Образование спинномозгового нерва и его ветви. Спинномозговые нервы. Сплетение спинномозговых нервов. Межреберные нервы — nn. intercostales

Спинномозговые нервы.

У человека имеется 31 пара спинномозговых нервов соответственно 31 сегменту спинного мозга: 8 пар шейных, 12 пар грудных, 5 пар поясничных, 5 пар крестцовых и 1 пара копчиковых нервов. Каждый спинномозговой нерв образуется путём соединения переднего (двигательного) и заднего (чувствительного) корешков и представляет собой короткий ствол. По выходе из межпозвонкового отверстия нерв делится на 2 основные ветви: переднюю и заднюю, обе по функциям смешанные. Кроме того, от спинномозгового нерва отходят менингеальная ветвь, идущая в позвоночный канал к твёрдой оболочке спинного мозга, и белая соединительная ветвь , отходящая от спинномозговых нервов с VIII шейного по III поясничный сегменты и идущая к узлам симпатического ствола. От этих узлов в ствол каждого спинномозгового нерва возвращается серая соединительная ветвь , состоящая из симпатических волокон, которые затем попадают в соствав передней, задней и менингеальной ветвей.

Посредством спинномозговых нервов спинной мозг осуществляет следующую иннервацию:

Чувствительную - туловища, конечностей и частично шеи;

Двигательную – всех мышц туловища, конечностей и частично шеи;

Симпатическую – всех органов, которые её имеют;

Парасимпатическую – органов малого таза.

Задние ветви всех спинномозговых нервов имеют сегментарное расположение. Они идут на заднюю поверхность туловища, где делятся на кожные и мышечные ветви, иннервируя кожу и мышцы шеи, затылка, груди, поясничной области и таза.

Передние ветви значительно толще задних. Из них только 12 пар грудных спинномозговых нервов имеют сегментарное расположение и идут в межрёберных промежутках. Передние ветви остальных спинномозговых нервов, прежде чем пойти к соответствующей области тела, переплетаются друг с другом, образуя петли. Несколько таких петель, расположенных по соседству и соединяясь между собой, называются нервными сплетениями. Различают шейное, плечевое, поясничное, крестцовое и копчиковое сплетения. От сплетений отходят нервы, каждый из которых имеет собственное название и иннервирует определённую область.

Шейное сплетение.

Шейное сплетение образовано передними ветвями 4-х верхних шейных нервов и расположено в области 4-х верхних шейных позвонков на глубоких мышцах шеи. Спереди и сбоку оно прикрыто грудино-ключично-сосцевид-

ной мышцей. От этого сплетения отходят чувствительные (кожные), двигательные (мышечные) и смешанные нервы (ветви).

Чувствительные нервы: малый затылочный нерв, большой ушной нерв, поперечный нерв шеи, надключичные нервы. Они иннервируют соответственно кожу латеральной части затылка, ушной раковины, наружного слухового прохода, переднебоковой области шеи, кожу в области ключицы и ниже её. Мышечные ветви иннервируют глубокие мышцы шеи (лестничные и др.), трапециевидную, грудино-ключично-сосцевидную мышцы, а от шейной петли получают иннервацию подподъязычные мышцы.

Диафрагмальный нерв (смешанный) - самый крупный нерв шейного сплетения. Его двигательные волокна иннервируют диафрагму, а чувствительные – перикард и плевру.

Плечевое сплетение.

Плечевое сплетение образовано передними ветвями 4-х нижних шейных, частью передней ветви IV шейного и I грудного спинномозговых нервов. В сплетении различают короткие и длинные ветви.

Короткие (надключичные) ветви плечевого сплетения иннервируют мышцы и кожу груди, все мышцы плечевого пояса и мышцы спины. К ним относятся дорсальный нерв лопатки, длинный грудной, подключичный, надлопаточный, подлопаточный, грудоспинной, латеральный и медиальный грудные нервы, подмышечный нерв. Наиболее короткой ветвью плечевого сплетения является подмышечный нерв (смешанный), его двигательные волокна иннервируют дельтовидную и малую круглую мышцы, а чувствительные - капсулу плечевого сустава и кожу латеральной поверхности плеча.

Длинные (подключичные) ветви плечевого сплетения иннервируют кожу и мышцы свободной верхней конечности. Наиболее крупные нервы этого сплетения:

1) медиальный кожный нерв плеча иннервирует кожу медиальной поверхности плеча;

2) медиальный кожный нерв предплечья иннервирует кожу переднемедиальной поверхности предплечья;

3) мышечно-кожный нерв иннервирует мышцы-сгибатели плеча: двуглавую, плечевую, клювовидно-плечевую и кожу переднелатеральной поверхности предплечья;

4) срединный нерв – смешанный, на плече ветвей не даёт. Его двигательные волокна иннервируют локтевой и лучезапястный суставы, переднюю группу мышц предплечья, кроме локтевого сгибателя запястья и медиальной части глубокого сгибателя пальцев, на кисти- мышцы возвышения большого пальца (кроме приводящей мышцы), I и II червеобразные мышцы. Чувствительные волокна иннервируют кожу латеральной части ладони и кожу I, II, III и лучевую сторону IV пальцев и частично тыльную сторону этих же пальцев.

5) локтевой нерв – смешанный, на плече ветвей не даёт. Двигательные волокна иннервируют локтевой сгибатель запястья, капсулу локтевого сустава, медиальную часть глубокого сгибателя пальцев, все мышцы возвышения мизинца, все межкостные мышцы, III и IV червеобразные мышцы, мышцу, приводящую большой палец. Чувствительные волокна иннервируют на ладони кожу V пальца и локтевой стороны IV пальца, а на тыле кисти – кожу V, IV и локтевой стороны III пальцев.

6) лучевой нерв – смешанный, самый толстый нерв плечевого сплетения. Двигательные волокна его иннервируют мышцы-разгибатели на плече и предплечье. Чувствительные волокна иннервируют кожу задней поверхности плеча и предплечья, кожу латеральных отделов тыла кисти, кожу I, II и лучевую сторону III пальцев.

Передние ветви грудных спинномозговых нервов.

Эти нервы сплетений не образуют, имеют сегментарное расположение и называются межрёберными, все смешанные. Они идут в межрёберных промежутках на внутренней поверхности вдоль нижнего края соответствующего ребра. Иннервируют кожу и мышцы передней и боковой стенки грудной клетки и живота. Исключение составляет передняя ветвь XII грудного нерва, которая лежит ниже XII ребра и называется подреберным нервом.

Поясничное сплетение.

Поясничное сплетение образовано передними ветвями верхних 3-х поясничных нервов и частично передними ветвями XII грудного и IV поясничных нервов. Оно располагается рядом с поясничными позвонками в толще большой поясничной мышцы и на передней поверхности квадратной мышцы поясницы. Различают короткие и длинные ветви.

Короткие ветви: мышечные ветви, подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый и бедренно-половвой нервы. Они иннервируют квадратную мышцу поясницы, подвздошно-поясничную мышцу, мышцы живота, а также кожу нижнего отдела брюшной стенки и наружных половых органов.

Длинные ветви иннервируют в основном свободную нижнюю конечность. Наиболее крупные ветви этого сплетения:

1) латеральный кожный нерв бедра иннервирует кожу латеральной поверхности бедра до коленного сустава;

2) бедренный нерв иннервирует переднюю группу мышц бедра и кожу над ней. Это самый толстый нерв поясничного сплетения. Наиболее длинная подкожная ветвь этого нерва – подкожный нерв спускается по медиальной поверхности голени и стопы, где иннервирует кожу переднемедиальной поверхности голени и медиального края стопы до большого пальца;

3) запирательный нерв от сплетения спускается в малый таз, оттуда через запирательный канал выходит на медиальную поверхность бедра и иннервирует медиальную группу мышц, приводящих бедро, кожу над ними, а также тазобедренный сустав.

Крестцовое сплетение.

Это самое мощное сплетение в теле человека. Оно образовано передними ветвями IV (частично) и V поясничных нервов и верхних 4-х крестцовых нервов. Находится в полости малого таза на передней поверхности грушевидной мышцы. От него отходят короткие и длинные ветви.

Короткие нервы: верхний и нижний ягодичные нервы, половой нерв, внутренний запирательный, грушевидный нервы и нерв квадратной мышцы бедра. Половой нерв – смешанный, иннервирует мышцы и кожу промежности и наружных половых органов. Остальные нервы иннервируют рядом лежащие мышцы таза и ягодичной области.

Длинные ветви представлены задним кожным нервом бедра и седалищным нервом.

Задний кожный нерв бедра иннервирует кожу промежности, ягодичной области и задней поверхности бедра.

Седалищный нерв - самый крупный нерв в теле человека. Иннервирует всю заднюю группу мышц бедра. Далее он спускается в подколенную ямку и делится на 2 ветви: большеберцовый и общий малоберцовый нервы.

Большеберцовый нерв проходит по задней поверхности голени и иннервирует поверхностные и глубокие мышцы-сгибатели голени и стопы. Затем позади медиальной лодыжки он переходит на подошвенную поверхность стопы и делится на латеральный и медиальный подошвенные нервы, иннервирующие кожу и мышцы подошвы стопы.

Общий малоберцовый нерв в толще длинной малоберцовой мышцы делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы, переходящие оба на тыл стопы. Поверхностный малоберцовый нерв иннервирует длинную и короткую малоберцовые мышцы, кожу тыла стопы и пальцев. Глубокий малоберцовый нерв иннервирует переднюю группу мышц голени-разгибатели стопы и пальцев, мышцы тыла стопы, капсулу голеностопного сустава и кожу первого межпальцевого промежутка тыльной поверхности стопы.

Кожные ветви большеберцового и общего малоберцового нервов соединяются на задней поверхности голени, образуя икроножный нерв, который иннервирует кожу латерального края стопы.

Таким образом, на голени и стопе большеберцовый и общий малоберцовый нервы обеспечивают иннервацию всех мышц и кожи этих областей, за исключением кожи медиальной поверхности голени и стопы, иннервируемой подкожным нервом.

Копчиковое сплетение.

Копчиковое сплетение образовано передними ветвями V крестцового и I копчикового нервов. Его ветви иннервируют кожу в области копчика и в окружности заднего прохода.

Заболевания.

Неврит – воспаление нерва.

Радикулит - воспаление корешков спинного мозга.

Плексит – воспаление нервного сплетения.

Полиневрит – множественное воспаление или дегенеративное поражение нервов.

Невралгия – болезненность по ходу нерва, не сопровождающаяся существенным нарушением функции органа или мышцы.

Каузалгия – жгучая боль, приступообразно усиливающаяся. Наблюдается после повреждения (ранение, ожог) нервных стволов, богатых волокнами симпатической нервной системы.

Люмбаго (прострел) – боль, остро возникающая в поясничной области в момент физического напряжения, особенно подъёма тяжести.

Дискогенные радикулопатии (банальные радикулиты) - болевые, моторные и вегетативные нарушения, обусловленные поражением корешков спинного мозга вследствие остеохондроза позвоночника.

Миели т – воспаление спинного мозга.

Эпидурит – гнойное воспаление клетчатки в эпидуральном пространстве спинного мозга.

Сирингомиелия – образование полостей в центре серого вещества спинного мозга.

Полиомиелит – острое вирусное заболевание, обусловленное поражением клеток передних рогов спинного мозга и двигательных ядер черепных нервов.

