Размеры таза женщины и их влияние на роды. УЗИ диагностика тазобедренных суставов (ТБС) у детей — нормы углов и типы отклонений. Размеры анатомически суженного таза различных форм
Незрелость сустава - это замедленное развитие его структур, в частности, недоразвитие и запаздывание образования ядер окостенения. На практике это означает, что хрящ в отведенное время не перешел в состояние кости. Завершение окостенения головки бедра происходит в возрасте 3–7 месяцев.
В то время как дисплазия является врожденной патологией и подразумевает неправильное формирование и сочленение сустава с тазом. Дисплазию у новорожденных диагностируют зачастую еще в роддоме, а незрелость тазобедренных суставов, ввиду того что она менее выражена, выявляют спустя несколько недель, или даже месяцев после рождения.
Два этих диагноза тесно связаны и, по сути, описывают степень патологи ТБС. Раньше они оба относились к дисплазии, но теперь эти понятия разграничили. Такое точное диагностическое определение проблемы помогает выбрать более точное и правильное лечение. Физиологическая незрелость патология условная, и для ее лечения, по сравнению с дисплазией, применяются более щадящие методики.
Тем не менее, грань между этими заболеваниями довольно тонкая, и если у новорожденного вовремя не заметить недоразвитость тазобедренных суставов, то она может стать причиной различных форм дисплазии, вывиха головки бедренной кости и последующих проблем с ТБС.
Важность ранней диагностики
Ранняя диагностика имеет решающее значение для профилактики возможных патологий ТБС. При своевременно начатом лечении происходит правильное формирование тазобедренного сустава и сохранение всех его функций. На более же поздних сроках диагностики заболевания (6 месяцев и более), лечение занимает больше времени и усилий, потому что к этому времени хрящи окостеневают, вокруг сустава нарастают связки и фиксируют его в неправильном положении.
Доктор Комаровский считает рано начатое лечение основополагающим фактором, гарантирующим его успешность. Ведь очень важно, чтобы головка сустава правильно встала к тому времени, когда ребенок начнет ходить. Иначе может возникнуть вывих бедра и хромота, артрит и артроз, вплоть до хирургического вмешательства во взрослом состоянии.
Как показала практика, двойное обследование новорожденного (в роддоме и детской поликлинике) позволит рано выявить физиологическую незрелость и дисплазию тазобедренного сустава . Поэтому предусмотрен обязательный плановый осмотр детей у ортопеда (в 1, 3 и 6 месяцев) пропускать который нельзя ни в коем случае.
Незрелость тазобедренного сустава из физиологического отклонения в раздел патологии переходит лишь в том случае, если у ребенка в возрасте 3–5 месяцев диагностируется существенное запаздывание в развитии ядер и присутствует ярко выраженная асимметрия.
Физиологическая незрелость
Относительно новорожденных термин «физиологическая незрелость» обозначает ситуацию, когда степень зрелости органов отстает от календарного возраста. Такое чаще встречается у недоношенных детей и при тяжелом течении беременности. Врачи считают, что одной из причин патологии ТБС служит нарушение двигательной активности плода.
В частности, патология левого сустава встречается намного чаще, чем правого, в силу особого расположения плода в утробе матери, при котором подвижность левой ножки ограничена. Также нужно учесть тот аспект, что у новорожденных физиологическая незрелость обоих тазобедренных суставов является нормой, и их формирование заканчивается к 3-7 месяцам.
Причины, вызывающие недоразвитие сустава у новорожденного
Большинство врачей-ортопедов считают, что причиной различных патологий ТБС служит нарушение закладки тканей еще на уровне эмбрионогенеза. Однако же, существует достаточно много предрасполагающих факторов, которые приводят к незрелости или дисплазии:
- генетическая предрасположенность;
- остро протекающий токсикоз;
- крупный плод;
- ягодичное предлежание плода;
- поздняя беременность;
- неполноценное питание и лечение будущей матери сильнодействующими лекарствами;
- ограниченная подвижность плода, причиной которой может быть маловодие;
- сложные роды.
Доктор Комаровский одним из факторов, предрасполагающих к развитию патологии суставов считает первые самостоятельные роды, во время которых в организме женщины вырабатывается максимальное количество гормона релаксина. Он отвечает за расслабление связок малого таза для облегчения родов и опосредованно вызывает ослабление связочного аппарата ребенка.
Группа риска
Если предрасполагающих факторов для возникновения патологии суставов набирается достаточно много, новорожденного ставят на учет у ортопеда и проводят УЗИ. Одним из них является пол ребенка.
Так, доктор Комаровский отмечает, что у девочек незрелость ТБС встречается в 5-9 раз чаще, чем у мальчиков. Это связано с тем, что физиологически у женщин связки таза обладают высокой эластичностью и больше подвержены растяжению.
К негативным факторам, ухудшающим процесс окостенения, относятся рахит, отсутствие грудного вскармливания, эндокринные заболевания у ребенка.
Признаки незрелости
Существует несколько характерных признаков, наличие которых может свидетельствовать о недоразвитии тазобедренного сустава :
- асимметричность паховых или ягодичных складок;
- разная длина ножек или высота коленей при сгибании ног;
- согнутые ножки разводятся в стороны не одинаково;
- щелчки при движении ногой в сторону.
Если вы заметили у ребенка хоть один из перечисленных признаков, сразу же обратитесь к врачу-ортопеду.
Профилактика незрелости
Является доказанным тот факт, что тугое пеленание способствует усугублению ортопедической патологии. Почему грудничков нельзя туго пеленать наглядно покажет доктор Комаровский в программе, посвященной дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных.
Прекрасным средством для профилактики и лечения недоразвития является широкое пеленание. Оно помогает зафиксировать суставы в разведенном положении, что способствует их правильному формированию.
Поскольку у девочек патология ТБС встречается чаще, в целях профилактики доктор Комаровский советует использовать самые толстые подгузники, которые родители смогут найти, и желательно, еще на размер больше.
Лечение недоразвития
Используют комплексный подход:
- поливитамины;
- лечебная гимнастика;
- широкое пеленание;
- физиопроцедуры;
- массаж.
Масса плода и размеры таза беременной женщины - это два неразлучных понятия. Строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и исхода родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют для них непреодолимые препятствия. В план обследования беременной обязательно входит измерение таза. Эту процедуру часто проводят на первом же приеме каждой женщине, обратившейся к акушеру-гинекологу в связи с наступлением желанной беременности. Костный таз и мягкие ткани, выстилающие его, являют собой родовой канал, по которому малыш появляется на свет. Врачу и его пациентке необходимо знать, не мал ли родовой канал для малыша. Этим обстоятельством определяется возможность родов через естественные родовые пути. Результаты обследования таза вносят в медицинские документы. Чтобы вы могли сами разобрать, что написано в вашей обменной карте, мы подробно расскажем о том, что делает доктор, измеряя таз беременной. Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и измерения. Для определения размеров таза «тазомером» (тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления; на концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению) измеряют нижеописанные наружные величины, по которым приблизительно судят о величине и форме малого таза.
Анатомически узким тазом является такой таз, в котором укорочены все или хотя бы один из размеров на 2 см. (рассматриваемые размеры перечислены выше). Анатомически узкий таз не всегда является препятствием для родов. Исход родов зависит не только от его размеров, но также от характера родовой деятельности, массы плода и способности головки плода к конфигурации. Если родовая деятельность хорошая, то при небольшой степени сужения таза роды обычно заканчиваются благополучно для матери и плода. Помимо анатомически узкого таза, выделяют понятие клинически узкий таз. Узкий таз может быть вполне функциональным, однако даже нормальный по размерам таз может быть узким для крупного плода. Диагностика анатомически узкого таза основана на его измерении тазомером, магнитно резонансной томографии или ультразвуковой пельвиометрии; вопрос в том, является ли данный таз функционально узким, решается во время родов путем оценки характера родовой деятельности, продвижения головки и так далее. При узком тазе обращают внимание на форму живота: остроконечный живот у первородящих и отвислый у рожавших.
Существует такая классификация размеров таза:
- гинекоидный таз (нормальный таз женского типа);
- андроидный таз (мужского типа);
- антропоидный таз (присущий приматам, но наблюдается и у людей, его основная особенность – увеличение размера прямого входа в таз и преобладание его над поперечным);
- платипелоидный таз (плоский). В практике обычно пользуются классификациями, в которых учитываются форма и степень сужения.
Часто встречающиеся формы узкого таза: общеравномерносуженый таз: все размеры (прямые, поперечный и косые) уменьшены на одинаковую величину, чаще всего на 2 см. Такой вид узкого таза наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения. Таз имеет правильную форму нормального, хорошо развитого таза, но все размеры его уменьшены. Особенности биомеханизма родов: биомеханизм родов напоминает обычный, однако роды протекают более медленно, разгибание головки затруднено из-за узкого лонного угла, внутренний поворот плечиков также затруднен.
Также на исход родов влияет и масса плода; таз и так меньше нормальных для родоразрешения размеров, но если плод крупный, то тактику родоразрешения стоит пересмотреть. Поперечно–суженный таз: характеризуется уменьшением поперечных размеров таза на 0,5 – 1 см и более при нормальном (или увеличенном) размере истинной коньюгаты. Форма входа малого таза округлая или продольно – овальная вместо поперечно – овальной, присущей нормальному тазу женского типа. При поперечном сужении таза нередко наблюдается уплощение крестца.
