Анатомо-физиологические особенности прямой кишки. Лимфатические узлы и сосуды кишечника
Промежностный отдел прямой кишки (наружный сфинктер) иннервируется соматической нервной системой - срамным нервом, который содержит двигательные и чувствительные нервные окончания.
Остальная часть прямой кишки имеет симпатическую и парасимпатическую двигательную и чувствительную иннервацию. Симпатические волокна возникают из нижнего брыжеечного и аортального сплетений. Парасимпатические - из подчревных (тазовых) сплетений.
Лимфоотток от прямой кишки
Выделяют 3 зоны в отношении оттока лимфы от прямой кишки: нижнюю, среднюю и верхнюю. Отводящие сосуды из нижней зоны – промежностного отдела прямой кишки - направляются в паховые лимфатические узлы. Отводящие сосуды средней зоны (большая часть ампулы) заканчиваются в лимфоузлах первого этапа, расположенных позади прямой кишки. Отсюда лимфа оттекает во внутренние подвздошные узлы, в узлы области мыса крестца и боковые крестцовые.
Отводящие сосуды верхней зоны (верхнеампулярный и надампулярный отделы) направляются кверху, по ходу верхней прямокишечной артерии, вплоть до узлов нижней брыжеечной артерии. Это - главный путь оттока лимфы от прямой кишки, поскольку лимфа от нижележащих отделов частично оттекает и по этому пути.
Функции прямой кишки
Основная физиологическая функция прямой кишки – скопление и эвакуации кишечного содержимого. Пища от приема внутрь через рот до выбрасывания в виде каловых масс через задний проход пребывает в желудочно-кишечном тракте 18-24 часа. В толстой кишке содержимое продвигается в 10 раз медленнее, чем в тонкой кишке. Единственное препятствие при этом – сфинктер прямой кишки выше которого и происходит скопление каловых масс. Герметизирующую роль сфинктера дополняют кавернозные коллекторы геморроидальной зоны, заполненные артериальной кровью. Позыв на дефекацию появляется, когда давление на стенку ампулы достигает 30 - 40 мм ртутного столба.
Одна из функций прямой кишки – всасывание. Сравнительные исследования выявили, что всасывание из прямой кишки происходит несколько быстрее, чем из желудка. Его замедление происходит при перитоните, остром холецистите, при хронических воспалительных заболеваниях почек, при воспалительных инфильтратах в малом тазу. Эти воспалительные явления блокируют лимфатические сосуды прямой кишки, затрудняют отток из нее.
Геморрой
Термин «геморрой» введен в медицину Гиппократом: haiμa (греч.)-кровь, rheo (греч.)-теку, истекаю. Таким образом, дословный перевод слова геморрой haiμarheoides, - это истечение крови, кровотечение. Основной признак заболевания – ректальные кровотечения. Древнерусское, теперь уже вышедшее из употребления название этой болезни – почечуй, произошло тоже от корня «теку» (течь, потечь, почечуй).
Классификация геморроя
(Государственного научного центра колопроктологии, Москва, 2001.)
I.По локализации
1. Внутренний геморрой
2. Наружный геморрой
3. Комбинированный геморрой
II.По клиническом проявлениям
1. Бессимптомный геморрой
2. Геморрой у беременных.
3. Хронический геморрой:
1 стадия ректальные кровотечения без выпадения внутренних
геморроидальных узлов
2 стадия – узлы выпадают при дефекации, а затем, после дефекации самостоятельно, волевым сокращением сфинктера вправляются в анальный канал (с кровотечением или без него);
3 стадия - узлы выпадают при дефекации, имеется необходимость их ручного вправления в анальный канал после дефекации(с кровотечением или без него);
4 стадия - постоянное выпадение внутренних узлов при дефекации или физической нагрузке и неудержание их в анальном канале после ручного вправления (с кровотечением или без него).
Острый геморрой:
1 степень, 2 степень, 3 степень, 4 степень.
1 — главные узлы у места отхождения a. mesentericae inferioris; 2 — узлы по ходу a. rectalis superioris; 3 — узлы по ходу a. iliaca communis; 4 — центральный узел у места деления a. iliaca communis; 5 — узлы по ходу a. iliaca externa; 6 — узлы по ходу a. rectalis media; 7 — паховые узлы; 8 — аноректальные узлы.
