Злокачественные опухоли печени у детей. Симптомы и стадии заболевания

Чаще всего эти опухоли протекают бессимптомно и могут случайно обнаруживаться при УЗИ. Тем не менее инфантильная гемангиоэндотелиома может вызывать тяжелые симптомы в виде увеличения живота, гепатомегалии, тяжелого артериовенозного шунтирования крови и сердечной недостаточности, гемодинамической анемии, тромбоцитопении и выраженной коагулопатии (синдром Казабаха - Меррита), разрыва опухоли с внутри-брюшным кровотечением и респираторным дистрессом. Редко возникает билиарная обструкция с желтухой. Гистологически эти опухоли построены из тяжей нормальных, хотя и незрелых гепатоцитов, разделенных сосудистыми пространствами, выстланными одним слоем высокого эндотелия. Размер этих сосудистых пространств определяет, будет ли опухоль классифицироваться как гемангиоэндотелиома или кавернозная гемангиома. Повышенной митотической активности в этих опухолях, как правило, не отмечается. Гемангиоэндотелиома может иметь альтернативную гистологическую картину: более плеоморфные эндотелиальные клетки, местами формирующие папиллярные структуры. Такие опухоли имеют тенденцию трансформироваться в злокачественную ангиосаркому. Сосудистые неонатальные опухоли печени часто подвергаются спонтанной регрессии.

Мезенхимальная гамартома - доброкачественная опухоль печени мезенхимального генеза, встречающаяся у плодов и новорожденных. В мировой литературе до настоящего времени нет единого мнения о природе мезенхимальной гамартомы: опухоль это или порок развития. Микроскопически опухоль представляет собой многополостные кисты, выстланные эндотелием или эпителием желчных протоков, окруженные фиброзной или миксоидной тканью, содержащей желчные протоки и множественные сосуды, в частности ветви портальной вены. Часто имеется тонкая фиброзная капсула, но может наблюдаться и прорастание в прилежащую сдавленную или склерозиро-ванную печеночную паренхиму. Мезенхимальная гамартома ведет себя как доброкачественная опухоль и редко дает рецидивы после резекции, может спонтанно регрессировать или трансформироваться в недифференцированную саркому.

Гепатобластома является самой частой опухолью печени в раннем детском периоде, однако на неонатальные опухоли приходится менее 10%. Гепатобластома - злокачественная опухоль печени. Гистологически опухоль представлена злокачественной эпителиальной печеночной тканью различной степени дифференцировки, чаще всего с эмбриональным или фетальным компонентами. Иногда опухоль содержит злокачественную мезенхимальную ткань с незрелыми участками фиброза, веретеновидных клеток, хрящеподобного остеоида.

Такие опухоли называют смешанными гепатобластомами. Возникновение гепатобластомы ассоциировано с генетическими аномалиями и пороками развития, а именно с синдромом Видемана - Беквита, трисомией 18, алкогольной фетопатией, семейным аденоматозным полипозом. У новорожденных, по сравнению с более старшими возрастными группами, в опухолях преобладает достаточно дифференцированный фетальный компонент. Неонатальные гепатобластомы отличаются более ранним системным метастазировнием, при этом из-за фетального кровообращения опухоль редко метастазирует в легкие. Внутриутробно гепатобластома может быть причиной полигидроамниона и мертворождения. Возможен разрыв опухоли во время родов, что приведет к массивному кровотечению. Неонатальные гепатобластомы не продуцируют большого количества α-фетопротеина, в отличие от гепатобластом у детей старшего возраста.

Мезенхимома печени и рабдомиосаркома внутрипеченочных желчных протоков у детей встречаются в редких случаях. Более, чем 95% злокачественных опухолей печени, обнаруживаемых в детском возрасте, относятся к гепатобластомам или гепатоцеллюлярным карциномам. Эти два вида опухоли этиологически не связаны между собой. В клинических исследованиях и публикациях их объединяют лишь потому, что и та и другая опухоль встречаются относительно редко, хирургическое лечение при них одинаковое, равно как и реакция на одни и те же цитостатики, к которым, правда, гепатобластома более чувствительна.

Гепатобластома. Частота гепатобластом составляет 0,9 на миллион детей, а соотношение мальчики: девочки — 1,7: 1. Диагноз устанавливается в среднем в возрасте 1 года. Более «поражаемы» этой опухолью дети первых 1,5 лет жизни. В сводном обзоре 129 случаев гепатобластом были трое новорожденных детей и 11 пациентов в возрасте до полутора месяцев жизни. Отмечено также единственное наблюдение этого гистологического типа опухоли у подростка.

