Удаление зубов - показания и противопоказания. Удаление зуба: показания, противопоказания, этапы процедуры, возможные осложнения Абсолютное показание удалению причинного зуба

Удаление зуба - самое распространённое стоматологическое хирургическое вмешательство. Оно имеет свои особенности и отличается от всех известных в хирургии методов. При этом происходит нарушение целостности СОПР, циркулярной связки зуба, надкостницы, сосудов, нервов и костной структуры лунки.
При проведении операции следует учитывать то обстоятельство, что, даже если она проводится с минимальной травмой, в организме человека происходят значительные изменения. Страх перед операцией и обстановка в стоматологическом кабинете обычно вызывают отрицательные эмоции. Эта на первый взгляд не очень объёмная операция может приводить к временным нарушениям функции центральной нервной, сердечно-сосудистой и других систем. Также происходят изменения в эндокринной системе, что сказывается на течении послеоперационного периода.
Операция удаления зуба выполняется в уже инфицированных тканях ротовой полости, где активно представлена резидентная микрофлора.
После операции удаления зуба наступают анатомо-функциональные изменения не только в том участке альвеолярного отростка (части) челюсти, где производилось вмешательство, но и в области соседних зубов, на уровне антагонистов, нарушаются окклюзионные соотношения с зубами противоположного зубного ряда. При удалении значительного количества зубов снижается жевательная эффективность, возможно нарушение речи, возникают косметические дефекты.
Современная медицина и стоматология, в частности, диктуют принципы максимального сохранения тканей и органов при проведении лечения. В то же время стремление сохранить зубы не даёт права пренебрегать тем, что своевременное устранение очагов хронической инфекции, которыми они являются, позволит избежать распространения её на окружающие образования. Следует также учитывать возможное распространение инфекции на различные системы и органы всего организма.

Все вышесказанное даёт основание полагать, что операцию удаления зуба следует выполнять в щадящем режиме, по строго определённым показаниям, с учётом положительных и отрицательных последствий этого вмешательства.

Показания и противопоказания к удалению зубов

Показания и противопоказания к удалению зуба могут быть общими и местными. К общим показаниям относят: хрониосепсис, одонтогенную хроническую интоксикацию, развившиеся в результате распространения инфекции из одонтогенного воспалительного очага, особенно при безуспешности эндодонтического лечения. К общим противопоказаниям относят: острые заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания крови и т.д.

Показания к удалению временных (молочных) зубов

Молочные зубы, не поражённые патологическим процессом, следует сохранять до прорезывания постоянных. Показания к удалению временных зубов:

Зубы с полностью рассосавшимися корнями, при их расположении в десне;
. наличие воспалительных очагов в области периапикальных тканей молочных зубов, которые могут вызвать поражение зачатков постоянных зубов;
. временные зубы, являющиеся причиной развития септического состояния.

Противопоказания к удалению временных зубов

В тех случаях, когда отсутствует зачаток постоянного зуба, удалять временный зуб не следует, так как в течение нескольких лет он может выполнять функцию постоянного.
Не следует удалять временные зубы в раннем возрастном периоде, так как в дальнейшем это может привести к дистопии постоянных зубов и другим анатомическим нарушениям.

Показания и противопоказания к удалению постоянных зубов

Современная медицина предполагает максимально бережное отношение к органам и системам организма. В то же время чрезмерное желание сохранить сомнительные зубы (разрушенные зубы, зубы с проведённым и неэффективным консервативным лечением) может быть причиной развития тяжёлых соматических заболеваний и состояний (миокардит, эндокардит, ревматизм, артрит, миозит, пиелонефрит и др.).

Местные показания к удалению зуба могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютным показанием к удалению зуба является не поддающийся консервативной терапии гнойный воспалительный процесс в периапикальных тканях, при котором имеется опасность развития , абсцесса или флегмоны, лимфаденита и др.

Относительными показаниями к удалению зуба являются следующие:

. невозможность консервативной терапии из-за значительного разрушения коронки зуба или непроходимости каналов;
. перфорация инструментом корня зуба;
. безуспешность консервативных лечебных мероприятий по поводу периодонтита у многокорневых зубов;
. зубы, располагающиеся в щели перелома челюсти;
. зубы, вовлеченные в воспалительный процесс при специфических заболеваниях (сифилис, актиномикоз, туберкулёз);
. причинные зубы, вызвавшие воспалительный процесс в верхнечелюстном синусе;
. зубы III-IV степени подвижности при пародонтите;
. сверхкомплектные зубы в случае затруднения прорезывания;
. при наличии травмы слизистой оболочки зубом;
. ретенированные и дистопированные зубы при наличии в области их патологических процессов (костная деструкция, киста и др.);
. эстетические показания для удаления при невозможности ортопедического или ортодонтического лечения;
. премоляры или третьи моляры при ортодонтическом смещении фронтальных групп зубов;
. невозможность функционального использования разрушенного зуба для протезирования;
. зубы, смещенные по оси или в сторону дефекта при отсутствии антагониста.

Противопоказания к удалению постоянных зубов всегда относительные, за исключением тех случаев, когда удаление зубов должно осуществляться по жизненно важным мотивам.

Противопоказания к удалению постоянных зубов делятся на общие и местные.

Общие противопоказания к удалению:

Инфекционные заболевания в острую стадию развития (грипп, ОРВИ, ангина, дифтерия, гепатит А и т.п.);
. системные заболевания крови: лейкоз, лейкемия, агранулоцитоз, гемофилия и пониженная свертываемость крови, болезнь Верльгофа и др.;
. беременность до 3-го и после 7-го мес;
. менструация (за 2-3 дня до и спустя такой же срок после неё);
. эндокринные заболевания в стадии декомпенсации;
. диабетическая кома;
. гипо- и гипертиреоз в стадии обострения;
. заболевания сердечно-сосудистой системы в состоянии обострения или декомпенсации: острый инфаркт миокарда, стенокардия покоя, гипертонический криз, различные виды аритмий и т.д.;
. органические и функциональные поражения нервной системы: острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит;
. эпилепсия, психозы, инсульт в острой стадии, черепномозговая травма, опухоли головного мозга и др.;
. психические заболевания в стадии обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз);
. острые заболевания паренхиматозных органов.

Наличие общих соматических заболеваний, препятствующих удалению зуба, не может быть противопоказанием длительное время. После купирования острой стадии, консультации специалиста и соответствующей клинической подготовки (лучше в условиях стационара) возможно удаление зуба по жизненным показаниям.

