Современная гинекология: методы диагностики. Виды и методы гинекологического обследования
На сегодняшний день для диагностирования гинекологических недугов применяют целый ряд методик, каждая из которых имеет свои особенности и преимущества. Выбор оптимального варианта диагностирования зависит от рекомендаций лечащего врача, а также от конкретной ситуации, в которой пребывает тот или иной пациент. Сегодня мы поговорим о наиболее востребованных способах диагностирования, выявим их нюансы, а также сильные и слабые стороны.
Кольпоскопия – оптимальный и эффективный вариант гинекологической диагностики
Среди всего разнообразия имеющихся сегодня методов диагностирования «женских» недугов, кольпоскопия по праву занимает лидирующие позиции, позволяя своевременно и с высокой точностью диагностировать различные заболевания в области матки, а также подбирать наиболее эффективные варианты лечения проблемы. Помимо этого, использование кольпоскопии позволяет проводить постоянный контроль того, в каком состоянии находится эпителий влагалища и шейки матки.
Исследование проводится посредством специального прибора – кольпоскопа, который является усовершенствованной вариацией обычного микроскопа и позволяет рассмотреть изменения патологического характера при самом разном увеличении. Кроме этого, кольпоскоп оснащается устройством для сохранения полученного фото- и видеоматериала, что позволяет не только выполнять оценку результатов в динамике обследования, но и консультироваться с другими врачами, без необходимости проведения повторного осмотра. Результаты обследования выдаются в виде словесного описания и ряда цветных фотоснимков проблемного органа.
Различают такие виды кольпоскопии:
- Простая – проведение которой не предусматривает приёма медикаментозных средств;
- Расширенная – подразумевает осмотр тканей эпителия с учётом их реакции на предварительную обработку лекарственными препаратами.
Осмотр у врача: вынужденная мера или необходимость
Профилактический осмотр у врача – необходимая процедура, позволяющая не только предотвратить развитие целого ряда гинекологических заболеваний, но и выявить их на ранней стадии, существенно облегчив лечение и снизив вред наносимый организму человека. Он, как правило, включает в себя общее оценивание состояния пациентки, а также тщательный осмотр органов половой системы. Его проведение является обязательным, а периодичность посещений должна составлять минимум 2 раза в год.
Специалисты советуют перед посещением гинеколога провести соответствующую подготовку, которая позволит повысить информативность выполняемого обследования. Заключается она в опорожнении мочевого пузыря и кишечника. Следует также позаботиться и о соблюдении гигиены в районе наружных половых органов.
В первую очередь врач проводит максимально подробный опрос пациентки, уточняет наличие у неё жалоб и возможных хронических заболеваний. Обязательным также является и уточнение показателей гинекологического анамнеза – периода, когда была начата половая жизнь, числа родов, а возможно и абортов, длительности, периодичности и прохождении менструального цикла. И какими бы незначительными и несущественными казались эти факторы для стороннего наблюдателя, на самом деле переоценить их важность и нужность весьма и весьма проблематично.
Если имеется необходимость, проводится также и общее исследование – измеряется вес и рост пациентки, осматривается щитовидная и грудная железы.
Заключительный этап посещения врача-гинеколога включает в себя осмотр уже непосредственно на гинекологическом кресле, состоящий из нескольких процедур. В первую очередь выполняется осмотр наружных половых органов с выявлением возможных патологий, процессов воспалительного характера или кондилом. Далее, используя зеркало, врач осматривает шейку матки и стенки влагалища, что позволяет диагностировать опухоли, наличие эрозии или воспалительных процессов. Здесь же проводится и забор мазка на проведение дальнейших обследований.
По результатам осмотра врач заполняет карточку пациента, подробно указывая в ней все полученные сведения, а при необходимости и назначает курс соответствующего лечения.
Сбор анамнеза: сведения, без которых не обойтись
Анамнез представляет собой совокупность тех сведений и данных, которые врач получает в процессе опроса пациента и использует в дальнейшем для постановки диагноза, выбора оптимального направления лечения и прогноза развития имеющегося недуга. При условии, что пациент находится в тяжёлом или бессознательном состоянии, сбор анамнеза проводят на основании опроса окружающих лиц или родственников. И лишь после его полного сбора переходят к проведению объективного обследования. Соблюдение именно такой очерёдности является не только желательным, но и целесообразным, поскольку позволяет наладить контакт с человеком, что необычайно важно для дальнейшего диагностирования и лечения, а также определения эффективного плана всех последующих действий.
Несмотря на большой выбор лабораторных и инструментальных диагностирующих методик, именно сбор анамнеза является столь важным и полезным, особенно, что касается выявления начальных стадий болезни. В подавляющем большинстве случаев, анамнез должен включать в себя наличие следующих данных и показателей:
- Возраст поступившего пациента;
- Жалобы и ярко выраженная симптоматика;
- Заболевания, которые были перенесены ранее, в том числе и в детстве, имеющиеся травмы и проводимые оперативные вмешательства;
- Факторы наследственности – сведения о тех болезнях, которые были у родителей, а также состояние здоровья супруга или полового партнёра;
- Образ жизни, особенности труда и быта.
УЗИ – безболезненное диагностирование женских заболеваний
Ультразвуковое исследование (УЗИ) являет собой новейшую неинвазивную методику диагностирования, при которой обследование проходит посредством волн ультразвука. Суть этого метода заключается в уникальной способности ультразвуковой волны «отражаться» от внутренних тканей и органов человека, имеющих самую разную плотность. По мере отражения сигнал поступает на специальный усилитель и ретранслятор, которые и преобразуют информацию в графическую картинку.
На сегодняшний день, УЗИ является общепринятой диагностической процедурой, которая позволяет с высокой степенью эффективности выявлять все имеющееся заболевания. Среди основных достоинств этой методики стоит выделить её информативность, безопасность для пациента и безболезненность, широту использования и доступность.
Применение УЗИ актуально в таких ситуациях:
- В профилактических целях;
- При наличии болевых или неприятных ощущений;
- В процессе проведения контрольного обследования;
- По предписанию лечащего врача или переxд приёмом у него.
- Использование этого способа позволяет с высокой степенью точности диагностировать целый ряд разнообразных недугов, в том числе:
- Различные новообразования в области печени;
- Предопухолевые образования и сформировавшиеся опухоли в районе поджелудочной железы;
- Целый ряд проблем с мочеполовой системой, в том числе и опухоли на разных стадиях развития;
- Разнообразные патологии, формирующиеся в лимфатической системе;
- Проблемы с надпочечниками и щитовидной железой.
МРТ – методика, соединяющая в себе все прелести современного диагностирования
Магнитно-резонансная томография пользуется сегодня необычайно большим спросом, позволяя получать максимально полную информацию о патологии, формирующейся в любом органе человеческого тела и о его анатомии.
МРТ проводят посредством томографа, принцип действия которого основан на взаимодействии магнитного поля и исходящих из него радиоволн, вступающих во взаимодействие с частичками углерода, имеющимися в человеческом организме. В результате это даёт возможность получать качественные снимки участков тела, сделанные в самых разных плоскостях. Применение МРТ происходит без рентгеновского излучения и проникновения внутрь организма, что делает процедуру совершенно безвредной и безопасной для человека. Единственное, что может вызвать определённый дискомфорт это необходимость пребывать некоторое время в неподвижном состоянии, а также избыточный шум и щелчки сканера, сопровождающие процедуру.
Диагностирование посредством МРТ позволяет обнаружить, в том числе и такие недуги:
- Образования в спинном и головном мозге;
- Кровоизлияния и инсульты;
- Различные процессы атрофического и воспалительного характера;
- Поражения организма токсического типа;
- Патологии различных органов, суставов, сосудов головы и шеи;
- Проблемы с развитием организма и аномалии в нём;
- Травмы самого разного характера;
- Грыжи в межпозвоночных дисках и остеохондроз.
Лапароскопия – диагностирование, которому нет равных
Рассматривая всё разнообразие представленных сегодня вариантов диагностирования недугов гинекологического характера, отдельно стоит сказать о таком из них как лапароскопия. Данная методика успешно сочетает в себе не только диагностическое обследование, но и оперативное вмешательство, проводимое на внутренних органах человека. Суть заключается в следующем – в районе брюшной полости врач делает несколько миниатюрных проколов, сквозь которые внутрь вводится всё необходимое оборудование и приспособления, в том числе и лапароскоп. Это особый прибор, снабжённый видеокамерой, картинка с которой поступает на монитор. Согласно статистическим данным, порядка 95% всех проводимых на сегодняшний день хирургических вмешательств выполняют посредством лапароскопии.
Разделяют такие виды лапароскопии:
- Диагностическая – используется исключительно для визуального осмотра внутренних органов входящих в половую систему. Как правило, для большинства пациенток, имеющих проблемы с репродуктивной функцией, проведение диагностической лапароскопии является не просто желательной, а необходимой процедурой;
- Хирургическая – применяется для оперативного и эффективного устранения проблем, обнаруженных в результате проведённого обследования (адгезии, спайки, эндометриоз, кисты и новообразования, узлы миоматозного характера).
