Нейродегенеративное заболевание: симпотмы, виды, причины, методы диагностики. Причины возникновения нейродегенеративных заболеваний
Нейродегенеративные заболевания (НДЗ) — одно из активно развивающихся направлений в неврологии. В структуре неврологической патологии НДЗ занимают значительное место, являясь основной причиной деменции и различных расстройств движений . Достижения клинической и экспериментальной медицины последних лет позволили выяснить механизмы развития этой патологии, выделить новые нозологические формы, разработать их диагностические критерии и усовершенствовать терапию . Однако большинство практикующих врачей-неврологов испытывают затруднения в распознавании нейродегенеративных заболеваний, как правило, продолжают ошибочно трактовать их как проявления дисциркуляторной энцефалопатии и относят таких пациентов к категории бесперспективных. Между тем диагностика НДЗ на ранних этапах, использование современных лекарственных средств позволяет влиять на прогноз течения болезни, существенно улучшить качество жизни больных и даже изменить их судьбу.
Этиология и патогенез
Этиология и некоторые вопросы патогенеза НДЗ остаются неясными. В основе развития этих заболеваний лежит нарушение метаболизма и изменение конформации клеточных белков с их последующим накоплением и агрегацией в определенных группах нейронов. Эта особенность позволила отнести НДЗ к группе конформационных болезней . Известны два белка, изменяющих структуру при НДЗ: альфа-синуклеин и тау-протеин. В соответствии с этим все НДЗ делят на два подтипа: синуклеинопатии и таупатии. Альфа-синуклеин в норме присутствует в пресинаптических терминалях головного мозга. При НДЗ данный белок накапливается и формирует внутри глиальных клеток нитевидные структуры диаметром 20—40 нм. Тау-протеин представляет собой растворимый низкомолекулярный белок, играющий важную роль в процессе роста аксона и его функционировании. При НДЗ обнаруживаются его патологические формы, образующие нити, преобладающие в телах нейронов и аксонов . Причины агрегации данных белков могут как носить генетически детерминированный характер, так и быть связаны с каскадом патологических клеточных биохимических процессов: избыточного фосфорилирования, гликозилирования, активизации перекисного окисления липидов .
В настоящее время большинство исследователей придерживаются глутаматэргической теории нейродегенеративного процесса, предложенной в 90-е годы XX в. . Согласно этой теории универсальным механизмом развития всех НДЗ является эксайтотоксичность, под которой понимают повреждение и гибель нейронов в результате избыточной активации постсинаптических NMDA (N-метил-D-аспартат) рецепторов . В развитии каждого конкретного НДЗ играют роль определенные триггеры, к числу которых относятся недостаточность убиквитин-протеасомной системы клетки, дефекты шаперонной защиты, оксидативный стресс, апоптоз и др. . При НДЗ страдают преимущественно нейроны и глиальные клетки базальных ганглиев и стволовых структур, вырабатывающие ацетилхолин, дофамин, серотонин . Недостаточность отдельных нейромедиаторов определяет клиническую картину НДЗ.
Клинические проявления
Клинические проявления НДЗ характеризуются существенным полиморфизмом за счет различных сочетаний пяти групп симптомов: экстрапирамидного, пирамидного, мозжечкового, вегетативной недостаточности и деменции . В современной литературе эту группу болезней также называют «паркинсонизм плюс» в силу доминирования в клинической картине экстрапирамидных нарушений. В настоящее время используют клиническую классификацию НДЗ, согласно которой выделяют две подгруппы:
1. Спорадические НДЗ:
. Прогрессирующий надъядерный паралич (болезнь Стила —Ричардсона — Ольшевского).
. Мультисистемная атрофия.
. Деменция с тельцами Леви.
. Паркинсоническая деменция (синдром Гуам).
. Кортикобазальная дегенерация.
. Болезнь Альцгеймера.
2. Ирритативные НДЗ:
. Болезнь Гентингтона.
. Болезнь Галлервордена—Шпатца.
. Болезнь Вильсона—Коновалова.
Болезнь Фара.
. Болезнь Бессена — Корнцвейга.
Спорадические нейродегенеративные заболевания
Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП, болезнь Стила — Ричардсона — Ольшевского) описан в 1964 г. одновременно J. Steele, J. Richardson и J. Olszewski . Распространенность ПНП, по результатам эпидемиологических исследований, составляет 1,39 - 6,4 на 100 тыс. населения . При этой патологии дегенерация захватывает черную субстанцию, бледный шар, субталамическое и педункулярные ядра, таламус, ретикулярную формацию ствола, являясь по морфологическим признакам таупатией . Клинические проявления ПНП чаще развиваются в возрасте 50—60 лет, в равной степени среди мужчин и женщин. Первыми нарушаются произвольные движения глаз — сначала в вертикальной, затем в горизонтальной плоскости. При этом всегда сохраняются следящие движения глаз с фиксацией объекта взором при пассивном перемещении головы (симптом кукольных глаз) . Глазодвигательные нарушения сочетаются с симметричной брадикинезией (в 75% случаев) и ригидностью преимущественно в аксиальных отделах (шея, туловище). Для ПНП характерны разгибательная поза, псевдобульбарный синдром и пирамидная недостаточность . Рано формируется постуральная неустойчивость в виде пропульсий, частых падений и деменция лобного типа . Когнитивные нарушения при ПНП проявляются снижением способности к абстрагированию, обобщению, мышлению, обеднением речи. Течение ПНП прогрессирующее, болезнь заканчивается летально через 5—7 лет (в среднем через 87 мес) . Ошибки диагностики ПНП, по данным W. Poewe , наблюдаются в 41% случаев.
Мультисистемная атрофия (MCA) описана J. Graham и D. Oppenheimer в 1969 г. Частота МСА составляет 1,9 - 4,4 случая на 100 тыс. населения . Средний возраст начала заболевания — 60 лет, чаще страдают мужчины (соотношение 1,3:1). Отличительной морфологической чертой МСА является первичное поражение клеток глии в стриатуме, черной субстанции, голубом пятне, нижних оливах, ядрах моста, коре мозжечка, дорсальном ядре блуждающего нерва нейронов . МСА относится к числу синуклеинопатий. Клинические проявления МСА характеризуется сочетанием экстрапирамидного, мозжечкового, пирамидного синдромов и прогрессирующей вегетативной недостаточности . Экстрапирамидный синдром преобладает у 80% больных с МСА в форме симметричной акинезии, ригидности и постурального тремора. В 20% случаев ведущим является мозжечковый синдром в виде нарушения походки, дизартрии, динамической атаксии в конечностях. Облигатный признак МСА — вегетативная недостаточность, проявляющаяся ортостатической гипотензией, липотимиями, синкопальными состояниями. Нередко при МСА встречаются парез взора вниз, деменция подкоркового типа и миоклонии . Течение заболевания прогрессирующее, продолжительность жизни после появления первых его признаков составляет 5—7 лет.
Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) описана в начале 90-х годов прошлого века . Cтрадают лица 65—70 лет, чаще мужчины.Истинная частота ДТЛ неизвестна. Морфологические признаки ДТЛ — преобладающие в коре лобной и височной долей тельца Леви, представляющие собой цитоплазматические включения, состоящие из белков альфа-синуклеина и убиквитина, а также увеличение в размерах нейронов. Характерным началом ДТЛ является триада синдромов: экстрапирамидные нарушения, деменция и галлюцинации . Когнитивные расстройства проявляются нарушением внимания, снижением интеллекта, потерей способности к обобщению, абстрагированию и умозаключению; отмечается инертность психических процессов . Cтрадает регуляция произвольной деятельности, что подразумевает ряд последовательных актов: определение цели, построение программы и контроль за ее выполнением. Экстрапирамидный синдром при ДТЛ не имеет асимметрии, в отличие от болезни Паркинсона, и проявляется изолированной акинезией, а также выраженной постуральной неустойчивостью. Для ДТЛ характерны зрительные галлюцинации, которые четко очерчены по цвету, форме, размерам, действию и объему. Типичное проявление ДТЛ — полное исчезновение галлюцинаций при попытке взаимодействия больного с вымышленным объектом . При ДТЛ нередко встречается ортостатическая гипотензия, которая проявляется липотимиями или обмороками при изменении положения тела. Для этого заболевания характерны колебания выраженности клинических симптомов в течение дня. ДТЛ отличается неуклонным прогрессированием. Спустя 2 - 3 года присоединяются тазовые нарушения в виде недержания мочи . Cредняя продолжительность жизни таких больных с момента проявления первых признаков болезни — 5 лет .
