Anslutningar av bäckenbenen med varandra (pubic symfys) och med korsbenet (sakral-iliaca led, struktur, form), bäckenet som helhet. Ålder och könsegenskaper hos bäckenet. Förträngt bäcken: bildas

Hur konstigt det än kan tyckas för barnläkare har ett nyfött barn direkta indikationer för manuell terapibehandling. Naturligtvis kräver tillämpningen av manuell terapi på ett nyfött barn stor omsorg och ömhet. En bra manualist måste känna graden av fysisk påverkan till bebis. För svag och alltför känslig påverkan på barnet kommer inte att bota sjukdomen, det kommer att vara värdelöst. För grov exponering kommer bara att skada barnets hälsa, göra honom handikappad för livet. Därför, med en manuell påverkan på ett spädbarn, bör alla åtgärder vara i form av långsamma och exakta åtgärder. Under 9 månader är barnet inne i mamman och som regel i en position upp och ner. Efter 6 månaders graviditet är barnet fullt anatomiskt. De återstående 3 månaderna före förlossningen är barnet i huvudet nedåtläge och moderns eventuella hjärnskakning, hopp eller fall från liten höjd uppfattas av barnet som slag mot huvud och nacke. Därför kan det hävdas att i det prenatala tillståndet får barnet ofta blåmärken cervical ryggrad, vilket kan leda till utveckling av osteokondros även hos en nyfödd.

1. Kompressionseffekt av förlossningen på barnets ryggrad. Under 9 månader av graviditeten ökar en kvinna antalet muskelfibrer i livmodern och slidan med nästan 3 gånger. Frukten är "täckt" muskellager livmodern i 3 - 4 centimeter, sedan kommer ett lager fostervatten 2 - 3 centimeter tjockt. Fostret är i ett tillstånd av "fri simning i vattenmiljön" tills det snabba utsläppet av vatten före förlossningen. Den enorma tjockleken på livmoderns muskelskikt är nödvändig för att skapa ett kraftfullt tryck på fostret under förlossningen. Under sammandragningar pressar livmoderns tjocka muskelvägg ihop den nyföddas ryggrad i riktning från bäckenet till huvudet. Förlossningen skapar en direkt traumatisk effekt på barnets ryggrad. Kraften för komprimering av fostret under förlossningen är ganska stark, upp till 5 kilogram per centimeter av barnets kroppsyta både i tvärgående och längsgående riktningar. Under förlossningen upplever fostret ofta extrem kompression av det ömtåliga brosket intervertebrala skivor. Konsekvenserna av överdriven kompression av ryggraden i längdriktningen är osteokondros, som kanske inte slutar förrän efter 2 år. Om vi ​​spårar den svåra väg som barnet övervinner under förlossningen, kan man bara undra hur ryggraden hos en nyfödd kan motstå sådana belastningar längs ryggradens axel. Se figur 116.

Figur 116. Tryckriktningen för livmoderns kraftfulla muskler på barnets ryggrad - från skinkorna till huvudet.

Kraftfulla muskelfibrer i livmodern pressar ihop fostret med sådan kraft att det (i ordets rätta bemärkelse) klämde ut genom det smala kvinnliga könsorganet. Under påverkan av livmoderns tryck på ryggraden trycker kronan på barnets skalle och öppnar den muskulära sphinctern, som är livmoderhalsen. Vidare upplever fosterhuvudet ett enormt tryck från de tjocka musklerna i slidan. Barnets huvud är ganska starkt komprimerat runt omkretsen, särskilt hos primipariska kvinnor och hos äldre (över 35 år), där elasticiteten i muskelvävnaderna minskar. Om det inte vore för den naturliga fettsmörjningen av huvudet och bålen på den nyfödda, skulle hans avancemang "genom tunneln i de kvinnliga könsorganen" vara omöjlig på grund av stark friktion och motstånd. På grund av komprimeringen av barnets skalle av moderns födelsekanal uppstår ofta ett cefalohematom på huvudet av en nyfödd - en blödning under periosteum av skallbenet. Den livmoderhalsregionen utsätts för det starkaste trycket längs axeln, eftersom det är den mest "oskyddade" platsen, den "svagaste länken" i hela ryggraden. Den huvudsakliga kliniska manifestationen av svår kompression av de intervertebrala skivorna längs ryggradens axel omedelbart efter födseln är intensiv gråt av smärta. Nyfödda barn gråter alltid. Och barnet gråter för att ryggraden gör ont. Detta är inte en "normal reflexreaktion" av ett nyfött barn, detta är inte en norm, utan en patologi. Hos de flesta barn försvinner de kliniska och patologisk-anatomiska manifestationerna av osteokondros (smärta) som inträffade omedelbart efter förlossningen helt efter 2 månader. Men hos 36% av barnen fortsätter olika manifestationer av osteokondros att störa dem upp till 1-2 år. Det är välkänt från det perifera nervsystemets anatomi att 90 % av de somatiska nerverna och 80 % av det autonoma nervsystemet härrör från ryggmärgen. Med osteokondros uppstår kompression av nerverna som kommer från ryggmärgen, som innerverar lungorna, hjärtat, gallblåsan och levern, magen, tarmarna och urinblåsan. Ett spädbarn har följande symtom på osteokondros:

1) Plötsliga skarpa smärtor. Hos spädbarn finns det ganska ofta och plötsligt en smärtattack i ryggraden och barnet (som tidigare sov lugnt eller lekte liggande på rygg) gråter "snyftande" i flera timmar, blir blått av ansträngning, rycker i ben och armar, skriker inte -stopp, intensivt, högt . I hälften av fallen är källan till plötslig smärta hos ett spädbarn osteokondros, och i den andra hälften av fallen plötslig bildning av fler gaser i tarmarna från intag av patologisk mikroflora med mat. Källan till skarp smärta i 70% av fallen är halsryggraden, och i 20% av fallen - ländryggen, i 10% av fallen - översträckta ligament i sacroiliacaleden. När barnet börjar snyfta av smärta, tar mödrarna honom omedelbart i famnen och börjar pumpa honom intensivt och pressar honom bestämt mot kroppen. Barnets huvud svajar i alla riktningar, hänger tillbaka från mammans hand och drar under påverkan av sin vikt halskotorna. Under verkan av kompression av moderns händer böjer sig barnets bröst- och ländrygg. Faktum är att mammor gör manuell terapi till barnet: de böjer och sträcker nacken, böjer ryggraden. Så mödrar sträcker ryggraden ganska omedvetet, "placerar om" kotorna, "självläkning" uppstår, smärtan upphör och barnet somnar lugnt.

Figur 117 - 1, 2. Manuella terapitekniker för att påverka livmoderhalsregionen hos en nyfödd.

2) Manuell terapi för patologin i halsryggraden hos ett barn. Manuell terapi utförs på ett antal enkla sätt. Först masseras nackmusklerna, sträcks, isometrisk muskelavslappning. Efter det, barnet ligger på magen (barnets huvud vänds på sidan åt höger eller vänster), lägger läkaren ena handen på huvudet och den andra på båda skulderbladen eller motsatt axel. Handen som är på huvudet börjar rotera (rulla) huvudet mot baksidan av huvudet, vilket ökar rotationen av huvudet till en viss gräns. Ofta finns det en crunch och klickar i nacklederna på barnet, varefter återhämtning sker - smärta i nacken upphör att störa barnet. Se figur 117.

3) Radikulär patologi i mag-tarmkanalen. Under huvudets rörelse längs födelsekanalen böjer barnets ryggrad kraftigt i bröstkorgs-ländryggen. Vinkeln på ryggraden hos barnet med starkt tryck av livmodern på hans kropp, särskilt på skinkorna och huvudet, böjer sig bakåt i en vinkel på upp till 90 grader. Från denna del av ryggmärgen innerveras levern, gallblåsan och tarmarna. Viktiga symtom på osteokondros hos ett nyfött barn är patologiska symtom från mag-tarmkanalen. Från kompressionen av nerverna som sträcker sig från ryggraden och innerverar magen, uppstår frekventa uppstötningar av mat. Dessutom finns det en process av överdriven gasbildning hos ett barn med lumbal osteokondros på grund av försämringen av innervation och bromsning av tarmens motilitet. Avföring "längre än förväntat" stannar kvar i tarmarna, och därför uppstår jäsning och uppkomsten av fler gaser. En viktig indikator på den patologiska innerveringen av gallblåsan på grund av osteokondros i bröstryggen, manifesterad av dess konvulsiva spasm, är diarré med mörkgrön avföring. Karakteristiskt, omedelbart efter den första sessionen med mild manuell terapi, får barnets avföring en normal gul färg.

4) Manuell terapi för behandling av osteokondros i bröst- och ländryggen hos den nyfödda kan utföras enligt följande enkla knep. Se figur 118 - 1, 2. Först masseras ryggmusklerna för att slappna av.

Figur 118 - 1, 2. Två metoder för manuell terapi av bröstkorgsregionen hos en nyfödd.

Läkaren böjer barnet liggandes på magen i länd- och bröstregionen.Ofta uppstår ett knas och klickar i barnets intervertebrala leder, varefter återhämtning sker.

3. Symtom på traumatisering av barnets kropp från tvärgående, ringformig kompression av moderns födelseorgan. Under passage genom födelsekanalen (längs livmoderhalsen och slidan) upplever barnet ytterligare cirkulärt och tvärgående tryck.

1) "pionjären" under förlossningen är parietal del huvuden. Från verkan av muskler som komprimeras runt omkretsen uppstår en blödning under benhinnan i huvudets ben, som är belägen på toppen av huvudet. Dessa är de så kallade cefalohematom. Cephalhematoma är en blödning mellan periosteum och den yttre ytan av kranialbenen. Den vanligaste lokaliseringen är parietalbenet, mer sällan occipitalbenet. Symtomen på patologin är som följer. Hos ett barn efter födseln bestäms en fluktuerande tumör på huvudet, avgränsad av kanterna på ett eller annat skallben. Vanligtvis är processen ensidig (höger parietalben eller vänster). Under den första veckan efter födseln tenderar tumören att öka. Fullständig resorption av hematomet inträffar efter 6-8 veckor. Behandling krävs inte. Det rekommenderas inte att punktera ett okomplicerat cefalohematom. Vid infektering görs ett snitt, antibiotika används.

2) Om trycket i moderns födelsekanal runt omkretsen var för högt, så har den nyfödda förskjutningar av skallbenen i förhållande till varandra och intrakraniella blödningar. Patogenes av intrakraniella blödningar. Blödning uppstår vid födseln under påverkan av ett antal faktorer - vitamin K-brist, ökad bräcklighet av hjärnans kärl, lätt förskjutning av skallbenen, intrauterin asfyxi. Det finns blödningar: 1) epidural, 2) subdural, 3) subaraknoidal, 4) blödning i hjärnans substans, 5) intraventrikulär. Kliniska manifestationer beror på storleken och placeringen av blödningen. Med små blödningar noteras slöhet och dåsighet vid födseln; försämrad sugning och sväljning. Med subaraknoidal blödning är det främsta symtomet frekventa anfall av asfyxi. Kännetecknas av barnets hämning. Barnet ligger med öppna ögon, är inte aktivt och likgiltigt, har ingen aptit, gråter tyst. Det finns konvulsiva ryckningar i musklerna i ansiktet eller extremiteterna, såväl som toniska kramper.

3) Direkt bevis på en mycket stark kompression av barnets kropp i moderns födelsekanal är fraktur på ett eller båda nyckelbenen i en bebis . Det är vackert frekvent patologi för nyfödda. Ett litet hematom noteras vanligtvis vid frakturstället. Palpation avslöjar crepitus. Förskjutningen av två benfragment är som regel frånvarande, eftersom detta förhindras av ett tätt och starkt periosteum, som täcker alla rörformiga ben hos den nyfödda. Aktiva handrörelser störs inte. Ofta upptäcks en fraktur endast i stadium av kallusbildning. Behandling. När man känner igen en fraktur, ett fixeringsbandage.

4) Medfödd luxation av höften. Orsaken till händelsen. Den mest formidabla för en nyfödd är en annan patologi som uppstår på grund av tvärgående kompression av barnets bäcken i moderns födelsekanal - detta är en medfödd dislokation av höften. Men detta namn på patologin är i grunden inte korrekt. Detta är inte en genetiskt medfödd patologi, inte medfödd. Detta är en förvärvad patologi för ett barn i den smala födelsekanalen, i moderns vagina. Det normala bäckenet hos en nyfödd är oval till formen. Ett normalt bäcken hos en nyfödd i en lateral, tvärgående dimension (från ena kanten av pterygoidbenet till den andra) är 2 gånger längre än den främre-posteriora dimensionen, det vill säga från korsbenet till den suprapubiska ytan av buken. Riktningen av acetabulum i förhållande till varandra i barnets normala bäcken är nästan på samma linje, det vill säga de är lika med nästan 180 grader. Se figur 119 - 1, 2. Om du mäter storleken på bäckenet hos ett barn med medfödd höftluxation, kommer den tvärgående storleken på bäckenet att vara nästan lika med den längsgående storleken. Hos ett barn med en "medfödd" höftluxation närmar sig bäckenets form den korrekta cirkeln, där acetabulum inte är beläget på sidan, utan riktas framåt. Se figur 119 - 3. passerar genom födelsekanalen mödrar, som ser ut som en vanlig cirkel, var barnets bäcken deformerat på grund av en kraftig stukning av ligamenten i sacroiliacaleden. För ett barn är detta en ganska allvarlig skada, som ibland kan åtföljas av svår smärta men i de flesta fall är det asymptomatiskt. Istället för en oval form får bäckenet utseendet av en cirkel. Riktningen av acetabulum i förhållande till varandra i barnets patologiskt avsmalnande bäcken är nästan i en vinkel på 90º, det vill säga denna vinkel har blivit 2 gånger mindre än den för ett normalt bäckenben. Detta medför ett partiellt inträde av lårbenshuvudet i acetabulum, vilket ortopeder betraktar som höftsubluxation.

