Доброкачественный лимфоретикулез (болезнь кошачьих царапин, фелиноз). Болезнь кошачьих царапин: симптомы и лечение. Диагностика болезни кошачьих царапин

Клиническое проявление лимфоретикулеза (болезни кошачьих царапин) может начаться с редких и непостоянных симптомов, что характерно для атипичных форм лимфоретикулеза.

Лихорадка – непостоянный симптом, встречается в 1 случае из 1200, атипичные формы БКЦ встречаются в 5-10% случаев и нередко обусловлены специфическими путями проникновения возбудителя. Помимо лихорадки, лимфоретикулез может проявляться и другими симптомами, которые являются проявлением атипичных форм болезни кошачьих царапин.

Случаи проявления атипичных форм лимфоретикулеза

Описаны единичные случаи осложнений лимфоретикулеза с развитием неврологического дефицита в виде когнитивных нарушений, а также летальные исходы.. Сообщалось также о таких осложнениях, как миелит, радикулит, компрессионная нейропатия, мозжечковая атаксия.

Изолированное поражение кожи при БКЦ встречается в 5% случаев и обычно проявляется неспецифическими кожными высыпаниями, нодозной эритемой, лейкоцитокластическим васкулитом (аллергическим или некротизирующимся).

Васкулит характеризуется пурпурой, возвышающейся над уровнем кожи (пальпируемая пурпура). Наиболее часто лейкоцитокластический васкулит поражает конечности.

Осложнения лимфретикулеза у лиц с ослабленным иммунитетом:

• бациллярный ангиоматоз;
• токсическая пурпура;
• персистирующая или рецидивирующая лихорадка с бактериемией.

Бациллярный ангиоматоз как проявление лимфоретикулеза

Бациллярный ангиоматоз – ангиопролиферативное заболевание с преимущественным поражением кожи, однако возможно вовлечение в процесс и других органов. Такой ангиоматоз может развиться в качестве проявления лимфоретикулеза и характеризуется образованием одиночных или множественных безболезненных коричневатых папул, беспорядочно локализованных на различных участках тела.

Они возвышаются над поверхностью кожи и достигают величины лимфатических узлов. Сосудистые образования покрыты сверху истонченным эпителием, при повреждении верхушки обильно кровоточат. Если вовремя не начать антибактериальную терапию, заболевание прогрессирует, развивается диссеминация.

Препараты и методы лечения лимфоретикулеза

Как уже упоминалось выше, лимфоретикулез имеет доброкачественный характер, и в большинстве случаев необходима лишь симптоматическая терапия. Госпитализация пациентов с БКЦ показана только при тяжелых формах заболевания, наличии иммунодефицита, при тяжелых атипичных формах инфекции.

Для купирования локального дискомфорта, болей в области первичного аффекта назначаются аналгетики.

Применение антибиотиков при лимфоретикулезе показано лишь в некоторых случаях:

• типичное течение у иммуноскомпрометированных лиц;
• тяжелая форма атипичного течения.

1. henselae чувствительна к большинству антибиотиков in vitro, однако in vivo многие из них оказываются недостаточно эффективными.
   Пациентам с легким и среднетяжелым течением БКЦ антибиотикотерапия не показана. Всем иммуноскомпрометированным пациентам с БКЦ рекомендована антибиотикотерапия. Пациентам с генерализованной лимфаденопатией и выраженной интоксикацией рекомендованы представители нового поколения макролидов, в частности азитромицин.
   При нагноении лимфоузла необходимо выполнять пункцию с аспирацией гнойных масс, а не разрез или дренирование, вследствие которых может возникнуть угроза распространения инфекции.

Пациентам необходимо разъяснить, что при отсутствии динамики со стороны лимфаденопатии через 2-4 месяца они в обязательном порядке должны явиться на осмотр для определения дальнейшей тактики лечения.

При ухудшении общего состояния пациента, связанном с лимфоретикулезом, или при нагноении лимфоузлов необходимо начать специфическую терапию или возобновить ее, если таковая проводилась.

Исход и прогноз болезни кошачьих царапин

Прогноз лимфоретикулеза благоприятен, обычно наступает самопроизвольное выздоровление. При типичном течении инфекции, полученной от кошки, осложнения встречаются достаточно редко.

