Внутрибрюшное кровотечение. Кровотечения. Методы остановки внутреннего кровотечения брюшной полости

При внутреннем кровотечении кровь скапливается в органах и полостях тела. Его нельзя определить зрительно!

Первая помощь при внутреннем кровотечении:

При внутреннем кровотечении в полоть таза и живота можно оказать помощь, прижав кулаком брюшную аорту к позвоночнику. Между кожей и рукой желательно подложить носовой платок или несколько слоев марли.

При желудочно-кишечном кровотечении больному дают глотать кусочки льда.

Нельзя греть травмированную область, давать слабительные, ставить клизмы или давать медикаменты, стимулирующие деятельность сердца!

Причины

Внутреннее кровотечение – истечение крови в полость тела или органов человека и в межтканевые просветы. Причина этого состояния может быть связана с травмой или хроническими патологиями.

К внутренним кровотечениям могут привести такие болезни и состояния:

• травмы с повреждениями внутренних органов (печени, легких, селезенки);
• язвенная болезнь 12-перстной кишки и желудка;
• разрыв внутренней кисты;
• закрытые переломы;
• расслаивающаяся аневризма аорты;
• гинекологические заболевания (апоплексия яичника, внематочная беременность);
• варикоз вен пищевода и желудка;
• распадающиеся злокачественные опухоли.

Спровоцировать эти состояния могут аварии, сильные удары, падение с высоты, активные физические нагрузки, злоупотребление спиртными напитками, обильный прием пищи.

Симптомы

При внутреннем кровотечении развиваются нижеперечисленные признаки, требующие первой помощи. Клинически состояние сопровождается объективной (внешние проявления) и субъективной (ощущения пострадавшего) симптоматикой. К первой из них относятся:

• заостренные черты лица;
• бледность кожного покрова и слизистых;
• низкие показатели АД;
• тремор рук;
• тахикардия (пульс чаще 100 уд. в мин.);
• холодный пот, испарина;
• одышка;
• мышечное напряжение;
• похолодание конечностей;
• обморок.

Субъективные признаки:

• головокружение;
• сонливость, слабость;
• потемнение в глазах;
• зевота;
• тошнота;
• шум в голове;
• сухость во рту;
• звон в ушах;
• тошнота, рвота;
• спутанное сознание.

При кровоизлиянии в брюшную полость возникает болезненность во время пальпации (прощупывания) и тяжесть в животе, симптом «Ваньки-встаньки» – развитие болевого синдрома в левом или правом плече, шее в лежачем положении, сидя боль исчезает, зато появляется головокружение.

Для желудочно-кишечного кровотечения характерно отсутствие болей в животе, мелена (черный кал), коричневая рвота (кофейной гущей).

При разрыве брюшной аорты, травме почек и надпочечников кровь скапливается в забрюшинном пространстве возникает боль в пояснице, а при постукивании по этой области она становится невыносимой. Также могут появиться эритроциты в моче.

При излиянии крови в мышцы возникают кровоподтеки и гематомы в области повреждения. В этом случае основная помощь – холод.

Если кровотечение вызвано гинекологическими заболеваниями, то к общим симптомам присоединяются гипертермия, боль, тяжесть, чувство распирания внизу живота, давление на задний проход, ощущение набухания слизистых тканей внутри.

Травма сосуда в легких обычно сопровождается кашлем, вместе с которым выходит пенистая кровь или ее прожилки.

При мозговом кровотечении сдавливаются ткани органа в результате чего появляются невыносимые головные боли, рвота, нарушение речи и двигательной активности, судороги.

О тяжести состояния можно судить по показателям пульса и АД. Систолическое давление ниже 80 мм рт. ст. и пульс выше 110 уд в мин. указывает на тяжелое состояние и необходимость оказания помощи и срочной госпитализации. При кровопотере более 2-3,5 л развивается кома, после которой наступает агония и смерть.

Диагностика

Диагностировать внутреннее кровотечение бывает довольно сложно, для этого в первую очередь производят осмотр, измерение АД и пульса, простукивание и пальпацию брюшной полости, выслушивание грудной клетки. Для оценки тяжести кровопотери и объема необходимой помощи выполняют лабораторные исследования уровня гемоглобина и гематокрита (объем эритроцитов).

Способы диагностики зависят от причины внутреннего кровоизлияния:

• При патологии ЖКТ: эзофагогастродуоденоскопия, пальцевое исследование прямой кишки, колоноскопия, зондирование желудка и ректороманоскопия;
• При поражении легких – бронхоскопия;
• При заболевании мочевого пузыря - цистоскопия.

Также широко применяется УЗИ, радиологические и рентгенологические методики. При подозрении на излияния крови в брюшную полость выполняется лапароскопия, а на внутричерепную гематому – эхоэнцефалография и рентгенография черепа.

Специализированная врачебная помощь

Пострадавшие получают полноценную помощь и проходят лечение в стационаре. Отделение которого зависит от вида кровотечения, терапией занимаются врачи разных профилей: гинекологи, торакальные хирурги, нейрохирурги, травматологи и т. д.

Основные цели врачебной помощи:

• срочная остановка внутреннего кровоизлияния;
• восстановление микроциркуляции;
• возмещение потерянной крови;
• профилактика синдрома пустого сердца с помощью пополнения ОЦК;
• предотвращение гиповолемического шока.

