Травмы живота. Оказание помощи при наличии выпадающих из раны органов. Диагностика травмы живота
Каждый человек должен быть готов к любой внештатной ситуации. Правила оказание первой медицинской помощи изучают еще на уроках ОБЖ в школе. Важно не растеряться и попытаться вспомнить все, что знаешь и умеешь.
Если речь идет о ранениях конечностей, то первым делом нужно остановить кровотечение и обездвижить конечность. Дело обстоит сложнее при ранениях живота, грудной клетки или таза. О том какая должна быть первая помощь при ранении живота рассказывается далее.
Различают следующие ранения живота: непроникающие и проникающие. Открытые ранения — глубокие раны, которые проникают вглубь брюшной полости и влекут за собой травматизацию внутренних органов, в большинстве случаев — кишечника.
Страшны проникающие ранения, потому что они могут за собой повлечь следующие повреждения: почек, печени, кишечника, желудка. Есть большая вероятность сильного кровотечения как внешнего, так и внутреннего, а также существует вероятность того, что содержимое кишечника попадет в брюшную полость. Это станет причиной гнойного воспаления (перитонита) . Первым делом нужно остановить кровотечение с помощью давящей повязки. Рану вокруг следует обработать йодом или зеленкой, чтобы предотвратить проникновение инфекции. Затем на рану накладывается асептическая салфетка и давящая повязка. Бывает и такое, что из раны наружу выпадают внутренние органы, кишки. Этот факт сразу вызывает у раненного шок. В этом случае нужно на них тоже наложить асептическую салфетку и время от времени ее смачивать, чтобы органы не высохли. Вправлять их обратно в брюшную полость нельзя. Все манипуляции проводить уверенно, не боясь нанести вред пострадавшему.
Если произошло ранение в живот, помощь следует оказать незамедлительно. Посторонние предметы, проникающие в брюшную полость, нельзя доставать. Нужно из бинта или ваты скрутить колбаску, а затем соорудить своего рода бублик и им зафиксировать предметы, чтобы они не двигались.
Ни в коем случае не давать пострадавшему пить, есть и лекарства через рот. Можно лишь смачивать губы водой. Транспортировка в больницу осуществляется в полусидячем положении, ноги согнуты в коленях. Необходимо защитить пострадавшего от переохлаждения и укутать в теплое одеяло.
Ранение в живот безусловно доставляет сильную боль пострадавшему. Чтобы хоть немного облегчить его страдания следует правильно уложить. Необходимо лечь на спину, согнуть ноги в коленях. Такая поза позволит мышцам брюшной стенки расслабиться. Поверх давящей повязки положить холод. Он поспособствует остановке внутреннего кровотечения и уменьшит боль.
Непроникающие ранения происходят при ударе животом о твердый предмет, ударе кулаком, пинке в живот. В таких случаях бояться нужно внутреннего кровотечения, которое появляется в результате разрыва сосудов в брюшной полости, разрыва селезенки, печени, почек. Если разрывается кишечник, то это чревато воспалением брюшины. Признаками такого ранения в живот является тошнота, рвота, боль в животе, головокружение, живот становится твердым как камень. Больного следует транспортировать немедленно в больницу, чтобы как можно быстрее оказать медицинскую помощь. Поить, кормить пострадавшего нельзя, можно лишь приложить холод в область живота, уложить больного на живот, ноги согнуть в коленях и попытаться вывести пострадавшего из шокового состояния.
При получении тяжелой травмы очень часто пострадавший падает в обморок (на короткое время теряет сознание от боли, страха или волнения) или пребывает в шоковом состоянии. Шок — довольно тяжелое состояние, которое нарушает правильное функционирование организма человека и даже может привести к летальному исходу. Может развиться из-за потери большого количества крови, сильной боли. Больной в таком состоянии покрывается липким холодным потом, пребывает в состоянии беспокойства, речь может быть невнятной.
Каждый человек может стать свидетелем аварии, в которой пострадали люди. В некоторых случаях от скорости оказания доврачебной помощи зависит жизнь пострадавшего, поэтому желательно знать, как помочь раненным.
При ранении в живот почти всегда могут быть повреждены внутренние органы. Это создаёт дополнительную опасность для жизни. Пострадавшего нужно осмотреть внимательно. Если в ране находится посторонний предмет - нож или что-то другое, не следует его извлекать. Вполне возможно, что ножик становится своеобразным тампоном, он закрывает собой повреждённые сосуды и препятствует сильному кровотечению. При оказании первой помощи следует зафиксировать находящуюся в ране вещь таким образом, чтобы она не двигалась во время транспортировки. На саму рану накладывается стерильная повязка.
Сначала к ране прикладывают салфетку или сложенный в несколько раз бинт, потом фиксируют несколькими оборотами бинта или подручных средств. Если поблизости находятся водители автомобилей, можно попросить их предоставить аптечку, которая есть в каждой машине. Ранение в живот сопровождается в большинстве сильной болью и шоком. Поэтому, если есть возможность, нужно сделать укол обезболивающего средства. Пострадавшего нужно устроить в наиболее удобной для него позе. В некоторых случаях из раны выпадают петли кишечника. Пытаться заправить их обратно нельзя, так как можно занести инфекцию с обрывками одежды, почвой, травой.
При осмотре можно легко заметить симптомы повреждения внутренних полых органов - желудка, кишечника. При этом живот сильно напряжён, ощущается вздутие. Если рана большая, в ней видны детали кишечника и сальника. Но в некоторых случаях рана бывает совсем небольшой, если нанесена узким стилетом. Однако при этом вполне возможны ранения желудка. Вытекающая кровь может быть смешана с содержимым кишечника. Возможна кровавая рвота или выделения крови с каловыми массами. Таких раненных следует как можно быстрее доставить в больницу, потому что операция должна быть сделана как можно быстрее. Их даже не советуют обмывать, так как дорога каждая минута.
Врачи говорят, что если с момента ранения до операции проходит больше суток, то результат может быть плачевным. Бывает, что при падении с высоты наблюдаются ранения в живот, помощь в таких случаях оказывают находящиеся рядом люди или медицинский работник из фельдшерского пункта. До прибытия врачей следует наложить повязку, не пытаясь очистить рану. Желательно дать обезболивающее средство. Нельзя давать больному пить, так как это может ухудшить его состояние. Обязательно нужно вызвать скорую помощь, чтобы доставить больного на операционный стол и передать его в руки хирургов, которые проведут экстренную операцию.
При сильных ударах в область живота, открытых ран может не наблюдаться, однако пострадавший может жаловаться на сильную боль, замутнение сознание. Возможно понижение давления, бледность, слабость. Такие признаки указывают на возможное повреждение внутренних органов. Если у пострадавшего кровавая рвота, возможно что разорвались стенки желудка. Твёрдый болезненный живот может быть симптомом ранения печени. Частые позывы к мочеиспусканию - непорядок с мочевым пузырём. Но все эти признаки знают врачи, а обычные люди, находящиеся рядом с раненым могут облегчить его состояние, если приложат холод к животу и вызовут скорую помощь.
При проникающем ранении живота необходимо учитывать, что раненый ощущает сухость во рту, его мучает жажда, но давать пить ему нельзя. В крайнем случае приехавшие врачи сделают ему под кожу инъекцию физраствора. Это же ограничение действует и в том случае, когда повреждения кожного покрова нет, то есть нет открытой раны. Однако, если человек получил сильный удар в живот, всё равно есть опасность повреждения внутренних органов и развития перитонита. В любом случае ранения в живот очень опасны и жизнь пострадавшего часто зависит от того, насколько быстро его доставят в больницу.
