Клексан или ксарелто что лучше. Ксарелто – аналоги более дешёвые. Что лучше прадакса или ксарелто

19.02.2019 | Лечение

Кустики крыжовника можно встретить практически на любом садовом участке. Его ягоды вкусны и полезны, а уход за растением прост. Но, как и любая культура, крыжовник подвержен определенным заболеваниям, в том числе мучнистой росе. Болезнь довольно серьезная, если ее вовремя не вылечить, последствия могут быть плачевными.

Страдают от нее различные растения: роза, прочти все тыквенные и другие.

Сегодня мы рассмотрим, чем опасна мучнистая роса на крыжовнике меры борьбы с ней.

Описание и причины

Определить, что крыжовник заболел мучнистой росой довольно просто, у заболевания есть свои признаки. Стоит внимательно осмотреть куст, и Вы заметите симптомы.

Первое, что бросается в глаза в такой ситуации — белый налет на ягодах крыжовника. Он имеет достаточно плотную текстуру.

Иногда на ягодах можно увидеть беловато-желтую пленку. Со временем она подсыхает, затем меняет цвет на коричневый. Листья также подвергаются порче, на них тоже образуется налет.

Качество урожая значительно ухудшается, ягоды мельчают, сохнут, приобретают уродливую форму. Листья также теряют влагу, скручиваются. Кустарник постепенно чахнет и погибает.

Но есть и хорошая новость, недуг можно вылечить.

Так, как мучнистая роса на крыжовнике разносится с огромной скоростью, особенно важно как можно быстрее принять все возможные меры.

Борьба и профилактические меры

Мучнистая роса крыжовника возникает из-за деятельности грибка, который выбрасывает споры по весне и в летний период. По этой причине обработка крыжовника от мучнистой росы производится не раз за вегетационный период.

Первое опрыскивание производят еще до того, как куст начал цвести, второе – когда цветение закончится. Третья обработка выпадает на период перед тем как начнется листопад.

Борьба с мучнистой росой на крыжовнике не ограничивается просто опрыскиваниями. Нужно практически пропитать куст препаратами так, чтоб все части растения оказались обработанными. Особенно важно обработать на листьях изнаночную сторону.

Грибок легко переносит зиму в опавшей листве. Поэтому, от нее нужно избавляться своевременно. После того, как листья собраны, необходимо обработать землю под кустиком. Лучше всего делать это вечером.

Существуют множество препаратов, которые можно использовать для этой цели. Далее мы как раз подробнее поговорим, как и чем обработать крыжовник от мучнистой росы.

Обработка крыжовника

В арсенале садовода есть множество различных средств, которыми можно обрабатывать крыжовник, чтобы избавиться от болезни. Среди них как народные средства, так и промышленные препараты.

Популярным и действенным средством считается раствор сульфата меди. 80 г порошка разводят в 10 л воды. Это доступный, а также очень эффективный препарат.

Применяют и готовые составы: Байлетон, Квадрис, Скор, Топаз, Тиовит, Фундазол. Следует развести их в соответствии с инструкцией.

Помните, что используя «химию», не следует распылять ее на ягоды и цветы растения. Вы уничтожите грибок, но ухудшите состояние куста. Урожай с него будет непригоден для использования в пищу.

Если Вы хотите использовать более щадящее средство, можно попробовать один из следующих способов.

Чтобы провести лечение мучнистой росы на крыжовнике, можно применить смесь аспирина и соды. Достаточно взять одну измельченную таблетку ацетилсалициловой кислоты, ложку соды (речь идет о столовой ложке), чайную ложечку мыла (желательно жидкого) и столовую ложечку подсолнечного масла. Все компоненты нужно тщательно перемешать и разболтать в четырех с половиной литрах воды. Таким составом опрыскивают куст раз в пару недель весь сезон. Каждый раз необходимо готовить свежую смесь, в разбавленном виде она не хранится.

Также от болезни хорошо помогает способ дождевания. Куст поливают водой высокой температуры, используя при этом обычную лейку.

Можно также пустить в ход золу. Ее уйдет примерно 2 кг. Это количество золы нужно развести в 10 литрах воды, тщательно размешать, после кипятить в течение 30 минут. Затем дать отвару остыть, слить воду так, чтоб осадок остался на месте. В начале июня куст опрыскивают три раза (каждые сутки), а землю в его основании проливают разбавленной водой золой.

Также отличным примером средства борьбы с мучнистой росой является кальцинированная сода. Ее в количестве 50гр добавляют в горячую воду (ее тоже должно быть немного), хорошенько перемешивают. Затем доливают около 10мл жидкого мыла и всю эту смесь разбавляют в 10л воды комнатной температуры. Обрабатывать следует до или после цветения. Во время цветения опрыскивать растения не рекомендуется.

Если ничего из вышеперечисленного Вам не подходит, а Вы до сих пор задаетесь вопросом, как бороться с мучнистой росой на крыжовнике, попробуйте обработку кислым молоком или кефиром. Это еще один народный способ избавления от болезни. Литр кефира или кислого молока разводят в девяти литрах воды, полученным раствором обрабатывают кустики три раза с интервалом в три дня.

Популярностью пользуется раствор коровяка. Готовят раствор в пропорции 1:3 (одна часть коровяка и три части воды) и позволяют ему настояться три дня. После этого в него доливают воды в том же соотношении. Далее раствор нужно процедить и обработать крыжовник. Не забудьте о том, что делать это нужно три раза. Сначала до цветения, далее – после него, последний раз – перед тем как начнется листопад.

Опытные садоводы рекомендуют не выбрасывать шелуху от лука, так как избавиться от мучнистой росы на крыжовнике можно именно с ее помощью. 200 г сухой луковой шелухи запаривают кипящей водой. Ее на это количество приходится примерно 10 литров. Отвар должен настояться двое суток. Затем им нужно обработать растение. Процедуру как в большей части случаев осуществляют трижды: до и после цветения, а также перед началом листопада.

Также можно применить обычную пищевую соду с хозяйственным мылом. Две столовые ложки порошка смешивают с заранее измельченным хозяйственным мылом(50 г), разводят в воде(10л). Растения опрыскивают до того, как они начнут цвести или после того, как отцветут.

Также используют настой на листьях и цветах пижмы. 30 г сухой травы заливают 10 литрами очень горячей воды, в так оставляют на 24 часа. Потом этот настой варят целых два часа и процеживают. Приготовленным отваром проливают землю под кустом. Процедуру обычно проводят весной и повторяют ее осенью.

Также используют лесную подстилку. Ее собирают в ведро, нужно около трети всего объема. Затем туда же заливают горячую воду до краев. Трое суток эта смесь должна настаиваться. Потом ее нужно снова разбавить водой также 1 к 3. Перед тем как зацветет крыжовник, а также после, ею обрабатывают растение, а перед началом листопада повторяют процедуру.

Сорта крыжовника с устойчивостью к мучнистой росе

Лечение мучнистой росы отнимает массу времени и сил. К счастью, существуют сорта, не подверженные этому заболеванию. Для такого крыжовника подойдут практически любые условия, возможно выращивание в Подмосковье.

Среди них сорт «Колобок». Он дает богатый урожай, который созревает в конце июля. С одного кустика можно собрать до 12 кг ягод. Ягоды его имеют темно-красный цвет и овальную форму. Вкус у них отличный. На кустах немного колючек, при этом ветви очень раскидистые.

Следующий сорт, который необходимо упомянуть — «Грушенька». Назвали его так из-за плодов, которые своей формой напоминают грушу. Они имеют фиолетовый окрас, а также кисло-сладкий вкус. Кусты имеют хорошую устойчивость к морозам.

