Малые аномалии развития в диагностике наследственных болезней. Врожденные пороки и малые аномалии развития. Уродства. Лечение малых аномалий сердца

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

X. Г. Ходос

МАЛЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ

И ИХ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

ВОСТОЧНО-СИБИРСКОЕ КНИЖНОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО, 1984

УДК 616-007

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

Доцент М. А. Рыбалко (отв. редактор), проф. Н. Н. Миролюбов (зам. отв. редактора), доц. В. И. Астафьев, проф. А. В. Серкина, засл. деятель науки Бур. АССР проф. А. И. Никитин, акад. АМН СССР проф. К. Р. Седов, проф. Л. А. Усов, проф. В. А. Флоренсов, засл. деятель науки РСФСР проф. X. Г. Ходос, доц. Е. А. Чуланова , проф. Н. М. Штырова, проф. А. Г. Шантуров, доц. В. А. Маняк, проф. А. А. Майборода (отв. секретарь).

Глава I

^ МАЛЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ (ДИСГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ) В КЛИНИКЕ НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ. ТЕРМИНОЛОГИЯ

Известно, что малые аномалии развития (дисгенетические признаки, дисплазии) встречаются часто как у нервнобольных, так и у здоровых. Как должен к ним относиться врач-клиницист, в частности невропатолог, какое значение они имеют и имеют ли вообще какое-нибудь значение для лучшего понимания этио­логии нервной болезни, для суждения о роли при ней эндоген­ных и экзогенных (средовых) факторов, диагноза заболевания, прогноза его, для суждения об общем состоянии нервной сис­темы пациента и решения выдвигаемых жизнью медико-генети­ческих задач? Ответить на эти вопросы нелегко.

Отношение врачей к малым аномалиям развития (МАР) существенно менялось на протяжении последнего столетия в за­висимости от уровня медицинской науки и основных направле­ний, господствовавших в ней. Во второй половине XIX в. мно­гие врачи относились к ним настороженно, считая их призна­ком неполноценности нервной системы или даже всего организ­ма, «стигмами вырождения» (Морель, 1864), зависящими от тяжелой наследственности («конституционального отягощения») или от родительского сифилиса (Э. Фурнье, 1898).

Конец XIX и начало XX в. называют бактериологической эрой в медицине. Это был период, связанный с работами Пастера, Мечникова, Коха, Листера, Эберта, Нейссера, Леффлера и других выдающихся ученых - период, когда один за другим открывались новые микробы или познавались важнейшие свой­ства микроорганизмов. Бактериология в то время являлась ве­дущей медицинской дисциплиной, а учение об инфекции и мерах борьбы с ней - основой врачебного мышления. Казалось, что болезни человека целиком зависят от микробов. Особенно под­черкивалось патогенное значение возбудителей туберкулеза, сифилиса, малярии, кори, оспы, тифов, холеры, дизентерии, трахомы и некоторых других распространенных заразных болезней, хотя опытные врачи и многие выдающиеся ученые - клиницисты и теоретики - всегда напоминали, что проникно­вение в организм человека микроба еще не равноценно заболе­ванию, что всякая болезнь - результат взаимодействия возбудителя и макроорганизма, что важны степень восприим­чивости человека, уровень его защитных сил, его резистентности и реактивности (Клод-Бернар, Р. Вирхов, П. Эрлих. И. М. Сеченов, И. П. Павлов, М. Я. Мудров, Г. А. Захарьин, С. П. Боткин, Н. И. Пирогов, А. А. Остроумов и др.). Все же в центре внимания врачей стояли микробы - возбудители болезней.

Открытие в первой четверти XX в. фильтрующихся виру­сов (Д. И. Ивановский) и последующее развитие вирусологии (Ф. Раус, Д"эррель и многие другие) еще больше подчеркнули значение для судьбы человека средовых факторов (особенно живых возбудителей), к тому же патогенных вирусов оказалось очень много и обнаружилась их способность поражать самые различные ткани, органы и системы органов человека.

Развитие промышленности, транспорта, сельского хозяйства (животноводства, земледелия), небывалый разворот строитель­ства, лесоразработок, химизация и машинизация производства и быта выдвигали значение для этиологии болезней человека профессиональных вредностей, травм, экзогенных интоксикаций, голода, недоедания, авитаминозов, физического и умственного перенапряжения, психотравмирующих ситуаций, т. е. опять-таки экзогенных факторов. Создавалось впечатление, что человек со всех сторон окружен различными вредоносными агентами, ко­торые и являются виновниками всех его болезней. На этом фо­не конституциональные особенности человека, эндогенные вли­яния, наследственность казались менее важными, им уделялось мало внимания.

Недооценка врожденных и наследственных морфо-функциональных особенностей индивида могла быть связана также с ошибочными методологическими установками исследователей, а в некоторых случаях и с конъюнктурными соображениями.

Развитие человеческого вида (Homo sapiens) и отдельного человека происходит под влиянием наследственности и измен­чивости. Наследственность консервативна, изменчивость проти­востоит, противодействует этому консерватизму. В результате организм человека адаптируется к меняющимся условиям су­ществования. При высоком научном уровне жизни общества, особенно при социализме, условия существования неуклонно улучшаются, следовательно, неблагоприятная наследственность (если даже признать ее возможное наличие) подавляется и с ней можно не считаться. Человек, вернее - общество, в сос­тоянии преодолеть, корригировать все отрицательные биологи­ческие влияния. Утверждать это некоторое время считалось признаком прогрессивного мировоззрения исследователя, обра­щать внимание на врожденные или наследственно обусловлен­ные аномалии развития - выражением обскурантизма, реакци­онности, неверия в положительное воздействие неуклонно улуч­шающихся условий жизни, в оздоровляющее влияние благопри­ятных условий среды, недооценки роли социального в судьбе человека. Современная советская медицина, унаследовав все достижения бактериологической эры и последующих периодов развития медицинской науки, правильно трактуя взаимоотноше­ния между микроорганизмом и макроорганизмом, роль биоло­гических и социальных факторов в формировании человеческого организма, в этиологии, патогенезе и течении болезней, тщатель­но изучает те и другие с методологических позиций диалектиче­ского и исторического материализма.

Наряду с экзогенными этиологическими факторами большое внимание уделяется внутренним особенностям организма, сформировавшимся в онтогенезе на пути от зиготы до зрелого чело­века. Признается огромное, часто решающее, значение генети­ческого фактора. В современной медицине большое место зани­мает учение о роли наследственности (генетического начала) и особенностей формирования организма (онтогенеза) в раз­витии болезней, их течении и исходе.

Обследование каждого больного, как известно, включает внимательное изучение его морфологических особенностей (ро­ста, веса, конституции, телосложения, состояния питания, опор­но-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, орга­нов дыхания, желудочно-кишечного тракта и пр.), состояния важнейших функций; анамнеза болезни, анамнеза жизни, в ча­стности - перенесенных болезней; его онтогенетического разви­тия, наследственности и многих других сторон, касающихся его физической и психической характеристики. Естественно было бы выявлять при этом и малые аномалии развития, если они имеются. Однако врачи, как правило, не обращают на них вни­мания, что, понятно, имеет свои причины, главной из которых является тот факт, что МАР очень слабо освещаются в совре­менной медицинской литературе.

На первой Всесоюзной конференции по неврологии и пси­хиатрии детского возраста (1974) среди 160 докладов не было ни одного, специально посвященного этому вопросу. Только отдельные, очень немногие, докладчики упоминали о них и то лишь в общей форме, между прочим, указывая, что у некоторых больных из обследованных ими контингентов встречались «диспластичность строения тела», «стигмы дизэмбриогенеза». Боль­ше внимания уделено этому вопросу в сборнике трудов Второго Московского медицинского института, вышедшем в 1976 г. под названием «Медицинская генетика и наследственные болезни человека». Здесь имеется статья П. А. Давыдова, озаглавлен­ная «Малые аномалии развития у детей с двигательными на­рушениями». Малые аномалии развития автор определяет как нарушения, не влияющие существенно на функцию органа и не требующие хирургической коррекции. П. А. Давыдов указывает, что вопрос о происхождении МАР и их клиническом значении мало изучен, хотя уже несколько десятилетий назад отдельные авторы пытались выявить корреляционную связь между опре­деленными МАР и некоторыми клиническими симптомами. У изученных автором статьи детей более выраженная стигмати­зация в области стоп, кистей, глаз и ушных раковин соответ­ствовала более грубому двигательному дефекту.

В том же сборнике в докладе группы авторов (Короле­ва И.А., Тимонина О.В., Гозман Т.В., Юдина А.А. и Бруенкова Ю.А.) «Клинический полиморфизм врожденного артрогриппоза» указывается, что при этом заболевании обращают на себя внимание «признаки нарушенного эмбрионального раз­вития», касающиеся главным образом костной системы - такие, как асимметрия черепа, короткая шея, гипертелоризм, микрогнатия, готическое небо, отсутствие мечевидного отростка, уко­рочение ребер, деформация грудной клетки, относительная микромелия, изодактилия, грубая сандалевидная щель на стопах, искривление голеней. О малых аномалиях развития ничего не говорится в современных учебниках по неврологии, психиатрии, внутренним и детским болезням, где подробно освещаются мето­ды исследования больных и - в частности - правила осмотра пациента.

Ничего об этом не пишут в нашем специальном журнале, который, конечно, является главным авторитетом, ориентирую­щим невропатолога и психиатра на актуальные вопросы теории и практики, как бы указывая читателю, что в настоящее время является в наших специальностях важным и что неважным, ка­кими вопросами следует заниматься и какими не следует. Надо сказать, что в зарубежной неврологической и психиатрической журнальной литературе дело обстоит так же. В указанных условиях нам кажется очень важным и отрадным то, что в учеб­нике Л.О. Бадаляна «Детская неврология», вышедшем в 1975 г., имеется специальная глава (14-я), озаглавленная «Аномалии развития нервной системы», в которой подчеркивается, что малые аномалии развития могут иметь существенное клиническое значение. Автор указывает, что наиболее часто встречаются стигмы в области головы и лица, но они могут от­носиться и к конечностям, и к коже туловища. При этом опи­сываются некоторые, наиболее известные, дисгенезии.

Мы хотим с большим удовлетворением отметить серьезное внимание, какое уделили данному вопросу авторы весьма со­держательного «Руководства по неврологии раннего детского возраста» (Киев, 1980) Л. О. Бадалян, Л. Т. Журба и Н. М. Всеволжская. В главе II - Исследование нервной системы у детей раннего возраста, в разделе Общий осмотр 8 страниц заняты описанием малых аномалий развития и приводится ряд рисун­ков, иллюстрирующих некоторые из них. Этот факт не только обогащает названную книгу важной информацией, но имеет так­же принципиальное значение, знаменуя определенный поворот современных педиатров и детских невропатологов к исследова­нию и клинической оценке конституционально-морфологических особенностей наблюдаемых ими больных детей. До сих пор в неврологических клиниках, в том числе и в детских невроло­гических стационарах, этим обычно не занимались. Можно ска­зать: лед тронулся! На наших глазах совершается важный сдвиг в подходе к интересным фактам, которые до недавнего времени упорно игнорировались. Не случайно, конечно, то обстоятель­ство, что именно детские невропатологи первыми заговорили об этом: им раньше и чаще приходится выявлять аномалии развития, чем врачам для взрослых, кроме того, и контингенты больных у них такие, что необходимо дорожить каждым мало-мальски важным объективным симптомом ввиду большой огра­ниченности данных, характеризующих жалобы больного, и не­возможности использовать многие дополнительные клинические и параклинические методы исследования в детском (особенно в раннем детском) возрасте.

В Иркутской клинике нервных болезней всегда уделялось внимание малым аномалиям развития. В первое десятилетие существования клиники (1922-1931), когда кафедрой и клини­кой нервных болезней руководил профессор Николай Никола­евич Топорков, специально интересовавшийся вопросом о роли врожденного люэса в этиологии нервных и психических болез­ней, некоторые малые аномалии развития нередко расценива­лись как показатель врожденного сифилиса.

Такой подход объяснялся, как можно думать, следующими причинами. Н. Н. Топорков окончил медицинский факультет Казанского университета, после чего много лет работал в Ка­занской психиатрической больнице. За годы жизни в Казани он проникся идеями профессора Ливерия Осиповича Даркшевича*, который приписывал сифилису большое значение в этиоло­гии нервных болезней.

Напомним, что Л. О. Даркшевич принадлежал к числу тех крупных невропатологов конца прошлого и начала нынешнего века, которые активно и убежденно выступали в пользу сифилитической этиологии сухотки спинного мозга. В те годы, когда еще не была выделена и

Описана Шаудиным бледная спирохета (1905) и не было серологической реакции Вассермана (пред­ложенной, в 1906 г.), вопрос о причине tabes dorsalis вызывал горячие споры. Взгляды Н.Н. Топоркова формировались также под влиянием замечательных трудов выдающегося французско­го сифилидолога Альфреда Фурнье, в частности его книги «На­следственный сифилис», монографии его сына - Эдмонда Фурнье - «Уклонения в развитии при наследственном сифили­се» (1898), взглядов Лередда и других видных французских клиницистов, которые считали сифилис основной и главной при­чиной врожденных структурных и функциональных дефектов нервной системы.___________

Л. О. Даркшевич (1858-1925) - выдающийся отечественный ученый, педагог и общественный деятель, заведовал кафедрой нервных болезней на медицинском факультете Казанского университета с 1892 по 1916 г автор трехтомного руководства по нервным болезням, создатель Казанской школы невропатологов.

