukazuje na kliničku nedosljednost. Potrebno ga je provjeriti kada se urin oslobodi.

U slučaju izraženog odstupanja indiciran je carski rez. Kao Prva pomoć potrebno je ukloniti trudove i pripremiti ženu za operaciju. Primalja je dužna dijagnosticirati oblik zdjelice i stupanj suženja, poznavati pravila vođenja trudnoće i poroda kod uske zdjelice, poznavati značajke biomehanizma poroda, znati pružiti opstetrički dodatak, spriječiti krvarenje, porođajne traume i druge postporođajne komplikacije.

Zdjelica se smatra anatomski uskom ako je barem jedna od njezinih dimenzija smanjena za 2 cm ili više u usporedbi s normom. Glavni pokazatelj suženja zdjelice je veličina pravog konjugata: ako je manji od 11 cm, zdjelica se smatra uskom.

Pojam klinički (funkcionalno) uske zdjelice povezuje se s procesom porođaja: utvrđuje se nesklad između veličine glavice ploda i zdjelice majke, neovisno o veličini zdjelice.

KOD ICD-10
O33.0 Deformacija zdjeličnih kostiju koja rezultira disproporcijom koja zahtijeva prezentaciju medicinska pomoć majka.
O33.3 Suženje izlaznog otvora zdjelice koje dovodi do neravnoteže koja zahtijeva liječničku pomoć majke.

EPIDEMIOLOGIJA

Učestalost otkrivanja anatomski uske zdjelice je u prosjeku 3% (1,04–7,7%). Klinički uska zdjelica dijagnosticira se u 1,3–1,7% svih poroda.

KLASIFIKACIJA

Jedinstvena klasifikacija anatomski uske zdjelice nije prihvaćena. Kod nas se koristi klasifikacija uske zdjelice prema obliku i stupnju suženja (sl. 52-22, 52-23, 52-24, 52-25). Prema obliku suženja razlikuju se česti i rijetki oblici uske zdjelice.

Uobičajeni oblici uske zdjelice (Sl. 52-22-52-25):
--- poprečno sužen (45,2%);
--- ravan:
- jednostavan stan (13,6%);
- ravni rahitični (6,5%);
- zdjelica sa smanjenjem izravnog promjera širokog dijela zdjelične šupljine (21,8%).

Gopćenito ravnomjerno sužen (8,5%).
Rijetki oblici uske zdjelice (4,4%):
- koso i koso;
- zdjelica, sužena egzostozama, tumori kostiju, zbog prijeloma kostiju zdjelice s pomakom;
- drugi oblici uske zdjelice.

Riža. 52-22 (prikaz, ostalo). Općenito ravnomjerno sužena zdjelica.

Riža. 52-23 (prikaz, ostalo). Jednostavna ravna zdjelica.

Riža. 52-24 (prikaz, stručni). Ravna rahitična zdjelica.

Riža. 52-25 (prikaz, ostalo). Uobičajena ravna zdjelica.

Posljednjih godina dolazi do značajne promjene u građi anatomski uskih zdjelica koje se mogu otkriti. Ako je krajem prošlog stoljeća među uskim zdjelicama prevladavala ravnomjerno sužena zdjelica, sada se češće otkrivaju poprečno sužena zdjelica i zdjelica sa smanjenjem izravnog promjera širokog dijela šupljine male zdjelice. Korištenje rendgenske pelvimetrije omogućilo je identificiranje takvih oblika zdjelice koji se ranije nisu pojavili: asimilirana (dugačka) zdjelica posljedica je kongenitalne anomalije zdjelice (djelomična ili potpuna sakralizacija).

Prema klasifikaciji Krasovskog, postoje tri stupnja suženja zdjelice, ovisno o veličini pravog konjugata:

I - 9–11 cm;
II - 7,5–9 cm;
III - 7 cm ili manje.

Učestalost pojavljivanja različitih stupnjeva suženja zdjelice:
I stupanj suženja zdjelice - 96,8%;
II stupanj suženja zdjelice - 3,18%;
III stupanj suženja praktički se ne događa.

Procjena stupnja suženja zdjelice samo veličinom pravog konjugata nije uvijek pouzdana: sa sužavanjem poprečnih dimenzija zdjelice ili spljoštenjem sakruma, zdjelična šupljina će biti sužena s normalnim veličinama pravog konjugata.

Prema stupnju suženja, poprečno sužena zdjelica klasificira se ovisno o skraćenju poprečne veličine ulaza. Postoje tri stupnja suženja ovog oblika zdjelice:
I stupanj suženja (poprečna veličina ulaza 12,5–11,5 cm);
II stupanj suženja (poprečni promjer 11,5–10,5 cm);
III stupanj (promjer poprečnog ulaza manji od 10,5 cm).

U suvremenim uvjetima češće su uske zdjelice prvog stupnja suženja, "izbrisane", teško dijagnosticirane opstetričkim pregledom. Grubo deformirane zdjelice III stupnja suženja mogu se naći izuzetno rijetko.

U engleskoj literaturi zdjelice se klasificiraju na temelju rendgenskih podataka.

Postoje četiri glavna oblika ženska zdjelica(Sl. 52-26):
ginekoid (ženski);
android (muški);
platipeloidni (ravni);
antropoid (zdjelica primata, poprečno sužena).

Riža. 52-26 (prikaz, ostalo). Glavni oblici zdjelice.
1 - ginekoid; 2 - antropoid; 3 - android; 4 - platipeloid.

Svaki od navedenih oblika zdjelice podijeljen je ravninom koja prolazi poprečnom veličinom ulaza u malu zdjelicu kroz stražnji rub sjednih bodlji na dva segmenta: prednji (A - anterior) i stražnji (P - posterior) , kombinacije oblika koje daju dodatnih 12 različitih oblika zdjelice. Po veličini razlikuju velike, srednje i male zdjelice (male odgovaraju konceptu uske zdjelice).

ETIOLOGIJA

Razlozi za razvoj anatomski uske zdjelice vrlo su raznoliki i ovise o utjecaju okoline na tijelo. Velika važnost u formiranju zdjelice, također imaju razdoblja intrauterinog života, djetinjstva i puberteta.

Tijekom intrauterinog života može doći do nepravilnog formiranja zdjelice zbog metaboličkih poremećaja između majke i fetusa, osobito minerala. Važnu ulogu igra prehrana trudnice, nedostatak vitamina itd.

Tijekom neonatalnog razdoblja i ranog djetinjstva, patološko formiranje zdjelice može biti uzrokovano neadekvatnom umjetnom ishranom, uvjetima držanja, neadekvatnom prehranom, rahitisom, teškim dječjim radom, zaraznim bolestima (tuberkuloza kostiju, poliomijelitis), ozljedama zdjelice, kralježnice, Donji udovi.

Tijekom puberteta, promjena u strukturi zdjelice može biti uzrokovana značajnim emocionalnim i fizičkim stresom, stresnim situacijama, pojačanim sportom, izloženošću faktoru ubrzanja, hormonska neravnoteža pa čak i nošenje uskih hlača od guste, neelastične tkanine (tzv. "traper" zdjelice).

Trenutno su nestali takvi patološki oblici uske zdjelice kao što su rahitični, kifotični, kosi, oštri stupnjevi suženja, što je povezano s ubrzanjem, poboljšanjem životnih uvjeta stanovništva.

KLINIČKA SLIKA I DIJAGNOZA

U dijagnostici anatomski uske zdjelice važni su sljedeći podaci:

Opća anamneza, iz koje je potrebno saznati bolesti ili ozljede koje je trudnica pretrpjela u djetinjstvu, uključujući rahitis i druge koji utječu na formiranje i strukturu kostura.

Posebna anamneza: početak i priroda menstruacije, tijek prethodnih trudnoća i porođaja, masa ranije rođene djece i drugi podaci koji omogućuju procjenu funkcije ženskih spolnih organa prije trudnoće i prethodnih porođaja.

Opći objektivni podaci: visina i tjelesna težina trudnice, proporcionalnost tijela, pokretljivost zglobova, struktura kralježnice i drugi podaci koji omogućuju procjenu stanja kostura u ovom trenutku.

Posebni opći podaci: oblik trbuha kada kasniji datumi trudnoća (šiljasta kod prvorotkinja i "viseća" kod višerotkinja), kut nagiba zdjelice (normalno je 45–55°, kod uske zdjelice često i više, dok su sakrum, stražnjica i vanjski spolni organi zakrivljeni unatrag lordoza lumbalne kralježnice je izražena).

Podaci o veličini zdjelice mogu se dobiti vanjskom pelvimetrijom, iako korelacija između veličine velike i male zdjelice nije apsolutna. Osim mjerenja d. sprinarum, d. cristarum, d. trochanterica i externa externa potrebno je provesti dodatna mjerenja zdjelice.