Сорт «Сенатор» – еще одна устойчивая к мучнистой росе разновидность. С одного куста можно собрать около 5 кг ягод. Растение хорошо переносит заморозки и жаркую погоду. Он также устойчив и к большинству инфекций.

Также, следует обратить внимание на сорт «Юбилейный». Его ягоды созревают к концу июня, он хорошо переносит морозы и оттепели. Сильнорослый, но компактный вид. На его веточках можно заметить тонкие шипы.

Химические препараты сэкономят ваше время и быстро вылечат болезнь

Народные средства

Для первого средства понадобится столовая ложка соды, 75 г хозяйственного мыла и 15 л воды. Для начала необходимо приготовить раствор из мыла и воды, затем добавить соду. Готовым средством поливают прикорневую зону растения, а также листья при помощи лейки с насадкой-ситечком. Процедуру проводят один либо два раза с промежутком в 7-8 дней.
1,5 кг золы растворить в 5 л горячей воды и оставить на 24 часа. Настой профильтровать и использовать для опрыскивания культур. Обработку провести дважды – до цветения и после. Опрыскать растения после цветения при необходимости можно 2 раза. Интервал между процедурами должен составлять 7-9 дней.
200 г урины развести в 5 л воды. Полученным средством проводят опрыскивание сразу же после цветения. Обработку можно повторить 3-4 раза с обычным интервалом в неделю.
На первых стадиях заболевания рекомендовано опрыскивание раствором марганцовки. Для приготовления средства на ведро воды добавляют не более 1,5 г перманганата калия и перемешивают.
1 часть свежего коровяка разбавляют 3 частями чистой воды и оставляют на 4 дня. Полученный раствор разбавляют еще раз таким же образом (1:3) и используют для опрыскивания растений. Обработка должна быть тщательной, а для полива желательно использовать обычный веник, при помощи которого у вас получится максимально обильно нанести препарат на листья.

Мучнистую росу вполне можно победить и народными средствами, но их необходимо использовать несколько раз

Мучнистая роса – это далеко не редкая проблема. И если не желаете с ней связываться, то для этого стоит высаживать на своем участке сорта, устойчивые к ней. К таковым относятся:

«Грушенька»;
«Колобок»;
«Уральский виноград»;
«Куйбышевский»;
«Финский»;
«Африканец»;
«Арлекин»;
«Машека»;
«Сенатор»;
«Хаутон»;
«Юбилейный».

На заметку! Менее всего мучнистой росе подвержены !

Но существует и такой крыжовник, который отличается высокой предрасположенностью к данному заболеванию:

«Финик»;
«Сеянец Лефора»;
«Золотой Огонек»;
«Триумфальный»;
«Русский»;
«Черносливовый».

Как не допустить развития заболевания?

И конечно же, нельзя забывать о профилактике.

Обязательно проводить осеннюю либо весеннюю обрезку кустов, а зараженные побеги удалять и сжигать за пределами участка.
Осматривать кусты весной и летом на предмет наличия зараженных побегов и листьев и при обнаружении их сразу же удалять.
Под зиму и ранней весной тщательно собирать лиственный опад под кустами, так как споры мучнистой росы способны благополучно пережить зиму в опавшей листве.
Весной до периода набухания почек обливать кусты кипятком – это является прекрасной профилактикой не только мучнистой росы, но и прочих грибковых болезней.
Удобрять культуру желательно калийными и фосфорными удобрениями и стараться воздерживаться от применений азотных подкормок, так как первые повышают устойчивость к мучнистой росе, а последние часто не дают возможности побегам полностью вызреть, что приводит к сильному поражению этой болезнью.

Профилактические меры желательно объединять и применять комплексно. Хороших вам урожаев!

КАК ИЗБАВИТЬСЯ ОТ МУЧНИСТОЙ РОСЫ НА КРЫЖОВНИКЕ Если крыжовник на вашей даче растет давно, куст достался вам от бабушки, а она в свое время брала черенки у прабабушки, скорее всего проблема мучнистой росы знакома вам не понаслышке. Этот белесый налет на листьях и стеблях, коричневые пятна на ягодах, которые счищаются, если постараться, но приятного все равно мало. Старые сорта хороши тем, что вкусны и однозначно не подвергались никаким модификациям, но вот беда - они совсем не устойчивы к различным болезням. Избавляться от вкусного сорта не хочется, а вот победить мучнистую росу наоборот. При этом хорошо бы обойтись без токсичных пестицидов. Эффективные народные средства профилактики и борьбы с мучнистой росой есть. И они проверены на практике. Заболеване крыжовника, которое все зовут мучнистой росой, называется сферотека. Оно поражает все части куста: листья, побеги, завязи, ягоды. Сначала растение покрывается белым налетом, а со временем он превращается в коричневый, напоминающий войлок. Пораженные побеги искривляются, листья скручиваются, а плоды плохо наливаются. Вызывает заболевание род грибков с таким же названием, которые выбрасывают споры дважды: весной и летом. Поэтому по-хорошему нужно проводить три обработки крыжовника от мучнистой росы: до цветения, сразу после цветения и перед листопадом. При этом кусты лучше не опрыскивать, а намачивать, стараясь не пропустить ни одной ветки. К тому же важно помнить, что споры гриба зимуют в подстилке, то есть обязательно нужно пролить тем же самым средством и землю вокруг куста. Обработку рекомендуется проводить вечером. Народные средства от мучнистой росы на крыжовнике Аммиачная селитра 50 грамм аммиачной селитры растворяют в 10 литрах воды. Обрабатывают крыжовник после цветения. Аспирин Сода 1 ст.л. соды, 1 таблетка аспирина, 1 ч.л. средства для мытья посуды или жидкого мыла, 1 ст.л. растительного масла растворяют в 4,5 литрах воды. Этим составом кусты обрабатывают в течение сезона один раз в две недели. Вода Воду следует довести до кипения. Ранней весной до схода снега кусты крыжовника обливаются кипятком прямо из лейки. Гаупсин или триходермин (биопрепараты) 150 мл. препарата растворяют в 10 литрах воды. Опрыскивают крыжовник в течение периода вегетации с интервалом в 2 недели. Зола Вариант 1. Один килограмм золы заливают 10 литрами воды и настаивают 7 дней, иногда помешивая. Затем осторожно переливают настой, оставляя осадок на дне. Вариант 2.300 грамм золы смешивают с 10 литрами воды, доводят до кипения и кипятят 30 минут. Затем остужают до появления осадка и аккуратно переливают в чистую посуду. Вариант 3.3 кг. золы заливают 10 литрами кипятка и настаивают сутки. Затем процеживают. Опрыскивание проводят в конце мая - начале июня трижды с интервалом в один день. Зольный осадок разбавляют водой и поливают этой смесью почву под кустами. Кальцинированная сода 50 грамм кальцинированной соды растворяют в небольшом количестве горячей воды, затем доводят воду до 10-ти литров и добавляют 10 грамм жидкого мыла. Обрабатывают крыжовник дважды: до цветения и после цветения. Кефир или скисшее молоко 1 литр кефира или прокисшего молока смешивают с 9 литрами воды. Обработку проводят три раза через каждые три дня. Коровяк Коровяк разводят водой в пропорции 1:3 и настаивают три дня. Затем вновь разбавляют водой 1:3 и процеживают. Обрабатывают крыжовник до цветения, после цветения и перед листопадом. Луковая шелуха 200 грамм шелухи репчатого лука заливают 10 литрами кипятка и настаивают 2 дня. Обрабатывают крыжовник до цветения, после цветения и перед листопадом. Молочная сыворотка 1 литр сыворотки смешивают с 9 литрами воды. Обработку проводят три раза через каждые три дня. Пижма 30 грамм сухой пижмы заливают 10 литрами воды и настаивают 24 часа. Затем варят в течение 1,5-2 часов и процеживают. Отваром пижмы обрабатывают землю вокруг кустов весной и осенью. Прелое сено или лесная подстилка Ведро на треть заполняют сеном, доливают водой и настаивают три дня. Потом опять разбавляют водой 1:3 и процеживают. Обрабатывают крыжовник до цветения, после цветения и перед листопадом. Сода 2 ст.л. соды и 50 грамм тертого хозяйственного мыла растворяют в 10 литрах воды. Обрабатывают кусты дважды: до цветения и после цветения. Удобрения На 10 литров воды необходимо 20 грамм суперфосфата, 50 грамм хлористого калия, 30 грамм мочевины, 5 грамм марганцовки. Крыжовник опрыскивают один раз после цветения. Фитоспорин Берут 100-150 мл. препарата на 10 литров воды. Обрабатывают куст и почву под ним весной до цветения и осенью после плодоношения. Хвощ 1 кг. свежего хвоща заливают 10 литрами воды и варят 2 часа. Отвар остужают, процеживают и разбавляют водой 1:5. Опрыскивают крыжовник в течение дачного сезона с интервалом в неделю. В заключении хотелось бы сказать, что мучнистая роса, как и многие другие грибковые заболевания, очень любит влажность, загущенные посадки и бедные органикой почвы. Поэтому во-первых, нужно стараться регулярно вырезать старые, плохо плодоносящие ветки, чтобы воздух свободно проникал внутрь куста, а во-вторых, оздоравливать и обогащать почву органикой. Вместо того, чтобы перекапывать под кустами, выпалывать все сорняки и удалять подстилку (а вдруг там притаился грибок?), лучше, наоборот, подкладывать под крыжовник ботву (особенно хороша ботва пасленовых: картофеля и томатов) и обильно проливать ее сверху раствором ЭМ-препаратов. Полезные микроорганизмы быстро возьмутся за дело и «сжуют» органические остатки вместе с болезнетворными грибками. Желаем вам успехов и больших урожаев!