Тяжелые энцефалиты и другие диссеминированные формы инфекции могут приводить к осложнениям, разрешение которых может быть длительным.
Вследствие формирования стойкого длительного иммунитета после перенесенной инфекции B. henselae повторные заболевания крайне редки.

При стойких симптомах заболевания, плохо поддающихся терапии, и при длительно не разрешающейся лимфаденопатии, следует наравне с другой инфекционной патологией исключить лимфому при диагностике лимфоретикулеза.

Доброкачественным лимфоретикулезом принято называть бактериальную инфекцию, которая развивается у тех, кого укусили или поцарапали кошки. Также заболевание принято называть болезнью "кошачьих царапин". Возбудитель доброкачественного лимфоретикулеза - бактерия Rochalimea henseh. Эта бактерия встречается практически в любой стране мира. Например, в США ежегодно регистрируется около 22 000 случаев заболевания доброкачественным лимфоретикулезом. Заболеваемость вырастает в осенне-зимний период.

У кошек бактерию Rochalimea henseh переносят блохи. Специалисты считают, что около 50% всех домашних кошек в какое-то время своей жизни были носителями Rochalimea henseh.

Доброкачественным лимфоретикулезом невозможно заразиться от больного человека, распространение болезни происходит только через царапины и укусы кошек.

Если человек один раз переболел доброкачественным лимфоретикулезом, у него вырабатывается иммунитет на всю оставшуюся жизнь.

Симптомы доброкачественного лимфоретикулеза

Через несколько дней после царапины или кошачьего укуса в месте укуса или царапины развивается небольшая красноватая папула. Как правило, пациент не испытывает никаких болевых ощущений, связанных с этой папулой. Затем начинают опухать близлежащие к месту царапины (или укуса) лимфоузлы. Обычно царапины (или укусы) бывают на руках и, соответственно, опухают лимфоузлы в подмышках или в области шеи. Если царапина на ноге, то опухают, как правило, лимфоузлы, расположенные в паху.

Увеличение лимфатических узлов часто является основным и единственным симптомом заболевания. В редких случаях могут наблюдаться следующие симптомы:

Кожная сыпь;

Боли в горле.

Инкубационный период может продолжаться от 3 до 10 дней.

Лечение доброкачественного лимфоретикулеза

В большинстве случаев заболевание не требует специфического лечения и проходит самостоятельно. В сложных случаях может потребоваться проведение антибиотикотерапии. При сильно опухших лимфатических узлах из них удаляют лишнюю жидкость (процедура проводится с помощью специального шприца).

Профилактика

Самый надежный способ профилактики заболевания - это предотвращения контактов с кошками. Если у вас маленький ребенок и дома живет кошка, рекомендуется избавиться от кошки.

Также необходимо объяснять детям, что нельзя гладить чужих кошек, так как они могут быть заразными.

В случаях, если вашего ребенка поцарапала кошка, необходимо тщательно промыть царапины мылом и протереть спиртовым раствором. Это минимизирует риск заражения.
Женский журнал www.

Болезнь кошачьей царапины – это острое или хронические инфекционное заболевание, развивающееся после царапин или укуса инфицированной кошкой. В медицине данная патология имеет еще несколько названий: фелиноз, доброкачественный лимфоретикулез, гранулема Молларе. Впервые фелиноз описали независимо друг от друга 2 ученых – Р. Дебре и П. Молларе – в середине XX века. Сначала считалось, что болезнь имеет вирусную природу, но в 1963 г. учеными из России – В.И Червонской, А.Ю. Беклешовым и И.И. Терских – был выделен возбудитель, которым оказалась бактерия группы риккетсий - Rochalimaea henselae.

Причины возникновения, эпидемиология и механизм развития заболевания

Итак, возбудителем доброкачественного лимфоретикулеза является бактерия рода Rochalimea под названием Rochalimaea henselae.

Распространена болезнь повсеместно, для нее характерна сезонность – 2/3 случаев заболеваемости приходится на холодное время года. Страдают люди всех возрастов, но 8-9 из 10 заболевших – дети и молодые люди моложе 20 лет.

Природный резервуар и источник инфекции – млекопитающие, в частности, . Бактерия-возбудитель не вызывает у животных аллергических реакций или же других патологических состояний, но негативно влияет на здоровье человека. От человека к человеку не передается.

