Травмы после родов: разрывы промежности, разрыв шейки матки. Разрыв шейки матки. Хроническая тазовая боль

Являются одним из наиболее частых осложнений родового акта. По данным литературы, частота раз­рывов промежности колеблется в больших пределах. Так, если по данным П. А. Гузикова, частота разрывов промежности рав­на 7%, по В. Ф. Панкову -11,3%, то по данным А. И. Крупского - 22,3%. Такие разноречивые цифры о частоте разрывов промежности зависят от того, насколько тщательно осматрива­ются после родов наружные, половые части и влагалище и в большей степени от того, учитываются или нет полностью все повреждения в указанной области.

Если к разрывам причисля­ют надрывы слизистой оболочки входа во влагалище и малых губ, разрывы задней спайки, то число разрывов будет большим, если же учитываются только более или менее значительные раз­рывы, то процент уменьшится.

В среднем разрывы промежности встречаются у 10-12% рожениц, и наблюдаются чаше всего у первородящих женщин. По данным П. А. Гузикова, разрывы промежности при первых родах были у 16,8% женщин, у повторнородящих женщин - у 6,7%, по данным С. М. Гольденберга, разрывы промежности соответственно отмечены у 10,7 и 4,07% женщин.

Этиология и патогенез разрывов промежности

Нас­туплению разрывов промежности способствует ряд моментов и в первую очередь те анатомо-функциональные изменения ее, которые нарушают растяжимость тканей и делают их менее прочными, легко рвущимися. Разрывы промежности быстрее и легче наступают при рубцовых изменениях после бывших раз­рывов при родах или пластических операций, при отеке тканей промежности. Неподатливая, плохо растяжимая промежность у пожилых первородящих чаще подвергается разрывам. С. М. Гольденберг указывает, что разрывы промежности среди перво­родящих, имеющих возраст старше 30 лет, встречаются в 13,2%. Наступлению разрыва способствует и высокая промежность с мощной мускулатурой.

Большое значение в возникновении разрывов промежности имеет величина плода, особенно размер головки и плечевого поя­са. При крупных плодах разрывы встречаются чаше; немало­важную роль играет и плотность костей головки, в частности при переношенной беременности. Прорезывание через половую щель головки, имеющей даже средние размеры, в разогнутом состоя­нии, в заднем виде затылочного предлежания и при низком по­перечном стоянии стреловидного шва увеличивает частоту раз­рывов промежности. При стремительных родах и тазовых предлежаниях плода число разрывов также возрастает, по-видимому, да счет того, что промежность при быстром прорезывании голов­ки не успевает растянуться и разрывается раньше использова­ния коэффициента растяжимости.

Узкая лонная дуга, обычно встречающаяся при общеравно­мерно-суженном тазе, а также малое наклонение таза приводят к тому, что головка при прорезывании оттесняется в сторону промежности, ведет к более значительному ее растяжению и увеличивает число разрывов.

Оперативное родоразрешение, особенно применение аку­шерских щипцов, сопровождается, как правило, увеличением числа разрывов промежности. Так, по данным В. М. Михайлова, на 1559 операций наложения щипцов разрывы промежности встретились в 30,3%, по данным А. Ф. Пальмова, разрывы промежнйсти при этой операции наблюдались в 22,4% и разрезы ее - в 11,0%. Я. Н. Полонский приводит данные о 43,1% разры­вов промежности при наложении акушерских щипцов. М. А. Петров-Маслаков, сообщая о 1153 операциях наложения акушер­ских щипцов по родильному дому имени Снегирева в Ленинграде за 1936-1945 гг., указывает на разрывы промежности в ЗГ,2%, перинеотомии в 30,7% и эппзиотомии в 9,5%.

А. В. Ланковиц (1956) на 570 операций наложения щипцов отмечает разрывы стенки влагалища у 11,9% рожениц, разрывм промежности - у 46,8%; кроме того, у 9,3% рожениц была про­изведена перинеотомня и у 5,5%-эпизиотомня.

Такое большое число разрывов при наложении акушерских щипцов объясняется чрезмерным растяжением тканей промеж­ности. И. М. Грязнова показала, что в момент прорезывания го­ловки передняя промежность растягивается настолько, что ее высота при этом в 2 раза превышает первоначальную; это яв­ляется пределом растяжимости промежности при самых благо­приятных условиях и хорошем состоянии тканей. Если же рас­тяжение продолжает увеличиваться, то наступает разрыв про­межности.

Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания при прорезывании головки или, реже, при выведении плечиков. Предлежащая часть (головка), продвигаясь по родовому каналу, сдавливает мягкие ткани и расположенные в них легко сжимае­мые вены. В результате этого затрудняется отток венозной кро­ви и появляется вначале синюшная окраска промежности, а в дальнейшем при продолжающемся венозном стазе происходит пропотевание кровяной плазмы в окружающую сосуды клет­чатку, что сопровождается отеком промежности, которая приобретает своеобразный блеск, указывающий на угрозу раз­рыва.

Если давление предлежащей части на ткани промежности продолжает усиливаться, то сдавливаются не только вены, но и артерии, нарушается приток крови. Обескровленные ткани про­межности бледнеют, их сопротивление перерастяжению умень­шается и наступает разрыв.

Разрывы промежности бывают самопроизвольные, происхо­дящие без какого-либо внешнего воздействия во время родов, и насильственные, наступающие в результате применения влагалищных родоразрешаюших операций или технических погреш­ностей во время приема родов. Разрыв может начинаться во влагалище, затем распространяется с задней стенки влагалища на мышцы промежности. При этом вначале разрыв остается не­замеченным и обнаруживается лишь при разрыве кожи промеж­ности, который происходит изнутри кнаружи. Такой механизм происхождения разрыва нередко приводит к тому, что при сох­ранившейся коже промежности наблюдается обширное повреж­дение стенок влагалища и мускулатуры промежности, которое распознается лишь при осмотре после рождения плода. Подоб­ный механизм происхождения разрыва обычно наблюдается при оперативном родоразрешении и редко при самопроизвольных родах.

Разрывы промежности, происходящие при прорезывании го­ловки во время самопроизвольных родов, начинаются с задней спайки и, быстро увеличиваясь, распространяются кзади, по средней линии промежности и на сгенки влагалища, идя сна­ружи внутрь.

Клиника разрывов промежности

В зависимости от глубины повреждения тканей различают три степени разрывов промежности (рис. 84).

Рис. 84. Разрывы промежности: а - I степени; 6 - II степени; в - III степени.

При первой степени разрываются задняя спайка, стенки влагалища в области нижней трети и кожа промежности. При второй степени, помимо стенки влагалища и кожи промежности, разрываются мышцы тазового дна. Разрыв стенки влагалища обычно идет не по средней линии, а в сторону к боковой стенке и, если бывает двусторонним, принимает вилообразную форму.

Разрывы промежности первой и второй степени называются разрывами неполными. При разрыве промежности третьей сте­пени, который называется полным, помимо уже указанных тка­ней разрывается жом (сфинктер) заднего прохода, а иногда и часть передней стенки прямой кишки.

Частота разрывов промежности в зависимости от глубины повреждения тканей характеризует в известной степени качест­во акушерской помощи в том или ином родовспомогательном уч­реждении. Сказанное Особенно относится к разрывам промеж­ности третьей степени, которые, по данным П. А. Гузикога, составляли 2,2% к числу всех разрывов, по данным С. М. Гольденберга-0,3% ко всем разрывам и 0,02% к общему числу ро­дов в Ростовской акушерской клинике.

Всякий разрыв промежности сопровождается кровотечением, выраженным в той или иной степени. Но в последовом и раннем послеродовом периодах кровотечение из разрыва может быть и не замечено, так как в это время наблюдается кровотечение из матки. Поэтому в распознавании разрыва промежности имеет наибольшее значение осмотр наружных половых частей и сте­нок влагалища в нижней его трети, который производится сразу после рождения последа. Следует учесть, что могут быть изоли­рованные разрывы стенок влагалища, особенно при наложении акушерских щипцов; с целью их распознавания лучше произ­вести осмотр влагалища с помощью влагалищных зеркал. При полных разрывах промежности наблюдается недержание ка­ла и газов.

При разрыве в области клитора и наружного отверстия мо­чеиспускательного канала в результате повреждения сосуди­стых сплетений, а также при разрывах промежности третьей степени, могут наблюдаться сильные кровотечения, особенно при варикозных расширениях вен. При подобных обстоятель­ствах нельзя выжидать, пока выделится послед, а надо немед­ленно приступить к остановке кровотечения до отхождения плаценты или выжать ее предварительно по методу Лазаре­вича - Креде.

Материал о способах лечения развывов промежности можно найти в следующей статье:

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Наверняка все слышали, что в некоторых случаях в родах рассекают промежность, но далеко не все представляют, зачем это нужно. Многие будущие мамы при одном намеке на возможное рассечение промежности в родах впадают в ужас, хотя на самом деле все не так уж страшно.

Существует 2 способа рассечения промежности.