Когда случаются аварии или катастрофы, действия при проникающих ранениях живота должны выполняться быстро и чётко. От этого зависит жизнь раненного. Его укладывают так, чтобы было удобно, смазывают кожу вокруг раны йодом или зелёнкой. Нельзя присыпать какими-либо порошками, мыть рану, поливать жидкостями. Следует прикрыть стерильной салфеткой, если её нет, то кусок бинта прогревают над открытым огнём. Повязка не должна слишком сильно сдавливать живот. Огнестрельные ранения, которые иногда случаются на охоте, характерны большой раневой поверхностью, могут быть осложнены ожогами и сильной потерей крови.
Первая доврачебная помощь оказывается так же, как и при других проникающих ранениях живота. Если раны большие, возможно выпадение кишечника. Как уже говорилось, заправлять его в брюшную полость нельзя категорически. Иногда подобная беда случается в лесу, далеко от цивилизованных мест. В такой ситуации необходимо сделать носилки из подручных средств и как можно быстрее доставить раненного в место, откуда его может забрать скорая помощь. В больнице таким пострадавшим делают операцию, и если его вовремя привезли, то, с большой вероятностью он останется жив. Послеоперационный уход осуществляется медицинским персоналом по рекомендациям лечащего врача.
Содержание статьи
Частота огнестрельных ранений живота в общей структуре ранений в Великую Отечественную войну колебалась от 1,9 до 5 %. В современных локальных конфликтах число ранений живота увеличилось до 10 % (М. Ganzoni, 1975), а поданным D. Renault (1984), количество раненных в живот превышает 20 %.
Классификация ранений живота
В зависимости от вида оружия ранения деляг на пулевые, осколочные и нанесенные холодным оружием. В первую мировую войну осколочные ранения живота составили 60 %, пулевые - 39 %, раны, нанесенные холодным оружием,- 1 %.Во вторую мировую войну осколочных ранений живота было 60,8 %, пулевых - 39,2 %. Во время военных действий в Алжире (A. Delvoix, 1959) нулевые ранения отмечены у 90 % раненых, осколочные - у 10 %.
По характеру повреждения тканей и органов живота ранения подразделяют:
I. Непроникающие ранения:
а) с повреждением тканей брюшной стенки,
б) с внебрюшинным повреждением поджелудочной железы, кишечника, почек, мочеточника, мочевого пузыря.
II. Проникающие ранения брюшной полости:
а) без повреждения органов брюшной полости,
б) с повреждением полых органов,
в) с повреждением паренхиматозных органов,
г) с повреждением полых и паренхиматозных органов,
д) торакоабдоминальные и абдоминоторакальные,
е) сочетанные с ранением почек, мочеточника, мочевого пузыря,
ж) сочетанные с ранением позвоночника и спинного мозга.
Непроникающие ранения живота без внебрюшинного повреждения органов (поджелудочная железа и пр.) в принципе относятся к категории легких повреждений. Их характер зависит от величины и формы ранящего снаряда, а также от скорости и направления его полета. При перпендикулярной к поверхности живота траектории полета пули или осколки на излете могут застрять в брюшной стенке, не повредив брюшину. Косые и тангенциальные ранения стенки живота могут вызываться снарядами с большой кинетической энергией. В таком случае, несмотря на внебрюшинный ход пули или осколка, могут быть тяжелые ушибы тонкого или толстого кишечника с последующим некрозом участка их стенки и перфоративным перитонитом.
В целом при огнестрельных ранениях только брюшной стенки клиническая картина легче, однако могут наблюдаться симптомы шока и симптомы проникающего ранения живота. В условиях МПП, а также приемно-сортировочного отделения ОМедБ или госпиталя достоверность диагностики изолированного ранения стенки живота снижается, поэтому любое ранение должно рассматриваться как потенциально проникающее. Лечебная тактика на МПП сводится к срочной эвакуации раненого в ОМедБ, в операционной проводят ревизию раны с целью установить ее истинный характер.
Во время Великой Отечественной войны проникающие ранения живота встречались в 3 раза чаще, чем непроникающие. По данным американских авторов, во Вьетнаме проникающие ранения живота имели место в 98,2 % случаев. Ранения, когда пуля или осколок не повреждают внутренний орган, крайне редки. Во время Великой Отечественной войны у оперированных на брюшной полости раненых в 83,8 % случаев обнаружено повреждение одного или нескольких полых органов одновременно. Среди паренхиматозных органов в 80 % случаев имело место повреждение печени, в 20 % - селезенки.
В современных локальных конфликтах 60-80-х годов при проникающих ранениях живота повреждения полых органов наблюдались в 61,5 %, паренхиматозных органов в 11,2 %, сочетанные ранения полых и паренхиматозных органов примерно - в 27,3 % (Т. А. Михопулос, 1986). В то же время при проникающих ранениях живота в 49,4 % входное отверстие располагалось не на брюшной стенке, а в других областях тела.
Во время Великой Отечественной войны шок наблюдался более чем у 70 % раненых в живот. Во время операции у 80 % раненых в животе обнаруживали от 500 до 1000 мл крови.
Клиника ранений живота
Клинику и симптоматику проникающих огнестрельных ранений живота определяет сочетание трех патологических процессов: шока, кровотечения и перфорации полого органа (кишечника, желудка, мочевого пузыря). В первые часы доминирует клиника кровопотери и шока. Через 5-6 ч с момента ранения развивается перитонит. Примерно у 12,7 % раненых имеются абсолютные симптомы проникающих ранений живота: выпадение внутренностей из раны (сальника, петель кишечника) или истечение из раневого канала жидкостей, соответствующих содержимому брюшных органов (желчи, кишечного содержимого). В таких случаях диагноз проникающего ранения живота устанавливается при первом осмотре. При отсутствии данных симптомов точная диагностика проникающих ранений в живот на МПП затруднена из-за тяжелого состояния раненых, обусловленного задержкой выноса с поля боя, неблагоприятными погодными условиями (жара или холод в зимнее время), а также длительностью и травматичностью транспортировки.Особенности клинического течения ранений различных органов
Ранения паренхиматозных органов
Для ранений паренхиматозных органов характерны обильное внутреннее кровотечение и скопление крови в брюшной полости. При сквозных ранениях живота диагностике помогает локализация входного и выходного отверстия. Мысленно соединяя их, можно приблизительно представить себе, какой орган или органы пострадали. При слепых ранениях печени или селезенки входное отверстие обычно локализуется или в соответствующем подреберье или чаще - в районе нижних ребер. Степень выраженности симптома (в том числе и кровопотери) зависит от размеров разрушений, нанесенных ранящим снарядом. При огнестрельных ранениях живота из паренхиматозных органов наиболее часто повреждается печень. При этом развивается шок, в брюшную полость помимо крови изливается желчь, что приводит к развитию чрезвычайно опасного желчного перитонита. Клинически ранения селезенки проявляются симптомами внутрибрюшного кровотечения и травматического шока.Ранения поджелудочной железы встречаются редко - от 1,5 до 3 %. Одновременно с поджелудочной железой нередко повреждаются близлежащие крупные артерии и вены: чревная, верхняя брыжеечная артерия и т. д. Велика опасность развития панкреанекроза вследствие тромбоза сосудов и воздействия на поврежденную железу панкреатических ферментов. Таким образом, в клинике ранений поджелудочной железы в разные периоды превалируют либо симптомы кровопотери и шока, либо симптомы острого панкреанекроза и перитонита.