DODATNE MJERENJA ZA DIJAGNOSTIKU UŽE ZDJELICE

Lateralni konjugat (razmak između anteroposteriorne i posteriorne gornje ilijačne bodlje) je normalan - 14,5–
15 cm.Moguće je smanjiti parametar na 13,5 cm.
Normalna visina simfize je 5-6 cm.Što je pubična artikulacija viša, pravi konjugat je kraći.
Opseg zdjelice je normalan - 85 cm.
Solovjevljev indeks - 1,4–1,5 cm.Debela zapešća ukazuju na smanjenje kapaciteta zdjelice.
Pravi konjugat - oduzmite 8–9 cm od vanjskog konjugata ili oduzmite Solovyov indeks od dijagonalnog konjugata (s normalnom veličinom simfize - 1,5 cm; s visokom simfizom - 2 cm).
Michaelisov sakralni romb (sl. 52-27) čine sljedeće formacije:
- odozgo - V lumbalni kralježak;
- odozdo - vrh sakruma (mjesto odakle polaze bedreni mišići);
- sa strane - stražnje gornje izbočine ilijačnih kostiju.
Dimenzije: širina - 10 cm, visina - 11 cm, visina gornjeg trokuta - 4,5 cm.
Pri mjerenju poprečne veličine izlaza zdjelice (11 cm), mjerač zdjelice postavlja se na unutarnje rubove ischialnih tuberkula i 1-1,5 cm se dodaje dobivenoj cifri (normalno 9,5) prema debljini mekih tkiva.
Pri mjerenju direktne veličine izlaza male zdjelice (9-11 cm), zdjelica je postavljena na vrh kokciksa i donji rub simfize, od dobivene vrijednosti (normalno 12-12,5 cm) oduzmite 1,5 cm za debljinu sakruma i mekih tkiva.

Riža. 52-27 (prikaz, ostalo). Oblik sakralnog romba s uskim zdjelicama.
1 - normalna zdjelica; 2 - ravna rahitična zdjelica; 3 - ravnomjerno sužena zdjelica; 4 - kosa zdjelica.

Dijagnoza uske zdjelice i stupanj njezina suženja utvrđuje se na temelju podataka vanjske pelvimetrije i vaginalnog pregleda. Tijekom vaginalnog pregleda utvrđuje se kapacitet zdjelice, veličina dijagonalne konjugate, pregled sakralne šupljine, ishijalnih bodlji i tuberkula, utvrđuje se prisutnost lažnog rta, egzostoza i deformacija male zdjelice (Tablica 52- 2). Osim toga, rendgenom (rendgenska pelvimetrija) i ultrazvukom određuju se unutarnje dimenzije male zdjelice (tablica 52-3).

Rentgenska pelvimetrija omogućuje vam mjerenje izravnih i poprečnih dimenzija zdjelice s pogreškom od 2 mm.
Rentgenska metoda istraživanja za procjenu veličine i oblika zdjelice može se koristiti izvan trudnoće ili u gestacijskoj dobi od 38 tjedana ili više. Indikacija za rendgensku pelvimetriju je smanjenje veličine velike i male zdjelice, otkriveno tijekom vanjskog i unutarnjeg opstetričkog pregleda, velike veličine fetusa (4000 g ili više), komplikacije prethodnih poroda (dugotrajni porod, trauma fetusa). i novorođenčadi, nametanje opstetričkih pinceta itd.), zadačna prezentacija fetus.

PRIMJERI FORMULACIJE DIJAGNOZA

Prva faza hitne isporuke. Poprečno sužena zdjelica, I stupanj suženja. Visoki ravni stojeći šav u obliku strelice.
Drugi period hitne isporuke. Jednostavna ravna zdjelica, I stupanj suženja. Niski poprečni pometeni šav.
Trudnoća 39-40 tjedana. Općenito ravnomjerno sužena zdjelica, I stupanj suženja. Veliki plod.
Prva faza hitne isporuke. Ravna rahitična zdjelica, I stupanj suženja. Klinička razlika između veličine glave i zdjelice majke.

ZNAČAJKE MEHANIZMA PORODJA U RAZLIČITIM OBLICIMA UŽE ZDJELICE

Kod poprečno sužene zdjelice, s povećanjem pravih konjugata, često se uočava visoko uspravno stajanje glave, što je povoljno za ovaj oblik uske zdjelice. Međutim, ako je zatiljak fetusa okrenut unatrag, često postoje znakovi kliničkog odstupanja između veličine majčine glave i zdjelice, što se smatra indikacijom za CS.

Za poprečno suženu zdjelicu bez povećanja izravne veličine ulaza karakteristično je koso prednje parijetalno asinklitično umetanje glave fetusa.

Kod rahitične i jednostavne ravne zdjelice glavica dugo stoji sa streličastim šavom u poprečnoj veličini ulaza u zdjelicu, produžetkom glavice na ulazu u zdjelicu, asinklitičnom insercijom i oštrom konfiguracijom. glave fetusa.

Za zdjelicu sa smanjenom izravnom veličinom širokog dijela šupljine karakteristično je umetanje glave fetusa streličastim šavom u poprečnu veličinu ulaza u malu zdjelicu. Unutarnja rotacija glave sa stražnjim dijelom glave prema naprijed povezana je s prijelazom iz širokog dijela šupljine u uski. Moguće koso asinklitično umetanje glave. Porod u stražnjoj snimci prati klinička razlika između veličine glave fetusa i zdjelice majke.

Tablica 52-2. Glavne dimenzije nekih oblika zdjelice, poprečne, ravne, cm

Tablica 52-3. Karakteristike različitih oblika uske zdjelice

Taz	Dimenzije zdjelice, cm						Obrazac za unos zdjelice	stidni luk
	poprečni			ravno
	poprečni ulaz (najveći)	međukoštani	intertuberous	izravan ulaz	ravni široki dio šupljine	ravni uski dio šupljine
Normalan	12,5–13	10,5	11	11,0–11,5	12,5	11–11,5	Okrugli oval	Srednji
Poprečno sužen	10,7–12,3	9,3–10	9,3–10,3	11,5	11,4–12	10,3–11	Uzdužno-ovalni	suziti
Sa skraćenim promjerom širokog dijela kaviteta	12,5–13	10,5–11	11	11,2–13	10,7–12	11–11,6	Okrugli oval	Srednji
jednostavan stan	12,5–13	9,3–10	10,3–11	10	10,8–11,8	9,9–10,4	poprečni ovalni	Širok
Ravni rahitični	12,7–13	10,4	10,7	9,6–10,5	11–12,4	11–12,4	poprečni ovalni	Širok
jednolično sužen	11,1–12	8,3–9,8	8,7–10,8	10,1–11	10,9–11,4	10,9	Okrugli oval	Srednji

Mehanizam poroda s općenito ravnomjerno suženom zdjelicom karakterizira fleksija glavice na ulazu u zdjelicu, maksimalna
fleksija na prijelazu iz širokog dijela kaviteta u uski, dolihocefalna konfiguracija glave (tablica 52-4).

KOMPLIKACIJE U POROĐAJU ZA MAJKU I FETUS

U žena s uskom zdjelicom češće se javljaju abnormalni položaji ploda: poprečni, kosi, karlični predložci, pokretljivost glavice ploda na ulazu u zdjelicu na kraju trudnoće, prijevremeni odljev OB.

Kod I stupnja suženja zdjelice i prosječne veličine ploda moguć je spontani nekomplicirani porod. Na
II stupanj suženja zdjelice, dugo trajanje poroda predstavlja prijetnju zdravlju žene i povećava rizik od perinatalne smrti fetusa. III stupanj suženja zdjelice je indikacija za planirani CS. S uskom zdjelicom tijekom poroda mogu se pojaviti sljedeće komplikacije:
Prijevremeni i rani odljev OB-a i prolaps malih dijelova fetusa;
Anomalije radne aktivnosti;
Klinička razlika između veličine glave fetusa i majčine zdjelice;
korioamnionitis u porodu;
PONRP;
hipoksija i intrakranijalna ozljeda fetusa;
istezanje i ruptura zglobova majčine zdjelice;
prekomjerna ekstenzija donjeg segmenta i ruptura maternice;
kompresija mekih tkiva predstojećim dijelom fetusa, što dovodi do pojave genitourinarnog i rektalnog
vaginalne fistule;
Krvarenje nakon poroda i rano postporođajno razdoblje.

Klasifikacija klinički uske zdjelice, ovisno o stupnju odstupanja između zdjelice rodilje i glave fetusa, predviđa tri stupnja odstupanja.
I stupanj nesukladnosti:
- značajke umetanja glavice i mehanizma poroda, karakteristične za postojeći oblik suženja zdjelice;
- konfiguracija glave je dobra.
Ovi trenuci, uz jaku radnu aktivnost, pridonose prevladavanju glavice postojeće prepreke iz zdjelice i povoljnom ishodu poroda. Trajanje porođajnog čina je nešto duže. Prvi čimbenik u prisutnosti snažne porođajne aktivnosti također doprinosi završetku porođaja kroz prirodni porođajni kanal.
II stupanj nesukladnosti:
- značajke umetanja glave i mehanizma poroda, karakteristične za ovaj oblik suženja zdjelice;
- izražena konfiguracija glave;
- dugotrajno stajanje glave u jednoj ravnini zdjelice;
- simptomi pritiska na mjehur (otežano mokrenje);
- znak Vasten ispiranja.
III stupanj nesukladnosti:
- značajke umetanja glave, svojstvene obliku suženja zdjelice, često mehanizam umetanja glave ne odgovara ovom obliku anatomski uske zdjelice;
- izražena konfiguracija glave ili nedostatak sposobnosti konfiguracije glave;
- pozitivan znak Vastena;
- izraženi simptomi pritiska na mokraćni mjehur, trudnica ne može sama mokriti, primjesa krvi u mokraći;
- preuranjena pojava nevoljnih neuspješnih pokušaja;
- nedostatak translatornog kretanja glave s punim otvaranjem cerviksa i snažnom radnom aktivnošću;
- simptomi prijeteće rupture maternice.