Местные противопоказания к удалению:

Острое герпетическое поражение СОПР, красной каймы губ и кожи;
. язвенные гингивиты и стоматиты;
. расположение зуба в зоне злокачественной или сосудистой опухоли.

Удаление зубов – самая распространенная хирургическая операция в стоматологии. Несмотря на значительное продвижение в консервативном лечении зубов, их удаление занимает 90% всех операций, проводимых в условиях стоматологической поликлиники. Оставаясь источником хронической инфекции, больной зуб может себя никак не проявлять. Но при снижении иммунитета зубные болезни обостряются, и тогда может потребоваться их удаление.

Показания к экстракции

Показания к удалению зубов бывают неотложными (срочными) и плановыми:

Неотложные показания

Плановые показания

Обострение хронического воспаления в тканях около зуба. Чтобы инфекция не распространялась на костные ткани челюсти и для предупреждения таких осложнений, как синусит, абсцесс, флегмона, стоматолог может назначить удаление зуба. Неправильное прорезывание или ретенция зубов мудрости. Наличие кисты на верхушке корня зуба. Некоторые опухоли челюсти. Нередко необходимость в удалении зуба возникает при переломах челюсти.

Периодонтит, если его невозможно устранить консервативными способами. Сильно поврежденный зуб, который невозможно восстановить с помощью протезирования. Наличие зубов, которые неправильно расположены в зубном ряду и поэтому травмируют слизистую рта, десен, что приводит к образованию ранок, доставляющих пациенту боль и дискомфорт. Подвижность зубов 3 степени, когда зуб шатается в разных направлениях. Зубы, которые препятствуют правильному произношению звуков. Когда необходимо убрать зуб, чтобы обеспечить доступ к опухолевидным новообразованиям в полости рта. Удаление молочного зуба, чтобы он не мешал прорезываться постоянному.

Противопоказания к удалению зуба

Абсолютных противопоказаний к экстракции зубов не существует. То есть нет таких состояний, при которых зуб удалять ни в коем случае нельзя, иначе это неминуемо приведет к ухудшению здоровья пациента. Но при некоторых заболеваниях, эту процедуру лучше отложить.

К относительным противопоказаниям относятся любые острые состояния, которые требуют неотложной терапевтической помощи:

• сосудистые расстройства в виде стенокардии, инсульта, инфаркта;
• нарушение ритма сердца;
• хроническая сердечная недостаточность;
• почечная недостаточность;
• острые заболевания почек, печени, крови;
• тяжелая анемия;
• ОРВИ, грипп, пневмония.

Помимо этого, вырывать зубы нельзя на 1 и 2 триместре беременности.

Этапы операции и послеоперационный уход

Во время первого посещения пациента стоматолог проводит осмотр зуба и определяет, шатается ли он, есть ли воспаление. При необходимости делается рентген. Если будет выявлено показание к неотложной экстракции, стоматолог проведет операцию в тот же день. При наличии планового показания – назначит дату удаления.

Взрослый или маленький пациент должен быть предупрежден о необходимости удаления зуба, о примерной длительности операции, о возможных осложнениях. Доктор должен рассказать об ощущениях, который будет испытывать пациент. Перед операцией слишком эмоциональным людям могут предложить применение седативных средств.

При экстракции используется местное обезболивание лидокаином, тримекаином или ультракаином, поэтому болевых ощущений не возникает. Пациент может почувствовать лишь легкий дискомфорт и услышать характерный хруст.

Удаление зуба состоит из четырех этапов:

1. Наложение инструмента – щипцов.
2. Смыкание щипцов.
3. Вывихивание зуба.
4. Извлечение удаленного зуба из лунки.

Сложные зубы, к примеру, зубы мудрости с неровными корнями, удаляются иначе. В ходе экстракции может потребоваться разрезание десны, распиливание моляра на несколько частей для поочередного извлечения, наложение швов.

По окончании операции врач накладывает на лунку марлевый тампон, который необходимо удерживать во рту в течение 7 минут. На месте вырванного зуба должен сформироваться кровяной сгусток. Он необходим, чтобы в лунку не попадала слюна, микроорганизмы из ротовой полости.

Ни в коем случае нельзя извлекать тампон раньше положенного времени и полоскать рот в течение нескольких дней после экстракции. Первое действие чревато длительным кровотечением и попаданием в рану инфекции, второе – повреждением защитного сгустка.

В первые два дня после процедуры нельзя принимать слишком горячую, твердую и раздражающую пищу. После еды, вместо полоскания рта, можно делать антисептические ванночки (удерживание раствора во рту). Следует соблюдать осторожность во время чистки зубов, чтобы не повредить послеоперационную рану.

Сроки заживления раны

Рана покрывается эпителием в течение двух-трех недель. Если был удален зуб с одним корнем, то заживление десны займет 16–18 дней. Если же у зуба было много корней, то десна после его удаления заживет за 19–23 дня.

На 14-й день после удаления в лунке образуется рыхлая мягкая ткань, которая замещает кровяной сгусток. Затем по краям лунок появляются костяные балочки, к концу 45-го дня лунка полностью заполняется мелкопетлистой губчатой костной тканью. К началу четвертого месяца образуется крупнопетлистая костная ткань. К шестому месяцу на рентгеновском снимке будет видна полноценная костная ткань. У молодых людей заживление происходит быстрее, чем у пожилых.

Возможные осложнения

После удаления зуба могут развиться самые разные осложнения – от кровотечения до воспаления лунки и развития остеомиелита – воспаления костных тканей челюсти. Чаще всего в последствиях виноват сам пациент, так как игнорирует правила послеоперационного ухода за полостью рта.

Кровотечение

Такое осложнение, как кровотечение, возникает в 0,25–0,5% случаев. Луночковые кровотечения делятся на 3 степени:

• 1 степень – длительность кровотечения свыше 20 минут;
• 2 степень – длительность кровотечения свыше 40 минут;
• 3 степень – кровотечение на протяжении 1 часа и более.

Классификация луночковых кровотечений:

При кровотечении необходимо срочно обратиться к врачу. Он окажет пациенту первую помощь и при необходимости произведет зашивание сосуда или ранки. После этого доктор назначит больному местные и общие гемостатические средства: хлорид кальция, дицинон, гемостатическую губку.

Альвеолит

Альвеолит – это воспалительный процесс в лунке, образовавшейся на месте удаленного зуба. Данное осложнение частое в стоматологии, оно бывает в 24–35% случаев удаления зубов. Нередко патология проявляется у детей, у которых формируется постоянный прикус.

Альвеолит чаще развивается на нижней челюсти, чем на верхней. По сезонности: чаще в марте-апреле, реже – в декабре.

