Что такое оцк в медицине. Влияние медикаментов на показатели кровообращения. Определение среднего времени циркуляции

Материалы публикуются для ознакомления, и не являются предписанием к лечению! Рекомендуем обратиться к врачу-гематологу в вашем лечебном учреждении!

Гиповолемия - одно из опасных заболеваний кроветворной системы, которое может привести к смерти человека. Что такое синдром гиповолемии? Чем опасна болезнь и каковы ее разновидности? Рассмотрим причины, симптомы, виды гиповолемии, методы лечения.

Уменьшение объема циркуляции крови в гематологии носит название гиповолемия. При развитии данного заболевания происходит нарушение форменных элементов в плазме крови. В норме объем циркулирующей плазмы (ОЦП) в организме человека колеблется около 69 мл/кг у мужчин и 65 мл/кг у женщин. Гиповолемия относится к тяжелым состояниям, которые при несвоевременно оказанной медицинской помощи могут привести к смерти человека. Данное заболевание не является самостоятельным, а развивается как осложнение на фоне внутренних заболеваний. Именно поэтому после того как у человека появляются симптомы гиповолемии, важно установить этиологический фактор и только тогда предпринимать меры по лечению. При гиповолемии происходит неправильное распределение внутриклеточной жидкости, что и ведет к уменьшению циркуляции крови.

Гиповолемия — уменьшение объема циркуляции крови

Важно: Синдром гиповолемии может развиваться как при тяжелых патологиях внутренних органов, так и при менее опасных состояниях, поэтому важно установить причины гиповолемии и только потом проводить лечение.

Причины

Снижение объема циркулирующей крови может происходить по множественным причинам, но в основном такое состояние проявляется при следующих заболеваниях:

1. Обезвоживание организма.
2. Нарушения обменных процессов: сахарный диабет.
3. Болезни почек: гломерулонефрит, почечная недостаточность.
4. Травмы внутренних органов.
5. Осложнение после оперативных вмешательств.
6. Перитонит.
7. Внутренние кровотечения.
8. Болезни ЖКТ.
9. Эндокринные нарушения.
10. Патологии сердечно-сосудистой системы.

Предрасполагающими факторами к развитию гиповолемии считаются:

1. Недостаточное употребление воды.
2. Регулярные стрессы, депрессии.
3. Ожоги.
4. Переливание крови.
5. Многократная и обильная рвота.
6. Диарея.

Обезвоживание — одна из причин гиповолемии

Это далеко не все причины, которые могут спровоцировать развитие гиповолемии. В редких случаях пациентам выставляется диагноз гиповолемия щитовидной железы, при которой происходит не только уменьшение жидкости, но и снижается выработка гормонов. В основном такое состояние диагностируется крайнее редко и только после длительных кровопотерь.

Виды

В гематологии разделяют три основных вида гиповолемии, каждая из которых имеет свои особенности:

1. Нормоцитемическая — характеризуется снижением циркулирующей крови при стойком гематокрите. В основном причиной такого состояния считается острая кровопотеря, коллапс и другие тяжелые состояния, ведущие к уменьшению тока в венах и больших артериях.
2. Олигоцитемическая гиповолемия — снижение количества крови и форменных элементов с понижением гематокрита. Основной причиной развития данного состояния считается , которая развивается в результате дефицита эритроцитов или обширном гемолизе эритроцитов. Такое состояние характерно при полученных ожогах 1 или 2 степени.
3. Полицитемическая гиповолемия — вызывается снижением объема крови на фоне уменьшения количества плазмы.

Стадии болезни

Течение гиповолемии напрямую зависит от количества кровопотери, а также симптомов, с которыми больной обратился к врачам.

Различают три основных степени гиповолемии, каждая из которых имеет характерные признаки:

1. Легкая степень. Кровопотеря в среднем составляет не больше 15% от общей циркуляции крови. У больных отмечается снижение артериального давления, тахикардия, учащенный пульс и дыхание. Кожные покровы бледные, верхние и нижние конечности холодные, также присутствует повышенная сухость во рту, общая слабость.
2. Средняя степень. Потеря крови составляет до 40%. Состояние больного достаточно тяжелое, артериальное давление ниже 90 мм.рт.ст., учащенный пульс, тяжелое аритмичное дыхание, повышенная потливость, цианоз губ, бледность, повышенная сонливость, ощущение нехватки воздуха. В некоторых случаях может присутствовать рвота, обмороки, снижается количество мочи.
3. Тяжелая степень. Больной теряет до 70% общего объема крови, давление ниже 60 мм.рт.ст., пульс еле прослушивается, выраженная тахикардия, спутанность сознания, возможны судороги, дыхание жесткое. Такое состояние крайнее опасно для жизни человека, поскольку может привести к летальному исходу.

Как проявляется гиповолемия?

Клинические признаки гиповолемии достаточно выраженные и сопровождаются следующими симптомами:

1. Снижение диуреза.
2. Повышенная жажда.
3. Бледность кожных покровов.
4. Снижение температуры тела.
5. Увеличение частоты сердечных сокращений.
6. Снижение массы тела.
7. Сухость и шелушение кожи.
8. Отеки ног.
9. Повышенная усталость.
10. Снижение артериального давления.
11. Частые головные боли.
12. «Мушки» перед глазами.

Диагностика и лечение

При подозрении на гиповолемию, врач назначает ряд лабораторных исследований, которые позволяют определить количество эритроцитов и плазмы крови, также назначается анализ мочи. При снижении внеклеточной жидкости, анализ крови выполняется вместе с белковыми растворами, глюкозой, растворами электролитов. Результаты исследований позволяют создать полную картину болезни, определить стадию, вид, назначить соответствующее лечение.

text_fields

text_fields

arrow_upward

У раз­личных субъектов в зависимости от пола, возраста, телосложения, условий жизни, степени физического развития и тренированности Объем Крови на 1 кг массы тела колеблется и составляет от 50 до 80 мл/кг.

Этот показатель в условиях физиологической нормы у индивидуума весьма постоянен .

Объем крови у мужчины массой 70 кг составляет примерно 5,5 л (75-80 мл/кг ),
у взрослой женщины он несколько меньше (около 70 мл/кг ).

У здорового человека, находящегося в лежачем положении 1-2 недели, объем крови может снизиться на 9- 15% от исходного.

Из 5,5 л крови у взрослого мужчины 55-60%, т.е. 3.0-3.5 л, при­ходится на долю плазмы, остальное количество - на долю эритро­цитов .
В течение суток по сосудам циркулирует около 8000-9000 л крови .
Из этого количества приблизительно 20 л выходит в течение суток из капилляров в ткань в результате фильтрации и возвращается вновь (путем абсорбции) через капилляры (16- 18 л) и с лимфой (2-4 л). Объем жидкой части крови, т.е. плазмы (3-3.5 л), существенно меньше, чем объем жидкости во внесосудистом интерстициальном пространстве (9- 12 л) и во внутриклеточном пространстве тела (27-30 л); с жидкостью этих «пространств» плазма находится в динами­ческом осмотическом равновесии (подробнее см.главу 2).