Лимфатические сосуды и лимфатические узлы прямой кишки расположены в основном по направлению прямокишечных артерий. От верхней части кишки лимфа оттекает в узлы, расположенные вдоль верхней прямокишечной артерии, от части кишки, соответствующей геморроидальной зоне, — в подчревные лимфатические узлы, от области заднего прохода—в паховые лимфатические узлы. Отводящие лимфатические сосуды прямой кишки анастомозируют с лимфатическими сосудами других органов малого таза.
«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко
Положение и синтопия. Восходящая ободочная кишка располагается в желобе, образованном m. psoas major, m. quadratus lumborum и m. transversus abdominis, и доходит до нижнего полюса правой почки. Спереди она покрыта петлями тонкой кишки или непосредственно соприкасается с передней брюшной стенкой. Нередко верхняя часть ее прикрыта начальной частью поперечной ободочной кишки. Сзади восходящая ободочная кишка отделена…
Схема кровоснабжения прямой кишки. 1 — aorta abdominalis; 2 — a. mesenterica inferior; 3 — a. colica sinistra; 4 — aa. sigmoideae; 5 — a. rectalis superior; 6 — a. sacralis media; 7 — a. iliaca communis; 8 — a. iliaca externa; 9 — a. iliaca interna; 10 — a. umbilicalis; 11 — a. glutaea…
Поперечная ободочная кишка, colon transversum, является продолжением восходящей ободочной кишки. Она простирается от правой до левой ободочной кривизны. Длина поперечной ободочной кишки, по нашим данным, равняется 40—100 см, наиболее часто 50—60 см. Отношение к брюшине. Брыжейка, большой сальник В отличие от восходящей и нисходящей ободочной кишки, colon transversum, покрыта брюшиной со всех сторон и имеет…
Отток крови от поперечной ободочной кишки происходит в систему верхней и нижней брыжеечной вены. В верхнюю брыжеечную вену впадают средняя ободочная и добавочная ободочная вены; в нижнюю брыжеечную вену направляется вена, сопровождающая восходящую ветвь левой ободочной артерии. От нисходящей ободочной и сигмовидной кишки отток крови осуществляется по левой ободочной и сигмовидным венам. Нижняя брыжеечная вена,…
Передняя поверхность кишки сращена с большим сальником, верхняя часть которого между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой известна под названием желудочно-ободочной связки. Большой сальник представляет собой две дубликатуры брюшины, между которыми в большинстве случаев располагается щелевидное пространство — полость большого сальника. Размеры и форма большого сальника весьма непостоянны. Ширина его у места прикрепления к…
Прямая кишка - самый конечный отдел пищеварительной трубки. Она является продолжением толстой кишки, однако по своим анатомическим и физиологическим особенностям существенно от нее отличается.
Длина всей прямой кишки составляет 13-15 см, из которых на промежностный отдел и анальный канал (заключительный отдел кишки, который открывается на коже отверстием заднего прохода - анусом) приходится до 3 см, на подбрюшинный отдел - 7-8 см, а на внутрибрюшинную часть - 3-4 см.
Прямая кишка состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя и мышечной оболочки. Снаружи она покрыта довольно мощной фасцией, которая отделена от мышечной оболочки тонким слоем жировой клетчатки. Эта фасция окружает не только прямую кишку, но у мужчин также и предстательную железу с семенными пузырьками, а у женщин шейку матки.
Кровоснабжение прямой кишки (цветн. табл., рис. 1 и 2) осуществляется через непарную верхнюю прямокишечную (a. rectalis sup.) и через две парные - среднюю и нижнюю - прямокишечные артерии (аа. rectales med. et inf.). Верхняя прямокишечная артерия является конечной и самой крупной ветвью нижней брыжеечной артерии. Хорошая сосудистая сеть сигмовидной кишки позволяет сохранить полноценное ее кровоснабжение при условии оставления в целости краевого сосуда даже после высокого пересечения верхней прямокишечной и одной-трех нижних сигмовидных артерий. Безопасность пересечения артерии выше «критической точки Зудека» может быть обеспечена лишь при сохранении целости краевого сосуда. Кровоснабжение всей прямой кишки до анальной части осуществляется главным образом за счет верхней прямокишечной артерии, которая делится на две, а иногда и больше ветвей на уровне III-IV крестцовых позвонков.
Лимфатическая система
. Лимфатические сосуды прямой кишки имеют важное значение, так как по ним могут распространяться опухоли и инфекция.
