Definicija klinički uske zdjelice. Sužena zdjelica: oblici. Postavljanje konačne dijagnoze

Klinički uzak zove zdjelica, koja stvara prepreku napredovanju ploda tijekom poroda. Razlozi disproporcije koje nastaju su: anatomski uska zdjelica, velik plod, slaba sposobnost promjene kostiju lubanje fetusa u trudnoći nakon termina, nepovoljno umetanje glavice, nepravilan položaj ploda, hidrocefalus; ponekad je napredovanje fetusa otežano atrezijom rodnice, tumorima maternice i jajnika. Iznimno je rijetko da se klinički uska zdjelica javlja u zadačnoj prezentaciji.

Najčešće se neslaganje između veličine fetusa i zdjelice žene javlja kod anatomski uske zdjelice, odnosno u slučaju kada je barem jedna od njezinih dimenzija smanjena za 1,5-2,0 cm uska zdjelica” i “klinički uska zdjelica” često se ne poklapaju, jer kod malog ploda porod s anatomski uskom zdjelicom može proteći bez komplikacija, a naprotiv, kod velikog ploda može doći do disproporcije s normalne veličine zdjelica

Ako frekvencija Anatomski uska zdjelica kreće se od 2,4-7,2% sa stalnim trendom pada, zatim učestalost klinički uske zdjelice ostaje stabilna te u strukturi indikacija za carski rez iznosi 9,4-49%. Ova se okolnost objašnjava, s jedne strane, smanjenjem broja žena s anatomski uskom zdjelicom u gospodarskom razvijene zemlje, s druge strane, povećanje učestalosti trudnoća s velikim i divovskim plodovima (17,5%). U žena koje rađaju s anatomski uskom zdjelicom učestalost kliničkog odstupanja doseže 30%.

Trenutno je općenito prihvaćena klasifikacija anatomski uske zdjelice prema obliku i stupnju suženja, u kojoj se oblici suženja dijele na uobičajene i rijetke. Uobičajeni oblici suženja zdjelice uključuju:

1) ravnomjerno sužena zdjelica;

2) ravne limenke:

a) ravno-rahitičan,

b) jednostavan stan;

3) općenito sužena ravna zdjelica.

Rijetki oblici kontrakcije zdjelice uključuju: poprečno kontrahiranu zdjelicu, kosu zdjelicu, osteomalatičnu zdjelicu, kifotičnu zdjelicu, spondilolistetičnu zdjelicu.

U posljednje desetljeće, zahvaljujući značajnim transformacijama u društvenoj i svakodnevnoj sferi i napretku medicine, struktura anatomski uske zdjelice značajno se promijenila: "izbrisani" oblici poprečno sužene zdjelice u nekim regijama Rusije počinju zauzimati vodeću poziciju, a u skupini ravnih zdjelica pojavio se oblik sa smanjenom izravnom veličinom širokog dijela šupljine male zdjelice – spljoštena zdjelica. Osteomalaktične, spondilolistetične i kifotične zdjelice praktički su nestale iz kliničke prakse, no postoji tendencija povećanja učestalosti kosih zdjelica.

Najčešću ravnomjerno suženu zdjelicu karakterizira ravnomjerno smanjenje svih veličina zbog okomitog položaja krila ilijačne kosti, uska križna kost, oštar stidni kut. Te se promjene razvijaju kao posljedica općeg i genitalnog infantilizma na pozadini hipoestrogenizma s naknadnim metaboličkim poremećajima i poremećajima u formiranju sekundarnih spolnih obilježja. Poznata su četiri tipa općenito ravnomjerno sužene zdjelice: infantilna, zdjelica muški tip, patuljasta zdjelica i hipoplastična zdjelica. Infantilna zdjelica javlja se u niskih ili visokih mršavih žena s nedovoljno izraženim sekundarnim spolnim obilježjima.

Zdjelica muškog tipa nastaje kao rezultat relativnog hiperandrogenizma tijekom puberteta i opaža se kod žena koje su visoke, širokih ramena, s dobro razvijenim mišićima i drugim znakovima virilnog sindroma. Veliko opterećenje mišićno-koštanog sustava dovodi do pojačanih prirodnih krivulja kralježnice i dubljeg prodiranja sakralnog promontorijuma u šupljinu zdjelice, kao i zadebljanja kostiju, što uzrokuje i promjene u obliku ulaza u zdjelicu kao „srce karte“, te stožasto suženje šupljine prema dolje Zdjelica je vrlo česta kod žena okomito izazvan a karakterizira ga smanjenje svih veličina do 3 cm ili manje. Hipoplastična zdjelica opaža se u proporcionalno građenih minijaturnih žena s tankim kostima. Ovaj tip tijela je zbog genetski faktori. Takva je zdjelica najpovoljnija, jer smanjenje njezinih vanjskih dimenzija nije popraćeno sužavanjem zdjelične šupljine.

U etiologiji izbrisanog oblika poprečno sužene zdjelice, vodeću ulogu ima disfunkcija. endokrilni sustav s predominacijom hiperandrogenizma u pubertetu i procesima ubrzanja, karakterizira ne samo ubrzani pubertet, već i metabolički poremećaji s povećanjem težine i visine s nerazmjernim fizičkim razvojem. U takvih se žena ne povećava promjer ulaza u zdjelicu, oblik ulaza u malu zdjelicu se približava krugu, ne povećava se kapacitet male zdjelice, povećava se visina zdjelice (udaljenost od gornji rub simfize do ishijalne kvržice), sakrum se izdužuje, zadeblja i spljošti. U nekim slučajevima, oblik ulaza u zdjelicu približava se uzdužno izduženom ovalu.

Karakteristična značajka ravnih zdjelica je smanjenje njihove veličine u anteroposteriornom smjeru. Najdeformiranija od ravnih zdjelica je pljosnato-rahitična zdjelica. Krila njegovih ilijačnih kostiju široko su raspoređena, što dovodi do izravnavanja razlike u veličinama d. spinarum i d. crystarum. Međutim, većina izražene promjene promatrano sa strane križne kosti: križna kost je zakrenuta oko frontalne osi na način da joj je baza blizu maternice, a tijelo i vrh su deflektirani prema nazad. Izbočina sakruma oštro strši prema naprijed i smanjuje pravi konjugat, dajući ulazu u zdjelicu oblik graha ili bubrega, preostale izravne dimenzije zdjelice se povećavaju. Sakrum je skraćen, spljošten i proširen, što uzrokuje deformaciju lumbosakralnog romba (skraćenje vertikalne dijagonale zbog spljoštenja gornjeg trokuta Michaelisovog romba). Često je kokcig u obliku kljuna i zakrivljen prema naprijed. Uz deformacije zdjelice, postoje i drugi znakovi rahitisa u djetinjstvu (zakrivljenost kralježnice, nogu, izražene promjene na rebrima, ključne kosti u obliku slova S).

Jednostavna ravna zdjelica, čija etiologija nije navedena, karakterizirana je smanjenjem svih izravnih dimenzija male zdjelice zbog pristupa sakruma maternici. Oblik ulaza u malu zdjelicu također je grahast. Uz održavanje normalnih poprečnih dimenzija velike zdjelice, smanjuju se dimenzije vanjskog i dijagonalnog konjugata.

Ravna zdjelica sa smanjenom izravnom veličinom širokog dijela zdjelične šupljine nastaje kao rezultat kombiniranog djelovanja hipoestrogenizma i hiperandrogenizma na tijelo djevojke u pubertet. Smanjenje prirodne konkavnosti sakruma i njegovo spljoštenje dovode do izjednačavanja izravnih dimenzija širokih i uskih dijelova zdjelične šupljine i pojave prepreke pri pomicanju glave kroz njen široki dio. Istodobno, klasične dimenzije velike zdjelice praktički su nepromijenjene, što značajno otežava dijagnostiku ovog oblika suženja zdjelice.

Rijetki oblici anatomski uske zdjelice (kosi, kifotični, u obliku lijevka, itd.) Nastaju na pozadini tuberkuloze kostiju, traumatske ozljede zdjelice, bolesti mišićno-koštanog sustava, malformacije, endokrini poremećaji.

Raznolikost oblika anatomskog suženja zdjelice određuje značajke prilagodbe intrauterinog fetusa njima, odnosno mehanizam prezentacije, umetanja i napredovanja duž rodnog kanala. Dakle, mehanizam poroda s općenito ravnomjerno suženom zdjelicom karakterizira dugotrajno stajanje glavice sa sagitalnom šavom strogo u jednoj od kosih dimenzija ulaza u malu zdjelicu u stanju maksimalne fleksije. Žičana točka je mala fontanela, koja se postavlja duž osi žice, odnosno u geometrijskom središtu zdjelice. Primjećuje se "klinasto" umetanje glave; potonji poprima naglašeni dolihocefalni oblik i pruža se prema malom fontanelu. Jedna od tjemenih kostiju proteže se izvan druge i obje na frontalnu i okcipitalnu.

Izražena konfiguracija glavice i prepreke iz svih ravnina male zdjelice dovode do usporenog napredovanja ploda, umora rodilje i opasnosti od razvoja poremećaja. cerebralna cirkulacija(NMC) fetusa. Nemogućnost fiksiranja glave na donji rub simfize zbog oštrog stidnog kuta dovodi do povećanog pritiska na perineum i prijetnje njegovog pucanja. S izraženim nesrazmjerom između glave i zdjelice nastaje takozvana kosa asinklitička insercija s prestankom kretanja fetusa prema naprijed s postupnim povećanjem porođajnog tumora. Javljaju se pokušaji i stvara se dojam uspješnog ishoda poroda, ali plod ne napreduje. Pri korištenju treće metode vanjskog pregleda utvrđuje se glava fetusa i postoji prijetnja rupture maternice.

Osobitost mehanizma porođaja s poprečno suženom zdjelicom je postavljanje glave fetusa iznad ulaza u malu zdjelicu u ravnoj ili strogo kosoj veličini, često u stražnjem pogledu. okcipitalna prezentacija(izuzetno nepovoljno), a bez unutarnje rotacije glava se spušta do izlazne ravnine. Gotovo polovica trudnica razvija nesrazmjer između zdjelice i glave, njegovu prekomjernu kompresiju s oštećenom cerebralnom cirkulacijom u fetusu.

Sličnost oblika ulaza u malu zdjelicu u planarno-rahitičnoj i jednostavnoj ravnoj zdjelici određuje ujednačenost konfiguracije glave u 1. trenutku mehanizma rada. Prije svega, pozornost privlači dugotrajno stajanje glave sa sagitalnom šavom u poprečnoj dimenziji ulaza u zdjelicu i blago proširenje glave s formiranjem prednje cefalne prezentacije.

Svrha ovih rotacijskih pokreta glave je prolazak kroz smanjenu pravu konjugatu male poprečne veličine glave (8 cm) umjesto velike (9,25 cm). Preostala prepreka sa strane sakralnog promontorijuma prevladava se prednjom asinklitičkom insercijom, kada prednja parijetalna kost prvo ulazi u ulaz u malu zdjelicu, produžujući se na stražnju, koja se naslanja na promontorij, smanjujući promjer glavice. U ovom slučaju, sagitalni šav odstupa prema stražnjoj strani, a formira se prednji asinklitizam. Pojava stražnjeg asinklitizma je velika patologija i ukazuje na potpuni nesrazmjer između glave fetusa i zdjelice žene.

Razlike u mehanizmu poroda kod ravnih rahitičnih i jednostavnih ravnih zdjelica nastaju nakon svladavanja glavne prepreke od ulaza u malu zdjelicu. U ravno-rahitičnoj zdjelici, glava, nakon što je prevladala izravno suženu ulaznu ravninu, ulazi u proširenu šupljinu zdjelice. Ovdje se glava ili savija, izvodi ispravnu rotaciju sa zatiljkom prema naprijed i dovršava mehanizam rađanja prema prednjem tipu zatiljne prezentacije; ili ostaje ispravljena, okreće zatiljak unatrag i nastavlja mehanizam porođaja u prednjoj cefaličkoj prezentaciji. U oba slučaja, glava se brzo pomiče duž porođajnog kanala, dolazi do "olujnog poroda" - glava se nema vremena prilagoditi deformiranim kostima zdjelice i postoji stvarna prijetnja porođajnim ozljedama fetusa i majčine meke kosti. tkiva.

