Острый паралитический спинальный полиомиелит и другими вялые параличи (парезы)

Острый паралитический спинальный полиомиелит и другие острые вялые параличи (парезы)

ПОЛИОМИЕЛИТ - острое инфекционное заболевание, вызываемое дикими (I, II, III серотипами) или вакцинными штаммами вирусов полиомиелита и протекающее с характерным поражением серого вещества спинного мозга (преимущественно клеток передних рогов спинного мозга), развитием стойких вялых параличей, а также возможным поражением оболочек мозга и ядер черепно-мозговых нервов.

Классификация

По классификации М.Б. Цукер выделяют:

I. Полиомиелит без поражения ЦНС:

• 1. Иннапарантная (вирусоносительство) - 90%
• 2. Абортивная (висцеральная или «малая болезнь») - 4-8%

II. Полиомиелит с поражением ЦНС:

• 1. Непаралитические формы: серозный менингит - 1%
• 2. Паралитические формы: спинальная (поражение поясничного, грудного и шейного отделов спинного мозга), бульбарная (поражаются ядра двигательных нервов, расположенные в стволе мозга), понтинная (изолированное, поражение ядра лицевого нерва в области варолиева моста), бульбоспинальная, понтоспинальная, бульбопонтоспинальная - 0,1-1%

Полиомиелит без поражения нервной системы можно отнести к атипичным формам заболевания, с поражением - к типичным формам.

В.Н. Тимченко классифицирует полиомиелит по тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая формы) и по течению (гладкое, негладкое ).

Кроме этого, по МКБ Х выделяют следующие 5 вариантов полиомиелита:

I. Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким вирусом полиомиелита (I, II, III) завезенным или местным.

II. Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиента (с 4 по 30 день) или у контактного с реципиентом (4-60 день).

III. Острый паралитический полиомиелит неполиомиелитной этиологии (например, энтеровирусной)

IV. Острый паралитический полиомиелит неуточненной этиологии (при позднем лабораторном обследовании - позднее 14 дня болезни)

V. Острый паралитический полиомиелит неясной этиологии (если обследование не проводилось, но есть клиника полиомиелита и остаточные явления).

Лабораторная диагностика:

Для лабораторной диагностики полиомиелита применяются вирусологический, экспресс и серологический методы. Материалом для лабораторной диагностики являются фекалии и СМЖ.

• 1. Забор фекалий для вирусологического исследования проводится при поступлении больного в стационар двукратно с интервалом 24 часа.
• 2. При серологическом исследовании (РН, РСК) выявляются специфические антитела в крови и СМЖ. Исследование проводится дважды, в парных сыворотках, с интервалом 2-3 недели. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике заболевания в 4 раза и более. Более резкое нарастание титра антител происходит к серовару, вызвавшему заболевание
• 3. С целью экспресс диагностики используют определение антигена полиовируса в фекалиях и СМЖ с помощью ИФА (определяют типоспецифические антитела IgM, IgG, IgA)
• 4. Методом ПЦР различают «дикие» и вакцинные штаммы
• 5. Дважды с интервалом в 10 дней проводится люмбальная пункция . В СМЖ определяется смена клеточно-белковой диссоциации на белково - клеточную
• 6. Осмотр невролога, окулиста
• 7. Электромиография
• 8. Исследование электровозбудимости мышц
• 9. МРТ спинного мозга по показаниям.

Окончательный диагноз формулируется после получения результатов вирусологического и серологического исследований и клинического наблюдения за обратной динамикой неврологических симптомов.

Схема написания истории болезни

Жалобы. При выявлении жалоб обратить внимание на слабость в ногах, боли, парестезии, изменение чувствительности в конечностях, хромоту, невозможность ходить и даже стоять, сидеть.

Анамнез заболевания. Указать дату начала заболевания, первоначальные симптомы (могут быть температура, катаральные явления, дисфункция кишечника, возможно развитие параличей на фоне полного здоровья), дату появления пареза и наличие или отсутствие при этом интоксикации, длительность нарастания пареза, выраженность болевого синдрома, изменение чувствительности, наличие тазовых расстройств.

Уточнить дату обращения за медицинской помощью, первоначальный диагноз, срок осмотра невропатологом, дату подачи экстренного извещения и куда направлен больной. Спросить о возможном травматическом повреждении конечностей, позвоночника, инъекциях в ягодичные области, а также о перенесенных вирусных и бактериальных заболеваниях на протяжении последнего месяца. гепатит нейроинфекция ребенок

Эпидемиологический анамнез. Выяснить контакты с больными полиомиелитом и приезжими из неблагополучных по полиомиелиту территорий, с лицами, прибывшими из зоны военных действий, с кочующим цыганским населением. Узнать, не выезжал ли ребенок в неблагополучные по полиомиелиту территории в течение последних 1,5 месяцев.

Уточнить, не было ли за 4 - 30 дней до заболевания приема живой вакцины, и не был ли ребенок в контакте с привитым живой вакциной против полиомиелита за 6 - 60 дней до развития пареза.

Анамнез жизни. Выяснить прививочный анамнез против полиомиелита, с какого возраста была начата вакцинация, какими препаратами (живая, убитая вакцина), сроки вакцинации, сколько всего доз вакцины получил, дату последней вакцинации. Указать предшествующие заболевания.

Объективный статус. Оценить тяжесть состояния больного по глубине, распространенности параличей и по наличию бульбарных расстройств.

При описании кожи обратить внимание на повышенную влажность и похолодание пораженных конечностей, на наличие других расстройств вегетативной нервной системы (пятна Труссо).

Осматривая костно-мышечную систему , оценить состояние суставов (деформация, отечность, болезненность, гиперемия), наличие мышечных болей.

При пальпации лимфатических узлов определить их величину, плотность, болезненность.

Описывая органы дыхания , отметить характер дыхания через нос (свободное, затрудненное), ритм дыхания, экскурсию грудной клетки, наличие или отсутствие кашля, характер мокроты. Провести перкуссию и аускультацию.

Со стороны органов сердечно-сосудистой системы определить частоту пульса, оценить тоны сердца, сердечный ритм, наличие шумов, измерить артериальное давление.

Осмотреть органы пищеварения : болезненность и напряжение мышц брюшной стенки при пальпации живота, размеры печени и селезенки, указать частоту и характер стула. Описать состояние слизистой ротоглотки (гиперемия, зернистость, везикулезные высыпания на дужках, гиперемия и бугристость задней стенки глотки).

Отметить, имеется ли патология со стороны мочеполовой системы .

Подробно описать неврологический статус . Оценить сознание больного.

Описать состояние черепных нервов, обратив особое внимание на возможное поражение лицевого нерва (сглаженность носогубной складки, опущение угла рта, асимметрия оскала, неполное смыкание глазной щели при зажмуривании глаз и во сне). Возможно поражение языкоглоточного и блуждающего нервов (нарушение глотания, фонации, поперхивание, гнусавость голоса, провисание мягкого неба и отсутствие рефлекса на стороне поражения, отклонение uvula, отсутствие или снижение небного и глоточного рефлексов), подъязычного нерва (отклонение языка, дизартрия).

Оценить двигательную сферу: походку (паретическая, хромота, подволакивание конечности, степпаж, не может ходить или стоять), возможность пройти на носочках («цыпочках») и на пяточках, постоять и попрыгать на левой и правой ноге. Проверить двигательную активность в руках.

При сомнительном парезе проверить походку после физической нагрузки (явления пареза могут быть видны отчетливее). Оценить тонус мышц каждой конечности в проксимальных и дистальных отделах (гипотония, атония, гипертония, дистония, пластический тип). В лежачем положении больного проверить объем пассивных и активных движений (в вертикальной и горизонтальной плоскости). Оценить силу мышц в проксимальных и дистальных отделах по пятибальной шкале. Определить наличие атрофии и гипотрофии мышц. Измерить объем правых и левых конечностей на трех симметричных уровнях (верхняя 1 / 3 , середина, нижняя 1 / 3 конечности). Проверить сухожильные рефлексы с рук (с трехглавой и двуглавой мышц плеча, карпорадиальный) и с ног (коленный, ахиллов), оценить их симметричность. Указать наличие патологических рефлексов (кистевые - Россолимо, Жуковского; стопные - Бабинского, Россолимо, Оппенгейма и Гордона).

Оценить наличие и выраженность симптомов натяжения (симптомы Лассега, Нери), болезненность по ходу нервных стволов, вдоль позвоночника.

Определить кожные рефлексы: брюшные (верхние, средние, нижние), кремастерный, подошвенный.

Проверить поверхностную чувствительность: болевую, тактильную. Возможно нарушение по невритическому типу: снижение или повышение чувствительности по типу «носков», «гольф», «чулок», «колготок», «коротких перчаток», «длинных перчаток». Проверить глубокую чувствительность (мышечно-суставное чувство). Определить наличие вегетативных расстройств (потливость, похолодание конечностей), трофических нарушений (пролежни, язвы).

Определить наличие менингеальных симптомов.

Отметить, имеются ли тазовые расстройства (задержка или недержание мочи и кала).

Предварительный диагноз и его обоснование.