Ворота инфекции – кожа верхних и нижних конечностей, головы, лица и шеи, иногда – конъюнктивы.

Микроорганизм попадает на и через имеющиеся на ней повреждения (царапины или иные, отмечавшиеся до контакта с кошкой или появившиеся вследствие него) проникает вглубь. В результате выделения токсинов микроба в месте повреждения развивается воспаление. Разрушая клетки, возбудитель проникает в лимфатическое русло и с током лимфы попадает в ближайший лимфоузел, где также возникает воспалительная реакция. После этого бактерия проникает в кровь и распространяется по организму, оседая во многих органах и тканях. Это явление носит название «диссеминация инфекции» и проявляется патологическими изменениями со стороны органов-мишеней (тех, на которых осела бактерия) – увеличением лимфатических узлов, селезенки и , кожными высыпаниями и так далее.

Факторами, способствующими развитию данной патологии, являются:

• нарушения в системе клеточного иммунитета;
• продолжительный прием некоторых лекарственных препаратов, в частности, (преднизолон, метилпреднизолон) и цитостатиков (циклоспорин, азатиоприн, циклофосфамид);
• злоупотребление спиртными напитками.

У ВИЧ-инфицированных лиц болезнь кошачьих царапин протекает особенно тяжело, характеризуясь продолжительным, нередко атипичным течением.

После выздоровления у человека развивается стойкий иммунитет.

Клинические проявления болезни кошачьих царапин

90% случаев доброкачественного лимфоретикулеза характеризуются типичным течением. Инкубационный период при этом составляет от 3 дней до 3 недель. Начало болезни – постепенное: в области входных ворот инфекции (царапина, через которую проник возбудитель, к этому времени заживает) появляется бугорок (папула), через несколько дней превращающаяся в пузырек или гнойничок, который затем прорывает, образуя язвочку. Общее состояние больного на этом этапе не страдает, оставаясь удовлетворительным.

Спустя 2-3 недели с момента заражения появляется наиболее характерный для болезни кошачьих царапин признак – регионарный (воспалительный процесс в лимфатических узлах, расположенных ближе всего к воротам инфекции). Характеризуется он повышением температуры тела больного до фебрильных (38-41°С) значений, продолжающимся от 7 до 30 и более дней. У половины больных лихорадка может и отсутствовать.

Помимо лихорадки у больных имеются другие симптомы интоксикации: общая слабость, вялость, плохой сон и аппетит, потливость, сердцебиение, которые длятся, как правило, не более 2 недель. Регионарные лимфатические узлы (чаще – подмышечные, локтевые, шейные) увеличены в размерах до 3-5 см, а в ряде случаев и до 8-10 см, они не спаяны друг с другом и окружающими тканями, безболезненны при пальпации. В половине случаев пораженные лимфоузлы нагнаиваются. У 5% больных в патологический процесс вовлекаются не только регионарные, но и другие, удаленные группы лимфоузлов – развивается так называемая генерализованная аденопатия. Средняя продолжительность аденопатии составляет порядка 3 месяцев, но может длиться от 2 недель до года.

У примерно 5% больных вследствие попадания слюны зараженной кошки на конъюнктиву глаза развивается атипичная форма заболевания – глазная. При этом в патологический процесс обычно вовлечен 1 глаз, конъюнктива которого резко отечна, покрасневшая (гиперемирована), на ней появляются специфические узелки, на месте которых могут образовываться язвы.

Переднеушной лимфатический узел увеличен – достигает до 5 и более см в диаметре, иногда нагнаивается, после чего образуется свищ, оставляющий вместо себя рубец. В ряде случаев определяется лимфоаденопатия не только переднеушного, но и заднеушного и подчелюстных лимфоузлов. Нередко данный процесс сопровождается значительным повышением температуры тела, а также слабостью, сердцебиением, ухудшением сна и другими признаками интоксикации организма. Продолжительность глазной формы болезни кошачьих царапин варьируется от 1 недели до 7 месяцев, при этом проявления ее со стороны конъюнктивы пропадают через 7-14 дней.

В единичных случаях при доброкачественном лимфоретикулезе поражается и нервная система. Через 7 дней – 1.5 месяца после увеличения лимфоузлов появляется неврологическая симптоматика, характерная для , миелита, энцефалопатии, и других заболеваний. Возможны эпизоды кратковременного расстройства сознания вплоть до комы.

