Холецистит у подростков симптомы лечение. Симптомы и лечение холецистита у детей. Симптомы развития холецистита у детей
Холецистит у детей бывает в острой и хронической форме. По своей сути любой холецистит - это воспаление желчного пузыря и его слизистых внутренних оболочек. Основной провоцирующий фактор - это проникновение инфекции в сочетании с застойными явлениями желчи. В детском возрасте холецистит может быть связан с глистными инвазиями и лямблиозом.
Это заболевание при длительном течении может осложняться образованием камней в желчном пузыре, . Очень часто острый холецистит при неправильном лечении переходит в хроническую рецидивирующую форму уже после первого случая заболевания. Поэтому при первых же признаках следует немедленно обратиться к врачу.
Причины холецистита
Причины холецистита разнообразны. Чаще в формировании патологии участвует сочетание различных факторов, которые в конечном итоге приводит к нарушению оттока желчи из желчного пузыря. Холестаз - это основной механизм развития инфекции.
Спровоцировать холецистит у детей могут:
- погрешности в питании;
- дискинезия желчевыводящих путей;
- малоподвижный образ жизни;
- присутствие сопутствующего заболевания пищеварительной системы;
- злоупотребление некоторыми лекарственными средствами;
- поражение опистархами и лямблиями;
- желчного пузыря;
- патологии развития.
Для исключения причин холецистита у детей следует нормализовать режим питания с исключением жирных и острых блюд. Немаловажное значение имеет периодическое обследование на наличие глистных инвазий.
Признаки и симптомы холецистита у детей
Первые признаки холецистита у детей при внимательном отношении может заметить любой родитель. Это:
- обложенность поверхности языка желтым налетом;
- периодический отказ ребенка от приема пищи;
- частое расстройство процесса опорожнения кишечника (чередование запоров и жидкого стула);
- жалобы ребенка на тяжесть в правом подреберье.
С медицинской точки зрения достоверные симптомы холецистита у детей - это:
- напряженный и болезненный желчный пузырь при пальпации;
- отрыжка тухлым яйцом;
- отсутствие аппетита;
- урчание в животе при пальпации;
- увеличение желчного пузыря.
Иногда возможно повышение температуры тела и резкая боль в правом подреберье. Важно до момента осмотра медицинским работником не давать ребенку обезболивающие препараты. Это может стереть клиническую картину.
Явления острого живота присущи не только холециститу и . Таким образом, может проявляться . Об этом необходимо помнить каждому родителю. При любых жалобах на боли в области живота следует незамедлительно обратиться к врачу.
Диагноз холецистита устанавливается на базе лабораторных и клинических исследований. Необходимо проведение:
- ультразвукового исследования желчного пузыря и печени;
- дуоденального зондирования с исследованием фракций желчи;
- биохимического и общего анализа крови.
Лечение холецистита у детей
Лечение холецистита у детей начинается с проведения антибактериальной терапии. Обычно используется сочетание антибиотика широкого спектра действия и трихопола. Последний препарат дает возможность оказывать влияние на простейшие микроорганизмы и лямблии. Назначается спазмолитический препарат (но-шпа, папаверина гидрохлорид, дротаверин). Для улучшения оттока желчи можно использовать желчегонные препараты и травяные сборы. Для снятия симптомов нарушения процессов пищеварительной функции возможно проведение заместительной терапии с помощью сухой желчи, ферментов и коэнзимов. В остром периоде назначается лечебная диета № 5. В дальнейшем необходимо соблюдение специальной диеты на протяжении не менее полугода. Рекомендуется периодически проходить профилактические курсы лечения для предупреждения рецидивов заболевания.
Диета при холецистите
Диета при холецистите - это исключение продуктов, которые провоцируют усиленную выработку желчи. В основном из рациона исключаются острые и жареные блюда. Из мясных блюд рекомендуется мясо птицы. Свинина и говядина в период обострения не разрешаются.
Необходимо употреблять овощи, крупы, кисломолочные продукты. Творог содержит метионин, который помогает восстановиться клеткам печени. Овсяная крупа помогает выработке слизи и быстрому восстановлению слизистой оболочки желчного пузыря.
