Сердечная недостаточность европейские рекомендации. Клинические рекомендации по сердечной недостаточности

У меня к вам большая просьба: расскажите, пожалуйста, как на современном уровне лечится хроническая сердечная недостаточность 2017. Несколько лет назад моей маме (ей сейчас 79 лет) поставили этот диагноз и назначили огром­ное количество препаратов: прадакса, кордарон, беталок ЗОК, престариум, индапамид, L-тироксин, верошпирон, панангин .

Это только «сердечные» средства, но иногда приходится принимать и ферменты, и против аллергии. И все равно существенного улучшения состояния они не дают. Мама постоянно испытыва­ет сильную слабость, руки, ноги — как плети, голова тяжелая, давление низкое.

Я слышала, что появился новый препарат, способный улуч­шить состояние людей с ХСН и заменить сразу несколько дру­гих, которые приходится пить буквально «горстями». Заранее благодарна».

Сердце человека можно сравнить с насосом, который без уста­ли работает в постоянном режиме. Любая мышца устает при дли­тельной нагрузке, но только не сердце. Оно совершает более 100 тысяч ударов в день, перекачивая до 760 л крови через 60 тысяч сосудов без отдыха до последнего своего удара! Согласитесь, внушительные цифры. Именно поэтому его называют совершенным «мотором», обладающим большой мощностью и неутомимостью, дающим жизнь всем органам и системам.

В этой связи мне вспомнились слова известного французского терапевта, основоположника кардиологии во Франции, профес­сора Анри Юшара

«Вызывает восхищение человеческое сердце с его удиви­тельным и совершенным механизмом, первое движение которого предшествует рождению, а последний удар извещает о смерти».

Ученые подсчитали, что в среднем за 70-летний период жизни сердце совершает около 3 миллиардов сокращений! Мы же сегодня будем говорить о хронической сердечной недо­статочности (ХСН), состоянии, при котором насосная функция падает и объем крови, выбрасываемый за каждое сокращение, снижается, приводя к кислородному голоду и изменению кис­лотно-щелочного состояния всех остальных органов и систем. И такая ситуация губительно сказывается на здоровье челове­ка.

Достаточно сказать, что недугом страдают около 8 миллио­нов россиян: каждую минуту один из них погибает, при том, что около 30% этих пациентов моложе 60 лет! Понятно, что болезнь развивается не сразу, а постепенно заявляет о себе. Наша задача - распознать недуг на начальной стадии и начать лечение.

К самым распространенным причинам возникновения ХСН от­носятся: (ИБС), инфаркт , ревматиче­ские пороки, эндокардит, (гипертония), а также , поражения сердеч­ной мышцы при , диабете, и других патологиях. Недуг характеризуется несоответствием между возможностя­ми сердца и потребностью организма в кислороде.

Это означает ухудшение сердечной деятельности в момент наполнения и опо­рожнения. Сначала человек ощущает дискомфорт при физиче­ской нагрузке, у него снижается активность, появляются отеки, одышка, учащенное сердцебиение, повышенная утомляемость. По мере развития недуга симптомы усиливаются, и все то же проявляется уже в состоянии покоя.

«Если у человека частота сердечных сокращений выше 96 ударов в минуту и у него есть одышка и слабость, мы можем говорить о возможной сердечной недоста­точности».

Опытному специалисту, врачу-кардиологу, порой бывает до­статочно визуального осмотра и жалоб пациента, чтобы заподо­зрить у него проявления недуга. Но на ранних стадиях болезнь может протекать и бессимптомно.

Современная медицина рас­полагает большим арсеналом средств для выявления малейших нарушений в работе нашего «мотора»: ЭКГ, ЭХО-кардиография, суточный мониторинг сердечной деятельности, вентрику­лография, коронарография, МРТ.

Из лабораторных исследова­ний проводятся клинические и биохимические анализы крови, определение мозгового натрийуретического пептида (BNP) и его предшественника (proBNP), которые являются специфически­ми показателями сердечной недостаточности.

Основная задача лечения - продлить жизнь и улучшить ее ка­чество. А начать надо с пересмотра и перетряски своих привычек и при необходимости скорректировать их. Первым делом возь­мемся за режим питания, ведь основное проявление недуга - за­держка жидкости. Поэтому и рацион, и лечение должны быть направлены на восстановление нарушенных функций аппарата кровообращения и нормализацию обмена веществ. Пищу реко­мендуется принимать небольшими порциями, но часто - 5-6 раз в день.

«При ХСН ограничивается употребление соли до 3 г в сутки, а при сильных отеках исключается полностью. Также придется уменьшить количество выпиваемой жидкости, но не менее 1,5 л в день».

Снизить отеки можно при помощи растительных препаратов и определенных продуктов питания, содержащих соли калия: цельное молоко, картофель, капуста, петрушка, черная смородина, персики, бананы, виноград. Больше всего калия содержится в су­хофруктах: финиках, кураге, изюме, инжире, . Специ­ально для больных ХСН разработана диета, которая учитывает все потребности организма в витаминах, минералах, не позволяя жидкости задерживаться в тканях, облегчая работу сердца.

Диета №10

Хлеб серый подсушенный или несдобное печенье, сухари - 150-200 г;

супы на овощном бульоне или молочные, 1 раз в неделю — нежирный мясной суп;

мясо постное тушеное или отварное;

рыба (нежирная) - судак, навага, треска, сайда — в отварном или тушеном виде;

омлет белковый - не более двух раз в неделю;

овощи в любом виде - сырые, тушеные, отварные в качестве гарнира и закусок;

фрукты, ягоды, соки, кроме виноградного;

сыры нежирных сортов;

кисломолочные продукты с пониженным содержанием жира.

Ограничить придется все жирные продукты: сметану, сливки, сливочное мороженое, сахар (не более 50 г в день), колбасы, коп­чености, консервы, майонез и прочие соусы.

Последний прием пищи должен быть легким и не позже, чем за 3 часа до сна. Это может быть стакан нежирного кефира или яблоко.

В принципе, если начать соблюдать эту диету, то самочувствие улучшится.

Немедикаментозный метод коррекции ХСН мы рассмотрели. Теперь расскажу о препаратах, которые обычно назначаются при подобной патологии.

Весь перечень лекарственных средств, применяемых для лече­ния ХСН, подразделяют на три группы: основная, дополнитель­ная, вспомогательная.

Основная группа препаратов полностью соответствует крите­риям «медицины Доказательств» и рекомендована к применению во всех странах мира: ингибиторы АПФ, мочегонные средства, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы (дополнительно к ингибито­рам АПФ).

Следующая группа, эффективность и безопасность которой доказана крупными исследованиями, тем не менее требует уточ­нения и проведения мета-анализа. Именно поэтому она и назы­вается - дополнительная. Сюда входят антагонисты рецепторов к АТ (ангиотензину) при наличии противопоказаний к приему ингибиторов АПФ, БКК (блокаторы кальциевых каналов) по­следнего поколения.

Применение вспомогательных препаратов продиктовано определенными клиническими ситуациями.

Лечебные препараты для лечения хронической сердечной недостаточности

К ним относятся периферические вазодилататоры (сосудорасширяющие), антиаритмические средства, антиагреганты (уменьшающие тромбообразование), прямые антикоагулянты (изменяющие вязкость крови), негликозидные положительные инотропные средства (повышают сократимость миокарда), кортикостероиды (отвеча­ют за адекватные реакции организма на стрессы, инфекции, вос­паления), статины (снижают уровень холестерина).

Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) - вещество, кото­рое участвует в регулировании артериального давления и водно­электролитного баланса. Этот фермент переводит ангиотензин-1 в ангиотензин-Н, который является самым мощным сосудосу­живающим средством.

Ингибиторы АПФ, к которым относятся эналаприл, фозиноприл, рамиприл, трандолаприл, лизиноприл, каптоприл, способствуют периферической вазодилатации (расширению сосудов), улучшению доставки кислорода и жизненно важных веществ ко всем органам и тканям. Но особая их роль в том, что эти препараты препятствуют ремоделированию миокарда (потере мышечного каркаса и жесткости сердечной мышцы). Назначаются ингибиторы АПФ при первых признаках ХСН от минимальных доз к максимальным.

При непереносимости препаратов данной группы (ангионев­ротическом отеке), появлении побочных действий используют­ся блокаторы рецепторов к ангиотензину (АТ). Это так называемые сартаны: лозартан, валсартан, олмесартан, кавдесартан, ирбесартан и другие.

Особое место занимает препарат нового класса АРНИ юперио , появившийся в России в 2017 году. Он состоит из «сшитых» 6 молекул валсартана и 6 молекул сакубитрила (ингибитора неприлизина). Хочу немного остановиться на нем, поскольку ни­чего подобного пока в фармакологии не было.

Известно, что при ХСН развивается задержка воды и натрия, поэтому организм, пытаясь восстановить водно-солевой баланс, активизирует си­стему натрийуретических пептидов - веществ, способствующих выведению лишней жидкости.

Открытие сакубитрила привело буквально к революции в ле­чении ХСН, поскольку это вещество способно замедлять распад натрийуретических пептидов (НУП), продлевать срок их жизни. В результате происходит уменьшение отеков, одышки и повы­шение насосной функции сердца.

Благодаря этому классу пре­паратов появилась возможность снижать дозы мочегонных пре­паратов, без которых не обойтись при лечении ХСН. Это всем известные фуросемид, торасемид (петлевые диуретики). Торасемид (бритомар, диувер, тригрим) обладает способностью со­хранять калий в организме, поэтому при его приеме необходимо следить за уровнем калия в организме, особенно при нарушен­ной функции почек.

Еще один класс препаратов, которые пациенты упорно отно­сят к мочегонным, хотя они таковыми не являются, - это АМКР (антагонисты минералокортикоидных рецепторов): альдактон (верошпирон) и эплеренон (инспра, эспиро). Они помогают нормализовать электролитный баланс, уменьшить нагрузку на предсердия и малый круг кровообращения, благодаря чему сни­жается одышка. А в долгосрочной перспективе - улучшается прогноз жизни для больных ХСН.

