Болезнь крона язвенный колит клиника этиология лечение. Хирургическое лечение болезни Крона. Тема: Болезнь Крона

Некоторые исследователи утверждают, что целесообразно назначение специальных диет.

Многие больные отмечают, что при ограничении овощей и других продуктов, содержащих грубые пищевые волокна, уменьшаются боли, особенно при тонкокишечной локализации процесса. Наибольшее значение подбор адекватного по составу питания имеет для детей и подростков, чтобы обеспечить нормальное умственное и физическое развитие.

При непроходимости кишечника и крайне тяжелом состоянии больного назначают парентеральное питание . Оно также показано в случае невозможности энтерального питания.

Советы диетолога при болезни Крона

• Избыточное употребление сахара может явиться одной из причин, способствующих обострению и возникновению болезни Крона.
• С целью устранения диареи во время проведения адекватной терапии необходимо назначить безлактозную диету .
• С целью устранения нарушений питания, связанных с проведенной операцией, оправдан перевод больного на парентеральное питание .
• При синдроме короткой тонкой кишки (менее 100 см), еюно- или илеостоме показано дополнительное энтеральное питание для восстановления потери жидкости, микроэлементов и минеральных веществ.
• При стеаторее предписывается диета бедная жиром.
• При обострении болезни, не поддающейся лечению стероидами, назначается основная дополнительное энтеральное питание (растворы аминокислот могут вводиться через назогастральный зонд, так как их прием внутрь затруднен из-за плохой переносимости).
• Специфические нутритивные дефициты (железо, фолиевая кислота, жирорастворимые витамины, цинк) восполняются путем назначения соответствующих лекарственных препаратов или биологически активных добавок к пище.

• Медикаментозное лечение

• Хирургическое лечение

  Хирургическая резекция, исключая тотальную колэктомию с наложением илеостомы, редко приводит к излечению. Тем не менее хирургическое вмешательство требуется приблизительно у 2/3 пациентов для купирования тяжелого кровотечения, при перфорации кишки, непроходимости кишечника, абсцессах и фульминантной форме заболевания. Чаще всего показаниями к хирургическому вмешательству становятся рефрактерная форма заболевания или тяжелые побочные эффекты проводимой терапии (стероидозависимость).

  В случае неэффективности активной терапии в течение 7-10 дней при тяжелой форме заболевания требуется консультация опытного хирурга.

  Крайне важно своевременное проведение хирургического вмешательства, так как обычно после резекции или стриктуропластики качество жизни больных быстро восстанавливается, а поддерживающая терапия позволяет предотвратить риск развития рецидива.

  Показания к оперативному лечению определяются выраженностью симптомов болезни Крона.

  К абсолютным показаниям относят:

  • Кишечную обструкцию, обусловленную стриктурами, независимо от ее выраженности.
  • Осложнения: свищи (фистулы), абсцессы, перфорация.
  • Неэффективность адекватного медикаментозного лечения.

• Тактика лечения при болезни Крона
  • В случае обострения заболевания легкой и средней степени тяжести с локализацией процесса в подвздошной и толстой кишке показан прием аминосалицилатов внутрь со снижением дозы при достижении ремиссии.
  • У пациентов, не чувствительных к аминосалицилатам, может быть эффективен метронидазол. Метронидазол более эффективен при илеоколите и колите, чем при изолированном поражении подвздошной кишки. В то же время длительное применение метронидазола противопоказано, в связи с высоким риском развития периферической полинейропатии. Кроме того, при локализации процесса в подвздошной и восходящей толстой кишке доказана высокая эффективность будесонида.
  • Так как еюноилеит часто осложняется синдромом избыточного роста бактерий, в данном случае показан курс антибактериальной терапии.
  • Выраженность симптомов болезни Крона с поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта уменьшается на фоне приема ингибиторов протонной помпы.
  • При обострении средней степени тяжести и тяжелом назначают преднизолон или будесонид до исчезновения симптомов (в среднем на 7-28 дней).
  • Более 50% пациентов, получавших кортикостероиды в фазе обострения, становятся стероидозависимыми или стероидорезистентными. Большую часть из них составляют курильщики и пациенты с локализацией процесса в толстой кишке. Сочетание кортикостероидов с аминосалицилатами не сопровождается повышением ответа на лечение. В то же время при добавлении к кортикостероидам азатиоприна и 6-меркаптопурина эффективность лечения повышается, но ее оценку можно проводить только через 4 мес после начала терапии.
  • Инфликсимаб (химерные моноклональные антитела к ФНО) назначают в отсутствие ответа на применение аминосалицилатов, антибиотиков, кортикостероидов и иммуномодуляторов (иммунодепрессантов).
  • При обезвоживании необходима инфузионная терапия электролитными растворами. В случае тяжелой анемии и кровотечения проводят переливание крови. При непроходимости кишечника и крайне тяжелом состоянии больного назначают парентеральное питание.
  • При стенозировании, обусловленном воспалением, помимо кортикостероидов показаны антибиотики широкого спектра действия.
  • При абсцессах необходимы антибактериальная терапия и дренирование абсцесса.
  • Негнойные перианальные осложнения болезни Крона обычно купируются метронидазолом или сочетанным применением метронидазола и ципрофлоксацина, но также может быть назначена терапия азатиоприном или 6-меркаптопурином, показана эффективность инфликсимаба.
  • При тяжелой и фульминантной форме болезни Крона показано внутривенное введение кортикостероидов.
  • При наличии осложнений болезни Крона и/или наличии неконтролируемых терапевтическими мероприятиями форм заболевания показано проведение хирургического лечения.
  • При достижении ремиссии при болезни Крона назначают поддерживающую терапию.