В настоящее время в 95% случаев разрез промежности производится косо, в направлении седалищных бугров. Такая операция называется эпизиотомия. На рисунке под цифрами 2 и 3 показаны две разновидности эпизиотомии.

Но в некоторых случаях производят прямой разрез по направлению к анусу - перинеотомия. При перинеотомии не рассекаются мышцы, поэтому этот разрез менее травматичен, но существует опасность, что разрез продолжится до прямой кишки и перейдет на нее. Из-за этого возможного осложнения перинеотомия производится крайне редко, в основном у женщин, у которых расстояние от влагалища до прямой кишки достаточно большое (высокая промежность).

Показания для рассечения промежности

Чаще всего разрез промежности производят при угрозе разрыва или при начавшемся разрыве. Гладкие края разрезанной раны по сравнению с рваными и размозженными краями восстанавливаются легче и заживают лучше. После разрыва промежность может деформироваться, следы более заметны, вход во влагалище может стать зияющим. Нагноение во много раз чаще бывает тоже после разрыва. Кроме того, разрыв может произойти в направлении прямой кишки и продлиться на нее. Чтобы избежать всех этих осложнений, производится аккуратный разрез.

Разрыв промежности возможен, если ткани промежности плохо растяжимы, неподатливы, если половая щель узкая, а головка плода достаточно большая, если роды быстрые или стремительные, при неправильном вставлении головки, при тазовом предлежании. В этих случаях рассечение промежности производится как в интересах матери, так и в интересах ребенка, так как оно создает дополнительное пространство для прохождения головки плода во время родов.

Разрез промежности необходимо делать в случаях, если необходимо скорейшее завершение родов при преждевременных родах, при гипоксии плода или при аномалиях его развития, потому что роды при этом должны быть для него максимально щадящими. При слабости потуг также прибегают к эпизиотомии.

В некоторых случаях необходимо ослабить потуги путем расширения половой щели из-за заболеваний матери, таких как миопия (близорукость), предшествующие операции на глазах, повышение артериального давления, аневризмы на сосудах, заболевания органов дыхания и др.

Как это делается?

Эпизиотомия делается следующим образом: акушерка вводит указательный и средний пальцы между головкой плода и промежностью матери, и на высоте схватки при врезывании головки тупоконечными ножницами производит разрез. Длина разреза 2-3 см. Женщина на фоне схватки, когда ткани промежности натянуты на головку, разрез не чувствует. Но в некоторых роддомах тем не менее применяется местное обезболиванике обезболивание: область, где предполагается сделать разрез вспрыскивают спреем лидокаина.

После окончания родов во время осмотра родовых путей производится послойное зашивание тканей промежности. На мышцы и слизистую оболочку влагалища накладываются рассасывающиеся швы. На кожу также могут накладываться рассасывающиеся швы, снимать которые не нужно. Если на кожу наложены не рассасывающиеся швы, то их снимают на 5 сутки.

Наложение швов проводится под местным обезболиванием. Делается либо укол новокаина, либо разрез обрабатывается спреем лидокаина. Если у женщины есть непереносимость к указанным препаратам, то ей проводится обезболивание промедолом (препарат вводится внутривенно). Если в родах проводилась эпидуральная анестезия, и у женщины поставлен спинальный катетер, то обезболивающий препарат вводится в него, и дополнительное обезболивание не нужно.

После ушивания разреза, область влагалища и промежности обрабатывается йодом.

Возможные осложнения

К осложнениям эпизиотомии относятся нагноение швов или их расхождение. Конечно, в возникновении осложнений может быть виноват медицинский персонал, но многое зависит и от женщины. Необходимо соблюдать правила гигиены и выполнять все рекомендации врачей по уходу за швами.

Кроме того, если швы наложены неправильно, возможно образование гематомы. Это осложнение обычно выявляется в первые 2 часа после родов, пока женщина еще находится в родильном отделении. В этом случае необходимо вскрытие и удаление гематомы и повторное наложение швов. Эта операция производится уже под общим внутривенным наркозом.

Если кроме разреза имеются существенные разрывы тканей родовых путей, для профилактики осложнений назначаются антибиотики. Они также обязательно назначаются после удаления гематомы.

Послеродовый период

В послеродовом периоде после проведения эпизиотомии или перинеотомии нельзя садиться 2-3 недели, чтобы не разошлись швы. В первые 2-3 дня не рекомендуется есть хлеб, чтобы стул был достаточно мягким и в небольшом количестве. После каждого похода в туалет необходимо подмываться. Прокладки или подкладную пеленку нужно менять не реже, чем каждые 3 часа, пока женщина лежит в палате лучше вообще не надевать нижнее белье, чтобы швы проветривались.