Tablica 52-4. Mehanizmi poroda s uskom zdjelicom

Kriteriji	Ravnomjerno sužena zdjelica	jednostavna ravna zdjelica	Rahitična zdjelica	Poprečno sužena zdjelica
1. trenutak	· Dugo stajanje u ulaznoj ravnini · Maksimalna fleksija glave · Streličasti šav samo u kosoj veličini		· Dugo stajanje u ulaznoj ravnini · Umjerena ekstenzija glave · Sagitalna sutura samo u transverzalnoj dimenziji · Asinklitička insercija glave (Negel)	Savijanje glave. Ravni šav. Visoki ravni stojeći
2. trenutak	Unutarnja rotacija glave s oštrom konfiguracijom glave Roedererov asinklitizam		Unutarnja rotacija na prijelazu iz širokog u uži dio zdjelice	Unutarnja rotacija na prijelazu iz širokog u uži dio zdjelice
3. trenutak	Ekstenzija glave	Ekstenzija glave	Ekstenzija glave	Ekstenzija glave
4. trenutak		Unutarnja rotacija ramena i vanjska rotacija glave	Unutarnja rotacija ramena i vanjska rotacija glave	Unutarnja rotacija ramena i vanjska rotacija glave
ožičena točka	Mali izvor	Veliki fontanel	Veliki fontanel	Mali izvor
Točka fiksiranja	Parietalni tuberkuli - unutarnja površina stidnih lukova		Subokcipitalna fosa - donji unutarnji rub pubične simfize	Subokcipitalna fosa - donji unutarnji rub pubične simfize
Veličina u kojoj je glava rođena	Mali kosi - 9,5 cm	Ravno - 12 cm	Ravno - 12 cm	Mali kosi - 9,5 cm
rođeni tumor	U području malog fontanela	U području velikog fontanela	U području velikog fontanela	U području malog fontanela
oblik glave	Oštro dolihocefalan	spljošten	spljošten	Dolikocefalični

Znak Vastena određuje se u prisutnosti redovite porođajne aktivnosti, nakon otjecanja vode i fiksacije glave na ulazu u zdjelicu. Za istraživanje, dlan se postavlja na površinu simfize i pomiče se do područja glave koja se prikazuje. Ako je prednja ploha glavice iznad ravnine simfize, dijagnosticira se diskrepancija između zdjelice i glavice (Vastenov znak je pozitivan) i porod ne može završiti sam od sebe. Ako je prednja površina glave ispod ravnine simfize, tada je Vastenov znak negativan; ako je na istoj razini - Vastenov znak je ispiranje (slika 52-28).

Riža. 52-28 (prikaz, ostalo). Znak Vasten.
A - negativno (podudarnost veličine zdjelice i glave); B - ispiranje (manje odstupanje);
B - pozitivno (očito odstupanje).

Za procjenu Zanggemeisterovog znaka, C. externa se mjeri tazometrom, zatim se prednja trbušna grana tazometra pomakne na najizbočeniji dio glave fetusa (druga grana tazometra se ne preuređuje). Ako je rezultirajuća veličina manja od vrijednosti C. externa, tada se Zanggemeisterov znak smatra negativnim; ako više je znak Zangemeyster pozitivan (neusklađenost između veličine glave fetusa i majčine zdjelice). Ako su dobivene dimenzije jednake, to ukazuje na relativno odstupanje između glave fetusa i majčine zdjelice.

Dostupnost pozitivni simptomi Vasten i Zangemeister - apsolutni znak funkcionalno uske zdjelice, indikacija je za CS.

Novorođenčad s uskom zdjelicom klasificiraju se kao visokog rizika; često postoji porođajna ozljeda ploda, često zahtijeva reanimaciju, intenzivno praćenje i liječenje djeteta.

VOĐENJE PORODJA S USKOM ZDJELICOM

Taktika vođenja poroda u uskoj zdjelici određuje se pojedinačno, uzimajući u obzir sve podatke objektivnog pregleda i prognoze za trudnicu i fetus.

Za predviđanje ishoda porođaja u uskoj zdjelici predložene su mnoge metode: indeksi, prognostičke ljestvice itd.

Većina njih temelji se na podacima rendgenske cefalopelvimetrije, što nije moguće u svim opstetričkim ustanovama. Posljednjih godina razvijeni su matematički modeli za predviđanje poroda s uskom zdjelicom. Informativni pokazatelj koji karakterizira omjer mase fetusa i veličine izravne veličine širokog dijela zdjelične šupljine u žena s ravnom zdjelicom i smanjenom izravnom veličinom širokog dijela šupljine. S funkcionalno punom zdjelicom, ovaj pokazatelj odgovara 281,1, s klinički uskom zdjelicom - 303,7.

Od posebnog značaja u prognozi poroda su dimenzije izlaza iz male zdjelice. Normalno, zbroj međukoštanih, bituberalnih dimenzija i izravne veličine izlaza zdjelice je u prosjeku 33,5 cm, a sa zbrojem manjim od 31,5 cm, prognoza ishoda poroda je nepovoljna. Aktivno očekivano vođenje poroda danas je općenito prihvaćeno. Provesti posebnu kontrolu rada. Lijekove koji pojačavaju kontrakcije maternice treba koristiti s oprezom. Kako bi se izbjegao rani odljev OB-a, trudnica se ne preporučuje ustati. U procesu porođaja više puta se provodi prevencija fetalne hipoksije. Ako se u I. ili II. razdoblju uoče znakovi nepodudarnosti glave fetusa i majčine zdjelice, potrebno je dovršiti porođaj CS operacijom.

Simptomi kliničkog odstupanja između veličine glave fetusa i zdjelice trudnice:
· Dugotrajno stajanje glavice iznad ulaza u zdjelicu, unatoč dobroj porođajnoj aktivnosti, veliki generički tumor na glavici.
· Pozitivan simptom Vastena i Zangemeystera s izljevom vodenjaka i glavom fetusa pritisnutom na ulaz u zdjelicu, potpuno ili gotovo potpuno otvaranje zdjelice maternice.
Kršenje mokrenja zbog pritiskanja uretre glavom fetusa.
Otok vanjskih spolnih organa i rubova zrna maternice.
Pretjerano rastezanje donjeg segmenta maternice. Bolnost pri palpaciji, visok položaj kontrakcijskog prstena.

Značajne poteškoće u funkcionalnoj procjeni zdjelice i izboru metode poroda nastaju kod izraženog suženja širokog dijela zdjelične šupljine, jer se znakovi nedosljednosti javljaju u kasnijim fazama poroda.

Uzroci neslaganja između fetalne glave i majčine zdjelice:
· Mali stupanj suženja zdjelice i veliki (3600 g ili više) fetus - 60%.
Nepovoljna prezentacija i insercija glave fetusa s malim stupnjevima suženja i normalne veličine zdjelice - 23,7%.
· Velike veličine ploda pri normalnim veličinama bazena - 10%.
· Oštre anatomske promjene u zdjelici - 6,1%.
Drugi razlozi - 0,9%.

IZBOR NAČINA DOSTAVE

· Umjetno izazivanje porođaja (inducirani porođaj) indicirano je kod prijevremenog istjecanja OB, normalne veličine ploda, cefalne prezentacije i I stupnja suženja zdjelice.
·Na spontani porod neophodna je kontrola monitora, održavanje partograma, prevencija fetalne hipoksije, funkcionalna procjena zdjelice, prevencija krvarenja, disekcija perineuma, spremnost za reanimaciju novorođenčeta.
Planirani CS izvodi se prema sljedećim indikacijama:
- anatomski uska zdjelica II-III stupanj suženja, deformacija zdjelice, egzostoze, tumori kostiju;
- kombinacija I stupnja suženja zdjelice s opstetrička patologija: posttermini, veliki fetus, zadačna prezentacija, nepravilan položaj i prezentacija fetusa, teška preeklampsija, kronična fetalna hipoksija, poodmakla dob prvorotki, ožiljak na maternici, anamneza mrtvorođenosti, anomalije u razvoju spolnih organa, trudnoća nakon IVF-a .
Porod završava hitna operacija CS u kompliciranom tijeku (nepravovremeni otpust iz OB-a, anomalije porođajne aktivnosti, klinička razlika između veličine glave fetusa i zdjelice majke, abrupcija posteljice, akutna fetalna hipoksija, krvarenje).
· Ako se veličina zdjelice i glavice koja se nalazi u širem dijelu zdjelične šupljine ne poklapaju, treba učiniti CS.

