Кисты пищевода (энтерогенные кисты). Доброкачественные опухоли и кисты пищевода

— гистологически разнородные эпителиальные и неэпитальные новообразования эзофагеальной стенки с внутрипросветным или внутристеночным ростом. Доброкачественные опухоли пищевода проявляются симптомами дисфагии, болями за грудиной, тошнотой, срыгиванием, снижением массы тела. Диагностика опухолей основывается на проведении контрастной рентгенографии пищевода, эзофагоскопии, эндоскопической биопсии, КТ, гистологического исследования биоптата. Лечение доброкачественных опухолей пищевода заключается в их удалении путем эндоскопии или полостного вмешательства (энуклеация опухоли, резекция пищевода).

Доброкачественные опухоли пищевода являются относительно редкими находками в гастроэнтерологии, составляя от 0,5 до 5% всех эзофагеальных новообразований. Наиболее часто опухоли пищевода развиваются у мужчин; преимущественный возраст больных – от 25 до 60 лет. Этиология доброкачественных эзофагеальных опухолей неизвестна; исключение составляют кисты пищевода, являющиеся эмбриональными пороками развития. Излюбленными местами локализации опухолей служат естественные сужения и нижняя треть пищевода.

Классификация доброкачественных опухолей пищевода

По гистологическому строению выделяют эпителиальные и неэпителиальные доброкачественные опухоли пищевода. К новообразованиям эпителиального типа относятся папилломы, аденомы и кисты пищевода (ретенционные, энтерогенные, бронхогенные, редупликационные, кистозный эзофагит и др.). К числу неэпителиальных опухолей принадлежат фибромы, лейомиомы, липомы, капиллярные и кавернозные гемангиомы, лимфангиомы, нейрофибромы, невриномы, остеохондромы, тератомы, миксомы и др. редкие формы.

По способу роста доброкачественные опухоли пищевода могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). К внутрипросветным опухолям принадлежат папилломы, аденомы, полипы; к внутристеночным – кисты, лейомиомы и др. Прочие типы доброкачественных опухолей пищевода встречаются достаточно редко.

Характеристика доброкачественных опухолей пищевода

Аденомы и полипы могут располагаться в любом участке пищевода; наиболее часто они обнаруживаются в шейном или абдоминальном отделе. Данные опухоли могут расти на широком основании или длинной ножке; в последнем случае не исключается их выпадение из пищевода в глотку или ущемление в кардиальном отделе, что сопровождается соответствующей симптоматикой. При эндоскопическом исследовании аденомы и полипы определяются как красноватые, четко отграниченные от стенок пищевода новообразования, иногда с дольчатым строением. Ввиду поверхностного расположения сосудов, опухоли легко кровоточат при контакте.

Кисты пищевода не относятся к истинным опухолям; их образование связано с закупоркой слизистых желез при нарушении эмбриогенеза. Наиболее часто кисты образуются в нижней трети пищевода. Они являются тонкостенными образованиями, заполненными прозрачной, опалесцирующей, желтоватой или геморрагической жидкостью. Содержимое кисты может быть слизистым, серозным, желеобразным, серозно-гнойным. Стенки кисты снаружи образованы гладкомышечной или фиброзной тканью, изнутри выстланы плоскоклеточным, мерцательным или цилиндрическим эпителием. Кисты могут изъязвляться, инфицироваться микробной флорой, иногда – озлокачествляться.

Среди неэпителиальных образований пищевода большинство (70-95%) составляют лейомиомы, исходящие из гладкомышечного слоя пищевода или из мышечных элементов его слизистой. Обычно лейомиомы растут в виде одиночного узла и имеют полициклические контуры; реже образованы несколькими узлами, связанными между собой. Лейомиомы развиваются в толще мышечного слоя пищевода, приводя к растяжению и истончению стенок.

В 90% наблюдений лейомиомы образуются в грудном отделе пищевода, в 7% случаях – в шейной части. Пролабирование опухоли в просвет пищевода вызывает его сужение и явления дисфагии. Микроскопически лейомиома образована пучками гладкомышечных волокон, которые чередуются с фиброзными соединительнотканными участками. При преобладании в строении опухоли соединительной ткани, новообразование расценивается как фибромиома.

Среди редких форм доброкачественных опухолей пищевода встречаются фибромы, липомы, невриномы, лимфангиомы, гемангиомы. Невриномы и фибромы имеют более плотную консистенцию; тесно спаяны с пищеводной стенкой, исходят из нервных структур или параэзофагеальной клетчатки, могут иметь смешанное строение – нейрофибромы.

Сосудистые (лимфангиомы, гемангиомы) и жировые опухоли (липомы), как правило, мягкой консистенции, не всегда имеют четкие границы, могут распространяться по стенке пищевода и в окружающие ткани.

Симптомы доброкачественных опухолей пищевода

Специфика проявлений доброкачественных опухолей пищевода обусловлена типом их роста, локализацией и размерами; в меньшей степени на симптоматику влияет гистологическое строение.