Основная причина альвеолита – пренебрежение правилами гигиены, из-за которого лунка на месте удаленного зуба подвергается инфицированию.

Типичные проявления:

• боль – постоянная или ноющая, усиливающаяся во время еды;
• при присоединении гнойной инфекции плохо пахнет изо рта, из раны начинает выделяться гной;
• слабость, недомогание, головная боль;
• может повыситься температура тела.

При несвоевременном обращении к врачу альвеолит может перейти из острой формы в хроническую. Лечение болезни заключается в частом промывании полости рта раствором антисептика и заполнении лунки антибактериальной пастой, которую назначит врач. В комплексном лечении используются антибиотики, обезболивающие, противовоспалительные средства.

Современная стоматология значительно продвинулась вперед. На сегодняшний день в клиниках Москвы и других крупных городов используются самые передовые технологии по лечению и удалению зубов. Поэтому не стоит бояться стоматологических процедур. Следует почаще обращаться к стоматологу, чтобы получать качественную и своевременную помощь.

Показания и противопоказания к удалению зуба могут быть общими и местными.

Общие показания обусловлены развитием хронической эндогенной интоксикации за счет одонтогенной инфекции, в том числе развитие или обострение общих заболеваний. Это вмешательство особенно показано при хронической интоксикации организма больного из одонтогенных очагов инфекции (хронический сепсис, миокардит, кардиомиодистрофия, эндокардит, ревматизм и другие заболевания соединительной ткани).

Местные показания могут быть абсолютными и относительными.

Операция может проводиться по неотложным показаниям и в плановом порядке. К срочному удалению зуба прибегают при гнойном воспалительном процессе в периодонте, когда, несмотря на предшествующее консервативное лечение, он не купируется, а, наоборот, нарастает. По неотложным показаниям удаляют зуб, являющийся источником инфекции при остром остеомиелите, а также периостите, околочелюстном абсцессе и флегмоне, синусите, лимфадените, когда они не подлежат консервативному лечению или не представляют функциональной ценности. В порядке неотложной помощи удаляют зуб при продольном его переломе, переломе коронковой части с обнажением пульпы, если коронку его невозможно восстановить путем пломбирования или ортопедического лечения.

Показания к плановому удалению зуба следующие:

Безуспешность эндодонтического лечения при наличии хронического воспалительного очага в периодонте и окружающей кости;

Невозможность консервативного лечения из-за значительного разрушения коронки зуба или технических трудностей, связанных с анатомическими особенностями (непроходимые или искривленные каналы корней); погрешности лечения, вызвавшие перфорацию корня или полости зуба;

Полное разрушение коронковой части зуба, невозможность использовать оставшийся корень для зубного протезирования;

Подвижность III степени и выдвижение зуба вследствие резорбции кости вокруг альвеолы при тяжелой форме пародонтита и пародонтоза;

Неправильно расположенные зубы, травмирующие слизистую оболочку рта, языка и не подлежащие оргодонтическому лечению. Такие зубы удаляют и по эстетическим показаниям;

Не прорезавшиеся в срок или частично прорезавшиеся зубы, вызывающие воспалительный процесс в окружающих тканях, который ликвидировать другим путем невозможно;

Расположенные в щели перелома зубы, мешающие репозиции отломков и не подлежащие консервативному лечению;

Сверхкомплектные зубы, создающие трудности для протезирования, травмирующие мягкие ткани, вызывающие болевые ощущения, нарушающие функцию жевания;

Выдвинувшиеся в результате потери антагониста зубы, конвергирующие и дивергирующие зубы, мешающие изготовлению функционального зубного протеза. Для устранения аномалии прикуса при ортодонтическом лечении удаляют даже устойчивые, не пораженные кариесом зубы.

Установив показания к операции удаления зуба, определяют срок ее проведения. Он зависит от общего состояния организма больного, имеющихся сопутствующих заболеваний различных органов и систем.

Противопоказания. Некоторые общие и местные заболевания являются относительными противопоказаниями к этому вмешательству. Удаление зуба в таких случаях можно выполнить после соответствующего лечения и подготовки больного. Относительным (временным) противопоказанием к операции удаления зуба являются следующие заболевания:

• сердечно-сосудистые (предынфарктное состояние и время в течение 3-6 мес после перенесен-ною инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь II и III степени, в том числе и период крича. ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит и др.);
• острые заболевания паренхиматозных органов - печени, почек, поджелудочной железы (инфекционный гепатит, гломерулонефрит, панкреатит и др.);
• геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь Верлыофа, С-авитаминоз); заболевания, протекающие с геморрагическими симптомами (острый лейкоз, агранулоцитоз);
• острые инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболевания, рожистое воспаление, пневмония);
• заболевания центральной нервной системы (острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит);
• психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия).

После лечения этих заболеваний и улучшения состояния больных зуб удаляют. Целесообразно это сделать после консультации с соответствующим специалистом. Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями удалять зубы лучше и условиях стационара. Вместе с тем при остром одонтогенном периодонтите и опасности распространения инфекции больной должен быть госпитализирован в отделение хирургической стоматологии, при системных заболеваниях крови - в гематологический стационар; при острых инфекционных заболеваниях - в инфекционную больницу; при болезнях сердца - в специализированное кардиологическое отделение; при органических и функциональных поражениях нервной системы - в неврологическое отделение; при психических заболеваниях - в психиатрическую больницу. В настоящее время ургептпая помощь при острых одонтогенпых заболеваниях предусматривает наличие в штатном расписании больниц разного профиля стоматолога, который оказывает квалифицированно стоматологическую помощь при подготовке пациента к операции узкими специалистами: гематологом, инфекционистом, кардиологом, невропатологом, психиатром. В условиях многопрофильной больницы совместная работа специалистов, в том числе стоматолога, позволяет провести удаление зуба и провести профилактику осложнений общего заболевания.

Местными противопоказаниями к удалению зуба являются:

Острая лучевая болезнь I - III стадии;

Заболевания слизистой оболочки полости рта (язвенно некротические гингивиты, стоматиты);

Поражения слизистой оболочки полости рта при таких заболеваниях, как скарлатина, туберкулез, сифилис, лепра, вирусные процессы (герпесы, ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции);

Аллергические и токсикоаллергические заболевания (стоматит, гингивит, хейлит от химических веществ), синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, системные васкулиты, включая синдром Вегенера;

Предраковые заболевания (облигатные и факультативные) и опухоли (доброкачественные и злокачественные). Особо следует быть осторожным при расположении зуба в зоне злокачественной или сосудистой опухоли.