ВИЧ-инфицированные больные одновременно с классическими жалобами отмечают появление различных размеров кровоизлияний в кожу, развивающихся вследствие поражения возбудителем заболевания сосудов. Это явление свидетельствует о распространении бактерии по организму с током крови.

Осложнениями болезни кошачьих царапин являются:

• миокардит;
• абсцесс селезенки;
• и другие.

Диагностика болезни кошачьих царапин

Как правило, диагноз «доброкачественный лимфоретикулез» затруднений у специалиста не вызывает. Уже на этапе первой беседы с больным – сбора жалоб и данных анамнеза – он заподозрит именно это заболевание, поскольку уловит связь между контактом больного с кошкой и последующей симптоматикой в виде воспаления в месте царапины и в области регионарных лимфоузлов. Подтвердить или опровергнуть данный диагноз поможет микробиологическое исследование крови или гистологическое изучение материала, полученного путем проведения биопсии элемента сыпи: бугорка (папулы), гнойничка (везикулы) или собственно пораженного лимфатического узла. Кроме того, в ряде случаев используют такой метод диагностики, как молекулярно-генетическое исследование ДНК бактерии, выделенной из биоптата.

В общем анализе крови лиц, страдающих болезнью кошачьих царапин, определяется повышение уровня эозинофилов и скорости оседания эритроцитов.

Дифференцировать данное заболевание следует со следующими состояниями:

• туберкулезом лимфатических узлов;
• кожно-бубонной формой туляремии;
• лимфогранулематозом;
• лимфаденитом (воспалением лимфоузлов) бактериальной природы.

Лечение доброкачественного лимфоретикулеза

В большинстве случаев данное заболевание излечивается самопроизвольно, но иногда не обойтись и без вмешательств со стороны медицины.

Наибольшее значение в терапии играет этиотропное лечение, а именно применение антибактериальных средств с целью скорейшей ликвидации микроба-возбудителя. Как правило, используются антибиотики, такие как эритромицин, доксициклин, ципрофлоксацин, азитромицин, кларитромицин, офлоксацин, хлорамфениколы и другие. В случае атипичной глазной формы болезни антибиотик применяют не только системно, но и местно – в форме глазных капель.

При выраженном лимфадените проводят противовоспалительное лечение с применением препаратов группы : диклофенака, нимесулида и других. Также рекомендованы компрессы с димексидом – на 1 часть препарата 4 части воды – накладываемые 1-2 раза в день на 2 часа.

При сильном болевом синдроме по мере необходимости назначают обезболивающие средства – ибупрофен, парацетамол.

В случае нагноения лимфатического узла проводят его пункцию: в стерильных условиях прокалывают лимфоузел специальной иглой, отсасывают содержимое (гнойные массы) и промывают полость раствором антисептика.

Профилактика

Специфические профилактические мероприятия на сегодняшний день, к сожалению, отсутствуют. В случае если кошка вас поцарапала или укусила, следует обработать поврежденное место дезинфицирующим средством: перекисью водорода, спиртом или другим антисептиком.

Впервые это заболевание описано во Франции Debre и Mollaret в 1950 г. В Советском Союзе оно описано М. Ф. Марецкой в 1955 г. Доброкачественный лимфоретикулез представляет собою инфекционное заболевание, протекающее подостро с гнойным лимфаденитом.

... цикл. Соблюдение норм гигиены, поддержка санитарно-гигиенической обстановки, а также санитарное просвещение позволит ограничить передачу инфекции . Инфекция - это внедрение болезнетворных микроорганизмов в ткани организма хозяина, их размножение, а также реакция тканей...

Прогноз при этом состоянии благоприятный. В огромном большинстве случаев (91%) болезнь развивается после кошачьих царапин или укуса кошки . Сами кошки доброкачественным лимфоретикулезом не болеют. Иногда заболевание у детей развивается после царапин других животных (морских свинок, собак), а также после повреждения кожи колючим кустарником (шиповником, боярышником).

