Острое реальное повреждение. Для ренальной ОПП характерны. Редкие случаи: нюансы ОПП

11.04.2019 | Мышцы

Острое почечное повреждение (ОПП) — синдром, который развивается вследствие быстрого (часы-дни) снижения скорости клубочковой фильтрации, приводящего к накоплению азотистых (мочевины, креатинина) и неазотистых продуктов метаболизма (с нарушением электролитов, кислотно-щелочного равновесия, объема жидкости), экскретируемых почками.

ОПП – мультидисциплинарная проблема, так как причины ее разнообразны и встречается в практике любого врача. Оно весьма часто развивается при критических состояниях в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) и является независимым фактором смерти. Особую озабоченность вызывает растущая летальность от ОПП, несмотря на значительный прогресс медицинской науки и практики, которая на протяжении последних трех десятилетий практически не изменилась. Особенно высокие показатели смертности (до 50-70%) наблюдаются среди больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии ().

Поэтому возникла необходимость разработки объективных методов определения стадий развития ОПП для ранней оценки факторов риска. Предложению нового термина ОПП вместо известного термина «острая почечная недостаточность (ОПН)» предшествовала работа специальных групп ADQI (Acute Dialysis Qualite Initiative – Инициатива по улучшению качества острого диализа) и затем AKIN (Acute Kidney Injury Network – Группа по изучению острого почечного повреждения). Исследования были инициированы в 2000-году Американским обществом нефрологов и Обществом специалистов интенсивной терапии. Новая концепция ОПП рассматривает проблему ОПН шире, начиная со стадии рисков, начала повреждения почек, когда возможность обратимости процесса гораздо выше, чем при развитии стадии недостаточности, часто требующей перевода на .

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

В 2004 г. АDQI предложена концепция «острого почечного повреждения» (ОПП), заменившая термин «острая почечная недостаточность» и классификация, получившая название RIFLE по первым буквам каждой из последовательно выделенных стадий ОПП: риск (Risk), повреждение (Injury), недостаточность (Failure), потеря (Loss), терминальная хроническая почечная недостаточность (End stage renal disease) . Доказано, что критериями диагностики ОПП являются два простых критерия – креатинин и диурез.

Кр.сыв.*- креатинин сыворотки крови, КФ**- клубочковая фильтрация

Новое определение ОПП предложено не только для нефролога и интенсивиста, но и для врачей, встречающихся с ОПП не ежедневно. От того, насколько будут знакомы эти врачи с критериями ОПП, будут зависеть положительные стороны новой классификации. Критерии ОПП настораживает врача на предмет возможного ОПП, помогают вовремя его диагностировать, включая его неолигурический вариант. Развитие ОПП может произойти за 1-7 суток и уровень креатинина повыситься в 1,5 раза и выше. Из классификации следует, что почечная дисфункция, существующая даже более месяца, может рассматриваться как «острая». Шкала RIFLE позволяет определить временную грань между ОПП и ХБП. ОПП присутствует менее 3 месяцев. Исследования, проведенные у детей чуть позже, показали почти одинаковое значение выбранных критериев для ОПП в детском возрасте.

Исследовательская группа AKIN внесла дополнение, учитывая возможность быстрого (в течение менее чем 48 часов) снижения функции почек, предложила как ориентир – абсолютный прирост креатинина за это время на ≥26,5 мкмоль/л.

Таким образом, по «Практическим Клиническим рекомендациям по ОПП» KDIGO, обубликованным в марте 2012г, ОПП определяется как:

Повышение Кр.сыв. на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов; или

Повышение Кр.сыв. до ≥1,5 раза по сравнению с исходным уровнем (если это известно, или предполагается, что это произошло в течение предшествующих 7 дней); или объем мочи <0,5 мл/кг/час за 6 часов

Следует помнить, что ОПП может развиться на фоне ранее существовавшей ХБП. Поэтому согласно Практическим Рекомендациям KDIGO (2012), пациенты с ОПП должны наблюдаться в течение 3 месяцев на предмет оценки степени восстановления функции почек, повторного эпизода ОПП или ухудшения течения имевшей место прежде ХБП.

· Если у больного имеется ХБП, то его лечение должно осуществляться в соответствии с Практическими рекомендациями K/DOQI по ведению ХБП.

· Если у больного нет ХБП, следует иметь в виду, что у такого пациента повышен риск развития ХБП, и его следует вести в соответствии с Практическими рекомендациями KDOQI».

Пациенты с риском развития ОПП должны наблюдаться с тщательным контролем Кр.сыв. и объема мочи. Ведение их зависит от предрасполагающих факторов. В первую очередь пациенты должны обследоваться для выявления обратимых причин ОПП, что позволит незамедлительно устранить эти факторы (например, постренальные).

С учетом работы двух групп (ADQI и AKIN) стратификация стадий ОПП по KDIGO рекомендуется по следующим критериям:

Стадии Креатинин плазмы Объем выделяющейся мочи

1 В 1,5-1,9 раза выше исходного или повышение на 0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л). <0,5 мл/кг/час за 6-12 часов

2 В 2,0-2,9 раза выше исходного. <0,5 мл/кг/час за ≥12 часов

3 В 3,0 раза выше исходного или повышение до ≥4,0 мг/дл (≥353,6 мкмоль/л) или начало или у пациентов <18 лет, снижение расчетной СКФ до <35 мл/мин/1,73м2. <0,3 мл/кг/час за ≥24 часа или анурия в течение ≥12 часов

ПРИЧИНЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

По основному механизму развития ОПП разделяется на 3 группы: преренальное, ренальное и постренальное. К их развитию могут привести множество причин.

Преренальные причины

Преренальные причины обусловливают большинство случаев ОПП. Они составляют превалирующую часть (50-60%) ОПП. Спектр причин ОПП в развитых странах за последние десятилетия изменился в связи с внедрением новых диагностических и терапевтических мероприятий (т.н. «госпитальное» ОПП). В последние 30 лет увеличилась доля случаев тяжелого ОПП, нуждающихся в диализной терапии. Преренальное ОПП может возникать у пациентов с гиповолемией (уменьшение объема циркулирующей крови — ОЦК) или нормо-гиперволемией (недостаточное наполнение артерий) .

Истинное уменьшение ОЦК или гиповолемия развивается вследствие кровотечений, рвоты, диареи, при ожогах, усиленном диурезе после диуретиков, при осмотическом диурезе (глюкозурия), также состояниях с перераспределением объемов жидкости организма (секвестрация внеклеточной жидкости или потеря в «третье пространство»), возникающих при перитоните, панкреатите, нефротическом синдроме и других случаях, протекающих с тяжелой гипоальбуминемей, синдроме системного воспалительного ответа.

Недостаточное наполнение артерий – это состояние с нормальным или даже повышенным ОЦК, но когда циркуляторные факторы не в состоянии поддерживать адекватную перфузию почек. Такой вариант преренального ОПП развивается вторично у пациентов с заболеваниями сердца с уменьшением сердечного выброса.

Периферическая вазодилятация при сепсисе, печеночной недостаточности, анафилактическом шоке и вследствие действия антигипертензивных, анестетических препаратов может привести также к преренальной азотемии. Специфическая форма преренального ОПП – гепаторенальный синдром (ГРС), развивается у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью. Выделяют 2 типа. ГРС 1 типа наиболее тяжелый, развивается стремительно и без трансплантации печени смертность в течение 3 месяцев составляет 90% (Р. Шрайер, 2009). ГРС 2 типа развивается у пациентов с рефрактерным асцитом и прогрессирует медленно.

При внутрипочечных гемодинамических нарушениях, развивающихся вследствие различных препаратов, преренальное ОПП возникает из-за двух воздействий: сужения афферентных артериол (преклубочковое воздействие) или расширения эфферентных артериол (постклубочковое воздействие).

При преренальном ОПП снижение клубочковой фильтрации не сопровождается структурными или клеточными повреждениями почек. Преренальное ОПП обратимо при разрешении состояний, которые привели к гипоперфузии почек.

Ренальное острое почечное повреждение

Ренальное острое почечное повреждение развивается на фоне нарушений внутри самой почки. Причинами ренального ОПП могут быть сосудистые, клубочковые, интерстициальные или канальцевые нарушения, а также они могут быть или вторичными на фоне системных заболеваний. Течение ОПП в этих случаях не зависит от внепочечных факторов (например, коррекция гиповолемии, устранение обструкции и т.д.).

Сосудистые причины

К поражениям сосудов крупного и среднего калибра относятся:

Окклюзия почечных артерий (тромбозы, эмболии, пережатие во время операции);

Прием иАПФ при наличии 2-сторонних реноваскуярных заболеваний;

Холестериновые эмболии;

Тромбоз почечных вен;

Узелковый периартериит.

Заболевания с вовлечением мелких сосудов:

Тромботическая микроангиопатия (ТМА) в виде гемолитико-уремического синдрома (ГУС) или тромботической (ТТП);

Атероэмболическая болезнь;

Почечный криз при склеродермии;

Злокачественная гипертензия;

ТМА у беременных (ГУС, ТТП и HELLP-синдром – гемолиз, повышение активности печеночных ферментов, низкий уровень тромбоцитов).

Клубочковые причины или гломерулярные заболевания многочисленны. Часто ОПП может развиться в дебюте гломерулонефрита. Азотемия, наблюдающаяся в составе нефритического синдрома у пациентов с острым постинфекционным нефритом (ОПИГН) быстро проходит. Но в ряде случаев при ОПИГН, также при других первичных и вторичных ГН (волчаночный, IgA-ГН, системные васкулиты, синдром Гудпасчера и др.) развиваются быстропрогрессирующие ГН с образованием полулуний в клубочках и быстрым ростом уровня креатинина.

Интерстициальные причины.

Острым повреждением сопровождается острый интерстициальный нефрит или острый тубулоинтерстициальный нефрит (ОТИН). ОТИН чаще развивается на фоне гиперчувствительности к лекарственным препаратам, также может быть следствием инфекционных заболеваний (глава 13).

Более 100 препаратов может вызвать ОТИН. Наиболее частые из них: антибиотики, диуретики, НПВП, противосудорожные, аллопуринол. Инфекции, вызывающие ОТИН — бактериальные (стафилококки, стрептококки), вирусные (цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра), .

Канальцевые причины.

Внезапное снижение СКФ может быть обусловлено повреждением проксимальных канальцев вследствие 2 причин: ишемии или воздействия нефротоксинов. Долгое время этот вид ОПП обозначали «острый тубулярный некроз ()». При этом гистологические изменения в виде некроза могут быть незначительными и могут преобладать отек, вакуолизация, потеря щеточной каймы и др.

«Почечная поддержка» методами ЗПТ позволяет: обеспечить полноценное питание, удалить жидкости при застойной сердечной недостаточности и поддержать адекватный гидробаланс у пациента с полиорганной недостаточностью.

Основные принципы диализной терапии более подробно изложены в главе 19. На современном этапе развития реанимационные отделения должны быть обеспечены аппаратурой для лечения ОПП, а врачи обучены методам проведения.

Существует два вида диализа: интермиттирующий (прерывистый ГД, ИГД) и продолженные методы ЗПТ (ПЗПТ). При прерывистом методе ЗПТ удаление уремических токсинов основано на диффузии. Токсины из крови переходят в ультрачистый диализат, капилляры диализатора выступают в качестве полупроницаемой мембраны. Удаление жидкости базируется на ультрафильтрации, что также обусловливает и частичную конвекцию. При продолженных методах ЗПТ (гемофильтрация, гемодиафильтрация), напротив, основой диализа является конвекция.

Интермиттирующий ГД (ИГД) — это та же форма диализа, которая используется при терминальной стадии заболеваний почек. ИГД проводят пациентам с ОПП со стабильной гемодинамикой, по 4 часа каждый день или через день. ИГД — метод выбора для лечения амбулаторных и гемодинамически стабильных пациентов.

Пациентам с ОПП в ОРИТ проводят стандартный конвекционный гемодиализ 3-4 р/нед с целью достижения клиренса веществ как у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (Кt/V-1,4). Однако последние исследования доказывают, что ежедневные сеансы гемодиализа улучшают выживаемость больных и сокращают время реконвалесценции почек.

Гипотензия может стать большой проблемой у крайне тяжелых пациентов с сопутствующим сепсисом, гипоальбуминемией, белково-энергетической недостаточностью или большими потерями жидкости в третье пространство. При ведении синдиализной гипотензии требуется тщательный контроль ОЦК (при необходимости, инвазивный мониторинг АД и ЦВД), назначение реально достижимых объемов ультрафильтрации и непрерывный мониторинг АД и во время диализа. При развитии гипотензии следует немедленно прекратить процедуру фильтрации, перевести пациента в позу Тренделенбурга и болюсно ввести 250-500 мл 0,9% NaCl.

Медленный низкопоточный гемодиализ (МНГД) (slow low effective dialysis — SLED) был разработан как гибрид между продолженными и интермиттирующими процедурами. Скорость кровотока 100-200 мл/мин, поток диализата – 200-300 мл/мин, длительность 8-12 ч. Такой более медленный гемодиализ теоретически более стабильно поддерживает гемодинамику и улучшает клиренс растворимых веществ, по сравнению с интермиттирующим гемодиализом. МНГД позволяет добиться такого же контроля гидробаланса пациента без колебаний гемодинамики за более короткий промежуток времени (6-8 ч — в отличие от ПЗПТ 16-24 ч). Так же МНГД позволяет сделать перерыв между сеансами, который необходим для проведения диагностических и иных мероприятий пациенту.

Продолжительность и частота процедуры при ОПП должны значительно превышать таковые при хронических заболеваниях (при терминальной стадии ХПН обычно по 4 часа 3 раза в неделю), так как ОПП сопровождается гиперкатаболическим состоянием, а все временные катетеры имеют высокую скорость рециркуляции. По рекомендациям KDIGO (2012), следует

использовать интермиттирующую и продленную ЗПТ в качестве взаимодополняющих методов у пациентов с ОПП .

Продолженные методы заместительной почечной терапии

Продолженные методы заместительной почечной терапии имеют преимущества в лучшем контроле гидробаланса и электролитного статуса пациентов, но ПЗПТ обходится дороже, чем ИГД. В настоящее время показания к ПЗПТ при ОПП включают нестабильность гемодинамики, отек мозга, гиперкатаболическое состояние и тяжелую перегрузку жидкостью.

В настоящее время используют 4 типа ПЗПТ: медленная непрерывная ультрафильтрация (МНУФ), продолженная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГФ), продолженный вено-венозный ГД (ПВВГД) и продолженная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ).

Благодаря современным возможностям безопасной установки двухпросветных катетеров, ПЗПТ превратились в продолженные вено-венозные процедуры без вовлечения артериального доступа. Насос аппарата искусственной почки обеспечивает постоянный кровоток, а зажим на линии возврата создает гидростатическое давление для обеспечения ультрафильтрации.

Продолженная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГФ) – также состоит из компонентов МНУФ, однако дополнительно идет подача замещающей жидкости непосредственно в экстракорпоральный контур крови пациента. Как и при МНУФ, при конвекции образуется ультрафильтрат, но за счет большого объема замещающей жидкости уровень ультрафильтрации значительно больше. Улучшение жидкостного статуса и обмена веществ достигается за счет добавления замещающей жидкости в экстракорпоральный контур. Замещающую жидкость можно добавлять в контур магистрали до и после диализатора. При подключении замещающей жидкости до диализатора гемодилюция позволяет снизить риск тромбоза внутри диализатора, но при этом эффективность клиренса снижается на 15%.

Перитонеальный диализ.

В развивающих странах, у взрослых и, в особенности, у детей часто используемым методом лечения пациентов с ОПП является перитонеальный диализ, который относится к продолженному интракорпоральному методу замещения функции почек.

Принцип проведения перитонеального диализа основан на диффузии, конвекции и ультрафильтрации. Ведущими механизмами являются конвекция и ультрафильтрация, как и при продолженных методах заместительной почечной терапии. Роль полупроницаемой мембраны в данном случае выполняет стенка капилляров париетальной брюшины. Ультрафильтрация происходит благодаря

гипертоническому раствору (глюкоза), который вводят в брюшную полость через специальный катетер.

Преимущества ПД

Нет необходимости в присутствии профильного специалиста-нефролога или врача диализа (больные с ОПП находятся в ОРИТ, обмены могут проводить медсестры под контролем обученного реаниматолога);

Технически установка перитонеального катетера проще (у взрослых), чем установка сосудистого катетера, к тому же нет необходимости в системной антикоагуляции;

Отсутствие резких изменений гемодинамики;

Более физиологичное удаление жидкости и азотистых шлаков (24 ч/сут по сравнению с интермиттирующим ГД 3-4 ч);

Глюкоза в составе диализата обеспечивает дополнительными калориями для обеспечения потребности в энергии;

Практически единственный доступный метод ЗПТ для детей весом менее 10 кг в условиях РК (отсутствуют специфичные магистрали и диализаторы сверх малых размеров).

К недостаткам ПД относятся опасность развития инфекции, относительно медленная коррекция уремии и гиперкалиемии, катетер-ассоциированные трудности и другие.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

В 2004 г. АDQI предложена концепция «острого почечного повреждения» (ОПП), заменившая термин «острая почечная недостаточность» и классификация, получившая название RIFLE по первым буквам каждой из последовательно выделенных стадий ОПП: риск (Risk), повреждение (Injury), недостаточность (Failure), потеря (Loss), терминальная хроническая почечная недостаточность (End stage renal disease) (табл. 17.1). Доказано, что критериями диагностики ОПП являются два простых критерия – креатинин и диурез.