Figur 119 - 1. Oval konfiguration av normala bäckenben (vy ovanifrån).

Figur 119 - 2. Oval konfiguration av normala bäckenben (vy ovanifrån).

Figur 119 - 3. Rund konfiguration av bäckenbenen (sett från ovan) hos ett spädbarn med en "medfödd" höftluxation.

Först kliniska symptom höftsubluxation som förvärvats under förlossningen är begränsningen av bortförandet av höfterna som höjs upp hos ett barn som ligger på rygg. Vid undersökning av barn i polikliniker lägger barnortopederna stor vikt vid att begränsa volymen av höftabduktion. Naturligtvis gör acetabulumet riktat framåt med dess kanter inte möjligt att sprida barnets ben helt. Därför är detta symptom naturligt i denna patologi. De starka musklerna i skinkorna drar låret bakåt och drar nästan lårbenshuvudet ut ur acetabulum, eftersom de sträcks från lårets patologiska rörelse framåt. Ytterligare felaktig ställning av lårbenshuvudet i acetabulum leder till översträckning av ligamenten framför höftleden. Tillsammans med ligamenten sträcker och slits de små fartyg och nerver uppstår lårbenshuvuddysplasi (mjukning av huvudets ben, dess oregelbundna form uppstår). Vid 10 års ålder leder dysplasi till ankylos (immobilisering) av benen i barnets höftled. Barnet blir handikappat för livet.

Figur 120 - 1, 2. Två metoder för manuell terapi för behandling av stukning av ligamentapparaten i sacroiliacaleden hos en nyfödd.

4. Behandling av medfödd luxation av höften med manuell terapi. Som ni vet är behandlingen av medfödd höftluxation i polikliniker lång - upp till 3-5 månader håller barnets föräldrar barnet i speciella ortopediska anordningar som fixerar barnets ben i ett tillstånd spridda i olika riktningar. Det är svårt att klä ett barn med en sådan anordning för att gå nerför gatan, särskilt på vintern. Det är svårt att ta hand om ett barn. Enheten minskar motorisk aktivitet och hindrar barnets fysiska utveckling. Men med hjälp av manuell terapi kan ett barn botas från en medfödd luxation av höften på nästan en sekund. För att göra detta måste manualisten eller ortopeden tvinga barnets pterygoida ben till rätt tillstånd och föra dem närmare korsbenet. Det finns många utmärkta metoder för behandling av medfödd luxation av höften. Låt oss ta en titt på två av dem. Se figur 120 - 1, 2.

Första metoden. Först masseras ryggmusklerna för att slappna av. Som det upptäcktes från tidigare diskussioner är orsaken till medfödd dislokation av höften den patologiska inställningen av pterygoidbenen till varandra. Behandling innebär motsatta handlingar av dem som är skyldiga till den uppkomna sjukdomen. För att göra detta är det nödvändigt att föra pterygoidbenen till korsbenet, det vill säga att bota stukningen av de bakre ligamenten inuti sacropterygoidleden. Detta görs på följande sätt. Barnet ligger på mage. Läkarens ena hand vilar på korsbenet på barnet, och den andra drar pterygoidbenet uppåt. Ofta finns det ett knas och klickar i barnets sacro-pterygoid led, varefter återhämtning sker.

Andra metoden. Läkaren trycker på korsbenet på ett barn som ligger på magen ovanifrån med båda händerna. Halvringen av det liggande barnets bäcken (på den främre höftbenskammen) vilar mot soffans horisontella yta. När man trycker uppifrån på barnets korsbenet kommer de två benen i bäckenet (korsbenet och pterygoidbenet) samman. Ofta finns det ett knas och klickar i barnets sacro-pterygoid led, varefter återhämtning sker.

Det berättas om användningen av manuell terapi för flera av de vanligaste sjukdomarna som uppstått hos en nyfödd efter förlossningen. Det finns dock mycket mer ortopediska och terapeutiska patologier efter förlossningen. Många komplikationer uppstår med pincettleverans. Med sätespresentation av fostret fortsätter förlossningen som regel med komplikationer hos det nyfödda barnet i form av ökad smärta i ryggraden (särskilt från osteokondros i livmoderhalsen), förskjutningar av armar och ben, missbildningar i bröstet och mycket mer. För närvarande finns det inga pediatriska kiropraktorer på barnkliniker i Ryssland och Vitryssland, och det är mycket dåligt. Jag skulle vilja hoppas att inställningen till pediatrisk ortopedi och manuell terapi kommer att förändras radikalt under det kommande decenniet.

År 1701 beskrev den holländska förlossningsläkaren Deventer ett allmänt avsmalnat och platt bäcken och noterade egenskaperna hos förlossningens förlopp, beroende på formen och graden av förträngning. I framtiden studerades egenskaperna hos förlossningen med förträngning av bäckenet av Levre, Smellie, Rederer, Litzmann, N. M. Maksimovich-Ambodik, Michaelis, A. Ya. Krassovsky, N. N. Fenomenov och andra obstetriker. PÅ senaste åren E. A. Chernukha ägnade särskild uppmärksamhet åt detta problem.
Ett anatomiskt smalt bäcken är ett där alla dimensioner eller åtminstone en av dem är förkortade med 2 cm. Ett anatomiskt smalt bäcken är inte alltid ett hinder för förlossningen.

Resultatet av förlossningen beror inte bara på dess storlek, utan också på förlossningens karaktär, fostrets storlek och fostrets huvudets förmåga att förändras. Om förlossningsaktiviteten är bra, fostret är inte stort, huvudet är väl konfigurerat, då med en liten grad av förträngning av bäckenet slutar förlossningen vanligtvis säkert för mamman och fostret.
Förutom det anatomiskt smala bäckenet utmärker sig konceptet med ett kliniskt smalt bäcken.
Ett smalt bäcken kan vara ganska funktionellt, medan ett normalstort bäcken kan vara smalt för ett stort foster.

Diagnostik det anatomiskt smala bäckenet är baserat på dess mätning med en pelvisometer, magnetisk resonanstomografi eller ultraljudsbäckenmetri; frågan om huruvida detta bäcken är funktionellt smalt avgörs under förlossningen genom att bedöma förlossningens karaktär, framflyttning av huvudet etc. Med smala bäcken drar bukens form uppmärksamhet till sig: en spetsig buk hos unga kvinnor, en hängande buk hos de som har fött barn.

Etiologi. Orsaker till ett smalt bäcken inkluderar ogynnsamma förhållanden liv, svåra långvariga sjukdomar i barndomen och under puberteten. Brott mot utvecklingen av skelettsystemet och bildandet av bäckenet kan uppstå på grund av undernäring av den gravida kvinnan, brist på kalcium, vitaminer.
Tuberkulos i ben och leder, särskilt skador på höften och knäleder och ryggrad i barndomen, frakturer, dislokationer, inklusive medfödda sådana, komplikationer av frakturer, rakitis, hormonella störningar, överdriven fysisk aktivitet, felaktigt valda kläder och skor.

Klassificering av smala bassänger. Enligt en av moderna klassificeringar används utomlands finns det bassänger:
gynekoid bäcken (normalt bäcken kvinnlig typ);
android bäcken (manlig typ);
antropoid bäcken (inneboende hos primater), observerad hos människor, huvudfunktionen är en ökning av den direkta storleken på ingången till bäckenet och dess övervägande över den tvärgående;
platypelloida bäcken (platt).
I praktiken brukar man använda klassificeringar som tar hänsyn till formen av avsmalning och graden av avsmalning.
Graden av avsmalning uppskattas av värdet av det sanna konjugatet.
Det finns vanliga och sällsynta former av förträngning av bäckenet.

A. Vanliga former:
allmänt jämnt förträngt bäcken;
tvärgående avsmalnande bäcken;
platt bäcken:
a) ett enkelt platt bäcken;
b) platt rachitic bäcken;
c) ett allmänt förträngt platt bäcken.

B. Sällsynta former:
snett och snett bäcken;
assimilering bäcken;
trattformat bäcken;
kyfotiskt bäcken;
spondylolytiskt bäcken;
osteomalaciskt bäcken;
bäckenet förträngt av exostoser och bentumörer.

Vanliga former av smalt bäcken. Allmänt jämnt förträngt bäcken. Alla dimensioner (rak, tvärgående och snett) reduceras med samma mängd, oftast med 2 cm.
Ett allmänt jämnt förträngt bäcken av ren typ observeras hos kvinnor med liten växtlighet, regelbunden kroppsbyggnad; bäckenet har den korrekta formen av ett normalt, välutvecklat bäcken, men alla dess dimensioner är reducerade. Michaelis-romben är långsträckt.

Följande varianter av ett generellt jämnt smalt bäcken observeras:
infantilt bäcken förekommer hos kvinnor med morfologiska och funktionella tecken på infantilism: underutvecklade sekundära sexuella egenskaper, nedsatt menstruationsfunktion etc. Tillsammans med förkortningen av alla storlekar behåller bäckenet några av de egenskaper som är inneboende i barndomen: korsbenet är smalt och lätt krökt, udden är hög, blygdsvinkeln är skarp;
ett manligt bäcken förekommer hos långa kvinnor med tecken på intersexualitet (massiva ben, manlig hår, etc.). När det gäller struktur närmar sig bäckenet hanen: en hög trattformad hålighet, en akut blygdvinkel;
dvärgbäcken. extrem grad förträngning av det allmänt jämnt förträngda bäckenet. Det är extremt sällsynt hos kvinnor med liten statur (120-145 cm), men proportionellt tillägg.

Funktioner hos förlossningens biomekanism i fallet med ett allmänt jämnt förträngt bäcken. Biomekanismen liknar den vanliga biomekanismen för förlossningen, dock går förlossningen långsammare, fosterhuvudet är installerat med en pilformad sutur i en sned eller tvärgående dimension av ingångsplanet, medan överdriven böjning uppstår och huvudet passerar i en suboccipital resp. suboccipital dimension, som är 0,5 cm mindre än en liten sned. Den sakrala rotationen, asynklitismen och huvudets konfiguration är mycket uttalad. Uttalad dolichocephalic form och en stor födelsetumör. Förlängning av huvudet är svårt på grund av den smala blygdvinkeln, inre rotation av axlarna är också svårt.

Tvärförträngt bäcken. Det kännetecknas av en minskning av bäckenets tvärgående dimensioner med 0,5-1 cm eller mer med en normal (eller ökad) storlek på det sanna konjugatet. Formen på ingången till det lilla bäckenet är rund eller längsgående oval istället för den tvärgående ovalen som är inneboende i det normala kvinnliga bäckenet. Med en tvärgående förträngning av bäckenet observeras ofta tillplattning av korsbenet.
Det finns varianter av det tvärgående bäckenet: ett tvärgående avsmalnande bäcken med normal rak storlek och ett tvärgående avsmalnande bäcken med lång rak storlek. Med dessa bäcken uttrycks egenskaperna hos förlossningens biomekanism tydligt, men det kan vara förlossning genom den naturliga födelsekanalen.
Vid tväravsmalnande bäcken med förkortad direkt dimension eller förkortad direkt dimension av tredje planet krävs vanligtvis kejsarsnitt vid fullgången graviditet.

Funktioner hos förlossningens biomekanism med ett tvärgående smalt bäcken. Huvudet sätts in i en rak storlek, överdriven böjning observeras, det kan finnas ett långt stående huvud i en rak storlek. Om huvudet sänks, passerar den svepande suturen ner i direkt storlek, bryter ut i suboccipital storlek. Förlängning vid utgången är svår, och perineal ruptur är sannolikt. Enligt ett antal författare står det tvärgående förträngda bäckenet för 20-30% av alla fall av ett smalt bäcken, och dess utveckling underlättas av ett överskott av androgener och brist på östrogener.

Platt bäcken. Det förkortar de raka måtten med de vanliga tvärgående och sneda måtten. Med ett enkelt platt bäcken är alla direkta dimensioner smalare, och resten är normala. Detta bäcken kännetecknas av en lång högt stående huvuden med en pilformad söm i bäckenets tvärgående storlek. Huvudet böjs av och går ner, passerar in i bäckenet med sin tvärgående storlek. Patologisk bakre eller främre asynklitism är möjlig, långvarig låg stående av den svepande suturen i bäckenets tvärgående storlek, i vissa fall kan huvudet inte vända sig om.