Паркинсоническая деменция (болезнь Гуам) впервые описана у жителей островов Гуам в Тихоокеанском бассейне и относится к таупатиям. Страдают преимущественно мужчины 50 - 60 лет. При этом заболевании в клинической картине отмечаются когнитивные нарушения, синдромы паркинсонизма и бокового амиотрофического склероза. Когнитивные нарушения носят характер деменции подкоркового типа. Паркинсонизм проявляется акинезией и ригидностью преимущественно нижней части тела. Для синдрома амиотрофического синдрома характерны смешанный парез и фасцикуляции мышц верхнего плечевого пояса. Течение болезни прогрессирующее, смерть наступает через 3—5 лет .
Кортикобазальная дегенерация (КБД) описана в конце 90-х годов ХХ в. Встречается с частотой 0,45 на 100 тыс. населения, страдают лица 60—70 лет с одинаковой частотой у женщин и мужчин . Патоморфологически при КБД поражаются нигростриарная система, таламус, субталамическое, красное и зубчатое ядра, лобная и теменная области коры. КБД относится к подтипу синуклеинопатий. Клинически заболевание проявляется асимметричной брадикинезией и ригидностью (возможно поражение противоположных конечностей (правая рука и левая нога)). Паркинсонизм часто ассоциируется с другими двигательными нарушениями (дистония, миоклонус). Для КБД характерно сочетание экстрапирамидных нарушений с апраксией, «феноменом чужой руки», чувствительными расстройствами кортикального типа, депрессией или апатией . Течение заболевания прогрессирующее, смерть наступает спустя 4—8 лет.
Болезнь Альцгеймера (БА) описана в 1907 г. A. Alzheimer и в настоящее время представляет самую частую причину (до 80%) деменций в пожилом и старческом возрасте. В экономически развитых странах частота БА в возрасте до 60 лет составляет 1%, а после 60 лет удваивается через каждые 5 лет, достигая 32% в возрасте 85 лет, преобладая у женщин . Патоморфологически БА принадлежит к числу таупатий и проявляется амилоидной ангиопатией, формированием сенильных бляшек . Клинические проявления заболевания описаны не только в медицинской, но и в художественной литературе. Яркое описание клинических симптомов болезни встречается в рассказе И. Шоу «Солнечные берега реки Леты».
Клинические проявления БА условно разделяют на три стадии.
I стадия (начальная) проявляется изолированным ухудшением оперативной памяти или памяти на текущие события, имена, цены, названия предметов и пр. Отмечается сужение круга интересов, замедление мышления, безынициативность, рассеянность, невнимательность. Особенность данной стадии — отсутствие жалоб на ухудшение памяти вследствие нарушенной адекватной самооценки. В 50% всех случаев наблюдается сниженное настроение (депрессии) или эмоциональная неустойчивость. Бытовые и профессиональные навыки на этой стадии заболевания чаще сохранены.
II стадия (развитая) проявляется продолжающимся ухудшением кратковременной памяти, что приводит к трудностям в бытовой и производственной деятельности вследствие присоединения следующих нарушений:
. речь становится бедной, возникают сложности в подборе отдельных слов;
. нарушение целенаправленной деятельности (праксиса) заключается в трудностях выбора и надевания одежды, совершения гигиенических процедур (чистка зубов, бритье), обращения с корреспонденцией, использования домашнего оборудования; пропадает интерес к хобби; затрудняется ориентировка в незнакомой обстановке; теряется способность к вождению автотранспорта;
. нарушения оптико-пространственной деятельности: становится невозможным нарисовать любой элементарный предмет (куб, столб, циферблат часов);
. расстройство мышления (невозможность обобщения нескольких слов, интерпретации пословиц, поговорок);
. нарушение произвольного внимания и счета;
. аффективные расстройства (бред, особенно бред ревности, галлюцинации, тревога, страх).
III стадия (финальная) наступает спустя 5—10 лет от начала болезни, когда становятся невозможны любые формы мыслительной деятельности, теряется способность к самообслуживанию, речь сохраняется на уровне словесных эмболов. На этой стадии возможно присоединение потери в весе, повышение мышечного тонуса в конечностях, расстройство ходьбы, эпилептические припадки.
Ирритативные нейродегенеративные заболевания
Болезнь Гентингтона описана G. Huntington, встречается с частотой 4—10 на 100 тыс. населения в широком возрастном диапазоне (от 15 до 80 лет) . Наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью (до 50%). В результате мутаций в гене IT 15 образуется патологический белок гентингтин, который накапливается в нейронах полосатого тела. Заболевание чаще начинается в возрасте 35 — 45 лет, преобладая у мужчин. В 10% случаев возможны ранние формы (до 20 лет). Первыми симптомами болезни являются эмоциональные нарушения, депрессия либо агрессивность. Одновременно или спустя несколько лет присоединяются характерные хореические движения мышц лица (поднятие бровей), неконтролируемые движения пальцев или туловища, усиливающиеся при ходьбе и умственной нагрузке. В развитой стадии болезни появляется хореоатетоз языка, плечевого и тазового пояса, что обусловливает формирование своеобразной «танцующей» походки. Хотя при этом заболевании хорея преобладает в 90% случаев, однако при ранних формах могут наблюдаться брадикинезия, ригидность, дисфагия, мышечные дистонии и глазодвигательные нарушения . У всех больных развиваются прогрессирующие когнитивные нарушения, приводящие к деменции. Средняя продолжительность жизни после появления первых признаков заболевания составляет 15—20 лет.
Болезнь Галлервордена - Шпатца (БГШ) описана в 1922 г. J. Hallervorden и H. Spatz . Истинная распространенность неизвестна. Передача происходит по аутосомно-рецессивному типу. Патоморфологически при БГШ поражаются базальные ганглии за счет накопления в нейронах железа или железосодержащего фермента, вступающих в соединение с альфа-синуклеином. Заболевание может проявиться в любом возрасте. Выделяют три основные формы: 1) ранняя детская (с началом до 10 лет); 2) ювенильная (10 - 18 лет); 3) взрослая. В любом возрасте заболевание начинается с появления дистонии нижних конечностей с последующей генерализацией и вовлечением других мышечных групп (оромандибулярная, ларингеальная, туловищная, цервикальная). У половины больных БГШ в последующем развиваются гипокинезия, ригидность и постуральная неустойчивость в виде про-, ретро-, или латеропульсии, внезапных падений при ходьбе, положительная проба Тавенарда. У части пациентов возможно появление хореиформных гиперкинезов, тремора, пирамидной недостаточности, когнитивных нарушений и пигментной дегенерации сетчатки. Течение БГШ медленно прогрессирующее. При раннем начале продолжительность жизни таких пациентов составляет 10 — 15 лет, у взрослых - 15 - 40 лет .