Обработка швов делается акушеркой 2 раза в день утром и вечером. Также проводится ультрафиолетовое облучение (кварцевание) швов, чтобы швы не инфицировались и впоследствии не воспалялись.

В 1-2 сутки швы достаточно болезненные, особенно при кашле или смехе, но не настолько, чтобы назначать обезболивающие препараты. Если все-таки терпеть трудно, можно применить свечи с кетанолом, но не более 2-3 раз, потому что в небольших количествах анальгетик из прямой кишки впитывается в кровь и может попадать в молоко.

На 5 сутки швы снимаются (если были наложены не рассасывающиеся швы). Перед снятием швов необходимо опорожнить кишечник. Если это сделать трудно, можно попросить у акушерки свечку с глицерином.

После выписки из роддома необходимо продолжать ухаживать за промежностью. Утром и вечером область швов нужно смазывать раствором марганца или зеленки и регулярно подмывать. Также не стоит забывать, что пока разрез окончательно не заживет, сидеть нельзя. Это достаточно неудобно, но в этом есть и плюсы, так как приходится больше стоять и ходить (ведь все время лежать скучно!), и быстрее уходят лишние килограммы.

Шрам после разреза маленький и незаметный. Его может увидеть разве что гинеколог на осмотре, и то не всегда. Многие акушерки вообще рекомендуют ничего не рассказывать мужу, если он чрезмерно впечатлительный, а сам он ничего не заметит.

На чувствительности влагалища и качестве половой жизни разрез также никак не отразится.

В послеродовом периоде многие женщины замечают, что вход во влагалище стал шире, при половом акте туда даже может проникать воздух. Но это связано не с эпизиотомией, а с самими родами.

В настоящее время многие женщины рассказывают друг другу, что разрезают промежность чуть ли не всем подряд, потому что акушерке охота побыстрее закончить роды. На самом деле это не так!

Эпизиотомию действительно делают часто, но только когда имеются показания. В современных условиях ввиду плохой экологии, большого количества инфекционных заболеваний, гормональных нарушений у многих женщин это отражается на эластичности кожи и мышц, в том числе и на промежности.

Кроме того, в настоящее время врачи борются за здоровье каждого ребенка, и если ему трудно, то предпочитают не рисковать, и вовремя ему помочь. Ничего не делается просто так, и врачи также, как и мама, заинтересованы в сохранении здоровья ее и ребенка.

Разрывы промежности - наиболее частый вид акушерской травмы. Различают разрывы промежности самопроизвольные и насильственные - при оперативных родах.
Разрыв может начаться в глубине влагалища и перейти на мышцы и кожу промежности. Такой разрыв чаще бывает при оперативных родах, реже - при самопроизвольных. При последних чаще первоначально разрывается задняя спайка, а затем разрыв распространяется с одной стороны на влагалище, а с другой - на мышцы и кожу промежности.
Редкая форма - центральный разрыв промежности. Он может образоваться при высокой промежности, недостаточном наклонении таза, узкой лонной дуге и слабости мускулатуры таза. В этих случаях головка плода, растягивая книзу влагалищно-прямокишечную перегородку, разрывает заднюю стенку влагалища и проходит через центральную часть куполообразно растянутой промежности. Задняя спайка и сфинктер остаются неразорванными. Центральные разрывы промежности встречаются один раз на 2500 родов.

Рисунок: 1 – Центральный разрыв промежностей (Штеккель); 2 – Разрыв промежности 3-й степени с выпадением слизистой прямой кишки.

Одна из причин самопроизвольных разрывов промежности - необычное течение, родов, например, слишком быстрое прорезывание головки. Из других причин нужно отметить неблагоприятные вставления и предлежания (задний вид затылочного, переднетеменное, лобное предлежания). К этим разрывам также предрасполагает высокая промежность, малое наклонение таза, ригидность промежности, особенно у старых первородящих, рубцы на промежности после операции; происходят они в результате некоторых акушерских операций - наложения щипцов, извлечения плода (насильственные разрывы).
Разрывы промежности делят на три степени:
При первой степени разрывается задняя спайка и ладьевидная ямка, иногда также кожа промежности (при разрыве первой степени - не более, чем на 2 см).

Рисунок: Разрывы промежности. а – разрыв промежности первой степени: 1 – columnae rugarum; 2 – задняя спайка; 3 – края кожи; б – глубокий разрыв промежности второй степени: 1 – задняя спайка; 2 – верхний край бокового разрыва.