• Дальнейшее наблюдение за больными (диспансерное наблюдение)

  Длительное наблюдение за больными болезнью Крона в амбулаторных условиях преследует цель раннего выявления обострений и осложнений болезни и проведения контроля за результатами лечения.

  Рекомендуется при каждом повторном врачебном осмотре выяснить наличие симптомов болезни, определить вес, провести физикальное обследование живота, исследовать кровь, провести печеночные тесты (каждые 6 мес), даже если больной находится в состоянии клинической ремиссии. Пациенту необходимость понимать необходимость раннего обращения к врачу, если появляются симптомы болезни.

  Для каждого больного с болезнью Крона необходимо зафиксировать в медицинской карте следующие факты:

  • Время возникновения симптомов при болезни Крона (начало болезни).
  • Локализацию и распространенность болезни.
  • Гистологические проявления болезни.
  • Дату последнего рентгенологического и/или эндоскопического исследования тонкой и толстой кишки.
  • Хронологию результатов лечения.

• Оценка эффективности лечения

  Исчезновение симптомов, нормализация эндоскопической картины и лабораторных показателей свидетельствуют об эффективности терапии.

  Оценку эффективности начатой терапии проводят в течение нескольких недель. Результаты лечения оцениваются по срокам исчезновения симптомов (частота стула, боли в животе, анорексия, диспепсия, пальпаторная болезненность живота, лихорадка, тахикардия), данным лабораторных показателей (гемоглобин, эритроциты, СОЭ, С-реактивный белок, альбумин, электролиты).

  Эффективность аминосалицилатов оценивают на 14-21-й день терапии, кортикостероидов - на 7-21-й день, азатиоприна - через 2-3 мес.

Болезнь Крона - хроническое рецидивирующее сегментарное воспалительное поражение желудочно-кишечного тракта неясной этиологии с развитием местных и системных осложнений.

КОД ПО МКБ-10
К50. Болезнь Крона (регионарный энтерит).

Этиология и патогенез

В настоящее время нет единого взгляда на этиологию воспалительных заболеваний кишечника. Возможно, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (НЯК) не две самостоятельные нозологические формы, относящиеся к группе воспалительных заболеваний кишечника, а различные клинико-морфологические варианты одного и того же заболевания. Большинство специалистов считают, что развитие НЯК и болезни Крона обусловлено различными этиологическими факторами, которые при воздействии на организм человека «запускают» одни и те же универсальные патогенетические механизмы аутоиммунного воспаления.

Основным этиологическим фактором при болезни Крона сторонники инфекционной теории считают Mycobacterium paratuberculosis и вирус кори. Общность клинической картины болезни Крона и туберкулёза кишечника, а также наличие гранулём не исключают туберкулёзную этиологию этого заболевания. Вместе с тем отсутствие микобактерий туберкулёза в гранулёмах, неудачные опыты заражения морских свинок, отрицательная проба Манту и безуспешные попытки противотуберкулёзного лечения свидетельствуют о нетуберкулёзной природе болезни Крона.

Сторонники вирусной этиологии болезни Крона считают, что вирус кори способен вызывать сосудистые нарушения в стенке кишечника, которые определяют своеобразие клинической картины болезни. Однако с помощью современных вирусологических исследований при болезни Крона не удаётся обнаружить вирус кори в тканях кишечника. Один из аргументов в пользу инфекционной этиологии болезни Крона - положительный эффект от лечения антибиотиками. Тем не менее в настоящее время ясно, что для развития у пациента хронического воспаления, характерного для болезни Крона, необходима генетическая предрасположенность, обусловливающая развитие дефектов иммунной системы кишечника .

Патоморфология

Макроскопические изменения при болезни Крона любой локализации имеют общий характер. При поражении толстой кишки её длина изменяется не так заметно, как при НЯК. Диаметр её не увеличен, а на отдельных участках можно обнаружить сужение кишки. Серозная оболочка неравномерно полнокровная, местами мутноватая, изредка в ней можно обнаружить мелкие округлые бугорки (гранулёмы). В участках поражения локализуются глубокие узкие язвы с ровными краями, напоминающие ножевые порезы.

Язвы обычно ориентированы вдоль или поперёк оси кишки, имеют ровные неподрытые края, а сохранившиеся между ними участки отёчной слизистой оболочки придают поверхности кишки сходство с булыжной мостовой. Отмечают сегментарное поражение толстой кишки с сужением просвета протяжённостью 5-15 см («чемоданная ручка»); выше и ниже этой зоны стенка кишки не изменена. Иногда суженные участки имеют большую протяжённость и утолщённую стенку, что придаёт им сходство со шлангом; часто они располагаются в тонкой кишке. Характерно наличие нескольких участков поражения, разделённых неизменённой слизистой оболочкой . В табл. 66-1 приведены дифференциально-диагностические признаки макроскопических изменений, характерных для болезни Крона и НЯК.