Американская мучнистая роса, поражающая кусты крыжовника, относится к заболеваниям грибного происхождения.

Она способна нанести существенный вред этой ягодной культуре, так как поражает все основные части растения:

Плоды;
Листья;
Молодые побеги.

Признаки появления мучнистой росы на крыжовнике

Основные признаки заболевания довольно просто определить. На указанных частях изначально появляются очаги с белым, как будто посыпанным мукой налетом. Это не что иное, как грибница со спорами, которые в сухую ветреную погоду разносятся не только воздушными массами, но и насекомыми, инфицируя тем самым соседние кусты. В процессе жизнедеятельности гриба имеющийся на крыжовнике налет грубеет, уплотняется и приобретает темно-коричневый оттенок, напоминающий войлок. Заболевшее растение начинает слабеть и погибает.

Появление мучнистой росы наблюдается на крыжовнике обычно после его цветения. В этот период куст активно дает прирост молодых побегов и формирует завязи своих плодов. Традиционно заболевание распространяется с нижних ярусов растения, поражая молодые, нежные побеги и ягоды. Такое распространение связано с подходящими, для прорастания болезнетворных спор условиями внутри самого куста. Именно нижние ярусы ближе всего расположены к земле, где источник инфекции, находящийся на прошлогодних листьях и ягодах, успешно зимует. После чего заболевание распространяется все выше и выше.

За время летнего периода мучнистая роса на крыжовнике успевает дважды атаковать кустарник. Первое поражение происходит весенней порой в момент активного роста зеленых побегов и формирования завязей. Второе - с наступлением второй волны роста молодых побегов, когда уже собран урожай.

Питается грибница злосчастной мучнистой росы через молодые покровные слои крыжовника. Это самое уязвимое место растения. Именно этим и объясняется такая избирательность заболевания. Ведь в этот период развития молодые побеги, завязи и листья не успевают, как следует огрубеть. Интересно, что инфекция может появиться на молодых листовых пластинах в их 10-ти дневном возрасте. На ягодах гриб может успешно развиваться в течение 50 дней с момента их формирования и роста.

Причины распространения мучнистой росы на крыжовнике

Грибница мучнистой росы поражающей кусты крыжовника любит высокую влажность и теплую погоду. Так оптимальным температурным диапазоном для роста грибницы считается диапазон от 17 оС до 28 оС. Влажность воздуха при этом должна составлять >90%. При повышении окружающей температуры до 30 оС инфекция приостанавливает свое развитие. А при 32 оС и влажности воздуха менее 30% грибница начинает усыхать и отмирает.

Интересно, что в разные годы мучнистая роса распространяется на крыжовнике по-разному. Это связывают теми или иными погодными условиями. Так, например, резкие вспышки заболевания растений происходят в годы с благоприятными для гриба условиями. Всего за несколько дней, максимум за неделю, поражаются все молодые приросты и завязи. В годы с жаркой и сухой погодой споры не спешат прорастать, и потому дачникам удается собрать неплохой урожай ягод, нетронутых инфекцией.

Помимо этого на распространение американской мучнистой росы оказывают влияние такие факторы как:

Агротехника выращивания крыжовника;
Место высадки кустарника;
Расстояние между растениями;
И другие факторы.

Доподлинно известно, что растения расположенные в низинах садового участка поражаются быстрее и сильнее, чем на возвышенных местах. Там почва слабо дышит. Там постоянно собирается туман у поверхности, застаивается вода. А это самые благоприятные условия для развития грибницы.

Помимо этого вспышки заболевания на плодовых растениях и их тяжелое течение могут быть спровоцированы самими дачниками. Чрезмерный полив и использование в качестве мульчи темных материалов (торф, нетканый геотекстиль и др.) могут стать той самой причиной поражения крыжовника мучнистой росой. От подобных агротехнических приемов повышается влажность и температура воздуха у кустарника, что способствует активному распространению заболевания.

Еще одной причиной распространения заболевания являются насекомые, как листогрызущие, так и сосущие. К ним относятся крыжовниковая пяденица, желтый крыжовниковый пилильщик. Усохшие и объеденные листья на побегах способствуют активному появлению уязвимого для мучнистой росы, молодого прироста. Кстати появление большого количества молодых побегов может спровоцировать чрезмерное прореживание и неумелая обрезка кустов.

Профилактика и борьба с мучнистой росой на крыжовнике

И вот дорогие читатели мы и подошли к самому главному нашей статьи - к борьбе, и профилактическим мерам с американской мучнистой росой на кустах крыжовника. В совокупности это ряд защитных мероприятий, которые необходимо строго выполнять, если вы хотите видеть здоровые кустарники и собирать хорошие урожаи. К таковым, можно отнести следующие:

Агротехнические мероприятия;
Использование химических средств;
Использование природных средств;
Профилактические меры.

Все агротехнические мероприятия направлены на повышение общей сопротивляемость растений. И главной задачей для садовода является создание благоприятных условий для скорейшего вызревания покровных тканей. Что нужно делать:

Стараться высаживать кустарники на солнечных и проветриваемых местах;
Контролировать густоту кроны растения;
Не проводить сильную обрезку;
Своевременные и грамотные подкормки.

Избыток в почве азота будет способствовать сильному и росту молодых побегов. А вот внесение калийных и фосфорных удобрений будут способствовать быстрому вызреванию тканей. Что, несомненно, лучшим образом отразится на общей сопротивляемости крыжовника к мучнистой росе.

Применение химических средств борьбы направлено на уничтожение спор и грибницы. Осенней порой и весной крыжовник лучше всего опрыскать раствором медного купороса из расчета на 10 литровое ведро воды 200 грамм препарата.

Почву под кустами, с целью скорейшего разложения опавшей листвы и прочих растительных остатков, опрыскать 7% раствором карбамида.