Болезнь Вильсона - Коновалова (гепатоцеребральная дегенерация, ГЦД) описана A. Wilson в 1912 г. и дополнена Н.В. Коноваловым, встречается с частотой 1—2 случая на 100 тыс. населения . Установлено развитие ГЦД вследствие множественных (более 100) мутаций гена ГЦД на 13 хромосоме, кодирующего синтез медь-транспортной АТФазы. Из-за генетического дефекта выведения медь в больших концентрациях аккумулируется в печени, мозге, почках, роговице, радужной оболочке глаза, образуя кольца Кайзера — Флейшера. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Частота семейных случаев достигает 61% . Различают три генотипических варианта ГЦД: 1) славянская (поздняя, в 20—35 лет) характеризуется неврологической симптоматикой и незначительным поражением печени; 2) западная (ювенильная, в 10—16 лет) отличается первичным поражением печени и затем появлением неврологической симптоматики; 3) атипичная (проявляется только снижением уровня церулоплазмина без клинических признаков заболевания). Неврологические проявления ГЦД характеризуются значительным клиническим полиморфизмом. Выделяют пять основных клинических форм заболевания: абдоминальная, ригидно-аритмо-гиперкинетическая, дрожательно-ригидная, дрожательная и экстрапирамидно-корковая формы . Чаще встречается дрожательно-ригидная форма болезни.
Болезнь Фара (БФ) описана T. Fahr в 1930 г. . Характерный рентгенологический признак БФ — массивная кальцификация подкорковых ганглиев (чаще бледного шара) и колена внутренней капсулы. БФ встречается крайне редко. По нашим данным, рентгенологические признаки БФ отмечаются в 0,04% случаев проведения КТ головного мозга, клинические проявления заболевания отмечались только в 9 % из них . Главным патогенетическим механизмом развития заболевания является нарушение фосфор-кальциевого метаболизма. Его основной причиной считается первичный (аутоиммунный) или после-операционный эндокринный аденоматоз щитовидной либо паращитовидной железы, а также хронический респираторный алкалоз, приводящий к гиперкальциемии, гипонатриемии. Неврологические симптомы заболевания включают различные экстрапирамидные нарушения (ригидность, тремор, гиперкинезы), преходящие или стойкие пирамидные знаки, эпилептические приступы, деменцию. В клинической картине БФ нередко отмечаются проявления гипер- или гипопаратиреоза в форме фокальных судорог, тетанических спазмов, болей в дистальных отделах конечностей, положительные симптомы Хвостека и Труссо .
Нейроакантоцитоз (болезнь Бессена - Корнцвейга) описана в 1950 г. F. Bassen и A. Kornzweig. Встречается в любом возрасте в виде сочетания экстрапирамидного синдрома, полиневропатии, снижения интеллекта и изменений в крови. Паркинсонизм при этой патологии проявляется брадикинезией, ригидностью мышц шеи и конечностей, затруднением в открывании рта и высовывании языка, постуральной неустойчивостью. Полиневропатия характеризуется снижением глубоких рефлексов и нарушением всех видов чувствительности дистального типа. Когнитивные нарушения обычно слабо выражены. Патогномоничными для этой патологии считаются изменение формы и размеров эритроцитов, зазубренность их краев, может повышаться уровень креатинфосфокиназы .
Диагностика
Диагностика нейродегенеративных заболеваний основана на сборе жалоб и анамнеза заболевания со слов больного и (или) его родственников, общесоматического, неврологического, нейропсихологического и нейровизуализационного обследований. Достоверная информация о появлении признаков дезадаптации пациента в бытовой и (или) производственной деятельности нередко играет ведущую диагностическую роль . У всех пациентов с подозрением на НДЗ наряду с рутинным соматическим и неврологическим обследованием обязательно выполнение скрининговых нейропсихологических тестов, таких как Mini Mental State Examination и тeст рисования часов, которые позволяют объективизировать степень когнитивных нарушений и различить деменцию лобного и подкоркового типов . Минимальный уровень лабораторных исследований с целью дифференциальной диагностики НДЗ обычно включает общий и биохимический анализы крови (мочевина, холестерин, креатинин, билирубин, трансаминазы, фолиевая кислота, электролиты, церулоплазмин и медь), гормоны щитовидной железы, серологические и иммуноферментные исследования на сифилис и ВИЧ-инфекцию. В алгоритм обследования больных с НДЗ входят исследования глазного дня и КТ (МРТ) головного мозга. На глазном дне специфическим признаком (в 70% случаев) гепатоцеребральной дегенерации является обнаружение колец Кайзера — Флейшера , при болезни Галлервордена—Шпатца — атрофия зрительных нервов. Общим КТ (МРТ) признаком всех НДЗ с достоверно большей частотой является суммарная и (или) регионарная атрофия вещества головного мозга, в отличие от выраженного поражения белого вещества в перивентрикулярных зонах (лейкоареозис), что более характерно для дисциркуляторной энцефалопатии . Известен ряд специфичных КТ (МРТ) признаков отдельных НДЗ. Одним из ранних диагностических признаков болезни Альцгеймера считается уменьшение объема гиппокампа . КТ-признаком болезни Фара является массивная кальцификация базальных ганглиев. МРТ-проявление болезни Вильсона — Коновалова — симметричные участки гиперинтенсивного сигнала в Т 1w -режиме в области бледного шара и черной субстанции, что обусловлено отложением меди. Патогномоничный МРТ-признак болезни Галлервордена — Шпатца — обнаружение в области базальных ганглиев обширной гиперинтенсивной зоны, окруженной ободком гипоинтенсивного сигнала (рисунок), связанного с отложением железа, что описывается в литературе как «глаз тигра» . Современным методом диагностики НДЗ является позитронно-эмиссионная и спектрально-эмиссионная томография головного мозга, которая позволяет с помощью радиоактивных изотопов выявить билатеральное уменьшение кровотока в височно-теменных отделах коры, что, по мнению W. Poewe , высокочувствительно для болезни Альцгеймера.
Рисунок. МРТ головного мозга больного Ш., 32 лет, с диагнозом болезнь Галлервордена - Шпатца (собственное наблюдение): в области базальных ганглиев с двух сторон регистрируется массивная зона пониженной плотности с очагом просветления в центре — «глаз тигра»
Лечение
В настоящее время наиболее распространена симптоматическая терапия нейродегенеративных заболеваний. Условиями ее успеха являются длительный курсовой характер, адекватные дозы, а также отказ от применения сомнительных по эффективности и сильнодействующих средств с выраженными побочными эффектами . C целью коррекции деменции наряду с известными вазоактивными (кавинтон, сермион), комбинированными (фезам, инстенон) и ГАМК-эргическими (аминалон) средствами, эффективность которых в отношении НДЗ не доказана, в последние годы начали применяться новые группы препаратов:
. Средства, воздействующие на специфические нейромедиаторные системы мозга (реминил, арисепт, нейромидин, глиатилин). Указанные препараты являются центральными холиномиметиками, восполняют дефицит ацетилхолина в мозге за счет блокады холинэстеразы и приводят к увеличению продолжительности его действия на постсинаптические рецепторы, усиливая холинергическую передачу . Схожим механизмом действия обладают антиглутаматергические средства (мемантин), являющиеся неконкурентными селективными антагонистами NMDA-рецепторов. Благодаря модулированию глутаматэргической передачи улучшаются когнитивные процессы. В контролируемых исследованиях доказана эффективность препарата при всех видах деменции .
. Cредства с нейротрофическим действием (кортексин, церебролизин) способны повышать эффективность метаболических процессов в ткани мозга, снижать образование токсических свободных радикалов, стимулировать репаративные процессы .
. Cредства с нейрометаболическим действием (актовегин, глицин, семакс, луцетам, пирацетам), стимулирующие обменные процессы в головном мозге, повышают устойчивость к гипоксии, усиливают холинергическую передачу, улучшают микроциркуляцию, блокируя агрегацию тромбоцитов .