Таблица 66-1. Макроскопические отличия болезни Крона и неспецифического язвенного колита

	Болезнь Крона
Непрерывное поражение	Поражение может прерываться
Всегда поражена прямая кишка	Прямая кишка поражена в 50% случаев
Анальные поражения в 25%	Анальные поражения в 75%
Тонкая кишка поражена в 10%	Тонкая кишка поражена в 30%
Крупные и мелкие язвы, щелевидных язв нет	Язвы щелевидные, образуют «булыжную мостовую»
Полнокровие сосудов	Полнокровие сосудов не характерно
Серозная оболочка не изменена	Серозит, спайки
Кишка укорочена, стриктуры встречаются редко	Встречаются фиброзные стриктуры, укорочение непостоянно
Свищи отсутствуют	Кишечные или кожные свищи в 10% случаев
Воспалительные полипы встречаются часто	Воспалительные полипы встречаются редко
Малигнизация при хроническом течении	Малигнизация встречается редко

Микроскопически болезнь Крона характеризуется распространением воспалительного инфильтрата на все слои кишечной стенки (трансмуральный характер воспаления). При этом в большинстве случаев сохраняется архитектоника крипт и обычное количество бокаловидных клеток. Однако в слизистой оболочке края язв строение крипт нарушается, и бокаловидные клетки почти полностью исчезают, что придаёт этим изменениям сходство с таковыми при НЯК (табл. 66-2).

Таблица 66-2. Микроскопические изменения в стенке толстой кишки при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона

Неспецифический язвенный колит	Болезнь Крона
Воспалительная инфильтрация преимущественно в слизистой оболочке и подслизистой основе	Трансмуральная воспалительная инфильтрация
Часто значительное полнокровие, небольшой отёк	Полнокровие нерезкое, отёк выраженный
Очаговая лимфоидная гиперплазия в слизистой оболочке и поверхностных отделах подслизистой основы	Лимфоидная гиперплазия во всех слоях
Часто встречаются крипт-абсцессы	Крипт-абсцессы встречаются реже
Секреция слизи значительно нарушена	Секреция слизи нарушена незначительно
Метаплазия панетовских клеток встречается часто	Метаплазия панетовских клеток встречается редко
Саркоидные гранулёмы отсутствуют	Саркоидные гранулёмы обнаруживают в 70- 80% случаев
Щелевидные язвы отсутствуют	Щелевидные язвы характерны
Дисплазия эпителия встречается только при хроническом течении заболевания	Дисплазию эпителия обнаруживают редко

Другой характерный признак воспаления при болезни Крона - неравномерная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки кишки . В инфильтрате преобладают лимфоциты, в меньшем количестве находят плазматические клетки; эозинофилы и сегментоядерные лейкоциты единичные. Для болезни Крона характерно наличие гранулём, но при микроскопическом исследовании их обнаруживают редко. Они напоминают гранулёмы при саркоидозе, поэтому их называют саркоидными. Типичные гранулёмы располагаются изолированно и не образуют крупных конгломератов. Они состоят из эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса, окружённых поясом из лимфоцитов, не имеют чётких границ и вокруг них не образуется фиброзный ободок, характерный для саркоидоза. В отличие от туберкулёзных гранулём в них нет зоны творожистого некроза.

Особенности течения

При болезни Крона могут поражаться любые участки желудочно-кишечного тракта: от полости рта до анального отверстия. В подавляющем большинстве случаев болезнь Крона сначала возникает в подвздошной кишке, а затем распространяется на другие отделы желудочно-кишечного тракта. Чаще поражается илеоцекальный отдел. Клиническая картина острых илеитов сходна с острым аппендицитом и поэтому больным проводят лапаротомию.

Изолированное поражение тонкой кишки наблюдают в 25-30% случаев болезни Крона, илеоколит - в 40-50%, изолированное поражение толстой кишки - у 15-25% больных.

Среди больных с болезнью Крона с поражением тонкой кишки терминальный отрезок подвздошной кишки вовлечён в процесс почти у 90% . Почти у 2/3 больных с болезнью Крона поражена толстая кишка. Несмотря на то что воспаление в прямой кишке при болезни Крона обнаруживают у 11-20% пациентов, аноректальные поражения (анальные трещины, свищи, абсцессы) встречаются гораздо чаще - в 30-40% случаев. При болезни Крона пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка поражаются редко (3-5% больных).

Эпидемиология

В последнее время в экономически развитых странах отмечают рост заболеваемости болезнью Крона и НЯК. Распространённость воспалительных заболеваний кишечника составляет в среднем 80 случаев на 100 тыс. человек. Первичная заболеваемость болезнью Крона составляет 2-4 случая на 100 тыс. человек в год, распространённость - 30-50 случаев на 100 тыс. человек.

Классификация

По локализации и протяжённости поражения:

• энтерит;
• энтероколит;
• колит.

По тяжести обострений болезни Крона:

• лёгкая;
• среднетяжёлая;
• тяжёлая.

Осложнения:

• кишечная непроходимость;
• инфильтраты и абсцессы брюшной полости;
• кишечные свищи (наружные и внутренние);
• перфорация в свободную брюшную полость;
• кишечное кровотечение;
• токсический мегаколон.

Тяжесть обострения болезни Крона оценивают в соответствии с критериями активности, предложенными в 1976 г. W.R. Best (табл. 66-3).