Platt rachitic bäcken har ett antal deformationer: vingar ilium utplacerad ökar avståndet mellan de främre övre höftryggarna, distantia spinarum i storlek närmar sig distantia cristarum. Med en betydande rachitisk deformitet av bäckenet är distantia spinarum lika med distantia cristarum eller till och med överstiger dess värde; normalt är distantia spinarum mindre än distantia cristarum med 3 cm.. Korsbenet är förkortat, tillplattat och roterat runt en horisontell axel så att dess bas närmar sig symfysen, och spetsen, tillsammans med svanskotan, är riktad bakåt, korsbenets udde sticker skarpt ut framåt. Ibland är svanskotan, tillsammans med den nedre korsbenskotan, böjd framåt (krokformad). I samband med rotationen av korsbenets bas av udden anteriort har ingången till bäckenet en njurformad form, ingångens direkta storlek minskas, de tvärgående och sneda dimensionerna är normala.

Ju mer udden sticker ut framåt, desto mer förkortad är det sanna konjugatet. Ibland uppträder en ytterligare (falsk) cape på den främre ytan av det platta korsbenet, bildad som ett resultat av förbening av brosket mellan korsbenskotorna. En accessorisk udde kan ge svårigheter att föra fram den presenterande delen av fostret. Storleken på utgången från bäckenet ökas. Den direkta storleken på utgången ökas på grund av avvikelsen av spetsen av korsbenet posteriort. Den tvärgående storleken på bäckenets utlopp ökas, eftersom ischialknölarna är på ett större avstånd från varandra än i ett normalt bäcken; blygdsvinkeln i det flatrachitiska bäckenet är trubbig. Måtten på håligheten i det platta rachitic bäckenet är normala eller något förstorade.

Hos kvinnor som har haft rakitis kan det förekomma andra förändringar i skelettsystemet: platt hals, S-formade nyckelben, krökning av ben, ryggrad, bröstben etc.

Funktioner hos förlossningens biomekanism: lång hög stående av huvudet, betydande förlängning, uttalad asynklitism. Klinisk inkonsekvens kan förekomma. Om huvudet går ner, kan det på grund av den breda storleken på utgången uppstå en mycket snabb "storm" förlopp. För att öka entréns direkta storlek rekommenderas Walcher-positionen (med horisontellt läge bålbenen sänks ner från kanten på förlossningsbädden).

Vanligt platt bäcken. Alla storlekar är reducerade i den, men de raka storlekarna är förkortade mer än alla andra. Vanligtvis är graden av förträngning 2:a eller mer, och förlossning genom den naturliga födelsekanalen är endast möjlig med skarp för tidigt foster. Denna typ av bäcken är mycket mindre vanlig än det generellt jämnt avsmalnade, tvärgående avsmalnade och platta bäckenet.
Sned, eller snett (asymmetrisk),
bäckenet uppstår efter rakitis i barndomen, en luxation av höftleden eller en felaktigt sammanfogad fraktur av lårbenet eller benbenen. Orsaken till det sneda bäckenet kan vara skolios, där kroppens vikt på lemmarna fördelas ojämnt, vilket resulterar i att acetabulum på den friska sidan pressas och bäckenet deformeras.
Sned (coxalgisk, skoliotisk)
bäckenet hindrar inte alltid förlossningen, eftersom förträngningen vanligtvis är liten. Den ena sidans avsmalning kompenseras av att den andra är relativt rymlig.
Assimilering (”långt”) bäcken. Det kännetecknas av en ökning av korsbenets höjd på grund av dess sammansmältning med den femte ländkotan.

Trattformat bäcken. Sällsynt; dess förekomst är förknippad med en kränkning av utvecklingen av bäckenet på grundval av endokrina störningar. Det trattformade bäckenet kännetecknas av en förträngning av bäckenets utlopp. Graden av avsmalning ökar från topp till botten, vilket resulterar i att bäckenhålan tar formen av en tratt som avsmalnar mot utgången. Korsbenet är förlängt, blygdbågen är smal, den tvärgående storleken på utgången kan minskas avsevärt.

Det kyfotiska bäckenet är ett trattformat bäcken. Spinal kyfos uppstår oftast som ett resultat av tuberkulös spondylit som lidit i barndomen. När en puckel uppstår i den nedre ryggraden förskjuts kroppens tyngdpunkt framåt; den övre delen av korsbenet förskjuts bakåt, det sanna konjugatet ökar, den tvärgående storleken kan förbli normal, ingången till bäckenet får en longitudinell-oval form. Den tvärgående storleken på utgången från bäckenet minskar på grund av konvergensen av ischial tuberklerna; blygdsvinkeln är spetsig, bäckenhålan smalnar av på ett trattformat sätt mot utgången. Förlossning med kyfos fortskrider ofta normalt om puckeln sitter i övre ryggraden. Ju lägre puckeln är belägen och ju mer uttalad deformationen av bäckenet är, desto sämre är prognosen för förlossningen.

Spondylolytiskt bäcken. Denna sällsynta form av bäckenet bildas som ett resultat av glidning av kroppen av den femte ländkotan från basen av korsbenet. Vid lätt glidning sticker den 5:e ländkotan endast något ovanför korsbenets kant. Med fullständig glidning täcker den nedre ytan av ländkotans kropp den främre ytan av den första sakrala kotan och förhindrar sänkningen av den presenterande delen.

Osteomalyatigiskt bäckenär ovanlig. Osteomalaci kännetecknas av uppmjukning av benen på grund av avkalkning av benvävnad. Osteomalacbäckenet är kraftigt deformerat, vid kraftig deformation bildas ett kollapsat bäcken.
Vid diagnos av ett smalt bäcken är det nödvändigt att analysera riskfaktorer för andra typer av patologi, till exempel missfall. En gravid kvinna och en födande kvinna leds av en läkare som tillsammans med kvinnan väljer förlossningstaktiken.
Med ett smalt bäcken är tidig sjukhusvistelse vid 38 veckor indicerad.

I närvaro av den första graden av förträngning är förlossning möjlig genom den naturliga födelsekanalen, förutsatt att fostret är litet och har god arbetsaktivitet, såväl som frånvaron av annan patologi.
Med den andra graden av förträngning är förlossning endast möjlig med ett korttidsfoster.
Vid 3:e och 4:e graden av förträngning görs ett kejsarsnitt på ett planerat sätt. (Vid 4:e graden av förträngning av bäckenet finns det problem även med att utföra en abort och en fruktförstörande operation.)

Med smala bäcken uppstår ofta positions- eller insättningsavvikelser.
Komplikationer av förlossningen vid trånga bäcken är: svaghet i förlossningsaktiviteten, för tidig utsläpp av vatten, fosterhypoxi, födelsetrauma hos modern (revor i nacken, perineum, vulva, till och med bristning av livmodern och bäckenet), födelsetrauma av fostret, postpartum blödning, fistlar, subinvolution av livmodern, postpartum infektionssjukdomar. På grund av avsaknaden av kontaktbälte sjunker navelsträngen fram.
På grund av risken för komplikationer, en hög andel läkemedelsrecept och kirurgiska ingrepp.

Ett kliniskt smalt bäcken kan uppstå även med normala bäckenstorlekar på grund av närvaron av ett stort foster, anomalier i huvudets införande, övermognad, etc.
Du kan i förväg identifiera riskfaktorer för bildandet av klinisk inkonsekvens. i alla fall slutlig diagnos läggs redan till full avslöjande.

R. I. Kalganova föreslog en klassificering av ett kliniskt smalt bäcken beroende på graden av diskrepans mellan bäckenet hos den födande kvinnan och fostrets huvud:
1:a graden av bristande efterlevnad (relativ bristande efterlevnad):
- egenskaperna för införandet av huvudet och förlossningens biomekanism motsvarar formen på bäckenet och graden av förträngning;
- bra huvudkonfiguration;
2:a graden av bristande efterlevnad (större bristande efterlevnad):
- egenskaper hos införandet av huvudet och biomekanismen för förlossningen motsvarar formen och graden av förträngning;
- uttalad konfiguration av huvudet;
- långvarig stående av huvudet i ett plan av bäckenet;
- symtom på tryck på urinblåsan (svårigheter att urinera);
- Tecken på Vasten-spolning;
Tredje graden av bristande efterlevnad (absolut bristande efterlevnad):
- kränkning av förlossningens biomekanism, karakteristisk för denna form av bäckenet, graden av förträngning;
- en uttalad konfiguration av huvudet eller dess frånvaro under överkläder;
- positivt tecken på Vasten;
- uttalad pressning av urinblåsan (inblandning av blod);
- för tidigt uppträdande av försök;
- Brist på translationella rörelser i huvudet med god arbetsaktivitet och fullständig avslöjande;
- symtom hotande bristning livmoder.

Vastens tecken kontrolleras enligt följande: en handflata placeras på pubis och den andra på huvudet. Om handen på pubis är högre är tecknet negativt, om det är lägre är det positivt och indikerar en klinisk inkonsekvens. Det är nödvändigt att kontrollera det när urinen släpps.

Vid uttalad diskrepans är kejsarsnitt indicerat. Som första hjälpen det är nödvändigt att ta bort förlossningen och förbereda kvinnan för operation. Barnmorskan är skyldig att diagnostisera formen på bäckenet och graden av förträngning, känna till reglerna för att genomföra graviditet och förlossning med ett smalt bäcken, känna till egenskaperna hos förlossningens biomekanism, för att kunna ge förlossningsbidrag, förhindra blödning, födelsetrauma och andra komplikationer efter förlossningen.

Bäckenet anses anatomiskt smalt om minst en av dess dimensioner minskas med 2 cm eller mer jämfört med normen. Huvudindikatorn på bäckenförträngning är storleken på det sanna konjugatet: om det är mindre än 11 ​​cm anses bäckenet vara smalt.

Konceptet med ett kliniskt (funktionellt) smalt bäcken är förknippat med förlossningsprocessen: en diskrepans mellan storleken på fosterhuvudet och moderns bäcken fastställs, oavsett storleken på bäckenet.

ICD-10 KOD
O33.0 Deformitet av bäckenben som resulterar i disproportioner som kräver presentation Sjukvård mor.
O33.3 Sammandragning av bäckenutloppet som resulterar i en obalans som kräver modern läkarvård.

EPIDEMIOLOGI

Frekvensen för upptäckt av ett anatomiskt smalt bäcken är i genomsnitt 3 % (1,04–7,7 %). Ett kliniskt smalt bäcken diagnostiseras i 1,3–1,7 % av alla förlossningar.

KLASSIFICERING

En enda klassificering av det anatomiskt smala bäckenet har inte accepterats. I vårt land används en klassificering av ett smalt bäcken, baserat på formen och graden av förträngning (Fig. 52-22, 52-23, 52-24, 52-25). Beroende på formen på förträngningen särskiljs ofta och sällan förekommande former av ett smalt bäcken.

Vanliga former av ett smalt bäcken (bild 52-22–52-25):
--- tvärgående avsmalnande (45,2%);
--- platt:
- enkel lägenhet (13,6%);
- platt rachitic (6,5%);
- bäcken med en minskning av den direkta diametern av den breda delen av bäckenhålan (21,8%).

Generellt jämnt avsmalnande (8,5%).
Sällsynta former av ett smalt bäcken (4,4%):
- snett och snett;
- bäcken, förträngt av exostoser, bentumörer, på grund av frakturer i bäckenbenen med förskjutning;
- andra former av trångt bäcken.

Ris. 52-22. Allmänt jämnt förträngt bäcken.

Ris. 52-23. Enkelt platt bäcken.

Ris. 52-24. Platt rachitic bäcken.

Ris. 52-25. Vanligt platt bäcken.

Under senare år har det skett en betydande förändring av strukturen hos anatomiskt smala bäcken som kan upptäckas. Om i slutet av förra seklet, bland de smala bäckenet, dominerade ett jämnt avsmalnande bäcken, så upptäcks nu oftare ett tvärgående avsmalnande bäcken och ett bäcken med en minskning av den direkta diametern av den breda delen av den lilla bäckenhålan. Användningen av röntgenbäckenmetri gjorde det möjligt att identifiera sådana former av bäckenet som inte tidigare hade dykt upp: ett assimilerat (långt) bäcken är en följd av en medfödd anomali i bäckenet (partiell eller fullständig sakralisering).

Enligt Krasovskys klassificering finns det tre grader av förträngning av bäckenet, beroende på storleken på det verkliga konjugatet:

I - 9–11 cm;
II - 7,5–9 cm;
III - 7 cm eller mindre.

Frekvensen av förekomsten av olika grader av förträngning av bäckenet:
I grad av förträngning av bäckenet - 96,8%;
II grad av förträngning av bäckenet - 3,18%;
III grad av förträngning sker praktiskt taget inte.

Att uppskatta graden av avträngning av bäckenet enbart genom storleken på det verkliga konjugatet är inte alltid tillförlitligt: ​​med förträngning av bäckenets tvärgående dimensioner eller tillplattad korsbenet, kommer bäckenhålan att minskas med normala storlekar av det sanna konjugatet.