Таблица 17.1.Классификация ОПП по классам RIFLE (ADQI, 2004)

Кр.сыв.*- креатинин сыворотки крови, КФ**- клубочковая фильтрация

Новое определение ОПП предложено не только для нефролога и интенсивиста, но и для врачей,встречающихся с ОПП не ежедневно. От того, насколько будут знакомы эти врачи с критериями ОПП, будут зависеть положительные стороны новой классификации. Критерии ОПП настораживает врача на предмет возможного ОПП, помогают вовремя его диагностировать, включая его неолигурический вариант. Развитие ОПП может произойти за 1-7 суток и уровень креатинина повыситься в 1,5 раза и выше. Из классификации следует, что почечная дисфункция, существующая даже более месяца, может рассматриваться как «острая». Шкала RIFLE позволяет определить временную грань между ОПП и ХБП. ОПП присутствует менее 3 месяцев. Исследования, проведенные у детей чуть позже, показали почти одинаковое значение выбранных критериев для ОПП в детском возрасте .

Повышение Кр.сыв. на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов; или

С учетом работы двух групп (ADQI и AKIN) стратификация стадий ОПП по KDIGO рекомендуется по следующим критериям:

Таблица 17.2. Стадии ОПП (KDIGO, 2012)

Повреждение) - патологическое состояние, спровоцированное внезапной потерей мочевыводящей системы способности функционировать. ОПП диагностируют, если патология формируется за непродолжительное время (не более нескольких недель). Основное проявление ОПП - накопление в организме продуктов распада с включением азотистых компонентов. Это явление называется азотемией.

Нюансы и категории

Спровоцировать ОПП может травма, перенесенное хирургическое вмешательство или патология. Известны случаи, когда функционирование органа слабело в силу генетических предпосылок, переданных по наследству болезней. Разработана объединяющая в себе все известные случаи острого почечного повреждения классификация. Основной признак для деления случаев на группы - механизм формирования патологического состояния.

Если состояние объясняется нарушением кровотока в почках, диагностируют преренальное ОПП. При проблемах оттока урины, объясняющихся патологией, устанавливают постренальное ОПП. Наконец, ренальное - это такой тип патологии, который объясняется повреждениями ткани почек. Спровоцировать их могут очаги воспаления или иные агрессивные факторы. В медицине ренальное повреждение известно под альтернативным термином «паренхиматозное». Это наименование отражает суть явления - страдает почечная паренхима, ее структура нарушается под влиянием внешних явлений.

Что провоцирует патологию?

Известно несколько причин, способных привести к ОПП. При определении конкретных, свойственных случаю, их обязательно фиксируют в личной карте пациента, в истории болезни. Острое почечное повреждение преренального типа, как установили врачи, обычно формируется при недостаточности кровотока в почках. Привести к этому могут различные патологические состояния, включая понижение объема крови, единовременно находящейся в сосудистой системе. Такое вероятно на фоне острой потери крови или при сильной рвоте, инфекционном поражении кишечника с диареей - эти состояния могут привести к утере жидких фракций крови. Определенные риски сопряжены с употреблением мочегонных. Если пациент неправильно применяет препараты, через почки возможна потеря некоторого объема крови. Спровоцировать такую проблему может неадекватная работа надпочечниковой коры или перитонит, травма, сильный ожог, панкреатит в острой форме - на фоне таких состояний нарушается отток жидкостей.

Закодированное шифром N17 в МКБ-10 острое почечное повреждение может наблюдаться, если нарушается работа сердечной мышцы. При резком угнетении ее способности сокращаться страдает кровеносная система, что может стать причиной преренального ОПП. Патология сопровождается уменьшением объемов выбрасываемой за один сократительный акт крови. Нередко это наблюдается на фоне инфаркта, клапанного заболевания, миокардита. Спровоцировать ОПП может аритмия в тяжелой форме или легочная тромбоэмболия.

Факторы и причины: продолжая тему

Возможно острое почечное повреждение по причине снижения сосудистого тонуса в этом органе. Спровоцировать явление может заражение крови, наркоз или излишне активное употребление препаратов для снижения давления. В ряде случаев ОПП объясняется патологическими артериальными сокращениями, объясняющимися избыточностью содержания кальция в организме. Есть риск развития ОПП на фоне употребления лекарственных средств из группы циклоспоринов, а также препаратов, содержащих норадреналин, лекарств «Такролимус», «Амфотерицин В».

Известны случаи, когда острое почечное повреждение развивалось из-за печеночного цирроза, приведшего к гепаторенальному синдрому. В некоторых случаях причина состояния - сбои проходимости в сосудистой системе почек. Это может провоцироваться венозной, артериальной окклюзией. Такие риски свойственны больным атеросклерозом, васкулитом в системной форме. Повышен риск ОПП на фоне эмболии, тромбоза, сосудистой аневризмы. При выявлении первопричины состояния следует рассмотреть возможность внешнего давления на сосуд.

Известны случаи, когда причиной ОПП становился слишком высокий уровень вязкости жидкости в кровеносной системе. Это возможно при патологиях крови: миеломе, заболевании Вальденстрема, полицитемии.

Этиология: ренальная форма

Эта разновидность острого почечного повреждения у детей и взрослых может сформироваться по причине патологического состояния клубочков почек и небольших артерий, находящихся в органе. Из синдромов, способных спровоцировать ОПП, стоит упомянуть васкулит, гломерулонефрит, преэклампсию. Повышены риски у лиц, страдающих красной волчанкой. В определенном проценте случаев ОПП можно связать со склеродермией. Почечная паренхима может пострадать при диссеминированном свертывании крови внутри сосудов, при росте холестериновой концентрации, сопровождающейся формированием кристаллов. Эти элементы наносят вред структурам почек.

Преренальное острое почечное повреждение может со временем привести к ренальному. К примеру, нередко такое наблюдается при продолжительных сбоях кровотока в почках, не корректируемых медикаментозными методами. Это приводит к перфузии. Аналогичное явление могут вызвать токсические эффекты различных соединений: циклоспорина, веществ, используемых для рентгеновских исследований, антибиотиков. Повышен риск ОПП при применении препаратов химиотерапии для лечения злокачественного новообразования. В ряде случаев отравляющий эффект наблюдается со стороны соединений, формирующихся в человеческом организме в ходе нормальных реакций: белковых структур, миоглобина и некоторых других. С опасностями связаны случаи, когда нарушаются процессы метаболизма или вывода из организма опасных веществ, что приводит к росту концентрации.

Инфекции и патологии

Проведение КТ почек при подозрении на ОПП наверняка поможет подтвердить этот диагноз или опровергнуть, а также уточнить, по какой причине нарушение сформировалось. Известно, что в ряде случаев к нему приводят очаги воспаления. Повышена опасность ОПП при пиелонефрите в острой форме, заражении грибками из рода Кандида, а также при инфицировании цитомегаловирусом. Возможно влияние аллергического ответа организма. Чаще это наблюдается при приеме пациентом антимикробных препаратов бета-лактамного типа, диуретиков, «Каптоприла», «Рифампицина». Опасности связаны с терапевтическим курсом нестероидных противовоспалительных медикаментов, «Триметоприма» и лекарств из группы сульфаниламидов.

При подозрении на ОПП необходимо срочно обратиться к доктору. Первая мера - вызов врача-уролога на дом. Специалист соберет анамнез и определит, необходима ли госпитализация. Предположить, что симптомы указывают на ОПП, можно, если у пациента ранее был установлен саркоидоз - он может стать причиной формирования гранулем в почечной паренхиме, что провоцирует ОПП. Еще одна возможная предпосылка - инфильтрация атипичными структурами почечных тканей при лимфоме, лейкемии.

Редкие случаи: нюансы ОПП

Известны такие ситуации, когда причину острого почечного повреждения выявить не удавалось. При этом в карте пациента указывают идиопатическую форму патологического состояния. Даже проводимое с применением самых современных аппаратов КТ почек не дает точного представления о спровоцировавших паренхиматозное ОПП явлениях. Нюансы корректировки состояния при этом определяют исходя из особенностей развития патологии.

Известны случаи, когда требовался вызов врача-уролога на дом по причине сбоев в работе почек на фоне использования «Метотрексата», «Индинавира». Госпитализация и исследование состояния пациента могут подтвердить ОПП, вызванное формированием в канальцах почек кристаллов. Соединения, поступающие с упомянутыми лекарственными средствами, изредка могут переходить в твердую форму. Такие риски сопряжены и с использованием сульфаниламидных антимикробных препаратов, щавелевой кислоты. В некоторой степени опасно парентеральное применение «Ацикловира».

Также к числу редко встречающихся факторов относятся некротические кортикальные процессы, нефропатия на фоне употребления низкокачественных медикаментов и пищевых добавок. Изредка острое почечное повреждение наблюдается на фоне нефропатии, вызванной препаратами с варфарином, фосфатами. ОПП возможно:

если у пациента удалили единственную почку;
при отторжении трансплантированного органа.

Этиология: постренальное ОПП

На эту причину могут указывать нефротические отеки, а также иные патологические состояния, позволяющие заподозрить неправильный отток урины. Спровоцировать ОПП могут почечные патологии, в частности, формирование камней в мочеточнике. Причина явления, состав камней от случая к случаю варьируются достаточно сильно. Кроме камней, замедлить продвижение урины и заблокировать отток жидкости может сгусток крови, наружное давление со стороны опухоли или фиброзное перерождение тканей. Определенные риски связаны с неправильными действиями хирурга, если при операции мочеточник перевязали или пересекли без необходимости к этому.

В ряде случаев ОПП объясняется нейрогенным мочевым пузырем. При таком состоянии наблюдаются сбои в работе нервной системы, ответственной за сокращения, расслабление стенок пузыря. Знать, к какому врачу обращаться с почками (к урологу), необходимо, если установлено заболевание предстательной железы - оно с определенной степенью вероятности может спровоцировать ОПП, требующее срочной квалифицированной помощи. Чаще всего к такому исходу приводит доброкачественное разрастание органа, хотя в ряде случаев патология связана со злокачественной опухолью.

Проявления и нюансы

Несмотря на столь большое разнообразие причин, клиническая картина в большинстве случаев сходная. Признаки, симптомы у женщин и мужчин, безусловно, отличаются, что в определенной степени влияет на проявления ОПП. В общем случае пациент ощущает себя слабым, его тошнит и рвет, ослабевает аппетит, ухудшается работоспособность. Наблюдается состояние общего отравления организма. В некоторых случаях путается сознание. Сокращаются объемы выделяемой урины вплоть до полного отсутствия жидкости. Олигурия во многом зависит от патогенеза случая. Так, из статистики известно, что при преренальной форме олигурия наблюдается в каждом втором случае.

Основной признак, симптом у женщин, мужчин, провоцирующие постренальное ОПП - анурия. Наиболее типично это случаям, когда нарушение мочевого передвижения произошло в нижней части системы вывода урины из организма. Диурез отсутствует полностью. При ренальной форме при сходной первопричине объемы урины сохраняются на прежнем уровне или увеличиваются.

Шаг за шагом

Принято говорить о четырех стадиях острого почечного повреждения. Первая - начальный период. Его длительность - с момента начала влияния агрессивного фактора до проявления первичной симптоматики патологии. Как правило, длительность этапа - в пределах 24 часов.

Второй шаг - понижение диуреза. Он наблюдается не при всякой форме заболевания (зависит от причин, провоцирующих ОПП). Длительность периода - до 14 суток.

Третья стадия - полиурия. Начинается в момент, когда агрессивный фактор исключается, длится, пока восстанавливается работоспособность почек. В этот период становятся больше объемы выводимой из организма урины. Продолжительность этапа зависит от длительности первых двух шагов. Полиурия у большинства пациентов фиксируется в течение нескольких недель. Активность диуреза указывается на восстановление печной функциональности, но одновременно сигнализирует о высоком риске дегидратации. Необходимо контролировать употребляемые больным в пищу объемы жидкости.

Наконец, последний шаг - выздоровление. Его длительность достигает нескольких месяцев. Период завершается, когда функциональность органа полностью восстанавливается.

Нюансы этапов

В редких случаях диагностируется только два первых этапа заболевания. Это свойственно ситуации, когда пациент не получает квалифицированной помощи врачей. ОПП при таком развитии положения приводит к хронической недостаточности работы почек.

Уточнение состояния

В первую очередь врач осмотрит пациента и опросит на предмет симптомов, а также оценит информацию из истории болезни. Далее наступает этап лабораторных, инструментальных исследований. Сперва берут образцы крови для биохимического изучения, урину. Заподозрить ОПП можно при повышении креатининового уровня и концентрации мочевины. Возможны проявления ацидоза или повышенное содержание калия. Учитывают, что скорость фильтрации через почечные клубочки не дает точного представления о тяжести патологического состояния. Чтобы определить динамику состояния, необходимо регулярно проверять креатининовый уровень и диурез.

Снижение диуреза при ООП приводит к повышению концентрации калия до 6,5 ммоль/л и более. При превышении указанного параметра избыток калия становится опасным для жизни человека. Вместе с этим наблюдается выше уровня содержание фосфата при сниженных показателях кальция. Это указывает на рабдомиолиз, то есть нарушение функционирования мышечных тканей. Если анализ позволяет уточнить рост миоглобина, КФК, можно с уверенностью говорить о нарушении работы мышечных тканей. Такие показатели указывают на продолжительное сдавление почек.

При хронической недостаточности работы почек возможна анемия. Если при ОПП анализы подтверждают такой синдром, можно предположить острую кровопотерю.

Изучение урины

К критериям острого почечного повреждения относится высокий удельный вес урины: параметр превышает 1,025 г/мл в случае преренальной формы. При ренальной чаще диагностируется изостенурия. В урине можно выявить протеиновые фракции, объясняющиеся воспалительными процессами. Такое особенно типично для картины гломерулонефрита. В осадке урины возможно обнаружение аномальных элементов. Их специфика нередко помогает установить, что именно стало причиной ОПП в конкретном случае.

В посвященных диагностике острого почечного повреждения рекомендациях можно увидеть информацию о правилах трактовки наличия канальцевых клеток в урине: это позволяет предположить ренальный тип патологии. Наличие эритроцитов, клеточных цилиндров указывает на гломерулонефрит. Содержание лейкоцитов позволяет заподозрить острый пиелонефрит. На постренальное патологическое состояние указывают свежие эритроциты в выделениях.

Что делать?

Основная задача терапевтического курса - максимально быстрое исключение фактора, спровоцировавшего ОПП. Во внушительном проценте случаев только избавление от агрессивного явления уже становится достаточной мерой для выздоровления. Это свойственно, в частности, ОПП на фоне нефротоксических препаратов.

При остром почечном повреждении клинические рекомендации включают контроль водного баланса. Важно отслеживать потребляемые объемы жидкости и проверять вес. Не реже раза в сутки выявляют креатининовый уровень и иные значимые параметры крови. При тяжелом течении требуется заместительная терапия: необходимо очищать кровеносную систему от продуктов обменных реакций.

Основная задача доктора - обеспечить пациенту все условия для нормализации почечной функциональности. Если больной следует указаниям доктора, вероятность полного излечения оценивается в 95%. В то же время важно помнить о риске летального исхода. Это в большей степени свойственно случаю, когда ОПП формируется на фоне тяжелого заболевания, а также у человека в преклонном возрасте. Для детей выше среднего оценивается вероятность осложнений.

Предупреждение ОПП

Первая и основная мера предупреждения ОПП - выявление и адекватная корректировка любой почечной патологии, которая может стать причиной острого почечного повреждения. Необходимо уделять внимание всем состояниям, заболеваниям, по причине которых может снизиться объем крови в кровеносной системе.

При повышенной вероятности развития ОПП важно контролировать диурез, снимать показатели раз в 24 часа или чаще. Следует проверять качество крови на предмет концентрации продуктов метаболизма. При необходимости использовать токсичные для почек лекарственные препараты их назначают особенно аккуратно, только в условиях, когда можно постоянно отслеживать состояние больного. Если есть более безопасная альтернатива, необходимо прибегнуть к ней.

Нюансы состояния

Одна из основных особенностей ОПП - продолжительность терапевтического курса. Только лишь заместительная терапия - зачастую недостаточный подход для стабилизации и улучшения итогов лечения. При ОПП важно уделять внимание корректировке баланса электролитов, поддержанию иммунитета, а также правильному питанию больного в период выздоровления. Из медицинской статистики известно, что ОПП особенно часто встречается среди пациентов интенсивной терапии, а также поступивших в реанимацию лиц. Для этой категории особенно высока вероятность летального исхода. По некоторым оценкам, для указанных групп уровень смертности при ОПП достигает 60%. Чтобы минимизировать такой исход, важно правильно подобрать момент начала лечения, дозировку препаратов, выбор метода контроля свертываемости крови.

Как считают ученые, в последнее время нет существенных прорывов в изучении ОПП и разработке методов борьбы с этим состоянием. Очищение крови, поддержка состояния больного питательными компонентами, корректировка баланса электролитов, патофизиология синдрома и применение допплерометрии требуют более детального и глубокого изучения. Предположительно, именно разработка этих аспектов позволит в будущем добиться серьезного прогресса в лечении ОПП.