Общий объем циркулирующей крови (ОЦК) условно делят на его часть, активно циркулирующую по сосудам, и часть, которая не участвует в данный момент в кровообращении, т.е. депонированную (в селезенке, печени, почке, легких и др.), но быстро включаемую в циркуляцию при соответствующих гемодинамических ситуациях. Считается, что количество депонированной крови более чем в два раза превышает объем циркулирующей. Депонированная кровь не находится в состоянии полного застоя, некоторая ее часть все время включается в быстрое передвижение, а соответствующая часть бы­стро движущейся крови переходит в состояние депонирования.

Уменьшение или увеличение объема циркулирующей крови у нормоволюмического субъекта на 5- 10% компенсируется изменением емкости венозного русла и не вызывает сдвигов ЦВД. Более зна­чительное увеличение ОЦК обычно сопряжено с увеличением ве­нозного возврата и при сохранении эффективной сократимости сердца приводит к увеличению сердечного выброса.

Важнейшими факторами, от которых зависит объем крови, явля­ются:

1) регуляция объема жидкости между плазмой и интерстициальным пространством,
2) регуляция обмена жидкости между плаз­мой и внешней средой (осуществляется, главным образом, почками),
3) регуляция объема эритроцитной массы.

Нервная регуляция этих трех механизмов осуществляется с помощью :

1) предсердных рецепторов типа А, реагирующих на изменение давления и, следовательно, яв­ляющихся барореиепторами,
2) типа В - реагирующих на растяже­ние предсердий и весьма чувствительных к изменению объема в них крови.

Существенное влияние на объем кропи оказывает инфузия различ­ных растворов. Вливание в вену изотонического раствора хлорида натрия не повышает длительно объем плазмы на фоне нормального объема крови, так как образующийся в организме избыток жидкости быстро выводится путем усиления диуреза. При дегидратации и дефи­ците солей в организме указанный раствор, введенный в кровь в адекватных количествах, быстро восстанавливает нарушенное равнове­сие. Введение в кровь 5% растворов глюкозы и декстрозы вначале увеличивает содержание воды в сосудистом русле, однако следующим этапом является усиление диуреза и перемещение жидкости сначала в интерстициальное, а затем в клеточное пространство. Внутривенное введение растворов высокомолекулярных декстранов на длительный период (до 12-24 ч) повышает объем циркулирующей крови.

ВИДЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ

·

· сроках его возникновения;

· видах поврежденных сосудов.

Выделяют 3 группы причин, вызывающих кровотечения :

· к 1-й группе относятся механические повреждения сосудистой стенки.

Эти повреждения могут быть открытыми, когда раневой канал проникает через кожу с развитием наружного кровотечения, или закрытыми (например, в результате ранений сосудов отломками кости при закрытых переломах, травматических разрывах мышц и внутренних органов), приводящими к развитию внутреннего кровотечения.

· ко 2-й группе причин, вызывающих кровотечения, относят патологические состояния сосудистой стенки.

Такие состояния могут развиться вследствие атеросклероза, гнойного расплавления, некроза, специфического воспаления, опухолевого процесса. В результате сосудистая стенка постепенно разрушается, что в конечном итоге может привести к «внезапно» возникающим аррозивным (от лат. arrosio – разрушение) кровотечениям. Локализация патологического очага вблизи крупных сосудов должна насторожить врача в отношении возможных кровотечений. Кроме того, при некоторых патологических состояниях организма (авитаминозы, интоксикация, сепсис) нарушается проницаемость сосудистой стенки, что приводит к диапедезным (от лат. diapedesis – пропитывание) кровотечениям, не бывающим, как правило, массивными.

· в 3-ю группу причин объединены нарушения различных звеньев системы свертывания крови (коагулопатические кровотечения).

Такие нарушения могут быть вызваны не только наследственными (гемофилия) или приобретенными (тромбоцитопеническая пурпура, длительные желтухи и др.) заболеваниями, но и декомпенсированным травматическим шоком, приводящим к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (коагулопатии потребления).

В зависимости от того, куда изливается кровь , различают

· наружные кровотечения, при которых кровь изливается во внешнюю среду (или непосредственно, или через естественные отверстия тела),

· внутренние , когда кровь скапливается в полостях тела, межтканевых пространствах, имбибирует ткани. Открытое повреждение сосудов не всегда влечет за собой наружное кровотечение. Так, при узком раневом канале мягкие ткани при контракции могут отграничить зону ранения сосуда от окружающей среды.

При образовании внутритканевой гематомы, сохраняющей связь с просветом поврежденной артерии, в зоне гематомы определяется пульсация. Так же, как и при аневризмах, при аускультации можно услышать систолический или систолодиастолический шум. Такие гематомы, называемые пульсирующими, опасны тем, что при их вскрытии в процессе операции или неосторожной транспортировке артериальное кровотечение может возобновиться. По мере организации пульсирующей гематомы (у образовавшейся полости формируются стенки) она превращается в травматическую (ложную) аневризму.

В зависимости от времени возникновения различают

· Первичное кровотечение обусловлено повреждением сосуда в момент травмы и возникает непосредственно после нее.

· Вторично-раннее кровотечение (от нескольких часов до 2-3 сут после повреждения) может быть вызвано повреждением сосудов или отрывом тромба из-за неполноценной иммобилизации при транспортировке, грубых манипуляций при репозиции костных отломков и т.д. Очень важно помнить о возможности возникновения вторично-раннего кровотечения при проведении противошоковой терапии, когда повышение артериального давления может привести к выталкиванию тромба током крови.

· вторично-позднее кровотечение (5-10 сут и более после повреждения), как правило, является следствием разрушения стенки сосуда в результате длительного давления костного отломка или инородного тела (пролежень), гнойного расплавления тромба, аррозии, разрыва аневризмы.

В зависимости от анатомического строения поврежденных сосудов кровотечение может быть

· артериальным – характеризуется пульсирующим, а в некоторых случаях фонтанирующим излиянием из поврежденного сосуда алой крови, которое (в случае повреждения крупного артериального ствола) сопровождается характерным «шипящим» звуком.

· венозным – изливающаяся кровь имеет темный цвет, вытекает из раны ровной, непульсирующей струей. Более интенсивно кровоточит периферический отрезок сосуда. Анатомо-физиологические особенности венозной системы (незначительная толщина стенок, легкая их спадаемость, наличие клапанов, замедленный кровоток, низкое давление) способствуют тромбообразованию и быстрой остановке кровотечения при наложении давящих повязок. В то же время ранение венозных сосудов, особенно расположенных на шее и грудной клетке, опасно из-за возможного развития воздушной эмболии.