Бета-блокаторы (бисопролол, карведилол, небиволол, бетак- солол, метопролола сукцинат) также являются обязательными в лечении ХСН при отсутствии противопоказаний. Применение этих препаратов снижает нагрузки на миокард, замедляет ритм сердца, что способствует полноценному расслаблению сердеч­ной мышцы, в результате чего повышается сократительная спо­собность миокарда.

Еще каких-то двадцать лет назад сердечные гликозиды вкупе с мочегонными считались практически золотым стандартом ле­чения ХСН. Сегодня они используются уже не так часто благо­даря новым препаратам, о которых говорилось выше.

И все-таки у них осталась своя ниша. Да, сердечные гликозиды не изменя­ют прогноз жизни, но способны улучшить ее качество, поэтому есть смысл их использовать при очень низкой сократительной способности миокарда на фоне нарушения сердечного ритма по типу мерцательной аритмии.

«Сердечные гликозиды нельзя применять при желудочко­вых нарушениях ритма сердца (желудочковой экстрасистолии и тем более желудочковой тахикардии)».

Одно из главных правил, которое должны усвоить пациенты с ХСН,- это необходимость движения.

При ХСН невысокого функционального класса (1 -2) ограниче­ние переносимых нагрузок незначительно, поэтому больным рекомендуется ходьба в течение часа со скоростью 6 км/час.

При значительном ограничении (одышка при ходьбе по квар­тире, в положении лежа) можно надувать шары, выполнять дыхательные упражнения. Но ни в коем случае не отказывать­ся от нагрузок.

При улучшении состояния — расширение режима, ходьба на беговой дорожке в медленном темпе, выход на улицу.

И самое важное при лечении любого заболевания, а не толь­ко ХСН - не менее 10 раз в день говорите себе с уверенностью и улыбкой: «Мое состояние восстанавливается с каждым днем! Каждый день я чувствую себя лучше и лучше!».

Благодарите свое сердце и организм за подаренный день. Про­сыпайтесь с признательностью за то, что наступил следующий день, принес новые радости, события, известия и улучшение здоровья. И тогда любой недуг будет вам нипочем!

Применение лекарственных растений будет хорошим дополне­нием к основному лечению. И главный помощник при сердечных проблемах — боярышник. Известно, что в его побегах, цветках и плодах содержатся биологически активные вещества, такие как холин, фруктоза, витамины группы В и С, эфирное масло, каро­тин и многое другое, что с успехом помогает при лечении функциональных нарушений сердечной деятельности. Препараты на ос­нове боярышника способствуют восстановлению кровообращения, особенно в сосудах головного мозга и коронарных сосудах, снимают нервную возбудимость, умственную и физическую усталость.

Отвар из плодов боярышника

1 ст. ложку измельченных залейте стаканом кипятка и варите на медленном огне 10-15 минут. Остудите, процедите и принимайте по полстакана за 30 минут до еды. Курс лечения длительный.

Настой цветков и плодов боярышника

Смешайте в равных количествах плоды и цветки. 3 ст. ложки смеси залейте 3 стаканами кипятка, укутайте и настаивайте 2 часа. Пить по 1 стакану настоя 3 раза в день между приемами пищи.

Настой корней валерианы

2 ст. ложки измельченных корней растения залейте стаканом кипятка, выдержите на водяной бане 15 минут и дайте насто­яться 40-50 минут, после чего процедите. Принимайте концен­трированный настой по 3 ст. ложки через полчаса после при­ема пищи.

Настой мелиссы садовой

2 ст. ложки травы залить стаканом кипятка, подержать на во­дяной бане 15 минут, остудить, процедить. Пить по 1/3 стакана 3 раза в день через час после еды.

Настойка синюхи голубой

1 ст. ложку измельченных корней растения залить стаканом водки, настоять в холодильнике в течение 10 дней, периоди­чески взбалтывая. Пить 1 месяц по 5 капель, разводя в ложке воды, затем сделать перерыв на 1 месяц и лечение повторить.

3 ч. ложки сухой травы залить стаканом кипятка, томить на во­дяной бане 15 минут, остудить, процедить. Пить в теплом виде по 100 мл за 30-40 минут до еды.

Настой травы сушеницы при стенокардии и бессоннице 2 ст. ложки травы залить стаканом кипятка, настоять 30-40 ми­нут, процедить. Пить по 4 ст. ложки за 30 минут до еды.

Теперь мы с вами подробно узнали, как поступить, если поставили диагноз «Хроническая сердечная недостаточность». Возможно вам помогут перечисленные выше клинические рекомендации. Берегите свое здоровье.

Современные методы диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности
Современные методы лечения ХСН

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - кардиально обусловленное нарушение (насосной) функции с соответствующими симптомами, заключающееся в неспособности системы кровообращения доставлять органам и тканям необходимое для их нормального функционирования количество крови.
Таким образом, это диспропорция между состоянием кровообращения и обменом вешеств, которая нарастает с увеличением активности жизненных процессов; патофизиологическое состояние, при котором нарушение функции сердца не позволяет ему поддерживать уровень кровообращения, необходимый для метаболизма в тканях.
С современных клинических позиций ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем. Казалось бы мелочь: раньше синдром, теперь болезнь.
Это трудно было бы себе представить, если бы не появились данные о том, что ХСН четко ассоциируется с поломом конкретных генов, а это уже «тянет» на нозологию.

Для хронической сердечной недостаточности характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симптомов и признаков ХСН.

Эпидемиология. Распространенность клинически выраженной ХСН в популяции не менее 1,8-2,0%.
Среди лиц старше 65 лет частота встречаемости ХСН возрастает до 6-10%, и декомпенсация становится самой частой причиной госпитализации пожилых больных.
Число больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ не менее чем в 4 раза превышает количество пациентов с клинически выраженной ХСН.
За 15 лет число госпитализаций с диагнозом ХСН утроилось, а за 40 лет увеличилось в 6 раз.
Пятилетняя выживаемость больных с ХСН все еще ниже 50%. Риск внезапной смерти в 5 раз выше, чем в популяции.
В США насчитывается более 2,5 млн больных с ХСН, ежегодно умирает около 200 тыс. пациентов, 5-летняя выживаемость после появления признаков ХСН составляет 50%.

Причины. ХСН может развиться на фоне практически любого заболевания сердечно-сосудистой системы, однако основными тремя являются следующие наднозологические формы: ИБС, артериальные гипертензии и сердечные пороки.

ИБС. Из существующей классификации особенно часто острый инфаркт миокарда (ОИМ) и ишемическая кардиомиопатия (ИКМП - нозологическая единица, введенная в клиническую практику МКБ-10) приводят к развитию ХСН.

Механизмы возникновения и прогрессирования ХСН вследствие ОИМ обусловлены изменением геометрии и локальной сократимости миокарда, названным термином «ремоделирование левого желудочка» (ЛЖ), при ИКМП имеет место снижение тотальной сократимости миокарда, названное термином «гибернация («спячка») миокарда».

Артериальные гипертензии. Вне зависимости от этиологии гипертензии происходит структурная перестройка миокарда, имеющая специфическое название - «гипертоническое сердце». Механизм ХСН в данном случае обусловлен развитием диастолической дисфункции ЛЖ.

Сердечные пороки. Для России до настоящего времени характерно развитие ХСН вследствие приобретенных и некорригированных ревматических пороков.

Несколько слов необходимо сказать о дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) как о причине ХСН.
ДКМП - заболевание достаточно редкое, неуточненной этиологии, которое развивается в относительно молодом возрасте и быстро приводит к сердечной декомпенсации.

Установление причины ХСН необходимо для выбора тактики лечения каждого конкретного больного.
Принципиальная «новизна» современных представлений о патогенезе ХСН связана с тем фактом, что далеко не все больные имеют симптомы декомпенсации в результате снижения насосной (пропульсивной) способности сердца.
Важными факторами на пути развития и прогрессировать ХСН являются снижение сердечного выброса (у большинства больных), задержка натрия и избыточной жидкости в организме.

С точки зрения современной теории, основную роль в активизации компенсаторных механизмов (тахикардия, механизм Франка-Старлинга, констрикция периферических сосудов) играет гиперактивация локальных или тканевых нейрогормонов. В основном это симпатико-адреналовая система (САС) и ее эффекторы - норадреналин и адреналин и ренин-ангиотензин- альдостероновая система (РААС) и ее эффекторы - ангиотензин II (А-11) и альдостерон, а также система натрийуретических факторов.

Проблема заключается в том, что «запущенный» механизм гиперактивации нейрогормонов является необратимым физиологическим процессом.
Со временем кратковременная компенсаторная активация тканевых нейрогормональных систем переходит в свою противоположность - хроническую гиперактивацию.
Последняя сопровождается развитием и прогрессированием систолической и диастолической дисфункции ЛЖ (ремоделирование). При повреждении сердца ударный объем желудочка будет уменьшаться, а конечно-диастолический объем и давление в этой камере расти.
Это увеличивает конечно-диастолическое растяжение мышечных волокон, что приводит к большему систолическому их укорочению (закон Старлинга).
Механизм Стерлинга помогает сохранить СВ, но результирующий хронический подъем диастолического давления будет передаваться на предсердия, легочные вены или вены большого круга кровообращения. Увеличивающееся капиллярное давление сопровождается транссудацией жидкости с развитием отеков. Уменьшенный СВ, особенно при снижении АД, активизирует САС, симулирующую сокращения миокарда, частоту сердечных сокращений, венозный тонус, а уменьшение перфузии почек ведет к снижению скорости гломерулярной фильтрации, обратному всасыванию воды и хлорида натрия, активации РААС.
Гипоксия тканей при ХСН является не только результирующим звеном патогенеза, но и фактором, имеющим непосредственное провоцирующее действие на остальные ведущие его компоненты - снижение насосной способности сердца, преднагрузку, после-нагрузку и ритм сердца. Гипоксия является сложным мультикомпонентным, многоступенчатым процессом. Прямые первичные эффекты гипоксии направлены на мишени, локализованные на самых различных уровнях: организменном, системном, клеточном и субклеточном. На субклеточном уровне гипоксия инициирует развитие апоптоза [Бойцов С.А.. 1995].

Результатом описанных процессов является увеличение периферического сосудистого сопротивления и ОЦК с соответствующим ростом постнагрузки и преднагрузки.