При обнаружении у ребенка признаков вялого пареза (ограничение движений, гипотония, гипорефлексия) или вялого паралича (отсутствие движений, атония, арефлексия) предварительно выставляется топический диагноз (полиомиелит, синдром Гийена-Барре, невропатия, миелит). Допускается также в качестве предварительного диагноза: "Острый вялый парез (паралич)". Топический диагноз должен быть подтвержден или выставлен через 2-3 дня пребывания больного в стационаре после комиссионного клинического осмотра (в состав комиссии входят инфекционист, невропатолог, заведующий отделением) и получения результатов исследования спинномозговой жидкости.

Для "Острого паралитического полиомиелита, спинальной формы" характерно:

• · поражение детей раннего возраста - в основном до 3 лет
• · развитие вялого пареза или паралича после препаралитического периода, продолжавшегося 3-6 дней
• · появление параличей на фоне повышенной температуры
• · короткий (до двух дней) период нарастания параличей
• · преимущественное поражение нижних конечностей
• · асимметричный парез или паралич
• · большая выраженность поражения в проксимальных отделах конечностей
• · наличие болевого синдрома и симптомов натяжения
• · вегетативные расстройства (потливость и снижение температуры в конечностях)
• · отсутствие чувствительных, трофических кожных поражений и пирамидных знаков в конечностях
• · при полиомиелите, ассоциированном с вакциной у реципиента, имеется указание в анамнезе на противополиомиелитную прививку, полученную за 4-30 дней до развития заболевания, а при полиомиелите, ассоциированном с вакциной у контактного, - контакт с привитым против полиомиелита за 6-60 дней до заболевания
• · серозное воспаление в спинномозговой жидкости с клеточно-белковой диссоциацией в острый период болезни, затем через 10 дней выявляется белково-клеточная диссоциация

Для "Постинфекционнойполиневропатии (синдрома Гийена-Барре)" характерно:

• · развитие заболевания у детей старше 5 лет
• · возникновение вялых параличей на фоне нормальной температуры
• · за 1-3 недели до развития параличей отмечаются различные инфекционные заболевания
• · длительный (от 5 до 21 дней) период нарастания параличей
• · симметричный характер параличей (парезов)
• · преимущественное поражение дистальных отделов конечностей
• · слабое расстройство чувствительности по невритическому типу (гипо- или гиперестезия по типу «перчаток», «носков», «длинных перчаток», «гольф», парестезии)
• · выраженная белково-клеточная диссоциация в спинномозговой жидкости (белок повышается до 1500-2000 мг/л при лимфоцитарномцитозе не более 10-20 клеток)

При "Травматической невропатии" в отличие от полиомиелита:

• · имеется указание на травму
• · отсутствуют симптомы интоксикации
• · вялый парез сопровождается расстройством чувствительности по невритическому типу
• · отсутствуют воспалительные изменения в спинномозговой жидкости

При "Инфекционном миелите":

• · вялые параличи конечностей сопровождаются наличием пирамидных знаков
• · имеются грубые чувствительные расстройства по проводниковому типу
• · в пораженных конечностях отсутствуют болевой синдром и симптомы натяжения
• · отмечаются тазовые расстройства (задержка или недержание мочи и кала)
• · характерно развитие пролежней
• · в острый период болезни в спинномозговой жидкости наблюдается умеренное увеличение содержания белка (до 600-1000 мг/л) и двух - трехзначный лимфоцитарныйплеоцитоз.

План обследования:

• 1. Клинический анализ крови.
• 2. Общий анализ мочи.
• 3. Кал на я/гл., соскоб на энтеробиоз.
• 4. Вирусологическое исследование фекалий при поступлении двукратно с интервалом 24 часа.
• 5. Серологическое исследование (РН, РСК) крови и СМЖ в парных сыворотках, с интервалом 2-3 недели. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике заболевания в 4 раза и более. Более резкое нарастание титра антител происходит к серовару, вызвавшему заболевание.
• 6. Определение антигена полиовируса в фекалиях и СМЖ с помощью ИФА (определяют типоспецифические антитела IgM, IgG, IgA)
• 7. ПЦР.
• 8. Люмбальная пункция дважды с интервалом в 10 дней (в СМЖ определяется смена клеточно-белковой диссоциации на белково - клеточную).
• 9. Осмотр невролога, окулиста.
• 10. Электромиография.
• 11. Исследование электровозбудимости мышц.
• 12. ЯМР спинного мозга.

Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз выставляется после получения результатов вирусологического (не ранее, чем через 28 дней после забора проб фекалий) и серологического исследований.

Случай острого вялого спинального паралича, при котором выделен "дикий" вирус полиомиелита, классифицируется как "Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким завезенным вирусом полиомиелита (1, 2 или 3 тип)" или "Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким местным (эндемичным) вирусом полиомиелита (1, 2 или 3 тип)".

Случай острого вялого спинального паралича, возникший не ранее 4 и не позднее 30 дня после приема живой полиомиелитной вакцины, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как "Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиента".

Случай острого вялого спинального паралича, возникший не позднее 60 дня после контакта с привитым, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как "Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у контактного".

Случай острого вялого спинального паралича, при котором вирусологическое обследование проведено правильно (до 14 дня болезни, двукратно), но вирус полиомиелита не выделен, расценивается как "Острый паралитический полиомиелит другой неполиомиелитной этиологии" .

Случай острого вялого спинального паралича, при котором вирусологическое обследование не проводилось или имеются дефекты в обследовании (забор материала позднее 14 дня болезни, однократное исследование) и вирус полиомиелита не выделен, классифицируется как "Острый паралитический полиомиелит неуточненной этиологии".

При установленных топических диагнозах (постинфекционнаяполиневропатия, миелит, травматическая мононевропатия) отсутствие выделения от больного вируса полиомиелита позволяет исключить острый паралитический полиомиелит.

Примеры клинических диагнозов: "Постинфекционная полиневропатия, тяжелая форма" , "Травматическая невропатия седалищного нерва справа".

Окончательно подтверждаются диагнозы «Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким вирусом полиомиелита» или «Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной» при осмотре больного через 60 дней от начала параличей по сохранению к этому времени остаточных явлений паралича или пареза.

Дневник. Перед написанием дневника указывается день болезни, день пребывания больного в стационаре. На поля выносится дата, частота пульса и частота дыхания. В дневнике должна отражаться динамика симптомов вялого пареза - тонус мышц, сухожильные рефлексы, симптомы натяжения, болевой синдром, объем движений, сила мышц, объем конечностей. Оценивается наличие и динамика менингеальных симптомов. Отмечается состояние черепных нервов.

В конце дневника пишется заключение по результатам лабораторных анализов, обосновываются изменения в лечении больного.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме. Даются рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению больного, по дальнейшему проведению прививок против полиомиелита.

Вялый паралич - это опасное осложнение после инфекционных болезней. Патология характеризуется прогрессирующим отмиранием нейронов в периферической нервной системе. Это приводит к значительному ухудшению или полной невозможности движений на участке поражения. Чаще всего парализации подвергаются мышцы рук, ног и шеи. Как развивается такой вид паралича? И можно ли восстановить двигательную функцию? На эти вопросы можно найти ответы в статье.

Описание патологии

В периферических нервах расположены Эти клетки снабжены длинными отростками (аксонами), которые передают сигнал из нервной системы в мускулатуру. Благодаря этим структурам человек имеет возможность совершать движения.

При остром вялом параличе поражаются и постепенно разрушаются двигательные нейроны и аксоны. Прекращается поступление сигналов из нервной системы в мышцы. В результате человек не может совершать движения пораженной частью тела. Со временем происходит атрофия мышц, утрачиваются сухожильные рефлексы, ухудшается тонус мускулатуры. Нарастает и прогрессирует слабость конечностей.

Если двигательная функция пораженного участка полностью утрачена, то врачи называют такую патологию параличом. Если же движения ослаблены и затруднены, то специалисты говорят о парезе мышц.

К вялым параличам и парезам не относятся следующие патологические состояния:

• нарушения движений после травм и повреждений (в том числе родовых травм);
• парезы и параличи мимической мускулатуры лица.

Очень важно также дифференцировать данную патологию от параличей, возникших вследствие поражения центральной нервной системы.

Этиология

Периферический вялый паралич не является самостоятельным заболеванием. Чаще всего он возникает как осложнение инфекционных патологий, вызванных энтеровирусами. В большинстве случаев такой вид двигательных нарушений развивается после перенесенного полиомиелита.

В прошлом это опасное вирусное заболевание было широко распространено. Оно нередко приводило к смерти и инвалидности больного. В наши дни благодаря массовой вакцинации отмечаются лишь единичные случаи патологии. Однако полностью исключать опасность инфицирования нельзя. Непривитый человек имеет высокий риск заражения. Периодически регистрируются случаи завозных инфекций. Получить опасный вирус можно и во время путешествий в неблагополучные по полиомиелиту регионы.

Вирус полиомиелита передается несколькими путями: воздушно-капельным, контактным, а также через посуду. Кроме этого, микроорганизм может несколько суток обитать в окружающей среде. Заражению особенно подвержены дети в возрасте до 15 лет.

Вирус попадает в двигательные нейроны и вызывает в них дистрофические изменения. Нервная клетка гибнет и замещается глиозной тканью. В дальнейшем на ее месте образуется рубец. Чем больше двигательных нейронов отмирает при полиомиелите, тем быстрее развивается острый вялый паралич.