ОПП: очищение крови как залог успешности терапии

Разработка новой концепции очищения крови, как предполагают специалисты, поможет добиться серьезного прогресса в лечении ОПП. Теории, доказавшие свою истинность, объясняют, что именно через эффективный подход к очистке крови можно снизить экспрессию медиаторов воспаления. При этом проработка результативных методик восстановления гомеостаза гарантирует наилучшие исходы случаю. Воспалительные процессы объединяют огромное количество медиаторов, и модулирование посредством работы с отдельными компонентами в настоящее время не показывает желаемого итога. Заместительная терапия с исключением медиаторов воспаления, в том числе токсинов микробов, считается наиболее перспективным методом лечения ОПП.

Важные шаги в исследовании этой темы сделаны в последние полтора десятилетия. Работы в указанном направлении не останавливаются, что позволяет надеяться на формирование принципиально новых и эффективных подходов к корректировке ОПП. Стоит отметить: исследования в этом направлении одновременно ведут несколько крупных медицинских институтов в разных странах мира, что позволяет надеяться на скорое достижение результатов.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Нефрология

Общая информация

Краткое описание

Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения
и социального развития

Острая почечная недостаточность (ОПН) - синдром, который развивается вследствие быстрого (часы-дни) снижения скорости клубочковой фильтрации, приводящей к накоплению азотистых (включая мочевину, креатинин) и неазотистых продуктов метаболизма (с нарушением уровня электролитов, кислотно-щелочного равновесия, объема жидкости), экскретируемых почками .

В 2004г АDQI (Инициатива по улучшению качества острого диализа) предложена концепция «острого почечного повреждения» (ОПП), заменившая термин «острая почечная недостаточность» и классификация, получившая название RIFLE по первым буквам каждой из последовательно выделенных стадий ОПП: риск (Risk), повреждение (Injury), недостаточность (Failure), потеря (Loss), терминальная хроническая почечная недостаточность (End stage renal disease) - таблица 2 .

Данный термин и новые классификации внедрены с целью более ранней верификации острого почечного повреждения, ранней инициации заместительной почечной терапии (ЗПТ) при неэффективности консервативных методов и предотвращения развития тяжелых форм почечной недостаточности с неблагоприятными исходами.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:

Название протокола: Острая почечная недостаточность (острое почечное повреждение)

Код протокола:

Код (коды) по МКБ-10:

Острая почечная недостаточность (N17)

N17.0 Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом

Тубулярный некроз: БДУ. острый

N17.1 Острая почечная недостаточность с острым кортикальным некрозом

Кортикальный некроз: БДУ. острый. почечный

N17.2 Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом

Медуллярный (папиллярный) некроз: БДУ. острый. почечный

N17.8 Другая острая почечная недостаточность

N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная

Сокращения, используемые в протоколе:

ANCA Антинейтрофильные антитела

АNА Антинуклеарные антитела

АД Артериальное давление

АDQI Инициатива по улучшению качества острого диализа

AKIN Acute Kidney Injury Network - группа по изучению острого почечного повреждения

LVAD Left Ventricular Assist Device

KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes - Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек

MDRD Modification Diet of Renal Disease

RVAD Right Ventricular Assist Device

БДУ Без дополнительных уточнений

БРА-II Блокаторы рецептора ангиотензина-II

ГРС Гепаторенальный синдром

ГУС Гемолитико-уремический синдром

ЖКК Желудочно-кишечное кровотечение

ЗПТ Заместительная почечная терапия

ИГД Интермиттируюший (периодический) гемодиализ

ИВЛ Искусственная вентиляция легких

И-АПФ Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

КИ- ОПП Контраст - индуциованное ОПП

КЩС Кислотно-щелочное состояние

НПВП Нестероидные противовоспалительные препараты

ОПН Острая почечная недостаточность

ОПП Острое почечное повреждение

ОТН Острый тубулярный некроз

ОТИН Острый тубулоинтерстициальный нефрит

ОЦК Объем циркулирующий крови

ОИТ Отделение интенсивной терапии

ПЗПТ Продолженная заместительная почечная терапия

ПГФ Продолженная вено-венозная гемофильтрация

ПВВГД Продолженный вено-венозный гемодиализ

ПВВГДФ Продолженная вено-венозная гемодиафильтрация

СКФ Скорость клубочковой фильтрации

RIFLE Риск, повреждение, недостаточность, утрата, тХПН

ТХПН Терминальная хроническая почечная недостаточность

ХПН Хроническая почечная недостаточность

ХБП Хроническая болезнь почек

ЦВД Центральное венозное давление

ЭКМО Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Дата разработки протокола: 2014 год.

Пользователи протокола: нефролог, врач отделения гемодиализа, врач анестезиолог-реаниматолог, врач общей практики, терапевт, токсиколог, уролог.

Классификация

Классификация

Причины и классификации ОПП

По основному механизму развития ОПП разделяется на 3 группы:

Преренальное;

Ренальное;

Постренальное.

Рисунок 1. Классификация основных причин ОПП

Преренальные причины

Рисунок 2 . Причины преренального острого почечного повреждения

Морфологическая классификация основана на характере морфологических изменений и локализации процесса:

Острый тубулярный некроз;

Острый кортикальный некроз;

Острый тубулоинтерстициальный нефрит.

В зависимости от величины диуреза выделяют 2 формы:

Олигурическую (диурез менее 500 мл/сут);

Неолигурическую (диурез более 500 мл/сут).

Дополнительно различают:

Некатаболическая форма (ежесуточный прирост мочевины крови менее 20 мг/дл, 3,33 ммоль/л);

Гиперкатаболическая форма (ежесуточный прирост мочевины крови более 20 мг/дл, 3,33 ммоль/л).

Поскольку у большинства больных с подозрением на ОПН/ОПП отсутствует информация об исходном состоянии функции почек, базальный уровень креатинина, соотнесенный к возрасту и полу пациента, рассчитывается при заданном уровне СКФ (75 мл/мин) по формуле MDRD с использованием предложенной экспертами ADQI (таб 1) .

Расчетный базальный креатинин (ADQI с сокращением) - таблица 1

Возраст, лет	Мужчины, мкмоль/л	Женщины, мкмоль/л
20-24	115	88
25-29	106	88
30-39	106	80
40-54	97	80
55-65	97	71
Старше 65	88	71

Классификация ОПП по классам RIFLE (2004) - таблица 2

Классы	Критерии по клубочковой фильтрации	Критерии по диурезу
Риск	Scr* в 1,5 раза или ↓ КФ** на 25%	<0,5 мл/кг/час ≥6 часов
Повреждение	Scr в 2 раза или ↓ КФ на 50%	<0,5 мл/кг/час ≥12 часов
Недостаточность	Scr в 3 раза или ↓ КФ на75% или Scr≥354 мкмоль/л с нарастанием не менее 44,2 мкмоль/л	<0,3 мл/кг/час ≥24 часов или анурия ≥12 часов
Потеря почечной функции	Стойкая ОПП; полная потеря почечной функции >4 недель
Терминальная почечная недостаточность	ТХПН>3мес

Scr*-креатинин сыворотки крови, КФ**- клубочковая фильтрация

Таблица 4 . Стадии ОПП (KDIGO, 2012)

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном этапе:

После выписки из стационара:

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций);

Определение белка в моче (количественная проба);

УЗИ почек.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном этапе:

Биохимический анализ крови (белковые фракции, М-градиент, кальций общий и ионизированный, фосфор, липидные спектр);

Ревматоидный фактор;

УЗДГ сосудов почек;

УЗИ органов брюшной полости.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

Ввиду необъодимости экстренной экстренной госпитализации, достаточно данных об объеме выделяемой мочи (олигурия, анурия) и/или повышение креатинина, согласно диагностически критериям пункта 12.3.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Биохимический анализ крови (креатинин сыворотки крови, мочевина сыворотки крови, калий, натрий, общий белок сыворотки крови и белковые фракции, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, СРБ);

КЩС крови;

Коагулограмма (ПВ-МНО, АЧТВ, фибриноген);

Общий анализ мочи (при наличии диуреза!);

УЗИ почек;

Примечания:

Все ургентные поступления пациентов, планируемые рентген-контрастные исследования, а также операционные вмешательства, должны оцениваться на предмет риска развития ОПП;

Все ургентные поступления, должны сопровождаться анализом мочевины, креатинина и уровня электролитов;

При ожидаемом развитии ОПП пациент должен быть осмотрен нефрологом в течение первых 12 часов, определены показания к ЗПТ, прогноз, а пациент должен быть направлен в многопрофильный стационар с наличием отдела экстракорпоральной гемокоррекции.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Анализ мочи по Зимницкому;

Проба Реберга (суточная);

Суточная альбуминурия/протеинурия или отношение альбумин/креатинин, протеин/креатинин;

Электрофорез белков мочи + М-градиент мочи;

Экскреция калия, натрия, кальция с мочой;

Суточная экскреция мочевой кислоты;

Анализ мочи на Белок Бенс-Джонса;

Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам;

Биохимический анализ крови (кальций общий и ионизированный, фосфор, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, липидные спектр);

Ревматоидный фактор;

Иммунологические анализы:ANA, ENA, a-DNA,ANCA, антифосфолипидные антитела, антитела к кардиолипиновому антигену, фракции комплемента С3, С4, СН50;

Паратгормон;

Свободный гемоглобин в крови и в моче;

Шизоциты;

Прокальцитонин крови;

УЗИ мочевого пузыря;

Допплерография сосудов почек;

Рентгенография органов грудной клетки;

Осмотр глазного дна;

ТРУЗИ простаты;

УЗИ плевральных полостей;

УЗИ органов малого таза;

КТ грудного сегмента, брюшного сегмента, органов малого таза (при подозрении на системное заболевание с полиорганным поражением, при подозрении на паранеопластическую нефропатию для исключения новообразований, метастатичеких поражений; при сепсисе - с целью поиска первичного источника инфекции);

Осмолярность мочи, осмоляльность мочи;

Пункционная биопсия почки (используется при ОПП в сложных диагностических случаях, показана при ренальной ОПП неясной этиологии, ОПП с затянувшимся более 4 недель периодом анурии, ОПП, ассоциированной с нефротическим синдромом, острым нефритическим синдромом, диффузным поражением легких по типу некротизирующего васкулита);

Биопсия кожи, мыщц, слизистой прямой кишки, десны - для диагностики амилоидоза, а также с целью верификации системного заболевания;

Электроэенцефалография - при наличии неврологической симптоматики;

ИФА на маркеры вирусных гепатитов В, С;

ПЦР на HBV-ДНК и HCV-РНК - для исключения вирус-ассоциированной нефропатии;

Коагулограмма 2 (РФМК, этаноловый тест, антитромбин III, функции тромбоцитов);

КТ/МРТ головного мозга;

МРТ грудного сегмента, брюшного сегмента, органов малого таза (при подозрении на системное заболевание с полиорганным поражением, при подозрении на паранеопластическую нефропатию для исключения новообразований, метастатичеких поражений; при сепсисе - с целью поиска первичного источника инфекции);;

Посев крови трехкратно на стерильность с обеих рук;

Посев крови на гемокультуру;

Посевы с ран, катетеров, трахеостомы, зева;

Фиброэзофагогастродуоденоскопия - исключить наличие эрозивно-язвенного поражения, ввиду высокого риска желудочно-кишечного кровотечения при использовании антикоагулянтов во время ЗПТ; исключить новообразование при подозрении на паранеопластический процесс;

Колоноскопия - исключить наличие эрозивно-язвенного поражения, ввиду высокого риска кишечного кровотечения при использовании антикоагулянтов во время ЗПТ; исключить новообразование при подозрении на паранеопластический процесс.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:

Сбор жалоб и анамнеза, данных в отношении контакта с токсическим веществом;

Данные о гидробалансе, диурезе;

Физикальный осмотр;

Измерение АД, коррекция АД, согласно клиническому протоколу «Артериальная гипертензия».

Оказание неотложной помощи при отеке легких согласно клиническому протоколу.

Диагностические критерии ***:

Жалобы общие:

Уменьшение объема выделяемой мочи или отсутствие мочи;

Периферические отеки;

Одышка;

Сухость во рту;

Слабость;

Тошнота, рвота;

Отсутствие аппетита.

Жалобы специфические - в зависимости от этиологии ОПП.

Анамнез:

Выяснить состояния, приводящие к гиповолемии (кровотечение, диарея, сердечная недостаточность, операции, травмы, гемотрансфузии). При недавно перенесенном гастроэнтерите, кровавой диарее надо помнить о ГУС, особенно у детей;

Обращать внимание на наличие системных заболеваний, болезней сосудов (возможен стеноз почечных артерий), эпизоды лихорадки, возможность постинфекционного гломерулонефрита;

Наличие артериальной гипертонии, сахарного диабета или злокачественных новообразований (вероятность гиперкальциемии);

Учащенные позывы, ослабление струи мочи у мужчин - признаки постренальной обструкции, вызванной заболеванием предстательной железы. Почечная колика при нефролитиазе может сопровождаться уменьшением диуреза;

Установить, какие лекарственные средства принимал пациент, не было ли случаев непереносимости этих препаратов. Особого внимания заслуживает прием: иАПФ, БРА-II, НПВП, аминогликозидов, введение рентгенконтрастных веществ. Выяснить контакт с токсическими, отравляющими веществами;

Симптомы повреждения мышц (боль, опухание мышц, повышение креатинкиназы, миоглобинурия в прошлом), наличие метаболических заболеваний могут указывать на рабдомиолиз;

Сведения о заболеваниях почек и артериальной гипертонии и случаях повышения креатинина и мочевины в прошлом.

Основные пункты, необходимые для диагностики, при неотложных состояниях с ОПП:

Наличие нарушения функции почек: ОПП или ХБП?

Нарушение почечного кровотока - артериального или венозного.

Есть ли нарушения оттока мочи вследствие обструкции?

Заболевание почек в анамнезе, точный диагноз?

Физикальное обследование

Основные направления при физическом осмотре следующие:

Оценка степени гидратации организма имеет первостепенное значение для определения тактики ведения больного (жажда, сухость кожи, слизистых или наличие отеков; потеря или прибавка в весе; уровень ЦВД; одышка).

Цвет кожи, высыпания. Термометрия.

Оценка состояния центральной нервной системы

Оценка состояния легких (отек, хрипы, кровотечение и др.).

Оценка сердечно-сосудистой системы (гемодинамика, АД, пульс. Пульсация на крупных сосудах). Глазное дно.

Наличие гепатоспленомегалии, уменьшение размеров печени.

Пальпация может выявить увеличенные почки при поликистозах, увеличенный мочевой пузырь при опухолях, обструкции уретры.

Оценка диуреза (олигурия, анурия, полиурия, никтурия).

Начальный период: в дебюте заболевания клинические проявления ОПП неспецифичны. Превалируют симптомы основного заболевания.

Период развития олигурии:

Олигурия, анурия;

Периферические и полостные отеки;

Быстро нарастающая гипонатриемия с тошнотой, судорогами с головной болью и дезориентацией является предвестником отека мозга;

Клинические проявления азотемии - анорексия, уремический перикардит, запах аммиака изо рта;

Гиперкалиемия;

Острая надпочечниковая недостаточность;

Метаболический ацидоз, тяжелый алкалоз,

Некардиогенный отек легких,

Респираторный дисстресс-синдром взрослых,

Умеренная анемия,

Профузное желудочно-кишечное кровотечение (у 10-30% больных, вызвано ишемией слизистой оболочки, эрозивным гастритом, энтероколитом на фоне дисфункции тромбоцитов и ДВС- синдрома),

Активация условно-патогенной флоры (бактериальной или грибковой, на фоне уремического иммунодефицита развивается более чем у 50% больных с ренальной ОПП. Типично поражение легких, мочевых путей, характерны стоматит, паротит, инфицирование операционных ран);

Генерализованные инфеции с септицемией, инфекционным эндокардитом, перитонитом, кандидасепсисом.

Период восстановления диуреза:

Нормализация азотовыделительной функции почек;

Полиурия (5-8 литров в сутки);

Явления дегидратации;

Гипонатриемия;

Гипокалиемия (риск аритмии);

Гипокальциемия (риск тетании и бронхоспазма).

Лабораторные исследования:

ОАК : повышение СОЭ, анемия.

ОАМ : протеинурия от умеренной 0,5г/сут до тяжелой - более 3,0г/сутки, макро/микрогематурия, цилиндрурия, снижение относительной плотности мочи

Биохимический анализ крови : гиперкреатининемия, снижение СКФ, электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия).

КЩС крови: ацидоз, снижение уровня бикарбонатов.

Дифференциально-диагностические лабораторные признаки .