При разрыве второй степени повреждаются мышцы промежности - m. m. bulbocavernosus, transversus perinei superficalis et profundus, а также centrum tendineum. Разрыв продолжается на заднюю стенку влагалища справа или слева от columnae rugarum или же вилообразно с обеих сторон. Сфинктер и прямая кишка не повреждаются.
При разрыве промежности третьей степени, помимо тканей промежности и задней стенки влагалища, разрывается наружный сфинктер, а иногда даже прямая кишка. Надрыв сфинктера вызывает в дальнейшем недержание газов, а разрыв его - недержание кала.

Рисунок: Разрыв промежности третьей степени. 1 – лоскут сфинктера; 2 – место отрыва сфинктера.

Разрывы I и II степени называются неполными, а III степени - полными.
Нередко при разрывах промежности происходит подкожный надрыв или отрыв от места прикрепления отдельных пучков леватора. Эти надрывы леватора, как и разрывы основной толщи промежности, способствуют в дальнейшем опущению и выпадению влагалища и матки.

Рисунок: Разрыв леватора: 1 – небольшой; 2 – обширный.

Значительные кровотечения при свежих разрывах промежности обычно не наблюдаются; но они могут быть при разрыве сфинктера и при центральных разрывах промежности.
Оставшиеся незашитыми разрывы промежности - путь для послеродовой инфекции. В этих случаях заживление разрывов идет медленно, путем вторичного натяжения. При полных разрывах промежности сразу же после родов наблюдается, как указано выше, недержание газа и кала.
Профилактика разрывов промежности - рациональное ведение родов. При ожидаемом разрыве, в особенности при неблагоприятных вставлениях головки или при операции наложения щипцов, целесообразно искусственно рассечь промежность (перинеотомия или эпизиотомия).
Терапия разрывов промежности, даже небольших,- тщательное зашивание их послойно до полного анатомического восстановления промежности. Зашивание должно производиться под местной анестезией или наркозом.

Как известно, родовая боль имеет чудесное свойство – она быстро забывается. Поэтому очень многие женщины, вспоминая рождение своего ребенка, рассказывают лишь о том, как врачи их «порезали», в результате чего их жизнь в первый месяц после родов усложнилась. Как правило, речь в этом случае идет о перинео- или эпизиотомии. Мы расскажем, что это за операции, зачем они нужны и главное – что может женщина сделать для того, чтобы их избежать или сделать эти повреждения менее болезненными.

Что такое промежность?

Тазовое дно, или промежность, - это внутренняя опора нашего тела, всех наших внутренних органов. Оно состоит из трех слоев мышц. Мышцы нижнего (наружного) слоя расположены в виде восьмерки, кольца которой обхватывают влагалище и задний проход. Средний слой представлен треугольной мышцей. И наконец, верхний (внутренний) слой образует диафрагмы таза. Это парная и самая мощная мышца таза, чьи волокна создают настоящий купол.

Столь сложное строение и тесная связь промежности с мочеполовыми органами подразумевают, что эта область подвергается сильным нагрузкам и играет важную роль в работе органов, располагающихся в малом тазу.

И действительно, тазовое дно является опорой для внутренних половых органов, мочевого пузыря и прямой кишки. Повреждение или слабость этой мускулатуры ведут к опущению или даже выпадению органов и нарушению их функций.

Кроме того, вместе с мышцами брюшной стенки и диафрагмы (мышечной перегородки, разделяющей грудную и брюшную полость) тазовое дно участвует в регуляции внутрибрюшного давления, а значит, влияет и на органы, располагающиеся в брюшной полости.

Во время родов эти мышцы уникальным образом растягиваются, образуя широкую трубу, через которую и проходит малыш. После родов они сокращаются, вновь принимая прежнее положения.

Причины разрывов

К сожалению, как бы идеально ни были «сконструированы» мышцы промежности, существует множество факторов, снижающих их эластичность и способствующих разрыву промежности. Среди них:

• возраст женщины более 35 лет, особенно если это ее первые роды;
• высокая промежность (когда расстояние между задним проходом и входом во влагалище составляет более 7-8 см);
• развитая мускулатура промежности (например, у женщин, профессионально занимающихся спортом);
• рубцы на промежности после травм, полученных во время предыдущих родов или в результате пластических операций;
• отек промежности (при слабой родовой деятельности , длительных потугах);
• быстрые и стремительные роды ;
• недостаточная защита промежности (прием, который оказывает акушерка) при выведении головки и плечиков ребенка;
• неадекватное поведение роженицы – во время родов, особенно в ходе второго периода, когда происходит изгнание плода, необходимо неукоснительно следовать рекомендациям врача и акушерки, которые контролируют состояние промежности.