Mollaret показал, что заболевание может быть перенесено с больного на других людей и обезьян. Дети болеют чаще взрослых. Среди больных детей — большинство девочек, так как они чаще играют с кошками. Инфекционный возбудитель проходит через бактериальные фильтры и, по-видимому, относится к крупным вирусам. Большинство исследователей считает, что вирус , вызывающий болезнь кошачьей царапины, принадлежит к группе вирусов типа орнитоза (Mollaret с соавт., М. Ф. Марецкая и др.).

Заболевание чаще отмечается в зимние месяцы. По даным Warwik и Good, на ноябрь и декабрь падает 40% всех заболеваний.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 3 до 42 дней; чаще всего он не превышает 3 недель. По истечении этого времени на месте повреждения возникает первичный комплекс: папула, в центре которой находится пузырек, пустула или центральный некроз . Так как папула имеет небольшие размеры, нередко прикрыта корочкой и быстро заживает, она может остаться незамеченной. Следует отметить, что у некоторых больных первичный очаг может не образоваться. Через 1-3 недели после того, как первичный очаг уже зажил, развивается увеличение регионарных лимфатических узлов, которое часто достигает величины голубиного яйца . В это же время у больного появляются недомогание, головная боль , повышенная или высокая температура , которая держится 10-14 дней и иногда потрясающий озноб . При осмотре больного можно обнаружить микрополиаденит, увеличение селезенки и иногда макулопапулезную сыпь на коже тела и конечностей. Местные изменения сводятся к постепенно развивающемуся регионарному лимфадениту. Местные изменения ограничиваются той стороной, где имело место внедрение вирусной инфекции . Иногда отмечается увеличение не регионарных лимфоузлов, а последующих, например, при первичном очаге на кистях рук лимфаденит развивается в подмышечной области, а не в локтевой. Если внедрение возбудителя происходит в нескольких местах, наблюдается типичное увеличение многих лимфоузлов.

Характерно, что глубокие лимфоузлы при доброкачественном лимфоретикулезе обычно не поражаются. Образовавшаяся лимфома малочувствительна при пальпации. Воспалительные изменения в ней протекают подостро и подвергаются центральному некрозу. Периаденит обычно слабо выражен. Спонтанных болей в области лимфаденита не бывает или они слабо выражены. Нагноившаяся лимфома содержит «стерильный» желтоватый гной . Заболевание лимфоузлов может длительно держаться до 3 мес. Заживление у нелеченных больных обычно происходит после самопроизвольного выделения гноя; в дальнейшем рубец при заживлении фистулы не образуется.

В период заживления отмечается значительное развитие фиброзно-склеротических процессов, вследствие чего железы быстро уплотняются. После отсасывания гноя заживление происходит быстрее. В зависимости от локализации первичного очага и лимфаденита изменяется и клиническая картина. При локализации процесса в области конъюнктивы глаза образуется конъюнктивит и преаурикулярный лимфаденит; это так называемый синдром Parinaud. Если процесс локализуется в носоглотке или, как это редко бывает в легких и кишечнике, соответственно увеличиваются шейные, бронхиальные или мезентериальные лимфоузлы.

Для подтверждения диагноза применяется внутрикожная проба со специфическим антигеном. Проба считается положительной, если через 2-3 дня образуется папула, которая держится несколько дней, Аллерген приготавливается из стерильного гноя, который многократно подогревается до 60° С в течение одного часа, затем разбавляется физиологическим раствором поваренной соли и тиндаллизируется. Не все типичные больные дают положительную реакцию с этим антигеном. Среди здоровых людей положительная реакция встречается меньше чем в 1%. Сравнительно часто отмечаются положительные реакции у членов семьи больных. По данным Warwik и Good, в 26,4% у перенесших заболевание кожная аллергия держится от 2 до 4 лет.

Дифференциальный диагноз приходится проводить с лимфаденитами другой этиологии, с содоку , туляремией, паховой лимфагранулемой, инфекционным мононуклеозом, лимфогранулематозом, лимфосаркоматозом, лейкозом и простым регионарным увеличением лимфоузлов.

В областной клинической больнице мы наблюдали болезнь кошачьей царапины у трех детей; у одного из них диагноз был подтвержден положительной реакцией агглютинации с антигеном орнитоза.

В качестве иллюстрации приводим краткую выписку из истории болезни .