Ранения полых органов
Ранения желудка, тонких и толстых кишок сопровождаются образованием одного или нескольких (при множественных ранениях) отверстий разной величины и формы в стенке перечисленных органов. Кровь и желудочно-кишечное содержимое попадают в брюшную полость и смешиваются. Кровопотеря, травматический шок, большое истечение кишечного содержимого подавляют пластические свойства брюшины - генерализованный перитонит наступает раньше, чем успевает развиться отграничение (осумкование) поврежденного участка кишки. При ревизии толстого кишечника необходимо иметь в виду, что входное отверстие в кишке может располагаться на поверхности, покрытой брюшиной, а выходное - на не покрытых брюшиной участках, т. е. забрюшинно. Незамеченные выходные отверстия в толстой кишке приводят к развитию каловых флегмон в забрюшинной клетчатке.Таким образом, при огнестрельных ранениях полых органов у раненых в первые часы доминируют симптомы травматического шока, а спустя 4-5 ч превалирует клиника перитонита: боль в животе, рвота, учащение пульса, напряжение мышц брюшной стенки, болезненность живота при пальпации, задержка газов, метеоризм, прекращение перистальтики, симптом Щеткина - Блюмберга и т. д.
Ранения почек и мочеточников
Ранения почек и мочеточников часто сочетаются с ранениями других органов живота, поэтому протекают особенно тяжело. В околопочечной и забрюшинной клетчатке быстро скапливается смешанная с мочой кровь, образуя гематомы и вызывая увеличение заднебоковых отделов живота. Мочевая инфильтрация гематом сопровождается развитием паранефрита и уросепсиса. Постоянной при ранениях почки является гематурия.Клинически ранения мочеточников в первые сутки никак не проявляются, в дальнейшем появляются симптомы мочевой инфильтрации и инфекции.
Шок, кровотечение и перитонит не только формируют клинику раннего периода огнестрельных ранений живота, но и играют важнейшую роль в исходах этих тяжелейших ранений военного времени.
Медицинская помощь при огнестрельных ранениях живота
Первая медицинская помощь
Первая медицинская помощь на поле боя (в очаге поражения): быстрый розыск раненого, наложение на рану живота большой (особенно при выпадении из раны петель кишечника, сальника) широкой асептической повязки. Каждый боец должен знать, что вправлять выпавшие из раны внутренности нельзя. Раненому вводят аналгетики. При сочетанных повреждениях (ранениях) оказывается соответствующая медицинская помощь. Например, при сочетанном ранении живота и повреждении конечности производят ее транспортную иммобилизацию и т. д. Эвакуация с поля боя - на носилках, при большой кровопотере - с опущенным головным концом.Доврачебная помощь
Доврачебная помощь (МПБ) несколько шире мероприятий первой медицинской помощи. Исправляют ранее наложенную повязку. Повязка, накладываемая на ЛШБ, должна быть широкой - охватывать всю брюшную стенку, иммобилизующей. Вводят аналгетики, сердечные средства, согревают и обеспечивают щадящую транспортировку на МПП на носилках.Первая врачебная помощь
Первая врачебная помощь (МПП). Основные неотложные мероприятия направлены на обеспечение эвакуации раненых на следующий этап эвакуации в кратчайшие сроки. Во время медицинской сортировки разделяют раненных в живот на 3 группы:I группа - раненые в состоянии средней тяжести. Исправляют повязки или накладывают новые, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин и морфина гидрохлорид. Выпавшие внутренности не вправляют. Стерильным пинцетом осторожно прокладывают стерильные марлевые салфетки между петлями кишок и кожей и сверху накрывают их большими сухими марлевыми компрессами, чтобы не вызвать охлаждения петель кишечника в пути. Компрессы фиксируют широким бинтом. В холодное время раненых укрывают одеялами, обкладывают грелками; охлаждение усугубляет шок. Эвакуируют этих раненых в первую очередь, санитарным транспортом (лучше воздушным), в положении лежа на спине с согнутыми коленями, под которые следует положить валик из одеяла, шинели или наволочки, набитой соломой.
II группа - раненые в тяжелом состоянии. Для подготовки к эвакуации выполняют противошоковые мероприятия: паранефральные или вагосимпатические блокады, внутривенное введение полиглюкина и обезболивающих средств, дыхательные и сердечные аналептики и т. д. При улучшении состояния срочно эвакуируют санитарным транспортом на этап квалифицированной хирургической помощи. Личный состав МПП должен знать, что при ранениях живота нельзя ни пить, ни есть.
III группа - на МПП остаются раненые в терминальном состоянии для ухода и симптоматического лечения.
Квалифицированная медицинская помощь
Квалифицированная медицинская помощь (ОМедБ). В ОМедБ, где осуществляется квалифицированная хирургическая помощь, по показаниям оперируют всех раненных в живот. Важнейшая роль принадлежит медицинской сортировке. Не сроки с момента ранения, а общее состояние раненого и клиническая картина должны определять показания к операции.Принцип: чем короче срок до операции раненого с проникающим ранением живота, тем больше шансов на благоприятный успех, не исключает правильности другого принципа: чем тяжелее состояние раненых, тем больше опасность самой операционной травмы. Эти противоречия разрешаются проведением тщательной медицинской сортировки раненных в живот, при которой выделяют следующие группы:
I группа - раненые с симптомами продолжающегося массивного внутрибрюшного или внутриплеврального (при торакоабдоминальных ранениях) кровотечения немедленно направляются в операционную.
II группа - раненые без четких признаков внутреннего кровотечения, но в состоянии шока II-III степени направляются в противошоковую палатку, где в течение 1-2 ч проводится противошоковая терапия. В процессе лечения шока среди временно неоперабельных выделяют две категории пострадавших: а) раненые, у которых удалось добиться устойчивого восстановления важнейших жизненных функций с подъемом артериального давления до 10,7-12 кПа (80-90 мм рт. ст.). Эти раненые направляются в операционную; б) раненые без четких признаков внутреннего кровотечения, требующего срочного оперативного лечения, у которых не удалось добиться восстановления нарушенных функций организма, а артериальное давление остается ниже 9,3 кПа (70 мм рт. ст.). Они признаются неоперабельными и направляются для консервативного лечения в госпитальное отделение ОМедБ.
III группа - поздно доставленные раненые, состояние которых удовлетворительное, а перитонит имеет тенденцию к отграничению - их направляют в стационар для наблюдения и консервативного лечения.
IV группа - раненые в терминальном состоянии, они направляются в госпитальное отделение для консервативного лечения.
V группа - раненые с непроникающими ранениями живота (без повреждения внутренних органов). Тактика по отношению к этой категории раненых во многом зависит от медико-тактической обстановки, в которой работает ОМедБ. Как было отмечено, любое ранение стенки живота в МПП и в ОМедБ должно рассматриваться как потенциально проникающее. Поэтому в принципе в ОМедБ, если позволяют условия (малый поток раненых), у каждого раненого в операционной должна быть проведена ревизия раны стенки живота, чтобы визуально убедиться, какой характер носит ранение (проникающий или непроникающий). При проникающем ранении хирург обязан, закончив первичную хирургическую обработку раны брюшной стенки, сделать среднесрединную лапаротомию и произвести тщательную ревизию органов брюшной полости.
При неблагоприятной медико-тактической обстановке после показания медицинской помощи (антибиотики, обезболивающие средства) раненых следует срочно эвакуировать в ВПХГ.