Помимо этого, в борьбе с мучнистой росой, появившейся на крыжовнике, рекомендуется использовать такие препараты, как:

Топаз - растворить одну 2 мл ампулу на 10 литров воды;
Бордосская смесь -100 грамм на 10 литровое ведро воды;
Водный раствор соды с хозяйственным мылом - 40 грамм мыла и 50 грамм соды кальцинированной на 10 литров воды.

Природные средства так же будут не менее эффективными средствами борьбы против мучнистой американской росы.

В качестве таких средств используют настои перепревшего сена, коровяка или сенной трухи.

Подобные настои позволяют культивировать специальные бактерии, питающиеся исключительно мучнистой росой. Готовят их следующим образом. На 1 килограмм сырья берут 3 литра воды. Настаивают все это в течение 3-4 дней, процеживают и разбавляют получившуюся вытяжку 10 литрами воды. Опрыскивание кустарников лучше всего проводить вечерней порой после заката солнца. Проведение такого мероприятия в утренние или дневные часы, ни какого эффекта не дадут, так как полезные бактерии при солнечном свете погибают.

Помимо этого, опытные дачники в борьбе за сохранение растений и плодов используют мыльно-зольный раствор, которым опрыскивают кусты. Готовится он из расчета 400 грамм древесной золы и 50 грамм измельченного хозяйственного мыла на ведро воды.

И, конечно же, особое внимание нужно уделять профилактическим мерам борьбы с крыжовниковой мучнистой росой. Здесь очень важно вовремя удалять и уничтожать поврежденные плоды и зараженные побеги. Очень важна перекопка почвы у приствольных кругов.

Очень эффективным профилактическим средством зарекомендовало себя опрыскивание растений ранней весной горячей (45…50 оС) водой. Кратковременное воздействие повышенной температурой, ни какого вреда растению причинить не сможет, а вот погубить грибницу мучнистой росы вполне способно.

И помните. Только своевременное выполнение всех мероприятий позволит вам избавиться от чрезвычайно вредоносного гриба.

Так получилось, что мне, возможно, одному из первых в России, совершенно неожиданно для себя довелось использовать Ксарелто для лечения ТГВ и ТЭЛА. С родственницей случились оба этих состояния. Докладываю:

Пациентка З.М., 74 года.

Анамнез: сентябрь 2013г - нейрохирургическая операция декомпрессии конского хвоста по поводу дегенеративного стеноза позвоночного канала, сопровождавшегося постоянными сильными болями, не купировавшимися терапевтическими методами.

После операции - малоподвижность.

В конце октября была госпитализирована в одну из лучших подмосковных реабилитационных клиник для планового восстановительного лечения.

Начало ноября - УЗИ вен нижних конечностей, выявлен окклюзирующий тромбоз глубоких вен бедра и голени без признаков флотации, не сопровождавшийся практически никакой клинической симптоматикой. Запланирована выписка на 3 ноября, так как клиника чисто реабилитационная.

3 ноября 2013г, воскресенье, в клинике рано утром - кратковременная потеря сознания, загрудинные боли, изменения на ЭКГ в правых грудных отведениях по типу блокады правой ножки пучка Гиса. Пациентка переведена в одну из крупных московских скоропомощных клиник, на КТ грудной клетки - массивная тромбоэмболия легочной артерии. Проведен тромболизис, после тромболизиса контрольная КТ в связи с удовлетворительным состоянием не проводилась.

Через несколько дней пациентка в связи с трудностями в самообслуживании по ее желанию выписана домой. При выписке рекомендован прием Варфарина, на вопрос о Ксарелто от лечащего врача получено маловнятное предположение о его неэффективности у пожилых.

Примерно в это время на сайте Видаль официально опубликовано новое показание для Ривароксабана в России - ЛЕЧЕНИЕ ТГВ и ТЭЛА. Изучаю отзывы в сети по теме, выясняется, что в западных странах по этому показанию прием разрешен давно.

Пациентке на дом вызван флеболог - кандидат наук с УЗИ-аппаратом. Заключение - флотирубщий тромбоз общей бедренной вены, тромбоз остальных глубоких вен правой нижней конечности без признаков флотации.

Пациентка на 1 день госпитализируется с целью установки кава-фильтра для защиты от рецидивов ТЭЛА и выписывается домой.

Назначаю пациентке Ксарелто в суточной дозе 30мг (по 15мг утром и вечером). Отслеживаются возможные кровотечения (кожа, десны, ЖКТ).

Через 2 недели приема Ксарелто на дом повторно вызван тот же флеболог с УЗИ-аппаратом.

Заключение повторного исследования: полный лизис тромбоза на всем протяжении правой нижней конечности, специалист заметно удивлен.

Далее продолжалось использование Ксарелто в постепенно уменьшающихся профилактических дозах: месяц 20мг утром, месяц 15мг, месяц 10мг, далее отмена в связи со значительный повышением двигательной активности пациентки.

Вывод: Ксарелто в дозе 30мг в сутки на протяжении 2 недель (в инструкции прописан срок 3 недели) достоверно может лизировать свежие (однородные гипоэхогенные на УЗИ) тромбозы даже крупных глубоких вен (бедренных). По моему скромному мнению, Ксарелто ждет очень большое будущее.

Дополнение от ноября 2016г: за прошедшие 3 года мной получен некоторый опыт в применении Ксарелто при несвежих тромбозах глубоких вен. В случае неоднородности тромба на УЗИ (признаки "несвежести") эффект от Ксарелто значительно более скромный или нулевой, в лучшем случае частичная реканализация.

Ответы автора сайта на типичные запросы посетителей страницы:

После ишемического инсульта что лучше принимать - Ксарелто или Прадаксу?

Оба препарата могут применяться для профилактики ишемического инсульта при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) только в случае НЕКЛАПАННОЙ формы заболевания (то есть без выраженного ревматического поражения клапанов либо без искусственного клапана сердца). На мой взгляд, Ксарелто при сходной цене имеет некоторые преимущества.

Во-первых, Ксарелто 20мг применяется один раз в сутки, обычно утром. Это просто удобнее и позволяет при необходимости небольших оперативных вмешательств (например, удалении зуба) просто пропустить прием одной таблетки утром, удалить зуб и вечером принять пропущенную таблетку.

Кроме того, Ксарелто обладает меньшим повреждающим действием на желудочно-кишечный тракт.

Ксарелто 15 и 20мг при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии):

(цитата из буклета-инструкции фирмы Байер к применению таблеток Ривароксабана в дозировках 15 и 20мг, распространяемой представителями компании осенью 2012 года среди врачей-кардиологов).

Показания к применению:

Профилактика инсульта и системной тромбоэмболиии у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения.

Противопоказания:

Повышенная чувствительность к Ривароксабану или любым вспомогательный компонентам, содержащимся в таблетке;
Клинически значимые активные кровотечения (например, внутричерепное кровоизлияние, желудочно-кишечные кровотечения);
Заболевания печени, протекающие с коагулопатией, которая обуславливает клинически значимый риск кровотечений;
Беременность и период грудного вскармливания;
Детский и подростковый возраст до 18 лет (эффективность и безопасность у пациентов данной возрастной группы не установлены);
Клинические данные о применении Ривароксабана у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатиниа менее 15 мл/мин) отсутствуют. Поэтому применение Ривароксабана не рекомендуется у данной категории пациентов;
Врожденный дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция (в связи с наличием в составе лактозы).

Способ применения и дозы:

Внутрь. Ксарелто 15 или 20мг следует принимать во время еды. Стандартная рекомендованная доза составляет 20 мг один раз в сутки.