Исследования	Характеристика	Причины ОПП
Мочи	Эритроцитарные цилиндры, дисморфные эритроциты Протеинурия ≥ 1г/л	Гломерулярные болезни Васкулиты ТМА
	. Лейкоциты, лейкоцитарные цилиндры	ОТИН
	Протеинурия ≤ 1г/л Низкомолекулярные белки Эозинофилурия	ОТИН Атероэмболическая болезнь
	. Видимая гематурия	Постренальные причины Острый ГН Травма
	Гемоглобинурия Миоглобинурия	Заболевания с пигментуриями
	. Гранулярные или эпителиальные цилиндры	ОТН Острый ГН, васкулит
Кровь	. Анемия	Кровотечение, гемолиз ХБП
	. Шизоциты, тромбоцитопения	ГУС
	. Лейкоцитоз	Сепсис
Биохимические исследования крови	Мочевины Креатинина Изменения К + , Na + , Ca 2+ , PO 4 3- , Cl - , HCO 3 -	ОПП, ХБП
	. Гипопротеинемия, гипоальбуминемия	Нефротический синдром, цирроз печени
	. Гиперпротеинемия	Миеломная болезнь и др. парапротеинемии
	. мочевая кислота	Синдром лизиса опухоли
	. ЛДГ	ГУС
	. Креатинкиназы	Травмы и метаболические болезни
Биохимические	. Na+, креатинин для расчета экскретируемой фракции Na (FENa)	Преренальное и ренальное ОПП
Биохимические	. Белки Бенс-Джонса	Множественная миелома
Специфические иммунологические исследования	. АНА, антитела к двуспиральной ДНК	СКВ
	. р- и с-АНЦА	Васкулит мелких сосудов
	. анти-ГБМ-антитела	Анти-ГБМ-нефрит (синдром Гудпасчера)
	. титр АСЛ-О	Постстрептококковый ГН
	. Криоглобулинемия, иногда + ревматоидный фактор	Криоглобулинемия (эссенциальная или при разных заболеваниях)
	. Антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт)	АФС-синдром
	. ↓ С 3 , ↓С 4 , СН50	СКВ, инфекционный эндокардит, шунт-нефрит
	. ↓ С 3 , СН50	Постстрептококковый ГН
	. ↓С 4 , СН50	Эссенциальная смешанная криоглобулинемия
	. ↓ С 3 , СН50	МПГН II типа
	. Прокальцитониновый тест	Сепсис
Исследование мочи	. NGAL мочи	Ранняя диагностика ОПП

Инструментальные исследования:

. ЭКГ: нарушения ритма и сердечной проводимости.

. Рентгенография органов грудной клетки: скопление жидкости в плевральных полостях, отек легких.

. Ангиография: для исключения сосудистых причин ОПП (стеноза почечной артерии, расслаивающей аневризмы брюшной аорты, восходящего тромбоза нижней полой вены).

. УЗИ почек, брюшной полости: увеличение объема почек, наличие конкрементов в почечных лоханках или мочевыводящих путях, диагностика различных опухолей.

. Радиоизотопное сканирование почек: оценка почечной перфузии, диагностика обструктивной патологии.

. Компьютерная и магнитно-резонансная томография.

. Биопсия почки по показаниям: используется при ОПП в сложных диагностических случаях, показана при ренальной ОПП неясной этиологии, ОПП с затянувшимся более 4 недель периодом анурии, ОПП, ассоциированной с нефротическим синдромом, острым нефритическим синдромом, диффузным поражением легких по типу некротизирующего васкулита.

Показания для консультации специалистов:

Консультация ревматолога - при появлении новых симптомов или признаков системного заболевания;

Консультация гематолога - для исключения болезней крови;

Консультация токсиколога - в случае отравления;

Консультация реаниматолога - послеоперационные осложнения, ОПП, вследствие шока, неотложные состояния;

Консультация отоларинголога - для выявления очага инфекции с последующей санацией;

Консультация хирурга - при подозрении на хирургическую патологию;

Консультация уролога - при диагностике и лечении постренальной ОПП;

Консультация травматолога - при травмах;

Консультация стоматолога - для выявления очагов хронической инфекции с последующей санацией;

Консультация акушер-гинеколога - у беременных; при подозрении на гинекологическую патологию,; с целью выявления очагов инфекции, и их последующей санацией;

Консультация окулиста - для оценки изменений глазного дна;

Консультация кардиолога - в случае тяжелой артериальной гипертензии, нарушений со стороны ЭКГ;

Консультация невролога - при наличии неврологической симптоматики;

Консультация инфекциониста - при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и др. инфекций

Консультация психотерапевта - обязательная консультация пациентов в сознании, поскольку «привязанность» пациента к аппарату искусственной почки и боязнь «зависимости» от него, может негативно повлиять на психическое состояние больного, привести к сознательному отказу от лечения.

Консультация клинического фармаколога - для коррекции дозировки и комбинации лекарственных препаратов, с учетом клиренса креатинина, при назначении лекарственных средств с узким терапевтическим индексом.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

При нарушениях, соответствующих 2-3 стадиям ОПП, необходимо исключить ХБП, а затем конкретизировать форму. Морфологию и этиологию ОПП.

Дифференциальный диагноз ОПП и ХБП .

Признаки	ОПП	ХБП
Диурез	Олиго-, анурия →полиурия	Полиурия→Анурия
Моча	Обычная, кровянистая	Бесцветная
Артериальная гипертензия	В 30% случаев, без ГЛЖ и ретинопатии	в 95% случаев с ГЛЖ и ретинопатией
Периферические отеки	часто	Не характерны
Размер почек (УЗИ)	нормальный	Уменьшен
Прирост креатинина	Более 0,5 мг/дл/сут	0,3-0,5 мг/дл/сут
Почечный анамнез	отсутствует	Часто многолетний

Дифференциальный диагноз ОПП, ОПП на ХБП и ХБП .

Признаки	ОПП	ОПП на ХБП	ХБП
Анамнез почечного заболевания	Нет или короткий	Длительный	Длительный
Креатинин в крови до ОПП	Нормальный	Повышен	Повышен
Креатинин в крови на фоне ОПП	Повышен	Значительно повышен	Повышен
Полиурия	редко	нет	Почти всегда
Полиурия в анамнезе до ОПП	нет	Длительная	Длительная
АГ	редко	Часто	Часто
СД	редко	Нередко	Нередко
Никтурия в анамнезе	нет	Есть	Есть
Вызывающий фактор (шок, травма..)	Часто	Часто	Редко
Острый прирост креатинина >44 мкмоль/л	всегда	всегда	Никогда
Размеры почек УЗИ	Нормальные или увеличены	Нормальные или уменьшены	Уменьшены

Для подтверждения диагноза ОПП в первую очередь исключают ее постренальную форму. Для выявления обструкции (верхних мочевых путей, инфравезикальной) на первом этапе обследования применяют УЗИ и динамическую нефросцинтиграфию. В стационаре для верификации обструкции используют хромоцистоскопию, цифровую внутривенную урографию, КТ и МРТ, антеградную пиелографию. Для диагностики окклюзии почечной артерии показаны УЗДГ, почечная рентгенконтрастная ангиография.

Дифференциальная диагностика преренального и ренального ОПП .

Показатели	ОПП
Показатели	преренальное	Ренальное
Относительная плотность мочи	> 1020	< 1010
Осмолярность мочи (мосм/кг)	> 500	< 350
Отношение осмолярности мочи к осмолярности плазмы	> 1,5	< 1,1
Концентрация натрия мочи (ммоль\л)	< 20	> 40
Экскретируемая фракция Na (FE Na) 1	< 1	> 2
Плазматическое мочевина/креатининовое отношение	> 10	< 15
Отношение уровня мочевины мочи к мочевине плазмы	> 8	< 3
Отношение креатинина мочи к креатинину плазмы	> 40	< 20
Индекс почечной недостаточности 2	< 1	> 1

1* (Na+ мочи/ Na+ плазмы) / (креатинин мочи/креатинин плазмы) х 100

2* (Na+ мочи/ креатинин мочи) / (креатинин плазмы) х 100

Также необходимо исключить причины ложной олигурии, анурии

Высокие экстраренальные потери

Уменьшение поступления жидкости в организм

Выход мочи через неестественные пути

Жаркий климат

Лихорадка

Диарея

Гастростома

ИВЛ

Психогенная олигодипсия

Дефицит воды

Опухоли пищевода

Руминация

Ахалазия пищевода

Стриктуры пищевода

Тошнота

ятрогенное

Клоака (мочепузырно-прямокишечное соустье)

Травмы мочевых путей

Протекание мочи при нефростоме

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

Вывод из острого состояния (устранение шока, стабилизация гемодинамики, восстановление сердечного ритма и т.д.);

Восстановление диуреза;

Ликвидация азотемии, дизэлектролитемии;

Коррекция кислотно-основного состояния;

Купирование отеков, судорог;

Нормализация артериального давления;

Предотвращение формирования ХБП, трансформации ОПП в ХБП.

Тактика лечения:

Лечение разделяют на консервативное (этиологическое, патогенетическое, симптоматическое), хирургическое (урологическое, сосудистое) и активное - заместительная почечная терапия - диализные методы (ЗПТ).

Принципы лечения ОПП

Форма ОПП	Лечение	Методы лечения
Преренальная	Консервативное	Инфузионная и противошоковая терапия
Острая уратная нефропатия	Консервативное	Инфузионная ощелачивающая терапия, аллопуринол,
БПГН, аллергический ОТИН	Консервативное	Иммуносупрессивная терапия, плазмаферез
Постренальная	Хирургическое (урологическое)	Устранение острой обструкции мочевых путей
ИБП	Хирургическое	Ангиопластика почечных артерий
ОКН, миоренальный синдром, ПОН	Активное (диализное)	Острый ГД, гемодиафильтрация (ГДФ), острый ПД

Применение диализных методик в разных стадиях ОПП (ориентировочная схема)

Проявления и стадии ренальной ОПП	Методы лечения и профилактики
Доклиническая стадия с идентификацией экзонефротоксина	Интермиттирующая ГФ, ПГФ, ПА, ГС
Ранняя гиперкалиемия (рабдомиолиз, гемолиз) Ранний декомпенсированный ацидоз (метанол) Гиперволемическая гипергидратация (диабет) Гиперкальциемия (отравление витамином D, множественная миелома)	Интермиттирующая ГФ ПГФ Интремиттирующая ультрафильтрация Интермиттирующий ГД, острый ПД
ОПП	Интермиттирующий ГД, острый ПД, ПГФ
ОППН	Плазмосорбция, гемофильтрация, гемодиафильтрация, Альбуминовый диализ

Немедикаментозное лечение

Режим постельный первые сутки, затем палатный, общий.

Диета : ограничение поваренной соли (главным образом, натрия) и жидкости (объём получаемой жидкости рассчитывают с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл) при достаточном калораже и содержании витаминов. При наличии отеков, особенно в период их нарастания, содержание поваренной соли в пище ограничивается до 0,2-0,3 г в сутки, содержание белка в суточном рационе ограничивается до 0,5-0,6 г/кг массы тела в основном за счет белков животного, происхождения.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

(имеющих 100% вероятность применения:

В догоспитальном этапе без уточнения причин приведших к ОПП невозможно назначить тот или иной препарат.

(менее 100% вероятности применения)

Фуросемид 40 мг 1 таблетка утром, под контролем диуреза 2-3 раза в неделю;

Адсорбикс 1 капсулах х 3 раза в день - под контролем уровня креатинина.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Антагонист калия - кальция глюконат или хлорид 10% 20 мл в/в в течение 2-3 минут №1 (при отсутствии изменений на ЭКГ, повторное введение в той же дозе, при отсутствии эффекта - гемодиализ);

20% глюкоза 500 мл + 50 МЕ инсулина растворимого человеческого короткого действия в/в кап 15-30 ЕД каждые 3 часа 1-3 суток, до нормализации уровня калия в крови;

Натрия гидрокарбонат 4-5% в\в кап. Расчет дозы по формуле: Х= ВЕ*вес (кг)/2;

Натрия гидрокарбонат 8,4% в\в кап. Расчет дозы по формуле: Х= ВЕ*0,3* вес (кг);

Натрия хлорид 0,9% в\в кап 500 мл или 10% 20 мл в\в 1-2 раза в сутки -до восполнения дефицита ОЦК;

Фуросемид 200-400 мг в\в через перфузор, под контролем почасового диуреза;

Допамин 3 мкг/кг/мин в\в кап в течение 6-24 часов, под контролем артериального давления, ЧСС -2-3 суток;

Адсорбикс 1 капсула х 3 раза в день - под контролем уровня креатинина.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Норадреналин, мезотон, рефортан, инфезол, альбумин, коллоидные и кристаллоидные растворы, свежезамороженное плазма, антибиотики, гемотрансфузионные препараты, и другие;

Метилпреднизолон, таблетки 4мг,16мг, порошок для приготовления раствора для инъекций в комплекте с растворителем 250мг, 500 мг;

Циклофосфамид, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 200 мг;

Торасемид, таблетки 5, 10, 20мг;

Ритуксимаб, флакон для внутривенных инфузий 100 мг, 500 мг;

Иммуноглобулин человека нормальный, 10% раствор для инфузий 100 мл.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

Купирование отека легких, гипертонического криза, судорожного синдрома.

Другие виды лечения

Диализная терапия

При необходимости проведения ЗПТ при ОПП пациент диализируется от 2 до 6 недель, до восстановления функции почек.

При лечении пациентов с ОПП, которые требуют заместительную почечную терапию следует ответить на следующие вопросы:

Когда лучше начать лечение ЗПТ?

Какой вид ЗПТ следует использовать?

Какой доступ лучше?

Какой уровень клиренса растворимых веществ следует соблюдать?

Начало ЗПТ

Абсолютными показаниями к проведению сеансов ЗПТ при ОПП являются:

Возрастающий уровень азотемии и нарушение диуреза согласно рекомендациям RIFLE,AKIN,KDIGO .

Клинические проявления уремической интоксикации: asterixis, перикардиальный выпот или энцефалопатия.

Некорригируемый метаболический ацидоз (рН<7,1, дефицит оснований -20 и более ммоль/л, НСОЗ<10 ммоль/л).

Гиперкалиемия >6,5 ммоль/л и/или выраженные изменения на ЭКГ (брадиаритмия, диссоциация ритма, замедление электрической проводимости тяжелой степени).

Гипергидратация (анасарка), резистентная к медикаментозной терапии (диуретикам).

К относительным показаниям для проведения сеансов ЗПТ относятся резкое и прогрессирующее увеличение уровня азота мочевины и креатинина крови без очевидных признаков реконвалесценции, когда есть реальная угроза развития клинических проявлений уремической интоксикации.

Показаниями к проведению «почечной поддержки» методами ЗПТ являются: обеспечение полноценного питания, удаление жидкости при застойной сердечной недостаточности, и поддержание адекватного гидробаланса у пациента с полиорганной недостаточностью.

По продолжительности терапии существуют следующие виды ЗПТ:

Интермитирующие (прерывистые) методики ЗПТ продолжительностью не более 8 часов с перерывом больше, чем длительность очередного сеанса (в среднем 4 часа) (см. МЭС гемодиализ стационарный)

Продленные методы ЗПТ (ПЗПТ), предназначенные для замещения функции почек в течение длительного времени (24 часов и более). ПЗПТ условно разделяются на:

Полупродленные 8-12 часов (см. МЭС полупродленная гемо(диа)фильтрация)

Продленные 12-24 часа (см. МЭС продленная гемо(диа)фильтрация)

Постоянные более суток (см. МЭС постоянная гемо(диа)фильтрация)

Критерии выбора ПЗПТ:

1) Ренальные:

ОПП/ ПОН у больных с тяжелой кардиореспираторной недостаточностью (ОИМ, высокие дозы инотропной поддержки, рецидивирующий интерстициальный отек легких, острое легочное повреждение)

ОПП / ПОН на фоне высокого гиперкатаболизма (сепсис, панкреатит, мезентериальный тромбоз и др.)

2) Внепочечные показания к ПЗПТ

Объемная перегрузка, обеспечение инфузионной терапии

Септический шок

ОРДС или риск ОРДС

Тяжелый панкреатит

Массивный рабдомиолиз, ожоговая болезнь

Гиперосмолярные комы, преэклампсия беременных

Методы ЗПТ:

Гемодиализ интермиттирующий и продленный

Медленный низкопоточный гемодиализ (МНГД) (slow low effective dialysis - SLED) при лечении ОПП - возможность контроля гидробаланса пациента без колебаний гемодинамики за более короткий промежуток времени (6-8 ч - 16-24 ч).

Продленная вено-венозная гемофильтрация (ПГФ),

Продленная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ).

По рекомендациям KDIGO (2012 г.) при ПЗПТ предлагают использовать в отличие от ИГД регионарную антикоагуляцию цитратом вместо гепарина (если нет противопоказаний). Этот тип антикоагуляции очень полезен у пациентов с гепарин индуцированной тромбоцитопенией и/или с высоким риском кровотечения (ДВС синдром, коагулопатии), когда системная антикоагуляция абсолютно противопоказана.

Продолженная вено-венозная гемофильтрация (ПГФ) представляет собой экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором и замещающей жидкостью.

Продолженная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ) - экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором, а также с замещающей и диализирующей жидкостями.

По последним данным рекомендуется использовать бикарбонат (не лактат) в качестве буфера в диализате и замещающей жидкости для ЗПТ у пациентов с ОПП, особенно у пациентов с ОПП и циркуляторным шоком, также с печеночной недостаточностью и/или лактат ацидозом.

Таблица 8. Сравнение методов ЗПТ (John A. Kellum, Cl. Ronco, CRRT, Oxford Press, 2010)
Нестабильная

ИГД

ПЗПТ

Тяжелая гиперфосфатемия Стабильная/нестабильная ПЗПТ Отек мозга Нестабильная ПЗПТ

При ОПП используют в качестве альтернативы перитонеальный диализ (ПД) . Техника процедуры довольно проста и для её осуществления не требуется высококвалифицированный персонал. Он может использоваться также в ситуациях, когда нет возможности проводить ИГД или ПЗПТ. ПД показан пациентам с минимальным усилением катаболизма при условии, если у пациента нет угрожающих жизни показаний к диализу. Это - идеальный вариант для пациентов с нестабильной гемодинамикой. Для кратковременного диализа в брюшную полость через переднюю брюшную стенку вводят ригидный диализный катетер на уровне 5-10 см ниже пупка. Проводят обменную инфузию в брюшную полость 1,5-2,0 л стандартного перитонеального диализного раствора. Возможные осложнения включают перфорацию кишечника во время введения катетера и перитонит.