Представляют собой парные, метамернорасположенные нервные стволы. У человека имеется 31 пара спинномозговых нервов соответственно 31 паре сегментов спинного мозга: 8 пар шейных, 12 пар грудных, 5 пар поясничных, 5 пар крестцовых и пара копчиковых нервов. Каждый спинномозговой нерв по происхождению соответствует определенному сегменту тела, т.е. иннервирует развившиеся из данного сомита участок кожи (производное дерматоза) , мышцы (из миотома) и кости (из склеротома) . Начинается каждый спинномозговой нерв от спинного мозга двумя корешками: передним и задним. Передний корешок образован аксонами двигательных нейронов, тела которых располагаются в передних рогах спинного мозга. Задний корешок (чувствительный), образован центральными отростками псевдоуниполярных (чувствительных) клеток, заканчивающихся на клетках задних рогов спинного мозга или направляющихся к чувствительным ядрам продолговатого мозга. Периферические отростки псевдоуниполярных клеток в составе спинномозговых нервоз направляются на периферию, где в органах и тканях находятся их концевые чувствительные аппараты - рецепторы. Тела псевдоуниполярных чувствительных клеток располагаются в спинномозговом (чувствительном) узле прилежащем к заднему корешку и образующем его расширение.

Образовавшийся при слиянии заднего и переднего корешков спинномозговой нерв выходит из межпозвоночного отверстия и содержит как чувствительные, так и двигательные нервные волокна. В составе передних корешков, выходящих из 8 шейного, всех грудных и верхних двух поясничных сегментов, находятся также вегетативные (симпатические) нервные волокна, идущие от клеток боковых рогов спинного мозга. Спинномозговые нервы, выйдя из межпозвоночного отверстия, делятся на три или четыре ветви: переднюю ветвь, заднюю ветвь, менингеальную ветвь, белую соединительную ветвь, которая отходит только от 8 шейного, всех грудных и верхних двух поясничных спинномозговых нервов.

Передние и задние ветви спинномозговых нервов, кроме задней ветви 1 шейного нерва, являются смешанными ветвями (имеют двигательные и чувствительные волокна), иннервируют как кожу (чувствительная иннервация) , так и скелетные мышцы (двигательная иннервация). Задняя ветвь 1 шейного спинномозгового нерва содержит одни двигательные волокна. Менингеальные ветви иннервируют оболочки спинного мозга, а белые соедини- тельные ветви содержат преганглионарные симпатические волокна, идущие к узлам симпатического ствола. Ко всем спинномозговым нервам подходят соединительные ветви (серые), состоящие из постганглионарных нервных волокон, идущих от всех узлов симпатического ствола. Н составе спинномозговых нервоз постганглионарные симпатические нервные волокна направляются к сосудам, железам, мышцам, поднимающим волосы, поперечнополосатой мышечной и другим тканям для обеспечения их функций, в том числе обмена веществ (трофическая иннервация).

Спинной мозг представляет собой начальную структуру ЦНС. Расположен он в позвоночном канале. Этот отдел имеет цилиндрическую, сплющенную спереди назад форму тяжа. Его длина составляет 40-45 сантиметров, а вес - порядка 34-38 граммов. Далее рассмотрим подробнее строение этого отдела: какие элементы в него входят, как они формируются и какие задачи они выполняют.

Анатомия

Сверху спинной мозг переходит в продолговатый. Снизу, в районе 1-2 поясничного позвонка, отдел завершается заострением - конусом. В этом участке от него отходит концевая (терминальная) тонкая нить. Это рудимент хвостовой (каудальной) части спинного мозга. На разных участках диаметр структуры различен. В поясничном и шейном отделах спинной мозг имеет утолщения. Здесь присутствует серое вещество. Утолщения обусловлены иннервацией нижних и верхних конечностей.

На передней поверхности присутствует срединная щель, на задней - борозда. Эти элементы разделяют мозг на левую и правую взаимосвязанные половины. В каждой из них различается задняя и передняя латеральные борозды. Первая является участком, где выходят задние чувствительные корешки спинномозговых нервов, а от второй отходят двигательные элементы. Боковые борозды являются границами между задними, боковыми и передними канатиками. Внутри в спинном мозге есть центральный канал - щель. Она наполнена ликвором. Снизу канал заканчивается слепо (концевой желудочек, который у взрослого полностью либо частично зарастает), а сверху переходит в четвертый желудочек.

Отделы

В спинном мозге различают следующие части:

• Копчиковую.
• Крестцовую.
• Поясничную.
• Грудную.
• Шейную.

В каждой части различают сегменты. По всему протяжению тяжа отходят пары спинномозговых нервов. Всего их 31. Количество спинномозговых нервов в зависимости от сегмента следующее:

• Копчиковых - 1-3.
• Крестцовых - 5.
• Поясничных - 5.
• Грудных - 12.
• Шейных - 8.

Внизу спинномозговые нервы формируют "конский хвост". В процессе роста тела тяж не успевает достичь длины канала. В связи с этим спинномозговые нервы вынуждены опускаться, выходя из отверстий.

Внутреннее содержимое

В спинном мозге присутствует белое и серое вещество. Последнее состоит из нейронов. Они формируют в половинах спинного мозга три столба: боковой, задний и передний. На поперечном разрезе каждый из них имеет вид рогов. Выделяют узкий задний и широкий передний рога. Боковой соответствует вегетативному промежуточному столбу серой части. В передних рогах присутствуют двигательные нейроны, в боковых - вегетативные вставочные, в задних - чувствительные. В этой же области располагаются клетки Реншоу. Это тормозные нейроны, замедляющие мотонейроны из передних рогов. Серое вещество окружено белым, формирующим канатики спинного мозга. В каждой половине их три: боковой, задний и передний. Канатики состоят из волокон, идущих продольно. Они, в свою очередь, формируют пучки нервов - проводящие пути. Нисходящие - экстрапирамидные и пирамидные - находятся в передних канатиках, в белом веществе. В боковых - восходящие и нисходящие:

• Латеральный спиноталамический.
• Задний и передний (Флексига и Говерса).
• Латеральный (пирамидный) корково-спинномозговой.
• Красноядерный.

Белое вещество задних канатиков включает в себя проводящие восходящие пути:

Связь с периферией

Она осуществляется посредством нервных волокон, пролегающих в спинномозговых корешках. В передних содержатся двигательные центробежные структуры, в задних - чувствительные центростремительные. Такой тип структуры называется законом Фрауса Мажанди - распределения эфферентных и афферентных волокон по спинномозговым корешкам. В связи с этим при двусторонней перерезке у собаки задних элементов пропадает чувствительность, а передних - исчезает тонус мышц снизу участка повреждения.

Оболочки

Снаружи спинной мозг покрывают три структуры:

Между надкостницей канала позвоночника и твердой оболочкой расположено эпидуральное пространство. Оно заполнено венозными сплетениями и жировой клетчаткой. Между паутинной и твердой оболочками находится субдуральное пространство. Оно пронизано соединительнотканными тонкими перекладинами. Мягкая оболочка отделена от паутинной субарахноидальным подпаутинным пространством. В нем содержится ликвор. Спинномозговая жидкость формируется в сосудистых сплетениях, находящихся в желудочках головного мозга. От перевозбуждения ЦНС предохраняют клетки Реншоу.

Функции спинномозговых нервов

Их две. Первая - рефлекторная - выполняется нервными центрами. Они представляют собой сегментарные рабочие зоны безусловных рефлексов. Нейроны центров сообщаются с органами и рецепторами. Каждый поперечный участок - метамер тела - обладает чувствительностью, передающейся от трех корешков. Иннервация скелетных мышц также осуществляется за счет 3 соседних спинномозговых сегментов. Эфферентные импульсы передаются также к дыхательной мускулатуре, железам, сосудам и внутренним органам. Вышележащие области ЦНС регулируют деятельность периферии посредством сегментарных спинномозговых отделов. Вторая задача - проводниковая - выполняется благодаря нисходящим и восходящим путям. С помощью последних информация передается от температурных, болевых, тактильных и проприорецепторов сухожилий и мышц через нейроны в остальные отделы ЦНС к коре головного мозга и мозжечку.

Восходящие пути

К ним относят:

Нисходящие пирамидные пути

Посредством них осуществляется проведение импульсов двигательных произвольных реакций от коры головного мозга к передним спинномозговым рогам. Другими словами, выполняется контроль над осознанными движениями. Управление осуществляется посредством латерального и переднего корково-спинномозговых путей.

Экстрапирамидные направления

В их задачу входит управление движениями непроизвольного характера. В качестве примера их деятельности может служить сохранение равновесия при падении. К экстрапирамидным путям относят:

• Ретикулоспинальный.
• Тетоспинальный.
• Вестибулоспинальный.
• Руброспинальный.

Образование спинномозгового нерва

Как это происходит? Образование спинномозгового нерва осуществляется за счет соединения заднего чувствительного и переднего двигательного участков. На выходе его из межпозвоночного отверстия происходит разделение волокна. В результате этого формируются ветви спинномозговых нервов: задние и передние. Они выполняют смешанные задачи. Также от спинномозговых нервов отходят менингеальные и белые соединительные ветви. Первые возвращаются в позвоночный канал, иннервируют твердую оболочку. Белая ветвь подходит к узлам симпатического ствола. На фоне разнообразных искривлений позвоночника (сколиозов, кифозов, патологических лордозов) происходит деформация межпозвоночных отверстий. В результате этого спинномозговые нервы защемляются. Это приводит к разного рода нарушениям.

Соединения волокон

Задние ветви имеют сегментарное расположение. Они проходят по соответствующей поверхности туловища. 12 пар передних грудных ветвей также располагаются сегментарно. Они проходят по нижним краям ребер. Остальные элементы передних структур формируют сплетения. К ним относят:

1. Шейное . Оно сформировано передними ветвями от четырех верхних нервов. Располагается оно на глубоких мышцах, в районе 4 шейных позвонков. Спереди и сбоку это сплетение спинномозговых нервов прикрыто грудино-ключичной сосцевидной мышцей. От него отходят:

• Чувствительные волокна. Сюда входят большой ушной, поперечный шейный, затылочный, надключичный нервы.
• Мышечные волокна. Они иннервируют глубокие шейные мышцы, а также подъязычную, грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную.
• Смешанные волокна. Это самое крупное сплетение - диафрагмальный нерв. Его чувствительные волокна иннервируют плевру и перикард, а двигательные - диафрагму.

2. Плечевое сплетение спинномозговых нервов. Оно сформировано несколькими отростками. В частности, четырьмя передними шейными (нижними), частью передней ветви от 4 шейного и 1 грудного спинномозгового нерва. Здесь различают подключичные (длинные) и надключичные (короткие) отростки. Последние иннервируют кожу и мышцы груди, спины и всю мускулатуру плечевого пояса.

3. Поясничные волокна. Это сплетение сформировано передними отростками трех поясничных (верхних) и частично передними отхождениями 12 грудного и четвертого поясничного нервов. Располагается оно в толще мышцы. Длинные отростки иннервируют нижнюю свободную конечность. Короткие ветви - квадратную поясничную, подвздошно-поясничную мышцы, мускулатуру кожи в нижних отделах брюшной стенки, живота, половых (наружных) органов.