Среди основных преимуществ лапароскопии особо стоит выделить следующее:
- Максимально точная постановка диагноза;
- Проведение вмешательства с минимальной кровопотерей;
- Чёткое визуализирование проблемных органов при выполнении операции;
- Короткие сроки проведения вмешательства;
- Незначительные косметические дефекты;
- Безболезненный и непродолжительный восстановительный период (до 10 суток при самом неблагоприятном исходе).
Гистероскопия – высокоэффективная технология выявления внематочных патологий
На сегодняшний день гистероскопия является одним из наиболее востребованных методов гинекологического диагностирования, при котором обследование полости матки проводится посредством особой оптической системы. Использование данного метода позволяет с высокой степенью эффективности выявить различные патологии внематочного характера, причины бесплодия и кровотечения в области матки, провести топическое диагностирование, а при необходимости прицельную биопсию или хирургическое вмешательство.
При проведении обследования используется специальный телескопический инструмент – гистероскоп, оснащённый подсветкой. Используя оптоволоконную технологию, гистероскоп передаёт полученное изображение на большой монитор, позволяя врачу проводить процедуру с максимально возможной точностью и эффективностью.
В целом, гистероскопия классифицируется следующим образом:
- Диагностическая – применяется для диагностирования различных проблем, связанных с маткой, а также для подтверждения результатов, полученных с помощью иных методик;
- Оперативная – используется для излечения тех патологий, которые были выявлены в процессе диагностирования.
Проведение гистероскопии является актуальным в таких случаях:
- Маточные патологии;
- Проблемы с менструальным циклом;
- Кровотечения в матке;
- Подозрение на миому либо же маточную перфорацию;
- Проблемы с внутриматочной синехией и патологии эндометрии.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ Г.БРАТСКА
РЕФЕРАТ
Специальность «Сестринское дело»
на тему «Методы исследования в гинекологии»
Выполнил:
студент группы СД 11В
Ф.Р. Яренко
Проверил:
Преподаватель
В.Т. Вдовиченко
Братск, 2014 г.
Гинекология - учение, наука о женщине (от греч. gyne - женщина, logos - учение), которая изучает анатомо-физиологические особенности женской половой системы и ее болезней, методы диагностики, лечение и профилактику.
Обследование гинекологических больных складывается из опроса и объективного обследования. Диагностика и терапия гинекологических заболеваний невозможна без тщательного сбора и оценки данных анамнеза, который разделяется на общий и специальный гинекологический. Объективное обследование также включает общее и специальные методы гинекологического исследования.
Сбор анамнеза начинается с выяснения паспортных данных (особое внимание уделяется возрасту больной), жалоб больной, выявления возможности наследственных заболеваний у ближайших родственников. Возраст пациентки имеет важное значение в связи с тем, что определенному возрасту свойственны различные гинекологические заболевания.
В настоящее время принята следующая возрастная периодизация:
1. Период новорожденности (1-10 дней).
2. Период детства (до 8 лет)
3. Период полового созревания (8-18 лет), который разделяется на стадии:
· препубертатную (7-9 лет)
· пубертатную (10-18 лет)
4. Репродуктивный период (18-45 лет)
5. Перименопаузальный (климактерический) период (45-55 лет)
· пременопауза (с 45 лет до последней менструации)
· менопауза (1 год после последней менструации)
6. Постменопауза (после менопаузы до конца жизни)
Рациональная схема сбора анамнеза представлена так:
1. Паспортные данные.(ФИО, пол, возраст, место жительства, место работы, должность).
2. Условия проживания.
3. Сопутствующие жалобы.
4. Перенесенные заболевания: болезни детского возраста, соматические, инфекционные (в том числе болезнь Боткина) операции, травмы, наследственность, аллергоанамнез, гемотрансфузии, заболевания мужа.
5. Образ жизни, питания, вредные привычки, условия труда и быта.
6. Специальный акушерско-гинекологический анамнез:
1) характер менструальной, половой, детородной, секреторной функций;
2) перенесенные гинекологические заболевания и операции на половых органах;
3) перенесенные урогенитальные и венерические заболевания,
7. История настоящего заболевания.
Гинекологическое исследование - комплекс методов исследования половой системы женщины, который делится на основные, применяемые при обследовании всех больных в обязательном порядке, и дополнительные, т.е. по показаниям и в зависимости от предположительного диагноза.
Основные методы
1. Осмотр наружных половых органов производится после опорожнения мочевого пузыря и, желательно, кишечника, в положении больной на гинекологическом кресле на спине с полусогнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами. Исследование проводится в одноразовых резиновых перчатках. Обращается внимание на характер и степень оволосения, размер малых и больших половых губ, наличие патологических процессов - язв, отечности, гипертрофий, свищей, рубцов, варикозных расширений и т.д. Путем разведения половых губ большим и указательным пальцем левой руки осматривается преддверие влагалища, наружное отверстие уретры, парауретральные ходы, девственная плева и выводные протоки больших вестибулярных желез, выделения. Проводят осмотр клитора, определяют форму и величину его.
2. Осмотр с помощью зеркал предшествует влагалищному исследованию и сопровождается взятием мазков для бактериоскопического и цитологического исследования. Влагалищные зеркала могут быть цилиндрические, створчатые и ложкообразные. Обнажив шейку матки, осматривают ее форму, наличие рубцов, язв, полипов, свищей, состояние стенок влагалища и т.д.
3. Внутреннееисследование - подразделяют на влагалищное (одноручное), бимануальное (влагалищно - брюшностеночное или двуручное), ректальное и ректовагинальное. Влагалищное исследование производится вторым и третьим пальцами правой руки. Предварительно нужно раздвинуть левой рукой большие и малые половые губы, затем третьим пальцем правой руки оттянуть заднюю спайку влагалища книзу и потом осторожно ввести второй палец. При этом большой палец направляют к симфизу (не касаясь клитора), безымянный палец и мизинец прижимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность. Оценивают состояние влагалища, объем, складчатость, растяжимость, наличие патологических процессов, влагалищные своды, область больших вестибулярных желез, уретру, часть шейки матки.
При влагалищно - брюшностеночном или бимануальном (двуручном) исследовании определяют состояние матки, придатков, связочного аппарата, тазовой брюшины и клетчатки, а так же соседних органов. При пальпации матки определяют ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность. Для осмотра придатков перемещают пальцы внутренней руки в левый боковой свод, одновременно передвигая наружную руку на левую пахово-подвоздушную область, таким же образом осматриваются правые придатки. В норме трубы и яичники обычно не прощупываются.
Ректальное и ректовагинальное исследование применяют у девушек, женщин со стенозом или атрезией влагалища или для получения дополнительных сведений. Такое исследование помогает пальпировать заднюю поверхность матки, опухоли и инфильтраты в позадиматочном пространстве.
К дополнительным методам исследования относятся:
Бактериоскопическое исследование позволяет установить разновидность микробного фактора влагалища, цервикального канала и уретры. Патологическая секреция - бели могут быть проявлением заболевания разных отделов половых органов. Различают трубные бели, маточные или корпоральные (эндометрит, начальная стадия рака эндометрия), шеечные (эндоцервицит, эрозия, полипы и т.д.).
Цитологическое исследование является одним из важнейших диагностических методов (онкоцитология), позволяющим выявить патологические изменения в клетках. Материал получают с поверхности шейки матки, цервикального канала, из полости матки, плевральной и брюшной полости с помощью шпателя, цервикальной цитощеточки, при аспирации содержимого полости матки или опухоли, брюшной полости, а также методом мазков-отпечатков.
Инструментальные методы исследования
Зондирование матки проводят с целью определения проходимости цервикального канала, длины матки, деформации полости матки и аномалий развития, наличия опухоли. Применяют его перед выскабливанием полости матки, ампутации шейки матки.
Раздельное диагностическое выскабливание слизистой тела матки и цервикального канала широко применяется при подозрении на злокачественную опухоль, полипоз эндометрия, маточное кровотечение неясной этиологии.
Методика: в асептических условиях во влагалище вводят ложкообразное зеркало и на переднюю губу шейки матки накладывают пулевые щипцы. Сначала маленькой кюреткой без расширения выскабливают слизистую цервикального канала и соскоб помещают в 10% раствор формалина. Затем производят зондирование полости матки, уточняют длину матки и ее положение. Расширителями Гегара производят расширение цервикального канала и кюреткой выскабливают слизистую матки от дна до цервикального канала, тщательно выскабливают маточные углы.Соскоб также помещают в 10% раствор формалина, и оба соскоба направляют в лабораторию на гистологическое исследование.
Биопсия применяется при патологических процессах шейки матки, влагалища или наружных половых органов. Ее производят после кольпоскопического исследования шейки матки.
Методика: в асептических условиях обнажается шейка матки, на обе стороны участка, подлежащего удалению, накладываются пулевые щипцы и между ними скальпелем иссекают патологический участок. Биоптат можно взять конхотомом, или при диатермоэксцизии, или с помощью СО 2 - лазера, или радионожа. Полученный материал в 10% растворе формалина направляется на гистологическое исследование.