Удаление зуба - абсолютные и относительные показания и противопоказания, методика проведения операции. Установив показания к операции удаления зуба, определяют срок ее проведения. Он зависит от общего состояния организма больного, имеющихся сопутствующих заболеваний различных органов и систем. Методика удаления зубов, показания и противопоказания к удалению зубов, подготовки больного к операции. Приемы удаления зубов щипцами. Изучение особенностей хирургической операции по удалению зуба.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА. ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОГО И ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА.

Удаление постоянных зубов производится по неотложным, санационным, протетическим и эстетическим показаниям. По неотложным показаниям удаление зуба производят безотлагательно, так как отсрочка оперативного вмешательства может привести к прогрессированию воспалительного процесса и ухудшению общего состояния больного. К этой группе показаний относятся случаи, когда зуб является входными воротами инфекции и не подлежит консервативным методам лечения (при острой фазе одонтогенного остеомиелита, острого одонтогенного гайморита, при одонтогенном абсцессе и флегмоне, гнойном лимфадените, одонтогенном периостите).

По функциональным и эстетическим показаниям могут сохраняться зубы при воспалительных процессах, когда удается обеспечить полноценное терапевтическое лечение причинного зуба и дренирование инфекционного очага в челюсти.

По санационным показаниям удаление зубов и корней необходимо при следующих заболеваниях и состояниях: 1) хроническом периодонтите, в том числе обострившемся, в случаях безуспешного консервативного или хирурги- ческого лечения и значительного разрушения коронки зуба при невозможности его использования для изготовления штифтового зубного протеза; 2) остром и хроническом пульпите третьего моляра, в случаях значительного разрушения коронки или аномального расположения его; 3) затрудненном прорезывании третьего нижнего моляра при недостатке места в альвеолярном отростке для дальнейшего его прорезывания; 4) ретенированных и дистопированных зубах, являющихся причиной одонталгий и источником воспалительных процессов; 5) болезнях пародонта в случаях подвижности зубов III степени; 6) наличие зубов, связанных с актиномикотическими или туберкулезными очагами. По протетическим и эстетическим показаниям при невозможности ортодонтического лечения удаляют зубы: резко выдвинутые для выравнивания окклюзионной поверхности, конвертирующие и дивергирующие, сверхкомплектные вне зубного ряда.

Противопоказания к удалению зубов могут быть общими и местными. Общими противопоказаниями являются: 1) заболевания крови (анемия, лейкемия, гемофилия, геморрагические диатезы); 2) болезни сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, декомпенсированный порок сердца, гипертоническая болезнь, осложненная кризом, и др.); 3) инфекционные заболевания; 4) болезни нервной системы. Удаление зуба противопоказано в острой стадии инсульта, при менингите и энцефалите, опухоли мозга в стадии декомпенсации, черепно-мозговой травме, особенно при подозрении на гематому головного мозга, в период обострения психических заболеваний. Не следует удалять зубы во время менструаций. «Местными» противопоказаниями к удалению зубов являются: язвенно-некротические процессы в полости рта, наличие злокачественных опухолей альвеолярного отростка челюстей. Не следует удалять зубы в то время, когда проводится лучевая терапия в зоне предполагаемого оперативного вмешательства.

Удаление зуба состоит из ряда приемов: отслаивание десны, наложение, продвигание и смыкание щипцов, ротация или люксация зуба, извлечение из лунки. Операция завершается выскабливанием лунки и сближением ее краев.

Отслаивать десну удобнее всего гладилкой, применяемой для пломбирования зубов. При наложении щипцов внимание хирурга должно быть обращено на то, чтобы ось щечек щипцов совпадала с осью зуба. Несоблюдение этого условия приводит к отлому корня зуба во время его вывихивания. После правильного наложения щипцов их щечки продвигают по оси зуба под десну. Затем, увеличивая давление, проникают глубже — между корнем и краем альвеолы. Смыкание щипцов завершает предыдущие моменты операции. Сила сжатия щипцов не должна быть чрезмерной, особенно при наличии в коронке зуба большой кариозной полости.

Вывихивание зуба осуществляется с помощью люксации или ротации. Цель этих приемов операции — преодоление сопротивления периодонта путем разрыва его связок. Ротационные движения, поворот зуба на 30º возможны при конической форме корня. Во всех остальных случаях проводят люксацию — маятникообразные движения в сторону наименьшего сопротивления, где костная стенка альвеолы тоньше, а значит и более податлива. В настоящее время имеются научные работы доказывающие возможность ротационных движений на 15º, для удаления всех групп зубов.

Извлекают зуб из лунки после его вывихивания, т. е. полного освобождения от удерживающих тканей. Одной из нередко встречающихся ошибок у начинающих хирургов-стоматологов является чрезмерное усилие, применяемое ими при извлечении зуба. Это может привести к повреждению соседних зубов и окружающих мягких тканей, а также зубов противоположной челюсти.

Особенности удаления отдельных групп зубов . При удалении зубов на верхней челюсти спинку кресла откидывают кзади, кресло поднимают кверху, голову больного помещают на подголовнике. Удаляемый зуб должен находиться приблизительно на одном уровне с плечевым суставом врача. Врач становится спереди и справа от больного и пальцами левой руки фиксирует альвеолярный отросток в месте удаляемого зуба.

При удалении зубов на нижней челюсти кресло опускают как можно ниже, голова больного занимает почти вертикальное "положение, подбородок приведен к груди. В ряде случаев больному приходится придавать полулежачее положение. Удаляемый зуб в этом случае должен находиться на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Для удаления левых нижних зубов врач становится справа и спереди по отношению к больному, голова больного должна быть повернута немного вправо; 1 палец левой руки врача находится на подбородке, II — на альвеолярном отростке.

При удалении правых нижних зубов врач становится справа и позади больного, II пальцем левой руки отодвигает щеку, а 1 палец накладывает на альвеолярный отросток со стороны языка.

Центральные резцы и клыки верхней челюсти удаляют прямыми щипца- ми с помощью ротационных и люксационных движений. Первое движение при вывихивании клыков должно быть наружу. Боковые резцы также удаляют прямыми щипцами, но, поскольку их корни нередко изогнуты, вывихивание проводят люксационными движениями.

Малые коренные зубы верхней челюсти удаляют S-образными щипцами с несходящимися щечками. Вывихивание проводят преимущественно в вестибулярную сторону. Большие коренные зубы удаляют щипцами, имеющими S-образный изгиб и шиповидный выступ на щечке, накладываемой на вестибулярную сторону зуба. Верхний третий моляр удаляют специальными штыковидными щипцами с несходящимися щечками.