4. Крестцовое переплетение. Его формируют передние ветви 4-5 поясничных и 4 крестцовых (верхних). Располагается оно в области малого таза - на передней поверхности, в грушевидной мышце. Выделяют следующие короткие спинномозговые нервы в этой части:

• Верхний и нижний ягодичные.
• Половой.
• Запирательный внутренний.
• Нервы квадратной бедренной мышцы.
• Грушевидный.

Длинными являются задний кожный бедренный и седалищный нервы. Оба они выходят сквозь подгрушевидное отверстие. В этом месте задним нервом иннервируется кожа промежности, задняя часть бедра и ягодичная область. Седалищный нерв передает импульс всей задней группе бедренных мышц. Далее он разделяется на больше- и общий малоберцовый. Первый разделяется на подошвенные нервы, второй переходит в глубокие и поверхностные. Они подходят к тыльной стороне стопы. На задней части голени они объединяются. В результате формируется икроножный нерв. Он иннервирует кожу на латеральном крае стопы.

Передние ветви, rami ventrales, спинномозговых нервов иннервируют кожу и мускулатуру вентральной стенки тела и обе пары конечностей. Так как кожа живота в нижней своей части принимает участие в развитии наружных половых органов, то покрывающая их кожа иннервируется также передними ветвями. Последние, кроме первых двух, гораздо крупнее задних.

Передние ветви спинномозговых нервов сохраняют первоначальное мета-мерное строение только в грудном отделе (nn. intercostales). В остальных отделах, связанных с конечностями, при развитии которых сегментарность теряется, волокна, отходящие от передних спинномозговых ветвей, перепле­таются. Так образуются нервные сплетения, plexus, в которых происходит об­мен волокон различных невромеров. В сплетениях происходит сложное пере­распределение волокон: передняя ветвь каждого спинномозгового нерва дает свои волокна в несколько периферических нервов, и, следовательно, каждый из них содержи! волокна от нескольких сегментов спинного мозга. Понятно поэтому, что поражение того или иного нерва, не сопровождается нарушением функции всех мышц, получающих иннервацию из сегментов, давших начало этому нерву.

Большинство нервов, отходящих от сплетений, являются смешанными; поэтому клиническая картина поражения складывается из двигательных нару­шений, нарушений чувствительности и вегетативных расстройств.

Различают три больших сплетения: шейное, плечевое и пояснично-крестцовое. Последнее делится на поясничное, крестцовое и копчиковое.

Рис. 309. Схема иннервации головы и шеи шейными нервами.

Шейное сплетение

Шейное сплетение, plexus cervicalis, образуется передними ветвями четырех верхних шейных нервов (С, - € 1У), которые соединяются между собой тремя дугообразными петлями и располагаются сбоку поперечных отростков между предпозвоночными мышцами с медиальной и позвоночными (m. scalenus medius т. levator scapulae, т. splenius cervicis) с латеральной стороны, анастомозируя с п. accessorius, n. hypoglossus и truncus sympathicus. Спереди сплетение прикрыто m. sternocleidomastoideus. Ветви, отходящие от сплетения, разделяются на кожные, мышечные и смешанные (рис. 309).

Кожные ветви. 1. N. occipital is minor (из С„ и С т) к коже лате­ральной части затылочной области.

2. N. auricularis magnus (из С ш) иннервирует ушную раковину и наружный слуховой проход.

3 N. transversus colli (из С и -С т) отводит, как и предыдущие два нерва у середины заднего края m. sternocleidomastoideus и, обогнув задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, идет кпереди и снабжает кожу

шеи. г

4. Nn. supraclaviculares (из С ш и C IV) спускаются в кожу над большой

грудной и дельтовидной мышцами.

Мышечные ветви. 1. К mm. recti capitis anterior et lateralis,

mm. longi capitis et colli, mm. scaleni, m. levator scapulae и, наконец,

к mm. intertransversarii anteriores.

2. Radix inferior ansae cervicalis, отходит от С и -С ш, проходит спереди

19*

от v. jugularis interna под грудино-ключично-сосцевидной мышцей и соединяется

с radix superior, отходящим от п. hypoglossus, образуя вместе с этой ветвью шейную петлю, dnsa cervicdlis. Волокна шейного сплетения посредс­твом ветвей, отходящих от ansa, иннервируют m. sternohyoideus, т. sternothyroideus и т. omohyoideus.

3. Ветви к m. sternocleidomastoideus и т. trapezius (от С ш и C IV), принимающие участие в иннервации этих мышц вместе с п. accessorius.

Смешанные ветви. N. phrenicus - диафрагмальный нерв (С ш - Civ), спускается по m. scalenus anterior вниз в грудную полость, куда проходит между подключичной артерией и веной. Далее правый п. phrenicus спускается почти вертикально впереди корня правого легкого и идет по боковой поверхности перикарда, к диафрагме. Левый п. phrenicus пересекает переднюю поверхность дуги аорты и впереди корня левого легкого прохо­дит по левой боковой поверхности перикарда к диафрагме. Оба нерва идут в переднем средостении между перикардом и плеврой. N. phrenicus принимает волокна от двух нижних шейных узлов симпатического ствола. N. phrenicus - смешанный нерв: своими двигательными ветвями он иннерви-рует диафрагму, являясь, таким образом, нервом, обслуживающим дыхание; чувствительные ветви он дает к плевре и перикарду. Некоторые из конечных ветвей нерва проходят сквозь диафрагму в брюшную полость (nn. phrenicoab-dominales) и анастомозируют с симпатическим сплетением диафрагмы, посылая веточки к брюшине, связкам печени и к самой печени, вследствие чего при ее заболевании может возникнуть особый френикус-симптом. Своими волок­нами в грудной полости он снабжает сердце, легкие, вилочковую железу, а в брюшной он связан с чревным сплетением и через него иннервирует ряд внутренностей.

Плечевое сплетение

Плечевое сплетение, plexus hrachialis, слагается из передних ветвей четырех нижних шейных нервов (C v -Сущ) и большей части первого грудного (Th\); часто присоединяется тонкая ветвь от С к. Плечевое сплетение выходит через промежуток между передней и средней лестничными мышцами в надключичную ямку, располагаясь выше и сзади a. subclavia. Из него возни­кают три толстых нервных пучка, идущих в подмышечную ямку и окружающих a. axillaris с трех сторон: с латеральной (латеральный пучок), медиальной (медиальный пучок) и кзади от артерии (задний пучок).

В сплетении обыкновенно различают надключичную (pars supraclavicula-ris) и подключичную (pars infraclavicularis) части. Периферические ветви разделяются на короткие и длинные. Короткие ветви отходят в различных местах сплетения в надключичной его части и снабжают отчасти мышцы шеи, а также мышцы пояса верхней конечности (за исключением m. trapezius) и плечевого сустава. Длинные ветви происходят из вышеуказанных трех пучков и идут вдоль верхней конечности, иннервируя ее мышцы и кожу.

Короткие ветви. 1. N. dorsalis scapulae (из C v) идет вдоль медиаль­ного края лопатки. Иннервирует m. levator scapulae и mm. rhomboidei.

2. N. thoracicus longus (из C w - C wu) спускается по наружной поверхности
m. serratus anterior, которую иннервирует.

3. N. suprascapularis (из C v и C V1) идет через incisura scapulae в fossa
supraspinata. Иннервирует mm. supra- et infraspinatus и капсулу плечевого
сустава.

4. Nn. pectorales median"s et lateralis (из C v - Th\) - к m. pectoralis major
et minor.

5. N. subclavius (C v) - к m. subclavius.

Рис. 310. Нервы кисти; ладонная поверхность.

/ - m. flexor digitorum superficialis; 2 - п. medianus; 3 - г. palmaris n. mediani; 4 - rr. musculares п. mediani; 5, 6, 7, H - nn. digitales palmares proprii; 9 - r. communi-cans между п. medianus и п. ulnaris: 10 - r. superficialis п. ulnaris; 11-т. profundus п. ulnaris; 12 - os pisiforme; 13 - n. ulnaris.

6. N. subscapularis (C v - C v ,n)
иннервирует m. subscapularis, m.
teres major и m. latissimus dorsi.
Ветвь, идущая вдоль латерального
края лопатки к m. latissimus dorsi,
называется п. thoracodorsalis.

7. N. axillaris, подмышечный
нерв (из Су - Сут), - самый тол­
стый нерв из коротких ветвей
плечевого сплетения, проникает
вместе с a. circumflexa humeri
posterior через foramen quadrilate-
rum на заднюю поверхность хи­
рургической шейки плечевой кости
и дает^ ветви к mm. deltoideus,
teres minor и к плечевому суста­
ву. По заднему краю дельто­
видной мышцы дает кожную ветвь,
п. cutaneus brachii lateralis superior,
иннервирующую кожу дельтовид­
ной области и заднелатеральной
области плеча в верхнем отделе
его.

Длинные ветви. Среди них можно выделить передние - для сгиба­телей и нронаторов (nn. musculocutaneus, medianus et ulnaris) и задние - для разгибателей и супинаторов (п. radialis).

1. N. musculocutaneus, мышечно-кожный нерв, отходит от латерального
пучка плечевого сплетения (из C v - С У ц), прободает m. coracobrachialis
и иннервирует все передние мышцы плеча mm. coracobrachialis,
biceps et brachialis. Пройдя между двумя последними на латеральную
сторону плеча, продолжается на предплечье под названием п. cutaneus antebrachii
lateralis, снабжая кожу лучевой стороны последнего, а также кожу
thenar.

2. N. medianus, срединный нерв (C v - С уш, Thy), отходит от медиального
и латерального пучков двумя корешками, охватывающими спереди a. axillaris,
затем он идет в sulcus bicipitalis median"s вместе с плечевой артерией.
В локтевом сгибе нерв подходит под m. pronator teres и поверхностный
сгибатель пальцев и идет дальше между последним и m. flexor digitorum
profundus, затем - в одноименной бороздке, sulcus medianus, посередине
предплечья на ладонь. На плече п. medianus ветвей не дает. На пред­
плечье он отдает rami musculares для всех мышц передней сгибатель-
ной группы, за исключением m. flexor carpi ulnaris и ближайшей к последнему
части глубокого сгибателя пальцев (рис. 310).

Одна из ветвей, п. interosseus (antebrachii) anterior, сопровождает a. interossea anterior на межкостной перепонке, и иннервирует глубокие сгибающие

Рис. 311. Кожная.иннервация верхней конечности."

а - ладонная поверхность: 1 - п. cutaneus bra­chii medialis; 2 - n. cutaneus antebrachii media-lis; 3 - r. palmaris n. mediani; 4 - r. cutaneus palmaris n. ulnaris; 5 - n. medianus; 6 - r. superificialis n. radialis; 7 - n. cutaneus antebra­chii lateralis (от п. musculocutaneus); 8 - п. cutaneus brachii posterior (от п. radialis); 9 - nn. pectorales laterales; 10 - nn. supraclavi-culares (от plexus cervicalis); 11 - n. cutaneus brachii lateralis superior (от п. axillaris); б - тыльная поверхность: 1 - п. cutaneus brachii lateralis superior (от n. axillaris); 2 - п. cu­taneus brachii posterior et lateralis inferior (от п. radialis); 3 - п. cutaneus antebrachii la­teralis (от п. musculocutaneus); 4 - п. cutaneus antebrachii posterior (от п. radialis); 5 - r. superficialis n. radialis; б - n. medianus; 7 - r. cutaneus palmaris n. ulnaris; 8 - r. dorsalis n. ulnaris; 9 - n. cutaneus antebra­chii medialis; 10 - n. cutaneus brachii media­lis; 11-rr. cutanei latt. nn. intercostalium; 12 - nn. supraclaviculares (от plexus cervicalis).