Четко установлена связь между гепатобластомой и синдромом Беквита-Видемана, включая его варианты. Кроме того, у 2—3% детей с гепатобластомой отмечалась гемигипертрофия. Возможно, что опухоль Вильмса, рабдомиосаркома и гепатобластома имеют в своей основе общую хромосомную аномалию с отсутствием генного продукта, необходимого для нормального созревания трех типов ткани, что в конечном счете и может приводить к развитию трех эмбриональных опухолей. Связь между гепатобластомой и семейным аденоматозным полипозом не поддается объяснению. В анамнезе при гепатобластоме у грудного ребенка описаны случаи употребления матерью гонадотропинов, а также наличия фетального алкогольного синдрома.

Гистология. Гепатобластома не имеет связи с первичным циррозом. Окружающая ее ткань печени обычно по виду не изменена. Выделяются 4 подтипа этой опухоли: фетальный, эмбриональный, макротрабекулярный и недифференцированный, состоящий из небольших клеток. Последние три подвида иногда объединяются в «смешанную» группу.

Клетки «фетальной» гепатобластомы меньше по размерам, чем нормальные гепатоциты, и имеют относительно малое число митозов. Эти клетки образуют небольшие тяжи, которые могут содержать билиарные канальца. Внутри опухоли отсутствуют как элементы портальной системы, так и билиарные протоки. «Чисто фетальный» гистологический подтип в настоящее время считается вариантом, при котором наиболее легко может быть произведено полное удаление опухоли и при котором выживаемость значительно выше, чем при других формах гепатобластом (рис. 67-3).

Рис. 67-3. Гепатобластома чисто фетального гистологического типа. Продолжительность жизни 55 детей с гепатобластомой 1 стадии — первичная опухоль полностью резецирована во время первого вмешательства, опухоли разных гистологических подтипов. Сплошная линия обозначает выживаемость пациентов с чисто фетальным гистологическим видом опухоли (N=28), прерывистая линия — выживаемость при всех других гистологических видах: эмбриональном, макротрабекулярном и недифференцированном (N=27) (р=023).

Гепатобластома может иметь хорошо выраженную ножку. Эти опухоли обычно высоко васкуляризированы и часто содержат участки фокального некроза и сосудистой инвазии (табл. 67-1). В них также могут быть зоны экстрамедуллярного гемопоэза и неопластические мезенхимальные компоненты, сопровождающиеся недифференцированные печеночные клетки.

Таблица 67-1. Сравнительная характеристика гепатобластом и гепатоцеллюлярных карцином

Клинические проявления. Клинически гепатобластома обычно проявляется значительным увеличением печени либо наличием пальпируемого отдельно от печени опухолевидного образования в правом верхнем квадранте или в средних отделах живота. Если есть другие симптомы, то они, как правило, связаны с прогрессированием заболевания. К ним относятся анорексия, потеря веса, рвота и боли в животе. Довольно нередко возникает разрыв опухоли с внутри-брюшным кровотечением и картиной острого живота. Желтуха развивается менее, чем у 5% пациентов.

У некоторых больных отмечаются булавовидные пальцы и спленомегалия.

Приблизительно у 10% пациентов мужского пола с гепатобластомой отмечается преждевременное половое созревание с увеличением гениталий и оволосением лобка. По-видимому, опухоли у этих больных секретируют чХГ-р компонент (хориогонадотропин — бета компонент). С гепатобластомой может сочетаться также ряд синдромов, в частности аноматии кальциевого метаболизма с множественными патологическими переломами, включая компрессионный перелом позвоночника.

В большинстве случаев при гепатобластомах отмечается некоторая степень остеопении (сниженная кальцификация кости), но лишь менее, чем у 5% больных, эта патология проявляется клинически. В процессе эффективно проводимой при гепатобластоме химиотерапии деминерализация костных структур может нарастать, при этом в опухоли иногда накапливаются видимые отложения кальция.

Диагноз гепатобластомы обычно достаточно очевиден, хотя у больных с подпеченочной нейробластомой или правосторонней нефробластомой может быть аналогичная симптоматика. Главным маркером гепатобластомы является альфа-фетопротеин, уровень которого при этой опухоли (любых ее гистологических подтипах) увеличивается более, чем в 90% случаев (по некоторым данным, в 95%).

Альфафетопротеин печеночного происхождения следует дифференцировать от фетопротеина, происходящего из зародышевых клеток, путем определения содержания различных углеводов. Показатели уровня сывороточного альфа-фетопротеина среди больных с гепатобластомой намного выше, чем у новорожденных или пациентов с другими опухолями печени. Только в двух ситуациях могут быть определенные сложности в этом плане, а именно — в первую неделю жизни, когда уровень альфа-фетопротеина бывает высоким, и у грудных детей с гемангиомами.

И тем не менее, в обеих ситуациях показатели альфа-фетопротеина обычно значительно ниже, чем при гепатобластомах. Регенерация печени сопровождается преходящим повышением содержания альфа-фетопротеина в сыворотке.