Для удаления корней верхних зубов используют штыковидные щипцы. Корни однокорневых зубов удаляют с помощью тех же приемов, что и зубы. Способы удаления корней многокорневых зубов меняются в зависимости от того, сохранена или разрушена межкорневая спайка. При прочной межкорневой спайке моляров верхней челюсти используют S-образные щипцы с шиповидным выступом. При непрочной межкорневой спайке эти щипцы не применяются. Каждый корень извлекается в отдельности. При плотных стенках альвеолы и значительном расхождении корней целесообразно борами отделить небный корень от щечных. Затем небный корень извлекают с помощью вращательных движений, а щечные корни — путем люксации. Для удаления одиночных корней иногда используют прямые элеваторы.

Зубы на нижней челюсти удаляют клювовидными щипцами. Вывихивание проводят в вестибулярную сторону. При удалении клыка и премоляров иногда приходится прибегать к неполным ротационным движениям. Большие коренные зубы удаляют клювовидными коронковыми щипцами. При сведении челюстей для удаления нижних третьих моляров применяют щипцы, изогнутые по плоскости.

Поскольку альвеолярный отросток в области наружной косой линии утолщен за счет костного гребня, первое вывихивающее движение при удалении второго и третьего моляров производится в язычную сторону.

При разрушении коронки вывихивание целесообразно проводить элеваторами, изогнутыми под углом. Для удаления третьего моляра применяют штыковидный элеватор Леклюза. Заостренную щечку элеватора вдвигают между вторым моляром и межзубной перегородкой. Рычагообразными движениями увеличивающейся амплитуды производят вывихивание зуба. Элеватор Леклюза применяют при наличии во рту больного неподвижных первого и второго моляров, так как легче вывихнуть одиночный второй моляр, чем третий, находящийся в толще нижней челюсти. Поэтому при отсутствии полноценных первого и второго моляров для удаления элеватор Леклюзе не используют. Вестибулярную стенку альвеолы можно резецировать с помощью боров или фрезы, после чего удаление зуба значительно облегчается. В таких случаях предварительно выкраивают слизисто-надкостничный лоскут.

Корни зубов на нижней челюсти удаляют клювовидными щипцами со сходящимися щечками. Нередко определенные трудности возникают при удалении корней нижних моляров, что обусловлено значительной толщиной стенок альвеолярного отростка, а также искривлением верхушки корня и гиперцементозом. При безуспешности вывихивания обоих корней приступают к формированию слизисто-надкостничного лоскута, что позволяет рассечь фиссурным бором межкорневую спайку. После этого поочередно корни извлекают щипцами. Не следует захватывать щипцами небольшой выступ корня, так как он обычно обламывается. Щечки щипцов должны обязательно захватывать две противоположные стенки корня. В многокорневых зубах вначале удаляют корень, на который удобнее наложить щипцы. Затем другой корень извлекают через лунку элеватором, изогнутым под углом.

Атипичное удаление зубов и корней: При невозможности удаления корней щипцами и элеваторами используется бормашина. К такому вмешательству нужно готовиться, как к амбулаторной операции. Больному придают горизонтальное или полулежачее положение. Атипичное удаление зубов проводит хирург совместно с ассистентом. Под проводниковой и инфильтрационной анастезией формируют треугольный или прямоугольный (трапециевидный) лоскут, величина которого определяется протяженностью операционного поля. Узким распатором или гладилкой отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут, который оттягивают в сторону переходной складки. Лоскут отводят лигатурами-держалками или небольшим хирургическим крючком. Наиболее щадящим методом удаления наружной костной стенки альвеолы является выпиливание ее фиссурными борами или фрезой. После этого бором создают желобок, между корнем и костью и извлекают зуб или корень щипцами или элеватором. Острые края альвеолы сглаживают кусачками или стоматологической фрезой, удаляют мелкие осколки и грануляции, накладывают узловатые швы. В ряде случаев, особенно при травматичном вмешательстве, в лунке целесообразно оставить Neokones или Alvojil (фирма “Септодонт”) или альгипор.

Альвеолэктомия: Альвеолярные возвышения нередко чрезмерно выражены в области клыков и верхних моляров. Они могут увеличиваться из-за люксации во время удаления зубов, а также при длительном отсутствии рядом расположенных зубов в связи с атрофией альвеолярного отростка.

Такие альвеолярные возвышения малоболезненны, обычно имеют гладкую, ровную поверхность, слизистая оболочка над ними не изменена. Несмотря на отсутствие жалоб, операцию удаления зуба целесообразно сочетать с альвеолэктомией — частичной резекцией альвеолярного отростка.

В тех случаях, когда после чрезмерно травматичной операции удаления зуба альвеолэктомия не была осуществлена, острые края альвеолы и межкорневые перегородки повреждают надкостницу, слизистую оболочку рта, вызывая сильные боли во время жевания и разговора. На слизистой оболочке образуются эрозии. Возникающая деформация гребня альвеолярного отростка, а также болезненность при жевании являются показанием к оперативному вмешательству в плане подготовки полости рта к зубному протезированию. В этих случаях производят альвеолэктомию по приведенному ниже способу.

Под местной анестезией производят линейный разрез по гребню альвео- лярного отростка, от которого делают вертикальные разрезы с вестибулярной стороны до переходной складки по обе стороны от лунок удаленных зубов. В ряде случаев дополнительно рассекают слизистую оболочку с небной (язычной) стороны. Отслаивают трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут. Острые костные выступы, шипы удаляют кусачками, долотами, фрезой. Лоскут укладывают на место и фиксируют швами.

Осложнения операции удаления зуба

Удаление зуба может сопровождаться общими и местными осложнениями. К общим осложнениям относятся обморок, коллапс, анафилактический шок. Местные осложнения происходят во время операции и в послеоперационном периоде. Во время удаления зуба возникают перелом коронки или корня, травма соседнего зуба или зуба-антагониста, перелом нижней челюсти, отрыв бугра верхней челюсти, повреждение мягких тканей, кровотечение из лунки удаленного зуба, перфорация и проталкивание корня в верхнечелюстную пазуху или полость носа. Указанные осложнения возникают чаще всего из-за неправильной техники удаления зуба, а некоторые из них являются грубыми ошибками. Послеоперационный период может сопровождаться ранней и поздней луночковой болью, осложниться остеомиелитом альвеолярного отростка, поражением альвеолярных нервов. Ранняя луночковая боль, обусловленная повреждением альвеолярных нервов, обычно возникает после прекращения действия анестетика. Внешний вид альвеолы и прилегающих тканей, а также интенсивность боли соответствуют характеру оперативного вмешательства. В ряде случаев ранняя луночковая боль является результатом значительного травмирования тканей лунки. Такое осложнение может произойти при несоответствии устья лунки сильно разветвленным корням.