Полиомиелит - самая распространенная, но не единственная причина данной патологии. Вялый паралич может развиться и вследствие других заболеваний:

1. Воспалительного процесса в спинном мозге (миелита). В половине случаев это заболевание спровоцировано инфекцией. Его возбудителями могут стать энтеровирусы, микоплазмы, цитомегаловирусы, а также возбудитель герпеса. Иногда воспаление возникает после травмы. Но и в этом случае причиной патологии становятся микроорганизмы, проникшие в спинной мозг через рану. При миелите нарушается подача импульсов из ЦНС в периферические нервы, что и становится причиной параличей.
2. Поли- и мононейропатии. Эти болезни тоже вызываются различными вирусами. При полинейропатии поражается одновременно большое количество периферических нервов. Мононейропатия характеризуется патологическими изменениями в нейронах на отдельном участке, чаще всего в одной из верхних конечностей.
3. Синдрома Гийена-Барре. Заболевание возникает как аутоиммунное осложнение после вирусных патологий: мононуклеоза, микоплазмоза, цитомегалии, заражения гемофильной палочкой. Инфекционный процесс приводит к сбоям в работе иммунитета. Защитные антитела начинают атаковать клетки периферических нервов, что и приводит к вялым параличам.
4. Инфицирования вирусом Коксаки. В большинстве случаев этот микроорганизм вызывает заболевание, протекающее с лихорадкой, сыпью и воспалением ротоглотки. Однако существует и другой штамм вируса, который становится причиной воспаления скелетных мышц. Последствием такой патологии может стать острый вялый паралич у детей. Взрослые инфицируются гораздо реже.

В настоящее время появился новый вид энтеровируса (штамм 70-го типа). Чаще всего он вызывает тяжелую форму конъюнктивита. Но существуют и атипичные формы заболевания, которые по симптоматике похожи на полиомиелит. Такая патология тоже может стать причиной поражения периферических нервов.

Отличие от параличей центрального генеза

Необходимо различать вялый и Эти два патологических состояния сопровождаются нарушениями двигательной функции. Однако они отличаются по этиологии, патогенезу и симптоматике:

1. Спастическая форма патологии возникает вследствие поражения ЦНС. Острый вялый паралич характеризуется поражением периферических нервов или корешков спинного мозга.
2. При спастическом параличе отсутствует поражение двигательных нейронов.
3. При периферической форме паралича отсутствуют сгибательные и разгибательные рефлексы, отмечается слабость мышц. При патологии центрального генеза мускулатура напряжена, отмечаются непроизвольные мышечные сокращения, сохранены рефлекторные движения.
4. Центральный паралич может привести к нарушению движений во всем теле. При периферической форме отмечается ухудшение моторной функции на определенном участке.

Дифференцировать эти две формы параличей может только врач-невролог на основании комплексного обследования.

Симптоматика

Нарушения двигательной функции чаще всего появляются внезапно и стремительно нарастают. Можно выделить следующие симптомы вялого паралича:

• невозможность или затруднения движений;
• сильная слабость мускулатуры на пораженном участке;
• отсутствие реакции парализованных мышц на механическое воздействие;
• ассиметричность поражения;
• атрофия мышц (парализованная нога или рука становится тоньше, чем здоровая).

Если паралич развивается на фоне полиомиелита, то у пациента исчезают общие признаки инфекционной патологии. Обычно незадолго до появления двигательных нарушений снижается температура, стихают мышечные боли и спазмы.

Довольно частой формой патологии является нижний вялый паралич. Он характеризуется поражением корешков спинного мозга. В результате у пациента возникает паралич одной из нижних конечностей. Чаще всего нарушается иннервация мышц ступней. Человек не может совершать движения стопой, ему становится очень трудно ходить. Появлению паралича предшествует сильная боль в пояснице. В тяжелых случаях поражение переходит на шейный отдел, и у пациента парализует правую или левую руку.

Особенности патологии у ребенка

Вялый паралич у детей отмечается чаще, чем у взрослых людей. Ребенок гораздо больше подвержен заражению энтеровирусами. Полиомиелит довольно редко встречается в наши дни. Основную опасность для ребенка представляют другие виды энтеровирусов, поражающих периферические нервы.

Проявления вялого паралича у детей такие же, как и у взрослых людей. Однако у ребенка чаще отмечается поражение нейронов, отвечающих за работу дыхательной и глотательной мускулатуры. Больные дети дышат часто и неглубоко, что приводит к гипоксии. Вследствие этого возникают частые головные боли, вялость, трудности с засыпанием. Ребенку становится трудно глотать, он часто давится едой. Из-за недостатка питания дети часто теряют вес.

Осложнения

При отсутствии терапии вялый паралич вызывает тяжелые осложнения. Эта патология может привести к следующим опасным последствиям:

1. Анкилозу. Отсутствие движений в парализованной конечности приводит к сращиванию костей в суставных сочленениях.
2. Контрактурам мускулатуры. Со временем мышцы на пораженном участке укорачиваются и затвердевают.
3. Стойкой слабости мышц. Периферический паралич сопровождается резким снижением тонуса мускулатуры шеи и конечностей. Без лечения атрофия мышечной ткани становится необратимой.

Если у пациента уже развились подобные осложнения, то восстановить двигательную функцию консервативными методами уже невозможно. В большинстве случаев приходится прибегать к хирургическим методам лечения.

Диагностика

Лечением и диагностикой данной патологии занимается врач-невролог. Так как паралич обычно бывает спровоцирован вирусными патологиями, то может потребоваться консультация инфекциониста.

Периферический паралич необходимо дифференцировать от других видов нарушений моторной функции. С целью уточнения диагноза проводят следующие виды обследований:

1. Неврологический осмотр. Врач исследует силу мышц, сухожильные рефлексы и глотательную функцию пациента.
2. Клинический и биохимический анализы крови. На наличие патологии указывает повышение СОЭ и увеличенная концентрация креатинкиназы.
3. Вирусологическое исследование кала. Этот анализ проводится при подозрении на полиомиелит.
4. Токсикологический тест крови. Помогает отличить периферический паралич от нарушений двигательной функции, спровоцированных химическими отравлениями.
5. Электромиографию. Это исследование помогает оценить электропроводимость мышц.
6. Пробу с прозерином. Тест позволяет отличить паралич от миастении.

Медикаментозная терапия

Лечение вялых параличей требует комплексного подхода. Главной задачей терапии является восстановление нормальной работы двигательных нейронов. Пациентам назначают ноотропные и антиоксидантные препараты в высоких дозах:

• "Пирацетам".
• "Актовегин".
• "Мексидол".
• "Трентал".
• "Церебролизин".

Эти лекарства помогают нормализовать обмен веществ в поврежденных нервах и защитить нейроны от вредного воздействия.

Показан курс инъекций препарата "Прозерин". Это средство улучшает передачу сигнала от нейронов к мышцам и способствует повышению тонуса мускулатуры.

Обязательно назначают курс витаминотерапии. Необходим прием высоких доз препаратов, чаще всего лекарства вводят внутримышечно. Для лечения используют витамины В 1 и В 12 , которые положительно влияют на состояние нервной ткани.

Физиопроцедуры и реабилитация

Восстановление движений невозможно без физиопроцедур. Это основная часть лечения периферических параличей. Избавиться от нарушений моторной функции невозможно только медикаментозными методами. Необходимо разрабатывать поврежденные группы мышц, чтобы избежать их полной атрофии.

Пациентам назначают сеансы гальванизации. На пораженные участки накладывают электроды и подают постоянный электрический ток малого напряжения. Это способствует улучшению метаболизма в тканях и восстановлению поврежденных нейронов, а также повышению мышечного тонуса. Показаны также ванны с минеральными водами. Это позволяет воздействовать на периферические нервы через рецепторы кожи.

Такие процедуры допускается проводить только после купирования острых симптомов инфекционного заболевания. Гальванизация и водные процедуры довольно эффективны, однако процесс восстановления движений занимает продолжительный период времени.

Массаж при вялых параличах помогает восстановить тонус мышц и не допустить их атрофии. Воздействие на пораженные участки должно быть достаточно интенсивным, используется разминание и растирание поврежденной мускулатуры. Но при этом очень важно не допускать травмирования мышечной ткани. Поэтому такую процедуру следует доверять только квалифицированному специалисту. Полезно сочетать классический и точечный массаж.

ЛФК при вялых параличах является обязательной частью лечения. Однако необходимо учитывать, что у пациентов ослаблены мышцы и суставы. Поэтому на начальном этапе показаны пассивные движения с использованием опоры. Например, пациент опирается пораженной стопой на специальный ящик и пытается согнуть ногу. Полезно также ползание на четвереньках. Сначала пациент перемещает больную конечность за счет мускулатуры туловища, опираясь на руки. По мере развития движений упражнения выполняются стоя на коленях.

Очень полезна гимнастика в воде. Упражнения для конечностей можно сочетать с лечеными ваннами.

При нарушении движений рук пациента необходимо обучать простым бытовым навыкам. Для этого в физиотерапевтических кабинетах используются столы со специальными стендами. Больной учится самостоятельно застегивать пуговицы, нажимать на кнопку выключателя, поворачивать ключ в замке. Восстановить мелкую моторику кистей помогают занятия лепкой из пластилина.