Для пациентов с умеренным нарушением функции почек (клиренс креатинина менее 50-30 мл/мин) рекомендованная доза составляет 15мг 1 раз в сутки.

Действия при пропуске приема дозы:

Ели прием очередной дозы пропущен, пациент должен немедленно принять Ксарелто и на следующий день продолжать регулярный прием препарата в соответствии с рекомендованным режимом.

Не следует удваивать принимаемую дозу для компенсации пропущенной ранее.

Переход с антагонистов витамина К (АВК) на Ксарелто:

При переходе пациентов с АВК на Ксарелто, после приема Ксарелто значения МНО будут ошибочно завышенными. МНО не подходит для определения антикоагулянтной активности Ксарелто, и поэтому не должно использоваться с этой целью.

Переход с Ксарелто на антагонисты витамина К (АВК).

Существует возможность недостаточного антикоагулянтного эффекта при переходе с Ксарелто на варфарин. В связи с этим необходимо обеспечить непрерывный достаточный антикоагулянтный эффект во время подобного перехода с помощью альтернативных антикоагулянтов. Следует отметить, что во время перехода с Ксарелто на АВК, Ксарелто может способсттвовать повышению МНО. Таким образом, МНО не должно использоваться длч мониторинга терапевтического эффекта АВК в течение не менее 48 часов после прекращения Ксарелто.

Ксарелто (Ривароксабан) 10мг - официальная инструкция по применению. Препарат рецептурный, информация предназначена только для специалистов здравоохранения!

Клинико-фармакологическая группа:

Антикоагулянт прямого действия

Фармакологическое действие

Антикоагулянт прямого действия. Ривароксабан - высокоселективный прямой ингибитор фактора Ха, обладающий высокой биодоступностью при приеме внутрь.

Активация фактора X с образованием фактора Ха через внутренний и внешний пути свертывания играет центральную роль в коагуляционном каскаде.

У человека наблюдалось дозозависимое ингибирование фактора Ха. Ривароксабан оказывает дозозависимое влияние на протромбиновое время и близко коррелирует с концентрациями в плазме (r=0/98), если для анализа используется набор Neoplastin®. При использовании других реактивов результаты будут отличаться. Протромбиновое время следует измерять в секундах, поскольку MHO откалибровано и сертифицировано только для производных кумарина и не может применяться для других антикоагулянтов. У пациентов, которым проводятся большие ортопедические операции, 5/95-процентили для протромбинового времени (Neoplastin®) через 2-4 ч после приема таблетки (т.е. на максимуме эффекта) варьируют от 13 до 25 секунд. Также ривароксабан дозозависимо увеличивает АЧТВ и результат HepTest®; однако эти параметры не рекомендуется использовать для оценки фармакодинамических эффектов ривароксабана. Ривароксабан также влияет на активность анти-Ха фактора, однако стандарты для калибровки отсутствуют.

В период лечения ривароксабаном проводить мониторинг параметров свертывания крови не требуется.

У здоровых мужчин и женщин старше 50 лет удлинение интервала QT под влиянием ривароксабана не наблюдалось.

Фармакокинетика

Всасывание

Абсолютная биодоступность ривароксабана после приема дозы 10 мг высокая (80-100%). Ривароксабан быстро всасывается; Cmax достигается через 2-4 ч после приема таблетки.

При приеме ривароксабана в дозе 10 мг с пищей не отмечено изменения AUC и Cmax. Ривароксабан в дозе 10 мг может назначаться для приема во время еды или независимо от приема пищи.

Фармакокинетика ривароксабана характеризуется умеренной индивидуальной изменчивостью; индивидуальная изменчивость (вариационный коэффициент) составляет от 30% до 40%, за исключением дня проведения хирургического вмешательства и следующего дня, когда изменчивость в экспозиции высокая (70%).

Распределение

В организме человека большая часть ривароксабана (92-95%) связывается с белками плазмы, основным связывающим компонентом является сывороточный альбумин. Vd - умеренный, Vss составляет приблизительно 50 л.

Метаболизм

Ривароксабан метаболизируется посредством изоферментов CYP3A4, CYP2J2, а также при помощи механизмов, независимых от системы цитохромов. Основными участками биотрансформации являются окисление морфолиновой группы и гидролиз амидных связей.

Согласно полученным in vitro данным ривароксабан является субстратом для белков-переносчиков P-gp (Р-гликопротеина) и Всrр (белка устойчивости к раку молочной железы).

Неизмененный ривароксабан является единственным активным соединением в человеческой плазме, значимые или активные циркулирующие метаболиты в плазме не обнаружены. Ривароксабан, системный клиренс которого составляет приблизительно 10 л/ч, может быть отнесен к лекарственным веществам с низким уровнем клиренса.

Выведение

При выведении ривароксабана из плазмы конечный T1/2 составляет от 5 до 9 ч у молодых пациентов.

При приеме внутрь приблизительно 2/3 от назначенной дозы ривароксабана подвергается метаболизму и в дальнейшем выводится равными частями с мочой и калом. Оставшаяся треть дозы выводится посредством прямой почечной экскреции в неизмененном виде, главным образом, за счет активной почечной секреции.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

У пожилых пациентов (старше 65 лет) концентрации ривароксабана в плазме выше, чем у молодых пациентов, среднее значение AUC приблизительно в 1.5 раза превышает соответствующие значения у молодых пациентов, главным образом, вследствие кажущегося снижения общего и почечного клиренса. При выведении ривароксабана из плазмы конечный T1/2 у пожилых пациентов составляет от 11 до 13 ч.

У мужчин и женщин клинически значимые различия фармакокинетики не обнаружены.

Слишком малая или большая масса тела (менее 50 кг и более 120 кг) лишь незначительно влияет на концентрацию ривароксабана в плазме (различие составляет менее 25%).

Данные о фармакокинетике у детей отсутствуют.

Клинически значимые различия фармакокинетики и фармакодинамики у пациентов европеоидной, афро-американской, латиноамериканской, японской или китайской этнической принадлежности не наблюдались.

Влияние печеночной недостаточности на фармакокинетику ривароксабана изучалось у больных, распределенных по классам в соответствии с классификацией Чайлд-Пью (согласно стандартным процедурам в клинических исследованиях). Классификация Чайлд-Пью позволяет оценить прогноз хронических заболеваний печени, главным образом, цирроза. У пациентов, которым планируется проведение антикоагулянтной терапии, особо важным критическим моментом нарушения функции печени является уменьшение синтеза факторов свертывания крови в печени. Так как этот показатель соответствует только одному из пяти клинических/биохимических критериев, составляющих классификацию Чайлд-Пью, риск развития кровотечения не совсем четко коррелирует с данной классификацией. Вопрос о лечении подобных пациентов антикоагулянтами должен решаться независимо от класса по классификации Чайлд-Пью.

Ривароксабан противопоказан пациентам с заболеваниями печени, протекающими с коагулопатией, обуславливающей клинически значимый риск кровотечений. У больных циррозом печени с легкой степенью печеночной недостаточности (класс А по классификации Чайлд-Пью) фармакокинетика ривароксабана лишь незначительно отличалась (в среднем отмечалось увеличение AUC ривароксабана в 1.2 раза) от соответствующих показателей в контрольной группе здоровых испытуемых. Значимые различия фармакодинамических свойств между группами отсутствовали.