Во всех случаях производится инфузионная терапия (объем зависит от внутренней кровопотери): переливание полиглюкина, физ.раствора, стабизола, желатиноля, глюкозы, крови и ее препаратов (альбумин, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса), плазмозаменителей. При этом контролируют АД, ЦВД и диурез.

Если артериальное давление не поднимается за счет инфузий, на помощь приходят норадреналин, допамин и адреналин. При геморрагическом шоке назначают гепарин, трентал, стероидные гормоны и курантил.

В некоторых случаях остановка внутреннего кровоизлияния совершается при помощи прижигания или тампонады кровоточащего участка. Но чаще необходимо неотложное оперативное вмешательство под наркозом. При подозрении на развитие геморрагического шока обязательно производятся трансфузионные мероприятия.

При желудочном кровотечении показана резекция, при язве 12-перстной кишки – ваготомия и наложение шва на сосуд. Излияние крови из трещины пищевода останавливается эндоскопическим путем в совокупности с холодом, приемом антацидов и кровоостанавливающих препаратов. Если оказанная помощь не приносит результата проводится ушивание трещин.

При внутреннем кровотечении из легких необходимо затампонировать бронх. Скопившуюся кровь из плевральной полости удаляют с помощью пункции, в тяжелых случаях необходима торакотомия с зашиванием места повреждения легкого или лигирование сосуда. Экстренная лапаротомия проводится во всех случаях разрывов органов живота, а трепанация черепа необходима при внутричерепной гематоме.

При внутренних гинекологических кровоизлияниях выполняют тампонаду влагалища или хирургическое вмешательство, иногда с удалением яичника, маточной трубы или матки.

может быть следствием повреждений живота, торакоабдоминальных повреждений, а также осложнением различных патологических процессов в органах брюшной полости или забрюшинного пространства. Возникает при нарушении целости сосудов брюшной стенки, сальника, брыжейки кишечника и паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы), апоплексии яичника, нарушенной внематочной беременности, разрыва аневризмы аорты и др. В. к. может также развиться после операций на органах брюшной полости вследствие понижения свертываемости крови (например, при механической желтухе), соскальзывания или прорезывания лигатур, наложенных на сосуды органов, особенно паренхиматозных. В результате В. к. возникает скопление крови в брюшной полости (гемоперитонеум).

Клиническая картина В. к. зависит главным образом от интенсивности и длительности кровотечения, объема кровопотери (Кровопотеря). При профузном В. к. развивается картина острого геморрагического шока - обморочное состояние или двигательное возбуждение, бледность кожи и видимых слизистых оболочек, жажда, холодный пот, адинамия, головокружение, потемнение в глазах, тахикардия (до 120-140 уд . в 1 мин ) и артериальная гипотензия.

При осмотре живота больного с В. к. обращают внимание на наличие признаков ранения, гематомы, ссадины. Передняя брюшная стенка при поверхностной пальпации мягкая, умеренно болезненна, ограничено участвует в дыхании. При глубокой пальпации можно обнаружить болезненность в области поврежденного органа. Характерным признаком В. к. является положительный симптом Блюмберга - Щеткина при мягкой передней брюшной стенке (см. Острый живот). В отлогих частях живота возможно притупление перкуторното звука, перкуссия болезненна, кишечные шумы ослаблены или не выслушиваются. При пальцевом исследовании прямой кишки может определяться нависание ее передней стенки; при влагалищном исследовании - уплощение сводов, их болезненность, нависание заднего свода. Вследствие раздражения диафрагмальной брюшины излившейся кровью возникает боль в области надплечья и лопатки, больной стремится принять сидячее положение, что уменьшает боль в животе (симптом ваньки-встаньки). При исследовании крови выявляют снижение величины гематокрита. Уменьшение гемоглобина и количества эритроцитов обнаруживают обычно через несколько часов после начала кровотечения.

При подозрении на В. к. больной должен быть срочно госпитализирован. При стертых клинических проявлениях В. к. важное диагностическое значение имеют пункция заднего свода влагалища (см. Гинекологическое обследование) и лапароцентез с введением шарящего катетера, что позволяет обнаружить кровь в брюшной полости. Исследование уровня гемоглобина этой крови дает возможность судить об интенсивности и длительности В. к. Ведущую роль в диагностике В. к. играет Лапароскопия. Рентгенологическое исследование при В. к. позволяет лишь установить наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Дифференциальный диагноз проводят с забрюшинной гематомой, гематомой передней стенки, с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Рентгенологическое исследование при забрюшинной гематоме позволяет выявить расширение тени и размывание контуров поясничных мышц, а при перфоративной язве - свободный газ в брюшной полости. При забрюшинной гематоме и при гематоме передней брюшной стенки свободной жидкости в брюшной полости, как правило, нет. Необходимо тщательное динамическое наблюдение с измерением каждые 1-2 часа частоты пульса и величины АД, определение количества гемоглобина и величины гематокрита. До установления диагноза противопоказаны обезболивающие и наркотические средства. В случае массивного В. к. без промедления приступают к интенсивной терапии (переливание жидкости и кровезаменителей, введение сердечно-сосудистых аналептиков), по показаниям проводят реанимационные мероприятия. Оперативное вмешательство в условиях хирургического отделения включает лапаротомию, выявление источника кровотечения и его остановку. В ходе операции по поводу В. к. давностью не более 12-24 ч и при отсутствии повреждений полых органов можно произвести реинфузию крови, излившейся в брюшную полость. Прогноз при В. к. всегда серьезный.