При гепатобластомах следует произвести УЗИ и КТ, выявляющие солидную природу опухоли (рис. 67-4), взаимоотношения которой с окружающими ее нормальными тканями устанавливаются при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Кроме определения размеров опухоли и ее взаимоотношений с воротной и печеночными венами, важно при КТ, УЗИ и МРТ установить до операции, нет ли изолированного дополнительного поражения других частей печени, хотя следует учитывать, что дополнительные поражения не всегда выявляются этими методами до операции.

Рис. 67-4. Гепатобластома. А, На дооперационной компьютерной томограмме (КТ) живота после болюсной инъекции контрастного вещества видно большое округлое образование с неоднородным строением, расположенное в обеих долях печени.
В, На отсроченной КТ у того же пациента видны участки кальцификации внутри опухоли. Открытая биопсия во время лапаротомии подтвердила диагноз гепатобластомы.

Так, в одной из публикаций отмечено, что из дополнительных поражений, обнаруженных во время вмешательства путем интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ), лишь 61% выявлен до операции с помощью КТ и 52% — с помощью УЗИ. Метод ИОУЗИ используется во многих медицинских учреждениях. Он, несомненно, обладает большой ценностью у детей, позволяя исключить (или подтвердить) дополнительные очаги поражения (которые невозможно выявить до операции), а также четко установить распространенность опухоли и ее взаимоотношения с сосудами.

Лечение. До 1980-х годов лечение гепатобластом было практически всегда только хирургическим. До сих пор остается справедливым мнение о том, что редкие больные с гепатобластомой выживают, если опухоль в процессе лечения не удалена. Однако при наличии метастазов должна проводиться химиотерапия, которая, кроме воздействия на метастазы, в большинстве случаев способствует значительному уменьшению размеров опухоли, хотя этот эффект не всегда продолжителен.

Если опухоль удаляют во время первичного вмешательства и затем проводят хорошо подобранную адъювантную химиотерапию, то выживаемость среди таких пациентов очень высокая. Для хирургов, которые обладают достаточным опытом в хирургической гепатологии, такая лечебная тактика является наиболее предпочтительной.

При неоперабельной опухоли продолжительная химиотерапия, включающая инфузию высоких доз доксорубицина, интенсивное лечение циспластином и другими препаратами, часто способствует значительному уменьшению размеров опухоли (нередко до 90%). Однако превращается ли опухоль при этом из «неоперабельной» в «операбельную» — вопрос спорный. Одно кажется несомненным — химиотерапия может уменьшить технические сложности, с которыми приходится сталкиваться хирургу при резекции опухоли.

Если в прошлом предоперационная химиотерапия использовалась только у больных с опухолью, считавшейся неоперабельной или сложной для резекции, то в настоящее время подобная тактика (предоперационная химиотерапия) применяется в качестве стандартного подхода, и лишь в некоторых медицинских учреждениях при легко доступных для резекции опухолях сразу идут на их удаление. Изначально схема химиотерапии включала комбинацию VAC и 5-FU (винкристин, дактиномицин, циклофосфан и 5-флюороурацил).

В настоящее время в качестве наиболее эффективных препаратов используются доксорубицин и цисплатин. Комбинация этих двух препаратов обладает высокой эффективностью, уменьшая размеры опухоли у большинства пациентов с гепатобластомой. К сожалению, у маленьких детей оба препарата могут давать тяжелые побочные реакции. Метод продолжительной инфузии доксорубицина в плане воздействия на опухоль обладает такой же эффективностью, если не большей, чем однократная инъекция препарата, но зато кардиотоксичность при этом снижается.

По некоторым сообщениям, лечение легочных метастазов цитостатиками в сочетании с удалением опухоли обеспечивает длительную выживаемость. Обычно проводится терапия цисплатином и доксорубицином как до, так и после операции. Интраартериальное введение химиопрепаратов, как это широко практикуется у взрослых с неоперабельным раком печени, редко применяется у детей из-за малого калибра сосудов и эффективности системной химиотерапии. В последнее время разработан еще один метод лечения — эмболизация неоперабельной гепатобластомы активными химиопрепаратами, взвешенными в коллагене.

Хотя облучение порой использовалось, когда не было уверенности в радикальной резекции опухоли, однако в целом лучевая терапия играет минимальную роль в лечении гепатобластом. Облучения всей печени избегают; облучение же только одной доли вызывает регенеративный ответ в оставшейся доле, что способствует восполнению «объема» печени. Облучение во время регенерации снижает интенсивность ответа на лучевую терапию.

В прошлом диагноз гепатобластомы устанавливался путем открытой биопсии, которая порой применяется и в настоящее время, если предполагается первичная резекция. При планировании отсроченной резекции обычно достаточно пункционной биопсии. Операции лобэктомии, включая правую и левую частичную и полную лобэктомию и трисегментэктомию, являющиеся основным методом резекции печени при любых ее опухолях, описаны в других руководствах (см. литературу от 37 до 40).