· капиллярным – в большинстве случаев не представляет серьезной опасности, так как кровопотеря (при отсутствии нарушений свертывающей системы крови) обычно не бывает значительной. Кровь вытекает в виде множества капель – кровяных «росинок». Однако внутренние капиллярные кровотечения могут приводить со временем к образованию значительных по объему межтканевых и внутрисуставных гематом. Наибольшую опасность представляют капиллярные кровотечения из поврежденных паренхиматозных органов (так называемые паренхиматозные кровотечения).

· смешанным – одновременное повреждение артерий, вен и капилляров. Обладает всеми перечисленными выше свойствами. Ввиду того, что одноименные артерии и вены, как правило, располагаются рядом, большинство первичных кровотечений относится именно к этому типу. Вторичные же кровотечения, напротив, чаще бывают артериальными, что определяется причинами их возникновения.

ТЯЖЕСТЬ КРОВОПОТЕРИ

· Объем циркулирующей крови (ОЦК) составляет 6,5% от массы тела у женщин и 7,5% от массы тела у мужчин.

· В венах циркулирует 70-75% крови, в артериях – 15-20% и в капиллярах – 5-7%. В целом в сердечно-сосудистой системе циркулирует 80 %, а в паренхиматозных органах – 20% ОЦК.

· Средний ОЦК взрослого человека с массой тела 70 кг составляет 5 л, из которых 2 л приходится на клеточные элементы (глобулярный объем) и 3 л – на плазму (плазматический объем).

· В случаях кровопотери дефицит ОЦК может быть в какой-то степени восполнен за счет внеклеточной жидкости, общий объем которой составляет 20% от массы тела (т. е. у человека с массой тела 70 кг – 14 л).

Расчет величины кровопотери по отношению к ОЦК

Определяется на основе клинических и лабораторных показателей. В зависимости от этого выделяют несколько степеней тяжести кровопотери (табл. 6.1).

Абсолютного соответствия величины кровопотери и степени развития шока у пострадавших не существует, так как устойчивость к кровопотере в значительной степени определяется исходным состоянием организма. Если к моменту повреждения уже имела место гиповолемия, то даже небольшое кровотечение может привести к тяжелому геморрагическому шоку.

Важное значение имеет не только объем, но и скорость кровопотери. При хроническом малоинтенсивном кровотечении, достигающем порой нескольких литров, состояние пациента может оставаться субкомпенсированным за счет того, что успевают включиться компенсаторные механизмы (мобилизация внеклеточной жидкости, крови из кровяных депо; активизация кроветворения). Одномоментная же потеря даже 500-700 мл крови (например, из поврежденного крупного сосуда) может привести к коллапсу и острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Таблица 6.1

Кристаллоидные растворы

К кристаллоидным растворам относятся изотонический раствор натрия хлорида, растворы Рингера-Локка, Гартмана, лактасол, ацесоль, трисоль и др.

Общей особенностью этих растворов является их близость по электролитному составу к плазме крови, а также содержание натрия, что позволяет сохранить осмотическое давление внеклеточной жидкости. Все они обладают реологическими свойствами, обусловленными гемодилюцией. При развивающейся в результате массивного кровотечения острой гиповолемии важно не столько качество вводимого препарата, сколько его:

1) количество;

2) своевременность применения;

3) достаточная скорость введения.

Все эти требования легко выполнимы, так как кристаллоидные растворы обладают следующими свойствами:

· способны ликвидировать дефицит как внеклеточной жидкости, так и в определенной степени ОЦК (при введении кристаллоидного раствора 25% его объема остается в сосудистом русле, а 75% выходит в интерстициальное пространство, в связи с чем количество вводимого раствора должно в 3-4 раза превышать объем кровопотери);

· физиологичны (их состав приближается к составу плазмы), не вызывают побочных реакций при быстром введении в больших количествах и допускают срочное применение без предварительных проб;

· дешевы, доступны и просты в хранении и транспортировке.

В то же время в способности кристаллоидных растворов увеличивать объем интерстициальной жидкости кроется возможность развития отека легких. Нормальный диурез предотвращает это осложнение, однако при олигурии или анурии, наряду с проведением стимуляции диуреза, необходимо ограничить объем вводимой жидкости.

Коллоидные растворы

Из этой группы препаратов наиболее широко употребляются гемокорректоры гемодинамического действия (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, макродекс и др.). Это синтетические среды, имеющие высокую молекулярную массу и способные привлекать воду в сосудистое русло из межклеточного пространства, увеличивая ОЦК (волемический эффект), а также снижать вязкость крови, дезагрегировать форменные элементы, улучшать кровоток по капиллярам (реологический эффект). Волемический эффект этих препаратов во многом зависит от их молекулярной массы и может быть охарактеризован такими показателями, как

· внутрисосудистый полупериод жизни - время, за которое количество введенного в сосудистое русло препарата уменьшается вдвое);

· волемический коэффициент, отражающий повышение ОЦК по отношению к введенному объему трансфузионной среды.

В таблице 6.2 представлены эти показатели для ряда сред.

Таблица 6.2

Препараты плазмы и крови

Белковые препараты содержат нативный белок (альбумин, протеин ), продукты расщепления белка (аминопептид, гидролизат казеина, гидролизин и др.) или являются растворами аминокислот (полиамин ). При этом быстро нормализовать белковый состав плазмы способны только препараты нативного белка, которые и могут быть использованы с целью компенсации острой кровопотери.

Протеин по коллоидно-осмотической активности и гемодинамической эффективности близок к нативной плазме, однако не содержит групповых антигенов и плазменных факторов свертывания.

Альбумин отличается высоким волемическим коэффициентом (от 0,7 для 5% раствора до 3,6 для 20% раствора), а также длительным внутрисосудистым полупериодом жизни, исчисляемым не часами, а сутками (8-11 дней).

Несмотря на возможность эффективного восстановления ОЦК, применение препаратов нативного белка может сопровождаться анафилактическими и пирогенными реакциями, что ограничивает скорость их введения.

Плазму получают отделением жидкой части крови после центрифугирования или отстаивания. По биохимическому составу плазма во многом совпадает с консервированной кровью и задерживается в сосудистом русле благодаря наличию естественных белков. При этом ее волемический коэффициент составляет 0,77. В отличие от белковых препаратов в плазме сохраняются факторы свертывания. Переливание плазмы требует учета групповой принадлежности.

Сухая плазма хранится до 5 лет и перед введением разводится дистиллированной водой.

