Определение клинически узкого таза. Суженный таз: формы. Постановка окончательного диагноза

Клинически узким называется таз, создающий препятствие для продвижения плода во время родового акта. Причинами возникшей диспропорции являются: анатомически узкий таз, крупный плод, плохая способность костей черепа плода к конфигурации при переношенной беременности, неблагоприятные вставления головки, неправильные положения плода, гидроцефалия; иногда продвижению плода препятствуют атрезия влагалища, опухоли матки, яичников. Исключительно редко клинически узкий таз встречается при тазовом предлежании.

Наиболее часто несоответствие между размерами плода и таза женщины возникает при анатомически узком тазе, т. е. в том случае, когда хотя бы один из его размеров уменьшен на 1,5—2,0 см. Однако понятия «анатомически узкий таз» и «клинически узкий таз» зачастую не совпадают, ибо при наличии небольших размеров плода роды при анатомически узком тазе могут произойти без осложнений и, напротив, при крупном плоде диспропорция может возникнуть и при нормальных размерах таза.

Если частота анатомически узкого таза колеблется в пределах 2,4-7,2% с устойчивой тенденцией к снижению, то частота клинически узкого таза остается стабильной и в структуре показаний к операции кесарево сечение составляет 9,4-49%. Подобное обстоятельство объясняется, с одной стороны, уменьшением числа женщин с анатомически узким тазом в экономически развитых странах, с другой - увеличением частоты беременностей крупным и гигантским плодом (17,5%). У рожениц с анатомически узким тазом частота клинического несоответствия достигает 30%.

В настоящее время общепризнанной является классификация анатомически узкого таза по форме и степени сужения, в которой формы сужения подразделяются на часто и редко встречающиеся. К часто встречающимся формам сужения таза относят:

1) общеравномерносуженный таз;

2) плоские тазы:

а) плоскорахитический,

б) простой плоский;

3) общесуженный плоский-таз.

Редко встречающиеся формы сужения таза включают: поперечносуженный таз, кососуженный таз, остеомалятический таз, кифотический таз, спондилолистетический таз.

В последнее десятилетие, благодаря значительным преобразованиям в социально-бытовой сфере и достижениям медицины, структура анатомически узкого таза существенно изменилась: «стертые» формы поперечносуженного таза в некоторых регионах России начинают занимать лидирующее положение, а в группе плоских тазов появилась форма с уменьшенным прямым размером широкой части полости малого таза - уплощенный таз. Фактически исчезли из клинической практики остеомалятический, спондилолистетический, кифотический тазы, вместе с тем отмечена тенденция к увеличению частоты кососуженного таза.

Наиболее часто встречающийся общеравномерносуженный таз характеризуется равномерным уменьшением всех размеров за счет вертикального стояния крыльев подвздошных костей, узкого крестца, острого лонного угла. Эти изменения развиваются как следствие общего и генитального инфантилизма на фоне гипоэстрогении с последующими расстройствами обмена веществ и нарушениями формирования вторичных половых признаков. Известны четыре разновидности общеравномерносуженного таза: инфантильный, таз мужского типа, таз карлиц и гипопластический таз. Инфантильный таз встречается либо у маленьких, либо высоких худощавых женщин с недостаточно выраженными вторичными половыми признаками.

Таз мужского типа формируется в результате относительной гиперандрогении в период полового созревания и наблюдается у женщин высокого роста, широкоплечих, с хорошо развитой мускулатурой и другими признаками вирильного синдрома. Большая нагрузка на опорно-двигательный аппарат приводит к усилению естественных изгибов позвоночника и более глубокому внедрению мыса крестца в полость малого таза, а также утолщению костей, что обусловливает как изменения формы входа в малый таз по типу «карточного сердца», так и конусообразное сужение полости книзу. Таз кар-лиц встречается у женщин очень маленького роста и характеризуется уменьшением всех размеров до 3 см и менее. Гипопластический таз наблюдается у пропорционально сложенных миниатюрных женщин с тонкими костями. Этот тип телосложения обусловлен генетическими факторами. Такой таз является наиболее благоприятным, поскольку уменьшение его наружных размеров не сопровождается сужением полости малого таза.

В этиологии стертой формы поперечносуженного таза ведущая роль отводится нарушениям функции эндокринной системы с преобладанием гиперандрогении в пубертатном возрасте и процессам акселерации, характеризующимся не только ускорением полового созревания, но и метаболическими нарушениями с нарастанием массо-ростового показателя с непропорциональным физическим развитием. У таких женщин увеличение поперечника входа в таз не происходит, форма входа в малый таз приближается к кругу, емкость малого таза не нарастает, увеличивается высота таза (расстояние от верхнего края симфиза до седалищного бугра), удлиняется, утолщается и уплощается крестец. В некоторых случаях форма входа в таз приближается к продольно-вытянутому овалу.

Характерной особенностью плоских тазов является уменьшение их размеров в переднезаднем направлении. Наиболее деформированный из плоских тазов - плоскорахитический таз. Крылья его подвздошных костей широко развернуты, что приводит к нивелированию разницы между размерами d. spinarum и d. crystarum. Однако наиболее выраженные изменения наблюдаются со стороны крестца: крестец ротирован вокруг фронтальной оси таким образом, что его основание приближено к лону, а тело и верхушка отклонены кзади. Мыс крестца резко выступает вперед и уменьшает истинную конъюгату, придавая входу в таз форму боба или почки, остальные прямые размеры таза увеличиваются. Крестец укорочен, уплощен, расширен, что обусловливает деформацию пояснично-крестцового ромба (укорочение вертикальной диагонали за счет уплощения верхнего треугольника ромба Михаэлиса). Часто копчик клювовидно изогнут кпереди. Наряду с деформациями таза имеются и другие признаки перенесенного в детстве рахита (искривления позвоночника, ног, четкообразные изменения ребер, S-образные ключицы).

Простой плоский таз, этиология которого не уточнена, характеризуется уменьшением всех прямых размеров малого таза за счет приближения крестца к лону. Форма входа в малый таз также бобовидная. При сохранении нормальных поперечных размеров большого таза уменьшены размеры наружной и диагональной конъюгат.

Плоский таз с уменьшенным прямым размером широкой части полости малого таза формируется в результате сочетанного воздействия гипоэстрогении и гиперандрогении на организм девочки в пубертатном периоде. Уменьшение естественной вогнутости крестца, его уплощение приводят к уравниванию прямых размеров широкой и узкой части полостей малого таза и возникновению препятствия при продвижении головки через его широкую часть. При этом классические размеры большого таза практически не изменены, что существенно затрудняет диагностику этой формы сужения таза.

Редкие формы анатомически узкого таза (кососуженный, кифотический, воронкообразный и др.) образуются на фоне костного туберкулеза, травматических повреждений таза, заболеваний опорно-двигательного аппарата, пороков развития, эндокринных нарушений.

Многообразие форм анатомического сужения таза определяет особенности адаптации к ним внутриутробного плода, т. е. механизм предлежания, вставления и продвижения его по родовому каналу. Так, для механизма родов при общеравномерносуженном тазе характерно длительное стояние головки стреловидным швом строго в одном из косых размеров входа в малый таз в состоянии максимального сгибания. Проводной точкой является малый родничок, устанавливающийся по проводной оси, т. е. в геометрическом центре таза. Отмечается «клиновидное» вставление головки; последняя принимает выраженную долихоцефалическую форму и вытягивается в сторону малого родничка. Одна из теменных костей заходит за другую и обе - на лобную и затылочную.

Выраженная конфигурация головки и препятствия со стороны всех плоскостей малого таза приводят к замедленному продвижению плода, утомлению роженицы и опасности развития нарушения мозгового кровообращения (НМК) плода. Невозможность фиксации головки к нижнему краю симфиза из-за острого лонного угла приводит к повышенному давлению на промежность и возникновению угрозы ее разрыва. При выраженной несоразмерности головки и таза формируется так называемое косое асинклитическое вставление с прекращением поступательного движения плода с постепенным нарастанием родовой опухоли. Появляются потуги и создается впечатление о благополучном исходе родов, однако продвижения плода не происходит. При использовании III приема наружного исследования определяется головка плода и возникает угроза разрыва матки.

Особенностью механизма родов при поперечносуженном тазе является установление головки плода над входом в малый таз в прямом или строго косом размере, нередко в заднем виде затылочного предлежания (крайне неблагоприятном), и, не совершая внутреннего поворота, головка опускается до плоскости выхода. Почти у половины рожениц развивается диспропорция между тазом и головкой, чрезмерное ее сдавление с нарушением мозгового кровообращения у плода.

Схожесть формы входа в малый таз в плоскорахитическом и простом плоском тазе определяет однотипность конфигурации головки в 1 моменте механизма родов. Прежде всего обращает внимание длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз и легкое разгибание головки с образованием переднеголовного предлежания.

Целесообразность этих вращательных движений головки заключается в прохождении через уменьшенную истинную конъюгату малого поперечного размера головки (8 см) вместо большого (9,25 см). Сохраняющееся препятствие со стороны мыса крестца преодолевается за счет переднего асинклитического вставления, когда во вход в малый таз вступает сначала передняя теменная кость, заходящая на упирающуюся в мыс заднюю с уменьшением поперечника головки. Стреловидный шов при этом отклоняется кзади, формируется передний асинклитизм. Возникновение же заднего асинклитизма является грубой патологией и свидетельствует о полной несоразмерности головки плода и таза женщины.

Различия механизма родов при плоскорахитическом и простом плоском тазе возникают после преодоления основного препятствия со стороны входа в малый таз. При плоскорахитическом тазе головка, преодолев суженную в прямом размере плоскость входа, попадает в расширенную полость малого таза. Здесь головка либо сгибается, совершает правильную ротацию затылком кпереди и завершает механизм родов по типу переднего вида затылочного предлежания; либо остается разогнутой, совершает поворот затылком кзади и продолжает механизм родов в переднеголовном предлежании. В обоих случаях головка стремительно продвигается по родовому каналу, происходят «штурмовые роды» - головка не успевает адаптироваться к деформированным костям таза и возникает реальная угроза родовой травмы плода и мягких тканей матери.