Классификация ХСН.

Наиболее удобна и отвечает запросам практики функциональная классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца, предполагающая выделение четырех функциональных классов по способности больных переносить физические нагрузки.
Эта классификация рекомендована к использованию ВОЗ.

Принцип, заложенный в ее основу, - оценка физических (функциональных) возможностей пациента, которые могут быть выявлены врачом при целенаправленном, тщательном и аккуратном сборе анамнеза, без применения сложной диагностической техники.

Выделено четыре функциональных класса (ФК) ХСН.
I ФК. Больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.
II ФК. Умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость (дурноту), сердцебиение, одышку или ангинозные боли.
III ФК. Выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.
IV ФК. Неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт.

Проще всего определить ФК у пациентов можно по дистанции 6-минутной ходьбы.
Этот метод широко используется в последние 4-5 лет в США, в том числе и в клинических исследованиях.
Состояние пациентов, способных за 6 мин преодолеть от 426 до 550 м, соответствует легкой ХСН; от 150 до 425 м - средней, а тех, кто не способен преодолеть и 150 м, - тяжелой декомпенсации.

Таким образом, функциональная классификация ХСН отражает способность больных к выполнению физических нагрузок и очерчивает степень изменений функциональных резервов организма.
Это особенно значимо при оценке динамики состояния больных.

Клинические проявления. У большинства больных первично развивается недостаточность левого сердца. Наиболее частой жалобой является инспираторная одышка, вначале связанная с физической нагрузкой и прогрессирующая до ортопноэ, пароксизмальной постуральной, до одышки в покое. Характерны жалобы на непродуктивный кашель, никтурию. Больные с ХСН отмечают слабость, утомляемость, которые являются результатом уменьшенного кровоснабжения скелетных мышц и ЦНС.

При правожелудочковой недостаточности появляются жалобы на боль в правом подреберье из-за застоя в печени, потерю аппетита, тошноту из-за отека кишки или уменьшенной гастроинтестинальной перфузии, периферические отеки.

При осмотре можно отметить, что часть больных, даже с выраженной ХСН, в покое выглядят хорошо, у других одышка появляется при разговоре или минимальной активности; больные с длительным и тяжелым течением выглядят кахексичными, цианотичными.
У части больных находят тахикардию, артериальную гипотензию, падение пульсового давления, холодные конечности, потливость (признаки активации САС).
При обследовании сердца выявляется сердечный толчок, расширенный или приподнимающий верхушечный толчок (дилатация или гипертрофия желудочков), ослабление I тона, протодиастолический ритм галопа.

При левожелудочковой недостаточности выслушиваются жесткое дыхание, сухие хрипы (застойный бронхит), крепитация в базальных отделах легких, может определяться тупость в базальных отделах (гидроторакс). При правожелудочковой СН выявляются набухшие яремные вены, увеличение печени; небольшое надавливание на нее может увеличить набухание яремных вен - положительный гепатоюгулярный рефлекс.
Асцит и анасарка появляются у части больных.

Диагностика ХСН.
остановка диагноза ХСН возможна при наличии 2-х ключевых критериев:
1) характерных симптомов СН (главным образом, одышки, утомляемости и ограничении физической активности, отеков лодыжек);
2) объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с повреждением сердца, а не каких-либо других органов (например, с заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью).

Следует подчеркнуть, что симптомы ХСН могут присутствовать в покое и/или при нагрузке.
В то же время объективные признаки дисфункции сердца должны обязательно выявляться в покое.
Это связано с тем, что появление такого признака (например, низкой ФВ ЛЖ) на нагрузке (например, у больного ИБС) может быть признаком не СН, а коронарной недостаточности.
По аналогии с ФВ ЛЖ, это касается и других объективных признаков повреждения миокарда.

В сомнительных случаях подтверждением диагноза СН может служить положительный ответ на терапию, в частности, на применение диуретиков.

Стандартный диагностический набор лабораторных исследований у пациента с СН должен включать определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, концентрации электролитов плазмы, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов и общий анализ мочи.
Также по мере необходимости возможно определение уровня С-реактивного белка (исключение воспалительной этиологии заболевания сердца), тиреотропного гормона (исключение гипер- или гипотиреоза), мочевины и мочевой кислоты плазмы. При резком ухудшении состояния пациента целесообразно оценить содержание кардиоспецифических ферментов с целью исключения острого ИМ.

Анемия относится к фактору, усугубляющему течение ХСН. Повышенный гематокрит может свидетельствовать о легочном происхождении одышки, а также быть следствием цианотических пороков сердца или легочной артерио-венозной фистулы.

Повышение уровня креатинина у больного ХСН может быть:
связано с первичной патологией почек;
следствием сопутствующего заболевания или состояния (АГ, СД, пожилой возраст);
следствием СН (гипоперфузия почки, застойная почка);
связано с избыточным приемом диуретиков и/или иАЛФ.

При застое крови в печени может наблюдаться повышение активности печеночных ферментов.
Проведение анализа мочи целесообразно для выявления протеинурии и глюкозурии, что позволит сделать заключение о возможном наличии независимой первичной почечной патологии или СД - состояний, провоцирующих развитие или усугубляющих течение СН.

Гипонатриемия и признаки дисфункции почек при СН указывают на неблагоприятный прогноз.

Эхокардиография. Это визуализирующая методика, которой отводится первостепенная роль в диагностике ХСН в силу простоты выполнения, безопасности и повсеместной распространенности.
ЭхоКГ позволяет решить главную диагностическую задачу - уточнить сам факт дисфункции и ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики.

Важнейшим гемодинамическим параметром является ФВ ЛЖ, отражающая сократительную способность миокарда ЛЖ.
Нормальный уровень ФВ ЛЖ лучше определять для каждой лаборатории свой.
Это связано с популяционными особенностями населения, оборудованием, методами подсчета и т. д.
В литературе «нормальный» уровень варьирует от величины ФВ > 50% (MONICA, V-HeFT-I) до величины > 35% (SOLVD).

В качестве «усредненного» показателя можно рекомендовать «нормальный» уровень ФВ ЛЖ > 45%, подсчитанный методом 2-мерной ЭхоКГ no Simpson.
Методы оценки тяжести ХСН. Оценка тяжести состояния больного и особенно эффективности проводимого лечения является насущной задачей каждого практического врача.
С этой точки зрения необходим единый универсальный критерий состояния больного с ХСН.
Именно динамика ФК при лечении позволяет объективно решить, правильны ли и успешны ли наши терапевтические мероприятия.

Проведенные исследования доказали и тот факт, что определение ФК в известной степени предопределяет и возможный прогноз заболевания. Использование простого и доступного 6-минутного теста коридорной ходьбы дает возможность количественно измерить тяжесть и динамику состояния больного с ХСН при лечении и его толерантность к физическим нагрузкам.
Кроме динамики ФК и толерантности к нагрузкам для контроля за состоянием больных с ХСН применяются оценка клинического состояния пациента (выраженность одышки, диурез, изменения массы тела, степень застойных явлений и т. п.); динамика ФВ ЛЖ (в большинстве случаев по результатам эхокардиографии); оценка качества жизни больного, измеряемая в баллах при использовании специальных опросников, наиболее известным из которых является опросник Миннесотского университета, разработанный специально для больных с ХСН.

Прогноз. Годичная смертность больных ХСН I функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (ФК NYHA) составляет около 10%, при II ФК - 20%, при III ФК - 40%, при IV ФК - более 60%. Несмотря на внедрение новых методов терапии уровень смертности больных с ХСН не снижается.

Лечение ХСН.
Целями лечения ХСН являются устранение или минимизация клинических симптомов ХСН - повышенной утомляемости, сердцебиения, одышки, отеков; защита органов-мишеней - сосудов, сердца, почек, головного мозга (по аналогии с терапией АГ), а также предупреждение развития гипотрофии поперечно-полосатой мускулатуры; улучшение качества жизни, увеличение продолжительности жизни уменьшение количества госпитализаций.
Существуют немедикаментозные и медикаментозные методы лечения.

Немедикаментозные методы
Диета. Главный принцип - ограничение потребления соли и в меньшей степени - жидкости.
При любой стадии ХСН больной должен принимать не менее 750 мл жидкости в сутки.
Ограничения по употреблению соли для больных ХСН 1 ФК - менее 3 г в сут, для больных II-III ФК - 1,2-1,8 г в сут, для IV ФК - менее 1 г в сут.

Физическая реабилитация. Варианты - ходьба или велотренажер по 20-30 мин в день до пяти раз в неделю с осуществлением самоконтроля самочувствия, пульса (эффективной считается нагрузка при достижении 75-80% от максимальной для пациента ЧСС).

Медикаментозное лечение ХСН.
Весь перечень лекарственных средств, применяемых для лечения ХСН, подразделяют на три группы: основная, дополнительная, вспомогательная.

Основная группа препаратов полностью соответствует критериям «медицины доказательств» и рекомендована к применению во всех странах мира: ингибиторы АПФ, мочегонные средства, СГ, b-адреноблокаторы (дополнительно к иАПФ).

Дополнительная группа, эффективность и безопасность которой доказана крупными исследованиями, однако требует уточнения (проведения мета-анализа): антагонисты альдостерона, антагонисты рецепторов к А-Н, БКК последнего поколения.

Вспомогательные препараты: применение их диктуется определенными клиническими ситуациями. К ним относятся периферические вазодилататоры, антиаритмические средства, антиагреuанты, прямые антикоагулянты, негликозидные положительные инотропные средства, кортикостероиды, статины.

Несмотря на большой выбор лекарственных средств в лечении больных недопустима полипрагмазия (неоправданное назначение большого количества групп препаратов).

В то же время сегодня на уровне поликлинического звена основная группа препаратов для лечения ХСН не всегда занимает ведущие позиции, порой отдается предпочтение препаратам второй и третьей групп.

Ниже приведена характеристика препаратов основной группы.