Нативная плазма практически не отличается по клиническому эффекту от сухой, однако может храниться в холодильнике не более 3 сут.

Замороженная плазма обладает выраженным гемостатическим эффектом, однако необходимость ее хранения при температуре – 25° С с последующим размораживанием на водяной бане, а также высокая стоимость практически исключают ее использование для коррекции острой кровопотери при ликвидации последствий катастроф.

Введение препаратов эритроцитов (эритроцитной массы, взвеси эритроцитов, отмытых, замороженных эритроцитов ) преследует прежде всего цель восстановления кислородной емкости крови.

Гематокрит наиболее широко распространенного препарата этой группы – эритроцитной массы – приближается к 70% (у цельной крови этот показатель равен 40%). К достоинствам препарата можно отнести высокую кислородную емкость, низкое содержание токсических веществ (цитрат натрия, микроагрегаты из денатурированных белков и др.), а также в 2 раза меньшую, чем при применении консервированной крови, частоту аллергических и пирогенных осложнений. В то же время введение эритроцитной массы не сопровождается выраженным волемическим эффектом, а высокая ее вязкость замедляет темп трансфузий.

Тромбоцитную массу , содержащую также небольшое количество эритроцитов, лейкоцитов и плазмы, получают центрифугированием. Она наряду с цельной кровью может быть использована для купирования геморрагического синдрома, однако небольшие сроки ее хранения (48-72 ч) и быстрое снижение активности тромбоцитов, отмечающееся уже через 6 ч после заготовки, резко ограничивают применение тромбоцитной массы в медицине катастроф.

Цельная кровь

Для трансфузий применяется как донорская кровь (консервированная и свежая ), так и собственная кровь пострадавшего (аутокровь ). По биологическим свойствам кровь является уникальным лечебным средством и незаменима при качественном и количественном восполнении кровопотери. Использование ее обеспечивает увеличение ОЦК, содержания форменных элементов, гемоглобина, плазматического белка, факторов свертывания (при прямом переливании), повышение иммунологической резистентности. Однако ряд изменений, происходящих с кровью в процессе заготовки, хранения, переливания, а также проблемы совместимости не позволяют рассматривать кровь как универсальную трансфузионную среду, строго определяя показания к ее применению.

Переливание крови по существу представляет собой один из видов аллогенной пересадки тканей. Совместимость по всем антигенным системам клеток и белков крови при сложности ее антигенной структуры практически неосуществима.

Остановка кровотечения.

Выделяют временную (преследующую цель создания условий для дальнейшей транспортировки пострадавшего) и окончательную остановку кровотечения.

Временную остановку наружного кровотечения производят при оказании первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи. При этом используют следующие методы:

· пальцевое прижатие артерии;

· максимальное сгибание конечности;

· наложение жгута;

· наложение давящей повязки;

· наложение зажима в ране (первая врачебная помощь);

· тампонирование раны (первая врачебная помощь).

Окончательная остановка кровотечения (наружного и внутреннего) является задачей квалифицированной и специализированной хирургической помощи. При этом используют следующие методы:

· наложение лигатуры на кровоточащий сосуд (перевязка сосуда в ране);

· перевязка сосуда на протяжении;

· наложение бокового или циркулярного сосудистого шва;

· аутопластика сосуда (при оказании специализированной помощи);

· временное шунтирование – восстановление кровотока по временному протезу выполняется при оказании квалифицированной хирургической помощи в случае повреждения магистрального сосуда – единственный метод временной остановки кровотечения, присущий этому виду помощи.

В то же время необходимо помнить, что использование методов временной остановки кровотечения в некоторых случаях может оказаться достаточным для его окончательной остановки.

Так, например, с одной стороны, наложение давящей повязки или зажима в ране может привести к тромбообразованию и полноценному гемостазу. С другой стороны, лигирование сосуда в ране при оказании первой врачебной помощи, хотя и относится к методам окончательной остановки кровотечения, по сути, является временной остановкой и преследует именно эту цель, так как в дальнейшем при выполнении первичной хирургической обработки раны ее стенки будут иссечены и потребуется вновь останавливать кровотечение.

Первая медицинская помощь

Основной задачей этого вида помощи является временная остановка наружного кровотечения. Правильное и своевременное выполнение этой задачи может оказаться решающим для спасения жизни пострадавшего. Прежде всего необходимо определить наличие наружного кровотечения и его источник. Каждая минута промедления, особенно при массивном кровотечении, может оказаться роковой, поэтому оправдана остановка кровотечения любыми способами, пренебрегая правилами стерильности. При источнике кровотечения, скрытом под одеждой, следует обратить внимание на обильное и быстрое промокание одежды кровью.

Наибольшую опасность для жизни пострадавшего представляет артериальное наружное кровотечение. В таких случаях необходимо немедленно осуществить пальцевое прижатие артерии проксимальнее места кровотечения (на конечностях – выше раны, на шее и голове – ниже) и только после этого подготовить и выполнить временную остановку кровотечения другими способами.

Время, потраченное для подготовки жгута или давящей повязки при неостановленном кровотечении, может стоить жизни пострадавшему!

Существуют стандартные точки в проекции крупных артерий, в которых удобно осуществить прижатие сосуда к подлежащим костным выступам. Эти точки важно не просто знать, но и уметь быстро и эффективно прижимать в указанных местах артерию, не тратя время на ее поиски (табл. 6.5, рис.6.1.).

Прижатие необходимо осуществлять или несколькими плотно сжатыми пальцами одной руки, или двумя первыми пальцами (что менее удобно, так как обе руки при этом оказываются занятыми) (рис. 6.2, а, б). При необходимости достаточно длительного прижатия, требующего физических усилий (особенно при прижатии бедренной артерии и брюшной аорты), следует использовать массу собственного тела. Бедренную артерию, так же как и брюшную аорту, прижимают кулаком (рис. 6.2, в).

Следует помнить, что правильно произведенное пальцевое прижатие должно привести к исчезновению пульсирующей струи крови, поступающей из раны. При смешанном кровотечении венозное и особенно капиллярное кровотечение могут хоть и уменьшиться, но некоторое время сохраняться.

После того как артериальное кровотечение остановлено пальцевым прижатием, нужно подготовить и осуществить временную остановку кровотечения одним из следующих способов.

1. Для остановки кровотечения из дистальных отделов конечностей можно прибегнуть к максимальному сгибанию конечности . В место сгибания (локтевой сгиб, подколенная ямка, паховая складка) укладывают плотный валик, после чего жестко фиксируют конечность в положении максимального сгибания в локтевом, коленном или тазобедренном суставах (рис. 6.3). Однако описанный способ неприменим при сопутствующей костной травме, а также неэффективен при кровотечениях из проксимальных отделов конечностей.