Опухоли, растущие в просвет пищевода, вызывают явления дисфагии — нарушение пассажа пищевых масс по пищеводу: трудности при проглатывании твердой пищи, ощущение комка за грудиной. Выраженность дисфагии нарастает по мере увеличения опухоли. Часто при внутрипросветных опухолях пищевода отмечаются умеренные боли за грудиной тупого или спастического характера, ощущение дискомфорта в горле или грудной клетке, которые усиливаются в момент приема пищи.

В симптоматике доброкачественных опухолей пищевода может отмечаться слюнотечение, тошнота, отрыжка, срыгивание. Внутрипросветные опухоли больших размеров часто вызывают рвоту, в результате чего пациенты стремительно худеют. Внутрипросветные опухоли нередко травмируются пищей, изъязвляются, что сопровождается кровотечением из пищевода, анемией. Полная обтурация пищевода доброкачественной опухолью, как правило, не наблюдается. Изредка внутрипросветные опухоли на длинной ножке при рвоте мигрируют в просвет гортани, приводя к асфиксии, иногда с летальным исходом.

Опухоли с внутристеночным ростом чаще располагаются в дистальной части пищевода и длительно развиваются бессимптомно. Новообразования, достигшие значительных размеров, вызывают дисфагию, тошноту, загрудинные боли умеренной степени интенсивности, ухудшение аппетита. В случае экстраэзофагеального роста опухоли может развиваться компрессионный синдром, вызванный сдавлением органов средостения (блуждающего нерва, бронхов, крупных вен). В этом случае отмечается осиплость голоса, усиление болей за грудиной, появление сухого кашля, тахикардии, аритмии. При кистах пищевода может происходить их нагноение и перфорация.

В редких случаях возможна малигнизация доброкачественных опухолей с развитием рака пищевода.

Диагностика доброкачественных опухолей пищевода

В диагностике доброкачественных опухолей пищевода ведущая роль принадлежит рентгенологическим и эндоскопическим методам исследования.

Контрастная рентгенография пищевода позволяет обнаружить опухолевое образование, выяснить его локализацию, выраженность сужения просвета пищевода и деформации его стенок. Рентгенологическая картина при внутристеночных опухолях характеризуется выявлением резко очерченного дефекта наполнения, смещением просвета пищевода, супрастенотическим расширение пищевода, сглаживанием складок пищеводной стенки в месте опухоли. При внутрипросветных опухолях определяется дефект наполнения с гладкими, четкими контурами, «обтекаемый» контрастной взвесью и смещаемый вместе с эзофагеальной стенкой. Перистальтика стенок пищевода в месте расположения опухоли сохранена.

Проведение эзофагоскопии (эзофагогастроскопии) необходимо для определения типа роста и характера образования, его размеров и локализации. Для лучшей визуализации изменений эзофагеальных стенок выполняется хромоскопия пищевода. При внутрипросветных опухолях в ходе эзофагоскопии осуществляется эндоскопическая биопсия, позволяющая провести последующее цитологическое и морфологическое исследование тканей опухоли. При внутристеночном росте опухоли биопсия противопоказана ввиду глубокого расположения новообразования в стенке пищевода, опасности травмирования и инфицирования слизистой оболочки.

При экстраэзофагеальном росте новообразования и его взаимодействии с органами средостения прибегают к проведению рентгенографии грудной клетки и пневмомедиастинографии. В сомнительных случаях используется КТ и МРТ средостения.

Лечение доброкачественных опухолей пищевода

В связи с тем, что опухоли пищевода часто осложняются изъязвлением, кровотечением, нагноением, малигнизацией, в их отношении показана хирургическая тактика. Эпителиальные внутрипросветные опухоли, имеющие длинную узкую ножку можно удалить путем электроэксцизии через эндоскоп. Опухоли на широком основании целесообразнее иссекать в процессе открытой эзофаготомии. К резекции пищевода прибегают в тех случаях, когда нельзя исключить малигнизацию, или при значительных размерах опухоли.

Внутристеночные опухоли пищевода требуют проведения торакотомии, энуклеации опухоли и последующего восстановления целости эзофагеальной стенки. При значительном разрушении мышечной стенки выполняется резекция части пищевода с его пластикой желудочным, тонкокишечным или толстокишечным трансплантатом либо наложением эзофагогастроанастомоза.

Прогноз при доброкачественных опухолях пищевода

Послеоперационный прогноз, как правило, благоприятный. Рецидивы заболевания случаются редко; практически во всех случаях функция пищевода восстанавливается полностью, трудоспособность сохраняется. После хирургического вмешательства показано динамическое наблюдение гастроэнтеролога.

При отказе от операции возможен осложненный вариант развития доброкачественных опухолей пищевода вплоть до их злокачественного перерождения.

А ещё у нас есть

Пищевод - это часть пищеварительного тракта, основная функция которой - транспортировка пищевого комка в желудок. Доброкачественные новообразования пищевода встречаются редко. Практически в 90% случаев это злокачественные новообразования. Для определения характера начавшегося процесса необходима консультация гастроэнтеролога и диагностические исследования.