Заболевание желчного пузыря, сопровождающегося воспалительным процессом, называется холецистит. В последние годы он всё чаще встречается у детей. Очень редки случаи, когда затронут только желчный пузырь. Обычно страдают и желчные протоки, и даже вся желчевыводящая система.
В зависимости от того, как протекает заболевание, различают гепато-, ангиохолецистит и гепатохолангит. Наиболее часто встречается хронический холецистит у детей. Реже он бывает в острой и гнойной форме. Симптомы болезни при хронической форме обозначаются не сразу или неярко. Только через 1-2 года его признаки могут проявиться открыто. Что касается острого холецистита, то его можно узнать по болям в животе, со стороны правого подреберья, отдающимся в подключичную область.
При наличии данной болезни у ребенка появляется:
- Горький привкус во рту;
- Отрыжка с запахом тухлого яйца;
- Неприятный запах изо рта;
- Тошнота, нередко бывает и рвота;
- Снижение аппетита или вообще его отсутствие;
- Неустойчивый стул, то есть, чередование запоров и поноса;
- Высокая температура.
Внешние признаки сопровождаются внутренними симптомами — увеличением печени и ее болезненностью при надавливании.
Причины болезни
Виды хронической формы болезни
Хронический холецистит у детей имеет разновидности, которые отличаются по форме протекания. Различают катаральную и гнойную формы болезни. При катаральной форме характерно утолщение и уплотнение стенки желчного, атрофируется его слизистая. При гнойном холецистите затрагиваются все слои стенок, появляются участки с абсцессами, которые вызывают обострения. При такой форме заболевания стенки желчного утолщаются, местами появляются образования, похожие на полипы и язвы. Когда они затягиваются соединительной тканью, то образуются рубцы, а возможно и спайки с другими органами.
Диагностика
Диагностика болезни начинается с общего анализа крови. В этом случае обнаруживается повышенное содержание лейкоцитов и ускоренное РОЭ. Для более глубокого обследования ребенка проводят дуоденальное зондирование с холецистографией. При наличии воспаления желчного пузыря дуоденальное содержимое имеет больше, чем в норме, слизи и плоского эпителия. При такой диагностике можно обнаружить и лямблии.
Каким бы ни был холецистит, и в какой форме бы он ни протекал, лечение его должно сопровождаться соблюдением определенных правил питания ребенка. Сводится к минимуму потребление жиров, их практически нужно исключить из рациона. Исключается острая, копченая и жареная пища. В рационе питания детей должно быть достаточное количество сырых овощей, нежирное мясо птицы, рыба, творог, растительное масло. Овощи, мясо и рыба готовятся на пару. Овощные блюда лучше давать ребенку в виде пюре.
Уже первые признаки холецистита, при появлении их у детей, должны настораживать. Несвоевременная терапия и развитие болезни может привести к тяжелым последствиям, когда крайней мерой для спасения жизни ребенка является удаление желчного пузыря.
Профилактика
В группу риска попадают дети с избыточным весом, ведущие малоподвижный образ жизни. Также способствует развитию холецистита избыток простых углеводов и жира в питании.
Следовательно, для предотвращения заболевания необходимо наладить питание ребенка, организовать частые приемы пищи небольшими порциями. Стараться, чтобы ребенок вел активный образ жизни. При наличии признаков заболевания ЖКТ нужно заниматься лечением, не доводя до хронической формы. Обязательно нужно периодически проводить обследование на наличие гельминтозов, а лечение любых инфекционных заболеваний должно быть своевременным и полным.
Также играет неправильное питание детей (беспорядочное и насильственное кормление, редкие приемы пищи, кормление без учета возраста детей), что ведет к нарушениям секреции и оттока желчи. Непосредственными возбудителями холецистита являются микробы: кокки, протей, кишечная палочка; определенные условия для развития холецистита создаются при лямблиозе желчевыводящих путей, реже при глистной инвазии.
Наиболее частыми жалобами детей, больных холециститом, являются снижение аппетита, горечь во рту, запоры или неустойчивый стул.