мышцы (m. flexor pollicis longus и часть m. flexor digitorum pro-fundus), m. pronator quadratus и лучезапястный сустав. Над луче-запястным суставом п. edianus дает тонкую кожную ветвь - га-mus palmaris n. mediani, которая снабжает небольшой участок кожи на thenar и ладони. N. medianus выходит на ладонь через candlis carpi вместе с сухожилиями сгиба­телей и делится на три ветви, nn. digitdles palmdres communes, которые идут вдоль первого, второго и третьего межпястных промежутков под ладонным апоневрозом по направ­лению к пальцам. Первая из них иннервирует мышцы thenar, за исключением т. adductor pollicis и глубокой головки т. flexor pollicis brevis, которые иннер"вируются локтевым нервом. Nn. digitdles palmares communes в свою очередь делятся на семь nn. digitdles palmares proprii, которые идут к обоим сторонам 1 -ill пальцев и к лучевой стороне IV пальца. От этих же ветвей снабжается и кожа лучевой стороны ладони (рис. 311); пальцевые нервы снабжают также первую и вторую червеобразные мышцы.

3. N. ulnaris, локтевой нерв (см. рис. 310, 311), выходящий из медиального пучка плечевого сплетения (С У ц, Сущ, Th{), проходит по медиальной стороне плеча на заднюю поверхность медиального надмыщелка (здесь он лежит под кожей, почему его часто ушибают, что вызывает в медиальной зоне предплечья ощущение покалывания), затем ложится в sulcus ulnaris и далее в canalis carpi ulnaris, где идет вместе с соименными артерией и венами до ладони; на поверхности retinaculum flexorum он переходит в свою конечную ветвь - ramus palmaris n. ulnaris. На плече локтево» нерв, так же как и средин­ный, не дает ветвей.

Ветви п. ulnaris на предплечье и кисти. Rdmi artku ldres к локтевому суставу.

Rdmi musculdres для m. flexor carpi ulnaris и соседней с ним части m. flexor digitorum profundus.

Ramus cutdneus palmaris к коже hypothenar.

Ramus dorsdlis n. ulnaris уходит через промежуток между m. flexor carpi ulnaris и локтевой костью на тыл кисти, где она разделяется на пять тыльных пальцевых ветвей, nn. digitales dorsales для V, IV пальцев и локтевой стороны III пальца.

Ramus palmaris n. ulnaris, конечная ветвь локтевого нерва, на уровне os pisiforme делится на поверхностную и глубокую ветви, из которых поверхностная, ramus superficialis, снабжает мышечной веточкой т. palmaris brevis, затем кожу на локтевой стороне ладони и, разделившись, дает три nn. digitales palmares proprii к обеим сторонам мизинца и к локтевой стороне IV пальца.

Ramus profundus, глубокая ветвь локтевого нерва, вместе с глубокой ветвью,a. ulnaris уходит через промежуток между m. flexor и т. abductor digiti minimi и сопровождает глубокую ладонную дугу. Там она иннервирует все мышцы hypothenar, все mm. interossei, третью и четвертую mm. lumbri-cales, а из мышц thenar - m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis. Ramus profundus оканчивается тонким анастомозом с п. medianus (см. рис. 310).

4. N. cutaneus brachii medialis происходит из медиального пучка сплетения
(из Суш, ТТгО, идет по подмышечной ямке медиально от a. axillaris, соединяется
обыкновенно с прободающей ветвью II грудного нерва, так называемого
п. intercostobrachialis, и снабжает кожу на медиальной поверхности плеча
вплоть до локтевого сустава.

5. N. cutaneus antebrachii medialis тоже из медиального пучка сплетения
(из Суш, Th x), в подмышечной ямке лежит рядом с п. ulnaris; в верхней части
плеча располагается медиально от плечевой артерии рядом с v. basilica,
вместе с которой прободает фасцию и становится подкожным. Нерв этот
иннервирует кожу на локтевой (медиальной) стороне предплечья до лу-
чезапястного сустава.

6. N. radialis, лучевой нерв (C v - Суш, Th\), составляет продолжение заднего
пучка плечевого сплетения. Он проходит сзади от плечевой артерии вместе
с a. profunda brachii на заднюю сторону плеча, огибает спирально плече­
вую кость, располагаясь в canalis humeromuscularis, и затем, прободая сзади
наперед латеральную межмышечную перегородку, выходит в промежуток
между m. brachioradialis и т. brachialis. Здесь нерв делится на поверхностную
(ramus superficialis) и глубокую (ramus profundus) ветви. Перед этим п. radialis
дает следующие ветви:

Rami musculares на. плече для разгибателей - m. triceps и т. anconeus. От последней веточки снабжаются еще капсула локтевого сустава и латераль­ный надмыщелок плеча, поэтому при воспалении последнего (эпикондилит) возникает боль по ходу всего лучевого нерва.

Nn. cutdnei brachii posterior et laterdlis inferior разветвляются в коже задней и нижнем отделе заднелатеральной поверхностей плеча.

N. cutdneus anterbrdchii posterior берет начало от лучевого нерва в canalis humeromuscularis, выходит под кожу над началом m. brachioradialis и распро­страняется на тыльной стороне предплечья.

Rami musculares идут к m. brachioradialis и т. extensor carpi radialis longus.

Ramus superficialis идет на предплечье в sulcus radialis латерально от a. radialis, а затем в нижней трети предплечья через промежуток между лучевой костью и сухожилием m. brachioradialis переходит на тыл кисти и снабжает пятью тыльными ветвями, nn. digitales dorsales, по бокам I и II палец, а также лучевую сторону III. Ветви эти обыкновенно оканчиваются на уровне пос­ледних межфаланговых суставов. Таким образом, каждый палец снабжается дву-

Внутренняя межреберная мышца

Внутренняя фасция

ВетЬь к внутренней мышце

Наружная -я бетВь

ВетЬь х наружной мышце

Задняя бетВь

Рис. 312. Схема межре­берных нервов (нерв­ный сегмент).

Передняя ножная Ветвь

мя тыльными и двумя ладонными нервами, проходящими по обеим сторонам. Тыльные нервы происходят из п. radialis и п. ulnaris, иннервирующих каждый по 2!/г пальца, а ладонные - из п. medianus и п. ulnaris, причем пер­вый снабжает ЗУг пальца (начиная с большого), а второй - остальные П/г пальца (см. рис. 311).

Ramusprofundus проходит сквозь m. supinator и, снабдив последний ветвью, выходит на дорсальную сторону предплечья, иннервируя m. extensor carpi radialis brevis и все задние мышцы предплечья. Продолжение глубокой ветви, п. interosseus (antebrachii) posterior, спускается между разгибателями большого пальца до лучезапястного сустава, который иннервирует. Из хода п. radialis видно, что он иннервирует все разгибатели как на плече, так и на предплечье, а на последнем еще и лучевую группу мышц. Соответственно этому на разгибательной стороне плеча и предплечья им иннервируется и кожа. Лучевой нерв - продолжение заднего пучка - является как бы задним нервом руки.

Передние ветви грудных нервов

Передние ветви, rami ventrales, грудных нервов, nn. thoracici, носят назва­ние межреберных нервов, nn. intercostales, так как они идут в межре­берных промежутках, но XII идет по нижнему краю XII ребра (п. subcostalis) (рис. 312). Верхние шесть межреберных нервов доходят до края грудины, нижние шесть проходят в толщу брюшной стенки, где в промежутке между поперечной и внутренней косой мышцами направляются к прямой мышце живота, куда проникают, пройдя через ее влагалище. XII межреберный нерв, проходящий по m. quadratus lumborum, близко подходит к лобковому симфизу, оканчиваясь в нижней части прямой мышцы и m. pyramidalis.

На своем пути nn. intercostales дают rami musculares для всех вентральных мышц в стенках грудной и брюшной полостей, а также для мышц вентрального происхождения на спине: mm. serrati posteriores superi6res et inferiores и mm. Ievat6res costarum. Они также участвуют в иннервации плевры и брюшины.

Кроме того, от nn. intercostales отходят два ряда прободающих ветвей, снабжающих кожу на боковой поверхности груди и живота - rami cutanei laterales (pectorales et abdominales) и на передней - rami cutanei anteridres (pectorales et abdominales). От них отходят ветви к молочной железе: от боковых - rami mammarii laterales и от передних - rami mammarii mediates.

Rami cutanei anteridres шести нижних межреберных нервов в качестве продолжения их концов прободают прямую мышцу живота и передний листок ее влагалища и разветвляются в коже живота в этой же области.

Пояснично-крестцовое сплетение

Из передних ветвей поясничных, крестцовых и копчикового нервов слагается пояснично-крестцовое сплетение, plexus lumbosacralis. Это общее сплетение раз­деляется по областям на частные отделы, или сплетения: поясничное, крестцо­вое и копчиковое.

Поясничное сплетение

Поясничное сплетение, plexus lumbalis, образуется из передних ветвей трех верхних поясничных нервов и верхней части IV такого же нерва, а также веточки от XII межреберного нерва. Сплетение залегает спереди поперечных отростков поясничных позвонков в толще m. psoas major и дает целый ряд ветвей, которые выходят частью из-под латерального, частью из-под медиального края этой мышцы, частью же прободают ее и появляются на ее передней поверхности. Ветви эти следующие:

1. Rami musculares к mm. psoas major et minor, m. quadratus lumborum
и mm. intertransversarii laterales lumborum.

2. N. iliohypogastricus (L{) выходит из-под латерального края m. psoas
major и ложится на переднюю поверхность m. quadratus lumborum параллельно
XII межреберному нерву. Будучи, как и последний, сегментарным нервом,
п. iliohypogastricus подобно ему проходит между поперечной и внутренней
косой мышцами живота, снабжая их мышечными ветвями, а также иннервирует
кожу верхней части ягодицы и пахового канала выше его поверхностного
отверстия.

3. N. ilioinguinalis (Li) - также сегментарный нерв, выходит из-под лате­
рального края m. psoas major и идет параллельно и книзу от п. iliohypogastricus,
а затем непосредственно в паховом канале, выходит через поверхностное па­
ховое кольцо и разветвляется в коже лобка и мошонки или большой половой
губы.

4. N. genitofemoralis (L n) проходит сквозь толщу m. psoas major на
переднюю поверхность этой мышцы и разделяется на две ветви, из которых
одна, г. femoralis, направляется к паховой связке, проходит под нее и развет­
вляется в коже бедра тотчас ниже этой связки. Другая ветвь, г. genitdlis,
прободает заднюю стенку пахового канала и присоединяется к семенному
канатику, снабжая m. cremaster и оболочки яичка.

5. N. cutaneus femoris lateralis (L n , L m), выйдя из-под бокового края
т. psoas major, направляется по поверхности m. iliacus к spina iliaca
anterior superior, где он прободает брюшную стенку и выходит на бедро,
становится подкожным и спускается по боковой поверхности бедра до колена,
иннервируя кожу.

Рис. 313. Крестцовое и копчи­ковое сплетения (схема).