Опасные новообразования пищевода могут начинаться с безобидных незначительных бугорков.

Новообразования доброкачественного характера

Доброкачественные эпителиальные опухоли

Слизистая пищевода состоит из многослойного плоского эпителия. По различным причинам в верхнем слое слизистой оболочки могут возникать разрастания эпителиальной ткани:

• полипы;
• аденомы;
• кисты.

Аденомы и полипы локализуются на любом участке пищеводной стенки. Полипы удерживаются на слизистой при помощи длинной ножки. Аденомы имеют широкое основание. Оба новообразования насыщенного красного цвета, имеют дольчатую структуру и кровоточат при травмировании. Кистозные образования не являются истинными опухолями и появляются в результате закупорки слизистых желез пищевода.

Неэпителиальные новообразования

Новообразования пищевода могут являться неэпителиальной структурой.

Поскольку пищевод является многослойным органом, то возможно возникновение опухолевого процесса не только в эпителиальном слое. К неэпителиальным формам новообразований относятся:

• лейомиома;
• фиброма;
• невринома;
• липома.

Опухоли обладают характерной структурой. Невриномы и фибромы плотной консистенции, границы четкие и локализуются преимущественно в наружных тканях пищевода. Опухоли глубоко проникают в слои пищеводной стенки, прорастая в мышечные структуры. Лимфангиома по консистенции мягкая, с размытыми границами и без типичной локализации по пищеводу. Липома возникает и прогрессирует в подслизистой или мышечной оболочке пищеводных стенок. Может нарушать работу пищеварительного тракта, создавая механическое препятствие для продвижения пищи в желудок.

Лейомиомы образуются из мышечной оболочки. Представлены одиночными или множественными узлами, которые оплетают пищеводный тракт на значительном протяжении. Новообразование нарушает плотность пищеводной стенки, истончая ее. Образуются выпячивания в просвет пищевода, которые вызывают дисфагию. Вид опухоли распознается гистологическим анализом, при помощи компьютерной томографии, проведения эндоскопии и рентгенологического исследования.

Как проявляются?

Новообразования пищевода проявляются проблемами с дыханием, питанием, кровотечениями, болью.

Доброкачественные опухолевые процессы в пищеводе на начальном этапе протекают бессимптомно. Самочувствие пациентов удовлетворительное. Рост новообразований медленный, нет четко выраженной клинической картины. Больные жалуются на потерю веса, нарушение процесса приема пищи и беспричинное беспокойство. Общая симптоматика напрямую зависит от расположения и размера опухоли, степени запущенности воспалительного процесса. Первым опасным признаком служит нарушение прохождения пищи после глотания (дисфагия), наблюдаемая у половины пациентов. Если опухоль большого размера, то могут появиться:

• давящие загрудинные боли;
• полная закупорка просвета пищевода;
• диспепсические расстройства;
• кровотечения (при полипах);
• кашель;
• одышка;
• цианоз губ.

Диагностика

Субъективная симптоматика позволяет только заподозрить возможное начало опухолевого процесса. Для более точной диагностики используют рентгенографические и эндоскопические методики. На рентгеновских снимках отчетливо видны признаки внутристеночных доброкачественных опухолей:

• перестройка складок слизистой оболочки;
• дефекты наполнения пищевода;
• деформированный просвет пищеводной трубки;
• наличие опухолей, находящихся в просвете органа, локализующихся интрамурально и снаружи.

Отличительная черта неэпителиальных новообразований от раковых опухолей - правильный рельеф слизистой оболочки и упругость стенок пищеводной трубки. Стремительный рост новообразования, появление язв, атипичная форма опухоли - это характерные черты озлокачествления процесса. При эзофагоскопии уточняются характер новообразования, его локализация, размеры, состояние слизистой. При проведении биопсии участок ткани опухоли доставляется в лабораторию на гистологическое исследование.

Терапия новообразований

Для лечения доброкачественных опухолей пищеводной трубки применяют хирургические методы лечения. Маленькое новообразование, имеющее тонкую ножку, удаляется во время эзофагогастродуоденоскопии. Крупные внутристеночные новообразования ликвидируют, применяя полноценное оперативное вмешательство. Некоторое время необходимо соблюдение диеты.

Рецидива появления доброкачественных опухолей, как правило, не происходит.

Опухоли злокачественного характера

Результаты гистологических исследований чаще подтверждают наличие плоскоклеточного неороговевающего рака, чуть реже базальноклеточного и ороговевающего и совсем редко - аденокарциномы. Локализация самостоятельных раковых опухолей - средняя треть пищеводной трубки. Стремительно прогрессирующее новообразование может вовлекать в процесс:

• трахею;
• крупные артерии, вены;
• лимфоузлы;
• легкие;
• печень.