При простом плоском тазе ввиду сужения всех прямых размеров головка встречает препятствие при совершении внутреннего поворота - формируется среднее (в полости) и низкое (на тазовом дне) стояние стреловидного шва, нередко с развитием вторичной слабости родовой деятельности и прекращением поступательного движения плода.

У женщин с плоским тазом и уменьшенным прямым размером первый момент механизма родов не отличается от нормального. Трудности при продвижении головки возникают в широкой части полости таза при совершении внутреннего поворота. Развивается среднее и низкое поперечное стояние стреловидного шва, косое асинклитическое вставление головки, прекращение поступательного движения, вторичная слабость родовой деятельности, острая внутриутробная гипоксия плода. Затрудненное продвижение головки при родостимуляции обусловливает ее чрезмерное сдавление с развитием родовой травмы и, в последующем, детского церебрального паралича.

У женщин с общесуженным плоским тазом механизм родов непредсказуем. Например, он может начаться по типу механизма родов при общеравномерносуженном тазе, а закончиться низким поперечным стоянием стреловидного шва, или, наоборот, начаться по типу механизма родов при плоских тазах, а закончиться чрезмерным отклонением головки при ее прорезывании к крестцу из-за невозможности фиксации подзатылочной ямкой к нижнему краю симфиза при наличии острого лонного угла.

Понимание особенностей механизма родов при различных формах сужения таза позволяет судить об адаптационных возможностях женского организма, но не позволяет полностью предсказать исход и прогноз предстоящих родов. Ответить на эти вопросы во многом позволяют сведения о степени сужения таза, определяемой по величине истинной конъюгаты.

В России до настоящего времени используется классификация , предложенная А. Ф. Пальмовым, в соответствии с которой, в зависимости от величины истинной конъюгаты, выделяют 4 степени сужения таза:

1 степень сужения - 10,5-9,1 см;

2 степень сужения - 9,1-7,6 см;

3 степень сужения - 7,5-6,6 см;

4 степень сужения - < 6,5.

При 1-2 степени сужения таза роды возможны через естественные родовые пути; наличие 3-4 степени является показанием к абдоминальному родоразрешению. Вместе с тем, указанная классификация не отвечает современным требованиям перинатальной медицины о необходимости рождения не только живого, но и здорового ребенка.

Клинический опыт убеждает, что положительные результаты при ведении родов через естественные родовые пути, средних размерах плода (не более 3500 г), хорошей способности головки к конфигурации, координированной родовой деятельности и соответствии механизма родов данной форме сужения, достигаются при величине истинной конъюгаты не менее 10 см. При величине истинной конъюгаты 8-10 см роды через естественные родовые пути чреваты опасностью родового травматизма для матери и плода и требуют расширения показаний к операции кесарево сечение. Сужение прямого размера входа в таз до 8 см и менее является абсолютным противопоказанием для родов через естественные родовые пути.

В диагностике узкого таза важное значение отводится изучению анамнестических данных (перенесенный в детстве рахит, заболевания опорно-двигательного аппарата, инфекционные заболевания и болезни неинфекционного генеза, способствующие отставанию в физическом развитии, нарушение становления менструальной функции). Немаловажную роль играют сведения о течении и исходе предыдущих родов (продолжительность родов, масса ребенка, осложнения в родах, стимуляция родовой деятельности, оперативные вмешательства, рождение травмированного ребенка, отставание его в физическом и умственном развитии).

Объективное обследование беременной женщины начинается с общего осмотра, который позволяет оценить общее физическое развитие, пропорциональность телосложения, изменения со стороны скелета, признаки общего и генитального инфантилизма. Измеряют рост и массу тела. Обращают внимание на форму живота, последняя при значительном сужении таза принимает остроконечную форму у первородящих и отвислую - у повторнородящих.

Определение наружных размеров большого таза позволяет получить косвенное представление о его форме и является обязательным при обследовании беременных. Типичные размеры различных, форм таза приведены в табл. 1.

Таблица 1

Типичные размеры различных форм таза

Форма таза	dist. spinarum	dist. crisa rum	dist. trochanter.	con. externa	con. vera
ОРС - общеравномерносуженный; ПС - поперечносуженный; ПР - плоскорахитический; ПП - простой плоский; ОСП - общесуженный плоский

Наряду с измерением традиционных 4 размеров большого таза обязательно оцениваются следующие параметры:

1) диагональная конъюгата (12,5-13 см);

2) ромб Михаэлиса (11 х 10 см);

4) прямой размер выхода малого таза (9,5 см);

5) поперечный размер выхода малого таза (11 см);

6) лонный угол (90-100°);

7) наружные косые размеры таза;

8) боковая конъюгата (расстояние между передне- и задне-верхней остями подвздошной кости одной стороны) - 15 см;

9) расстояние от передне-верхней ости одной стороны до задне-верхней ости другой стороны (21-22 см);

10) расстояние от середины верхнего края симфиза до задне-верхних остей справа и слева (17,5 см); разница в размерах свидетельствует об асимметрии таза;

11) расстояние от надкрестцовой ямки до передне-верхних остей с обеих сторон;

12) окружность таза на уровне гребней подвздошных костей (85 см); то же на уровне больших вертелов (90- 95 см);

13) высота стояния дна матки; окружность живота;

14) диаметр головки плода (12 см);

15) лонно-крестцовый размер (расстояние от середины симфиза до места сочленения 2 и 3 крестцовых позвонков - точка, расположенная на 1 см ниже пересечения диагоналей ромба Михаэлиса, - 22 см); уменьшение этого размера на 2-3 см сопровождается уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза.

С помощью физикальных и ультразвуковых методов устанавливают предполагаемую массу плода.

При анализе антропометрических данных большое значение придается высоте стояния дна матки, которая во многом определяется размером головки плода. По мере возрастания размеров и массы плода увеличивается и ВДМ. Отношение величины окружности живота к высоте стояния дна матки, по предложению И. В. Горбунова (1980), отражает так называемый «индекс акушерской емкости родовых путей». К группе высокого риска относят женщин с индексом Горбунова 2,4 и менее при массе плода свыше 3000 г, перенашивании беременности и нарушении жирового обмена.

Совершенно очевидно, что анатомически узкий таз далеко не всегда создает препятствия для рождения плода. Вместе с тем, понятие «клинически узкий таз» всегда свидетельствует о несоответствии плода и таза. Несоразмерная тазу головка уже в конце беременности не способна фиксироваться к костному кольцу и, следовательно, не образует с ним надежного пояса соприкосновения. Нередко головка плода отклоняется в сторону с образованием неправильного положения плода или тазового предлежания. Отсутствие разделения вод на передние и задние в ответ на повышение тонуса матки может привести, к преждевременному или раннему вскрытию плодного пузыря и несвоевременному излитию околоплодных вод с последующим развитием аномалии родовой деятельности, длительного безводного периода и возможного инфицирования матери и плода.

Клинически узкий таз, обусловленный диспропорцией размеров головки плода и таза женщины, формируется после начала продвижения плода по родовому каналу, которое начинается у повторнородящих с момента полного раскрытия шейки матки, а у первородящих значительно раньше - при раскрытии шейки более чем на 5 см. Встретив препятствие, головка прекращает поступательное движение и в течение длительного времени прижимается к костям таза. Сдавлению подвергаются мягкие ткани - стенка нижнего маточного сегмента, мочевой пузырь, прямая кишка. Сдавление этих органов приводит к нарушению кровообращения в венах и, как следствие, венозному застою с развитием отека мягких тканей ниже пояса соприкосновения. Формируется отек шейки матки, края ее утолщаются, часто свисают с головки в просвет влагалища.

При динамическом наблюдении создается ложное впечатление об уменьшении степени ее раскрытия. В дальнейшем отек может распространиться на стенку влагалища и наружные половые органы. Длительное сдавление мочевого пузыря нарушает процесс мочеиспускания, а диапедез эритроцитов из переполненных кровью вен приводит к появлению примеси крови в моче. Прогрессирующее нарастание отека стенки мочевого пузыря нарушает и артериальное кровообращение - ткани некротизируются с последующим образованием мочеполового свища (6-7 сутки после родов). Аналогичные изменения могут развиться и в стенке прямой кишки с формированием кишечно-половых свищей.

Отсутствие поступательного движения плода при продолжающейся интенсивной родовой деятельности, сопровождающих ее процессов контракции, ретракции и дистракции приводит к постепенному истончению нижнего маточного сегмента и возникновению угрожающего разрыва матки. Последний, вследствие дегенеративных изменений стенки матки, чаще наблюдается у повторнородящих. У первородящих на фоне перерастяжения матки зачастую развивается синдром «утомления» - вторичная слабость родовых сил, не поддающаяся медикаментозной терапии. Длительный безводный период, неизбежные многочисленные влагалищные исследования, родовой стресс обусловливают инфицирование и развитие хорионамнионита. Форсирование родов через естественные родовые пути может привести не только к разрыву матки, но и травме лонного сочленения - симфизиту и даже его разрыву.

Чрезвычайно опасны и осложнения со стороны плода. Затяжное течение родов, длительное сдавление головки в малом тазу, выраженная конфигурация костей черепа создают условия для развития различных травм и гипоксии плода. Нередко образуются кефалгематомы (поднадкостничные кровоизлияния свода черепа) с последующей анемизацией новорожденного. Описаны редкие случаи вдавления костей черепа.

Однако наиболее опасны внутричерепные повреждения, сопровождающиеся нарушением мозгового кровообращения и являющиеся ведущей причиной перинатальной смертности и заболеваемости как травматического, так и гипоксического генеза.