/ - cauda equina; 2 - vertebra lumbalis V; 3 - vertebrae sacrales; 4 - тт. ventra-les nn. sacrales; 5 - n. pudendus; 6 - ветви к rectum; 7 - ветви к мышцам промежности; 8 - ветви к половым ор­ганам; 9 - corpora cavernosa; 10 - m. obturatorius internus; // - facies symphy-sialis; 12 - n. ischiadicus; 13 - 14 - ветви к ягодичным мышцам; 15 - ветви к мышцам задней поверхности тазобедренного сустава; 16 - ветви к fascia lata; 17 - crista iliaca; 18 - vasa iliaca externa; 19 - plexus coc-cygeus.

6. N. femora lis, бедрен­ный нерв - самая толстая ветвь поясничного сплетения (L lh Ь ш, L w), выходит через lacuna musculorum на перед­нюю сторону бедра. Он ло­жится латерально от бедрен­ной артерии, отделяясь от нее глубоким листком, fasciae latae, распадается на много­численные ветви, из которых одни, rami musculares, ин-нервируют m. quadriceps, т. sartorius и т. pectineus, a другие, rami cutanei ante-riores, снабжают кожу перед-немедиальной поверхности бедра. Одна из кожных ветвей бедренного нерва, очень длинная, п. saphenus, ложится в canalis adductorius латерзльно от a. femo-ralis. У hiatus adductorius нерв покидает артерию, прободает переднюю стенку канала и становится поверхностным. На голени нерв сопровождает v. saphena magna. От него отходит ramus infrapatellarisK коже нижней части колена и rami cutanei cruris mediales - к коже медиальной поверхности голени вплоть до такого же края стопы.

7. N. obturatorius, запирательный нерв (L n - L IV), проходит через запира-тельный канал на бедро и иннервирует m. obturatorius externus, тазобедрен­ный сустав и все приводящие мышцы вместе с m. gracilis и т. pectineus, a также кожу над ними.

Крестцовое сплетение

Крестцовое сплетение, plexus sacralis, - самое значительное из всех сплете­ний, слагается из передних ветвей IV (нижней части) и V поясничного нерва и таких же ветвей четырех крестцовых нервов (Si- S IV), выходящих из передних отверстий крестца. Близость многочисленных пучков сплетения к крестцово-подвздошному сочленению обусловливает различные локализацию и иррадиацию болей при заболеваниях этого сочленения. Нервы сплетения, соединяясь друг с другом, образуют (рис. 313) толстый ствол седалищного нерва, выходящий через foramen infrapiriforme из тазовой полости. Ветви, отходящие от крестцового сплетения, можно разделить на короткие и длинные.

Рис. 314. Нервы ягодичной области.

/, 7 -m. gluteus maximus; 2 - п. gluteus supe­rior; 3 - lig. sacrospinale; 4 - п. pudendus; 5 - rr. perineales; 6 - n. cutaneus femoris posterior; 8 - rn. quadratus femoris; 9 - n. ischiadicus; /0-m. piriformis; 11 -m. tensor fasciae latae; 12- 1 m. gluteus minimus.

Первые разветвляются в области 2 пояса нижней конечности, а вторые снабжают всю нижнюю конечность, за исключением той ее части, которая 3 снабжена ветвями поясничного спле­тения.

Короткие ветви (рис. 314). 1. Rami musculares для m. piri­formis (из Si и S n), m. obturatorius interims c mm. gemelli и quadratus femoris (из L IV , L y , S Y и S n), для mm. levator ani et coccygeus (S ni -

2. N. gluteus superior (L IV и L v

и от Si) выходит через foramen suprapiriforme из таза вместе с одноименной артерией и затем распространяется в m. gluteus medius, m. gluteus minimus и т. tensor fasciae latae.

3. N. gluteus inferior (L v , S b S n), выйдя через foramen infrapiriforme,
снабжает своими ветвями m. gluteus maximus и капсулу тазобедренного
сустава.

4. N. pudendus (Si - Srv), выйдя через foramen infrapiriforme, уходит обратно
в таз через foramen ischiadicum minus. Далее п. pudendus вместе с соименной
артерией проходит по боковой стенке fossa ischiorectalis. В пределах последней
от него отходят nn. rectales inferiores, которые снабжают наружный сфинктер,
m. sphincter ani externus, и кожу в ближайшей окружности заднего прохода.
На уровне седалищного бугра у заднего края diaphragma urogenitale n. pudendus
делится на nn. perinei и п. dorsalis penis (clitoridis). Первые, идя кпереди, ин-
нервируют m. ischiocavernosus, т. bulbospongiosus и т. transversus perinei
superficialis, а также кожу промежности. Конечные ветви снабжают козну
задней стороны мошонки (nn. scrotales posteriores) или больших половых губ
(nn. labiales posteriores). N. dorsalis penis (clitoridis) сопровождает в толще
diaphragma urogenitale a. dorsalis penis, дает веточки к-"m. transversus perinei
profundus и m. sphincter urethrae, проходит на спинку полового члена (или
клитора), где распространяется в коже главным образом glans penis. В составе
п. pudendus проходит большое число вегетативных волокон.

Длинные ветви. 1. N. cutaneus femoris posterior (S b Sn, S m) выходит из таза вместе с седалищным нервом, а затем спускается вниз под m. gluteus maximus на заднюю поверхность бедра. С медиальной своей стороны он дает веточки, идущие под кожу нижней части ягодицы (nn. clunium inferiores) и к промежности (rami perineales). На бедре на поверхности задних мыщц доходит книзу до подколенной ямки и дает многочисленные ветви, которые распространяются в коже задней стороны бедра и голени.

2. N. ischiadicus, седалищный нерв - самый крупный из нервов всего тела, представляет непосредственное продолжение крестцового сплетения, содержа­щее волокна всех его корешков. Выйдя из тазовой полости через большое седа­лищное отверстие ниже m. piriformis, прикрывается m. gluteus maximus. Дальше книзу нерв выходит из-под нижнего края этой мышцы и спускается отвесно

Рис. 315. Кожная иннервация нижней ко­нечности.

а - задняя поверхность: / - пп. clunium superiores; 2 - пп. clunium medii; 3 - пп,. clunium inferiores; 4 - п. cutaneus femoris lateralis; 5 - rr. cutanei anterioris n. femoralis; б - п. cutaneus femoris posterior; 7 - r. cutaneus n. obturatorii; S - n. cutaneus surae latera­lis (om n. peroneus communis): 9 - n. cutaneus surae medialis (от п. tibialis); 10 -п. suralis; 11 - n. plantaris lateralis; 12 - n. plantaris medialis; б-передняя поверх­ность; / - r. cutaneus lateralis n. iliohypogastrici; 2 - п. genitofemoralis; 3 - п. cutaneus femoris lateralis; 4 - rr. cutanei unteriorcs n. femoralis; 5 - r, cutaneus n. obtura­torii; й - n. cutaneus surae lateralis (от п. peroneus comm.); 7 - n. saphenus (от п. femoralis); 8 - п. cuta­neus surae medialis; 9 - n." peroneus superficialis; 10 - n. suralis; // - n. peroneus profundus.

на задней стороне бедра под сгибателя­ми голени. В верхней части подколенной ямки он обыкновенно делится на две свои главные ветви: медиальную, более тол­стую, п. tibialis, и латеральную, по­тоньше, п. peroneus (fibularis) communis. Довольно часто нерв бывает разделен на два отдельных ствола уже на всем протя­жении бедра.

Ветви седалищного нерва. 1. Rami musculares к задним мышцам бедра: m. semitendinosus, m. semimembra-nosus и к длинной головке т. biceps femoris, а также к задней части m. adductor magnus. Короткая головка m. biceps полу­чает веточку от малоберцового нерва. Отсюда же отходит веточка к коленному суставу.

2. N. tibialis, большеберцовый нерв (L IV , Ly, S h Sin), идет прямо вниз посередине подколенной ямки по тракту подколенных сосудов, затем входит

в canalis cruropopliteus и, сопровождая в нем а. и vv. tibiales posteriores, доходит до медиальной лодыжки. Позади последней п. tibialis разделяется на свои конечные ветви, пп. plantares lateralis et medialis, проходящие в одноимен­ных бороздках подошвы. В подколенной ямке от п. tibialis отходят rami musculares к m. gastrocnemius, га. plantaris, m. soleus и m. popliteus, а также несколько веточек к коленному суставу. Кроме того, в подколенной ямке большеберцовый нерв отдает длинную кожную ветвь, п. cutaneus surae medialis, которая идет вниз вместе с v. saphena parva и иннервирует кожу заднемедиальной поверхности голени. На голени п. tibialis дает п. interosseus cruris, который иннервирует все три глубокие мышцы: m. tibialis posterior, т. flexor hallucis longus и т. flexor digitorum longus, заднюю сторону голено­стопного сустава и дает позади медиальной лодыжки кожные ветви к коже пятки и медиального края стопы (рис. 315).

N. plantaris medialis вместе с одноименной артерией проходит в sulcus plantaris medialis вдоль медиального края m. flexor digitorum brevis и снабжает эту мышцу и мышцы медиальной группы, за исключением m. adductor hallucis и латеральной головки m. flexor hallucis brevis. Затем нерв в конце концов распадается на семь nn. digitales plantares proprii,

Рис. 316. Нервы подош­вы (а) и схема областей ее иннервации (б).

/ - п. plantaris lateralis; 2 - m. flexor digiti minimi brevis;

3 - mm. interossei dorsales;

4 - mm. interossei plantares;

5 - mm. lumbricales; 6 - caput
transversum m. adductoris hal-
lucis; 7 - caput obliquum m.
adductoris hallucis; 8 - m.
flexor hallucis brevis; 9 -
m. abductor hallucis; 10 -
m. quadratus plantae; 11 -
m. flexor digitorum brevis;

12 - n. plantans medialis;

13 - n. tibialis; 14 - область
распространения ветвей п.
sapheni; 15 - область иннер­
вации п. tibialis; 16 - область
иннервации п. plantaris latera­
lis; 17 - область иннервации
п. plantaris medialis.

из которых один идет к медиальному краю большого пальца и попутно снабжает также первую и вторую mm. lumbricales, а остальные шесть ин-нервируют кожу обращенных друг к другу сторон пальцев начиная с латераль­ной стороны большого и кончая медиальным краем IV (рис. 316).

N. plantaris lateralis идет по ходу одноименной артерии в sulcus plantaris lateralis. Иннервирует посредством rami musculares все три мышцы лате­ральной группы подошвы и m. quadratus plantae и делится на две ветви - глубокую и поверхностную. Первая, ramus profundus, идет вместе с подош­венной артериальной дугой и снабжает третью и четвертую mm. lumbricales и все mm. interossei, а также m. adductor hallucis и латеральную головку m. flexor hallucis brevis. Поверхностная ветвь, ramus superficialis, дает ветви к коже подошвы и разделяется на три nn. digitales plantares proprii, идущие к обеим сторонам V пальца и к.обращенной к последнему стороне IV пальца. В общем распределение nn. plantares medialis et lateralis соответствует ходу п. medianus и п. ulnaris на кисти.

3. N. peroneus (fibuldris) communis, общий малоберцовый нерв (L tv , L v , Si, Su), идет латерально от п. tibialis к головке малоберцовой кости, где он прободает начало m. peroneus longus и делится на поверхностную и глубокую ветви. На своем пути п. peroneus communis дает п. cutdneus s"urae lateralis, иннервирующий кожу латеральной стороны голени. Ниже сере­дины последней п. cutaneus surae lateralis соединяется с п. cutaneus surae medialis, образуя п. suralis, который огибает сзади латеральную лодыжку, давая ветви к коже пятки (rami calcanei laterales), а затем идет под названием п. cutaneus dorsalis lateralis no латеральному краю тыла стопы, снабжая кожу этого края и боковую сторону мизинца.