Особенности биомеханизма родов: наблюдается чрезмерное сгибание, может быть длительное стояние головки в прямом размере. Разгибание головки на выходе с полости малого таза затруднено и вероятен разрыв промежности. В таком случае и если плод крупный, то родоразрешение необходимо завершать путем операции кесарево сечение. Плоский таз: в нем укорочены прямые размеры при обычной величине поперечных и косых размеров. При простом плоском тазе сужены все прямые размеры, остальные же имеют нормальные показатели. Особенности биомеханизма родов: может возникнуть клиническое несоответствие. Если головка опускается вниз, то в связи с широкими размерами выхода возможно очень быстрое «штурмовое» течение родов. Для увеличения прямого размера входа рекомендуется положение Вольхера (при горизонтальном положении туловища ноги опускают вниз с края родильной кровати).
В случае диагностики узкого таза необходимо проанализировать факторы риска по другим видам патологии, например по невынашиванию. Беременную и роженицу ведет врач, который вместе с женщиной выбирает тактику родоразрешения. При узком тазе показана досрочная госпитализация на 38 неделе беременности. При наличии 1-й степени сужения роды возможны через естественные родовые пути при условии некрупного плода и хорошей родовой деятельности, а также отсутствия другой патологии. При 2-й степени сужения роды возможны только при резконедоношеном плоде. В случае 3-й и 4-й степени сужения в плановом порядке проводится операция кесарево сечение. При 4-й степени сужения таза возникают проблемы даже с выполнением аборта и плодоразрешающей операцией. При узком тазе часто возникают аномалии положения или вставления. Осложнениями родов в случае узкого таза являются: слабость родовой деятельности, преждевременное отхождение вод, гипоксия плода, родовой травматизм матери (разрывы промежности, шейки матки и так далее), родовой травматизм плода, послеродовые кровотечения и так далее.
Клинически узкий таз может возникнуть даже при нормальных размерах таза в связи с наличием крупного плода, аномалии вставления головки, перенашивания и др. При нормальных размерах таза и среднестатистическом росте женщины крупным считается плод предполагаемой массой в 4000 г и более. Можно заранее выделить факторы риска по формированию клинического несоответствия. Однако окончательный диагноз ставится уже в 1-м периоде родов.
Таким образом, мы можем с уверенностью утверждать, что определение массы плода, размеров таза женщины и их соответствия имеет очень важное значение для тактики родоразрешения. Поэтому при постановке на учет по беременности необходимо: - проконсультироваться с доктором о размерах вашего таза; - если данные измерения не были проведены на ранних терминах беременности, то попросите доктора провести их, начиная с 35 недели беременности; - начиная с 35–36 недели беременности необходимо определять предполагаемую массу плода (по сказанным выше расчетам); - контролируя свой вес и рассчитывая предполагаемую массу плода; - необходимо проконсультироваться с доктором о режиме питания и правилах поведения для течения благополучных родов; - с 37–40 (41–42 при пролонгированной беременности) необходимо определить и контролировать вес плода для выбора тактики ведения родов.
У новорожденного таз имеет воронкообразную форму. Крылья подвздошных костей расположены вертикально и слабо S-образно изогнуты. Подвздошные ямки лишь намечены, линия входа в малый таз слабо контурируется. Малый таз недоразвит, вход в него узкий, продольно-овальной формы. В пубертатном возрасте тела подвздошной, лонной и седалищной костей срастаются в единую тазовую кость. С началом вставания ребенка на ноги и хождением изменяется положение таза. Угол наклона таза уменьшается и достигает в период раннего детства 45°. Подвздошные ямки углубляются, линия входа в малый таз становится отчетливо выраженной, поперечно-овальной формы. Полость малого таза приближается к цилиндрической.
Мышца, поднимающая заднепроходное отверстие, у новорожденного еще не дифференцирована на основные свои части и представляет собой тонкую мышечную пластинку. У новорожденных мальчиков прямокишечно-пузырная ямка относительно глубже, чем в последующих возрастных периодах. У девочек в полости малого таза пузырно-маточная ямка относительно невелика, занимает более высокое положение, чем прямокишечно-маточная ямка, с которой непосредственно сообщаются левый боковой канал и левая брыжеечная пазуха брюшной полости.
У новорожденных мочевой пузырь веретенообразной или грушевидной формы, лежит высоко и при наполнении более чем наполовину выходит за пределы пограничной линии таза. С ростом ребенка пузырь приобретает более округлые очертания. У детей раннего возраста мочеточники примыкают к пузырю на большем протяжении, чем у взрослых. Внутреннее отверстие мочеиспускательного канала часто лежит на уровне верхнего края симфиза.
Пороки развития мочеполовых органов
Неопустившееся яичко
Процесс опускания яичек в мошонку начинается на 6-м месяце утробной жизни и заканчивается обычно к моменту рождения ребенка. Однако по различным причинам одно яичко (мо- норхизм) или оба (крипторхизм) могут задержаться на своем пути. Наиболее частыми местами их остановки бывает брюшная полость или паховый канал. Иногда встречается эктопия яичек в области промежности, бедра, лобка.
Операции при неопустившемся яичке производят в возрасте старше 2 лет, так как до этого периода наблюдаются случаи позднего самоопускания яичка. Низводят яичко в подготовленное ложе в пустой половине мошонки с помощью длинной толстой шелковой лигатуры, оба конца которой проводят на игле (со стороны ложа) через дно мошонки наружу. Концы лигатуры фиксируют на марлевом валике. Для удержания яичка в низведенном положении концы лигатуры привязывают к резиновому кольцу, прикрепленному к гипсовой лангете, наложенной на нижнюю конечность сроком на 2–3 недели.
Пороки развития мочеиспускательного канала
Эписпадия – отсутствие верхней стенки мочеиспускательного канала:
1. эписпадия головки;
2. эписпадия члена;
3. тотальная эписпадия, когда полностью открытый мочеиспускательный канал сочетается с расщеплением симфиза.
Последние два вида эписпадии, как правило, сопровождаются недержанием мочи. У девочек эписпадия может быть выражена в расщеплении мочеиспускательного канала, клитора и малых губ.
При эписпадии операция производится в 5–6 лет. Она предусматривает создание нормальной уретры, а в случаях, сопровождающихся недержанием мочи, и восстановлением сфинктера мочевого пузыря.
Гипоспадия – наличие наружного отверстия мочеиспускательного канала на нижней поверхности полового члена:
1. гипоспадия головки;
2. гипоспадия ствола;
3. гипоспадия мошонки.
При гипоспадии операция производится в 1,5–2 года и решает две задачи: выпрямление полового члена и формирование недостающего дистального отрезка мочеиспускательного канала. Для решения первой задачи иссекают рудиментарную уретру и фиброзную ткань с последующим пластическим закрытием образовавшегося дефекта. На втором этапе операции пластика уретры выполняется различными способами: с использованием местных тканей (кожи полового члена и мошонки) методом свободной пластики и методом использования филатовского стебля. Фимоз – узость отверстия крайней плоти. По мере роста ребенка может развиться ряд осложнений: затруднение мочеиспускания, воспаление внутреннего листка крайней плоти и головки, парафимоз. Сращение малых половых губ – развитие рыхлых спаек между их краями, почти полностью закрывающих вход во вла-галище, за исключением небольшого участка в верхнем отделе, через который выделяется моча.
Особенности прямой кишки у новорожденных и детей
Прямая кишка у новорожденных наполнена меконием. У детей первых лет жизни она тонкостенна и относительно длинна: деление ее на анальную и ампулярную части не всегда отчетливо видно. Слизистая оболочка слабо фиксирована, чем объясняется сравнительно легко возникающее ее выпадение.
Пороки развития
1. атрезия анального отверстия;
2. атрезия прямой кишки;
3. атрезия прямой кишки и анального отверстия.
Выходное отверстие прямой кишки может открываться в мочевой пузырь, в мочеиспускательный канал, во влагалище под девственную плеву, в преддверие влагалища, а также в область мошонки. Первые три вида атрезий относят к группе внутренних, а два последних – к группе наружных.
При атрезии заднего прохода новорожденные подлежат срочной операции. Производят мобилизацию прямой кишки, чтобы она выходила на 1–2 см за пределы кожи промежности. Прямую кишку вскрывают в поперечном направлении, стенку ее по всей окружности подшивают к мышцам промежности, а края слизистой оболочки кишки фиксируют без натяжения к коже промежности.
При атрезии прямой кишки, если слепой ее конец располагается выше 5–7 см от кожных покровов промежности, выделить и низвести кишку промежностным путем удается не всегда. В этих случаях рану промежности зашивают и накладывают каловый свищ на верхний отдел сигмовидной кишки. Операцию низведения сигмы производят обычно в возрасте около года. При хорошем общем состоянии новорожденного и отсутствии других пороков развития выполняется одномоментная операция комбинированным брюшинно-промежностным способом. Кишку, выведенную в область промежности, вскрывают, а слизистую оболочку ее подшивают без натяжения к краям кожи. Отдельными швами стенку кишки фиксируют к мышцам промежности.
Лекция №11. Топографическая анатомия верхней конечности
Лопаточная область
Границы области соответствуют лопатке.
Послойная топография
1. Кожа толстая, малоподвижная.
2. Подкожная клетчатка слабо выражена.
3. Поверхностная фасция плотная
4. Собственная фаския – тонкая, покрывает трапециевидную и широчайшую мышцы спины. Глубокий листок собственной фасции плотный, прикрепляется по краям над- и подостной ямок и образует вместе с лопаткой костно-фиброзные вместилища для одноименных мышц.
5. На передней (реберной) поверхности лопатки находится подлопаточная мышца и клетчаточное пространство.
Кровоснабжение образований области осуществляется надлопаточной и подлопаточной артериями, поперечной артерией шеи. Основные нервы области – nn.suprascapularis et subscapularis.
Дельтовидная область
Границы области соответствуют дельтовидной мышце.