Острый ПД даёт ряд преимуществ в педиатрической практике, которые взрослым пациентам с ОПП даёт ПЗПТ. (см. Протокол «Перитонеальный диализ»).

При токсическом ОПП, сепсисе, печеночной недостаточности с гипербилирубинемией рекомендуется проведение плазмообмена, гемосорбции, плазмасорбции с применением специфического сорбента.

Хирургическое вмешательство:

Установка сосудистого доступа;

Проведение экстракорпоральных методов лечения;

Устранение обструкции мочевыводящих путей.

Терапия постренального острого почечного повреждения

Лечение постренального ОПП обычно требует обязательного участия уролога. Основная задача терапии - как можно быстрее устранить нарушение оттока мочи, чтобы избежать необратимого повреждения почки. Например, при обструкции вследствие гипертрофии предстательной железы эффективно вве-дение катетера Фолея. Возможно, понадобится терапия альфа -адреноблокаторами или хирургическое удаление предстательной железы. Если обструкция мочевой системы находится на уровне уретры либо шейки мочевого пузыря, обычно достаточно установки трансуретрального катетера. При более высоком уровне обструкции мочевыделительных путей требуется наложение чрезкожной нефростомы. Эти меры обычно приводят к полному восстановлению диуреза, снижению внутриканальцевого давления и восстановлению клубочковой фильтрации.

Если у больного нет ХБП, следует иметь в виду, что у такого пациента повышен риск развития ХБП, и его следует вести в соответствии с Практическими рекомендациями KDOQI».

Пациенты с риском развития ОПП (ОПП) должны наблюдаться с тщательным контролем креатинина и объема мочи. Больных рекомендуется разделить на группы в соответствии со степенью риска развития ОПП. Ведение их зависит от предрасполагающих факторов. В первую очередь пациенты должны обследоваться для выявления обратимых причин ОПП, что позволит незамедлительно устранить эти факторы (например, постренальные).

На поликлиническом этапе после выписки из стационара: соблюдение режима (устранение переохлаждений, стрессов, физических перегрузок), диеты; завершение лечения (санация очагов инфекции, антигипертензивная терапия) диспансерное наблюдение в течение 5 лет (в первый год - измерение АД ежеквартально, анализ крови, мочи, определение содержания креатинина сыворотки крови и расчет СКФ по креатинину - формула Кокрофта-Голта). При сохранении экстраренальных признаков более чем 1 месяц (артериальная гипертензия, отеки), выраженного мочевого синдрома или утяжелении их необходимо проведение биопсии почки, так как вероятны неблагоприятные морфологические варианты ГН, требующие иммуносупрессивной терапии.

Клиника республиканского уровня (диагностированное ОПП при поступлении или СПОН у диагностический «сложных» пациентов, или как осложнение РКИ, послеоперационное и т.д.)

Применение продленной гемофильтрации, гемодиафильтрации, гемодиализа. Плазмообмен, плазмосорбция - по показаниям.

Стабилизация состояния, отмена вазопрессоров, стабилизация уровня мочевины, креатинина, кислото-основного и водно-электролитного балансов.

При сохраняющейся анурии, отеках, умеренной азотемии, перевод в стационар областного или городского уровня, с присутствием в клинике аппарата искусственной почки (не только простых диализных аппаратов, но и аппаратов для продленной заместительной терапии с функцией гемофильтрации, гемодиафильтрации).

Наблюдение и режимы ЗПТ у больных с ОПП должно проводиться отдельно от пациентов с ТХПН (ХБП 5 стадия), находящихся на программном диализе.

Инсулин человеческий короткого действия (Short-acting human insulin) Кальция глюконат (Calcium gluconate) Кальция хлорид (Calcium chloride) Метилпреднизолон (Methylprednisolone) Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) Натрия хлорид (Sodium chloride) Норэпинефрин (Norepinephrine) Плазма свежезамороженная Ритуксимаб (Rituximab) Торасемид (Torasemide) Фенилэфрин (Phenylephrine) Фуросемид (Furosemide) Циклофосфамид (Cyclophosphamide)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации

Особые группы риска пациентов по развитию ОПП:

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
1. 1) Острое почечное повреждение. Учебное пособие. А.Б.Канатбаева, К.А.Кабулбаев, Е.А.Карибаев. Алматы 2012. 2)Bellomo, Rinaldo, et al. "Acute renal failure–definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group." Critical care 8.4 (2004): R204. 3)KDIGO, AKI. "Work Group: KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury." Kidney Int Suppl 2.1 (2012): 1-138. 4) Lewington, Andrew, and Suren Kanagasundaram. "Renal association clinical practice guidelines on acute kidney injury." Nephron Clinical Practice 118.Suppl. 1 (2011): c349-c390. 5)Cerdá, Jorge, and Claudio Ronco. "THE CLINICAL APPLICATION OF CRRT-CURRENT STATUS: Modalities of Continuous Renal Replacement Therapy: Technical and Clinical Considerations." Seminars in dialysis. Vol. 22. No. 2. Blackwell Publishing Ltd, 2009. 6)Chionh, Chang Yin, et al. "Acute peritoneal dialysis: what is the ‘adequate’dose for acute kidney injury?." Nephrology Dialysis Transplantation (2010): gfq178.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1) Туганбекова Салтанат Кенесовна - доктор медицинских наук, профессор АО «Национальный научный медицинский центр», заместитель генерального директора по науке, главный внештатный нефролог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан;

2) Кабулбаев Кайрат Абдуллаевич - доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», руководитель модуля нефрологии;

3) Гайпов Абдужаппар Эркинович - кандидат медицинских наук АО «Национальный научный медицинский центр» руководитель отдела экстракорпоральной гемокоррекции, врач-нефролог;

4) Ногайбаева Асем Толегеновна - АО «Национальный научный кардиохирургический центр» врач нефролог отделения лаборатории экстракорпоральной гемокоррекции;

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Настанови

НИРКИ KIDNEYS

УДК 616.61-036.12-07-084-008(006.2)

РАБОЧАЯ ГРУППА ЧЛЕНОВ АССОЦИАЦИИ НЕФРОЛОГОВ РОССИИ РУКОВОДИТЕЛИ ГРУППЫ

СМИРНОВ A.B., директор Научно-исследовательского института нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, д.м.н., профессор

ДОБРОНРАВОВ B.A., заместитель директора Научно-исследовательского института нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, д.м.н., профессор

ЧЛЕНЫ ГРУППЫ

РУМЯНЦЕВ А.Ш., профессор кафедры факультетской терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, д.м.н.

ШИЛОВ Е.М., заведующий кафедрой нефрологии и гемодиализа Института профессионального образования Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, главный внештатный специалист, нефролог Министерства здравоохранения России, д.м.н., профессор ВАТАЗИН А.В., руководитель отдела оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции Московского областного научно-исследовательского института им. М.Ф. Владимирского, д.м.н., профессор

КАЮКОВ И.Г., заведующий лабораторией клинической физиологии почек Научно-исследовательского института нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, д.м.н., профессор

КУЧЕР А.Г., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, д.м.н. ЕСАЯН А.М., заведующий кафедрой нефрологии и диализа Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, д.м.н., профессор

Резюме. Рассмотрены основные проблемы острого повреждения почек (ОПП). Обоснована необходимость внедрения концепции ОПП в практику отечественного здравоохранения. Даны конкретные рекомендации по диагностике, мониторингу, профилактике и терапии этого опасного состояния.

Список сокращений

АВ - атриовентрикулярная (блокада, проводимость)

АД - артериальное давление АДГ - антидиуретический гормон АИК - аппарат искусственного кровообращения

АКШ - аортокоронарное шунтирование АНЦА - антинейтрофильные цитоплазматиче-ские аутоантитела (аутоантитела к цитоплазме ней-трофилов)

АТ II - ангиотензин II

АФС - антифосфолипидный синдром

АЦЦ - ^ацетилцистеин

АЧТВ - активированное частичное тромбопла-стиновое время

БКК - блокаторы кальциевых каналов БПНС - быстропрогрессирующий нефритический синдром

БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина II БЭН - белково-энергетическая недостаточность

ВПВ - верхняя полая вена ГБМ - гломерулярная базальная мембрана ГД - гемодиализ ГДФ - гемодиафильтрация ГЛПС - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

ГМК - гладкомышечные клетки

ГН - гломерулонефрит

ГРС - гепаторенальный синдром

ГУС - гемолитико-уремический синдром

ГЭК - гидроксиэтилкрахмалы ДЗЛА-давление заклинивания легочной артерии ДЗЛК - давление заклинивания в легочных капиллярах

ДИ - доверительный интервал ДК - дендритные клетки ДПП - давление в правом предсердии ЗПТ - заместительная почечная терапия иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающе-го фермента

ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИРП - ишемическое реперфузионное повреждение ИТН - ишемический тубулярный некроз ИФА - иммуноферментный анализ ИХА - иммунохроматографический анализ КИ-ОПП - контраст-индуцированное острое повреждение почек

КИУП - контраст-интенсифицированная уль-трасонография почек

ККОС - клубочково-канальцевая обратная связь КОС - кислотно-основное состояние КРС - кардиоренальный синдром КТ - компьютерная томография КФ - клубочковая фильтрация КФО - комплексное функциональное обследование почек

ЛДГ - лактатдегидрогеназа ЛПС - липополисахариды ММ - молекулярная масса МО - мочевая обструкция МОД - минутный объем дыхания МПГН - мембрано-пролиферативный гломеру-лонефрит

МРТ - магнитно-резонансная томография МТ - масса тела

ННА - ненаркотические анальгетики НПВ - нижняя полая вена

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

НПЗТ - непрерывная почечная заместительная терапия

ОБП - острая болезнь почек

ОГПС - острый гем-пигментный синдром

ОИН - острый интерстициальный нефрит

ОИТН - острый ишемический тубулярный некроз

ОКН - острый кортикальный некроз

ОКРС - острый кардиоренальный синдром

ОМ - объем мочи

ОНС - острый нефритический синдром ОПН - острая почечная недостаточность ОПП - острое повреждение почек ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

оРТПХ - острая реакция трансплантата против хозяина

ОСН - острая сердечная недостаточность ОТИН - острый тубулоинтерстициальный нефрит ОТИНС - тубулоинтерстициальный нефритический синдром

ОТН - острый тубулярный некроз ОТТН - острый токсический тубулярный некроз ОЦК - объем циркулирующей крови ОЦП - объем циркулирующей плазмы п/ж - подкожно-жировая (клетчатка) ПД - перитонеальный диализ ПДКВ - положительное давление в конце выдоха ПМЯЛ - полиморфноядерные лейкоциты ПНГ - пароксизмальная ночная гемоглобулинурия ПОЛ - перекисное окисление липидов ПОПП - преренальное острое повреждение почек ПЦР - полимеразная цепная реакция РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РАС - ренин-ангиотензиновая система РДСВ - респираторный дистресс-синдром взрослых

РКИ - рандомизированное клиническое исследование

РКС - рентгеноконтрастные средства РМА - реакция микроагглютинации РСК - реакция связывания комплемента РТ - рост

РТПО - реакция трансплантата против опухоли РТПХ - реакция трансплантата против хозяина СВ - сердечный выброс СД - сахарный диабет СЗП - свежезамороженная плазма СИАГ - синдром интраабдоминальной гипер-тензии

СИИ - строгий ионный интервал СК - система комплемента СКВ - системная красная волчанка СКФ - скорость клубочковой фильтрации СЛОК - синдром лизиса опухолевых клеток СН - сердечная недостаточность СНС - симпатическая нервная система СОС - синдром обструкции синусоидов печени ССВО - синдром системного воспалительного ответа

ССВР - синдром системной воспалительной реакции

СХАЭ - синдром холестериновой атероэмболии ТБМ - тубулярная базальная мембрана ТГСК - трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

ТИН - тубулоинтерстициальный нефрит ТМА - тромботическая микроангиопатия ТПН - терминальная почечная недостаточность ТТН - токсический тубулярный некроз ТТП - тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УФ - ультрафильтрация

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФДЭ - фосфодиэстераза ФР - фактор риска

ФЭ№- фракционная экскреция натрия ХБП - хроническая болезнь почек ХКПС - хантавирусный кардиопульмональный синдром

ХНТВ - хантавирусы

ХНТВИ - хантавирусные инфекции

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦВД - центральное венозное давление

цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

цГМФ - циклический гуанозинмонофосфат

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦП - цирроз печени

ЭК - эпителиальные клетки

ЭКК - экстракорпоральный контур

ЭН - эпидемическая нефропатия

ЭПР - эндоплазматический ретикулум

ЭЦО - эффективный циркулирующий объем

ЮВД - югулярное венозное давление

ЮГА - юкстагломерулярный аппарат

ACT - активированное время свертывания

BNP - натрийуретический пептид B-типа

Ccr - клиренс креатинина

CIN - ингибиторы кальциневрина

СТБ - C-реактивный белок

HGF - фактор роста гепатоцитов

HHV-6 - вирус герпеса шестого типа

IGF - инсулиноподобный фактор роста

IL - интерлейкины

KIM - молекула почечного повреждения

NGAL - нейтрофильный желатиназоассоции-рованный липокалин

PAF - фактор активации тромбоцитов

ROS - реактивные радикалы кислорода

Scr - концентрация креатинина в сыворотке крови

TGF - трансформирующий фактор роста

TLR - Toll-подобные рецепторы

TNF - фактор некроза опухолей

TNFR - рецептор фактора некроза опухоли

VEGF - сосудистый эндотелиальный фактор роста

По силе рекомендации подразделяются на три категории в убывающем порядке: уровень 1 (эксперты рекомендуют); уровень 2 (эксперты предлагают); недифференцированный уровень (табл. 1). Сила предсказательности рекомендаций подразделена на 4 уровня (табл. 2).

Введение

Острое повреждение почек (ОПП) - широко распространенное и чрезвычайно опасное состояние, которое, несмотря на совершенствование медицинских технологий, зачастую несвоевременно диагностируется и является причиной неблагоприятных исходов, в том числе летального.

ОПП - понятие, вошедшее в медицинский лексикон сравнительно недавно и повсеместно заме-

Со стороны пациентов Со стороны врача Дальнейшее направление использования

Уровень 1. Эксперты рекомендуют Подавляющее большинство пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, предпочли бы следовать рекомендуемым путем, и лишь небольшая часть из них отвергли бы этот путь Подавляющему большинству своих пациентов врач будет рекомендовать следовать именно этим путем Рекомендация может быть принята в качестве стандарта действия медицинского персонала в большинстве клинических ситуаций

Уровень 2. Эксперты полагают Большая часть пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, высказались бы за то, чтобы следовать рекомендуемым путем, однако значительная часть отвергла бы этот путь Для разных пациентов следует подбирать различные варианты рекомендаций, подходящие именно им.Каждому больному необходима помощь в выборе и принятии решения,которое будет соответствовать ценностям и предпочтениям данного пациента Рекомендации,вероятно, потребуют обсуждения с участием всех заинтересованных сторон до принятия их в качестве клинического стандарта

Уровень 3. Недифференцированный уровень(нет градации - Not Graded - NG) Данный уровень применяется в тех случаях, когда в основе рекомендации лежит здравый смысл исследователя-эксперта или тогда, когда обсуждаемая тема не допускает адекватного применения системы доказательств, используемых в клинической практике

нившее известный термин «острая почечная недостаточность» (ОПН).

Данная замена обусловлена несколькими обстоятельствами, в том числе необходимостью унифицировать критерии диагностики и стратификации тяжести острого поражения/дисфункции почек. Например, только в англоязычной литературе фигурировало более 30 определений острой почечной недостаточности. Такая ситуация не позволяла дать даже минимально объективную оценку результатам исследований по эпидемиологии и изучению исходов этого состояния. В частности, заболеваемость ОПН, по данным ряда разработок, варьировала от 1 до 31 %, а летальность составляла от 19 до 83 % .

Однако главным основанием для создания понятия ОПП послужило накопление сведений о том, что даже незначительное транзиторное нарастание концентрации креатинина в сыворотке крови (Scr) ассоциируется с резким увеличением летальности. Такое повышение смертности наблюдается как в раннем, так и в отдаленном периодах. При этом летальный исход далеко не всегда определяется «почечными» причинами . Все это позволило предположить, что при определенных ситуациях активируется достаточно сложная система патогенетических связей, ведущая к повреждениям не только собственно почечной ткани, но и других органов и систем. Такие представления легли в основу концептуальной модели ОПП, которая при наличии этиологической причины и, возможно, предрасполагающих обстоятельств (факторов риска) предусматривает переход от «нормы» к возможному летальному исходу. Этот переход осуществляется через ряд этапов, многие из которых еще являются потенциально обратимыми. Иными словами, модель отражает этапность формирования данного состояния в тесной связи с развитием различньх внепо-чечньх осложнений или проявлений ОПП (рис. 1). В этом смысле концепция ОПП тесно сближается с представлениями о ХБП .