Поверхностная ветвь малоберцового нерва, п. peroneus (fibularis) superficialis, спускается между mm. paronei в canalis musculoperoneus superior, отдавая к ним мышечные ветви. На границе средней и нижней третей голени он в качестве уже только кожного нерва прободает фасцию и спускается на середину тыла стопы, разделяясь на две ветви. Одна из них, п. cutaneus dorsalis medialis, иннервирует медиальную сторону большого пальца и обращенные друг к другу края II и III пальцев (nervi digitales dorsales). Другая ветвь, п. cutaneus dorsalis inter-

m e d i u s, делится на nn. digitales pedis, иннервирующие обращенные друг к другу стороны тыльной поверхности II -V пальцев (см. рис. 315).

Глубокая ветвь малоберцового нерва, п. peroneus (flbuldris) profundus, проходит в сопровождении a. tibialis anterior, отдавая ветви к m. tibialis anterior, т. extensor digitorum longus и т. extensor hallucis longus, а также ramus articularis к голеностопному суставу. N. peroneus profundus вместе с сопровождающей его артерией выходит на тыл стопы, иннервирует короткий разгибатель пальцев и затем, разделившись на два nn. digitales dorsales, снабжает кожу обращенных друг к другу поверх­ностей I и II пальцев.

В составе крестцового сплетения, относящегося к анимальной нервной системе, проходят преганглионарные, парасимпатические волокна, начинающи­еся в боковых рогах II -IV крестцовых сегментов спинного мозга. Эти волокна в виде nervi splanchnici pelvini направляются к нервным сплетениям таза, иннервирующим тазовые внутренности: мочевой пузырь, сигмовидную и пря­мую кишку и внутренние половые органы.

Копчиковое сплетение

Копчиковое сплетение, plexus coccygeus, составляется передними ветвями V крестцового и копчикового нервов. Из него исходят тонкие nn. anococcygei, которые, соединившись с задней ветвью копчикового нерва, разветвляются в коже у верхушки копчика.

ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ

Черепных нервов, nn. craniales (encephalic!), 12 пар: I - nn. olfactorii, II - п. opticus, III - п. oculomotorius, IV - п. trochlearis, V - п. trigeminus, VI - п. abducens, VII - п. facialis, VIII - п. vestibulocochlearis, IX - п. glossopha-ryngeus, X - п. vagus, XI - п. accessorius, XII - п. hypoglossus.

Черепные нервы имеют особенности, отличающие их от спинномозговых нервов. Эти особенности зависят главным образом от иных условий развития мозга и головы сравнительно со спинным мозгом и туловищем. Прежде всего первые два черепных нерва, связанные с передним мозгом, по своему характеру и происхождению занимают совершенно отдельное положение среди всех нервов. Они являются выростами мозга. Остальные черепные нервы, хотя принципиально и не отличаются от спинномозговых нервов, но тем не

Рис. 318. Схема черепных нервов человеческого эм­бриона. Обозначения те же, что на рис. 317.

менее для них характерно то обстоятельство, что ни один из них не соответст­вует полному спинномозговому нерву, слагающемуся из переднего и заднего корешков. Каждый из черепных нервов представляет собой какой-нибудь один из этих двух корешков, которые в области головы н икогда не соединяются вместе, что напоминает подоб­ные же отношения, существую­щие у спинномозговых нервов примитивных позвоночных (ми­ноги) (рис. 317). III, IV, VI, XI и XII черепные нервы соответ­ствуют передним корешкам спинномозговых нервов, а V, VII, VIII, IX и X нервы гомо­логичны задним (рис. 318, 319). Особенности черепных нервов связаны с прогрессивным разви­тием головного мозга.

Черепные нервы, как и
спинномозговые, имеют ядра
серого вещества: соматически-
чувствительные (соответствую­
щие задним рогам серого ве­
щества спинного мозга), сома­
тически-двигательные (соответ­
ствующие передним рогам) и
вегетативные (соответствую­
щие боковым рогам). Послед­
ние можно разделить на висце­
рально-чувствительные и висце­
рально-двигательные, из кото­
рых висцерально-двигательные
иннервируют не только неис-
черченную (гладкую) мускула­
туру, но и скелетные мышцы
висцерального происхождения.
Учитывая, что исчерченные (ске­
летные) мышцы приобрели
черты соматических мускулов, р И с. 319. Схема черепных нервов (римские

все ядра черепных нервов, цифры) взрослого человека.

имеющих отношение к таким мышцам независимо от их происхождения, лучше обозначать как соматически-двигательные.

В результате в составе черепных нервов имеются те же компоненты, что и в спинномозговых нервах.

Афферентные:

1. Соматически-чувствительные волокна, идущие от органов, воспринима­
ющих физические раздражители (давление, температуру, звук и свет), т. е.
от кожи, органов слуха и зрения, - II, V, VIII.

2. Висцерально-чувствительные волокна, идущие от органов, воспринимаю­
щих химические раздражители (растворенные или взвешенные в окружающей
среде или во внутренних полостях частицы различных веществ), т. е. от
нервных окончаний в органах пищеварения и других внутренностях, от
специальных органов глотки, ротовой (органы вкуса) и носовой (органы
обоняния) полостей,- I, V, VII, IX, X.

Эф фер ен тные:

3. Соматически-двигательные волокна, иннервирующие произвольную
мускулатуру, а именно: мышцы, происшедшие из головных миотомов,
глазные мышцы (III, IV, VI), и подъязычную мускулатуру (XII), а также
вторично сместившиеся в состав переднего отдела пищеварительного тракта
мышцы скелетного типа - так называемые мышцы жаберного аппарата, став­
шие у млекопитающих и человека жевательными, мимическими и т. п.
(V, VII, IX, X, XI).

4. Висцерально-двигательные волокна, иннервирующие висцеральную мус­
кулатуру, т. е. непроизвольную мускулатуру сосудов и внутренностей (органы
пищеварения и дыхания), мышцу сердца, а также различного рода железы
(секреторные волокна), - VII, IX, X.

В составе двигательных нервов к тем же органам проходят симпати­ческие волокна, идущие из соответствующих симпатических узлов.

Из 12 пар черепных нервов соматически-чувствительным является VIII нерв, соматически-двигательными - III, IV, VI, XI, XII. Остальные нервы (V, VII, IX, X) являются смешанными.

Обонятельный нерв, который можно назвать висцерально-чувствительным, и зрительный - соматически-чувствительный занимают особое положение, что уже отмечалось.

Малое число соматически-двигательных нервов по сравнению с осталь­ными находится в связи с редукцией миотомов головы, дающих начало лишь глазным мышцам. Развитие смешанных нервов, содержащих висцеральные компоненты, связано с эволюцией передней части кишечной трубки (хвата­тельной и дыхательной), в области которой развивается висцеральный аппарат со сложной чувствующей областью и значительной мускулатурой.

СПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

Спинномозговые нервы, п. spinales , представляют собой парные, метамерно расположенные нервные стволы. У человека имеется 31 пара спинномозговых нервов соответственно 31 паре сегментов спинного мозга: 8 пар шейных, 12 пар грудных, 5 пар

поясничных, 5 пар крестцовых и пара копчиковых нервов. Каж­дый спинномозговой нерв по происхождению соответствует опре­деленному сегменту тела, т. е. иннервирует развившиеся из данного сомита участок кожи (производное дерматома), мышцы (из миотома) и кости (из склеротома). Начинается каждый спинномозговой нерв от спинного мозга двумя корешками: пе­редним и задним. Передний корешок (двигатель­ный), radix ventralis [ anterior ] [ motoria ], образован аксонами двигательных нейронов, тела которых располагаются в передних рогах спинного мозга. Задний корешок (чувствитель­ный), radix dorsalis [ posterior ] [ sensoria ], образован централь­ными отростками псевдоуниполярных (чувствительных) клеток, заканчивающихся на клетках задних рогов спинного мозга или направляющихся к чувствительным ядрам продолговатого мозга. Периферические отростки псевдоуниполярных клеток в составе спинномозговых нервов направляются на периферию, где в органах и тканях находятся их концевые чувствительные ап­параты - рецепторы. Тела псевдоуниполярных чувствительных клеток располагаются в спинномозговом (чувствительном) узле, ganglion spindle , прилежащем к заднему корешку и образующем его расширение.

Образовавшийся при слиянии заднего и переднего корешков спинномозговой нерв выходит из межпозвоночного отверстия и содержит как чувствительные, так и двигательные нервные во­локна. В составе передних корешков, выходящих из VIII шей­ного, всех грудных и верхних двух поясничных сегментов, на­ходятся также вегетативные (симпатические) нервные волокна, идущие от клеток боковых рогов спинного мозга.

Спинномозговые нервы, выйдя из межпозвоночного отвер­стия, делятся на три или четыре ветви: переднюю ветвь, r. ventrdlis [ anterior ], заднюю ветвь, r. dorsalis [ posteri ­ or ]; менингеальную ветвь, r. meningeus , белую со­единительную ветвь, r. communicans albus , которая от­ходит только от VIII шейного, всех грудных и верхних двух по­ясничных спинномозговых нервов (Cviii-Thi-хп-Lii).

Передние и задние ветви спинномозговых нервов, кроме задней ветви I шейного нерва, являются смешанными ветвями (имеют двигательные и чувствительные волокна), иннервируют как кожу (чувствительная иннервация), так и скелетные мышцы (двигательная иннервация). Задняя ветвь I шейного спинно­мозгового нерва содержит одни двигательные волокна.

Менингеальные ветви иннервируют оболочки спинного мозга, а белые соединительные ветви содержат преганглионарные симпатические волокна, идущие к узлам симпатического ствола.

Ко всем спинномозговым нервам подходят соединитель­ные ветви (серые), rr . communicdntes (grisei ), состоящие из постганглионарных нервных волокон, идущих от всех узлов симпатического ствола. В составе спинномозговых нервов пост-ганглионарные симпатические нервные волокна направляются

к сосудам, железам, мышцам, поднимающим волосы, поперечно­полосатой мышечной и другим тканям для обеспечения их функ­ций, в том числе обмена веществ (трофическая иннервация).

Задние ветви

Задние ветви, rr . dorsales [ posteriores ) ], спинномозговых нервов сохраняют метамерное строение. Они тоньше передних ветвей и иннервируют глубокие (собственные) мышцы спины, мышцы затылка и кожу дорсальной (задней) поверхности голо­вы и туловища. От стволов спинномозговых нервов они идут кзади, между поперечными отростками позвонков, обходя сбоку суставные отростки. Задние ветви крестцовых спинномозговых нервов выходят через дорсальные крестцовые отверстия.

Выделяют задние ветви, rr . dorsales [ posteriores ], шейных нервов, пп. cervicdles , грудных нервов, пп. thoracici , поясничных нервов, пп. lumbales , крестцовых нервов, пп. sacrales , и копчи­ кового нерва, п. coccygeus .

За исключением задней ветви I шейного, IV и V крестцовых и копчикового спинномозговых нервов, все задние ветви делятся на медиальную ветвь, г. medidlis , и латеральную ветвь, г. late - ralis .