Библиогр.: Актуальные проблемы гемостазиологии. под ред. Б.В. Петровского и др., М., 1981; Джерота Д. Хирургическое обследование брюшной полости, пер. с рум., М., 1972; Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта, Казань, 1984, библиогр.; Оперативная хирургия, под ред. И. Литтманна, пер. с венгер., Будапешт, 1985; Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости, под ред. В.С. Савельева, М., 1986.

Наружные и внутренние кровотечения разной степени тяжести наблюдаются практически при любых травмах. Обычный синяк – это подкожное скопление крови из поврежденных сосудов. У больных с нарушениями свертывания крови (гемофилия) даже небольшие раны очень сильно кровоточат. Поверхностные ранения лица и головы, ладонной поверхности кистей, подошвы, где хорошо выражена сеть сосудов, небольшой слой жировой клетчатки и относительно много соединительной ткани, характеризуются обильным кровотечением.

Ю.П. Бутылин, В.Ю. Бутылин, Д.Ю. Бутылин; служба анестезиологии-реанимации лечебно-оздоровительного объединения Кабинета Министров Украины; кафедра анестезиологии, реаниматологии и медицины катастроф Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца; отделение реанимации и интенсивной терапии Института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова АМН Украины

На интенсивность кровоизлияния влияют калибр сосуда, уровень АД, наличие или отсутствие одежды, обуви. Наибольшую опасность для жизни представляют наружные и внутренние повреждения крупных артериальных и венозных стволов, сопровождающиеся большой кровопотерей.

Внутренние кровотечения

Легочное кровотечение – выделение чистой крови порциями от 5-10 до 50 мл и более.

Причины . Деструктивные болезни легких: туберкулез (66%), нагноительные заболевания (8,8%), бронхоэктазы (5,9%), пневмосклероз (2,7%), рак (2,1%). Кровотечение может быть следствием пневмонии, инфаркта легкого, воздушных кист, тяжелых форм кандидоза и некоторых внелегочных заболеваний (стеноз митрального клапана, аневризма аорты, гипокоагуляция) с гипертензией или застоем в малом круге кровообращения (левожелудочковая недостаточность, пороки аортальных клапанов), синдрома Гудпасчера (некротический альвеолит невыясненной этиологии), болезнь Рандю-Ослера (наследственная геморрагическая телеангиоэктазия). В патогенезе легочного кровотечения участвует комплекс различных факторов. Главную роль играют специфические и неспецифические изменения сосудистой стенки, соприкасающейся с пораженными участками легкого. Основные источники кровотечения – бронхиальные артерии, которые эрозируются или разрываются при воспалительных процессах. Сосуды, как правило, деформируются, аневризматически расширяются, стенки их теряют эластичность и часто изъязвляются.

У большинства больных с воспалительными заболеваниями легких резко выражена васкуляризация подслизистого слоя и слизистой оболочки бронхов, при эрозии которых также возникает обильное кровотечение. Этому способствуют активация местного фибринолиза и нарушение гемокоагуляции в результате длительной интоксикации и массивной химиотерапии, особенно при туберкулезе легких на 4-6-м месяце лечения. Только средняя или большая кровопотеря (500 мл и более) приводят к обструктивным нарушениям дыхания, острой гиповолемии и развитию неотложных состояний. Массивной принято считать легочную кровопотерю более 240-600 мл в течение 24-48 часов. В тяжелых случаях профузного кровотечения возможна внезапная смерть, причина которой – развитие асфиксии из-за распространенной обструкции дыхательных путей и сопутствующего бронхоспазма. Величина кровопотери в данном случае играет второстепенную роль. Только массивное внезапное легочное кровотечение при прорыве аневризмы аорты в дыхательные пути, раке легкого и эрозии крупного сосуда могут привести к быстрой асфиксии. Молниеносное легочное кровотечение не сопровождается кашлем.

Наиболее частым осложнением легочного кровотечения является аспирационная пневмония.

Терапевтические мероприятия должны быть строго дифференцированы в зависимости от этиологии основного заболевания (рис. 1).

Абдоминальное кровотечение

Различают кровотечения из органов пищеварительного тракта, внутрибрюшные, забрюшинные.

К причинам, при которых возникают кровотечения из органов пищеварительного тракта, относятся следующие.

1. Болезни пищевода (злокачественные и доброкачественные опухоли, дивертикулы, язвенный эзофагит, околопищеводные грыжи, инородные тела, специфические и неспецифические заболевания).
2. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (язвы, злокачественные и доброкачественные новообразования, дивертикулы, эрозивный гастрит, дуоденит, синдром Маллори-Вейса, туберкулез, сифилис).
3. Болезни близлежащих органов (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, киста поджелудочной железы, калькулезный панкреатит, опухоли брюшной полости, прорастающие в желудок и двенадцатиперстную кишку).
4. Болезни печени, селезенки и воротной вены (цирроз, опухоли, желчнокаменная болезнь, травма печени, тромбоз воротной вены и ее ветвей).
5. Болезни сердца и сосудов (атеросклероз, гипертоническая болезнь, узелковый периартериит).
6. Общие заболевания, сопровождающиеся изъязвлениями желудка и двенадцатиперстной кишки (ожоги, инфекционные заболевания, послеоперационные острые язвы, острые язвы, возникающие при заболеваниях нервной и сердечно-сосудистой систем, при лекарственной, гормональной терапии и отравлениях).
7. Геморрагические диатезы и болезни системы крови (гемофилия, лейкозы, болезнь Верльгофа, лимфогрануломатоз).