У больных циррозом печени и печеночной недостаточностью средней степени тяжести (класс В по классификации Чайлд-Пью) средняя AUC ривароксабана была значимо повышенной (в 2.3 раза) по сравнению со здоровыми добровольцами вследствие значимо сниженного клиренса лекарственного вещества, указывающего на серьезное заболевание печени. Подавление активности фактора Ха было выражено сильнее (в 2.6 раза), чем у здоровых добровольцев. Протромбиновое время также в 2.1 раза превышало показатели у здоровых добровольцев. При помощи измерения протромбинового времени оценивается внешний путь коагуляции, включающий факторы свертывания VII, X, V, II и I, которые синтезируются в печени. Пациенты со среднетяжелой печеночной недостаточностью более чувствительны к ривароксабану, что является следствием более тесной взаимосвязи фармакодинамических эффектов и фармакокинетических параметров, особенно между концентрацией и протромбиновым временем.

Данные по пациентам с печеночной недостаточностью класса С по классификации Чайлд-Пью отсутствуют.

У больных с почечной недостаточностью наблюдалось увеличение концентрации ривароксабана в плазме крови, обратно пропорциональное снижению почечной функции, оцениваемую по клиренсу креатинина.

У пациентов с почечной недостаточностью легкой (КК 80-50 мл/мин), средней (КК < 50-30 мл/мин) или тяжелой (КК < 30-15 мл/мин) степени наблюдалось 1.4-, 1.5- и 1.6-кратное увеличение концентраций ривароксабана в плазме соответственно по сравнению со здоровыми добровольцами. Соответствующее увеличение фармакодинамических эффектов было более выраженным. У пациентов с почечной недостаточностью легкой, средней и тяжелой степени общее подавление активности фактора Ха увеличивалось в 1.5, 1.9 и 2 раза по сравнению со здоровыми добровольцами; протромбиновое время вследствие действия фактора Ха также в 1.3, 2.2 и 2.4 раза соответственно.

Данные о применении ривароксабана у пациентов с КК 30-15 мл/мин ограничены, в связи с чем следует соблюдать осторожность при применении препарата для данной категории пациентов. Данные о применении ривароксабана у пациентов с КК < 15 мл/мин отсутствуют, в связи с чем не рекомендуется применять препарат для данной категории пациентов.

Показания к применению препарата КСАРЕЛТО®

профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у пациентов, подвергающихся большим ортопедическим оперативным вмешательствам на нижних конечностях.

Режим дозирования

Внутрь, независимо от приема пищи.

Для профилактики ВТЭ при больших ортопедических операциях рекомендуется назначать по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в сутки.

Продолжительность лечения: 5 недель после большой операции на тазобедренном суставе; 2 недели после большой операции на коленном суставе.

Начальную дозу следует принять через 6-10 ч после операции при условии достигнутого гемостаза.

В случае пропуска дозы пациенту следует принять ривароксабан немедленно и на следующий день продолжить лечение по 1 таблетке в сутки, как и ранее.

Коррекция дозы в зависимости от возраста больного (старше 65 лет), пола, массы тела или этнической группы не требуется.

Ривароксабан противопоказан пациентам с заболеваниями печени, сопровождающимися коагулопатией, которая обуславливает клинически значимый риск кровотечения. Больным с другими заболеваниями печени изменения дозы не требуются. Имеющиеся ограниченные клинические данные, полученные у пациентов со среднетяжелой печеночной недостаточностью (класс В по шкале Чайлд-Пью), указывают на значимое усиление фармакологической активности препарата. Для пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (класс С по шкале Чайлд-Пью) клинические данные отсутствуют.

При назначении ривароксабана больным с почечной недостаточностью легкой (КК 80-50 мл/мин) или средней (КК < 50-30 мл/мин) степени тяжести снижение дозы не требуется.

Имеющиеся ограниченные клинические данные, полученные у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК < 30-15 мл/мин), показывают значимое повышение концентраций ривароксабана у этих больных. Для лечения этой категории пациентов ривароксабан следует применять с осторожностью.

Побочное действие

Безопасность ривароксабана в дозе 10 мг оценивали в четырех исследованиях III фазы с участием 6097 пациентов, которым проводилась крупная ортопедическая операция на нижних конечностях (тотальное протезирование коленного или тазобедренного сустава), получавших лечение продолжительностью до 39 дней.

Неблагоприятные реакции классифицированы по частоте встречаемости и системам органов, и их следует интерпретировать с учетом хирургической ситуации.

Учитывая механизм действия, применение ривароксабана может сопровождаться повышенным риском скрытого или явного кровотечения из любых органов и тканей, которое может приводить к постгеморрагической анемии. Признаки, симптомы и степень тяжести (включая возможный летальный исход) варьируют в зависимости от локализации, степени тяжести или продолжительности кровотечения и/или анемия. Риск развития кровотечений может увеличиваться у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией и/или при совместном применении с препаратами, влияющими на гемостаз. Геморрагические осложнения могут проявляться слабостью, бледностью, головокружением, головной болью, одышкой, а также увеличением конечности в объеме или шоком, необъяснимыми другими причинами. В некоторых случаях вследствие анемии могут развиться симптомы ишемии миокарда, такие как боль в груди и стенокардия. Поэтому при оценке состояния пациента, получающего антикоагулянты, следует рассматривать возможность кровоизлияния.

Обобщенные данные о частоте нежелательных реакций, зарегистрированных для Ксарелто®, приведены в таблице ниже. В частотных группах нежелательные эффекты представлены в порядке уменьшения их тяжести. В зависимости от частоты возникновения были выделены частые (> 1/100 и < 1/10), нечастые (> 1/1000 и < 1/100) и редкие нежелательные реакции (> 1/10 000 и < 1/1000). Нежелательные реакции, которые были выявлены только на этапе постмаркетинговых наблюдательных исследований или для которых невозможно было произвести оценку частоты, обозначены как "частота неизвестна".

Ниже перечислены все нежелательные реакции, возникшие в период лечения у пациентов, участвовавших в клинических исследованиях III фазы.

Со стороны системы кроветворения: нечасто - анемия (включая соответствующие лабораторные параметры), тромбоцитемия (включая повышенное содержание тромбоцитов).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто - тахикардия, гипотензия (включая снижение АД, гипотензию при проведении процедур), гематома (включая редкие случаи кровоизлияний в мышцы), кровотечения из ЖКТ (включая кровотечения из десен, прямой кишки, кровавую рвоту), кровоизлияние из мочеполовых путей, носовые кровотечения.

Со стороны пищеварительной системы: часто - тошнота, повышение уровня ГГТ, трансаминаз (включая АЛТ, ACT); нечасто - запор, диарея, боль в животе (включая боль в верхней части живота, ощущение дискомфорта в области желудка), диспепсия (включая дискомфорт в эпигастрии), сухость во рту, рвота, повышение активности липазы, амилазы, повышение концентрации билирубина, повышение активности ЛДГ, ЩФ; редко - нарушения функции печени, повышение концентрации конъюгированного билирубина (при сопутствующем повышении активности АЛТ или без него).

Со стороны ЦНС: нечасто - головокружение, головная боль; редко - кратковременная потеря сознания (включая синкопальные состояния).

Со стороны мочевыделительной системы: нечасто - почечная недостаточность (включая повышение концентрации креатинина, повышение концентрации мочевины).

Со стороны кожных покровов: нечасто - зуд (включая редкие случаи генерализованного зуда), сыпь, посттравматические гематомы; редко - крапивница (включая редкие случаи генерализованной крапивницы), аллергический дерматит.

Со стороны костно-мышечной системы: нечасто - боль в конечностях.

Со стороны организма в целом: часто - лихорадка, периферические отеки; нечасто - локальный отек, ухудшение общего самочувствитя (включая слабость, астению); редко - плохое самочувствие (включая ощущение дискомфорта).

Прочие: часто - кровоизлияния после проведенных процедур (включая послеоперационную анемию и кровотечение из раны); нечасто - выделения из раны.