Таблица 66-3. Схема определения индекса активности болезни Крона

Признак	Кратность
Частота жидкого или разжиженного стула (каждый день в течение недели)	х2
Боль в животе (0 - отсутствует, 1 или 2 - незначительная, 3 - сильная)	х5
Общее самочувствие (0 - хорошее, 1, 2 или 3 - незначительное или умеренное ухудшение, 4 - плохое)	х7
Количество осложнений: артралгия или артрит; ирит или увеит; узловатая эритема, гангренозная пиодермия, или афтозный стоматит; анальная трещина, свищ, или абсцесс; другие свищи	х20
Число дней с повышенной температурой (>37,8 °С) в течение предшествующей недели	х20
Использование опиатов для купирования диареи (0 - не применяют, 1 - применяют)	х30
Образование в брюшной полости инфильтрата (0 - нет, 2 - сомнительно, 5 - определяется)	х10
Отклонение гематокрита от нормы (мужчины - 47%, женщины - 42%)	х6
Процент отклонения от начальной массы тела (больше или меньше)	х1

Лёгкая форма болезни Крона соответствует 150-300 баллам, среднетяжёлая - 301-450 и тяжёлая - более 450 баллов. При клинической ремиссии заболевания индекс активности составляет менее 150 баллов.

П редставленные данные свидетельствуют в пользу иммунорегуляторной теории этиологии болезни Крона, хотя еще полностью не снят вопрос о вторичном происхождении иммунологических нарушений. Убедительны данные о генетической детерминированности иммунных расстройств. Современная концепция этиологии не отвергает роли инфекции (микобактерии, вирусы), токсинов, пищи, а рассматривает их в качестве пускового механизма развития острого воспаления.
Данные по изучению патогенеза болезни Крона и выделение роли сосудистого фактора позволяют по-новому осмыслить морфологические изменения в стенке кишки при болезни Крона и подойти к решению проблемы диагностики заболевания на ранних стадиях, еще до развития трансмурального воспаления. Наконец, последовательность иммунных реакций позволяет определить подходы к патогенетическому лечению болезни Крона.
Еще в 1932 г. Крон, Оппенгеймер и Гинсбург описали заболевание, характеризующееся хронической болью, диареей, сужением тонкой кишки и острым воспалительным процессом, Следует отметить, что в 1913 г. один из шотландских врачей сообщил в британском медицинском журнале о 9 случаях своеобразного энтерита, фактически описав то заболевание, которое сегодня известно как болезнь Крона. Ло сих пор закрепившееся название "терминальный илеит" не отражает сущности болезни, так как у 60% больных обнаруживают поражение толстой и прямой кишок. Воспалительный процесс, ограниченный лишь тонкой кишкой, отмечают у 20-25% больных, по нашим данным, терминальный илеит диагностирован только у 11% пациентов. Крайне редко наблюдается поражение тощей, двенадцатиперстой кишок, пищевода и желудка. Из 700 наблюдаемых нами больных болезнью Крона такая локализация поражения диагностирована лишь у 10.
Кооперативные исследования, проводимые в Северной Америке и Европе, свидетельствуют об одинаковой частоте язвенного колита и болезни Крона, которая составляет 6-8 случаев в год на 10 000 населения для каждой нозологической формы. Напротив, в России болезнь Крона остается редким заболеванием. Согласно данным Е.А. Белоусовой (МОНИКИ), изучавшей заболеваемость колитами в Московской области, частота болезни Крона составила 1,45 на 100 000 населения, а соотношение болезнь Крона/язвенный колит- 1: 7,5. Эти показатели близки к данным нашего центра, в который за 25 лет было госпитализировано около 3500 больных язвенным колитом и около 700 больных болезнью Крона, т. е. соотношение болезнь Крона / язвенный колит составило 1: 5.

Этиолоэгия и патогенез болезни Крона.

Причины, вызывающие хронический воспалительный процесс в кишечнике, остаются предметом поиска исследователей. В 80-е годы происхождение болезни пытались связать с действием либо инфекционного агента, либо таких факторов, как особый характер питания или детского вскармливания, курение. Клиническая схожесть, излюбленность локализации, однотипность осложнений заставляют исследователей продолжать изучение туберкулезной инфекции как причины болезни Крона. Объектом пристального внимания является паратуберкулезная микобактерия Линда, вызывающая у коз гранулематозный колит Джонса, сходный с гранулематозным поражением кишечника у человека.

Таблица 1. Генетические отличия

В последнее время в сфере интереса вновь оказались вирусы. Имеются сообщения об обнаружении в эндотелии сосудов очага воспаления при болезни Крона вирусных частиц с морфологией вируса кори.
В середине 80-х годов немецкий хирург проф. Гати предложил собственную гипотезу о происхождении болезни Крона. В качестве возможной причины он указывал на жиры, используемые при изготовлении маргарина. Доказательством выдвинутой гипотезы являются результаты оригинальных экспериментов на свиньях, у которых предварительно оперативным путем добивались стенозирования кишечника. При вскармливании животных твердоплавками жирами у последних в местах сужения кишки возникли воспалительные изменения, напоминавшие картину болезни Крона. Однако в дальнейшем эти исследования не получили развития в других лабораториях и были прекращены автором.
Таблица 2. Лечение болезни Крона