Ведущим симптомом холецистита у детей являются боли в животе, чаще в правом подреберье, реже без определенной локализации. Боли бывают приступообразными (от нескольких минут до 2-3 час.) или почти постоянными, ноющими. Вторым по частоте симптомом является увеличение печени и незначительная ее болезненность при . Область желчного пузыря, особенно в период обострения, как правило, бывает болезненной. Нередко над областью желчного пузыря отмечается напряжение брюшной стенки. Может наблюдаться длительная субфебрильная температура. Иногда в крови выявляется повышение количества лейкоцитов и ускорение .
У детей чаще встречаются катарально-серозные холециститы. Эти холециститы характеризуются хроническим длительным течением с периодическими обострениями. При обострении хронического холецистита состояние ребенка ухудшается и клиническая картина напоминает картину острого холецистита. Дети болеют многие годы, и нередко холецистит взрослых является продолжением заболевания, начавшегося в детском возрасте. При холецистите возможно образование (перихолецистит), которые выявляются при внутривенной и служат причиной длительного течения заболевания и отсутствия эффекта от консервативной терапии.
В 15% случаев холецистита у детей протекает латентно и характеризуется стойкой субфебрильной температурой, симптомами общей интоксикации, но без локальных симптомов и болей в животе. Обычно через 1-2 года латентный холецистит переходит в свою классическую форму.
Диагностика холецистита возможна только при проведении дуоденального зондирования и . На воспалительный процесс в желчном пузыре указывают значительное количество слизи, лейкоцитов, плоского в дуоденальном содержимом (порция В). Иногда можно обнаружить и лямблии.
Лечение . В остром периоде болезни показан постельный режим. Для подавления инфекции назначают антибиотики в следующей суточной дозе (на 1 кг веса), разделяемой на 3 инъекции,- 50 000- 100 000 ЕД, левомицетин 10 мг, 20 000-50 000 ЕД в течение 7-10 дней; для лечения лямблиоза желчевыводящих путей - аминохинол, . Аминохинол назначают в следующей суточной дозе: 4-6 лет - 0,1 г, 6-8 лет - 0,15 г, 8-12 лет - 0,15-0,2 г, 12-15 лет - 0,25-0,3 г; суточную дозу дают в 2 приема через 20 мин. после завтрака и обеда в течение 8 дней. Фуразолидон дают после еды из расчета 10 мг на 1 кг веса в сутки в 3-4 приема в течение 8 дней. В комплексном лечении холецистита широко применяют желчегонные средства и тюбажи по Демьянову (после приема натощак сульфата магния лежать с грелкой на правом боку 1/2 часа), а также физиотерапевтические процедуры (озокерит, парафин, диатермия, и др.). Из желчегонных средств применяют экстракт кукурузных рылец из расчета 1 капля на 1 год жизни на прием. Экстракт кукурузных рылец разводят в горячей воде (1 стол, л.) и дают за 30 мин. до еды 3 раза в день. дают 3 раза в день за 25-30 мин. до еды по 1/2 чайн. л. детям 1-10 лет и по 1 чайн. л. 3 раза в день детям II -15 лет. При лямблиозе холосас давать нельзя. Аллохол дают по 1/2 таблетки 3 раза в день через 10- 15 мин. после еды детям 1-10 лет и по 1 таблетке детям старшего возраста. При проведении тюбажа по Демьянову применяют 25% раствор сульфата магния: детям 1-7 лет - 10 мл, 8-10 лет - 15-20 мл, 11 - 15 лет - 25-30 мл на прием. Тюбажи по Демьянову делают ежедневно или через день. Назначают диету, богатую белками и с ограничением жиров. Исключают острые блюда, пряности, жареные и копченые продукты. Дети, больные холециститом, должны находиться под диспансерным наблюдением.
Холецистит у детей относится к числу наиболее распространенных заболеваний. Воспалительный процесс редко локализуется только в желчном пузыре или только в желчных протоках и ходах, обычно поражается вся система желчных путей, поэтому чаще приходится наблюдать холецистохолангит (М. С. Маслов), ангио- и гепатохолецистит.
В отличие от взрослых, у детей редко встречаются острые и гнойные формы холециститов и холангитов, чаще наблюдается хроническое течение с рецидивами и обострениями; в 15-18% случаев наблюдается латентное течение, которое через 1-2 года переходит в явную клиническую форму (М. Я. Студеникин).