Beroende på graden av förträngning klassificeras det tvärgående avsmalnande bäckenet beroende på förkortningen av inloppets tvärgående storlek. Det finns tre grader av förträngning av denna form av bäckenet:
I grad av avsmalning (tvärstorlek av ingången 12,5–11,5 cm);
II grad av avsmalning (tvärdiameter 11,5–10,5 cm);
III grad (tvärgående inloppsdiameter mindre än 10,5 cm).

Under moderna förhållanden är smala bäcken av första graden av förträngning, "raderade", svåra att diagnostisera genom obstetrisk undersökning, vanligare. Grovt deformerade bäcken av III grad av förträngning kan hittas extremt sällan.

I den engelska litteraturen klassificeras bäcken baserat på röntgendata.

Det finns fyra huvudformer kvinnligt bäcken(Fig. 52-26):
gynekoid (kvinnlig);
android (man);
platypelloidal (platt);
antropoid (primatbäcken, tvärgående avsmalnande).

Ris. 52-26. De huvudsakliga formerna av bäckenet.
1 - gynekoid; 2 - antropoid; 3 - android; 4 - platipelloid.

Var och en av ovanstående former av bäckenet delas av ett plan som går genom den tvärgående storleken av ingången till det lilla bäckenet genom den bakre kanten av ischiasryggarna i två segment: främre (A - främre) och bakre (P - bakre) , kombinationer av former som ger ytterligare 12 olika former av bäckenet. Efter storlek skiljer de mellan stora, medelstora och små bäcken (små motsvarar konceptet med ett smalt bäcken).

ETIOLOGI

Orsakerna till utvecklingen av ett anatomiskt smalt bäcken är mycket olika och beror på miljöns påverkan på kroppen. Stor betydelse vid bildandet av bäckenet har de också perioder av intrauterint liv, barndom och pubertet.

Under intrauterint liv kan felaktig bildning av bäckenet uppstå på grund av metabola störningar mellan modern och fostret, särskilt mineral. En viktig roll spelas av en gravid kvinnas kost, vitaminbrist etc.

Under neonatalperioden och tidig barndom kan den patologiska bildningen av bäckenet orsakas av otillräcklig konstgjord matning, bostadsförhållanden, otillräcklig näring, rakitis, allvarligt barnarbete, infektionssjukdomar (bentuberkulos, poliomyelit), skador i bäckenet, ryggraden, nedre kroppsdelar.

Under puberteten kan en förändring i bäckenstrukturen orsakas av betydande känslomässig och fysisk stress, stressiga situationer, ökad sport, exponering för accelerationsfaktorn, hormonell obalans och till och med bära tajta byxor gjorda av tätt, oelastiskt tyg (det så kallade "denim" bäckenet).

För närvarande har sådana patologiska former av det smala bäckenet som rachitiska, kyfotiska, sneda, skarpa grader av förträngning försvunnit, vilket är förknippat med acceleration, förbättring av befolkningens levnadsvillkor.

KLINISK BILD OCH DIAGNOS

Vid diagnos av ett anatomiskt smalt bäcken är följande data viktiga:

Allmän anamnes, från vilken det är nödvändigt att ta reda på sjukdomar eller skador som drabbats av en gravid kvinna i barndomen, inklusive rakitis och andra som påverkar skelettets bildning och struktur.

Särskild anamnes: menstruationens uppkomst och karaktär, förloppet av tidigare graviditeter och förlossningar, massan av barn födda tidigare och andra data som gör det möjligt att bedöma funktionen hos de kvinnliga könsorganen före graviditeten och tidigare födslar.

Allmänna objektiva data: längd och kroppsvikt för en gravid kvinna, kroppsproportionalitet, ledrörlighet, ryggradsstruktur och andra data som gör det möjligt att bedöma skelettets tillstånd för närvarande.

Särskilda allmänna data: bukens form när senare datum graviditet (spetsad i primiparös och "pendulös" i multiparös), bäckenets lutningsvinkel (normalt är den 45–55°, med ett smalt bäcken är det ofta mer, medan korsbenet, skinkorna och yttre könsorgan avböjs bakåt lordos av ländryggen är uttalad).

Information om storleken på bäckenet kan erhållas från extern bäckenmetri, även om korrelationen mellan storleken på det stora och lilla bäckenet inte är absolut. Förutom att mäta d. sprinarum, d. cristarum, d. trochanterica och externa externa bör ytterligare mätningar av bäckenet utföras.

YTTERLIGARE MÄTNINGAR FÖR DIAGNOSTIK I DET SMALTA BÄCKET

Lateralt konjugat (avståndet mellan anteroposterior och posterior superior iliaca) är normalt - 14,5–
15 cm Det är möjligt att minska parametern till 13,5 cm.
Den normala höjden på symfysen är 5–6 cm Ju högre pubicartikulation, desto kortare är det sanna konjugatet.
Bäckenets omkrets är normal - 85 cm.
Solovyovs index - 1,4–1,5 cm Tjocka handleder indikerar en minskning av bäckenkapaciteten.
Riktigt konjugat - subtrahera 8–9 cm från det externa konjugatet, eller subtrahera Solovyov-indexet från det diagonala konjugatet (med normal symfysstorlek - 1,5 cm; med hög symfys - 2 cm).
Den sakrala romben av Michaelis (fig. 52-27) bildas av följande formationer:
- från ovan - V ländkota;
- underifrån - toppen av korsbenet (platsen där ischiasmusklerna har sitt ursprung);
- från sidorna - de bakre övre utsprången av höftbenen.
Mått: bredd - 10 cm, höjd - 11 cm, höjd på den övre triangeln - 4,5 cm.
Vid mätning av den tvärgående storleken på bäckenutloppet (11 cm) installeras en bäckenmätare på de inre kanterna av ischialknölarna och 1–1,5 cm läggs till den resulterande siffran (normalt 9,5) med tjockleken på mjukvävnaderna.
När man mäter den direkta storleken på det lilla bäckenets utgång (9-11 cm), placeras bäckenet på toppen av svanskotan och den nedre kanten av symfysen, från det erhållna värdet (normalt 12-12,5 cm) subtrahera 1,5 cm för tjockleken på korsbenet och mjuka vävnader.

Ris. 52-27. Formen på den sakrala romben med smala bäcken.
1 - normalt bäcken; 2 - platt rachitic bäcken; 3 - jämnt avsmalnande bäcken; 4 - snett bäcken.

Diagnosen av ett smalt bäcken och graden av dess förträngning fastställs på basis av data från extern bäckenmätning och vaginal undersökning. Vid vaginal undersökning bestäms bäckenets kapacitet, diagonalkonjugatets storlek, korsbenshålan, ischialryggar och tuberkler undersöks, förekomsten av en falsk cape, exostoser och missbildningar i det lilla bäckenet bestäms (Tabell 52- 2). Dessutom används röntgen (röntgen pelvimetri) och ultraljud för att bestämma det lilla bäckenets inre dimensioner (tabell 52-3).

Röntgenbäckenmetri gör att du kan mäta bäckenets direkta och tvärgående dimensioner med ett fel på 2 mm.
Röntgenmetod för forskning för att bedöma storleken och formen på bäckenet kan användas utanför graviditeten eller vid en graviditetsålder på 38 veckor eller mer. En indikation för bäckenröntgen är en minskning av storleken på det stora och lilla bäckenet, avslöjat vid extern och intern obstetrisk undersökning, stora fosterstorlekar (4000 g eller mer), komplikationer av tidigare förlossningar (förlängd förlossning, trauma på fostret). och nyfödda, påläggande av obstetrisk pincett, etc.), sätespresentation foster.

EXEMPEL PÅ DIAGNOSFORMULERING

Det första steget av akut leverans. Tvärförträngt bäcken, I grad av förträngning. Hög rak stående pilformad söm.
Den andra perioden av brådskande leverans. Enkelt platt bäcken, I grad av sammandragning. Låg tvärsvept söm.
Graviditet 39-40 veckor. Allmänt jämnt förträngt bäcken, I grad av förträngning. Stor frukt.
Det första steget av akut leverans. Platt rachitic bäcken, I grad av förträngning. Klinisk diskrepans mellan storleken på huvudet och bäckenet hos modern.

EGENSKAPER HOS LEVERANSMEKANISMEN I OLIKA FORMER AV DET SMALLA BÄCKET

Med ett tvärgående avsmalnande bäcken, med en ökning av sanna konjugat, observeras ofta ett högt upprättstående av huvudet, vilket är gynnsamt för denna form av ett smalt bäcken. Men om fostrets nacke vänds bakåt finns det ofta tecken på en klinisk diskrepans mellan storleken på mammans huvud och bäcken, vilket betraktas som en indikation för CS.

För ett tvärgående smalt bäcken utan en ökning av den direkta storleken på ingången är en sned främre parietal asynklitisk insättning av fosterhuvudet karakteristisk.

Med ett platt rakitiskt och enkelt platt bäcken står huvudet länge med en pilformad sutur i tvärstorlek av ingången till bäckenet, förlängning av huvudet vid ingången till bäckenet, asynklitisk insättning och en skarp konfiguration av fostrets huvud.

För ett bäcken med en reducerad direkt storlek av den breda delen av kaviteten är införandet av fosterhuvudet med en pilformad sutur i den tvärgående storleken av ingången till det lilla bäckenet karakteristiskt. Den inre rotationen av huvudet med baksidan av huvudet framåt är associerad med övergången från den breda delen av håligheten till den smala. Eventuellt sned asynklitisk insättning av huvudet. Förlossning i bakre vy åtföljs av en klinisk diskrepans mellan storleken på fosterhuvudet och moderns bäcken.

Tabell 52-2. Huvuddimensionerna för vissa former av bäckenet, tvärgående, raka, cm

Tabell 52-3. Egenskaper för olika former av ett smalt bäcken

Taz	Bäckenmått, cm						Anmälningsformulär för bäcken	blygdbågen
	tvärgående			hetero
	tvärgående inlopp (störst)	interrosseous	mellanknöl	direkt inträde	rak bred del av kaviteten	rak smal del av kaviteten
Vanligt	12,5–13	10,5	11	11,0–11,5	12,5	11–11,5	Rund oval	Medium
Tvärsmalnande	10,7–12,3	9,3–10	9,3–10,3	11,5	11,4–12	10,3–11	Längsgående-oval	smal
Med en förkortad diameter av den breda delen av kaviteten	12,5–13	10,5–11	11	11,2–13	10,7–12	11–11,6	Rund oval	Medium
enkel lägenhet	12,5–13	9,3–10	10,3–11	10	10,8–11,8	9,9–10,4	tvärgående oval	Bred
Platt rachitic	12,7–13	10,4	10,7	9,6–10,5	11–12,4	11–12,4	tvärgående oval	Bred
enhetligt avsmalnande	11,1–12	8,3–9,8	8,7–10,8	10,1–11	10,9–11,4	10,9	Rund oval	Medium

Mekanismen för förlossning med ett generellt jämnt avsmalnande bäcken kännetecknas av böjning av huvudet vid ingången till bäckenet, den maximala
böjning vid övergången från den breda delen av kaviteten till den smala, dolichocefaliska konfigurationen av huvudet (Tabell 52-4).

KOMPLIKATIONER VID FÖRLÖSNING FÖR MAMMA OCH Foster

Hos kvinnor med ett smalt bäcken förekommer oftare onormala fosterställningar: tvärgående, sneda, sätespresentationer, rörlighet hos fosterhuvudet vid ingången till bäckenet i slutet av graviditeten, för tidigt utflöde av OB.

Med I-graden av förträngning av bäckenet och den genomsnittliga storleken på fostret är spontan okomplicerad förlossning möjlig. På
II grad av förträngning av bäckenet, en lång varaktighet av förlossningen utgör ett hot mot kvinnans hälsa och ökar risken för perinatal död hos fostret. III grad av förträngning av bäckenet är en indikation på en planerad CS. Med ett smalt bäcken under förlossningen kan följande komplikationer uppstå:
För tidigt och tidigt utflöde av OB och framfall av små delar av fostret;
Anomalier i arbetsaktivitet;
Klinisk diskrepans mellan storleken på fosterhuvudet och moderns bäcken;
chorioamnionit vid förlossning;
PONRP;
hypoxi och intrakraniell skada hos fostret;
sträckning och bristning av lederna i moderns bäcken;
överextension av det nedre segmentet och livmoderruptur;
kompression av mjuka vävnader av den presenterande delen av fostret, vilket leder till förekomsten av genitourinary och rektal
vaginala fistlar;
Blödning i efterfödseln och tidig postpartumperiod.