Увлеченность диагностикой нейролюэса, в частности врож­денного сифилиса, питалась и поддерживалась большой распро­страненностью сифилиса среди населения Европы во второй половине девятнадцатого и первой четверти двадцатого века.

Может быть, здесь будет уместно указать, что проф. Н. Н. Топорков владел французским языком, систематически следил за французской неврологической и психиатрической ли­тературой, неоднократно бывал в научных командировках во Франции и переписывался с некоторыми известными француз­скими невропатологами.

Интерес к малым аномалиям развития сохранился в коллек­тиве Иркутской клиники и после отъезда проф. Н. Н. Топорко­ва из Иркутска (1931), но диктовался он уже не просифилитической настроенностью врачей, а стремлением выявить консти­туциональные структурно-физиологические особенности больного для лучшего понимания этиологии, патогенеза его нервного страдания, уточнения диагноза болезни и построения рационального плана лечения.

Как бы то ни было, внимание к малым аномалиям развития можно считать одной из особенностей Иркутской клиники нервных болезней.

На протяжении 60 лет ее существования здесь всегда интересовались малыми аномалиями развития, проверяя их у огромного числа нервнобольных с органическими нервны­ми страданиями и неврозами. Всего за указанное время лечи­лись в стационаре клиники около 40 тысяч первичных больных, прошли через амбулаторию ее около 92 тысяч. Это были люди разного возраста: дети, взрослые, пожилые, старики, в огром­ном большинстве случаев жители Восточной Сибири, русские по национальности. Автор данной книги, работающий в Иркут­ской клинике 59 лет (с 1924 г.), и его ближайшие сотрудники видели всю эту массу людей и непосредственно участвовали в их обследовании по подробной схеме.

Как было сказано выше, в современной медицинской перио­дической литературе (в том числе и невролого-психиатрической) авторы статей изредка упоминают встреченные ими у обследованных по какому-нибудь поводу больных малые аномалии развития, но обычно не пишут, какие именно, и говорят о них лишь между прочим. Исключение составляют приведенные вы­ше работы Л.О. Бадаляна и его сотрудников. Специальных исследований монографического характера по данному вопросу также нет.

Исходя из большого опыта Иркутской клиники, мы полага­ем, что так называемые малые аномалии развития (МАР) за­служивают более четкого описания и внимательного освещения. Начнем с терминологии. Малые аномалии развития обозначались и обозначаются авторами по-разному. Применя­лись такие названия: дисгенезии, дисгенетические признаки, дисплазии, дистрофии, стигмы, стигматизация, stigmates dystrophiques (у французских авторов), микродегенеративные признаки, стигмы дизэмбриогенеза, малые признаки вырожде­ния, конституционально-морфологические дисгенезии, малые диспластические признаки.

Мы считаем наиболее приемлемым термин: малые аномалии развития (МАР) или, как синонимы: дисгенезии, дисплазии. Эти обозначения лишены претенциозности, носят достаточно общий характер, применимы ко всем малым аномалиям разви­тия - независимо от их локализации, времени и причины их воз­никновения. Они не предрешают клиническую и биологическую оценку отмечаемой аномалии. Совершенно ошибочным и непри­емлемым является обозначение «малые признаки вырождения», связанное с учением Мореля о вырождении (Огюст-Бенедикт Морель, 1809-1873). Морель, как известно, первый сформули­ровал идею о вырождении (термин предложен им же), как па­тологическом уклонении от первоначального типа, как ухудшении нервного и психического здоровья, имеющем свойство передаваться по наследству, все более прогрессируя от поколе­ния к поколению и ведущем к гибели рода, примерно в четвер­том поколении). Он ярко охарактеризовал «тип дегенерата», который якобы отличается от нормальных здоровых людей не только своими интеллектуальными и моральными качествами, но и своим внешним видом - строением черепа, челюстей, ушей и др.

Неудачным надо признать и термин «дистрофии», который в современной медицинской литературе употребляется для обо­значения патологии трофической функции нервной системы, или расстройства интимных процессов питания определенного ор­гана, состояния, связанного с дизадаптацией - нарушением баланса между ассимиляцией и диссимиляцией веществ в тка­нях. Термин «стигмы» не удовлетворяет нас ввиду его слишком широкого смысла. Он не связан с процессом развития, к кото­рому относятся интересующие нас факты. Этим термином обо­значают и «стигматы истерии» (истерические анестезии, астазию-абазию, истерические параличи и судорожные приступы) и симптомы, патогномоничные для определенных органических заболеваний нервной системы (роговичное кольцо Кайзера-Флейшера при гепатоцеребральной дистрофии, синдром Ар­гайлла-Робертсона при табесе, триада Шарко при рассеянном склерозе и т.п.). Стигма - это не просто признак, а признак, характерный для определенной болезни. Термин «малые ано­малии развития» указывает, что речь идет не об уродствах или грубых пороках развития (как амелия, заячья губа, волчья пасть, анэнцефалия и др.), а о небольших уклонениях, которые не сказываются существенно на функциях органа и не уродуют внешность субъекта.

Малые аномалии развития необходимо отличать от вари­антов нормального формирования того или иного органа, не имеющих клинического значения. Сделать это не всегда легко. Такая задача требует от врача опыта, хорошего знания нормы. Она надежнее решается у тех больных, у которых маловыра­женная аномалия развития сочетается с другими, более выра­женными уклонениями, носящими, безусловно, анормальный ха­рактер.

Принятое нами обозначение подчеркивает, что обнаружен­ный симптом связан с онтогенезом, т. е. с развитием индивида.

Термином «онтогенез» биологи, как известно, обозначают процесс индивидуального развития организма от момента его зарождения до момента смерти. Термином «дизонтогенез» (предложенным Швальбе в 1927 г.) клиницисты обычно обозначают только уклонения в развитии, связанные с поврежде­нием организма в антенатальном периоде, т. е. внутриутробно. Такое ограничение понятия «дизонтогенез» нельзя признать правильным, в чем мы совершенно согласны с проф. В. В. Кова­левым (1981), полагающим, что выдвинутое им понятие «психического дизонтогенеза» должно быть распространено и на постнатальный период до достижения половой зрелости.

Мы считаем, что малые аномалии развития, которым посвя­щено данное исследование, могут относиться не только к преднатальному, но и постнатальному онтогенезу, продолжающему­ся довольно долго. Подлежит изучению вопрос, какова продол­жительность времени, в течение которого еще могут возникнуть (или выявиться) малые аномалии морфологического развития, а также срок завершения полного нормального сформирования того или иного органа, той или иной функции. Это - задачи возрастной анатомии и физиологии.

Глава II

^ ПЕРЕЧЕНЬ ДИСГЕНЕЗИЙ

Малые аномалии развития могут быть очень разнообразны­ми. Описано их много и, конечно, описаны еще далеко не все. Мы допускаем даже, что среди неописанных еще до сих пор дисгенезий, которые будут когда-то выявлены, могут оказаться и такие, которым будет принадлежать более существенное кли­ническое значение, чем многим из описанных. Более или менее подробно аномалии развития приводятся в капитальном руко­водстве выдающегося отечественного психиатра В.П. Осипова «Курс общего учения о душевных болезнях», изданном в 1923 г. Более поздних работ такого рода нет.

Практическим врачам и даже клиницистам эти малые укло­нения в развитии недостаточно известны, а многие вовсе незна­комы, так как о них не принято было говорить, подробно их описывать и адекватно оценивать. Мы хотим в этой главе, сле­дуя схеме указанного автора, напомнить наиболее часто встре­чающиеся МАР, распознавание которых вполне доступно.

Дисгенезии могут касаться всего организма, отражаясь на общем облике больного, или только отдельных органов. К пер­вым относятся необычно высокий рост (рост выше 195 см обо­значается как гигантизм), необычно низкий рост (мужчины рос­том ниже 130 см, женщины ниже 120 см -карлики); общее фи­зическое недоразвитие; инфантилизм (отставание в развитии, детскость, не соответствующая возрасту), адультизм (прежде­временные черты взрослого); превалирование размаха рук над ростом; евнухоидизм; мужской склад фигуры у женщин, жен­ский склад тела у мужчин, интерсексуальный тип телосложения; ожирение, непропорциональное распределение жировой ткани, необычная худоба; диспропорция между верхней и нижней по­ловиной тела; значительно выраженная асимметрия черепа, лица и туловища.

Череп. Неправильная форма черепа, которая может быть связана с неправильным ростом мозга или несвоевременным окостенением швов, ранним или необычно поздним закрытием родничков, ранним прекращением роста черепных костей или асимметричным их развитием. Различают следующие разновид­ности неправильной формы черепа: долихоцефалический (длин­ноголовый) череп - удлинение черепа в переднезаднем направ­лении вследствие преждевременного окостенения стреловидного шва; брахицефалия (широкая голова)-укорочение черепа в сагиттальном направлении; скафоцефалия - ладьеобразный череп - длинный череп, свод которого приподнят и вытянут, напоминая опрокинутую лодку; пахицефалия - черепная короб­ка со «срезанным затылком»; платицефалия (плоскоголовие) - череп с плоским сводом; плагиоцефалия (косоголовие)-резко асимметричный череп вследствие односторонней остановки роста костей его.

Башенный череп (Caput turritum): лоб высокий, поднима­ется вертикально кверху, надбровные и височные выступы мало выражены, возникает вследствие преждевременного окостене­ния венечного и затылочного швов, компенсируемого разраста­нием сагиттального шва. Башенный череп в слабой степени был у Парацельса, Гумбольдта, Вальтера Скотта (М. Я. Брейтман).

Ягодицеобразный череп (Cranium natiforme): резко высту­пают теменные и затылочный бугры, образуя боковые выпячи­вания, а средняя часть затылочной кости вдавлена наподобие желоба, что вместе составляет морфологический комплекс, напо­минающий по форме ягодицы.

Особенно часто наблюдаются малые аномалии развития, ка­сающиеся размеров черепа: макроцефалия (увеличение разме­ров черепа) и микроцефалия (уменьшение его размеров). Та и другая аномалия обычно сопровождается небольшой гидроцефалией. При этом речь идет не о водянке головного мозга как болезни, проявляющейся гипертензионным церебральным синдромом, двигательными нарушениями и недостаточностью ин­теллекта. Ничего этого нет. Очевидно, в указанных случаях имеется только небольшая водянка, и функции мозга не нару­шены или хорошо компенсированы.

К малым аномалиям развития могут быть отнесены и неко­торые формы краниостеноза (преждевременное заращение швов, ведущее к недостаточной вместимости полости черепа), которые протекают без клинических общемозговых и очаговых симпто­мов.

В этом же разделе приходится сказать также о таких, часто встречающихся, малых аномалиях развития как высокое твер­дое небо и «готическое небо», как бы состоящее из двух ска­тов. Иногда наблюдается ассимиляция атланта затылочной костью. Сильно выраженные черепные бугры (лобные, заты­лочный), их асимметрия. У детей иногда обнаруживаются боль­шие или меньшие дефекты (окна) в костях черепа, которые впоследствии зарастают костной тканью. Очень редко наблюда­ется наследственная аномалия в форме «симметричных пари­етальных окошек» (fenestrae parietals symmetricae), переходя­щая из поколения в поколение по доминантному типу. Описано сочетание с глухонемотой.

Исследуя череп нервнобольного, у которого обнаруживают­ся малые аномалии развития, надо помнить о возможности гру­бой патологии черепа, врожденной или наследственной, связан­ной с дизостозами. Важнейшими разновидностями дизостоза являются следующие: ключично-черепной, кранио-клавикулярный (синдром Шейтхау-Эри-Мари-Сентона) - гипоплазия кос­тей свода черепа, сочетающаяся с полным отсутствием или час­тичным недоразвитием ключицы (вследствие него плечевые кости могут быть полностью сближены), черепно-лицевой дизостоз (синдром Крузона), наследственная болезнь, передающая­ся по доминантному типу, и челюстно-лицевой дизостоз (синд­ром Францескетти-Цвалена) - гипоплазия нижней челюсти и скуловых костей, сочетающаяся с макростомией (большим ртом). Дизостозы следует относить уже к порокам развития, а не к малым аномалиям, от которых их надо уметь от­личать.