Хирургические методы

В тяжелых случаях и при наличии осложнений показано хирургическое лечение. Чаще всего применяются следующие виды операций:

• пересадка здоровых мышц на атрофированный участок;
• устранение деформации сустава при анкилозе (остеотомия);
• пластические операции по утолщению голени (при тяжелой атрофии мышц).

После операций движения восстанавливаются гораздо быстрее, чем при консервативном лечении.

Прогноз

Прогноз заболевания зависит от степени поражения нейронов. Если диагностика и лечение были проведены своевременно, то восстановить движения вполне возможно. Однако это потребует длительной комплексной терапии и реабилитации. Обычно процесс восстановления моторной функции занимает около 2 лет. После хирургического лечения движения нормализуются примерно через 1 год.

В запущенных случаях восстановить движения уже невозможно даже хирургическим путем. Если у пациента погибло более 70 % нейронов, то такие изменения считаются необратимыми.

Профилактика

Как предотвратить гибель двигательных нейронов и возникновение параличей? Чаще всего к подобным осложнениям приводят энтеровирусные заболевания. Чтобы избежать инфицирования, необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• вовремя делать прививку от полиомиелита;
• избегать контакта с больными энтеровирусными инфекциями;
• укреплять иммунную систему;
• своевременно и до конца излечивать инфекционные болезни;
• после перенесенного полиомиелита в течение 6-12 месяцев регулярно посещать невролога.

Эти меры помогут избежать опасных осложнений инфекционных патологий и сохранить двигательную функцию.

За произвольные движения человеческого тела отвечает две группы нейронов, а именно – периферические и центральные. Они имеют различное строение и отличаются по выполняемым функциям. Поэтому проявления болезни бывают разными.

При нарушении в работе центральных нейронов развивается спастический паралич, тогда как при отклонениях в функционировании периферических нейронов возникает вялый.

Центральный паралич провоцирует общее нарушение двигательной активности. У человека появляется спастичность волокон мышц, однако наряду с этим они не теряют своей целостности и не подвергаются атрофии. При развитии центрального паралича в отдельных группах мышечной ткани появляются клинические судороги, но при этом глубокие сухожильные рефлексы полностью сохраняются.

При этой форме паралича нередко появляется положительный симптом Бабинского, при котором большой палец нижней конечности выполняет сгибательное движение при раздражении стопы.

При параличе периферического характера наблюдается снижение мышечного тонуса и развиваются атрофические процессы. При этом глубоких сухожильных рефлексов нет, тогда как брюшные сохраняются. Также для этой формы паралича характерен отрицательный симптом Бабинского. Нередко люди жалуются на потерю чувствительности.

Виды

Существуют разные виды заболевания – классификация осуществляется в зависимости от выраженности нарушений, проявлений и распространенности патологического процесса. Так, врачи выделяют полный и неполный паралич. Также он может иметь обратимый и необратимый характер, быть локальным или распространенным.

В зависимости от области поражения существует:

Чтобы обозначить количество конечностей, пораженных патологическим процессом, врачи применяют такие термины:

Паралич, как отдельная болезнь

В большинстве случаев парезы и параличи не выступают в качестве самостоятельных болезней. Они являются симптомом, который свидетельствует об органических поражениях центральной нервной системы. Однако имеются некоторые виды паралича, которые представляют собой самостоятельные болезни.

Бульбарный	Это заболевание может иметь 2 вида – острый и прогрессирующий. Основу острой формы патологии составляет полиомиелит. В начале заболевания у человека появляется лихорадка и сильная головная боль. При этом дискомфортные ощущения в мышцах отсутствуют. Бульбарный паралич является результатом поражения структур и моста продолговатого мозга. Этот процесс провоцирует нарушение работы органов ротовой полости – человек теряет способность удерживать пищу во рту и нормально разговаривать. В некоторых случаях симптомы заболевания сопровождаются моно- или гемиплегией. Симптомы патологии нарастают в течение короткого времени, причем дыхание и сокращения сердца становятся аритмичным. Спустя несколько дней может наступить смерть пациента. При положительном исходе у человека частично восстанавливаются функции. В случае прогрессирующего бульбарного паралича имеет место аналогичный процесс, однако протекает он значительно медленнее. Причины возникновения этой патологии пока не установлены. Известно, что она чаще встречается у мужчин средних лет. К сожалению, эффективного лечения данной болезни нет, а потому смертельный исход наступает уже через 1-3 дня.
Белла	Для этого состояния характерна парализация, которая сопровождается поражением лицевого нерва. Эта болезнь считается довольно распространенной. К основным причинам ее развития относят инфекционные заболевания, опухолевые образования, переохлаждение, оперативные вмешательства. Главным симптомом патологии является выраженная боль, напоминающая мигрень. Также для этого состояния характерна полная обездвиженность половины лица. Такие пациенты испытывают сложности при разговоре и еде. Мышцы могут полностью атрофироваться или спустя определенное время восстановиться – все зависит от причины болезни.
Надъядерный	Прогрессирующий надъядерный паралич встречается крайне редко. Это дегенеративная патология центральной нервной системы, для которой характерен глиоз и гибель нейронов среднего мозга, ядра мозжечка, базальных ядер. Причиной данного заболевания является нарушение связей между центрами взора, которые находятся в стволе и коре головного мозга. Для него характерен паралич взора, который сопровождается отсутствием содружественных движений глаз. Подобные проблемы могут наблюдаться в вертикальной или горизонтальной плоскости.
Гортани	Парезы и параличи гортани могут быть связаны со сдавливанием этой части тела определенными структурами, травматическими повреждениями или вовлечением нервов в аномальный процесс. Такие параличи могут быть надъядерными, которые, в свою очередь, делятся на кортикальные и кортико-бульбарные, а также бульбарными. Так, кортикальные параличи всегда имеют двусторонний характер и являются результатом врожденного церебрального паралича, диффузного атеросклероза, энцефалита. Кортико-бульбарный паралич появляется при недостаточности кровообращения в области позвоночной артерии. А бульбарная форма заболевания нередко возникает при полиомиелите, сифилисе, бешенстве, полисклерозе и т.д.
Периферический, вялый	Эта форма паралича развивается при глубоких изменениях в нейронах спинного мозга и проявляется в виде частичной потери рефлексов, атрофии мышечной ткани и утрате тонуса. Также при этом диагнозе нарушается работа рефлекторной дуги. Периферический паралич в некоторых случаях провоцирует резкие подергивания мышц. При этой форме болезни меняется реакция мышечной ткани на влияние электрического тока. В нормальном состоянии он провоцирует ее сокращение. Если же мышцы поражены параличом, они теряют способность адекватно реагировать на ток и развиваются процессы дегенерации.
Ландри, восходящий	Этот вид паралича представляет собой острое заболевание нервной системы. Для него характерно поражение нижних конечностей, которое последовательно переходит на верхние черепно-мозговые нервы. Данная патология имеет острое течение и заканчивается смертельным исходом. В большинстве случаев нервный паралич Ландри развивается в результате заражения острыми инфекциями – к ним относят дифтерию, воспаление легких, коклюш, бешенство, сепсис.
Аккомодации	Такой паралич представляет собой нарушение зрения на близком расстоянии. Это заболевание может быть следствием различных неврологических болезней, применения отдельных лекарственных препаратов и контузии глазного яблока. Паралич аккомодации проявляется в виде полного нарушения зрения на близких расстояниях. В этом случае ближайшая точка ясного зрения настолько отодвигается от глаза, что сливается с дальнейшей точкой.
Дежерина-Клюмпке	Этот паралич является разновидностью частичного поражения нижних ветвей плечевого сплетения. Для него характерен периферический парез или паралич мышечной ткани кисти. Также в пораженной зоне меняется чувствительность и наблюдаются вегетативно-трофические расстройства, включая зрачковые нарушения. Симптомы данного заболевания включают паралич глубоких мышечных кистей. Также для него характерно онемение в районе иннервации локтевого нерва. Анестезии поражают внутреннюю поверхность плеча, кисти и предплечья.
Прогрессивный, болезнь Бейля	Это заболевание представляет собой органическое поражение мозга, которое имеет сифилитическое происхождение и определяется стремительным развитием деменции. При этом для больных характерны неврологические проявления и кахексия. Прогрессивный паралич обычно развивается в возрасте 30-55 лет, примерно через 10-15 после заражения сифилисом. Вначале у человека возникает астения или депрессия. Подобные проблемы всегда сопровождаются ухудшением памяти, головными болями и головокружениями, повышенной раздражительностью. Затем могут нарастать симптомы тотального слабоумия или развиваются психозы.
Полиомиелит	Под этим термином понимают вирусную инфекцию, для которой характерны выраженные проявления острой интоксикации, болевые ощущения в мышцах, поражения нервной системы и симптомы диспепсии. Как правило, при данной патологии появляется паралич нижних конечностей, туловища. Иногда страдают также мышцы шеи. Наиболее серьезным последствием заболевания является паралич дыхательных мышц. При нарушении их функции останавливается дыхание, и пациент умирает. Благодаря своевременному лечению удается остановить патологический процесс и постепенно восстановить работу мышечной ткани. После патологии могут присутствовать атрофические нарушения и деформации туловища.
Болезнь Паркинсона (дрожательный)	Данное нарушение в большей степени характерно для людей пожилого возраста. К нему приводит гибель нейронов, находящихся в черной субстанции мозга. Также причина кроется в снижении синтеза дофамина, который участвует в процессе передачи импульсов. В результате у человека появляется дрожание в конечностях и голове, увеличивается тонус мышечной ткани, появляется скованность и нарушается способность передвигаться в пространстве. Люди с таким диагнозом не могут выполнять действия, для которых требуется точность. Постепенно снижаются интеллектуальные способности и возникают эмоциональные отклонения.