Преждевременные потуги, сильные потуги в тот момент, когда необходимо продышать схватку (в момент выведения головки и плечиков плода), способствуют появлению разрывов.

Не стоит забывать, что воспалительный процесс во влагалище (кольпит, вульвовагинит) способствует значительно большей травматизации мягких тканей родовых путей. Поэтому всем женщинам рекомендуется сдать мазки на флору влагалища в 36 недель беременности и при необходимости пройти соответствующее лечение.

Разрывы бывают внутренними (на шейке матки и внутри влагалища) и внешними (на выходе из влагалища). Разрывы шейки матки чаще всего возникают в конце первого периода родов, когда шейка матки еще не полностью открылась, а головка плода уже прижалась ко входу в малый таз, давит на мочевой пузырь и прямую кишку; при этом возникает желание потужиться и тем самым избавиться от боли. Однако делать этого ни в коем случае не следует, так как давление на еще не открывшуюся шейку матки приводит к ее разрывам.

В свою очередь, по принципу «сила действия равна силе противодействия» шейка матки давит на головку плода и приводит к дополнительным травмам у еще не родившегося ребенка. Головка плода должна опускаться медленно, постепенно расширяя ткани влагалища и промежности. Любое форсирование может привести к травмам влагалища – ссадинам и разрывам.

Для того чтобы этого не произошло, нужно слушать рекомендации врача и акушерки и не тужиться раньше, чем головка полностью заполнит все влагалище и дойдет до выхода из малого таза. В процессе рождения головки и плечиков плода может травмироваться слизистая половых губ. Это происходит при быстром разгибании во время ее рождения.

Степени разрыва промежности:

I степень: нарушается задняя спайка (небольшой участок кожи промежности между входом во влагалище и прямой кишкой) и стенки влагалища. Мышцы промежности остаются невредимы.

II степень: нарушаются кожа промежности, стенки влагалища и мышцы до сфинктера прямой кишки.

III степень: разрыв II степени углубляется, захватывая сфинктер прямой кишки, а иногда и ее стенку.

Когда необходим разрез промежности?

Существуют следующие показания к рассечению промежности:

Угрожающий разрыв промежности (встречается при крупном плоде, высокой промежности, ригидности – плохой растяжимости тканей промежности и т.д.). Чаще всего разрыв начинается с задней спайки, а затем переходит на промежность и стенки влагалища. Разрыв начинается не внезапно – ему предшествуют изменения внешнего вида промежности.

К признакам, свидетельствующим о готовящимся разрыве, относятся характерное выпячивание промежности, синюшность, отек, а затем бледность кожи. Если акушеры замечают признаки угрожающего разрыва, то производят ее разрез. Делается это потому, что гладкие края резаной раны заживают после наложения швов лучше, чем неровные края рваной раны.

Преждевременные роды - во избежание давления тканей промежности на хрупкие кости черепа недоношенного ребенка.

Необходимость укорочения периода изгнания из-за состояния роженицы (повышенное артериальное давление, врожденные и приобретенные пороки сердца, миопия и т.д.).

Показаниями к эпизиотомии являются угроза разрыва «низкой» промежности (когда расстояние между прямой кишкой и входом во влагалище небольшое), острый подлобковый угол (угол, под которым сходятся кости лонного сочленения), тазовые предлежания плода , рубцовые изменения промежности, акушерские операции (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора).

Латеральную эпизиотомию – разрез строго в сторону – осуществляют только при патологических изменениях промежности, не позволяющих применять другой метод ее рассечения (например, при опухолях) – такие разрезы хуже заживают.

Перинеотомию и эпизиотомию проводят во втором периоде родов, когда предлежащая часть плода опустилась на тазовое дно и появилось напряжение промежности, до возникновении ее разрыва. Операцию выполняет врач, в экстренных случаях при его отсутствии – акушерка.

Операция перинеотомии обезболивания не требует, так как ишемия (отсутствие кровоснабжения) тканей промежности ведет к утрате болевой чувствительности. Перед рассечением кожа промежности обрабатывается настойкой йода. Разрез, как правило, производится ножницами в момент прорезывания головки плода. Его длина в среднем составляет 2-3 см. Потеря крови, как правило, при этом небольшая. Восстановление рассеченной промежности производится после рождения последа.

Уход за швами

Чтобы выявить травмы, после родов врач обязательно осматривает мягкие ткани родовых путей. Вне зависимости от того, были это разрывы или разрез, целостность тканей обязательно восстанавливается. Будет ли применяться обезболивание, и какое именно – зависит от степени повреждения родовых путей.