Становление понятия ОПП и внедрение его в медицинскую практику прошло через ряд этапов. Первоначально группой экспертов Acute Dialysis Quality Initiative

(ADQI) была предпринята попытка унифицировать определение и стратификацию тяжести ОПН. Предложения ADQI по данному вопросу (система RIFLE) были представлены в 2002 г. Эта система базировалась на величинах диуреза, Scr и клиренса креатинина (Ccr) и стратифицировала ОПН по тяжести на пять функциональных классов .

Система критериев RIFLE неплохо зарекомендовала себя на практике, хотя бы в отношении предсказания исходов у пациентов с ОПН . Но оказалось, что эта система не лишена ряда недостатков. Например, много вопросов вызывало наличие в классификации классов R (риск) и E (терминальная почечная недостаточность). Очевидно, что риск развития какого-либо заболевания или патологического состояния - не само это состояние или заболевание. Не менее понятно, что ТПН (класс E) - исход ОПН, а никак не само ОПН. Эти и некоторые другие соображения побудили к поиску модификаций классификационных систем острой патологии почек.

Позже участниками группы ADQI, представителями трех нефрологических ассоциаций (ASN, ISN и NKF) и Европейского общества интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine) на встрече в Виченце (Италия) в 2004 г. была предложена концепция «острого повреждения почек» (ОПП - acute kidney injury - AKI). При этом ОПП рассматривалось как более широкое понятие, чем собственно ОПН . Там же было создано сообщество экспертов различных специальностей Acute Kidney Injury Network (AKIN), которым надлежало проводить дальнейшую разработку проблемы ОПП.

Первые результаты деятельности группы AKIN были опубликованы в 2007 г., они коснулись вопросов уточнения диагностических критериев и стратификации тяжести ОПП (AKIN-критерии). AKIN-критерии предполагали стратификацию тяжести ОПП на три стадии в зависимости от концентрации креатинина в сыворотке крови и объема мочи (диуреза). Величина СКФ (клиренс креатинина) из критериев диагностики и стратификации тяжести ОПП была исключена .

Уровень Характеристика уровня предсказательности Значение/описание

А Высокий Эксперты абсолютно уверены в том, что при выполнении данной рекомендации наблюдаемый эффект почти полностью совпадет с ожидаемым

В Средний Эксперты ожидают, что при выполнении данной рекомендации наблюдаемый эффект, скорее всего, будет близок к ожидаемому, однако не исключается возможность того, что он будет существенно отличаться от него

С Низкий Предсказываемый эффект может существенно отличаться от реального

D Очень низкий Предсказание эффекта крайне ненадежно и очень часто будет отличаться от реального

Рисунок 1. Концептуальная модель ОПП [Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Каюков И.Г. Острое повреждение почек. - М.: МИА, 2015; с разрешения издательства]

Осложнения/смерть

Стадии Креатинин сыворотки СКФ по клиренсу креатинина, объем мочи, мл/ч Биомаркеры

Функциональные Повреждение

0 (субклиническое ОПП) Норма - +

1 Незначительное изменение + ++

2 Умеренное изменение +++ +++

3 Значительное изменение ++++ ++++

Дальнейшее развитие концепции ОПП связано с деятельностью международной группы экспертов Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), которой были несколько модифицированы определение, критерии диагностики, стратификации тяжести ОПП и подготовлены подробные клинические рекомендации . Несмотря на имеющиеся недостатки, предложения KDIGO в настоящее время стали общепринятыми и в той или иной степени послужили основой для разработки целого ряда национальных рекомендаций, в том числе и представленных ниже.

Раздел I. Острое повреждение почек как важная медицинская и социальная проблема

Внедрение концепции ОПП в практическую работу системы национального здравоохранения следует рассматривать как важный стратегический, междис-

циплинарный подход к снижению общей смертности, заболеваемости хронической болезнью почек и сердечнососудистой патологии, к увеличению продолжительности жизни населения, а также к уменьшению расходов на лечение осложнений острого нарушения функции почек и проведение заместительной почечной терапии (1А).

Комментарий

ОПП является полиэтиологическим состоянием. Оно может вызываться внешними воздействиями, которые накладываются на здоровые или больные почки, или быть связаны с первичным повреждением органа (подробнее см. Рекомендацию 4.1, табл. 4.1).

При этом этиологическая и эпидемиологическая структура ОПП может существенно различаться в зависимости от того, формируется оно на догоспитальном этапе (внебольничное ОПП) или развивается уже в стационаре (внутрибольничное ОПП). Усредненная оценка их частоты в процентном соотношении приведена в табл. 1.1.

Таблица 1.1. Примерная частота встречаемости ОПП в клинике (%)

ОПП Внебольничное Внутрибольничное ОПП в ОРИТ

Суммарная частота « 10* 3-7 25-30

Преренальное ОПП и ишемический ОТН 70 39-50** 17-48***

Токсический ОТН 5 35 35,4

Острый интерстициальный нефрит 5 10 -

Гломерулярное ОПП 3 5 -

Постренальное ОПП 17 - -

\ Примечания: * - в развивающихся странах частота внебольничного ОПП более 50 %; ** - около 10 % ; из общего числа - сепсис; *** - три главные причины: сепсис, гиповолемия и гипотония, хирургиче-I! ские вмешательства; ОТН - острый тубулярный некроз; ОПП - острое повреждение почек; ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии [Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., \ Каюков И.Г. Острое повреждение почек. - М.: МИА, 2015; с разрешения издательства].

Более точные сведения об этиологической структуре внутрибольничного ОПП можно получить из недавно опубликованной работы X. Zeng и соавт. (табл. 1.2).

В любом случае эти данные свидетельствуют о том, что с ОПП может встретиться врач практически любой специальности, и подчеркивают мульти-дисциплинарность этой проблемы.

По суммарным данным, заболеваемость ОПП варьирует от 140 до 2880 случаев на миллион населения в год. При этом отмечается нарастание заболеваемости на 400 % с 1988 по 2002 г. . По сообщению другой группы авторов, общая частота новых случаев ОПП за период с 1996 по новых случаев ОПП на 100 000 населения, а число больных

с ОПП, требующих заместительной почечной терапии (ЗПТ), возросло за тот же период с 19,5 до 29,6 на 100 000 населения .

Интегрированные результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что заболеваемость ОПП в общей популяции достигает 0,25 %, что сравнимо с заболеваемостью инфарктом миокарда .

Распространенность ОПП также достаточно высока. Если принять во внимание только случаи, потребовавшие проведения гемодиализа, то, по имеющимся оценкам, она составляет от 183 до 295 пациентов на миллион населения в год (табл. 1.3).

Исходы ОПП остаются неудовлетворительными. Несмотря на успехи в развитии медицинских техноло-

Таблица 1.2. Частота внутрибольничного ОПП у пациентов с различной патологией (адаптировано по Zeng X. и соавт., 2014)

Вид патологии Число больных с данной патологией Доля пациентов с ОПП,%*

Сепсис 1277 68,4

Пневмония 1566 52,5

Застойная сердечная недостаточность 2738 47,4

Острый инфаркт миокарда 1631 46,4

Хроническая болезнь почек 539 45,6

Лимфопролиферативные заболевания 758 33,6

Заболевания печени 647 33,1

Ревматические заболевания 866 21,5

Солидные злокачественные опухоли 7735 21,0

Гипертензивные состояния при беременности 946 6,1

Искусственная вентиляция легких 2989 63,9

Критические состояния 3277 60,3

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток 1519 55,9

Кардиохирургические оперативные вмешательства 433 52,2

Оперативные вмешательства на сосудах 1243 50,0

Торакальные хирургические вмешательства 1418 47,3

Рентгеноконтрастные средства 2938 34,2

Абдоминальные хирургические вмешательства 2720 27,2

Акушерские процедуры 6777 1,0

Примечание: * - суммарно все стадии ОПП.

Таблица 1.3. Распространенность ОПП, потребовавшего ЗПТ, в общей популяции

Hsu C.Y. и соавт., 2007 Северная Калифорния, США 295

Ali T. и соавт., 2007 Grampian, Шотландия 183

Metcalfe W. и соавт., 2002 Grampian, Highland, Tayside, Шотландия 203

Prescott G.J. и соавт., 2007 Шотландия 286

Liano F., Pascual J., 1996 Испания 209

Примечание: * - пациентов на миллион населения в год [Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Каюков И.Г. Острое повреждение почек. - М.: МИА, 2015; с разрешения издательства].

гий, летальность при данном состоянии высока. В существенной мере она зависит от этиологии ОПП (табл. 1.4).

При этом смертность от ОПП превышает суммарную смертность от рака молочной железы, рака простаты, сердечной недостаточности и диабета .

Неблагоприятные исходы ОПП не исчерпываются высокой смертностью. ОПП является важной причиной развития ХБП. Данные эпидемиологических, проспективных исследований последних лет свидетельствуют о том, что пациенты, которые изначально имели нормальную функцию почек и перенесли ОПП, после которого функция почек восстановилась до базальных значений, имеют более высокий риск развития ХБП. У 15 % из общего числа данных пациентов через 2,5 года формируется стойкая дисфункция почек на уровне ХБП 3-й ст. . Примерно у 10 % детей, перенесших ОПП, через 1-3 года формируется ХБП . Риск развития ХБП у пациентов, которые имели нормальную функцию почек до возникновения ОПП и в последующем восстановили ее до базальных значений в течение короткого периода (90 дней), особенно высок в первые 2-3 года . Данные метаанализа свидетельствуют, что после перенесенного ОПП относительный риск формирования ХБП или ТПН соответственно составляет 8,82 (95 % ДИ 3,05-25,48) и 3,10 (95 % ДИ 1,91-5,03) .

Этиологическая роль ОПП в развитии ХБП, очевидно, увеличивает и потребность в ЗПТ (табл. 1.5).

ОПП и кардиоваскулярные риски. Тесная взаимосвязь между состоянием функции почек и поражениями кардиоваскулярной системы в настоящее время считается аксиомой. При этом снижение СКФ является одной из важнейших детерминант сердечно-сосудистого риска. В свою очередь, патология кардиоваскулярной системы способствует развитию почечных поврежде-

Таблица 1.4. Смертность от ОПП, классифицированного по системам RIFLE или AKIN (адаптировано

по Case J. и соавт., 2013)

Популяция пациентов Смертность, % (дефиниция ОПП) Источники

Смешанная 7,1-72,6 (AKIN-AKIN) Mandelbaum T. и соавт., 2011 Samimagham H.R. и соавт., 2011*

Сепсис 24,2-62,8 (RIFLE-RIFLE) Bagshaw S.M. и соавт., 2008 Lerolle N. и соавт., 2006

Ожоги 7,6-34,4 (RIFLE-RIFLE) Coca S.G. и соавт., 2007 Palmieri T. и соавт., 2010

Травма 8,2-16,7 (RIFLE-RIFLE) Gomes E. и соавт., 2010* Bagshaw S.M. и соавт., 2008

КИ-ОПП 18-31 (AKIN-RIFLE) Lakhal K. и соавт., 2011* Rashid A.H. и соавт., 2009*

Кардиохирургия 1,3-12,6 (RIFLE-RIFLE) Englberger L. и соавт., 2011 Machado M.D.N. и соавт., 2011

Примечание: * - анализировали пациентов, находящихся в ОРИТ [Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Каюков И.Г. Острое повреждение почек. - М.: МИА, 2015; с разрешения издательства].

Таблица 1.5. Потребность в постоянной заместительной терапии у пациентов, перенесших ОПП [по Murugan R., Kellum и.Л., 2011; с изменениями]

Chertow G.M. и соавт., 1995 1991-1993 132 33

McCarthy J.T., 1996 1977-1979; 1991-1992 142 21

Korkeila M., 2000 1989-1990 3447 8

Morgera S. и соавт., 2002 1993-1998 979 10

Liaсo F. и соавт., 1996 1977-1992 748 2

Palevsky P.M. и соавт., 2008 2003-2007 1124 24,6 % в течение 60 сут.

Bellomo R. и соавт., 2009 2005-2008 1508 5,4 % в течение 90 сут.

Van Berendoncks A.M. и соавт., 2010 2001-2004 595 10,3 % в течение 2 лет

[Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Каюков И.Г. Острое повреждение почек. - М.: МИА, 2015; с разрешения издательства].

ний (кардиоренальный континуум, острые и хронические кардиоренальные и ренокардиальные синдромы) [Смирнов А.В. и соавт., 2005; Ronco C. и соавт., 2008].

Хорошо известно, что различные острые сердечно-сосудистые проблемы могут стать причинами ОПП (острый кардиоренальный синдром тип 1) . С другой стороны, действующая классификация предполагает выделение острого ренокар-диального синдрома (кардиоренальный синдром тип 3). В данном случае эпизод ОПП приводит к развитию острого повреждения/дисфункции сердечно-сосудистой системы . Однако, как показали результаты недавнего исследования, выполненного на Тайване, перенесение ОПП, потребовавшего ЗПТ с полным восстановлением функции почек, в отдаленном периоде ассоциируется с большей вероятностью появления коронарной патологии и величиной кардиоваскулярной летальности по сравнению с пациентами без ОПП . Эти данные дают основания выделять таких больных в группу повышенного кардиоваскулярного риска.

Сам факт перенесения ОПП определяет не только плохой прогноз, но и связан с существенными дополнительными расходами. Так, уже в 2000 г. затраты на одного выжившего с ОПП в течение 6-месячного срока достигли 80 000 долл. . К 2005 г. общие расходы на госпитальное лечение ОПП достигли 9 млрд долл. .

Приведенные выше данные диктуют необходимость, во-первых, организации динамического (диспансерного) наблюдения, во-вторых, осуществления комплекса мероприятий по нефро-протекции и, в-третьих, понимания проблемы организаторами здравоохранения при проспективном планировании потребности в ЗПТ.

Раздел II. Определение и классификация острого повреждения почек

Под ОПП следует понимать быстрое развитие дисфункции органа в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов (NG).

Комментарий

В патогенетическом плане ОПП следует рассматривать как совокупность механизмов, связанных с повреждением различных компартментов почки и приводящих к дисфункции органа, в первую очередь в результате нарушения процессов клубочко-вой фильтрации и экскреции, с последующими нарушениями системного гомеостаза.

Отдельную проблему представляют сроки появления дисфункции почек после неблагоприятного воздействия или развития острого заболевания (в том числе заболевания почек). Чисто условно было принято, что появление острой дисфункции почек должно происходить в срок до семи суток от момента ин-

дукции. Однако в конкретной клинической ситуации данный срок может существенно изменяться. Решение данного вопроса должно приниматься индивидуально в каждом отдельном случае.

Существенно подчеркнуть, что приведенное выше определение ОПП, полностью соответствующее принципам действующих на сегодняшний день международных рекомендаций, является скорее функциональным. При этом и определение, и классификационные системы KDIGO, RIFLE и AKIN, по сути, ориентированы на больных с острыми вторичными повреждениями почек, но не охватывают случаи ОПП на фоне их первичных паренхиматозных заболеваний, что противоречит самой концепции ОПП, которое исходно рассматривалось как более широкое понятие, чем привычное ОПН. Например, S.S. Waikar и соавт. отметили, что «снижение СКФ не всегда наблюдается даже в случаях тяжелого паренхиматозного повреждения почек, что, например, может иметь место при волчаночном нефрите». В то же время «редукция СКФ может встречаться в ситуациях без явной [почечной] патологии, в частности, при некоторых вариантах «преренальной азотемии». Отсюда следует, что замена привычного термина ОПН на ОПП может не иметь существенного смысла, поскольку диагностические критерии AKIN или KDIGO построены сугубо на функциональных параметрах». С этим трудно не согласиться. Например, при целом ряде паренхиматозных заболеваний почек (острый постстрептококковый гломеру-лонефрит, острый интерстициальный нефрит) острый процесс может захватить орган, привести к появлению признаков повреждения (например, микроальбуминурии, протеинурии, гематурии), но не сказаться существенно на состоянии функции, особенно если оценивать ее по таким довольно грубым критериям, как диурез или Scr. В дальнейшем этот процесс может более или менее успешно разрешиться. Очевидно, что в данной ситуации нельзя утверждать, что здесь нет острого повреждения почек. В то же время с действующих позиций оно диагностировано не будет. Мимо этой проблемы не прошли и эксперты KDIGO, обратив внимание на то, что встречаются ситуации, которые не соответствуют критериям ни ХБП, ни ОПП. Поэтому эксперты KDIGO предложили определение «острой болезни почек (ОБП) - острого почечного расстройства» (табл. 2.1). Если принять, что диагноз ОБП, в том числе, может быть обоснован только на наличии маркеров структурного повреждения (без изменений Scr или СКФ), то концепция острой патологии почек обретает необходимую стройность. При этом ОПП является составной частью ОБП. К случаям неизвестной болезни почек (НБП) следует относить ситуации с нарастанием Scr в течение 7 сут. менее чем в 1,5 раза от базального при неопределенности нозологических признаков почечной патологии.

ОБП пока не является общепринятым понятием и на сегодняшний день не должно фигурировать в диагнозе.

Таблица 2.1. Критерии ОПП, ОБП, ХБП и НБП в соответствии с рекомендациями KDIGO-2012

Состояние Функциональные критерии Маркеры структурного повреждения

ОПП ОПП или СКФ менее 60 мл/мин < 3 мес. при снижении СКФ до не менее 35 % от базального уровня или повышение Бсг не менее 50 % в течение до 3 мес. Панель маркеров структурного повреждения не разработана

ОБП Наличие ОПП или СКФ менее 60 мл/мин < 3 мес. при снижении СКФ до не менее 35 % от базального уровня или повышение Бсг не менее 50 % в течение до 3 мес. Персистирование маркеров структурного повреждения до 3 мес.