Как лечить

В большинстве случаев параличи и парезы не являются самостоятельными заболеваниями. Поэтому эффективное лечение невозможно без адекватной терапии основной патологии.

Если наблюдается поражение периферического нерва, требуется восстановить его целостность. Для этой цели проводят нейрохирургическую операцию.

Если у человека был инсульт, ему нужно пройти полный курс восстановительного лечения. При появлении опухолевого образования, которое сдавливает нервные окончания или мозговые структуры, его следует удалить.

Терапия паралича в случае инсульта требует восстановления работы области поражения и активизации соседних зон, которые способны взять на себя утраченные функции. Для этого применяют несколько категорий препаратов:

Немаловажное значение имеет симптоматическое лечение заболевания. Чтобы восстановить функционирование конечностей, очень важно правильно располагать их на кровати. Благодаря этому удастся уменьшить риск развития контрактуры.

Важной составляющей комплексной терапии является лечебная физкультура и массаж. Благодаря разминанию пораженных конечностей и стимуляции нервных окончаний мышц удается восстановить нарушенные связи с центральными зонами коры.

Периферические параличи хорошо поддаются электролечению и другим физиотерапевтическим методикам. Чаще всего врачи назначают гальванизацию и бальнеотерапию. В данном случае тоже очень эффективен массаж и специальные упражнения.

Для лечения паралича лицевого нерва нет методик лечебной гимнастики, а потому такие виды терапии считаются неэффективными. Благодаря применению лекарственных препаратов удается стимулировать восстановление миелиновой оболочки и передачу импульсов.

Для этого применяют витамины группы В, алоэ, стекловидное тело. Такие же препараты используют в период реабилитации после выполнения операции по восстановлению целостности нервов.

Невропатии, имеющие туннельный характер, можно успешно лечить посредством местных лекарственных блокад. Во время этой процедуры в пораженное место вводят обезболивающие и противовоспалительные средства и витаминные препараты. Благодаря этому в короткие сроки удается восстановить подвижность мышцы.

Паралич – это достаточно серьезное состояние, которое в большинстве случаев выступает симптомом более опасных патологий. Чтобы справиться с этим недугом, очень важно установить причины его появления, а для этого важно как можно раньше обратиться к опытному врачу.

Паралич ног – потеря двигательных способностей, вызванная поражением спинного мозга. Паралич может быть полным либо частичным. Во втором случае говорят о парезах. Паралич может свидетельствовать о развитии большого числа заболеваний. При параличе конечностей следует внимательно отслеживать динамику изменения состояния....

Вялые парезы – снижение силы в одной или в нескольких мышцах. Развивается только вторично, то есть является следствием того или иного заболевания. При этом силу можно измерить, используя специальный тест, чего нельзя сказать о другом состоянии, которое носит название паралич.

В зависимости от того, насколько сильно пострадали мышцы, можно выделить 5 типов этого состояния. Для определения той или иной степени можно воспользоваться специально разработанной для этих целей шкалой.

Система определения

Патология определяется по пятибалльной шкале, которая была разработана и с успехом используется в неврологии не один год.

Пять баллов получает человек, у которого мышечная сила сохранена полностью, то есть, признаков пареза нет.

Четыре балла выставляется в том случае, когда сила снижена незначительно в сравнении с недавним прошлым.

Три балла – это уже значительное снижение силы мышц.

Два балла выставляется, если пациент не может преодолеть силу тяжести. То есть он может согнуть локтевой сустав, если рука лежит на столе, но не способен этого сделать, если рука висит вдоль туловища.

Один балл даётся, когда сокращаются только отдельные пучки мышц, но не вся полностью.

Ноль баллов – полное отсутствие мышечного тонуса. Ещё такое состояние носит название плегия.

В зависимости от первопричины пареза, можно выделить две его формы. Первая форма – центральная или спастическая. Вторая форма – периферическая, или вялые парезы. В зависимости от того, сколько конечностей пострадало, можно выделить:

1. Монопарез, диагностированный только в одной руке или только в одной ноге.
2. , диагностированный в ноге и руке с правой или левой стороны тела.
3. , диагностированный только в руках или только в ногах.
4. , который охватывает как руки, так и ноги.

Причины

Основная причина вялого пареза руки или ноги – инсульт, в результате которого произошло острое нарушение мозгового или спинального кровообращения. На втором месте по частоте – опухоли головного или спинного мозга, и травмы головы или спины.

Среди других причин можно выделить:

1. Абсцесс мозга.
2. Энцефалит.
3. Рассеянный энцефаломиелит.
4. Отравление ядами, солями, алкоголем.
5. Ботулизм.
6. Эпилепсия.

Чаще всего для выявления этого симптома не требуются какие-либо диагностические мероприятия, так как постановка вышеперечисленных диагнозов уже подразумевает снижение мышечной силы у человека.

Врач обязательно проводит осмотр пациента и его опрос. Выявляются основные жалобы, с какого периода стала снижаться сила в руках или ногах, есть ли у кого-то в семье подобные симптомы.

После этого проводится неврологический осмотр по пятибалльной шкале, который позволяет выявить вялый парез нижних конечностей и оценить общее состояние мышечной системы. После этого проводится общий анализ крови, при необходимости – токсикологические анализы.

Из других диагностических процедур – электроэнцефалография, компьютерная томография, магниторезонансная ангиография. При необходимости проводится консультация нейрохирурга.

Лечение

Острый вялый парез – это не отдельное заболевание, а всего лишь следствие других, более тяжёлых болезней. Поэтому лечение только одного его не даст никаких результатов. Прежде всего необходимо выявить и направить лечение на причину, которая вызвала это состояние.

Так, например, может потребовать хирургическое удаление опухоли либо кровоизлияния, которое было вызвано инсультом. Этим же методом проводится удаление гнойника (абсцесса) и начало антибактериальной терапии.

В лечении могут использоваться препараты, которые улучшают кровообращение, снижают артериальное давление, улучшают обмен веществ. Также антибактериальная терапия может проводиться, если были диагностированы инфекции головного или спинного мозга. При ботулизме – введение сыворотки. И, конечно, обязательно используются препараты, которые улучшают проводимость нервов.

Получается, что лечение вялого пареза стопы будет полностью зависеть от того, какие причины вызвали патологию, и сама терапия должна быть строго индивидуальной.

При лечении обязательно проводится массаж, ЛФК, физиотерапия и другие процедуры, которые направлены на то, чтобы не дать мышцам атрофироваться.

Полностью вылечиться удаётся очень редко, поэтому в большинстве случаев пациент получает инвалидность.

Кстати, вас также могут заинтересовать следующие БЕСПЛАТНЫЕ материалы:

• Бесплатные книги: "ТОП-7 вредных упражнений для утренней зарядки, которых вам следует избегать" | «6 правил эффективной и безопасной растяжки»
• Восстановление коленных и тазобедренных суставов при артрозе - бесплатная видеозапись вебинара, который проводил врач ЛФК и спортивной медицины - Александра Бонина
• Бесплатные уроки по лечению болей в пояснице от дипломированного врача ЛФК . Этот врач разработал уникальную систему восстановления всех отделов позвоночника и помог уже более 2000 клиентам с различными проблемами со спиной и шеей!
• Хотите узнать, как лечить защемление седалищного нерва? Тогда внимательно посмотрите видео по этой ссылке .
• 10 необходимых компонентов питания для здорового позвоночника - в этом отчете вы узнаете, каким должен быть ежедневный рацион, чтобы вы и ваш позвоночник всегда были в здоровом теле и духе. Очень полезная информация!
• У вас остеохондроз? Тогда рекомендуем изучить эффективные методы лечения поясничного , шейного и грудного остеохондроза без лекарств.

^ Эпидемиологический надзор за острыми вялыми параличами (ОВП)

Успешное завершение глобальной программы ликвидации полиомиелита к 2000 году предусматривает не только исчезновение клинически выраженных случаев этого заболевания, но и полное прекращение циркуляции дикого вируса полиомиелита. В связи с этим важнейшее значение приобретает эпиднадзор за теми категориями больных, среди которых могут оказаться недиагносцированные случаи полиомиелита. Основным симптомом паралитического полиомиелита является остро возникающий вялый парез или

паралич. Этот симптом может возникнуть и при других заболеваниях, чаще всего при полирадикулонейропатиях, невритах, миелитах. Эти заболевания имеют некоторые клинические отличия от полиомиелита.