Причины возникновения и как развиваются

Истинные причины возникновения злокачественных опухолей пищевода современной науке неизвестны. Провоцирующую роль в появлении рака пищевого тракта играют:

• наследственная предрасположенность;
• высокие дозы радиоактивного излучения;
• хроническое воспаление слизистой оболочки пищевода;
• травмы слизистого слоя пищевода;
• постоянное использование острых приправ;
• прием очень горячей еды;
• регулярное употребление спиртных напитков;
• табакокурение.

Доброкачественные опухоли пищевода в зависимости от гистологической структуры подразделяют на эпителиальные (кисты, папилломы, аденоматозные полипы и др.) и неэпителиальные (лейомиомы, фибромы, липомы, невромы, гемангиомы, остеохондромы, миксомы). Согласно классификации, основанной на клинических и рентгенологических данных, доброкачественные опухоли пищевода подразделяют на внутрипросветные и интрамуральные. Этой классификации придерживается большинство современных авторов.

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются относительно редко. В мировой литературе имеются сообщения о 400 операциях, выполненных по поводу этих новообразований, причем более 100 из них произведено отечественными хирургами. Внутрипросветные опухоли наблюдаются реже интрамуральных. У мужчин доброкачественные опухоли встречаются несколько чаще (около 60%), чем у женщин. Средний возраст больных по сводной статистике равен 41,7 года (А. А. Гукасян). Внутрипросветные опухоли чаще локализуются в верхней трети пищевода, а интрамуральные - в средней и нижней. Последнее объясняется тем, что в дистальной половине пищевода поперечнополосатые мышцы стенки пищевода постепенно заменяются гладкими мышечными волокнами, которые являются источниками интрамуральных опухолей - лейомиом.

Патологическая анатомия. 50-70% всех доброкачественных опухолей пищевода - это лейомиомы (рис. 7). Второе место по частоте занимает эпителиальная киста. По данным подавляющего большинства авторов, лейомиома возникает из собственной мышечной оболочки пищевода, реже - из tunica muscularis mucosae. Эта опухоль представляет собой одиночный узел, белесоватого цвета, плотной консистенции с гладкой или узловатой поверхностью, покрыта капсулой, на разрезе имеет волокнистый вид. Гистологически определяются беспорядочно переплетающиеся между собой пучки гладких мышц. Соединительнотканная строма, как правило, слабо выражена, но иногда обильно разрастается между пучками мышц, и тогда опухоль приобретает вид фибромиомы. Размеры и форма лейомиом различные, чаще они располагаются в одной из стенок пищевода, иногда же циркулярно охватывают его просвет.

Кисты пищевода могут быть приобретенными (ретенционные) и врожденными (бронхогенные и энтерогенные). Ретенционные кисты, возникающие вследствие закупорки протоков желез, для хирургии не представляют интереса, так как они располагаются в подслизистом слое и не достигают больших размеров. Бронхогенные (мерцательные) кисты являются результатом нарушении дихотомического деления первичной трахеи, однако ряд исследователей предполагает возможность развития этих кист из отщепившихся элементов недифференцированной ткани передней кишки или трахеальной почки в процессе отделения трахеи от пищевода.

Энтерогенные кисты пищевода являются следствием порока развития пищеварительной трубки.

Макроскопически кисты представляют собой тонкостенные образования, содержащие светлую тягучую жидкость. При гистологическом исследовании стенки бронхогенных кист обнаруживается на внутренней ее поверхности мерцательный эпителий, который нередко разрушается от постоянного давления на него содержимого кисты. Снаружи стенка кисты состоит из фиброзной ткани с примесью гладких мышечных волокон, хряща и кровеносных сосудов (рис. 8). Энтерогенные кисты выстланы изнутри эпителием желудочно-кишечного происхождения или же эпителием нормального пищевода.

Клиническое течение. Доброкачественные опухоли пищевода, в отличие от злокачественных, растут медленно и не нарушают самочувствия и общего состояния больных.

У 6,8% оперированных больных (по данным А. А. Гукасян) болезнь протекала бессимптомно.

Рис. 7. Лейомиомы пищевода: 1 - лейомиома, состоящая из одного узла; 2 - лейомиома, состоящая из многих узлов.
Рис. 8. Стенка эпителиальной кисты пищевода.

Для доброкачественных опухолей характерны две основные группы симптомов: симптомы, свойственные поражению пищевода, и симптомы медиастинальных опухолей. Среди симптомов первой группы первостепенное значение имеет дисфагия, которая прогрессирует медленно, носит интермиттирующий характер и наиболее выражена при внутрипросветных опухолях, особенно при наличии у них длинной ножки. При этом подвижная опухоль может полностью закрыть просвет пищевода Интрамуральные опухоли вызывают выраженную дисфагию, если они достигли значительной величины (особенно циркулярные). Дисфагия при небольших интрамуральных опухолях объясняется спазмом пищевода вследствие раздражения ветвей блуждающего нерва и нервного сплетения.