Кожа плотная, малоподвижная. За подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией следует собственная фасция, образующая влагалище дельтовидной мышцы и отдающая в ее толщу отроги. Под мышцей расположено поддельтовидное клетчаточное пространство, в котором располагается основной сосудисто-нервный пучок области (a.circumflexa humeri posterior, анастомозирующая с a.circumflexa humeri anterior, одноименные вены и п.axillaris), сухожилия мышц и синовиальная сумка.
Подключичная область
Границы области:
1. верхняя – ключица;
2. нижняя – горизонтальная линия, проведенная через III ребро (у женщин – верхний край молочной железы);
3. медиальная – край грудины;
4. латеральная – передний край дельтовидной мышцы.
Послойная топография
1. Кожа подключичной области тонкая, подвижная.
2. Подкожная клетчатка развита хорошо, имеет ячеистое строение. В ней проходят кожные нервы (nn. supraclaviculares) из шейного сплетения, а также передние и латеральные ветви межреберных нервов.
3. Поверхностная фасция тонкая, у женщин книзу от ключицы она уплотняется и образует связку, поддерживающую молочную железу.
4 Собственная фасция образует футляр для большой груд, ной мышцы и отдает перегородки в ее толщу, что обусловливает изолированный характер гнойных процессов в мышце. Между большой грудной мышцей и fascia clavipectoralis, покрывающей малую грудную мышцу, находится поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство, где могут локализоваться флегмоны. Гной проникает под большую грудную мышцу по ходу сосудов и нервов, прободающих собственную фасцию.
5. Fascia clavipectoralis прикрепляется к ключице, клювовидному отростку, ребрам и образует влагалища для подключичной и малой грудной мышц. У нижнего края большой грудной мышцы она срастается с собственной фасцией подмышечной ямки, образуя lig. suspensorium axillae. Под малой грудной мышцей расположено глубокое субпекторальное клетчаточное пространство. В подключичной области выделяют три треугольника, которые проецируются на переднюю стенку подмышечной впадины (см. ниже).
Подмышечная область
Границы области:
1. передняя – нижний край большой грудной мышцы;
2. задняя - нижний край широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы;
3. медиальная - линия, проходящая по IV ребру и соединяющая края вышеуказанных мышц на грудной клетке;
4. латеральная - линия, соединяющая края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины на плече.
При отведенной конечности область имеет вид ямки или впадины. После удаления кожи, подкожной жировой клетчатки и фасций ямка превращается в полость.
Послойная топография
1. Кожа области тонкая, подвижная, покрыта волосами, содержит большое количество апокриновых потовых и сальных желез, при воспалении которых могут развиваться фурункулы и гидроаденит.
2. Подкожная клетчатка развита слабо, располагается слоями.
3. Поверхностная фасция практически отсутствует.
4. Собственная фасция в центре области тонкая и имеет многочисленные щели, через которые проходят кожные сосуды и нервы. У краев впадины она уплотняется и переходит в фасции, покрывающие мышцы стенок впадины и переходит далее в фасцию плеча. После удаления собственной фасции выявляются мышцы, ограничивающие подмышечную впадину, имеющую форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу.
Стенки подмышечной впадины:
1. передняя - большая и малая грудные мышцы;
2. задняя - подлопаточная мышца, широчайшая мышца спины и большая круглая мышца;
3. медиальная - наружная поверхность грудной стенки (до IV ребра) с передней зубчатой мышцей;
4. латеральная - медиальная поверхность плечевой кости с короткой головкой двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцей.
Содержимым подмышечной впадины являются:
1. рыхлая жировая клетчатка;
2. a. axillaris с ветвями;
3. v. axillaris с притоками;
4. Плечевое сплетение с отходящими от него нервами;
5. лимфатические узлы и сосуды.
Передняя стенка подмышечной впадины
На передней стенке подмышечной впадины определяются три треугольника:
1. trig, clavipectorale (относится к подключичной области) – ограничен ключицей, верхним краем малой грудной мышцы, основание треугольника обращено к грудине;
2. trig, pectorale – соответствует контурам малой грудной мышцы;
3. trig, subpectoral – ограничен нижними краями малой и большой грудных мышц; основание треугольника обращено к дельтовидной мышце.
В соответствии с треугольниками выделяют 3 отдела а. axillaris. 1-й отдел относится к подключичной области, 2-й и 3-й отделы – к подмышечной области.
В trig, clavipectorale подключичная вена занимает передне- медиальное положение, пучки плечевого сплетения – латеральное, артерия находится между веной и пучками сплетения. От подмышечной артерии отходят: a. thoracica suprema, a. thora- coacromialis. В trig, pectorale подмышечная вена сохраняет переднеме- диальное положение. Кзади и латеральнее располагается подмышечная артерия. Плечевое сплетение делится на латеральный, задний и медиальный пучки, прилежащие к артерии. В этом отделе от подмышечной артерии отходит a. thoracica lateralis.
В trig, subpectoral вена лежит медиальнее артерии. Из пучков плечевого сплетения образуются нервы верхней конечности, окружающие артерию со всех сторон. Спереди к артерии прилежит срединный нерв, формирующийся двумя корешками из латерального и медиального пучков плечевого сплетения. Сзади от артерии проходят лучевой и подмышечный нервы из заднего пучка плечевого сплетения. Снаружи от артерии нахо-дится мышечно-кожный нерв из латерального пучка плечевого сплетения.
С медиальной стороны к артерии прилежат ветви медиального пучка плечевого сплетения: локтевой нерв, медиальный кожный нерв предплечья, медиальный кожный нерв плеча.
От подмышечной артерии в пределах этого треугольника отходят: a. subscapularis – самая крупная ветвь, a. circumflexa humeri anterior и a. circumflexa humeri posterior. Эти ветви участвуют в образовании коллатеральных путей, анастомозируя с надлопаточной артерией и поперечной артерией шеи. Это главный межсистемный окольный путь кровообращения при перевязке a. axillaris. Лигирование последней целесообразно производить выше уровня отхождения подлопаточной артерии.
Задняя стенка подмышечной впадины
В задней стенке подмышечной впадины образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы.
Четырехстороннее отверстие ограничено:
1. сверху – краем подлопаточной мышцы;
2. снизу – сухожилием широчайшей мышцы спины;
3. медиально - длинной головкой трехглавой мышцы;
4. латерально – хирургической шейкой плечевой кости.
В это отверстие проходит подмышечный нерв и задняя артерия, огибающая плечевую кость. Подмышечный нерв пересекает неукрепленный участок капсулы плечевого сустава, что обусловливает возможность его компрессии при вывихах плеча. При переломах хирургической шейки плеча возможно повреждение нерва отломком кости, врастание его в костную мозоль.
Трехстороннее отверстие ограничено:
1. сверху – подлопаточной мышцей;
2. снизу – краем сухожилия широчайшей мышцы спины;
3 снаружи – сухожилием длинной головки трехглавой мышцы.
В этом отверстии проходит артерия, огибающая лопатку.
Гнойные процессы, локализующиеся в подфасциальном клетчаточном пространстве подмышечной впадины, могут распространяться:
1. на заднюю поверхность тела в лопаточную область через трехстороннее отверстие;
2. в поддельтовидное пространство – через четырехстороннее отверстие;
3. по ходу основного сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении на шею и в переднее средостение, в дистальном – на плечо, предплечье, кисть;
4. через fascia clavipectoralis по ходу сосудов в субпекторальное пространство;
5. в предлопаточную щель между m. subscapularis и стенкой грудной клетки.
Лимфатические узлы в подмышечной впадине расположены в виде 5 групп, связанных между собой лимфатическими сосудами.
1. Узлы на латеральной стенке подмышечной впадины.
2. Узлы на медиальной стенке подмышечной впадины по ходу a. thoracica lateralis. Один (или несколько узлов) располагается по наружному краю большой грудной мышцы на уровне III ребра и называется сигнальным узлом Зоргиуса, так как здесь часто обнаруживаются метастазы при раке молочной железы.
3. Узлы на задней стенке впадины, по ходу подлопаточных сосудов.
4. Узлы в центре подмышечной ямки над и под собственной фасцией.
5. Узлы в trigonum clavipectorale, вдоль подмышечной вены.
Плечевой сустав
Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставная капсула прикрепляется по краю впадины лопатки и по анатомической шейке плеча. Капсула сустава свободная и образует ряд заворотов (карманов): подмышечный, подлопаточный, межбугорковый. Последний заворот является синовиальным влагалищем сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Завороты увеличивают объем полости сустава, за счет чего увеличивается объем движений в суставе. В то же время они являются слабыми местами капсулы сустава, где могут быть прорывы гноя при его воспалении в соседние области.
Плечевой сустав слабо укреплен связками, в основном его укрепляют мышцы. Нижнемедиальный участок капсулы сустава не прикрыт мышцами, поэтому вывихи бывают чаще всего в подмышечную ямку.
Вблизи сустава имеются синовиальные сумки: поддельтовидная, подакромиальная, подклювовидная и сумка подлопаточной мышцы (сообщается с полостью сустава). Эти сумки являются амортизаторами при движениях и располагаются между костью (суставом) – с одной стороны, и мышцей (сухожилием) – с другой.
Область плеча
Границы плеча:
1. верхняя – круговая линия, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины;
2. нижняя – круговая линия, проведенная на 4 см выше надмыщелков плечевой кости.
Линиями, проведенными вертикально кверху от надмыщелков, плечо подразделяется на переднюю и заднюю области.
Передняя область плеча
1. Кожа сравнительно тонкая и подвижная, иннервируется ветвями nn. cutaneus brachii medialis и intercostobrachialis.
2. Подкожная клетчатка выражена хорошо.