Эндоскопические методы
Кольпоскопия - осмотр шейки матки и стенок влагалища с увеличением в 10-30 раз и более. Это позволяет выявить ранние формы предопухолевых состояний, выбрать участок наиболее подходящий для биопсии. При наличии фотоприставки возможно документировать обнаруженные изменения. Выделяется простая кольпоскопия, т.е. осмотр шейки матки с определением рельефа слизистой оболочки, границы плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия цервикального канала.
Расширенная кольпоскопия , когда осмотр проводится после обработки шейки матки 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиповатого слоя и уменьшение кровоснабжения. Действие уксусной кислоты продолжается 4 минуты. После изучения кольпоскопом шейки матки, проводят пробу Шиллера - смазывают шейку матки 3% раствором Люголя. Йод, содержащийся в растворе, окрашивает гликоген в клетках здорового неизмененного плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет, а патологически измененные клетки бедны гликогеном и не окрашиваются.
Кольпомикроскопия - прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Перед осмотром шейку окрашивают 0,1% раствором гематоксилина, тубус контрастного люминесцентного кольпоскопа подводят непосредственно к шейке матки. В неизменной шейке клетки плоского эпителия имеют полигональную форму, четкие границы, ядра клеток окрашены в фиолетовый цвет, цитоплазма в голубой, подэпителиальные сосуды - равномерны, прямолинейны, русло их не расширено.
Гистероскопия - осмотр стенок полости матки при помощи оптических систем. В настоящее время гистероскопия в сочетании с гистологическим исследованием является золотым стандартом в диагностике состояния эндометрия.
Виды провокаций
1. Химическая провокация - смазывание уретры на глубину 1-2 см 1-2%- ным раствором нитрата серебра, нижнего отдела прямой кишки на глубину 4 см 1%-ным раствором Люголя в глицерине.
2. Лекарственная провокация - внутримышечное введение гоновакцины, содержащей 500 млн. микробных тел (мт), или гоновакцину одновреммено с пирогеналом (200мкг).
3. Термическая провокация - проводят диатермию ежедневно в течнии 3-х дней последовательно по 30,40,50 мин. Или идуктотермию 3 дня по 15-20 мин.
4. Биологические методы провокации - к ним относятся физиологический менструальный цикл у женщин. Проведение анализа назначается на 4-5 день цикла.
Методика взятия мазка
гинекологический биопсия кольпоскопия матка
При взятии материала медицинской сестре следует помнить о необходимости соблюдения правил асептики и антисептики. Для взятия мазков используются только стерильные инструменты (одним и тем же инструментом нельзя брать мазки из разных мест). Взятие мазков производится до гинекологического обследования больной, а также до проведения влагалищных лечебных процедур.
Мазок берут у женщины в положении лежа на гинекологическом кресле. В первую очередь берут мазки из уретры, для этого пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют ее. Первую порцию выделений из уретры полагается снять ватным шариком, а затем ввести в мочеиспускательный канал (на глубину не более 1,5--2 см) кончик бранши пинцета или специальную ложечку (Фолькмана). Материал из уретры получают легким поскабливанием и наносят его в виде кружочка на два предметных стекла с отметкой U.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Обследование девочек с различными гинекологическими заболеваниями. Алгоритмы общего и специального обследований девочек. Осмотр наружных половых органов. Бактериоскопическое и бактериологическое обследование. Инструментальные методы исследования.
презентация , добавлен 31.03.2016
Жалобы и история эндометриоидной кисты яичника. Исследования системы дыхания больной, системы органов пищеварения, мочевыделения и эндокринной системы. Осмотр наружных половых органов, бимануальное исследование матки, установление диагноза, вид лечения.
история болезни , добавлен 07.06.2011
Понятие инструментальных методов исследования. Разделение их на рентгенологические, эндоскопические, радиоизотопные, ультрозвуковые и функциональные. Подготовка пациента обследованию; показания; оснащение; последовательность действий, техника выполнения.
презентация , добавлен 03.06.2012
Сущность и классификация инструментальных методов исследования: рентгенологические, эндоскопические, радиоизотопные, ультразвуковые и функциональные. Особенности, условия и возможности их применения в гастроэнтерологии и анализ полученных результатов.
презентация , добавлен 03.05.2015
Фракционное зондирование желудка. Внутрижелудочковая рН-метрия. Бактериологический, гистологический, молекулярный методы исследования желудка. Дуоденальное зондирование, электрогастрография, ультразвуковое исследование органов желудочно-кишечного тракта.
презентация , добавлен 15.10.2017
Характеристика этапов исследования органов дыхания: сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, лабораторные и инструментальные методы исследования. Методы диагностики при заболеваниях органов дыхания. Пример формулировки заключения.
презентация , добавлен 18.02.2015
Рентгенологические, эндоскопические, радиоизотопные, ультразвуковые и функциональные методы исследования. Использование разных контрастных веществ для различных органов человека. Последовательность действий при различных методах исследований пациентов.
презентация , добавлен 07.11.2013
Причины, течение, диагностика и лечение заболеваний пищеварительной системы. Локализация боли при заболеваниях печени и желчных путей. Помощь при желчной колике, рвоте. Промывание желудка, дуоденальное зондирование. Эндоскопические методы исследования.
реферат , добавлен 23.12.2013
Анамнез жизни и функций беременной, течение беременности. Акушерское исследование: внешний осмотр и осмотр наружных половых органов. Лабораторные исследования и УЗИ. План ведения родов, их клиническое течение. Дневник течения послеродового периода.
история болезни , добавлен 25.07.2010
Теоретические основы исследования гинекологических мазков. Роль массовых гинекологических осмотров для выявления дисплазий, раннего рака шейки матки. Характеристика неспецифических и специфических фолновых процессов влагалища, шейки матки и полости матки.
Современные методы объективного обследования гинекологических больных включают,
Методы обследования в гинекологии
Современные методы объективного обследования гинекологических больных включают, наряду с традиционными, ряд новых методик, позволяющих иметь наиболее полное представление о характере заболевания, фазе и степени патологического процесса
Обследование больной начинают с опроса, далее переходят к ее осмотру, после чего составляют план лабораторного обследования больной. После этого, по показаниям, могут быть применены инструментальные методы обследования и специальные диагностические методики. Несмотря на то, что схемы обследования гинекологических больных хорошо известны и описаны в учебниках и руководствах, имеет смысл еще раз привести примерный план и порядок обследования больной, чтобы не пропустить какой-либо существенный момент, имеющий решающее значение в диагностике.
Наиболее полное и комплексное обследование могут провести только профессионалы. Если вы нуждаетесь в одной из описанных ниже процедур - не медлите, к врачам медицинского центра Ваша Клиника и получите скидку 10%!
Анамнез
При сборе анамнеза большое значение имеет возраст больной. Например, в возрасте пре- и постменопаузы, а также у молодых девушек, не живущих половой жизнью, сразу же можно исключить заболевания, связанные с беременностью. Кроме основной жалобы, выделяют сопутствующие, о которых женщина сообщает после дополнительных, наводящих вопросов. Важные сведения можно получить, выясняя образ жизни, режим питания, вредные привычки. При сборе анамнеза необходимо интересоваться характером работы, условиями быта.
С учетом наследственной обусловленности многих заболеваний следует получить сведения о психических заболеваниях, эндокринных расстройствах (диабет, гипер- или гипотиреоз и др.), наличии опухолей (миома, рак и др.), патологии сердечно-сосудистой системы у родственников первого и второго поколений. Помимо обычных вопросов, касающихся семейного анамнеза, у женщин с нарушениями менструального цикла, бесплодием, избыточным оволосением необходимо выяснить, имеются ли у ближайших родственников ожирение, гирсутизм, были ли случаи невынашивания беременности.
Важное значение для выяснения характера гинекологических заболеваний имеют сведения о перенесенных соматических заболеваниях, их течении, оперативных вмешательствах. Особое внимание уделяется инфекционным заболеваниям.
Для распознавания гинекологических заболеваний важнейшее значение имеют данные о менструальной, детородной, секреторной и половой функциях.
Расстройства менструаций возникают чаще всего при нарушении функций нервных центров, регулирующих деятельность эндокринных желез. Функциональная неустойчивость этой системы может быть врожденной или приобретенной в результате повреждающих факторов (заболеваний, стрессовых ситуаций, неправильного питания и др.) в детском возрасте и в период полового созревания.
Необходимо выяснить, сколько у больной было беременностей, как они протекали и чем закончились. Гинекологические заболевания могут быть как причиной нарушения репродуктивной функции (бесплодие, самопроизвольные аборты, аномалии родовых сил и др.), так и следствием их (воспаления, нейроэндокринные нарушения, последствия акушерских травм). Для распознавания гинекологической патологии большое значение имеют сведения о послеродовых (послеаборт-ных) заболеваниях инфекционной этиологии.
Патологическая секреция (бели) может быть проявлением заболевания разных отделов половых органов. Различают трубные бели (опорожняющийся гидросальпинкс), маточные бели (эндометрит, полипы), шеечные бели (эндоцервицит, полипы, эрозии).
Наиболее часто встречаются влагалищные бели. В норме процессы образования и резорбции влагалищного содержимого полностью уравновешены, а симптом появления белей, как правило, говорит о воспалительном процессе.