Для осуществления любой лобэктомии рекомендуется торакоабдоминальный доступ. Все операции начинают с выделения сосудов в воротах печени. Во многих учреждениях при этих операциях для выделения и рассечения тканей стали стандартно применять ультразвуковой аспиратор (Cavitron) и лазерные методы. В случаях технических сложностей при удалении опухоли, а в некоторых учреждениях и в качестве рутинных методов, с успехом применяются внутрипросветная окклюзия печеночных вен, гипотермия, временная окклюзия сосудов ворот печени и «гемодилюционная анестезия». Гемодинамический мониторинг должен быть неотъемлемым компонентом операции лобэктомии печени.

Гепатоцеллюлярная карцинома. Гистология. Эта опухоль гистологически аналогична гепатоцеллюлярной карциноме взрослых, хотя тяжелый цирроз непораженной опухолью части печени у детей встречается реже.

Опухоль инвазивна и, как правило, многоочаговая. В отличие от гепатобластом, эти опухоли часто «пропитаны» желчью. Признаков экстрамедуллярного гемопоэза обычно нет. К характерным гистологическим особенностям гепатоцеллюлярных карцином относятся большие опухолевые клетки, широкие трабекулы, гигантские опухолевые клетки и выступающие ядра. Ко времени постановки диагноза обычно уже имеются метастазы карциномы в региональные лимфоузлы, легкие и иногда в кости.

Известен один гистологический подтип этой опухоли — фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома. Данный вариант характеризуется наличием глубоко эозинофильных гепатоцитов, окруженных избыточным количеством фиброзной стромы, которая разделяет эпителиальные клетки на узелки. У взрослых эта форма гепатоцеллюлярной карциномы обычно высоко «резектабельна» и прогноз лучше, чем при других типах опухолей. Хотя данный вид гепатоцеллюлярной карциномы и встречается у детей, однако в детском возрасте о благоприятном прогнозе говорить, к сожалению, не приходится.

Сочетанная патология. Гепатоцеллюлярная карцинома у детей нередко имеет связь с вирусом гепатита В (HBV), как и у взрослых в некоторых географических регионах. Поверхностный антиген гепатита В (HBsAg) выявлялся с определенной частотой у детей с этой опухолью в сочетании с циррозом или без цирроза. Описаны также случаи перинатальной передачи HBsAg и последующего развития у ребенка гепатоцеллюлярной карциномы менее, чем через 10 лет. Таким образом, у детей требуется более короткий период для развития опухоли, чем у взрослых, у которых опухоль иногда возникает через 20 лет.

Если грудные дети с наследственной тирозинемией доживают до старшего возраста, то у них отмечается высокая частота гепатоцеллюлярной карциномы. При билиарной атрезии и заболеваниях, ее симулирующих и объединенных термином «неонатальный гепатит», эта опухоль также может развиваться в последующем.

Существует описание случая, когда у 26-месячного мальчика с циррозом, вторичным по отношению к тотальному парентеральному питанию, развилась гепатоцеллюлярная карцинома. У взрослых эта опухоль в основном поражает людей с алкогольным циррозом, но не связана с билиарным циррозом. У детей практически при любом типе цирроза частота гепатоцеллюлярной карциномы повышена.

Гомозиготная форма недостаточности альфа,-антитрипсина сочетается с повышенной частотой как гепатоцеллюлярной карциномы, так и доброкачественных опухолей печени. При недостаточности глюкозо-6-фосфатазы (тип 1 болезни накопления гликогена), кроме возможности развития «псевдоопухолей», доброкачественных опухолей и кист, о чем сообщалось в прошлом, отмечается и повышенная частота гепатоцеллюлярной карциномы. Эта опухоль выявлялась также у больных с нейробифроматозом, атаксиейтелеангиэктазией и семейным полипозом.

При длительном применении андрогенных анаболических стероидов у детей могут развиваться и гепатоцеллюлярная карцинома, и доброкачественные опухоли. Как было отмечено выше, эти опухоли часто мультицентричны, хорошо дифференцированы и редко дают метастазы. Природа этих опухолей не известна, но у некоторых детей они прогрессируют, приводя к фатальному исходу. Имеются также сообщения о развитии гепатоцеллюлярной карциномы у детей, получавших per os метотрексат по поводу острой лимфобластной лейкемии.

Клинические проявления. Из сказанного выше становится ясно, что примерно одна треть детей с гепатоцеллюлярной карциномой имеет в анамнезе факторы, предрасполагающие или непосредственно связанные с развитием этой опухоли. Пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой обычно намного старше детей с гепатобластомой (см. табл. 67-1), их средний возраст 9—10 лет. В клинической картине быстро появляется опухолевидное образование в животе, живот увеличивается в размерах. Часто отмечаются боли в животе, анорексия, потеря веса, у 15—20% больных — желтуха и лихорадка.