Позвоночник. Изменение конфигурации позвоночника. Статический сколиоз (в некоторых случаях - наследственная аномалия). Короткая шея. Врожденная кривошея. Болезнь Клиппель-Фейля (concrescentia vertebrarum, сращение некото­рых шейных позвонков, неполное их число). Люмбализация: у больного шесть, а не пять поясничных позвонков вследствие отхода к ним первого крестцового позвонка. Сакрализация: пя­тый поясничный позвонок имеет форму крестцового и срастается с первым сакральным позвонком. Особо следует отметить такую аномалию развития как spina bifida occulta (незакрытие позвоночного канала без грыжевидного выпячивания). Это та­кой порок развития позвоночника, при котором имеет место не­смыкание дужек позвонков или - реже - дефект тел позвонков. Spina bifida occulta обычно локализуется на уровне пятого поясничного, первого крестцового позвонка, но может быть в любом месте, иногда захватывает несколько позвонков, на­пример пятый поясничный и все крестцовые позвонки. Эта аномалия развития, как известно, часто обнаруживается при сирингомиелии, для которой дизрафический статус является одним из основных этиологических факторов, но она может не сопровождаться никакими нарушениями и быть обнаружена слу­чайно.

Указанные здесь аномалии развития позвоночника (сакра­лизация, люмбализация, спина бифида) могут быть уверенно диагностированы только при рентгенографии.

Грудь. Pectus carinatus - ладьевидная грудь. Axyphoidia - отсутствие мечевидного отростка грудины. Как дисгенезия рассматриваются также мечевидный отросток необычно малого размера (микроксифоидия) или расщепленный. Асимметрия грудной клетки. Асимметрия молочных желез. Добавочные ру­диментарные молочные железы. Множественные соски, асим­метрия сосков. Гинекомастия. Добавочные ребра. Недоразвитие грудной мышцы. Средняя величина груд­ного периметра у взрос­лых мужчин в стабиль­ном возрасте составляет 88 см (на уровне 4 ре­бра), у взрослых жен­щин- 83 см (на уровне верхнего края молочных желез).

Живот. Низкое рас­положение пупка. Врож­денные грыжи белой ли­нии, паховая, бедрен­ная, грыжа Спигеля (Spigelii).

Недоразвитие по­ловых органов. Ма­лые размеры их. Отсутствие яичек в мошонке и наличие их в паховых каналах (крипторхизм). Отсутствие обоих яичек в мошонке и паховых ка­налах (анорхизм), нали­чие только одного яичка (монорхизм). Незаращение пахового канала: при вызывании кремастерного рефлекса яичко уходит в паховый канал. Недо­развитие больших половых губ. Увеличение наружных половых органов у мальчи­ков, увеличение размеров клитора у девочек.

Аномалии рук и плечевого пояса. Ладьевидные лопатки (scapulae scaphoideae)-внутренний край лопатки имеет вогнутую форму. Крыловидные лопатки (scapulae alatae),

Часто сочетающиеся с выраженной астенической конституцией. Отсутствие или недоразвитие одной трапециевидной мышцы, недоразвитие одной лопатки. Асимметрия рук. Брахидактилия:

Широкая ладонь с короткими пальцами. Арахнодактилия: узкая, длинная ладонь с длинными пальцами, резко выраженными межпальцевыми кожными складками наподобие плавательных перепонок - «паукообразные пальцы», как при болезни Марфана. Наличие шестого пальца - полидактилия; отсутствие одного пальца; короткий большой палец, очень короткий мизинец. Искривление пальцев (камптодактилия). Контрактура пальцев в межфаланговых суставах. Поперечная борозда, идущая че­рез всю ладонь. (Нередко сочетается с брахидактилией).

Аномалии ног и тазового пояса. Длинные и тон­кие ноги, сочетающиеся с необычно длинными и тонкими рука­ми, наблюдаются при евнухоидизме. Короткие ноги. Недоразви­тие стопы. Укорочение первого пальца стопы. Неправильная пальцевая формула: все пальцы имеют почти одинаковую дли­ну (изодактилия); второй, третий и четвертый пальцы имеют одинаковую длину (симптом трезубца), только два пальца имеют одинаковую длину (симптом двузубца). Сандалевидная стопа: большой промежуток (щель) между первым и вторым пальцами. Синдактилия - сросшиеся пальцы. Прирожденные анкилозы пальцев. Камптодактилия- согнутые пальцы, клинодактилия - смещение пальцев из их обычного нормального положения в отношении друг друга. Основные фаланги пальцев стопы разогнуты, остальные согнуты (подобие когтеобразной стопы при параличе большеберцового нерва). Полая стопа - pes excavatus, плоская стопа - pes planus. Выступающая пятка. Асимметричные стопы. Несоответствующие росту субъекта слишком крупные или, наоборот, очень мелкие стопы. Сабле­видная голень - деформация большеберцовой кости, характе­ризующаяся серповидным изгибом ее, напоминающим изогнутый клинок сабли, при отсутствии каких-нибудь изменений со сторо­ны костной ткани и надкостницы.

Мало развитые, очень тонкие мышцы голеней с короткими мышечными телами и длинными сухожилиями. Гипертрофия и псевдогипертрофия икроножных мышц при отсутствии миопатии.

Неправильное развитие таза: женский таз у мужчины и муж­ской таз у женщины.

Лицо. Значительное превалирование церебрального черепа над лицевым (часто сочетается с гидроцефалией); выступающие массивные надбровные дуги; глубоко сидящие глазные яблоки;

Асимметрия лица; гемиатрофия его (непрогрессирующая); дет­ский рисунок верхней губы. Деформации носа. «Седловидный нос» с выступающими вперед ноздрями, возникающий вследствие недоразвития костной части носовой перегородки.

Глаза. Содружественное косоглазие (при отсутствии па­ралича какой бы то ни было мышцы глаза). Корэктопия (сме­щение зрачка); поликория (наличие двух или нескольких зрач­ков); колобома (дефект радужки); гетерохромия (неодинаковая окраска радужек); выцветшие, очень бледные радужки. Анизометропия (разная рефракция глаз); высокая близорукость, дальнозоркость, астигматизм (часто наследственно обуслов­ленные) . Гипертелоризм - глаза далеко отстоят друг от друга, антителоризм - глаза расположены очень близко друг к другу. Асимметричное расположение глазных щелей, разная величина их; врожденное низкое стояние верхнего века; наличие «треть­его века», эпикант - захождение книзу носовой части верхнего века. Монголоидный разрез глаз (глазная щель направлена изнутри снизу-кверху и кнаружи), антимонголоидный (глаз­ная щель имеет обратную направленность).

На глазном дне при офтальмоскопическом исследовании мо­гут быть обнаружены такие врожденные аномалии, как миелиновые полоски (нервные волокна сетчатки обложены миелином), друзы, глиоз диска, необычное распределение пигмента. Указанные аномалии могут быть ошибочно истолкованы недо­статочно опытным офтальмологом как проявление активной патологии зрительного нерва или сетчатки глаза, затруд­нит диагностику неврологического процесса. Наличие у боль­ного голубых склер связывают с недостаточностью системы соединительной ткани.

Как дисгенетический признак может наблюдаться у субъ­екта, свободного от органического заболевания нервной систе­мы, в частности сирингомиелии и симпатического шейного ганглионеврита (трунцита), синдром Горнера - полный или непол­ный. Незначительная асимметрия глазных щелей, зрачков и по­ложения глазных яблок должна считаться вариантом нормы, так как известно, что периферический отдел вегетативной нерв­ной системы редко обнаруживает полную симметрию сторон. Этот факт многократно отмечался в литературе по морфологии и физиологии вегетативной нервной системы. Мы могли лично убедиться в этом, изучив в 1929-1930 гг. морфологию паравертебральных и некоторых превертебральных симпатических узлов с обеих сторон на 36 трупах. Следовательно, как анома­лию развития надо расценивать только значительно выражен­ный синдром Горнера.

Указанная дисгенезия, на которую обратил внимание еще в начале нашего века французский невропатолог Негро, важна по нескольким причинам.

Наличие выраженного синдрома Горнера у нервноздорового субъекта повышает клиническую ценность других, найденных у него уклонений в развитии. Обнаружение данного нарушения, естественно, приобретает существенное значение, когда речь идет о возможности дизонтогенетического развития вегетатив­ной, точнее - симпатической нервной системы, о вегетативной стигматизации, дистонии, невропатии с вегетативными наруше­ниями и близких к ним состояниях.

Кроме того, мы знаем немало случаев, когда «больные» вдруг обнаруживают у себя мнимое опущение верхнего века од­ного глаза или западение глазного яблока и начинают подозре­вать у себя тяжелое заболевание глаза или нервной системы. Факт «возникновения болезни» нередко подтверждается свиде­тельскими показаниями родственников. С такого рода жалоба­ми чаще обращаются молодые женщины или девушки - под­ростки, когда они особенно интересуются своей внешностью, часто смотрятся в зеркало - и вдруг обнаруживают у себя та­кой дефект.

Правильно разобраться в подобных случаях нелегко. Тем более, что указанные жалобы могут предъявляться при наличии невроза, особого склада личности (с тревожно-мнительным характером), приобретая черты дисморфофобии. Такую больную (больного) необходимо самым тщательным образом обследо­вать, чтобы убедиться самому и убедить пациентку и ее родственников, что речь идет о врожденной (или приобретенной в раннем детстве) асимметрии, которая ничем не угрожает ни здоровью пациентки, ни ее облику. Добиться признания этого утверждения врача со стороны заинтересованных лиц не всегда удается сразу. Могут понадобиться повторные осмотры невро­патолога и окулиста, психотерапевтические беседы.

Некоторую помощь при этом способно оказать сличение фо­тографий «больной», снятых в разные годы. Фото докажут, что синдром Горнера был у пациентки давно и, следовательно, он не связан ни с каким заболеванием глаза или нервной системы, а является безобидной врожденной особенностью.

В современных учебниках по нервным болезням о возможно­сти такого происхождения синдрома Горнера ничего не говорит­ся, и практические невропатологи о данной дисгенезии не зна­ют, что может явиться причиной необоснованных трудностей в диагностике заболевания, а иногда и причиной ошибочного Диагноза.

Челюсти. Значительное выстояние вперед верхней челюс­ти (прогнатизм), значительное выстояние нижней челюсти (прогения), очень маленький подбородок (микрогения), открытый прикус (невозможность полностью сомкнуть зубы), глубокий прикус (при котором нижние фронтальные зубы заходят высо­ко за верхние). Нормальной артикуляцией стоматологи считают такую, при которой имеются налицо следующие положения: каждый верхний зуб артикулирует с двумя нижними, за исклю­чением зубов мудрости, которые артикулируют с соответству­ющими нижними; средние линии верхней и нижней челюсти совпадают; нижние фронтальные зубы прикасаются своими ре­жущими краями не глубже половины задней (небной) поверх­ности соответствующих верхних зубов, что свидетельствует о нормальном умеренном прогнатизме (т. е. положении верхней челюсти несколько впереди нижней). Артикуляционная плос­кость зубов при среднем положении головы перпендикулярна к длинной оси туловища (Н. И. Агапов).

Массивная нижняя челюсть. Непропорционально мелкая верхняя челюсть (микрогнатия).

Зубы. Со стороны зубов описано особенно много малых аномалий развития. Сюда относятся: макродентия - слишком крупные верхние центральные резцы, микродентия - непропорционально мелкие зубы. Симптом Гоше - диастема, наличие промежутка между верхними центральными резцами, между верхними центральным и боковым резцами. Врожденное отсут­ствие одного зуба - адентия, причем чаще отсутствует верхний боковой резец или один коренной зуб (нередко - наследствен­ная аномалия). Неправильное расположение зубов, выход из ряда в ту или другую сторону (губные, язычные, небные, щеч­ные зубные аномалии). Tuberculum Carabelli - дополнительный пятый бугорок на первом верхнем моляре с обеих сторон. Добавочные зубы. Зуб Гетчинсона: верхний центральный резец имеет бочковидную форму, наиболее широкий поперечник по середине коронки, с выемкой по режущему краю. Зуб Фурнье - такой же формы центральный верхний резец, но без выемки на режущем крае. Шиловидные центральные резцы. «Рыбий зуб»- клык, похожий на резец.

Поскольку в этом абзаце речь идет об аномалиях, связанных с полостью рта, позволительно указать здесь и на такую МАР, как lingua scrotalis (грубо бороздчатый язык).

Ушная раковина. Уши привлекли к себе особенно большое внимание старых исследователей, интересовавшихся малыми аномалиями развития. Однако, прежде чем приступить к перечню отмеченных аномалий, необходимо напомнить основ­ные факты из анатомии уха.

Ушная раковина (auricula) состоит из тонкого эластического хряща, покрытого кожей. Форма раковины определяется фор­мой хряща, составляющего ее основу. Свободный край ушной раковины, загибаясь кпереди, образует завиток (helix). Зави­ток начинается снизу, над ушной мочкой и кверху постепенно утолщается. По его верхнему краю располагается непостоянный бугорок (так называемый Дарвинов бугорок). Дойдя до верхне­го края ушной раковины, завиток загибается кпереди и книзу, образуя передний край верхней половины ушной раковины.