Kod jednostavne ravne zdjelice, zbog suženja svih izravnih dimenzija, glava nailazi na prepreku pri unutarnjoj rotaciji - formira se srednji (u šupljini) i nizak (na dnu zdjelice) položaj sagitalne suture, često s razvojem sekundarne slabosti radna aktivnost i prestanak kretanja fetusa prema naprijed.

U žena s ravnom zdjelicom i smanjenom izravnom veličinom, prvi trenutak porođajnog mehanizma ne razlikuje se od normalnog. Poteškoće u kretanju glave nastaju u širokom dijelu zdjelične šupljine pri izvođenju unutarnje rotacije. Razvija se srednji i niski transverzalni položaj sagitalne suture, kosa asinklitička insercija glavice, prestanak pokreta prema naprijed, sekundarna slabost trudova i akutna intrauterina fetalna hipoksija. Otežano napredovanje glave tijekom porodne stimulacije uzrokuje njezinu prekomjernu kompresiju s razvojem traume rođenja i, posljedično, cerebralne paralize.

U žena s općenito suženom ravnom zdjelicom mehanizam poroda je nepredvidiv. Na primjer, može započeti kao mehanizam porođaja s općenito ravnomjerno suženom zdjelicom, a završiti niskim poprečnim položajem sagitalne suture, ili obrnuto, može započeti kao mehanizam porođaja s ravnim zdjelicama, a završiti s prekomjerna devijacija glave dok izbija prema sakrumu zbog nemogućnosti fiksiranja subokcipitalne jame na donji rub simfize u prisutnosti oštrog stidnog kuta.

Razumijevanje karakteristika mehanizma porođaja u različitim oblicima sužavanja zdjelice omogućuje nam procjenu adaptivnih sposobnosti ženskog tijela, ali ne dopušta u potpunosti predvidjeti ishod i prognozu nadolazećeg porođaja. Da bi odgovorili na ova pitanja, podaci o stupnju suženja zdjelice, određeni vrijednošću pravog konjugata, u velikoj mjeri dopuštaju.

U Rusiji se još uvijek koristi klasifikacija, koji je predložio A. F. Palmov, prema kojem se, ovisno o veličini pravog konjugata, razlikuju 4 stupnja suženja zdjelice:

1. stupanj suženja - 10,5-9,1 cm;

2 stupanj suženja - 9,1-7,6 cm;

3 stupanj suženja - 7,5-6,6 cm;

4 stupanj suženja -< 6,5.

Uz 1-2 stupnja suženja zdjelice, porođaj je moguć kroz prirodni rodni kanal; prisutnost stupnja 3-4 je indikacija za abdominalni porod. U isto vrijeme, ova klasifikacija ne zadovoljava suvremene zahtjeve perinatalne medicine o potrebi ne samo živog rođenja, već i zdravo dijete.

Kliničko iskustvo uvjerava da su pozitivni rezultati u vođenju poroda kroz prirodni porođajni kanal, prosječna veličina fetusa (ne više od 3500 g), dobra sposobnost oblikovanja glave, koordinirani porod i usklađenost mehanizma poroda sa zadanim. oblik kontrakcije postižu se uz vrijednost prave konjuge od najmanje 10 cm. Kada je veličina prave konjuge 8-10 cm, porođaj kroz prirodni porođajni kanal prepun je opasnosti porodne traume za majku i plod. proširenje indikacija za carski rez. Sužavanje izravne veličine ulaza u zdjelicu na 8 cm ili manje apsolutna je kontraindikacija za vaginalni porod.

U dijagnozi uske zdjelice važna je važnost proučavanju anamnestičkih podataka (rahitis u djetinjstvu, bolesti mišićno-koštanog sustava, zarazne bolesti i bolesti neinfektivnog podrijetla koje pridonose zaostajanju u fizičkom razvoju, oštećenom razvoju menstrualna funkcija). Važnu ulogu imaju podaci o tijeku i ishodu prethodnih poroda (trajanje poroda, težina djeteta, komplikacije tijekom poroda, stimulacija poroda, kirurški zahvati, rođenje ozlijeđenog djeteta, zaostajanje u tjelesnom i psihičkom razvoju) .

Objektivni pregled trudnice započinje općim pregledom, koji omogućuje procjenu općeg tjelesnog razvoja, proporcionalnosti tjelesne građe, promjena u kosturu, znakova općeg i genitalnog infantilizma. Mjeri se visina i tjelesna težina. Obratite pozornost na oblik trbuha; uz značajno sužavanje zdjelice, potonji poprima šiljasti oblik kod prvorotkinja i viseći oblik kod višerotkinja.

Određivanje vanjskih dimenzija velike zdjelice omogućuje vam da dobijete neizravnu ideju o njenom obliku i obavezno je pri pregledu trudnica. Tipične veličine različitih oblika zdjelice dane su u tablici. 1.

stol 1

Tipične dimenzije različitih oblika zdjelice

Oblik zdjelica	dist. spinarum	dist. kriza rum	dist. trohanter	kon. vanjska	kon. vera
ORS - općenito ravnomjerno sužen; PS - poprečno sužen; PR - planarno-rahitičan; PP - jednostavan stan; OSB - općenito suženi ravni

Uz mjerenje tradicionalne 4 veličine velike zdjelice, potrebno je procijeniti sljedeće parametre:

1) dijagonalni konjugat (12,5-13 cm);

2) Michaelisov romb (11 x 10 cm);

4) izravna veličina izlaza zdjelice (9,5 cm);

5) poprečna veličina izlaza zdjelice (11 cm);

6) stidni kut (90-100°);

7) vanjske kose dimenzije zdjelice;

8) lateralni konjugat (razmak između prednje i stražnje gornje ilijačne bodlje jedne strane) - 15 cm;

9) udaljenost od anterior superior spine jedne strane do posterior superior spine druge strane (21-22 cm);

10) udaljenost od sredine gornjeg ruba simfize do posterosuperiornih bodlji desno i lijevo (17,5 cm); razlika u veličini ukazuje na asimetriju zdjelice;

11) udaljenost od suprasakralne jame do prednjih gornjih bodlji s obje strane;

12) opseg zdjelice u visini krista ilijaka (85 cm); isto u razini velikih trohantera (90-95 cm);

13) visina fundusa maternice; opseg trbuha;

14) promjer glave fetusa (12 cm);

15) pubosakralna veličina (udaljenost od sredine simfize do spoja 2. i 3. sakralnog kralješka - točka koja se nalazi 1 cm ispod sjecišta dijagonala Michaelisovog romba - 22 cm); smanjenje ove veličine za 2-3 cm popraćeno je smanjenjem izravne veličine širokog dijela zdjelične šupljine.

Uz pomoć tjelesnih i ultrazvučne metode Određuje se procijenjena težina fetusa.

Pri analizi antropometrijskih podataka velika se važnost pridaje visini fundusa maternice, koja je u velikoj mjeri određena veličinom glave fetusa. Kako se veličina i težina fetusa povećavaju, AMR se također povećava. Omjer opsega abdomena i visine fundusa maternice, prema prijedlogu I.V. Gorbunova (1980), odražava takozvani "indeks opstetričke sposobnosti porođajnog kanala". Rizična skupina uključuje žene s Gorbunov indeksom od 2,4 ili manje, s težinom fetusa preko 3000 g, trudnoćom nakon termina i poremećenim metabolizmom masti.

Sasvim je očito da anatomski uska zdjelica ne stvara uvijek prepreku rađanju fetusa. Istodobno, koncept "klinički uske zdjelice" uvijek ukazuje na neslaganje između fetusa i zdjelice. Već na kraju trudnoće glava, neproporcionalna zdjelici, ne može se fiksirati na koštani prsten i stoga s njim ne tvori pouzdan kontaktni pojas. Često glava fetusa skrene u stranu, što rezultira abnormalnim položajem fetusa ili zadačnom prezentacijom. Odsutnost podjele vodenjaka na prednji i stražnji kao odgovor na povećanje tonusa maternice može dovesti do preranog ili ranog otvaranja ovoja i preranog pucanja amnionske tekućine s naknadnim razvojem anomalija porođaja, dugog bezvodnog razdoblja i moguće infekcije. majke i fetusa.

Klinički uska zdjelica, uzrokovana nesrazmjerom veličine glave fetusa i zdjelice žene, nastaje nakon početka kretanja ploda po porođajnom kanalu, što u višerotkinja počinje od trenutka potpunog širenja vrata maternice, a kod prvorotkinja mnogo ranije - kada je cerviks proširen za više od 5 cm Nakon što je naišao na prepreku, glava se zaustavlja prema naprijed i dugo je pritisnuta na kosti zdjelice. Meka tkiva su podvrgnuta kompresiji - stijenka donjeg segmenta maternice, mjehura, rektuma. Kompresija ovih organa dovodi do poremećaja cirkulacije krvi u venama i, kao posljedica toga, venska stagnacija s razvojem otoka mekih tkiva ispod kontaktnog pojasa. Nastaje oteklina cerviksa, njegovi rubovi zadebljaju, često vise od glave u lumen vagine.

Na dinamičko promatranje stvara se lažni dojam o smanjenju stupnja njegovog otkrivanja. U daljnje oticanje može se proširiti na stijenku vagine i vanjske genitalije. Dugotrajna kompresija mokraćnog mjehura remeti proces mokrenja, a dijapedeza crvenih krvnih zrnaca iz krvlju ispunjenih vena dovodi do pojave krvi u mokraći. Progresivno povećanje edema stijenke mjehura remeti i arterijska cirkulacija- tkiva postaju nekrotična s naknadnim stvaranjem genitourinarna fistula(6-7 dana nakon rođenja). Slične promjene mogu se razviti i na stijenci rektuma s nastankom enterogenitalnih fistula.

Izostanak pomicanja ploda prema naprijed uz kontinuirani intenzivan trud i popratne procese kontrakcije, retrakcije i distrakcije dovodi do postupnog stanjivanja donjeg segmenta maternice i pojave prijeteće rupture maternice. Potonji se, zbog degenerativnih promjena na stijenci maternice, češće opaža kod višerotkinja. Primipare često razvijaju sindrom "umora" zbog prenaprezanja maternice - sekundarna slabost predačke sile, nije podložan terapija lijekovima. Dugo bezvodno razdoblje, neizbježni brojni vaginalni pregledi i porođajni stres uzrokuju infekciju i razvoj korioamnionitisa. Forsiranje poroda kroz prirodni porođajni kanal može dovesti ne samo do prsnuća maternice, već i do ozljede pubisnog simfize - simfizitisa pa čak i do njegovog prsnuća.

Komplikacije od fetusa također su izuzetno opasne. Dugotrajni tijek poroda, produljena kompresija glave u zdjelici i izražena konfiguracija kostiju lubanje stvaraju uvjete za razvoj raznih ozljeda i fetalne hipoksije. Često nastaju kefalhematomi (subperiostalna krvarenja svoda lubanje), praćeni anemizacijom novorođenčeta. Opisani su rijetki slučajevi ulegnuća kostiju lubanje.

Međutim, najopasnije su intrakranijalne ozljede, praćene poremećajem cerebralne cirkulacije i vodeći su uzrok perinatalne smrtnosti i morbiditeta traumatskog i hipoksičnog podrijetla.

Uz masivna subduralna, subarahnoidalna i intraventrikularna krvarenja, koja se javljaju s izraženim neurološkim simptomima, uočavaju se teško dijagnosticirana krvarenja, raširena po hemisferama velikog mozga, s „izbrisanom“ kliničkom slikom. Daljnjim razvojem djeteta u tim područjima nastaju ožiljno-adhezivni procesi koji dovode do pojave brojnih poremećaja u neuropsihičkoj sferi i tjelesnom razvoju, sve do razvoja hidrocefalusa, hiperkineze, epilepsije i demencije. Štoviše, kada teška kršenja funkcije mozga s razvojem nepovratnih promjena u neuropsihičkoj sferi, može se formirati cerebralna paraliza.