Данные о половой функции заслуживают внимания потому, что ее расстройства наблюдаются при ряде гинекологических заболеваний. Известно, что половое чувство и половое влечение характеризуют зрелость сексуальной функции женщины. Отсутствие этих показателей наблюдается при дисгенезии гонад и других эндокринных нарушениях, а также ряде гинекологических заболеваний.
После правильно собранного анамнеза диагноз можно поставить у 50-60% больных и определить направление дальнейшего обследования (выбор методов диагностики и последовательность их применения).
Оценка общего состояния
Оценку общего состояния начинают с наружного осмотра. Обращают внимание на рост и массу тела, телосложение, развитие жировой ткани, особенности ее распределения. Особое внимание уделяется состоянию кожи. Необходимо обратить внимание на цвет кожных покровов, характер оволосения, акне, повышенную пористость др.
Необходимо исследовать область доступных для пальпации лимфатических узлов. Проводится измерение артериального давления, частоты пульса, выслушивание легких, перкуссия и пальпация живота. Тщательно осматриваются молочные железы, визуальный осмотр производится в положении стоя, затем в положении лежа проводится последовательная пальпация подмышечных впадин, наружных и внутренних квадрантов железы.
Гинекологическое исследование
Гинекологическое исследование подразумевает проведение целого комплекса методов для исследования состояния половой системы женщины. Методы исследования можно разделить на основные, применяемые для обследования всех больных в обязательном порядке, и дополнительные, которые применяют по показаниям, в зависимости от предполагаемого диагноза. Данное исследование проводят на гинекологическом кресле после опорожнения мочевого пузыря и, желательно после акта дефекации. Исследование проводят в стерильных перчатках.
Осмотр наружных половых органов.
Обращают внимание на характер и степень оволосения, развитие малых и больших половых губ, зияние половой щели. При осмотре отмечают наличие воспалительных патологических процессов, язв, опухолей, варикозного расширения вен, выделений из влагалища или прямой кишки. Предлагают женщине потужиться, при этом определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.
Осмотр при помощи зер кал.
Исследование проводится до влагалищного бимануального (двуручного) исследования, так как последнее может изменить картину патологического процесса. Применяются створчатые или ложкообразные зеркала. Створчатое зеркало осторожно вводится в сомкнутом состоянии на всю длину влагалища, предварительно раздвинув левой рукой малые половые губы. Если используется ложкообразное зеркало, то дополнительно вводится подъемник, приподнимающий переднюю стенку влагалища. Обнажив шейку матки, осматривают ее, отмечая при этом цвет слизистой, характер секрета,"форму шейки матки, наличие язв, рубцов, полипов, опухолей, свищей и др. После визуального осмотра берут мазки для бактерио-скопического и цитологического исследования.
Влагалищное (бимануальное) исследование.
Проведение этого исследования дает ценные данные о состоянии внутренних половых органов. Оно должно проводиться с соблюдением всех требовании асептики и антисептики. При исследовании пальцы правой руки должны находиться во влагалище, а левая рука располагается на передней брюшной стенке, ладонью вниз. Последовательно производят пальпацию матки, определяя при этом ее положение, смещение по горизонтальной и вертикальной оси, консистенцию и величину. Затем производят пальпацию придатков матки, для чего пальцы правой руки, находящейся во влагалище, перемещают в левый, а затем в правый свод, а наружную руку - на соответствующую пахово-подвздошную область. Матка при пальпации имеет грушевидную форму, гладкую поверхность, легко смещается во всех направлениях, при пальпации безболезненна. В норме трубы и яичники не определяются, при определении в этой области образований необходимо их идентифицировать на воспалительные, опухолевидные, что зачастую требует дополнительных или специальных методов исследования.
Данные влагалищного исследования позволяют диагностировать наличие опухолей матки, образований маточных труб и опухолей яичников. Нельзя забывать, что для правильной диагностики важно не столько наличие отдельных симптомов, сколько обнаружение их в комплексе с другими признаками болезни.
После опроса, осмотра и двуручного гинекологического исследования устанавливают предварительный диагноз. Это позволяет составить план дальнейшего углубленного обследования с применением лабораторной диагностики, инструментальных методов обследования и различных диагностических методик. Постановка предварительного диагноза дает право, наряду с продолжающимся обследованием, начать медикаментозное лечение в зависимости от нозологической формы гинекологического заболевания.
Бактериоскопическое исследование.
Его применяют для диагностики воспалительных заболеваний, и результаты его позволяет установить разновидность возбудителя. Бактериоскопия дает возможность определить степень чистоты влагалища, что необходимо перед любыми диагностическими манипуляциями и гинекологическими операциями. Материал на бактериоскопическое исследование берут ложечкой Фолькма-на из уретры, цервикального канала, заднего свода влагалища. Перед исследованием нельзя проводить обработку стенок влагалища дезинфицирующими средствами, спринцевать или вводить лекарственные средства. Мазок лучше брать до мочеиспускания. Из уретры мазок берут ложечкой Фолькмана узким концом или желобоватым зондом после предварительного массажа уретры сзади наперед, прижимая уретру к лону до получения капли отделяемого, которую наносят на предметное стекло с маркировкой тонким слоем. Мазок из цервикального канала берут после обнажения шейки матки в зеркалах ложечкой Фолькмана широким концом или зондом. Каждый мазок берут отдельным инструментом, нанося тонким слоем на два предметных стекла. В соответствии с характером мазка различают четыре степени чистоты влагалищного содержимого:
Iстепеньчистоты. В мазке определяются единичные лейкоциты (не более 5 в поле зрения), влагалищные бациллы (палочки Дедерлеина) и плоский эпителий. Реакция кислая.
IIстепень чистоты. В мазке определяются лейкоциты (не более 10-15 в поле зрения), наряду с палочками Дедерлеина определяются единичные кокки, эпителиальные клетки. Реакция кислая.
IIIстепень чистоты. В мазке 30-40 лейкоцитов, влагалищные бациллы не определяются, преобладают различные кокки. Реакция слабощелочная.
IVстепень чистоты. Влагалищных бацилл нет, много патогенных микробов вплоть до специфических - гонококков, трихомонад и др. Реакция щелочная.
I-IIстепени чистоты считаются нормой. Все виды оперативных и инструментальных вмешательств в гинекологии должны проводиться при наличии таких мазков. IIIи IVстепень чистоты сопутствуют патологическому процессу и требуют лечения.
Цитологическое исследование.
Производится для раннего выявления рака. Мазки берут с поверхности шейки или из цервикального канала. Цитологическому исследованию подвергается также материал, полученный путем пункции из объемных образований, или аспират из полости матки. Материал наносят на предметное стекло и высушивают на воздухе. Массовое цитологическое обследование, проводимое при профилактических осмотрах, позволяет выделить контингент женщин (у которых определяются атипические клетки), нуждающихся в более детальном обследовании для исключения или подтверждения рака женских половых органов.
Кольпоскопия.
Первый эндоскопический метод, нашедший широкое применение в гинекологической практике. Диагностическая ценность метода очень высока. Этот метод предоставляет возможность осмотреть вульву, стенки влагалища и влагалищную часть шейки матки с помощью кольпоскопа, дающего увеличение рассматриваемого объекта в 30-50 раз. позволяет выявить ранние формы предопухоле-вых состояний, выбрать участок для биопсии, а также контролировать заживление в процессе лечения.
- Простая кольпоскопия. Дает возможность определить форму, величину шейки матки, наружного зева, цвет, рельеф слизистой, границу плоского эпителия, покрывающего шейку и состояние цилиндрического эпителия.
- Расширенная кольпоскопия. От простой кольпоскопии отличается тем, что перед осмотром обрабатывают шейку матки 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, уменьшение кровоснабжения. Действие продолжается 4 мин. После изучения полученной кольпоскопической картины, проводят пробу Шиллера - смазывание шейки ватным тампоном с 3% раствором Люголя. Йод, содержащийся в растворе, окрашивает гликоген в клетках здорового эпителия в темно-коричневый цвет. Патологически измененные клетки при различных дисплазиях шеечного эпителия бедны гликогеном и раствором иода не прокрашиваются. Таким образом, выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки.
Зондирование матки.
Метод применяется с диагностической целью, чтобы определить проходимость шеечного канала, длину полости матки, ее направление, форму полости матки, наличие и расположение субмукозных опухолей матки, двурогость матки или наличие перегородки в её полости.
Выскабливание полости матки.
Производится с диагностической целью для выяснения причины маточных кровотечений, при подозрении на злокачественные опухоли матки, а также для забора гистологического материала из матки по показаниям.
Биопсия шейки матки.
Является диагностическим методом, позволяющим своевременно поставить диагноз, если возникает подозрение на опухолевый процесс шейки матки.
Пункция через задний свод влагалища.
Это широко распространенный и эффективный метод исследования, с помощью которого с большой долей уверенности можно подтвердить наличие внутрибрюшного кровотечения, а также провести анализ отделяемого, полученного при помощи пункции.
Ультразвуковое исследование (УЗИ).