PREVENCIJA NASTANKA UZE ZDJELICE I OPSTETRIČKIH KOMPLIKACIJA

Prevenciju razvoja anatomski uske zdjelice treba provoditi u djetinjstvu. To uključuje racionalnu prehranu, odmor, umjerenu tjelesnu aktivnost, tjelesni odgoj i sport, osiguravanje skladnog razvoja tijela i pravilnog formiranja zdjelice kostiju, poštivanje pravila školske higijene i zaštite na radu za adolescentice. Nužno je pravovremeno prepoznavanje i liječenje hormonalnih poremećaja koji utječu i na formiranje koštane zdjelice.

Liječnici antenatalne klinike treba uključiti trudnice s uskom zdjelicom ili sumnjom na usku zdjelicu u skupinu visokog rizika za perinatalni i opstetričke komplikacije. Tijekom vođenja trudnoće treba osigurati racionalnu prehranu za prevenciju velikog ploda, dodatna mjerenja zdjelice, ultrazvuk u II i III trimestru za razjašnjavanje položaja i procijenjene težine fetusa, rendgensku pelvimetriju prema indikacijama, hospitalizaciju. u rodilište nekoliko dana prije poroda, pravodobna dijagnoza oblika i stupnja suženja zdjelice, izbor racionalne metode isporuke.

U novorođenčadi je zdjelica ljevkastog oblika. Krila ilijačnih kostiju smještena su okomitije, njihove grebene su hrskavične (slabo, S-zakrivljene). Mala zdjelica je nerazvijena, ulaz u nju je uzak, uzdužno ovalan. Rt je slabo izražen i tvore ga 1. i 2. sakralni kralježak. Svaka bezimena kost sastoji se od tri dijela: jezgre okoštavanja iliuma, ischiuma i stidne kosti, međusobno povezanih slojem hrskavice.

Trtična kost se sastoji od 4-5 hrskavičnih kralježaka. U debljini I-III sakralnog kralješka nalazi se pet jezgri osifikacije. U razdoblju ranog djetinjstva jezgre sakralne osifikacije značajno se povećavaju u veličini, au predškolskom razdoblju počinju se spajati jedna s drugom, tvoreći zasebne kralješke (segmente) sakruma. Usporedno s rastom pojedinih kostiju mijenja se i građa zdjelice, a mijenja se i položaj zdjelice. U predškolskom razdoblju prvi sakralni kralježak pomaknut je u ventralnom, a P-Sh u dorzalnom smjeru. Kao rezultat toga, križna kost dobiva kifozu, a rt se formira između V lumbalnog i I sakralnog kralješka.

Paralelno se mijenja položaj ilijačnih kostiju čija tijela doživljavaju rotaciju oko sagitalne osi. Kao rezultat toga, njihova se krila počinju razilaziti u stranu, a zdjelica gubi svoj oblik lijevka. Linija ulaska u malu zdjelicu postaje jasno izražena. Promijenite veličinu ulaza u zdjelicu. U pubertetu zdjelica dobiva značajke karakteristične za zdjelicu odrasle osobe. Šupljina zdjelice kod djevojčica dobiva cilindrični oblik. Površina zdjelice sakruma gubi svoju fragmentarnu strukturu.

U novorođenčadi, mišić koji podiže anus do njegovih glavnih dijelova nije diferenciran i tanka je (0,8-1 mm) mišićna ploča. Tijekom ranog djetinjstva i predškolske dobi mišić zadeblja i diferencira se na dva dijela: m rubococygeus i m iliococygeus, koji prelaze jedan u drugi.

Rektum u novorođenčadi je relativno dugačak (50-60 mm), njegovi dijelovi su slabo diferencirani. Predio zdjelice je kratak, rastegnut i potpuno zauzima šupljinu male zdjelice. Ampullarija, odjel je obično odsutan. Analni dio ima značajnu duljinu (30-40 mm), njegov suženi promjer u perinealnom dijelu ne prelazi 15 mm (V. Frolovsky). Na mjestu prijelaza zdjelice u anus nalazi se izražen poprečni nabor sluznice – plica transversalis interior. Razina lokacije odgovara dnu rektovezikalne ili rekto-uterine šupljine i projicira se na 1. kokcigealni kralježak. Zid rektuma nije u potpunosti formiran, njegov mišićni zid je slabo razvijen. Sluznica nije dovoljno fiksirana, što može dovesti do njenog prolapsa. U cijelom analnom dijelu sluznica tvori visoke uzdužne nabore (columna anales), između kojih se nalazi duboki sinus analis. Hemoroidalna zona je individualno različita, kod nekih novorođenčadi je dobro izražena, kod drugih je samo ocrtana u obliku uske trake.

Kako dijete raste, struktura rektuma i njegova topografija se mijenjaju. U prvoj godini života djeteta njegov se promjer značajno povećava, dok se crijevo skraćuje (do 37-47 mm).

U djece u dobi od 1-3 godine mnogo je češći prijelazni oblik rektuma, au predškolskoj dobi opažen je ampularni oblik rektuma (L.V. Loginova-Katricheva).

• Kirurška anatomija urođene mane, organi male zdjelice i perineum.
• Ekstrofija i divertikul mokraćnog mjehura su abnormalni razvoj mokraćnog mjehura.
• Ekstrofija mokraćnog mjehura nastaje kao posljedica kršenja embriogeneze, zbog kršenja razvoja genitalnog tuberkuloze, a posebno prednjeg trbušnog zida, razvija se teški defekt, popraćen odsutnošću prednjeg zida mokraćnog mjehura i odgovarajući dio prednjeg trbušnog zida. U donjim dijelovima trbuha kod takve djece vidljiva je sluznica stražnje stijenke mokraćnog mjehura s hipertrofiranim naborima, čiji su rubovi zalemljeni na kožu prednjeg trbušnog zida. U donjim dijelovima izbočine vidljivi su otvori uretera. S godinama se ožiljci i prekrivaju papilomotnim izraslinama. Defekt karakterizira divergencija stidnih kostiju, kongenitalna ingvinalna kila, kriptorhidizam; kod djevojčica - cijepanje klitorisa itd.

Divertikul mokraćnog mjehura je vrećicasta izbočina njegove stijenke. Rezultirajuća šupljina komunicira s mjehurom s vratom, čiji lumen može biti vrlo uzak, u drugima - promjera do 1 cm.Struktura njihovih zidova slična je strukturi mjehura. Kada se izbočina nalazi blizu uretera, može zahvatiti ušće uretera, kao i vezikoureteralni refluks.

Uzrok nastanka divertikula objašnjava se prisutnošću "slabih" mjesta u stijenkama mokraćnog mjehura ili nepotpunim obrnutim razvojem urahusa.

B. D. Ivanova, A.V. Kolsanov, S.S. Chaplygin, P.P. Yunusov, A.A. Dubinin, I.A. Bardovski, S. N. Larionova

U novorođenčeta je zdjelica ljevkastog oblika. Krila iliuma su okomita i blago S-zakrivljena. Ilijačne jame su samo ocrtane, linija ulaza u malu zdjelicu je slabo konturirana. Mala zdjelica je nerazvijena, ulaz u nju je uzak, uzdužno ovalan. U pubertetu se tijela ilijačne, pubične i ischium srasli u jednu zdjeličnu kost. Kako dijete počinje ustajati i hodati, položaj zdjelice se mijenja. Kut nagiba zdjelice smanjuje se i doseže 45 ° tijekom ranog djetinjstva. Ilijačne jame se produbljuju, ulazna linija u malu zdjelicu postaje jasno izražena, poprečno ovalnog oblika. Šupljina zdjelice se približava cilindričnom.

Mišić koji podiže anus kod novorođenčeta još nije diferenciran na glavne dijelove i tanka je mišićna ploča. U novorođenih dječaka rektovezikalna fosa je relativno dublja nego u narednim dobnim razdobljima. U djevojčica je vezikouterinska jama relativno mala u zdjeličnoj šupljini, zauzima viši položaj od rektalno-uterine jame, s kojom izravno komuniciraju lijevi lateralni kanal i lijevi mezenterični sinus trbušne šupljine.

U novorođenčadi, mjehur je fusiforman ili kruškolik, leži visoko i, kada je ispunjen više od polovice, proteže se izvan granične linije zdjelice. S rastom djeteta, mjehurić postaje sve zaobljeniji. U male djece ureteri su u većoj mjeri uz mokraćni mjehur nego u odraslih. Unutarnji otvor uretre često leži na razini gornjeg ruba simfize.

Malformacije mokraćnih organa

nespušteni testis

Proces spuštanja testisa u skrotum počinje u 6. mjesecu života maternice i obično završava do rođenja djeteta. Međutim, iz različitih razloga, jedan testis (monorhizam) ili oba (kriptorhizam) mogu biti odgođeni na svom putu. Najčešća mjesta na kojima se zaustavljaju su trbušna šupljina ili ingvinalni kanal. Ponekad postoji ektopija testisa u perineumu, bedru, pubisu.