Таблица 2

Примеры трактовки клинических и лабораторных данных при постановке диагноза «острый паралитический полиомиелит» (в соответствии с Международной Классификацией Болезней X пересмотра)

^ Клинические данные	Лабораторные данные	Заключение
	Выделен вирус полио­миелита, «дикий» вариант. Нарастание специфических антител не менее 4-х кратного	Острый паралитический полиомиелит полиовирусной этиологии (А80.1,А80.2)
Клиника острого полиомиелита с вялыми парезами и параличами	Обследование дефектное (забор материала в поздние сроки, неправильное хранение) с отрицательными результатами или больной не обследован	Острый паралитический полиомиелит неуточненной этиологии (А80.3)
Клиника острого полиомиелита с вялыми парезами и параличами	Обследование правильное, своевременное с отрицатель­ными результатами вирусо­логических и серологических исследований или с выделе­нием другого нейротропного вируса	Острый паралитический полиомиелит другой (неполиовирусной) этиологии (А80.3)
Клиника острого полиомиелита с вялыми парезами и параличами	Выделен вирус полиомиелита, родственный вакцинному вирусу	Острый паралитический полиомиелит Вакциноассоциированый (у реципиента или у контактного) (А80.0)

Однако, учитывая трудности дифференциальной диагностики в ряде случаев, особенно у маленьких детей, различный уровень квалификации врачей и необходимость достаточного широкого лабораторного обследования для получения убедительных данных о прекращении циркуляции дикого вируса полиомиелита, было принято решение обследовать всех больных с острыми вялыми параличами в возрасте до 15 лет, независимо от принадлежности этих случаев по клинике к полинейропатии, миелиту и т.д. При этом исключительно важное значение придается адекватному лабораторному обследованию больного. Сразу после выявления паралича и не позднее 14 дня болезни необходимо собрать две пробы фекалий с интервалом между ними 24-48 часов (хранение и транспортировка материалов описаны в разделе «Вирусологическое и серологическое обследование»). Ответственным за

правильное взятие проб и направление их в лабораторию является врач, выявивший больного с ОВП. Показатель заболеваемости ОВП неполиомиелитной этиологии при правильно осуществляемом эпиднадзоре должен, по данным ВОЗ, составлять примерно 1 на 100.000 детей до 15 лет.

При оценке результатов лабораторного обследования больных с ОВП Глобальная техническая консультативная группа ВОЗ рекомендует ориентироваться на следующую систему классификации.

В период выполнения глобальной программы ликвидации полиомиелита введение единой системы эпиднадзора, включающей регистрацию и адекватное вирусологическое обследование больных с ОВП, независимо от принадлежности этих случаев по клиническим данным не к полиомиелиту, а к другим заболеваниям, имеет решающее значение. Отсутствие достоверных данных о прекращении циркуляции дикого вируса даже в одной стране, может свести на нет колоссальные усилия, предпринятые во всем мире.

Необходимо подчеркнуть, что термин «острый вялый паралич» (ОВП) должен использоваться только как первичный. Окончательный диагноз формулируется после клинического и лабораторного обследования больного комиссионно при участии вирусолога, клинициста и эпидемиолога.

Если не удается установить этиологию заболевания, при постановке окончательного диагноза необходимо указать локализацию процесса. Определить уровень поражения можно на основании неврологического обследования больного методами, хорошо известными невропатологам. Такой

подход позволит выделить группу больных, наиболее подозрительных в отношении острого полиомиелита, так как известно, что вирус полиомиелита поражает только двигательные нейроны в сером веществе, не затрагивая белого вещества спинного мозга и нервных стволов. При наличии параличей в остром периоде необходимо клинически обследовать больного через 60 дней от начала болезни, если параличи не исчезли в более ранние сроки. По окончании наблюдения все данные вносятся в эпидкарту больного.

Лечение

Развитие у ребенка клинических симптомов, подозрительных на острый полиомиелит, требует срочной госпитализации больного и строгого постельного режима. Физический покой имеет большое значение в препаралитической фазе как для уменьшения степени развивающихся в дальнейшем параличей, так и для их предупреждения. Больной должен находиться в удобном положении, избегать активных движений и не подвергаться утомительным исследованиям и проверкам объема движений, силы мышц и т. д. Необходимо сократить до минимума различные манипуляции, в том числе внутривенные и внутримышечные инъекции.

Специфического лечения, т. е. медикаментозных препаратов, блокирующих вирус полиомиелита, не существует. Предлагаемое введение больших доз гамма-глобулина (из расчета 1,0 мл на кг массы тела на одну инъекцию) терапевтического эффекта не дает. Надо иметь в виду, что быстрота развития параличей при полиомиелите ограничивает возможности специфического медикаментозного лечения, даже если бы оно существовало. Для этого необходима постановка диагноза и начало лечения в препаралитическом периоде, что практически трудно осуществимо. Учитывая эти обстоятельства, еще большее значение приобретает предупреждение заболевания, главным образом за счет полноценной специфической профилактики.

^ Абортивная форма острого полиомиелита не требует специального лечения, кроме строгого соблюдения постельного режима, по крайней мере до снижения температуры, сохранения ее на нормальном уровне в течение 4-5 дней и восстановления хорошего самочувствия. В тех случаях, где есть серьезные основания подозревать абортивную форму острого полиомиелита, а обычно это бывает в очаге, где был зарегистрирован случай паралитического заболевания, следует внимательно наблюдать за такими больными и соблюдать

постельный режим из-за опасности развития второй волны заболевания с неврологическими симптомами.

^ Менингеальная форма. Полный физический покой, исключение даже небольших нагрузок, отказ от различных инъекций имеют при менингеальной форме очень большое значение, так как у этих больных нельзя исключить с полной уверенностью субклинического поражения двигательных клеток передних рогов, а любая физическая нагрузка усугубляет это поражение.

Серозное воспаление мозговых оболочек, вызванное вирусом полиомиелита, сопровождается повышением внутричерепного давления, что клинически выражается головными болями и рвотами.

Поэтому ведущее место в лечении этой формы занимает дегидратационная терапия. Применяются различные дегидратирующие препараты, но предпочтение следует отдавать лазиксу и диакарбу. Диакарб вводится по схеме, которая предусматривает перерыв в 1-2 дня после 2-3-х дней приема этого препарата, что связано со снижением его эффективности при непрерывном курсе. Большое облегчение больным приносит люмбальная пункция, что связано с выведением избыточного количества ликвора в результате его гиперпродукции. При наличии выраженного корешкового синдрома и связанных с ним болей в туловище и конечностях показано применение любых аналгетиков, вплоть до промедола. Особенно эффективно параллельное применение болеутоляющих средств и тепловых процедур: парафин, озокерит, горячие укутывания. Горячие укутывания производятся путем нагревания на пару чистошерстяной ткани (без примеси хлопка) и прикладывания этой ткани к конечностям и вдоль позвоночника. С первых дней болезни показано назначение аскорбиновой кислоты в суточной дозе 0,1 г на кг массы тела - детям до года и до 1 г в сутки более старшим детям. Суточная доза делится на 4 приема.

^ Паралитические формы. В препаралитическом периоде и в периоде нарастания параличей проводятся те же мероприятия, что и при менингеальной форме полиомиелита. Полный физический покой остается главным условием правильного ухода за больным. В этот период нельзя транспортировать больного, перекладывать его с кровати на кровать, интенсивно обследовать. Показано применение дегидратирующих средств - лазикса, диакарба - с одновременным введением препаратов, содержащих калий. Следует по возможности избегать инъекций и ограничиваться приемом лекарств через рот. Особенно тщательно надо избегать всяких физических воздействий на мышцы, где наблюдаются подергивания, так как именно в этих мышцах впоследствии развиваются парезы и параличи. Аналгезирующие и седативные средства

необходимо применять у больных с болевым синдромом. Рекомендуется введение аскорбиновой кислоты в суточной дозе до 1 г.

При появлении параличей большое внимание следует уделять так называемому «лечению положением». Под этим термином понимается специальная укладка туловища и конечностей, которая предупреждает развитие мышечных и суставных тугоподвижностей и контрактур, улучшает периферическое кровообращение, предупреждает растяжение пораженных мышц. Больной должен лежать на кровати со щитом, с плоской подушкой под головой. При парезах верхних и нижних конечностей больной может лежать на спине и на боку. Поражение плечевого пояса чаще всего локализуется в дельтовидной мышце, трапециевидной, сгибателях и разгибателях локтевого сустава. Это часто сочетается с сохранностью большой грудной мышцы, в которой развивается состояние спазма. За счет этого попытка отвести руку сопровождается болью, ощущается мышечное сопротивление. В этих случаях надо осторожно, не переходя границы боли, отвести руку кнаружи, желательно до 90°, ротируя плечо и супинируя предплечье. Фиксируется такое положение мешочками с песком. Пальцы удерживают в положении разгибания с помощью мягких лонгеток или валиков. Ноги укладываются в позу, предупреждающую перерастяжение парализованных мышц, для чего в область подколенной ямы подкладывается валик, а для стоп и пальцев создается упор. Стопы несколько пронируются и устанавливаются к голени под углом 90°. При парезах и параличах приводящих мышц бедра наблюдается ротация и отведение бедер кнаружи. В этих случаях корригировать позу можно, приведя ноги в срединное положение и подложив мешочки с песком или подушки с наружной стороны бедер.

В положении больного - лежа на боку - одна рука лежит на плоскости кровати, другая - вытянута вдоль туловища, ноги сгибаются под удобным для больного углом. Между бедрами и коленями закладывается плоская подушка.

^ Восстановительный период. При появлении активных движений в пораженных мышцах необходимо расширение лечебных мероприятий. Одно из главных мест в схеме лечения в этот период занимает группа медиаторов, антихолинэстеразных препаратов, способствующих передаче нервных импульсов. К ним относятся прозерин, галантамин, стефаглабрин.