Больная Е. М., 7 лет, поступила в больницу 24/XI 1964 г. по поводу лимфаденита неясной этиологии. 17/XI мать заметила у девочки увеличенные лимфоузлы в области левых локтевых и подмышечных желез. 21/XI температура у больной повысилась до 38° и держалась субфебрильной до 1/XII 1964 г. Отмечалось плохое самочувствие, слабость , головная боль и боль в левом ухе. В прошлом развивалась нормально; перенесла корь и пиелоцистит в 1961 г. Домашние условия удовлетворительные. В семье имеется котенок, которого девочка очень любит и часто с ним играет. Физическое и психическое развитие девочки соответствует возрасту. На коже тыльной поверхности обеих кистей - множественные кошачьи царапины. В области одной царапины на левой кисти обнаружен макуло-папулезный элемент, в центре которого имелся небольшой гнойничок. Левые локтевые лимфоузлы величиной до сливы, несколько болезненны при пальпациии не спаяны с окружающей тканью. Левые подмышечные лимфоузлы увеличены в меньшей степени, до боба величиной, безболезненны.

Внутренние органы в пределах нормы . В крови больной 25/XI 1964 г. количество лейкоцитов 8300, с. 57%, п. 10%, э, 3%, лимф. 24%, мои. 6%, РОЭ 10 мм в 1 ч. Реакции Вассермана, Пирке, Райта и Хеддельсона отрицательны. Посев гноя, полученного из кубитального лимфоузла, оказался стериальным. После пункции кубитальной железы она значительно уменьшилась в размерах и стала плотной. Первичный очаг на тыльной поверхности левой кисти прошел в течение недели. Температура нормализовалась и девочка выписалась 16/ХII 1964 г. здоровой.

Доброкачественный лимфоретикулез — острая зоонозная инфекционная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя, которая характеризуется поражением лимфатических узлов и наличием первичного аффекта.

История и распространение

Болезнь впервые описана Р.Дебре и самостоятельно Л.Фошей в 1932 г. Вопрос о возбудителе длительно дискутировался. Выделенный в 1988 г. микроорганизм в 1992 г. был идентифицирован как Rochalimaea henselae. В настоящее время он отнесен к семейству Bartonellaceae.

Болезнь встречается повсеместно в виде спорадических случаев, однако учет заболеваемости не ведется.

Этиология

Возбудитель B. henselae - мелкая округлая грамотрицательная палочка, растет на специальных питательных средах, малоустойчива в окружающей среде.

Эпидемиология

Источником возбудителя для человека являются кошки, особенно котята, для которых возбудитель непатогенен. Не исключена роль других животных. Фактор передачи - слюна. Заражение происходит при царапинах, укусах, лизании, попадании слюны на поврежденную кожу, иногда на конъюнктиву глаза. Больные не заразны. Болеют чаще дети и лица молодого возраста.

Патогенез и патоморфология доброкачественного лимфоретикулеза

Возбудитель проникает в организм через поврежденную кожу. В месте внедрения происходит размножение бартонелл и формируется первичный аффект. Затем возбудитель проникает в регионарные лимфатические узлы, при этом развивается лимфаденит, часто с нагноением и последующим исходом в склерозирование. На следующем этапе возможна генерализация инфекции.

В патологический процесс вовлекаются другие группы лимфатических узлов (полиаденопатия), паренхиматозные органы, иногда ЦНС, сердце и легкие. В лимфатических узлах и других органах наблюдается пролиферация ретикулярных клеток с образованием в дальнейшем воспалительных гранулем. В лимфатических узлах в поздние сроки болезни гранулемы могут нагнаиваться.

Механизмы саногенеза не изучены. Известно, что определенную роль играет развитие гиперчувствительности замедленного типа, о чем свидетельствует положительная внутри- кожная аллергическая проба. В крови обнаруживают специфические антитела.

Клиническая картина

Различают типичную форму болезни, глазную и бациллярный ангиоматоз, который развивается преимущественно при иммунодефицитах. Инкубационный период в большинстве случаев 1-3 нед.

Болезнь начинается постепенно. Первым симптомом является возникновение безболезненного первичного аффекта в месте внедрения возбудителя, обычно царапины. Сначала появляется папула, затем пустула, язвочка, которая покрывается сухой коркой. К моменту обращения больного за медицинской помощью обычно по ходу следа от зажившей царапины имеется небольшой инфильтрат, покрытый сухой корочкой, без перифокальной воспалительной реакции. Первичный аффект чаще всего локализуется на кисти, предплечье, реже на шее, в области ключицы или на голенях.