3. Поверхностная фасция имеет вид тонкой пластинки. В нижней трети плеча она образует футляры для подкожных вен и кожных нервов.
4. Собственная фасция хорошо выражена, с латеральной и медиальной сторон к плечевой кости от нее отходят межмышечные перегородки. При этом образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее.
Под собственной фасцией располагаются мышцы передней области плеча: клювовидно-плечевая мышца; двуглавая и плечевая мышцы. Эти мышцы иннервируются n. musculocutaneus.
Основной сосудисто-нервный пучок, состоящий из плечевой артерии, срединного нерва и плечевых вен проходит в медиальной борозде плеча. В верхней трети плеча срединный нерв обычно лежит кнаружи от плечевой артерии. В средней трети плеча он перекрещивает артерию спереди. В нижней трети плеча n. medianus проходит медиальнее артерии. Срединный нерв на плече ветвей не дает. Плечевая артерия в верхней трети плеча отдает крупную ветвь – глубокую артерию плеча, которая вместе с лучевым нервом уходит в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит верхняя локтевая коллатеральная артерия.
Кзади и медиальнее от плечевой артерии в верхней трети плеча проходит локтевой нерв. На границе средней и нижней трети плеча он прободает медиальную межмышечную перегородку и переходит в заднее мышечное ложе. Латерально от плечевой артерии под глубоким листком собственной фасции проходит мышечно-кожный нерв.
Задняя область плеча
1. Кожа задней поверхности плеча несколько толще, чем в переднем отделе, иннервируется ветвями подмышечного (n. cutaneus brachii lateralis) и лучевого (n. cutaneus brachii posterior) нервов.
2. Подкожная клетчатка более выражена, чем в переднем отделе области.
3. Поверхностная фасция тонкая.
4. Под собственной фасцией находится трехглавая мышца, иннервируемая лу-чевым нервом. Глубже мышцы находится сосудисто-нервный пучок задней области плеча, состоящий из n. radialis, a. profunda brachii (из плечевой артерии) и двух вен.
В средней трети плеча сосуды и нерв располагаются между трехглавой мышцей и бороздой на плечевой кости (canalis humeromuscularis). Перелом плечевой кости на протяжении этого канала может сопровождаться повреждением глубокой плечевой артерии с развитием кровотечения и повреждением лучевого нерва, которое проявляется симптомом «отвисшей кисти».
В нижней трети плеча лучевой нерв прободает наружную межмышечную перегородку и переходит в переднее фасциальное ложе, где находится между плечевой и плече-лучевой мышцами. Здесь его сопровождает a. collateral is radialis (одна из конечных ветвей глубокой плечевой артерии).
Распространение гнойных затеков на плече определяется особенностями строения фасциальных футляров:
1. в верхней трети области по ходу лучевого и локтевого нервов передний и задний футляры сообщаются между собой; переднее ложе по ходу главного сосудисто-нервного пучка и футляра двуглавой мышцы сообщается с клетчаткой подмышечной впадины;
2. в нижнем отделе плеча передний фасциальный футляр сообщается с подфасциальной клетчаткой локтевой ямки.
Локтевая область
Границы области:
1. вверху – круговая линия, проведенная на 4 см выше надмыщелков плечевой кости;
2. внизу - круговая линия, проведенная на 4 см ниже надмыщелков плечевой кости.
Вертикальными линиями, проведенными через надмыщелки, reg. cubiti делится на переднюю (локтевая ямка) и заднюю локтевую области.
Передняя локтевая область
1. Кожа тонкая, подвижная.
2. Степень выраженности подкожной клетчатки различна и зависит от индивидуальных особенностей.
3. Поверхностная фасция развита хорошо, образует футляры для подкожных вен и делит клетчатку на 2 слоя. В глубоком слое находятся n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus antebrachii lateralis, а также поверхностные вены локтевой области – vv. cephalica, basilica, mediana cubiti. Соединяясь между собой, вены образуют различные формы анастомозов. Эти вены используются для пункции и катетеризации с диагностической и лечебной целями. Рядом с v. basilica обычно находятся ветви n. cutaneus antebrachii medialis. Это может стать причиной болей во время венепункции.
4. Собственная фасция в локтевой ямке покрывает 3 группы мышц: наружную, среднюю и внутреннюю, и отдает две межмышечные перегородки – медиальную и латеральную.
* наружная группа мыщц – m. brachioradialis, т. supinator.
* медиальная группа мышц – (в направлении снаружи кнутри): m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum superficialis.
* средняя группа мышц – двуглавая мышца и ее сухожилие, конечные пучки плечевой мышцы.
Между медиальной и средней группами мышц локтевой ямки определяется sulcus cubitalis anterior medialis, где располагается плечевая артерия с двумя сопровождающими венами и срединный нерв.
На 1–2 см ниже линии, соединяющей надмыщелки, плечевая артерия делится на лучевую и локтевую артерии. Лучевая артерия затем проходит в борозде между круглым пронатором и плечелучевой мышцей. Локтевая артерия направляется в щель между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Срединный нерв выходит из локтевой области, располагаясь между двумя головками круглого пронатора.
Между латеральной группой мышц и сухожилием двуглавой мышцы плеча определяется sulcus cubitalis anterior lateralis. Здесь проходит n. cutaneus antebrachii lateralis (продолжение мышечно-кожного нерва), а в глубине борозды – лучевой нерв и a. collateralis radialis. Деление лучевого нерва на поверхностную и глубокую ветви происходит на уровне головки лучевой кости. Поверхностная ветвь лучевого нерва направляется вниз к лучевой борозде предплечья. Глубокая ветвь лучевого нерва на-правляется на заднюю область предплечья, прободая m. supinator.
Задняя локтевая область
1. Кожа задней локтевой области толстая, относительно подвижная.
2. В подкожной клетчатке на уровне локтевого сустава находится bursa subcutanea olecrani.
3. Собственная фасция утолщена, имеет вид апоневроза и участвует в образовании заднего фасциального ложа предплечья. Она сращена с мыщелками плечевой кости и задним краем локтевой кости.
Медиальная борозда между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плечевой кости содержит локтевой нерв и верхнюю коллатеральную локтевую артерию. Локтевой нерв здесь лежит поверхностно под собственной фасцией, что является причиной частых его травм (ушибы, сдавления, вывихи и т. д.).
Локтевая артериальная сетьобразуется ветвями плечевой артерии (аа. collateralis ulnaris superior et inferior), глубокой артерии плеча (аа. collateralis radialis et media), лучевой артерии (a. recurrens radialis), локтевой артерии (rami anterior et posterior a. recurrentis ulnaris) и задней межкостной артерии (a. interossea recurrens).
Область предплечья
Границы области предплечья:
1. верхняя – круговая линия, проводимая на 4 см ниже линии локтевого сгиба;
2. нижняя – кру-говая линия на 2 см выше дистальной кожной складки запястья.
Передняя область предплечья
1. Кожа передней поверхности тонкая, подвижная, легко со- бирается в складки.
2. Подкожная клетчатка имеет слоистое, рыхлое строение.
3. Поверхностная фасция тонкая, образует вме-стилища для поверхностных сосудов и нервов. Наружный кожный нерв предплечья сопровождает наружные вены. Ветви внутреннего кожного нерва предплечья сопровождают стволы v. basilica antebrachii.
4. Собственная фасция представлена плотным, тонким листком. Она дает отроги к лучевой, локтевой костям и вместе с межкостной перепонкой образует 2 мышечных ложа: наружное и переднее.
Наружное ложе включает плечелучевую мышцу, длинный и короткий разгибатели запястья. Все мышцы отделены друг от друга тонкими фасциальными перегородками.
Переднее ложе ограничено спереди собственной фасцией, сзади – костями и межкостной перепонкой. В нем выделяют межмышечную, мышечно-межкостную щели и клетчаточное пространство Пирогова (в нижней трети). Переднее ложе глубоким фасциальным листком делится на поверхностный и глубокий отделы.
В передней области предплечья мышцы расположены в четыре слоя последовательно в направлении снаружи кнутри:
1. 1-й слой – плечелучевая мышца, круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, локтевой сгибатель запястья;
2. 2-й слой – поверхностный сгибатель пальцев;
3. 3-й слой – длинный сгибатель большого пальца и глубокий сгибатель пальцев;
4. 4-й слой – только в нижней трети предплечья – квадратный пронатор.
Сосуды и нервы предплечья представлены 4 пучками: наружным, внутренним, срединным и передним межкостным. Наружный пучок расположен между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья в sulcus radialis. В этой борозде находятся лучевая артерия, сопровождающие ее парные вены И поверхностная ветвь лучевого нерва, лежащая кнаружи от артерии. На границе средней и нижней третей предплечья эта ветвь переходит на заднюю поверхность области.
Медиальный пучок (локтевая артерия с двумя венами и локтевой нерв) расположены между локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев в sulcus ulnaris. Локтевой нерв относительно артерии занимает медиальное положение.
Срединный пучок включает n. medianus и сопровождающую его a. mediana (из передней межкостной артерии). В верхней трети предплечья срединный нерв проходит между головками круглого пронатора, в средней трети – в пространстве между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. В нижней трети предплечья n. medianus проходит между сухожилиями лучевого сгибателя запястья и поверхностного сгибателя пальцев, прикрытый спереди сухожилием длинной ладонной мышцы.
Передний межкостный сосудисто-нервный пучок представлен передней межкостной артерией с 2 венами и одноименным нервом. Артерия отдает многочисленные ветви к мышцам предплечья и участвует в формировании артериальной сети запястья.