ХБП СКФ < 60 мл/мин в течение более 3 мес. Персистирование маркеров структурного повреждения более 3 мес.

НБП СКФ не менее 60 мл/мин; нарастание Бсг в течение 7 последовательных суток менее чем в 1,5 раза от базального уровня Маркеры структурного повреждения отсутствуют

В практической деятельности ОПП следует определять в соответствии с рекомендациями KDIGO как наличие как минимум одного из следующих критериев:

Нарастание Scr > 0,3 мг/дл (> 26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч,

Нарастание Scr > 1,5 раза от исходного, которое, как известно или предполагается, произошло в течение 7суток,

Объем мочи < 0,5мл/кг/ч в течение 6 ч.

В клинической практике ОПП следует стратифицировать по тяжести согласно следующим критериям KDIGO (Ш).

Комментарий

Как следует из приведенного выше, выявление и стратификация тяжести ОПП базируется на использовании двух диагностических тестов - концентрации креатинина в сыворотке крови и объеме мочи. Такой выбор был обусловлен повсеместной распространенностью и доступностью данных параметров. Однако необходимо иметь в виду, что оба эти теста не идеальны.

Предполагается, что концентрация креатини-на в сыворотке крови обратно связана с величиной скорости клубочковой фильтрации, и рост $сг должен строго соответствовать снижению СКФ. Тем не менее давно известно, что креатинин экскрети-руется не только за счет гломерулярной фильтрации, но и путем канальцевой секреции. Предсказать вклад секреции в выведение креатинина у конкретного ин-

дивидуума, особенно страдающего тяжелой патологией почек, невозможно. Кроме того, концентрация креатинина в сыворотке крови подвержена влиянию целого ряда факторов, не имеющих прямого отношения к состоянию функции почек (табл. 2.3).

Концентрация креатинина в сыворотке крови является малочувствительным индексом. Отчетливое нарастание уровня сывороточного креатинина происходит тогда, когда глобальная функциональная способность почек уменьшается примерно вдвое . Кроме того, особенности кинетики креатинина в организме таковы, что рост его концентрации существенно (более чем на сутки) запаздывает вслед за внезапным снижением СКФ. При этом наиболее медленный рост Scr (во всяком случае, в относительном выражении) происходит у пациентов с исходно сниженной функцией почек (исходно низкой СКФ), что может создать проблемы в диагностике ОПП на ХБП или в дифференциальной диагностике ОПП и ХБП [Смирнов А.В. и соавт., 2009; Waikar S.S., Bonventre J.V., 2009].

Среди отмеченных выше принципов стратификации тяжести ОПП необходимо обратить внимание на базальный (исходный) уровень функции почек. В подавляющем большинстве случаев у пациентов с подозрением на ОПП исходные уровни ни Scr, ни СКФ не известны. В связи с этим составлена таблица, которая позволяет быстро сориентироваться в должных исходных величинах Scr (табл. 2.4). В качестве такого заданного уровня СКФ было принято ее значение 75 мл/мин .

Таблица 2.2. Стадии ОПП (KDIGO Clinical Practice Guideline... 2012)

Стадия Scr Объем выделяемой мочи

1 В 1,5-1,9 раза выше исходного или повышение на > 0,3 мг/дл (> 26,5 мкмоль/л) < 0,5 мл/кг/ч за 6-12 часов

2 В 2,0-2,9 раза выше исходного < 0,5 мл/кг/ч за > 12-24 часа

3 В 3,0 раза выше исходного, или повышение до > 4,0 мг/дл (> 353,6 мкмоль/л), или начало ЗПТ, или у больных < 18 лет, снижение рСКФ до < 35 мл/мин на 1,73 м2 < 0,3 мл/кг/ч за > 24 часа или анурия в течение > 12 часов

Таблица 2.3. Факторы, не имеющие прямого отношения к состоянию функции почек, но влияющие на

концентрацию креатинина в сыворотке крови

Снижение концентрации Повышение концентрации

Низкая мышечная масса (в том числе пациенты с обширными ампутациями конечностей) Вегетарианская и малобелковая диеты Анемия 1-й и 2-й триместр беременности Гипергидратация Гипотиреоз Тетрапарез, парапарез Женский пол Принадлежность к белой и азиатской расе Лекарства (например, ацетилцистеин, кортикостероиды) Высокая мышечная масса Высокобелковая диета Большая физическая нагрузка Возраст > 60 лет Акромегалия Сахарный диабет Инфекции Гипертиреоз Дегидратация Мужской пол Мышечная травма Лучевая болезнь Принадлежность к негроидной расе Лекарства (например, циметидин, триметоприм)*

Примечание: * - блокируют канальцевую секрецию креатинина.

Второй важнейший критерий диагностики и стратификации тяжести ОПП - диурез. При этом следует иметь в виду, что величина объема мочи (диурез) - интегральная, но малоспецифичная характеристика функционального состояния почек, поскольку зависит от целого ряда экстраренальных и ренальных факторов. При этом сами механизмы формирования окончательной величины объема мочи весьма различны . Однако если у взрослых людей диурез снижается ниже необходимого минимума, у пациента развивается олигурия (выделение за сутки менее 5 мл мочи/кг массы тела) . Появление олигоурии является несомненным признаком тяжелого повреждения почек . Кроме того, при ОПП изменения объема мочи могут проявляться задолго до того, как отреагируют другие общепринятые маркеры ренальной дисфункции, например Scr .

Тем не менее, проводя критический анализ системы KDIGO, эксперты Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI, США) указали на низкую информативность критериев, основанных на уровне диуреза для диагностики и стратификации тяжести ОПП, по крайней мере для взрослых .

По-видимому, часть ограничений диагностических возможностей концентрации креатинина в сы-

воротке крови и объема при ОПП могут быть сняты при использовании так называемых «биомаркеров» ОПП (см. Рекомендацию 3.1.1).

Важным моментом является то, что ОПП - динамическое состояние, выраженность его в процессе мониторинга может меняться. Поэтому для правильной стратификации тяжести ОПП во внимание должны приниматься значения критериев, которые приводят к выбору наиболее выраженной стадии повреждения почек у конкретного пациента.

Раздел III. Диагностика и дифференциальная диагностика острого повреждения почек

Для максимально ранней диагностики вероятной ОПП у лиц с факторами риска и ассоциированными состояниями необходим мониторинг как минимум следующих параметров: массы тела, темпа диуреза, креатинина, мочевины и электролитов сыворотки крови; результаты мониторирования должны быть зарегистрированы в медицинской документации и подвергаться постоянному анализу (N0).

Комментарий

Помимо уже упомянутых ограничений в оценке концентрации креатинина в сыворотке крови для диагностики и стратификации тяжести ОПП (см. комментарий к Рекомендациям 2.2-2.3), в плане мониторинга

Таблица 2.4. Оценка базальных значений Scr (мкмоль/л), соответствующих величинам СКФ 75 мл/мин/м2

Возраст, годы Мужчины Женщины

Примечание: приведены значения Scr только для лиц европеоидной расы.

I конкретного пациента с ОПП заслуживает внимания I еще один момент: влияние уровня гидратации на Scr. \ Показано, что у гипергидратированных пациентов I уровень сывороточного креатинина может существен-j но уменьшаться, что, естественно, занижает и оценку I тяжести ОПП. Выходом из этой ситуации может быть использование концентраций креатинина в сыворотке крови, корригированных на баланс жидкости:

Корригированный Scr = Scr х фактор коррекции.

Фактор коррекции = [масса тела при поступлении, | кг х 0,6 + ЕЕ (ежедневный кумулятивный баланс жидко-I сти, л)] / масса тела при поступлении, кг х 0,6.

При этом ежедневный кумулятивный баланс жидкости рассчитывается как сумма ежедневного баланса | жидкости (поступление жидкости в сутки - минус вы; ведение жидкости, без учета неощутимых потерь воды) I .

Возможно также, что проблему невысокой информативности критериев ОПП, основанных на величи-| не объема мочи (см. комментарий к Рекомендациям I 2.2-2.3), можно отчасти разрешить при мониторинге почасового (сбор мочи в специальные градуированные мочеприемники) или даже поминутного объема мочи в режиме онлайн. В настоящее время появились мони-I торы, включающие в себя блок с системой оптической регистрации скорости потока мочи с расчетом минут; ного объема в режиме онлайн (flow-sensing technology). I При этом динамическая регистрация минутного диуреза позволяет оценить состояние почечного кровотока при гиповолемии на ранних стадиях ее развития еще до того момента, когда в организме активируются процессы нейрогуморальной регуляции. Понятно, что подобная регистрация минутного диуреза в первую очередь касается соматически тяжелых пациентов, на! ходящихся в ОРИТ .

Для прогнозирования развития ОПП у пациентов с на-\ личием факторов риска, которым планируется проведение \ медицинской процедуры, потенциально способной спровоцировать развитие данного состояния (например, опера-\ тивное вмешательство, рентгеноконтрастное исследо-\ вание и др.), целесообразны исследование базальныхуровней \ биомаркеров повреждения почек и оценка динамики их кон-\ центрации после выполнения вмешательств (2C).

Комментарий

Возможно, что применение биомаркеров повреждения почечной ткани в диагностике ОПП, по примеру использования кардиоспецифических белков в неотложной кардиологии, позволит оценивать формирование патологического процесса в почках на более ранних стадиях его развития, а следовательно, существенно улучшить результаты терапии.

Биомаркер, по определению являющийся не обя-1J зательно участником, но обязательно свидетелем па-с"о1 тологического процесса , должен отражать течение патогенетических этапов развития

ОПП. Один из наиболее распространенных подходов к классификации - соотношение биомаркера с преимущественной локализацией повреждения определенного микроструктурного компартмента почки . Другой подход основан на патофизиологическом принципе, когда определенные биомаркеры соотносятся с характером патологического процесса (табл. 3.1) . Способность маркера отражать различные этапы течения ОПП предопределило их дифференциацию по клинической значимости . Доказательная база в отношении предиктивной роли биомаркеров имеется для достаточно ограниченного числа молекул. К их числу могут быть отнесены маркеры почечной дисфункции, белки с повышенным синтезом при ОПП, низкомолекулярные белки мочи и внутриклеточные ферменты клеток тубулярного эпителия, которые составляют так называемую рабочую классификацию биомаркеров (табл. 3.1) .

NGAL - наиболее изученный биомаркер ОПП. Первые клинические исследования были выполнены у пациентов после кардиохирургических вмешательств в педиатрической практике. Была доказана роль данного маркера как чувствительного предиктора развития ОПП после оперативного вмешательства с применением АИК, а также после коронарографии. Менее очевидные результаты (чувствительность 38,1- 50 %) были получены при обследовании взрослых пациентов, у которых, по всей вероятности, экспрессия NGAL изначально выше вследствие предсуществую-щего поражения почек. По результатам метаанализа, проведенного в 2009 г., куда было включено 2538 пациентов из 19 исследований, выполненных в восьми странах, сделаны выводы о возможности использования уровня NGAL крови и мочи в качестве ранней диагностики ОПП, доказана высокая чувствительность (95 %) и специфичность (95 %), а также возможность с его помощью предсказывать необходимость проведения заместительной почечной терапии и оценивать относительный риск смертности.

В клинической практике следует иметь в виду ряд ограничений по возможности использования NGAL в диагностике ОПП. Доказано, что уровень сывороточного NGAL может повышаться при исходном наличии ХБП, артериальной гипертензии, инфекциях, анемии, гипоксии, злокачественных новообразованиях [Вель-ков В.В., 2011]. Кроме того, имеются экспериментальные и клинические данные, демонстрирующие зависимость экскреции NGAL с мочой от уровня про-теинурии [Пролетов Я.Ю., Саганова Е.С., Галкина О.В. и соавт., 2013]. Последний факт особенно актуален при диагностике ОПП у пациентов с нефротическим синдромом, которые, как известно, изначально предрасположены к преренальному ОПП. При обследовании 79 пациентов с первичной гломерулярной патологией было показано, что протеинурия выше 3,5 г/сут достоверно повышает уровень экскреции NGAL с мочой [Пролетов Я.Ю., Саганова Е.С., Галкина О.В. и соавт., 2013]. В табл. 3.2 представлены статистические показа-

Таблица 3.1. Классификация биомаркеров острого повреждения почек

I. Топическая классификация

1. Клубочек Альбумин, цистатин С сыворотки, альфа1-микроглобулин, бета2-микроглобулин и др.

2. Проксимальный каналец NGAL, KIM-1, L-FABP, цистатин С мочи, IL-18 и др.

3. Дистальный каналец GST, NGAL

4. Собирательная трубка Калибиндин D28

5. Петля Генле Остеопонтин, NHE-3

II. Патофизиологическая классификация

1. Биомаркеры функции почек Креатинин, цистатин С сыворотки и др.

2. Биомаркеры оксидативного стресса 8(А2а)-изопростан, 4-ОН-2-ноненал и др.

3. Биомаркеры структурного и клеточного повреждения: - подоцитов - тубулоинтерстиция - факторы экзосомальной транскрипции Подокаликсин, нефрин NGAL, KIM-1, L-FABP АТФ3

4. Маркеры иммунного ответа Иммуноглобулины, хемокины, компоненты комплемента

5. Маркеры фиброза TGF-ß1, CTGF, Big-H3, Collagen type IV

6. Маркеры апоптоза Аннексин-5

III. Клиническая классификация

1. Маркер в качестве фактора риска развития ОПП

2. Маркер, использующийся при скрининге ОПП

3. Диагностический маркер, указывающий на патогенетический вариант ОПП

4. Биомаркер, стратифицирующий тяжесть процесса

5. Маркер с высокой предиктивной значимостью

6. Маркер, характеризующий ответ на терапию

IV. Рабочая классификация

1. Белки, экспрессия которых повышается при ОПП NGAL, L-FABP, KIM-1, IL-18

2. Функциональные маркеры Цистатин С сыворотки

3. Низкомолекулярные белки мочи Цистатин С мочи, альфа1-микроглобулин, бета2-микроглобулин

4. Внутриклеточные энзимы NAG, a-GST, p-GST, ГГТП, ЩФ

Примечания: NGAL - липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов; KIM-1 - молекула почечного повреждения; L-FABP - печеночный протеин, связывающий жирные кислоты; GST - глутатион^трансфераза; NHE-3 - натрий-водородный обменник 3; tGf-^1 - фактор роста опухолей Р1; CTGF - фактор роста соединительной ткани; NAG - N-ацетил-D-глюкозаминидаза; ГГТП - гам-ма-глутамилтранспептидаза; ЩФ - щелочная фосфатаза [Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Каюков И.Г. Острое повреждение почек. - М.: МИА, 2015; с разрешения издательства].

тели диагностической значимости определения NGAL в сыворотке крови и моче с целью диагностики ОПП.

KIM-1 (kidney injury molecule, молекула почечного повреждения) - трансмембранный гликопроте-ин, имеющий отделяющийся внешний домен с молекулярной массой 90 кДа, концентрацию которого возможно определить в моче. Предполагается, что физиологическая роль этой молекулы - участие в регенераторных процессах при повреждении эпителиальных клеток. Доказано, что в физиологических условиях он практически не определяется в почечной ткани, но при воздействии различных повреждающих факторов на почку в клетках тубулярного эпителия происходит значительное повышение экспрессии

KIM-1. В клинических исследованиях данный маркер показал себя наиболее значимым в диагностике острого канальцевого некроза по сравнению с другими патогенетическими вариантами ОПП, выступая в роли чувствительного предиктора относительного риска летальности, необходимости проведения диализной терапии, в том числе у больных после кардио-хирургических вмешательств .

L-FABP-печеночный протеин, связывающий жирные кислоты (L-FABP, liver fatty acid binding protein). Это цитоплазматический белок с молекулярной массой 15 кДа, который экспрессируется в тканях с повышенным метаболизмом жирных кислот. Он относится к семей-

Таблица 3.2. Статистические показатели роли NGAL в диагностике острого повреждения почек

Вариант ОПП Биоматериал АUC PPV,% NPV,% Sе,% Sp,%

ОПП после кардиохирургических вмешательств Кровь 0,76 52,3 90,6 67,9 83,0

Моча 0,77 48,4 67,7 75,7 76,0

ОПП у пациентов в ОРИТ Кровь 0,79 64,7 81,5 78,5 77,5

Моча 0,76 87,7 82,0 70,6 79,9

КИ-ОПП Кровь 0,73 20,0 97,0 - -

ОПП у пациентов в приемном отделении Кровь 0,82 70,0 99,0 - -

Моча 0,88 15,0 98,0 - -

Примечания (здесь и далее): AUC (area under curve) - среднее значение площади под характеристической кривой диагностического теста (ROC-кривой - receiver operating characteristics); PPV (positive predictive value) - среднее значение прогностической ценности положительного результата (отношение истинно положительных результатов к положительным результатам, определенным с применением диагностического теста); NPV (negative predictive value) - среднее значение прогностической ценности отрицательного результата (отношение истинно отрицательных результатов к отрицательным результатам, определенным с применением диагностического теста); Se (sensitivity) - чувствительность диагностического теста (доля лиц с заболеванием, имеющих положительный результат диагностического теста); Sp (specificity) - специфичность диагностического теста (доля лиц без заболевания, имеющих отрицательный результат диагностического теста); данные представлены на основании обзоров исследований, опубликованных в 2013 г. ; статистические термины переведены в соответствии с работой Михайловской М., Шерстобитова М., 2009.