Определенный интерес представляет изучение зависимости эффективности пирацетама от его дозы. Диапазон доз пирацетама, применявшихся в ходе ряда многоцентровых исследований, колеблется от 1,2 до 9,6 г/сут, причем наилучшие результаты были достигнуты при приеме дозы 4,8 г/сут . В Беларуси в клинической практике рекомендуется суточная доза 1200 мг пирацетама, что связано с опасностью усиления побочных эффектов, обусловленных назначением его высоких доз. По нашему опыту, хорошая переносимость высоких доз пирацетама и наличие на белорусском рынке удобных форм 800 и 1200 мг препарата в одной таблетке (луцетам ) делает возможным его более широкое и эффективное использование у больных с НДЗ.
Коррекция экстрапирамидных нарушений при НДЗ возможна путем назначения леводопасодержащих препаратов (мадопар, наком), дофаминовых агонистов (мирапекс, проноран) или амантадинов (мидантан, ПК-Мерц). Эффективность препаратов леводопы при НДЗ, в отличие от болезни Паркинсона, не столь высока и, по данным W. Poewe, составляет 26% . В связи с этим назначение агонистов дофаминовых рецепторов и амантадинов представляется более предпочтительным, так как указанные средства не только повышают чувствительность постсинаптических рецепторов, но и обладают антиоксидантным эффектом . В случае прогрессирующей вегетативной недостаточности, не поддающейся коррекции немедикаментозными способами, эффективны кортинефф или гутрон, назначаемые в утренние часы . При повышении мышечного тонуса пирамидного типа назначают баклофен, возможно его интратекальное введение с помощью специальной помпы . Психотические нарушения корригируются назначением атипичных нейролептиков (клозапид). Коррекция тремора, мышечных дистоний или миоклоний возможна с помощью клоназепама, при неэффективности повторно можно ввести диспорт в заинтересованные мышцы . При тяжелых формах дистонии прибегают к нейрохирургическому вмешательству — электрической стимуляции бледного шара, которая, по данным B. Biolsy et al., эффективна у 42% больных . При гепатоцеребральной дегенерации обоснован пожизненный прием купренила в сочетании с препаратами цинка .
Перспективные направления в терапии НДЗ :
. стабилизация нативной конформации клеточных белков;
. предупреждение образования агрегатов и сборки нейрофибрилл. В настоящее время уже создано несколько эффективных ингибиторов агрегации, однако в эксперименте они проявили выраженное токсическое действие. Изучается подобная способность препаратов магния ;
. растворение образовавшихся агрегатов, но пока такая физиологическая функция не разработана;
. воздействие на вторичные цитотоксические процессы (митохондриальная дисфункция, оксидантный стресс, гиперпродукция оксида азота, активация микроглии, механизмы апоптоза);
. вакцинация при помощи введения специфических антител, однако клинические испытания прекращены из-за побочных эффектов .
Таким образом, нейродегенеративные заболевания представляют собой разнородную группу со сложным и до конца не ясным патогенезом. Их своевременная диагностика на ранних этапах, назначение новейших лекарственных средств способны лишь замедлить темп развития патологического процесса и улучшить качество жизни пациентов. Достижения экспериментальной и клинической медицины позволяют надеяться, что со временем появятся методы патогенетической терапии НДЗ, которые изменят пессимистическое отношение врачей к этим больным.
Литература
1. Гаврилова С.И. Практическое руководство по диагностике и лечению болезни Альцгеймера. — М., 2002.
2. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Никифоров А.С. Неврологические синдромы, симптомокомплексы и болезни. — М.: Медицина, 1999.
3. Дамулин И.В. Некоторые аспекты дифференциальной диагностики и терапии деменций. — М., 2004.
4. Иллариошкин С.Н., Клюшников С.А., Брылев Л.В . и др. // Неврол. журнал.— 2006.— N 5. — С. 47 - 53.
5. Калвиньш И.Я. М-лы международной конференции неврологов и семейных врачей. — Рига, 2006.
6. Левин О.С., Юнищенко Н.А., Амосова Н.А. и др. // Неврол. журнал. — 2004.— N 2. — С. 36 - 46.
7. Левин О.С. Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии.— М.: Медпресс-информ, 2006.
8. Пономарев В.В. Редкие неврологические синдромы и болезни. — СПб.: Фолиант, 2005.
9. Яхно Н.Н., Преображенская И.С. N 6. — С. 4 — 11. // Неврол. журнал. — 2003.—
10. Biolsi B., Cif L., Robles S.G . // Eur. J. Neur. — 2006. — V. 13 (Suppl. 2). — P. 20—21.
11. Bostantjonoulou S. Teaching Course Movement Disorders. — Athens, 2005.
12. Kaufmann H., Biaggoni I.
13. Poewe W. Teaching Course Movement Disorders. —Athens, 2005.
14. Quinn N . Teaching Course Movement Disorders. —Copenhagen, 2000.
15. Wenning G. Teaching Course Movement Disorders. — Copenhagen, 2000.
Медицинские новости. - 2007. - №5. - С. 23—28.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.
1.Болезнь Альцгеймера.
2.Деменция с тельцами Леви.
3.Лобно-височная (ФТД)
4.Кортико-базальная дегенерация.
5.Болезнь Паркинсона.
6.Прогрессирующий надъядерный паралич
7.Хорея Гентингтона
8.Другие дегенеративные заболевания головного мозга.
II. Сосудистые заболевания головного мозга.
1.Постинсультные когнитивные расстройства.
2.Хроническая недостаточность мозгового кровообращения (дисциркуляторная энцефалопатия).
III. Смешанные (сосудисто-дегенеративные) когнитивные нарушения
I V.Нейроинфекции и демиелинизирующие заболевания
1.ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия
2.Губчатый энцефалит (болезнь Крейцфельда-Якоба)
3.Прогрессирующие панэнцефалиты
4.Последствия острых и подострых менингоэнцефалитов.
5.Прогрессирующий паралич.
6.Рассеяный склероз
7.Прогрессирующая дизимунная мультифокальная лейкоэнцефалопатия
V.Черепно-мозговая травма
VI.Опухоль головного мозга
VII.Ликвородинамические нарушения
Нормотензивная (арезорбтивная) гидроцефалия
VIII . Другие
5.2. Легкие когнитивные расстройства
Легкие когнитивные расстройства (легкое когнитивное снижение) характеризуются отдельными когнитивными симптомами (повышенная забывчивость, трудности сосредоточения, быстрая утомляемость при умственной работе), которые не образуют целостного синдрома и наблюдаются непостоянно, обычно в состоянии утомления или эмоционального стресса. Поэтому лёгкие когнитивные нарушения трудно объективизировать: использование даже высокочувствительных нейропсихологических методик часто не выявляет отклонений от среднестатистических нормативов или эти отклонения незначительны и не всегда воспроизводимы при повторных исследованиях. Однако пациент может предъявлять жалобы когнитивного характера, так ощущает снижение своих интеллектуальных способностей по сравнению с исходным уровнем (индивидуальной нормой). Лёгкие когнитивные расстройства никак не влияют на бытовую, профессиональную и социальную деятельность пациента, даже наиболее сложные ее виды.Они могут оставаться стабильными или прогрессируют в умеренные когнитивные расстройства, а далее в деменцию.
Если на основании жалоб пациента можно предположить легкое когнитивное расстройство, целесообразно провести оценку эмоционального статуса, исключить наличие депрессии и(или) повышенной тревожности, При их наличии требуется лечение, которое может привести как к улучшению эмоционального статуса, так и когнитивных функций.