Если у женщины обнаружены только разрывы шейки матки , то обезболивания не требуется, так как в шейке матки отсутствуют болевые рецепторы. На разрывы шейки матки накладываются швы рассасывающимися нитями (кетгутом или викрилом). Снимать их не требуется.

Если выявлены разрывы влагалища и малых половых губ, их зашивают, как правило, под местной анестезией. Как и при разрывах шейки матки, в качестве шовного материала используются рассасывающиеся нити.

Если была повреждена промежность, в зависимости от глубины раны делают либо местное обезболивание, либо внутривенный наркоз (при этом женщина погружается в сон на непродолжительное время). Если во время родов использовалась эпидуральная анестезия , то женщине просто вводят дополнительную дозу анестетика.

Целостность промежности восстанавливается послойно. Сначала тщательно сопоставляют мышцы – глубокие и поверхностные, затем накладывают швы на кожу. Если швы накладывают кетгутом, снимать их не нужно, а если шелковой нитью, то швы снимают на 5-7 день после родов.

В послеродовой период швы на промежности и половых губах обрабатывают перекисью водорода и раствором «марганцовки» или «зеленки» 1 раз в день. Это делает акушерка в послеродовом отделении. Если разрывы мягких тканей родовых путей были глубокими, то возможно назначение антибактериальных препаратов – из-за близости прямой кишки и возможности инфицирования.

При болях в области швов назначают обезболивающие средства в первые трое суток после родов, при отеке рекомендуется применение пузыря со льдом.

Как себя вести?

Если вам наложили швы на промежность, соблюдайте ряд правил:

• При отсутствии противопоказаний ходить женщине разрешают к концу первых суток после родов, сидеть – через 2-3 дня после снятия швов (то есть на 7-10-е сутки после родов). В роддомах где женщины едят не в палате, а в столовой, для таких родильниц предусмотрены высокие столы (что-то напоминающее барную стойку).
• Кормить ребенка надо будет лежа.
• При разрыве III степени первые дни необходимо будет придерживаться специальной диеты (бульон, чай, фруктовые соки, кефир), для того чтобы 6-7 дней не было стула. На 7-й день вам дадут слабительное (тужиться нельзя): желательно, чтобы акт дефекации прошел как можно легче.
• Затем вам разрешат сидеть полубоком, на одной из ягодиц – присаживаться рекомендуется на сторону, где нет разреза (это можно делать на 5-е сутки после родов), на твердую поверхность.
• В время пребывания в роддоме и в течение недели дома после каждого похода в туалет нужно обрабатывать промежность (промыть ее проточной водой, хорошо просушить). Следует помнить, что подмывающие движения следует совершать спереди назад, от лобка к прямой кишке, чтобы уменьшить вероятность попадания микробов в рану. После этого желательно несколько минут полежать без белья, чтобы кожа высохла самостоятельно, а затем можно одеться, но не забывайте чаще (каждые 2 часа) менять прокладки, поскольку рана должна быть сухой.

Возможные осложнения

В области швов могут возникать боль, отек, раневая инфекция, гематомы, абсцессы. При возникновении сильных болей, чувства пульсации и подергивания, распирания в области швов немедленно пожалуйтесь своему лечащему врачу, для того чтобы исключить это грозные осложнения.

При возникновении осложнений доктор назначит терапию – в зависимости от вида осложнения: частое прикладывание льда, лечение мазями или хирургическое вмешательство. При наличии разрывов шейки матки, особенно глубоких, при сопутствующем воспалительном процессе во влагалище после наложения швов может сформироваться рубцовая деформация – состояние, при котором соединительная ткань рубцов деформирует шейку матки.

В дальнейшем этот дефект можно исправить с помощью лазера, а при более глубоком поражении проводят хирургическую коррекцию – пластику шейки матки.

Разрывы влагалища и малых половых губ заживают практически без последствий и без видимых рубцов. Однако при разрывах в области клитора может нарушиться чувствительность в этой зоне, которая в дальнейшем восстанавливается в течение нескольких месяцев.

Заживление промежности может пройти без осложнений – останется лишь кожный рубец. При наличии кольпита (воспаления влагалища) возможно расхождение швов на промежности . Формирование несостоятельности мышц тазового дна с последующим опущением стенок влагалища и матки.

В такой ситуации через несколько месяцев после родов потребуется достаточно сложная операция – пластика влагалища.

Профилактика

Можно ли избежать разрывов и разрезов? Однозначно ответить на этот вопрос нельзя. Но, как уже было сказано, многое зависит от самой женщины – от ее спокойствия и готовности выполнять все указания врача.