Параллельно завитку, ниже его, во впадине ушной раковины проходит второй валик - противозавиток (anthelix), который внизу, около отверстия наружного слухового прохода, заканчи­вается козелком (tragus). Позади козелка располагается противокозелок (antitragus). Кпереди от завитка, вдоль его края, расположена ямка, носящая название ладьи (scapha), ограни­ченная спереди валиком противозавитка. Противозавиток обыч­но лежит несколько глубже завитка, иногда в одной с ним плос­кости, а в некоторых случаях образует наиболее выступающую часть ушной раковины. В центре ушной раковины ножка завит­ка образует поперечный хрящевой выступ, разделяющий ее на две неравные части: меньшую верхнюю - чашу раковины (cymba conchae) и большую нижнюю полость раковины (cavum conchae). Противозавиток начинается от противокозелка, отде­ленный от него задней ушной бороздой, идет кверху и, дугооб­разно загибаясь кпереди, делится на две ножки - верхнюю и нижнюю, между которыми образуется трехсторонняя ямка (fossa triangularis). Отверстие наружного слухового прохода расположено в углублении полости раковины (concha auriculae). Внизу, между началом завитка и задней стенкой хряща наружного слухового прохода находится конечная вырезка уха (incisura terminalis auri). Задний край хряща ушной раковины внизу отделен от противокозелка посредством противокозелково-завитковой щели, которая вместе с задним краем хряща ог­раничивает небольшой отросток, называемый хвостом завитка (cauda helicis). Кожа ушной раковины непосредственно пере­ходит в кожу смежных областей. Хрящ прикрепляется к височ­ной кости посредством трех связок ушной раковины. Иннерва­ция ушной раковины осуществляется большим ушным нервом, малым затылочным нервом, тройничным, смешанными ветвями блуждающего и языкоглоточного нервов.

В действительности, строение ушной раковины является еще много более сложным, как это можно видеть в атласе Р. Д. Си­нельникова, мы привели здесь только самые необходимые све­дения.

Каждого, кто внимательно знакомится с анатомическим строением ушной раковины человека, поражает не только слож­ность этого образования, но и удивительная красота его. Все детали раковины характеризуются скульптурной рельефностью и ювелирным изяществом.

Малые аномалии развития ушной раковины встречаются часто и крайне многообразны. Укажем здесь «ухо Мореля» - оно лишено завитка, или только части его, лишено также противозавитка, бывает плоским и увеличенным по сравнению с нормой. Эта аномалия обыкновенно сопровождается отсутстви­ем ушной мочки или приращением ее передней части. «Ухо Вильдмута» лишено противозавитка или его части, или на­оборот, противозавиток развит чрезмерно и, выступая из ушной раковины, сильно выдается по сравнению с завитком. «Ухо Шталя» характеризуется неправильным образованием завитка, противозавитка и его ножек.

Узкое вытянутое кверху ухо с заостренным верхним краем завитка называют «ухом сатира» (или фавна). Отмечают так­же как МАР большой наружный слуховой проход, приросшие мочки, очень массивные мочки, глубокую чашу раковины или- наоборот -малую выраженность ее.

Говорят о малодифференцированной ушной раковине, когда характерные для нее, обычно рельефно выступающие, образо­вания-возвышения, валики, борозды, ямки мало выражены.

Встречаются иногда такие ушные раковины, которые пред­ставлены только завитком и тонким, плоским листком хряща, отходящим от завитка, а также ушные раковины с чрезмерно глубокими чашей и полостью.

Легко выявляется несимметричное расположение ушей и за­метная разница в структуре правой и левой раковины. Ушные раковины могут располагаться выше или ниже обычного, быть отодвинутыми кзади (окципитопетально) или выдвинутыми впе­ред (фронтопетально), быть очень крупными или - наоборот - мелкими («круглые уши»), лопуховидными, оттопыренными или прижатыми к височной кости.

Кожа и ее придатки. Дисгенезии со стороны кожи имеют для невропатолога особое значение, поскольку кожа и нервная система развиваются из одного и того же (наружно­го) зародышевого листка - эктодермы. Родимые пятна (naevi).

Врожденный ихтиоз (ороговение кожи). Частичное отсутствие пигмента (vitiligo). Гемангиомы кожи. Альбинизм: прирожденное отсутствие пигмента в коже и ее придатках, распространяющееся в резко выраженных случаях и на радужную оболочку глаз: кожа бело-розоватого цвета, волосы белые, как бумага, радужная оболочка бесцветная и сквозь нее просвечивается красное дно глаза, ввиду чего зрачок представляется красным,

Волосы. Волосы разного цвета у одного и того же лица, например, у блондина - участки темных волос. Слишком низкая граница роста волос, распространяющаяся спереди почти да уровня бровей, низкий рост волос на затылке. Чрезмерная волосатость (гипертрихоз): волосы при этом бывают особенно густыми и длинными (напоминая шерсть у животных), покры­вают туловище, конечности, растут на спинке носа, в ноздрях, ушах. Противоположное явление - преждевременное облысе­ние и прирожденное отсутствие волос там, где они должны быть. Несоответствующий данному полу тип оволосения на лоб­ке. Гипертрихоз кожи в области поясницы при аномалиях поз­воночника.

Ногти. Полное отсутствие ногтей или недостаточное их развитие.

Несмотря на большое число перечисленных дисгенезий, нет сомнения, что названы здесь далеко не все. Мы можем допол­нить этот список новыми, встреченными нами малыми анома­лиями развития, до сих пор еще не описанными.

К малым аномалиям развития примыкают некоторые невро­логические симптомы, не связанные с активным болезненным процессом. О них писала Н. А. Крышова еще в 1936 г.: «От­дельные неврологические симптомы (симптом Бабинского, от­сутствие коленного рефлекса или ахиллового, клонус стопы и др.) могут наблюдаться у нервноздоровых людей. Это - дисгенезии. Такое толкование можно подтвердить обнаружением у этих людей других дисгенетических признаков». Автор при этом специально описывает «эндогенную гипорефлексию». Мно­го и успешно работает по проблеме онтогенеза рефлексов и некоторых произвольных движений у человека проф. Б. С. Бабкин (Красноярск, Воронеж).

Говоря о дисгенезиях, современные авторы приводят набор признаков, различных у каждого автора, зависящий, по-види­мому, не только от разнообразия обследованных контингентов, но и от личного опыта и индивидуальных интересов пишущего. В статье Д. Н. Бочкова и соавторов (1982) приводятся сле­дующие аномалии развития: увеличенные надбровные дуги, асимметричное лицо с выраженным антимонголоидным разрезом глаз, низкий рост волос на лбу, небольшой острый подбородок, повышенное оволосение на спине и бедрах, отсутствие и недоразвитие многих зубов, врожденное снижение слуха, арахно-, кампто- и клинодактилия стоп, двусторонний крипторхизм и другие проявления гипогенитализма.

Пороки развития представляют собой стойкие морфологи ческие изменения органа или организма в целом, выходящие за пределы вариаций нормы и возникающие внутриутробно в ре зультате нарушения развития зародыша либо плода, иногда — после рождения ребенка вследствие нарушения дальнейшего формирования органов. Эти изменения вызывают нарушения со ответствующих функций. Синонимами термина «пороки раз вития» являются «врожденные пороки», «аномалии развития», «дисплазии». Однако под аномалиями развития и дисплазиями понимают только такие пороки, при которых анатомические из менения не приводят к существенному нарушению функций, на пример деформации ушных раковин, не обезображивающие ли ца больного и существенно не отражающиеся на восприятии звуков. Грубые пороки развития, при которых обезображи вается внешний облик ребенка, нередко называют уродствами. Однако термин «уродство» — понятие скорее социальное, чем медицинское.

Причины заболеваний. Причины возникновения врожденных пороков вообще и нерв ной системы в частности весьма разнообразны. Их могут обуслов ливать мутации, а также их сочетанное воздействие. Г. И. Лазюк (1982 г.) выделяет следующие причины врожденных пороков:

1) эндогенные (внутренние) факторы:

a) изменения наследственных структур (мутации);

b) «перезревание» половых клеток;

c) эндокринные заболевания;

d) влияние возраста родителей;

2) экзогенные (внешние) факторы:

a) физические — радиационные, механические воздействия; б) химические — лекарственные препараты, химические вещества, применяемые в промышленности и в быту, гипоксия, неполноценное питание, нарушения метаболизма;

b) биологические — вирусные заболевания, протозойные инвазии, изоиммунизация.

Одной из главных причин пороков развития являются мута ции. В организме они происходят постоянно (спонтанные мута ции) под воздействием естественного фона радиации и процес сов тканевого метаболизма. При дополнительном воздействии на организм ионизирующего излучения или химических мутагенов происходят индуцированные мутации.

Мутации могут быть генными, хромосомными и геномными. Первые представляют собой новые молекулярные состояния ге на. С мутацией единичных генов связано около 13% пороков.

Хромосомные мутации — это изменения хромосом в виде транслокации, делеции, дупликации и инверсии.

Геномные мутации — изменение числа хромосом или хромо сомных наборов. Хромосомные и геномные мутации индуцируют развитие хромосомных болезней. Под «перезреванием» половых клеток понимают комплекс изменений в яйцеклетках и сперма тозоидах, произошедших от момента их полного созревания до образования зиготы. Они наблюдаются в основном при увели чении времени от эякуляции до слияния спермия с яйцеклеткой и связаны преимущественно с изменением рН среды в половых путях, снижением подвижности сперматозоидов, с нарушением проходимости труб. Следствием «перезревания», повидимому, является нерасхождение хромосом, что в дальнейшем прояв ляется геномными мутациями.

Среди эндокринных заболеваний, вызывающих пороки раз вития, главную роль играет сахарный диабет. Пороки развития у детей возникают как при клинически проявляющихся, так и при латентных формах заболевания у матери, но особенно часто — у женщин, которые заболели в препубертатном периоде. Зави симость состояния ребенка от возраста родителей, в котором произошло его зачатие, хорошо известна. Так, у женщин старше 35 лет и мужчин старше 40 лет значительно увеличивается риск рождения ребенка с хромосомными болезнями, обусловленны ми числовыми изменениями хромосом. У отцов с возрастом по вышается риск рождения ребенка с пороками, обусловленными вновь возникшими доминантными мутациями.

Тератогенный эффект может наступить при воздействии ря да ионизирующих излучений и зависит от вида и энергии ра диоизотопов, длительности их воздействия (острое облучение опаснее хронического) и суммарной дозы, а также от срока бе ременности (чем меньше, тем больше радиочувствительность плода) и индивидуальной чувствительности. Поглощенная пло дом доза излучения в 10 рад в первую и в 20 рад — во вторую половину беременности может вызвать изменение его развития, в первую очередь увеличение патологии со стороны ЦНС (мик роцефалия, нарушение миелинизации, катаракта), недостаточ ность эндокринной и иммунной систем. Тератогенная роль ме ханических факторов (давление матки на плод при маловодии, шум, вибрация и др.) в развитии пороков центральной нервной системы пока еще окончательно не выяснена. Амниотические тяжи, особенно амниотические сращения, приводят к развитию амниотических перетяжек на конечностях, колобоме лица. Ис следования тератогенного действия химических веществ, в том числе и медикаментов, особенно интенсивно стали проводить ся с 1961 г., когда установили, что в результате приема женщи нами седативного препарата талидомида в начале беременности дети рождаются с синдромом талидомидной эмбриопатии, про являющимся в основном агенезией или гипогенезией длинных трубчатых костей, иногда — пороками развития глаз, ушей, серд ца, почек, половых органов. Из огромного количества медика ментов, тератогенный эффект которых доказан в эксперименте, на человека тератогенно действуют лишь определенные проти восудорожные препараты (фенитоин, фенобарбитал), антикоа гулянты (варфарин), противоопухолевые средства (миелосан, эндоксан) и антимиотические (колхицин) средства, антиметабо литы (аминоптерин). Антибиотики, принимаемые беременной, могут оказывать патологическое влияние на развитие плода. Од нако истинных пороков развития они не вызывают. Особого внимания заслуживает внутриутробное повреждение плода в ре зультате хронического употребления алкоголя в течение бере менности. Еще в 1959 г. Л. А. Богданович отмечала, что у женщин, хронически употребляющих спиртные напитки, дети в 34,5% слу чаев рождаются недоношенными, в 19% — физически ослаблен ными, в 3% случаев — с выраженными пороками развития. Поз же был описан синдром алкогольных эмбриофетопатий. Для него характерны врожденная гипоплазия и постнатальный дефицит роста и массы тела, общая задержка физического и психическо го развития, микроцефалия, короткие и узкие глазные щели, узкий скошенный лоб, эпикант, узкая красная кайма верхней губы, гипоплазия нижней челюсти. Он часто сопровождается ги перрефлексией, тремором, изменчивым мышечным тонусом, реже — спонтанными клоническими судорогами, опистотонусом, слабостью сосательного рефлекса. Кроме того, могут развиваться пороки сердца, почек, половых органов, конечностей. Установ лено, что в первые годы жизни у таких детей сохраняется отста вание в психомоторном, прежде всего речевом, развитии, часто сочетающееся с гипервозбудимостью и двигательной растормо женностью. Специфической особенностью интеллектуальных нарушений у этих детей служит наличие нерезко выраженной интеллектуальной недостаточности и эмоциональноличност ной незрелости. Имеют место также отдельные признаки «лоб ной психики», что проявляется малой критичностью, эйфорией, импульсивностью, слабой регуляцией произвольной деятельно сти. Непосредственно гипоксия крайне редко является причиной пороков. Гипоксия может лишь индуцировать развитие пороков мультифакториального происхождения, например гидроцефа лию. Повидимому, чаще пороки вызывают местное нарушение кровообращения, связанное с окклюзией сосудов. Неполноцен ное питание как тератогенный фактор действует при дефици те микроэлементов, особенно цинка, что обычно наблюдается в случаях хронических энтероколитов, безмясной диеты, прие ма больших доз салицилатов. Это может индуцировать пороки развития преимущественно ЦНС — главным образом гидроце фалию, микрофтальмию или анафтальмию, иногда — искрив ления позвоночника, расщелины неба, пороки сердца, грыжи.