В слизистой оболочке прямой кишки находится однослойная сеть лимфатических капилляров, соединенная с подобной сетью подслизистого слоя, где также образуется сплетение лимфатических сосудов I, II и III порядков. В мышечной оболочке прямой кишки образуется сеть лимфатических капилляров, составленная капиллярами циркулярного и продольного слоев прямой кишки. В серозной оболочке прямой кишки располагаются поверхностная (мелкопетлистая) и глубокая (широкопетлистая) сети лимфатических капилляров и лимфатических сосудов.
Отводящие лимфатические сосуды в основном следуют по ходу кровеносных сосудов. Различают три группы экстрамуральных лимфатических сосудов: верхние, средние и нижние. Верхние лимфатические сосуды, собирая лимфу из стенок прямой кишки, направляются вдоль ветвей верхней прямокишечной артерии и впадают в так называемые лимфатические узлы Героты. Средние прямокишечные лимфатические сосуды идут от боковых стенок кишки под фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую задний проход, по направлению к лимфатическими узлам, расположенным на стенках таза. Нижние прямокишечные лимфатические сосуды берут начало в коже области заднего прохода и связаны с лимфатическими сосудами слизистой оболочки анального канала и ампулы. Они идут в толще подкожной жировой клетчатки к паховым лимфатическими узлам.
Отток лимфы, а следовательно, и перенос опухолевых клеток может идти по многим направлениям (см. ниже).
Иннервация ректо-сигмовидной и ампулярной частей прямой кишки осуществляется в основном симпатической и парасимпатической системами, промежностной - преимущественно ветвями спинномозговых нервов (цветн. рис. 2). Этим объясняются сравнительно малая чувствительность ампулы прямой кишки к боли и высокая болевая чувствительность анального канала. Внутренний сфинктер иннервируется симпатическими волокнами, наружный - ветвями срамных нервов (nn. pudendi), сопровождающими нижние прямокишечные артерии. Мышца, поднимающая задний проход, иннервируется ветвями, идущими главным образом из III и IV крестцовых нервов, а иногда и из прямой кишки. Это имеет важное значение при резекции нижних крестцовых позвонков для доступа к прямой кишке, так как указывает на необходимость пересечения крестца ниже третьих крестцовых отверстий во избежание серьезных нарушений функций не только мышцы, поднимающей задний проход, и наружного сфинктера, но и других тазовых органов.
Аномалии первой группы зависят от того, что не совершается перфорация покрышки клоаки и не происходит соединение конечной эндодермальной кишки с идущей к ней навстречу анальной эктодермальной воронкой. Это будут атрезии заднего прохода, атрезии прямой кишки, атрезии заднего прохода и прямой кишки. Выхода для содержимого кишечника нет. Аномалии второй группы зависят от неполного опускания вертикальной перегородки клоаки и поэтому нет совершенного разобщения урогенитального синуса от аноректального. Покрышка клоаки при этом своевременно перфорируется. У новорожденного прямая кишка и задний проход развиты и функционируют нормально. В то же время имеется свищ, идущий из прямой кишки в один из полых органов малого таза или открывающийся на промежности. Это будут врожденные ректовагинальные, ректоуретральные, промежностные и другие свищи. В третью группу включены врожденные сужения прямой кишки. Комбинация аномалии первой и второй групп дают четвертую группу уродств. При этом покрышка клоаки не перфорируется. Следовательно, у новорожденного имеется атрезия заднего прохода, нередко в комбинации с частичной или полной атрезией прямой кишки. Одновременно происходит неполное опускание вертикальной перегородки клоаки. К моменту рождения у ребенка имеется атрезия заднего прохода и свищ прямой кишки, открывающийся в один из полых органов малого таза или в кожу промежности. Наконец, совершенно необходимо выделить еще пятую и шестую группы - очень редко встречающихся уродств прямой кишки, а именно задержку формирования на стадии клоаки - пятая группа уродств. При этом у новорожденного на промежности имеется одно отверстие, в которое открываются прямая кишка, половые органы (влагалище) и мочеиспускательный канал. Шестая группа аномалий - удвоения и врожденные дивертикулы прямой кишки.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИСТРОЕНИЕ И ТОПОГРАФИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Прямая кишка располагается в полости малого таза, начинаясь проксимально у верхнего края III крестцового позвонка и оканчиваясь на промежности заднепроходным отверстием. Прямая кишка занимает самый задний отдел малого таза, прилегая изнутри к впадине крестца и копчика; вследствие этого кишка делает на своем протяжении два изгиба - верхний, обращенный выпуклостью кзади, и нижний- выпуклый. Спереди от кишки у женщин располагается влагалище с маткой и мочевой пузырь, а у мужчин - предстательная железа, семенные пузырьки с семявыносящими протоками и мочевой пузырь с уретрой
Конечный отдел сигмовидной кишки теряет свою брыжейку у верхнего края III крестцового позвонка, в том месте, где сигма непосредственно переходит в прямую кишку. Таким образом, прямая кишка нигде не имеет брыжейки; сверху на протяжении 3-4 см она покрыта брюшиной только спереди и по бокам, а ниже уровня дугласова кармана она целиком лежит вне брюшины.