Безусловно, изучение компонентов пиши в качестве возможной причины колита чрезвычайно интересно. Вместе с тем, эти работы не должны ограничиваться изучением роли углеводов или пищевых волокон, необходимо изучать все составляющие питания человека, включая консерванты, специи и т. д. Вероятно, с появлением монокомпонентных элементных диет появится реальная возможность проведения таких исследований.
В последние годы наибольший прогресс достигнут в изучении иммуногенетической теории происхождения болезни Крона и язвенного колита. Вирусной или бактериальной причиной можно объяснить только острое начало заболевания, а объяснение хронического течения болезни следует искать в иммунологических нарушениях.
Причем, возможные этиологические факторы, такие как вирусы, бактерии, пища, токсины и т. п„ рассматриваются как потенциальные участники патогенеза. Как триггеры они способны вызывать начало цепной реакции (схема 1).
Установлено, что имеется генетическая предрасположенность к болезни Крона и язвенному колиту, обнаруживаемая на уровне иммунной системы, слизистой оболочки кишечника. Недостаточность иммунной регуляции приводит к неконтролируемым ответам на различные внешние агенты, что в свою очередь обусловливает местное повреждение тканей и развитие локального воспаления. В дальнейшем включаются эндогенные факторы, в частности нейроэндокринная система.

Схема 1. Предполагаемая схема патогенеза ВЗТК.

Аутоиммунные заболевания, к которым относят болезнь Крона, характеризуются такими нарушениями в иммунном ответе, как неспособность закончить острое воспаление, в результате чего оно переходит в хроническое.
Сегодня известно, что способность иммунной системы регулировать воспаление генетически детерминирована.
Недавно были обнаружены связи между системой гистосовместимости HLA, язвенным колитом и болезнью Крона. Изучение в больших группах хорошо подобранных пациентов показало, что локус DR2 HLA имел высокую связь с язвенным колитом и не был связан с болезнью Крона. Напротив, болезнь Крона характеризовалась связью с гаплотипом DR1 и DRw5. Генетические отличия прослеживаются и в связи язвенного колита и болезни Крона с ANCA (антинейрофильными цитоплазматическими антителами). В ряде наблюдений было продемонстрировано, что особые формы ANCA (р-АМСА) связаны с язвенным колитом и не связаны с болезнью Крона. В противовес ANCA в слизистой больных болезнью Крона обнаружены клоны В-клеток (V 134 и VIIIa), не встречающиеся при язвенном колите.
Схема 2. Патогеническая модель болезни Крона.

Причем эти клетки выявляются только в активной фазе болезни Крона. Таким образом, язвенный колит и болезнь Крона имеют генетические отличия.
Иммунологические исследования свидетельствуют, что главную роль в инициации и усилении воспаления играет активация Т-клеток.
Доказано, что при болезни Крона повышено число активированных Т-лимфоцитов, особенно тех, которые выполняют цитотоксическую роль и выделяют цитокины (NK-клетки). В 1988 г. Мак Дональд обнаружил, что Т-клетки в момент максимальной продукции способны вызвать ворсинчатую атрофию и гиперплазию клеток крипт, т.е. изменения, предшествующие образованию афтозных язв. Можно предположить, что повреждение эпителиальных клеток в глубине слизистой - очень раннее изменение, характерное для болезни Крона, и задолго предшествует трансмуральному воспалению. Подтверждением патогенетической роли активации Т-лимфоцитов является тот факт, что если пациенты с болезнью Крона заболевают СПИДом, то у них наступает ремиссия гранулематозного колита.
Рисунок 1. Потенциальные точки действия иммуномодулирующих препаратов при неспецифических колитах. Бернштейн и Шанахан

Важным звеном иммунопатогенеза является снижение лимфоцитами продукции интерферона, а это спосбствует недостаточной активации макрофагов для переработки антигена. Возможен и другой механизм неконтролируемого поступления антигена, обусловленного дефектом антигениндуцированной клеточной супрессии, В норме эпителиальные клетки кишечника активируют антигенонеспецифические Т-супрессоры. При болезни Крона эпителиальные клетки стимулируют Т-хелперы.
Увеличение местной реактивности может привести к системным реакциям на нормальные антигены кишечного содержимого. Имеются примеры гуморальных реакций на бактериальные и пищевые антигены при болезни Крона. Недавно было показано, что у больных болезнью Крона наблюдается специфическая серологическая реакция к пивным дрожжам, что может быть связано с дефецитом Т-супрессоров к этому антигену. Любопытно, что макромолекулы, находящиеся в просвете кишки, перестают действовать при ее "отключении" и рецедив болезни Крона не развивается в отделах кишки, расположенных дистальнее сформированной стомы.
Наконец, большое участие в воспалении принимает эндотелий сосудов: изменение проницаемости и диффузия белков в очаг поражения, секреция эндотелиальных цитокинов, отложение комплемента в эндотелии сосудов. Сосуды оказываются интимно вовлечены в гранулемы. Окклюзия артерий в минимально измененных участках слизистой указывает на то, что эндотелий может играть раннюю первичную роль в патогенезе болезни Крона. Последовательность основных звеньев патогенеза представлена на схеме 2.
Современные данные показывают, что концепция одного общего пути патогенеза является наивной, поскольку одномоментно происходит множество перекрещивающихся реакций взаимодействия факторов повреждения и восстановления. Большинство факторов поражения (естественные киллеры, лимфокины, цитотоксические Тлимфоциты, макрофаги, нейтрофилы) опосредуют свое действие через растворимые медиаторы плазмы, клетки слизистой кишечника и содержимое кишки. К этим факторам относятся антитела, пептиды комплемента, эйкосаноиды, кинины, цитокины, эндотоксин, антагонисты рецепторов, оксиданты и антиоксиданты, биогенные аминыи др. Исследования медиаторов необходимо для лучшего понимания патогенеза и создания новой базы для патогенетической терапии.