Поздняя луночковая боль (альвеолит) возникает через 24 — 48 ч после удаления зуба в результате чрезмерного повреждения тканей и их инфицирования, а также неправильного ухода за раной. При альвеолите кровяной сгусток отсутствует, стенки и дно лунки покрыты серой массой, состоящей из фибрина, белых и красных кровяных телец в состоянии распада, микробов и продуктов их распада, а также остатков разлагающейся пищи. Прилегающие к лунке ткани, регионарные лимфатические узлы болезненны при пальпации.

Тактика врача при местных осложнениях во время удаления зуба

1. При переломе коронки или корня зуба удаление заканчивают с помощью элеваторов, бормашины.

2. Лечебные мероприятия при травме соседнего и противостоящего зубов определяются степенью их повреждения (отцом части коронки, вывих зуба). При повреждении пульпы прибегают к девитализации травмированного зуба с последующим пломбированием. При вывихе зуба проводится его реплантация.

3. Перелом нижней челюсти лечат в соответствии с локализацией и степенью повреждения в условиях стационара.

4. При отрыве бугра верхней челюсти свободно лежащие отломки кости удаляют, а рану зашивают наглухо.

5. При повреждении десны, губ, щек и языка на края раны накладывают швы.

6. Кровотечение из альвеолы, возникшее непосредственно после извлечения зуба, останавливают различными способами. Тактика врача при этом осложнении определяется интенсивностью и локализацией кровотечения. При кровотечении из десны накладывают швы. В случае кровотечения со дна и стенки лунки в нее вводят турунды, пропитанные 3% раствором перекиси водорода, гемофобина, аминокапроновой кислоты затем накладывают давящий марлевый шарик. При безуспешности этих мероприятий лунку туго тампонируют йодоформным тампоном, затем накладывают марлевый шарик, оказывающий давление при сомкнутых челюстях. Назначают внутрь и внутривенно 10% раствор кальция хлорида, раствор гемофобина (внутрь).

При длительных и упорных кровотечениях следует исследовать свертывающую систему крови и проконсультировать больного у врача-гематолога. Таких больных целесообразно госпитализировать в стационар.

7. При ранней луночковой боли назначают анальгетики; местную гипотермию, флюктуоризацию.

8. При альвеолите промывают лунку антисептическими растворами (перекись водорода, фурацилин). После обезболивания из лунки малой хирургической ложкой осторожно удаляют распавшиеся массы кровяного сгустка, а также ранее не удаленные инородные тела. После промывания альвеолы растворами антисептиков, протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин) в нее вводят йодоформный тампон, дополнительно смоченный анестезиновой эмульсией. Хороший эффект достигается при промывании альвеолы 50% раствором димексида в сочетании с оксациллином при одновременной аппликации этими же растворами переходной складки. После этого альвеолу заполняют марлевой турундой, пропитанной 40% линиментом димексида, альвожилем. Назначается физиотерапия (электрическое поле УВЧ, флюктуоризация).

9. В случае перфорации верхнечелюстной пазухи при отсутствии воспалительного процесса в ней принимают меры к заживлению лунки. Нецелесообразно проводить зондирование пазухи, а также тампонаду альвеолы, поскольку тампон препятствует образованию кровяного сгустка. Наиболее благоприятные результаты отмечены при раннем устранении перфорационного отверстия лоскутом слизистой оболочки верхнего свода преддверия полости рта. В случаях проталкивания корня в верхнечелюстную пазуху после уточнения локализации корня с помощью рентгенографии производят гайморотомию со стороны собачьей ямки. После извлечения корня проводят ревизию пазухи, затем ее промывают антисептическими растворами (фурацилин, калия перманганат) и накладывают швы. При наличии в пазухе признаков патологического процесса дополнительно формируют соустье с нижним носовым ходом. Операция на верхнечелюстной пазухе при проталкивании корня проводится в ближайшие 1 — 2 ч в поликлинике при наличии там операционной и квалифицированных стоматологов-хирургов, владеющих техникой операции. Затем такого больного следует госпитализировать в стационар для проведения противовоспалительной терапии. Такая тактика позволяет предотвратить инфицирование пазухи инородным телом, возникновение одонтогенного гайморита, а также значительно сократить продолжительность временной нетрудоспособности больного. В тех случаях, когда в поликлинике нет условий для проведения гайморотомии, больного направляют на стационарное лечение.

В зависимости от общего состояния больно­го, наличия некоторых системных заболеваний и характера местного патологического процесса противопоказания к удалению зуба можно раз­делить на общие и местные, временные (относительные) и постоянные (абсолютные).

Общие противопоказания

Общие противопоказания обычно бывают временными, связанными с декомпенсацией сердечно-сосудистой системы; после общетера­певтической подготовки больного к удалению зуба (то есть после снятия явлений декомпенса­ции) оно может быть осуществлено в условиях стационара.

А. И. Рыбаков (1962) считает, что противо­показания к удалению зуба у терапевтических больных в тяжелом состоянии преувеличены. По его данным, удаление зуба в неотложных случаях (острые воспалительные процессы в че­люстях) при соблюдении соответствующих про­филактических мероприятий и тщательном об­следовании проходило (у 400 больных) без ка-

ких-либо осложнений. Однако удаление зуба следует проводить после консультации с тера­певтом.

Вопрос об удалении зуба у больных с заболе­ваниями сердца и сосудов детально изучен 3. Н. Миканбой, В. 3. Скоробогатько, А. П. Си-дерманом, Ф. Ф. Возным. Например, по дан­ным В. 3. Скоробогатько, во время и после уда­ления зуба отмечается, наоборот, обострение основного заболевания, что проявляется либо в повышении артериального давления, общей слабости и чувстве скованности в области серд­ца, либо в виде признаков стенокардии.

Согласно составленному 3. Н. Миканбой ме­тодическому письму об операции удаления зуба у больных с заболеваниями сердца и сосудов, эта операция у больных с заболеваниями сердца и сосудов в подавляющем большинстве случаев не имеет абсолютных противопоказаний. Мало того, она часто является необходимым профи­лактическим и лечебным мероприятием у этой группы больных.

Однако решение вопроса об удалении зуба у больного с болезнью сердца подчас бывает за­труднительным, так как нередко эта операция рассматривается больным и терапевтом как од­но из наиболее грубых оперативных вмеша­тельств; в действительности она часто сопрово­ждается физической и психической травмой, могущей вызвать различного рода нежелатель­ные реакции организма больного.