2. Наиболее надежным и самым распространенным способом временной остановки кровотечения является наложение жгута . В настоящее время используются ленточный резиновый жгут и жгут-закрутка. Классический трубчатый резиновый жгут, предложенный Эсмархом, уступает ленточному по эффективности и безопасности и практически уже не применяется.

Вне зависимости от вида жгута при его наложении необходимо знать ряд правил , выполнение которых позволит добиться максимальной эффективности гемостаза и избежать возможных осложнений:

· для обеспечения оттока венозной крови конечность приподнимают вверх. Это позволит избежать истечение из раны венозной крови, заполняющей сосуды дистальных отделов конечности, после наложения жгута.

· жгут накладывается центральнее места кровотечения максимально близко от области повреждения . В случаях массовых поражений, когда по различным причинам в процессе эвакуации не удается вовремя снять жгут, что приводит к развитию ишемической гангрены, соблюдение этого правила особенно важно, так как позволяет максимально сохранить жизнеспособными ткани, находящиеся проксимальнее места повреждения.

· под жгут помещают подкладку из бинта, одежды или другой мягкой ткани так, чтобы она не образовывала складок. Это позволяет избежать ущемления кожи жгутом с возможным последующим развитием некрозов. Допустимо накладывать жгут прямо на одежду пострадавшего, не снимая ее.

· при правильном наложении жгута должна быть достигнута остановка кровотечения. Вены при этом западают, кожные покровы становятся бледными, пульс на периферических артериях отсутствует. Одинаково недопустимо как недостаточное, так и чрезмерное затягивание жгута. При недостаточном затягивании жгута кровотечение из раны не останавливается, а, наоборот, усиливается. Чрезмерное затягивание жгута (особенно жгута-закрутки) может привести к раздавливанию мягких тканей (мышц, сосудисто-нервных пучков).

· максимальное время обескровливания, безопасное для жизнеспособности дистальных отделов, составляет в теплое время 2 ч, а в холодное – 1-1,5 ч. Кроме того, в зимнее время конечность с наложенным жгутом хорошо изолируют от внешней среды, чтобы не произошло отморожения.

· к жгуту необходимо прикрепить записку с указанием точного времени (дата, часы и минуты) его наложения.

· наложенный жгут имеет важное значение при сортировке пострадавших, определении очередности и сроков оказания им дальнейшей медицинской помощи. Поэтому жгут должен быть хорошо виден; его нельзя укрывать под бинтами или транспортными шинами.

· для избежания ослабления натяжения жгута, а также с целью предотвращения дополнительной травматизации при транспортировке жгут должен быть надежно закреплен, а конечность иммобилизирована .

Жгут-закрутку можно сделать из любого мягкого и достаточно прочного материала (фрагменты одежды, кусок материи, брючный мягкий ремень у военнослужащих). Для большей его эффективности и с целью уменьшения сдавления окружающих мягких тканей под жгут в проекции крупного сосуда подкладывают плотный матерчатый валик. Концы жгута завязывают на небольшой палочке и, вращая ее, постепенно затягивают жгут до остановки кровотечения (рис. 6.4, а). После этого палочку не вынимают, а прочно фиксируют повязкой (рис. 6.4, б).

К отрицательным свойствам такого жгута можно отнести значительную травматизацию, так как жгут-закрутка не эластичен и при чрезмерном затягивании может раздавить подлежащие мягкие ткани. Поэтому при оказании первой медицинской помощи предпочтительнее пользоваться ленточным резиновым жгутом, если таковой имеется (в санитарной сумке у военнослужащих, в медицинской автомобильной аптечке).

Резиновый ленточный жгут снабжен специальными застежками. Это может быть металлическая цепочка с крючком или пластмассовые «кнопки» с отверстиями в резиновой ленте.

Существуют два способа наложения резинового жгута, условно называемые «мужской» и «женский». При «мужском» способе жгут захватывают правой рукой у края с застежкой, а левой – на 30-40 см ближе к середине (не дальше!). Потом жгут растягивают двумя руками и накладывают первый циркулярный тур таким образом, чтобы начальный участок жгута перекрывался следующим туром. Последующие туры жгута накладывают по спирали в проксимальном направлении с «нахлестом» друг на друга не натягивая, так как они служат лишь для укрепления жгута на конечности. При «женском» способе, требующем меньших физических усилий, первый тур жгута накладывается без натяжения, а натягивается следующий (второй) тур, которым и сдавливаются артериальные стволы.

Кроме конечностей, жгут может быть наложен на шею с целью прижатия сонной артерии. Для этого используют метод Микулича: на область пальцевого прижатия сонной артерии укладывается плотный валик, который прижимают жгутом. С целью предупреждения асфиксии и пережатия противоположной сонной артерии с другой стороны жгут фиксируют на запрокинутой на голову руке или импровизированной шине, фиксированной к голове и туловищу (рис.6.5).

3. Для остановки венозного и капиллярного кровотечения используют давящую повязку.

Для этого в проекции раны укладывают один или несколько плотных матерчатых пелотов, которые для локального сдавления кровоточащих тканей плотно прибинтовывают. При этом с целью достижения необходимого давления пелота на мягкие ткани при его фиксации используют прием «перекреста бинта», как показано на рис. 6.6. Удобен для этих целей индивидуальный перевязочный пакет (рис. 6.7). Однако давящая повязка, как правило, недостаточно эффективна при массивном артериальном кровотечении.

Задачей первой медицинской помощи является также выполнение адекватной транспортной иммобилизации, что, помимо прочих, преследует цель профилактики вторичных ранних кровотечений, связанных с ослаблением жгута или давящей повязки, прорыву пульсирующей гематомы при транспортировке.

Доврачебная помощь

Первоочередной задачей этого вида помощи является контроль гемостаза. Если кровотечение пострадавшего продолжается, оно должно быть остановлено. По-прежнему преследуется цель лишь временной остановки кровотечения. Исправляются, а если требуется, то накладываются новые давящие повязки. При наличии показаний к наложению жгута используется исключительно резиновый ленточный жгут.

Для остановки кровотечения из носовых ходов используют переднюю тампонаду.

В носовую полость вводят сложенный петлевой тампон шириной около 2 см. Этот тампон заполняют меньшими по длине вставочными тампонами, которые могут заменяться другими, причем первый (петлевой) не удаляют (рис. 6.8). Тампон фиксируют повязкой.

От повреждения до оказания доврачебной помощи, как правило, проходит некоторое время.