Что вы можете сделать со своей стороны, чтобы попытаться избежать разрезов?

Во-первых, вам следует сознательно отнестись к подготовке к родам. Вы просто обязаны быть осведомлены о протекании нормальных родов и способах дыхания и расслабления в них. Это позволит вам по возможности максимально приблизиться к физиологическому протеканию родов и избежать искусственного вмешательства в естественный процесс.

Заметим также, что вероятность разрывов повышается при быстрых и стимулированных родах, поэтому, умело и вовремя расслабляясь, правильно двигаясь и, что очень важно, не испытывая страха перед неизвестностью, вы поможете и себе, и своему малышу.

Во-вторых, вам поможет массаж промежности, который следует делать регулярно. Начиная с любого срока (оптимально – с середины беременности, но если есть осложнения в течении беременности, в частности повышенный тонус матки, угроза прерывания беременности – то после 36 недель беременности) каждый день или 2-3 раза в неделю делайте массаж промежности с растительным маслом. Массаж лучше проводить после душа или ванны в состоянии расслабления и комфорта.

Примите удобную позу – кому-то нравится лежа, кому-то – поставив одну ногу на возвышение (например, в ванной на бортик). Полейте 1 или 2 пальца маслом (лучше из именно поливать, а не окунать в масло – из соображений гигиены) и введите их во влагалище. Давящими движениями массируйте его изнутри, особенно – по направлению к заднему проходу (именно здесь будет предельное растяжение при родах).

Можно попробовать растягивать влагалище в стороны. Это упражнение лучше делать не сразу, а когда вы уже привыкните к массажу: на первых порах растяжение может быть неприятно из-за неэластичных тканей. Продолжительность массажа – не менее 3 минут.

При этом старайтесь как можно сильнее расслабить мышцы влагалища – тогда и неприятные ощущения будут не такими сильными (при массаже), и научившись такому расслаблению, вы сможете применить свое умение в момент появления малыша на свет – тогда риск разрывов еще уменьшится, ведь не будет «лишнего» напряжения в промежности.

Кстати, массаж промежности поможет вам и в том случае, если после родов влагалище станет «слишком узким» (бывает и такое!). Для приготовления специального масла для массажа промежности возьмите пачку травы зверобоя и растительное масло. Траву выложите в банку с крышкой, залейте маслом «с верхом» и грейте на водяной бане 15-20 минут. Затем поставьте банку в шкаф на неделю, после чего им можно воспользоваться.

Если вы не сделали специального массажного масла, можно пользоваться любым растительным.

В-третьих, систематически выполняйте специальные упражнения, направленные на постепенное повышение эластичности тканей промежности (проконсультируйтесь у вашего гинеколога по поводу того, можно ли вам выполнять такие упражнения и какие именно упражнения будут для вас наиболее эффективны).

В заключении хочется сказать: настраивайтесь на лучшее, оптимизм и подготовленность к родам помогут вам избежать оперативного вмешательства.

Упражнения Кегеля

Медленные сжатия. Напрягите мышцы промежности, медленно сосчитайте до трех. Расслабьтесь. Будет чуть сложнее, если, зажав мышцы, удерживать их в таком состоянии 5-20 секунд, потом плавно расслабить.

«Лифт». Начинаем плавный подъем на «лифте» - зажимаем мышцы чуть-чуть (1-й этаж), удерживаем 3-5 секунд, продолжаем подъем – зажимаем чуть сильнее (2-й этаж), удерживаем – и т.д. до своего предела – 4-7 «этажей». Вниз спускаемся так же поэтапно, задерживаясь на пару секунд на каждом этаже.

Сокращения. Напрягите и расслабьте мышцы как можно быстрее.

Вталкивание. Потужьтесь вниз умеренно, как при дефекации. Это упражнение, кроме промежности мышц, вызывает напряжение и некоторых брюшных. Вы также ощутите напряжение и расслабление ануса.

Начните тренировки с десяти медленных сжатий, десяти сокращений и десяти выталкиваний по пять раз в день. Следует повторять упражнения не менее 25 раз в течение дня. Вы можете выполнять упражнения практически где угодно – во время прогулки, просмотра телевизора, сидя за столом, лежа в кровати.

В начале занятий может оказаться, что ваши мышцы не хотят оставаться в напряженном состоянии во время медленных сжатий. Возможно, вы не сможете выполнять сокращения достаточно быстро или ритмично. Это потому, что мышцы пока еще слабые – контроль улучшается с практикой. Если мышцы устали в середине упражнения, передохните несколько секунд и продолжайте.