Боли бывают различной интенсивности и локализуются за грудиной, под ложечкой, в спине. Чаще боли возникают во время или вскоре после еды. Из диспептических явлений отмечаются срыгивание, рвота, тошнота, отрыжка, потеря аппетита, изжога и слюнотечение. Но нередко эти симптомы зависят от сопутствующих заболеваний (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.).

Анемия может быть следствием кровотечений из изъязвившейся слизистой оболочки пищевода выше уровня интрамуральной опухоли, что чаще связано с развитием пептического эзофагита на почве желудочно-пищеводного рефлюкса пищевода. Внутрипросветные опухоли (чаще полиповидные) дают кровотечения вследствие постоянного травмирования их пищевым комком.

Вторая группа симптомов, вызванных сдавлением органов средостения,- кашель, одышка, сердцебиение, аритмия, цианоз и другие - развивается при больших интрамуральных опухолях пищевода, главным образом в той его части, которая соответствует уровню бифуркации трахеи (топографо-анатомические соотношения с блуждающим нервом, главными бронхами и др.).

Диагностика доброкачественных опухолей пищевода представляет значительные трудности ввиду отсутствия патогномоничных клинических симптомов заболевания; ведущее значение имеет рентгенологическое исследование (см. ниже Рентгенодиагностика). Вместе с тем на основании клинической картины (умеренно выраженные симптомы, характерные для заболеваний пищевода, длительный анамнез, общее удовлетворительное состояние больных, относительно молодой возраст и др.) может быть заподозрена доброкачественная опухоль пищевода.

После рентгенологического исследования необходимо проводить эзофагоскопию (лучше под наркозом с применением мышечных релаксантов). При наличии внутрипросветной опухоли эзофагоскопия позволяет уточнить диагноз путем осмотра опухоли и биопсии. В случае интрамуральной опухоли при эзофагоскопии нередко видно выпячивание бледноватой сглаженной слизистой оболочки над опухолью. Биопсию в этих случаях делать не следует, так как повреждение нормальной слизистой оболочки может привести к инфицированию средостения (медиастинит), а также затруднить в последующем выполнение операции.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду злокачественные новообразования пищевода, опухоли и кисты средостения и легкого.

Лечение доброкачественных опухолей пищевода только хирургическое. Показанием к операции является предупреждение возможных осложнений (малигнизация, инфицирование и перфорация кист, сдавление локализации опухоли в абдоминальной части пищевода пользуются срединной лапаротомией или косым подреберным разрезом с пересечением левой и частично правой прямых мышц живота (Б. В. Петровский).

Операцией выбора при интрамуральных опухолях является энуклеация без вскрытия слизистой оболочки пищевода (рис. 9). Пищевод выделяют из средостения и окружают выше и ниже опухоли марлевыми полосками. В области опухоли пищевод имеет вид веретенообразного расширения. Опухоль при пальпации подвижна, отсутствует инфильтрация окружающих тканей, нет увеличенных лимфатических узлов и других признаков злокачественного новообразования. Мышечную близлежащих органов, асфиксия, кровотечение и др.).

Рис. 9. Операция удаления интрамуральной опухоли пищевода: 1 - продольное рассечение мышечной оболочки пищевода над опухолью; 2 - опухоль выделяется из подслизистого слоя; 3 - пластика дефекта в мышечной оболочке пищевода лоскутом диафрагмы на ножке.

Предоперационная подготовка больных включает обычные мероприятия, необходимые при трансплевральных вмешательствах. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов. Небольшие внутрипросветные опухоли с узкой ножкой удаляют через эзофагоскоп. При больших, а также полиповидных опухолях, имеющих широкое основание, необходима шейная или трансплевральная эзофаготомия в зависимости от уровня расположения опухоли. Выбор рационального хирургического доступа имеет существенное значение для успешного выполнения операции и обеспечения гладкого послеоперационного периода. Для доступа к шейной части пищевода наиболее удобен косой разрез по переднему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы. Для удаления опухолей верхней половины грудного отдела пищевода применяют правосторонний передне-боковой разрез в IV или V межреберье. Опухоли эпифренальной части удаляют через левосторонний трансплевральный доступ в VII межреберье с пересечением реберной дуги. В случае оболочку над опухолью прошивают двумя швами-держалками и между ними в продольном направлении рассекают адвентицию и мышцы. Мышцы раздвигают в стороны, после чего опухоль становится хорошо заметна. Для облегчения удаления опухоли ее прошивают шелковой нитью и потягивают за нее. Энуклеацию выполняют осторожно, чтобы не повредить слизистую оболочку пищевода. При этом пользуются тупым выделением при помощи маленького тупфера или лопаточки для разделения тканей, а также остроконечными изогнутыми ножницами. После энуклеации небольших опухолей на мышечную оболочку пищевода накладывают узловатые шелковые швы. При больших опухолях, вызывающих выраженную атрофию мышечной оболочки, во избежание образования дивертикула или прободения истонченной слизистой оболочки показано пластическое укрепление стенки пищевода. Наилучшие результаты получены после пластики лоскутом диафрагмы на ножке. При операциях в шейном и верхнегрудном отделах пищевода показана аллопластика поливинилалкогольной губкой или капроновой сеткой как технически более простое вмешательство. В случае сочетания доброкачественной опухоли с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы вместо пластики диафрагмы можно применить фундопликацию по Ниссену или эзофагофундорафию.