Холецистит у детей в начальном периоде не дает местных симптомов, а протекает в виде общей хронической интоксикации (головная боль, вялость, раздражительность, плохой аппетит, расстройство сна, исхудание и иногда субфебрильная температура). Явным заболевание становится с момента появления болей в животе; и в дальнейшем основной жалобой является боль в животе (чаще в виде болевых приступов).
Приступы болей в животе, вначале кратковременные и редкие, в дальнейшем учащаются и становятся продолжительными. Боль отмечается в области правого подреберья, в эпигастральной области или около пупка. Приступу предшествуют чувство давления в подложечной области, тошнота, неприятный запах изо рта. Одновременно с болями отмечаются повышение температуры (от субфебрильной до высокой), тошнота, рвота, одышка и неприятные ощущения в области сердца. В крови - умеренный лейкоцитоз, ускоренная РОЭ и сдвиг нейтрофилов влево.
Одновременно увеличивается печень, нередко довольно значительно. При ощупывании живота наблюдаются болезненность и напряжение мышц в правом подреберье или во всей правой половине живота и эпигастрии. Пузырные симптомы отчетливы у детей старшего возраста и отсутствуют у маленьких детей. В отличие от взрослых, холецистит у детей редко сопровождаются желтухой.
Нарушаются функции печени (белковая, углеводная, дезаминирующая, дезинтоксикационная, пигментная), секреция желудка, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки (стаз при лямблиозе), двигательная функция желудочно-кишечного тракта. Отмечаются изменения сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и эндокринной систем.
Особенности течения холецистита у детей - частота катаральных форм, редкость желчнокаменной болезни и острого гнойного холецистита, доброкачественность течения, редкое появление желтухи, отсутствие иррадиации болей во время приступа, быстрое вовлечение в воспалительный процесс всей гепатобилиарной системы.
Диагноз холецистита ставится по совокупности симптомов и данным дуоденального зондирования. Большую помощь оказывает холецистография (см.). Дифференциальный диагноз проводится с хроническим аппендицитом, дуоденитом, язвенной болезнью, гастритом, глистной инвазией и мезоаденитом.
Лечение. В период обострения - постельный режим, стол №5, богатый углеводами, с нормальным содержанием белка и ограничением жира до 10-20 г. Антибиотики широкого спектра действия внутримышечно (см. ст. 102); в конце курса целесообразно введение антибиотиков через зонд в двенадцатиперстную кишку. Внутривенные вливания 40% раствора глюкозы по 10-15 мл, ежедневно или через день. Рекомендуется липокаин по 0,1 г 3 раза в день, панкреатин - по 0,5 г 4 раза в день.
Заболевание проходит в острой или хронической форме. Острый процесс протекает чаще в виде катарального воспаления. В редких случаях развивается острый гнойный холецистит. У детей чаще возникает хронический холецистит, который может быть калькулезным (при желчнокаменной болезни) или бескаменным (при отсутствии камней).
Течение хронического холецистита может быть:
- латентным (скрытым или субклиническим);
- часто рецидивирующим (больше 2 обострений или приступов за год);
- редко рецидивирующим (одно обострение или приступ за год или меньше).
По тяжести воспаления выделяют:
- легкую,
- среднетяжелую,
- тяжелую,
- осложненную,
- неосложненную формы.
Холецистит приводит к функциональным нарушениям желчного пузыря в виде таких типов дискинезии:
- гипомоторный;
- гипермоторный;
- отключенный желчный пузырь (осложнение калькулезного холецистита, при котором вследствие скопления камней или в результате рубцевания и спаек желчный пузырь перестает функционировать, то есть накапливать и выделять потом желчь).
Изолированное поражение желчного пузыря бывает редко. Чаще всего воспалительный процесс распространяется на желчные протоки (развивается холецистохолангит) или протекает с вовлечением ткани печени (трактуется как гепатохолецистит).
Причины болезни
Нередко инфекция попадает в желчный пузырь с током крови из удаленных очагов хронической инфекции, в частности, из верхнечелюстных пазух при гайморите.
У детей достаточно часто холецистит взаимосвязан с имеющимися в организме очагами хронической инфекции:
- тонзиллит;
- гайморит;
- пиелонефрит;
- кариес.