Ингибиторы АПФ. В России полностью доказана эффективность и безопасность в лечении ХСН следующих иАПФ: каптоприл, эналаприл, рамиприл, фозиноприл, трандолаприл.
Назначение иАПФ показано всем больным ХСН, вне зависимости от стадии, функционального класса, этиологии и характера процесса.
Неназначение иАПФ ведет к увеличению смертности больных с ХСН. Наиболее раннее назначение иАПФ, уже при I ФК ХСН, способно замедлить прогрессирование ХСН.
Ингибиторы АПФ можно назначать больным с ХСН при уровне АДс выше 85 мм рт. ст.
При исходно низком АД (85-100 мм рт. ст.) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза (для всех иАПФ).

Артериальная гипотензия может иметь место сразу после начала терапии иАПФ вследствие быстрого воздействия на циркулирующие нейрогормоны.
При терапии в титрующих дозах этот эффект либо не возникает, либо уменьшается максимум к концу второй недели терапии.
А длительный эффект иАПФ реализуется через блокаду тканевых нейрогормонов.
Минимизация артериальной гипотензии достигается отказом от одновременного назначения иАПФ и вазодилататоров b-адреноблокаторов, БКК, нитратов), после стабилизации уровня АД при необходимости можно вернуться на прежнюю терапию; отказом от предшествующей активной мочегонной терапии, особенно накануне с целью избежать потенцирующего эффекта препаратов.

У пациентов с исходной гипотензией возможно кратковременное применение небольших доз стероидных гормонов - 10-15 мг/сут, однако, если исходное систолическое артериальное давление (АДс) менее 85 мм рт. ст., терапия иАПФ не показана.

Начало терапии любым иАПФ следует начинать с минимальных (стартовых) доз, которые рассмотрены ниже.
Возможными побочными реакциями, помимо артериальной гипотензии, при назначении иАПФ (в сумме не более 7-9% причин отмены) являются: сухой кашель, нарастание степени ХПН в виде азотемии, гиперкалиемии.
Сухой кашель, возникающий примерно в 3% случаев, обусловлен блокадой разрушения брадикинина в бронхах.
Доказана возможность назначения иАПФ при наличии хронического бронхита или бронхиальной астмы, при этом степень кашля не усиливается.
Наименьший риск данного побочного действия имеет фозиноприл.

При снижении клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин дозы всех иАПФ должны быть уменьшены вдвое, а при снижении ниже 30 мл/мин на 3/4. Это же относится и к лечению пожилых больных с ХСН, у которых почечная функция, как правило, нарушена.

Исключением является фозиноприл, дозу которого не нужно адаптировать при почечной недостаточности и у пожилых больных, так как он имеет два пути выведения из организма - почки и желудочно-кишечный тракт.
Сбалансированный двойной путь выведения из организма имеет и спираприл, что также позволяет рекомендовать его больным с почечной недостаточностью/

Основные принципы дозирования иАПФ. Существует понятие стартовых и максимальных (целевых) доз для каждого конкретного препарата. Удвоение дозы препарата производится не чаще, чем 1 раз в нед (титрование), при условии хорошего самочувствия пациента, отсутствии побочных реакций, а также уровне АДс не менее 90 мм рт. ст.
Антагонисты рецепторов к АН (кандесартан) - могут применяться наряду с иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией.
Не теряют своей эффективности у женщин (в отличие от иАПФ).
В то же время не доказан профилактический эффект по предотвращению симптомной ХСН и отсутствует эффективность при ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ, когда сохраняется эффективность иАПФ.
Способность предотвращать развитие ХСН у пациентов с диабетической нефропатией доказана для другого представителя класса антагонистов рецепторов к ангиотензину II (АрАТП) - лосартана.

Антагонисты альдостерона (спиронолактон) успешно применяются в комплексной диуретической терапии тяжелой ХСН как калийсберегающий диуретик с середины 60-х гг.
Показанием к такому использованию препарата является наличие декомпенсированной ХСН, гиперидратации и необходимости лечения активными диуретиками. Именно в качестве надежного партнера тиазидных и петлевых диуретиков следует рассматривать назначение спиронолактона.
В период достижения компенсации (особенно у пациентов с ХСН III-IV ФК) применение спиронолактона абсолютно необходимо и можно не бояться сочетания его высоких доз с иАПФ или АрАТП, если параллельно правильно используются активные диуретики и достигается положительныйдиурез.
Однако после достижения состояния компенсации применение высоких доз спироналактона прекращается и рассматривается вопрос о длительном назначении невысоких доз препарата в качестве дополнительного нейрогормонального модулятора.
Не рекомендуется лишь сочетание больших доз спиронолактона и высоких доз иАПФ при длительном лечении ХСН. Для достижения состояния компенсации при обострении ХСН и гипергидратации такая комбинация, как уже сказано выше, показана, но требует тщательного контроля уровня калия и креатинина.
При обострении явлений декомпенсации спиронолактон используется в высоких дозах (100-300 мг, или 4-12 таблеток, назначаемых однократно утром или в два приема утром и в обед) на период 1-3 нед до достижения компенсации.
После этого доза должна быть уменьшена.
Критериями эффективности применения спиронолактона в комплексном лечении упорного отечного синдрома являются: увеличение диуреза в пределах 20-25%; уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического «печеночного» запаха изо рта; стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения) несмотря на достижение положительного диуреза.
В дальнейшем для длительного лечения больных с выраженной декомпенсацией III-IV ФК рекомендуется использование малых (25-50 мг) доз спиронолактона дополнительно к иАПФ и БАБ в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с ХСН.
Концентрация спиронолактона в плазме крови выходит на плато к третьему дню лечения, и после отмены (или уменьшения дозы препарата) его концентрация и действие пропадают (снижаются) через трое суток.
Из основанных побочных реакций спиронолактона (кроме возможной гиперкалиемии и нарастания уровня креатинина) следует отметить развитие гинекомастии (до 10% пациентов).
При наличии повышенного уровня креатинина сыворотки (> 130 мкмол/л), почечной недостаточности в анамнезе, гиперкалиемии, причем даже умеренной (>5,2 мкмоль/л), сочетание антагонистов альдостерона с иАПФ требует тщательного клинического и лабораторного контроля.

Мочегонные средства (диуретики).

Основное показание для назначения мочегонных препаратов - клинические признаки и симптомы избыточной задержки жидкости в организме больного ХСН. Однако следует помнить о том, что диуретики обладают двумя негативными свойствами - гиперактивируют нейрогормоны ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также вызывают электролитные нарушения.

Принципы терапии диуретиками:
- комбинируются с иАПФ, что позволяет снизить дозу мочегонных средств при одинаковом клиническом эффекте;
- назначается слабейший из эффективных диуретиков с целью предотвращения развития зависимости пациента от мочегонных средств, а также для возможности иметь резерв по типу и дозе диуретика в период декомпенсации ХСН;
- назначаются ежедневно в минимальной дозе с достижением положительного баланса жидкости по диурезу в фазу терапии декомпенсации ХСН 800-1000 мл, при поддерживающей терапии - 200 мл под контролем массы тела.

Характеристика наиболее часто используемых диуретиков.

В настоящее время в основном применяются две группы диуретиков - тиазидные и петлевые.
Из группы тиазидных диуретиков предпочтение отдается гидрохлортиазиду, который назначается при умеренной ХСН (II-III ФК NYHA). В дозе до 25 мг в сут вызывает минимум побочных реакций, в дозе более 75 мг могут регистрироваться дисэлектролитные расстройства.
Максимальный эффект - через 1 ч после приема, длительность действия - 12 ч.

Один из наиболее мощных петлевых диуретиков - фуросемид, начальный эффект - через 15-30 мин, максимальный эффект - через 1-2 ч, продолжительность действия - 6 ч.
Диуретический эффект сохраняется также при сниженной функции почек. Доза варьирует от степени выраженности симптомов ХСН - от 20 до 500 мг в сут.
Рекомендован прием утром натощак.

Этакриновая кислота - препарат, похожий на фуросемид, однако из-за действия на разные ферментативные системы петли Генле может применяться при развитии рефрактерности к фуросемиду, либо комбинироваться с ним при упорных отеках.
Дозировка - 50-100 мг в сут, максимальная доза - 200 мг.
Рекомендован прием утром натощак.

Дегидратационная терапия при ХСН имеет две фазы - активную и поддерживающую.
В активной фазе превышение выделенной мочи над принятой жидкостью должно составлять 1-2л в сут, при снижении веса ежедневно ~ по 1 кг. Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к гиперактивации нейрогормонов и рикошетной задержке жидкости в организме.

В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных.
Наиболее частая ошибка в назначении диуретиков в России - попытка «ударного» диуреза (один раз в несколько дней).

Более ошибочной тактики лечения, как с учетом качества жизни пациента, так и прогрессирования ХСН, трудно представить.

Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести ХСН) представляется следующим:
IФК - не лечить мочегонными,
II ФК (без застоя) - не лечить мочегонными,
II ФК (застой) - тиазидные диуретики, только при их неэффективности можно назначать петлевые мочегонные,
III ФК (декомпенсация) - петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в дозах 100-300 мг/сут,
III ФК (поддерживающее лечение) - тиазидные (петлевые) + спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 0,25 х 3 раза/сут в течение 3-4 дней, раз в 2 нед),
IV ФК - петлевые + тиазидные (иногда сочетание двух петлевых диуретиков фуросемида и урегита) + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 х 3 раза/сут в течение 3-4 дней, раз в 2 нед).

При рефрактерном отечном синдроме существуют следующие приемы преодоления устойчивости к использованию мочегонных средств:
- применение диуретиков только на фоне иАПФ и спиронолактона;
- введение большей (вдвое большей, чем предыдущая неэффективная доза) дозы диуретика и только в/в (некоторые авторы предлагают вводить фуросемид (лазикс) дважды в сутки и даже постоянно в/в капельно);
- сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию (при АДс более 100 мм рт. ст.
- эуфиллин 10 мл 2,4% раствора в/в капельно и сразу после капельницы - лазикс или СГ, при более низком АД - допамин 2-5 мкг/мин);
- применение диуретиков с альбумином или плазмой (можно вместе, что особенно важно при гипопротеинемии, но эффективно и у пациентов с нормальным уровнем белка плазмы);
- при выраженной гипотонии - комбинация с положительными инотропными средствами (добутамин, допамин) и, в крайнем случае, с глюкокортикоидами (только на период критической гипотонии);
- сочетание диуретиков по тем принципам, что указаны выше; механические способы удаления жидкости (плевральная, перикардиальная пункции, парацентез) - используются лишь по витальным показаниям; изолированная ультрафильтрация (противопоказания - стенозы клапанных отверстий, низкий сердечный выброс и гипотония).