Диафрагма таза делит прямую кишку на два отдела: верхний - тазовый и нижний (дистальный) - промежностный. Тазовый отдел со своей стороны подразделяется на внутрибрюшинную и подбрюшинную части; последняя включает в себя ампулу прямой кишки.
Длина всей прямой кишки составляет 13-15 см, из которых на промежностный отдел и анальный канал падает 3 см, на подбрюшинный отдел 7-8 см. , а на внутрибрюшинную часть 3-4 см. . С помощью введенного в прямую кишку указательного пальца, длина которого составляет 8-9 см, можно ощупать промежностную и почти всю подбрюшинную часть прямой кишки. Прямая кишка состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя и мышечной оболочки. Снаружи кишка покрыта довольно мошной фасцией (fascia propria rectij, которая отделена от мышечной оболочки тонким слоем жировой клетчатки. Важно отметить, что эта фасция окружает не только прямую кишку, но у мужчин
также и предстательную железу с семенными пузырьками, у женщин шейку матки.
^ СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПРЯМОЙ КИШКИ
Слизистая оболочка прямой кишки покрыта цилиндрическим эпителием с большим количеством бокаловидных клеток; она содержит очень много либеркюновых желез, состоящих почти целиком из слизистых клеток. В случаях катаррального воспаления слизистой или полипоза ее из прямой кишки может выделяться очень большое количество слизи до 1-2 л в сутки.
Прямая кишка сообщается с расположенным на коже наружным отверстием заднего прохода посредством так называемого анального канала длиной в 2-2,2 см. Анальный канал иннервируется по преимуществу чувствительными ветвями срамного нерва, что важно знать при производстве обезболивания или заднего прохода и анального зуда.
В самом нижнем отделе прямой кишки, на 2-2,2 см выше анального отверстия, слизистая оболочка образует ряд вертикально расположенных параллельных возвышений. Это так называемые столбики Морганьи. Столбики Морганьи образованы складкой слизистой оболочки, покрывающей валик, созданный более или менее значительным мышечным пучком. Между каждыми двумя столбиками Морганьи получается углубление в виде желобка, который заканчивается дистально слепым кармашком или синусом, замкнутым снизу складкой слизистой оболочки - полулунной заслонкой.
Полулунные заслонки образуют в дистальном отделе прямой кишки на уровне гребешковой линии отдельные полости или кармашки. Каждый кармашек ограничен с наружной стороны слизистой оболочкой прямой кишки, с внутренней стороны полулунной заслонкой, а по бокам - столбиками Морганьи. Эти кармашки обозначаются анатомами как ректальные синусы, клиницистами - прямокишечными криптами. Глубина крипт колеблется от 0,2 до 0,8 см.
В ректальных криптах могут застревать различного рода инородные тела или твердые частички кала. Как раз здесь в области ректальных крипт возникает чаще всего гнойное воспаление слизистой прямой кишки, которое может дать повод к развитию острого парапроктита и служить источником прямокишечных свищей.
Мышечная оболочка прямой кишки состоит из двух хорошо выраженных слоев - наружного продольного и внутреннего циркулярного. Внутренний циркулярный мышечный слой прямой кишки, равномерный в тазовом ее отделе, заметно утолщается в самом дистальном отрезке кишки, образуя здесь внутренний жом заднего прохода (sphincter ani interims).