При больших многодольчатых лейомиомах, циркулярно окружающих стенку пищевода, расслаивающих мышцы и нередко срастающихся со слизистой оболочкой, необходимо произвести эзофаготомию: дойдя вышеописанным способом до слизистой оболочки пищевода, вскрыть ее и иссечь опухоль с измененными участками пищевода и в последующем пластически восстановить его стенки.

Если во время операции возникает подозрение на малигнизацию опухоли, то необходимо произвести срочное гистологическое исследование. В случае подтверждения озлокачествления опухоли операцию выполняют, как при раке.

Результаты хирургического лечения доброкачественных опухолей пищевода хорошие. Отдаленные результаты, изученные в сроки до 14 лет (Б. В. Петровский), свидетельствуют о полном клиническом выздоровлении.

Доброкачественная опухоль пищевода диагностируется чаще у мужчин в 55–60 лет. Это достаточно редкое явление среди всех опухолей ЖКТ и считается врожденным пороком с неясной этиологией.

Болезнь распространена довольно широко и занимает 6-е место среди раковых опухолей. Развитие новообразования возможно в любом из отделов желудочного тракта, и лечение оправдывает себя лишь на начальной стадии заболевания при появлении первичных подозрительных симптомов: излишней потери веса и невозможности проглатывания даже мягкой пищи.

Опухоль требует удаления оперативным путем, независимо от стадии. По видам и форме произрастания различают:

• внутрипросветный рак;
• аденому;
• папиллому;
• липому;
• фиброму.

Выявить опухоль в пищеводе на начальной стадии можно лишь путем проведения эндоскопии. И в большинстве случаев она носит доброкачественный характер, но при произрастании в трахею, бронхи, любую часть грудины, иные отдаленные органы, она способна перерождаться в злокачественный .

Классификация опухоли пищевода

Классификация опухоли пищевода представлена 2 большими группами: доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественная опухоль по характеру, росту и этиологическому строению развивается в виде аденомы, папилломы, липомы, ангиомы, миомы, хондромы, миксомы. Наиболее часто встречается неэпителиальный вид опухоли. По форме и произрастанию внутрь стенок бывает развитие просветной интрамуральной формы.

Злокачественные опухоли пищевода с учетом гистологии зависят от строения, месторасположения и морфологии. Различают следующие виды рака: меланому, плоскоклеточный неороговевевший, переходноклеточный или мукоэпидермоидный. С учетом этого и определяется онкологами лечебная тактика при дальнейшем наблюдении пациента.

В зависимости от особенностей роста и степени затрагивания пищевода, различают такие виды:

• эндогенную - при локализации в подслизистом слое пищевода;
• экзофитную - при формировании в просвете пищевода, чуть выше слизистого слоя;
• смешанную - при формировании в любых слоях стенок пищевода с последующим изъявлением, распадом, некрозом стенок пищевода, появлением язвенных участков в местах поражений.

На начальных стадиях доброкачественные опухоли пищевода успешно лечатся. Онкологи дают вполне обнадеживающие прогнозы, выживаемость в течение 5 лет в 80–90% случаев. На 4 стадии рака при распространении метастаз опухоль уже плохо поддается лечению даже новейшими методиками в онкологии.

Доброкачественные опухоли пищевода относят больше к врожденному происхождению с произрастанием в виде эпителиальной или неэпителиальной кисты. По форме - в виде внутрипросветной аденомы, фибромы, липомы, папилломы, приводя к суживанию просвета в гортани, асфиксии, удушью и внезапному смертельному исходу.

При локализации опухоли внутри стенок в нижней части пищевода симптомы могут долгое время никак не заявлять о себе. Лишь при чрезмерном сдавливании стенок, что приводит к перекрытию пищеводного просвета, симптомы могут проявляться в виде:

• непроходимости пищи;
• болей в грудине;
• тошноты, рвотного рефлекса;
• снижения аппетита;
• трудностей при глотании;
• одышки;
• кашля;
• осиплости голоса;

В запущенных случаях развивается миома при достижении опухоли гигантских размеров в длину до 18 см, но протекает бессимптомно и лишь по мере развития приводит к распаду, внутренним кровотечениям, покрытию слизистой эрозиями.

При локализации образования в нижней части пищевода возможно развитие кисты, как доброкачественного образования, зачастую врожденного, с полостью, заполненной желтоватой серозно-гнойной жидкостью. Структура слизистой в итоге приобретает геморрагический оттенок, опухоль быстро увеличивается в размерах. При активизации секреции желудочного сока происходит сдавливание пищевода в части средостения, тогда и начинают проявляться более выраженные клинические симптомы, и лечение становится уже затруднительным. В случае возникновения профузного кровотечения происходит трансформация опухоли в злокачественную форму, нагноение при присоединении анаэробной микробной флоры, дальнейшее распространение метастаз.