Помимо массивных субдуральных, субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияний, протекающих с выраженной неврологической симптоматикой, наблюдаются трудно диагностируемые кровоизлияния, распластанные на полушариях мозга, со «стертой» клинической симптоматикой. При дальнейшем развитии ребенка в этих участках образуются рубцово-спаечные процессы, приводящие к возникновению многочисленных отклонений в нервно-психической сфере и физическом развитии вплоть до развития гидроцефалии, гиперкинезов, эпилепсии, слабоумия. Более того, при грубых нарушениях функции, мозга с развитием необратимых изменений в нервно-психической сфере может сформироваться детский церебральный паралич.

Ведение родов при узком тазе требует особого внимания, врачебного искусства и здравого смысла. Необходима четкая ориентация в анатомических особенностях таза и предполагаемой массе плода (наличие плода с массой более 4 000 г при нормальных размерах таза целесообразно расценивать как общеравномерносуженный таз 1 степени сужения, свыше 5 000 г - 2 степень сужения по классификации А. Ф. Пальмова); умение выявить наличие диспропорции, предвидеть и предупредить возможные осложнения.

Учитывая требования перинатальной медицины - рождение здорового ребенка, - следует своевременно отказаться от выжидательной тактики в пользу кесарева сечения. Проведение функциональной оценки таза во II периоде родов является опасным для плода, а операция по поводу угрожающего разрыва матки является запоздалой. В современных условиях диспропорция плода и таза может и должна быть выявлена уже в первом периоде родов задолго до полного раскрытия шейки матки. Более того, комплексную оценку акушерской ситуации следует осуществить до наступления родового акта.

У беременных с анатомически узким тазом и отягощенным акушерским анамнезом (бесплодие, невынашивание, рождение травмированного ребенка, мертворождение, рубец на матке, тазовое предлежание, хроническая гипоксия плода, перенашивание беременности, пожилой возраст первородящей, гестоз, экстрагенитальная патология, исключающая длительное течение родов) методом родоразрешения следует избрать операцию кесарево сечение.

Функциональную оценку таза проводят в начале родовой деятельности; при этом акцентируют внимание на несвоевременном излитии околоплодных вод, становлении родовой деятельности, степени прижатия головки ко входу в малый таз. Установить же наличие диспропорции можно при открытии шейки матки не менее 4-5 см и отсутствии плодного пузыря. У первородящих при фиксированной головке плода определяются опознавательные пункты головки и появляется возможность оценить признак Вастена и размер Цангемейстера.

Роды ведут под кардиомониторным наблюдением за плодом с использованием спазмолитиков в качестве регуляторов сократительной деятельности матки. Применение наркотических анальгетиков не рекомендуется из-за опасности маскировки возможных осложнений. По мере необходимости для обезболивания родов используют ингаляционные анестетики.

Отклонение от нормального механизма родов должно насторожить врача, ибо в большинстве наблюдений свидетельствует о наличии механического препятствия для плода. Если механизм родов соответствует форме сужения, не сопровождается развитием аномалий родовой деятельности и изменением состояния плода, то его можно рассматривать как адаптационный фактор с благоприятным прогнозом для исхода родов. Вместе с тем, следует повторно вернуться к истории беременности и критически осмыслить ее течение и акушерский анамнез.

В таких клинических ситуациях как:

а) появление положительного или «вровень» признаков Вастена;

б) механизм родов не соответствует форме сужения таза;

в) ослабление родовой деятельности или развитие ее дискоординации;

г) нарушение синхронизации процессов раскрытия шейки матки и продвижения плода (при прижатой головке края шейки толстые, но легко растяжимые, часто свисающие во влагалище);

д) регистрация признаков острой внутриутробной гипоксии плода даже при нормальном механизме родов - следует пересмотреть акушерскую тактику в сторону оперативного родоразрешения.

Однако в ряде наблюдений, особенно у повторнородящих, период раскрытия может протекать без осложнений и клиническое несоответствие размеров плода и таза проявляется только в периоде изгнания. В этом случае необходимо своевременно диагностировать полное открытие шейки матки по высоте стояния пограничного (ретракционного) кольца, расположенного на середине расстояния между лоном и пупком, и данным вагинального исследования и продолжать выжидательное ведение родов (функциональную оценку таза), но не более 1 часа у первородящих с эффективной родовой деятельностью. При проведении функциональной оценки таза не рекомендуется применять тономоторные средства до опускания головки в полость малого таза.

Отсутствие продвижения головки, нарастание родовой опухоли, выявление механизма родов, не соответствующего форме сужения, появление симптомов сдавления мочевого пузыря и мягких тканей родового канала, а также перерастяжения нижнего маточного сегмента (поднятие пограничного кольца до уровня пупка и выше, его косое расположение, матка в виде «песочных часов», пальпация натянутых по бокам от матки болезненных круглых маточных связок), развитие синдрома утомления, слабости или дискоординации родовой деятельности, наличие потуг при прижатой к входу в таз головке, появление признаков острой внутриутробной гипоксии плода, а тем более при угрозе разрыва матки это показатель того, что роды необходимо закончить операцией кесарево сечение в экстренном порядке, приостановив (в последней ситуации) родовую деятельность с помощью наркотических анальгетиков.

При сочетании клинически узкого таза с интранатальной гибелью плода производят плодоразрушающую операцию.

Высокая степень риска развития осложнений как со стороны матери, так и плода при узком тазе требует своевременного проведения профилактических мероприятий. В женской консультации следует предпринять меры, направленные на раннюю диагностику аномалии таза и степени его сужения, профилактику развития крупного плода, своевременное выявление и лечение фетоплацентарной недостаточности и перенашивания беременности, снижающих адаптационные возможности плода во время родового акта. Рекомендуют корригирующую гимнастику для предотвращения тазового предлежания, а также санацию родовых путей и очагов «дремлющей» инфекции в связи с возможным оперативным родоразрешением. Беременные с узким тазом госпитализируются в стационар за 10-14 дней до предполагаемого срока родов с целью дополнительного обследования, решения вопроса о наиболее рациональном методе родоразрешения и подготовки к родам.

Перенашивание беременности при анатомически узком тазе категорически противопоказано. В связи с этим, с 38 недели беременности целесообразно приступить к подготовке шейки матки к родам, начиная с создания гормонального фона под контролем «зрелости» шейки матки. При недостаточной зрелости шейки целесообразно использовать высокоэффективный препидил гель, содержащий 0,5 мг динопростона (простагландина Е2). Препарат вводить интрацервикально, не углубляясь за внутренний зев ввиду опасности гипертонуса матки. Положительный эффект обеспечивается, как правило, через 8-12 часов после инъекции, при недостаточном эффекте - препарат вводится повторно.

При «созревшей» шейке матки приступают к родовозбуждению путем введения простагландинов Е2 или F2 внутривенно капельно (1 мг препарата растворяют в 400 мл 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью 20 капель/мин при целом плодном пузыре). В дальнейшем доза простаноидов подбирается индивидуально с обеспечением 3-4 схваток/ 10 мин. Плодный пузырь при благоприятном течении родов сохраняется до начала II периода родов.

Всем детям, родившимся от женщин с анатомически или клинически узким тазом, производят нейросонографию с целью диагностики интранатальных повреждений мозга и их локализации. Субдуральные, субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния обусловливают нарушение жизненно важных функций организма новорожденного, сопровождаясь как признаками возбуждения, так и угнетения центральной нервной системы, и требуют проведения реанимационных мероприятий.

Таким образом, в профилактике осложнений, возникающих при узком тазе, ведущая роль принадлежит ранней диагностике аномалий таза, степени его сужения, адекватной оценке клинического несоответствия между размерами головки плода и таза, выбору рациональной акушерской тактики и своевременному оперативному родоразрешению.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой

Клинически узкий таз при беременности – именно такой диагноз лечащие специалисты ставят некоторым будущим мамам. Наличие этой патологии нередко становится причиной различных тяжелых исходов у женщины во время родов. Это также один из возможных аргументов для планового проведения кесарева сечения.

Специалисты различают таз большой и малой формы. Растущая матка размещается в области большого таза. Из-за его узости матка не расправляется, поэтому живот обретает остроконечные очертания. Во время родов малыш продвигается по раскрытому малому тазу. Клинически узкий таз при родах может стать серьезной помехой для продвижения плода и дальнейшего исхода родоразрешения. Существуют некоторые разновидности сужения и особенности вынашивания плода.

Общие определения

Специалисты выделяют два вида сужения: анатомически и клинически узкий таз. Стоит различать эти понятия, поскольку они разные. Первый термин выявляется при отклонении от нормального размера на 2 см. По анатомическим показателям тазовое сужение классифицируется следующим образом:

• Плоское;
• Общеравномерное суженное;
• Суженное в поперечном направлении.

Предотвратить подобную патологию практически невозможно.

К основным причинам развития анатомической патологии стоит отнести следующие моменты:

1. Инфекционные заболевания, которые представительница прекрасной половины перенесла в прошлом.
2. Гормональный дисбаланс в переходном возрасте.
3. Рахит, туберкулез или полиомиелит, которые повредили костную ткань.
4. Физическое перенапряжение.

Клинически узкий таз при родах обнаруживается в тот момент, когда доктор диагностирует несоответствия между размерами головки крохи и параметрами таза роженицы. Этот происходит во время активной фазы родов. Иногда мамочки узнают об этой особенности только после рождения крохи. Данная патология может стать спутником мам, которые даже не догадывались в течение всего вынашивания о такой проблеме проблемой. Существуют следующие степени патологии:

• Небольшое несоответствие;
• Значительное;
• Полное несоответствие.

Степень определяется с учетом следующих важных параметров, как: нюансы размещения головки, отсутствие либо наличие движения, конфигурационная особенность.