Проведенные 3. Н. Миканбой исследования реакции сердечно-сосудистой системы при уда­лении зуба у больных с заболеваниями сердца и сосудов дали автору основания к следующим конкретным методическим указаниям;

I. Операция удаления зуба у этой группы больных в подавляющем большинстве случаев не имеет абсолютных противопоказаний. У больных в тяжелом состоянии ее, как правило, следует проводить в стационаре, но в отдельных случаях может быть проведена и в условиях стоматологической поликлиники. К заболевани­ям, при которых удаление зуба возможно в по­ликлинических условиях, относятся: 1) органи­ческие пороки сердца; 2) кардиосклероз;

3) гипертоническая болезнь I, II, III степени, не осложненная кризами; 4) хроническая недоста­точность кровообращения I и II степени;

5) органические пороки сердца в активной фазе ревматизма; 6) инфаркт миокарда более 3-месячной давности в отсутствие частых и выра­женных приступов стенокардии и сердечной ас­тмы. При последних трех состояниях удаление зуба можно с равным основанием производить как в условиях поликлиники, так и стационара.

II. Абсолютными общими противопоказа­ниями к удалению зуба служат следующие со­стояния: 1) первые дни при остром инфаркте миокарда и последующие дни, если инфаркт

сопровождается повторяющимися приступами стенокардии и сердечной астмы; 2) осложнение инфаркта повторными коллаптоидными состояниями и острой аневризмой желудочка сердца;

3) гипертонические кризы.

III. Относительными (то есть временными) общими противопоказаниями к операции явля­ются: 1) хроническая недостаточность сердца с частыми повторными приступами стенокардии и сердечной астмы; 2) хроническая аневризма желудочка сердца; 3) подострый септический эндокардит с наклонностью к тромбоэмболиям. В этих трех случаях необходимо больного гос­питализировать в терапевтический стационар и решить вопрос об удалении зуба после соответ­ствующего лечения и консультации с терапев­том.

Безопасность удаления зуба у больного с за­болеваниями сердца и сосудов в значительной мере зависит от правильно проведенной подго­товки его к этой операции, которую во всех случаях следует производить с обязательного согласия больного и с учетом его индивидуаль­ной реактивности. Крайне необходима соответ­ствующая психоэмоциональная и фармакологи­ческая подготовка больного к оперативному вмешательству (премедикация, анестезия). В ча­стности, следует учесть, что при применении с обезболивающим веществом адреналина в при­нятой стоматологами дозировке у больных иногда возникают нежелательные общие реак­ции организма и реакции сердечно-сосудистой системы: общее беспокойство и плаксивость, бледность и потливость, мышечная дрожь и оз­ноб, электрокардиографические признаки ухуд­шения венечного кровообращения. Этим опре­деляется нежелательность применения адрена­лина при обезболивании. Обезболивание при удалении зубов у больных с заболеваниями сердца и сосудов следует производить 2% рас­твором новокаина, не прибавляя к нему адрена­лина. Обезболивание новокаином, не вызывая указанных отрицательных реакций организма, оказывается достаточно эффективным лишь на фоне предварительного приема больным како­го-либо атарактика (обесстрашиваюшего препа­рата), например - мепротана или мепробамата (из расчета 5-10 мг на 1 кг массы больного). На­значая больному атарактик, мы исходим из то­го, что, во-первых, раствор новокаина без до­бавления адреналина оказывает менее выражен­ный анальгезирующий эффект и, во-вторых, что применение обссстрашивающих препаратов у больных с заболеваниями сердца и сосудов яв­ляется превосходным дополнением к гипносуг-гестивной подготовке их к операции. Об этом более подробно сказано в работах наших со­трудников А. П. Сидермана (1967-1969), Ф. Ф. Возного (1979, 1980) (см. гл. III).

К временным общим противопоказаниям от­носятся также органические или функциональ­ные поражения нервной системы (эпилепсия, психозы, истерия и т. п.). После консультации с врачом-специалистом и соответствующей меди­каментозной подготовки можно производить удаление зуба и у этих больных. Мы в таких случаях применяем наркоз или премедикацию по схеме №1 Ю. И. Вернадского (см. гл. III).

При наличии болезни крови (острая лейке­мия, злокачественное малокровие), цинги или алиментарной дистрофии следует воздержаться от удаления зуба.

Если больной страдает гемофилией или бо­лезнью Верльгофа, нужно перевести его в тера­певтическое или гематологическое отделение для подготовки к удалению зуба. В случае не­возможности такого перевода следует провести следующую подготовку: концентрированные препараты фактора VIII (криопреципитат, лио-филизированный концентрат фактора VIII) в дозе 15-20 ЕД на 1 кг массы вводятся за 20-30 мин до экстракции зубов, в дальнейшем введе­ние их продолжается в течение 5-7 дней. Крово­точащий участок обрабатывается тромбопласти-ном, тромбином, затем 5% раствором аминокапроновой кислоты. Аминокапроновая кислота назначается также внутрь по 0.2 г каждые 4 ч в течение 5-7 дней (А. Н. Окороков, 1997).

В процессе антигеморрагической подготовки врач должен осуществлять ежедневный кон­троль за свертываемостью крови; когда она дос­тигает верхней границы нормы (4-5 мин), про­изводят удаление зуба, однако после этого про­должают антигеморрагическое лечение (вплоть до начала эпителизации раны). При инфициро-вании раны назначаются антибиотики внутрь.

Перед, во время и 2-3 дня после менструа­ции, когда женщины обладают повышенной раздражительностью, следует воздержаться от удаления зуба. Раньше считалось, что в период менструации понижается свертываемость крови. Однако в последнее время это положение оспа­ривается. Так, К. И. Татаринцев полагает, что у менструирующей женщины свертываемость крови повышена, а не понижена.

При наличии беременности на 1-2 и 8-9 ме­сяцах также нужно воздержаться от удаления зубов; вообще, следует быть осторожным в ус­тановлении показания к удалению зуба у бере­менных, всякий раз консультируясь с акуше­ром-гинекологом.

Общим временным противопоказанием слу­жит наличие какого-либо инфекционного забо­

левания, способного снизить иммунобиологическую активность организма (грипп, ангина, тиф и т. п.).