Klassificeringen av ett kliniskt smalt bäcken, beroende på graden av diskrepans mellan bäckenet hos den födande kvinnan och fosterhuvudet, ger tre grader av diskrepans.
I grad av bristande efterlevnad:
- egenskaper hos införandet av huvudet och mekanismen för förlossning, karakteristiska för den befintliga formen av förträngning av bäckenet;
- Huvudkonfigurationen är bra.
Dessa ögonblick, i närvaro av kraftig arbetsaktivitet, bidrar till att övervinna huvudet av det befintliga hindret från bäckenet och ett gynnsamt resultat av förlossningen. Förlossningsaktens varaktighet är något längre. Den första faktorn i närvaron av kraftig förlossningsaktivitet bidrar också till fullbordandet av förlossningen genom den naturliga födelsekanalen.
II grad av bristande efterlevnad:
- egenskaper hos införandet av huvudet och mekanismen för förlossning, karakteristiska för denna form av förträngning av bäckenet;
- uttalad konfiguration av huvudet;
- långvarig stående av huvudet i ett plan av bäckenet;
- symtom på att trycka på blåsan (svårigheter att urinera);
- ett tecken på Vasten-spolning.
III grad av bristande efterlevnad:
- funktioner för att sätta in huvudet, inneboende i form av förträngning av bäckenet, ofta mekanismen för att sätta in huvudet motsvarar inte denna form av anatomiskt smalt bäcken;
- uttalad huvudkonfiguration eller brist på huvudkonfigurationsförmåga;
- positivt tecken på Vasten;
- allvarliga symtom på tryck på urinblåsan, en födande kvinna kan inte kissa på egen hand, en blandning av blod i urinen;
- för tidigt uppträdande av ofrivilliga misslyckade försök;
- brist på translationell rörelse i huvudet med full öppning av livmoderhalsen och kraftig arbetsaktivitet;
- symtom på förestående livmoderruptur.

Tabell 52-4. Mekanismer för förlossning med ett smalt bäcken

Kriterier	Jämnt förträngt bäcken	enkelt platt bäcken	Rakitiskt bäcken	Tvärförträngt bäcken
1:a ögonblicket	· Lång stående i ingångsplanet · Maximal böjning av huvudet · Pilsöm endast i sned storlek		· Lång stående i ingångsplanet · Måttlig förlängning av huvudet · Sagittal sutur endast i tvärdimension · Asynklitisk insättning av huvudet (Negel)	Böjning av huvudet Rak svepsöm Hög rak stående svepsöm
2:a ögonblicket	Intern huvudrotation med skarp huvudkonfiguration Roederer asynclitism		Intern rotation vid övergången från den breda till den smala delen av bäckenet	Intern rotation vid övergången från den breda till den smala delen av bäckenet
3:e ögonblicket	Förlängning av huvudet	Förlängning av huvudet	Förlängning av huvudet	Förlängning av huvudet
4:e ögonblicket		Inre rotation av axlarna och extern rotation av huvudet	Inre rotation av axlarna och extern rotation av huvudet	Inre rotation av axlarna och extern rotation av huvudet
trådbunden punkt	Liten vår	Stor fontanell	Stor fontanell	Liten vår
Fixeringspunkt	Parietal tuberkler - den inre ytan av blygdbågarna		Suboccipital fossa - nedre inre kanten av blygdsymfysen	Suboccipital fossa - nedre inre kanten av blygdsymfysen
Storleken vid vilken huvudet föds	Liten sned - 9,5 cm	Rak - 12 cm	Rak - 12 cm	Liten sned - 9,5 cm
födelsetumör	I området för en liten fontanel	I området för en stor fontanel	I området för en stor fontanel	I området för en liten fontanel
huvudform	Skarpt dolichocephalic	tillplattad	tillplattad	Dolichocephalic

Tecknet på Vasten bestäms i närvaro av regelbunden arbetsaktivitet, efter utflödet av vatten och fixering av huvudet i ingången till bäckenet. För forskning placeras handflatan på ytan av symfysen och flyttas upp till området för det presenterande huvudet. Om huvudets främre yta är ovanför symfysens plan, diagnostiseras en diskrepans mellan bäckenet och huvudet (Vastens tecken är positivt) och förlossningen kan inte avslutas av sig själv. Om huvudets främre yta är under symfysens plan, så är Vastens tecken negativt; om på samma nivå - Vastens skylt är jämnt (bild 52-28).

Ris. 52-28. Vastens tecken.
A - negativ (överensstämmelse mellan storlekarna på bäckenet och huvudet); B - spolning (mindre avvikelse);
B - positiv (uppenbar diskrepans).

För att bedöma Zanggemeister-tecknet mäts C. externa med en tazometer, sedan flyttas den främre bukgrenen av tazometern till den mest utskjutande delen av fosterhuvudet (tazometerns andra gren är inte omarrangerad). Om den resulterande storleken är mindre än värdet på C. externa, anses Zanggemeister-tecknet vara negativt; om mer är ett tecken Zangemeyster positiv (fel överensstämmelse mellan storleken på fosterhuvudet och moderns bäcken). Om de resulterande dimensionerna är lika, indikerar detta en relativ diskrepans mellan fostrets huvud och moderns bäcken.

Tillgänglighet positiva symtom Vasten och Zangemeister - ett absolut tecken på ett funktionellt smalt bäcken, är en indikation för CS.

Nyfödda med ett smalt bäcken klassas som hög risk; ofta finns det en förlossningsskada på fostret, kräver ofta återupplivning, intensiv övervakning och behandling av barnet.

HANTERING AV LEVERANS MED ETT Smal bäcken

Taktiken för att utföra förlossning i ett smalt bäcken bestäms individuellt, med hänsyn till alla data från en objektiv undersökning och prognos för den födande kvinnan och fostret.

Många metoder har föreslagits för att förutsäga resultatet av förlossningen i ett smalt bäcken: index, prognostiska skalor, etc.

De flesta av dem är baserade på röntgencefalopelvimetridata, vilket inte är möjligt på alla obstetriska institutioner. De senaste åren har matematiska modeller utvecklats för att förutsäga förlossning med ett smalt bäcken. En informativ indikator som kännetecknar förhållandet mellan fostrets massa och storleken på den direkta storleken på den breda delen av bäckenhålan hos kvinnor med ett platt bäcken och en reducerad direkt storlek på den breda delen av håligheten. Med ett funktionellt fullt bäcken motsvarar denna indikator 281,1, med ett kliniskt smalt bäcken - 303,7.

Av särskild betydelse i prognosen för förlossningen är dimensionerna av utgången från det lilla bäckenet. Normalt är summan av de interossösa, bituberala dimensionerna och den direkta storleken på bäckenutloppet i genomsnitt 33,5 cm.Med en summa lika med 31,5 cm mindre är prognosen för resultatet av förlossningen ogynnsam. Aktiv förväntad hantering av förlossningen är nu allmänt accepterad. Utföra särskild kontroll av arbetsaktiviteten. Läkemedel som förstärker livmodersammandragningar bör användas med försiktighet. För att undvika tidigt utflöde av OB rekommenderas inte en kvinna i förlossning att gå upp. Under förlossningen utförs förebyggandet av fosterhypoxi upprepade gånger. Om tecken på inkonsekvens mellan fosterhuvudet och moderns bäcken upptäcks i I- eller II-perioden är det nödvändigt att slutföra förlossningen med en CS-operation.

Symtom på en klinisk diskrepans mellan storleken på fosterhuvudet och bäckenet hos den förlossande kvinnan:
· Långvarigt stående av huvudet ovanför ingången till bäckenet, trots god förlossningsaktivitet, en stor generisk tumör på huvudet.
· Ett positivt symptom på Vasten och Zangemeyster med det uthällda vattnet och fostrets huvud pressat mot ingången till bäckenet, full eller nästan fullständig öppning av livmoderos.
Brott mot urinering på grund av pressning av urinröret av fostrets huvud.
Svullnad av de yttre könsorganen och kanterna på livmoderns os.
Översträckning av det nedre segmentet av livmodern. Ömhet vid palpation, hög ställning av kontraktionsringen.

Betydande svårigheter i den funktionella bedömningen av bäckenet och valet av förlossningsmetod uppstår med en uttalad förträngning av den breda delen av bäckenhålan, eftersom tecken på inkonsekvens förekommer i de senare stadierna av förlossningen.

Orsaker till diskrepans mellan fostrets huvud och moderns bäcken:
· En liten grad av förträngning av bäckenet och ett stort (3600 g eller mer) foster - 60%.
Ogynnsam presentation och införande av fosterhuvudet med små grader av sammandragning och normala bäckenstorlekar - 23,7%.
· De stora storlekarna av en frukt vid normala storlekar av en bassäng - 10%.
·Skärpa anatomiska förändringar i bäckenet - 6,1%.
Andra skäl - 0,9%.

VAL AV LEVERANSMETOD

· Artificiell förlossningsinduktion (inducerad förlossning) är indicerat för för tidigt utflöde av obstruktion, normal fosterstorlek, cefalisk presentation och I grad av förträngning av bäckenet.
·På spontan förlossningövervaka kontroll, underhåll av partogram, förebyggande av fetal hypoxi är nödvändiga, funktionsutvärdering bäcken, förebyggande av blödning, dissektion av perineum, beredskap för återupplivning av nyfödd.
Planerad CS utförs enligt följande indikationer:
- anatomiskt smalt bäcken II-III grad av förträngning, bäckendeformitet, exostoser, bentumörer;
- kombination av I grad av förträngning av bäckenet med obstetrisk patologi: post-term, stort foster, sätespresentation, felaktig position och presentation av fostret, svår havandeskapsförgiftning, kronisk fosterhypoxi, hög ålder av primipara, livmoderärr, historia av dödfödsel, anomalier i utvecklingen av könsorganen, graviditet efter IVF .
Förlossningen tar slut akut operation CS i ett komplicerat förlopp (otidig utskrivning av OB, anomalier i förlossningsaktivitet, klinisk diskrepans mellan storleken på fosterhuvudet och moderns bäcken, placentaavbrott, akut fosterhypoxi, blödning).
· Om storleken på bäckenet och huvudet, som är beläget i en bred del av bäckenhålan, inte stämmer överens bör en CS göras.

FÖREBYGGANDE AV UTVECKLING AV DET SMALLA BÄCKETET OCH FÖDELSEKOMPLIKATIONER

Förebyggande av utvecklingen av ett anatomiskt smalt bäcken bör utföras i barndomen. Detta inkluderar en rationell kost, vila, måttlig fysisk aktivitet, fysisk utbildning och sport, säkerställande av en harmonisk utveckling av kroppen och korrekt bildning av benbäckenet, efterlevnad av reglerna för skolhygien och arbetsskydd för tonårsflickor. Snabbt erkännande och behandling av hormonella störningar som också påverkar bildandet av benbäckenet är nödvändigt.

Läkare mödravårdskliniker bör inkludera gravida kvinnor med ett smalt bäcken eller misstänkt smalt bäcken i högriskgruppen för perinatal och obstetriska komplikationer. Vid hantering av graviditet bör rationell näring tillhandahållas för att förebygga ett stort foster, ytterligare mätningar av bäckenet, ultraljud i II och III trimestern för att klargöra fostrets position och beräknade vikt, röntgen bäckenmetri enligt indikationer, sjukhusvistelse i förlossningsavdelning några dagar före förlossningen, snabb diagnos av formen och graden av förträngning av bäckenet, valet av en rationell metod för leverans.

Hos nyfödda är bäckenet trattformat. Höftbenens vingar är placerade mer vertikalt, deras toppar är broskformade (svagt, S-böjda). Det lilla bäckenet är underutvecklat, ingången till den är smal, längsgående oval. Udden är svagt uttryckt och bildas av 1:a och 2:a sakrala kotorna. Varje innominat ben består av tre delar: förbeningskärnorna i ilium, ischium och blygdben, sammankopplade med ett lager av brosk.

Svanskotan består av 4-5 broskkotor. I tjockleken av I-III sakrala kotor finns fem förbeningskärnor. Under den tidiga barndomen ökar de sakrala förbeningskärnorna avsevärt i storlek, och under förskoleperioden börjar de smälta samman med varandra och bilda separata kotor (segment) av korsbenet. Parallellt med tillväxten av enskilda ben förändras bäckenstrukturen, och bäckenets position förändras. I förskoleperioden förskjuts den första korsbenskotan i ventral och P-Sh i dorsal riktning. Som ett resultat förvärvar korsbenet kyfos, och udden bildas mellan V ländryggen och I sakrala kotor.

Parallellt förändras höftbenens position, vars kroppar upplever rotation runt sagittalaxeln. Som ett resultat börjar deras vingar divergera åt sidorna och bäckenet förlorar sin trattformade form. Ingångslinjen i det lilla bäckenet blir tydligt uttryckt. Ändra storleken på ingången till bäckenet. Under puberteten får bäckenet egenskaper som är karakteristiska för en vuxens bäcken. Bäckenhålan får en cylindrisk form hos flickor. Bäckenytan på korsbenet förlorar sin fragmentariska struktur.

Hos nyfödda är muskeln som höjer anus till dess huvuddelar inte differentierad och är en tunn (0,8-1 mm) muskelplatta. Under tidig barndom och förskoleåldern tjocknar muskeln och differentierar sig i två delar: m rubococygeus och m iliococygeus, som går över i den andra.