Учитывая срок, который уже прошел с момента наложения жгута (ориентироваться по записке!), а также планируемое время дальнейшей транспортировки пострадавшего, в большинстве случаев возникает необходимость ревизии жгута , включающей не только контроль за эффективностью гемостаза, но и прежде всего перекладывание жгута, время нахождения которого на конечности приближается к максимально допустимым срокам. Это весьма ответственная манипуляция, особенно у пострадавших с острой кровопотерей, когда дополнительное, пусть и незначительное, кровотечение может привести к развитию тяжелого геморрагического шока. Поэтому, если позволяет время, перекладывание жгута при оказании доврачебной помощи лучше не проводить, оставив эту манипуляцию до первой врачебной помощи, но в ряде случаев это приходится делать вынужденно при угрозе развития необратимой ишемии конечности.

Перекладывание жгута осуществляют следующим образом. Выполняют пальцевое прижатие магистральной артерии, после чего расслабляют жгут. Полностью снимать жгут опасно, так как при неэффективности пальцевого прижатия он должен быть немедленно затянут вновь. Затем необходимо выждать некоторое время (обычно 3-5 мин), в течение которого за счет коллатерального кровообращения частично восстановится циркуляция в мелких сосудах дистального отдела. Это определяют по некоторому порозовению и потеплению кожи, а также по кровенаполнению капилляров под ногте вой пластинкой (побеление ногтевой пластинки при надавливании на нее и порозовение - при отпускании). Как только описанные признаки появились, жгут с соблюдением всех технических правил необходимо наложить вновь, на 4-5 см выше предыдущего уровня. Такую манипуляцию можно выполнять при необходимости 2-3 раза.

Это значит, что если максимальный срок нахождения жгута в теплое время не должен превышать 2 ч, то после первого перекладывания он составит 1 ч, после второго – 30 мин.

Остановка кровотечения при помощи максимального сгибания конечности приводит к такой же, как и при наложении жгута, ишемизации дистальных отделов, поэтому сроки пребывания конечности в максимально согнутом положении соответствуют срокам нахождения на конечности жгута.

Объем доврачебной помощи предусматривает также проведение пострадавшим с острой кровопотерей инфузионной терапии с целью восполнения ОЦК. Показанием к введению растворов в сосудистое русло служат такие признаки, как:

· низкое артериальное давление,

· частый пульс,

· бледность кожных покровов,

· обильное пропитывание одежды или ранее наложенных повязок кровью,.

Производят пункцию периферической вены с подключением одноразовой системы для переливания. Внутривенно струйно или быстро капельно вводят до 800-1200 мл кристаллоидных растворов. Вместе с тем, пункция периферической вены при значительном дефиците ОЦК и централизации кровообращения может быть затруднена тем, что периферические вены «запустевают», и бывает сложно попасть иглой в их просвет.

Первая врачебная помощь

В задачи этого вида помощи входят:

· диагностика продолжающегося наружного и внутреннего кровотечения, а также острой кровопотери;

· временная остановка наружного кровотечения;

· проведение инфузионно-трансфузионной терапии с целью частичной компенсации острой кровопотери;

· проведение медицинской сортировки пострадавшим с кровотечением и острой кровопотерей.

Диагностика и временная остановка наружного кровотечения остаются главной задачей этого вида помощи. В то же время жгут, наложенный ранее для остановки наружного кровотечения, приводит к ишемии дистальных отделов, снижая жизнеспособность тканей. Поэтому необходимо максимально уменьшить время пребывания жгута на конечности.

При оказании первой врачебной помощи обязательно производится ревизия жгута . При этом жгут должен быть снят и наружное кровотечение остановлено другим способом. Исключением из этого правила служит лишь ситуация, когда налицо явные признаки нежизнеспособности дистальных отделов конечности (длительное нахождение жгута с развитием необратимой ишемии, размозжение дистальных отделов), т.е. когда конечность в дальнейшем заведомо подлежит ампутации.

Нередки и случаи, когда при оказании первой медицинской или доврачебной помощи жгут накладывается не по показаниям (повреждений крупных артериальных сосудов нет, но недостаток времени и квалификации не позволяет провести точную диагностику). Такое несоответствие оказанной помощи характеру повреждения допустимо и оправдано, так как хуже, если при наличии показаний жгут не будет наложен. Вместе с тем задачей врача при оказании первой врачебной помощи является устранение этого несоответствия.

Таким образом, все пострадавшие с наложенным жгутом при проведении сортировки, за исключением находящихся в необратимой фазе шока (агонирующих), направляются в перевязочную, где должны быть произведены ревизия и снятие жгута. Это правило распространяется и на пострадавших с травматическими отрывами конечностей, так как позволяет избежать некротизации прилежащих к культе тканей и тем самым максимально сохранить в последующем длину культи.

Ревизия жгута выполняется следующим образом:

1) снимают повязку с раны;

2) осуществляют пальцевое прижатие артерии, кровоснабжающей зону повреждения;

3) расслабляют жгут;

4) медленно ослабляют пальцевое прижатие, одновременно осматривая рану, пытаясь определить источник кровотечения и произвести его остановку. Отсутствие активного кровотечения из раны, особенно у пострадавшего с низким артериальным давлением (шок), не может с абсолютной достоверностью свидетельствовать о том, что артерии не повреждены. Так, при травматических отрывах конечностей с их размозжением на фоне тяжелого шока кровотечение может вообще отсутствовать, а по мере восполнения ОЦК возобновиться. Поэтому при локализации повреждений в области магистральных сосудов необходимо попытаться найти их в ране и наложить зажим или лигатуру.

Если после снятия жгута попытка остановки кровотечения другим способом не удалась, повторные попытки не производятся, так как с каждой неудачной попыткой не только теряется время, но и усугубляется кровопотеря. В таких случаях на конечность вновь накладывают жгут.

Если жгут снят, то на случай возобновления кровотечения в процессе транспортировки накладывают так называемый провизорный жгут (резиновый ленточный жгут, обернутый вокруг конечности, но не затянутый). При внезапном промокании повязки кровью сам пострадавший или его сосед в машине могут, не теряя времени, быстро затянуть этот жгут, остановив кровотечение.

Методика реинфузии крови

Сбор аутокрови. Необходимо по возможности отказаться от марлевых салфеток при высушивании раны и шире использовать электроаспиратор. Кровь, излившуюся в грудную и брюшную полости, собирают ложкой-черпаком или 200-граммовой баночкой в градуированный сосуд (банку Боброва или флакон из-под кровезаменителей). Следует помнить, что активное применение марлевых тампонов и салфеток значительно травмирует форменные элементы крови и ограничивает эффективность реинфузии. Кровь должна быть собрана максимально бережно.

Возможен также сбор крови при пункции или дренировании плевральной полости. Такая кровь не требует добавления консервантов, однако сбор ее возможен лишь в течение первых 6 ч после повреждения, так как затем в плевральной полости появляется большое количество экссудата.