Между 3-м и 4-м слоями мышц в переднем отделе предплечья располагается глубокое клетчаточное пространство предплечья Пирогова. Оно простирается вверх по межкостной перепонке до начала от нее глубокого сгибателя пальцев, а вниз продолжается в канал запястья. В пространство Пирогова могут распространяться гнойные затеки из среднего фасциального ложа ладони через canalis carpi, из лучевого и локтевого синовиальных мешков кисти при осложненных тендовагинитах.
Особенности топографо-анатомических соотношений средней и нижней третей предплечья:
1. в верхней и средней третях предплечья сосудисто-нервные пучки прикрыты мышцами, в нижней трети лежат поверхностно под собственной фасцией;
2. в нижней трети лучевой борозды предплечья проходит только лучевая артерия; в верхней и средней третях предплечья кнаружи от нее находится поверхностная ветвь лучевого нерва;
3. в локтевой борозде артерия проходит в сопровождении соответствующего нерва только в средней и нижней третях. При резаных поперечных ранах в нижней трети предплечья, как правило, наблюдаются сочетанные повреждения поверхностных вен и нервов в подкожной клетчатке, сухожилий и основных сосудисто-нервных пучков, проходящих в бороздах. Хи-рургическая обработка таких ран нередко требует выполнения сосудистого шва, сшивания нервов и сухожилий, что вызывает определенные затруднения.
Задняя область предплечья
1. Кожа на задней поверхности предплечья более толстая, чем на передней поверхности.
2. В подкожной клетчатке проходят тыльные притоки vv. cephalica et basilica. В иннервации кожи участвуют ветви латерального, медиального и заднего кожных нервов предплечья.
3. Поверхностная фасция слабо выражена.
4. Собственная фасция плотная, многочисленными отростками связана с костями предплечья. Мышцы задней области предплечья расположены в два слоя.
Поверхностный слой (снаружи внутрь): длинный лучевой разгибатель запястья; короткий лучевой разгибатель запястья; общий разгибатель пальцев; разгибатель V пальца; локтевой разгибатель запястья.
Глубокий слой (снаружи внутрь): супинатор; длинная мышца, отводящая большой палец; короткая мышца, отводящая большой палец; длинный разгибатель большого пальца; разги-батель указательного пальца.
Между двумя слоями мышц имеется клетчаточное пространство, ограниченное с боков фасциальными перегородками. В пространстве располагается сосудисто-нервный пучок задней области предплечья – a. interossea posterior с двумя венами и глубокая ветвь лучевого нерва. По ходу a. interossea posterior, которая у дистального конца предплечья прободает межкостную перегородку и анастомозирует с передней межкостной артерией, клетчаточное пространство задней поверхности предплечья сообщается с пространством Пирогова.
Область запястья
Границы области:
1. верхняя - горизонтальная линия, проведенная через основания шиловидных отростков;
2. нижняя – горизонтальная линия, проведенная через гороховидную кость.
Вертикальными линиями, проведенными через шиловидные отростки, запястье делится на переднюю и заднюю области. Костную основу запястья составляют 8 костей, расположенных в 2 ряда.
Передняя область запястья
1. Кожа тонкая, подвижная, собирается в складки, лишена волосяного покрова.
2. Подкожная клетчатка развита слабо. В ней располагаются истоки v. cephalica, v. basilica, v. mediana an-tebrachii, конечные ветви медиального и латерального кожных нервов предплечья, ладонные ветви срединного и локтевого нервов.
3. Поверхностная фасция тонкая, рыхло соединена с собственной фасцией.
4. Собственная фасция в этой области утолщается и носит название ладонной связки запястья. Спереди с ней срастается сухожилие длинной ладонной мышцы. Книзу собственная связка запястья переходит в удерживатель сгибателей – retinaculum flexorum.
У латерального края гороховидной кости находится локтевой канал запястья. Он является продолжением локтевой борозды предплечья и находится между lig. carpi palmare и reti-naculum flexorum. В canalis carpi ulnaris проходит локтевая артерия с венами и локтевой нерв. Глубокая ветвь локтевого нерва отделяется сразу же по выходе из канала. Дистальнее отходит глубокая ветвь локтевой артерии. Направляясь в лучевую сторону, эти сосуды и нервы у медиального края ладонного апоневроза переходят в срединное ладонное ложе. Через локтевой канал запястья возможно распространение гнойного процесса из срединного ложа ладони в клетчаточное пространство Пирогова.
В передней области запястья через canalis carpi проходят срединный нерв и 9 сухожилий сгибателей пальцев (4 – поверхностного, 4 – глубокого сгибателя пальцев и сухожилие длинного сгибателя большого пальца). Канал образован ладонной поверхностью костей запястья, расположенных в виде желоба и retinaculum flexorum, натянутым между крайними костями запястья. Через canalis carpi сухожилия сгибателей пальцев проходят в синовиальных влагалищах (мешках).
Лучевой синовиальный мешок содержит сухожилие длинного сгибателя большого пальца, вверху он заходит в пространство Пирогова, слепо заканчиваясь. Книзу лучевой синовиальный мешок заканчивается слепо на уровне основания ногтевой фаланги 1 пальца.
Локтевой синовиальный мешок, окружая сухожилия сгибателей пальцев, продолжается в дистальном направлении вдоль сухожилий V пальца и слепо заканчивается у основания ногтевой фаланги мизинца. В срединном ложе ладони этот мешок заканчивается на уровне середины пястных костей. Вверху локтевой синовиальный мешок также заходит в пространство Пирогова, где слепо заканчивается.
В ряде случаев лучевой и локтевой синовиальные мешки сухожилий сгибателей пальцев на уровне запястного канала сообщаются друг с другом. Поэтому при тендовагинитах возмо-жен переход нагноительного процесса из одного мешка в другой (перекрестная или V-образная флегмона ладони). Гнойный процесс из локтевого мешка может прорываться в глубокое клетчаточное пространство Пирогова.
Воспаление сухожилий сгибателей пальцев или утолщение удерживателя сгибателей может привести к компрессии срединного нерва и питающих его сосудов – синдрому запястного канала. Это может происходить при профессиональном перенапряжении пальцев и кисти (гимнасты, садоводы, строители и др.), артрозах запястья, опухолях запястного канала и др.
Лучевой канал запястья образован расщеплением lig. carpi palmare и содержит сухожилие лучевого сгибателя запястья, окруженное синовиальным влагалищем.
Задняя область запястья
Под lig. carpi dorsale, благодаря перегородкам, соединяющим связку с костями запястья, образуется 6 костно-фиброзных каналов. В каналах проходят сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами. Последовательность расположения сухожилий с латеральной стороны запястья в медиальную следующая:
1. m. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis;
2. m. extensor carpi radialis longus et brevis;
3. m. extensor pollicis longus;
4. m. extensor digitorum et m. extensor indicis;
5. m. extensor digiti minimi;
6. m. extensor carpi ulnaris.
Лучевая артерия, проходящая на тыл кисти под сухожилиями лучевых разгибателей запястья и отводящей мышцы 1 пальца через «анатомическую табакерку», отдает в медиальном направлении тыльную ветвь запястья, которая участвует в образовании rete carpi dorsale.
Область кисти
Границы области:
1. вверху – поперечная линия, проведенная на уровне гороховидной кости;
2. внизу – ладонно-пальцевая складка.
Различают ладонь кисти и тыл кисти.
На ладони определяется возвышение большого пальца (thenar) и возвышение мизинца (hypothenar). Между этими возвышениями находится треугольное углубление с вершиной, обращенной проксимально (соответствует форме и расположению ладонного апоневроза).
1. Кожа ладони отличается плотностью и малой подвижностью, так как связана фиброзными перегородками с ладонным апоневрозом. Кожа богата потовыми железами, лишена волос и сальных желез.
2. Подкожная клетчатка заключена в ячейки, ограниченные фиброзными тяжами, направляющимися от кожи к ладонному апоневрозу, что способствует распространению гнойных процессов вглубь. При дефектах кожи края раны ладони зияют, и их бывает трудно стянуть швами.
3. Собственная фасция возвышений большого пальца и мизинца имеет вид тонких пластинок, через которые просвечивают мышцы. В средней части ладони она представлена треугольной формы плотной сухожильной пластинкой – ладонным апоневрозом. Вершина ладонного апоневроза обращена к запястью и сращена с lig. carpi palmare, сухожилием длинной ладонной мышцы и с retinaculum flexorum.
4. Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных пучков, идущих к основаниям пальцев и глубоких поперечных волокон. Промежутки между пучками апоневроза называ-ются комиссуральными отверстиями. Они расположены против II, III, IV межпальцевых промежутков, имеют треугольную форму, заполнены жировой тканью и соответствуют ладонным подушечкам на коже. Через эти отверстия подкожная клетчатка сообщается с ладонным подапоневротическим пространством.
*+ воронкообразную
* цилиндрическую
* круглую
* эллипсовидную
* формы нет
Кости таза новорожденного в значительной степени?
*+ хрящевые и более многочисленные
* костные
* двуслойные
* слабоконтурирующие
* рудименты ребер
79. К пристеночным мышцам таза относятся:
* +внутренняя запирательная мышца
* поднимающая задний проход
* наружная подвздошная мышца
* квадратная мышца спины
* широчайшая мышца спины
Мышцы бокового отдела поясничной области расположены в?