Первичные признаки болезни

Первичная начальная стадия рака практически никак не проявляет себя. Симптомы отсутствуют даже на 2–3 стадии патологии. Зачастую опухоль выявляется случайно, когда уже очевидна дисфагия пищевода, затрудненность глотания даже жидкой пищи на фоне развития воспалительного процесса в горле. Начинаются проблемы ЖКТ, прохождение пищи становится затруднительным, болит за грудиной, появляется слабость, усталость.

Такие симптомы должны стать поводом для обращения к врачам, это говорит уже о нарушениях в организме и необходимости проведения диагностики.

Доброкачественные опухоли пищевода - довольно редкое явление и встречаются всего в 1% случаев. Чаще всего развивается лейомиома в виде эпителиального железистого полипа, аденомы, гемангиомы, хондромы, миксомы. Доброкачественная опухоль может быть выявлена в любом из отделов пищевода, чаще как одиночный полип на ножке с гладкой или бугристой структурой. В зависимости от вида и клинических особенностей полип может произрастать и во множественном виде, приводя к:

• нарушению функций глотания;
• першению в горле;
• проблемам с принятием даже жидкой пищи;
• чувству присутствия ;
• тошноте и рвоте;
• повышению слюноотделения;
• неострым болям в области грудины, с усилением при приемах пищи;
• слабости, головокружению, утомляемости в случае внутреннего кровотечения;
• появлению язвочек;
• снижению массы тела без причины;
• признакам анемии на фоне железодефицита в случае внутреннего кровотечения.

Зачастую выявляется опухоль лишь при случайном проведении рентгенографии органов брюшины.

К каким осложнениям может привести?

Если не лечить своевременно заболевание, то опухоль крупных размеров приведет в итоге к полной закупорке и обструкции пищеводного канала, невозможности проглатывания даже самой жидкой пищи, кровоизлиянию на фоне распада, кровотечению и истончению стенок пищевода.

Больной начинает отказываться от еды, на фоне распада опухоли появляется приступообразный кашель, прободение трахеи, свищи в пищеводном отделе с дальнейшим распространением в кровеносные сосуды и части средостения.

Состояние сильно ухудшается при распространении метастаз в области над ключицей, печень, костные структуры, легкие, головной мозг, верхнюю часть шеи.

В целях диагностики и уточнения диагноза требуется проведение КТ, МРТ, УЗИ, эзофагогастродуоденоскопии для просмотра слизистой оболочки пищевода, выявление типа, формы и размера опухоли. Проводится рентгенография с введением контрастного вещества для выявления неровностей, свидетельствующих о локализации опухоли и степени проходимости в пищеводе.

Лечение заболевания

Лечение нужно провести обязательно при появлении самых первичных неприятных симптомов, ухудшения глотательных функций. При подозрении на доброкачественные опухоли пищевода нельзя медлить с обращением к хирургу или гастроэнтерологу за консультацией. Если не лечить болезнь на начальном этапе, то осложнения, ухудшение самочувствия и летальный исход неизбежны.

При выявлении внутрипросветной опухоли на ножке назначается электроэксцизия, при внутрисистемной опухоли - торакотомия с возможностью восстановления целостности мышечной оболочки пищевода в дальнейшем.

Основное лечение при раке пищевода - это проведение операции. Главное - не нанести вред слизистой оболочке, избежать развития гнойного процесса. Если опухоль достигла больших размеров и привела к частичному разрушению мышечной оболочки пищевода, то возможно проведение мероприятий по резекции пищевода. Хирургическое вмешательство и лучевая терапия остаются лучшими методами воздействия на опухоль на сегодняшний день, позволяющие добиться эффекта в 40% случаев. Химиотерапия назначается лишь при выявлении низкоклеточной или дифференцированной формы рака.

Хирургическое лечение проводится с введением эндоскопа с целью удаления опухоли. После операции больным предстоит пройти длительный реабилитационный период для восстановления поврежденных тканей слизистой пищевода.

Назначается специальная диета № 1, 5, 16 и ингибиторы протонной помпы. Доброкачественные опухоли хорошо лечатся народными травами, бета-блокаторами протонного насоса с целью снижения выработки соляной кислоты в желудке.

Нетрадиционное лечение

Народные способы лечения не гарантируют 100% излечения от злокачественных новообразований, поэтому полагаться только на них не следует. Все народные средства стоит использовать только в дополнение к медикаментозному лечению.

Множество рецептов народной медицины известны людям сотни лет. Основные методы народного лечения рака - это настойки, травы, настои из трав и грибов. В состав некоторых трав и плодов действительно входят вещества, останавливающие и угнетающие рост злокачественных опухолей и, в частности, раковых новообразований пищевода.

Для лечения народными средствами необходимо обратиться к фитотерапевту, который посоветует, как правильно приготовить и принимать отвар.