5.3. Умеренные когнитивные нарушения
Умеренные когнитивные нарушения (УКН) – моно- или полифункциональные расстройства когнитивных функций, которые значимо выходят за рамки среднестатистической возрастной нормы, но не вызывают нарушений адаптации в повседневной жизни, хотя могут приводить к трудностям в сложных и непривычных для пациента ситуациях. В отличие от лёгких когнитивных нарушений, умеренные представляют собой не отдельные симптомы, а клинически очерченный синдром. При этом когнитивные расстройства носят как субъективный (отражаются в жалобах), так и объективный характер (подтверждаются нейропсихологическими методиками). УКН не вызывают расстройств профессиональной и социально-бытовой адаптации пациента, но могут приводить к повышенному психофизиологическому напряжению при интеллектуальной работе. Другими словами, пациенту приходится прилагать больше усилий для решения тех задач, с которыми раньше он легко справлялся.
Термин и диагностические критерии синдрома УКН (англ. mild cognitive impairment, MCI), были предложены в 1999 году специалистами из клиники Мейо, США. Первоначально этот диагноз предназначался для обозначения недементных когнитивных нарушений неизвестной этиологии, предположительно связанной с продромальными стадиями болезни Альцгеймера (как известно, согласно формальным диагностическим критериям основным условием постановки диагноза болезнь Альцгеймера является наличие деменции). Поэтому оригинальные диагностические критерии синдрома УКН, предложенные R.Petersen описывали, по сути, начальные стадии альцгеймеровской дегенерации :
снижение памяти, по словам пациента и/или окружающих его лиц;
объективные свидетельства мнестических нарушений по данным нейропсихологических методов исследования;
относительная сохранность других когнитивных функций;
отсутствие выраженных нарушений повседневной активности;
отсутствие деменции.
Однако вскоре диагноз УКН стал использоваться более широко, применительно как к неопределенным, так и к установленным заболеваниям головного мозга с клиникой когнитивных нарушений, не достигающих выраженности деменции. В литературе появились описания синдрома УКН сосудистой этиологии, УКН при болезни Паркинсона и др. Клинические особенности когнитивных расстройств при этих заболеваниях существенно отличаются от предположительно альцгеймеровского типа УКН. Так, при сосудистом УКН на первое место выходят нарушения управляющих лобных функций, а не памяти. Поэтому в 2006 году были принятые новые, пересмотренные диагностические критерии синдрома УКН. В новых критериях [ Portet F., Ousset P.J., Visser P.J. et al., 2006] для диагностики УКН не является более необходимым наличие нарушений памяти, но расстройства могут отмечаться в других когнитивных сферах (праксис, гнозис, речь, управляющие функции):
наличие умеренного когнитивного дефицита, не достигающего выраженности деменции;
жалобы пациента когнитивного характера или свидетельства когнитивных нарушений со стороны третьих лиц;
объективные свидетельства когнитивных нарушений по данным нейропсихологических методов исследования;
отсутствие выраженных нарушений повседневной активности.
В настоящее время выделяют 4 клинических варианта синдрома УКН, из которых амнестический вариант (страдает только память) предположительно связан с продромальным периодом болезни Альцгеймера (рисунок 5.1).
Рисунок 5.1. Клиническая классификация умеренных когнитивных нарушений.
с нарушениями памяти
без нарушений памяти
амнестический тип
(страдает только память)
Неамнестический тип
(страдает какая-либо другая когнитивная функция)
Согласно эпидемиологическим исследованиям, от 3 до 24% лиц старше 60 лет имеют когнитивные нарушения, соответствующие критериям синдрома УКН (таблица 5.1.). Столь широкий разброс данных связан с различием нейропсихологических методик, которые использовались для верификации диагноза УКН в различных исследованиях.
Таблица 5.1
Распространённость синдрома УКН среди пожилых людей по данным международных эпидемиологических исследований.
|
Название исследования и/или страна |
Число наблюдений |
Возраст |
Распространённость УКН |
|
США | |||
|
Финляндия | |||
|
CardiovascularHealthStudy, США |
> 75 лет | ||
|
Monongahela Valley Independent Elders Survey, США |
> 65 лет | ||
|
Итальянское долговременное исследование старения | |||
|
Австрия | |||
|
США |
> 65 лет | ||
|
Швеция |
75 – 95 лет | ||
|
Aging, Demographics and Memory Study, США |
> 71 лет | ||
|
Mayo Clinic Study of Aging, США |
В исследовании «ПРОМЕТЕЙ», выполненном в Российской Федерации, распространённость недементных когнитивных нарушений составила 44% [Захаров В.В., 2005]. Столь высокая частота УКН среди обследованных лиц обусловлена дизайном исследования. В отличие от международных, «Прометей» не был сплошным и популяционным. Когнитивные функции в рамках данного исследования оценивались лишь у пожилых лиц, пришедших на амбулаторный приём к неврологу. Очевидно, что в подобной выборке распространённость когнитивных расстройств может и должна быть существенно большей, чем в популяции в целом.
Диагноз «синдром УКН» весьма серьезен в прогностическом отношении. По ретроспективным данным, у 10-15% пациентов с данным диагнозом в течение года развивается деменция, что в 5-15 раз чаще среднестатистических популяционных показателей (1-2%) . За 6 лет наблюдения до 80% пациентов переходят на стадию деменции. В более достоверных с позиций «доказательной медицины» проспективных исследованиях, разброс данных по переходу синдрома УКН в деменцию существенно больше и составляет от 3 до 26% в год . Наиболее высок риск развития деменции в ближайшем будущем у пациентов более пожилого возраста, с низкими исходными результатами нейропсихологических тестов, при носительстве патологического гена АПОЕ4 и при наличии параклинических признаков БА: атрофии медиальных отделов височных долей по данным МРТ, гипометаболизме в височно-теменных отделах по данным ПЭТ, наличии специфических нейрохимических изменений в цереброспинальной жидкости.
Среди проспективных исследований синдрома УКН особого внимания заслуживает крупный международный проект «Нейровизуализация при болезни Альцгеймера» (англ. Alzheimer Disease Neuroimaging Initiative) . Целью данного проекта было уточнение роли современных нейрорадиологических и нейрохимических методов исследования в диагностике БА на додементной стадии и оценке динамики патологического процесса. В исследовании вошли 200 пожилых лиц с сохранными когнитивными функциями, 400 пациентов с амнестическим типом синдрома УКН и 200 пациентов с БА и деменцией лёгкой степени выраженности. Помимо нейропсихологических методов исследования, пациентам в динамике проводится МРТ, ПЭТ и исследование цереброспинальной жидкости. Исследование продолжается, однако уже сегодня представлены некоторые его промежуточные результаты. Так, показано, что ежегодный риск развития синдрома УКН у пожилых лиц без когнитивных нарушений составляет 3% в год, а риск развития деменции у пациентов с амнестическим типом УКН достигает 26% в год. В то же время, у 4% пациентов с изначальным диагнозом УКН нейропсихологические показатели в течение одного года нормализуются.
Нейродегенеративные заболевания – группа медленно прогрессирующих болезней, затрагивающих работу нервной системы. Одни встречаются чаще, другие – реже. Они могут передаваться по наследству или быть приобретенными. Некоторые из них поддаются лечению, а для других лекарства еще не изобрели.
Сегодня мы поговорим о двух редких нейродегенеративных заболеваниях – болезни куру и фатальной семейной бессоннице (FFI) . От первой в свое время пострадало целое племя в Папуа-Новой Гвинее, вторая до сих пор не дает покоя одному итальянскому семейству. На первый взгляд между этими болезнями ничего общего, но как обычно бывает в жизни, на самом деле все не так прямолинейно.
Болезнь куру
Почти никто в мире до 1930-х годов не знал, живет ли кто-нибудь в нагорьях Папуа-Новой Гвинеи. Общество оставалось в неведении до тех пор, пока австралийские золотоискатели не изучили местность и не обнаружили около миллиона человек.