Vođenje poroda s uskom zdjelicom zahtijeva posebnu pozornost, liječničku vještinu i zdrav razum. Neophodna je jasna orijentacija u anatomskim značajkama zdjelice i očekivanoj težini ploda (prisutnost ploda mase veće od 4000 g s normalnim veličinama zdjelice treba smatrati općenito ravnomjerno suženom zdjelicom 1. stupnja suženja, preko 5000 g - 2. stupanj suženja prema klasifikaciji A. F. Palmova); sposobnost prepoznavanja prisutnosti neravnoteža, predviđanja i sprječavanja moguće komplikacije.

Uzimajući u obzir zahtjeve perinatalne medicine - rođenje zdravog djeteta - vođenje trudnoće treba odmah napustiti u korist carskog reza. Provođenje funkcionalne procjene zdjelice u drugom razdoblju porođaja opasno je za fetus, a operacija zbog prijeteće rupture maternice kasni. U suvremenim uvjetima nesrazmjer između ploda i zdjelice može se i treba otkriti već u prvoj fazi porođaja, mnogo prije nego što se cerviks potpuno raširi. Štoviše, sveobuhvatnu procjenu opstetričke situacije treba provesti prije početka poroda.

U trudnica s anatomski uskom zdjelicom i opterećenom opstetričkom anamnezom (neplodnost, spontani pobačaj, rođenje ozlijeđenog djeteta, mrtvorođenče, ožiljak na maternici, zadačna prezentacija, kronična fetalna hipoksija, trudnoća nakon termina, starija dob prvoroditelja, gestoza, ekstragenitalna patologija, isključujući dug tečaj porođaj), način poroda trebao bi biti carski rez.

Funkcionalna procjena zdjelice provodi se na početku poroda; Istodobno, pažnja je usmjerena na prerano pucanje amnionske tekućine, formiranje rada, stupanj pritiskanja glave na ulaz u zdjelicu. Prisutnost disproporcije može se utvrditi kada je cerviks otvoren najmanje 4-5 cm, a amnionska vrećica je odsutna. U prvorotkinja s fiksiranom glavom fetusa određuju se identifikacijske točke glave i postaje moguće procijeniti Vastenov znak i Zangemeisterovu veličinu.

Porođaj se odvija pod nadzorom srca fetusa uz korištenje antispazmodika kao regulatora kontraktilna aktivnost maternica Ne preporučuje se primjena narkotičkih analgetika zbog opasnosti od prikrivanja mogućih komplikacija. Za ublažavanje porođajne boli prema potrebi koriste se inhalacijski anestetici.

Odstupanje od normalnog mehanizma rada treba upozoriti liječnika, jer u većini promatranja ukazuje na prisutnost mehanička prepreka za fetus. Ako mehanizam porođaja odgovara obliku kontrakcije i nije popraćen razvojem anomalija porođaja i promjenama u stanju fetusa, tada se može smatrati adaptivnim čimbenikom s povoljna prognoza za ishod poroda. Istodobno, trebali biste ponovno pregledati povijest trudnoće i kritički procijeniti njezin tijek i opstetričku povijest.

U kliničkim situacijama kao što su:

a) pojava pozitivnih ili "razinskih" znakova Vastena;

b) mehanizam poroda ne odgovara obliku suženja zdjelice;

c) slabljenje rada ili razvoj njegove diskordinacije;

d) poremećaj sinkronizacije procesa dilatacije cerviksa i napredovanja fetusa (s pritisnutom glavom, rubovi cerviksa su debeli, ali lako rastezljivi, često vise u vaginu);

e) registracija znakova akutne intrauterine fetalne hipoksije čak i uz normalan mehanizam rada - opstetričku taktiku treba preispitati prema operativnom porodu.

Međutim, u nizu opažanja, osobito kod višerotkinja, razdoblje dilatacije može proći bez komplikacija, a klinička razlika između veličine fetusa i zdjelice pojavljuje se samo tijekom razdoblja izgona. U tom slučaju potrebno je pravodobno dijagnosticirati potpuno otvaranje vrata maternice na temelju visine rubnog (retrakcijskog) prstena, koji se nalazi na sredini razmaka između maternice i pupka, te podataka vaginalnog pregleda i nastaviti s očekivanim vođenjem porođaja (funkcionalna procjena zdjelice), ali ne više od 1 sata u prvorotkinja s učinkovitim porođajem. Prilikom provođenja funkcionalne procjene zdjelice, ne preporuča se koristiti tonomotorna sredstva dok se glava ne spusti u šupljinu zdjelice.

Nenapredovanje glavice, rast porođajnog tumora, utvrđivanje mehanizma porođaja koji ne odgovara obliku suženja, pojava simptoma kompresije mjehura i mekih tkiva porođajnog kanala, kao i prekomjerna ekstenzija donjeg segmenta maternice (podizanje rubnog prstena do razine pupka i više, njegov kosi položaj, maternica u obliku "pješčanog sata", palpacija bolnih okruglih ligamenata maternice istegnutih sa strane maternice), razvoj sindroma umora, slabost ili nekoordiniranost rada, prisutnost pokušaja s glavom pritisnutom na ulazu u zdjelicu, pojava znakova akutne intrauterine hipoksije fetusa, a još više kada postoji prijetnja Ruptura maternice je pokazatelj da se porod mora završiti hitnim carskim rezom, uz obustavu (u potonjoj situaciji) trudova uz pomoć narkotičkih analgetika.

Kada se klinički uska zdjelica kombinira s intrapartalnom fetalnom smrću, izvodi se operacija uništavanja fetusa.

Visok rizik od razvoja komplikacija kod majke i fetusa s uskom zdjelicom zahtijeva pravovremenu provedbu preventivnih mjera. U antenatalnu kliniku Treba poduzeti mjere usmjerene na ranu dijagnozu abnormalnosti zdjelice i stupanj njezina suženja, prevenciju razvoja velikog ploda, pravodobno otkrivanje i liječenje fetoplacentalne insuficijencije i post-term trudnoće, koji smanjuju adaptacijske sposobnosti fetusa tijekom poroda. . Preporuča se korektivna gimnastika za prevenciju zadačne prezentacije, kao i sanacija porođajnog kanala i žarišta "uspavane" infekcije u vezi s mogućim kirurškim porodom. Trudnice s uskom zdjelicom hospitaliziraju se u bolnici 10-14 dana prije očekivanog datuma poroda kako bi se dodatni pregled, baveći se pitanjem najracionalnijeg načina poroda i pripreme za porod.

Trudnoća nakon termina s anatomski uskom zdjelicom strogo je kontraindicirana. U tom smislu, od 38. tjedna trudnoće preporučljivo je početi pripremati cerviks za porod, počevši od stvaranja hormonalne razine pod kontrolom "zrelosti" cerviksa. Ako cerviks nije dovoljno zreo, preporučljivo je koristiti visoko učinkovit prepidil gel koji sadrži 0,5 mg dinoprostona (prostaglandin E2). Lijek se primjenjuje intracervikalno, ne izlazeći izvan unutarnjeg otvora zbog opasnosti od hipertoničnosti maternice. Pozitivan učinak se postiže, u pravilu, 8-12 sati nakon injekcije; ako je učinak nedovoljan, lijek se ponovno primjenjuje.

Kada je grlić maternice "zreo", indukcija poroda se započinje davanjem prostaglandina E2 ili F2 intravenozno (1 mg lijeka se otopi u 400 ml 5% otopine glukoze i daje brzinom od 20 kapi/min s amnionskom otopinom). vrećica netaknuta). U budućnosti se doza prostanoida odabire pojedinačno, osiguravajući 3-4 kontrakcije / 10 minuta. Amnionska vrećica uz povoljan tijek poroda perzistira do početka drugog poroda.

Sva djeca rođena od žena s anatomski ili klinički uskom zdjelicom podvrgavaju se neurosonografiji radi dijagnosticiranja intrapartalnih oštećenja mozga i njihove lokalizacije. Subduralna, subarahnoidalna i intraventrikularna krvarenja uzrokuju poremećaje vitalnih funkcija tijela novorođenčeta, praćene znakovima ekscitacije i depresije središnjeg živčanog sustava. živčani sustav, i zahtijevaju mjere reanimacije.

Dakle, u prevenciji komplikacija koje proizlaze iz uske zdjelice, vodeća uloga pripada ranoj dijagnozi anomalija zdjelice, stupnju njezina suženja, adekvatnoj procjeni kliničkog odstupanja veličine fetalne glave i zdjelice, te izbor racionalnog opstetričke taktike i pravovremeni kirurški porod.

Odabrana predavanja iz opstetricije i ginekologije

Ed. A.N. Strizhakova, A.I. Davidova, L.D. Belotserkovceva

Klinički uska zdjelica tijekom trudnoće - upravo je to dijagnoza koju stručnjaci daju nekim budućim majkama. Prisutnost ove patologije često uzrokuje različite teške ishode kod žena tijekom poroda. To je također jedan od mogućih argumenata za planirani carski rez.

Stručnjaci razlikuju veliku zdjelicu i mala forma. Rastuća maternica nalazi se u području zdjelice. Zbog svoje suženosti maternica se ne širi pa trbuh poprima šiljasti oblik. Tijekom poroda beba se kreće kroz otvorenu zdjelicu. Klinički uska zdjelica tijekom poroda može postati ozbiljna prepreka napredovanju ploda i daljnjem ishodu poroda. Postoje neke vrste suženja i značajke trudnoće.

Opće definicije

Stručnjaci razlikuju dvije vrste suženja: anatomski i klinički usku zdjelicu. Vrijedno je razlikovati ove pojmove jer su različiti. Prvi pojam se otkriva kada postoji odstupanje od normalne veličine od 2 cm, prema anatomskim pokazateljima, suženje zdjelice je klasificirano na sljedeći način:

• Ravan;
• Općenito jednolično sužen;
• Sužen u poprečnom smjeru.

Gotovo je nemoguće spriječiti takvu patologiju.

Na glavne razloge razvoja anatomska patologija Vrijedno je spomenuti sljedeće točke:

1. Zarazne bolesti koje su reprezentativne poštena polovica pretrpjeli u prošlosti.
2. Hormonska neravnoteža tijekom adolescencije.
3. Rahitis, tuberkuloza ili dječja paraliza, koji su oštetili koštano tkivo.
4. Fizičko prenaprezanje.

Klinički, uska zdjelica tijekom poroda otkriva se u trenutku kada liječnik dijagnosticira odstupanja između veličine djetetove glave i parametara zdjelice žene. To se događa tijekom aktivne faze porođaja. Ponekad majke saznaju za ovu značajku tek nakon rođenja djeteta. Ova patologija može postati suputnik majkama koje tijekom trudnoće nisu ni znale za takav problem. Postoje sljedeći stupnjevi patologije:

• Manje odstupanje;
• Značajan;
• Potpuni nesklad.

Stupanj se određuje uzimajući u obzir sljedeće važne parametre, kao što su: nijanse postavljanja glave, odsutnost ili prisutnost pokreta, značajka konfiguracije.

Uzroci uske zdjelice u trudnica

Sužavanje zdjelice klinički tip može se razviti iz sljedećih razloga:

1. Velika trudnoća, odnosno više od 4 kg;
2. Anatomski uska zdjelica;
3. Prijelaz tijekom gestacije, kada bebina glava gubi sposobnost oblikovanja;
4. Patološki procesi koji doprinose povećanju veličine glave fetusa;
5. Neoplazme u području zdjelice (onkologija).

Uska zdjelica tijekom trudnoće: znakovi

Tijekom poroda žena može doživjeti sljedeće patologije koje ukazuju na kliničko suženje:

• Bebina glava nije pritisnuta na kosti zdjelice;
• Prekršeno prirodni tijek porođaj;
• Nepravovremeno ispuštanje amnionske tekućine;
• Poremećena kontrakcija maternice;
• Pojava prijetnje rupture maternice;
• Pojava pokušaja pri pritisku glave fetusa na ulaz u zdjelicu;
• Na potpuno otvaranje ne opaža se napredovanje fetusa u maternici;
• Dugi boravak glave u ravnini zdjelice;
• Problemi s mjehurom;
• Prisutnost porođajnog tumora na bebinoj glavi.