Из биологических факторов наибольшее значение в развитии пороков имеют вирусы краснухи и цитомегалии. При заболева нии краснухой (даже в скрытой форме) в I триместре беременно сти в 20—22% случаев развивается эмбриопатия. У новорожден ных она проявляется субтотальной катарактой, микрофтальмией, реже — пороками сердца и глухотой, обусловленной поражением полукружных каналов. У части таких детей наблюдается микро цефалия, иногда — гидроцефалия.

У детей, инфицированных цитомегаловирусом, возможно любое из приводимых ниже клинических состояний: низкая масса при рождении, гепатоспленомегалия, гепатит и желтуха новорожденных, тромбоцитопения, микроцефалия, хориорети нит, паховая грыжа, атрезия желчных протоков, поликистоз почек. Цитомегаловирус также поражает внутреннее ухо, приво дя к глухоте. Вирус также может поражать зубы, вызывая анома лии прикуса, желтый цвет эмали зубов. Новорожденный может быть заражен цитомегаловирусом при переливаниях крови, до норским инфицированным молоком.

Из протозойных инвазий определенное значение в возник новении пороков имеет лишь токсоплазмоз. Пораженный при этом эмбрион обычно погибает, а у плода могут развиться вто ричная микро или гидроцефалия, микрофтальмия. Для каждо го инфекционного заболевания не существует специфического и просто распознаваемого дефекта, однако при множествен ных пороках развития необходимо заподозрить внутриутробную инфекцию. Ее следует заподозрить у любого больного ребенка с небольшими размерами тела, не соответствующими гестацион ному возрасту, т. е. с отставанием развития и микро или гид роцефалией, нарушением зрения, катарактой и/или глаукомой, увеличенными размерами печени и селезенки. Однако внутри утробные инфекции отличаются широким спектром клиниче ских проявлений: новорожденный может страдать множествен ными пороками развития.

Механизмы развития заболевания. Формирование пороков происходит преимущественно в пе риод эмбрионального морфогенеза (3—10я неделя беременно сти) в результате нарушения процессов размножения, миграции, дифференциации и гибели клеток. Эти процессы происходят на внутриклеточном, экстраклеточном, тканевом, межтканевом, органном и межорганном уровнях. Нарушением размножения клеток объясняют гипоплазию и аплазию органов. Нарушение их миграции лежит в основе гетеротопий. Задержка дифферен циации клеток обусловливает незрелость или персистирование эмбриональных структур, а ее полная остановка — аплазию ор гана или его части. Нарушение физиологической гибели клеток, как и нарушение механизмов адгезии («склеивание» и сраста ние эмбриональных структур), лежат в основе многих дизрафий (например, спинномозговых грыж).

Классификация. Выделяют несколько групп пороков. В зависимости от вре мени воздействия вредных факторов и объекта поражения вы деляют следующие формы пороков развития.

1. Гаметопатии — патологические изменения в половых клет ках, произошедшие до оплодотворения и приводящие к спонтан ному прерыванию беременности, врожденным порокам развития, наследственным заболеваниям. Это наследственно обусловлен ные врожденные пороки, в основе которых лежат спорадические мутации в половых клетках родителей или унаследованные мута ции у более отдаленных предков.

2. Бластопатии — это повреждения зиготы в первые 2 неде ли после оплодотворения (до момента завершения дифферен циации зародышевых листков и начала маточноплацентарного кровообращения), вызывающие гибель зародыша, внематочную беременность, пороки развития с нарушением формирования оси зародыша (симметричные, асимметричные и неполностью разделившиеся близнецы, циклопия, аплазия почек и др.).

3. Эмбриопатии — поражения зародыша от момента прикреп ления его к стенке матки (15й день после оплодотворения) до сформирования плаценты (75й день внутриутробной жизни), проявляющиеся пороками развития отдельных органов и систем, прерыванием беременности. Поскольку в эмбриональный период происходит формирование основных морфологических струк тур органов, то естественно, что большинство врожденных по роков образуется именно в этот период.

Наличие критических периодов, т. е. стадий интенсивной диф ференцировки органов, когда они наиболее легко повреждают ся, определяет существование временной специфичности для различных органов. Так, воздействие повреждающего фактора на 4—6й неделе внутриутробного развития часто ведет к фор мированию у плода порока сердца, на 12—14й неделе — поро ка развития половых органов и т. д. Локализация дефекта так же зависит от интенсивности повреждающего воздействия.

4. Фетопатии — общее название болезней плода, возникаю щих под воздействием неблагоприятных факторов с 11й недели внутриутробной жизни до начала родов. Важнейшая роль в фор мировании фетопатии принадлежит состоянию плацентарного комплекса. Признаками фетопатии становятся: задержка внутриутробного развития; врожденные пороки в результате обратно го развития зародышевых структур (кишечный свищ, открытые артериальный проток или овальное окно) или эмбриональных щелей (расщелины губы, неба, позвоночника, уретры); сохра нение первоначального расположения органов (крипторхизм); гипоплазии и дисплазии отдельных органов и тканей (дисплазия почек, микроцефалия, гидроцефалия и др.); избыточное раз растание соединительной и других тканей при инфекциях (ка таракта и др.); врожденные болезни (гемолитическая болезнь новорожденных, гепатиты, циррозы, пневмонии, миокардиты, энцефалиты и др.). Фетопатии нередко приводят к преждевре менным родам, асфиксии при рождении, метаболическим и дру гим нарушениям адаптации новорожденных к внеутробной жизни и являются наиболее частыми причинами неонатальных болез ней и смертности.

К врожденным порокам относятся следующие нарушения развития.

1. Агенезия — полное врожденное отсутствие органа.

2. Аплазия — врожденное отсутствие органа или выражен ное его недоразвитие. Отсутствие некоторых частей органа на зывается термином, включающим в себя греч. слово olygos («малый») и название пораженного органа. Например, олиго дактилия — отсутствие одного или нескольких пальцев.

3. Гипоплазия — недоразвитие органа, проявляющееся дефи цитом относительной массы или размеров органа.

4. Гипотрофия — уменьшенная масса тела новорожденного или плода.

5. Гиперплазия (гипертрофия) — повышенная относительная масса (или размеры) органа за счет увеличения количества (ги перплазия) или объема (гипертрофия) клеток.

6. Макросомия (гигантизм) — увеличенные длина и масса те ла. Термины «макросомия» и «микросомия» нередко приме няются для обозначения соответствующих изменений отдель ных органов.

7. Гетеротопия — расположение клеток, тканей либо целых участков органа в другом органе или в тех зонах того же орга на, где их быть не должно.

8. Гетероплазия — расстройство разграничения некоторых видов ткани. Гетероплазии следует дифференцировать от ме таплазий — вторичного изменения разграничения тканей, ко торое связывают с хроническим воспалением.

9. Эктопия — смещение органа, т. е. локализация его в не свойственном ему месте. Например, наличие почки в тазу, серд ца — вне грудной клетки. Удвоение и увеличение в числе того или иного органа или части его.

10. Атрезия — полное отсутствие канала или естественного отверстия.

11. Стеноз — сужение канала или отверстия.

12. Неразделение (слияние) органов двух симметрично или асим метрично развитых однояйцевых близнецов. Название пороков, определяющих неразделение конечностей или их частей, начи нается с греч. приставки syn («вместе») — синдактилия, симпо дия (соответственно — неразделение пальцев и нижних конеч ностей).

13. Персистирование — обратное развитие морфологических структур, которые в норме исчезают к определенному периоду развития (артериальный проток или овальное окно у ребенка в возрасте старше 3 месяцев). Одной из форм персистирования является дизрафия (арафия) — незаращение эмбриональной щели (расщелины губы, неба, позвоночника и т.д.).

14. Дисхрония — нарушение темпов (ускорение или замедление) развития. Процесс может касаться клеток, тканей, органов или всего организма. Врожденные пороки могут проявляться и дру гими изменениями органов. Например, нарушением лобуляции (увеличение или уменьшение долей легкого или печени), обра зованием врожденных водянок (гидроцефалия, гидронефроз), инверсией — обратным (зеркальным) расположением органов.

В зависимости от последовательности возникновения разли чают первичные и вторичные пороки. Первые непосредственно связаны с мутациями или воздействием тератогенных факторов. Вторые являются следствием первичных пороков (гидроцефа лия, развившаяся при спинномозговой грыже) или обусловле ны альтернативнопролиферативными процессами в нормаль но развивающихся органах (гидроцефалия при токсоплазмозе). Выделение первичных пороков из комплекса обнаруженных у ребенка нарушений развития имеет большое значение для ме дикогенетического прогноза, поскольку риск определяется по основному пороку.

В связи с распространенностью пороки классифицируют на изолированные, системные и множественные.

Изолированными называют первичные пороки, которые от мечаются лишь в какомлибо одном органе (микроцефалия, шестипалость).

Системные пороки объединяют несколько первичных поро ков в одной системе органов (ахондроплазия).

Множественные пороки составляют группу первичных по роков и дисплазии, отмечающиеся в двух и более системах органов (гидроцефалия в сочетании с дисплазиями лица и шес типалостью). Множественные пороки в свою очередь подраз деляются на синдромы и неклассифицированные комплексы.

Под синдромами понимают устойчивые сочетания нескольких первичных пороков, например COFSсиндром (цереброокуло фациоскелетный), основными признаками которого являются микроцефалия, микрофтальмия, катаракта, множественные дис плазии лица, скелетные аномалии (вывихи в суставах, сгибатель ные контрактуры) и ряд пороков других органов.

К неклассифицированным комплексам относят пороки, про явления которых не укладываются ни в один из известных синд ромов.

В зависимости от этиологии различают пороки, обуслов ленные:

1) изменением наследственных структур (мутациями);

2) воздействием тератогенных факторов;

3) воздействием и мутаций, и тератогенных факторов (пороки мультифакториального генеза).

Среди пороков центральной нервной системы (ЦНС) раз личают пороки конечного мозга, обонятельного анализатора, стволовых отделов, мозжечка, спинного мозга и позвоночника, вентрикулярной системы и субарахноидального пространства.

Наиболее распространенной классификацией врожденных пороков является классификация, в основу которой положен анатомофизиологический принцип деления тела человека на системы органов (ВОЗ, 1995 г.).

A. Врожденные пороки развития органов и систем.

1. Пороки ЦНС и органов чувств.

2. Пороки лица и шеи.

3. Пороки сердечнососудистой системы.

4. Пороки дыхательной системы.

5. Пороки органов пищеварения.

6. Пороки костномышечной системы.

7. Пороки мочевой системы.

8. Пороки половых органов.

9. Пороки эндокринных желез.

10. Пороки кожи и ее придатков.

11. Пороки последа.

12. Прочие пороки.

B. Б. Множественные врожденные пороки.

1. Хромосомные синдромы.

2. Генные синдромы.

3. Синдромы, обусловленные экзогенными факторами.

4. Синдромы неустановленной этиологии.

5. Множественные неуточненные пороки.

Антенатальная диагностика врожденной хирургической патологии. Возможности пренатальной диагностики врожденных нару шений развития и их эффективной коррекции стремительно расширяются. Основным методом пренатальной диагностики пороков развития является ультразвуковое исследование, оно позволяет выявить различные варианты врожденной кишечной непроходимости, диафрагмальные грыжи, наружные «опухоли» (тератомы крестцовокопчиковой области, омфалоцеле) и т. д. Однако не менее важно правильно и квалифицированно опре делить дальнейшую тактику ведения беременности и родов. Ультразвуковое исследование с целью пренатальной диагности ки пороков развития должно проводиться на трех уровнях.

I уровень — общее акушерское ультразвуковое исследование. Обычно его выполняют врачи женских консультаций. Целью исследования на этом уровне является определение нормы или наличия отклонения от нормы.

II уровень — специализированное пренатальное ультразвуко вое исследование. Выполняется в медикогенетических центрах, специализированных ультразвуковых отделениях родильных до мов и медицинских вузов. Цель исследования — разрешение всех вопросов относительно наличия или отсутствия наруше ний развития плода, возникших при исследовании на первом уровне.