Причины узкого таза у беременных

Сужение таза клинического типа может развиться по следующим причинам:

1. Крупноплодная беременность, то есть более 4 кг;
2. Анатомически узкий таз;
3. Переход во время вынашивания плода, когда головка малыша теряет способность к конфигурации;
4. Патологические процессы, способствующие увеличению размеров головки плода;
5. Новообразования в области малого таза (онкология).

Узкий таз при беременности: признаки

Во время родов у женщины могут появиться следующие патологии, указывающие на клиническое сужение:

• Головка малютки не прижимается к тазовым костям;
• Нарушен естественный ход родов;
• Несвоевременное излитие околоплодных вод;
• Нарушенное сокращение матки;
• Появление угрозы разрыва матки;
• Возникновение потуги во время прижатия головки плода к входу в таз;
• При полном открытии матки продвижения плода не наблюдается;
• Длительное пребывание головки в тазовой плоскости;
• Проблемы с мочевым пузырем;
• Наличие родовой опухоли на головке малютки.

Во время хода активной родовой деятельности постоянно измеряется сердцебиение ребенка, очень важно, чтобы он не переутомился от затянувшейся родовой деятельности. Во время активной деятельности врач отмечает выход головки малыша, отмечают степень раскрытия матки, силу схваток.

Если женщина имеет клиническое сужение, классификация которого описана выше, либо плод достаточно крупный, то специалисты настоятельно рекомендуют делать кесарево сечение, чтобы малыш не погиб в процессе рождения либо для избежания его травмирования во время прохождения по родовым каналам. Это единственный выход из сложившейся ситуации, учитывая сложность ситуации.

Нередко у будущих мам, у которых во время родов было обнаружено клиническое сужение, происходит несвоевременное отхождение вод, потому головка малыша может продолжительный период находиться в одной плоскости без движения. Все это приводит к слабой родовой деятельности, возникновению кишечно-половых свищей, черепно-мозговых травм у крохи. Высокая вероятность осложнений может привести к оперативному вмешательству в родовую деятельность.

Визуальные способы определения

Подобный диагноз ставят далеко не каждой женщине. В особую группу риска попадают будущие мамы, имеющие следующие патологии строения тела:

1. Если у женщины короткие кисти, не более 16 см;
2. Маленький размер стопы также может указывать на наличие этого нарушения;
3. У женщин маленького роста, менее 165 см, проявляется видимое искривление позвоночника, хромота и иные нарушения походки;
4. Предыдущая родовая деятельность дала определенные осложнения;
5. Наличие сбоев во время менструального цикла;
6. Женщины с мужской конституцией тела также имеют предрасположенность к узкому тазу и последующим проблемам при родоразрешении.

Степени узкого таза у беременных

Во время наружного измерения отмечают следующие степени:

• 1 степень – отклонения от нормы на 10 см;
• 2 степень предусматривает разницу в 8,5-9,9 см;
• 3 степень – это отклонение на 5-8 см;
• 4 степень тазового сужения – на 5 см и меньше.

1-2 степень сужения стертой формы сужения не препятствует нормальному ходу вынашивания плода. 3 и 4 степени сужения встречаются крайне редко, поскольку они могут вызвать серьезные нарушения в работе опорно-двигательного аппарата.

Вынашивание плода при легкой степени сужения

1-2 степени сужения не оказывают столь патогенного влияния на развитие плода в целом.

Многочисленные исследования подтвердили следующие индивидуальные особенности вынашивания плода у пациенток с подобным диагнозом:

1. Время активной гестации в большинстве случаев составляет 38 недель, случаи перенашивания плода крайне редки;
2. Возникновение различных осложнений составляет до 80% всех зафиксированных случаев;
3. Будущие мамочки с тазовым сужением чаще всего подвержены чрезмерной подвижности и расслаблению и суставов таза, сопровождающиеся выраженной болью и нарушением походки;
4. Возникновение патологической одышки вызвано слишком высоким положением ребенка в животе.

Не стоит пугаться подобного диагноза, теперь вы знаете индивидуальные особенности вынашивания ребенка с тазовым сужением. Здесь нет ничего страшного. Небольшое отклонение от нормы размеров таза для нормальных родов без осложнений не страшно, поскольку чувствительный хрящ во время вынашивания плода растягивается.

Узкий таз при беременности: диагностика

Анатомически узкий таз может быть выявлен у будущей мамы заранее, то есть до наступления родов. Будущих мам, имеющих узкий таз, за несколько недель до предполагаемой даты родов госпитализируют, чтобы предупредить вероятные осложнения. Как выявить эту патологию?

• Узкий таз выявляется во время первого осмотра, то есть, когда женщина становится на учет. Специалист применяет для этой цели специальный инструмент – тазометр, он представляет собой своеобразный циркуль со шкалой. С его помощью можно уточнить наружные размеры таза, длину плода, а также окружность головы крохи. При проведении расчетов беременную укладывают на бок с открытым животом. Эта процедура предполагает уточнение нескольких важных параметров:
• расстояние между выступающим точками передней поверхности таза, норма – 26 см;
• длина от удаленных точек подвздошных костей, эта величина в нормальных пределах составляет около 29 см;
• конечное расстояние между вертелами бедренных костей равно 31 см;
• длина между точками верхним углом крестового и верхнего края лобкового сочленения.

Еще задолго до подобного осмотра может возникнуть подозрение на анатомически узкий таз. У представительниц прекрасного пола с такой особенностью мужская конституция тела, рост ниже среднего, размер стопы маленький. Помимо этого могут развиваться различные ортопедические заболевания на этом фоне. Специалист уделяет особое внимание строению костей женщины, особенно ромбу Михаэлиса, размещенному в пояснично-крестцовой зоне. Ямочки над копчиком – это углы данного ромба.

Клинически узкий таз при родах диагностируется исключительно специалистом. Акушер при родоразрешении может заметить, что головка малютки не опускается в малый таз, несмотря на хорошую родовую деятельность и полное открытие. Гинекологи знают точные симптомы клинически узкого таза, при диагностике этой патологии проводится экстренное кесарево сечение.

Постановка окончательного диагноза

За несколько недель до предполагаемых родов специалисты вновь повторяют тазовые замеры. Сделать это необходимо, ведь кроха постоянно растет. Предполагаемые размеры ребенка можно узнать во время планового обследования. Величина таза измеряется от верхней точки лобка до высокой точки матки. Ее на поздних сроках вынашивания плода можно прощупать через растянутую брюшную стенку.

До непосредственного начала родов специалист не может поставить диагноз, он может констатировать определенное несоответствие между объемом головки малыша и параметрами таза. Только таким способом можно сделать более точный прогноз на роды.

Подобное исследование проводится после 38 недель вынашивания плода. Но окончательный диагноз могут определить только в родильном отделении. В приемном покое снова замеряются показатели таза и головки малютки, отслеживаются малейшие изменения.

Роды при узком тазе

К беременной, у которой выявлен узкий таз, повышено внимание, ведь у нее возможны осложнения во время родов. Чтобы не возникли непреодолимые осложнения при родоразрешении, предупредить перенашивание, беременную госпитализируют на 37-38 неделях беременности. Диагноз тазовое сужение считается серьезной задачей для акушеров, поскольку в каждом случае решается индивидуально: стоит ли будущей маме рожать естественным путем либо необходимость проводить операцию все же остается приоритетной. При принятии такого серьезного решения берется во внимание ряд факторов:

1. точная величина таза;
2. наличие каких-либо дополнительных патологий течения беременности;
3. возраст беременной (30 лет и более);
4. состояние репродуктивной системы (вероятность бесплодия).

Тактика специалиста определяется на основании степени сужения таза. Естественные роды возможны в случае небольших размеров плода правильного предлежания, при незначительной степени сужения.

При анатомическом сужении из-за раннего излития вод может замедлиться процесс раскрытия матки. Также в незащищенную полость матки могут проникнуть различные опасные инфекции, которые могут стать причиной инфицирования плода. Схватки на таком фоне инфекции бывают слишком болезненными, а продолжительность родов затягивается.

При диагностированном сужении наблюдается патология родовых сил, когда отмечаются редкие и слабые схватки, процесс прохода ребенка через канал затягивается, а роженица утомляется. Длительное пребывание головки малыша приводит к раздражению чувствительных рецепторов шейки матки. Период прохождения по родовым путям достаточно долгий, на этом фоне может развиться бурная родовая деятельность, растяжение мочевого пузыря, уретры.

Когда кесарево необходимо

Если у будущей мамы обнаружено клинически узкий таз, тактика специалиста заключается в проведении кесарева либо допуске матери к естественным родам. Рекомендации к операции могут быть относительными, когда возможен благоприятный исход и естественное течение родов, а также абсолютными, когда проводится операция. Показаниями к точному проведению операции являются следующие ситуации:

• Диагностированное сужение 3 и 4 степени;
• Явно деформированный таз;
• Повреждение костей таза во время предыдущей родовой деятельности;
• Наличие костных опухолей в области малого таза.

Все перечисленные ситуации исключают возможность естественных родов. Ребенок может родиться только благодаря кесарево сечению, оно производится планово до непосредственного начала родов либо с появлением первых схваток.

Среди относительных показаний к операции можно назвать следующие случаи:

1. При диагностированном сужении первой степени;
2. Крупный ребеночек;
3. Перенашивание беременности;
4. Наличие гипоксии плода;
5. Видимый рубец на матке, сделанный во время прошлых родов;
6. Аномалии развития органов репродуктивной системы;
7. Выявленное сужение 3 степени.

Если у беременной имеются относительные показания к операции, то это значит, что родовая деятельность возможна и естественным путем. Если состояние беременной во время родоразрешения ухудшится, при возникновении реальной угрозы для плода и роженицы, то ей также производится очередное сечение.