Tijekom aktivnog poroda neprestano se mjere otkucaji bebinog srca; Tijekom snažne aktivnosti liječnik bilježi pojavu bebine glavice, stupanj dilatacije maternice i snagu kontrakcija.

Ako žena ima kliničko suženje, čija je klasifikacija gore opisana, ili je fetus prilično velik, tada stručnjaci snažno preporučuju carski rez kako dijete ne bi umrlo tijekom poroda ili kako bi se izbjegle ozljede tijekom prolaska kroz rodni kanal. To je jedini izlaz iz ove situacije, s obzirom na složenost situacije.

Često trudnice kojima je tijekom porođaja dijagnosticirano kliničko suženje imaju prerano otpuštanje vode, tako da bebina glava može ostati u istoj ravnini dugo vremena bez pokreta. Sve to dovodi do slabijeg rada, pojave entero-genitalnih fistula i traumatskih ozljeda mozga kod djeteta. Velika vjerojatnost komplikacije mogu dovesti do kirurške intervencije u porodu.

Vizualne metode određivanja

Ne daje se svakoj ženi takva dijagnoza. U posebna skupina U opasnosti su trudnice koje imaju sljedeće patologije strukture tijela:

1. Ako žena ima kratke ruke, ne više od 16 cm;
2. Mala veličina stopala također može ukazivati ​​na prisutnost ovog poremećaja;
3. Žene niskog rasta, manje od 165 cm, pokazuju vidljivu zakrivljenost kralježnice, hromost i druge smetnje u hodu;
4. Prethodni porod doveo je do određenih komplikacija;
5. Prisutnost poremećaja tijekom menstrualnog ciklusa;
6. Žene muške tjelesne konstitucije također su predisponirane za usku zdjelicu i posljedične probleme tijekom poroda.

Stupnjevi uske zdjelice u trudnica

Tijekom vanjskih mjerenja bilježe se sljedeći stupnjevi:

• 1. stupanj - odstupanje od norme za 10 cm;
• 2. stupanj daje razliku od 8,5-9,9 cm;
• 3. stupanj je odstupanje od 5-8 cm;
• 4. stupanj suženja zdjelice – 5 cm ili manje.

1-2 stupanj suženja izbrisanog oblika suženja ne ometa normalan tijek trudnoće. 3. i 4. stupanj suženja izuzetno su rijetki, jer mogu uzrokovati ozbiljne poremećaje u funkcioniranju mišićno-koštanog sustava.

Nošenje fetusa s blagim stupnjem kontrakcije

1-2 stupnja suženja nemaju takav učinak patogeni utjecaj na razvoj fetusa u cjelini.

Brojne studije potvrdile su sljedeće individualne karakteristike gestacije kod pacijenata sa sličnom dijagnozom:

1. Vrijeme aktivne trudnoće u većini slučajeva je 38 tjedana; slučajevi postmaturiteta su izuzetno rijetki;
2. Pojava raznih komplikacija čini do 80% svih zabilježenih slučajeva;
3. Trudnice sa suženjem zdjelice najčešće su podložne pretjeranoj pokretljivosti i opuštenosti zglobova zdjelice, praćene jakom boli i poremećajem hoda;
4. Pojava patološkog nedostatka zraka uzrokovana je previsokim položajem djeteta u trbuhu.

Nemojte se bojati takve dijagnoze, sada znate individualne karakteristike nošenja djeteta sa sužavanjem zdjelice. Nema ništa loše u tome. Malo odstupanje od norme u veličini zdjelice za normalan porod bez komplikacija, nije strašno, jer se osjetljiva hrskavica rasteže tijekom trudnoće.

Uska zdjelica tijekom trudnoće: dijagnoza

Uočava se anatomski uska zdjelica trudnica unaprijed, odnosno prije početka poroda. Trudnice s uskom zdjelicom hospitaliziraju se nekoliko tjedana prije očekivanog datuma poroda kako bi se spriječile vjerojatne komplikacije. Kako prepoznati ovu patologiju?

• Uska zdjelica otkriva se tijekom prvog pregleda, odnosno kada je žena registrirana. Specijalist u tu svrhu koristi poseban alat - tazometar, to je vrsta kompasa s ljestvicom. Uz njegovu pomoć možete razjasniti vanjske dimenzije zdjelice, duljinu fetusa, kao i opseg djetetove glave. Prilikom izvođenja izračuna, trudnica se postavlja na bok s otvorenim trbuhom. Ovaj postupak uključuje pojašnjenje nekoliko važnih parametara:
• udaljenost između izbočenih točaka prednje površine zdjelice, norma je 26 cm;
• duljina od udaljenih točaka ilijačnih kostiju, ova vrijednost unutar normalnih granica je oko 29 cm;
• konačni razmak između trohantera femura je 31 cm;
• duljina između točaka gornjeg kuta križnog i gornjeg ruba pubičnog zgloba.

Mnogo prije takvog pregleda može se pojaviti sumnja na anatomski usku zdjelicu. Predstavnice lijepog spola s ovom značajkom imaju mušku konstituciju tijela, ispod prosječne visine i male veličine stopala. Osim toga, u ovoj pozadini mogu se razviti razne ortopedske bolesti. Specijalist posebnu pozornost posvećuje strukturi ženskih kostiju, posebno Michaelisovom rombu koji se nalazi u lumbosakralnom području. Udubine iznad trtice su uglovi ovog dijamanta.

Klinički, usku zdjelicu tijekom poroda dijagnosticira isključivo stručnjak. Tijekom porođaja, opstetričar može primijetiti da se bebina glava ne spušta u zdjelicu, unatoč dobrom trudu i potpunoj dilataciji. Ginekolozi znaju točne simptome klinički uske zdjelice, pri dijagnosticiranju ove patologije izvodi se hitan carski rez.

Postavljanje konačne dijagnoze

Nekoliko tjedana prije očekivanog poroda specijalisti ponovno ponavljaju mjerenja zdjelice. To se mora učiniti, jer beba stalno raste. Procijenjena veličina djeteta može se saznati tijekom rutinskog pregleda. Veličina zdjelice mjeri se od najviše točke pubisa do najviše točke maternice. Ona na kasnije trudnoća se može napipati kroz napuhan trbušni zid.

Prije neposrednog početka porođaja, stručnjak ne može postaviti dijagnozu, može uočiti određeno odstupanje između volumena bebine glave i parametara zdjelice. Samo na taj način može se napraviti točnija prognoza poroda.

Slična studija provodi se nakon 38 tjedana trudnoće. Ali konačna dijagnoza može se utvrditi samo u rodilištu. U hitnoj se ponovno mjere parametri bebine zdjelice i glave te se prate i najmanje promjene.

Porod s uskom zdjelicom

Povećana pozornost posvećuje se trudnici koja ima usku zdjelicu, jer može imati komplikacije tijekom poroda. Kako bi se izbjegle nesavladive komplikacije tijekom poroda i kako bi se spriječilo post-maturity, trudnica se hospitalizira u 37-38 tjedana trudnoće. Dijagnoza suženja zdjelice smatra se ozbiljnim zadatkom za opstetričare, jer se u svakom slučaju odlučuje pojedinačno: treba li trudnica roditi prirodno ili potreba za izvođenjem operacije i dalje ostaje prioritet. Prilikom donošenja takve ozbiljne odluke uzimaju se u obzir brojni čimbenici:

1. točna veličina zdjelice;
2. prisutnost bilo kakvih dodatnih patologija tijekom trudnoće;
3. dob trudnice (30 godina ili više);
4. stanje reproduktivnog sustava (vjerojatnost neplodnosti).

Taktika stručnjaka određuje se na temelju stupnja suženja zdjelice. Prirodni porođaj moguć je ako je fetus male veličine i pravilno predstavljen, s blagim stupnjem kontrakcije.

Uz anatomsko sužavanje zbog ranog pucanja vodenjaka, proces dilatacije maternice može se usporiti. Također, razne opasne infekcije mogu prodrijeti u nezaštićenu šupljinu maternice, što može uzrokovati infekciju fetusa. Kontrakcije u takvoj pozadini infekcije mogu biti previše bolne, a trajanje poroda je produljeno.

Kada se dijagnosticira suženje, uočava se patologija porođajnih snaga, kada se bilježe rijetke i slabe kontrakcije, proces prolaska djeteta kroz kanal je odgođen, a trudnica postaje umorna. Produljena izloženost djetetove glave dovodi do iritacije osjetljivih receptora cerviksa. Razdoblje prolaska kroz porođajni kanal je prilično dugo, na toj pozadini može se razviti nasilni porod, rastezanje mokraćnog mjehura i uretre.

Kada je potreban carski rez?

Ako se budućoj majci dijagnosticira klinički uska zdjelica, taktika stručnjaka je izvesti carski rez ili dopustiti majci prirodni porod. Preporuke za operativni zahvat mogu biti relativne, kada je moguć povoljan ishod i prirodan tijek poroda, kao i apsolutne, kada se radi o operativnom zahvatu. Indikacije za preciznu operaciju su sljedeće situacije:

• Dijagnosticirano suženje 3 i 4 stupnja;
• Jasno deformirana zdjelica;
• Oštećenje kostiju zdjelice tijekom prethodnog rada;
• Prisutnost tumora kostiju u području zdjelice.

Sve gore navedene situacije isključuju mogućnost prirodni porod. Dijete se može roditi samo carskim rezom; on se izvodi prema planu prije neposrednog početka poroda ili s pojavom prvih kontrakcija.

Među relativnim indikacijama za operaciju su sljedeći slučajevi:

1. S dijagnosticiranim suženjem prvog stupnja;
2. Velika beba;
3. Trudnoća nakon termina;
4. Prisutnost hipoksije fetusa;
5. Vidljivi ožiljak na maternici nastao tijekom prethodnog poroda;
6. Anomalije u razvoju organa reproduktivnog sustava;
7. Otkriveno suženje 3. stupnja.

Ako trudnica ima relativne indikacije za operaciju, to znači da je porod moguć prirodnim putem. Ako se stanje trudnice tijekom poroda pogorša, ako stvarna prijetnja za plod i porodilju, tada se i njoj radi još jedan rez.

Moguće posljedice s uskom zdjelicom

U početnim fazama trudnoće, patologija ni na koji način ne utječe na tijek trudnoće, ali bliže očekivanom datumu rođenja, kada se maternica počinje dizati prema gore zbog uskosti zdjelice, ovu značajku negativno utječe na kvalitetu disanja trudnice.

Zbog povećane pokretljivosti maternice, beba zauzima pogrešan položaj. Bebe rođene od žene sa suženjem zdjelice razvijaju zakrivljenost kralježnice, privremenu asfiksiju i poremećaje cerebralne cirkulacije.

Prilikom donošenja odluke vrlo je važno poslušati stručnjaka: on će moći samostalno dati vrijedne preporuke o tome kako roditi u vašem konkretnom slučaju, uzimajući u obzir sve parametre zdjelice. Ako postoji mala opasnost da se dijete ozlijedi pri prolasku kroz prsten za rađanje, trebali biste se suzdržati od prirodnog poroda. U takvim okolnostima porođaj carskim rezom može se nazvati najboljim rješenjem za očuvanje zdravlja bebe i olakšavanje poroda.

Ako se ženi dijagnosticira suženje dok nosi bebu, tada će stručnjaci morati utvrditi hoće li trudnica moći roditi bez kirurška intervencija ili ćete ipak morati napraviti carski rez. U tu svrhu potreban je dovoljan broj razne studije, vrše se sve vrste mjerenja kako bi se u potpunosti isključila mogućnost ozljeđivanja djeteta i majke tijekom poroda. Uspješno rođenje djeteta izravno ovisi o razini profesionalnosti kompetentnih stručnjaka i pravovremenoj odluci.

Ako se dijagnosticira kontrakcija zdjelice, može se koristiti i prirodni porod. Ali u isto vrijeme, stručnjak koji prati tijek trudnoće mora uzeti u obzir puno nijansi prije nego što odobri takav pothvat. Među tim čimbenicima valja istaknuti napredovanje trudnoće i veličinu glave. Trudnica će dobiti dopuštenje za prirodni porod samo ako je trudna više puta tijekom trudnoće, te ako se tijekom mjerenja utvrdi da je bebina glava odgovarajuće veličine, da su bebini otkucaji srca normalni, a želudac ne imaju izražen šiljasti oblik.