Стабилизация аутокрови проводится параллельно с ее сбором. Для этого можно использовать гепарин (1000 ЕД на 500 мл крови), 4 % раствор цитрата натрия (50 мл на 500 мл крови) или раствор ЦОЛИПК 76 (100 мл на 500 мл крови). В то же время при состоявшихся массивных кровотечениях в серозные полости необходимость в использовании гемоконсервантов отпадает; достаточно развести кровь изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 2:1.

Фильтрация аутокрови производится сразу же после стабилизации. Наиболее простой и щадящий способ – фильтрация самотеком через 8 слоев марли. По мере скопления на марле сгустков ее заменяют.

Вливание аутокрови производится сразу же после сбора струйно или капельно без какихлибо предварительных проб и исследований. Поскольку в плазме аутокрови обычно содержится свободный жир, всплывающий на поверхность, последние порции реинфузируемой крови нужно оставить в ампуле, чтобы уменьшить опасность жировой эмболии.

ВИДЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Существует несколько вариантов классификаций кровотечений, основанных на:

· причинах, вызвавших кровотечение;

· сроках его возникновения;

· видах поврежденных сосудов.

Кровообращение является функцией организма, направленной на обеспечение тканей и орга-нов кислородом и питательными веществами, удаление углекислого газа и шлаков, поддержание оптимального температурного режима.

Анатомия .

Система кровообращения состоит из сердца, артерий, вен, капилляров, крови. Она является замкнутой и разделяется на 2 круга - большой и малый. Большой круг начинается в левом желудочке, далее кровь попадает в аорту, артерии, капилляры, затем собирается в вены и, наконец, двумя стволами (верхняя и нижняя полые вены) заканчивается в правом предсердии. Малый круг начинается в правом желудочке. Далее кровь через легочную артерию и ее ветви попадает в легоч-ные капилляры и по системе легочных вен собирается в левом предсердии.

В большом круге по артериям течет артериальная кровь, по венам - венозная; в малом - на-оборот: по артериям - венозная, а по венам - артериальная.

Основными характеристиками кровообращения являются объем циркулирующей крови (ОЦК), минутный объем кровообращения (МОК) и периферическое сосудистое сопротивление (ПСС).

Объём циркулирующей крови

20% крови содержится в артериальном русле, 73-75% - в венозном и 5-7,5% в капиллярном. Таким образом, венозная система является основной емкостью крови. Ей принадлежит большая роль в регуляции ОЦК.

ОЦК в норме составляет 50-80 мл на 1 кг веса, т.е. 3,5-7 л. У мужчин он составляет 7%, у женщин 6,5% от веса тела.

Объем крови состоит из объема клеточных элементов, в основном, эритроцитов и объема плазмы. Отношение объема эритроцитов к объему плазмы называется гематокритом (норма 0.42- 0,48 л/л).

Клинические признаки снижения ОЦК.

1) Бледность кожных покровов и слизистых оболочек.

2) Тахикардия.

3) Артериальная гипотония.

4) Запустевание подкожной венозной сети.

5) Олигурия.

6) Снижение центрального венозного давления.

Количественное определение ОЦК проводится с использованием специальных методик с красителем Эванса, с помощью эритроцитов, меченных радиоизотопами и др., однако эти методики дороги, сложны и доступны только крупным медицинским учреждениям.

Венозный возврат (ВВ) и центральное венозное давление (ЦВД)

Венозный возврат - это объем крови, поступающий по полым венам в правое предсердие. Ве-личина ВВ при прочих равных условиях влияет на сердечный выброс. Чем больше ВВ, тем больше сердечный выброс.

В клинических условиях непосредственное измерение венозного возврата практически невоз-можно, поэтому об этой величине судят по косвенным показателям - ЦВД и ОЦК.

Измеряют ЦВД с помощью пластикового катетера, введенного в подключичную или внутрен-нюю яремную вену. ЦВД равно высоте столба крови, поднявшейся по катетеру. Измеряется этот показатель в мм водного столба. Нормальные величины - 60-120 мм вод, ст. Измерение считается достоверным, если известно, что конец катетера находится в правом предсердии или в одной из по-лых вен, и столб крови колеблется в такт с дыхательными циклами.

ЦВД зависит от объема циркулирующей крови и сократительной функции сердца. Снижение ЦВД всегда говорит об уменьшении венозного возврата, а значит, и уменьшении ОЦК (гиповолемии). Повышение ЦВД может происходить при избыточном переливании жидкостей или, чаще все-го, при сердечной слабости.

Минутный объём кровообращения(сердечный выброс)

МОК - объем крови, который выбрасывается левым желудочком в аорту за 1 мин. МОК зави-сит от венозного возврата, нагнетательной функции сердца, и периферического сосудистого сопротивления. В норме сердце перекачивает за 1 мин 5-6 л крови.

МОК равняется произведению ударного объема (УО) (количества крови, выбрасываемого в аорту за одно сокращение) на частоту сердечных сокращений (ЧСС):

МОК = УО х ЧСС

Таким образом, МОК зависит не только от силы сердечных сокращений, но и от их частоты. Поэтому при некоторых состояниях, сопровождающихся сердечной слабостью, возникает тахикар-дия как компенсаторная реакция, направленная на поддержание нормального сердечного выброса. Однако тахикардия при высоких величинах уже не может компенсировать недостаток сердечных сокращений, так как желудочки сердца не успевают заполняться кровью, снижается УО, и МОК снова начинает падать. Оптимальная величина ЧСС - 80-90 сокращений в 1 мин.

Многие анестезиологические препараты оказывают определенное влияние на сердечный вы-брос. Так, барбитураты, фторотан и некоторые другие средства могут снижать МОК за счет угне-тающего действия на миокард.

Периферическое сосудистое сопротивление(ПСС)

Поток крови при движении испытывает трение о стенки сосудов. Наибольшее сопротивление возникает на уровне артериол, вследствие чего их называют сосудами сопротивления. Суммарное сопротивление, создаваемое всеми сосудами организма, называется периферическим сосудистым сопротивлением. Сосудистое сопротивление направлено на регуляцию и распределение кровотока по организму.

В норме ПСС составляет 1200-1600 дин-с-см"". При гипертонической болезни эта величина может увеличиваться почти в 2 раза.

В анестезиологии и реаниматологии показатель ПСС имеет очень большое значение, так как определяет нагрузку на миокард левого желудочка.

Многие средства для наркоза могут изменять ПСС. Так, циклопропан увеличивает ПСС за счет увеличения выброса адреналина. Фторотан снижает ПСС за счет ганглиоблокирующего эф-фекта. Ганглиоблокаторы также снижают ПСС.