Диагностика

Диагностика болезни Крона базируется на комплексе характерных клинических, рентгеноэндоскопических и гистологических признаков. К сожалению, мы не имеем специфического маркера воспаления, а генетические маркеры еще не покинули научных лабораторий и не прошли клинической апробации. Макроскопическими признаками болезни Крона являются очаговость и прерывистость воспаления, линейные язвы, афты, изменения слизистой по типу булыжной мостовой, дискретные язвы на фоне малоизмененной слизистой, кишечные свищи, сриктуры кишки и перианальные осложнения, микроскопические афтозные язвы, трансмуральное воспаление, язвы, трещины, эпителиодные гранулемы.
Вместе с тем результаты иммунологических исследований позволили установить гистологические признаки ранних изменений при развитии болезни Крона.
1. Скопления макрофагов и лимфоцитов (микрогранулемы), обнаруживаемые в участках малоизмененной слизистой или вблизи некротизированного эпителия. Возможно, эти изменения являются предшественниками афтозных язв. Нейтрофильной инфильтрации нет, она появляется только при наличии изъязвлений.
2. Можно наблюдать окклюзию фибрином артериол в минимально измененных участках слизистой, где нет поражения эпителия.
3. Увеличена глубина крипт и снижена высота ворсинок в непораженной тощей кишке, что косвенно свидетельствует об активации Т-лимфоцитов.
4. Отмечается диффузное увеличение плотности tgM-клеток на всем протяжении желудочно-кишечного тракта и уменьшение lgAпродуцирующих клеток. Наиболее значимыми для диагностики ранних стадий болезни Крона следует считать реакцию актививрованных Т-лимфоцитов и изменение сосудов.

Современные концепции лекарственной терапии.

Проблема проведения патогенетической терапии заключается в том, что иммунные реакции не имеют клинического выражения, а клинико-эндоскопическая симптоматика обусловлена развернутым воспалением. Гистологические изменения также обнаруживают не переклинические маркеры болезни, а поврежденные воспалением ткани. Именно эти процессы ответственны за клинические проявления и большинство терапевтических средств направлено на их ликвидацию.

Специфические мишени для терапевтического воздействия.

Если признать, что болезнь Крона вызывается факторами, содержащимися в просвете кишки (антигены?), их идентификация может привести к проведению специфической терапии. Пока антимикобактериальная терапия, к сожалению, безуспешна, хотя остаются сомнения в адекватном подборе препаратов и вопрос нельзя считать закрытым. Удаление пивных дрожжей из диеты снижало активность болезни, но имеются сведения о том, что, напротив, добавление дрожжей к диете приносило облегчение симптомов. Снижение неспецифической стимуляции достигалось назначением, элементных диет при болезни Крона тонкой кишки, однако этот эффект мог быть обусловлен удалением продуктов жира и других активных молекул.
Из антибиотиков только метронидазол оказался эффективным при лечении болезни Крона, что было доказано контролируемыми исследованиями.
Безусловно, наибольшие надежды сегдня связывают с проведением иммуномодулирующей терапии, особенно препаратами, которые подавляют Т-клеточные иммунные реакции (см. рисунок).
К сожалению, результаты такой терапии пока малоутешительны и связано это, как уже указывалось, с тем, что клинические проявления болезни Крона часто отражают действие вторичных факторов, таких как мезенхимальные реакции: иммуносупрессия не может влиять на отек и фиброз кишечной стенки. Возможно, регуляця Т-клеток в слизистой имеет свои особенности и может быть менее чувствительной к лекарствам, действующим на системном уровне, или их доставка в кишку оказывается недостаточной. Макрофаги могут быть слабо активированы и не справляться с функцией обезвреживания патологических молекул. После воздействия интерфероном эффективность имуностимуляции повышается.
Взаимодействие лейкоцитов и эндотелия сосудов может регулироваться противоспалительными и иммуносупрессивными средствами. Более специфическая терапия может быть направлена против молекул, вызывающих адгезию нейтрофилов, чтобы предупредить миграцию их во внесосудистое пространство. Гепарин может оказаться эффективным для снижения прилипания нейтрофилов к эндотерию и своим антикоагулянтным действием предупреждать окклюзию сосудов.
В заключение хотелось бы отметить, что для понимания этиологии, патогенеза и терапии болезни Крона необходимо расширить наши исследования и включить в сферу внимания внутриполостные факторы, эпителий, нервную ткань и мезенхиму, а также сосуды.
Изучение лечения не следует фокусировать только на иммунологических и воспалительных эффекторных механизмах. Больше внимания должны получить многокомпонентные лекарственные схемы, например комбинация месалазина и бутирата, циклоспорина и кортикостероидов и т. п.

Что такое Болезнь Крона — это воспалительный процесс, который характеризуется гранулематозным поражением различных сегментов пищеварительной системы.

Очаги воспаления могут располагаться в любом из отделов желудочно-кишечного тракта – от ротовой полости до анального канала. Однако наиболее часто заболевание локализуется в просвете кишечника – в одном или нескольких фрагментах тонкой или толстой кишки, превращая ее в грядку для гранулем.

Согласно статистическим данным, такое заболевание у мужчин встречается значительно чаще, нежели у женщин. При этом, первые признаки недуга, как правило, возникают в достаточно молодом возрасте – 20-40 лет.