Сердечные гликозиды.
В настоящее время наиболее распространенный сердечный гликозид в России - дигоксин, единственный препарат из группы положительных инотропных средств, остающийся в широкой клинической практике при длительном лечении ХСН.

Негликозидные средства, повышающие сократимость миокарда, негативно влияют на прогноз и длительность жизни пациентов и могут применяться в виде коротких курсов при декомпенсации ХСН.
Эффект СГ в настоящее время связывают не столько с их положительным инотропным действием, сколько с отрицательным хронотропным влиянием на миокард, а также с воздействием на уровень нейрогормонов, как циркулирующих, так и тканевых, а также с модулированием барорефлекса.

Исходя из вышеописанных характеристик дигоксин является препаратом первой линии у больных с ХСН при наличии постоянной тахисистолической формы МА.
При синусовом ритме отрицательный хронотропный эффект дигоксина слаб, а потребление миокардом кислорода значительно возрастает вследствие положительного инотропного действия, что приводит к гипоксии миокарда.

Таким образом, возможно провоцирование различных нарушений ритма, особенно у пациентов с ишемической этиологией ХСН.

Итак, оптимальные показания для назначения СГ следующие: постоянная тахисистолическая форма МА; выраженная ХСН (III-IV функциональный класс NYHA); фракция выброса менее 25%; кардиоторакальный индекс более 55%; неишемическая этиология ХСН (ДКМП и т. д,).

Принципы лечения в настоящее время: назначение небольших доз СГ (дигоксин не более 0,25 мг в сут) и, что желательно, но проблематично в общероссийской практике - под контролем концентрации дигоксина в плазме крови (не более 1,2 нг/мл).
При назначении дигоксина необходимо учитывать его фармакодинамику - концентрация в плазме экспоненциально увеличивается к восьмому дню от начала терапии, поэтому таким больным в идеале показано выполнение суточного мониторирования ЭКГ с целью контроля за нарушениями ритма.
Мета-анализ исследований по дигоксину, проведенных по правилам доказательной медицины, показал, что гликозиды улучшают качество жизни (через уменьшение симптомов ХСН); снижается число госпитализаций, связанных с обострением ХСН; однако дигоксин не влияет на прогноз у больных.

b-адреноблокаторы.
В 1999 г. в США и странах Европы, а теперь и в России b-адреноблокаторы рекомендованы к использованию в качестве основных средств для лечения ХСН.

Таким образом, был опровергнут постулат о невозможности назначения больным с ХСН препаратов, обладающих отрицательным инотропным действием.
Доказана эффективность следующих препаратов:
- карведилол - обладает, наряду b-блокирующей активностью, антипролиферативным и антиоксидантным свойствами;
- бисопролол - наиболее избирательный в отношении b1-рецепторов селективный b-адреноблокатор;
- метопролол (ретардная форма с медленным высвобождением) - селективный липофильный b-адреноблокатор.

Принципы терапии b-адреноблокаторами.
Перед назначением b-адреноблокаторов необходимо выполнение следующих условий:
- пациент должен находится на отрегулированной и стабильной дозе иАПФ, не вызывающей артериальной гипотензии;
- необходимо усилить диуретическую терапию, так как из-за временного краткосрочного снижения насосной функции возможно обострение симптомов ХСН;
- по возможности отменить вазодилататоры, особенно нитропрепараты, при гипотонии возможен короткий курс кортикостероидной терапии (до 30 мг в сутки перорально);
- стартовая доза любого b-адреноблокатора при лечении ХСН - 1/8 средней терапевтической: 3,125 мг- для карведилола; 1,25 - для бисопролола; 12,5 - для метопролола; удвоение дозировок b-адреноблокаторов не чаще, чем 1 раз в две недели, при условии стабильного состояния больного, отсутствии брадикардии и гипотонии;
достижение целевых доз: для карведилола - по 25 м г два раза в сутки, для бисопролола - 10 мг в сутки однократно (либо по 5 мг два раза), для метопролола медленного высвобождения - 200 мг в сут.

Принципы сочетанного применения основных средств для лечения ХСН,
Монотерапия при лечении ХСН применяется редко, и в этом качестве могут быть использованы только иАПФ при начальных стадиях ХСН.
Двойная терапия иАПФ + диуретик - оптимально подходит для пациентов с ХСН II-III ФК NYHA с синусовым ритмом;
схема диуретик + гликозид, чрезвычайно популярная в 50-60-е гг., в настоящее время не применяется.

Тройная терапия (иАПФ + диуретик + гликозид) - была стандартом в лечении ХСН в 80-х гг. и сейчас остается действенной схемой влечении ХСН, однако дая пациентов с синусовым ритмом рекомендуется замена гликозида на b-адреноблокатор.

Золотой стандарт с начала 90-х годов по настоящее время - комбинация четырех препаратов: иАПФ + диуретик + гликозид + b-адреноблокатор.

Эффект и влияние вспомогательных средств на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), что соответствует уровню доказательности С. Собственно, этими препаратами не нужно (да и невозможно) лечить саму ХСН, а их применение диктуется определенными клиническими ситуациями, осложняющими течение собственно декомпенсации:
периферические вазодилататоры (ПВД) = (нитраты), применяемые при сопутствующей стенокардии;
блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) - длительнодействуюшие дигидроперидины при упорной стенокардии и стойкой АГ;
антиаритмические средства (кроме БАБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях;
аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесенного ИМ;
негликозидные инотропные стимуляторы - при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.

Федеральные клинические рекомендации по хронической сердечной недостаточности содержат современные сведения об этиологии, патогенезе, клинике, классификации, диагностике данного синдрома. Представлены общие (стратегические) принципы немедикаментозного, медикаментозного и хирургического лечения с учетом дифференцированного подхода к терапии. Рекомендации обобщают опыт ведущих специалистов Российской Федерации в области детской кардиологии, содержат научно-практические данные, соответствующие современным мировым тенденциям ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Торасемид: рекомендации для клинического применения при хронической сердечной недостаточности и артериальной гипертензии

Карпов Ю.А.

Диуретики являются одними из наиболее широко применяемых сердечно-сосудистых препаратов. Эта популярность связана с их высокой эффективностью в лечении артериальной гипертензии (АГ) и отечного синдрома, главным образом у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Наибольшее распространение из тиазидных (или тиазидоподобных) диуретиков получили гидрохлоротиазид в Европе и хлорталидон в США, которые используются при лечении АГ с конца 50-х гг. прошлого века, а также присоединившийся к ним в последние годы индапамид. Согласно новым рекомендациям Европейского общества АГ/Европейского общества кардиологов 2013 г. диуретики наряду с препаратами, блокирующими ренин-ангиотензиновую систему (РАС), β-блокаторами (БАБ) и блокаторами кальциевых каналов (БКК), относятся к препаратам первой линии для лечения АГ .

В начале 60-х гг. прошлого века в клиническую практику вошли петлевые диуретики - фуросемид, а затем этакриновая кислота, получившие свое название по месту приложения действия - на протяжении толстой части восходящего колена петли Генле. В этом сегменте восходящего колена петли Генле реабсорбируется от 20 до 30% профильтровавшегося натрия хлорида, что в 2-3 раза больше, чем после приема тиазидных диуретиков. Эти препараты нашли широкое применение в лечении отечного синдрома при различных заболеваниях, особенно при ХСН . Фуросемид и этакриновая кислота вызывают более выраженный, чем тиазидные диуретики, мочегонный эффект, однако этот эффект более кратковременный. После введения или приема внутрь этих петлевых диуретиков (примерно в течение 2-6 ч после однократного приема) экскреция ионов натрия с мочой значительно возрастает, однако после прекращения диуретического эффекта препаратов скорость экскреции ионов натрия снижается до уровня ниже исходного. Описанный «феномен рикошета», обусловленный целым рядом внутри- и внепочечных механизмов поддержания водно-электролитного баланса в условиях недостаточного поступления натрия хлорида в организм, и в дальнейшем способствует активация РАС .

Выраженная экскреция ионов натрия (мочегонное действие короткодействующих петлевых диуретиков), происходящая в течение нескольких часов в сутки, компенсируется значительной задержкой ионов натрия по окончании их мочегонного действия (т. е. на протяжении большей части суток). «Феномен рикошета» является объяснением того факта, что при приеме 1 р./сут петлевые диуретики (фуросемид) обычно не увеличивают суточную экскрецию ионов натрия и не оказывают существенного антигипертензивного действия. Для выведения избытка ионов натрия из организма петлевые диуретики необходимо назначать 2-3 р./сут. В исследованиях было показано, что фуросемид и буметанид при одно- или двухкратном назначении в сутки, как правило, недостаточно эффективны как антигипертензивные препараты. Снижение АД при назначении фуросемида 2 р./сут меньше, чем гидрохлоротиазида при приеме 1 р./сут. Эти данные привели к тому, что петлевые диуретики короткого действия не рекомендовались для широкого использования у пациентов с АГ, а их применение ограничивалось случаями на фоне хронической почечной недостаточности .

В 80-е гг. XX в. в клинической практике появился новый петлевой диуретик - торасемид . Торасемид характеризуется высокой биодоступностью и более длительным эффектом, что обусловливает ряд благоприятных фармакодинамических свойств препарата. В отличие от фуросемида, диуретика короткого действия, для торасемида не характерен «феномен рикошета», что связано не только с его большей продолжительностью действия, но и присущей ему антиальдостероновой активностью (блокада рецепторов альдостерона на мембранах эпителиальных клеток почечных канальцев) и снижением секреции альдостерона в надпочечниках (экспериментальные данные).

Как и другие петлевые диуретики, торасемид действует на внутренней поверхности толстого сегмента восходящего колена петли Генле, где он ингибирует транспортную систему Na+/K+/2Cl-. Препарат усиливает экскрецию натрия, хлора и воды, не оказывая заметного влияния на скорость клубочковой фильтрации, почечный кровоток или кислотно-щелочной баланс. Установлено, что фуросемид дополнительно влияет на проксимальные извитые канальцы нефрона, где происходит реабсорбция большей части фосфатов и бикарбонатов. Торасемид не оказывает влияния на проксимальные канальцы, вызывает меньшую потерю фосфатов и бикарбонатов, а также калия с мочой.