* +три слоя
* два слоя
* один слой
* четыре слоя
* пять слоев
81. В поясничном треугольнике (ПТИ) могут возникать у детей:
*+ поясничные грыжи
* паховые грыжи
* бедренные грыжи
* параколон
82. Мочевой пузырь у девочек располагается глубже, чем у мальчиков и передняя его стенка расположена :
*+ внебрюшинно и прилежит к передней стенке живота и таза
* лежит в полости малого таза
* лежит интроперитонеально
* у заднего свода влагалища
* у маточных труб
83. Первый этаж малого таза в нем лежат органы, которые покрыты брюшиной:
*+ большая часть матки
* нисходящая кишка
* восходящая кишка
* слепая кишка
* поперечноободочная кишка
84. Различают пути обнажения почек:
* +внебрюшинный
*параллельно пупартовой связки
* подреберный
* трансректальный
* предпозвоночный
При паранефрите производят
*+ люмботомию
* трансперитонеальную нефрэктомию
* гемифрурерэктомию
* парциальную нефрэктомию
* субкапсулярную нефрэктомию
Сколько сфинктеров у глотки
Сколько отделов у глотки
88. Сосуды лобно-теменно-затылочной области расположены в:
*+ в подкожной жировой клетчатке
89. Гематома мягких тканей свода черепа занимает область соответствующую затылочной кости, она располагается:
* в подапоневротической клетчатке
* +в поднадкостничной клетчатке
* надапоневротическая клетчатка
* межапоневротическая клетчатка
90.Если гематома мягких тканей лобно-теменно-затылочной области распространяется по всей поверхности свода черепа, то она находится в:
* в подкожной жировой клетчатке
* +в подапоневротической клетчатке
* в поднадкостничной клетчатке
* надапоневротическая клетчатка
* межапоневротическая клетчатка
91. Височный отросток жирового тела щеки в височной области располагается в:
*подкожной клетчатке
*+ подапоневротической клетчатке
* межапоневротической клетчатке
* в толще мышцы
* под мышцей
92. Пещера сосцевидного отростка проецируется на:
* +передневерхний квадрант
* передненижний квадрант
* задневерхний квадрант
* задненижний квадрант
* чешую височной кости
93. Костный канал лицевого нерва в области сосцевидного отростка проецируется на:
* верхний квадрант
*+ передненижний квадрант
* задневерхний квадрант
* задненижний квадрант
* чешую височной кости
94. Синусы твердой мозговой оболочки расположены:
* +между листками твердой оболочки
*в подапоневротической клетчатке
* в эпидуральном пространстве
* в субдуральном пространстве
* в субарахноидальном пространстве
95. Сигмовидный синус анастомозирует непосредственно с:
*верхним сагиттальным
* нижним сагиттальным
* поперечным
* +пещеристым
Вены лобной области свода черепа впадают в
* прямой синус
* +пещеристый
* верхний сагиттальный
* нижний сагиттальный
* сигмовидный
97.Эпидуральная гематома располагается:
* между твердой мозговой и паутинными оболочками
* +между твердой мозговой оболочкой и костью
* между паутинной и мягкой оболочками
* между листками твердой мозговой оболочки
* под мягкой мозговой оболочкой
98. Мимические мышцы иннервируются ветвями нерва:
* глазодвигательного
*тройничного
*блуждающего
* +лицевого
* шейного сплетения
99.Крыловидное (венозное) сплетение располагается:
* +в височно-крыловидном клетчаточном пространстве
* в подкожной клетчатке
* в клетчатке под m. Masseter
* в окологлоточном клетчаточном пространстве
* в височной мышце
100.Проток околоушной слюнной железы открывается в преддверие полости рта:
* у корня языка
* в области уздечки языка
* между первыми и вторыми нижними молярами
*+ между первыми и вторыми верхними молярами
* между клыком и резцом
101.Зрительный нерв проходит в глазницу через:
*верхнюю глазничную щель
*+ зрительный канал
* надглазничную вырезку (отверстие)
* нижнюю глазничную щель
* овальное отверстие
102. В полость черепа a. meningea media проникает через:
* круглое отверстие
*+ остистое отверстие
*овальное отверстие
* шилососцевидное отверстие
* большое затылочное
Топография n. ulnaris в нижней трети плеча?
* Спереди и медиально от a. brachialis
* На 2 см кнутри от a. brachialis
* +Сопровождается a. collateralis ulnaris inferior
Где расположен n. radialis в нижней трети плеча?
* между плечевой мышцей и двуглавой мышцей плеча
* В борозде локтевого нерва
* +Между m. brachialis и m. brachioradialis
* В плечемышечном канале
* Располагается в ложе m. triceps brachii
Где расположен n. musculocutaneus в средней трети плеча?
* Между клювовидно-плечевой мышцей и короткой головкой двуглавой мышцы
* В латеральной локтевой борозде
* +Между двуглавой мышцей плеча и плечевой мышцей
* Между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плеча
* Между плечевой и плече-лучевой мышцами
Какой нерв может быть поврежден при переломе хирургической шейки плеча?
* +nervus axillaries
* nervus medianus
* nervus musculocutaneus
* nervus radialis
* nervus ulnaris
Какой отдел толстой кишки наиболее часто используется для создания противоестественного заднего прохода?
* +сигмовидная
* нисходящая
* поперечно- ободочная
108. Назовите допущенную ошибку при вскрытии трахеи, когда после введения трахеотомической канюли дыхания не восстанавливается:
* повреждение пищевода
* +не вскрыта слизистая оболочка
* трахеостомия наложена низко
* повреждение nervus laryngeus recurens
Какой нерв может быть поврежден при переломе плечевой кости в средней трети?
* nervus musculocutaneus
* +nervus radialis
* nervus ulnaris
* nervus axillaris
* +Волкович-Дьяконов
* Жерар - Спасокукоцкий
* Щеткин - Блюмберг
* Федоров
* Пирогов
111. Лицевая артерия берет начало:
* +От наружной сонной артерии (a. Carotis externa).
* От внутренней сонной артерии (a.carotis interna).
* От базилярной артерии (a.basilaris).
* От общей сонной артерии (a.carotis communis).
* От верхнечелюстной артерии (а.мaxillaris).
112. Какие анатомические образования прилежат к передней и задней поверхности брюшного отдела пищевода?
* Ветви симпатического ствола.
* Сосуды, формирующие грудной лимфатический проток.
* + Блуждающие нервы.
* Диафрагмальные нервы.
* Нижняя полая вены.
Чем образован грыжевой мешок при врожденной паховой грыже?
* +влагалищным отростком брюшины
* париетальной брюшиной
* брыжейкой тонкой кишки
* оболочками яичка
* стенками мочевого пузыря
114. В толще складки брюшины, идущей от верхушки мочевого пузыря к пупку, находится:
* пупочная вена;
* пупочная артерия;
* +мочевой проток;
* мочепузырная вена;
* нижняя глубокая эпигастральная вена
115. При выполнении срединной лапаротомии пупок обычно обходят:
* пупок рассекают вдоль
* пупок рассекают поперек
* выбор стороны не имеет значения
116. Наличие яичка в грыжевом мешке характерно для:
* +врожденной грыжи
* прямой грыжи
* косой паховой грыжи
* бедренной грыжи
* скользящей грыжи
Что наблюдается при врожденной косолапости?
* +Смещение и нарушение правильного сочленения костей
* Увеличивается объем таранной кости
* Пяточная кость отсутствует
* Ладьевидная кость отсутствует
* Внутренняя лодыжка не изменена
Таз считают анатомически узким, если хотя бы один из его размеров по сравнению с нормой уменьшен на 2 см иболее. Основной показатель сужения таза - размер истинной конъюгаты: если она меньше 11 см, таз считают узким.
Понятие клинически (функционально) узкого таза связано с процессом родов: устанавливают несоответствиеразмеров головки плода и таза матери независимо от размеров таза.
КОД ПО МКБ-10
O33.0 Деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощиматери.
O33.3 Сужение выхода таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота выявления анатомически узкого таза составляет в среднем 3% (1,04–7,7%). Клинически узкий таздиагностируют в 1,3–1,7% всех родов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Единая классификация анатомически узкого таза не принята. В нашей стране используют классификацию узкого таза,основанную на форме и степени сужения (рис. 52-22, 52-23, 52-24, 52-25). По форме сужения различают часто и редковстречающиеся формы узкого таза.
·Часто встречающиеся формы узкого таза (рис. 52-22–52-25):
--- поперечносуженный (45,2%);
--- плоский:
– простой плоский (13,6%);
– плоскорахитический (6,5%);
– таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза (21,8%).
Gобщеравномерносуженный (8,5%).
·Редко встречающиеся формы узкого таза (4,4%):
- кососмещенный и кососуженный;
- таз, суженный экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов костей таза со смещением;
- другие формы узкого таза.
Рис. 52-22. Общеравномерносуженный таз.
Рис. 52-23. Простой плоский таз.
Рис. 52-24. Плоскорахитический таз.
Рис. 52-25. Общесуженный плоский таз.
В последние годы произошло значительное изменение структуры выявляемых анатомически узких тазов. Если в концепрошлого века среди узких тазов преобладал общеравномерносуженный, то в настоящее время чаще выявляютпоперечносуженный таз и таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза. Применениерентгенопельвиметрии позволило выявить такие формы таза, которые ранее не фигурировали: ассимилированный(длинный) таз - следствие врождённой аномалии таза (частичная или полная сакрализация).
По классификации Красовского различают три степени сужения таза в зависимости от величины истинной конъюгаты:
·I - 9–11 см;
·II - 7,5–9 см;
·III - 7 см и менее.
Частота встречаемости различных степеней сужения таза:
·I степень сужения таза - 96,8%;
·II степень сужения таза - 3,18%;
·III степень сужения практически не встречается.
Оценка степени сужения таза исключительно по размеру истинной конъюгаты не всегда достоверна: при сужениипоперечных размеров таза или уплощении крестца полость таза будет сужена при нормальных размерах истиннойконъюгаты.
По степени сужения поперечно суженный таз классифицируют в зависимости от укорочения поперечного размеравхода. Различают три степени сужения данной формы таза:
·I степень сужения (поперечный размер входа 12,5–11,5 см);
·II степень сужения (поперечный диаметр 11,5–10,5 см);
·III степень (поперечный диаметр входа менее 10,5 см).