Прогноз при раке пищевода

Лечение рака пищевода в полном объеме уже не представляется возможным. Чем быстрее и раньше обратиться за помощью к врачам, тем больше будет шансов на успех и полное подавление опухоли с минимизацией последствий и рецидива в последующем.

Коварность рака пищевода - в отсутствии симптомов. Больные часто обращаются к специалистам, когда процесс уже слишком запущен, и даже проведение хирургической операции не гарантирует полного искоренения опухоли. Если не лечить болезнь, то летальный исход может наступить внезапно уже в первые 6–7 месяцев, хотя с начала развития опухоли может пройти до 7 лет.

В запущенных случаях при сильном произрастании опухоли и метастаз в иные соседние органы, проводить операцию уже становится бессмысленно. На 3–4 стадии рака врачи часто решаются на проведение лучевой и химиотерапии, но уже гарантируют выживаемость в течение 5 лет 15% больным. Хотя современные методики и разработанное лечение сегодня позволяют заметно повысить данные показатели выживаемости. Доброкачественная опухоль имеет вполне благоприятный исход, если удалить своевременно, причем редко приводит к рецидивам и утере трудоспособности функций пищевода.

В пищеводе встречаются редко. Располагаются они в подслизистом или мышечном слое. Могут достигать больших размеров и нарушать проходимость пищевода. Форма дефекта наполнения при липоме в отличие от плотных опухолей меняется во время прохождения перистальтической волны. Однако окончательный диагноз устанавливается обычно после гистологического исследования. Ввиду небольшой плотности жировой ткани липомы хорошо распознаются с помощью компьютерной томографии . Таким образом, каждая из неэпителиальных доброкачественных опухолей пищевода (лейомиома, фиброма, невринома, липома) не имеет патогномоничных рентгенологических симптомов, на основании которых можно было бы уверенно дифференцировать их между собой. На практике обычно достаточно рентгенологически установить лишь доброкачественный характер опухолевого процесса (без уточнения гистологической структуры) и подробно описать размеры, форму, положение и преимущественное направление роста опухоли относительно просвета пищевода, не стремясь к уточненной диагностике.

Разграничительная диагностика между маленькой раковой и доброкачественной эпителиальной опухолью также весьма трудна. Во всех сомнительных случаях показана эзофагоскопия с биопсией. О возможном озлокачествлении доброкачественной опухоли пищевода могут свидетельствовать быстрое ее увеличение, изменение типичной формы, изъязвление, ригидность стенок вокруг опухоли и обрыв складок слизистой оболочки на границе с ней.

Злокачественные опухоли . Злокачественные опухоли пищевода делятся на эпителиальные (рак) и неэпителиальные (саркома). Рак относится к самым частым опухолям пищевода. Почти всегда является первичным. Метастатическое поражение пищевода наблюдается очень редко. Клинически проявляется стойко нарастающей дисфагией, рвотой, иногда болями за грудиной или в эпи-гастрии. По характеру роста раковые опухоли пищевода обычно делят на экзофитные, вдающиеся в просвет пищевода (полиповидные, чашеподоб-ные), эндофитные (плоские, циркулярно инфильтрирующие стенку) и смешанные. Все они могут изъязвляться.

Иногда встречаются множественные раковые поражения пищевода. Основным рентгенологическим признаком экзофитно растущего рака пищевода является неправильной формы дефект наполнения с неровными, бугристыми (фестончатыми, зазубренными) очертаниями, на границе с которым обычно отчетливо выражен обрыв (разрушение) продольно идущих или измененных складок слизистой оболочки. Просвет пищевода в зоне поражения деформирован, эластичность стенок и перистальтика нарушены, переход к неизмененным участкам резкий, ступенеобразный. Сужение просвета наступает обычно лишь в далеко зашедших стадиях экзофитного рака, поэтому супрастенотическое расширение при данной форме опухоли развивается редко.

Если во время исследования локализующаяся на одной из стенок пищевода опухоль не выведена в краеобразующее положение, то из-за растяжения опухолью непораженных (эластичных) стенок может создаться ложное впечатление о якобы имеющемся расширении его просвета. Методически правильно проводимое исследование позволяет легко избежать этой ошибки.

При расположении опухоли в грудном отделе пищевода на фоне заднего средостения может выявляться дополнительная патологическая тень, обусловленная внепищеводной частью опухоли. Раковые опухоли, располагающиеся вблизи функционально-активных зон пищевода (глоточно-пищеводный и пищеводно-желудочный переходы), нарушают их функцию. При этом, в частности, рак гортаноглотки может сопровождаться нарушением акта глотания и забрасыванием бариевой взвеси в дыхательные пути, асимметричным заполнением и нарушением опорожнения валлекул и грушевидных карманов глотки, зиянием входа в пищевод.

При полипоподобной разновидности экзофитного рака дефект наполнения имеет обычно овальную или полуовальную форму с неровными контурами. Иногда контуры могут быть ровными, четкими. В этих случаях отличить полипоподобный рак от доброкачественного полипа можно только с помощью эндоскопии с биопсией.