Operacije s nespuštenim testisom izvode se u dobi iznad 2 godine, budući da prije tog razdoblja postoje slučajevi kasnog samospuštanja testisa. Testis se spušta u pripremljeno ležište u praznu polovicu skrotuma uz pomoć dugačke debele svilene ligature čija se oba kraja provlače na iglu (sa strane ležišta) kroz dno skrotuma do vani. Krajevi ligature fiksirani su na valjku od gaze. Kako bi se testis zadržao u spuštenom položaju, krajevi ligature se vežu za gumeni prsten pričvršćen za gipsanu udlagu na donjem ekstremitetu u trajanju od 2-3 tjedna.

Malformacije uretre

Epispadija - nedostatak gornjeg zida uretre:

1. epispadija glave;

2. epispadija penisa;

3. totalna epispadija kada je potpuno otvorena uretra u kombinaciji s cijepanjem simfize.

Posljednje dvije vrste epispadije obično su popraćene urinarnom inkontinencijom. Kod djevojčica se epispadija može izraziti u rascjepu mokraćne cijevi, klitorisa i malih usana.

Za epispadiju se operacija izvodi u dobi od 5-6 godina. Omogućuje stvaranje normalne uretre, au slučajevima praćenim urinarnom inkontinencijom i obnovu sfinktera mokraćnog mjehura.

Hipospadija - prisutnost vanjskog otvora uretre na donjoj površini penisa:

1. hipospadija glave;

2. hipospadija trupa;

3. hipospadija skrotuma.

S hipospadijom, operacija se izvodi nakon 1,5-2 godine i rješava dva problema: ispravljanje penisa i formiranje distalnog segmenta uretre koji nedostaje. Da bi se riješio prvi problem, izrezuje se rudimentarna uretra i fibrozno tkivo, nakon čega slijedi plastično zatvaranje nastalog defekta. U drugoj fazi operacije izvodi se plastika uretre na različite načine: korištenjem lokalnih tkiva (koža penisa i skrotuma), metodom slobodne plastike i metodom Filatovljeve stabljike. Fimoza je suženje otvora prepucija. Kako dijete raste, mogu se razviti brojne komplikacije: otežano mokrenje, upala unutarnjeg sloja prepucija i glavića, parafimoza. Srastanje malih usana - razvoj labave priraslice između njihovih rubova, gotovo potpuno prekrivajući ulaz u vaginu, s izuzetkom malog područja u gornjem dijelu, kroz koje se izlučuje urin.

Značajke rektuma u novorođenčadi i djece

Rektum u novorođenčadi ispunjen je mekonijem. U djece prvih godina života, ona je tankih stijenki i relativno duga: njezina podjela na analni i ampularni dio nije uvijek jasno vidljiva. Sluznica je slabo fiksirana, što objašnjava njen relativno lak prolaps.

Malformacije

1. analna atrezija;

2. atrezija rektuma;

3. atrezija rektuma i anusa.

Rektalni izlaz se može otvoriti u mjehur, u mokraćnu cijev, u vaginu ispod himena, u predvorje vagine, a također iu skrotum. Prve tri vrste atrezije pripadaju skupini unutarnjih, a posljednje dvije - skupini vanjskih.

S atrezijom anusa, novorođenčad podliježe hitnoj operaciji. Rektum se mobilizira tako da se proteže 1-2 cm izvan kože perineuma. Rektum se otvori u poprečnom smjeru, njegova stijenka se cijelim opsegom prišije na mišiće perineuma, a rubovi crijevne sluznice fiksiraju se bez napetosti na kožu međice.

S atrezijom rektuma, ako se njegov slijepi kraj nalazi iznad 5-7 cm od kože perineuma, nije uvijek moguće izolirati i spustiti crijevo na perinealni način. U tim slučajevima, perinealna rana se zašije, a fekalna fistula se nanese na gornji dio. sigmoidni kolon. Operacija smanjenja sigma obično se izvodi u dobi od oko godinu dana. Uz dobro opće stanje novorođenčeta i odsutnost drugih malformacija, izvodi se jednofazna operacija kombiniranom peritonealno-perinealnom metodom. Crijevo uneseno u perinealno područje se otvori, a njegova sluznica se bez napetosti zašije na rubove kože. Crijevna stijenka se fiksira odvojenim šavovima na mišiće perineuma.

Predavanje broj 11. Topografska anatomija Gornji ud

lopatična regija

Granice regije odgovaraju oštrici.

Slojevita topografija

1. Koža je debela, neaktivna.

2. Potkožno tkivo je slabo izraženo.

3. Površinska fascija je gusta

4. Vlastita fascija - tanka, pokriva mišiće trapezius i latissimus dorsi. Duboki list prave fascije je gust, pričvršćen duž rubova supra- i infraspinatus fossae i tvori, zajedno s lopaticom, koštano-vlaknaste posude za istoimene mišiće.

5. Na prednjoj (kostalnoj) površini lopatice je subscapularis mišić i stanični prostor.

Opskrbu krvlju u formacijama regije provode suprascapular i subscapular arterije, poprečna arterija vrata. Glavni živci regije su nn.suprascapularis et subscapularis.

deltoidna regija

Granice regije odgovaraju deltoidnom mišiću.

Koža je gusta, neaktivna. Na potkožno tkivo i površinsku fasciju nadovezuje se vlastita fascija koja tvori vaginu deltoidnog mišića i pruža se ostrugama u njegovu debljinu. Ispod mišića nalazi se subdeltoidni stanični prostor u kojem se nalazi glavni neurovaskularni snop regije (a.circumflexa humeri posterior, anastomozira s a.circumflexa humeri anterior, istoimene vene i p.axillaris), tetive mišića i sinovijalna vrećica.

Subklavijska regija

Granice regije:

1. gornji - ključna kost;

2. donja - vodoravna crta povučena kroz treće rebro (kod žena - gornji rub mliječne žlijezde);

3. medijalni - rub prsne kosti;

4. lateralno - prednji rub deltoidnog mišića.

Slojevita topografija

1. Koža subklavijske regije je tanka, pokretna.

2. Potkožno tkivo je dobro razvijeno, ima staničnu strukturu. Sadrži kožne živce (nn. supraclaviculares) iz cervikalnog pleksusa, kao i prednje i bočne grane interkostalnih živaca.

3. Površinska fascija je tanka, kod žena se spušta od ključne kosti zadeblja i tvori ligament koji podupire mliječnu žlijezdu.

4 Vlastita fascija tvori kućište za veliki prsni mišić i daje pregrade u njegovu debljinu, što određuje izoliranu prirodu gnojnih procesa u mišiću. Između velikog prsnog mišića i fascije klavipektoralis koja pokriva mali prsni mišić nalazi se površinski subpektoralni celularni prostor u kojem se može lokalizirati flegmona. Gnoj prodire ispod velikog prsnog mišića duž žila i živaca koji perforiraju vlastitu fasciju.

5. Fascia clavipectoralis je pričvršćena na ključnu kost, korakoidni nastavak, rebra i čini ovojnicu za subklaviju i mali prsni mišić. Na donjem rubu velikog prsnog mišića spaja se s vlastitom fascijom aksilarne jame, tvoreći lig. suspensorium axillae. Ispod malog prsnog mišića nalazi se duboki subpektoralni celularni prostor. U subklavijskom području razlikuju se tri trokuta, koji se projiciraju na prednji zid pazuha (vidi dolje).

Pazuh

Granice regije:

1. prednji - donji rub velikog prsnog mišića;

2. leđa - donji rub latissimus dorsi i veliki okrugli mišić;

3. medijalni - linija koja prolazi duž IV rebra i povezuje rubove gore navedenih mišića na prsa;

4. lateralno - linija koja povezuje rubove velikog prsnog mišića i latissimus dorsi mišića na ramenu.

S abduciranim ekstremitetom područje izgleda kao jama ili udubljenje. Nakon uklanjanja kože, potkožnog masnog tkiva i fascije, fossa se pretvara u šupljinu.

Slojevita topografija

1. Koža regije je tanka, pokretna, obrasla dlakama, sadrži veliki broj apokrinih znojnih i lojnih žlijezda, uz čiju upalu se mogu razviti čirevi i hidroadenitis.

2. Potkožno tkivo je slabo razvijeno, smješteno u slojevima.

3. Površinska fascija je praktički odsutna.

4. Vlastita fascija u središtu regije je tanka i ima brojne proreze kroz koje prolaze kožne žile i živci. Na rubovima šupljine zadeblja i prelazi u fasciju koja pokriva mišiće stijenki šupljine i dalje prelazi u fasciju ramena. Nakon uklanjanja vlastite fascije, otkrivaju se mišići koji ograničavaju aksilarnu šupljinu, koja ima oblik krnje četverokutne piramide s bazom okrenutom prema dolje.

Zidovi pazuha:

1. prednji - pectoralis major i minor;

2. stražnji - subscapularis, latissimus dorsi i teres major;

3. medijalni - vanjska površina zid prsnog koša(do IV rebra) sa serratus anterior;

4. lateralno - medijalna površina nadlaktične kosti s kratkom glavom biceps mišića i coracobrachialis mišića.