Sa sličnom dijagnozom također možete roditi potpuno zdravo dijete. Nošenju fetusa mora se pristupiti s maksimalnom odgovornošću. Nošenje djeteta je ono prekrasno razdoblje čekanja čuda, kada svaka majka ozbiljnije gleda na svoj način života. Sve trudnice moraju slijediti preporuke specijalista za promatranje kako bi trudnoća fetusa prošla glatko, bez ikakvih dodatnih komplikacija.

Uska zdjelica ne smatra se dijagnozom koja prekida prirodni porod. Naprotiv, čak iu prisutnosti takve patologije, možete sami roditi. Žensko tijelo je snažna posuda u kojoj je ugrađeno rađanje i rođenje djeteta. Često se tijekom trudnoće hrskavica na trtici postupno širi za 2 cm, u mnogim slučajevima to je dovoljno za prirodni tijek poroda.

Kako bi se pojednostavila taktika i ponašanje stručnjaka tijekom poroda, kada postoji dijagnoza uske zdjelice, protokol za pružanje pomoći s anatomskim i klinički oblik suženje zdjelice. Koristeći priručnik za vođenje poroda s klinički uskom zdjelicom, specijalist određuje taktiku poroda.

Ne u svim slučajevima, stručnjak za promatranje odlučuje provesti i prirodni porod; Svaki slučaj poroda je jedinstven; liječnik se oslanja na mnoge objektivne čimbenike prilikom donošenja odluke prava odluka, što će biti optimalan ishod za majku i dijete.

Zdjelica se smatra anatomski uskom ako je barem jedna od njezinih dimenzija smanjena za više od 2 cm u usporedbi s normom. Glavni pokazatelj suženja zdjelice je veličina pravog konjugata: ako je manji od 11 cm, zdjelica se smatra uskom.

Pojam klinički (funkcionalno) uske zdjelice povezuje se s procesom porođaja: utvrđuje se nesklad između veličina fetalne glave i majčine zdjelice, bez obzira na veličinu zdjelice.

KOD ICD-10
O33.0 Deformacija zdjeličnih kostiju koja dovodi do disproporcije koja zahtijeva zbrinjavanje medicinska pomoć majka.
O33.3 Sužavanje izlaznog otvora zdjelice koje dovodi do disproporcije koja zahtijeva medicinsku pomoć majke.

EPIDEMIOLOGIJA

Stopa otkrivanja anatomski uske zdjelice u prosjeku je 3% (1,04–7,7%). Klinički, uska zdjelica dijagnosticira se u 1,3-1,7% svih poroda.

KLASIFIKACIJA

Jedinstvena klasifikacija anatomski uske zdjelice nije prihvaćena. Kod nas se koristi klasifikacija uske zdjelice prema obliku i stupnju suženja (sl. 52-22, 52-23, 52-24, 52-25). Na temelju oblika suženja razlikuju se uobičajeni i rijetki oblici uske zdjelice.

·Česti oblici uske zdjelice (sl. 52-22–52-25):
--- transverzalno sužen (45,2%);
--- ravan:
– jednostavan stan (13,6%);
– ravno-rahitičan (6,5%);
– zdjelica sa smanjenjem izravnog promjera širokog dijela zdjelične šupljine (21,8%).

Gopćenito sužen (8,5%).
Rijetko se javljaju oblici uske zdjelice (4,4%):
- koso pomaknute i koso sužene;
- zdjelica sužena egzostozama, tumorima kostiju, zbog pomaknutih prijeloma kostiju zdjelice;
- drugi oblici uske zdjelice.

Riža. 52-22 (prikaz, ostalo). Općenito ravnomjerno sužena zdjelica.

Riža. 52-23 (prikaz, stručni). Jednostavna ravna zdjelica.

Riža. 52-24 (prikaz, ostalo). Ravno-rahitična zdjelica.

Riža. 52-25 (prikaz, ostalo). Općenito sužena ravna zdjelica.

U posljednjih godina Došlo je do značajne promjene u građi identificirane anatomski uske zdjelice. Ako je krajem prošlog stoljeća među uskim zdjelicama prevladavala općenito ravnomjerno sužena zdjelica, sada se češće identificiraju poprečno sužena zdjelica i zdjelica sa smanjenjem izravnog promjera širokog dijela zdjelične šupljine. Korištenjem rentgenske pelvimetrije moguće je identificirati oblike zdjelice koji nisu prethodno spomenuti: asimilirana (dugačka) zdjelica - posljedica kongenitalne anomalije zdjelice (djelomična ili potpuna sakralizacija).

Prema klasifikaciji Krasovskog, razlikuju se tri stupnja suženja zdjelice ovisno o veličini pravog konjugata:

·I - 9–11 cm;
·II - 7,5–9 cm;
III - 7 cm ili manje.

Učestalost pojavljivanja razne diplome suženje zdjelice:
· I stupanj suženja zdjelice - 96,8%;
·II stupanj suženja zdjelice - 3,18%;
·III stupanj suženja praktički se ne javlja.

Procjena stupnja suženja zdjelice samo veličinom pravog konjugata nije uvijek pouzdana: sa suženjem poprečnih dimenzija zdjelice ili spljoštenjem sakruma, šupljina zdjelice bit će sužena s normalnim dimenzijama pravog konjugata. .

Prema stupnju suženja, poprečno sužena zdjelica klasificira se ovisno o skraćenju poprečne veličine ulaza. Postoje tri stupnja suženja ovog oblika zdjelice:
·I stupanj suženja (veličina poprečnog ulaza 12,5–11,5 cm);
·II stupanj suženja (poprečni promjer 11,5–10,5 cm);
·III stupanj (promjer poprečnog ulaza manji od 10,5 cm).

U suvremenim uvjetima, uske zdjelice prvog stupnja suženja su češće, "izbrisane", teško ih je dijagnosticirati tijekom opstetričkog pregleda. Izrazito deformirane zdjelice III stupnja suženja mogu se naći izuzetno rijetko.

U literaturi na engleskom jeziku zdjelice se klasificiraju na temelju rendgenskih podataka.

Postoje četiri glavna oblika ženske zdjelice (sl. 52-26):
ginekoid (ženski);
Android (muški);
platipeloid (ravni);
· antropoid (zdjelica primata, poprečno sužena).

Riža. 52-26 (prikaz, ostalo). Osnovni oblici zdjelice.
1 - ginekoid; 2 - antropoid; 3 - android; 4 - platipeloid.

Svaki od navedenih oblika zdjelice podijeljen je ravninom koja prolazi kroz poprečnu dimenziju ulaza u malu zdjelicu kroz stražnji rub ischialnih bodlji na dva segmenta: prednji (A - anterior) i stražnji (P - posterior) , čije kombinacije oblika daju dodatnih 12 različitih oblika zdjelice. Prema veličini razlikuju se velike, srednje i male zdjelice (male odgovaraju pojmu uske zdjelice).

ETIOLOGIJA

Razlozi za razvoj anatomski uske zdjelice vrlo su raznoliki i ovise o utjecaju okoliš na tijelo. U formiranju zdjelice veliku važnost imaju i razdoblja intrauterinog života, djetinjstva i puberteta.

Tijekom intrauterinog života može doći do nepravilnog formiranja zdjelice zbog metaboličkih poremećaja između majke i fetusa, posebice metabolizma minerala. Prehrana trudnice, nedostatak vitamina itd. igraju veliku ulogu.

Tijekom neonatalnog razdoblja i rano djetinjstvo Uzrok patološkog formiranja zdjelice može biti neadekvatno umjetno hranjenje, životni uvjeti, neadekvatna prehrana, rahitis, težak dječji rad, prethodne zarazne bolesti (tuberkuloza kostiju, dječja paraliza), ozljede zdjelice, kralježnice, donjih ekstremiteta.

Tijekom puberteta promjene u strukturi zdjelice mogu biti uzrokovane značajnim emocionalnim i fizičkim stresom, stresne situacije, pojačano vježbanje, izloženost faktoru ubrzanja, hormonska neravnoteža pa čak i nošenje uske hlače od guste neelastične tkanine (tzv. umivaonik od trapera).

Trenutno su nestali takvi patološki oblici uske zdjelice kao što su rahitični, kifotični, kosi i oštri stupnjevi suženja, što je povezano s ubrzanjem i poboljšanjem životnih uvjeta stanovništva.

KLINIČKA SLIKA I DIJAGNOSTIKA

U dijagnostici anatomski uske zdjelice važni su sljedeći podaci:

· Opća anamneza, iz koje je potrebno saznati bolesti ili ozljede koje je trudnica pretrpjela u djetinjstvu, uključujući rahitis i druge koje utječu na formiranje i strukturu kostura.

·Posebna anamneza: početak i priroda menstruacije, tijek prethodnih trudnoća i poroda, masa prethodno rođene djece i drugi podaci koji nam omogućuju procjenu funkcije genitalnih organa žene prije trudnoće i tijekom prethodnih poroda.

· Opći objektivni podaci: visina i težina trudnice, proporcionalnost tijela, pokretljivost zglobova, struktura kralježnice i drugi podaci koji vam omogućuju procjenu trenutnog stanja kostura.

·Posebni opći podaci: oblik trbuha u kasnoj trudnoći (šiljast kod prvorotkinja i “opušten” kod višerotkinja), kut nagiba zdjelice (normalno je 45-55°, kod uske zdjelice često veći, s naglašenom lordozom lumbalne kralježnice unazad;

Podaci o veličini zdjelice mogu se dobiti vanjskom pelvimetrijom, iako korelacija između veličine velike i male zdjelice nije apsolutna. Osim mjerenja d. Spinarum, d. sgístarum, d. trochanterica isonjugata externa, potrebno je dodatno izmjeriti zdjelicu.

DODATNA MJERENJA ZA DIJAGNOSTIKU UZE ZDJELICE

Lateralni konjugat (razmak između anterosuperiorne i posterosuperiorne ilijačne bodlje) je normalan - 14,5–
15 cm Parametar je moguće smanjiti na 13,5 cm.
·Normalna visina simfize je 5-6 cm što je viša simfiza, što je prava konjugata kraća.
Normalni opseg zdjelice je 85 cm.
· Indeks Solovyov - 1,4–1,5 cm. Debeli zapešća ukazuju na smanjenje kapaciteta zdjelice.
· Pravi konjugat - 8-9 cm treba oduzeti od vanjskog konjugata ili Solovjevljev indeks treba oduzeti od dijagonalnog konjugata (s normalnom veličinom simfize - 1,5 cm; s visokom simfizom - 2 cm).
Michaelisov sakralni dijamant (sl. 52-27) čine sljedeće formacije:
- iznad - V lumbalni kralježak;
- ispod - vrh sakruma (podrijetlo ishijalnih mišića);
- sa strane - posterosuperiorne projekcije ilijačnih kostiju.
·Dimenzije: širina - 10 cm, visina - 11 cm, visina gornjeg trokuta - 4,5 cm.
· Prilikom mjerenja poprečne veličine izlaza zdjelice (11 cm), postavite mjerač zdjelice na unutarnje rubove ishijalnih tuberoziteta i dodajte 1–1,5 cm dobivenoj brojci (normalno 9,5) za debljinu mekih tkiva.
· Prilikom mjerenja izravne veličine izlaza zdjelice (9-11 cm), mjerač zdjelice postavlja se na vrh kokciksa i donji rub simfize, a 1,5 cm se oduzima od dobivene vrijednosti (normalno 12-12,5). cm) za debljinu sakruma i mekih tkiva.

Riža. 52-27 (prikaz, ostalo). Oblik sakralnog romba s uskim zdjelicama.
1 - normalna zdjelica; 2 - ravna rahitična zdjelica; 3 - ravnomjerno sužena zdjelica; 4 - kosa zdjelica.