^ СФИНКТЕР ЗАДНЕГО ПРОХОДА
Наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) играет основную роль в удалении кала и кишечных газов. Наружный сфинктер заднего прохода представляет наиболее поверхностную мышцу промежности, так как самые дистальные круговые волокна ее лежат тотчас под кожей заднепроходного отверстия. Наружный жом в виде широкого кольца окружает самый нижний участок прямой кишки и весь анальный канал. Кольцо сфинктера охватывает анальный канал не правильной трубкой, а как бы конусом, который суживается книзу в сторону анального отверстия. Высота его составляет 2 0- 2 5 мм, а толщина - 8-10 мм.
Наружный сфинктер заднего прохода разделяется на три обособленные части.
1. Первая самая поверхностная (дистальная) и самая внутренняя часть жома носит название подкожной порции наружного сфинктера. При трещинах заднего прохода наблюдается спазм подкожной порции сфинктера. Рассечение этой порции жома безопасно - оно не отражается на запирательной функции наружного сфинктера в целом.
2. Вторая часть наружного жома расположена несколько глубже и концентрически по отношению к первой, обозначается как поверхностная порция наружного жома. Важной отличительной особенностью этой мышцы, несколько более мощной, чем подкожная часть жома, является то, что она, окружая задний проход, прикрепляется спереди и сзади на некотором расстоянии от него к неподвижным
образованиям тазового дна: спереди - к сухожильному центру промежности, а также к луковично-пещеристой мышце, сзади же - к верхушке копчика.
3. Третья, самая глубокая и самая мощная часть сфинктера состоит только из круговых непрерывных мышечных волокон, образующих сплошное кольцо вокруг анального канала на уровне гребешковой линии.
^
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ И ПРОМЕЖНОСТИ
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется верхней, средней и нижней геморроидальными артериями. Из них первая артерия непарная, а остальные две парные, подходящие к кишке с боковых сторон.
Нижняя брыжеечная артерия начинается от аорты на уровне
II поясничного позвонка; она довольно быстро делится на
свои основные ветви:
a. Colica sinistra, a.sigmoidea и a.haemorrhoidalis superior. A. Colica sinistra распадается на восходящую ветвь и нисходящую ветвь, направляющуюся к сигме.
A. Haemorrhoidalis superior является конечной ветвью нижней брыжеечной артерии; она разделяется на уровне
III крестцового позвонка на 2-3 ветви, из которых одна
проходит книзу по задней поверхности кишки, а две
другие - по боковым ее стенкам.
Средние прямокишечные артерии (снабжают кровью ампулу прямой кишки.
Нижние прямокишечные артерии, как правило, в виде одного ствола или, чаще, 2-3 ветвей. Пройдя клетчатку седалищно-прямокишечных впадин, они вступают в стенку прямой кишки в границах промежностного ее отдела, снабжая кровью также наружный сфинктер и перинеальную кожу. Добавочные ветви дистальный отдел кишки получает от средней крестцовой артерии (a. sacralis media).
Вены прямой кишки идут вместе с артериями. Отток венозной крови осуществляется по двум направлениям - через систему воротной вены и через систему полой вены (средние и нижние прямокишечные вены). В стенке дистального отдела кишки располагаются густые венозные сплетения - подслизистое и связанное с ним подфасциальное и подкожное, расположенное в области сфинктера и анального канала.
^
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ПРЯМОЙ КИШКИ
Лимфатическая система имеет значение в распространении инфекции и метастазирования рака прямой кишки. Всеми авторами описываются густые лимфатические сети в коже и подкожной клетчатке заднего прохода, в слизистой и подслизистой оболочках прямой кишки. Эти лимфатические сети связаны между собой многочисленными коллатералями. Установлены четыре самостоятельных пути оттока лимфы из различных отделов прямой кишки.
Лимфатические пути, дренирующие лимфу из
промежностного отдела прямой кишки, анального канала и
клетчатки ишио-ректальной впадины, направляются к
паховым лимфатическим узлам, проходя через бедренно-
паховую складку. По этим путям происходит распространение анаэробной инфекции из параректальной
клетчатки на мошонку, паховую область и переднюю
брюшную стенку, а также метастазирование низких раков
прямой кишки в паховые лимфатические узлы.
Из участка задней стенки прямой кишки,
расположенного в области гребешковой линии, берут
начало крестцовые лимфатические сосуды, которые
проникают в ретро-ректальное пространство выше уровня
тазовой диафрагмы и впадают в крестцовые лимфатические
узлы. Таким путем возникают обычно позади-прямокишечные
абсцессы.