Rektum hos nyfödda är relativt lång (50-60 mm), dess sektioner är dåligt differentierade. Bäckenregionen är kort, sträckt och upptar helt håligheten i det lilla bäckenet. Ampulärt är avdelningen oftast frånvarande. Analsektionen har en avsevärd längd (30-40 mm), dess avsmalnande diameter i perinealdelen överstiger inte 15 mm (V. Frolovsky). På platsen för övergången av bäckenet till analen finns det ett uttalat tvärgående veck av slemhinnan - plica transversalis interior. Lägesnivån motsvarar botten av den rektovesikala eller rekto-uterina kaviteten och projiceras på den första svanskotan. Rektumväggen är inte helt formad, dess muskelvägg är dåligt utvecklad. Slemhinnan är inte tillräckligt fixerad, vilket kan leda till framfall. Genom hela analdelen bildar slemhinnan höga längsgående veck (columna anales), mellan vilka ligger djup sinus analis. Den hemorrojda zonen är individuellt annorlunda, hos vissa nyfödda är den väl uttryckt, i andra fall är den bara skisserad i form av en smal remsa.

När barnet växer förändras ändtarmens struktur och dess topografi. Under det första året av ett barns liv ökar dess diameter avsevärt, medan tarmen förkortas (upp till 37-47 mm).

Hos barn i åldern 1-3 år är övergångsformen av ändtarmen mycket vanligare, och i förskoleåren observeras den ampulära formen av ändtarmen (L.V. Loginova-Katricheva).

• Kirurgisk anatomi missbildningar, organ i litet bäcken och perineum.
• Exstrofi och divertikel i urinblåsan är onormal utveckling av urinblåsan.
• Exstrofi av blåsan uppstår som ett resultat av en kränkning av embryogenes, på grund av en kränkning av utvecklingen av könsorganens tuberkel och särskilt den främre bukväggen, utvecklas en allvarlig defekt, åtföljd av frånvaron av den främre väggen av urinblåsan och blåsan. motsvarande del av den främre bukväggen. I de nedre delarna av buken hos sådana barn är slemhinnan i den bakre väggen av urinblåsan med hypertrofierade veck synliga, dess kanter är lödda till huden på den främre bukväggen. I de nedre delarna av utsprånget är urinledarnas öppningar synliga. Med åldern blir det ärr och täcks av papillomotösa utväxter. Defekten kännetecknas av en divergens av blygdbenen, medfödd ljumskbråck, kryptorkism; hos tjejer - splittring av klitoris, etc.

En blåsdivertikel är ett säckliknande utsprång på dess vägg. Den resulterande håligheten kommunicerar med urinblåsan med en hals, vars lumen kan vara mycket smal, i andra - upp till 1 cm i diameter. Strukturen på deras väggar liknar strukturen av blåsan. När utsprånget är beläget nära urinledaren kan det involvera urinledarens mun, såväl som vesikoureteralt reflux.

Orsaken till förekomsten av divertikula förklaras av närvaron av "svaga" ställen i blåsans väggar, eller av den ofullständiga omvända utvecklingen av urachus.

B.D. Ivanova, A.V. Kolsanov, S.S. Chaplygin, P.P. Yunusov, A.A. Dubinin, I.A. Bardovsky, S. N. Larionova

Hos en nyfödd är bäckenet trattformat. Vingarna på ilium är vertikala och lätt S-böjda. Höftbensfossae är bara konturerade, ingångslinjen i det lilla bäckenet är dåligt konturerad. Det lilla bäckenet är underutvecklat, ingången till den är smal, längsgående oval. Vid puberteten, kropparna av höftbenen, blygd och ischium smälta samman till ett enda bäckenben. När barnet börjar resa sig och gå ändras bäckenets position. Lutningsvinkeln på bäckenet minskar och når 45 ° under tidig barndom. Höftbensfossae fördjupas, ingångslinjen i det lilla bäckenet blir distinkt uttryckt, tvärgående oval till formen. Bäckenhålan närmar sig den cylindriska.

Muskeln som lyfter anus är ännu inte differentierad till sina huvuddelar hos en nyfödd och är en tunn muskelplatta. Hos nyfödda pojkar är den rektovesikala fossa relativt djupare än i efterföljande åldersperioder. Hos flickor är vesikouterina fossa relativt liten i bäckenhålan, den upptar en högre position än rekto-uterina fossa, med vilken den vänstra laterala kanalen och den vänstra mesenteriska sinusen i bukhålan direkt kommunicerar.

Hos nyfödda är blåsan fusiform eller päronformad, ligger högt och, när den är fylld med mer än hälften, sträcker den sig utanför bäckenets gränslinje. Med barnets tillväxt blir bubblan mer rundad. Hos små barn ligger urinledarna intill urinblåsan i större utsträckning än hos vuxna. Urinrörets inre öppning ligger ofta i nivå med symfysens övre kant.

Missbildningar av urinorganen

onedstigande testikel

Processen att sänka testiklarna i pungen börjar i den sjätte månaden av livmoderlivet och slutar vanligtvis när barnet föds. Men av olika anledningar kan en testikel (monorchidism) eller båda (cryptorchidism) vara försenade på vägen. De vanligaste ställena där de stannar är bukhålan eller ljumskkanalen. Ibland finns det ektopi av testiklarna i perineum, lår, pubis.

Operationer med en nedsänkt testikel utförs vid en ålder av över 2 år, eftersom före denna period finns fall av sen självnedgång av testikeln. Testiklen förs ner i den förberedda bädden i den tomma halvan av pungen med hjälp av en lång tjock sidenligatur, vars båda ändar förs på en nål (från sidan av bädden) genom pungens botten för att utsidan. Ändarna av ligaturen är fixerade på en gasväv. För att hålla testikeln i sänkt läge knyts ligaturens ändar till en gummiring fäst på en gipsskena som appliceras på den nedre extremiteten under en period av 2-3 veckor.

Missbildningar i urinröret

Epispadi - frånvaro av den övre väggen av urinröret:

1. epispadier i huvudet;

2. epispadier av penis;

3. total epispadi när den är helt öppen urinrör kombinerat med splittring av symfysen.

De två sista typerna av epispadier åtföljs vanligtvis av urininkontinens. Hos flickor kan epispadier uttryckas i splittring av urinröret, klitoris och små läppar.

För epispadi utförs operation vid 5-6 års ålder. Det tillhandahåller skapandet av ett normalt urinrör, och i fall åtföljd av urininkontinens, och återställandet av sfinktern i urinblåsan.

Hypospadi - närvaron av en extern öppning av urinröret på den nedre ytan av penis:

1. hypospadi i huvudet;

2. trunk hypospadi;

3. hypospadi i pungen.

Med hypospadi utförs operationen vid 1,5–2 år och löser två problem: att räta ut penis och bilda det saknade distala segmentet av urinröret. För att lösa det första problemet skärs det rudimentära urinröret och fibrös vävnad ut, följt av plastisk förslutning av den bildade defekten. I det andra steget av operationen utförs urinrörsplastik på olika sätt: med hjälp av lokala vävnader (huden på penis och pung), med den fria plastmetoden och med hjälp av Filatov-stammetoden. Phimosis är trångheten i öppningen av förhuden. När barnet växer kan ett antal komplikationer utvecklas: svårigheter att urinera, inflammation i det inre lagret av förhuden och huvudet, parafimos. Fusion av labia minora - utveckling lösa vidhäftningar mellan deras kanter, nästan helt täckande ingången till slidan, med undantag av ett litet område i den övre delen, genom vilket urin utsöndras.

Funktioner i ändtarmen hos nyfödda och barn

Rektum hos nyfödda är fylld med mekonium. Hos barn i de första levnadsåren är den tunnväggig och relativt lång: dess uppdelning i anala och ampulära delar är inte alltid tydligt synlig. Slemhinnan är svagt fixerad, vilket förklarar dess relativt lätta framfall.

Missbildningar

1. anal atresi;

2. atresi i ändtarmen;

3. atresi i ändtarmen och anus.

Det rektala utloppet kan öppna in i blåsan, in i urinröret, in i slidan under mödomshinnan, in i slidans vestibul och även in i pungen. De tre första typerna av atresi tillhör gruppen inre, och de två sista - till gruppen externa.

Med atresi i anus utsätts nyfödda för brådskande operation. Rektum mobiliseras så att det sträcker sig 1-2 cm utanför perineums hud. Rektum öppnas i tvärriktningen, dess vägg längs hela omkretsen sys till perineummusklerna och tarmens slemhinnas kanter fixeras utan spänning till perineums hud.

Med atresi i ändtarmen, om dess blinda ände är belägen över 5-7 cm från huden på perineum, är det inte alltid möjligt att isolera och få ner tarmen på perinealt sätt. I dessa fall sys perinealsåret och en fekal fistel appliceras på den övre delen. sigmoid kolon. Sigma-reduktionsoperationen utförs vanligtvis vid ungefär ett års ålder. Med ett gott allmäntillstånd hos den nyfödda och frånvaron av andra missbildningar utförs en operation i ett steg med en kombinerad peritoneal-perineal metod. Tarmen, som förs in i perinealregionen, öppnas och dess slemhinna sys utan spänning till hudkanterna. Tarmväggen är fixerad med separata suturer till musklerna i perineum.

Föreläsning nummer 11. Topografisk anatomi övre extremitet

skulderbladsregion

Områdets gränser motsvarar bladet.

Skiktad topografi

1. Huden är tjock, inaktiv.

2. Subkutan vävnad uttrycks dåligt.

3. Ytlig fascia är tät

4. Egen fascia - tunn, täcker trapezius- och latissimus dorsi-musklerna. Den egentliga fascians djupa skikt är tätt, fäst längs kanterna av supra- och infraspinatus fossae och bildar tillsammans med skulderbladet benfibrösa behållare för musklerna med samma namn.

5. På scapulas främre (costal) yta finns subscapularis-muskeln och cellutrymmet.

Blodtillförseln till formationerna av regionen utförs av de suprascapulara och subscapular artärerna, halsens tvärgående artär. Regionens huvudnerver är nn.suprascapularis et subscapularis.

deltoidregionen

Regionens gränser motsvarar deltamuskeln.

Huden är tät, inaktiv. Den subkutana vävnaden och den ytliga fascian följs av sin egen fascia, som bildar deltamuskelns slida och sträcker ut sporrar till dess tjocklek. Under muskeln finns ett subdeltoid cellulärt utrymme, i vilket den huvudsakliga neurovaskulära bunten i regionen är belägen (a.circumflexa humeri posterior, anastomosing med a.circumflexa humeri anterior, vener med samma namn och p.axillaris), muskelsenor och synovial väska.

Subklavian regionen

Regiongränser:

1. övre - nyckelben;

2. lägre - en horisontell linje dragen genom det tredje revbenet (hos kvinnor - bröstkörtelns övre kant);

3. medial - kanten av bröstbenet;

4. lateral - den främre kanten av deltamuskeln.

Skiktad topografi

1. Huden i den subklavianska regionen är tunn, rörlig.

2. Subkutan vävnad är välutvecklad, har en cellulär struktur. Den innehåller de kutana nerverna (nn. supraclaviculares) från cervical plexus, samt de främre och laterala grenarna av de interkostala nerverna.

3. Den ytliga fascian är tunn, hos kvinnor, ner från nyckelbenet, den tjocknar och bildar ett ligament som stödjer bröstkörteln.

4 Egen fascia bildar ett fall för pectoralis major-muskeln och ger skiljeväggar i dess tjocklek, vilket bestämmer den isolerade naturen hos purulenta processer i muskeln. Mellan pectoralis major-muskeln och fascia clavipectoralis som täcker pectoralis minor-muskeln finns ett ytligt subpectoralt cellulärt utrymme där phlegmon kan lokaliseras. Pus tränger in under pectoralis major-muskeln längs kärlen och nerverna som perforerar deras egen fascia.

5. Fascia clavipectoralis är fäst vid nyckelbenet, coracoidprocessen, revbenen och bildar ett hölje för subclavia och pectoralis minor muskler. I den nedre kanten av bröstmuskeln smälter den samman med sin egen fascia av axillär fossa och bildar lig. suspensorium axillae. Under pectoralis minor-muskeln finns ett djupt subpectoralt cellulärt utrymme. I den subklavianska regionen urskiljs tre trianglar, som projiceras på armhålans främre vägg (se nedan).

Armhåla

Regiongränser:

1. anterior - den nedre kanten av bröstmuskeln;

2. rygg - den nedre kanten av latissimus dorsi och den stora runda muskeln;

3. mediala - en linje som går längs IV revbenet och förbinder kanterna på ovanstående muskler på bröst;

4. lateral - en linje som förbinder kanterna på pectoralis major-muskeln och latissimus dorsi-muskeln på axeln.

Med en bortförd lem ser området ut som en fossa eller depression. Efter avlägsnande av huden, subkutant fett och fascia förvandlas fossa till en hålighet.

Skiktad topografi

1. Huden i regionen är tunn, rörlig, täckt med hår, innehåller ett stort antal apokrina svett- och talgkörtlar, med inflammation som kokar och hydroadenit kan utvecklas.