Торасемид после приема внутрь быстро всасывается с максимальной концентрацией через 1 ч. Биодоступность препарата выше, чем у фуросемида (80% против 53%), причем она остается высокой при наличии сопутствующих заболеваний и у лиц пожилого и старческого возраста. Период полувыведения торасемида у здоровых лиц составляет 4 ч; он практически не изменяется при ХСН и хронической почечной недостаточности . По сравнению с фуросемидом натрий- и диуретическое действие торасемида наступает позднее и продолжается значительно дольше. Длительность диуретического действия фуросемида при внутривенном введении составляет в среднем 2-2,5 ч и торасемида - около 6 ч; при приеме внутрь действие фуросемида продолжается около 4-6 ч, торасемида - более 12 ч. Торасемид удаляется из кровообращения, подвергаясь метаболизму в печени (около 80% общего количества), и выводится с мочой (около 20% от общего количества у пациентов с нормальной функцией почек).

Недавно в клинической практике в нашей стране появился оригинальный торасемид замедленного высвобождения - Бритомар . Пролонгированная форма торасемида обеспечивает постепенное высвобождение активного вещества, снижая колебания концентрации препарата в крови, по сравнению с обычной формой выпуска препарата. Лекарственное вещество высвобождается более длительно, благодаря этому диурез начинается примерно через 1 ч после приема препарата, достигая максимума через 3-6 ч, длится эффект от 8 до 10 ч. Это позволяет добиться дополнительных клинических преимуществ в лечении. Торасемид с замедленным высвобождением при долгосрочном применении не вызывает изменений уровня калия крови, не оказывает заметного влияния на уровень кальция и магния, показатели гликемического и липидного профиля . Препарат замедленного высвобождения не взаимодействует с антикоагулянтами (варфарином, фенпрокумоном), сердечными гликозидами или органическими нитратами, БАБ, ингибиторами АПФ (иАПФ), блокаторами рецептора ангиотензина (БРА)II, БКК и спиронолактоном. Следует отметить, что одновременное применение с диуретиками иАПФ, и особенно антагонистов минералокортикоидных рецепторов (МКР), предотвращает развитие электролитных нарушений в подавляющем большинстве случаев.

Хроническая сердечная недостаточность

В настоящее время диуретики занимают одно из ведущих мест в лечении ХСН . Несмотря на то, что отсутствуют данные об их влиянии на прогноз у больных с ХСН, эффективность и клиническая необходимость данного класса препаратов для лечения больных с декомпенсацией сердечной деятельности вне всяких сомнений. Диуретики вызывают быстрое уменьшение симптомов ХСН, связанных с задержкой жидкости (периферические отеки, одышка, застой в легких), в отличие от других средств терапии ХСН. В соответствии с алгоритмом лечения систолической ХСН в рекомендациях Европейского общества кардиологов 2012 г. диуретики назначаются вне зависимости от функционального класса всем пациентам с имеющимся отечным синдромом. Рациональное применение диуретиков позволяет улучшить клиническую симптоматику и уменьшить число госпитализаций или достичь две важнейшие из шести целей при лечении ХСН .

Только с помощью диуретиков можно адекватно контролировать водный статус у больных с ХСН. Адекватность контроля во многом обеспечивает успешность терапии БАБ, иАПФ, БРА и антагонистами МКР. В случае относительной гиповолемии значительно увеличивается риск развития снижения сердечного выброса, гипотонии, ухудшения функции почек. Для лечения ХСН диуретики должны применяться только в комбинации с другими препаратами (БАБ, блокаторы РАС, антагонисты МКР). В таблице 1 представлены диуретики и их дозы для лечения ХСН .

Согласно современным клиническим рекомендациям . применение торасемида по сравнению с другими диуретиками имеет целый ряд дополнительных преимуществ. Следует отметить лучшую безопасность и переносимость торасемида по сравнению с фуросемидом . Торасемид - первый петлевой диуретик, который оказывает влияние на прогрессирование сердечной недостаточности и течение патологических процессов в миокарде. Эксперты выделяют антиальдостероновое и антифибротическое действие, доказанное в экспериментальных и клинических исследованиях. В исследовании B. Lopes и соавт. было показано, что торасемид в сравнении с фуросемидом приводит к снижению объемной фракции коллагена и уменьшает развитие фиброза . В одном из российских исследований доказано влияние торасемида на ремоделирование левого желудочка и способность нормализовать соотношение показателей синтеза и распада коллагена .

В исследовании TORIC торасемид продемонстрировал способность лучше влиять на прогноз больных с ХСН . В этом исследовании были проанализированы результаты 9-месячного сравнительного лечения торасемидом в суточной дозе 10 мг и фуросемидом 40 мг больных с ХСН. В группе больных, получавших терапию торасемидом, значительно чаще улучшался функциональный класс недостаточности кровообращения, достоверно снизилась сердечно-сосудистая и общая смертность. По результатам исследования американские эксперты пришли к выводу, что торасемид является препаратом выбора среди диуретиков в лечении застойной сердечной недостаточности. В российском многоцентровом исследовании ДУЭЛЬ торасемид по сравнению с фуросемидом быстрее приводил к компенсации, был более эффективен и вызывал меньше нежелательных эффектов (0,3% против 4,2% на фуросемиде), в т. ч. метаболических и электролитных .

Недавно И.В. Жиров и соавт. провели одноцентровое рандомизированное открытое исследование для определения сравнительной эффективности торасемида пролонгированного действия и фуросемида у пациентов с ХСН II-III ФК, отечным синдромом и повышенным уровнем натрийуретических пептидов (НП) на степень уменьшения концентрации NT-проМНП . В исследование были включены 40 пациентов с ХСН II-III ФК ишемической этиологии с ФВ ЛЖ менее 40%, разделенных на две равные группы методом рандомизации в конвертах. Первая группа в качестве диуретика получала торасемид пролонгированного действия (Бритомар, фармацевтическая компания «Такеда»), вторая - фуросемид. Титрование дозы проводилось по стандартной схеме в зависимости от выраженности отечного синдрома. Лечение и наблюдение продолжались 3 мес. средняя доза торасемида замедленного высвобождения составила 12,4 мг, фуросемида - 54,2 мг. В обеих группах на фоне лечения наблюдали достоверное улучшение переносимости физической нагрузки, улучшение качества жизни больных, снижение концентрации натрийуретических гормонов. В группе торасемида замедленного высвобождения была тенденция к более значимому улучшению качества жизни (р=0,052) и достоверно более выраженное снижение уровней NT-проМНП (р<0,01). Таким образом, согласно данным этого исследования, торасемид замедленного высвобождения благоприятно влиял на течение и качество жизни пациентов с ХСН.

Схема применения торасемида при ХСН. У больных с ХСН обычная стартовая доза препарата - 2,5-5 мг 1 р./сут, которую при необходимости увеличивают до 20-40 мг до получения адекватного диуретического ответа.

Как уже отмечалось ранее, диуретики относятся к группам антигипертензивных препаратов первой линии в лечении пациентов с АГ . Согласно новым американским рекомендациям . они остаются препаратом приоритетного назначения для контроля АД у всех больных, если у пациентов нет клинических ситуаций или состояний для преимущественного назначения какого-либо из классов антигипертензивных препаратов . Все это указывает на значительные позиции диуретиков как в моно-, так и особенно в комбинированной терапии АГ. Диуретики как класс стали практически идеальными средствами при необходимости назначения второго препарата, поскольку они потенцируют действие препаратов всех других классов. Вместе с тем следует отметить, что речь идет в первую очередь о тиазидных и тиазидоподобных диуретиках (гидрохлоротиазид, бендрофлюметиазид, хлорталидон, индапамид и др.). Эти диуретики были изучены в крупномасштабных длительных клинических исследованиях, продемонстрировавших эффективность не только в контроле АД, но и снижении риска сердечно-сосудистых осложнений при использовании большинства из них. Во многих исследованиях последних лет эффективность диуретиков сравнивали с эффективностью более новых групп препаратов - БКК (исследования INSIGHT, STOP-2), иАПФ (CAPPP, STOP-2), БКК и иАПФ (ALLHAT). Критика в адрес тиазидных диуретиков сводится в основном к негативным метаболическим нарушениям (липидный и углеводный обмен), что наиболее ярко проявилось в исследовании ASCOT (при присоединении к БАБ атенололу), а также к возможным нарушениям электролитного обмена (гипокалиемия).

Другие диуретики (петлевые) обычно назначаются вместо тиазидных, если у больного АГ креатинин сыворотки достигает 1,5 мг/дл или скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м2 . Эти ограничения связаны главным образом с их кратковременным и относительно слабым антигипертензивным эффектом, что требовало их приема несколько раз в сутки, более слабым вазодилатирующим эффектом, а также выраженной активацией контррегуляторных механизмов, направленных на задержку солей и жидкости в организме. Как показали многочисленные клинические исследования по изучению эффективности и безопасности нового петлевого диуретика торасемида, препарат может наряду с тиазидными диуретиками использоваться для регулярного контроля АД при АГ.

Антигипертензивная эффективность

и безопасность торасемида

Большинство исследований с оценкой эффективности торасемида были проведены еще в 90-х гг. ХХ в. В 12-недельном двойном слепом исследовании у 147 больных АГ торасемид в дозах 2,5-5 мг/сут по антигипертензивной активности достоверно превосходил плацебо . Диастолическое АД нормализовалось у 46-50% больных, получавших торасемид, и 28% больных группы плацебо. Препарат сравнивали с различными тиазидными и тиазидоподобными диуретиками, в т. ч. в различных схемах комбинированной терапии. По данным одного из исследований, натрийуретический, диуретический и антигипертензивный эффекты торасемида в суточных дозах от 2,5 до 5 мг сравнимы с эффектами 25 мг гидрохлоротиазида, 25 мг хлорталидона и 2,5 мг индапамида в сутки и превосходили действие фуросемида, назначенного в дозе 40 мг 2 р./сут. Торасемид в значительно меньшей степени снижал концентрацию калия в сыворотке, чем гидрохлоротиазид и другие тиазидные диуретики, и практически не вызывал нарушений углеводного и липидного обмена .