Возбудителями воспаления могут стать кишечная палочка, стрепто- и стафилококки, протей и другая бактериальная флора. Инфекция в желчный пузырь может попадать как непосредственно из кишечника, так и заноситься с кровотоком или лимфотоком.
Иногда холециститу предшествует острая инфекция:
- скарлатина;
- ангина;
- грипп;
- дизентерия;
- сальмонеллез и др.
Провоцирующими факторами для возникновения холецистита являются:
- нарушение режима питания (длительные интервалы между приемами пищи, приводящие к застою желчи);
- нерациональное питание ребенка (большое количество углеводов в рационе при недостатке овощей, злоупотребление жирной пищей);
- переедание;
- застой желчи вследствие малоподвижного образа жизни, аномалии желчных протоков или желчного пузыря, дискинезии (нарушение оттока) желчевыводящих путей;
- эндокринная патология (включая ожирение);
- стрессовые ситуации;
- пищевая аллергия;
- влияние токсических веществ, поступающих с пищей;
- вегетативные расстройства нервной системы;
- травматические повреждения желчного пузыря;
- снижение иммунитета.
Хронический холецистит может стать (в 30 % случаев) исходом острого, не полностью пролеченного холецистита.
Симптомы
Проявления острого холецистита и хронического его течения отличаются. У детей острая форма встречается редко. Значительно чаще холецистит имеет латентное течение, незаметно развивается и протекает уже в хронической форме с ее обострениями и периодами мнимого благополучия, то есть ремиссиями.
Латентная форма отмечается в 15 % случаев. Дети при этом жалуются на частые головные боли, у них сниженный аппетит, быстрая утомляемость, беспокойный сон. Кожные покровы бледные, темные круги под глазами. Отмечается длительная повышенная температура в пределах 37,5 С без болей в животе. Все эти признаки – проявления интоксикации организма.
Обострение при хроническом холецистите могут спровоцировать:
- погрешность в питании;
- физическая нагрузка (например, занятие на уроке физкультуры у школьника);
- стресс (например, экзамен);
- какое-либо заболевание (ОРЗ или обострение другого хронического процесса).
Наиболее характерные проявления обострения холецистита:
- Болевые ощущения в правом подреберье, усиливающиеся при ходьбе или беге. Боль может быть приступообразной (продолжающейся несколько минут или часов) или же постоянной, ноющей. Усилиться боли могут после еды (особенно жареной или жирной) спустя 1-2 ч. Боль может иррадиировать в спину, в шею или правое плечо. В некоторых случаях боли могут быть очень интенсивными.
- Диспепсические симптомы:
- отрыжка воздухом;
- горечь во рту;
- тошнота (иногда рвота);
- вздутие живота;
- нарушения стула (понос, запор или чередование их).
- Раздражительность, плохой сон.
- Повышение температуры.
- Снижение веса тела.
- Увеличение размеров печени, в редких случаях – желтуха.
Хронический катаральный холецистит может длиться годами. Обострения его по проявлениям напоминают острый холецистит.
Калькулезный холецистит протекает в хронической и острой форме. Пока размер камней небольшой и располагаются они в полости желчного пузыря, проявления ничем не отличаются от хронического бескаменного холецистита.
Но размер камней увеличивается, они перекрывают просвет желчных протоков и проявляются симптомами острого холецистита в виде приступа печеночной колики. Нарушенный отток желчи ведет к функциональным изменениям со стороны печени и развитию желтухи.
Острая форма холецистита имеет острое начало, когда возникают сильные боли в области подреберья справа. Боль отдает под правую лопатку, в правую руку или плечо. Резко поднимается температура до 38 С и выше.
Беспокоит тошнота, может возникать рвота желчью. Язык сухой, с густым белым или сероватым налетом, горечь во рту. Кожные покровы бледные. Достаточно часто появляется головокружение, слабость.
Ребенок беспокойный, мечется в постели с целью уменьшения боли. При ощупывании живота отмечается выраженная болезненность, может быть вздутие живота, напряжение брюшной стенки.