Наиболее частой причиной (60-75% случаев) желудочно-кишечных кровотечений являются деструктивные изменения стенок желудка или кишечника. В процентном отношении они распределяются следующим образом: язвы расширенных вен пищевода – 15, язвы желудка – 10, язвы двенадцатиперстной кишки – 40, эрозивный гастрит – 10, рак желудка – 15, неспецифический язвенный колит – 4, геморрой – 1, другие причины – 5.

Механизм кровотечений обусловлен общими (нарушения свертываемости крови и гормональных реакций) и местными (эрозии слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка и кишечника с последующей эрозией сосуда) факторами.

Язвенные кровотечения могут быть артериальными, венозными и капиллярными, но редко возникают одновременно из двух или трех сосудов. К общим расстройствам относится замедление третьей фазы гемостаза под влиянием соляной кислоты (пептический фактор). Особенно опасны повышение концентрации в крови трипсина, активирующего превращение профибринолизина в фибринолизин и таким образом запускающего реакцию местного фибринолиза, локальная гипофириногенемия, лизис тромба в сосуде и возобновление кровотечения. Наиболее типичная локализация источников кровотечения показана на рисунке 2 .

Описание клинической картины и принципов терапевтического ведения больного с абдоминальным кровотечением представлено на рисунке 3 .

Желудочное кровотечение

Нередко желудочное кровотечение бывает первым и единственным симптомом заболевания.

Причины: язвенная болезнь желудка, доброкачественные (полип, лейомиома, невринома, липома) и злокачественные новообразования (рак, саркома), эрозивный (геморрагический) гастрит, синдром Маллори-Вейса, хронический гепатит, цирроз печени, сифилис желудка, туберкулез, прием лекарств (салицилаты, антикоагулянты, глюкокортикоиды). В острый период инфаркта миокарда наблюдаются кровотечения из острых эрозий и язв слизистой оболочки пищеварительного тракта.

У больных, находящихся в критическом состоянии (сепсис, шок), довольно часто развиваются стрессовые язвы, в их патогенезе главную роль играют ишемия слизистой оболочки, нарушение слизистого барьера желудка и повышение концентрации соляной кислоты в желудочном содержимом, разрушающие поверхностный эпителий. Массивные кровотечения возникают у 4-15% больных со стрессовыми язвами, нередко из поверхностных дефектов слизистой оболочки небольшого размера.

Клиника неоднородна, зависит от объема и продолжительности кровопотери. Почти всегда до проявления развернутой симптоматики, возникновения кровавой рвоты и черного стула отмечают нарастающую вялость, слабость, повышенную утомляемость, снижение трудоспособности. Типичные признаки остро развивающейся анемии таковы: головокружение, шум в голове, звон в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, бледность кожи и слизистых оболочек, одышка, холодный липкий пот, падение АД, тахикардия. Эти симптомы возникают сразу же после начала кровотечения, появляются тем быстрее, чем оно интенсивнее, и характеризуют скрытый период. Продолжительность кровотечения зависит от степени и скорости кровопотери. Кровавая рвота и дегтеобразный стул (мелена) – наиболее достоверные, но не всегда первые признаки желудочного кровотечения. Мелена может появиться как через несколько часов, так и через одни-двое суток после начавшегося кровотечения.

Рвота может быть алой кровью, сгустками, иногда рвотные массы имеют цвет кофейной гущи, это зависит от локализации язвы и массивности кровотечения. Алая кровь обычно наблюдается при кровотечении из вен пищевода или язвы желудка, рвотные массы цвета кофейной гущи – при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки. Характерный симптом язвенного кровотечения – исчезновение или уменьшение боли в животе, т. н. «немой» период.

Окончательно диагноз устанавливают после выведения больного из шока. Рентгенография, эндоскопия позволяют поставить точный диагноз у 90% больных. Во время гастроскопии возможно проведение местного гемостаза.

Лечение . При тяжелой кровопотере необходима гемостатическая и заместительная терапия. Острую кровопотерю (объемом до 1-1,5 л) возмещают плазмозаменителями (коллоиды, кристаллоиды, декстран, реоглюман, реосорбилакт, гекодез), которые вводят внутривенно струйно или капельно от 400 до 1200 мл. Темп введения определяется общим состоянием больного, уровнем АД, ЧСС, величиной Ht. Умеренная гемодилюция (Ht 25-30%) – благоприятный фактор. При кровопотере от 1,5 до 3 л соотношение плазмозамещающих растворов и консервированной крови для трансфузионной терапии должно составлять 1:1, при потерях более 3 л – 1:2. Количество плазмозамещающих препаратов всегда должно быть около трети объема крови (максимально – 1,5 л) при обязательном учете показателя Ht.

Показана экстренная операция.

Кровавый стул

О локализации источника кровотечения можно судить по консистенции и окраске каловых масс.