Причины

Почему возникает Болезнь Крона, и что это такое? Точная причина развития данного заболевания не установлена. Специалисты указывают на некоторые факторы, которые могут провоцировать возникновение болезни Крона.

Согласно первой гипотезе, патогенез болезни Крона заключается в воздействии бактерий и вирусов. Вторая гипотеза трактует патогенез как провоцирование пищевым антигеном аномального системного иммунного ответа. Согласно третьему предположению, специалисты считают, что патогенез заключается в аутоантигенах, расположенных на стенке кишечника. По причине того, что антибактериальное лечение дает положительные результаты, считается, что причины этой болезни заключается именно в инфекционной теории.

Из основных факторов риска, влияющих на развитие заболевания у взрослых, можно выделить следующие:

1. Генетическая предрасположенность . Это заболевание нередко выявляют у родных братьев или близнецов. Приблизительно в 19 % случаев патологию диагностируют у кровных родственников.
2. Иммунологические факторы . Поскольку при болезни Крона наблюдается последовательное поражение органов, ученые выдвигают гипотезу относительно аутоиммунной природы патологии.
3. Инфекционные заболевания . Роль этих факторов еще достоверно не подтверждена, однако существуют гипотезы относительно вирусной или бактериальной природы заболевания.

Чаще всего болезнь Крона поражает отдел кишечника, который расположен возле толстой кишки. Хотя встречаются случаи локализации поражений во всех отделах пищеварительного тракта. При данном заболевании вся слизистая оболочка пораженного участка покрывается абсцессами и язвами.

Симптомы болезни Крона

Поскольку это заболевание способно поразить любой из органов желудочно-кишечного тракта, то и признаки будут абсолютно разными. Специалисты разделяют симптомы болезни Крона на:

• общие;
• местные (зависят от места поражения);
• внекишечные расстройства.

К первому типу симптомов можно отнести повышение температуры тела, лихорадку, недомогание (признаки воспалительного процесса). В случае если температура повышается до очень высоких показателей (40 градусов), это говорит о гнойных осложнениях болезни. Снижение массы тела обусловлено тем, что воспаленные органы ЖКТ не всасывают все необходимые для организма питательные вещества.

К местным симптомам болезни Крона относят следующие:

• регулярная диарея, она обусловлена невозможностью усвоения питательных веществ кишечником, в тяжелых случаях развиваются процессы гниения;
• часто повторяющаяся боль в области живота, она похожа на , возникает вследствие поражения слизистой кишечника и постоянного раздражения нервных окончаний;
• инфильтрация (аномальное просачивание веществ) и абсцессы;
• перфорация стенок кишечника;
• кишечная непроходимость;
• при развитии прободных свищей и язв у больного бывают кровотечения.

Внекишечные расстройства больше связаны с расстройствами иммунитета, которые влияют на весь организм. Например, поражение крупных суставов (боль, ограничение подвижности), воспалительный процесс крестцово-подвздошного участка, нарушение зрения, кожная сыпь.

Хроническая форма

В картине симптомов хронической формы болезни Крона на первый план выступают признаки интоксикации: слабость, недомогание, повышенная утомляемость, субфебрильная температура тела, снижение аппетита и массы тела, боли в крупных суставах. Со временем добавляется регулярная диарея, вздутие и , значительное исхудание.

При поражении толстого кишечника учащается стул, который может содержать примесь крови. В некоторых случаях в правой подвздошной области или в центральных отделах живота при пальпации прощупывается тугоэластическое подвижное образование. Фаланги пальцев приобретают вид барабанных палочек.

Обычно хроническая форма болезни Крона протекает с обострениями и длительными ремиссиями, вызывая тяжелые последствия в виде появления анальных трещин, язв, внутренних и наружных свищей, массивных кишечных кровотечений, частичной или полной непроходимости кишечника, сепсиса. Образующиеся инфильтраты могут давать осложнения, вызывая развитие раковых опухолей и последующую инвалидность. При прогрессирующем течении заболевания отмечается неблагоприятный прогноз для жизни пациента.

Диагностика

Прежде чем выяснять, как лечить болезнь Крона, необходимо правильно поставить диагноз. Поэтому для исключения других патологий, имеющих схожие симптомы, назначается инструментальное обследование.

Обычно используются следующие способы:

1. Колоноскопия . Подобное исследование позволяет визуализировать внутреннюю поверхность кишечника.
2. Ирригография . Предоставляет возможность увидеть частичные поражения кишечника, сужения его просвета, рельеф кишки, изъязвления или язвы, утолщения стенок и снижение их активности.
3. УЗИ . С его помощью можно оценить диаметр петель кишки, наличие в брюшной полости свободной жидкости.
4. Компьютерная томография . Делается в том случае, если болезнь Крона осложнена заболеваниями других органов, и установить точный диагноз затруднительно. МРТ позволяет более подробно изучить состояние кишечника, степень его поражения, наличие свищей, сужение прохода тонкой или толстой кишок, увеличение лимфоузлов.
5. Эндоскопическое исследование . Оно является обязательным, с помощь него проводят как визуальное подтверждение диагноза, так и берут кусочек ткани для последующего изучения под микроскопом.

Обязательно применяют лабораторные методы, включающие анализы крови и кала, чтобы исключить инфекционные заболевания кишечника.