; ству белков-переносчиков жирных кислот, которые уча-I ствуют в транспорте длинноцепочечных жирных кислот I между интра- и экстрацеллюлярным пространством, | а также регулируют оксидативный стресс, связывая ли; пофильные продукты, ограничивая их повреждающее | действие на клеточные мембраны.

В организме человека данная молекула синтези-I руется в основном в печени, но в небольших количествах обнаруживается в почках и тонком кишечнике. I В нормальных условиях L-FABP отсутствует в моче, так как, фильтруясь в клубочках, затем полностью | реабсорбируется в проксимальных канальцах, что по-j зволяет диагностировать ОПП при их повреждении.

Впервые это было продемонстрировано на модели I ишемического канальцевого некроза у животных.

Данный маркер проявил себя в качестве чувстви-; тельного предиктора ОПП у детей после кардиохи-; рургических вмешательств с применением АИК. У пациентов с ОПП на фоне септического шока уровень; L-FABP повышен и определяет относительный риск | смертности. Исследование концентрации этого маркера в моче позволило говорить о нем как о приемлемом биомаркере ОПП у пациентов, поступающих в отде-| ления реанимации (AUC0,95, PPV 100 %, NPV 85 %) | .

Интерлейкин-18 (IL-18) - провоспалительный ци-токин, продуцируется большим количеством клеток, I в том числе макрофагами, остеобластами, клетками почечного и кишечного эпителия. В экспериментальных! исследованиях с использованием специфического ингибитора (антитела) данного цитокина была доказана 1J его роль в патогенезе ишемического острого канальце-с"о1 вого некроза, ишемии кишечника, миокарда, головно-| го мозга, артритов . Впоследствии

была выявлена повышенная экскреция IL-18 с мочой у мышей с ишемическим острым канальцевым некрозом, сочетающаяся с увеличением экспрессии цитоки-на в почечной ткани, что предопределило появление клинических исследований, направленных на выяснение возможной роли IL-18 в ранней диагностике ОПП у человека. Было установлено, что у пациентов после кардиохирургических вмешательств увеличение концентрации IL-18 в крови может служить надежным признаком раннего развития ОПП. В ряде исследований, выполненных у пациентов в блоке интенсивной терапии, также было доказано значение IL-18 в ранней диагностике ОПП . В литературе имеются данные о повышении мочевой экскреции IL-18 у пациентов с сепсисом . Статистическая оценка диагностической значимости IL-18 в диагностике ОПП приведена в табл. 3.3.

Функциональные маркеры. Цистатин С представляет собой полипептидную цепочку массой 13 кДа, состоящую из 120 аминокислот. Цистатин С относится к ингибиторам лизосомальных протеиназ и продуцируется всеми ядерными клетками организма, предохраняя организм от неконтролируемой активации про-теолиза собственных белков. Цистатин С поступает из клеток в кровоток равномерно, и его сывороточная концентрация поддерживается на постоянном уровне [Каюков И.Г., Смирнов А.В., Эмануэль В.Л., 2012]. Небольшая молекулярная масса и низкое сродство к другим сывороточным белкам определяют способность данной молекулы свободно фильтроваться в почечных клубочках, поступать в канальцы, где она реабсорбируется за счет мегалин-кубулин-опосредованного эндо-цитоза и затем полностью метаболизируется в эпите-

Таблица 3.3. Статистические показатели роли ^-18 в диагностике острого повреждения почек

Вариант ОПП Биоматериал АUC PPV,% NPV,% Sе,%

ОПП после кардиохирургических вмешательств 0,69 43,3 88,7 75,0 66,0

ОПП у пациентов в ОРИТ 0,61 62,0 78,0 - -

Рентгеноконтрастная нефропатия 0,72 20,0 96,0 - -

ОПП у пациентов в приемном отделении 0,64 14,0 94,0 - -

Таблица 3.4. Статистические показатели роли цистатина С в диагностике острого повреждения почек

Вариант ОПП Биоматериал AUC РРV,% NPV,%

ОПП после кардиохирургических вмешательств Кровь 0,73 63 84

Моча 0,65 52 82

ОПП у пациентов в ОРИТ Кровь 0,80 42 85

Моча 0,68 75 95

Рентгеноконтрастная нефропатия Кровь 0,93 56,7 98,0

ОПП у пациентов в приемном отделении Кровь 0,87 48,0 94,0

Моча 0,59 32,0 84,0

лиоцитах проксимальных канальцев, вследствие чего в норме цистатин С экскретируется с мочой в минимальных количествах.

Средние параметры, отражающие диагностическую значимость цистатина С у пациентов c ОПП, отражены в табл. 3.4.

Панель биомаркеров. Свойство биомаркеров отражать повреждение различных локусов нефрона, возможность характеризовать течение определенных звеньев патологического процесса, необходимость диагностики ОПП, когда его этиология по клини-ко-лабораторным данным остается не вполне ясной, предопределило появление исследований, оценивающих диагностическую значимость измерения концентрации в крови и моче не одной, а сразу нескольких молекул. В проспективном исследовании больных после кардиохирургических вмешательств было показано, что метод, основывающийся на одновременном измерении концентраций NGAL, NAG и KIM-1, обладает большей чувствительностью .

В другом исследовании, являющемся многоцентровым, было продемонстрировано, что одновременная оценка мочевых экскреций NGAL и KIM-1 позволяет предсказывать начало заместительной почечной терапии и относительного риска смертности . В двуцентровом исследовании 529 пациентов, поступающих в отделение реанимации, сравнивалась роль шести мочевых биомаркеров (ГГТП, ЩФ, NGAL, цистатин С, KIM-1, IL-18). NGAL, цистатин С и IL-18 являлись предикторами необходимости проведения диализной терапии, тогда как в отношении риска смертности предикторной ролью обладало большинство маркеров, кроме KIM-1 . Нет ответа на вопрос, какая комбинация биомаркеров является оптимальной, но, по мнению не-

Диагностика при развитии ОППдолжна быть направлена на выявление основного патогенетического варианта ОПП и жизнеугрожающих осложнений дисфункции органа(NG).

При наличии критериев ОПП в срочном порядке должна быть выполнена диагностика, направленная на определение основного патогенетического варианта ОПП - преренального, постренального, ренального, что определяет прогноз и тактику ведения больного (N0).

Комментарий

Как уже указывалось выше, в патогенетическом плане ОПП рассматривается как совокупность механизмов, связанных с повреждением различных ком-партментов почки и приводящих к дисфункции органа. Этим определяется разнообразие причин, приводящих к снижению клубочковой фильтрации при ОПП.

Причины ОПП подразделяются на три основные группы, которые являются основой патогенетической классификации данного состояния (рис. 3.1):

1) преренальные (связанные с гипоперфузией почек);

2) ренальные (связанные с прямым повреждением основных компартментов органа - внутрипочечных сосудов, клубочков, канальцев и интерстиция);

3) обструктивные (связанные с постренальной обструкцией тока мочи).

Механизмы развития ОПП и снижения КФ при повреждении разных компартментов почки - сосудов, клубочков, канальцев и интерстиция могут в значительной степени пересекаться. Поэтому четкую границу между различными патогенетическими вариантами ОПП зачастую провести невозможно. Например, преренальное ОПП, приведшее

Рисунок 3.1. Основные группы этиологических факторов развития ОПП. Цифрами отмечены основные факторы регуляции СКФ: 1 - почечный кровоток и перфузионное давление; 2 - баланс тонуса афферентных и эфферентных артериол клубочка; 3 - канальце-клубочковая обратная связь; 4 - он-котическое давление плазмы; 5 - гидростатическое давление в капсуле Боумена; 6 - распределение внутрипочечного кровотока и интерстициальное гидростатическое давление; 7 - активность ионных каналов и транспорт мочевины; 8 - аквапорины/транспорт воды [Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Каюков И.Г. Острое повреждение почек. - М.: МИА, 2015; с разрешения издательства]

I к развитию ишемического тубулярного некроза I (ИТН), переходит в ренальное ОПП.

Основным требованием, предъявляемым к современной диагностике ОПП, является ее своевременность. Это объясняется тем, что ОПП любой стадии ассоциируется с высоким риском летальности. Так, даже незначительный подъем концентрации креа-I тинина сыворотки крови на 0,3-0,4 мг/дл по сравнению с его базальным уровнем сопровождается I увеличением относительного риска смерти на 70 % | [СИеЛсда G.M. и соавт., 2005].

Современную клиническую диагностику ОПП, со-| ответствующую ее концептуальной модели (см. Вве-; дение), можно представить в виде континуума, то есть I непрерывной цепи диагностического поиска, кото; рый, начинаясь с анализа факторов риска и заболева-; ний, ассоциирующихся с ОПП, продолжается на этапе формирования повреждения почечной паренхимы, ^ охватывая при этом идентификацию осложнений, обусловленных дисфункцией почек, и заканчивается диа-| гностикой исходов ОПП [Смирнов А.В., 2015].

Континуум клинической диагностики включает в себя два основных этапа. Первый этап - это пре-диктивная (predictive) диагностика, заключающаяся в клинической оценке эпидемиологических данных у постели пациента, факторов риска и ассоциированных с ОПП состояний, а также применение с диагностической целью ранних биомаркеров повреждения почек. Иными словами, предиктивную диагностику по отношению к самому ОПП можно охарактеризовать как доклиническую, которую проводят в «режиме ожидания».

Второй этап континуума клинической диагностики - это презентационная диагностика. Основные ее принципы - неотложность, соответствующая остроте процесса, и последовательность. Презентационная диагностика - это установление факта состоявшегося ОПП и его осложнений, разграничение основных патогенетических вариантов ОПП (преренальное, ренальное и постренальное), проведение внутрисиндромной, межсиндромной и частной дифференциальной диагностики.

Олиго-/анурия

Креатинин и мочевина крови

->■ Не олигурия

Креатинин и мочевина крови

Повышены

Преренальное ОПП? Нет Да

ОПП или ХБП

Диагностика и лечение ХБП

Постренальное ОПП?

Поражение a.renalis?

Артериальная

гипотензия. Гиповолемия?

Преренальное ОПП

Приступить к лечению

Повышены (перейти к левой ветви алгоритма)

Олиго-/анурия не связана с ОПП

Гломерулярное ОПП? Да Нет

Нозологическая диагностика

Биомаркеры

Положит. Отрицат.

ОПП есть ОПП нет

(перейти к левой ветви алгоритма)

Острый ■интерстициальный нефрит?

Да Интраренальная обструкция?

Острый тубулярный некроз

Рисунок 3.2. Алгоритм общего хода клинической диагностики острого повреждения почек [Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Каюков И.Г. Острое повреждение почек. - М.: МИА, 2015;

с разрешения издательства]

В ходе осуществления презентационной диагностики врачу предстоит ответить на ряд вопросов, которые могут быть сформулированы следующим образом:

1. Имеется ли у пациента ОПП?

2. Не является ли ОПП результатом гиповолемии?

3. Не является ли ОПП результатом обструкции мочевыводящих путей?

4. Какова причина ренального ОПП у данного пациента?

5. Не являются ли симптомы (чаще лабораторные), которые можно было бы принять за признаки ОПП (в силу отсутствия данных анамнеза), результатом латентного (скрытого) течения ХБП?

6. Не произошло ли развитие ОПП у пациента, у которого прежде уже имелась ХБП (ОПП на ХБП)?

Перечисленные вопросы носят обязательный характер, и врачу необходимо аргументированно ответить на каждый из них, однако порядок вопросов может быть пересмотрен в зависимости от конкретной клинической ситуации. Незыблемым оста-

ется правило неотложной диагностики, в первую очередь пре- и постренального вариантов ОПП.

Можно выделить два варианта клинической презентации ОПП, которые определяют направление и ход дальнейшей диагностики: олиго-/ануриче-ский и неолигурический.

Олиго-/анурический вариант клинической презентации ОПП. При этом варианте ведущим клиническим симптомом в диагностическом процессе является олиго-/анурия.

Неолигурический вариант клинической презентации ОПП. В данном случае отправной точкой в диагностике служит не клинический симптом в виде умеренного ограничения диуреза, оценить который количественно у постели больного не представляется возможным вследствие нечеткости критериев, а клинические симптомы в виде азотемии (повышение концентрации в сыворотке крови креатинина, мочевины), дизэлек-тролитемии (гиперкалиемия) и др.

Общий ход диагностики с учетом вопросов, сформулированных выше, и анализом вариантов

клинической презентации ОПП представлен в алгоритме (рис. 3.2).

Отдельного комментария заслуживает уже упомянутый вопрос о том, не являются ли симптомы (чаще лабораторные), которые можно было бы принять за признаки ОПП (в силу отсутствия данных анамнеза), результатом латентного (скрытого) течения ХБП?

Решение этого вопроса подразумевает проведение дифференциальной диагностики между ХБП и ОПП (межсиндромная дифференциальная диагностика) с привлечением целого ряда как клинических, так и лабораторных и инструментальных критериев (табл. 3.5).

Как видно из приведенных в табл. 3.5 данных, ни один из критериев не имеет абсолютного дифференциально-диагностического значения. Даже

исследование биомаркеров может дать ложнопо-ложительный результат, особенно в случаях ХБП с высокой протеинурией. Очень важно определить сочетание различных симптомов. Например, достоверность (чувствительность) такого признака ХБП, как уменьшение в размерах почек и/или уменьшение толщины паренхимы (за счет коркового слоя), резко возрастает при одновременном выявлении анемии или низкого темпа прироста креатинина крови и т.д.

Для раннего выявления основных жизнеугрожаю-щих осложнений ОПП (гиперволемия, тяжелая уремическая интоксикация, дизэлектролитемия и метаболический ацидоз) рекомендуется мониторинг волемического статуса, ионограммы, кислотно-основного состояния крови (N0).

Таблица 3.5. Дифференциальная диагностика острого повреждения почек и хронической болезни почек

Симптомы ОПП ХБП

Анамнез Медикаменты, нефротоксины, эпизоды гипотонии, рвота, диарея Артериальная гипертензия, ишеми-ческая болезнь сердца, сердечная недостаточность, первичная патология почек

Динамика АД Норма, эпизоды гипотонии, гипертен-зия при развернутой стадии ОПП Стойкая гипертензия

Указания на изменения в случайных анализах мочи Нет Есть

Эпизод предшествующей олиго-/ анурии Может отмечаться Нет

Никтурия Нет Есть

Гипергидратация Может отмечаться Не свойственна

Кожные покровы: цвет, влажность, эластичность (тругор), расчесы Не изменены или отражают тяжесть соматического состояния (гиповоле-мический шок) Желтоватые, сухие, пониженной эластичности, могут быть расчесы

Анемия эритроциты) Не свойственна в начале Характерна

Симптомы полинейропатии Не свойственны Характерны

Выраженный остеопороз Не характерен Может отмечаться

Темпы прироста креатинина крови > 0,05 ммоль/сут < 0,05 ммоль/сут

Эритропоэтин крови Норма Снижен

Протеинурия > 2 г/сут Не характерна Может отмечаться

Биомаркеры мочи: NGAL Повышен Повышен Может быть повышен Не повышен

Размеры почек по длиннику по данным УЗИ Не изменены или увеличены Чаще уменьшены*

Толщина коркового слоя Увеличена или нормальная Уменьшена

Эхогенность коркового слоя Значительно повышена при ОТН Незначительно повышена

Индекс резистентности при доппле-рографии сосудов почек > 0,7 при нормальных или увеличенных в размерах почках > 0,7 при уменьшенных в размерах почках

Уровень паратгормона в крови Нормальный Повышен

и Примечание: * - увеличены при диабетической нефропатии, амилоидозе, поликистозе почек [Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Каюков И.Г. Острое повреждение почек. - М.: МИА, 2015; \ с разрешения издательства].

Дифференциальную диагностику ОПП следует проводить с участием нефролога и начинать с исключения/подтверждения преренального и/или постре-нального вариантов;ренальное ОПП является диагнозом исключения (N0).

Следует основывать диагностику преренального ОПП на выявлении клинико-патогенетических факторов гипоперфузии почек (N0).

Острое реальное повреждение. Для ренальной ОПП характерны. Редкие случаи: нюансы ОПП

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

ПРИЧИНЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

Преренальные причины

Ренальное острое почечное повреждение

Сосудистые причины

Интерстициальные причины.

Канальцевые причины.

Перитонеальный диализ.

Преимущества ПД

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

Нюансы и категории

Что провоцирует патологию?

Факторы и причины: продолжая тему

Этиология: ренальная форма

Инфекции и патологии

Редкие случаи: нюансы ОПП

Этиология: постренальное ОПП

Проявления и нюансы

Шаг за шагом

Нюансы этапов

Уточнение состояния

Изучение урины

Что делать?

Предупреждение ОПП

Нюансы состояния

ОПП: очищение крови как залог успешности терапии

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Внимание!

Насколько калорийны жареные и запеченные пирожки с капустой

Порядок получения полиса обязательного медицинского страхования нового образца

Справка о результатах социально-психологического тестирования, проведенного в учебном году Результаты социально психологического тестирования школьников

Анн Голон (Anne Golon) - биография, информация, личная жизнь Основная серия романов

Рубрики