Местные противопоказания

К группе временных местных противопока­заний относятся следующие заболевания:

1) болезни слизистой оболочки рта и зева (стоматит, гингивит, ангина, дифтерия);

2) молочные зубы у взрослых людей не подле­жат удалению, если не предвидится (судя по рентгенограмме) смена их постоянными;

3) необходимо проявлять осторожное отноше­ние к молочным большим коренным зубам у больных детского возраста, особенно - ко вто­рым большим коренным зубам. Преждевремен­ная потеря зубов молочного прикуса может от­рицательно отразиться как на развитии челю­стей, так и на сроках и месте прорезывания зу­бов постоянного прикуса. А. И. Позднякова (1956) установила, что преждевременное удале­ние молочных зубов задерживает рост челюстей в сагиттальной плоскости и что это может спо­собствовать развитию мезиального, дистального или косого прикуса, а также тесному, скучен­ному расположению постоянных зубов; прежде­временное удаление молочных зубов способст­вует формированию глубокого прикуса.

Нередко приходится наблюдать, как из-за преждевременного удаления молочных зубов возникают грубые функциональные и анатоми­ческие нарушения в развитии челюстей: за­держка их роста, уменьшение размера зубной дуги, преждевременное и к тому же эктопированное прорезывание постоянных зубов (если фолликулы их уже достаточно развились). Сле­дует стремиться сохранять верхние молочные клыки, так как они играют большую роль в раз­витии и формировании верхней челюсти, всего лицевого профиля и прикуса. Удаление их до­пустимо лишь в том случае, когда нарастают яв­ления острого гнойного воспаления челюсти, грозящие поражением фолликулов постоянных зубов и зон роста челюсти. Менее отрицательно сказывается на росте верхней челюсти удаление по одному резцу. Нижние молочные резцы ока­зывают более существенное влияние на разви­тие челюсти, а потому преждевременное удале­ние их является нежелательным.

В 7-8-летнем возрасте допустимо удаление гангренозного первого молочного большого ко­ренного зуба. В 8-9-летнем возрасте возможно удаление гангренозного второго молочного большого коренного зуба. Однако тактика врача по отношению к этим зубам должна варьиро­вать в зависимости от рентгенографических данных. В частности, следует учитывать, что у детей с так называемыми очаговообусловленными заболеваниями, выявленными рентгено­графически или клинически, риск сохранения

«гангренозных» периодонтитных зубов превы­шает риск возникновения зубочелюстных де­формаций. Поэтому у детей с подобными забо­леваниями и «гангренозные» зубы подлежат удалению (независимо от возраста), но с после­дующим обязательным профилактическим зубо-протезированием.

У некоторых детей наблюдается плохая адап­тация со стороны всего организма к преждевре­менной потере зубов; например, в силу сниже­ния функциональной активности жевательного аппарата нарушается деятельность пищевого ка­нала; при этом усвоение пищи происходит не полностью, наступает нарушение всех процес­сов обмена в организме. Поэтому в случае вы­нужденных преждевременных удалений зубов необходимо побеспокоиться о возмещении их зубными протезами.

Несмотря на большое значение молочных и постоянных зубов у детей для дальнейшего формирования жевательного аппарата, хирург должен всегда исходить из того, что всякий не­поддающийся консервативной терапии зуб дол­жен быть удален. Лучше иметь тот или иной дефект в зубочслюстной системе, чем подвер­гать ребенка опасности тяжелого острого воспа­ления или же хрониосептического заболевания (эндо-, миокардит, гепатит и т. п.).

В группу абсолютных местных противопока­заний к удалению зуба входят следующие:

1) расположение подлежащего удалению зуба в зоне злокачественной опухоли альвеолярного отростка и тела челюсти (рак, саркома); 2) рас­положение зуба на верхней челюсти, в которой слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи поражена раком; 3) расположение зуба в зоне поражения челюсти гемангиомой.

Удаление зуба из зоны злокачественной опу­холи способно спровоцировать бурное прогрес-сирование роста опухоли и ее метастазирование, а из зоны гемангиомы - вызвать профузное кровотечение, с которым трудно справиться. Нам известен случай, когда опытный хирург, заподозрив наличие у больного остеобластокла-стомы верхней челюсти, решил произвести био­псию и удаление расшатанного и разрушенного верхнего большого коренного зуба в зоне опу­холи. Хирург начал операцию с удаления зуба. Из лунки удаленного зуба сразу же началось тяжелейшее кровотечение, которое нам с тру­дом удалось остановить сначала путем введения в лунку пальца, а затем - тампонады лунки ра­зогретым стенсом. Тампон с йодоформом ввести не удалось, так как под мощным напором струи крови марля немедленно выталкивалась в рот.

Удаление зуба из зоны злокачественной опу­холи или гемангиомы челюсти должно произво­диться одновременно с удалением всей опухоли.

Лишь в тех случаях, когда имеет место рас­пространенная злокачественная опухоль, поче­

му-либо не подлежащая удалению вместе с рез­ко расшатанным и затрудняющим прием пищи зубом, возможно удаление его врачом. Ведь многократная постоянно повторяющаяся травма опухоли (подвижными зубами) во время приема пищи тоже способное стимулировать разраста­ние опухоли, причиняя при этом еще дополни­тельные страдания больному, истощая его со­противляемость из-за недоедания, недосыпания и мучительных болей.

Обезболивание при операции удаления зуба подробно рассмотрено в гл. II и III, где освещен вопрос как в отношении обезболивания при операциях в условиях стационара, так и обезбо­ливания при амбулаторных операциях в полости рта; к числу таких амбулаторных вмешательств относится и удаление зуба

ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К УДАЛЕНИЮ ЗУБА

Подготовка полости рта к удалению зуба преследует цель предупредить возникновение различного рода воспалительных и невралгиче­ских осложнений в послеоперационном перио­де. Для этого нужно- установить диагноз, изле­чить имеющиеся язвенно-некротические про­цессы в полости рта (язвенный гингивит, яз­венный гингивостоматит) Непосредственно пе­ред самой операцией больному предлагают про­полоскать рот слабым (1.1000) теплым раство­ром калия перманганата, фурацилина или очи­щенной соды, после чего снимают зубной ка­мень с удаляемого и всех других зубов Если по­чему-либо врач не в состоянии удалить камень со всех зубов, следует снять его хотя бы с уда­ляемого и соседних. Снятие камня с удаляемого зуба является абсолютно обязательным, так как при наложении щипцов на зуб и продвижении их под десневой. край можно протолкнуть ку­сочки камня в мягкие ткани, что грозит воспа­лительными осложнениями.

После снятия зубного камня предлагают больному еще раз прополоскать рот; смазав уда­ляемый зуб и прилегающую слизистую оболочку десны 2-5% спиртовым раствором йода, присту­пают к удалению зуба.