прямой кишки, где разветвляются средние и нижние
прямокишечные артерии, начинаются лимфатические пути,
которые сопровождают ветви упомянутых сосудов и
вливаются в лимфатические узлы боковой стенки таза в
области деления подчревных сосудов. Кроме того, часть
лимфатических сосудов этого отдела кишки направляется
вверх вдоль ветвей верхней прямокишечной артерии и
вливается в лимфатические узлы брыжейки сигмы.
4. От проксимальной половины прямой кишки
лимфатические сосуды идут только кверху вдоль а.
haemorrhoidalis superior и вливаются в лимфатические
узлы нижней брыжеечной артерии и аорты.
^
ИННЕРВАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА
В стенке прямой кишки заложены ауэрбахово и мейснерово нервные сплетения, обладающие автономной функцией. Периферическая иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими и спинальными нервами. Симпатическая иннервация прямой кишки и всех тазовых органов берет начало в нижнем брыжеечном сплетении, которое образуется из ветвей 2-3-4-го поясничных узлов пограничного симпатического ствола и нижнего мезентериального узла расположенного по соседству с одноименной артерией. Из нижнего мезентериального сплетения образуется: а) верхнее прямокишечное сплетение проникающее в мышечную стенку прямой кишки; б) довольно мощный подчревный нерв, который опускается в малый таз разделяясь при этом на множество взаимно связанных ветвей.
Из этого сплетения отходят многочисленные ветви, которые образуют вторичные нервные сплетения для прямой кишки, предстательной железы, мочевого пузыря и семенных пузырьков у мужчин, а у женщин - для матки, влагалища и мочевого пузыря.
Для практических целей важно знать, что разветвления симпатических нервов вызывают депрессирующий эффект, т. е. расслабление мышечной оболочки прямой кишки при одновременном сокращении внутреннего сфинктера. Спинальные нервы, т. е. разветвления передних
корешков II, III, IV сакральных нервов, обусловливают сокращение обеих мышечных оболочек прямой кишки и расслабление внутреннего жома. Кроме того, ряд авторов указывает, что в этих спинальных нервах заложены чувствительные волокна, передающие ощущение заполнения кишки и позывы к дефекации.
Большое практическое значение имеет нижний геморроидальный нерв, который иннервирует наружный сфинктер заднего прохода. Этот нерв является первой ветвью общего срамного нерва, который возникает из передних корешков II, III, IV сакральных нервов.
^
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССПЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ
Осмотр и ощупывание области заднего прохода является
первым этапом объективного исследования. Его следует производить в коленно-локтевом положении или уложив больного на операционное кресло как бы для операции геморроя. Хорошее освещение - естественное или искусственное совершенно обязательно. После разведения ягодиц руками в первую очередь осматривается крестцово-копчиковая область, для выяснения вопроса об эпителиальном копчиковом ходе. При осмотре заднего прохода легко обнаруживаются узлы наружного геморроя, или бахромки, наружные отверстия прямокишечных свищей, мацерация эпителия и экскориации, наблюдаемые при вторичном зуде, гиперкератоз кожи и радиальные складки, ее, характерные для первичного зуда, а также более редкие патологические состояния (кондиломы, эпителиомы, туберкулезные язвы заднего прохода). Простым осмотром определяется отек анального отверстия и выбухание наружу внутренних узлов при обострении геморроя, а также выпадения этих узлов или опущение слизистой прямой кишки. Во время осмотра рекомендуют больному натужиться, при этом обнаруживается выпадение прямой кишки или полипов, сидящих на длинной ножке.
При ощупывании анальной области концом указательного пальца определяется болезненное уплотнение, характерное для инфильтративной формы парапроктита, в некоторых случаях направление свищевого хода.
Пальцевое исследование прямой кишки является совершенно необходимым методом распознавания многих заболеваний прямой кишки, в том числе и злокачественных ее опухолей. Это исследование выполняется указательным пальцем правой руки хирурга, на которую надевают тонкую резиновую перчатку. Пальцевое исследование при трещинах прямой кишки бывает часто совершенно невыполнимым из-за очень сильных болей и спазма сфинктера. Ощупывание пальцем слизистой прямой кишки при внутреннем геморрое не обнаруживает обычно никакой патологии. При жалобах больного на периодические кровотечения это является диагностическим признаком именно геморроя. Однако примерно у 5% больных в этих условиях кровотечение может зависеть от высоко расположенных, недоступных пальцу полипов или рака проксимального отдела прямой кишки и сигмы.