Задняя ветвь I шейного спинномозгового нерва (Ci) назы­вается подзатылочным нервом, п. suboccipitalis . Этот нерв проходит кзади между затылочной костью и атлантом и является двигательным нервом. Он иннервирует большую и ма­лую задние прямые мышцы головы, верхнюю и нижнюю косые мышцы головы и полуостистую мышцу головы.

Задняя ветвь II шейного спинномозгового нерва (Сii) -большой затылочный нерв, п. occipitalis major , явля­ется наиболее крупным среди всех задних ветвей. Пройдя между дугой атланта и осевым позвонком, он делится на короткие мы­шечные ветви и длинную кожную ветвь. Мышечные ветви иннер­вируют полуостистую мышцу головы, ременные мышцы головы и шеи, длинную мышцу головы. Длинная ветвь этого нерва про­бодает полуостистую мышцу головы и трапециевидную мышцу и, сопровождая затылочную артерию, поднимается кверху и иннер­вирует кожу затылочной области. Задние ветви остальных шейных спинномозговых нервов иннервируют мышцы и кожу зад­ней области шеи.

Задние ветви грудных, поясничных, крестцовых спинномозго­вых нервов делятся на медиальную и латеральную ветви, иннер-вирующие мышцы спины и соответствующие участки кожи. Ла­теральные ветви задних ветвей трех верхних поясничных спинно­мозговых нервов (L]-Liii) разделяются в коже верхней части ягодичной области, образуя верхние ветви ягодиц.

Латеральные ветви трех верхних задних крестцовых нервов образуют средние ветви ягодиц, которые прободают большую ягодичную мышцу и разветвляются в коже ягодичной области.

Передние ветви

Передние ветви, rr . ventrales [ anteribres ] , спинномозговых нервов значительно толще и длиннее, чем задние, иннервируют кожу и мышцы шеи, груди, живота, верхней и нижней конеч­ностей.

В отличие от задних ветвей метамерное строение сохраняют передние ветви только грудных спинномозговых нервов. Передние ветви шейных, поясничных, крестцовых и копчиковых спинно­мозговых нервов образуют сплетения, plexus . От сплетений от­ходят периферические нервы, в состав которых входят волокна от нескольких соседних сегментов спинного мозга.

Выделяют следующие сплетения: шейное, плечевое, пояснич­ное, крестцовое и копчиковое. Поясничное и крестцовое спле­тения объединяют в пояснично-крестцовое сплетение.

Шейное сплетение

Шейное сплетение, plexus cervicalis , образовано передними ветвями 4 верхних шейных (Ci-Civ) спинномозговых нервов (рис. 179). Эти ветви соединены тремя дугообразными петлями. Сплетение располагается на уровне четырех верхних шейных позвонков на переднелатеральной поверхности глубоких мышц шеи (мышца, поднимающая лопатку, медиальная лестничная мышца, ременная мышца шеи), будучи прикрыто спереди и сбоку грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

Шейное сплетение имеет соединения с добавочным и подъ­язычным нервами. Среди ветвей шейного сплетения различают мышечные, кожные и смешанные нервы (ветви) (см. рис. 177).

Двигательные (мышечные) нервы (ветви) идут к рядом расположенным мышцам: длинным мышцам шеи и го­ловы, передней, средней и задней лестничным мышцам, перед­ней и латеральной прямым мышцам головы, передним межпо­перечным мышцам и мышце, поднимающей лопатку. К двига­тельным ветвям шейного сплетения относится также шейная петля, ansa cervicalis . В ее образовании участвует нисходящая ветвь подъязычного нерва - верхний корешок, radix superior [ anterior ], содержащий волокна из шейного сплетения (G), и ветви, отходящие от шейного сплетения, - нижний корешок, ra ­ dix inferior [ posterior ] (Сii-Ciii). Шейная петля располагается несколько выше верхнего края промежуточного сухожилия ло-паточно-подъязычной мышцы, обычно на передней поверхности общей сонной артерии. Волокна, отходящие от шейной петли, иннервируют мышцы, расположенные ниже подъязычной кости (подподъязычные мышцы: грудино-подъязычная, грудино-щито-видная, лопаточно-подъязычная, щитоподъязычная).

От шейного сплетения отходят мышечные ветви, иннервирую-щие также трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы.

Рис. 179. Формирова­ние шейного и плечево­го сплетений (схема). 1 - гг. ventrales n. cervicales (Cv-Сvш); 2 - a. verteb-ralis; 3 - a. subclavia; 4 - clavicula; 5 - plexus brachialis; 6 - plexus cer-vicalis; 7 - rr. ventralis n. cervicales (Ci-Civ).

Чувствительные (кожные) нервы шейного сплете­ния отходят от сплетения, огибают задний край грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы немного выше ее середины и появля­ются в подкожной жировой клетчатке под подкожной мышцей шеи. Шейное сплетение дает следующие кожные ветви: боль­шой ушной нерв, малый затылочный нерв, поперечный нерв шеи и надключичные нервы.

Большой ушной нерв, п. auricularis magnus , явля­ ется самой большой кожной ветвью шейного сплетения. По на­ ружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы он направляется косо и вперед к коже ушной раковины, наружного слухового прохода и области позадичелюстной ямки.

Малый затылочный нерв, п. occipitalis minor , вый­ дя из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, поднимается вверх вдоль этой мышцы и иннервирует кожу ниж­ нелатеральной части затылочной области и задней поверхности ушной раковины.

Поперечный нерв шеи, п. transversus с olli , от места выхода у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы идет горизонтально вперед и делится на верхние и нижние ветви, rr . superiores et inferiores . Он иннервирует кожу передней и латеральной областей шеи. Одна из верхних его ветвей соеди-

няется с шейной ветвью лицевого нерва, образуя поверхностную шейную петлю.

4. Надключичные нервы, пп. supraclavicul а res (3-5), выходят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, направляются вниз и кзади в жировой клетчатке лате­ральной области шеи. Они иннервируют кожу в надключичной и подключичной областях (над большой грудной мышцей, см. рис. 177).

Соответственно их положению выделяют медиальные, проме­ жуточные и латеральные (задние) надключичные нервы, пп. sup - raclaviculares medi а les , Intermedli et laterales .

Диафрагмальный нерв, п. phrenicus , является смешанной ветвью шейного сплетения. Он формируется из передних ветвей III-IV (иногда и V) шейных спинномозговых нервов, спускается вниз по передней поверхности передней лестничной мышцы и через верхнюю апертуру грудной клетки (между подключичной артерией и веной) проникает в грудную полость. Вначале оба нерва идут в верхнем средостении, затем переходят в среднее средостение, располагаясь на боковой поверхности перикарда, кпереди от корня соответствующего легкого. Здесь диафрагмаль­ный нерв лежит между перикардом и медиастинальной плеврой и заканчивается в толще диафрагмы.

Двигательные волокна диафрагмального нерва иннервируют диафрагму, чувствительные - перикардиальная ветвь, r . pericar - diacus , - плевру и перикард. Чувствительные диафрагмально- брюшинные ветви, rr . phrenicoabdominales , проходят в брюш­ную полость и иннервируют брюшину, покрывающую диафрагму. Ветви правого диафрагмального нерва проходят, не прерываясь (транзитом), через чревное сплетение к печени.

Вопросы для повторения

Из каких корешков формируются спинномозговые нервы? На какие ветви они делятся?

Как называются задние ветви спинномозговых нервов в разных отделах тела? Какие органы они иннервируют?

Что называют сплетением нервов? Как сплетение образовано?

Назовите нервы шейного сплетения и области, где они разветвляются.

Плечевое сплетение

Плечевое сплетение, plexus brachialis , образовано передними ветвями четырех нижних шейных (Cv-Cviii), частью передней ветви IV шейного (Civ)и I грудного (Thi) спинномозговых нер­вов (см. рис. 179).

В межлестничном промежутке передние ветви формируют три ствола: верхний ствол, truncus superior , средний ствол, triincus medius , и нижний ствол, truncus inferior . Эти стволы из меж­лестничного промежутка выходят в большую надключичную ям­ку и выделяются здесь вместе с отходящими от них ветвями как

надключичная часть, pars supraclavicul а ris , плечевого сплетения. Стволы плечевого сплетения, расположенные ниже уровня ключицы, обозначаются как подключичная часть, pars infraclaviculdris , плечевого сплетения. Уже в нижней части большой надключичной ямки стволы начинают делиться и фор­мируют три пучка, fasciculi , которые в подмышечной ямке ок­ружают подмышечную артерию с трех стороны. С медиальной стороны артерии располагается медиальный пучок, fasciculus medidlis , с латеральной - латеральный пучок, fasciculus latera - lis , и позади артерии - задний пучок, fasciculus posterior .

Ветви, отходящие от плечевого сплетения, делятся на корот­кие и длинные. Короткие ветви отходят главным образом от стволов надключичной части сплетения и иннервируют кости и мягкие ткани плечевого пояса. Длинные ветви отходят от подключичной части плечевого сплетения и иннервируют сво­бодную верхнюю конечность.

Короткие ветви плечевого сплетения. К коротким ветвям пле­чевого сплетения относятся дорсальный нерв лопатки, длинный грудной, подключичный, надлопаточный, подлопаточный, грудо-спинной нерв, отходящие от надключичной части сплетения, а также латеральный и медиальный грудные нервы и подмышеч­ный нерв, которые берут начало от подключичной части пучков плечевого сплетения.

Дорсальный нерв лопатки, п. dorsalis scapulae , начинается от передней ветви V шейного нерва (Cv), ложится на переднюю поверхность мышцы, поднимающей лопатку. Затем между этой мышцей и задней лестничной мьшцей дорсальный нерв лопатки направляется назад вместе с нисходящей ветвью поперечной артерии шеи и разветвляется в мышце, поднимающей лопатку, и ромбовидной мышце.

Длинный грудной нерв, п. thoracicus longus (рис. 180), берет начало от передних ветвей V и VI шейных нер­ вов (Cv-Cvi), спускается вниз позади плечевого сплетения, ло­ жится на латеральную поверхность передней зубчатой мышцы между латеральной грудной артерией спереди грудоспинной артерией сзади, иннервирует переднюю зубчатую мышцу.

Подключичный нерв, п. subcldvius (Cv), направля­ ется кратчайшим путем к подключидной мышце впереди подклю­ чичной артерии.

Надлопаточный нерв, п. suprascapularis (Cv-Cvii), уходит латерально и назад. Вместе с надлопаточной артерией проходит в вырезке лопатки под верхней поперечной ее связкой в надостную ямку, а затем под акромион - в подостную ямку. Иннервирует над- и подостную мышцы, капсулу плечевого сус­ тава.

Подлопаточный нерв, п. subscapul а ris (Cv-Cvii), идет по передней поверхности подлопаточной мышцы, и"ннеови- рует эту и большую круглую мышцы.

Грудоспинной нерв, п. thoracodors а lis (Cv-Cvii),

Рис. 180. Нервы плечевого сплетения.

1 - plexus brachialis; 2 -clavicula; 3 - v. axillaris; 4 - a. axillaris; 5 - nn. pectorales medialis et lateralis; 6 - n. intercostobrachialis; 7 - n. thoracicus longus; 8 -n. thoracodorsalis; 9 - n. axillaris; 10 - n. cutaneus brachii media­lis; 11 - n. radialis; 12 - n ulnaris; 13 - n. cutaneus antebrachii medialis; 14 - n. medianus; 15 -n. musculocutaneus; 16 - fasc. lateralis; 17 - fasc. medialis; 18 - fasc. posterior.