Принципы хирургического лечения проникающих огнестрельных ранений живота
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение огнестрельных ранений живота базируется на следующих твердо установленных положениях:1) оперативное вмешательство, произведенное не позднее 8-12 ч с момента ранения, может спасти раненного с проникающим ранением живота и повреждением внутренних органов;
2) результаты хирургического лечения будут тем лучше, чем короче этот срок, скажем, 1 -1,5 ч, т. е. до развития перитонита, что возможно при эвакуации раненых с поля боя или из МПП авиационным (вертолетным) транспортом;
3) на МПП раненого с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением задерживать для проведения трансфузионной терапии нецелесообразно, поэтому проведение реанимационных мероприятий, включая трансфузионную терапию, во время транспортировки раненого воздушным или наземным видом транспорта крайне желательно и необходимо;
4) медицинские учреждения, где оказывается хирургическая помощь раненым с проникающими ранениями живота (ОМедБ, СВПХГ), должны быть укомплектованы достаточным штатом хирургов высокой квалификации, имеющих опыт в хирургии брюшной полости;
5) операции при проникающих ранениях живота должны быть обеспечены совершенным обезболиванием и адекватной трансфузионной терапией. Предпочтителен эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов и использованием раствора новокаина для блокады рефлексогенных зон в процессе оперативного вмешательства;
6) лапаротомный разрез должен обеспечивать доступ ко всем отделам брюшной полости, техника операций должна быть проста по выполнению и надежна по конечному результату;
7) операции на органах брюшной полости должны быть непродолжительными по времени. Для этого хирург должен быстро и хорошо ориентироваться в брюшной полости и хорошо владеть техникой операции на органах брюшной полости;
8) после операции раненные в живот становятся нетранспортабельными на 7-8 дней; 9) покой, уход, интенсивная терапия должны быть обеспечены там, где раненному в живот произведена лапаротомия.
С технической стороны операции при проникающих ранениях живота имеют некоторые особенности. Прежде всего действия хирурга должны быть направлены на обнаружение источника кровотечения. Обычно ему сопутствуют повреждения (ранения) печени, селезенки, брыжейки, тонкого и толстого кишечника, реже - поджелудочной железы. Если в процессе поиска поврежденного сосуда обнаружится раненая петля кишечника, ее следует окутать влажной салфеткой, прошить толстой ниткой через брыжейку, вывести петлю из раны на брюшную стенку и продолжать ревизию. Источником кровотечения могут быть прежде всего паренхиматозные органы (печень и селезенка). Способ остановки кровотечения зависит от характера повреждения. При трещинах и узких раневых каналах печени можно произвести пластическое закрытие участка повреждения прядью сальника на ножке. Пинцетом прядь сальника вводят в рану или трещину, как тампон, и сальник фиксируют к краям раны печени тонкими кетгутовыми или шелковыми швами. Также поступают с малыми ранами селезенки и почек. При более обширных ранениях, разрывах печени отдельные крупные сосуды и желчные протоки следует перевязать, удалить нежизнеспособные участки, наложить П-образные швы толстым кетгутом и перед их завязыванием в рану печени уложить сальник на ножке. При отрыве полюса почки рану следует экономно иссечь и ушить кетгутовыми швами, используя в качестве пластического материала прядь сальника на ножке. При обширных разрушениях почки и селезенки необходимо удалять орган.
Другой источник кровотечения - сосуды брыжеек, желудка, сальника и т. д. Лигирование их производится по общим правилам. В любом случае следует обратить внимание на состояние забрюшинной клетчатки. Иногда забрюшинная гематома опорожняется в брюшную полость через дефект в париетальной брюшине. Излившуюся в брюшную полость кровь нужно тщательно удалить, так как оставшиеся сгустки могут явиться почвой для развития гнойной инфекции.
После остановки кровотечения хирург должен приступить к ревизии желудочно-кишечного тракта, чтобы выяснить все повреждения, вызванные огнестрельным ранящим снарядом, и принять окончательное решение о характере операции. Осмотр начинают с первой встретившейся поврежденной петли кишки, от нее идут вверх до желудка, а затем - вниз до прямой кишки. Осмотренная петля кишки должна быть погружена в брюшную полость, затем извлекают для осмотра другую петлю.
После тщательного обследования желудочно-кишечного тракта хирург принимает решение о характере оперативного вмешательства: зашивание незначительных отверстий в желудке или кишечнике, резекция пораженного участка и восстановление проходимости кишечной трубки, резекция участка пораженной тонкой кишки и наложение анастомоза «конец в конец» или «бок в бок», а при повреждении толстой »кишки-выведение ее концов наружу, фиксация к передней брюшной стенке по типу двухствольного противоестественного ануса. Если это осуществить не удается, то на переднюю брюшную стенку выводится только конец проксимального отрезка толстой кишки, а конец дистального отрезка ушивается трехрядным швом шелком. В показанных случаях (ранения прямой кишки) прибегают к наложению противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку.
Каждый из методов имеет свои показания. При незначительных и редко расположенных отверстиях в кишке производят их ушивание только после экономного иссечения краев входного и выходного отверстий. Резекцию производят при больших раневых отверстиях и ее полных разрывах, при отрывах кишки от брыжейки и ранении основных сосудов брыжейки и при наличии близко расположенных нескольких отверстий в кишке. Резекция кишки является травматичной операцией, поэтому она производится по строгим показаниям. С целью борьбы с нарастающей интоксикацией, парезом кишечника и перитонитом осуществляют декомпрессию кишечника (трансназальную через аппендикоцекостому, цекостому -тонкий кишечник; трансназальную и трансанальную (противоестественный анус) - тонкий и толстый кишечник). Одновременно широко дренируют брюшную полость по Петрову. Ликвидация калового свища осуществляется в СВПХГ. Вопрос о дренировании брюшной полости решается индивидуально.
После лапаротомии тщательно послойно зашивают рану передней брюшной стенки, поскольку у раненных в живот в послеоперационном периоде нередко бывает расхождение брюшной раны и эвентрация кишечника. Чтобы избежать нагноений подкожной клетчатки и флегмон передней брюшной стенки, кожную рану, как правило, не зашивают.
Наиболее частые осложнения в послеоперационный период у раненных в живот - перитонит и пневмонии, поэтому профилактике и лечению их уделяется первостепенное внимание.
Специализированная медицинская помощь
Специализированная медицинская помощь в ГБФ осуществляется в специализированных госпиталях для раненных в грудь, живот, таз. Здесь проводится полное клиническое и рентгенологическое обследование и лечение раненых, как правило, уже оперированных по поводу огнестрельных ранений живота на предыдущем этапе медицинской эвакуации. Лечение включает повторные операции по поводу перитонита и последующее консервативное лечение, вскрытие гнойников брюшной полости, хирургическое лечение кишечных свищей и другие восстановительные операции на желудочно-кишечном тракте.Прогноз при огнестрельных ранениях живота и в наше время остается тяжелым. По данным Н. Mondor (1939), послеоперационная смертность у раненных в живот составляет 58 %. Во время событий на озере Хасан смертность среди оперированных равнялась 55 % (М. Н. Ахутин, 1942). Во время Великой Отечественной войны летальность после операций на брюшной полости составила 60 %. В современных локальных войнах торакоабдоминальные ранения дают 50 % летальности, изолированные ранения живота - 29 % (К. М. Лисицын, 1984).
При комбинированных лучевых поражениях хирургическое лечение огнестрельных ранений живота начинают на этапе квалифицированной медицинской помощи и обязательно сочетают с лечением лучевой болезни. Операции должны быть одномоментными и радикальными, так как по мере развития лучевой болезни резко возрастает риск инфекционных осложнений. В послеоперационный период показана массивная антибактериальная терапия, переливание крови и плазмозаменителей, введение витаминов и т. д. При комбинированных боевых повреждениях живота сроки госпитализации должны быть удлинены.