УЗИ относится к неинвазивным методам исследования и может быть выполнено практически у любой больной, независимо от ее состояния. Безопасность метода сделала его одним из основных при контроле за состоянием внутриутробного плода. В гинекологической практике используется для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития внутренних половых органов. С помощью УЗИ можно контролировать рост фолликула, диагностировать овуляцию, регистрировать толщину эндометрия, выявлять его гиперплазию и полипы. Диагностические возможности УЗИ значительно расширены после внедрения влагалищных датчиков, что улучшает диагностику ретроцервикального эндометриоза, аденомиоза, воспалительных образований в придатках матки и различных форм опухолевого процесса.
Гистероскопия (ГС).
Основное достоинство метода - возможность выявления внутриматочной патологии с помощью оптической системы гистероскопа. Применяют газовую и жидкостную гистероскопию. При газовой ГС осмотр полости матки производят в газовой среде (углекислый газ). Наиболее часто применяют жидкостную ГС с использованием различных растворов, чаще всего изотонического раствора натрия хлорида. Большое преимущество этого метода заключается в возможности произвести не только осмотр полости матки, но и хирургические манипуляции с последующим контролем (диагностическое выскабливание, полипэктомия, «откручивание» миоматозного узла, разъединение синехий и др.). Расширение цервикального канала до № 8-9 расширителями Гегара гарантирует свободный отток промывной жидкости и предотвращает попадание кусочков эндометрия в брюшную полость. Показания к проведению гистероскопии:
- маточные кровотечения у женщин любого возраста циклического и ациклического характера;
- контроль за терапией гиперпластических состояний;
- подозрение на внутриматочные синехий;
- подозрение на порок развития эндометрия;
- множественные полипы эндометрия и др.
Гистеросальпингография (ГСГ).
ГСГ давно используется в гинекологии для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в полости малого таза. ГСГ проводят в условиях рентгенологической операционной. Исследование выполняется водными, контрастными препаратами (верографин - 76%, урографин - 76%, уротраст - 76%). Раствор в асептических условиях вводится в полость матки при помощи специального проводника с наконечником, после чего производится рентгенологический снимок.
Лапароскопия.
Методика, позволяющая осмотреть органы малого таза и брюшной полости на фоне пневмоперитонеу-ма. В брюшную полость вводят через малый разрез оптику лапароскопа, что дает возможность непосредственно осмотреть органы малого таза или путем подключения видеокамеры передать изображение на монитор. Трудно переоценить диагностические возможности, которые получила практическая гинекология с внедрением лапароскопии в повседневную практику. Широкое внедрение оперативной лапароскопии произвело поистине революцию в гинекологии, значительно расширив возможности оказания высококвалифицированной помощи всем группам гинекологических больных. Благодаря лапароскопии впервые были выявлены малые формы наружного эндометриоза, появилась возможность выяснить причины хронических тазовых болей. С помощью этой методики можно дифференцировать воспалительные процессы в придатках, аппендиксе, в считанные минуты поставить диагноз внематочной беременности и т. д. Метод незаменим в диагностике и лечении различных форм бесплодия, опухолей яичников, пороков развития внутренних половых органов и др.
Компьютерная томография (КТ).
Сущность метода заключается в следующем. Тонкий пучок рентгеновского излучения падает на исследуемый участок тела с различных направлений, причем излучатель перемещается вокруг исследуемого объекта. При прохождении через ткани различной плотности интенсивность пучка ослабляется, что регистрируется высокочувствительными детекторами по каждому направлению. Полученная таким образом информация вводится в ЭВМ, что позволяет определить значение локального поглощения в каждой точке исследуемого слоя. Поскольку разные органы и ткани человека имеют различные значения коэффициента поглощения, то по соотношению этих коэффициентов для нормальных и патологических тканей можно судить о наличии патологического процесса. С помощью КТ можно получить продольные изображения исследуемой области, реконструировать срезы и в итоге получить срез в сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости, что даёт полное представление об исследуемом органе и характере патологического процесса.
Магнитно-резонансная томография (МРТ).
Метод основан на явлении магнитного резонанса, которое возникает при воздействии постоянных магнитных полей и электромагнитных импульсов радиочастотного диапазона. Для получения изображения при МРТ используют эффект поглощения энергии электромагнитного поля атомами водорода человеческого тела, помещенного в сильное магнитное поле. Далее проводится обработка полученных сигналов, что позволяет получить изображение исследуемого объекта в разных плоскостях.
Метод безвредный, так как сигналы магнитного резонанса не повреждают клеточные структуры и не стимулируют патологические процессы на молекулярном уровне.
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Обследование гинекологических больных включает сбор анамнестических данных (опрос) и объективное исследование.
Знакомство с больной начинают с изучения паспортных данных, среди которых особое внимание обращают на возраст больной, профессию, место работы, семейное положение, условия труда и быта.
Многие гинекологические заболевания специфичны для определенного возраста.
Так, в детстве (в возрасте до 8 лет) нередко возникают вульвовагиниты.
Период полового созревания может сопровождаться нарушением становления менструальной функции.
В зрелый репродуктивный период часто возникают воспалительные заболевания внутренних половых органов, осложнения беременности и родов.
В перименопаузальный период бывают дисфункциональные маточные кровотечения, чаще встречаются предраковые и раковые заболевания половой системы, в старческом возрасте - опущение и выпадение половых органов.
Профессия, условия труда и быта больной иногда являются причиной тех или иных заболеваний и могут способствовать возникновению рецидива.
Интенсивные занятия спортом, нерациональное питание, работа с органическими растворителями могут быть причиной нарушения менструального цикла, хронической ановуляции, бесплодия.
Полноценное питание в детском возрасте способствует правильному развитию девочки-подростка, своевременному появлению менструаций, а в дальнейшем и нормальной репродуктивной функций.
Вредные привычки (курение и др.), соблюдение жесткой диеты в целях достижения "модной" фигуры могут привести к нарушениям менструальной и репродуктивной функций.
Опрос больной следует начинать с выяснения основных жалоб.
При этом задают необходимые в этом случае вопросы: как и когда возникли эти жалобы, каков характер симптомов, как они связаны с разного рода деятельностью и состоянием больной, наблюдаются ли периоды ремиссии и обострения заболевания и с чем они связаны. Кроме основных жалоб, выделяют и сопутствующие, которые удается установить после дополнительных наводящих вопросов.
Основными у гинекологических больных являются жалобы на боль внизу живота, кровотечение из половых путей, нарушение репродуктивной функции и др.
Гинекологический анамнез
Менструальная функция является важнейшей функцией репродуктивной системы женщины и свидетельствует как о полноценности самой системы, так и о здоровье женщины в целом.
Собирая анамнез, уточняют: время появления первой менструации (менархе), установились ли менструации сразу или через какой-то промежуток времени, продолжительность менструального кровотечения, ритмичность появления менструаций, болезненность, изменились ли менструации после начала половой жизни, родов, абортов, характер менструаций во время настоящего заболевания, когда была последняя менструация и ее особенности.
Репродуктивная (детородная) функция.
Выяснение характера репродуктивной функции женщины имеет важное значение для распознавания гинекологических заболеваний.
Вначале уточняют, когда после начала половой жизни возникла беременность, количество беременностей, их течение и исходы.
Особое внимание обращают на осложнения беременности, родов и послеродового периода, характер лактации.
Выясняют число абортов, при каких сроках беременности производилось ее прерывание, были ли осложнения во время. и после аборта.
Половая функция.
Для оценки половой функции женщины уточняют время начала половой жизни, наличие или отсутствие полового влечения и полового удовлетворения.
Известно, что половое влечение, половое чувство и половое удовлетворение характеризуют зрелость сексуальной функции женщины.
Ознакомление с половойфункцией женщины включает сведения о болезненности половых сношений, возможных выделениях после полового акта, особенно кровянистых, характере применяемых противозачаточных средств.
Секреторная функция.
Качественное и количественное изменение секрета, выделяющегося из половых путей женщины, может явиться критерием их патологического состояния.
Патологические выделения из половых органов женщины называются белями.
Бели могут быть связаны с патологией различных отделов половых органов (вестибулярные, влагалищные, шеечные, маточные и трубные бели).
Общее объективное исследование.
Объективное исследование больных начинают с общего осмотра.
Производя внешний осмотр больной, обращают внимание на конституциональные особенности организма.
Изучение конституциональных типов позволяет получить предварительное представление о состоянии функции нервной, эндокринной и других систем организма.
Наряду с нормальным телосложением принято различать гиперстенический, астенический, инфантильный и интерсексуальный типы. (ЛН. Василевская и соавт., 1985).
Для гиперстенического (пикнического) типа характерны средний эст, незначительная длина ног по сравнению с длиной туловища.
Подкожная основа развита хорошо.
Специфические функции женского организма в большинстве случаев не изменены.
Астеническому типу присуща анатомическая и функциональная слабость всей мышечной и соединительнотканной систем.
У женщин астенического типа отмечаются расслабление мышечного и соединительнотканного аппаратов тазового дна и промежности, нередко длительные, обильные и болезненные менструации.
При инфантильном типе наблюдается как общий (универсальный), так и половой (генитальный) инфантилизм без общих признаков недоразвития.
Женщины такого типа телосложения имеют небольшой рост, недоразвитые молочные железы, общеравномерносуженный таз, нередко страдают нарушением менструальной и продуктивной, функций.