вдоль латерального края лопатки спускается к широчайшей мышце спины, которую иннервирует.

Латеральный и медиальный грудные нервы, пп. pectorales laterdis et medialis , начинаются от латерального и медиального пучков плечевого сплетения (Cv-Thi), идут впе­ ред, прободают ключнчно-грудную фасцию и заканчиваются в большой (медиальный нерв) и малой (латеральный нерв) груд­ ных мышцах,

Подмышечный нерв, п. axill а ris , начинается от зад­ него пучка плечевого сплетения (Cv-Cviii). По передней поверх­ ности подлопаточной мышцы направляется вниз и латерально, затем поворачивает назад и вместе с задней огибающей плече­ вую кость артерией проходит через четырехстороннее отверстие. Обогнув хирургическою шейку плечевой кости сзади, нерв ло­ жится под дельтовидную мышцу. Подмышечный нерв иннервиру­ ет дельтовидную и малую круглую мышцы, капсулу плечевого сустава. Конечная ветвь подмышечного нерва - верхний лате-

ральньный кожный нерв плеча, n . cutaneus brachii lateralis supe - rior , огибает задний край дельтовидной мышцы и иннервирует кожу, покрывающую заднюю поверхность этой мышцы и кожу верхнего отдела заднелатеральной области плеча.

Рис. 181. Кожные нервы верхней конечности, правой; передняя поверхность.

1 -n. cutaneus brachii medialis; 2 - n. cutane­us antebrachii medialis; 3 - r. superflclalis n. ul-naris; 4 - nn. digitales palmares proprii (n. ulna-ris); 5-nn. digitales palmares proprii (n. media-nus); 6 - r. superficialis n. radialis; 7 - n. cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus); _8 n. cutaneus brachii lateralis superior (n. axiTTaris).

Рис. 182. Нервы предплечья; передняя поверх­ность. (Поверхностные мышцы удалёны.)

1 - п. medianus; 2 - п. ulnaris; 3 - г. super­ficialis п. radialis; 4 - г. profundus n. radialis; 5 - п. radialis; 6 - a. brachialis.

Длинные ветви плечевого сплетения. Длинные ветви отходят от латерального, медиального и заднего пучков подключичной части плечевого сплетения.

Из латерального пучка берут начало латеральный грудной и мышечно-кожный нервы, а также латеральный корешок сре­динного нерва. Из медиального пучка начинаются медиальный грудной нерв, медиальные, кожные нервы плеча и предплечья, локтевой нерв и медиальный корешок срединного нерва. Из заднего пучка происходят подмышечный и лучевой нервы.

1. Мышечно-кожный нерв, п. musculocut а neus , начи­нается от латерального пучка (Cv-Cviii) плечевого сплетения в подмышечной ямке позади малой грудной мышцы. Нерв на­правляется латерально и вниз, прободает плечеклювовидную мышцу. Пройдя через брюшко этой мышцы в косом направле­нии, мышечно-кожный нерв располагается затем между задней поверхностью двуглавой мышцы плеча и передней поверхностью плечевой мышцы и выходит в латеральную локтевую борозду. Снабдив эти три мышцы мышечными ветвями, rr . musculdres , а также капсулу локтевого сустава, мышечно-кожный нерв в нижней части плеча пpo6одает фасцию и спускается на пред­плечье как латеральный кожный нерв предплечья, п. cutdneus antebrachii later alls . Конечные ветви этого нерва распределяются в коже переднелатеральной поверхности предплечья до возвы­шения большого пальца (рис. 181).

2. Срединный нерв, п. medianus , образован слиянием двух корешков подключичной части плечевого сплетения - лате­ рального, radix laterdlis (Cvi-Cvii),и медиального, radix medid - lis (Cviii-Th1), которые сливаются на передней поверхности под­мышечной артерии, охватывая ее с двух сторон в виде петли. Нерв сопровождает подмышечную артерию в подмышечной ямке, а затем прилежит к плечевой артерии в медиальной плечевой борозде. Вместе с плечевой артерией в локтевой ямке нерв проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча, где отдает ветви к локтевому суставу. На предплечье, пройдя между двумя головками круглого пронатора, срединный нерв проходит под поверхностный сгибатель пальцев, ложится между последним и глубоким сгибателем пальцев, доходит до лучезапястного сустава и направляется на ладонь (рис. 182). На плече ветвей не дает. На предплечье он иннервирует своими мышечными вет­ вями, rr . musculdres , ряд мышц: круглый и квадратный прона-торы, поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель боль­шого пальца, длинную ладонную мышцу, лучевой сгибатель за­пястья, глубокий сгибатель пальцев (латеральная часть), т. е. все мышцы передней (сгибательной) поверхности предплечья, кроме локтевого сгибателя кисти и медиальной части глубокого сгибателя пальцев. Наиболее крупной ветвью срединного нерва на предплечье является передний межкостный нерв, п. interosse - us anterior , идущий по передней поверхности межкостной пере­понки вместе с передней межкостной артерией. Эта ветвь иннер-

вирует глубокие мышцы передней поверхности предплечья и от­дает ветвь к передней части лучезапястного сустава. На ладонь кисти срединный нерв проходит через канал запястья вместе с сухожилиями сгибателей пальцев и под ладонным апоневрозом делится на конечные ветви. На кисти срединный нерв своими ветвями иннервирует следующие мышцы: короткую отводящую мышцу большого пальца, мышцу, противопоставляющую боль-

шой палец, поверхностную головку короткого сгибателя боль­шого пальца, а также первую и вторую червеобразные мышцы. Еще до входа в канал запястья срединный нерв отдает неболь­шую ладонную ветвь срединного нерва, r . palmaris n . medidni , которая иннервирует кожу в области лучезапястного сустава (передняя поверхность), возвышения большого пальца и на се­редине ладони.

Конечными ветвями срединного нерва являются три общих ладонных пальцевых нерва, пп. digitales paltndres communes .

Они располагаются вдоль первого, второго, третьего межпяст­ных промежутков под поверхностной (артериальной) ладонной дугой и ладонным апоневрозом. Первый общий ладонный паль­цевой нерв снабжает первую червеобразную мышцу, а также отдает три кожные ветви - собственные ладонные пальцевые нервы, пп. digitales palmdres proprii (рис. 183). Две из них идут вдоль лучевой и локтевой сторон большого пальца, третья - вдоль лучевой стороны указательного пальца, иннервируя кожу этих участков пальцев. Второй и третий общие ладонные паль­цевые нервы дают по два собственных ладонных пальцевых нерва, идущих к коже обращенных друг к другу поверхностей II, III и IV пальцев, а также к коже тыльной поверхности ди-стальной и средней фаланг II и III пальцев (рис. 184). Кроме того, от второго общего ладонного пальцевого нерва иннерви-руется вторая червеобразная мышца. Срединный нерв иннерви­рует локтевой сустав, суставы запястья и первых четырех паль­цев.

3. Локтевой нерв, п. ulnaris , начинается от медиального пучка плечевого сплетения на уровне малой грудной мышцы. Вначале он располагается рядом со срединным нервом и плече­ вой артерией. Затем на середине плеча нерв уходит медиально и назад, прободает медиальную межмышечную перегородку плеча, достигает задней поверхности медиального надмыщелка плеча, где располагается в локтевой борозде. Далее локтевой нерв переходит в локтевую борозду предплечья, где сопровождает одноименную артерию. Ближней трети предплечья от локтевого нерва отходит тыльная ветвь r . dorsalis n . ulnaris . Затем нерв продолжается на ладонь в виде ладонной ветви локтевого нерва,

r . palmaris n . ulnaris . Ладонная ветвь локтевого нерва вместе с локтевой артерией проходит на ладонь через щель в меди­альной части удерживателя сгибателей (retinaculum flexorum).

Между ним и короткой ладонной мышцей делится на по­ верхностную ветвь, r . superficialis , и глубокую ветвь, r . profun - dus .

Как и срединный нерв, локтевой нерв на плече ветвей не дает. На предплечье локтевой нерв иннервирует локтевой сгиба­тель кисти и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев, отдавая к ним мышечные ветви, rr . musculares , а также локте­вой сустав. Тыльная ветвь локтевого нерва идет на заднюю по­верхность предплечья между локтевым сгибателем кисти и локте-

Рис. 183. Нервы кисти; ладонная поверхность. 1 - n. medianus; 2 - n. ulnaris; 3 - г. super-ficialis n. ulnaris; 4 - г. profundus n. ulnaris; 5 - nn. digitales palmares communes; 6 - nn. digi­tales palmares proprii.

Рис. 185. Кожные нервы верхней конечности, правой; задняя по­верхность.

1 - n. cutaneus brachii lateralis su­perior (n. axillaris); 2_- n. cutaneus brachii posterior (n. radialis); 3 - n. cutaneus antebrachii posterior (n. radialis); 4 - n. cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus); 5- r. superficialis n. radialis; 6-nn. digita-les dorsales (n. radialis); 7- nn. digi-tales dorsales (n. ulnaris); 8 - r. dor-salis n. ulnaris; 9- n. cutaneus ante­brachii medialis; 10- п. cutaneus brac­hii medialis.

вой костью. Перфорируя тыльную фасцию предплечья на уровне головки локтевой кости, эта ветвь идет на тыльную поверхность кисти, где делится на три, а последние на пять тыльных паль-цевых нервов пп. digitales dorsales Эти нервы иннервируют кожу тыльной поверхности V, IV и локтевой стороны IIIпальцев. На ладонной поверхности кисти поверхностная ветвь локте­вого нерва иннервирует короткую ладонную мышцу, отдает соб­ственный ладонный пальцевой нерв, п. digitalis palmaris proprius , к коже локтевого края V пальца и общий ладонный пальцевой нерв, п. digitalis palmaris communis , который идет вдоль четвер­того межпястного промежутка. Далее он делится на два собст­венных ладонных пальцевых нерва, иннервирующих кожу луче­вого края V и локтевого края IV пальцев. Глубокая ветвь лок­тевого нерва сначала сопровождает глубокую ветвь локтевой артерии, а затем глубокую (артериальную) ладонную дугу. Она иннервирует все мышцы гипотенара (короткий сгибатель мизин­ца, отводящую и противопоставляющую мышцы мизинца), тыль­ные и ладонные межкостные мышцы, а также приводящую мыш­цу большого пальца, глубокую головку его короткого сгибателя, 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы и суставы кисти.

Медиальный кожный нерв плеча, п cutaneus brachii medialis начинается от медиального пучка (Cviii-Th1) плечевого сплетения, сопровождает плечевую артерию. Двумя - тремя веточками прободает подмышечную фасцию и фасцию пле­ ча и иннервирует кожу медиальной поверхности плеча. У осно­ вания подмышечной ямки медиальный кожный нерв плеча соеди­ няется с латеральной кожной ветвью II, а в некоторых случаях и III межреберных нервов, образуя межреберно-плечевые нервы, пп. inter - costobrachiales .

Медиа ль н ы й кожный нерв пред плеч ь я, п. си- tdneus antebrachii medialis начинается от медиального пучка (Cviii-Thi) плечевого сплетения, выходит из подмышечной ямки, прилегая к плечевой артерии.