Жидкий темно-вишневый кал типичен для массивного кровотечения из толстой кишки; дегтеобразный – для острого профузного из тонкой кишки; черный оформленный (мелена) – из желудка и двенадцатиперстной кишки. Если кровотечение происходит из слепой, восходящей и поперечной ободочных кишок, то цвет стула темно-бордовый или красновато-коричневый, из нисходящей ободочной и сигмовидной – ярко-красный или вишнево-малиновый. Чем ближе дефект сосуда к заднепроходному отверстию, тем меньше изменяется цвет крови. При кровотечении из прямой кишки примесь крови обнаруживается на поверхности нормально окрашенных каловых масс. Если оно обильное, то часто выделяется чистая кровь без кала. Когда кровоточат внутренние геморроидальные узлы, кровь скапливается в ампуле прямой кишки и затем выбрасывается наружу при позыве на дефекацию. Алый цвет указывает на наличие геморроя или трещины прямой кишки. При сочетании кровотечения с поносом стул ярко-красный. Чтобы исключить наличие кровоточащей опухоли или другого источника кровотечения, необходимо во всех случаях проводить пальцевое исследование прямой кишки и колоноскопию.

Внутрибрюшные кровотечения

Причины: травмы, внематочная беременность, оперативное вмешательство. Проникающие и непроникающие ранения, сдавление, размозжение, падение с большой высоты, сильный удар по животу могут привести к разрывам внутренних органов с последующим кровотечением в брюшную полость. Типичная локализация повреждений представлена на рисунке 4 .

Клиника определяется величиной кровопотери и последствиями повреждений полых органов. Если кишечник и мочевой пузырь не пострадали, то вначале кровь не раздражает брюшину, поэтому живот мягкий; позднее выявляется отчетливая симптоматика перитонита. Особенно трудна диагностика тупой травмы живота. Следствием ее могут быть тяжелые кровотечения из разрывов печени, селезенки, брыжейки или почки.

Лечение: показана экстренная операция.

Внематочная беременность

Причины: имплантация и развитие плодного яйца вне матки, чаще всего (99% случаев) в маточной трубе, которую разрушают ворсины хориона. В результате плодное яйцо или отслаивается от стенки и изгоняется в брюшную полость (трубный аборт), или маточная труба разрывается. Тип прерывания внематочной беременности определяет особенности клинической картины.

Клиника. Общим симптомом для обоих типов кровотечений является боль в низу живота при относительно небольшой задержке менструации (1-3 недели). Боль нередко сопровождается тошнотой, рвотой, учащением ЧСС, снижением АД и другими признаками нарастающего кровотечения. На этом фоне появляются симптомы, характерные для разрыва маточной трубы или трубного аборта. Разрыв трубы характеризуется острым началом и быстрой динамикой симптомов. Обычно на фоне общего хорошего состояния появляется резкая боль внизу живота с иррадиацией в наружные половые органы и прямую кишку. Боль в области прямой кишки часто неправильно расценивается пациенткой как позыв на дефекацию. При обильном кровотечении она может иррадировать в шею и лопатку. Вскоре появляются симптомы кровотечения и острого живота: рвота, головокружение, обморок, тахикардия, снижение АД, резкая слабость. При пальпации живота определяются напряжение мышц брюшной стенки, особенно в нижних отделах, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При массивном кровотечении в брюшную полость обнаруживают притупление перкуторного звука в латеральных отделах живота. При осторожном перемещении больной с боку на бок границы тупости перемещаются. Кровянистых выделений из половых органов может и не быть.

При бережном влагалищном исследовании (грубое исследование усиливает кровотечение!) обнаруживают легкий цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки матки. При сроке беременности до 7 недель размеры матки ему соответствуют. Если срок больше, отмечается некоторое отставание размеров матки от предполагаемого срока (один из характерных признаков внематочной беременности). Иногда пальпируется опухолевидное образование в области придатков матки без четких границ (перитубальная гематома). Задняя часть свода влагалища резко болезненна при пальпации, боль усиливается при смещении матки к лобку.

Трубный аборт начинается с периодически возникающей или постоянной боли в низу живота и в крестце, иррадиирующей вниз. Каждое новое поступление крови в брюшную полость сопровождается усилением боли и полуобморочным состоянием. На 2-3-й день из половых путей выделяются характерные темные кровянистые выделения, иногда отходят части отпадающей оболочки. Выделения имеют стойкий характер и не прекращаются, несмотря на применение сокращающих матку средств и даже диагностического выскабливания (характерный признак!). В промежутках между приступами боли состояние больной удовлетворительное. Около маточной трубы или в прямокишечно-маточном пространстве образуются гематомы, которые можно обнаружить при влагалищном исследовании. Симптомы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины менее выражены и даже могут отсутствовать.

Диагноз нарушенной внематочной беременности основывается на данных анамнеза, клиники и дополнительных методов исследования. В анамнезе задержка менструации на 2-3 недели, реже – больше. У отдельных больных при очень раннем прерывании беременности задержки может и не быть, а кровянистые выделения, связанные с распадом и выделением отпадающей оболочки, ошибочно принимают за начало обычной менструации.