Более, чем у 5% пациентов, в результате разрыва опухоли возникает гемоперитонеум. У большинства детей отмечается легкая анемия и более, чем у 10% — тромбоцитоз. Часто выявляется повышение уровней энзимов в сыворотке (SGOT и SGPT), лактат-дегидрогеназы (ЛДГ) и щелочной фосфатазы, а также желтуха. Концентрация альфафетопротеина в сыворотке у детей с гепатоцеллюлярной карциномой повышена примерно на 50%, но этот уровень ниже, чем у детей с гепатобластомой. Диагностическое обследование и стадирование заболевания производится так же, как при гепатобластоме.

Лечение. Хирургический доступ при лечении этой опухоли такой же, как при гепатобластоме. У старший детей с гепатоцеллюлярной карциномой, многие из которых имеют цирроз, встречаются те же технические трудности во время операций, что и у взрослых пациентов. Гепатоцеллюлярная карцинома, в отличие от гепатобластомы, очень редко имеет хорошо выраженную ножку. Лучевая терапия используется редко, поскольку она отрицательно влияет на регенеративные свойства печени, которая и так у многих пациентов резко уменьшена в размерах в результате цирротического процесса.

В прошлом пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой и с гепатобластомой получали химиотерапию по одной и той же схеме. Хотя и известно, что гепатоцеллюлярная карцинома хуже, чем гепатобластома отвечает на лечение большинством химиопрепаратов, однако трудно выявить тот специфический препарат, который наиболее эффективен при каждой из этих опухолей.

Исследования Группы по изучению рака у детей (Children"s Cancer Study Group) подтверждают, что гепатобластома лучше, чем гепатоцеллюлярная карцинома поддается лечению всеми применяющимися в настоящее время препаратами. Прогностически нет ни одного подвида карциномы, включая и фиброламеллярный тип, при котором прогноз был бы столь же благоприятен, как при чисто фетальной форме гепатобластомы.

Рекомендуемая последовательность дооперационных диагностических исследований и вмешательств у детей с неидентифицированным опухолевидным образованием печени. Производят стандартное гематологическое и биохимическое обследование, включая определение альфа-фетопротеина, билирубина, SGOT и SGPT. За рентгенографией грудной клетки и брюшной полости следует УЗИ, позволяющее уточнить, откуда исходит «опухоль», каковы ее взаимоотношения с долями печени и прилежащими органами.

При этом также можно определить, является ли образование солидным, кистозным и не содержит ли кальцификаты. С помощью допплеровского УЗИ оценивают кровоснабжение. При некоторых опухолях УЗИ бывает достаточно для постановки точного диагноза. Если диагноз остается неясным, то после УЗИ обычно производят КТ до и после внутривенного введения контрастного вещества. Этот метод подтверждает диагноз, поставленный на основании УЗИ, и часто дает дополнительную информацию.

При подозрении на злокачественную опухоль следующий этап обследования — КТ грудной клетки. КТ позволяет проводить исследование лишь в аксиальной плоскости, в то время как МРТ обеспечивает возможность получить изображение в разных плоскостях. Во фронтальной плоскости МРТ дает информацию о вовлечении в процесс печеночных долей и смешении сосудов. Кроме того, с помощью МРТ можно отдифференцировать злокачественную опухоль от гемангиомы, поскольку гемангиома имеет пролонгированный Т2 индекс.

Радионуклидное исследование помогает провести дифференциальную диагностику между аденомой, карциномой и фокальной гиперплазией. Артериографию редко производят в процессе диагностики, за исключением тех случаев, когда у новорожденного ребенка с подозреваемой гемангиомой печени уже поставлен катетер в пупочную артерию. Кроме того, артериография производится перед эмболизацией гемангиомы или перед химиоэмболизацией неоперабельной опухоли или опухоли с метастазами.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Опухоли печени у детей.

Опухоли печени у детей составляют около 2% всех солидных новообразований. Источником развития опухолей печени могут быть зародышевый листок и его дериваты, формирующие структурные элементы печени.

Соответственно классификации, учитывающей гистогенетический характер, все опухоли печени подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Первые представлены в основном тератомами, злокачественные - гепатобластомами, эмбриональными опухолями сложного строения и раками гепато- или холангиоцеллюлярными. Если гепатобластомы диагностируются в основном у детей младшего возраста (до 4 лет), то раковые опухоли встречаются в основном у детей более старшего возраста.

При гистологическом исследовании выявлены различные виды злокачественных опухолей: Эпителиальные - гепатобластома: а) эпителиальный тип, б) смешанный (эпителиальный и мезенхимальный типы), в) гепатоцеллюлярный печеночно-клеточный рак, г) мезодермальные опухоли; мезенхимома, саркома и метастатические опухоли.