В другом плацебо-контролируемом исследовании 2,5 мг торасемида и 25 мг хлорталидона в сутки по сравнению с плацебо на протяжении 8 нед. лечения вызывали одинаковое снижение систолического и диастолического АД. Не было выявлено заметного влияния торасемида на концентрации калия, магния, мочевой кислоты, глюкозы и холестерина в сыворотке. В этом исследовании в группе хлорталидона было отмечено значительное снижение уровня калия в крови и достоверное повышение уровней мочевой кислоты, глюкозы и холестерина .

В 12-недельном рандомизированном исследовании в условиях двойного слепого метода сравнивали эффекты 2,5 мг торасемида и 2,5 мг индапамида у 66 больных АГ с 1-й и 2-й степенью повышения АД. Дозы препаратов удваивали, если через 4 нед ДАД оставалось выше 100 мм рт. ст. Оба диуретика вызывали одинаковое и значительное снижение ДАД, причем максимальное снижение наблюдалось через 8-12 нед. после начала терапии. Удвоение дозы диуретика потребовалось 9 (28%) из 32 больных, получавших торасемид, и 10 (29%) из 32 больных, принимавших индапамид. ДАД снизилось <90 мм рт. ст. к концу исследования у 94% больных, получавших торасемид, и у 88% больных, принимавших индапамид .

Были проведены и более длительные наблюдения за эффективностью торасемида. В 24-недельном рандомизированном исследовании изучались эффекты 2,5 мг торасемида и 25 мг гидрохлоротиазида в комбинации с 50 мг триамтерена с удвоением доз через 10 нед. при недостаточном снижении ДАД у 81 больного с АГ. В обеих группах было получено одинаковое и значительное снижение АД, хотя антигипертензивный эффект комбинации диуретиков был несколько более выраженным. Аналогичные результаты были продемонстрированы в другом исследовании такой же продолжительности со сходным дизайном у 143 больных с АГ. При одинаковой антигипертензивной эффективности торасемида и комбинации гидрохлоротиазида с триамтереном (или амилоридом) оба вида терапии не вызывали существенных изменений ни концентрации электролитов в сыворотке крови, ни показателей углеводного и липидного обмена .

В работе О.Н. Ткачевой и соавт. изучили влияние торасемида 5-10 мг в комбинации с 10 мг эналаприла и 12-25 мг гидрохлоротиазида в комбинации с 10 мг эналаприла на электролитный баланс, углеводный, липидный и пуриновый виды обмена у женщин с неконтролируемой АГ в постменопаузальном периоде . Было отмечено значительное снижение уровня калия и магния через 24 нед. терапии гидрохлоротиазидом на 11 и 24% соответственно (p<0,05), в то время как в группе торасемида статистически значимых изменений уровня калия и магния не было выявлено. Торасемид не оказывал влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, тогда как в группе тиазидного диуретика было зарегистрировано достоверное повышение индекса инсулинорезистентности и уровня мочевой кислоты.

Следовательно, торасемид в дозах до 5 мг/сут, которые используются при лечении АГ, сравним по антигипертензивной эффективности с тиазидными диуретиками (гидрохлоротиазид, хлорталидон и индапамид), однако значительно реже вызывает гипокалиемию. В отличие от других петлевых и тиазидных диуретиков при длительном лечении торасемидом не требуется контроль за содержанием электролитов, мочевой кислоты, глюкозы и холестерина. Таким образом, торасемид в низких дозах является эффективным антигипертензивным препаратом, который при приеме 1 р./сут вызывает длительное и равномерное снижение АД на протяжении суток. В отличие от всех других петлевых и тиазидных диуретиков торасемид редко вызывает гипокалиемию и оказывает незначительное влияние на показатели пуринового, углеводного и липидного метаболизма. При лечении торасемидом реже требуется повторный лабораторный контроль за биохимическими показателями, что позволяет уменьшить общие расходы на лечение АГ.

Сравнение клинических эффектов обычного торасемида и формы препарата с пролонгированным высвобождением лекарственного вещества показало, что последний оказывал не меньший эффект на снижение ДАД, и степень снижения САД у обоих препаратов также была сходной.

Схема применения торасемида для лечения АГ. Препарат рекомендуется в начальной дозе 5 мг 1 р./сут. Если целевое АД (<140/90 мм рт. ст. для большинства больных) не было достигнуто за 4 нед. то в соответствии с рекомендациями врач может повысить дозу до 10 мг 1 р./сут или в схему лечения добавить гипотензивный препарат другой группы, лучше всего из группы препаратов, блокирующих РАС (иАПФ или БРА), или БКК. Таблетки пролонгированного действия назначают внутрь 1 р./сут, обычно утром, независимо от приема пищи.

В исследованиях у пациентов с АГ торасемид пролонгированного действия незначительно снижал уровень калия после 12 нед. лечения. Препарат практически не влиял на такие биохимические показатели, как мочевина, креатинин и мочевая кислота, а заболеваемость подагрой была аналогична в группе плацебо. В длительных исследованиях назначение торасемида пролонгированного действия в дозе 5 и 20 мг на протяжении года значительных изменений в уровнях липидов крови, по сравнению с исходными значениями, не вызывало.

Заключение

Торасемид - это петлевой диуретик, который рекомендуется больным с ХСН и АГ. При лечении больных с ХСН препарат не уступает по диуретическому эффекту фуросемиду, дополнительно оказывает антиальдостероновое и антифибротическое действие. Препарат может успешно применяться при нарушении функции почек и ухудшении всасывания фуросемида у больных с тяжелой сердечной недостаточностью. При АГ торасемид снижает АД при применении 1 р./сут в дозе 5-10 мг в течение 4 нед.; при необходимости может использоваться в комбинации с препаратами, блокирующими РАС. Имеются данные об эффективности в лечении женщин с АГ в постменопаузальном периоде в комбинации с иАПФ. Терапия торасемидом хорошо переносится и крайне редко приводит к метаболическим и электролитным нарушениям.

Литература

1. 2013 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. 2013. Vol. 31(7). P. 1281-1357.

2. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств, 3-е изд. М. 2005. 1527 c.

3. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. P. 1787-1847.

4. Brater D.C. Leinfelder J. Anderson S.A. Clinical pharmacology of torasemide, a new loop diuretic // Clin. Pharmacol. Ther. 1987. Vol. 42. P. 187-192.

5. Бритомар. Монография. Феррер Интернасьональ, 2011. 26 с.

7. Lopez B. Querejeta R. Gonzales A. et al. Effects of loop diuretics on myocardial fibrosis and collage type I turnover in chronic heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. Vol. 43 (11). P. 2028-2035.

8. Агеев Ф.Т. Жубрина Е.С. Гиляревский С.Р. и др. Сравнительная эффективность и безопасность длительного применения торасемида у больных с компенсированной сердечной недостаточностью. Влияние на маркеры фиброза миокарда // Сердечная недостаточность. 2013. № 14(2). С. 55-62.

9. Cosin J. Diez J. TORIC investigators. Torasemide in chronic heart failure: results of the TORIC study // Eur. J. Heart Fail. 2002.Vol. 4(4). P. 507-513.

10. Мареев В.Ю. Выгодин В.А. Беленков Ю.Н. Диуретическая терапия Эффективными дозами перорАльных диуретиков торасемида (диувера) и фуросемида в лечении больных с обострением Хронической Сердечной Недостаточности (ДУЭЛЬ-ХСН) // Сердечная недостаточность. 2011. № 12(3). С. 3-10.

11. Жиров И.В. Горюнова Т.В. Осмоловская Ю.Ф. и др. Место торасемида замедленного высвобождения в лечении ХСН // РМЖ. 2013.

12. Go A.S. Bauman M.A. Sallyann M. et al. AHA/ACC/CDC Science Advisory An Effective Approach to High Blood Pressure Control // Hypertension. 2013. Nov. 21.

13. Achhammer I. Metz P. Low dose loop diuretics in essential hypertension. Experience with torasemide // Drugs. 1991. Vol. 41(Suppl. 3). P. 80-91.

14. Baumgart P. Torasemide in comparison with thiazides in the treatment of hypertension // Cardiovasc. Drugs Ther. 1993. Vol. 7 (Suppl. 1). P. 63-68.

15. Spannbrucker N. Achhammer I. Metz P. Glocke M. Comparative study on the hypertensive efficacy of torasemide and indapamide in patients with essential hypertension // Drug. Res. 1988. Vol. 38 (1). P. 190-193.

16. Achhammer I. Eberhard R. Comparison of serum potassium levels during long-term treatment of hypertension patients with 2,5 mg torasemide o.d. or 50 mg triamterene/25 mg hydrochlorothiazide o.d.// Prog. Pharmacol. Clin. Pharmacol. 1990. Vol. 8. P. 211-220.

17. Ткачева О.Н. Шарашкина Н.В. Новикова И.М. и др. Применение петлевого диуретика торасемида в комбинированном лечении гипертонической болезни у женщин в период постменопаузы // Consilium Medicum. 2011.Т.13 (10). С. 54-59.

при Международной федерации клинической химии:

аналитические проблемы определения биохимических маркеров острых коронарных синдромов

“This document has been translated with permission of the National Academy of Clinical Biochemistry, Washington, DC, USA.

NACB is not responsible for the accuracy of the translation. Th e views presented are those of the authors and not necessarily those of the NACB.” Copyright © 2008 American Association for Clinical Chemistry and Terra Medica

У. Г. Уилсон Танг, Гэри С. Фрэнсиз, Дэвид А. Морроу, Л. Кристин Ньюби, Кристофер П. Кэннон, Роберт Л. Джесс, Алан Х. Б. Ву6, Алан Б. Сторроу, Роберт Г. Кристенсон

Члены комитета НАКБ

Председатель . Роберт Г. Кристенсон

Фред С. Эппл, Кристофер П. Кэннон и Гэри Фрэнсиз, Роберт Л. Джесс, Дэвид А. Морроу, Л. Кристин Ньюби, Ян Равкилд, Алан Б. Сторроу, У. Г. Уилсон Танг, Алан Х. Б. Ву

Все взаимоотношения членов Комитета с промышленностью можно выяснить на сайте http://www.aacc.org/AACC/members/nacb/ LMPG/OnlineGuide/PublishedGuidelines/ACSHeart/heartpdf.htm. Материалы этой публикации выражают мнение авторов и членов Комитета и не представляют официальную позицию Национальной академии клинической биохимии (НАКБ). Национальная академия клинической биохимии является академией Американской ассоциации клинической химии.