Dijagnoza uske zdjelice i stupanj njezina suženja utvrđuje se na temelju podataka vanjske pelvimetrije i vaginalnog pregleda. Tijekom vaginalnog pregleda određuje se kapacitet zdjelice, veličina dijagonalnog konjugata, ispituje se sakralna šupljina, ishijalne bodlje i tuberkuloze, utvrditi prisutnost lažnog promontorijuma, egzostoze i deformiteta zdjelice (Tablica 52-2). Osim toga, rendgenom (rendgenska pelvimetrija) i ultrazvukom određuju se unutarnje dimenzije male zdjelice (tablica 52-3).

Rentgenska pelvimetrija omogućuje vam mjerenje izravnih i poprečnih dimenzija zdjelice s pogreškom od 2 mm.
Metoda rendgenskog pregleda za procjenu veličine i oblika zdjelice može se koristiti izvan trudnoće ili tijekom trudnoće od 38 tjedana ili više. Indikacije za rentgensku pelvimetriju su smanjenje veličine velike i male zdjelice, utvrđeno vanjskim i unutarnjim opstetričkim pregledom, velika veličina fetusa (najviše 4000 g), komplikacije prethodnih poroda (dugotrajni porođaj, traume fetusa i novorođenčad, primjena opstetričkih pinceta itd.), zadačna prezentacija fetusa

PRIMJERI FORMULACIJE DIJAGNOZE

·Prva faza terminskog poroda. Poprečno sužena zdjelica, I stupanj suženja. Visoki ravni stojeći pometeni šav.
·Druga faza poroda. Jednostavna ravna zdjelica, I stupanj suženja. Nizak poprečni položaj pometenog šava.
·Trudnoća 39–40 tjedana. Općenito ravnomjerno sužena zdjelica, I stupanj suženja. Veliki plod.
·Prva faza terminskog poroda. Ravno-rahitična zdjelica, I stupanj suženja. Klinička razlika između veličine majčine glave i zdjelice.

ZNAČAJKE MEHANIZMA POROĐAJA KOD RAZLIČITIH OBLIKA UŽE ZDJELICE

S poprečno suženom zdjelicom s povećanjem pravog konjugata često se opaža visok, ravan položaj glave, što je povoljno za ovaj oblik uske zdjelice. Međutim, ako je zatiljak fetusa okrenut unatrag, često postoje znakovi kliničkog odstupanja između veličine majčine glave i zdjelice, što se smatra indikacijom za CS.

Poprečno suženu zdjelicu bez povećanja izravne veličine ulaza karakterizira koso prednje parijetalno asinklitično umetanje glave fetusa.

Kod planarno-rahitične i jednostavne ravne zdjelice postoji dugotrajno stajanje glavice sa sagitalnom suturom u poprečnoj dimenziji ulaza u zdjelicu, ekstenzija glavice na ulazu u zdjelicu, asinklitička insercija i oštra konfiguracija glave fetusa. .

Zdjelica sa smanjenom izravnom veličinom širokog dijela šupljine karakterizira ulazak glave fetusa sagitalnim šavom u poprečnu veličinu ulaza u malu zdjelicu. Unutarnja rotacija glave s prednjim zatiljkom povezana je s prijelazom iz širokog dijela šupljine u uski. Moguća kosa asinklitička insercija glave. Stražnji porođaj prati klinička razlika između veličine glave fetusa i majčine zdjelice.

Tablica 52-2. Osnovne dimenzije nekih oblika zdjelice, poprečne, ravne, cm

Tablica 52-3. Obilježja raznih oblika uske zdjelice

Zdjelica	Dimenzije zdjelice, cm						Oblik ulaza u zdjelicu	Stidni luk
	poprečni			ravno
	poprečni ulaz (najveći)	međukoštani	intertuberous	izravan ulaz	ravni široki dio šupljine	ravni uski dio šupljine
Normalan	12,5–13	10,5	11	11,0–11,5	12,5	11–11,5	Okruglo-ovalni	Prosjek
Poprečno sužen	10,7–12,3	9,3–10	9,3–10,3	11,5	11,4–12	10,3–11	Uzdužni ovalni	Suziti
Sa skraćenim promjerom širokog dijela šupljine	12,5–13	10,5–11	11	11,2–13	10,7–12	11–11,6	Okruglo-ovalni	Prosjek
Jednostavan stan	12,5–13	9,3–10	10,3–11	10	10,8–11,8	9,9–10,4	Poprečni oval	Širok
Flat-rachitic	12,7–13	10,4	10,7	9,6–10,5	11–12,4	11–12,4	Poprečni oval	Širok
Općenito ravnomjerno sužen	11,1–12	8,3–9,8	8,7–10,8	10,1–11	10,9–11,4	10,9	Okruglo-ovalni	Prosjek

Mehanizam poroda s općenito ravnomjerno suženom zdjelicom karakterizira fleksija glavice na ulazu u zdjelicu, maks.
fleksija tijekom prijelaza iz širokog dijela kaviteta u usku, dolihocefaličnu konfiguraciju glave (tablica 52-4).

KOMPLIKACIJE U DJECE ZA MAJKU I FETUS

U žena s uskom zdjelicom češće se javljaju abnormalni položaji ploda: poprečni, kosi, zdjelični predložci, pokretljivost glavice ploda na ulazu u zdjelicu na kraju trudnoće, prijevremena ruptura ploda.

Uz I stupanj suženja zdjelice i prosječnu veličinu ploda moguć je spontani nekomplicirani porod. Na
Sužavanje zdjelice II stupnja, dugo trajanje poroda predstavlja prijetnju zdravlju žene i povećava rizik od perinatalne smrti fetusa. III stupanj suženja zdjelice je indikacija za planirani CS. Uska zdjelica tijekom poroda može izazvati sljedeće komplikacije:
·prerano i rano pucanje tekućine i gubitak malih dijelova fetusa;
anomalije rada;
klinička razlika između veličine glave fetusa i zdjelice majke;
·chorioamnionitis tijekom poroda;
·PONRP;
Hipoksija i intrakranijalna ozljeda fetusa;
· istezanje i ruptura zglobova majčine zdjelice;
prekomjerna ekstenzija niži segment i ruptura maternice;
kompresija mekih tkiva predstojećim dijelom fetusa, što dovodi do pojave genitourinarnog i rektalnog
vaginalne fistule;
Krvarenje u razdoblju nakon poroda i ranom postpartumu.

Klasifikacija klinički uske zdjelice ovisno o stupnju odstupanja između zdjelice rodilje i glave fetusa predviđa tri stupnja odstupanja.
I stupanj nesukladnosti:
- značajke umetanja glavice i mehanizma poroda, karakteristične za postojeći oblik suženja zdjelice;
- konfiguracija glave je dobra.
Ti trenuci, uz jak trud, pridonose da glavica prevlada postojeću prepreku od zdjelice i povoljnom ishodu poroda. Trajanje porođajnog čina je nešto duže nego inače. Prvi čimbenik, uz prisutnost snažnog poroda, također doprinosi završetku poroda kroz prirodni porodni kanal.
Drugi stupanj nesukladnosti:
- značajke umetanja glavice i mehanizma poroda karakteristične za ovaj oblik suženja zdjelice;
- izražena konfiguracija glave;
- dugo stajanje glave u jednoj ravnini zdjelice;
- simptomi pritiska u mjehuru (otežano mokrenje);
- znak razine Vasten.
III stupanj nesukladnosti:
- značajke umetanja glave svojstvene obliku suženja zdjelice često mehanizam za umetanje glave ne odgovara zadanom obliku anatomski uske zdjelice;
- izražena konfiguracija glave ili nedostatak sposobnosti glave za konfiguraciju;
- pozitivan Vastenov znak;
- izraženi simptomi pritiska na mokraćni mjehur, porodilja ne može sama mokriti, u mokraći ima primjesa krvi;
- preuranjena pojava nevoljnih neuspješnih pokušaja;
- nedostatak pomaka glave prema naprijed s punim otvaranjem cerviksa i snažnim trudovima;
- simptomi prijeteće rupture maternice.

Tablica 52-4. Mehanizmi poroda s uskom zdjelicom

Kriteriji	Ravnomjerno sužena zdjelica	Jednostavna ravna zdjelica	Rahitična zdjelica	Poprečno sužena zdjelica
1. trenutak	· Dugo stajanje u ulaznoj ravnini · Maksimalna fleksija glave · Sagitalni šav samo u kosoj veličini		· Dugo stajanje u ulaznoj ravnini · Umjerena ekstenzija glave · Sagitalna sutura samo u transverzalnoj dimenziji · Asinklitička insercija glave (Nägel)	· Savijanje glave · Sagitalni šav u ravnoj dimenziji · Visoki ravni položaj sagitalnog šava
2. trenutak	· Unutarnja rotacija glave s oštrom konfiguracijom glave · Roedererov asinklitizam		Unutarnja rotacija pri prijelazu iz širokog u uži dio zdjelice	Unutarnja rotacija pri prijelazu iz širokog u uži dio zdjelice
3. trenutak	Proširenje glave	Proširenje glave	Proširenje glave	Proširenje glave
4. trenutak		Unutarnja rotacija ramena i vanjska rotacija glave	Unutarnja rotacija ramena i vanjska rotacija glave	Unutarnja rotacija ramena i vanjska rotacija glave
Žičana točka	Mali fontanel	Veliki fontanel	Veliki fontanel	Mali fontanel
Točka fiksiranja	Parietalni tuberoziteti - unutarnja površina stidnih lukova		Suboccipital fossa - donji unutarnji rub symphysis pubis	Suboccipital fossa - donji unutarnji rub symphysis pubis
Veličina u kojoj je glava rođena	Mali kosi - 9,5 cm	Ravno - 12 cm	Ravno - 12 cm	Mali kosi - 9,5 cm
Rođeni tumor	U području malog fontanela	U području velikog fontanela	U području velikog fontanela	U području malog fontanela
Oblik glave	Teško dolihocefalan	Spljošten	Spljošten	Dolikocefalični

Vastenov znak se utvrđuje uz redovne trudove, nakon puknuća vodenjaka i fiksacije glavice na ulazu u zdjelicu. Za pregled, dlan se postavlja na površinu simfize i pomiče prema gore do područja predočne glave. Ako je prednja ploha glavice iznad ravnine simfize, dijagnosticira se diskrepanca između zdjelice i glavice (Wasten-ov znak je pozitivan) i porod ne može sam od sebe završiti. Ako je prednja površina glave ispod ravnine simfize, tada je Vastenov znak negativan; ako je na istoj razini - Vastenov znak je u ravnini (Slika 52-28).

Riža. 52-28 (prikaz, ostalo). Znak Vasten.
A - negativno (podudarnost veličine zdjelice i glave); B - ispiranje (manje odstupanje);
B - pozitivno (očito odstupanje).

Za procjenu Zangemeisterovog znaka, C. externa se mjeri pelvisometrom, zatim se prednja trbušna grana pelvisometra pomakne na najistureniji dio glave fetusa (druga grana pelvisometra se ne pomiče). Ako je dobivena veličina manja od veličine C. externa, tada se Zangemeisterov znak smatra negativnim; Ako više je znak Zangemeister je pozitivan (neusklađenost veličine glave fetusa i zdjelice majke). Ako su dobivene veličine jednake, to ukazuje na relativno odstupanje između glave fetusa i majčine zdjelice.

Prisutnost pozitivnih Vasten i Zangemeisterovih simptoma apsolutni je znak funkcionalno uske zdjelice i indikacija je za CS.

Novorođenčad s uskom zdjelicom smatra se visokorizičnom; često se javlja porodna ozljeda fetusa, često je neophodna reanimacija, intenzivno praćenje i liječenje djeteta.

VOĐENJE POROĐAJA S USKOM ZDJELICOM

Taktika vođenja porođaja s uskom zdjelicom određuje se pojedinačno, uzimajući u obzir sve podatke objektivnog pregleda i prognoze za trudnicu i fetus.

Predložene su mnoge metode za predviđanje ishoda poroda s uskom zdjelicom: indeksi, prognostičke ljestvice itd.