Болевой приступ может продолжаться до нескольких дней. Воспаление способно распространяться на соседние органы, чаще всего развивается панкреатит. Могут образовываться спайки желчного пузыря с другими органами, что удлиняет течение болезни.
При развитии острого гнойного холецистита в воспалительный процесс вовлекаются все слои стенки пузыря, возникают абсцессы (гнойники) и изъязвления стенки. Процесс может осложняться образованием поддиафрагмального и подпеченочного абсцессов. При перфорации стенки пузыря появляются свищи, вследствие чего развивается желчный перитонит (воспаление брюшины), отличающийся крайне тяжелым течением.
Диагностика
Одним из проявлений хронического холецистита может стать снижение веса ребенка, связанное с ухудшением его аппетита.
Клинический диагноз врач ставит на основании опроса ребенка и родителей и осмотра больного. При беседе врач выясняет жалобы с подробной их детализацией и динамику развития болезни. После этого проводится осмотр ребенка, начиная с измерения температуры, определения частоты сердечных сокращений. Проверяется состояние языка и кожных покровов, живота методом ощупывания, выслушиваются легкие и сердце.
Для подтверждения диагноза врач определяет вид дополнительных обследований.
Лабораторная диагностика включает:
Инструментальные методы:
- УЗИ является для детей основным методом диагностики холецистита. Исследование позволяет определить увеличенные или уменьшенные размеры и объем желчного пузыря, утолщение стенок больше 1 мм, выявить деформацию пузыря, наличие камней, оценить сократительную способность желчного пузыря.
- Холецистография (рентгенологическое исследование с использованием контраста) у детей используется в редких случаях из-за лучевой нагрузки. Метод дает возможность оценить форму и расположение желчного пузыря, моторику и эвакуаторную функцию (скорость опорожнения пузыря).
Лечение
При развитии острого холецистита родителям необходимо уложить ребенка в постель и вызвать скорую помощь, до приезда которой рекомендуется положить холод (грелку или ветошь с кусочками льда) на правое подреберье. Ни в коем случае не следует применять горячую грелку или другие тепловые процедуры (это усилит воспаление путем прилива крови).
Нельзя давать ребенку обезболивающие лекарства (они «смажут» картину и затруднят диагностику). Не следует и кормить ребенка, разрешается лишь поить теплым компотом или чаем.
Дети с острой стадией болезни госпитализируются в хирургическое отделение. Им назначается постельный режим. В зависимости от степени тяжести холецистита врач может назначить голод на 1-2 дня. В это время вводятся необходимые растворы внутривенно.
Для лечения холецистита применяются хирургический и консервативный методы. Оперативное вмешательство проводится при калькулезном холецистите, а также при осложненном течении.
Консервативное лечение должно быть комплексным, в него входит:
- диета;
- медикаментозное лечение;
- физиотерапия;
- фитопрепараты;
- лечение минеральной водой;
- санаторно-курортное лечение.
Компонентами медикаментозного лечения являются:
Все препараты, их дозировку и длительность применения подбирает врач.
При стихании обострения могут назначаться тюбажи, или слепые зондирования, ежедневно или через день для обеспечения оттока желчи и предупреждения застоя ее.
Из физиотерапевтических процедур в этот период могут применяться:
- диатермия;
- индуктотермия;
- грязелечение;
- аппликации с озокеритом или парафином.
После стихания острых воспалительных проявлений можно проводить кислородотерапию, массаж и ЛФК.
Обязательным условием лечения холецистита является лечебное питание или соблюдение диеты. В течение первых 2 дней при острых явлениях холецистита разрешены только теплые напитки (сладкий некрепко заваренный чай, отвар шиповника, компот). Они помогут избавиться от интоксикации и будут способствовать оттоку желчи.
Затем разрешаются слизистые супы (приготовленные не на бульоне), протертые перед употреблением, жидкие каши (манная, овсяная, рисовая) на разведенном молоке без добавления масла. Разрешены также овощные пюре, муссы, желе (молочное или фруктовое), компоты. Ограничивается количество соли.
Пищу нужно давать ребенку маленькими порциями 5-6 раз в день. Предпочтительно готовить еду на пару. Можно использовать также варку и тушение. Обязательно нужно обеспечить достаточный объем потребляемой жидкости.