Вероятные последствия с узким тазом

В течение начальных сроков вынашивания младенца патология не влияет каким-либо образом на течение беременности, а вот ближе к предполагаемой дате родов, когда матка по причине узости таза начинает подниматься вверх, данная особенность негативно сказывается на качестве дыхания беременной.

Из-за усиленной подвижности матки ребенок принимает неправильно положение. У малюток, рожденных от женщины с тазовым сужением, формируются искривление позвоночника, временная асфиксия, нарушения кровообращения мозга.

Очень важно во время принятия решения слушаться специалиста: он самостоятельно сможет дать ценные рекомендации, каким способом стоит рожать именно в вашем случае, с учетом всех параметров таза. Если существует небольшая опасность, что малыш может получить травмы при прохождении через родовое кольцо, стоит воздержаться от естественной родовой деятельности. Кесарево при таком стечение обстоятельств можно назвать самым лучшим решением для сохранения здоровья малыша и облегчения родовой деятельности.

Если во время вынашивания ребеночка у женщины диагностировано сужение, то специалистам придется определить, сможет ли будущая мама родить без оперативного вмешательства или все же придется выполнить кесарево сечение. С этой целью проводится достаточное количество различных исследований, производятся всевозможные замеры, чтобы возможность травмы ребенка и матери при родах была полностью исключена. Успешное появление на свет малютки напрямую зависит от уровня профессионализма компетентных специалистов и своевременно принятого решения.

При диагнозе тазовое сужение также можно применять естественные роды. Но при этом специалист, наблюдающий течение беременности, должен учесть массу нюансов, прежде чем разрешить подобное предприятие. Среди этих факторов стоит отметить ход вынашивания плода и размеры головки. Допуск к естественным родам беременная получит только в том случае, если несколько раз во время вынашивания беременности, а также, если во время замеров выявлено, что головка ребенка подходящих размеров, сердцебиение малютки в норме, а живот не обладает выраженной остроконечной формой.

С аналогичным диагнозом также можно родить совершенно здорового кроху. К вынашиванию плода нужно подойти с максимальной ответственностью. Вынашивание малыша – это тот чудесный период ожидания чуда, когда любая мама смотрит на свой образ жизни более серьезными глазами. Всем беременным необходимо выполнять рекомендации наблюдающего специалиста, чтобы вынашивание плода прошло гладко, без каких-либо дополнительных осложений.

Узкий таз не считается диагнозом, ставящим крест на естественных родах. Наоборот, даже при наличии такой патологии можно родить самостоятельно. Женское тело является прочным сосудом, в котором заложено вынашивание и рождение ребенка. Зачастую во время вынашивания хрящик на копчике постепенно расширяется на 2 см, во многих случаях этого достаточно для естественного течения родов.

Чтобы упростить тактику и поведение специалистов во время родов, когда существует диагноз «узкий таз», разработан протокол оказания помощи при анатомической и клинической форме сужения таза. Пользуясь руководством ведения родов при клинически узком тазе, специалист определяет тактику родоразрешения.

Не во всех случаях наблюдающий специалист принимает решение проводить искусственное родоразрешение, естественная родовая деятельность также возможна. Каждый случай рождения на свет уникален, во время активной родовой деятельности врач опирается на множество объективных факторов, чтобы принять верное решение, которое будет оптимальным исходом для матери и ребенка.

Таз считают анатомически узким, если хотя бы один из его размеров по сравнению с нормой уменьшен на 2 см иболее. Основной показатель сужения таза - размер истинной конъюгаты: если она меньше 11 см, таз считают узким.

Понятие клинически (функционально) узкого таза связано с процессом родов: устанавливают несоответствиеразмеров головки плода и таза матери независимо от размеров таза.

КОД ПО МКБ-10
O33.0 Деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощиматери.
O33.3 Сужение выхода таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота выявления анатомически узкого таза составляет в среднем 3% (1,04–7,7%). Клинически узкий таздиагностируют в 1,3–1,7% всех родов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Единая классификация анатомически узкого таза не принята. В нашей стране используют классификацию узкого таза,основанную на форме и степени сужения (рис. 52-22, 52-23, 52-24, 52-25). По форме сужения различают часто и редковстречающиеся формы узкого таза.

·Часто встречающиеся формы узкого таза (рис. 52-22–52-25):
--- поперечносуженный (45,2%);
--- плоский:
– простой плоский (13,6%);
– плоскорахитический (6,5%);
– таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза (21,8%).

Gобщеравномерносуженный (8,5%).
·Редко встречающиеся формы узкого таза (4,4%):
- кососмещенный и кососуженный;
- таз, суженный экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов костей таза со смещением;
- другие формы узкого таза.

Рис. 52-22. Общеравномерносуженный таз.

Рис. 52-23. Простой плоский таз.

Рис. 52-24. Плоскорахитический таз.

Рис. 52-25. Общесуженный плоский таз.

В последние годы произошло значительное изменение структуры выявляемых анатомически узких тазов. Если в концепрошлого века среди узких тазов преобладал общеравномерносуженный, то в настоящее время чаще выявляютпоперечносуженный таз и таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза. Применениерентгенопельвиметрии позволило выявить такие формы таза, которые ранее не фигурировали: ассимилированный(длинный) таз - следствие врождённой аномалии таза (частичная или полная сакрализация).

По классификации Красовского различают три степени сужения таза в зависимости от величины истинной конъюгаты:

·I - 9–11 см;
·II - 7,5–9 см;
·III - 7 см и менее.

Частота встречаемости различных степеней сужения таза:
·I степень сужения таза - 96,8%;
·II степень сужения таза - 3,18%;
·III степень сужения практически не встречается.

Оценка степени сужения таза исключительно по размеру истинной конъюгаты не всегда достоверна: при сужениипоперечных размеров таза или уплощении крестца полость таза будет сужена при нормальных размерах истиннойконъюгаты.

По степени сужения поперечно суженный таз классифицируют в зависимости от укорочения поперечного размеравхода. Различают три степени сужения данной формы таза:
·I степень сужения (поперечный размер входа 12,5–11,5 см);
·II степень сужения (поперечный диаметр 11,5–10,5 см);
·III степень (поперечный диаметр входа менее 10,5 см).

В современных условиях чаще встречают узкие тазы I степени сужения, «стёртые», трудно диагностируемые приакушерском исследовании. Грубо деформированные тазы III степени сужения можно встретить крайне редко.

В англоязычной литературе тазы классифицируют, основываясь на данных рентгенологического исследования.

Выделяют четыре основные формы женского таза (рис. 52-26):
·гинекоидная (женская);
·андроидная (мужская);
·платипеллоидная (плоская);
·антропоидная (таз приматов, поперечно суженный).

Рис. 52-26. Основные формы таза.
1 - гинекоидная; 2 - антропоидная; 3 - андроидная; 4 - платипеллоидная.

Каждая из вышеуказанных форм таза делится плоскостью, проходящей через поперечный размер входа в малый тази через задний край седалищных остей, на два сегмента: передний (А - anterior) и задний (Р - posterior), сочетанияформ которых дают дополнительно 12 различных форм таза. По размерам различают большие, средние и малыетазы (малые соответствуют понятию узкого таза).

ЭТИОЛОГИЯ

Причины развития анатомически узкого таза весьма разнообразны и зависят от воздействия окружающей среды наорганизм. Большое значение в формировании таза имеют также периоды внутриутробной жизни, детства и половогосозревания.

Во время внутриутробной жизни неправильное формирование таза может произойти вследствие нарушения обменавеществ между матерью и плодом, особенно минерального. Большую роль играет диета беременной, дефицитвитаминов и др.

В период новорождённости и раннего детства причиной патологического формирования таза может статьнеполноценное искусственное вскармливание, жилищные условия, неадекватное питание, рахит, тяжёлый детскийтруд, перенесённые инфекционные заболевания (костный туберкулёз, полиомиелит), травмы таза, позвоночника,нижних конечностей.

В период полового созревания изменение строения таза может быть вызвано значительными эмоциональными ифизическими нагрузками, стрессовыми ситуациями, усиленными занятиями спортом, воздействием фактора акселерации, гормональным дисбалансом и даже ношением узких брюк из плотной неэластичной ткани (такназываемый «джинсовый» таз).

В настоящее время исчезли такие патологические формы узкого таза, как рахитический, кифотический, кососуженный,резкие степени сужения, что связывают с акселерацией, улучшением условий жизни населения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

В диагностике анатомически узкого таза имеют значение следующие данные:

·Анамнез общий, из которого необходимо выяснить перенесённые беременной в детстве заболевания или травмы, втом числе рахит и другие, влияющие на формирование и строение скелета.

·Анамнез специальный: начало и характер менструаций, течение предшествующих беременностей и родов, массатела родившихся ранее детей и другие данные, позволяющие оценить функцию половых органов женщины добеременностей и при предыдущих родах.

·Общие объективные данные: рост и масса тела беременной, пропорциональность тела, подвижность суставов,строение позвоночника и прочие данные, позволяющие оценить состояние скелета в настоящее время.

·Специальные общие данные: форма живота при поздних сроках беременности (остроконечная у первородящих и«отвислая» у повторнородящих), угол наклонения таза (в норме он составляет 45–55°, при узком тазе нередкобольше, при этом крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади; выражен лордоз поясничногоотдела позвоночника).

Информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость междуразмерами большого и малого таза не абсолютна. Кроме измерения d. ѕріnаrum, d. сгіѕtаrum, d. trосhаntericа исоnјugаtа еxternа следует провести дополнительные измерения таза.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ УЗКОГО ТАЗА

·Боковая конъюгата (расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей) в норме - 14,5–
15 см. Возможно уменьшение параметра до 13,5 см.
·Высота симфиза в норме - 5–6 см. Чем выше лонное сочленение, тем короче истинная конъюгата.
·Окружность таза в норме - 85 см.
·Индекс Соловьёва - 1,4–1,5 см. Толстые запястья указывают на уменьшение ёмкости таза.
·Истинная конъюгата - из наружной конъюгаты следует вычесть 8–9 см, либо из диагональной конъюгаты вычестьиндекс Соловьёва (при нормальной величине симфиза - 1,5 см; при высоком симфизе - 2 см).
·Крестцовый ромб Михаэлиса (рис. 52-27) образован следующими образованиями:
- сверху - V поясничный позвонок;
- снизу - верхушка крестца (место отхождения седалищных мышц);
- с боков - задневерхние выступы подвздошных костей.
·Размеры: ширина - 10 см, высота - 11 см, высота верхнего треугольника - 4,5 см.
·При измерении поперечного размера выхода малого таза (11 см) устанавливают тазомер на внутренние краяседалищных бугров и к полученной цифре (в норме - 9,5) прибавляют 1–1,5 см на толщину мягких тканей.
·При измерении прямого размера выхода малого таза (9–11 см) тазомер ставят на верхушку копчика и нижний крайсимфиза, из полученной величины (в норме - 12–12,5 см) вычитают 1,5 см на толщину крестца и мягких тканей.

Рис. 52-27. Форма крестцового ромба при узких тазах.
1 - нормальный таз; 2 - плоскорахитический таз; 3 - общеравномерносуженный таз; 4 - кососуженный таз.

Диагноз узкого таза и степень его сужения устанавливают на основании данных наружной пельвиметрии ивлагалищного исследования. При влагалищном исследовании определяют ёмкость таза, величину диагональнойконъюгаты, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и бугры, определяют наличие ложного мыса, экзостозови деформаций малого таза (табл. 52-2). Кроме того, применяют рентгенологическое (рентгенпельвиметрия) и УЗИ дляопределения внутренних размеров малого таза (табл. 52-3).

Рентгенпельвиметрия позволяет измерять прямые и поперечные размеры таза с погрешностью 2 мм.
Рентгенологический метод исследования для оценки размеров и формы таза можно применять вне беременности илипри сроке беременности 38 нед и более. Показанием к рентгенпельвиметрии служит уменьшение размеров большогои малого таза, выявленное при наружном и внутреннем акушерском исследовании, крупные размеры плода (4000 г иболее), осложнения предыдущих родов (затяжные роды, травма плода и новорождённого, наложение акушерскихщипцов и т.д.), тазовое предлежание плода.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

·Первый период срочных родов. Поперечносуженный таз, I степень сужения. Высокое прямое стояние стреловидногошва.
·Второй период срочных родов. Простой плоский таз, I степень сужения. Низкое поперечное стояние стреловидногошва.
·Беременность 39–40 недель. Общеравномерносуженный таз, I степень сужения. Крупный плод.
·Первый период срочных родов. Плоскорахитический таз, I степень сужения. Клиническое несоответствие размеровголовки и таза матери.

ОСОБЕННОСТИ МЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ УЗКОГО ТАЗА

При поперечносуженном тазе с увеличением истинной конъюгаты нередко наблюдают высокое прямое стояние головки, что благоприятно для данной формы узкого таза. Однако если затылок плода обращён кзади, часто есть признаки клинического несоответствия размеров головки и таза матери, что расценивают как показание к КС.

Для поперечносуженного таза без увеличения прямого размера входа характерно косое переднетеменное асинклитическое вставление головки плода.

При плоскорахитическом и простом плоском тазе происходит длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в таз, разгибание головки во входе в таз, асинклитическое вставление и резкая конфигурация головки плода.

Для таза с уменьшенным прямым размером широкой части полости характерно вставление головки плода стреловидным швом в поперечный размер входа в малый таз. Внутренний поворот головки затылком кпереди связан с переходом из широкой части полости в узкую. Возможно косое асинклитическое вставление головки. Роды в заднем виде сопровождаются клиническим несоответствием размеров головки плода и таза матери.

Таблица 52-2. Основные размеры некоторых форм таза, поперечных, прямых, см

Таблица 52-3. Характеристика различных форм узкого таза

Таз	Размеры таза, см						Форма входа таза	Лонная дуга
	поперечные			прямые
	поперечный входа (наибольший)	межостный	межтуберозный	прямой входа	прямой широкой части полости	прямой узкой части полости
Нормальный	12,5–13	10,5	11	11,0–11,5	12,5	11–11,5	Округло-овальная	Средняя
Поперечно-суженный	10,7–12,3	9,3–10	9,3–10,3	11,5	11,4–12	10,3–11	Продольно-овальная	Узкая
С укороченным диаметром широкой части полости	12,5–13	10,5–11	11	11,2–13	10,7–12	11–11,6	Округло-овальная	Средняя
Простой плоский	12,5–13	9,3–10	10,3–11	10	10,8–11,8	9,9–10,4	Поперечно-овальная	Широкая
Плоскорахитический	12,7–13	10,4	10,7	9,6–10,5	11–12,4	11–12,4	Поперечно-овальная	Широкая
Общеравномерно-суженный	11,1–12	8,3–9,8	8,7–10,8	10,1–11	10,9–11,4	10,9	Округло-овальная	Средняя

Для механизма родов при общеравномерно-суженном тазе характерно сгибание головки во входе в таз, максимальное
сгибание при переходе из широкой части полости в узкую, долихоцефалическая конфигурация головки (табл. 52-4).

ОСЛОЖНЕНИЯ В РОДАХ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА

У женщин с узким тазом чаще возникают неправильные положения плода: поперечные, косые, тазовые предлежания,подвижность головки плода во входе в таз в конце беременности, преждевременное излитие ОВ.

При I степени сужения таза и средних размерах плода возможны самопроизвольные неосложнённые роды. При
II степени сужения таза большая продолжительность родов создаёт угрозу здоровью женщины и повышает риск перинатальной смерти плода. III степень сужения таза - показание для планового КС. Приузком тазе в родах могутвозникнуть следующие осложнения:
·преждевременное и раннее излитие ОВ и выпадение мелких частей плода;
·аномалии родовой деятельности;
·клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;
·хориоамнионит в родах;
·ПОНРП;
·гипоксия и внутричерепная травма плода;
·растяжение и разрыв сочленений таза матери;
·перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки;
·сдавление мягких тканей предлежащей частью плода, приводящее к возникновению мочеполовых и прямокишечно-
влагалищных свищей;
·кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

Классификация клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкойплода предусматривает три степени несоответствия.
·I степень несоответствия:
- особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;
- конфигурация головки хорошая.
Эти моменты при наличии энергичной родовой деятельности способствуют преодолению головкой имеющегосяпрепятствия со стороны таза и благоприятному исходу родов. Длительность родового акта несколько большеобычной. Первый фактор при наличии энергичной родовой деятельности также способствуют завершению родовчерез естественные родовые пути.
·II степень несоответствия:
- особенности вставления головки и механизма родов, свойственные данной форме сужения таза;
- резко выраженная конфигурация головки;
- длительное стояние головки в одной плоскости таза;
- симптомы прижатия мочевого пузыря (затруднённое мочеиспускание);
- признак Вастена вровень.
·III степень несоответствия:
- особенности вставления головки, присущие форме сужения таза, часто механизм вставления головки несоответствует данной форме анатомически узкого таза;
- выраженная конфигурация головки или отсутствие способности головки к конфигурации;
- положительный признак Вастена;
- выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря, роженица не может самостоятельно мочиться, примесь крови вмоче;
- преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг;
- отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовойдеятельности;
- симптомы угрожающего разрыва матки.

Таблица 52-4. Механизмы родов при узком тазе

Критерии	Равномерносуженный таз	Простой плоский таз	Рахитический таз	Поперечносуженный таз
1-й момент	· Долгое стояние в плоскости входа· Максимальное сгибание головки· Стреловидный шов только в косом размере		· Долгое стояние в плоскости входа· Умеренное разгибание головки· Стреловидный шов только в поперечном размере· Асинклитическое вставление головки (Негеля)	· Сгибание головки· Стреловидный шов в прямом размере· Высокое прямое стояние стреловидного шва
2-й момент	· Внутренний поворот головки с резкой конфигурацией головки· Асинклитизм Редерера		Внутренний поворот при переходе из широкой в узкую часть таза	Внутренний поворот при переходе из широкой в узкую часть таза
3-й момент	Разгибание головки	Разгибание головки	Разгибание головки	Разгибание головки
4-й момент		Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки	Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки	Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки
Проводная точка	Малый родничок	Большой родничок	Большой родничок	Малый родничок
Точка фиксации	Теменные бугры -внутренняя поверхность лонных дуг		Подзатылочная ямка -нижний внутренний край лонного сочленения	Подзатылочная ямка -нижний внутренний край лонного сочленения
Размер, которым рождается головка	Малый косой - 9,5 см	Прямой - 12 см	Прямой - 12 см	Малый косой - 9,5 см
Родовая опухоль	В области малого родничка	В области большого родничка	В области большого родничка	В области малого родничка
Форма головы	Резко долихоцефалическая	Сплющенная	Сплющенная	Долихоцефалическая

Признак Вастена определяют при наличии регулярной родовой деятельности, после излития вод и фиксации головкиво входе в таз. Для исследования ладонь располагают на поверхности симфиза и передвигают вверх, на областьпредлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, диагностируютнесоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться немогут. Если передняя поверхность головки ниже плоскости симфиза, то признак Вастена отрицательный; если наодном уровне - признак Вастена вровень (рис. 52-28).

Рис. 52-28. Признак Вастена.
А - отрицательный (соответствие между размерами таза и головки); Б - вровень (незначительное несоответствие);
В - положительный (явное несоответствие).