Većina njih temelji se na podacima rendgenske cefalopelvimetrije, što nije moguće u svim opstetričkim ustanovama. Posljednjih godina razvijeni su matematički modeli za predviđanje poroda s uskom zdjelicom. Informativni pokazatelj karakterizira omjer težine fetusa i izravne veličine širokog dijela zdjelične šupljine kod žena s ravnom zdjelicom i smanjenom izravnom veličinom širokog dijela šupljine. S funkcionalno potpunom zdjelicom, ovaj pokazatelj odgovara 281,1, s klinički uskom zdjelicom - 303,7.

Od posebne važnosti u prognozi poroda su dimenzije izlaza zdjelice. Normalno, zbroj interspinoznih, bituberalnih dimenzija i izravne veličine izlaza zdjelice je u prosjeku 33,5 cm, s zbrojem jednakim 31,5 cm ili manjim, prognoza za ishod poroda je nepovoljna. Trenutno je općeprihvaćeno aktivno vođenje poroda. Provoditi posebnu kontrolu nad radom. Treba pažljivo koristiti lijekove koji pojačavaju kontrakcije maternice. Kako bi se izbjeglo rano oslobađanje tekućine, trudnica se ne preporučuje ustati. Tijekom poroda fetalna hipoksija se više puta sprječava. Ako se u prvoj ili drugoj menstruaciji uoče znakovi diskrepancije između fetalne glavice i majčine zdjelice, potrebno je porod dovršiti CS operacijom.

Simptomi kliničkog odstupanja između veličine glave fetusa i zdjelice trudnice:
· Dugotrajno stajanje glavice iznad ulaza u zdjelicu, unatoč dobrom porodu, veliki porođajni tumor na glavici.
·Pozitivan Vastenov i Zangemeisterov simptom s curenjem vode i glavom ploda pritisnutom na ulaz u zdjelicu, potpunim ili gotovo potpunim otvaranjem ždrijela maternice.
Poteškoće s mokrenjem zbog pritiska uretra fetalna glava.
· Oticanje vanjskih genitalija i rubova ždrijela maternice.
· Prenaprezanje donjeg segmenta maternice. Bol pri palpaciji, uspravno stojeći kontrakcijski prsten.

Značajne poteškoće u funkcionalnoj procjeni zdjelice i izboru metode poroda nastaju kod izraženog suženja šireg dijela zdjelične šupljine, jer se znakovi diskrepancije javljaju u kasnijim fazama poroda.

Uzroci neslaganja između fetalne glave i majčine zdjelice:
· Mali stupanj suženja zdjelice i veliki (3600 g ili više) fetus - 60%.
·Nepovoljna prezentacija i insercija glave fetusa s malim stupnjevima suženja i normalnom veličinom zdjelice - 23,7%.
·Velika veličina fetusa s normalnom veličinom zdjelice - 10%.
· Oštre anatomske promjene u zdjelici - 6,1%.
·Ostali razlozi - 0,9%.

ODABIR NAČINA DOSTAVE

·Umjetno izazivanje porođaja (inducirani porođaj) indicirano je kod prijevremenog prsnuća ploda, normalne veličine ploda, cefalne prezentacije i I stupnja kontrakcije zdjelice.
· U slučaju spontanog poroda neophodna je kontrola praćenja, održavanje partograma, prevencija fetalne hipoksije, funkcionalna procjena zdjelice, prevencija krvarenja, disekcija perineuma, te spremnost za reanimaciju novorođenčeta.
· Planirani CS izvodi se prema sljedećim indikacijama:
- anatomski uska zdjelica II–III stupnja suženja, deformacija zdjelice, egzostoze, tumori kostiju;
- kombinacija prvog stupnja suženja zdjelice s opstetričkom patologijom: posttermini, krupan plod, prezentacija na zadak, loš položaj i prezentacija ploda, teška gestoza, kronična fetalna hipoksija, starija dob rodilje, ožiljak na maternici, anamneza mrtvorođenosti, abnormalnog razvoja spolnih organa, trudnoće nakon IVF-a.
· Porod završava hitnim carskim rezom u slučaju kompliciranog tijeka (prerano pucanje plodove tekućine, anomalije porođaja, klinički nesklad veličine fetalne glave i majčine zdjelice, abrupcija posteljice, akutna fetalna hipoksija, krvarenje) .
·Ukoliko postoji odstupanje između veličina zdjelice i glavice koja se nalazi u širem dijelu zdjelične šupljine, potrebno je učiniti CS.

PREVENCIJA RAZVOJA UZE ZDJELICE I OPSTETRIČKIH KOMPLIKACIJA

Prevenciju razvoja anatomski uske zdjelice treba provoditi u djetinjstvo. To uključuje racionalnu prehranu, odmor, umjerenu tjelesnu aktivnost, tjelesni odgoj i sport koji osiguravaju skladan razvoj tijela i pravilno formiranje kostiju zdjelice, poštivanje pravila školske higijene i zaštite na radu za tinejdžerice. Potrebno je na vrijeme prepoznati i liječiti hormonske poremećaje koji utječu i na formiranje koštane zdjelice.

Liječnici u antenatalnim klinikama trebali bi trudnice s uskom zdjelicom ili sumnjom na usku zdjelicu uvrstiti u rizičnu skupinu za perinatalne i opstetričke komplikacije. U vođenju trudnoće potrebno je osigurati uravnoteženu prehranu kako bi se spriječio veliki plod, dodatna mjerenja zdjelice, ultrazvuk u drugom i trećem tromjesečju radi razjašnjavanja položaja i procijenjene težine ploda, rendgensku pelvimetriju prema indikacijama, hospitalizacija u rodilište nekoliko dana prije poroda, pravovremena dijagnoza oblici i stupnjevi kontrakcije zdjelice, izbor racionalne metode poroda.

Postanak i razvoj čovjeka je izuzetno čudo. Žena u sebi devet mjeseci nosi fetus koji se napola sastoji od gena muškarca. Majčinsko tijelo ga prihvaća, daje hranjive tvari i kisik, istiskujući druge organe, a maternica raste.

Od malog organa od 5-7 centimetara naraste petsto puta, dosegne težinu od jednog i pol kilograma i postane ogroman dom za bebu, izdržavajući do 6-7 kilograma. Razgovarajmo o tome kako se mijenja veličina zdjelice i što je normalno.

Zašto liječnik pregledava područje zdjelice kod trudnica?

Za normalan tijek Tijekom trudnoće i uspješnog poroda volumen i veličina zdjelice žene su od velike važnosti. U tri do šest posto trudnica otkrivaju se smanjene dimenzije zdjelice, što može značajno utjecati na spontani prirodni porod.

Usku zdjelicu u trudnice trebao bi dijagnosticirati liječnik već tijekom registracije trudnice. Da bi to učinio, opstetričar provodi temeljit pregled i poduzima sva potrebna mjerenja. U skladu s veličinom zdjeličnih kostiju odredit će se metode i taktike poroda kako se majka i dijete ne bi razvijali ozbiljne komplikacije i ozljede.

Zdjelični dio ženskog tijela

Struktura zdjeličnog područja ženskog tijela sastoji se od dva dijela: velike i male zdjelice. Dijete leži u utrobi velika zdjelica, a do sedmog ili osmog mjeseca trudnoće beba se kreće do otvora male zdjelice koji vodi u porođajni kanal.

Tijekom početka kontrakcija u majke, fetus postupno, uz pomoć različitih pokreta, ulazi u porođajni kanal s glavom usmjerenom na lijevu ili desnu stranu. Sama glava je kao većina velike orgulje dijete prvo mora proći kroz koštani okvir za to, kosti su pomaknute/spljoštene. Tada se kosti zdjelice razmaknu, osiguravajući normalno rođenje fetusa.

Veličina zdjelice u opstetriciji je ozbiljan problem, budući da je uska zdjelica problem i neće dopustiti ženi da prirodno rodi dijete. Koštani okvir porođajnog kanala neće dopustiti da bebina glava ispuzi. U tom slučaju porodilja će biti podvrgnuta carskom rezu.

Kako odrediti veličinu zdjelice

Liječnike ne zanima veličina cijele stvari, već samo male zdjelice, koja je koštani porođajni kanal. Naravno, određivanje njegove vrijednosti iznutra je tehnički problematično i, naravno, vrlo nesigurno tijekom trudnoće. Izvana je mala zdjelica skrivena bedrenim kostima i mišićima, pa liječnik posebnim pelvisometrom i centimetarskom trakom mjeri vanjske vrijednosti. Zatim, na temelju tih pokazatelja, pomoću posebnih formula, opstetričar izračunava i predviđa veličinu male zdjelice i koštanog okvira.

Dimenzije zdjelice tijekom trudnoće: normalne

Tablica parametara pomoći će odrediti korespondenciju kostiju zdjelice standardni pokazatelji pomoću mjerenja udaljenosti između kostiju ženine zdjelice. Takva mjerenja provodi liječnik pomoću mjerne trake. Liječnik provjerava očitanja s utvrđenim standardima i unosi ih u karticu pacijenta.

Anatomski uska zdjelica

Na temelju navedenih mjerenja određuje se veličina zdjelice tijekom trudnoće. Tablica pomaže u izračunavanju unutarnjih dimenzija male zdjelice. Osim toga, u opstetriciji se određuju uzimajući u obzir težinu kostiju. Dakle, normalne dimenzije zdjelice odgovaraju 26-29-31-21-11 centimetara.

Anatomski, zdjelica se smatra uskom ako su glavni pokazatelji 1,5 ili više centimetara manji od norme, a veličina pravog konjugata manja je od 11 centimetara. Međutim, neovisni prirodni proces poroda kod žena s uskom zdjelicom može biti uspješan ako njegove dimenzije odgovaraju prezentaciji i veličini djeteta.

Tijekom trudnoće dijagnosticira se anatomski uska zdjelica, određuju se parametri odstupanja od norme i stupanj suženosti kostiju zdjelice. Uska zdjelica klasificira se kao ravna, jednostavna ili rahitična, ravnomjerno ili poprečno sužena. Rjeđe su kose, deformirane, spondilolistetične i kifotične zdjelice.

Prvi stupanj suženosti je najčešći (9-11 cm). Također postoje drugi (7-9 cm), treći (5-7 cm) i četvrti (manji od 5 cm) stupanj.

Uz anatomski uski okvir zdjelice prvog stupnja, žena može roditi prirodnim putem s malom težinom ploda. Isto kao i za drugi stupanj. Ali dijagnoza trećeg ili četvrtog stupnja neizostavna je indikacija za planirani carski rez.

Klinički uska zdjelica

U pravilu se klinički uska zdjelica kod žene može utvrditi gotovo prije samog poroda ultrazvučnim pregledom ili neposredno u trudnoći. To može otkriti neslaganje između veličine bebine glave i porođajnog kanala. To se može dogoditi svakoj ženi koja rađa.

Stoga morate imati na umu da čak i uz anatomski ispravne dimenzije zdjelice, s velikom težinom fetusa (više od 4 kg), može se postaviti dijagnoza "klinički uske zdjelice". Češće se klinički uska zdjelica otkriva kod žena s trudnoćom nakon termina, budući da kosti glave fetusa počinju otvrdnjavati, što ozbiljno komplicira put prolaska u porođajni kanal.

Dijagnoza uske zdjelice

Ako je liječnik identificirao anatomski usku veličinu zdjelice u budućoj porodilji, tada će žena biti hospitalizirana dva tjedna prije planiranog rođenja.

Postoji mnogo načina za dijagnosticiranje anatomski uske veličine ženske zdjelice. Među njima:

• prikupljanje anamneze, proučavanje povijesti dječjih bolesti koje bi mogle dovesti do kršenja veličine područja zdjelice;
• vanjski pregled oblika trbuha tijekom prve trudnoće, trbuh žene s uskom zdjelicom može biti akutan; tijekom sljedećih trudnoća - saggy;
• mjerenje visine, tjelesne težine, opsega ruke, veličine noge žene;
• provođenje pelviometrije - mjerenja pelvisometrom;
• obavljanje ultrazvučnih i vaginalnih pregleda;
• Rendgenska pelviometrija izvodi se u iznimnim slučajevima u slučaju anomalija u strukturi kostiju ženskog tijela.

Najčešća metoda mjerenja zdjeličnih kostiju majke i ploda i dalje je poseban dijagnostički alat - pelvisometar. To je šestar sa centimetarskom skalom i omogućuje mjerenje veličine zdjelice, duljine djeteta u maternici i procijenjene veličine glave.