В современных условиях чаще встречают узкие тазы I степени сужения, «стёртые», трудно диагностируемые приакушерском исследовании. Грубо деформированные тазы III степени сужения можно встретить крайне редко.
В англоязычной литературе тазы классифицируют, основываясь на данных рентгенологического исследования.
Выделяют четыре основные формы женского таза (рис. 52-26):
·гинекоидная (женская);
·андроидная (мужская);
·платипеллоидная (плоская);
·антропоидная (таз приматов, поперечно суженный).
Рис. 52-26. Основные формы таза.
1 - гинекоидная; 2 - антропоидная; 3 - андроидная; 4 - платипеллоидная.
Каждая из вышеуказанных форм таза делится плоскостью, проходящей через поперечный размер входа в малый тази через задний край седалищных остей, на два сегмента: передний (А - anterior) и задний (Р - posterior), сочетанияформ которых дают дополнительно 12 различных форм таза. По размерам различают большие, средние и малыетазы (малые соответствуют понятию узкого таза).
ЭТИОЛОГИЯ
Причины развития анатомически узкого таза весьма разнообразны и зависят от воздействия окружающей среды наорганизм. Большое значение в формировании таза имеют также периоды внутриутробной жизни, детства и половогосозревания.
Во время внутриутробной жизни неправильное формирование таза может произойти вследствие нарушения обменавеществ между матерью и плодом, особенно минерального. Большую роль играет диета беременной, дефицитвитаминов и др.
В период новорождённости и раннего детства причиной патологического формирования таза может статьнеполноценное искусственное вскармливание, жилищные условия, неадекватное питание, рахит, тяжёлый детскийтруд, перенесённые инфекционные заболевания (костный туберкулёз, полиомиелит), травмы таза, позвоночника,нижних конечностей.
В период полового созревания изменение строения таза может быть вызвано значительными эмоциональными ифизическими нагрузками, стрессовыми ситуациями, усиленными занятиями спортом, воздействием фактора акселерации, гормональным дисбалансом и даже ношением узких брюк из плотной неэластичной ткани (такназываемый «джинсовый» таз).
В настоящее время исчезли такие патологические формы узкого таза, как рахитический, кифотический, кососуженный,резкие степени сужения, что связывают с акселерацией, улучшением условий жизни населения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
В диагностике анатомически узкого таза имеют значение следующие данные:
·Анамнез общий, из которого необходимо выяснить перенесённые беременной в детстве заболевания или травмы, втом числе рахит и другие, влияющие на формирование и строение скелета.
·Анамнез специальный: начало и характер менструаций, течение предшествующих беременностей и родов, массатела родившихся ранее детей и другие данные, позволяющие оценить функцию половых органов женщины добеременностей и при предыдущих родах.
·Общие объективные данные: рост и масса тела беременной, пропорциональность тела, подвижность суставов,строение позвоночника и прочие данные, позволяющие оценить состояние скелета в настоящее время.
·Специальные общие данные: форма живота при поздних сроках беременности (остроконечная у первородящих и«отвислая» у повторнородящих), угол наклонения таза (в норме он составляет 45–55°, при узком тазе нередкобольше, при этом крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади; выражен лордоз поясничногоотдела позвоночника).
Информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость междуразмерами большого и малого таза не абсолютна. Кроме измерения d. ѕріnаrum, d. сгіѕtаrum, d. trосhаntericа исоnјugаtа еxternа следует провести дополнительные измерения таза.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ УЗКОГО ТАЗА
·Боковая конъюгата (расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей) в норме - 14,5–
15 см. Возможно уменьшение параметра до 13,5 см.
·Высота симфиза в норме - 5–6 см. Чем выше лонное сочленение, тем короче истинная конъюгата.
·Окружность таза в норме - 85 см.
·Индекс Соловьёва - 1,4–1,5 см. Толстые запястья указывают на уменьшение ёмкости таза.
·Истинная конъюгата - из наружной конъюгаты следует вычесть 8–9 см, либо из диагональной конъюгаты вычестьиндекс Соловьёва (при нормальной величине симфиза - 1,5 см; при высоком симфизе - 2 см).
·Крестцовый ромб Михаэлиса (рис. 52-27) образован следующими образованиями:
- сверху - V поясничный позвонок;
- снизу - верхушка крестца (место отхождения седалищных мышц);
- с боков - задневерхние выступы подвздошных костей.
·Размеры: ширина - 10 см, высота - 11 см, высота верхнего треугольника - 4,5 см.
·При измерении поперечного размера выхода малого таза (11 см) устанавливают тазомер на внутренние краяседалищных бугров и к полученной цифре (в норме - 9,5) прибавляют 1–1,5 см на толщину мягких тканей.
·При измерении прямого размера выхода малого таза (9–11 см) тазомер ставят на верхушку копчика и нижний крайсимфиза, из полученной величины (в норме - 12–12,5 см) вычитают 1,5 см на толщину крестца и мягких тканей.
Рис. 52-27. Форма крестцового ромба при узких тазах.
1 - нормальный таз; 2 - плоскорахитический таз; 3 - общеравномерносуженный таз; 4 - кососуженный таз.
Диагноз узкого таза и степень его сужения устанавливают на основании данных наружной пельвиметрии ивлагалищного исследования. При влагалищном исследовании определяют ёмкость таза, величину диагональнойконъюгаты, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и бугры, определяют наличие ложного мыса, экзостозови деформаций малого таза (табл. 52-2). Кроме того, применяют рентгенологическое (рентгенпельвиметрия) и УЗИ дляопределения внутренних размеров малого таза (табл. 52-3).
Рентгенпельвиметрия позволяет измерять прямые и поперечные размеры таза с погрешностью 2 мм.
Рентгенологический метод исследования для оценки размеров и формы таза можно применять вне беременности илипри сроке беременности 38 нед и более. Показанием к рентгенпельвиметрии служит уменьшение размеров большогои малого таза, выявленное при наружном и внутреннем акушерском исследовании, крупные размеры плода (4000 г иболее), осложнения предыдущих родов (затяжные роды, травма плода и новорождённого, наложение акушерскихщипцов и т.д.), тазовое предлежание плода.
ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
·Первый период срочных родов. Поперечносуженный таз, I степень сужения. Высокое прямое стояние стреловидногошва.
·Второй период срочных родов. Простой плоский таз, I степень сужения. Низкое поперечное стояние стреловидногошва.
·Беременность 39–40 недель. Общеравномерносуженный таз, I степень сужения. Крупный плод.
·Первый период срочных родов. Плоскорахитический таз, I степень сужения. Клиническое несоответствие размеровголовки и таза матери.
ОСОБЕННОСТИ МЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ УЗКОГО ТАЗА
При поперечносуженном тазе с увеличением истинной конъюгаты нередко наблюдают высокое прямое стояние головки, что благоприятно для данной формы узкого таза. Однако если затылок плода обращён кзади, часто есть признаки клинического несоответствия размеров головки и таза матери, что расценивают как показание к КС.
Для поперечносуженного таза без увеличения прямого размера входа характерно косое переднетеменное асинклитическое вставление головки плода.
При плоскорахитическом и простом плоском тазе происходит длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в таз, разгибание головки во входе в таз, асинклитическое вставление и резкая конфигурация головки плода.
Для таза с уменьшенным прямым размером широкой части полости характерно вставление головки плода стреловидным швом в поперечный размер входа в малый таз. Внутренний поворот головки затылком кпереди связан с переходом из широкой части полости в узкую. Возможно косое асинклитическое вставление головки. Роды в заднем виде сопровождаются клиническим несоответствием размеров головки плода и таза матери.
Таблица 52-2. Основные размеры некоторых форм таза, поперечных, прямых, см
Таблица 52-3. Характеристика различных форм узкого таза
| Таз | Размеры таза, см | Форма входа таза | Лонная дуга | |||||
| поперечные | прямые | |||||||
| поперечный входа (наибольший) | межостный | межтуберозный | прямой входа | прямой широкой части полости | прямой узкой части полости | |||
| Нормальный | 12,5–13 | 10,5 | 11 | 11,0–11,5 | 12,5 | 11–11,5 | Округло-овальная | Средняя |
| Поперечно-суженный | 10,7–12,3 | 9,3–10 | 9,3–10,3 | 11,5 | 11,4–12 | 10,3–11 | Продольно-овальная | Узкая |
| С укороченным диаметром широкой части полости | 12,5–13 | 10,5–11 | 11 | 11,2–13 | 10,7–12 | 11–11,6 | Округло-овальная | Средняя |
| Простой плоский | 12,5–13 | 9,3–10 | 10,3–11 | 10 | 10,8–11,8 | 9,9–10,4 | Поперечно-овальная | Широкая |
| Плоскорахитический | 12,7–13 | 10,4 | 10,7 | 9,6–10,5 | 11–12,4 | 11–12,4 | Поперечно-овальная | Широкая |
| Общеравномерно-суженный | 11,1–12 | 8,3–9,8 | 8,7–10,8 | 10,1–11 | 10,9–11,4 | 10,9 | Округло-овальная | Средняя |
Для механизма родов при общеравномерно-суженном тазе характерно сгибание головки во входе в таз, максимальное
сгибание при переходе из широкой части полости в узкую, долихоцефалическая конфигурация головки (табл. 52-4).
ОСЛОЖНЕНИЯ В РОДАХ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА
У женщин с узким тазом чаще возникают неправильные положения плода: поперечные, косые, тазовые предлежания,подвижность головки плода во входе в таз в конце беременности, преждевременное излитие ОВ.