Первая врачебная помощь. В МПП раненым в живот исправляют повязки, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, анальгетики, по показаниям — сердечные средства. В холодное время года раненых необходимо обогреть: обложить грелками, завернуть в одеяло или спальный мешок. При проникающих ранениях, особенно в случае угрожающей жизни кровопотере, необходимо введение кровезаменителей. Такие раненые подлежат эвакуации в первую очередь. Вслед за ними во вторую очередь эвакуируют раненых, у которых на фоне относительно удовлетворительного самочувствия и стабильного общего состояния имеется подозрение на проникающий характер ранения живота. На МПП задерживают только агонирующих, которым проводится симптоматическое лечение.
Квалифицированная медицинская помощь. В омедб (омедо) раненных в живот распределяют на следующие группы:
С симптомами внутреннего кровотечения - немедленно направляют в операционную в I очередь;
С проникающими ранениями без признаков кровотечения, а также с клинически выраженными симптомами перитонита направляют в противошоковую палату для проведения интенсивной терапии и подготовки к операции во II очередь;
Раненых с подозрением на проникающий характер ранения живота направляют в операционную во II очередь, где им выполняют прогрессивное расширение раны или лапароцентез (лапароскопию). В зависимости от результата, либо производят лапаротомию по поводу проникающего ранения живота, либо, если необходимо, выполняют только хирургическую обработку раны брюшной стенки;
Агонирующих - направляют в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии.
В случае поступления большого числа раненых, когда невозможно в течение 3-4 часов оказать квалифицированную помощь всем раненным в живот, допустима эвакуация в ближайшее медицинское учреждение тех, у кого нет признаков внутреннего кровотечения.
Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого и характера ранения. Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии необходима катетеризация центральных вен. Основу ее составляют внутривенные инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов с антибиотиками широкого спектра действия. Длительность предоперационной инфузионной терапии не должна превышать 1,5–2 часов. При продолжающемся внутреннем кровотечении интенсивную противошоковую терапию следует проводить одновременно с выполнением операции.
Лапаротомию производят под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Разрез брюшной стенки должен обеспечить возможность детального осмотра всех отделов брюшной полости. Наиболее удобен срединный доступ, так как он позволяет выполнить полную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при необходимости может быть продлен в проксимальном или дистальном направлениях, дополнен поперечными разрезами.
Выпавшие через рану петли кишки или прядь большого сальника обмывают раствором антисептика. Неповрежденную кишку вправляют в брюшную полость, расширив при необходимости рану брюшной стенки. Для предупреждения истечения кишечного содержимого проникающие в просвет раны стенки кишки закрывают эластичными кишечными жомами с последующим их ушиванием. Измененный участок сальника подлежит резекции.
После вскрытия брюшной полости оперативное пособие проводят в следующей последовательности: 1) выявление источника с временной или окончательной остановкой кровотечения; 2) планомерная ревизия органов брюшной полости; 3) вмешательство на поврежденных органах; 4) интубация тонкой кишки (по показаниям); 5) санация, дренированйе брюшной полости и забрюшинного пространства; 6) закрытие раны брюшной стенки; 7) хирургическая обработка входных и выходных ран.
Главным принципом оперативного вмешательства по поводу ранений живота с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства является скорейшая остановка кровотечения. Наиболее частыми его источниками являются поврежденные печень, селезенка, мезентериальные и другие крупные абдоминальные сосуды, почки, поджелудочная железа. Важным методом лечения травматического шока у этих раненых является реинфузия крови, излившейся в брюшную полость. Незагрязненную на вид кровь собирают при помощи отсоса, после чего осуществляют ее фильтрацию (допустимо через несколько слоев марли) и реинфузию. При повреждениях полых органов, почек и мочеточников целесообразно переливание консервированной крови или ее эритроцитсодержащих компонентов. При отсутствии запасов крови и тяжелой кровопотере оправдана реинфузия аутокрови под прикрытием антибиотиков даже в случае ранения полых органов. Противопоказанием к реинфузии считается массивное загрязнение содержимым полых органов излившейся в брюшную полость крови.
Индивидуального подхода требует остановка кровотечения из крупных сосудов живота (брюшного отдела аорты и нижней полой вены, подвздошных сосудов, воротной вены, сосудов почки, селезенки). После временного сдавления производят выделение аорты у пищевода: рассекают левую треугольную связку, отводят в правую сторону левую долю печении, осуществляют наложение сосудистого зажима или турникета на абдоминальный отдел аорты. Для ревизии аорты и ее ветвей, левых подвздошных сосудов, внебрюшинных отделов левой половины толстой кишки, левой почки, надпочечника и мочеточника рассекают париетальную брюшину вдоль левого бокового канала по наружному краю нисходящей и сигмовидной ободочной кишки, а иногда и селезенки. Эти образования отслаивают в медиальном направлении вместе с брыжеечными сосудами, а при необходимости - с хвостом поджелудочной железы и мобилизацией селезеночного изгиба ободочной кишки. Доступ к нижней полой вене, правым подвздошным сосудам, внебрюшинным отделам правой половины толстой кишки, правой почке, надпочечнику и мочеточнику осуществляют путем рассечения париетальной брюшины вдоль правого бокового канала. Затем отслаивают слепую, восходящую и мобилизованный печеночный изгиб ободочной кишки, а при необходимости производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру.
После обнажения сосудов и временной остановки кровотечения (пережатие на протяжении, тугая тампонада, наложение турникетов и сосудистых зажимов) выполняют наложение сосудистого шва, как бокового, так и наложение циркулярного анастомоза, а при большом дефекте - аутовенозную пластику. При отсутствии ишемии или невозможности восстановления целостности крупного сосуда прибегают к наложению жестких зажимов с перевяз кой или прошиванием поврежденного сосуда. В сложной ситуации (развитие терминального состояния) допустима перевязка нижней полой вены ниже впадения почечных вен, верхней брыжеечной артерии ниже отхождения первой тонкокишечной ветви, а также одного из протоков воротной вены (верхней, нижней брыжеечной, селезеночной вен). При перевязке двух и более брыжеечных артерий во всех случаях необходимо контролировать состояние внутристеночного кровообращения кишки. В случае развития некроза, ее резецируют. Обязательно дренируют зону повреждения.
Огнестрельные раны всех органов брюшной полости подлежат хирургической обработке , которая является обязательным и важным этапом операции. При хирургической обработке паренхиматозных органов производят иссечение видимого некроза, удаление инородных тел, сгустков крови, поскольку невыполнение этого приводит к развитию тяжелых осложнений (повторные кровотечения, образование гнойных очагов). Остановку кровотечения, ушивание ран паренхиматозных органов производят, используя колющие иглы и нити из рассасывающегося материала (полисорб, викрил, кетгут).
При огнестрельных дефектах полых органов (желудок, кишка) выполняют экономное иссечение тканей стенки до 0,5 см вокруг раны. При проведении хирургической обработки учитывают, что признаком жизнеспособности стенки полого органа является отчетливая кровоточивость из краев раны. Несоблюдение этого правила сопровождается высокой частотой несостоятельности наложенных швов и развитием жизнеугрожающих осложнений. Все гематомы стенки полых органов подлежат обязательной ревизии для исключения проникающего в просвет повреждения. Наложение швов и формирование анастомозов на полых органах выполняют в 2 ряда. Первый ряд швов накладывают через все слои, используя рассасывающиеся нити (полисорб, викрил, полидиаксонон, кетгут), второй - серозно-мышечные - из нерассасывагощегося материала (пролен, полипропилен, капрон, лавсан).