Utjecaj uske zdjelice na tijek trudnoće

Ako su liječnici kod trudnice dijagnosticirali usku zdjelicu, nema razloga za brigu o trudnoći. Jedino što s anatomski uskom zdjelicom žena češće posjećuje liječnika. Uz ovu značajku, preporučuje se pažljivija priprema za isporuku.

Međutim, u u rijetkim slučajevima s uskom zdjelicom, komplikacije se javljaju u posljednja tri mjeseca trudnoće, što se očituje u netočnoj prezentaciji djeteta. Budući da glava fetusa nije pritisnuta na otvor u uskoj zdjelici, majka može osjetiti nedostatak zraka.

Tijekom tog razdoblja trudnica se mora strogo pridržavati savjeta liječnika Uravnotežena prehrana i racionalna prehrana. Prekomjerna tjelesna težina može dovesti do negativan utjecaj o stanju zdjelice i razvoju bebe.

Uska zdjelica i proces poroda

Prilikom dijagnosticiranja uskih veličina zdjelice, porod će ovisiti o profesionalnosti opstetričara i ponašanju same žene. Iako je teoretski, ako veličina zdjelice odstupa od norme, carski rez neizbježan, statistike pokazuju da žena može sama roditi. Iako tijekom poroda postoji rizik od komplikacija i za majku i za dijete.

Obično žena s uskom zdjelicom doživljava prerano ispuštanje amnionske tekućine, opaža se vrlo slab rad, pa se vrijeme poroda povećava. Može doći do gubitka fetalne pupkovine, a češća je ruptura tkiva maternice.

Beba ima povećan rizik od hipoksije, poremećaja cerebralne cirkulacije i mogućeg oštećenja lubanje.

Radnje liječnika tijekom poroda

Kod vođenja poroda rodilje s uskom zdjelicom liječnik zahtijeva veliko iskustvo i optimalnu taktiku rada. Porod se provodi uz pažljivo praćenje stanja djeteta i kontrakcija maternice pomoću kardiotokografa. Porođajnici se daju lijekovi koji poboljšavaju cirkulaciju krvi u maternici i posteljici.

Potrebno je, ako je moguće, održavati cjelovitost amnionske vrećice dulje vrijeme. Stoga bi se žena trebala pridržavati odmora u krevetu, po mogućnosti ležeći na strani gdje se nalazi nagnuta glava ili gdje su djetetova leđa okrenuta.

Kako bi se spriječio slab porod, majci se propisuju vitamini, glukoza, lijekovi protiv bolova i antispazmodici. Ako žena ima poteškoća s mokrenjem, koristi se kateter.

Nakon što vodenjak pukne, učinite vaginalni pregled. Tako se dijagnosticira prolaps petlje pupkovine. Često tijekom poroda za žene s uskom zdjelicom, liječnici pribjegavaju postupku disekcije perineuma. Nakon rođenja djeteta, kako bi se izbjeglo krvarenje, majci se daju lijekovi za poticanje kontrakcija maternice.

Zapamtite, veličina zdjelice tijekom trudnoće, norma (gornja tablica) je 26-29-31-21-11 centimetara. Međutim, unatoč moguće rizike, glavna stvar za ženu je da se postavi za pozitivan rezultat i pronaći iskusnog liječnika kojemu može potpuno vjerovati. I tada ništa neće biti prepreka sretnom susretu majke i novorođenčeta.

Tablica će pomoći svakoj ženi koja planira trudnoću i već očekuje bebu da samostalno odredi veličinu zdjelice.

Sve do 16. stoljeća vjerovalo se da se kosti zdjelice tijekom porođaja razilaze, a fetus se rađa s nogama oslonjenim na dno maternice. Godine 1543. anatom Vesalius dokazao je da su kosti zdjelice nepomično povezane, a liječnici su skrenuli pažnju na problem uske zdjelice.

Anomalije zdjelične kosti su među najčešćim uzrocima poremećaja normalnog tijeka poroda. Unatoč činjenici da je u U zadnje vrijeme Teške deformacije zdjelice i visoki stupnjevi suženja su rijetki; problem uske zdjelice nije izgubio svoju važnost i danas - zbog ubrzanja i povećanja tjelesne težine novorođenčadi.

Što je

Anatomski uskom zdjelicom smatra se zdjelica u kojoj je barem jedna od glavnih dimenzija (vidi dolje) 1,5-2 cm ili više manja od normalne.

Komplikacije tijekom poroda nastaju kada je glava fetusa veća od zdjeličnog prstena, što se ponekad opaža kod normalne veličine zdjelice. U takvim slučajevima, napredovanje glave duž rodnog kanala je obustavljeno: zdjelica se praktički ispostavlja uskom i funkcionalno nedostatnom. Ako je glava fetusa mala, čak i uz određeno sužavanje zdjelice možda neće biti odstupanja između nje i glave rođenog djeteta, a porod se odvija prirodno bez ikakvih komplikacija. U takvim slučajevima anatomski sužena zdjelica pokazuje se funkcionalno dostatnom. Stoga postoji pojam funkcionalno, odnosno klinički, uske zdjelice. Klinički uska zdjelica indikacija je za carski rez tijekom poroda.

Prava anatomski uska zdjelica javlja se u 5-7 posto žena. Dijagnoza klinički uske zdjelice postavlja se tek tijekom poroda na temelju kombinacije znakova koji omogućuju prepoznavanje nesrazmjera između zdjelice i glavice. Ova vrsta patologije javlja se u 1-2 posto svih rođenja.
Kako izmjeriti zdjelicu

U opstetriciji je vrlo važan pregled zdjelice, budući da je njezina građa i veličina presudna za tijek i ishod poroda. Prisutnost normalne zdjelice jedan je od glavnih uvjeta za pravilan tijek poroda.

Odstupanja u strukturi zdjelice, osobito smanjenje njezine veličine, kompliciraju tijek prirodnog poroda, a ponekad predstavljaju nepremostive prepreke za njega. Stoga se pri prijavi trudnice u kliniku za trudnice i pri prijemu u rodilište, osim ostalih pretraga, moraju izmjeriti i vanjske dimenzije zdjelice. Poznavajući oblik i veličinu zdjelice, moguće je predvidjeti tijek poroda, moguće komplikacije te odlučiti je li spontani porod dopušten.

Pregled zdjelice uključuje pregled, palpaciju kostiju i određivanje veličine zdjelice.

U stojećem položaju pregledava se tzv. lumbosakralni romb ili Michaelisov romb (slika 1). Fino okomita veličina Romb je prosječno 11 cm, poprečni je 10 cm. Ako je struktura male zdjelice poremećena, lumbosakralni romb nije jasno izražen, njegov oblik i veličina su promijenjeni.

Nakon palpacije zdjeličnih kostiju, mjeri se pelvisometrom (vidi sl. 2a i b).

Glavne dimenzije zdjelice:
Interspinalna veličina. Razmak između gornjih prednjih ilijačnih bodlji (na slici 2a) normalno je 25-26 cm.
Udaljenost između najudaljenijih točaka ilijačnih grebena (na slici 2a) je 28-29 cm, između velikih trohantera femura (na slici 2a) - 30-31 cm.
Vanjski konjugat - udaljenost između suprasakralne jame (gornji kut Michaelisovog romba) i gornjeg ruba stidne simfize (slika 2b) - 20-21 cm.

Prve dvije veličine mjere se sa ženom koja leži na leđima s ispruženim i skupljenim nogama; treća veličina se mjeri s pomaknutim i blago savijenim nogama. Vanjski konjugat mjeri se sa ženom koja leži na boku s donjom nogom savijenom u zglobovima kuka i koljena i ispruženom gornjom nogom.

Neke dimenzije zdjelice određuju se tijekom vaginalnog pregleda.

Pri određivanju veličine zdjelice potrebno je uzeti u obzir debljinu njezinih kostiju, ocjenjuje se prema vrijednosti takozvanog Solovjevljevog indeksa - opsega zglob šake. Prosječna vrijednost indeksa je 14 cm. Ako je Solovyov indeks veći od 14 cm, može se pretpostaviti da su kosti zdjelice masivne i da je veličina male zdjelice manja od očekivane.

Ako je potrebno dobiti dodatne podatke o veličini zdjelice, njezinoj podudarnosti s veličinom glave fetusa, deformaciji kostiju i njihovih zglobova, provodi se rendgenski pregled zdjelice. Ali proizvodi ga samo stroge indikacije. O veličini zdjelice i njezinoj podudarnosti s veličinom glave također se može procijeniti rezultatima ultrazvučnog pregleda.

Razlozi za razvoj uske zdjelice

Postoje kongenitalne anomalije zdjelice. Osim toga, razlozi za razvoj uske zdjelice mogu biti nedovoljna prehrana u djetinjstvu i bolesti preboljene u djetinjstvu: rahitis, poliomijelitis i dr. Deformacije zdjelice uzrokovane su bolestima ili oštećenjima kostiju i zglobova zdjelice: prijelomi, tumori , tuberkuloza. Abnormalnosti zdjelice također nastaju kao posljedica deformacije kralježnice (kifoza, skolioza, deformacija kokciksa). Jedan od čimbenika nastanka poprečno sužene zdjelice je ubrzanje koje dovodi do brz rast tijela u duljinu dok rast poprečnih dimenzija zaostaje.

Utjecaj uske zdjelice na tijek trudnoće i poroda

Negativni učinak sužene zdjelice na tijek trudnoće osjeća se tek u njezinim posljednjim mjesecima. Fetalna glava se ne spušta u zdjelicu, rastuća maternica se diže i znatno otežava disanje. Stoga se na kraju trudnoće otežano disanje javlja rano, izraženije je nego tijekom trudnoće s normalnom zdjelicom. Maternica u takvih trudnica je pokretljivija. Njegovo dno, zbog svoje težine, lako reagira na pokrete trudnice, što uz visoki položaj glave dovodi do formiranja netočnih položaja fetusa - poprečnog i kosog. 25 posto rodilja s poprečnim ili kosim položajem ploda obično ima izraženo suženje zdjelice u jednom ili drugom stupnju. Zadačna prezentacija ploda u rodilja sa suženom zdjelicom javlja se tri puta češće nego u rodilja s normalnom zdjelicom.

Vođenje trudnoće i poroda s uskom zdjelicom

Trudnice s uskom zdjelicom imaju visok rizik od razvoja komplikacija i trebaju biti posebno registrirane u antenatalnoj klinici. Neophodno je pravovremeno otkrivanje abnormalnosti položaja fetusa i drugih komplikacija. Važno je točno odrediti termin kako bi se spriječila trudnoća nakon termina, što je posebno nepovoljno kod uske zdjelice. 1-2 tjedna prije rođenja, trudnice s uskom zdjelicom preporuča se hospitalizirati u odjelu patologije kako bi se razjasnila dijagnoza i odabrala racionalna metoda isporuke.

Tijek poroda kod uske zdjelice ovisi o stupnju suženja zdjelice. S blagim suženjem, srednjom i malom veličinom fetusa, moguć je porod kroz rodni kanal. Tijekom poroda liječnik pomno prati funkciju najvažnijih organa, prirodu trudova, stanje ploda i stupanj podudarnosti glave ploda i zdjelice rodilje te po potrebi pravovremeno odlučuje na carski rez.

Apsolutna indikacija za carski rez je anatomski uska zdjelica III-IV stupnja suženja; prisutnost tumora kostiju u zdjelici koji ometaju prolaz fetusa; teške deformacije zdjelice kao posljedica traume; prisutnost ruptura symphysis pubis ili drugih ozljeda zdjelice tijekom prethodnih poroda. Osim toga, indikacija za carski rez je kombinacija uske zdjelice s velikim plodom, prenošena trudnoća, kronična fetalna hipoksija, zadačna prezentacija, anomalije u razvoju spolnih organa, ožiljak na maternici nakon carskog reza i druge operacije, naznaka prisutnosti neplodnosti u prošlosti, dob prvoroditelja preko 30 godina, itd. Carski rez se izvodi na kraju trudnoće prije ili s početkom trudova.