Из различных морфологических видов новообразований печени наиболее часто встречается гепатобластома (44 %), гепатокарциномы (33,9%), гораздо реже - лимфангиосаркомы (около 2,8 %), гамартомы (около 10 %), аденомы (около 2 %), гемангиомы (4 %).
Клиническая картина опухолей печени у детей проявляется увеличением живота, гепатомегалией. На передней брюшной стенке выражен венозный сосудистый рисунок («голова медузы»). При пальпации печень обычно безболезненна, плотная, бугристая, может достигать огромных размеров, занимая всю брюшную полость и спускаясь в таз. Одновременно появляются и нарастают признаки общего опухолевого симптомокомплекса (боль в животе разной интенсивности, длительный субфебрилитет, бледность кожных покровов, иногда с присоединением желтушности, отсутствие аппетита, слабость, адинамия, тошнота, рвота). Нередки сочетания опухолей печени с ее циррозом, что затрудняет диагностический процесс. Относительно специфическими симптомами поражения печени являются гепатомегалия и желтуха.

Диагностика опухолей печени у детей должна быть комплексной с учетом данных клинического, инструментального, рентгенологического, лабораторного, морфологического и некоторых других методов. Диагностика начинается обычно лишь с обнаружения опухоли в животе. При пальпации под миорелаксантами определяется опухоль в области печени, смещаемая вместе с ней, ограниченная в подвижности. При этом часто устанавливается величина и объем поражения, консистенция, связь с окружающими органами. Ведущим лабораторным тестом в диагностике опухолей печени у детей является положительная реакция на альфа-фетопротеин. Уровень АФП, характерный для гепатобластом, (80 %) в отличие от карцином, может колебаться в больших диапазонах. После радикальной операции реакция становится отрицательной. Большинство печеночных проб часто в пределах нормы, за исключением повышения холестерина.
Решающими методами для уточнения новообразования печени являются рентгенологические. Обзорный снимок органов брюшной полости указывает на увеличение печени, изменение ее контуров, оттеснение петель кишечника. Нередко определяются кальцификаты, характерные для гемангиом. При сплено-портографии выявляются новообразования печени в паренхиматозной фазе. На флебограммах в сосудистой фазе при злокачественных опухолях печени может быть выявлена разнообразная деформация вен.

Наиболее информативным методом исследования опухолей печени является ангиография, при которой выявляется патологическая сосудистая сеть, смещение аорты, чревного ствола, расширение питающих опухоль сосудов и нередко «ампутация» разветвлений печеночной артерии.
Сканирование печени позволяет выявлять очаговые поражения величиной более 2 см. Важную информацию, уточняющую локализацию и местное распространение процесса (поражение одной или обеих долей), дают ультразвуковая и компьютерная томографии. Пункционная (трепанобиопсия) или аспирационная (игловая) биопсия способствует морфологической верификации опухолей печени.
Данные комплексного обследования позволяют установить стадию опухолевого процесса.

Наиболее приемлемой у детей является следующая классификация.

1 стадия - злокачественная опухоль ограничена пределами одной анатомической доли печени.
2 стадия - новообразование переходит границу доли, но не распространяется за пределы срединной фисуры, при этом могут наблюдаться внутриорганные метастазы в пораженной доле.
3 стадия - опухоль переходит через серповидную связку, имеется одиночный метастаз в воротах печени.
4 стадия - отдаленные метастазы в другие органы.

В процессе дифференциальной диагностики необходимо исключить: вирусный гепатит, эхинококкоз и метастатическое поражение печени, клиническая картина которых нередко очень похожа на первичные новообразования печени. Применение комплексного обследования позволяет уточнить характер поражения.
У детей, как и у взрослых, вторичные поражения печени опухолевым процессом встречаются значительно чаще, чем первичные новообразования. Метастатическое поражение печени чаще всего происходит при опухоли Вильмса и при нейробластомах, особенно при первичной локализации последних в надпочечнике.

Лечение опухоли печени у детей.

Ведущим методом лечения опухолей печени, в связи с их резистентностью к химиотерапии и облучению, является хирургический. С паллиативной целью возможно применение противоопухолевых химиотерапевтических препаратов с системным или регионарным введением. После успешной радикальной право- или левосторонней гемигепатэктомии прогноз заболевания благоприятный.

На сайте фирмы Вольтаж можно найти необходимые запчасти для вашей иномарки. Так же компания производит ремонт генераторов и стартеров. Быстро, недорого, качественно.

Рак печени у детей – это заболевание, при котором злокачественные (раковые) клетки образуются в тканях печени.

Печень – один из самых больших органов нашего организма. Она состоит из четырех долей, и находится в верхней правой части брюшной полости под ребром. Печень выполняет много важных функций, к ним относятся:

Очищение крови от вредных веществ с их последующим выведением с испражнениями или мочой.

Выработка желчи для переваривания жиров.

Накопление гликогена (сахара), который организм использует для выработки энергии.

Существует два основных вида рака печени у детей:

Гепатобластома: это вид рака печени, который обычно не распространяется на другие органы. Это заболевание обычно поражает детей младше 3 лет.