Через 2-3 нед появляется регионарный лимфаденит. Чаще поражаются подмышечные, локтевые, реже околоушные и паховые лимфатические узлы. Последние достигают значительных размеров - 3-5 см и более. Они плотные, слабоболезненные, не спаяны с кожей и окружающей клетчаткой. У 50 % больных через 1 мес и более от начала болезни лимфатические узлы нагнаиваются, спаиваются с кожей; появляются застойная гиперемия, флюктуация и образуется свищ, из которого выделяется желто-зеленый гной. Отделение гноя прекращается через 2- 3 мес, после чего свищ заживает, образуется рубец. У части больных развивается полиаденопатия. При этом лимфатические узлы достигают размера 2-3 см, плотные, безболезненные, никогда не нагнаиваются. Увеличенные узлы сохраняются до 2-4 мес, а иногда и до 1 года.

Общие симптомы в виде ремитгирующей лихорадки длительностью от 1 до 3 нед, интоксикации наблюдают у 30-40 % больных, в других случаях температура тела нормальная или субфебрильная. Общие симптомы часто по времени совпадают с нагноением лимфатических узлов. Частыми симптомами являются увеличение селезенки и печени, наблюдаемые и у больных без лихорадочно-интоксикационного синдрома. В отдельных случаях появляется пятнистая или пятнисто-папулезная сыпь.

Возможно поражение ЦНС в форме серозного менингита, менингоэнцефалита и энцефаломиелита. В этих случаях отмечают лихорадку, интенсивную головную боль, менингеальный синдром, реже - расстройства сознания и очаговую симптоматику. При исследовании цереброспинальной жидкости выявляется лимфоцитарный плеоцитоз.

Глазная форма болезни наблюдается при попадании инфицированной слюны кошек на конъюнктиву. Эта форма характеризуется односторонним конъюнктивитом, развитием переднеушного лимфаденита с частым нагноением лимфатического узла, расположенного перед козелком уха, выраженной лихорадкой и интоксикацией.

Из осложнений возможны тромбоцитопеническая пурпура, первичная атипическая пневмония, миокардит, абсцесс селезенки.

Картина крови в начале болезни характеризуется лейкоцитозом и лимфомоноцитозом. При нагноении лимфатических узлов возникает нейтрофильный лейкоцитоз, увеличивается СОЭ.

Бациллярный ангиоматоз описан в 1982 г. у ВИЧ-инфицированного пациента. В 1992 г. была доказана бартонеллезная этиология болезни. Болезнь возможна и при других иммунодефицитах. Частая связь болезни с укусами и царапинами кошек позволяет рассматривать ее как генерализованную форму доброкачественного лимфоретикулеза. Основное клиническое проявление бациллярного ангиоматоза - множественные или единичные инфильтраты в коже и подкожной клетчатке красного или пурпурного цвета, часто покрытые геморрагической коркой или с участками некроза. Они имеют большое сходство с саркомой Капоши и опухолями.

Возможны поражение костей, лимфатических узлов внутренних органов, бактериемия. При этом кожные проявления могут отсутствовать.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз в типичных случаях устанавливают на основании клинико-эпидемиологических данных (контакт с кошками, часто следы царапин, наличие первичного аффекта, лимфаденита). Лабораторно диагноз может быть подтвержден методом ПЦР и ИФА, гистологическим исследованием биоптатов и микробиологическим анализом отделяемого нагноившегося лимфатического узла, пунктата лимфатических узлов, а также крови.

Дифференциальный диагноз проводят с острым бактериальным лимфаденитом, кожно-бубонной формой туляремии, туберкулезом лимфатических узлов, лимфомами. При ВИЧ-инфекции большие трудности представляет дифференциальная диагностика бациллярного ангиоматоза и саркомы Капоши.

Лечение типичной формы симптоматическое. При нагноении лимфатических узлов показано хирургическое лечение. Имеются данные об эффективности при бациллярном ангиоматозе макролидов - эритромицина, азитромицина.

Прогноз при типичной и глазной формах благоприятный, при бациллярном ангиоматозе без лечения - тяжелый.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.