С помощью пальцевого исследования определяются полипы прямой кишки, стриктуру ее и часто рак.
Исследование пальцем является очень важным диагностическим приемом при остром и хроническом парапрок-тите. В первом случае оно дает возможность обнаружить болезненную инфильтрацию, а иногда и выбухание той или иной стенки прямой кишки. Во втором случае, т. е. при свищах прямой кишки, пальцевое ощупывание гребешковой линии позволяет выявить по меньшей мере у 75% всех больных внутреннее отверстие свища, расположенное в виде кратера, воронки, или каллезного инфильтрата. При введении в прямую кишку всего указательного пальца верхушка его достигает высоты 9 см от уровня анального отверстия, что дает возможность обследовать почти весь надбрюшинный отдел прямой кишки, имеющей протяженность 10 см.
Ректороманоскопия важный и широко распространенный метод исследования. Ректороманоскопия позволяет не только хорошо осмотреть и выявить патологические изменения слизистой оболочки прямой кишки и сигмы, но и выполнить иногда через тубус инструмента некоторые важные для диагностики и лечения манипуляции. К этим последним относятся: взятие мазка с помощью тупфера или соскоба острой ложечкой со слизистой оболочки прямой кишки и сигмы для микроскопического анализа, производства биопсии опухолевидных образований; прижигание (электрокоагуляция) полипов и аденом.
Лабораторные и инструментальные методы исследования включают в себя также:
анализ крови, исследование кала, анализ мочи, коагулограмму, фистулографию, аноскопию, лапароскопию.
^ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
Рентгенологическое исследование дистального отдела толстых кишок вместе с прямой имеет в ряде случаев большое диагностическое значение. Оно показано в следующих случаях: 1) когда при наличии болезненных симптомов со стороны прямой кишки (выделение крови и слизи при дефекации, длительные поносы или упорные запоры) мы не можем с помощью ректороманоскопии выяснить причины заболевания; 2) когда по характеру обнаруженных в прямой кишке и сигме патологических изменений (язвенное поражение слизистой, множественные полипы) можно заподозрить распространение болезненного процесса сторону вышележащих отделов толстых кишок; 3) когда ректоромано-скопия невыполнима вследствие органических препятствий в области прямой кишки (рубцовые стриктуры, трубчатые воспалительные сужения, опухоли, обтурирующие просвет прямой кишки).
Рентгенологическое исследование толстых кишок, особенно дистального их отдела, производится с помощью контрастной бариевой клизмы.
Лимфатические сосуды и узлы, отводящие лимфу от толстой кишки, в основном располагаются по ходу артерий, питающих кишку. Они отводят лимфу к центральным группам лимфатических узлов, лежащих вдоль верхней и нижней брыжеечных артерий (рис. 411).
411. Лимфатические сосуды и узлы толстой кишки по М. С. Спирову.
1 - colon transversum; 2 - надободочные узлы; 3 -- промежуточные узлы; 4 - околоободочные узлы; 5 - главные узлы по ходу a. mesentericae inferioris; 6 - colon descendens; 7 - colon sigmoideum; 8 - appendix vermiformis; 9 - caecum; 10 - илеоцекальные узлы; 11 - colon ascendens; 12 - главные узлы в корне mesocolon.
Лимфоотток от слепой кишки и червеобразного отростка происходит в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошно-ободочной артерии (рис. 412). Различают нижнюю, верхнюю и среднюю группы лимфатических узлов этой области (М. С. Спиров). Нижняя группа узлов находится у места деления подвздошно-ободочной артерии на ее ветви, т. е. вблизи илеоцекального угла; верхняя располагается у места отхождения подвздошно-ободочной артерии; средняя лежит примерно на середине расстояния между нижней и верхней группой узлов по ходу подвздошно-ободочной артерии. Лимфа от этих узлов вливается в центральную группу брыжеечных лимфатических узлов.
412. Лимфатические сосуды и узлы илеоцекального угла (вид сзади).
1 - caecum; 2 - appendix vermiformis; 3 - лимфатические сосуды брыжейки червеобразного отростка; 4 - ileum; 5 - илеоцекальные узлы; 6 - a. ileocolica.