При ранении печени объем хирургических вмешательств зависит от степени ее повреждения, общими принципами при этом являются надежная остановка кровотечения и полноценная хирургическая обработка раны печени. При периферических разрывах применяют ушивание П- или Z -образными швами из рассасывающегося материала, тампонирование раны печени, оментогепатопексию. При глубоких, особенно центральных повреждениях органа предпочтение отдается атипичным или анатомическим резекциям с обязательным дренированием желчных путей независимо от наличия или отсутствия желчеистечения из раны печени. При размозжении доли, а также множественных разрывах обеих долей показана резекция печени или лобэктомия. В критических ситуациях с целью гемостаза применяют тугую тампонаду или сдавление печени повязкой и тампонами путем фиксации их к связочному аппарату. Область ранения следует дренировать трубкой, выведенной в правом подреберье.
Кровотечение из раны селезенки требует, как правило, удаления органа. Обязательно осуществлять дренирование левого поддиафрагмального пространства с выведением дренажа в левом подреберье.
При кровотечении из раны почки производят ушивание небольших, непроникающих в полостную систему ран. При более массивных ранениях показаны резекция полюса или клиновидная резекция, дополненные нефропиело- или пиелостомией при проникающих в чашечно-лоханочную систему ранах. Нефрэктомию выполняют при центральных разрывах или неустранимом повреждении сосудов ножки, причем предварительно следует убедиться в наличии второй почки. Обязательно выполняют дренирование забрюшинного пространства.
В случае повреждения мочеточника выполняется обязательная его ревизия на всем протяжении. При этом производят либо ушивание небольшого (до 1/3 окружности) раневого дефекта, либо резекцию поврежденных краев и наложение анастомоза при отсутствии натяжения. Целесообразно использовать мочеточниковый катетер (стент) при ушивании и резекции мочеточника. При обширном повреждении и невозможности восстановления целостности мочеточника осуществляют либо выведение центрального его конца мочеточника на брюшную стенку, либо выполняют разгрузочную пиело-, пиелонефростомию. Во всех случаях производят дренирование забрюшинного пространства.
Кровотечение из небольших поверхностных ран поджелудочной железы останавливают прошиванием. В таких случаях достаточно дренировать полость сальниковой сумки трубкой, которую проводят вдоль нижнего края железы от головки до хвоста, выводя ее забрюшинно под селезеночным изгибом или начальным отделом ободочной кишки на левую боковую стенку живота по средней подмышечной линии. Для осуществления приточно-отливного дренирования в герметично ушитую сальниковую сумку дополнительно вводят вторую трубку, которую проводят из правого подреберья навстречу первой, через желудоч но-ободочную связку. При обширных ранениях головки или невозможности остановить кровотечение из раны поджелудочной железы выполняют тампонаду и марсупиализацию - подшивание желудочно-ободочной связки к краям операционной раны. При полных разрывах дистальнее прохождения мезентериальных сосудов допустимы резекция тела или хвоста поджелудочной железы. Всегда следует выполнять инфильтрацию парапанкреатической клетчатки 0,25% раствором новокаина с антиферментными препаратами (контрикал, гордокс, трасилол). При выраженных повреждениях поджелудочной железы операцию необходимо завершить назогастроинтестинальным дренированием и разгрузочной холецистостомией.
При ранениях желудка размозженные края раны экономно иссекают и дефект стенки ушивают в поперечном направлении. Операцию заканчивают обязательным дренированием желудка с целью декомпрессии в течение 3–5 суток. В редких случаях при обширных повреждениях органа выполняется его краевая (атипичная) резекция.
Раны на передней стенке двенадцатиперстной кишки, покрытой брюшиной, ушивают в поперечном направлении; при ушивании обширного раневого дефекта (до ½ окружности кишки) следует наложить разгрузочный гастроеюноанастомоз. При выявлении повреждения забрюшинной части, производят мобилизацию кишки по Кохеру, обнаруженное раневое отверстие ушивают, а забрюшинное пространство дренируют трубкой. При выраженном сужении и деформации кишки в результате ушивания операцией выбора является операция отключения (дивертикулизации) путем прошивания и перитонизации выходного отдела желудка и наложения обходного гастроэнтероанастомоза. Допускается пластика обширного дефекта двенадцатиперстной кишки петлей тонкой кишки (или вьщеленнои по Ру); соответственно между приводящим и отводящим участком петли кишки накладывают разгрузочный энтеро-энтероанастомоз по Брауну, а при методике Ру восстанавливают непрерывность тонкой кишки по методике «конец-в-бок» . Забрюшинное пространство дренируют, а в просвет кишки вводят назогастродуоденальный зонд.
При небольшом повреждении желчного пузыря после хирургической обработки раны осуществляют ушивание дефекта и выполняют холецистостомию. Вслучае обширных повреждений производят холецистэктомию, а при сопутствующем повреждении печени необходимо использовать дренирование холедоха через культю пузырного протока по Холстеду. Во всех случаях дренируют подпеченочное пространство трубкой.
При незначительном повреждении внепеченочных желчных протоков после ушивания раневого дефекта накладывают холецистостому, либо выполняют холецистэктомию и дренирование холедоха через культю пузырного протока по Холстеду, либо осуществляют наружное дренирование холедоха Т-образным дренажом. Дренирование подпеченочного пространства обязательно.
Хирургическая тактика при ранениях тонкой и толстой кишок зависит от характера повреждения, выраженности кровопотери, наличия и фазы перитонита.
При ранениях тонкой кишки применяется ушивание ран или резекция кишки. Показанием к ушиванию является наличие одной или нескольких ран, расположенных на значительном расстоянии друг от друга, когда размер их не превышает полуокружность кишки. Резекция тонкой кишки показана при дефектах ее стенки больше полуокружности, при размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки, при отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кровоснабжения, при множественных ранах, расположенных на ограниченном участке и полном перерыве кишки. Наложение первичного анастомоза после резекции тонкой кишки допустимо при отсутствии перитонита, а также после резекции тонкой кишки, когда опасность для жизни раненого от формирования высокого тонкокишечного свища превышает таковую при возникновении несостоятельности швов анастомоза. В условиях разлитого перитонита в токсической или терминальной фазе анастомоз на тонкую кишку не накладывают, а приводящий и отводящий концы тонкой кишки выводят на брюшную стенку в виде свищей. Операцию после вмешательств на тонкой кишке (ушивание нескольких ран илн резекция) заканчивают обязательным ее дренированием двухканальным силиконовым зондом. Предпочтение следует отдавать назогастроинтестинальной интубации, ретроградное дренирование тонкой кишки предпочтительно при выведении каудальной энтеростомы.