В других клинических исследованиях ривароксабана описаны отдельные случаи кровоизлияния в надпочечники и конъюнктиву, и также кровотечение из язвы ЖКТ с летальным исходом; в редких случаях отмечалась желтуха и гиперчувствительность; нечасто - кровохарканье. Описаны единичные внутричерепные кровотечения (особенно у пациентов с артериальной гипертонией и/или принимающих сопутствующие лекарственные препараты, влияющие на гемостаз /например, НПВС, антиагреганты или другие антитромботические средства/), которые в отдельных случаях могут быть потенциально опасными для жизни.

По данным других клинических исследований сообщают о возникновении сосудистой псевдоаневризмы после чрескожных вмешательств.

По данным других клинических исследований и постмаркетинговых наблюдательных исследований сообщают об известных осложнениях кровотечений, таких как компартмент-синдром. Кроме того, было зарегистрировано развитие острой почечной недостаточности и почечной недостаточности, которые явились следствием кровотечения, интенсивность которого была достаточной, чтобы вызвать гипоперфузию.

Противопоказания к применению препарата КСАРЕЛТО®

клинически значимые активные кровотечения (например, внутричерепные кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения);
заболевания печени, протекающие с коагулопатией, которая обуславливает клинически значимый риск кровотечения;
беременность;
период лактации (период грудного вскармливания);
детский и подростковый возраст до 18 лет (эффективность и безопасность для пациентов данной возрастной группы не установлены);
повышенная чувствительность к ривароксабану или любым вспомогательным веществам, содержащимся в таблетке.

Применение ривароксабана не изучалось в клинических исследованиях при оперативных вмешательствах у пациентов по поводу перелома бедренной кости. Поэтому применение ривароксабана не рекомендуется для данной категории пациентов.

Клинические данные о применении ривароксабана у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК < 15 мл/мин) отсутствуют. Поэтому применение ривароксабана не рекомендуется для данной категории пациентов.

Наследственная непереносимостью лактозы или галактозы (например, вызванной недостаточностью лактазы или мальабсорбции глюкозы-галактозы), поскольку в состав данного лекарственного препарата входит лактоза.

С осторожностью следует использовать препарат:

при лечении пациентов с повышенным риском кровотечения (в т.ч. при врожденной или приобретенной склонности к кровотечениям, неконтролируемой тяжелой артериальной гипертензией, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, недавно перенесенной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сосудистой ретинопатии, недавно перенесенном внутричерепном или внутримозговом кровоизлиянии, при патологии сосудов спинного или головного мозга, после недавно перенесенной операции на головном, спинном мозге или глазах);
при лечении пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (КК между 49-30 мл/мин), получающих одновременно препараты, повышающие концентрацию ривароксабана в плазме крови;
при лечении пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК 29-15 мл/мин) следует соблюдать осторожность, поскольку вследствие основного заболевания такие пациенты подвержены повышенному риску как кровотечения, так и тромбообразования;
ривароксабан не рекомендуется к применению у пациентов, получающих системное лечение противогрибковыми препаратами азоловой группы (например, кетоконазолом) или ингибиторами ВИЧ-протеазы (например, ритонавиром). Эти лекарственные препараты являются сильными ингибиторами изофермента CYP3A4 и Р-гликопротеина. Как следствие, эти лекарственные препараты могут повышать концентрацию ривароксабана в плазме до клинически значимого уровня, что увеличивает риск развития кровотечений;
пациенты с тяжелой почечной недостаточностью или повышенным риском кровотечения и пациенты, получающие сопутствующее системное лечение противогрибковыми препаратами азоловой группы или ингибиторами ВИЧ-протеазы, после начала лечения должны находиться под пристальным контролем для своевременного обнаружения осложнений в форме кровотечений. Такой контроль может включать регулярное физикальное обследование пациентов, тщательное наблюдение за отделяемым по дренажу хирургической раны и периодические измерения уровня гемоглобина. Любое понижение гемоглобина или кровяного давления, для которого нет объяснения, является основанием для поиска места кровотечения;
у пациентов, получающих лекарственные препараты, влияющие на гемостаз (например, НПВП, антиагреганты или другие антитромботические средства);
у пациентов с риском обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки может быть оправдано назначение профилактического противоязвенного лечения.

Применение препарата КСАРЕЛТО® при беременности и кормлении грудью

Данные о применении ривароксабана у беременных отсутствуют.

Данные, полученные на экспериментальных животных, показали выраженную токсичность ривароксабана для материнского организма, связанную с фармакологическим действием препарата (например, осложнения в форме кровоизлияний) и приводящую к репродуктивной токсичности.

Вследствие возможного риска развития кровотечения и способности проникать через плацентарный барьер ривароксабан противопоказан при беременности.

Женщинам с сохраненной репродуктивной способностью следует использовать эффективные методы контрацепции в период лечения ривароксабаном.

Данные о применении ривароксабана для лечения женщин в период лактации отсутствуют. Данные, полученные на экспериментальных животных, показывают, что ривароксабан выделяется с грудным молоком. Ривароксабан может применяться только после отмены грудного вскармливания.

В дозах до 200 мг/кг ривароксабан не оказывает влияния на мужскую или женскую фертильность.

Применение при нарушениях функции печени

Ривароксабан противопоказан пациентам с заболеваниями печени, сопровождающимися коагулопатией, которая обуславливает клинически значимый риск кровотечения. Больным с другими заболеваниями печени изменения дозы не требуются. Имеющиеся ограниченные клинические данные, полученные у пациентов со среднетяжелой печеночной недостаточностью (класс В по классификации Чайлд-Пью), указывают на значимое усиление фармакологической активности препарата. Для пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (класс С по классификации Чайлд-Пью) клинические данные отсутствуют.

Применение при нарушениях функции почек

При назначении ривароксабана больным с легкой (КК 80-50 мл/мин) или среднетяжелой (КК < 50-30 мл/мин) почечной недостаточностью снижение дозы не требуется.

Имеющиеся ограниченные клинические данные, полученные у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (КК < 30-15 мл/мин), показывают значимое повышение концентраций ривароксабана у этих больных. Для лечения этой категории пациентов ривароксабан следует применять с осторожностью.

Применение у пожилых пациентов

Коррекция дозы в зависимости от возраста больного (старше 65 лет) не требуется.

Применение у детей в возрасте до 12 лет

Противопоказание: детский и подростковый возраст до 18 лет (эффективность и безопасность для пациентов данной возрастной группы не установлены).

Особые указания

Антитромботические препараты, включая ривароксабан, следует с осторожностью использовать в лечении пациентов с повышенным риском кровотечения.

У пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК < 30 мл/мин) концентрация ривароксабана в плазме может быть значимо повышена, что может привести к повышенному риску кровотечений. Вследствие основного заболевания для этих пациентов повышен риск как кровотечения, так и тромбоза.

Применение ривароксабана не изучалось в клинических исследованиях при оперативных вмешательствах, предпринимаемых при переломах бедра.

При необъяснимом снижении гемоглобина или АД необходимо искать источник кровотечения.

На фоне лечения ривароксабаном удлинения интервала QT не наблюдалось.

При выполнении спинномозговой пункции и эпидуральной/спинальной анестезии для пациентов, получающих ингибиторы агрегации тромбоцитов с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, существует риск развития эпидуральной или спинномозговой гематомы, которая может привести к длительному параличу. Риск этих событий в дальнейшем повышается при использовании постоянных катетеров или сопутствующем применении лекарственных препаратов, влияющих на гемостаз. Травма при выполнении эпидуральной или спинномозговой пункции или повторная пункция также могут способствовать повышению риска. Пациенты должны находиться под наблюдением для выявления признаков или симптомов неврологических нарушений (например, онемения или слабости ног, дисфункции кишечника или мочевого пузыря). При обнаружении неврологических расстройств необходима срочная диагностика и лечение. Врач должен сопоставить потенциальную пользу и риск перед проведением спинномозгового вмешательства пациентам, получающим антикоагулянты или готовящимся к получению антикоагулянтов с целью профилактики тромбоза. Эпидуральный катетер извлекают не ранее чем через 18 ч после назначения последней дозы ривароксабана. Ривароксабан не следует назначать ранее, чем через 6 ч после извлечения эпидурального катетера. В случае травматичной пункции назначение ривароксабана следует отложить на 24 ч.