Sadržaj pazuha je:

1. rastresito masno tkivo;

2. a. axillaris s ograncima;

3. v. axillaris s pritokama;

4. Brahijalni pleksus sa živcima koji izlaze iz njega;

5. limfni čvorovi i žile.

Prednji zid pazuha

Na prednjem zidu pazuha definirana su tri trokuta:

1. trig, clavipectorale (odnosi se na subklavijsko područje) - ograničeno na klavikulu, gornji rub malog prsnog mišića, baza trokuta okrenuta je prema prsnoj kosti;

2. trig, pectorale - odgovara konturama malog prsnog mišića;

3. trig, subpectoral - ograničen donjim rubovima malog i velikog prsnog mišića; baza trokuta je okrenuta prema deltoidnom mišiću.

U skladu s trokutima razlikuju se 3 odjela a. aksilaris. 1. odjeljak odnosi se na subklavijsko područje, 2. i 3. odjeljak - na aksilarnu regiju.

U trig, subklavijalna vena clavipectorale zauzima anteromedijalni položaj, snopovi brahijalnog pleksusa su lateralni, arterija se nalazi između vene i snopova pleksusa. Od aksilarne arterije polaze: a. toracica suprema, a. thoracoacromialis. U trig, pectorale aksilarna vena održava anteromedijalni položaj. Stražnja i lateralna je aksilarna arterija. Brahijalni pleksus je podijeljen na lateralne, stražnje i medijalne snopove uz arteriju. U ovom dijelu, a. polazi od aksilarne arterije. thoracica lateralis.

U trig, subpektoralna vena leži medijalno od arterije. Iz snopova brahijalnog pleksusa formiraju se živci gornjeg ekstremiteta koji okružuju arteriju sa svih strana. Ispred arterije je srednji živac, koji se sastoji od dva korijena iz lateralnih i medijalnih snopova brahijalnog pleksusa. Iza arterije nalaze se radijalni i aksilarni živci iz stražnjeg snopa brahijalnog pleksusa. Izvan arterije nalazi se mišićno-kožni živac iz bočni snop brahijalnog pleksusa.

S medijalne strane, grane medijalnog snopa brahijalnog pleksusa su uz arteriju: ulnarni živac, medijalni kožni živac podlaktice, medijalni kožni živac ramena.

Od aksilarne arterije unutar ovog trokuta polaze: a. subscapularis je najveća grana, a. circumflexa humeri anterior i a. circumflexa humeri posterior. Ove grane sudjeluju u formiranju kolateralnih puteva, anastomozirajući sa supraskapularnom arterijom i transverzalnom arterijom vrata. Ovo je glavni intersistemski kružni put cirkulacije tijekom podvezivanja a. aksilaris. Preporučljivo je ligirati potonju iznad razine polazišta subskapularne arterije.

Stražnja stijenka pazuha

U stražnjem zidu pazuha formiraju se dva otvora kroz koje prolaze žile i živci.

Četverostrana rupa ograničena:

1. odozgo - uz rub mišića subscapularis;

2. odozdo - tetivom latissimus dorsi mišića;

3. medijalno - duga glava troglavog mišića;

4. lateralno - kirurški vrat humerusa.

Kroz ovaj foramen prolaze aksilarni živac i stražnja cirkumfleksna arterija. Aksilarni živac prolazi kroz neojačani dio kapsule ramenog zgloba, što omogućuje njegovo stiskanje tijekom dislokacija ramena. U slučaju prijeloma kirurškog vrata ramena, živac može biti oštećen fragmentom kosti, urastajući u kalus.

Ograničena trosmjerna rupa:

1. odozgo - mišićem subscapularis;

2. odozdo - rubom tetive latissimus dorsi;

3 izvana - tetivom duge glave mišića tricepsa.

Kroz ovu rupu prolazi arterija koja okružuje lopaticu.

Gnojni procesi lokalizirani u subfascijalnom staničnom prostoru pazuha mogu se širiti:

1. na stražnjoj površini tijela u lopatičnoj regiji kroz trodijelni otvor;

2. u subdeltoidni prostor - kroz četverostrani otvor;

3. duž toka glavnog neurovaskularnog snopa u proksimalnom smjeru do vrata i prednjeg medijastinuma, u distalnom smjeru - do ramena, podlaktice, šake;

4. kroz fascia clavipectoralis duž žila u subpektoralni prostor;

5. u preskapularnom procjepu između m. subscapularis i zid prsnog koša.

Limfni čvorovi u pazuhu nalaze se u obliku 5 skupina, međusobno povezanih limfnim žilama.

1. Čvorovi na bočnoj stijenci pazuha.

2. Čvorovi na medijalnoj stijenci pazuha po toku a. thoracica lateralis. Jedan (ili nekoliko čvorova) nalazi se duž vanjskog ruba velikog prsnog mišića na razini III rebra i naziva se Zorgiusov signalni čvor, jer se ovdje često nalaze metastaze kod raka dojke.

3. Čvorovi na stražnjoj stijenci šupljine, duž subskapularnih žila.

4. Čvorovi u središtu aksilarne jame iznad i ispod vlastite fascije.

5. Čvorovi u trigonum clavipectorale, duž aksilarne vene.

rameni zglob

Rameni zglob formiraju glava nadlaktične kosti i glenoidna šupljina lopatice. Zglobna čahura je pričvršćena duž ruba šupljine lopatice i duž anatomski vrat rame. Zglobna čahura je slobodna i tvori niz inverzija (džepova): aksilarni, subskapularni, intertuberkularni. Posljednji volvulus je sinovijalna ovojnica tetive duge glave bicepsa brachii. Torzija povećava volumen zglobne šupljine, čime se povećava opseg pokreta u zglobu. Ujedno su to slabe točke zglobne čahure, gdje može doći do prodora gnoja kada se upali u susjednim područjima.

Rameni zglob je slabo ojačan ligamentima, uglavnom je ojačan mišićima. Donji medijalni dio zglobne čahure nije pokriven mišićima, pa su iščašenja najčešće u aksilarnoj jami.

U blizini zgloba nalaze se sinovijalne vrećice: subdeltoidna, subakromijalna, subkorakoidna i vrećica mišića subscapularis (komunicirana sa zglobnom šupljinom). Ove vrećice su amortizeri tijekom pokreta i nalaze se između kosti (zgloba) - s jedne strane, i mišića (tetive) - s druge strane.

područje ramena

Granice ramena:

1. vrh - kružna linija koja povezuje donje rubove velikog prsnog mišića i latissimus dorsi mišića;

2. donja - kružna linija povučena 4 cm iznad epikondila nadlaktične kosti.

S linijama povučenim okomito prema gore od epikondila, rame je podijeljeno na prednji i stražnji dio.

Prednje područje ramena

1. Koža je relativno tanka i pokretna, inerviraju je grane nn. cutaneus brachii medialis i intercostobrachialis.

2. Potkožno tkivo je dobro izraženo.

3. Površinska fascija izgleda kao tanka ploča. U donjoj trećini ramena formira kućišta za vene safene i kožne živce.

4. Vlastita fascija je dobro izražena, od lateralne i medijalne strane do humerusa, od nje se protežu intermuskularne pregrade. U ovom slučaju formiraju se dva fascijalna kreveta: prednji i stražnji.

Ispod vlastite fascije nalaze se mišići prednjeg dijela ramena: korakobrahijalni mišić; dvoglavi i mišiće ramena. Ove mišiće inervira n. musculocutaneus.

Glavni neurovaskularni snop, koji se sastoji od brahijalne arterije, srednji živac a brahijalne vene prolaze u medijalnom sulkusu ramena. NA gornja trećina medijalni živac ramena obično leži prema van od brahijalne arterije. U srednjoj trećini ramena prelazi arteriju ispred. U donjoj trećini ramena n. medianus prolazi medijalno od arterije. Srednji živac ne daje grane na ramenu. Brahijalna arterija u gornjoj trećini ramena daje veliku granu - duboku arteriju ramena, koja zajedno s radijalnim živcem ide u stražnji fascijalni krevet. Na granici gornje i srednje trećine ramena, gornja lakatna kolateralna arterija polazi od brahijalne arterije.

Straga i medijalno od brahijalne arterije u gornjoj trećini ramena nalazi se ulnarni živac. Na granici srednje i donje trećine ramena probija medijalni intermuskularni septum i prelazi u stražnji mišićni krevet. Lateralno od brahijalne arterije, ispod dubokog sloja vlastite fascije, prolazi mišićno-kožni živac.

Stražnja strana ramena

1. Koža na stražnjoj strani ramena je nešto deblja nego u prednji odjeljak, inerviraju grane aksilarnog (n. cutaneus brachii lateralis) i radijalnog (n. cutaneus brachii posterior) živca.

2. Potkožno tkivo je izraženije nego u prednjoj regiji.

3. Površinska fascija je tanka.

4. Ispod vlastite fascije nalazi se troglavi mišić, kojeg inervira radijalni živac. Dublje od mišića nalazi se neurovaskularni snop stražnje regije ramena, koji se sastoji od n. radialis, a. profunda brachii (od brahijalne arterije) i dvije vene.