Интерсексуальный тип характеризуется недостаточной дифференцировкой пола, особенно вторичных половых признаков.
Женщинам этого типа телосложения присущи физические и психические признаки, свойственные мужскому организму (выражены гирсутизм, гипопластичность половых органов).
При осмотре кожи обращают внимание на ее эластичность, цвет и пигментацию.
Эластичная бархатистая кожа свидетельствует о нормальной или повышенной эстрогенной насыщенности организма.
Сухая, шершавая, бледная кожа бывает при гипофункции щитовидной железы, снижении уровня яичниковых гормонов, выраженном авитаминозе.
Депигментация, как и гиперпигментация, связана с нарушением функции эндокринных желез.
Депигментация кожи иногда обусловлена снижением продукции гормона меланостимулина (при нарушении функции гипофиза).
Гиперпигментация отмечается при недостаточности функции коркового вещества надпочечников (аддисонова болезнь).
Наличие пигментных пятен позволяет также сделать предположение о дисфункции печени.
Важное клиническое значение имеет оценка состояния волосяного покрова.
Оволосение у женщин в области лобка и в подмышечных ямках считается нормальным.
Степень выраженности его зависит от гормональной активности яичников, надпочечников, а также от чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов.
Чрезмерное оволосение тела называется гипертрихозом.
Наблюдается выраженное оволосение в характерных для женского организма местах.
Под гирсутизмом понимают усиленное оволосение по мужскому типу (рост волос на лице, в области околососковых кружков, по средней линии живота).
Вирилизм характеризуется появлением у женщин мужских признаков, вызванных действием андрогенов.
Степень развития подкожной основы и характер ее распределения в значительной степени зависят от функции эндокринных желез.
Для поражения гипоталамической области характерно так называемое фартучное ожирение. Жировая ткань в избытке откладывается в области тазобедренных суставов ("галифе"), верхней трети плеч.
При синдроме Кушинга жировая клетчатка располагается на лице, туловище, спине и животе.
Климактерическое ожирение характеризуется отложением жировой клетчатки на плечах, в области VII шейного, I и II грудных позвонков, а также на груди, животе, бедрах.
После общего осмотра оценивают состояние внутренних органов по системам с помощью методов перкуссии, пальпации, аускультации.
Осмотр и пальпация молочных желез.
Молочные железы являются частью репродуктивной системы, гормонально-зависимым органом, поэтому их исследованию необходимо уделять достаточно внимания.
Осмотр и пальпацию молочных желез производят в положении больной стоя, а затем лежа на спине.
Для пальпации в положении стоя больная должна положить руки на голову, расслабиться и несколько наклониться вперед.
При осмотре молочных желез определяют их конфигурацию, сглаженность контуров, наличие деформаций, цвет околососкового кружка и соска.
Резко выраженная пигментация околососкового кружка свидетельствует об эстрогенной насыщенности, бледно-розовый цвет - о недостаточной эстрогенной насыщенности.
Деформация, симптом площадки, ретракция соска являются признаками опухоли (Л.Н.Сидоренко, 1991).
При пальпации молочных желез в положении лежа на спине больную просят положить кисть на лоб.
Пальпацию производят путем последовательного легкого поглаживания обеих молочных желез от периферии к центру.
В результате ориентировочной пальпации устанавливают уплотненные участки.
Затем производят более глубокую пальпацию отдельных участков молочных желез.
При этом пальпацию выполняют легким прикосновением подушечек пальцев и начинают с зоны наиболее эластичных и менее выраженных уплотнений, постепенно перемещая пальцы в сторону более уплотненного участка.
В процессе пальпации следует неоднократно возвращаться к наиболее уплотненному участку в целях определения его формы и консистенции.
Если обнаружено несколько уплотненных участков, то тщательной пальпации подвергается каждый из них.
В конце пальпации легким нажатием в радиальном направлении двумя пальцами определяют наличие выделений из сосков.
Выделения могут быть прозрачными, молозивоподобными, светло- или темно-зелеными, розоватого цвета и кровянистыми.
Выделения коричневого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные разрастания в протоках молочной железы.
Жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое характерно для кистозных изменений.
Выделение молока или молозива позволяет установить диагноз галактореи-аменореи.
При наличии выделений выполняют цитологическое исследование.
В последнюю очередь производят тщательную пальпацию области подмышечных ямок для исследования лимфатических узлов.
Специальные (гинекологические) исследования.
Осмотр наружных половых органов.
Обращают внимание на степень и характер оволосения в области лобка и больших половых губ, степень развития малых и больших половых губ, состояние промежности (высокая, низкая, корытообразная), ее разрывы и их степень, наличие патологических процессов (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи), состояние половой щели (сомкнута или зияет), опущение стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании).
При раздвигании половой щели осматривают вульву и вход во влагалище, учитывая при этом окраску (бледность, цианоз), характер секрета, наличие патологических процессов (воспаление, кисты, изъязвления и др.), состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиниевых желез, форму девственной плевы или ее остатков.
Исследование с помощью зеркал производят непосредственно после осмотра наружных половых органов.
Самоудерживающееся створчатое зеркало (Куско, Трела) вводят в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища, раскрывают и фиксируют в таком положении с помощью замка. Осматривают шейку матки, а при выведении зеркала и стенки влагалища.
Более бережным является применение зеркала Симпса.
Зеркала позволяют более тщательно осматривать влагалище и шейку матки.
При исследовании зеркалами определяют окраску слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характер секрета, величину и форму шейки матки, а также наличие патологического процесса.
Влагалищное исследование производят указательным и средним пальцами или только указательным пальцем одной руки (при узком влагалище).
Перед исследованием наружные половые органы обрабатывают антисептиком.
Пальцами другой руки разводят половые губы.
Указательный и средний палец правой руки бережно вводят во влагалище, большой палец направляют к симфизу, мизинец и безымянный пальцы прижимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность.
В ходе влагалищного исследования определяют состояние тазового дна путем надавливания на мышцы промежности со стороны влагалища и ощупывания (расслабление, гипотрофия или атрофия мышц), указательным и большим пальцами прощупывают область расположения больших вестибулярных желез, со стороны передней стенки влагалища прощупывают мочеиспускательный канал (уплотнение, болезненность), а при наличии признаков воспаления из него берут выделения для исследования, определяют состояние влагалища: объем, складчатость, растяжимость, наличие патологических процессов (инфильтраты, рубцы, стенозы, опухоли, свищи, пороки развития), выделяют особенности свода влагалища (глубина, подвижность, болезненность).
Детально исследуют влагалищную часть шейки матки: ее величину (гипертрофия, гипоплазия), форму (коническая, цилиндрическая, деформированная рубцами, опухолями, кондиломами), поверхность (гладкая, бугристая), консистенцию (обычная, размягченная при беременности, плотная при раке, старческом склерозе), положение по проводной оси таза (направлена кпереди, кзади, влево или вправо, поднята кверху или опущена), состояние наружного зева (закрыт или открыт, форма круглая, поперечная щель, зияние), подвижность шейки (чрезмерно подвижная при опущении и выпадении матки, неподвижная или ограниченно подвижная при воспалительных процессах, запущенном раке).
Бимануальное (двуручное) влагалищное исследование.
Бимануальное комбинированное влагалищно-брюшностеночное исследование является основным видом гинекологического исследования, так как позволяет получить важную информацию о состоянии внутренних половых и соседних с ними органах.
Исследование начинают с матки. Оба (или один) пальца внутренней руки вводят в переднюю часть свода влагалища. Шейку матки несколько отодвигают кзади.
В это время наружную руку мягкими, не форсированными движениями опускают в малый таз, по направлению к внутренней руке.
Внутренняя рука, все больше выпячивая в сторону брюшной полости переднюю часть сюда, постепенно соприкасается с телом матки и легким подталкиванием продвигает его к наружной руке, пока матка не окажется между обеими руками и может быть детально обследована.
Если тело матки отклонено кзади, то пальцы внутренней руки располагают в задней части свода, а наружную руку погружают глубже в направлении крестца.
В норме матка расположена в малом тазу по проводной оси, на одинаковомрасстоянии от лобкового симфиза и крестца.
Дно матки обращено кверху и кпереди (anteversio), не выходит за пределы плоскости входа в малый таз, шейка матки обращена книзу и кзади.
Между шейкой и телом матки имеется угол, открытый кпереди (anteflecsio), располагающийся на уровне межспинальных остей.
Матка взрослой женщины имеет грушевидную форму, сплющенную в переднезаднем направлении.
Поверхность матки ровная.
При пальпации матка безболезненна, легко смещается во всех направлениях.
Физиологическое уменьшение матки наблюдается в постклимактерический период.
Из патологических состояний, сопровождающихся уменьшением матки, следует отметить инфантилизм и атрофию при искусственном климаксе, синдромах истощения яичников, резистентных яичников, галактореи-аменореи и др.
Увеличение размеров матки наблюдается при беременности, опухолях матки (фибромиома, саркома и др.).
Консистенция матки в норме тугоэластическая, при беременности матка мягкоэластическая, размягчена, при фибромиоме - плотная.
В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гемато- и пиометры.
Закончив пальпацию матки, приступают к исследованию ее придатков (яичников и маточных труб).