III уровень — экспертное пренатальное ультразвуковое иссле дование, выполняемое для постановки окончательного диагно за и определения тактики дальнейшего ведения беременности. Исследования на этом уровне выполняются с использованием новейших технологий и специализированных методов иссле дования (допплерометрия, эхокардиография, нейросонография, инвазивные методы — амниоцентез, кордоцентез). Оценка ре зультатов исследования на III уровне должна проводиться сов местно с генетиками, детскими хирургами, неонатологами, пе диатрами, кардиологами и другими специалистами. В случае выявления путем ультразвукового исследования хирургической патологии плода решающее слово в определении дальнейшей тактики принадлежит хирургунеонатологу, при этом прежде всего должен быть решен вопрос, является выявленный порок корригируемым или нет.

К некорригируемым порокам развития относятся:

1) тяжелые пороки развития головного мозга — анэнцефалия, микроцефалия, выраженная гидроцефалия;

2) некоторые комбинированные пороки развития сердца;

3) сросшиеся двойни с общими внутренними жизненно важными органами; спинномозговые грыжи больших размеров с нарушением функции нижних конечностей и гидроцефалией;

4) сложная комбинация пороков развития.

Выявление некорригируемых пороков развития является по казанием к прерыванию беременности.

При наличии у плода корригируемого порока тактика может быть различной. Так, при наружном опухолевидном образова нии больших размеров необходимо родоразрешение путем пла нового кесарева сечения (опасность разрыва во время родов как опухолевидного образования ребенка, так и родовых путей ма тери). При выявлении кишечной непроходимости ребенка сра зу после рождения в обязательном порядке переводят в хирур гический стационар не только до развития осложнений, но и до начала клинических проявлений порока.

МАЛЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ (МАР) – ЭТО ВРОЖДЕННЫЕ ОТКЛОНЕНИЯ ОРГАНОВ ОТ НОРМАЛЬНОГО АНАТОМИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ, НЕ СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ИХ ФУНКЦИИ. ЧАСТЬ МАЛЫХ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ ИСЧЕЗАЕТ С ВОЗРАСТОМ, ДРУГАЯ ПРИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ УСЛОВИЯХ СПОСОБНА СТАТЬ ПРИЧИНОЙ РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИИ. ВОЗНИКАЮТ В ПРОЦЕССЕ ЭМБРИОГЕНЕЗА ИЛИ В ПОСТНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ.

ПО ЛИТЕРАТУРНЫМ ДАННЫМ, МАР ОБНАРУЖИВАЮТСЯ В 10–20 РАЗ ЧАЩЕ, ЧЕМ БОЛЬШИЕ ПОРОКИ, И ПРИМЕРНО 15–20% ЗДОРОВЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ИМЕЮТ ХОТЯ БЫ ОДНУ МАЛУЮ АНОМАЛИЮ РАЗВИТИЯ. НЕКОТОРЫЕ МАР МОГУТ ИМЕТЬ НЕГАТИВНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА. НАПРИМЕР, НАРУШЕНИЯ ПРИКУСА УВЕЛИЧИВАЮТ РИСК РАЗВИТИЯ РАННЕГО ПАРОДОНТОЗА И СПОСОБСТВУЮТ НЕПРАВИЛЬНОЙ НАГРУЗКЕ НА ЧЕЛЮСТНО-ВИСОЧНЫЕ СУСТАВЫ, А НЕОБЫЧНАЯ ФОРМА ШЕИ МОЖЕТ ПРОВОЦИРОВАТЬ ФОРМИРОВАНИЕ ОСТЕОХОНДРОЗА.

ПРИЧИНАМИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ МОГУТ СЛУЖИТЬ ГЕНЕТИЧЕСКИЕ, ИНФЕКЦИОННЫЕ, ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, В ТОМ ЧИСЛЕ ИОНИЗИРУЮЩАЯ РАДИАЦИЯ, ТЕРАТОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ НЕКОТОРЫХ ПРЕПАРАТОВ И Т. Д. ИМЕЕТ ЗНАЧЕНИЕ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МАТОЧНО - ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. ИНТЕРЕС ПРЕДСТАВЛЯЮТ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПОКАЗАВШИЕ, ЧТО У ДЕТЕЙ С ДЕФИЦИТОМ ЦИНКА СУЩЕСТВЕННО ЧАЩЕ ВЫЯВЛЯЮТ МАЛЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ.

К АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ГРУППЕ МАР ОТНОСЯТ ПРИЗНАКИ, КОТОРЫЕ ЛИБО ЕСТЬ, ЛИБО ИХ НЕТ У ИССЛЕДУЕМОГО. НАПРИМЕР: ПЛОСКАЯ ПЕРЕНОСИЦА, ЭПИКАНТ (« МОНГОЛЬСКАЯ » СКЛАДКА У ВНУТРЕННЕГО УГЛА ГЛАЗА), ПОПЕРЕЧНАЯ ЛАДОННАЯ СКЛАДКА, ДЕФЕКТЫ СКАЛЬПА И ПАЛЬЦЕВ, АЛОПЕЦИЯ (ВЫПАДЕНИЕ ВОЛОС И НАРУШЕНИЕ РОСТА НОВЫХ) И ДР. Арахнодактилия Поперечная ладонная складка

К ИЗМЕРИТЕЛЬНОЙ ГРУППЕ ОТНОСЯТ МАР, ОПРЕДЕЛЯЕМЫЕ АБСОЛЮТНЫМ ИЛИ ОТНОСИТЕЛЬНЫМ ЧИСЛОВЫМ ЗНАЧЕНИЕМ: УДЛИНЕНИЕ, УКОРОЧЕНИЕ, УМЕНЬШЕНИЕ, УВЕЛИЧЕНИЕ, СМЕЩЕНИЕ ЧАСТИ ТЕЛА ИЛИ ОРГАНА, ИЗМЕНЕНИЕ КРИВИЗНЫ ПОВЕРХНОСТИ И ДР. ПРИМЕРОМ МОГУТ СЛУЖИТЬ БРАХИЦЕФАЛИЯ, БРАХИДАКТИЛИЯ, НИЗКОРАСПОЛОЖЕННЫЕ УШНЫЕ РАКОВИНЫ И Т. Д. Низко расположенные ушные раковины Брахидактилия большого пальца

К ОПИСАТЕЛЬНОЙ ГРУППЕ ОТНОСЯТ МАЛЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ, В ОТНОШЕНИИ КОТОРЫХ ТРУДНО ПРИМЕНИТЬ КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ (НАПРИМЕР, ИЗМЕНЕНИЯ ФОРМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, ЦВЕТА ВОЛОС, КОЖИ И Т. П.). В ЭТОМ СЛУЧАЕ ДОПУСТИМА ИХ ОЦЕНКА В БАЛЛАХ: I БАЛЛ - СЛАБОВЫРАЖЕННАЯ МАР; II БАЛЛА - ЧЕТКО ОПРЕДЕЛЯЕМАЯ МАР; III БАЛЛА - РЕЗКО ВЫРАЖЕННАЯ МАР (С КРАЙНИМИ ЗНАЧЕНИЯМИ). Колобома радужки (щелевидный дефект) Седая прядь надо лбом (входит в синдром Ваарденбурга)

УСТАНОВЛЕНА ЗАВИСИМОСТЬ ХАРАКТЕРИСТИКИ РЯДА МАР ОТ НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ ПАЦИЕНТА (ФОРМА НОСА, ЭПИКАНТ, РАЗРЕЗ ГЛАЗ И ДР.). НАПРИМЕР, ЭПИКАНТ ВСТРЕЧАЕТСЯ У 60-65% МУЖЧИН, ПРОЖИВАЮЩИХ В СТРАНАХ АЗИИ, У 57% ТАТАР ПОВОЛЖЬЯ, 25% КАЗАХОВ; РЕДКО ВСТРЕЧАЕТСЯ В АВСТРАЛИИ, ИНДИИ И ИНДОНЕЗИИ; ПРАКТИЧЕСКИ НЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ У РУССКИХ. ДРУГОЙ ПРИМЕР - УЗКАЯ ГЛАЗНАЯ ЩЕЛЬ, ХАРАКТЕРНАЯ ДЛЯ МОНГОЛЬСКОЙ РАСЫ. Эпикан т Узкая глазная щель

В РЯДУ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И СИНДРОМОВ ВПР МОГУТ РАССМАТРИВАТЬСЯ КОМПЛЕКСЫ ИЗ 4, 5 МАР И БОЛЕЕ, Т. Е. ВО ВНИМАНИЕ ПРИНИМАЮТСЯ: Количество МАР Число МАР, входящих в комплекс. Сочетание МАР Например, при синдроме Варденбурга сочетаются: гиперхромия радужки, сросшиеся брови, белая прядь волос надо лбом; При синдроме Дауна - монголоидный разрез глаз, эпикант, поперечная ладонная складка, брахидактилия, клинодактилия, сандалевидная щель. Качество МАР Выделение таких признаков, которые среди здоровых пациентов почти не встречаются: крыловидные складки шеи (синдромы Шерешевского - Тернера и Нунан), аплазия грудного соска на одной стороне (синдром Поланда), вертикальные насечки на мочке уха (синдром Беквитта - Видемана).

ГИРСУТИЗМ ИЗБЫТОЧНОЕ ОВОЛОСЕНИЕ ПО МУЖСКОМУ ТИПУ У ЖЕНЩИН, ПРОЯВЛЯЮЩЕЕСЯ ПОЯВЛЕНИЕМ УСОВ И БОРОДЫ, ЧРЕЗМЕРНЫМ РОСТОМ ВОЛОС НА ТУЛОВИЩЕ И КОНЕЧНОСТЯХ, ГЛАВНЫМ ОБРАЗОМ СВЯЗАННОЕ С ПОВЫШЕНИЕМ КОНЦЕНТРАЦИИ АНДРОГЕНОВ (МУЖСКИХ ГОРМОНОВ) В КРОВИ. ГИРСУТИЗМ ЧАСТО СОЧЕТАЕТСЯ С НАРУШЕНИЕМ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА И БЕСПЛОДИЕМ. В ДАЛЬНЕЙШЕМ МОЖЕТ ВОЗНИКАТЬ УВЕЛИЧЕНИЕ МЫШЕЧНОЙ МАССЫ, УВЕЛИЧЕНИЕ КЛИТОРА, ОБЛЫСЕНИЕ НА ВИСКАХ, ОГРУБЕНИЕ ГОЛОСА И УСИЛЕНИЕ ПОЛОВОГО ВЛЕЧЕНИЯ. КРОМЕ ТОГО, МОГУТ ПОЯВЛЯТЬСЯ ПРИЗНАКИ ДЕФЕМИНИЗАЦИИ (НАПРИМЕР, УМЕНЬШЕНИЕ РАЗМЕРОВ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ).

МИКРОТИЯ ВРОЖДЁННОЕ НЕДОРАЗВИТИЕ УШНОЙ РАКОВИНЫ. ВСТРЕЧАЕТСЯ В ОДНОМ СЛУЧАЕ НА РОЖДЕНИЙ. ПРИ ОДНОСТОРОННЕЙ МИКРОТИИ ЧАЩЕ ПОРАЖАЕТСЯ ПРАВОЕ УХО. РАЗЛИЧАЮТ ЧЕТЫРЕ СТЕПЕНИ МИКРОТИИ: Первая степень Несколько уменьшена ушная раковина, уменьшенный, но присутствующий наружный слуховой проход. Вторая степень Частично или наполовину неразвитая ушная раковина. Треть степень Рудиментарное наружное ухо, отсутствие наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Четвертая степень Полное отсутствие уха

ГИПЕРТЕЛОРИЗМ – ЭТО СИНДРОМ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЙСЯ ШИРОКО РАССТАВЛЕННЫМИ НА ЛИЦЕ ГЛАЗАМИ, ТО ЕСТЬ УВЕЛИЧЕНИЕМ РАССТОЯНИЯ МЕЖДУ ГЛАЗНИЦАМИ. ЧАЩЕ ВСЕГО ВХОДИТ В СОСТАВ РАЗЛИЧНЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ И ГЕНЕТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (СИНДРОМ ЭДВАРДСА, СИНДРОМ АПЕРТА, СИНДРОМ КОШАЧЬЕГО КРИКА, НЕЙРОФИБРОМАТОЗ). ВЫДЕЛЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ФОРМЫ ГИПЕРТЕЛОРИЗМА: СИММЕТРИЧНЫЙ - ИЗОЛИРОВАННОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ РАССТОЯНИЯ МЕЖДУ ГЛАЗАМИ; АСИММЕТРИЧНЫЙ - КРОМЕ УВЕЛИЧЕНИЯ РАССТОЯНИЯ МЕЖДУ ГЛАЗАМИ, ИМЕЕТСЯ ТАКЖЕ РАЗНОСТОЯНИЕ ГЛАЗ ПО ВЫСОТЕ, А ТАКЖЕ ВРАЩЕНИЕ ОДНОГО ИЛИ ОБОИХ ГЛАЗ В РАЗНЫЕ СТОРОНЫ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОСОГЛАЗИЯ.

Стигмы - это малые аномалии развития, являющиеся результатом воздействия в эмбриогенезе различных неблагоприятных факторов. Малые аномалии развития часто встречаются у детей с внутриутробным поражением, при хромосомных синдромах и наследственных заболеваниях. Обнаружение их в большом количестве у новорожденных, перенесших асфиксию или внутричерепную родовую травму, явялется основой для интерпретации этих сотсояний как вторичных, развивающихся на фоне нарушения внутриутробного развития.

Ниже перечислены основные дизэмбриогенетические стигмы:

Интенсивное формирование нервной системы во внутриутробном периоде, синхронность развития отдельных ее элементов могут легко нарушаться при воздействии на плод неблагоприятных факторов: 1. вирусных заболеваний матери; 2. недостаточности маточно-плацентарного кровообращения; 3. ионизирующейрадиации; 4. вибрации; 5. тератогенных веществ и др.

Основное значение внарушениях эмбрионального развития придается не столько природе вредного фактора, сколько временному совпадению его воздействия с периодамии нтенсивного формирования нервной системы - так называемыми критическими периодами. Нарушение эмбрионального развития в I триместре беременностиприводит к грубым порокам развития нервной системы - дефектам смыканиянервной трубки, нарушению роста и дифференциации мозговых гемисфер ижелудочковой системы мозга. Патологические воздействия на поздних стадиях беременности и в перинатальном периоде, как правило, не вызывают тяжелыхпороков развития, а ведут к нарушению миелинизации структур нервнойсистемы, уменьшению роста дендритов и т.д. Аномалии и пороки развитиямозга часто сопровождаются множественными малыми аномалиями развития(дизэмбриогенетическими стигмами). Это обусловлено тем, что кожа и нервнаясистема развиваются из одного эмбрионального зачатка – эктодермы.

Высокий порог стигматизации, когда число малых аномалий развития у одного больного превышает 5 (по некоторым данным до 7), косвенно свидетельствует о неблагоприятном течении внутриутробного развития и овозможности аномалий и пороков развития нервной системы.

Наиболее часто встречаются стигмы в области головы, лица: acимметрия черепа, аномалии неба (высокое «готическое» небо, уплощенное небо,раздвоенная uvula), дефекты развития верхней челюсти аплазия нижней челюсти, микрогнатия, прогнатизм. Аномалии ушных раковин чрезвычайно вариабельны, они касаются формы ушных раков] их расположения. Диагностическое значение имеет их асимметрия, которая должна расцениватьсякак нарушение правильного развит симметрично расположенных образований. Многочисленные клинические наблюдения показывают, что перечисленные выше аномалии развития сочетаются с уплощением основания черепа, нередко сопровождаются сужением большого затылочного отверстия, недоразвита решетчатых костей.

Дети с аномалиями лицевого скелета часто страдают головными болями, которые особенно усиливаются в период интенсивного ростаребенка. Укорочение шеи, диспропорции туловища и конечностей нередкоявляются результатом грубых нарушений эмбрионального развития; деформациикостей и стоп (широкая ладонь, аномалии кожных рисунков, низкое расположение большого пальца, двузубец и трезубец на ногах) часто встречаются изолированно у здоровых людей, но эти аномалии с отчетливым постоянством входят в комплексы грубых пороков развития. Общая частота врожденных пороков развития составляет 15 - 42 на 1000 родившихся. Из них на долю пороков нервной системы приходится 26 - 28%.

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Recent Posts from This Journal

• Невралгия тройничного нерва

  … является одной из часто встречающихся причин лицевой боли (прозопалгии). Невралгия тройничного нерва ([НТН], тригеминальная невралгия…

• Ранняя дегенерация межпозвонковых дисков (у детей)

  Острая боль в спине (дорсалгия) с последующей хронизацией входит в тройку самых частых дискомфортных состояний у детей наряду с цефалгией…

• Поясничнокрестцовая плексопатия

  Поясничнокрестцовая (или люмбо-сакральная плексопатия [ЛСП]) является достаточно известным синдромом, который проявляется преимущественно…

• 
  Когнитивный резерв

  Нельзя быть слишком старым человеком, чтобы улучшать работу вашего мозга. Самые последние исследования показывают, что резерв мозга можно…

• Депрескрайбинг бензодиазепиновых транквилизаторов

  ПОСТЕПЕННАЯ ОТМЕНА БЕНЗОДИАЗЕПИНОВЫХ ТРАНКВИЛИЗАТОРОВ … по самой скромной оценке, бензодиазепиновые транквилизаторы во всем мире за…

• Е.В. Тозлиян, генетик, к. м. н., Обособленное структурное подразделение «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии» ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва

  Ключевые слова: дети, малые аномалии развития, диагностика
  Key words: children, minor malformations, diagnostic

  Определена частота малых аномалий развития у 950 практически здоровых и 400 детей с различными наследственными и врожденными заболеваниями. Установлено, что малые аномалии развития могут служить информативными диагностическими критериями при различных генетических и врожденных заболеваниях. Выявлена диагностическая неравномерность малых аномалий развития, что имеет большое практическое значение.

  Диагностика наследственных болезней часто представляет большие трудности, что объясняется выраженным клиническим полиморфизмом и генетической гетерогенностью заболеваний, многообразием фенокопий, и нередко требует проведения сложных и трудоемких исследований. В связи с этим актуальной проблемой является изучение фенотипических проявлений наследственных болезней, разработка клинических критериев дифференциальной диагностики различных патологических состояний.

  Согласно литературным данным, частыми проявлениями многих генетических и врожденных расстройств могут быть так называемые структурные дефекты, возникающие в результате нарушения эмбриональной дифференцировки плода. Их предлагают разделять на два вида: большие и малые аномалии развития (МАР) . В литературе имеется достаточно подробное описание больших аномалий или пороков развития, которые представляют собой грубые дефекты развития, нарушающие функцию пораженного органа. Однако МАР остаются слабо изученными и сведения об их происхождении и диагностическом значении противоречивы. До настоящего времени отсутствует единое понимание термина «микроаномалии», в связи с чем во многих работах авторы к МАР относят микроцефалию, гидроцефалию, катаракту, страбизм, анофтальмию, плоскостопие, сколиоз, ожирение и другие патологические проявления, которые сами являются конкретной формой заболевания или же в качестве симптома входят в определенный симптомокомплекс болезней . Кроме того, такие очевидные МАР, как синдактилия, полидактилия, околоушные придатки, гипертелоризм глазных щелей, микрогения, рядом исследователей расцениваются в качестве пороков развития. Все это приводит к тому, что часть исследователей ограничивает число изучаемых МАР до 30, 17 и даже 6. Другие авторы, напротив, это число значительно увеличивают.

  Одним из основных недостатков в изучении МАР является нечеткое отношение в подавляющем большинстве работ к критериям их выявления. Если к этому добавить, что исследования проводились на различных по возрасту здоровых и больных детях без учета возрастной динамики МАР, как правило, на малых группах, то становится очевидным, почему в большинстве случаев при регистрации МАР авторы получали неточные и противоречивые результаты.

  Для регистрации и учета МАР была предложена стандартизованная методика, согласно которой МАР можно разделить на 3 группы: альтернативные, измерительные и описательные.

  Альтернативная группа - это МАР, которые (как и грубые пороки) или есть, или их нет (папилломы, насечки, алопеция, дефекты скальпа и др.).

  Измерительная группа - это МАР, определяемые абсолютным или относительным количественным значением (удлинение, укорочение, уменьшение, увеличение, смещение части тела или органа, изменение кривизны поверхности и др.). В этом случае, исходя из статистических закономерностей, следует принимать во внимание только МАР, у которых отклонение от среднего арифметического значения не укладывается в 2 сигмы.

  Описательная группа - это МАР, в отношении которых трудно применить количественные методы изучения (например, изменения формы мягких тканей, цвета волос, кожи и т. п.). В этом случае допустима их оценка в баллах: 1 балл - слабо выраженная МАР, 2 балла - четко определяемая МАР, 3 балла - резко выраженная МАР (с крайними значениями).

  Необходимо отметить, что для большинства МАР характерна стабильность, отмечаемая уже в периоде новорожденности и не исчезающая с возрастом ребенка. Однако для части МАР, напротив, характерно их изменение (вплоть до исчезновения) по мере роста и развития организма ребенка, то есть возрастная динамика (пример: капиллярные гемангиомы шеи и поясничной области, высокое небо, седловидная форма носа, гипоплазия большого пальца на стопах, умеренные кожные синдактилии II и III пальцев ног). Возрастная динамика отмечена при таких МАР, как эпикант, расщелина язычка, сандалевидная щель, низко расположенные ушные раковины, пигментация кожи. Выделены различия в характеристике МАР у доношенных и недоношенных детей. Отмечена положительная корреляция некоторых МАР с продолжительностью гестационного возраста ребенка. Установлена зависимость характеристики ряда МАР от национальной принадлежности пациента (выступающая верхняя губа, ширина рта, форма носа, эпикант и др.). Например, эпикант встречается у 60-65% мужчин, проживающих в странах Азии, у 57% татар Поволжья, у 25% казахов; редко встречается в Австралии, Индии и Индонезии; практически не встречается у русских. Другой пример - узкая глазная щель, характерная для монголоидной расы.

  Целым рядом исследователей определялась частота МАР у больных с различными заболеваниями. Благодаря этому было доказано, что МАР чаще встречаются среди больных с пороками развития, умственной отсталостью, поведенческими и неврологическими нарушениями и др. . При этом обращалось внимание на то, что наличие определенного количества МАР (превышающего пороговые значения) может указывать на генетическую или тератогенную природу заболевания. Однако сравнение частоты МАР в представленных работах очень затруднительно. Неодинаковый методический подход обусловил существенное несовпадение частоты МАР, особенно заметное по результатам обследования здоровых контингентов. Так, по разным данным, пороговые значения колеблются от 0,21 до 5-6.

  Таким образом, уделялось внимание следующим диагностическим критериям оценки МАР: количество МАР (например, полидактилия, гипертелоризм глаз и сосков, дополнительные соски - эти МАР предполагают наличие у пациента пороков мочевыводящей системы); сочетание МАР (например, при синдроме Ваарденбурга сочетаются: телекант, гиперхромия радужки, сросшиеся брови, белая прядь волос надо лбом; при синдроме Дауна - монголоидный разрез глаз, эпикант, поперечная ладонная складка, брахидактилия, клинодактилия, сандалевидная щель); качество МАР, то есть выделение таких признаков, которые среди здоровых пациентов почти не встречаются (например, крыловидные складки шеи (синдромы Шерешевского -Тернера и Нунан), постаксиальная полидактилия (синдром Барде - Бидля), гипоплазия или аплазия грудного соска на одной стороне (синдром Поланда), вертикальные насечки на мочке уха (синдром Беквита - Видемана).

  Выше представленные данные литературы не позволяют сделать достоверного вывода о диагностическом значении МАР, аргументировать степень их изолированного и сочетанного влияния на состояние здоровья. Поэтому всесторонняя оценка с уточнением степени информативности МАР является насущной необходимостью, поможет интерпретировать обнаруженные МАР у обследованного и понять, являются ли они в каждом конкретном случае индикаторами болезни или индивидуальными особенностями фенотипа.

  Целью настоящей работы явилось определение частоты и дифференциально-диагностической значимости МАР. Для получения репрезентативных данных были обследованы две принципиально различные группы: 950 практически здоровых и 400 больных детей с различными наследственными и врожденными заболеваниями (табл. 1).

  Таблица 1.

  Малые аномалии развития у обследованных детей

  Работа проводилась в несколько этапов. На первом этапе был отработан перечень клинических признаков МАР. При этом за основу были взяты работы Marden с соавторами (1964), где представлена характеристика МАР, и О.М. Гофман (1985). По определению этих авторов, к МАР относятся морфологические изменения, не являющиеся косметическими дефектами, наличие которых не влияет на функцию соответствующего органа. Расширенный список МАР включает 89 наименований.

  На втором этапе исследования одновременно с учетом МАР у здоровых детей и взрослых разрабатывались критерии выявления тех МАР, вероятность неправильного учета которых была высокой. Во избежание ошибочных суждений осуществлялась количественная оценка гипо- и гипертелоризма глазных щелей, гипертелоризма сосков, сандалевидной щели, косого расположения ушных раковин; измерялись размеры невусов, степень оттопыренности ушных раковин. Часть МАР (низкое расположение ушных раковин, синдактилия, монголоидный и антимонголоидный разрез глазных щелей, телекант) определялась с помощью сопоставления между собой различных частей тела.

  На третьем этапе с учетом выработанных критериев выявления МАР изучались их частота и характер среди больных с наследственной и врожденной патологией.

  На четвертом, заключительном этапе исследования проводился сравнительный анализ полученных результатов во всех обследованных группах с оценкой степени изолированного и сочетанного влияния МАР на состояние здоровья.