Лимфатические сосуды и узлы илеоцекального угла имеют многочисленные анастомозы с лимфатическими узлами почки, печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, желудка и других органов (Д. А. Жданов, Б. В. Огнев). Обширная сеть анастомозов может способствовать распространению инфекции на другие органы при воспалении червеобразного отростка.
Лимфоотток от ободочной кишки осуществляется в надободочные и околоободочные узлы. Надободочные узлы лежат по ходу отдельных отводящих лимфатических сосудов слепой и ободочной кишок; они также могут располагаться в жировых привесках (М. С. Спиров). Выносящие сосуды этих узлов направляются к околоободочным лимфатическим узлам (23-50 узлов). Последние располагаются между периферическими артериальными дугами и стенкой толстой кишки. Околоободочные лимфатические узлы восходящей и нисходящей ободочной кишок располагаются в брыжеечных пазухах, а поперечной ободочной и сигмовидной - в соответствующих брыжейках. Выносящие сосуды этих лимфатических узлов направляются к центральным группам брыжеечных лимфатических узлов по ходу соответствующих сосудов (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, aa. sigmoideae). На пути оттока лимфы к центральным лимфатическим узлам имеются промежуточные лимфатические узлы, которые располагаются примерно на середине расстояния между началом основных артерий и кишкой.
Лимфатические сосуды и лимфатические узлы прямой кишки расположены в основном по направлению прямокишечных артерий (рис. 413). От верхней части кишки лимфа оттекает в узлы, расположенные вдоль верхней прямокишечной артерии, от части кишки, соответствующей геморроидальной зоне, - в подчревные лимфатические узлы, от области заднего прохода-в паховые лимфатические узлы. Отводящие лимфатические сосуды прямой кишки анастомозируют с лимфатическими сосудами других органов малого таза.
413. Лимфатические сосуды и узлы прямой кишки.
1 - главные узлы у места отхождения a. mesentericae inferioris; 2 - узлы по ходу a. rectalis superioris; 3 - узлы по ходу a. iliaca communis; 4 - центральный узел у места деления a. iliaca communis; 5 - узлы по ходу a. iliaca externa; 6 - узлы по ходу a. rectalis media; 7 - паховые узлы; 8 - аноректальные узлы.
ИННЕРВАЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений, а также ветвями чревного сплетения.
Нервные ветви верхнего брыжеечного сплетения иннервируют червеобразный отросток, слепую кишку, восходящую ободочную и поперечную ободочную кишки. Эти ветви подходят к кишечной стенке, располагаясь в периваскулярной клетчатке основных артериальных стволов (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media). Вблизи кишечной стенки они делятся на более мелкие ветви, которые анастомозируют между собой (рис. 414).
414. Иннервация илеоцекального угла.
1 - a. ileocolica; 2 - нервные ветви plexus mesenterici superioris; 3 - ileum; 4 - a. appendicis vermiformis; 5 - appendix vermiformis; 6 - caecum.
Нижнее брыжеечное сплетение располагается в периваскулярной клетчатке, окружающей одноименную артерию, а также на некотором расстоянии от этой артерии. В одних случаях сплетение состоит из большого числа узлов, соединенных между собой межузловыми связями. В других случаях сплетение имеет два крупных узла, расположенных на нижней брыжеечной артерии (А. Н. Максименков).
Нижнее брыжеечное сплетение имеет многочисленные связи с чревным, почечным, аортальным и верхним брыжеечным сплетениями. Нервы, возникающие из этих сплетений, достигают кишечной стенки или по ходу соответствующих артериальных стволов, или самостоятельно; они, так же как и нервы верхнего брыжеечного сплетения, делятся у кишечной стенки на более мелкие ветви (рис. 415).
415. Иннервация левого отдела толстой кишки.
1 - colon transversum; 2 - нервные ветви plexus mesenterici inferioris; 3 -a. colica sinistra; 4 - aa. sigmoideae; 5 - colon descendens; 6 - нервные ветви plexus mesenterici inferioris; 7 - colon sigmoideum; 8 - plexus mesentericus inferior; 9 - a. mesenterica inferior.
Иннервация прямой кишки осуществляется ветвями, идущими из крестцового отдела пограничного симпатического ствола, а также ветвями симпатических сплетений, окружающих прямокишечные артерии. Кроме того, в иннервации прямой кишки принимают участие ветви, идущие из II, III, IV корешков крестцовых нервов.
Глава II.
Операции на толстой кишке