Первые исследователи отправились в эту местность в 1950-е годы, и сразу же обнаружили нечто тревожное. В племени форе численностью около 11 тысяч человек ежегодно умирало 2% населения от неизвестной науке болезни. Племенные жители называли ее «куру», что означает «дрожь» или «порча».
Местные знали: если появились первые симптомы, то смерть неминуема. Сначала больные испытывали затруднения при ходьбе, что в дальнейшем приводило к полной потере контроля над конечностями. Они также утрачивали способность управлять своими эмоциями. По этой причине некоторые издания, которые впоследствии писали об этой болезни, называли ее «хохочущей смертью». Через год больные уже не могли вставать с пола, самостоятельно есть и контролировать свое тело. Эту болезнь подробно описали в 1957 году два врача: Даниел Карлтон Гайдузек и Винсент Зигас.
Форе были убеждены, что куру вызывают злобные шаманы. В первую очередь болезнь затрагивала взрослых женщин и детей младше 8 лет. Некоторые деревни полностью потеряли молодых женщин. Жители были одержимы в попытках спасти себя, потому что чувствовали, что их племя находится на грани вымирания.
Что же вызвало эту болезнь? Ответ на этот вопрос не давался ученым в течение многих лет. После того, как ученые проверили местность и исключили влияние загрязняющих веществ, они решили, что скорее всего болезнь генетическая. Это было первое главное заблуждение среди ученых относительно природы заболевания. Впоследствии ученые выяснили, что куру – не генетическая болезнь, поскольку она затрагивает женщин и детей в одних и тех же социальных группах, но не в генетических. Впервые куру появилась в северных деревушках на рубеже веков, а затем в течение долгих десятилетий двигалась на юг.
После того, как ученые исключили возможность передачи куру по наследству, они решили, будто болезнь – проявление медленного вируса. Чтобы подтвердить эту гипотезу, группа вплотную занялась исследованиями.
Позже Гайдузек и Зигас догадались, что происходит: болезнь связана с похоронными обрядами, принятыми в племени форе, а именно поеданием тел умерших. Во многих деревнях, когда человек умирал, женщины удаляли из тела мозг, смешивали его с папоротником и варили его в бамбуковой посуде. Оставшиеся части тела готовили на огне и съедали все, кроме желчного пузыря, в знак любви и печали. В ритуале участвовали в основном взрослые женщины, поскольку считалось, что их тела укрощали опасный дух, который будет сопровождать труп в мир иной. Иногда в честь праздника женщины давали небольшие порции такой пищи своим детям. Этим объясняется смертность среди женщин и детей.
Тем не менее, у ученых не было прямых доказательств теории. Тогда они провели эксперимент на шимпанзе: им ввели материалы мозга инфицированного человека. У животных проявились симптомы куру, что заставило ученых думать, будто причиной действительно является медленный вирус с аномально длительным инкубационным периодом: у людей он составлял от 2 до 23 лет. За открытие инфекционного характера болезни куру Карлтон Гайдузек удостоился в 1976 году Нобелевской премии по физиологии и медицине.
Структура белка приона и его репликация имеет основополагающее значение в изучении куру. Хотя точные детали, касающиеся структуры прионов, изначально были неясны, Прузинер выдвинул три гипотезы. Он предполагал, что это либо вирусы, либо белки, связанные с небольшим полинуклеотидом, либо белки, лишенные нуклеиновой кислоты. В ходе многочисленных исследований удалось подтвердить последнее предположение ученого. В 1997 году Призонер получил Нобелевскую премию за открытие прионов – нового биологического источника инфекций.
В нормальных условиях эти клеточные белки безобидны, но они обладают способностью превращаться в устойчивые структуры, вызывающие ряд нейродегенеративных заболеваний, в том числе и куру. Прионы «подчиняют» своей воле здоровые белки и превращают их в себе подобных. В конечном счете такая своеобразная цепная реакция приводит к образованию количества прионов, достаточного для убийства пучков нервных клеток мозга.
Эти белки буквально превращают мозжечок в решето, пронизывая его насквозь, потому больной и теряет координацию движений. Они также образуют клубки, затрудняющие протекание естественных процессов в мозге. Как правило, больной куру проходит через три стадии. Предшествуют заболеванию головная боль и боли в суставах – общие симптомы, на которые больные зачастую не обращают должного внимания. На первом этапе человек с куру теряет контроль над телом, испытывают трудности в балансировке и поддержании осанки. На втором этапе, или «сидячей» стадии, человек лишается возможности ходить. Появляется тремор в конечностях и непроизвольные подергивания. На третьем этапе больной, как правило, прикован к постели и не способен контролировать большинство функций своего организма. Может проявляться слабоумие или изменение поведения. На этом же этапе у больного возникают трудности с глотанием и он теряет способность принимать пищу традиционным образом. В конечном итоге большинство больных куру умирают от пневмонии.
Заболеть куру можно только при поедании зараженного мозга или вступая в контакт с открытыми ранами или язвами больного, поэтому нельзя говорить о широкой распространенности этого заболевания. Тем не менее, именно изучение болезни куру привело к открытию прионов, которые вызывают ряд других нейродегенеративных заболеваний: фатальной семейной бессонницы, болезни Крейтцфельда-Якоба , синдрома Герстмана - Штраусслера - Шейнкера и других.
К сожалению, вылечить куру пока нельзя. Прионы, вызывающие эту болезнь, трудно поддаются разрушению. Мозг, в котором поработали эти клеточные белки, остается заразным даже если хранить его в формальдегиде в течение многих лет. Поэтому в данном случае лучшее лекарство – это профилактика. Так правительства и общества в середине XX века стремились предотвратить заболевание, препятствуя социальной практике каннибализма. С 1950-х годов племя форе отказалось от своих похоронных обрядов, и сейчас болезнь почти полностью исчезла. Сегодня куру диагностируется редко: симптомы, похожие на куру, с большей вероятностью указывают на другое серьезное неврологическое расстройство или губчатое заболевание.
Тем не менее, исследования болезни ведутся до сих пор. В 2009 году группа ученых Совета по медицинским исследованиям Великобритании обнаружила , что некоторые люди, пережившие эпидемию куру, несут в своем организме генетическую мутацию V127, которая придает сильное сопротивление болезни. Возможно, когда-нибудь ученым удастся найти лекарство, способное противостоять разрушительной деятельности прионов.
Фатальная семейная бессонница
В 1797 году в небольшом городке недалеко от Венеции родился человек по имени Джакомо. Члены его семьи, как правило, были все как на подбор: высокие, плечистые и мускулистые (впрочем, и нынешнее поколение сохранило за собой эти привлекательные черты). Однажды осенью 1836 года Джакомо свалился с необъяснимой болезнью, начал страдать от слабоумия. В конце концов болезнь окончательно приковала его к постели, где он лежал в мучениях без сна. Вскоре после этого он скончался.У Джакомо осталось трое детей, один из них оставил после себя еще шестерых наследников. Следующие полтора века его потомки процветали: члены семьи становились видными итальянскими врачами и бизнесменами. Их состояние позволило бы им владеть 130 квартирами в Венеции, в том числе палаццо на Большом канале. Но параллельно с высоким положением в обществе в приходских книгах напротив каждой фамилии стояла запись о преждевременной смерти. На протяжении десятилетий в них фиксировались странности вроде эпилепсии, жара, лихорадки, сопровождающейся желудочным расстройством. Позже в свидетельствах о смерти членов семьи будут указывать менингит, энцефалит Экономо, болезнь Альцгеймера, лейкоэнцефалит, алкогольную энцефалопатию и другие заболевания.