Для всех типов внематочной беременности характерны болезненность при пальпации задней части свода влагалища и наличие опухолевидного образования в области придатков матки. Большое диагностическое значение имеет пункция заднего свода влагалища. При сильном кровотечении вследствие разрыва маточной трубы или быстро текущего трубного аборта, когда картина внутреннего кровотечения не вызывает сомнений, необходимости в этой манипуляции нет. Получение темной крови с мелкими сгустками во время пункции подтверждает диагноз. Яркая кровь, скорее, свидетельствует о ранении кровеносного сосуда. При трубном аборте кровь свертывается и поэтому при пункции не обнаруживается. Это не исключает наличие внематочной беременности.

Лечение . Если диагноз нарушенной трубной беременности установлен или предполагается, показана срочная госпитализация. Перед транспортировкой пациентке нельзя вводить обезболивающие препараты, чтобы не изменить клиническую картину заболевания, не следует также применять холод на низ живота. В стационаре выполняют экстренную операцию, восполняют дефицит ОЦК, назначают симптоматическую терапию.

Забрюшинные кровотечения

Забрюшинные кровотечения, как правило, являются следствием тяжелых травм или осложнений пункционной биопсии, ангиографии, терапии антикоагулянтами и фибринолитическими средствами (рис. 5).

Расслаивающая аневризма аорты

Причины. У большинства больных с расслоением аорты (преимущественно у мужчин) имеются гипертоническая болезнь, атеросклероз или сифилис. По локализации острые расслоения аорты подразделяют на три типа. При І типе расслоение начинается в области восходящей части аорты и продолжается дистально, при ІІ типе разрыв ограничивается восходящей частью аорты, при ІІІ – разрыв начинается дистальнее отхождения крупных сосудов дуги аорты.

Клиника: внезапная сильная боль внутри грудной клетки с иррадиацией в спину, надчревную область и нижние конечности. При поражении грудной части аорты боль локализуется за грудиной, в области спины или надчревья, при поражении брюшной части аорты – в животе и поясничной области. Боль редко иррадиирует в верхние конечности и обычно распространяется вдоль позвоночника (по ходу расслоения), постепенно достигая нижних отделов живота и малого таза. Симптомы расслаивающей аневризмы грудного отдела аорты имеют сходство с проявлениями инфаркта миокарда, а брюшной части – с почечной коликой. При остром расслоении аорты может нарушаться или исчезать пульсация на периферических артериях. В результате ретроградного расслоения возможна острая регургитация на аортальном клапане. Почти в 50% случаев обнаруживается неврологическая симптоматика. Нередко наступает потеря сознания. У большинства больных развивается коллапс, резкое падение АД не всегда наблюдается. Подтверждают диагноз симптомы, связанные с распространением расслоения аорты до области отхождения магистрального сосуда или нескольких сосудов (асимметрия пульса на верхних и нижних конечностях, гемипарез, параплегия или инсульт, боль в поясничной области, гематурия, отек мошонки).

При рентгенографии, компьютерной томографии, ядерно-магнитном резонансе грудной клетки и брюшной полости можно получить достоверную информацию о локализации аневризмы. Изменения на ЭКГ свидетельствуют о гипертрофиии левого желудочка и обусловлены гипертонической болезнью. Наблюдается также снижение содержания в крови эритроцитов и гемоглобина.

Лечение: первое – обезболивание, второе – оперативное вмешательство, третье – коррекция кровопотери.

Глава из книги «Интенсивная терапия неотложных состояний. Патофизиология, клиника, лечение. Атлас» публикуется с разрешения авторов и ООО «Новый друк».

Здоровье может пошатнуться невзначай. И непонятные боли в области брюшной полости приводят к невыносимой боли. Что послужило причиной, в первый момент сказать сложно. Но, кровотечение в брюшную полость настолько опасно, что не прибегнув к его диагностированию и лечению своевременно, можно довести человека до летального исхода.

Больной может и не подозревать, что у него открылось внутреннее кровотечение брюшной полости. Хотя ему практически всегда предшествуют серьёзные травмы, под воздействием которых разъединяются кровеносные сосуды или просто повреждаются. Специалисты выделяют внутреннее травматическое повреждение сосудов. Так, под воздействием сильного удара происходит механическое разъединение. Деформированный сосуд начинает кровоточить. Как результат серьёзные проблемы, которые необходимо устранить как можно быстрее.

Ещё одной причиной, по которой может происходить болезненное разъединение сосудов, являются хронические заболевания: туберкулёз и язва желудка. Кроме того, при онкологических заболеваниях так же может открываться внутреннее кровотечение брюшной полости.

Одной из основных проблем внутреннего кровотечения является то, что вся кровь не выходит наружу. Она просто скапливается внутри органов и начинает на них давить. Но, если у человека имеются хронические заболевания, в результате прогрессирования которых могут открыться внутренние кровотечения, от своего лечащего врача он должен заранее знать о потенциальных проблемах.

Кровотечение в брюшную полость: симптомы

Большинство специалистов уверены, что если пациент осведомлён о том, как протекают те или иные отклонения в работе организма и какими симптомами они сопровождаются, то он может своевременно обратиться к врачу. Хотя кровотечение в брюшную полость симптомы имеет не самые выраженные, всё же по состоянию своего организма можно определить, что в нём происходит.

Если быть более точными, то кровотечение в брюшную полость симптомы имеет следующие:

• Резкое снижение артериального давления, сопровождаемое заложенностью в ушах и невыносимой головной болью.
• Потемнение в глазах с временной потерей сознания. Обморочное состояние.
• Озноб и сильная слабость.
• Бледность кожных покровов. В некоторых случаях дерма становится практически серой.
• Пульс резко повышается.