Артериальное давление (АД) - величина, легко подающаяся измерению. Она зависит от сер-дечного выброса и периферического сосудистого сопротивления. Так, при неизменном МОК по-вышение ПСС приводит к повышению АД, а снижение ПСС - к снижению АД. При неизменном ПСС повышение МОК увеличивает АД. А снижение МОК - снижает его. Поэтому зависимость АД от МОК и ПСС можно выразить формулой: АД=МОК·ПСС.

Микроциркуляция

Под термином «микроциркуляция» понимают кровообращение в мелких сосудах (артериолах, капиллярах, венулах). Именно на уровне микроциркуляции осуществляется обмен веществ между тканями и кровью. В клинической практике встречаются ситуации (шок, сепсис и др.), когда на фо-не видимого благополучия, нормальных показателей МОК, АД и т.д. может нарушаться именно звено микроциркуляции. При этом кровь по обходным сосудам (шунтам) сбрасывается из артериол в венулы, минуя капилляры. Это приводит к нарушению нормального процесса обмена веществ в тканях, что вызывает тяжелые последствия. Клинически нарушение микроциркуляции проявляется «мраморностью» кожных покровов, снижением температуры кожи, олигурией. Борьба с наруше-ниями микроциркуляции - одна из главных задач анестезиолога-реаниматолога.

Методы оценки сердечно- сосудистой системы.

1. Клинические . К клиническим методам оценки системы кровообращения относятся осмотр кожных покровов (наличие бледности, цианоза, мраморности), температура кожи, ее влажность, наличие отеков, вздутие шейных вен, положение больного в постели (вынужденное или свободное), наличие одышки и т.д.

Большое значение имеет подсчет частоты сердечных сокращений и пульса, наличие дефицита пульса, оценка качеств пульса (наполнение, напряжение). Измерение АД также является ценным диагностическим мероприятием. Выслушивание сердечных тонов, наличие шумов, экстрасистол также помогает оценить систему кровообращения.

2. Определение МОК . МОК можно определять по методу Фика. Для этого нужно знать по-требление кислорода в легких (определяется путем спирографии) и.содержание кислорода в арте-риальной и смешанной венозной крови. МОК рассчитывают по формуле:

МОК=Потребление О 2 в легких (мл/мин) /Артериовенозная разница по О 2 (мл/л)

МОК можно также определять с помощью красителей, радиоизотопов (см. выше), а также с помощью интегральной реографии.

Однако, необходимо отметить, что все перечисленные способы трудоемки, дороги, требуют специального оборудования, поэтому в клинической практике используются редко.

3. Определение ЦВД - см. выше.

4. Электрокардиография (ЭКГ) и электрокардиоскония (ЭКС) .

ЭКГ - это запись биоэлектрических потенциалов сердца на бумаге или специальной пленке. ЭКС - метод визуального наблюдения за электрической деятельностью сердца на экране монитора. И тот. и другой метод имеют свои преимущества. ЭКС позволяет длительно, в динамике осуществ-лять наблюдение за больным, зато ЭКГ дает возможность сохранять записанные данные в истории болезни. ,

При ЭКГ используют как классические биполярные, так и грудные отведения, при ЭКС обыч-но используют второе стандартное отведение.

ЭКГ является очень ценным диагностическим методом и позволяет определять нарушения ритма, проводимости, а также электролитные нарушения.

Количество циркулирующей крови в организме является величиной, в достаточной мере стабильной, и диапазон ее изменений довольно узок. Если величина сердечного выброса может как в норме, так и при патологических состояниях изменяться в 5 и более раз, то колебания ОЦК менее существенны и обычно наблюдаются лишь в условиях патологии (например, при кровопотере). Относительное постоянство объема циркулирующей крови свидетельствует, с одной стороны, о безусловной важности его для гомеостаза, а с другой - о наличии достаточно чувствительных и надежных механизмов регуляции этого параметра. О последнем свидетельствует также относительная стабильность ОЦК на фоне интенсивного обмена жидкости между кровью и зкстраваскулярным пространством. По данным Pappenheimer (1953), объем жидкости, диффундирующей из кровеносного русла в ткани и обратно в течение 1 мин, превышает величину сердечного выброса в 45 раз.

Механизмы регуляции общего объема циркулирующей крови до сих пор изучены хуже, нежели других показателей системной гемодинамики. Известно лишь, что механизмы регуляции объема крови включаются в ответ на изменения давления в различных отделах кровеносной системы и в меньшей степени на изменения химических свойств крови, в частности ее осмотического давления. Именно отсутствие специфических механизмов, реагирующих на изменения объема крови (так называемые «волюмрецепторы» являются барорецепторами), и наличие косвенных делают регуляцию ОЦК крайне сложной и многоступенчатой. В конечном итоге она сводится к двум основным исполнительным физиологическим процессам - перемещению жидкости между кровью и зкстраваскулярным пространством и изменениям выведения жидкости из организма. При этом следует учитывать, что в регуляции объема крови большая роль принадлежит изменениям содержания плазмы, нежели глобулярного объема. Кроме того, «мощность» регуляторных и компенсаторных механизмов, включающихся в ответ на гиповолемию, превышает таковую при гиперволемии, что вполне объяснимо с позиций формирования их в процессе эволюции.

Объем циркулирующей крови является весьма информативным показателем, характеризующим системную гемодинамику. Это связано в первую очередь с тем, что он определяет величину венозного возврата к сердцу и, следовательно, его производительность. В условиях гиповолемии минутный объем кровообращения находится в прямой линейной зависимости (до определенных пределов) от степени уменьшения ОЦК (Shien, Billig, 1961; С. А. Селезнев, 1971а). Однако изучение механизмов изменений ОЦК и в первую очередь генеза гиповолемии может быть успешным лишь в случае комплексного исследования объема крови, с одной стороны, и баланса внесосудистой экстра- и интрацеллюлярной жидкости, с другой; при этом необходимо учитывать обмен жидкости на участке «сосуд - ткань».

Настоящая глава посвящена анализу принципов и методов определения лишь объема циркулирующей крови. В связи с тем, что методики определения ОЦК широко освещены в литературе последних лет (Г. М. Соловьев, Г. Г. Радзивил, 1973), в том числе и в руководствах по клиническим исследованиям, нам представлялось целесообразным уделить большее внимание ряду спорных теоретических вопросов, опустив некоторые частные методические приемы. Известно, что объем крови может быть определен как прямыми, так и непрямыми методами. Прямые методы, представляющие в настоящее время лишь исторический интерес, основаны на тотальной кровопотере с последующим отмыванием трупа от оставшейся крови и определением объема ее по содержанию гемоглобина. Естественно, что эти методы не удовлетворяют требованиям, предъявляемым к физиологическому эксперименту сегодняшнего дня, и практически не используются. Иногда они применяются для определения регионарных фракций ОЦК, о чем будет сказано в главе IV.