Пальцы наружной и внутренней рук постепенно перемещают от боковых углов матки к боковым стенкам таза.
Неизмененные маточные трубы обычно не прощупываются, яичники могут быть найдены при достаточном опыте.
Они определяются сбоку от матки в виде небольших миндалевидных образований размерами 1,5x2,5x3 см.
При пальпаторном исследовании даже неизмененный яичник бывает слегка болезненным. Размеры яичников увеличиваются перед овуляцией и во время беременности.
Бимануальное влагалищное исследование позволяет установить наличие и характер патологических процессов в придатках матки.
Гидросальпинкс прощупывается в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого, болезненного образования.
Пиосальпинкс менее подвижен, чаще фиксирован спайками.
Нередко при патологических процессах положение маточных труб изменяется.
Околоматочная клетчатка (параметрий) и серозная оболочка матки (периметрии) пальпируются только при наличии в них инфильтратов (опухолевых или воспалительных), спаек, рубцов и др.
Неизмененные связки матки при бимануальном исследовании не определяются.
Круглые связки прощупываются при беременности и в случае возникновения в них миом, кардинальные (основные) связки определяются при наличии рубцовых изменений после перенесенного параметрита.
Достаточно легко прощупываются крестцово-маточные связки, особенно при наличии в них инфильтрации, лимфангита, рубцовых изменений.
Затем получают дополнительные, более детальные сведения о состоянии свода влагалища.
После завершения бимануального исследования обязательно осматривают выделения, оставшиеся на пальцах.
Прямокишечно-влагалищное и комбинированное прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное исследование.
Прямокишечно-влагалищное исследование применяют при наличии патологического процесса в стенке влагалища, кишке или во влагалищно-прямокишечной перегородке.
Перед исследованием желательно опорожнить прямую кишку с помощью клизмы.
Указательный палец внутренней (чаще правой) руки вводят во влагалище, а средний палец, предварительно смазанный вазелином, - в прямую кишку.
Таким образом легко определяются рубцы, инфильтраты и другие изменения в стенке влагалища, кишке; клетчатке, располагающейся между ними.
При комбинированном прямокишечно-влагалищно-брюшностеночном исследовании дополнительно используют наружную (левую) руку, как при влагалищном исследовании.
Таким образом становится доступным одновременное (со стороны влагалища и кишки) исследование влагалищно-прямокишечной перегородки, окружающей клетчатки, шейки матки, задней поверхности матки, малодоступной при обычном влагалищном исследовании, а также придатков матки.
Прямокишечное и прямокишечно-брюшностеночное исследования проводят в тех случаях, когда осмотр через влагалище невозможен (девственность, вагинизм, атрезии, обширные язвенные поражения влагалища, аномалии развития, стенозы), а также дополнительно к влагалищно-прямокишечному исследованию при опухолях половых органов, особенно при раке шейки матки, в целях уточнения степени распространения процесса, при воспалительных заболеваниях для уточнения состояния крестцово-маточных связок, параректальной клетчатки и т.д., при наличии патологических выделений из прямой кишки (кровь, слизь, гной), трещинах, ссадинах и др.
Перед исследованием необходимо опорожнить или очистить прямую кишку.
Исследование проводят на гинекологическом кресле.
При прямокишечном (прямокишечно-брюшностеночном) исследовании определяют наличие опухолей, полипов, стриктур и других процессов в прямой кишке.
Инструментальные методы исследования.
Зондирование полости матки производят в условиях асептики и антисептики для определения проходимости канала шейки матки, длины и конфигурации полости матки, наличия в ней опухоли, шероховатостей (полипов), перегородки, перед некоторыми операциями (выскабливание слизистой оболочки полости матки и др.).
Противопоказаниями являются острые и под острые воспалительные заболевания влагалища, матки и ее придатков, распадающаяся раковая язва на шейке матки, подозрение на беременность.
Перед зондированием обязательно проводят исследование выделений из мочеиспускательного, шеечного каналов и задней части свода влагалища для определения степени чистоты и характера микрофлоры.
Исследование проводят на гинекологическом кресле после опорожнения мочевого пузыря.
Предварительно проводят бимануальное влагалищное исследование.
Наружные половые органы и шейку матки обрабатывают раствором антисептика, как перед другими гинекологическими операциями.
Шейку матки обнажают зеркалами и переднюю губу ее захватывают пулевыми щипцами.
Подтягивая шейку матки пулевыми щипцами, выпрямляют ход шеечного канала и полости матки.
Удерживая зонд тремя пальцами правой руки (большим, указательным и средним), вводят зонд в шеечный канал, а затем - в полость матки.
У перешейка ощущается небольшое сопротивление.
У дна матки зонд встречает препятствие.
Целесообразно отдельно измерять длину шейки и полости матки.
Во избежание перфорации матки не следует применять какое-либо усилие, манипулировать следует осторожно, обходя препятствия.
Биопсия шейки матки.
Биопсия - это прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования в диагностических целях.
В зависимости от способа забора материала различают биопсию аспирационную, пункционную, эксцизионную.
Аспирационная биопсия - это биопсия содержимого полых органов или полостей организма, осуществляемая путем аспирации через иглу шприца или с помощью специальных инструментов.
При пункционной биопсии материал для исследования получают путем пункции.
Эксцизионная биопсия осуществляется путем иссечения кусочка ткани.
Биопсию шейки матки производят для морфологической верификации предполагаемого клинического диагноза. Различают отдельные виды биопсии из шейки матки (П.С.Русакевич, 1998).
Простая (неприцельная) биопсия может быть одиночной или множественной.
При одиночной неприцельной биопсии материал для исследования берут с поверхности эктоцервикса (наиболее подозрительные видимые участки) под визуальным контролем.
При множественной неприцельной биопсии забор материала производят из четырех квадрантов шейки матки (соответственно расположению 3, 6, 9 и 12 ч на циферблате) под визуальным контролем.
При пункционной биопсии материал берут с помощью толстой иглы из нескольких участков.
В случае прицельной биопсии материал берут из наиболее подозрительных участков шейки матки после расширенной кольпоскопии.
Ее целесообразно производить во вторую фазу менструального цикла, поскольку установлено, что клеточный состав стромы шейки матки и характер секреции эпителия генитального тракта зависят от возраста и фазы цикла (П.С. Русакевич, 1998).
Больная подлежит предварительному комплексному клинико-лабораторному обследованию, как при обычных гинекологических операциях.
Исследование проводят в условиях асептики и антисептики, на гинекологическом кресле.
Шейку матки обнажают зеркалами и фиксируют пулевыми щипцами, иногда по обе стороны от участка, подлежащего биопсии.
На границе здоровой и пораженной ткани скальпелем вырезают клиновидный участок.
Следует отметить, что использование скальпеля для забора ткани является идеальным способом. Иногда биопсию производят с помощью конхотома (диатермической петли).
Однако при этом часто теряется архитектоника тканей.
Почти неприемлемо иссечение участка тканей петлей электроножа.
Изменения в тканях, возникающие под действием электрического тока, часто затрудняют точную морфологическую диагностику.
После иссечения ткани шейки матки скальпелем на рану накладывают кетгутовые швы.
После взятия материала конхотомом или петлей диатермокоагулятора влагалище тампонируют с раствором антикоагулянта (аминокапроновая кислота, фибрин, гемостатическая губка и др.).
Полученный материал фиксируют в 10 % растворе формальдегида и отправляют на гистологическое исследование.
Согласно современным требованиям онкогинекологии, биопсия из шейки матки во всех случаях должна быть прицельной.
Круговая биопсия - это циркулярное удаление тканей шейки матки в области наружного маточного зева с захватом шеечного канала в пределах 1-1,5 см.
Производят специальным скальпелем или наконечником Роговенко и электроножом.
Конизация - разновидность круговой биопсии.
Иссечение производят в пределах непораженного эпителия эктоцервикса (если процесс не переходит на стенки влагалища) на глубину 2-2,5 см по ходу канала шейки матки. Выполняют как острым путем, так и путем электроконизации.
Гинекология - учение, наука о женщине (от греч. gyne - женщина, logos - учение), которая изучает анатомо-физиологические особенности женской половой системы и ее болезней, методы диагностики, лечение и профилактику.
Обследование гинекологических больных складывается из опроса и объективного обследования. Диагностика и терапия гинекологических заболеваний невозможна без тщательного сбора и оценки данных анамнеза, который разделяется на общий и специальный гинекологический. Объективное обследование также включает общее и специальные методы гинекологического исследования.
Сбор анамнеза начинается с выяснения паспортных данных (особое внимание уделяется возрасту больной), жалоб больной, выявления возможности наследственных заболеваний у ближайших родственников. Возраст пациентки имеет важное значение в связи с тем, что определенному возрасту свойственны различные гинекологические заболевания.
В настоящее время принята следующая возрастная периодизация:
- 1. Период новорожденности (1-10 дней).