На первый взгляд симптоматика кажется не характерной и может быть приписана ко многим другим состояниям организма. Но, стоит отметить, что врач, несмотря на сложность диагностики, может практически мгновенно, зная о болезнях пациента или о его недавних травмах сказать, что послужило причиной такого состояния.

Признаки внутреннего кровотечения в брюшной полости

При внимательном отношении к своему здоровью можно самостоятельно заметить основные признаки внутреннего кровотечения в брюшной полости. Симптомы начинают становиться всё сильнее, общее состояние ухудшается. Но, многое зависит и от того, какой сосуд был повреждён и с какой скоростью протекает кровотечение. Если это стремительное кровотечение и повреждены крупные сосуды, то человек может потерять сознание очень быстро. При незначительном кровотечении симптомы будут только нарастать, а человеку будет становиться немного хуже. В таких случаях диагностировать проблему можно намного быстрее и провести лечение более эффективно.

Во многом признаки внутреннего кровотечения в брюшной полости зависят и от его вида. Каждый из них имеет специфическую симптоматику. Поэтому стоит более детально рассмотреть каждый из них:

• Кровотечение, проистекающее в забрюшное пространство в результате разрыва почек, аорты, надпочечников – помимо основных симптомов сопровождается болями в пояснице. При незначительной нагрузке на поясницу боли начинают усиливаться.
• Кровотечение, проистекающее в свободную брюшную полость происходящее из-за разрывов печени и селезёнки - сильные боли верхних отделов живота особенно при пальпации, периодические боли в правом и левом плече и позвоночнике, тяжесть в области живота.
• Кровотечения, проистекающие в желудочно-кишечном тракте при наличии хронических заболеваний проистекающих в нём – симптоматика сильно выражена, рвота кровью, кал ярко красного или чёрного цвета, очень частый понос при этом в животе отсутствуют любые болевые ощущения.
• Кровотечения, проистекающие из органов малого таза из-за разрывов в области яичников, матки и маточных труб сопровождается сильными болями при пальпации в области лона, неприятные ощущения и боли в области живота, боли отдающие в правое и левое плечо.

Признаки внутреннего кровотечения в брюшной полости многолики, но все они ясно сигнализируют о том, что человеку необходимо уделить особе внимание своему здоровью и обратиться к специалисту за немедленной помощью.

Кровотечение в брюшной полости: причины

Как ни прискорбно сознавать, но состояние человека может ухудшиться в любой момент. Кровотечение в брюшной полости причины имеет весьма разнообразные, но все они приводят к тому, что распрощаться со своим здоровьем, а может быть и жизнью, можно навсегда.

Кровотечение в брюшной полости причины имеет следующие:

• Травматические: удары, порезы, ушибы.
• Хронические: разрыв сосудов органов подверженных хроническим заболеваниям.
• Внематочная беременность и болезни органов малого таза.
• Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта.
• Онкологические заболевания желудочно-кишечного тракта и органов малого таза.
• Травмы поясничной области.
• Чрезмерные физические нагрузки.
• Варикозное расширение вен в пищеводе и желудке.
• Синдром Малори-Вейса.

Нужно всегда помнить, что внутреннее кровотечение в подавляющем большинстве случаев (кроме травм) возникает под воздействием развития хронического заболевания. Поэтому пациент может даже лично понять, что его сегодняшние изменения вызваны активной стадией течения болезни.

Лечение кровотечений в брюшную полость

Очень важно правильно производить лечение кровотечений в брюшную полость. В первую очередь, если больной жалуется хотя бы на незначительное недомогание и у него присутствуют характерные симптомы, то стоит немедленно уложить его на кровать или на другую поверхность. Находясь в горизонтальном положении в зависимости от того, в каком из мест локализировались боли, необходимо приложить охлаждающие грелки. До приезда скорой помощи их ни в коем случае нельзя убирать. Самостоятельно производить лечение кровотечений в брюшную полость производить ни в коем случае нельзя.

После госпитализации, в зависимости от характера и интенсивности течения врачи самостоятельно принимают решение, как будет производиться лечение кровотечений в брюшную полость.

Если случай не сложный и кровотечение полностью или практически остановилось и было незначительным, целесообразно внутривенное введение солевых растворов и приём кровоостанавливающих препаратов.

При активных и тяжёлых кровопотерях немедленно производится хирургическое вмешательство параллельно с поддерживающей терапией.

Необходимо помнить, что лечение кровотечений в брюшную полость должно производиться стационарно под непосредственным наблюдением специалистов.

Кровотечение в брюшную полость проблема, с которой самостоятельно справиться не удастся. Поэтому человеку, имеющему хронические заболевания необходимо всегда быть начеку, дабы понять своевременно, в чём заключается его недомогание и принять соответствующие меры.

Материалы публикуются для ознакомления, и не являются предписанием к лечению! Рекомендуем обратиться к врачу-гематологу в вашем лечебном учреждении!

Внутреннее кровотечение — это ситуация, при которой гема изливается в полости организма, а также в пространства между органами и тканями. Большинство заболеваний проявляются болевым синдромом. При внутренних кровотечениях этот симптом отсутствует, да и другие признаки проявляются не сразу. Это затрудняет своевременную диагностику.