Злокачественная гепатома: это вид рака печени, который часто распространяется на другие органы. Это заболевание поражает детей любого возраста.

В этой статье рассматривается лечение первичного рака печени (возникающего в печени). Лечение метастатического рака печени, который возникает в других органах и распространяется на печень, не рассматривается. Первичный рак печени возникает как у взрослых, так и у детей. Тем не менее, лечение детей отличается от лечения взрослых.

Некоторые заболевания и расстройства увеличивают риск развития рака печени у детей.

То, что увеличивает шанс возникновения болезни, называется фактор риска. Наличие фактора риска не означает, что вы заболеете раком, но и отсутствие фактора риска не означает, что вы не заболеете раком. Людям, которые полагают, что они подвержены риску заболевания, необходимо обсудить это со своим врачом. К факторам риска гепатобластомы относятся:

Наличие семейного аденоматозного полипоза (САП).

Синдром висцеромегалии, омфалоцеле и макроглосии.

Очень маленький вес при рождении.

К факторам риска злокачественной гепатомы относятся:

Принадлежность к мужскому полу.

Гепатиты В или С. Наибольший риск при передаче вируса от матери к ребенку при рождении.

Поражение печени вследствие некоторых заболеваний, таких как билиарный цирроз печени или тирозиноз.

К возможным признакам рака печени у детей относятся припухлость или боль в брюшной полости.

Чаще симптомы появляются после того, как опухоль увеличивается в размере. Те же самые симптомы могут быть вызваны и другими заболеваниями. Следует обратиться к врачу, если наблюдаются следующие симптомы:

Безболезненная припухлость в брюшной полости.

Опухоль или боль в брюшной полости.

Снижение веса без видимой причины.

Потеря аппетита.

Раннее половое созревание у мальчиков.

Тошнота и рвота.

Чтобы выявить и диагностировать рак печени у детей, проводят исследование печени и крови.

Применяются следующие виды обследования и процедуры:

Осмотр и составление анамнеза. Осмотр проводят с целью определения общего состояния здоровья, включая проверку наличия признаков болезни, например припухлостей или других признаков, которые кажутся необычными. Пациента расспрашивают об образе жизни, прошлых заболеваниях и их лечении.

Анализ крови на онкомаркеры. Процедура заключается в исследовании образца крови с целью определения количества некоторых веществ, выделяемых в кровь органами, тканями и раковыми клетками организма. Если в крови выявляют повышенный уровень определенных веществ, это связано с наличием специфического вида рака. Эти вещества называются онкомаркеры. В крови детей, у которых рак печени, может быть повышенное количество белка, известного как альфа-фетопротеин (АФП), или гормона, известного как бета-субъединица хорионического генадотропина человека (бета-ХГЧ). Другие онкологические и некоторые нераковые заболевания, включая цирроз и гепатит, также могут вызывать повышение уровня АФП.

Клинический анализ крови. Во время этой процедуры образец крови исследуют на:

Количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

Часть от общего объема крови, приходящаяся на эритроциты.

Печеночные пробы. Процедура заключается в исследовании образца крови с целью определения количества некоторых веществ, выделяемых печенью в кровь. Превышение нормы может быть признаком рака печени.

Ультразвуковое исследование. Во время этой процедуры высокочастотные звуковые волны (ультразвук) отражаются от внутренних тканей и органов, создавая эхо. Эхо формирует изображение тканей, которое называется сонограмма. Это изображение можно распечатать, чтобы иметь возможность изучать его позже.

Срез КТ: С помощью этой процедуры получают ряд детальных изображений участков внутри организма, снятых под разным углом. Изображения делает компьютер, присоединенный к рентгеновскому аппарату. Иногда пациенту вводят в вену или дают проглотить красящее вещество, чтобы органы и ткани были видны четче. Эта процедура также называется компьютерная томография, компьютеризированная томография или аксиальная компьютерная томография. При раке печени у детей обычно делают срез КТ грудной клетки и брюшной полости.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Эта процедура основана на использовании магнитного поля, радиоволн и компьютера для получения ряда детальных изображений внутренних органов. Эта процедура также называется ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМРТ).

Биопсия. Это забор клеток и тканей, которые исследуют под микроскопом на наличие признаков рака. Образец ткани получают во время операции, которую проводят с целью удаления или осмотра опухоли. Патолог исследует образец ткани под микроскопом, чтобы определить вид рака печени.

Прогноз (шанс на выздоровление) и выбор метода лечения зависит от следующих факторов:

Стадия рака (размер опухоли, поражена ли печень частично или полностью, распространился ли рак на другие органы, например, легкие).

Можно ли полностью удалить раковую опухоль с хирургическим путем.

Вид рака печени (гепатобластома или злокачественная гепатома).

Диагностирован ли рак впервые или это рецидив заболевания.