Для оценки признака Цангемейстера тазометром измеряют C. externa, затем переднюю брюшную браншу тазометраперемещают на наиболее выступающую часть головки плода (вторую браншу тазометра не переставляют). Еслиполученный размер меньше величины C. externa, то признак Цангемейстера считают отрицательным; если больше -признак Цангемейстера положительный (несоответствие размеров головки плода и таза матери). Если полученныеразмеры равны, это указывает на относительное несоответствие головки плода и таза матери.

Наличие положительных симптомов Вастена и Цангемейстера - абсолютный признак функционально узкого таза,является показанием к КС.

Новорожденных при узком тазе относят к группе высокого риска; нередко имеет место родовая травма плода, частонеобходима реанимация, интенсивное наблюдение и лечение ребёнка.

ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ

Тактику ведения родов при узком тазе определяют индивидуально с учётом всех данных объективного обследованияи прогноза для роженицы и плода.

Предложено много методов прогнозирования исхода родов при узком тазе: индексы, прогностические шкалы и др.

Большинство из них основано на данных рентгеноцефалопельвиметрии, проведение которой возможно не во всехродовспомогательных учреждениях. В последние годы для прогноза родов при узком тазе разрабатываютматематические модели. Информативен показатель, характеризующий отношение массы плода к величине прямогоразмера широкой части полости малого таза у женщин с плоским тазом и уменьшенным прямым размером широкойчасти полости. При функционально полноценном тазе этот показатель соответствует 281,1, при клинически узкомтазе - 303,7.

Особое значение в прогнозе родов имеют размеры выхода из малого таза. В норме сумма межостного,битуберального размеров и прямого размера выхода таза в среднем равна 33,5 см. При сумме, равной 31,5 см именее, прогноз исхода родов неблагоприятен. В настоящее время общепризнанна активновыжидательная тактикаведения родов. Осуществляют особый контроль родовой деятельности. Средства, усиливающие сокращения матки,следует применять осторожно. Во избежание раннего излития ОВ роженице не рекомендуют вставать. В процессеродов неоднократно проводят профилактику гипоксии плода. При выявлении в I или II периоде признаковнесоответствия головки плода и таза матери необходимо закончить роды операцией КС.

Симптомы клинического несоответствия размеров головки плода и таза роженицы:
·Длительное стояние головки над входом в таз, несмотря на хорошую родовую деятельность, большая родоваяопухоль на головке.
·Положительный симптом Вастена и Цангемейстера при излившихся водах и прижатой ко входу в таз головке плода, полном или почти полном открытии маточного зева.
·Нарушение мочеиспускания вследствие прижатия мочеиспускательного канала головкой плода.
·Отёчность наружных половых органов и краёв маточного зева.
·Перерастяжение нижнего сегмента матки. Болезненность при пальпации, высокое стояние контракционного кольца.

Значительные трудности в функциональной оценке таза и выборе метода родоразрешения возникают привыраженном сужении широкой части полости таза, так как признаки несоответствия возникают на поздних этапахродов.

Причины несоответствия головки плода и таза матери:
·Небольшая степень сужения таза и крупный (3600 г и более) плод - 60%.
·Неблагоприятные предлежания и вставления головки плода при небольших степенях сужения и нормальных размерах таза - 23,7%.
·Крупные размеры плода при нормальных размерах таза - 10%.
·Резкие анатомические изменения таза - 6,1%.
·Другие причины - 0,9%.

ВЫБОР МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

·Искусственное родовозбуждение (индуцированные роды) показано при преждевременном излитии ОВ, нормальныхразмерах плода, головном предлежании и I степени сужения таза.
·При самопроизвольных родах необходим мониторный контроль, ведение партограммы, профилактика гипоксииплода, функциональная оценка таза, профилактика кровотечения, рассечение промежности, готовность к реанимацииноворождённого.
·Плановое КС производят по следующим показаниям:
- анатомически узкий таз II–III степени сужения, деформация таза, экзостозы, костные опухоли;
- сочетание I степени сужения таза с акушерской патологией: переношенный, крупный плод, тазовое предлежание,неправильное положение и предлежание плода, тяжёлый гестоз, хроническая гипоксия плода, пожилой возрастпервородящей, рубец на матке, мертворождение в анамнезе, аномалии развития половых органов, беременностьпосле ЭКО.
·Роды заканчивают экстренной операцией КС при осложнённом течении (несвоевременное излитие ОВ, аномалииродовой деятельности, клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери, отслойка плаценты,острая гипоксия плода, кровотечение).
·При несоответсвии размеров таза и головки, которая находится в широкой части полости таза, следует произвестиКС.

ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ УЗКОГО ТАЗА И АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Профилактику развития анатомически узкого таза следует проводить в детском возрасте. Сюда входит рациональныйрежим питания, отдыха, умеренная физическая нагрузка, занятия физкультурой и спортом, обеспечивающиегармоничное развитие организма и правильное формирование костного таза, соблюдение правил школьной гигиены иохрана труда девушекподростков. Необходимо своевременное распознавание и лечение гормональных нарушений,также влияющих на формирование костного таза.

Врачи женских консультаций должны включать беременных с узким тазом или подозрением на узкий таз в группувысокого риска по перинатальным и акушерским осложнениям. При ведении беременности следует предусмотретьрациональное питание для профилактики крупного плода, дополнительные измерения таза, УЗИ во II и III триместредля уточнения членорасположения и предполагаемой массы плода, рентгенопельвиметрию по показаниям,госпитализацию в родильное отделение за несколько дней до родов, своевременную диагностику формы и степенисужения таза, выбор рационального метода родоразрешения.

Зарождение и развитие человека - необыкновенное чудо. Женщина девять месяцев вынашивает в себе плод, наполовину состоящий из генов мужчины. Материнский организм принимает его, дает питательные вещества, кислород, потесняя другие органы, растет матка.

Из небольшого органа в 5-7 сантиметров она вырастает в пятьсот раз, достигает веса полутора килограммов и становится огромным домом для малыша, выдерживающий до 6-7 килограммов. Поговорим о том, как при этом изменяются размеры таза и что является нормой.

Для чего доктор исследует тазовую область беременным

Для нормального течения беременности и успешной родовой деятельности большое значение имеют объем и размеры таза женщины. У трех-шести процентов беременных выявляются уменьшенные величины таза, что может существенно повлиять на процесс самостоятельных родов естественным путем.

Узкий таз у будущей роженицы должен быть диагностирован врачом уже во время постановки будущей мамы на учет. Для этого акушер проводит тщательное обследование и делает все необходимые измерения. В соответствии с размерами тазовых костей, будут определены методы и тактика ведения родов, чтобы у матери и ребенка не появилось серьезных осложнений и травм.

Тазовая область женского организма

По строению тазовая область женского организма состоит из двух отделов: большого и малого таза. Дитя в матке лежит в большом тазе, а к седьмому-восьмому месяцу беременности малыш перемещается к отверстию малого таза, ведущему в родовой канал.

Во время начала схваток у матери плод постепенно, при помощи различных движений входит в родовой путь головой, направленной в левую или в правую сторону. Непосредственно головка как самый большой орган ребенка должна первой пройти через костный каркас, для этого кости смещаются/сплющиваются. Затем раздвигаются кости малого таза, обеспечивая плоду нормальное появление на свет.

Размеры таза в акушерстве - серьезный вопрос, поскольку узкий таз является проблемой и не позволит женщине родить ребенка естественным путем. Костный каркас родового канала не даст возможность головке малыша вылезти наружу. В этом случае роженице будет проведена операция кесарево сечение.

Как определяют величины таза

Докторов интересуют размеры не всего, а только малого таза, представляющего собой костный родовой канал. Естественно определить его величины изнутри технически проблематично и, конечно, весьма небезопасно в период беременности. Снаружи малый таз скрывают бедренные кости и мышцы, поэтому врач с помощью специального тазомера и сантиметровой ленты измеряет наружные величины. Затем по этим показателям по специальным формулам акушер высчитывает и прогнозирует величины малого таза и костного каркаса.

Размеры таза при беременности: норма

Таблица параметров поможет определить соответствие тазовых костей нормативным показателям с помощью измерений расстояния между костями тазовой области женщины. Подобные измерения проводятся врачом с помощью сантиметровой ленты. Доктор сверяет снятые показатели с установленными нормами и вносит их в карточку пациентки.

Анатомически узкий таз

Исходя из вышеприведенных измерений, определяются размеры таза при беременности. Таблица помогает просчитать внутренние величины малого таза. Кроме того, они в акушерстве определяются с учетом веса костей. Таким образом, размеры таза в норме соответствуют показателям 26-29-31-21-11 сантиметров.

Анатомически таз считается узким, если основные показатели меньше нормативных на 1,5 и больше сантиметров, а размер истинной конъюгаты меньше 11 сантиметров. Однако самостоятельный естественный процесс родов у женщины с узким тазом может пройти успешно, если его размеры соответствуют предлежанию и величине малыша.

Анатомически узкий таз диагностируют еще в период беременности, при этом определяют параметры отклонений от нормы и уровень узости тазовых костей. Узкий таз классифицируют на плоский простой или рахитичный, равномерно или поперечно суженный. Реже встречаются кососмещенный таз, деформированный, спондилолистетический, кифотический.

Первая степень узости является самой распространенной (9-11 см). Также выделяют вторую (7-9 см), третью (5-7 см) и четвертую (менее 5 см) степени.

При анатомически узком тазовом каркасе первой степени женщина может родить естественным путем при небольшой массе плода. Равносильно, как и при второй степени. А вот диагностирование третьей или четвертой степени является непременным показанием к плановому кесареву сечению.

Клинически узкий таз

Как правило, клинически узкий таз у женщины можно определить практически перед самыми родами при ультразвуковом исследовании либо уже непосредственно в самом состоянии родов. Так может выявиться несоответствие величины головки малыша родовому каналу. Это может произойти с любой роженицей.