Симптомы внутреннего кровотечения становятся заметными только тогда, когда здоровью уже нанесён значительный ущерб, представляющий большую угрозу жизни заболевшего.

Провоцирующие факторы

Внутреннее кровоизлияние возникает либо из-за травмы, либо как результат хронического процесса.

Смертельно опасное посттравматическое внутреннее кровотечение живота развивается при получении тупой травмы, когда повреждается печень или селезёнка, кишечник или сальник.

При переломах рёбер с травмированием плевры и кровеносных сосудов, проявляется плевральная кровопотеря.

Повреждения черепно-мозговые делают вероятными внутренние кровотечения черепа.

Важно! Кровь с проникновением в суставную полость, причиной которого может являться перелом или ушиб, не представляет явной угрозы жизни, но наносит существенный вред здоровью.

Причинами хронических внутренних кровотечений становятся эрозии стенок сосудов в результате развития новообразований, хронические заболевания, такие как язвенные прободения кишечника, гастра, расширения вен gulam, гинекологические болезни: разрывы ovarium, внематочная беременность, патологии graviditate и genus.

Симптомы и признаки

К общим симптомам кровоизлияния внутри органов относятся:

• слабость и недомогание,
• обмороки, головокружение,
• чрезмерная бледность кожи,
• апатия,
• снижение артериального давления,
• тахикардия.

Важно! Внутреннее кровотечение угрожает возможностью развития предшокового состояния. Его предвестниками считают сильную жажду, слабость, состояние тревоги. Кожа бледнеет, холодеет, пульс становится частым и нитевидным, дыхание неглубоким и неровным.

Специфические симптомы возникают в связи с местом кровотечения и излития крови: в камеры или во внутрь тканей.

Признаки внутренненего кровотечения в брюшной полости:

• вздутие живота. Он становится болезненным, твёрдым;
• кровь в фекалиях.

Внутреннее кровоизлитие в органы мочеиспускания обнаруживается появлением крови в урине. При накоплении крови в сердечной сумке проявляются симптомы тампонады сердца, цианозные явления, подъём венозного давления.

Излитие крови в полость плевры производит сдавливание лёгкого, которое обнаруживают по одышке и подтверждают отсутствием дыхательных звуков при аускультации.

Выделение гемы алого цвета из ануса говорит о геморроидальном воспалении.

Виды и признаки внутренних кровотечений представлены в таблице:

	Симптом
Кровотечение в абдоминальную полость, вызванное разрывами органов	2. Специфические: признак «Ваньки-встаньки». Если человек лежит, проявляется боль в плече, встаёт — боль исчезает. При пальпации ощущается боль в животе.
Кровотечения в тазу. Разрывы uterus и ovarium	1. Общие: боли, неприятные ощущения внизу живота. 2. Специфические: боль при пальпации в области лонных костей, при тяжёлом состоянии признак «Ваньки-встаньки»
Кровотечения в ретроперитонеальное пространство, при разрывах почек и брюшного отдела аорты	1. Общие: кружится голова, слабость, низкое давление, тахикардия, кожа бледная, холодная. 2. Специфические: поясничные боли. При стучании по пояснице усиливается боль.
Кровотечения в гастр и дуоденум	1. Общие: кружится голова, слабость, низкое давление, тахикардия, кожа бледная, холодная. 2. Специфические: рвота с гемой или «кофейным осадком», коричневого цвета; кровавый понос, цвет фекалий чёрный или тёмно-вишнёвый; нет боли.

Диагностические исследования

При предположении о наличии внутреннего кровотечения, проводят следующие общие мероприятия:

• Детализированный осмотр. Проверяют пульс, давление, прослушивают грудную клетку, ощупывают и простукивают брюшную полость.
• Гематологические исследования.

Специфические методы диагностики проводят, учитывая предварительный диагноз:

• ректальное исследование;
• эзофагогастродуоденоскопия;
• колоноскопия;
• бронхоскопия;
• цистоскопия;
• ректороманоскопия.

При скрытых геморрагиях обращают внимание на общий синдром внутреннего кровотечения: головокружение, слабость, гипотонию, тахикардию, холодность и бледность кожи.

Важно! Объективным признаком попадания крови в лёгкое является исчезновение нижней границы органа на рентгенограмме.

При диагностике кровотечения в абдоминальной полости применяют лапароскопию, а внутричерепная гематома опознаётся методом эхоэнцефалографии.

Первичная помощь

Важно! Главное —это быстрейшее доставление пациента в клинику. Первая помощь состоит в обеспечении покоя.

При предположении о наличии , больному обеспечивают полусидячее положение. Когда внутреннее кровотечение происходит в других местах, до прибытия неотложной помощи больного нужно уложить на выровненную поверхность, применить холод на место возможного кровотечения. Нельзя прилагать тепло и давать лекарства для поддержки сердца.

Методы остановки крови

Пациентов госпитализируют в стационар. Выбирают отделение по источнику кровотечения: травматологическое, торакальное, нейрохирургическое, гинекологическое или общей хирургии. Первая забота на первом этапе — как остановить кровь.

В видео показано как оказать первую помощь

В некоторых случаях помогает тампонада. В других — прижигание кровоточащего места. Однако, чаще всего требуется хирургическая операция под наркозом.