2. Subkutan vävnad är dåligt utvecklad, belägen i lager.

3. Ytlig fascia är praktiskt taget frånvarande.

4. Egen fascia i mitten av regionen är tunn och har många luckor genom vilka hudkärl och nerver passerar. Vid kanterna av kaviteten tjocknar den och passerar in i fascian som täcker musklerna i kavitetens väggar och passerar vidare in i fascian i axeln. Efter borttagande av den egna fascian avslöjas musklerna som begränsar axillärhålan, som har formen av en stympad fyrkantig pyramid med en nedåtvänd bas.

Armhålans väggar:

1. anterior - pectoralis major och minor;

2. posterior - subscapularis, latissimus dorsi och teres major;

3. medialt - yttre ytan bröstvägg(upp till IV revben) med serratus anterior;

4. lateral - den mediala ytan av humerus med ett kort huvud av bicepsmuskeln och coracobrachialis-muskeln.

Innehållet i armhålan är:

1. lös fettvävnad;

2. a. axillaris med grenar;

3. v. axillaris med bifloder;

4. Brachial plexus med nerver som sträcker sig från den;

5. lymfkörtlar och kärl.

Armhålans främre vägg

Tre trianglar definieras på den främre väggen av armhålan:

1. trig, clavipectorale (avser subclaviaområdet) - begränsat till nyckelbenet, övre kanten av bröstmuskeln, triangelns bas vetter mot bröstbenet;

2. trig, pectorale - motsvarar konturerna av pectoralis minor-muskeln;

3. trig, subpectoral - begränsad av de nedre kanterna på de små och stora bröstmusklerna; basen av triangeln är vänd mot deltamuskeln.

I enlighet med trianglarna särskiljs 3 avdelningar a. axillaris. Den 1: a sektionen hänvisar till den subklavianska regionen, den 2: a och 3:e sektionen - till den axillära regionen.

I trig intar den clavipectorale subclavia venen en anteromedial position, plexus brachialis buntar är laterala, artären ligger mellan venen och plexus buntarna. Från axillärartären avgår: a. thoracica suprema, en. thoracoacromialis. I trig upprätthåller bröstvenen axillär en anteromedial position. Posterior och lateral är axillärartären. Plexus brachialis är uppdelad i laterala, posteriora och mediala buntar intill artären. I detta avsnitt avgår a. från axillärartären. thoracica lateralis.

I trig ligger venen subpectoral medialt till artären. Från buntarna av plexus brachialis bildas nerverna i den övre extremiteten, som omger artären från alla sidor. Anterior till artären är medianusnerven, som bildas av två rötter från de laterala och mediala buntarna av plexus brachialis. Bakom artären finns de radiella och axillära nerverna från den bakre bunten av plexus brachialis. Utanför artären är muskulokutana nerven från sidobunt plexus brachialis.

På den mediala sidan ligger grenarna av den mediala bunten av plexus brachialis intill artären: ulnarnerven, underarmens mediala kutannerv, axelns mediala kutannerv.

Från axillärartären inom denna triangel avgår: a. subscapularis är den största grenen, en. circumflexa humeri anterior och en. circumflexa humeri posterior. Dessa grenar är involverade i bildandet av kollaterala kanaler, anastomosering med den supraskapulära artären och den tvärgående artären i halsen. Detta är den huvudsakliga cirkulationsvägen mellan systemet under ligering av en. axillaris. Det är tillrådligt att ligera den senare ovanför nivån för den subscapulara artärens ursprung.

Armhålans bakre vägg

I armhålans bakvägg bildas två öppningar genom vilka kärlen och nerverna passerar.

Fyrsidigt hål begränsat:

1. från ovan - vid kanten av subscapularis-muskeln;

2. underifrån - vid senan i latissimus dorsi-muskeln;

3. medialt - tricepsmuskelns långa huvud;

4. lateralt - överarmsbenets kirurgiska hals.

Den axillära nerven och den bakre cirkumflexartären passerar genom detta foramen. Den axillära nerven korsar den oförstärkta delen av axelledens kapsel, vilket gör det möjligt att komprimera den under axelluxationer. Vid frakturer i den kirurgiska nacken på axeln kan nerven skadas av ett benfragment som växer in i kallus.

Trevägshål begränsat:

1. från ovan - av subscapularis-muskeln;

2. underifrån - vid kanten av senan i latissimus dorsi;

3 utanför - vid senan i det långa huvudet av tricepsmuskeln.

I detta hål passerar artären som omger scapula.

Purulenta processer lokaliserade i det subfasciala cellulära utrymmet i armhålan kan sprida sig:

1. på kroppens baksida i skulderbladsområdet genom en tredelad öppning;

2. in i subdeltoidutrymmet - genom en fyrsidig öppning;

3. längs loppet av den huvudsakliga neurovaskulära bunten i proximal riktning till halsen och främre mediastinum, i den distala riktningen - till axeln, underarmen, handen;

4. genom fascia clavipectoralis längs kärlen in i subpectoralrummet;

5. i det preskapulära gapet mellan m. subscapularis och bröstvägg.

Lymfkörtlar i armhålan är belägna i form av 5 grupper, sammankopplade av lymfkärl.

1. Knutar på armhålans sidovägg.

2. Knutar på armhålans mediala vägg längs banan a. thoracica lateralis. En (eller flera noder) ligger längs ytterkanten av pectoralis major-muskeln i nivå med III revbenet och kallas Zorgius signalknutan, eftersom metastaser ofta finns här vid bröstcancer.

3. Knutar på kavitetens bakvägg, längs de subscapulära kärlen.

4. Noder i mitten av axillär fossa ovanför och under sin egen fascia.

5. Knutar i trigonum clavipectorale, längs med axillärvenen.

axelleden

Axelleden bildas av överarmsbenets huvud och scapulas glenoidkavitet. Ledkapseln är fäst längs kanten av scapulas hålighet och längs anatomisk hals axel. Ledkapseln är fri och bildar en serie inversioner (fickor): axillär, subskapulär, intertuberkulär. Den sista volvulusen är den synoviala manteln av senan i det långa huvudet av biceps brachii. Torsion ökar ledhålans volym och ökar därmed rörelseomfånget i leden. Samtidigt är de svaga punkter i ledkapseln, där det kan bli genombrott av pus när det blir inflammerat i närliggande områden.

Axelleden är svagt stärkt av ligament, den stärks främst av muskler. Den nedre mediala delen av ledkapseln är inte täckt av muskler, så dislokationer är oftast i axillär fossa.

Nära leden finns synovialpåsar: subdeltoid, subacromial, subcoracoid och påse av subscapularis-muskeln (kommuniceras med ledhålan). Dessa påsar är stötdämpare under rörelser och är placerade mellan benet (leden) - å ena sidan, och muskeln (senan) - å den andra.

axelpartiet

Axelkanter:

1. topp - en cirkulär linje som förbinder de nedre kanterna av pectoralis major-muskeln och latissimus dorsi-muskeln;

2. nedre - en cirkulär linje ritad 4 cm ovanför överarmsbenets epikondyler.

Med linjer dragna vertikalt uppåt från epikondylerna är axeln uppdelad i främre och bakre regioner.

Främre axelområdet

1. Huden är relativt tunn och rörlig, innerverad av grenarna nn. cutaneus brachii medialis och intercostobrachialis.

2. Subkutan vävnad uttrycks väl.

3. Ytlig fascia ser ut som en tunn platta. I den nedre tredjedelen av axeln bildar den fall för saphenösa vener och kutana nerver.

4. Egen fascia är väl uttryckt, från de laterala och mediala sidorna till humerus, intermuskulära septa sträcker sig från den. I det här fallet bildas två fasciella sängar: främre och bakre.

Under sin egen fascia finns musklerna i den främre delen av axeln: coracobrachial muskeln; dubbelhövdad och axelmuskler. Dessa muskler innerveras av n. musculocutaneus.

Det neurovaskulära huvudknippet, som består av artären brachialis, median nerv och brachiala vener löper i axelns mediala sulcus. PÅ övre tredjedelen skuldermedianus nerv ligger vanligtvis utåt från artären brachialis. I den mellersta tredjedelen av axeln korsar den artären framför. I nedre tredjedelen av axeln n. medianus passerar medialt till artären. Medianusnerven ger inga grenar på axeln. Brachialisartären i den övre tredjedelen av axeln ger ifrån sig en stor gren - axelns djupa artär, som tillsammans med radialisnerven går in i den bakre fascialbädden. Vid gränsen för de övre och mellersta tredjedelarna av axeln avgår ulnar collateral artären superior från artären brachialis.

Bakre och mediala till artären brachialis i den övre tredjedelen av axeln är ulnarnerven. Vid gränsen till den mellersta och nedre tredjedelen av axeln genomborrar den det mediala intermuskulära septumet och passerar in i den bakre muskelbädden. I sidled från brachialisartären, under ett djupt ark av sin egen fascia, passerar muskulokutana nerven.

Baksidan av axeln

1. Huden på baksidan av axeln är något tjockare än i främre sektionen, innerveras av grenar av axillära (n. cutaneus brachii lateralis) och radiella (n. cutaneus brachii posterior) nerver.

2. Subkutan vävnad är mer uttalad än i den främre regionen.

3. Ytlig fascia är tunn.

4. Under sin egen fascia finns tricepsmuskeln, innerverad av radialnerven. Djupare än muskeln är det neurovaskulära knippet av den bakre delen av axeln, bestående av n. radialis, en. profunda brachii (från artären brachialis) och två vener.

I den mellersta tredjedelen av axeln ligger kärlen och nerven mellan tricepsmuskeln och skåran på humerus (canalis humeromuscularis). En fraktur på humerus längs denna kanal kan åtföljas av skador på den djupa brachialisartären med utveckling av blödning och skada på radialnerven, vilket manifesteras av symtomet på "hängande borste".

I den nedre tredjedelen av axeln genomborrar den radiella nerven det yttre intermuskulära septumet och passerar in i den främre fascialbädden, där den är belägen mellan brachial- och brachioradialismusklerna. Här har han sällskap av en. kollateral är radialis (en av de terminala grenarna av den djupa brachialisartären).

Spridningen av purulenta ränder på axeln bestäms av de strukturella egenskaperna hos fascialfallen:

1. i den övre tredjedelen av regionen längs loppet av de radiella och ulnara nerverna kommunicerar det främre och bakre fallet med varandra; den främre sängen längs den huvudsakliga neurovaskulära bunten och fallet med bicepsmuskeln kommunicerar med fibern i armhålan;

2. i den nedre delen av axeln kommunicerar den främre fascialhöljet med den subfasciala vävnaden av cubital fossa.

Armbågsregion

Regiongränser:

1. ovanför - en cirkulär linje ritad 4 cm ovanför humerus epikondyler;

2. under - en cirkulär linje ritad 4 cm under överarmsbenets epikondyler.

Vertikala linjer dragna genom epikondylerna, reg. cubiti är uppdelad i främre (ulnar fossa) och posterior cubital regioner.

Främre armbågsområdet

1. Huden är tunn, rörlig.

2. Svårighetsgraden av subkutan vävnad är olika och beror på individuella egenskaper.

3. Den ytliga fascian är väl utvecklad, bildar höljen för saphenösa venerna och delar upp fibern i 2 lager. Det finns n i det djupa lagret. cutaneus antebrachii medialis och n. cutaneus antebrachii lateralis, och ytliga ådror armbågsområdet - vv. cephalica, basilica, mediana cubiti. Genom att ansluta med varandra bildar venerna olika former av anastomoser. Dessa vener används för punktering och kateterisering för diagnostiska och terapeutiska ändamål. bredvid v. basilikan är vanligtvis grenar n. Cutaneus antebrachii medialis. Detta kan orsaka smärta vid venpunktion.

4. Egen fascia i cubital fossa täcker 3 muskelgrupper: extern, mellersta och inre, och ger två intermuskulära septa - mediala och laterala.

* yttre muskelgrupp - m. brachioradialis, t. supinator.

* mediala muskelgrupp - (i riktning från utsidan till insidan): m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum superficialis.

* mellersta muskelgruppen - bicepsmuskeln och dess sena, axelmuskelns ändbuntar.

Mellan de mediala och mellersta muskelgrupperna i cubital fossa bestäms sulcus cubitalis anterior medialis, där artären brachialis med två åtföljande vener och medianusnerven finns.

1–2 cm under linjen som förenar epikondylerna delar sig artären brachialis i de radiella och ulnara artärerna. Den radiella artären passerar sedan i skåran mellan pronator teres och brachioradialis-muskeln. Ulnarartären går in i gapet mellan fingrarnas ytliga och djupa flexorer. Medianusnerven kommer ut från ulnarområdet, som ligger mellan den runda pronatorns två huvuden.

Mellan den laterala muskelgruppen och senan i axelns bicepsmuskel bestäms sulcus cubitalis anterior lateralis. Här passerar n. cutaneus antebrachii lateralis (fortsättning av den muskulokutana nerven), och i djupet av spåret - den radiella nerven och en. collateralis radialis. Uppdelningen av radialnerven i ytliga och djupa grenar sker i nivå med radiens huvud. Den ytliga grenen av radialnerven går ner till underarmens radiella skåra. Den djupa grenen av den radiella nerven är riktad mot den bakre delen av underarmen och perforerar m. supinator.