Постепенно диета расширяется в соответствии со столом №5 (по Певзнеру). Стол №5 может назначаться сразу же при нерезко выраженном обострении хронического холецистита. Целью диетпитания является химическое щажение, способствующее восстановлению функций печени и желчного пузыря, обеспечению оттока желчи.
Исключению из рациона подлежат:
- жареные блюда;
- жирная пища;
- консервация и соленья;
- бульоны;
- копчености;
- приправы и соусы;
- сдобная выпечка;
- газированные напитки;
- мороженое и любая холодная пища;
- кондитерские изделия;
- орехи и грибы.
В рационе должны быть такие продукты:
- отварное мясо (говядина, крольчатина, индюшатина, курица);
- отварная рыба нежирных сортов;
- творог;
- овощи (свекла, тыква, баклажаны, кабачки); исключаются редис, зеленый лук, шпинат, чеснок;
- яйца (только белковый омлет);
- фрукты и сухофрукты (изюм, курага, чернослив, арбузы, дыни);
- растительные масла.
Полезно употребление нежирных молочнокислых продуктов (ацидофилин, кефир, простокваша). Ограничивается употребление сметаны (можно добавлять в блюда). Разрешается употребление неострого нежирного сыра.
Детям-сладкоежкам разрешены мармелад, пастила, зефир, конфеты-карамель. Кофе и какао запрещены, разрешено пить чай с лимоном.
Прогноз
Правильное питание поможет предотвратить развитие обострений хронического холецистита.
Большинство случаев острого холецистита при своевременном лечении заканчивается у детей выздоровлением. Однако после обострения длительное время может сохраняться дискинезия желчевыводящих путей. Именно поэтому все рекомендации врача на период реабилитации следует тщательно выполнять.
Необходимо обеспечить ребенку правильное регулярное щадящее питание, ежедневное пребывание на воздухе. Через 3 месяца желательно провести санаторно-курортное лечение на курорте бальнеологического профиля (Трускавец, Моршин, Ессентуки, Железноводск).
Дети с хроническим холециститом подлежат диспансерному наблюдению педиатра или гастроэнтеролога.
Профилактика
Чтобы не допустить развития или обострения хронического холецистита, следует обеспечить правильный рацион ребенка, сбалансированный по питательным веществам и калорийности в соответствии с возрастными нормами, соблюдение режима приема пищи.
Не менее важно мотивировать детей на активный образ жизни, регулярные занятия физкультурой. Любое заболевание ЖКТ и выявленный гельминтоз должны своевременно и правильно лечиться.
По назначению врача при хроническом холецистите для предупреждения обострения проводятся 2-3 раза в год курсы профилактики: физиотерапевтические процедуры (электрофорез с никотиновой кислотой, сульфатом магния, аппликации с парафином), желчегонные средства (в зависимости от типа моторики желчного пузыря) и употребление минеральных вод (Ессентуки №17 и №4, Миргородская, Нафтуся, Славянская и др.). Их принимают в теплом виде от 1/3 до 1 стакана (доза зависит от возраста ребенка) трижды в день.
Резюме для родителей
Хронический холецистит у ребенка нередко протекает в латентной форме. Вот поэтому только внимательное отношение родителей к малейшим проявлениям нездоровья у детей может явиться поводом для обращения в поликлинику, последующей диагностики и лечения этой патологии.
Неправильное питание (несоблюдение режима, перекармливание, избыточное содержание углеводов и жиров при недостатке в рационе овощей) сказывается на выделении желчи и создает условия для воспаления желчного пузыря.
Лечение холецистита – дело хлопотное и длительное. Заниматься самолечением опасно. Беспечность родителей в этом вопросе может стать причиной образования в желчном пузыре камней, что приведет пациента на операционный стол. Своевременное и правильное лечение позволит сохранить ребенку здоровье.
Врач-педиатр Е. О. Комаровский рассказывает о заболеваниях желчного пузыря:
Проблемы с желчным пузырем - Школа Комаровского
Доклад специалиста на тему «Диагностическая и лечебная тактика у детей с хроническим калькулезным холециститом»:
Диагностическая и лечебная тактика у детей с хроническим калькулезным холециститом
Одним из самых распространенных заболеваний в раннем возрасте является воспаление желчного пузыря – холецистит у детей. Обычно воспаление поражает не только слизистую желчного пузыря или его протоки, вовлекается вся система желчных путей. Существуют острая и хроническая формы болезни.