U srednjoj trećini ramena, žile i živac nalaze se između troglavog mišića i utora na nadlaktičnoj kosti (canalis humeromuscularis). Prijelom humerusa duž ovog kanala može biti popraćen oštećenjem duboke brahijalne arterije s razvojem krvarenja i oštećenjem radijalnog živca, što se očituje simptomom "opuštene četke".

U donjoj trećini ramena radijalni živac probija vanjski intermuskularni septum i prelazi u prednje fascijalno ležište, gdje se nalazi između brahijalnog i brahioradijalnog mišića. Ovdje ga prati a. kolateralna je radialis (jedna od završnih grana duboke brahijalne arterije).

Širenje gnojnih pruga na ramenu određeno je strukturnim značajkama fascijalnih slučajeva:

1. u gornjoj trećini regije duž toka radijalnog i ulnarnog živca, prednji i stražnji slučaj komuniciraju jedni s drugima; prednji krevet duž glavnog neurovaskularnog snopa i kućišta mišića bicepsa komunicira s vlaknom pazuha;

2. u donjem dijelu ramena prednja fascijalna ovojnica komunicira sa subfascijalnim tkivom kubitalne jame.

Regija lakta

Granice regije:

1. iznad - kružna linija povučena 4 cm iznad epikondila nadlaktične kosti;

2. ispod - kružna linija povučena 4 cm ispod epikondila nadlaktične kosti.

Okomite linije povučene kroz epikondile, reg. cubiti se dijeli na prednju (ulnar fossa) i stražnju kubitalnu regiju.

Područje prednjeg lakta

1. Koža je tanka, pokretna.

2. Ozbiljnost potkožnog tkiva je različita i ovisi o individualnim karakteristikama.

3. Površinska fascija je dobro razvijena, formira kućišta za safene vene i dijeli vlakna u 2 sloja. U dubokom sloju ima n. cutaneus antebrachii medialis i n. cutaneus antebrachii lateralis i površne vene područje lakta - vv. cephalica, basilica, mediana cubiti. Spajajući se jedna s drugom, vene tvore različite oblike anastomoza. Ove se vene koriste za punkciju i kateterizaciju u dijagnostičke i terapijske svrhe. pored v. basilica obično su ogranci n. Cutaneus antebrachii medialis. To može uzrokovati bol tijekom venepunkcije.

4. Vlastita fascija u kubitalnoj jami pokriva 3 mišićne skupine: vanjsku, srednju i unutarnju, te daje dvije intermuskularne pregrade - medijalnu i lateralnu.

* vanjska skupina mišića - m. brachioradialis, t. supinator.

* medijalna mišićna skupina - (u smjeru izvana prema unutra): m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum superficialis.

* srednja skupina mišića - dvoglavi mišić i njegova tetiva, krajnji snopovi mišića ramena.

Između medijalne i srednje mišićne skupine kubitalne jame određuje se sulcus cubitalis anterior medialis, gdje je smještena brahijalna arterija s dvije prateće vene i srednji živac.

1-2 cm ispod linije koja spaja epikondile, brahijalna arterija se dijeli na radijalnu i ulnarnu arteriju. Radijalna arterija zatim prolazi u utoru između pronator teres i brachioradialis mišića. Ulnarna arterija ulazi u razmak između površinskih i dubokih fleksora prstiju. Srednji živac izlazi iz ulnarnog područja, smještenog između dviju glava okruglog pronatora.

Između lateralne mišićne skupine i tetive dvoglavog mišića ramena određuje se sulcus cubitalis anterior lateralis. Ovdje prolazi n. cutaneus antebrachii lateralis (nastavak mišićno-kožnog živca), a u dubini žlijeba - radijalni živac i a. collateralis radialis. Podjela radijalnog živca na površinske i duboke grane javlja se na razini glave radijusa. Površinska grana radijalnog živca spušta se do radijalnog žlijeba podlaktice. Duboka grana radijalnog živca usmjerena je na stražnji dio podlaktice, perforirajući m. supinator.

Područje stražnjeg lakta

1. Koža stražnjeg ulnarnog područja je debela i relativno pokretljiva.

2. U potkožnom tkivu na razini zglob lakta nalazi se bursa subcutanea olecrani.

3. Vlastita fascija je zadebljana, izgleda kao aponeuroza i sudjeluje u formiranju stražnjeg fascijalnog ležišta podlaktice. Srastao je s kondilima humerusa i stražnjim rubom ulne.

Medijalni žlijeb između olekranona i medijalnog epikondila nadlaktične kosti sadrži ulnarni živac i gornju kolateralnu ulnarnu arteriju. Ulnarni živac ovdje leži površinski ispod vlastite fascije, što je uzrok njegovih čestih ozljeda (nagnječenja, kompresije, iščašenja itd.).

Ulnarnu arterijsku mrežu tvore ogranci brahijalne arterije (aa. collateralis ulnaris superior et inferior), duboke arterije ramena (aa. collateralis radialis et media), radijalne arterije (a. recurrens radialis), ulnarnog arterija (rami anterior et posterior a. recurrentis ulnaris) i stražnja međukoštana arterija (a. interossea recurrens).

Područje podlaktice

Granice podlaktice:

1. vrh - kružna linija povučena 4 cm ispod linije pregiba lakta;

2. donja - kružna linija 2 cm iznad distalnog kožnog nabora zapešća.

Prednja podlaktica

1. Koža prednje površine je tanka, pokretna, lako se savija.

2. Potkožno tkivo ima slojevitu, labavu strukturu.

3. Površinska fascija je tanka, čini spremnik za površinske žile i živce. Vanjski kožni živac podlaktice prati vanjske vene. Grane unutarnjeg kožnog živca podlaktice prate v. basilica antebrachii.

4. Vlastita fascija je predstavljena gustim, tankim listom. Daje ostruge radijusu, ulni i zajedno s međukoštanom membranom tvori 2 mišićna ležišta: vanjsko i prednje.

Vanjski ležaj uključuje brachioradialis mišić, dugi i kratki ekstenzor zapešća. Svi mišići su međusobno odvojeni tankim fascijalnim pregradama.

Prednje ležište ograničeno je sprijeda vlastitom fascijom, straga kostima i međukoštanom membranom. U njemu se razlikuju međumišićne, mišićno-međukoštane pukotine i Pirogovljev stanični prostor (u donjoj trećini). Prednje ležište podijeljeno je dubokim fascijalnim slojem na površinski i duboki dio.

U prednjem dijelu podlaktice mišići su raspoređeni u četiri sloja uzastopno u smjeru izvana prema unutra:

1. 1. sloj - brachioradialis mišić, okrugli pronator, radijalni fleksor zapešća, dugi palmarni mišić, ulnarni savijač zapešća;

2. 2. sloj - površinski fleksor prstiju;

3. 3. sloj - dugi fleksor palac i duboki fleksor prstiju;

4. 4. sloj - samo u donjoj trećini podlaktice - pronatorski kvadrat.

Žile i živci podlaktice predstavljeni su s 4 snopa: vanjskim, unutarnjim, srednjim i prednjim međukoštanim. Vanjski snop nalazi se između brachioradialis mišića i radijalnog fleksora zapešća u sulcus radialis. U ovom žlijebu su radijalna arterija, parne vene koje je prate i površinska grana radijalnog živca, koja leži prema van od arterije. Na granici srednje i donje trećine podlaktice ova grana prelazi na stražnju površinu regije.

Medijalni snop (ulnarna arterija s dvije vene i ulnarnim živcem) nalazi se između flexor carpi ulnaris i površinskog flexora prstiju u sulcus ulnaris. Ulnarni živac zauzima medijalni položaj u odnosu na arteriju.

Srednji snop uključuje n. medianus i njegova prateća a. mediana (iz prednje interossealne arterije). U gornjoj trećini podlaktice srednji živac prolazi između glava okruglog pronatora, u srednjoj trećini - u prostoru između površnih i dubokih fleksora prstiju. U donjoj trećini podlaktice n. medianus prolazi između tetiva radijalnog fleksora zapešća i površinskog fleksora prstiju, prekrivenih sprijeda tetivom dugog palmarnog mišića.

Prednji međukoštani neurovaskularni snop predstavljen je prednjom međukoštanom arterijom s 2 vene i istoimenim živcem. Arterija odaje brojne grane mišićima podlaktice i uključena je u formiranje arterijske mreže zapešća.

Između 3. i 4. sloja mišića u prednjem dijelu podlaktice nalazi se duboki stanični prostor Pirogovljeve podlaktice. Proteže se uz međukoštanu membranu do početka dubokog fleksora prstiju od nje, a nastavlja se prema dolje u karpalni tunel. Gnojne pruge mogu se proširiti u Pirogovljev prostor iz srednjeg fascijalnog ležišta dlana kroz canalis carpi, iz radijalne i ulnarne sinovijalne vrećice šake s kompliciranim tendovaginitisom.