На самом деле причина смерти во всех случаях была одна – фатальная семейная бессонница. Это генетическое заболевание не было официально определено до 1986 года. Оно настолько редкое, что долгое время только потомки Джакомо были единственными людьми на планете, пострадавшими от этой болезни. С тех пор было найдено еще 30 семей, подвергнувшихся фатальной семейной бессоннице.
Общая картина симптомов выглядит достаточно мрачно. Первые признаки фатальной семейной бессонницы можно обнаружить в возрасте 32-62 лет, средний возраст – 51 год. Но бывали случаи, когда болезнь наступала и в 18 лет, и в 72 года. Самым первым и главным признаком заболевания является прогрессирующая со временем бессонница.
На первом этапе больной будет пытаться компенсировать недостаток сна послеполуденной дремотой, но как правило, ему это не удается. Зрачки становятся крошечными, давление – повышенным. Наблюдается сильная потливость, у мужчин наступает импотенция. Около четырех месяцев он страдает от приступов паники и необъяснимых фобий.
В течение следующих месяцев борьбы с болезнью больной будет пытаться заснуть, но каждый раз, закрывая глаза, он достигнет максимум легкого оцепенения, транса. Мозг перестанет отдыхать. Панические атаки становятся серьезнее, и будут длиться еще около пяти месяцев.
На третьем этапе общая бессонница вызывает быструю потерю веса и ограничения в умственном функционировании. Эта стадия длится около трех месяцев. На последнем этапе пациент полностью ослаблен и страдает от слабоумия и невосприимчивости к окружающему миру около полугода. Затем его ждет кома и смерть. Один из самых трагических аспектов болезни заключается в том, что несмотря на то, что больной демонстрирует все признаки деменции, он четко понимает то, что с ним происходит.
По меньшей мере 30 из потомков Джакомо умерли таким образом еще в прошлом веке – 13 с 1973 года и еще 7 за последнее десятилетие. Среди живых около 25 людей являются носителями гена, который вызывает это заболевание. В области Венеция в Италии, где до сих пор живет большая часть семьи, долгое время широко была распространена версия, что потомки Джакомо прокляты. Местные жители не перестают обсуждать трагическую судьбу семьи, что не может не отразиться на ее дальнейшем существовании. Молодым девушкам из этой семьи трудно найти себе спутника жизни, несмотря на их внешнюю привлекательность и приличное состояние. Доходит даже до того, что члены семьи не могут получить страховку.
В середине 80-х годов прошлого века историей потомков Джакомо заинтересовались итальянские газеты. Богатая семья с необъяснимой болезнью стала экзотикой. Внимание СМИ пришлось на то время, когда появились первые сообщения о новой европейской напасти – коровьего бешенства. Как выяснилось позже, обе эти болезни объединяют возбудители – прионы.
Почти в каждом случае фатальная семейная бессонница вызвана мутацией в гене PRNP . Эта мутация означает, что в белке, который содержит этот ген, аспарагиновая кислота заменяет аспарагин в позиции 178, превращая белок в прион. Но для возникновения болезни этого мало. Чтобы симптомы болезни проявились, в прионе должна присутствовать аминокислота метионин в позиции 129 протеина. Вместе с аминокислотами, аспарагином и метионином в этих конкретных позициях обычные прионы обретают патологическую форму.
Бывают редкие случаи, когда болезнь возникает не из-за изменений в генах. По состоянию на 2016 год зафиксировано только 24 таких случая. Здесь фатальная семейная бессонница возникает, когда некоторые из нормальных прионов человека спонтанно переходят в ненормальную форму, которая вызывает болезнь, а затем изменяет прионы в других клетках, как и в случае с болезнью куру.
Прионы, обретающие аномальную форму, вызывают изменения в таламусе – области головного мозга, отвечающей за перераспределение информации от органов чувств (за исключением обоняния) к коре головного мозга. Эта же область управляет циклом сна и бодрствования, чувством равновесия, ощущением боли, аспектами обучения, памяти, речи и понимания языка. Даже эмоциональные переживания и характер зависят от таламуса.
Когда фатальная семейная бессонница вызывает мутацию в гене PRNP, она передается по наследству аутосомно-доминантным способом. Это означает, что для возникновения болезни достаточно наличия одного мутанного аллеля в неполовой хромосоме. В некоторых случаях человек наследует мутацию от пораженного болезнью родителя. В других случаях болезнь может возникнуть в результате новых мутаций в генах.
Человек с фатальной семейной бессонницей в 50% случаев передает ген своим детям. Иногда случается, что болезнь не передается по наследству при условии, что болезнь вызвана спонтанным изменением в прионах, а не обуславливается генетикой. Добавить метки
Симптомы и признаки . Деменция альцгеймеровского типа (ДАТ) начинается после 40 лет. Распространенность заболевания увеличивается с возрастом.
В типичных случаях выделяют следующие клинические стадии заболевания:
- Стадия 1 (длительность 1-3 года) характеризуется нарушением памяти на текущие события, ориентации в пространстве, относительным уменьшением словарного запаса, депрессией; социальный статус остается сохранным.
- Стадия 2 (длительность 2-10 лет) характеризуется прогрессирующим ослаблением памяти, нарушением ориентации, расстройством абстрактного мышления, концентрации внимания, наличием персевераций, изменением личности (апатия, раздражительность).
- Стадия 3 (длительность 8-12 лет) характеризуется выраженным расстройством всех когнитивных процессов, развитием обездвиженности, контрактур, недержанием мочи и кала.
Типичный патоморфологический признак - невритические бляшки (содержащие р-А4-амилоид) в ЦНС. Этиология неизвестна. В последние годы выявлена молекулярно-генетическая основа некоторых семейных форм заболевания (при различных вариантах заболевания обнаружены мутации на хромосомах 1, 12, 14, 17, 19 или 21).
Специфическая симптоматическая терапия . Уже в 1970-х годах при болезни Альцгеймера были выявлены нейромедиаторные изменения, касающиеся ацеталхолина и глутамата. Наибольшие терапевтические успехи были достигнуты при применении средств, воздействующих на холинергическую систему:
Ингибиторы холинэстеразы:
- ингибиторы холинэстеразы первого поколения (например, физостигмин) сейчас уже не применяются;
- в последнее время применяются три препарата - ингибитора холинэстеразы, эффективность которых доказана как в отношении улучшения отдельных когнитивных функций, так и повседневной активности пациентов: донепезил (арисепт) 5-10 мг в день, ривастигмин (экселон), 6-12 мг в день, галантамин (реминил), 16-24 мг/сут.
Агонисты или предшественники ацетилхолина (например, лецитин) малоэффективны по сравнению с ингибиторами холинэстеразы и сейчас не применяются.
Ноотропные средства, в том числе пирацетам (ноотропил), пиритинол, меклофеноксат, а также препараты Ginkgo biloba оказывают слабый эффект и сейчас считаются средствами второго ряда. Исследования, которые могли бы доказать преимущества комбинации этих препаратов со средствами первой линии, не проводились;
Имеются данные об эффективности на поздних стадиях мемантина в дозе 10-30 мг/сут.
Экспериментальные методы . В настоящее время имеются доказательства эффективности при ДАТ некоторых средств с предполагаемой нейропротективной активностью (т.е. препятствующих гибели клеток).
- В Японии допущен к применению пропентофиллин - по некоторым данным препарат способен замедлять прогрессирование синдрома деменции.
- Антиоксиданты находятся на различных стадиях клинических испытаний и экспериментального исследования.
- Факторы роста нервных клеток, вводимые парентерально, в настоящее время испытываются на животных и в отдельных случаях - на людях.