При I степени сужения таза и средних размерах плода возможны самопроизвольные неосложнённые роды. При
II степени сужения таза большая продолжительность родов создаёт угрозу здоровью женщины и повышает риск перинатальной смерти плода. III степень сужения таза - показание для планового КС. Приузком тазе в родах могутвозникнуть следующие осложнения:
·преждевременное и раннее излитие ОВ и выпадение мелких частей плода;
·аномалии родовой деятельности;
·клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;
·хориоамнионит в родах;
·ПОНРП;
·гипоксия и внутричерепная травма плода;
·растяжение и разрыв сочленений таза матери;
·перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки;
·сдавление мягких тканей предлежащей частью плода, приводящее к возникновению мочеполовых и прямокишечно-
влагалищных свищей;
·кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.
Классификация клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкойплода предусматривает три степени несоответствия.
·I степень несоответствия:
- особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;
- конфигурация головки хорошая.
Эти моменты при наличии энергичной родовой деятельности способствуют преодолению головкой имеющегосяпрепятствия со стороны таза и благоприятному исходу родов. Длительность родового акта несколько большеобычной. Первый фактор при наличии энергичной родовой деятельности также способствуют завершению родовчерез естественные родовые пути.
·II степень несоответствия:
- особенности вставления головки и механизма родов, свойственные данной форме сужения таза;
- резко выраженная конфигурация головки;
- длительное стояние головки в одной плоскости таза;
- симптомы прижатия мочевого пузыря (затруднённое мочеиспускание);
- признак Вастена вровень.
·III степень несоответствия:
- особенности вставления головки, присущие форме сужения таза, часто механизм вставления головки несоответствует данной форме анатомически узкого таза;
- выраженная конфигурация головки или отсутствие способности головки к конфигурации;
- положительный признак Вастена;
- выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря, роженица не может самостоятельно мочиться, примесь крови вмоче;
- преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг;
- отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовойдеятельности;
- симптомы угрожающего разрыва матки.
Таблица 52-4. Механизмы родов при узком тазе
| Критерии | Равномерносуженный таз | Простой плоский таз | Рахитический таз | Поперечносуженный таз |
| 1-й момент | · Долгое стояние в плоскости входа· Максимальное сгибание головки· Стреловидный шов только в косом размере | · Долгое стояние в плоскости входа· Умеренное разгибание головки· Стреловидный шов только в поперечном размере· Асинклитическое вставление головки (Негеля) | · Сгибание головки· Стреловидный шов в прямом размере· Высокое прямое стояние стреловидного шва | |
| 2-й момент | · Внутренний поворот головки с резкой конфигурацией головки· Асинклитизм Редерера | Внутренний поворот при переходе из широкой в узкую часть таза | Внутренний поворот при переходе из широкой в узкую часть таза | |
| 3-й момент | Разгибание головки | Разгибание головки | Разгибание головки | Разгибание головки |
| 4-й момент | Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки | Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки | Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки | |
| Проводная точка | Малый родничок | Большой родничок | Большой родничок | Малый родничок |
| Точка фиксации | Теменные бугры -внутренняя поверхность лонных дуг | Подзатылочная ямка -нижний внутренний край лонного сочленения | Подзатылочная ямка -нижний внутренний край лонного сочленения | |
| Размер, которым рождается головка | Малый косой - 9,5 см | Прямой - 12 см | Прямой - 12 см | Малый косой - 9,5 см |
| Родовая опухоль | В области малого родничка | В области большого родничка | В области большого родничка | В области малого родничка |
| Форма головы | Резко долихоцефалическая | Сплющенная | Сплющенная | Долихоцефалическая |
Признак Вастена определяют при наличии регулярной родовой деятельности, после излития вод и фиксации головкиво входе в таз. Для исследования ладонь располагают на поверхности симфиза и передвигают вверх, на областьпредлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, диагностируютнесоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться немогут. Если передняя поверхность головки ниже плоскости симфиза, то признак Вастена отрицательный; если наодном уровне - признак Вастена вровень (рис. 52-28).
Рис. 52-28. Признак Вастена.
А - отрицательный (соответствие между размерами таза и головки); Б - вровень (незначительное несоответствие);
В - положительный (явное несоответствие).
Для оценки признака Цангемейстера тазометром измеряют C. externa, затем переднюю брюшную браншу тазометраперемещают на наиболее выступающую часть головки плода (вторую браншу тазометра не переставляют). Еслиполученный размер меньше величины C. externa, то признак Цангемейстера считают отрицательным; если больше -признак Цангемейстера положительный (несоответствие размеров головки плода и таза матери). Если полученныеразмеры равны, это указывает на относительное несоответствие головки плода и таза матери.
Наличие положительных симптомов Вастена и Цангемейстера - абсолютный признак функционально узкого таза,является показанием к КС.
Новорожденных при узком тазе относят к группе высокого риска; нередко имеет место родовая травма плода, частонеобходима реанимация, интенсивное наблюдение и лечение ребёнка.
ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ
Тактику ведения родов при узком тазе определяют индивидуально с учётом всех данных объективного обследованияи прогноза для роженицы и плода.
Предложено много методов прогнозирования исхода родов при узком тазе: индексы, прогностические шкалы и др.
Большинство из них основано на данных рентгеноцефалопельвиметрии, проведение которой возможно не во всехродовспомогательных учреждениях. В последние годы для прогноза родов при узком тазе разрабатываютматематические модели. Информативен показатель, характеризующий отношение массы плода к величине прямогоразмера широкой части полости малого таза у женщин с плоским тазом и уменьшенным прямым размером широкойчасти полости. При функционально полноценном тазе этот показатель соответствует 281,1, при клинически узкомтазе - 303,7.
Особое значение в прогнозе родов имеют размеры выхода из малого таза. В норме сумма межостного,битуберального размеров и прямого размера выхода таза в среднем равна 33,5 см. При сумме, равной 31,5 см именее, прогноз исхода родов неблагоприятен. В настоящее время общепризнанна активновыжидательная тактикаведения родов. Осуществляют особый контроль родовой деятельности. Средства, усиливающие сокращения матки,следует применять осторожно. Во избежание раннего излития ОВ роженице не рекомендуют вставать. В процессеродов неоднократно проводят профилактику гипоксии плода. При выявлении в I или II периоде признаковнесоответствия головки плода и таза матери необходимо закончить роды операцией КС.
Симптомы клинического несоответствия размеров головки плода и таза роженицы:
·Длительное стояние головки над входом в таз, несмотря на хорошую родовую деятельность, большая родоваяопухоль на головке.
·Положительный симптом Вастена и Цангемейстера при излившихся водах и прижатой ко входу в таз головке плода, полном или почти полном открытии маточного зева.
·Нарушение мочеиспускания вследствие прижатия мочеиспускательного канала головкой плода.
·Отёчность наружных половых органов и краёв маточного зева.
·Перерастяжение нижнего сегмента матки. Болезненность при пальпации, высокое стояние контракционного кольца.
Значительные трудности в функциональной оценке таза и выборе метода родоразрешения возникают привыраженном сужении широкой части полости таза, так как признаки несоответствия возникают на поздних этапахродов.
Причины несоответствия головки плода и таза матери:
·Небольшая степень сужения таза и крупный (3600 г и более) плод - 60%.
·Неблагоприятные предлежания и вставления головки плода при небольших степенях сужения и нормальных размерах таза - 23,7%.
·Крупные размеры плода при нормальных размерах таза - 10%.
·Резкие анатомические изменения таза - 6,1%.
·Другие причины - 0,9%.
ВЫБОР МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
·Искусственное родовозбуждение (индуцированные роды) показано при преждевременном излитии ОВ, нормальныхразмерах плода, головном предлежании и I степени сужения таза.
·При самопроизвольных родах необходим мониторный контроль, ведение партограммы, профилактика гипоксииплода, функциональная оценка таза, профилактика кровотечения, рассечение промежности, готовность к реанимацииноворождённого.
·Плановое КС производят по следующим показаниям:
- анатомически узкий таз II–III степени сужения, деформация таза, экзостозы, костные опухоли;
- сочетание I степени сужения таза с акушерской патологией: переношенный, крупный плод, тазовое предлежание,неправильное положение и предлежание плода, тяжёлый гестоз, хроническая гипоксия плода, пожилой возрастпервородящей, рубец на матке, мертворождение в анамнезе, аномалии развития половых органов, беременностьпосле ЭКО.
·Роды заканчивают экстренной операцией КС при осложнённом течении (несвоевременное излитие ОВ, аномалииродовой деятельности, клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери, отслойка плаценты,острая гипоксия плода, кровотечение).
·При несоответсвии размеров таза и головки, которая находится в широкой части полости таза, следует произвестиКС.
ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ УЗКОГО ТАЗА И АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Профилактику развития анатомически узкого таза следует проводить в детском возрасте. Сюда входит рациональныйрежим питания, отдыха, умеренная физическая нагрузка, занятия физкультурой и спортом, обеспечивающиегармоничное развитие организма и правильное формирование костного таза, соблюдение правил школьной гигиены иохрана труда девушекподростков. Необходимо своевременное распознавание и лечение гормональных нарушений,также влияющих на формирование костного таза.
Врачи женских консультаций должны включать беременных с узким тазом или подозрением на узкий таз в группувысокого риска по перинатальным и акушерским осложнениям. При ведении беременности следует предусмотретьрациональное питание для профилактики крупного плода, дополнительные измерения таза, УЗИ во II и III триместредля уточнения членорасположения и предполагаемой массы плода, рентгенопельвиметрию по показаниям,госпитализацию в родильное отделение за несколько дней до родов, своевременную диагностику формы и степенисужения таза, выбор рационального метода родоразрешения.