Bakre armbågsområdet

1. Huden i den bakre ulnarregionen är tjock och relativt rörlig.

2. I den subkutana vävnaden vid nivån armbåge det finns bursa subcutanea olecrani.

3. Egen fascia förtjockas, ser ut som en aponeuros och deltar i bildandet av underarmens bakre fasciabädd. Den är sammansmält med kondylerna på humerus och den bakre kanten av ulna.

Det mediala spåret mellan olecranon och den mediala epikondylen av humerus innehåller ulnarnerven och den övre kollaterala ulnarartären. Ulnarnerven ligger här ytligt under sin egen fascia, vilket är orsaken till dess frekventa skador (blåmärken, kompression, dislokationer etc.).

Det ulnara artärnätverket bildas av artären brachialis (aa. collateralis ulnaris superior et inferior), axelns djupa artär (aa. collateralis radialis et media), radialisartären (a. recurrens radialis), ulnar. artär (rami anterior et posterior a. recurrentis ulnaris) och bakre interosseös artär (a. interossea recurrens).

Underarmsområdet

Kanter på underarmen:

1. topp - en cirkulär linje ritad 4 cm under linjen för armbågsböjningen;

2. nedre - cirkulär linje 2 cm ovanför handledens distala hudveck.

Främre underarm

1. Huden på den främre ytan är tunn, rörlig, lätt att vikas.

2. Subkutan vävnad har en skiktad, lös struktur.

3. Den ytliga fascian är tunn, bildar en behållare för ytliga kärl och nerver. Den yttre kutana nerven i underarmen följer med de yttre venerna. Grenar av underarmens inre hudnerv åtföljer v. basilica antebrachii.

4. Egen fascia representeras av ett tätt, tunt ark. Det ger sporrar till radien, ulna och bildar tillsammans med det interosseous membranet 2 muskelbäddar: externa och främre.

Den yttre sängen innehåller brachioradialis-muskeln, handledens långa och korta sträckare. Alla muskler är separerade från varandra av tunna fascial septa.

Den främre bädden begränsas framtill av sin egen fascia, baktill av benen och det interosseösa membranet. I den särskiljs intermuskulära, muskulo-interosseösa fissurer och Pirogovs cellulära utrymme (i den nedre tredjedelen). Den främre sängen är uppdelad av ett djupt fascialark i ytliga och djupa sektioner.

I den främre delen av underarmen är musklerna arrangerade i fyra lager sekventiellt i riktning från utsidan till insidan:

1. 1: a lagret - brachioradialis muskel, pronator rund, radiell flexor i handleden, lång palmar muskel, ulnar flexor i handleden;

2. 2: a lagret - ytlig flexor av fingrarna;

3. 3:e lager - lång flexor tumme och djup böjning av fingrar;

4. 4:e lagret - endast i den nedre tredjedelen av underarmen - pronatorruta.

Underarmens kärl och nerver representeras av 4 buntar: extern, intern, median och främre interosseous. Den yttre bunten är belägen mellan brachioradialis-muskeln och den radiella flexorn i handleden i sulcus radialis. I detta spår finns den radiella artären, de parade venerna som följer med den, och den ytliga grenen av radialnerven, som ligger utåt från artären. Vid gränsen av de mellersta och nedre tredjedelarna av underarmen passerar denna gren till den bakre ytan av regionen.

Den mediala bunten (ulnarartären med två vener och ulnarusnerven) ligger mellan flexor carpi ulnaris och fingrarnas ytliga flexor i sulcus ulnaris. Ulnarnerven intar en medialt position i förhållande till artären.

Medianbunten inkluderar n. medianus och dess åtföljande a. mediana (från främre interosseous artären). I den övre tredjedelen av underarmen passerar mediannerven mellan huvuden på den runda pronatorn, i den mellersta tredjedelen - i utrymmet mellan fingrarnas ytliga och djupa flexorer. I nedre tredjedelen av underarmen n. medianus passerar mellan senorna i handledens radiella flexor och fingrarnas ytliga flexor, täckt framför av senan i den långa palmarmuskeln.

Den främre interosseösa neurovaskulära bunten representeras av den främre interosseösa artären med 2 vener och nerven med samma namn. Artären avger många grenar till underarmens muskler och är involverad i bildandet av artärnätet i handleden.

Mellan 3:e och 4:e muskellagret i den främre delen av underarmen finns ett djupt cellulärt utrymme i Pirogovs underarm. Den sträcker sig upp i det interosseösa membranet till början av fingrarnas djupa flexor från det och fortsätter ner i karpaltunneln. Purulenta strimmor kan spridas in i Pirogovs utrymme från den mellersta fasciella bädden av handflatan genom canalis carpi, från handens radiella och ulnara synoviala säckar med komplicerad tendovaginit.

Funktioner av topografiska och anatomiska relationer i mitten och nedre tredjedelen av underarmen:

1. i övre och mellersta tredjedelen av underarmen är de neurovaskulära buntarna täckta av muskler, i den nedre tredjedelen ligger de ytligt under sin egen fascia;

2. i den nedre tredjedelen av underarmens radiella spår passerar endast den radiella artären; i den övre och mellersta tredjedelen av underarmen utanför den är den ytliga grenen av radialnerven;

3. i ulnar sulcus passerar artären, åtföljd av motsvarande nerv, endast i mellersta och nedre tredjedelar. Med avskurna tvärgående sår i den nedre tredjedelen av underarmen finns det som regel kombinerade skador av ytliga vener och nerver i den subkutana vävnaden, senor och de viktigaste neurovaskulära buntarna som passerar i fårorna. Kirurgisk behandling av sådana sår kräver ofta en vaskulär sutur, suturering av nerver och senor, vilket orsakar vissa svårigheter.

Bakre delen av underarmen

1. Huden på baksidan av underarmen är tjockare än på framsidan.

2. De dorsala bifloderna vv passerar genom den subkutana vävnaden. cephalika och basilika. Grenarna på de laterala, mediala och bakre kutana nerverna i underarmen deltar i hudens innervering.

3. Ytlig fascia är svagt uttryckt.

4. Egen fascia är tät, med många processer kopplade till underarmens ben. Musklerna på baksidan av underarmen är arrangerade i två lager.

Ytskikt (från utsidan till insidan): extensor carpi radialis longus; kort radiell extensor av handleden; vanlig extensor av fingrar; extensor av det femte fingret; ulnar extensor av handleden.

Djupt lager (från utsidan till insidan): bågstöd; lång muskel som abducerar tummen; kort muskel som abducerar tummen; lång sträckare av tummen; extensor av pekfingret.

Mellan de två muskellagren finns ett cellulärt utrymme, begränsat i sidled av fascial septa. I rymden är den neurovaskulära bunten i den bakre delen av underarmen belägen - en. interossea posterior med två vener och en djup gren av radialisnerven. Längs vägen a. interossea posterior, som genomborrar den interosseous septum vid den distala änden av underarmen och anastomoser med den främre interosseous artären, det cellulära utrymmet på underarmens bakre yta kommunicerar med Pirogovs utrymme.

handledsområde

Regiongränser:

1. topp - en horisontell linje ritad genom baserna av styloidprocesserna;

2. lägre - en horisontell linje dragen genom det pisiformade benet.

Vertikala linjer som dras genom styloidprocesserna delar handleden i främre och bakre regioner. Handledens benbas består av 8 ben arrangerade i 2 rader.

Främre handledsområde

1. Huden är tunn, rörlig, veck, utan hår.

2. Subkutan vävnad är dåligt utvecklad. Den innehåller ursprunget till v. cephalica, v. Basilica, v. mediana an-tebrachii, terminala grenar av de mediala och laterala kutana nerverna i underarmen, palmargrenar av median- och ulnarnerverna.

3. Den ytliga fascian är tunn, löst kopplad till sin egen fascia.

4. Egen fascia i detta område tjocknar och kallas handledens palmarligament. Framtill smälter den långa palmarmuskelns sena med den. Från topp till botten passerar handledens eget ligament in i flexor retinaculum - retinaculum flexorum.

Vid sidokanten av det pisiformade benet finns handledens ulnarkanal. Det är en fortsättning på underarmens ulnarspår och ligger mellan lig. carpi palmare och retina-naculum flexorum. Ulnarartären med vener och ulnarnerven passerar genom canalis carpi ulnaris. Den djupa grenen av ulnarnerven separeras omedelbart när den lämnar kanalen. Distalt till den djupa grenen av ulnarartären. På väg mot den radiella sidan passerar dessa kärl och nerver vid den mediala kanten av palmar aponeuros in i median palmarbädden. Genom ulnarkanalen i handleden kan en purulent process spridas från den mellersta bädden av handflatan till Pirogovs cellulära utrymme.

I den främre delen av handleden genom canalis carpi passera medianusnerven och 9 flexorsenor i fingrarna (4 - ytlig, 4 - djup flexor av fingrarna och senan i tummens långa flexor). Kanalen bildas av handflatans yta av karpalbenen, belägen i form av en ränna och retinaculum flexorum, sträckt mellan handledens yttersta ben. Genom canalis carpi passerar senor i fingrarnas flexorer i synovialslidorna (säckarna).

Den radiella synovialsäcken innehåller senan i tummens långa flexor, längst upp går den in i Pirogovs utrymme och slutar blint. Från topp till botten slutar den radiella synovialsäcken blint i nivå med basen av nagelfalangen på det första fingret.

Den ulnara synovialsäcken, som omger senor i fingrarnas flexorer, fortsätter i distal riktning längs femte fingrets senor och slutar blint vid basen av lillfingrets nagelfalanx. I handflatans medianbädd slutar denna påse i nivå med mitten av metakarpalbenen. Överst kommer den ulnara synovialsäcken också in i Pirogovs utrymme, där den slutar blint.

I vissa fall kommunicerar de radiella och ulnära synovialsäckarna i flexorsenorna i nivå med karpaltunneln med varandra. Därför, med tendovaginit, är övergången av den suppurativa processen från en påse till en annan möjlig (kors- eller V-formad flegmon i handflatan). En purulent process från armbågssäcken kan bryta sig in i Pirogovs djupa cellulära utrymme.

Inflammation i fingrarnas flexorsenor eller förtjockning av flexorretinaculum kan leda till kompression av medianusnerven och dess försörjningskärl - karpaltunnelsyndrom. Detta kan inträffa med professionell överansträngning av fingrar och händer (gymnaster, trädgårdsmästare, byggare, etc.), artros i handleden, tumörer i karpaltunneln, etc.

Den radiella kanalen i handleden bildas genom att klyva lig. carpi palmare och innehåller senan i handledens radiella flexor, omgiven av synovialskidan.

Baksidan av handleden

Under lig. carpi dorsale, tack vare skiljeväggarna som förbinder ligamentet med handledens ben, bildas 6 benfibrösa kanaler. Sträcksenorna passerar genom kanalerna, omgivna av synoviala höljen. Senorsekvensen från den laterala sidan av handleden till den mediala är som följer:

1.m. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis;

2.m. extensor carpi radialis longus et brevis;

3.m. extensor pollicis longus;

4.m. extensor digitorum et m. extensor indicis;

5.m. extensor digiti minimi;

6.m. extensor carpi ulnaris.

Den radiella artären, som passerar till baksidan av handen under senor i handledens radiella extensor och abduktormuskeln på 1:a fingret genom den "anatomiska snusdosan", avger handledens dorsala gren i medialt riktning, vilket är involverad i bildandet av rete carpi dorsale.

borstområdet

Regiongränser:

1. ovan - en tvärgående linje ritad i nivå med det pisiformade benet;

2. under - palmar-fingerveck.

Skilj mellan handflatan och handryggen.

På handflatan bestäms tummens höjd (thenar) och lillfingrets höjd (hypotenar). Mellan dessa förhöjningar finns en triangulär fördjupning med spetsen vänd proximalt (motsvarande formen och placeringen av palmar aponeuros).

1. Handflatans hud kännetecknas av sin täthet och låga rörlighet, eftersom den är ansluten med fibrösa septa till palmar aponeuros. Huden är rik på svettkörtlar, utan hår och talgkörtlar.

2. Den subkutana vävnaden är innesluten i celler avgränsade av fibrösa sladdar, riktade från huden till palmar aponeuros, vilket bidrar till spridningen av purulenta processer på djupet. Vid huddefekter gapar kanterna på handflatans sår, och det kan vara svårt att dra ihop dem med suturer.

3. Egen fascia av tummen och lillfingrets eminenser ser ut som tunna plattor genom vilka musklerna lyser igenom. I den mellersta delen av handflatan representeras den av en triangulärformad tät senplatta - palmar aponeuros. Toppen av palmar aponeuros är vänd mot handleden och är sammansmält med lig. carpi palmare, senan i den långa palmarmuskeln och med retinaculum flexorum.

4. Den palmar aponeurosen består av ytliga längsgående buntar som går till basen av fingrarna och djupa tvärgående fibrer. Mellanrummen mellan buntarna av aponeurosen kallas commissural foramina. De är belägna mot II, III, IV interdigitala utrymmen, har en triangulär form, är fyllda med fettvävnad och motsvarar de palmära kuddarna på huden. Genom dessa hål subkutan vävnad kommunicerar med det palmar subgaleala rummet.