Прогноз может также зависеть от:

Особенностей раковых клеток (как они выглядят под микроскопом).

Снижается ли уровень АФП в крови после начала химиотерапии.

Рак печени у детей можно вылечить, если опухоль маленькая и ее можно полностью удалить с помощью хирургической операции. Полное удаление опухоли чаще возможно в случае гепатобластомы, чем в случае злокачественной гепатомы.

Страница 14 из 18

У детей различают два вида первичных опухолей печени: гепатобластому и гепатоцеллюлярную карциному (гепатома).
Эпидемиология. Гепатобластома встречается чаще и исключительно у детей в возрасте до 3 лет. Соотношение больных мальчиков и девочек составляет 1,5:1. Для гепатоцеллюлярной карциномы типичны два возрастных пика: 4 года и 12-15 лет. Соотношение больных мальчиков и девочек составляет 1,3:1.
Врожденные дефекты, связанные со злокачественными опухолями печени, совпадают с таковыми у больных опухолью Вильмса и опухолями надпочечника. К ним относятся врожденная гемигипертрофия и распространенные гемангиомы. Опухоли печени и Вильмса могут встречаться у одного и того же больного, что отражает идентичные механизмы, предрасполагающие к их развитию. Гепатобластома и гепатоцеллюлярная карцинома встречаются у сибсов.
Частота карциномы печени в сочетании с циррозом значительно меньше у детей, чем у взрослых. С другой стороны, цирроз при гипотрофии и вторичный билиарный цирроз, обусловленный атрезией желчевыводящих путей или гигантоклеточным гепатитом, связаны с повышенным риском заболевания первичной злокачественной опухолью печени. Кроме того, она развивается у детей с анемией Фанкони, леченных андрогенами. У больных с хронической формой наследственной тирозинемии, доживших до 2 возраста лет, риск развития карциномы печени составляет примерно 40%.

Патология . Гепатобластома может полностью состоять из клеток эпителиального типа. Иногда к ним примешиваются мезенхимальные компоненты. Могут встречаться структуры, по строению сходные с железами. Отдельные клетки малодифференцированы. В опухолях смешанного типа можно обнаружить мезенхимальные компоненты или участки примитивной остеоидной ткани. Гепатоцеллюлярная карцинома состоит из высокодифференцированных крупных полигональных клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой. Клетки формируют структуры в виде балок, окруженные синусоидальными сосудами. При том и другом типе опухоли обнаруживают очаги внемозгового кроветворения.
Обычно в процесс вовлекается правая доля печени. Однако примерно у половины больных он распространяется на обе доли или опухоль мультицентрична. Самой частой локализацией метастазов являются легкие. Характерно распространение опухоли по протяжению в брюшной полости. Реже метастазы могут локализоваться в ЦНС.
Клинические проявления . Чаще всего у больного появляется постороннее образование в верхнем отделе брюшной полости с увеличением ее объема. На момент диагностики боль беспокоит лишь 15-20% больных; частота анорексии и уменьшения массы тела та же. Еще реже больные жалуются на рвоту и желтуху. У мальчиков иногда наступает вирилизация, обусловленная продукцией опухолью гонадотропина.
Диагноз . Основная проблема заключается в определении причины увеличения печени (первичная опухоль или другое доброкачественное или злокачественное заболевание). Следует произвести тщательный поиск другого места локализации первичной опухоли, чаще всего нейробластомы. Увеличение печени могут обусловить инфантильная гемангиоэндотелиома и кавернозная гемангиома, в связи с чем следует предпринять меры для выявления других гемангиом. Симулировать опухоль печени могут и болезни накопления.
Результаты функциональных печеночных проб обычно не отличаются от нормы. Примерно у 20% больных могут повышаться уровни билирубина и трансаминаз. У большинства больных повышен уровень сывороточного альфафетопротеина.
На рентгенограмме органов брюшной полости можно видеть увеличение печени, примерно у 30% больных - очаги кальцификации в опухоли. Почти у 10% больных метастазы в легкие определяются уже в момент постановки диагноза, поэтому необходимо произвести компьютерную томографию брюшной и грудной полостей для первичной идентификации стадии заболевания. Практическое значение ангиографии заключается в обнаружении источника кровоснабжения опухоли, что определяет возможность ее иссечения. Регенерация печени происходит в течение 4-6 нед. после него. Примерно в это же время необходимо произвести исходные томографию и сканирование печени. Опухоль относительно радиорезистентна. Различные химиопрепараты вызывают временный эффект при метастазах, но схемы лечения не разработаны.
Прогноз . При опухолях печени прогноз неблагоприятен. В целом выживаемость при гепатобластоме составляет 35%, а при гепатоцеллюлярной карциноме - только 13%. Выживают исключительно больные, у которых удалось полностью иссечь опухоль. Неполное иссечение всегда сопровождается местным рецидивом и заканчивается смертью больного.