Značajke topografskih i anatomskih odnosa srednje i donje trećine podlaktice:

1. u gornjoj i srednjoj trećini podlaktice neurovaskularni snopovi prekriveni su mišićima, u donjoj trećini leže površinski ispod vlastite fascije;

2. u donjoj trećini radijalnog žlijeba podlaktice prolazi samo radijalna arterija; u gornjoj i srednjoj trećini podlaktice izvan nje je površinska grana radijalnog živca;

3. u ulnarnom sulkusu prolazi arterija, praćena pripadajućim živcem, samo u srednjoj i donjoj trećini. Kod reznih poprečnih rana u donjoj trećini podlaktice, u pravilu, postoje kombinirane ozljede površinskih vena i živaca u potkožnom tkivu, tetivama i glavnim neurovaskularnim snopovima koji prolaze u brazdama. Kirurško liječenje takvih rana često zahtijeva vaskularni šav, šivanje živaca i tetiva, što uzrokuje određene poteškoće.

Stražnja regija podlaktice

1. Koža na stražnjoj strani podlaktice je deblja nego na prednjoj.

2. Dorzalni pritoci vv prolaze kroz potkožno tkivo. cephalica et basilica. Ogranci lateralnog, medijalnog i stražnjeg kožnog živca podlaktice sudjeluju u inervaciji kože.

3. Površinska fascija je slabo izražena.

4. Vlastita fascija je gusta, s brojnim nastavcima povezanim s kostima podlaktice. Mišići stražnje strane podlaktice raspoređeni su u dva sloja.

Površinski sloj (izvana prema unutra): extensor carpi radialis longus; kratki radijalni ekstenzor zgloba; zajednički ekstenzor prstiju; ekstenzor petog prsta; ulnarnog ekstenzora zapešća.

Duboki sloj (izvana prema unutra): nosač luka; dugi mišić koji abducira palac; kratki mišić koji abducira palac; dugi ekstenzor palca; ekstenzor kažiprsta.

Između dva sloja mišića nalazi se stanični prostor, ograničen bočno fascijalnim pregradama. U prostoru se nalazi neurovaskularni snop stražnje regije podlaktice - a. interossea posterior s dvije vene i dubokim ogrankom radijalnog živca. Usput a. interossea posterior, koja probija međukoštani septum na distalnom kraju podlaktice i anastomozira s prednjom međukoštanom arterijom, stanični prostor stražnje površine podlaktice komunicira s Pirogovljevim prostorom.

područje zapešća

Granice regije:

1. vrh - vodoravna linija povučena kroz baze stiloidnih procesa;

2. donji - vodoravna linija povučena kroz pisiformnu kost.

Okomite linije povučene kroz stiloidne nastavake dijele zapešće na prednji i stražnji dio. Koštanu bazu zapešća čini 8 kostiju raspoređenih u 2 reda.

Prednje područje zapešća

1. Koža je tanka, pokretna, naborana, bez dlaka.

2. Potkožno tkivo je slabo razvijeno. Sadrži podrijetlo v. cephalica, v. Bazilika, v. mediana an-tebrachii, završne grane medijalnog i lateralnog kožnog živca podlaktice, palmarne grane srednjeg i ulnarnog živca.

3. Površinska fascija je tanka, labavo povezana s vlastitom fascijom.

4. Vlastita fascija u ovom području se zadeblja i naziva se palmarni ligament zapešća. Sprijeda se s njim spaja tetiva dugog palmarnog mišića. Odozgo prema dolje vlastiti ligament ručnog zgloba prelazi u fleksorni retinakulum - retinaculum flexorum.

Na bočnom rubu pisiformne kosti nalazi se ulnarni kanal zapešća. Nastavak je ulnarnog žlijeba podlaktice i nalazi se između lig. carpi palmare i reti-naculum flexorum. Kroz canalis carpi ulnaris prolazi ulnarna arterija s venama i ulnarni živac. Duboka grana ulnarnog živca odvaja se odmah po izlasku iz kanala. Distalno od duboke grane lakatne arterije. Idući prema radijalnoj strani, te žile i živci na medijalnom rubu palmarne aponeuroze prelaze u medijalno palmarno ležište. Kroz lakatni kanal ručnog zgloba, gnojni proces može se proširiti iz srednjeg sloja dlana u Pirogovljev stanični prostor.

U prednjem dijelu ručnog zgloba kroz canalis carpi prolazi nerv medianus i 9 tetiva pregibača prstiju (4 - površinski, 4 - duboki pregibač prstiju i tetiva dugog pregibača palca). Kanal je formiran palmarnom površinom karpalnih kostiju, smještenih u obliku žlijeba i retinaculum flexorum, rastegnutih između krajnjih kostiju zapešća. Kroz canalis carpi tetive pregibača prstiju prolaze u sinovijalnim ovojnicama (vrećicama).

Radijalna sinovijalna vrećica sadrži tetivu dugog fleksora palca, na vrhu ulazi u Pirogovljev prostor, završavajući slijepo. Od vrha do dna, radijalna sinovijalna vrećica slijepo završava na razini baze falange nokta 1. prsta.

Ulnarna sinovijalna vrećica, koja okružuje tetive fleksora prstiju, nastavlja se u distalnom smjeru duž tetiva petog prsta i slijepo završava na dnu falange nokta malog prsta. U srednjem ležištu dlana ova vrećica završava na razini sredine metakarpalnih kostiju. Na vrhu ulnarna sinovijalna vreća također ulazi u Pirogovljev prostor, gdje slijepo završava.

U nekim slučajevima, radijalna i ulnarna sinovijalna vrećica tetiva fleksora na razini karpalnog tunela međusobno komuniciraju. Stoga je s tendovaginitisom moguć prijelaz gnojnog procesa iz jedne vrećice u drugu (križni ili V-oblik flegmona dlana). Gnojni proces iz vrećice lakta može se probiti u duboki stanični prostor Pirogova.

Upala tetiva fleksora prstiju ili zadebljanje retinakuluma fleksora može dovesti do kompresije živca medijanusa i njegovih dovodnih žila – sindroma karpalnog tunela. To se može dogoditi kod profesionalnog prenaprezanja prstiju i ruku (gimnastičari, vrtlari, građevinari itd.), artroze zgloba, tumora karpalnog tunela itd.

Radijalni kanal zapešća nastaje cijepanjem lig. carpi palmare i sadrži tetivu radijalnog fleksora zapešća, okruženu sinovijalnom ovojnicom.

Stražnja strana zapešća

Pod lig. carpi dorsale, zahvaljujući pregradama koje povezuju ligament s kostima zapešća, nastaje 6 koštano-fibroznih kanala. Kroz kanale prolaze tetive ekstenzora, okružene sinovijalnim ovojnicama. Redoslijed tetiva od lateralne strane zapešća do medijalne je sljedeći:

1.mj. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis;

2.mj. extensor carpi radialis longus et brevis;

3.mj. extensor pollicis longus;

4.mj. extensor digitorum et m. extensor indicis;

5.mj. extensor digiti minimi;

6.mj. ekstenzor carpi ulnaris.

Radijalna arterija, prolazeći do stražnje strane šake ispod tetiva radijalnog ekstenzora zapešća i mišića abduktora 1. prsta kroz "anatomsku burmuticu", odaje dorzalnu granu zapešća u medijalnom smjeru, koja sudjeluje u formiranju rete carpi dorsale.

područje četke

Granice regije:

1. gore - poprečna linija nacrtana na razini pisiformne kosti;

2. ispod - palmarno-prsti nabor.

Razlikujte dlan i nadlanicu.

Na dlanu se utvrđuje kota palca (thenar) i kota malog prsta (hypothenar). Između ovih povišenja nalazi se trokutasto udubljenje s vrhom okrenutim proksimalno (odgovara obliku i položaju palmarne aponeuroze).

1. Koža dlana razlikuje se po svojoj gustoći i niskoj pokretljivosti, jer je povezana fibroznim septama s palmarnom aponeurozom. Koža je bogata žlijezdama znojnicama, bez dlaka i žlijezda lojnica.

2. Potkožno tkivo je zatvoreno stanicama omeđenim fibroznim vrpcama, usmjerenim od kože do palmarne aponeuroze, što doprinosi širenju gnojnih procesa u dubinu. Kod oštećenja kože rubovi rane dlana zjape i teško ih je spojiti šavovima.

3. Vlastita fascija eminencija palca i malog prsta izgleda kao tanke pločice kroz koje proziru mišići. U srednjem dijelu dlana predstavljena je gustom tetivnom pločom trokutastog oblika - palmarnom aponeurozom. Vrh palmarne aponeuroze okrenut je prema zapešću i srastao je s lig. carpi palmare, tetiva dugog palmarnog mišića i s retinaculum flexorum.

4. Palmarna aponeuroza sastoji se od površnih uzdužnih snopova koji idu do baze prstiju i dubokih poprečnih vlakana. Prostori između snopova aponeuroze nazivaju se komisuralni forameni. Nalaze se nasuprot II, III, IV interdigitalnog prostora, trokutastog su oblika, ispunjeni su masnim tkivom i odgovaraju dlanovima na koži. Kroz ove rupe potkožno tkivo komunicira s palmarnim subgalealnim prostorom.