Поэтому нужно иметь в виду, что даже при анатомически верных размерах таза, при большой массе плода (более 4 кг) может быть установлен диагноз "клинически узкий таз". Чаще выявление клинически узкого таза бывает у рожениц с переношенной беременностью, поскольку кости головки плода начинают затвердевать, что серьезно осложняет путь прохождения в родовой канал.

Диагностика узкого таза

Если у будущей роженицы доктор выявил анатомически узкие размеры таза, то за две недели до планируемых родов женщину госпитализируют.

Существует множество способов диагностирования анатомически узких размеров таза женщины. Среди них:

• сбор анамнеза, изучение истории детских болезней, которые могли повлечь нарушение размеров тазовой области;
• внешний осмотр формы живота, при первом вынашивании плода живот у женщины с узким тазом может быть острым; при последующих беременностях - отвислым;
• измерение роста, массы тела, окружности кисти руки, размера ноги женщины;
• проведение пельвиометрии - измерений посредством тазомера;
• проведение ультразвукового и влагалищного исследования;
• проведение рентгенопельвиометрии выполняется в исключительных случаях при аномалиях строения костей организма женщины.

Самым распространенным методом измерения тазовых костей матери и плода малыша все же является специальный инструмент диагностики - тазомер. Он представляет собой циркуль с сантиметровой шкалой и позволяет измерить величины таза, длину ребенка в утробе, предположительные размеры головки.

Влияние узкого таза на течение беременности

Если у будущей мамы врачи диагностировали узкий таз, переживать за течение периода беременности нет оснований. Единственное что - при анатомически узком тазе женщина чаще посещает врача. При такой особенности рекомендуется более тщательно подготовиться к родоразрешению.

Однако в редких случаях при узком тазе бывают осложнения в последние три месяца беременности, что выявляется в неправильном предлежании малыша. Из-за того что головка плода не прижимается к отверстию в узком тазе, у мамы может появиться одышка.

В этот период беременной необходимо строго соблюдать советы врача по сбалансированному питанию и рациональной диете. Избыточная масса тела может вести к отрицательному воздействию на состояние таза и развитие малыша.

Узкий таз и процесс родов

При диагностировании узких размеров таза родовая деятельность будет зависеть от профессионализма акушеров и поведения самой женщины. Хотя теоретически при отклонении показателей размеров таза от нормы неизбежно кесарево сечение, статистика показывает, что родить женщина может и сама. Хотя в процессе родовой деятельности есть риск осложнений как для матери, так и для ребенка.

Обычно у женщины с узким тазом случается преждевременное выливание околоплодных вод, наблюдается весьма слабая родовая деятельность, поэтому время течения родов увеличивается. Может произойти выпадение петли пуповины плода, чаще встречается разрыв тканей матки.

У малыша повышается риск гипоксии, нарушение мозгового кровообращения, возможны повреждения черепа.

Действия докторов в период течения родов

От доктора при ведении родов роженицы с узким тазом требуется большой опыт и оптимальная тактика работы. Роды проводятся под тщательным наблюдением за состоянием ребенка и сокращением матки с помощью кардиотокографов. Роженице вводят препараты, улучшающие кровообращение в матке и плаценте.

Необходимо, по возможности, долгое время сохранять целостность околоплодного пузыря. Поэтому женщина должна соблюдать постельный режим, ложиться лучше на тот бок, где располагается отклонившаяся голова, или куда обращена спина ребенка.

Для предупреждения слабой родовой деятельности маме назначают витамины, глюкозу, обезболивающие и спазмолитические препараты. При затрудненном мочеиспускании у женщины используют катетер.

После отхождения вод делают влагалищное исследование. Так диагностируют выпадение петли пуповины. Часто во время родов женщинам с узким тазом врачи прибегают к процедуре рассечения промежности. После рождения ребенка, чтобы избежать кровотечения, матери вводят препараты для активизации сокращения матки.

Помните, размеры таза при беременности, норма (таблица выше) которых равняется 26-29-31-21-11 сантиметров. Однако, несмотря на возможные риски, женщине главное настроить себя на положительный результат и найти опытного врача, которому она сможет полностью довериться. И тогда ничто не станет преградой для счастливой встречи матери и новорожденного малыша.

Самостоятельно определить размеры таза таблица поможет каждой женщине, планирующей беременность и уже ожидающей малыша.

До XVI века считалось, что кости таза во время родов расходятся, и плод рождается, упираясь ножками в дно матки. В 1543 году анатом Везалий доказал, что кости таза соединены неподвижно, и врачи обратили свое внимание на проблему узкого таза.

Аномалии костного таза относятся к числу наиболее частых причин нарушения нормального течения родов. Несмотря на то, что в последнее время грубые деформации таза и высокие степени его сужения встречаются редко, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности и сегодня — в связи с акселерацией и увеличением массы тела новорожденных.

Что это такое

Анатомически узким тазом считается таз, в котором хотя бы один из основных размеров (см. ниже) меньше нормального на 1,5-2 см и более.

Осложнения в родах возникают, когда головка плода больше, чем тазовое кольцо, что наблюдается иногда и при нормальных размерах таза. В таких случаях продвижение головки по родовому каналу приостанавливается: таз практически оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка плода небольшая, то даже при некотором сужении таза несоответствия между ним и головкой рождающегося ребенка может и не быть, и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным. Поэтому существует понятие функционально, или клинически, узкий таз. Клинически узкий таз — показание к кесареву сечению в родах.

Истинный анатомически узкий таз встречается у 5-7 процентов женщин. Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить несоразмерность таза и головки. Этот вид патологии встречается в 1-2 процентах всех родов.
Как измеряют малый таз

В акушерстве исследование таза очень важно, так как его строение и размеры имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов.

Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение естественных родов, а порой и представляют непреодолимые препятствия для них. Поэтому при постановке беременной на учет в женскую консультацию и при поступлении в роддом помимо других обследований обязательно проводят измерение наружных размеров таза. Зная форму и размеры таза, можно прогнозировать течение родов, возможные осложнения, принимать решение о допустимости самопроизвольных родов.

Исследование таза включает осмотр, ощупывание костей и определение размеров таза.

В положении стоя осматривают так называемый пояснично-крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса (рис. 1). В норме вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный — 10 см. При нарушении строения малого таза пояснично-крестцовый ромб выражен нечетко, форма и размеры его изменены.

После ощупывания костей таза проводят его измерение с помощью тазомера (см. рис. 2а и б).

Основные размеры таза:
Межостный размер. Расстояние между верхними передними подвздошными остями ( на рис. 2а) в норме равно 25-26 см.
Расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней ( на рис. 2а) — 28-29 см, между большими вертелами бедренных костей ( на рис. 2а) — 30-31 см.
Наружная конъюгата — расстояние между надкрестцовой ямкой (верхний угол ромба Михаэлиса) и верхним краем лобкового симфиза (рис. 2б) — 20-21 см.

Первые два размера измеряют в положении женщины лежа на спине с вытянутыми и сдвинутыми вместе ногами; третий размер измеряется при сдвинутых и слегка согнутых ногах. Наружная конъюгата измеряется в положении женщины лежа на боку с согнутой в тазобедренном и коленном суставах нижележащей ногой и вытянутой вышележащей.

Некоторые размеры таза определяются во время влагалищного исследования.

При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева — длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых.

Если необходимо получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформации костей и их соединений, проводят рентгенологическое исследование таза. Но оно производится только по строгим показаниям. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить и по результатам ультразвукового исследования.

Причины развития узкого таза

Существуют врожденные аномалии таза. Кроме того, причинами развития узкого таза могут быть недостаточное питание в детском возрасте и болезни, перенесенные в детстве: рахит, полиомиелит и др. К деформациям таза приводят заболевания или повреждения костей и соединений таза: переломы, опухоли, туберкулез. Аномалии таза возникают также в результате деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, деформация копчика). Одним из факторов формирования поперечносуженного таза является акселерация, приводящая в период полового созревания к быстрому росту тела в длину при отставании роста поперечных размеров.

Влияние узкого таза на течение беременности и родов

Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы. Головка плода не опускается в малый таз, растущая матка поднимается вверх и значительно затрудняет дыхание. Поэтому в конце беременности рано появляется одышка, она более выражена, чем при беременности с нормальным тазом. Матка у таких беременных более подвижна. Дно ее в силу своей тяжести легко отзывается на движения беременной, что наряду с высоким расположением головки приводит к образованию неправильных положений плода — поперечных и косых. У 25 процентов рожениц с поперечным или косым положением плода обычно имеется в той или иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание плода у рожениц с суженным тазом встречается в три раза чаще, чем у рожениц с нормальным тазом.

Ведение беременности и родов при узком тазе

Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска в отношении развития осложнений и в женской консультации должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление аномалий положения плода и других осложнений. Важно точно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно. За 1-2 недели до родов беременным с узким тазом рекомендуется госпитализация в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.

Течение родов при узком тазе зависит от степени сужения таза. При незначительном сужении, средних и малых размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. Во время родов врач тщательно следит за функцией важнейших органов, характером родовых сил, состоянием плода и степенью соответствия головки плода и таза роженицы и при необходимости своевременно решает вопрос о кесаревом сечении.

Абсолютным показанием к кесареву сечению является анатомически узкий таз III-IV степени сужения; наличие костных опухолей в малом тазе, препятствующих прохождению плода; резкие деформации таза в результате перенесенной травмы; наличие при предыдущих родах разрывов лонного сочленения или других повреждений таза. Кроме того, показанием к кесареву сечению является сочетание узкого таза с крупными размерами плода, перенашиванием беременности, хронической гипоксией плода, тазовым предлежанием, аномалиями развития половых органов, рубцом на матке после кесарева сечения и других операций, указанием на наличие бесплодия в прошлом, возрастом первородящей старше 30 лет и т.д. Кесарево сечение осуществляют в конце беременности до начала или с началом родовой деятельности.