Лечение болезни Крона

При диагностированной болезни Крона основная схема лечения заключается в использовании медикаментозной терапии, направленной на локализацию и сокращение воспаления в кишечнике, сокращение частоты и продолжительности обострений, а также в поддержании состояния устойчивой ремиссии, то есть в противорецидивном лечении.

Тяжелые случаи могут потребовать назначения более сильных лекарств, комплексного лечения, а периоды обострений — оперативного вмешательства. Выбор метода лечения зависит от тяжести течения болезни Крона, доминирующих симптомов, общего состояния здоровья пациента.

Медикаментозная терапия

В настоящее время не существует универсального средства для лечения болезни Крона, однако терапия с применением одного или нескольких препаратов направлена на раннее лечение заболевания и облегчение его симптомов.

Наиболее распространенными лекарственными препаратами являются:

• салицилаты (5-ASA) - сульфасалазин, месалазин, Пентаса;
• топические гормоны — буденофальк;
• глюкокортикоиды - преднизолон, метилпреднизолон;
• иммунодепрессанты - азатиоприн, метотрексат, 6-меркаптопурин;
• блокаторы фактора некроза опухоли - адалимумаб, инфликсимаб, голимумаб, этанерцепт, цертолизумаб пегол.
• блокаторы интегриновых рецепторов: Vedolizumab.

Также активно используют:

• лечение антибиотиками: ципрофлоксацин, метронидазол и новый антибиотик рифаксимин;
• (VSL#3, фекальная трансплантация живых донорских бактерий);
• витамин группы D.;
• гипербарические камеры (лечение кислородом);
• в тяжелых случаях трансплантация кишечника от донора.

При более распространенных и сложных случаях болезни Крона может быть показана операция. Иногда при развитии грозных осложнений заболевания, таких как кровотечение, острая кишечная непроходимость или перфорация кишки приходится выполнять экстренные оперативные вмешательства.

Другие, менее срочные показания к операции, включают формирование абсцессов, кишечных свищей (патологических сообщений различных отделов желудочно-кишечного тракта), тяжелые формы перианального поражения, отсутствие эффекта консервативного лечения.

Диета

Во время ремиссии заболевания больным показано соблюдение строгой диеты, чтобы не спровоцировать обострение воспалительного процесса в стенке кишечника. Питание должно быть сбалансированным, содержать большое количество белка и витаминов, а жиры следует ограничить. Диета при болезни Крона не очень строгая, главное в ней - бережное отношение к кишечнику.

1. Пить достаточно жидкости;
2. Ограничить употребление мучного и выпечки;
3. Питаться малыми порциями 5-6 раз в день;
4. Отдать предпочтение продуктам с низким содержанием жиров;
5. Отказаться от употребления острых блюд, алкоголя;
6. Принимать мультивитаминные комплексы.

Диета при болезни Крона ограничивает употребление тяжелой, грубой пищи, оказывающей раздражающее действие на слизистую оболочку кишечника, а также жиров и молока. Рекомендована легкоперевариваемая и легкоусваиваемая пища, с ограниченным употреблением кисломолочных продуктов, щадящая для желудочно-кишечного тракта. Крайне важно, чтобы диета при болезни Крона была сбалансированной, так как при этом заболевании часты анемии и авитаминозы из-за плохого усваивания пищи.

Операция

Если диета, перемена образа жизни, лекарственная терапия и другие методы оказались неэффективными, больному рекомендуется оперативное лечение. Около половины всех больных болезнью Крона в процессе лечения переносят как минимум одно хирургическое вмешательство, во время которого врачи удаляют поврежденный участок кишечника.

К сожалению, операция не может полностью устранить болезнь Крона, как это возможно, например, при язвенном колите. Даже если во время операции будет удален большой сегмент кишечника, болезнь может вновь появится. В связи с этим, некоторые специалисты рекомендуют как можно дольше откладывать проведение операции. Такая тактика позволяет сократить количество операций, которые человеку придется перенести.

Осложнения

Болезнь Крона может сопровождаться такими осложнениями, как:

1. Кишечные кровотечения.
2. Перфорация (нарушение целостности кишечной стенки).
3. Мочекаменная болезнь.
4. Возникновение абсцессов (гнойников) в кишечнике.
5. Развитие кишечной непроходимости (нарушения продвижения кишечного содержимого по кишечнику).
6. Образование свищей (отсутствующих в норме каналов) и стриктур (сужений) кишечника.

Если свищ развивается внутрь брюшной полости, пища, поступающая в кишечник, может миновать отделы, отвечающие за усвоение питательных веществ, а также проникать в такие органы, как мочевой пузырь или влагалище. Развитие свища является грозным осложнением, так как при этом имеется высокий риск нагноения и формирования абсцесса. Оставленное без внимания, это состояние может стать угрозой для жизни больного.

Прогноз для жизни

Смертность при болезни Крона в 2 раза выше по сравнению со смертностью среди здорового населения. Большинство причин летального исхода связываются с осложнениями и хирургическими операциями по их поводу.

Болезнь имеет рецидивирующее течение и почти у всех больных отмечается по крайней мере один рецидив в течение 20 лет. Это требует постоянного динамического наблюдения за пациентом для коррекции терапии и выявления осложнений заболевания.

Прогноз для жизни значительно варьирует и определяется индивидуально. Течение болезни Крона может быть бессимптомным (при локализации очага только в области ануса у пожилых людей) или протекать в крайне тяжелой форме.