Данные по безопасности, полученные из доклинических исследований

За исключением эффектов, связанных с усилением фармакологического действия (кровотечений), при анализе доклинических данных, полученных в исследованиях по фармакологической безопасности, специфической опасности для человека не обнаружено.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Исследования влияния ривароксабана на способность к управлению автотранспортом и работе с потенциально опасными движущимися механизмами не проводились.

В послеоперационном периоде нечасто отмечались случаи обмороков и головокружения. Пациентам, у которых возникают данные неблагоприятные реакции, не следует управлять автотранспортом или работать с движущимися механизмами.

Передозировка

Передозировка ривароксабана может привести к геморрагическим осложнениям, обусловленным фармакодинамическими свойствами препарата. Специфический антидот ривароксабана неизвестен.

В случае передозировки для снижения всасывания ривароксабана можно использовать активированный уголь. Прием активированного угля в течение 8 часов после передозировки позволяет снизить всасывание ривароксабана.

Учитывая интенсивное связывание с белками плазмы, ожидается, что ривароксабан не будет выводиться при проведении диализа.

При возникновении кровотечения для его устранения могут быть предприняты следующие действия:

более позднее назначение следующей дозы ривароксабана или отмена лечения, в зависимости от ситуации. T1/2 ривароксабана оставляет приблизительно 5-13 ч;
следует рассмотреть соответствующее симптоматическое лечение, например, механическая компрессия (например, в случае сильного носового кровотечения), хирургическое вмешательство, восполнение объема жидкости и гемодинамическая поддержка, переливание крови или компонентов крови.

Если перечисленные выше мероприятия не приводят к устранению кровотечения, может быть назначен один их перечисленных ниже прокоагулянтов:

концентрат активированного протромбинового комплекса (АРСС);
концентрат протромбинового комплекса (РСС);
рекомбинантный фактор Vila (rf Vila).

Однако до настоящего времени опыт применения этих продуктов при лечении пациентов, получающих ривароксабан, отсутствует.

Ожидается, что протамина сульфат и витамин К не будет оказывать влияния на противосвертывающую активность ривароксабана. Научное обоснование целесообразности или опыт использования системных гемостатических препаратов (например, десмопресина, апротинина, транексамовой кислоты, аминокапроновой кислоты) для устранения передозировки ривароксабана отсутствует.

Лекарственное взаимодействие

Фармакокинетические взаимодействия

Выведение ривароксабана осуществляется главным образом посредством метаболизма в печени, опосредованного системой цитохрома Р450 (CYP3A4, CYP2J2), а также - путем почечной экскреции неизмененного лекарственного вещества с использованием систем переносчиков P-gp/Bcrp (Р-гликопротеина/белка устойчивости к раку молочной железы).

Ривароксабан не подавляет и не индуцирует изофермент CYP3A4 и другие важные изоформы цитохрома.

Одновременное применение ривароксабана и сильных ингибиторов изофермента CYP3A4 и Р-гликопротеина может привести к снижению почечного и печеночного клиренса и, таким образом, значимо увеличить системное воздействие.

Совместное применение ривароксабана и азолового противогрибкового средства кетоконазола (400 мг 1 раз в сутки), являющегося сильным ингибитором CYP3A4 и Р-гликопротеина, приводило к повышению средней равновесной AUC ривароксабана в 2.6 раза и увеличению средней Cmax ривароксабана в 1.7 раза, что сопровождалось значимым усилением фармакодинамических эффектов препарата.

Совместное назначение ривароксабана и ингибитора ВИЧ-протеазы ритонавира (600 мг 2 раза в сутки), являющегося сильным ингибитором CYP3A4 и Р-гликопротеина, приводило к увеличению средней равновесной AUC ривароксабана в 2.5 раза и увеличению средней Cmax ривароксабана в 1.6 раза, что сопровождалось значимым усилением фармакодинамических эффектов препарата. В связи с этим ривароксабан не рекомендуется к применению у пациентов, получающих системное лечение противогрибковыми препаратами азоловой группы или ингибиторами протеазы ВИЧ.

Ожидается, что другие лекарственные вещества, сильно угнетающие только один из путей выведения ривароксабана - с участием CYP3A4 или Р-гликопротеина, будут увеличивать концентрацию ривароксабана в плазме до менее значимых значений. Кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки), сильно подавляющий изофермент CYP3A4 и умеренно подавляющий Р-гликопротеин, вызывал увеличение значений AUC в 1.5 раз и Cmax ривароксабана в 1.4 раза. Это увеличение имеет порядок нормальной изменчивости AUC и Cmax и считается клинически незначимым.

Эритромицин (500 мг 3 раза в сутки), умеренно подавляющий изофермент CYP3A4 и Р-гликопротеин, вызывал увеличение значений AUC и Cmax ривароксабана в 1.3 раза. Это увеличение имеет порядок нормальной изменчивости AUC и Cmax и считается клинически незначимым.

Совместное назначение ривароксабана и рифампицина, являющегося сильным индуктором CYP3A4 и Р-гликопротеина, приводило к снижению средней AUC ривароксабана приблизительно на 50% и параллельному уменьшению его фармакодинамических эффектов. Совместное применение ривароксабана с другими сильными индукторами CYP3A4 (например, фенитоином, карбамазепином, фенобарбиталом или препаратами зверобоя продырявленного) также может привести к снижению концентраций ривароксабана в плазме. Уменьшение концентраций ривароксабана в плазме признано клинически незначимым.

Фармакодинамические взаимодействия

После комбинированного назначения эноксапарина натрия (однократная доза 40 мг) и ривароксабана (однократная доза 10 мг) наблюдался суммационный эффект в отношении активности анти-фактора Ха, не сопровождавшийся дополнительными суммационными эффектами в отношении проб на свертываемость крови (протромбиновое время, АЧТВ). Эноксапарин не изменял фармакокинетику ривароксабана.

После совместного назначения ривароксабана и напроксена в дозе 500 мг клинически значимого удлинения времени кровотечения не наблюдалось. Тем не менее, у отдельных лиц возможен более выраженный фармакодинамический ответ.

Не обнаружено фармакокинетического взаимодействия между ривароксабаном и клопидогрелом (ударная доза 300 мг с последующим назначением поддерживающих доз 75 мг), но в подгруппе пациентов обнаружено значимое увеличение времени кровотечения, не коррелировавшее с агрегацией тромбоцитов и содержанием Р-селектина или GPIIb/IIIa-рецептора.

Сопутствующее применение других препаратов

Не отмечалось клинически значимого фармакокинетического или фармакодинамического взаимодействия при одновременном применении ривароксабана с мидазоламом (субстратом CYP3A4), дигоксином (субстратом P-gp) или аторвастатином (субстратом CYP3A4 и P-gp).

Клинически значимого взаимодействия с пищей не отмечалось.

Несовместимость неизвестна.

Влияние на лабораторные параметры

Влияние на результаты проб на параметры свертывания (протромбиновое время, АЧТВ, HepTest®) соответствует ожидаемому с учетом механизма действия ривароксабана.

Условия отпуска из аптек

Препарат отпускается по рецепту.

Условия и сроки хранения

Препарат следует хранить недоступном для детей месте при температуре не выше 30°С. Срок годности - 3 года. Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.