А. Условия определения маркеров при сердечной недостаточности.

Б. Предпосылки и определение терминов.

В. Превращения и определение натрийуретического пептида мозгового типа (НПМТ) и аминоконцевого предшественника натрийуретического пептида мозгового типа (про-НПМТ).

II. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МАРКЕРОВ

ДЛЯ ИСХОДНОЙ ОЦЕНКИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

А. Диагностика сердечной недостаточности.

1. НПМТ или про-НПМТ в диагнозе острой декомпенсированной сердечной недостаточности.

III. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МАРКЕРОВ В СКРИНИНГЕ ДИСФУНКЦИИ СЕРДЦА

А. НПМТ или про-НПМТ в скрининге сердечной недостаточности и дисфункции сердца.

Б. Подходы к скринингу дисфункции сердца.

IV. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МАРКЕРОВ В КОНТРОЛЕ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

А. Терапевтический мониторинг под контролем результатов определения НПМТ или про-НПМТ.

Литература

I. Общий обзор аналитических проблем определения лабораторных маркеров сердечной недостаточности

A. Условия определения лабораторных маркеров при сердечной недостаточности

В последнее десятилетие совершилась революция в определении ряда лабораторных маркеров и подходах к диагностике и лечению сердечной недостаточности. Медицинское сообщество надеется, что значительный прогресс в понимании доступных в настоящее время сердечных маркеров будет способствовать улучшению выделения вариантов сердечной недостаточности и индивидуализации лечения этих состояний, и не только их. Однако, как и у большинства новых диагностических методов, несморя на многообещающие результаты ключевых испытаний, в клинических условиях встречается множество проблем.

Материал, обсуждаемый в этом руководстве, относится к определению НПМТ, про-НПМТ и сердечного тропонина в связи с выявлением, стратификацией риска и лечениемсердечной недостаточности, включая лечебные показания для взрослых больных (старше 18 лет). Вместе с сопутствующим документом «Практические указания Национальной академии клинической биохимии и Комитета по стандартизации маркеров повреждения сердца при Международной федерации по клинической химии: аналитические проблемы определения биохимических сердечной недостаточности» данные рекомендации направлены на надлежащее использование результатов этих исследований врачами и лабораторным персоналом. Комитет считает, что распространение этих указаний среди клиницистов и сотрудников лабораторий должно улучшить их взаимопонимание и, в конечном счете, уход за больными и исходы лечения сердечной недостаточности. Хотя конкретизация в такой ситуации затруднена, руководство задумано как краткое пособие, которое может быть полезным в конкретных ситуациях. Комитет считает, что получение и распространение знаний об определении натрийуретических пептидов является основной проблемой на пути применения результатов таких анализов. По этой причине существуют планы по широкому распространению данных рекомендаций. Комитет считает, что это поможет ознакомить пользователей с преимуществами и недостатками определения НПМТ и про-НПМТ. Например, что касается стоимости, прямые затраты на анализ НПМТ или про-НПМТ составляют примерно 50 долларов США (по курсу 2007 г.). Получены свидетельства, хотя и несколько противоречивые, что использование определения НПМТ в целом снижает затраты на лечение сердечной недостаточности без повышения риска для больных . Затраты учитывались комитетом при разработке рекомендаций, однако сочтены умеренными в сравнении с общими затратами на лечение сердечной недостаточности, и эта точка зрения находит документальное подтверждение .

Важно подчеркнуть, что ценность результатов анализа состоит в том, что они дополняют клинические наблюдения о ходе заболевания. Таким образом, определение биохимических маркеров (таких как НПМТ или про-НПМТ) важно не само по себе и должно использоваться и истолковываться в более широком клиническом контексте с учетом сопутствующих факторов. При правильном использовании выгоды тестирования для здоровья намного перевесят побочные эффекты и риски, связанные с получением информации об уровне НПМТ и про-НПМТ. Использование результатов определения сердечного тропонина в связи с популяционными исследованиями сердечной недостаточности также обсуждается, главным образом, в связи с их ролью в стратификации риска.

Б. Предпосылки и определение терминов

Сердечная недостаточность является комплексным клиническим синдромом, который может быть результатом любого структурного или функционального нарушения в сердце, приводящего к расстройству способности желудочков наполняться кровью или выталкивать кровь . Значение этой проблемы, затрагивающей 2–3% населения США, непрерывно возрастает вместе со связанными с ней затратами. По оценкам ряда авторов, только 50% таких больных живут дольше 4 лет . Возрастание распространенности сердечной недостаточности является следствием постарения населения, а также заметного увеличения числа людей, переживших инфаркт миокарда. По самым скромным оценкам, 50% случаев сердечной недостаточности имеют ишемическое происхождение, в 75% случаев главным этиологическим фактором является гипертензия. Затраты, связанные с сердечной недостаточностью, в Европе и США оцениваются в 100 млрд долларов, при этом в США 70% затрат приходится на госпитализацию .

Диагноз сердечной недостаточности у постели больного ставится на основании клинических признаков и симптомов, а не на основании результатов каких-либо анализов. Однако значительная часть больных обращаются к кардиологу после того, как врач общей практики ошибочно поставил иной диагноз, чем сердечная недостаточность. В связи с этим определение биомаркеров при сердечной недостаточности имеет три важные цели: 1) выяснить возможные (и, вероятно, обратимые) причины сердечной недостаточности; 2) подтвердить наличие или отсутствие синдрома сердечной недостаточности и 3) оценить тяжесть сердечной недостаточности и риск ее прогрессирования.

В последние десять лет показано, что натрийуретические пептиды, особенно НПМТ и его аминоконцевой пропетид про-НПМТ, высокоинформативны в подтверждении или опровержении диагноза сердечной недостаточности, а также в определении отсроченного риска. Кроме того, в литературе стали упоминаться несколько новых сердечных, воспалительных и метаболических биомаркеров, таких как натрийуретический пептид типа С , эндотелин-1 , С-реактивный белок , сердечный тропонин , апелин , миотрофин , уротензин-II , адреномедуллин и средний фрагмент проадреномедуллина , кардиотропин-1 , урокортин , растворимый рецептор ST2 , миелопероксидаза (МПО) , копептин , ростовой дифференцировочный фактор-15 (GDF-15) , лимфоцитарные киназы связанных с G-белками рецепторов (GRK-2) , галектин-3 , средний фрагмент и другие циркулирующие формы натрийуретического пропептида типа А и многие другие. Их клиническое значение предстоит установить и подтвердить (табл. 3.1).

Таблица 3.1. Некоторые лабораторные маркеры, известные или изучаемые в настоящее время для клинической диагностики, лечения и стратификации риска сердечной недостаточности

Стандартные лабораторные маркеры

Горшков-Кантакузен В.А, Российское Представительство Папского Колледжа св. Георгия

В мае 2016 года произошло событие, которого ждали многие: были утверждены новые клинические рекомендации по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности (ESC HFA). Что же ждало нас?

Диагноз «сердечная недостаточность» (СН) встречается примерно у 2% населения, а риск ее возникновения в предпенсионном возрасте составляет около 30±2%. При этом, ежегодно умирают 17% госпитализованных и 7% амбулаторных пациентов с СН. Поэтому, СН относится к той группе патологий, диагностика и лечение которой требует постоянного пересмотра и совершенствования.

Итак, изменениям подверглось даже само определение СН. Согласно новым рекомендациям СН - это клинический синдром, характеризующийся рядом типичных симптомов (одышка, отек голеней, повышенная утомляемость), которые могут сопровождаться объективными признаками (повышенное давление в яремной вене, влажные хрипы в легких, периферические отеки) вследствие структурной и/или функциональной патологии сердца, приводящей к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или при стрессе. Данное определение хотя и ограничивает себя «типичными симптомами», все же предполагает включение пациента в группу риска при наличии структурных и/или функциональных патологий сердца, что в дальнейшей перспективе может стать принципиальным при выборе терапии.

Принципиально новой стала идея выделения новой категории в классификации СН по уровню фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Выделен новый промежуточный уровень в 40-49% (так называемая «серая зона»), который расположился между сниженной фракцией выброса (<40%, HFrEF) и нормальной (≥50%, HFpEF). Клинически, такое изменение классификации ничего не дает, так как в эту «серую зону» попадает достаточно большое число пациентов и нет никаких научно обоснованных методов лечения пациентов с нарушением HFrEF. Однако предполагается, что такой подход призван стимулировать научный поиск в данной области. Что ж, поживем - увидим.

Подвергся изменениям и алгоритм диагностики СН у плановых пациентов, базой которого является оценка вероятности наличия СН. С помощью данного алгоритма стало возможным четко разграничить ситуации, когда СН исключена однозначно, а когда требуется назначение дополнительного обследования. Это особо полезно в практике врачей первого звена (в особенности, терапевта).

Новый документ опубликован в журналах European Heart Journal и European Journal of Heart Failure, а также представлен на европейском конгрессе по сердечной недостаточности Heart Failure 2016 и 3-ем Мировом конгрессе по острой сердечной недостаточности.

Сердечную недостаточность имеют примерно 1-2% взрослой популяции развитых стран.

По поводу последнего авторы документа говорят, что это большой шаг вперед на фоне ряда традиционных противодиабетических препаратов, которые ассоциируется с повышенным риском усугубления сердечной недостаточности. Напротив, данный ингибитор SGLT2 снижает риск госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью у пациентов из групп высокого риска, хотя справедливости ради, следует отметить, что пока еще не существует исследований по изучению ингибиторов SGLT2 у пациентов с уже диагностированной сердечной недостаточностью.

Профессор Пониковски завершил пресс-релиз следующим выводом: «Сердечная недостаточность становится заболеванием, которое поддается профилактике и лечению.