Прозерин назначают внутрь или парентерально, внутримышечно. Внутрь его назначают детям младшего возраста (до 3-х лет) по 0,001 г на год жизни 2 раза в день. Более старшим детям прозерин назначают в возрастной дозе. Внутримышечно грудным детям один раз в день вводят по 0,1-0,2 мл 0,05%-го раствора прозерина и увеличивают дозировку того же раствора

соответственно возрасту ребенка, прибавляя 0,1 мл на год жизни. Детям старше 12 лет назначают дозы для взрослых - 1 мл. Галантамин в 0,25%-ом растворе вводят 1 раз в день подкожно детям до 2-х лет по 0,1-0,2 мл, 3-5 лет - по 0,2-0,4 мл, 7-9 лет - по 0,3-0,8 мл. Больным более старшего возраста вводят 0,5%-й раствор галантамина по 1 мл. Дозы стефаглабрина - аналогичны.

Курс лечения стимуляторами составляет 3-4 недели, но в последующем эти курсы повторяются. Сосудорасширяющим, спазмолитическим, гипотензивным и стимулирующим влиянием на спинной мозг обладает дибазол. Дозируется он так же, как прозерин - 0,001 г на год жизни у младших детей до 3-х лет, а у более старших детей применяется в возрастной дозировке. Лечение продолжается в течение 3-4 недель, показаны повторные курсы лечения.

Из витаминов показано, кроме аскорбиновой кислоты, введение витамина В 6 и, особенно, B 12 . Последний участвует в синтезе нуклеиновых кислот, который нарушается при вирусном поражении мотонейронов. Витамины В 6 и B 12 вводятся внутримышечно в возрастных дозах, в течение 2-3 недель.

Последние годы в лечении острого полиомиелита используются анаболические стероиды (неробол, ретаболил, метандростенолон), введение которых может быть начато уже в раннем восстановительном периоде. В течение первого года болезни проводится 2-3 коротких (20-25 дней) курса с интервалами не менее 40 дней.

Лечение препаратами, действующими на сосудистую систему, улучшающими реологические свойства крови и микроциркуляцию, проводится в виде последовательных курсов, каждый из них длительностью 2-3 недели. Применяются в возрастных дозировках ксантинольникотинат (теоникол), трентал, кавинтон, фосфаден (аденил). Последний, как фрагмент аденозинтрифосфорной кислоты участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов.

Особое место в проблеме полиомиелита занимает лечение тяжелых спинальных и бульварных форм с нарушениями дыхания. При спинальных формах с поражением межреберных мышц и диафрагмы могут наступить тяжелые расстройства дыхания с выраженной гипоксией и гиперкапнией. Такие больные требуют искусственной вентиляции легких с использованием аппарата искусственного дыхания. Показателями к этому являются: 1) снижение жизненной емкости легких ниже 25%; 2) увеличение содержания углекислоты в выдыхаемом воздухе более 4,5%; 3) падение содержания кислорода в артериальной крови ниже 90 - 93%. Кислородная терапия в таких случаях

неэффективна, так как тяжесть состояния обусловливается не только кислородным голоданием, но и задержкой в организме углекислоты. Одним из признаков гиперкапкии является повышение артериального давления. Важнейшим условием при использовании аппаратного дыхания является проходимость дыхательных путей. При спинальной локализации поражения без участия бульбарных образований верхние дыхательные пути обычно проходимы - это так называемая «сухая форма». Однако при резком ослаблении кашлевого толчка или его отсутствии некоторое количество слизи может накопиться в дыхательных путях. Для удаления слизи больных помещают периодически на 5-10 мин в положение дренажа с поднятым ножным концом кровати (на 30-35°), легко поколачивают по спине и грудной клетке, сдавливают грудную клетку на выдохе одновременно с кашлевым толчком. В тяжелых случаях отсасывание слизи производится через носоглотку или трахеостому при помощи специального отсоса с отрицательным давлением. Трахеостомия необходима и для подключения больного к аппарату искусственного дыхания. Можно это делать при помощи интубационной трубки. Если искусственная вентиляция легких требуется в течение длительного времени, лучше наложить трахеостому.

Больным с бульбарными и бульбо-спинальными формами, сопровождающимися повышенной секрецией слизи, нарушениями глотания (фарингеальный паралич), фонации, следует проводить особенно интенсивные мероприятия по очищению дыхательных путей. Больным грозит аспирация слизи, рвотных и пищевых масс, опасность развития ателектаза и асфиксии. Кормление производится только через зонд. Закупорка верхних дыхательных путей, недостаточная эффективность консервативных методов, нарастающая гипоксия являются показаниями для наложения трахеостомы с последующей санацией бронхиального дерева. При сочетании бульбарных явлений с поражением дыхательных мышц применяется искусственная вентиляция легких. Если нарушения дыхания связаны с поражением дыхательного центра, искусственная вентиляция не дает желаемого эффекта.

Одно из ведущих мест в лечении больных с паралитическими формами полиомиелита занимает лечебная физкультура. К ней необходимо приступать в раннем восстановительном периоде, т. е. сразу после появления первых признаков движения в пораженных мышцах.

Для выбора конкретных методических приемов лечения больных с вялыми парезами и параличами необходим предварительный анализ индивидуальных особенностей двигательных нарушений. При этом используется шестибалльная система оценок двигательной сферы (табл. 3).

Таблица 3 ^ Характеристика функциональной возможности мышц (в баллах)

Оценка в баллах	^ Характеристика функциональной возможности мышц
5	Соответствует нормальной функции
4	Возможно преодоление значительного сопротивления (противодержания)
3	Возможно движение конечности и вертикальной плоскости с преодолением только массы нижележащего звена конечности
2	Возможно движение конечности в горизонтальной плоскости с преодолением только силы трения
1	Возможно движение конечности в горизонтальной плоскости с устранением силы трения (на подвесах)
0	Полное отсутствие активных движений
Примечание. Для более детальной характеристики функционального состояния мышц к этим оценкам, в зависимости от недоста точности или повышения функциональной возможности мышц, в пределах одного балла может добавляться знак «минус» (-) или «плюс» (+).

Суть шестибалльной системы оценок основана на изучении двигательного аппарата больного в различных исходных положениях с разной степенью облегчения или нагрузки. Каждая оценка характеризует функциональную возможность отдельных мышц.

Для общей оценки двигательной возможности больного полученные при обследовании данные заносятся в специальную карту, где отмечается динамика процесса.

Фиксируемые данные при повторных исследованиях позволяют дать не только оценку функционального состояния мышц в динамике и судить об эффективности лечения, но и вносить необходимые коррективы в назначенный комплекс упражнений (табл. 4).

Основная задача лечебных учреждений в раннем восстановительном периоде - тренировка основных параметров двигательной системы, которая заключается в постепенном и дозированном увеличении силы мышечного сокращения, амплитуды, адекватной скорости, точного начала и остановки движения. На этом этапе лечения больному необходима помощь в овладении простыми движениями, а затем и элементами утраченного сложного двигательного навыка.

В раннем восстановительном периоде у больных с глубокими парезами при мышечной силе в пределах 1-0 балла, помимо лечения положением, пассивные и пассивно - активные упражнения с переходом к активным упражнениям. Упражнения, используемые в раннем периоде, реализуются последовательно, в зависимости от двигательного статуса в момент их применения и выполняются горизонтальной плоскости (рис.2) на

подвесах и на плоскости (рис. 3). При их выполнении надо иметь в виду, что все мышцы сгибателей и разгибателей верхних и нижних конечностей упражняются в положении лежа на противоположном боку, а приводящие и отводящие мышцы - лежа на спине.

Рис. 2. Методист, стоящий со стороны упражняемой руки, у ее проксимального отдела, удерживает свободный конец подвеса над плечевым суставом. Локоть фиксируется легкой лонгеткой.

Рис. 3. Отведение и приведение руки в плечевом суставе.

Для дальнейшего восстановления мышечной силы, после достижения 2-х баллов, вводятся упражнения с преодолением трения. Первоначально используется скользящая поверхность из плексигласа с минимальным трением, в дальнейшем - поверхность с большим трением - натянутая простыня. Принцип выполнения подобных упражнений на скользящей плоскости показан на рис. 3.

При восстановлении мышечной силы до 3-х баллов в занятия включаются упражнения с преодолением массы конечности или ее сегмента, которые выполняются в вертикальной плоскости. Принцип выполнения таких упражнений показан на рис. 4.

Рис. 4. Сгибание руки в плечевом суставе с укороченным рычагом.

Правильное применение адекватных физических упражнений в начале и в течение раннего восстановительного периода во многом определяет дальнейший эффект лечения и способствует предупреждению поздних осложнений (контрактур, атрофии, нарушений двигательного стереотипа и т.д.).

С течением времени происходит увеличение силы и объема активных движений, что позволяет увеличить продолжительность применения физических упражнений, которые становятся главным средством лечебного воздействия на больного.

Задача физических упражнений восстановительного периода –продолжение тренировки мышечной силы, увеличения амплитуды и темпа движения, а также повышение согласованности движений между отдельными мышечными группами, нормализация синергических связей с целью формирования целостного двигательного навыка.

Упражнения, предусмотренные для этого периода, применяются одновременно, их отличает разнообразие.