При ранениях ободочной кишки наличие раны более ½ окружности кишки, разрушение или нарушение кровоснабжения сегмента кишки служат показанием к резекции поврежденного сегмента и формировании из приводящего участка кишки одноствольного противоестественного заднего прохода; отводящий конец кишки заглушают по Гартману, либо выводят его на брюшную стенку в виде толстокишечного свища. Наличие разлитого перитонита служит противопоказанием к ушиванию даже небольшого раневого дефекта; в таких случаях допустимо либо пересечение просвета кишки и ее брыжейки в месте ранения и выполнение операции Гартмана, либо выведение подвижного поврежденного участка в виде противоестественного заднего прохода по типу «двустволки». Ушивание допустимо только при наличии изолированной небольшой (до 1/3 окружности кишки) раны, отсутствии массивной кровопотери, а также тяжелых повреждений других органов и анатомических областей; при сомнении в окончательном исходе или большем размере раневого дефекта (до ½ окружности кишки) показано выполнение экстраперитонизации подвижного отдела ободочной кишки с ушитой раной. Под экстраперитонизацией понимают временное выведение через отдельный разрез брюшной стенки петли ободочной кишки с ушитой раной, которую помещают под кожей; при благополучном послеоперационном течении через 10 дней осуществляют погружение петли кишки в брюшную полость; при развитии несостоятельности кишечных швов формируется толстокишечный свищ. При повреждении мезоперитонеального отдела производят либо ушивание раны и наложение разгрузочной проксимальной отводящей колостомы, либо пересечение просвета кишки и ее брыжейки в месте ранения, мобилизацию и выполнение операции Гартмана. При обширных ранениях правой половины ободочной кишки допустимо выполнение правосторонней гемиколэктомии:. наложение первичного илеотрансверзоанастомоза показано при отсутствии выраженных воспалительных изменений в брюшной полости, характерных для токсической или терминальной фазы перитонита и стабильной гемодинамике; в других ситуациях операцию заканчивают выведением илеостомы. Выведение поврежденного сегмента ободочной кишки с обширной раной на брюшную стенку не рекомендуется из-за максимально высокой летальности.
При ранении внутрибрюшного отдела прямой кишки возможны 2 варианта оперативного пособия. При небольшой ране выполняют ушивание раневого дефекта и из отдельного разреза брюшной стенки в правой подвздошной области осуществляют наложение противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку (в виде «двустволки»). При обширных ранах прямой кишки выполняют резекцию нежизнеспособного участка и выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода; отводящий конец ушивают наглухо (операция Гартмана). При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки накладывают противоестественный задний проход (в виде «двустволки») на сигмовидную кишку. Отводящую часть прямой кишки отмывают антисептическим раствором, после чего промежностным доступом вскрывают ишиоректальное пространство; если возможно - ушивают раневое отверстие или восстанавливают сфинктер; дренирование параректального пространства при внебрюшинном ранении является обязательным. Лучше использовать двухпросветную трубку, которую подводят к зоне повреждения.
Во всех случаях операции на толстой кишке должны заканчиваться декомпрессией желудочно-кишечного тракта. Предпочтение следует отдавать назогастроинтестинальной интубации с помощью двухпросветных силиконовых зондов. При наложении илео- или цекостомы выполняют ретроградное дренирование тонкой кишки через выведенный кишечный свищ. Обязательным является одновременное дренирование толстой кишки через анус силиконовым зондом (одно- или двухпросветным), особенно в случаях ушивания дефекта стенки кишки или наложения первичного анастомоза. По окончании операции выполняется девульсия ануса.
При небольших внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря после хирургической обработки раны производят ее ушивание двухрядными швами без захвата слизистой оболочки. После этого налаживают дренирование мочевого пузыря постоянным катетером. В случае обширных и множественных раневых дефектах выполняют цистостомию и дренирование паравезикальной клетчатки по Бу яльскому-Мак-Уортеру (через запирательное отверстие) или Куприянову (под лонным сочленением). При внебрюшинных ранениях мочевого пузыря производят внебрюшинный доступ к мочевому пузырю, по возможности ушивание раневых дефектов. Операцию завершают наложением цистостомы и дренированием паравезикальной клетчатки.
Важным моментом хирургического этапа лечения является санация брюшной полости. Выделяют первичную и заключительную санации. Первичная проводится после эвакуации из брюшной полости экссудата, кишечного содержимого, заключительная - после устранения или отграничения источника перитонита. Наилучшими бактерицидными свойствами обладает оксигенированный (0,06%-0,09%) или озонированный (4–6 мг/л) изотонический раствор хлорида натрия, однако, в зависимости от оснащенности и возможности военно-лечебного учреждения для лаважа полости брюшины можно использовать стерильный физиологический раствор или антисептические растворы: фурацилина (1:5000), хлоргексидина (0,2%).
Каждая лапаротомия по поводу проникающего ранения живота должна заканчиваться дренированием брюшной полости. Дренажи проводят через отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки, при этом один из них обязательно устанавливается в полости малого таза.
Операционные раны передней брюшной стенки после лапаротомии ушиваются наглухо. В случае выполнения лапаротомии на фоне разлитого перитонита, выраженного пареза кишечника, необходимости повторных санаций брюшной полости ушивание апоневроза не производят, а накладывают только кожные швы. После этого выполняют хирургическую обработку входных и выходных ран.
После операции раненые помещаются в палату интенсивной терапии для продолжения лечения с участием ане стезиолога-реаниматолога, а после пробуждения, без интубационной трубки и с восстановленным естественным дыханием переводятся в госпитальную палату. В первые 2–3 суток послеоперационного периода проводят парентеральное питание путем внутривенного введения белковых растворов (плазмы, альбумина), концентрированных растворов глюкозы (20–40%) с инсулином и витаминами общим объемом до 4–6 л/сутки. В последующие дни объем вливаний уменьшают и постепенно переходят к энтеральному питанию. При парезе кишечника обеспечивается постоянная аспирация желудочного и кишечного содержимого через зонды, проводится эпидуральная анестезия, стимуляция функции кишечника.
Антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно, эндолимфатически и дополнительно внутрибрюшинно через установленные дренажи.
В ряде случаев возникает необходимость в выполнении ранней (через 12–24 ч) запрограммированной релапаротомии , целью которой является контрольный осмотр внутренних органов и санация брюшной полости. Показаниями к такой операции служат: выполнение первичной операции на фоне разлитого гнойного перитонита, вынужденное применение методов временной остановки кровотечения, высокая вероятность несостоятельности наложенных кишечных швов.
После операции раненные в живот нетранспортабельны в течение 7–10 суток, если эвакуация осуществляется автомобильным транспортом, и до 3–4 суток - авиационным.
Наиболее частым осложнением (более 60% от их общего числа) у раненных в живот в послеоперационном периоде является перитонит . Послеоперационный перитонит чаще всего развивается вследствие несостоятельности кишечных швов или анастомозов, местный отграниченный перитонит (абсцессы) как результат неполноценной санации или неадекватного дренирования брюшной полости. Диагностика перитонита у раненных в живот сложна и ответственна, так как от раннего выявления осложнения часто зависит исход. Основой диагностики является ухудшение общего состояния, прогрессирование интоксикации и парез кишечника, которые нередко подкрепляются рентгенологическими и лабораторными данными (увеличение лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево). Высокой информативностью в плане диагностики этого осложнения обладает лапароскопия, при этом не следует забывать о спаечном процессе и возможности дополнительных ятрогенных повреждений. При выявлении перитонита выполняется срочная релапаротомия и устранение его источника с полным комплексом детоксикационных мероприятий (форсированный диурез, перитонеальный и кишечный лаваж, энтеросорбция, эндолимфатическое введение антибиотиков, дренирование грудного протока). В ряде случаев, после релапаротомии появляется необходимость в проведении программных санаций брюшной поло¬сти, показаниями к которым является невозможность выполнения однократно тщательного интраоперационного лаважа. Такая ситуация, как правило, возникает при наличии значительного калового содержимого в брюшной полости. В таких случаях после санации брюшной полости на края операционной раны накладывают только кожные швы. Эти раненые, после стабилизации гемодинамических показателей в ближайшем послеоперационном периоде, должны переводиться в специализированный госпиталь в первую очередь.