Деменция с тельцами Леви
Не известно, является данное заболевание отдельной нозологической единицей либо одной из форм ДАТ или болезни Паркинсона со специфическими особенностями клинического течения. Патоморфологические исследования выявляют наряду с невритическими бляшками в коре больших полушарий единичные нейрофибриллярные клубочки, а также большое количество телец Леви в стволе мозга и лимбической системе.
Симптомы и признаки . В отличие от ДАТ наблюдаются флюктуирующее течение, психотическая симптоматика со зрительными и/или слуховыми галлюцинациями. Нередко у пациентов развивается синдром паркинсонизма, который обычно плохо поддается коррекции с помощью препаратов леводопы.
Специфическое лечение не разработано.
Лобно-височная деменция
Лобно-височная деменция обычно проявляется между 40 и 60-м годами жизни. Распространенность неизвестна. Среди пациентов преобладают мужчины. В 80% случаев заболевание имеет спорадический характер, в 20% случаев - семейный.
Симптомы и признаки . Так как нейродегенеративные изменения при этом заболевании наиболее выражены в лобных отделах мозговой коры, в клинической картине преобладает лобный нейропсихологический синдром с аффективной расторможенностью, мотивационными нарушениями, расстройствами в системе этических ценностей. В отличие от ДАТ происходит утрата социального статуса («социального лица») пациента. В дальнейшем могут развиваться психомоторное возбуждение с автоматизмами, приступами булимии, очаговая неврологическая симптоматика, обеднение речи. Патоморфологические изменения представлены атрофией коры лобных долей, реже височных долей.
Специфическое лечения не существует.
Нейродегенеративные заболевания головного мозга – одно из направлений, изучаемых в неврологии, быстро развивающееся в последнее время.
Основой заболеваний являются процессы, при которых разрушаются клетки .
При разных проявлениях симптоматики и методов лечения, деменция или разрушение личности (слабоумие) – единственный фактор, проявляющийся при всех НДЗ.
Классификация заболеваний
По особенностям, при которых они возникают и развиваются, НД заболевания подразделяются на несколько групп:
- Таупатии. Происходит при нарушении функции белка, в результате его неправильного фосфорилирования, приводящего к нарушенному фиксированию в клетках мозга. Болезнь Альцгеймера встречается в этой группе.
- Синуклеопатии. Патогенез данной группы, схож с таупатиями, за исключением названия белка. Здесь проблемы возникают с синуклеином. Это белок, который сам по себе нерастворим, и откладываясь на клетках мозга, он приводит к нарушению его функций.
- Тринуклеотидные. Проявляют себя в увеличении числа повторов тринуклеотидов. Болезнь относится к наследственным.
- . Аномальная структура белков прионов, способна перестраивать под себя уже существующие протеины в человеческом организме. Из-за отсутствия нуклеиновых кислот – относятся к особой группе инфекционных агентов.
- Мотонейронные поражения. В нервных клетках, отвечающих за движение, происходят патологические процессы. В результате изменениям подвергаются нейроны, как центральные, так и находящиеся на периферии. Задача нейронов – отвечать за движение. Боковой амиотрофический склероз – встречается среди заболеваний группы.
Изредка встречается группа нейроаксональных дистрофий, спровоцированная редким наследственным фактором появления.
Диагностика
Диагностировать нейродегенеративное заболевание МКБ 10 непросто, в медицине отсутствуют указывающие на НДЗ обследования или анализы.
Но совокупность мероприятий помогут выявлению болезней НД:
После исследования крови, будет установлено о возможном изменении кровяных клеток, результатом которых может быть анемия. МРТ покажет есть ли какие-нибудь изменения в головном мозге, кровоизлияния или проблемы с сосудами.
При любых признаках деменции, обязательно посещение , терапевта и при необходимости психиатра. Зафиксированы случаи, когда начальную стадию НДЗ принимали за сильную депрессию, в плане схожих проявлений – проблемы с общением, плохая память, слова произносимые невпопад. Такое возможно при сильных потрясениях, стрессовых ситуациях или перенесенных травмах.
Кроме анализов и обследований, для постановки диагноза, пациент берется под наблюдение на полугодовой период, в случае наблюдений, характерной симптоматики или ухудшения состояния – можно говорить о подтверждении деменции.
За время наблюдения, пациенту назначается прохождение тестов:
- тест на память;
- тест на восприятие;
- тест на абстрактное мышление;
- тест на логическое мышление.
Проводя тестирование с определенной периодичностью, удается выявить полное отсутствие или насколько продвинулась прогрессирующая нейродегенеративная болезнь.
Люмбальная пункция – изредка применяется для диагностики НДЗ. Для этого в пояснице пациента делают прокол и извлекают в небольшом количестве спинномозговую жидкость. У процедуры двоякое назначение:
- материал для анализа состояния организма;
- уменьшение внутричерепного давления.
Результатом пункции будет выявление инфекций, опухолей и кровоизлияний.
Описание разновидностей заболеваний
Проявления деменции всегда различные, но поскольку нейродегенеративные заболевания неизлечимы, деградация личности и инвалидность или даже смерть от соматических проявлений – печальный итог в 90% случаев наблюдений.
Заболевания НДЗ:
- Деменция с Тельцами Леви. Специфический белок, называемый Тельцами Леви, накапливается и разрушает клетки головного мозга. Случаются случаи улучшения состояния при применяемой терапии. Болезнь имеет схожесть с симптомами болезни Паркинсона.
- . При заболевании наблюдаются проявления сильного тремора, происходит нарушение в контроле координации, невозможность нормально держать предметы, руки с головой сильно трясутся. Так же страдает лицевая мимика, нарушается речь, не контролируется слюнотечение. Люди старше 60 лет, наиболее подвержены заболеванию.
- Болезнь Альцгеймера. Еще ее называют «старческий маразм», хотя старческой она не является и может развиться с 35 лет. Большая вероятность упущения начальной стадии, поскольку постепенное развитие «слабой памяти», сразу не заметно. Со временем приходит дегенеративное заболевание головного мозга и ситуация ухудшается, нарушается мышление, речь, правильное восприятие услышанного. Слух и зрение находятся в зоне риска.
- . Недуг настигает пожилую категорию людей. Происходят различные нарушения и деменция, в результате атрофирования отдельных участков мозга. Быстрое развитие болезни, позволяет диагностировать Пика на ранних стадиях. Несмотря на то, что она не является генетической, причины появления Пика – так до сих пор и не выяснены. В среднем, при заболевании, человек сможет прожить в пределах 6 лет.
В каждом случае нейродегенерация происходит с разными симптомами, очагами воспаления, диагностикой и принятием мер.
Профилактические меры
Можно снизить риск возникновения заболеваний НД, с возможным замедлением развития, но полностью застраховаться от них не получится.
Комплекс мероприятий, снижающих риск развития или обеспечивающих замедленное развитие болезней:
- Лечение заболеваний, которые могут привести к деменции. К ним относятся: алкоголизм, сахарный диабет, ожирение. Обязательно нужно наблюдение и лечение данных состояний, для снижения риска появления НДЗ.
- Как ни странно, но помочь может обычное изучение иностранных языков и наречий. Замечено, что у людей полиглотов нейродегенерации встречаются реже, либо начинаются в позднем возрасте.
- Поддерживание физической формы.
- Активные, порционные умственные нагрузки, являются профилактирующим действием, ведь приводят к улучшению питания клеток мозга, продлевая им жизнь.
- Рациональное питание и двигательные нагрузки, снижают риск появления атеросклероза, что замедляет начальный процесс возможной деменции.
Деменция — состояние, которое хоть и не быстро, но прогрессирует. Поэтому раннее обращение к врачам, позволит на начальной стадии выявить проблемы с нейродегенерацией, что позволит сохранить качество жизни в удовлетворительном состоянии на длительный срок.