  Частота МАР у 950 здоровых детей изучалась по шести возрастным подгруппам:

  1-я подгруппа - 160 детей от 1 дня жизни до 1 года;
  2-я подгруппа - 78 детей от 1 года до 3 лет;
  3-я подгруппа - 166 детей от 3 до 5 лет;
  4-я подгруппа - 282 ребенка от 5 до 8 лет;
  5-я подгруппа - 150 детей от 8 до 15 лет;
  6-я подгруппа-114 подростков старше 15 лет и взрослых.

  Обследование позволило выявить, что частота ряда МАР (плоской капиллярной гемангиомы на лице и шее, гипоплазии ногтя большого пальца стопы, неполного развития завитка ушной раковины, уплощенной переносицы, эпиканта) в некоторых возрастных группах значительно превышает частоту других МАР. Так, первые три из перечисленных МАР у новорожденных детей встречались соответственно в 15,6, 31,3 и 7,0% случаев. Уплощенная переносица чаще (32,1%) обнаруживалась с периода новорожденности до 8 лет, а эпикант, как правило, частичный (18,9%), -с 1 года до 8 лет. Изучение данных фенотипических проявлений в динамике показало, что в старших возрастных группах они встречаются значительно реже или совсем отсутствуют. Так, уплощенная переносица, эпикант в возрасте 8-15 лет встречались, соответственно, в 0,7 и 1,5% случаев. Более того, гипоплазия ногтевой пластины большого пальца на стопе исчезает к первому месяцу жизни, а плоская гемангиома в области лица и шеи - к 1-2 годам.

  Это позволило сделать важный практический вывод: целый ряд структурных изменений, обнаруженных у новорожденных и детей раннего возраста, нельзя относить к МАР, так как они исчезают по мере роста и развития детей, являясь отражением особенностей морфологического строения, свойственных определенному возрасту. Однако в тех случаях, когда эти негрубые структурные изменения сохраняются у детей старше их возрастных групп, они уже расцениваются как МАР. Для ряда МАР с возрастом ребенка характерно усугубление их клинических проявлений. Это относится к пигментным пятнам, сандалевидной щели. После пубертатного возраста обнаруживается такая МАР, как раздвоенная мочка уха (Mehes, 1983).

  Для определения частоты МАР среди здоровых детей использовалась следующая формула: М = п х р, где п - число детей, имеющих возрастные биологические особенности; р - относительная частота изучаемой МАР среди обследуемых остальных возрастных групп.

  Согласно проведенным подсчетам, частота МАР у здоровых в среднем на одного ребенка составила 0,5. Анализ частоты отдельных МАР дает основание разделить их условно на 4 группы - с высокой, умеренной, низкой выявляемостью и полным отсутствием МАР. Обследование показало, что среди практически здоровых основное число (62%) не имело МАР, 36,2% детей имели 1-2 МАР. Лишь у 8 здоровых (0,9%) было по 3 МАР и 2 ребенка, первоначально отнесенных к здоровым, - 4-5 МАР.

  При изучении лиц с множественными МАР обращало внимание то обстоятельство, что комбинировались те МАР, которые имели относительно высокую или умеренную выявляемость у здоровых, и ни разу не сочетались между собой МАР с относительно низкой выявляемостью. Правильный учет и интерпретация МАР, обнаружение МАР, не встречающихся среди здорового контингента, позволили у двух обследованных, считавшихся ранее здоровыми, выделить генетические синдромы: Ваарденбурга и Поланда.

  Анализ изучения МАР у здоровых лиц позволил подтвердить существующее в литературе мнение о наследовании МАР. С этой целью проводилось клинико-генеалогическое обследование семей. Наличие или отсутствие МАР у родственников определялось путем личного осмотра или (крайне редко) с помощью семейных фотографий. Было установлено, что наиболее частым является аутосомно-доминантный тип наследования, который характерен для синдактилии, клинодактилии, камптодактилии, эпиканта, медиальной диастемы, околоушных придатков, складок ушных раковин и др. По данным литературы, полигенно могут наследоваться преаурикулярные фистулы, форма ушей и другие МАР.

  Проведенное исследование показало необходимость проведения клинико-генеалогического обследования при выяснении генеза той или иной МАР. При этом особое внимание следует обращать на наличие конкретных МАР у родственников.

  Исследование частоты и характера МАР проводилось также у 400 больных с разнообразной наследственной и врожденной патологией. При диагностике заболеваний, помимо клинико-генеалогического и общепринятых методов исследования, применялись специальные биохимические, цитогенетические, инструментальные, функциональные и вирусологические методы исследования.

  Наибольшее число МАР было выявлено у больных с хромосомными аномалиями -в среднем 4,3 на 1 пациента. Причем 46% из них имело 5 и более МАР. Лишь у 9 детей не было обнаружено ни одной МАР.

  Наследственные заболевания моногенной природы составили самую большую обследованную группу, в которой среднее число МАР на 1 больного - 1,8. Нами проведена группировка этих заболеваний с учетом закономерности распределения количества МАР.

  1. Болезни обмена аминокислот, углеводов, липидов, наследственные иммунодефицитные состояния - с относительно низким количеством (0,5) МАР на 1 больного.
  2. Наследственные остеопатии - с умеренным количеством (1,1) МАР на 1 больного.
  3. Болезни соединительной ткани и редкие генетические синдромы - с высоким количеством (3,0) МАР на 1 больного.

  С мультифакториальной природой заболевания под наблюдением находилось 80 детей. Количество МАР в данной группе у 1 больного колебалось от 0 до 3 и составило в среднем 0,5.

  У 20 обследованных детей заболевание было обусловлено действием на плод разнообразных тератогенных факторов. Среднее число МАР у них составило 1,4 (с колебаниями от 0 до 6).

  Согласно представленным нами данным, отчетливо обнаруживается связь МАР прежде всего с хромосомными аномалиями и целым рядом моногенных генетически детерминированных болезней. Однако следует отметить, что приблизительно одинаковая частота МАР была обнаружена у здоровых и больных с наследственными заболеваниями обмена аминокислот, углеводов, липидов, наследственными иммунодефицитными состояниями и болезнями мультифакториальной природы. Последний факт позволяет считать необоснованным распространенное мнение о том, что при наследственных заболеваниях обязательно должно отмечаться повышенное число МАР. Вероятно, это мнение сложилось как результат неверной оценки и трактовки МАР без клинико-генеалогического анализа и учета возрастных структурных особенностей.

  Изучая качественные характеристики выявленных МАР у обследованных групп больных, мы пришли к выводу, который согласуется с данными большинства исследователей , что МАР не являются строго специфичными, так как перекрестно встречаются при различных заболеваниях. В то же время при конкретных патологических состояниях можно выделить наиболее часто встречающиеся аномалии. Так, например, при трисомии 21-й хромосомы среди всех изучаемых МАР наибольшее распространение получили монголоидный разрез глазных щелей (88,5%), гипоплазия средней части лицевого скелета (77,1%), поперечная ладонная складка (45%), глубокая складка на стопе между I и II пальцами (44%), эпикант (44%), плоский затылок (42%). При синдроме трисомии X-хромосомы часто обнаруживаются крупные невусы (60%), короткая шея (44%), эпикант (27%), крыловидные складки (25%), низкий рост волос на шее (13%). При синдроме Клайнфельтера характерной МАР явилась прогения (27%).

  При синдроме Марфана более информативными МАР были высокое небо (75%), арахнодактилия (58%), сандалевидная щель (40%). Для витамин-D-резистентного рахита характерно присутствие затылочной шпоры (20%) и седловидной формы носа (21%). При синдроме Нунан частыми МАР были короткая шея (83%) и крыловидные складки на шее (50%).

  Сравнение результатов, полученных по итогам комплексного обследования большого контингента здоровых и больных, помогло указать на то, что диагностическая значимость МАР в определенной степени коррелирует с показателями их частоты у здоровых. При этом наибольшей информативной ценностью обладают МАР, которые не встречаются или встречаются крайне редко у здоровых. По нашему мнению, в случае обнаружения у пациента одиночной МАР или даже сочетания 2-3 аномалий, имеющих «умеренную» или «высокую» выявляемость, им не следует придавать диагностического значения (табл. 2).

  Таблица 2

  В то же время наследуемые МАР, специфичные для конкретной семьи, также не имеют диагностической ценности независимо от их характера и степени выявляемости. Однако значительное количество казалось бы «благоприятных» МАР, из числа относительно часто обнаруживаемых у здоровых, может сопровождать серьезное заболевание. Например, МАР, характерные для болезни Дауна, нередко встречаются среди здорового контингента.

  Необходимо отметить, что особого внимания заслуживают МАР, которые не выявляются у здоровых. Их частота среди больных с хромосомными болезнями и генетическими синдромами значительна (табл. 3).

  Таблица 3

  МАР	Частота
  	Абс.	%
  Гипоплазия средней части лицевого скелета	51	26,8
  Скошенный лоб	7	3,7
  Телекант	15	7,9
  Короткие глазные щели	12	6,3
  Птоз	4	2,1
  Неправильный рост ресниц	4	2,1
  Низкое расположение ушных раковин	4	2,1
  Преаурикулярная фистула	7	3,7
  Полидактилия на руке	2	1,1
  Утолщение ногтевых фаланг	4	2,1
  Арахнодактилия	7	3,7
  Широкий короткий большой палец на ноге	3	1,6
  Соски на разном уровне	2	1,1
  Полидактилия на ноге	4	2,1
  Отсутствие или резкая гипоплазия сосков	2	1,1
  Низкий рост волос на шее	7	3,7
  Локальное облысение	1	0,5
  Ямки на губе	2	1,1
  Ямки на теле	2	1,1
  Крыловидные складки на шее	14	7,4
  Ксантома	1	0,5

  Обнаружение у пациентов подобных аномалий имеет существенное значение для постановки диагноза.

  Безусловно, огромный интерес с позиции изучения МАР представляет установление различий между врожденными и наследственными заболеваниями. В силу общности клинической картины (задержка в психомоторном развитии, дефекты зрения и слуха и пр.) дифференцирование названных групп заболеваний вызывает большие трудности. Причем не всегда в интерпретации обнаруженных расстройств помогают и лабораторные методы исследования. Однако, как показали представленные выше данные, для хромосомных заболеваний и моногенных синдромов характерно обнаружение большого разнообразия МАР, а также выявление аномалий, редко встречающихся у здоровых. В то же время при врожденных тератогенных состояниях, как правило, отмечалось меньшее разнообразие МАР, их преимущественная краниофациальная локализация.

  Таким образом, проведенное изучение МАР среди здоровых и больных с наследственной и врожденной патологией позволяет сделать следующие выводы:

  1. МАР являются информативными диагностическими критериями при различных генетических и врожденных заболеваниях.
  2. Многообразие: МАР в своем диагностическом значении не равноценны. Установленная неоднородность МАР имеет большое практическое значение.
  3. Качественные различия МАР, выявленные у больных с тератогенной и генетической природой заболевания, нередко облегчают проведение дифференциального диагноза между ними еще до осуществления специальных лабораторных исследований.
  4. Эффект оценки состояния здоровья в значительной мере зависит от своевременного и правильного учета МАР, что требует пристального внимания педиатров, направленного на выявление МАР.

  ЛИТЕРАТУРА

  1. Фогель Ф., Мотульски А. Генетика человека (пер. с английского). М., 1990, с. 142-149.
  2. Харпер П. Практическое медико-генетическое консультирование. М., 1984.
  3. McKusick V. Mendelelian inheritance in man. 9th ed. Baltimore, London, 1992.
  4. Вельтищев Ю.Е., Казанцева Л.З., Ветров В.П. Состояние и перспективы генетического консультирования в педиатрии // Педиатрия, 1991, №8, с. 57-61.
  5. Кобринский Б.А., Казанцева Л.З., Фельдман А.Е. и др. Автоматизированная информационно-диагностическая система по наследственным заболеваниям в детском возрасте // Генетика, 1991, т. 27, № 10, с. 1850-1853.
  6. Kurtz М.В., Funucans В., Hyland К. Detection of metabolic disorders among selectively sereened people with idiopathic mental retardation // Ment. Ret., 1994, № 3215, p. 328-333.
  7. Rennie J. Grading the gene tests. SCI Am., 1994, vol. 270, №6, p. 66-74.
  8. Vorsanova S., Yurov V., Malet P. et al. Molecular cytogenetic approach in clinical cytogenetic diagnosis // Eur. Soc. of Hum. den., 26th ann. met. abst. 1994, p. 117.
  9. Kuru I., Maralcan G., Yucel A. Synpolydactyly of the foot in homozygotes // J. Am. Pediatr. Med. Assoc., 2006 Jul-Aug; 96 (4): 297-304.
  10. Csabi G., Zsuppan R, Jeges S. Minor physical anomalies are more common in children with idiopathic epilepsy// Neuropsychopharmacol. Hung., 2014 Sep; 16 (3): 115-20.
  11. Grams S., Argiropoulos B., Lines M. Genotype-phenotype characterization in 13 individuals with chromosome Xp 11.22 duplications // Am. J. Med. Genet. A. 2015 Dec 22, doi: 10.1002/ ajmg.a 37519 (Epub ahead of print).