Следующим тяжелым послеоперационным осложнением у раненых в живот является ранняя спаечная кишечная непроходимость, возникающая, как правило, на 3–5 сутки. Клиническая картина непроходимости характеризуется появлением схваткообразных болей в животе, тошнотой, рвотой, вздутием живота, прекращением отхождения газов, стула или кишечного содержимого, изменением формы живота (симптом Валя). В этих случаях вначале проводится консервативная терапия: дренирование и промывание желудка, клизма, согревающий компресс на живот, сакроспинальная, а еще лучше эпидуральная блокада на уровне нижнегрудного отдела позвоночника. Если эти процедуры не приводят к желаемому эффекту и интоксикация нарастает, прибегают к релапаротомии и устранению препятствия, вызвавшего затруднение пассажа кишечного содержимого, дренированию тонкой кишки назогастроинтестинальным зондом.
При эвентрации , причинами которой чаще всего бывают перитонит, нагноение операционной раны и погрешности при ушивании брюшной стенки, раненый нуждается в срочном оперативном вмешательстве. Под общим обезболиванием выпавшие кишечные петли вправляют в брюшную полость, производят интубацию тонкой кишки, санацию и дренирование брюшной полости. Для предотвращения повторной эвентрации рану ушивают через все слои матрацными швами, на живот накладывается широкая повязка из полотенца или простыни. При разлитом гнойном перитоните операционную рану живота закрывают только кожными швами.
Для профилактики пневмонии раненый должен находиться в постели с приподнятым головным концом, систематически проводится дыхательная гимнастика и вибрационный массаж после введения анальгетиков.
Специализированная медицинская помощь раненным в живот оказывается в госпиталях, предназначенных для лечения раненных в грудь, живот и таз (ВПТАГ). На этот этап эвакуации в основном доставляются раненые, которым уже оказана квалифицированная хирургическая помощь.
Одной из основных задач при оказании специализированной помощи является лечение возникающих послеоперационных осложнений: разлитого перитонита, внутрибрюшных абсцессов, ранней спаечной кишечной непроходимости, вторичных кровотечений, эвентрации внутренних органов, флегмон брюшной стенки и забрюшинного пространства, кишечных свищей и мочевых затеков. В условиях современной войны в специализированный госпиталь могут доставляться раненные в живот или таз, нуждающиеся в неотложных операциях и противошоковом лечении, непосредственно из очагов массового поражения, минуя этап оказания квалифицированной медицинской помощи.
В ТТМЗ продолжается лечение раненых в связи с возникшими у них осложнениями: спаечной болезни, кишечных и мочевых свищей и др.
Указания по военно-полевой хирургии
– обширная группа тяжелых повреждений, в большинстве случаев представляющих угрозу для жизни пациента. Могут быть как закрытыми, так и открытыми. Открытые чаще всего возникают вследствие ножевых ранений, хотя возможны и другие причины (падение на острый предмет, огнестрельное ранение). Причиной закрытых травм обычно становятся падения с высоты, автомобильные катастрофы, несчастные случаи на производстве и т. д. Тяжесть повреждения при открытой и закрытой травме живота может варьироваться, но особую проблему представляют закрытые травмы. В этом случае из-за отсутствия раны и внешнего кровотечения, а также из-за сопутствующего таким повреждениям травматического шока или тяжелого состояния больного нередко возникают трудности на этапе первичной диагностики. При подозрении на травму живота необходима срочная доставка больного в специализированное медицинское учреждение. Лечение обычно хирургическое.
Разрыв толстой кишки по симптоматике напоминает разрывы тонкой кишки, однако при этом нередко выявляется напряжение брюшной стенки и признаки внутрибрюшного кровотечения. Шок развивается чаще, чем при разрывах тонкой кишки.
Повреждение печени возникает при травме живота достаточно часто. Возможны как подкапсульные трещины или разрывы, так и полный отрыв отдельных частей печени. Такая травма печени в подавляющем большинстве случаев сопровождается обильным внутренним кровотечением . Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания. При сохраненном сознании пациент жалуется на боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в правую надключичную область. Кожа бледная, пульс и дыхание учащенное, артериальное давление снижено. Признаки травматического шока.
Повреждение селезенки – наиболее распространенное повреждение при тупой травме живота, составляет 30% от общего числа травм с нарушением целостности органов брюшной полости. Может быть первичным (симптомы появляются сразу после травмы) или вторичным (симптомы возникают через несколько дней или даже недель). Вторичные разрывы селезенки обычно наблюдаются у детей.
При небольших разрывах кровотечение останавливается из-за образования кровяного сгустка. При крупных повреждениях возникает обильное внутреннее кровотечение со скоплением крови в брюшной полости (гемоперитонеум). Состояние тяжелое, шок, падение давления, учащение пульса и дыхания. Пациента беспокоят боли в левом подреберье, возможна иррадиация в левое плечо. Боль уменьшается в положении на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.
Повреждения поджелудочной железы . Обычно возникают при тяжелых травмах живота и нередко сочетаются с повреждением других органов (кишечника, печени, почек и селезенки). Возможно сотрясение поджелудочной железы, ее ушиб или разрыв. Пациент жалуется на резкие боли в подложечной области. Состояние тяжелое, живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены, пульс учащен, артериальное давление снижено.
Повреждение почки при тупой травме живота встречается достаточно редко. Это связано с месторасположением органа, лежащего в забрюшинном пространстве и со всех сторон окруженного другими органами и тканями. При ушибе или сотрясении появляется боль в поясничной области, макрогематурия (выделение мочи с кровью) и повышение температуры. Более тяжелые повреждения почек (размозжения или разрывы) обычно возникают при тяжелой травме живота и сочетаются с повреждением других органов. Характерно шоковое состояние, боль, напряжение мышц в поясничной области и подреберье на стороне поврежденной почки, падение артериального давления, тахикардия .
Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным или внутрибрюшинным. Причиной становится тупая травма живота при наполненном мочевом пузыре. Для внебрюшинного разрыва характерны ложные позывы на мочеиспускание, боль и отек промежности. Возможно выделение малого количества мочи с кровью.
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота и частыми ложными позывами на мочеиспускание. Из-за мочи, излившейся в брюшную полость, развивается перитонит. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации, отмечается вздутие и ослабление кишечной перистальтики.
Диагностика травмы живота
Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения. В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь – выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента.
При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента.
С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной полости при травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее можно применять для выявления разрывов полых органов. Проведение рентгенологического исследования также показано при огнестрельных ранениях (для определения места расположения инородных тел – пуль или дроби) и при подозрении на сопутствующий перелом таза или повреждение грудной клетки .
Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем.
При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с травмой живота используют компьютерную томографию , которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение.
При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация – подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведение восходящей цистографии , при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке.
Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия . В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.
Лечение травм живота
Открытые раны являются показанием к экстренной операции. При поверхностных ранах, не проникающих в брюшную полость, выполняется обычная первичная хирургическая обработка с промыванием полости раны, иссечением нежизнеспособных и сильно загрязненных тканей и наложением швов. При проникающих ранениях характер оперативного вмешательства зависит от наличия повреждений каких-либо органов.
Ушибы брюшной стенки, а также разрывы мышц и фасций лечатся консервативно. Назначается постельный режим, холод и физиотерапия. При крупных гематомах может понадобиться пункция или вскрытие и дренирование гематомы .
Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей.