- 2. Период детства (до 8 лет)
- 3. Период полового созревания (8-18 лет), который разделяется на стадии:
- · препубертатную (7-9 лет)
- · пубертатную (10-18 лет)
- 4. Репродуктивный период (18-45 лет)
- 5. Перименопаузальный (климактерический) период (45-55 лет)
- · пременопауза (с 45 лет до последней менструации)
- · менопауза (1 год после последней менструации)
- 6. Постменопауза (после менопаузы до конца жизни)
Рациональная схема сбора анамнеза представлена так:
- 1. Паспортные данные.(ФИО, пол, возраст, место жительства, место работы, должность).
- 2. Условия проживания.
- 3. Сопутствующие жалобы.
- 4. Перенесенные заболевания: болезни детского возраста, соматические, инфекционные (в том числе болезнь Боткина) операции, травмы, наследственность, аллергоанамнез, гемотрансфузии, заболевания мужа.
- 5. Образ жизни, питания, вредные привычки, условия труда и быта.
- 6. Специальный акушерско-гинекологический анамнез:
- 1) характер менструальной, половой, детородной, секреторной функций;
- 2) перенесенные гинекологические заболевания и операции на половых органах;
- 3) перенесенные урогенитальные и венерические заболевания,
- 7. История настоящего заболевания.
Гинекологическое исследование - комплекс методов исследования половой системы женщины, который делится на основные, применяемые при обследовании всех больных в обязательном порядке, и дополнительные, т.е. по показаниям и в зависимости от предположительного диагноза.
Основные методы
- 1. Осмотр наружных половых органов производится после опорожнения мочевого пузыря и, желательно, кишечника, в положении больной на гинекологическом кресле на спине с полусогнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами. Исследование проводится в одноразовых резиновых перчатках. Обращается внимание на характер и степень оволосения, размер малых и больших половых губ, наличие патологических процессов - язв, отечности, гипертрофий, свищей, рубцов, варикозных расширений и т.д. Путем разведения половых губ большим и указательным пальцем левой руки осматривается преддверие влагалища, наружное отверстие уретры, парауретральные ходы, девственная плева и выводные протоки больших вестибулярных желез, выделения. Проводят осмотр клитора, определяют форму и величину его.
- 2. Осмотр с помощью зеркал предшествует влагалищному исследованию и сопровождается взятием мазков для бактериоскопического и цитологического исследования. Влагалищные зеркала могут быть цилиндрические, створчатые и ложкообразные. Обнажив шейку матки, осматривают ее форму, наличие рубцов, язв, полипов, свищей, состояние стенок влагалища и т.д.
- 3. Внутреннее исследование - подразделяют на влагалищное (одноручное), бимануальное (влагалищно - брюшностеночное или двуручное), ректальное и ректовагинальное. Влагалищное исследование производится вторым и третьим пальцами правой руки. Предварительно нужно раздвинуть левой рукой большие и малые половые губы, затем третьим пальцем правой руки оттянуть заднюю спайку влагалища книзу и потом осторожно ввести второй палец. При этом большой палец направляют к симфизу (не касаясь клитора), безымянный палец и мизинец прижимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность. Оценивают состояние влагалища, объем, складчатость, растяжимость, наличие патологических процессов, влагалищные своды, область больших вестибулярных желез, уретру, часть шейки матки.
При влагалищно - брюшностеночном или бимануальном (двуручном) исследовании определяют состояние матки, придатков, связочного аппарата, тазовой брюшины и клетчатки, а так же соседних органов. При пальпации матки определяют ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность. Для осмотра придатков перемещают пальцы внутренней руки в левый боковой свод, одновременно передвигая наружную руку на левую пахово-подвоздушную область, таким же образом осматриваются правые придатки. В норме трубы и яичники обычно не прощупываются.
Ректальное и ректовагинальное исследование применяют у девушек, женщин со стенозом или атрезией влагалища или для получения дополнительных сведений. Такое исследование помогает пальпировать заднюю поверхность матки, опухоли и инфильтраты в позадиматочном пространстве.
К дополнительным методам исследования относятся:
Бактериоскопическое исследование позволяет установить разновидность микробного фактора влагалища, цервикального канала и уретры. Патологическая секреция - бели могут быть проявлением заболевания разных отделов половых органов. Различают трубные бели, маточные или корпоральные (эндометрит, начальная стадия рака эндометрия), шеечные (эндоцервицит, эрозия, полипы и т.д.).
Цитологическое исследование является одним из важнейших диагностических методов (онкоцитология), позволяющим выявить патологические изменения в клетках. Материал получают с поверхности шейки матки, цервикального канала, из полости матки, плевральной и брюшной полости с помощью шпателя, цервикальной цитощеточки, при аспирации содержимого полости матки или опухоли, брюшной полости, а также методом мазков-отпечатков.
Инструментальные методы исследования
Зондирование матки проводят с целью определения проходимости цервикального канала, длины матки, деформации полости матки и аномалий развития, наличия опухоли. Применяют его перед выскабливанием полости матки, ампутации шейки матки.
Раздельное диагностическое выскабливание слизистой тела матки и цервикального канала широко применяется при подозрении на злокачественную опухоль, полипоз эндометрия, маточное кровотечение неясной этиологии.
Методика: в асептических условиях во влагалище вводят ложкообразное зеркало и на переднюю губу шейки матки накладывают пулевые щипцы. Сначала маленькой кюреткой без расширения выскабливают слизистую цервикального канала и соскоб помещают в 10% раствор формалина. Затем производят зондирование полости матки, уточняют длину матки и ее положение. Расширителями Гегара производят расширение цервикального канала и кюреткой выскабливают слизистую матки от дна до цервикального канала, тщательно выскабливают маточные углы.Соскоб также помещают в 10% раствор формалина, и оба соскоба направляют в лабораторию на гистологическое исследование.
Биопсия применяется при патологических процессах шейки матки, влагалища или наружных половых органов. Ее производят после кольпоскопического исследования шейки матки.
Методика: в асептических условиях обнажается шейка матки, на обе стороны участка, подлежащего удалению, накладываются пулевые щипцы и между ними скальпелем иссекают патологический участок. Биоптат можно взять конхотомом, или при диатермоэксцизии, или с помощью СО 2 - лазера, или радионожа. Полученный материал в 10% растворе формалина направляется на гистологическое исследование.
Эндоскопические методы
Кольпоскопия - осмотр шейки матки и стенок влагалища с увеличением в 10-30 раз и более. Это позволяет выявить ранние формы предопухолевых состояний, выбрать участок наиболее подходящий для биопсии. При наличии фотоприставки возможно документировать обнаруженные изменения. Выделяется простая кольпоскопия, т.е. осмотр шейки матки с определением рельефа слизистой оболочки, границы плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия цервикального канала.
Расширенная кольпоскопия , когда осмотр проводится после обработки шейки матки 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиповатого слоя и уменьшение кровоснабжения. Действие уксусной кислоты продолжается 4 минуты. После изучения кольпоскопом шейки матки, проводят пробу Шиллера - смазывают шейку матки 3% раствором Люголя. Йод, содержащийся в растворе, окрашивает гликоген в клетках здорового неизмененного плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет, а патологически измененные клетки бедны гликогеном и не окрашиваются.
Кольпомикроскопия - прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки. Перед осмотром шейку окрашивают 0,1% раствором гематоксилина, тубус контрастного люминесцентного кольпоскопа подводят непосредственно к шейке матки. В неизменной шейке клетки плоского эпителия имеют полигональную форму, четкие границы, ядра клеток окрашены в фиолетовый цвет, цитоплазма в голубой, подэпителиальные сосуды - равномерны, прямолинейны, русло их не расширено.
Гистероскопия - осмотр стенок полости матки при помощи оптических систем. В настоящее время гистероскопия в сочетании с гистологическим исследованием является золотым стандартом в диагностике состояния эндометрия.
Виды провокаций
- 1. Химическая провокация - смазывание уретры на глубину 1-2 см 1-2%- ным раствором нитрата серебра, нижнего отдела прямой кишки на глубину 4 см 1%-ным раствором Люголя в глицерине.
- 2. Лекарственная провокация - внутримышечное введение гоновакцины, содержащей 500 млн. микробных тел (мт), или гоновакцину одновреммено с пирогеналом (200мкг).
- 3. Термическая провокация - проводят диатермию ежедневно в течнии 3-х дней последовательно по 30,40,50 мин. Или идуктотермию 3 дня по 15-20 мин.
- 4. Биологические методы провокации - к ним относятся физиологический менструальный цикл у женщин. Проведение анализа назначается на 4-5 день цикла.
Методика взятия мазка
гинекологический биопсия кольпоскопия матка
При взятии материала медицинской сестре следует помнить о необходимости соблюдения правил асептики и антисептики. Для взятия мазков используются только стерильные инструменты (одним и тем же инструментом нельзя брать мазки из разных мест). Взятие мазков производится до гинекологического обследования больной, а также до проведения влагалищных лечебных процедур.
Мазок берут у женщины в положении лежа на гинекологическом кресле. В первую очередь берут мазки из уретры, для этого пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют ее. Первую порцию выделений из уретры полагается снять ватным шариком, а затем ввести в мочеиспускательный канал (на глубину не более 1,5--2 см) кончик бранши пинцета или специальную ложечку (Фолькмана). Материал из уретры получают легким поскабливанием и наносят его в виде кружочка на два предметных стекла с отметкой U.