Упражнения с возрастающим посторонним сопротивлением являются эффективным фактором восстановления мышечной силы и показателем переносимости возрастающей нагрузки. К этой группе мы относим упражнения

(рис. 5) с преодолением массы конечности или ее сегмента в вертикальной плоскости.

Рис. 5. Сопротивление, оказываемое методистом, должно быть

Адекватно функциональным возможностям паретичных мышц. Сопротивление перемещаемому сегменту конечности оказывается в дистальном ее отделе.

Особым эффектом обладают упражнения, которые сочетают выработанные в онтогенезе рефлекторные синергии позной активности со статическим напряжением мышц-антагонистов. Иначе говоря, в основе фиксационно-статических упражнений лежит одновременное содружественное напряжение мышц - антагонистов, фиксирующих суставы в разных исходных положениях (рис. 6). Исходное положение - лежа на спине. Согнутая в локте рука отведена в плечевом суставе. Осуществляется статическая фиксация руки в плечевом суставе.

Рис. 6. Статическое напряжение мышц плеча и предплечья. Рука,

Отведенная в плечевом на 90° и согнутая в локтевом суставах.

Больному предлагается зафиксировать руку в локтевом сустав

Упражнения с использованием шейно-тонических рефлексов предусматривают выполнение поворотов и наклонов головы, вызывающих рефлекторные изменения в мышцах туловища и конечностей. Эти упражнения позволяют локально и отдаленно тренировать паретичные мышцы.

В исходном положении - лежа на животе (рис. 7) - показан принцип выполнения упражнения с использованием шейно-тонических рефлексов.

Исходное положение - рука поднята выше горизонтали. Выполнение упражнения предусматривает разгибание туловища и руки назад с одновременным поворотом головы в сторону разогнутой конечности. Рефлекторное напряжение происходит в длинных мышцах спины, ягодичных и разгибателях голени. Если при выполнении упражнения методистом оказывается сопротивление повороту головы и разгибанию руки, то рефлекторное напряжение перечисленных мышц усиливается.

Тренировка ортостатических функций и прикладных (бытовых) навыков осуществляется постепенно. Она включает самостоятельные повороты в постели, обучение самостоятельно садиться и сидеть, стоять на коленях, вставать на ноги и стоять, а затем ходить.

Необходимость адекватного дозирования физической нагрузки с учетом функциональных возможностей больного предусматривает соблюдение определенных условий.

1. Упражнения должны содержать тренировочный эффект, т. е. с одной стороны, они должны быть легкими, с другой - важно, чтобы трудность упражнения не намного превышала имеющиеся двигательные возможности больного. Преобладание трудности над имеющимися возможностями паретичных мышц и составляет тренировочный эффект каждого упражнения.

2. В занятиях необходимо учитывать меняющиеся возможности двигательного статуса больного, который может колебаться не только в течение недели, но и в течение одного или двух дней. В связи с этим упражнения, которые были легкими, могут оказаться чересчур сложными с

увеличенной степенью трудности, что требует их своевременной замены на более легкие. Однако при этом надо следить, чтобы общая тенденция, направленная на усложнение тренировочных упражнений, возрастала, что способствует росту тренировочного эффекта в занятиях в целом.

3. Чередование специальных (локальных) и общеукрепляющих упражнений с паузами отдыха и дыхательными упражнениями.

Соблюдая эти условия, дозирование физической нагрузки обеспечивается за счет количества повторений физических упражнений, амплитуды и характера движения.

В начале курса лечения количество выполняемых упражнений колеблется от трех до пяти, к середине курса, соответственно, от пяти до восьми и к концу курса - от восьми до двенадцати раз.

Выполнение упражнений с максимальной амплитудой является важнейшей задачей методиста. При этом решающее значение имеет правильный выбор исходного положения. При условии, если глубина пареза не позволяет (даже при максимальном облегчении) выполнять упражнения с полной амплитудой, следует добиваться этого, постепенно увеличивая объем движения.

Специфика лечебной физкультуры у детей раннего возраста зависит от особенностей развития рефлекторных механизмов и локомоторных навыков, сформировавшихся к моменту начала заболевания. Поэтому при анализе двигательных нарушений и составлении плана лечения необходимо исходить из возможностей и умений здорового ребенка в один, два и три года. Основываясь на анализе этих данных и патологии, составляют лечебный комплекс.

Например, в 5 месяцев ребенок самостоятельно поворачивается со спины на живот и обратно; в положении лежа на животе опирается на выпрямленные руки и при этом переносит тяжесть тела с одной руки на другую; у него развивается функция руки-кисти (захват игрушки).

В 8,5-9 месяцев у ребенка выражен игровой контакт и подражание жестам, происходит становление выпрямительных рефлексов и реакции равновесия. Поэтому используются упражнения, включающие переход из положения лежа на спине в положение сидя, при этом рефлекторно напрягаются мышцы бедра. Разгибание головы и плечевого пояса в положении лежа на животе вызывает рефлекторное напряжение ягодичных мышц и задней поверхности ног.

К полутора годам развивается динамическая организация движений. Ребенок самостоятельно переступает и встает из положения сидя. Поэтому в этом возрасте при освоении упражнения широко используется показ, речевая

инструкция и совместные действия: согнуть, разогнуть конечности и т.д. Лечебно-восстановительный комплекс носит игровой характер с использованием слов «дотянуться», «ударить», «полететь». В этом возрасте большую помощь в занятиях оказывает набор ярких игрушек. Кроме того, при выполнении упражнений любой предмет можно превратить в игрушку.

С двух до трех лет завершается формирование основных двигательных навыков. Ребенок уверенно передвигается, бегает, умеет ударить по мячу, легко нагибается, не садясь достает предметы. Разучивание нового упражнения долж­но содержать элементы движений, с которыми ребенок уже знаком. Широко используется направленная помощь в движениях. Эти приемы помогают разви­тию у ребенка двигательного представления с помощью фиксации упражнения в конечном положении, которое ведет к возникновению ощущения напряжения мышц и натяжения сухожилий, способствуя усилению ощущения движения.

При проведении занятий с детьми раннего возраста необходимо учитывать, что внимание у них неустойчиво, двигательные навыки непрочны. Поэтому для закрепления достигнутых результатов используются много­кратные повторения, поощрения, эмоциональная заинтересованность, игры.

Особую роль играет хорошо налаженный контакт с больным ребенком. Методисту необходимо знать интересы ребенка, уловить настроение, завоевать его доверие. Тогда результативность работы значительно выше.

Уже с 5-ти месячного возраста возможно применение физических упражнений, которые используются в раннем периоде восстановления двигательных функций у детей старше трех лет и взрослых. Раздражение рефлексогенных зон (почесывание пальцами внутренней поверхности бедер, под коленом, подошвы) дает возможность выполнить упражнение с максимальным напряжением мышц. На рис. 8, 9, 10 и 11 показан принцип выполнения упражнений с детьми раннего возраста. В исходном положении - лежа на спине - отведение и приведение ноги в тазобедренном суставе (рис. 8).

Исходное положение - лежа на боку. Сгибание и разгибание ноги в коленном суставе (рис. 9).

Рис. 9. Упражнение на скользящей плоскости.

Исходное положение - лежа на спине. Разгибание ноги в коленном суставе (рис. 10).

Рис. 10. Упражнение с преодолением массы конечности в вертикальной плоскости.

Принцип выполнения фиксационно-статического упражнения показан на рис. 11. При проксимальном парезе руки методист пассивно создает положение отведения в плечевом суставе, поддерживая ее под плечо, побуждает ребенка дотянуться до игрушки.

Рис. 11. Фиксационно-статическое упражнение.

Таким образом, методика лечебной гимнастики в раннем возрасте включает рефлекторные механизмы, сформировавшиеся к моменту заболевания, а также упражнения, в основе которых лежат умения, знания и навыки ребенка. Непременным условием любого занятия является включение упражнений, тренирующих локомоторные навыки независимо от распространенности парезов.

Соблюдение четкого плана, описанной организации лечебного процесса и использование рекомендованных нами методических приемов позволяет эффективнее использовать методы лечебной физкультуры и ускоряет выздоровление больного.

Из физиотерапевтических процедур в восстановительном периоде рекомендуется УВЧ на пораженные сегменты спинного мозга. Электроды накладывают на расстоянии 2-4 см, длительность сеанса 10-12 минут. Курс лечения 10-12 процедур. После месячного перерыва курс лечения УВЧ можно повторить.

Показана продольная или поперечная диатермия, которая должна проводиться со строгим соблюдением общих правил, необходимых при лечении этим методом. Широко применяется в последние годы электростимуляция паретичных мышц импульсным током. Положительные результаты дает также активная электрическая гимнастика в форме ритмической фарадизации или гальванизации пострадавших мышц.

По истечении первых 6 месяцев болезни и позже показаны повторные курсы санаторно-курортного лечения - морские купания, грязевые ванны.

^ Резидуальный период

В резидуальном периоде болезни основную роль в лечении больных, перенесших острый полиомиелит, играют ортопедические мероприятия -протезирование, иногда оперативное вмешательство (ликвидация контрактур, пересадка мышц и др.). Однако и в этот период не следует прекращать занятия лечебной физкультурой под контролем методиста, который может оценивать меняющиеся возможности пациента и, исходя из них, давать соответствующие рекомендации.