Провоцирующие факторы
Спровоцировать холецистит у деток могут:
- малоподвижный образ жизни;
- частые нарушения режима и погрешности в питании (редкие и обильные приемы пищи);
- наличие сопутствующего заболевания (дискенезия ЖВП (желчевыводящих путей), атония ЖП (желчного пузыря));
- частое бесконтрольное употребление лекарственных препаратов;
- патология развития;
- лишний вес;
- отягощенная наследственность.
Бескаменный холецистит у деток вызывает:
- в ЖП застой;
- инфекции, а соответственно наличие микроорганизмов;
- при ударе повреждение стенки;
- пониженный иммунитет.
Хронический холецистит у детей протекает в двух известных формах: катаральный и гнойный. Катаральная форма заболевания характеризуется уплотнением и значительным утолщением стеночки ЖП, происходит атрофирование слизистой.
Гнойный холецистит у детей поражает все слои стеночки пузыря, появляются определенные участки абсцессов (нагноений), стенки утолщаются, возможны появления полипов и язв, что в дальнейшем преобразуются в рубцы.
Начальные признаки болезни
При внимательном отношении родителей к ребенку первые характерные признаки холецистита можно легко заметить. Это прежде всего:
- поверхность языка обложена желтым налетом;
- во рту горький привкус;
- неприятный запах изо рта;
- при отрыжке запах тухлого яйца;
- нарушение процессов опорожнения кишечника (чередование жидкого стула и запоров);
- плохой аппетит, частые отказы от пищи, жалобы на тяжесть и боль в правом подреберье;
- урчание в животике.
Доктор Комаровский о проблемах с желчным пузырем
Проявление заболевания
Острый холецистит у детей имеет внезапное, острое начало, чаще в ночное время. Ребенок отмечает нестерпимую боль в правом подреберье и эпигастральной области. Малыш обеспокоен, старается найти определенное положение в постели, при котором снижается чувство боли. У ребенка возникает многократная рвота, примесь желчи в рвотных массах.
Симптомы холецистита у детей младшего школьного и дошкольного возраста бывают размытыми (неопределенными), что вызывает трудности в диагностике. У подростков болевой синдром резко выраженный. Возникает боль из-за затруднения оттока желчи из пузыря. Характерна иррадация боли в правую сторону поясницы и распространение ее по всей брюшной полости. Язык сухой и обложен, температура повышается до 39 градусов.
Больше чем у 50% больных начало холецистита характеризуется стертыми симптомами: периодические незначительные обострения сменяются периодами ремиссии. Способствуют развитию болезни чрезмерные физические нагрузки, частые погрешности питания, психологические расстройства.
Проявляет себя хронический холецистит так:
- наблюдается усиление расстройства пищеварения;
- приступообразный или тупой постоянный болевой симптом.
Общие симптомы
Заболевание, как в острой, так и в хронической форме имеет главные одинаковые симптомы:
- Боль. Локализуется справа, в подреберье. Носит постоянный тупой, ноющий характер, реже острый. Отмечается усиление симптоматики после еды (особенно вследствие переедания жирного или жареного). Некоторые больные отмечают иррадирование боли в правое плечо.
- Диспепсический или кишечный синдром. Характеризуется холецистит у детей наличием непостоянного стула: запор или диарея, реже наблюдается их чередование. Больные жалуются на тошноту, постоянную горечь во рту, метеоризм.
- Увеличение границ печени.
- Субфебрильная температура (длительное время).
- Интоксикация (признаки отравления) и желтуха.
- Психоэмоциональные расстройства. Наблюдается у больных бессонница, раздражительность, частая смена настроения.
Симптомы и лечение как острой формы заболевания, так и хронической практически не отличаются, важно, как можно раньше выявить заболевание.
Медикаментозная терапия
Лечение заболевания проводится по такой схеме:
Если произошло обострение заболевания, ребенок госпитализируется. В стационаре сразу снимают спазм с желчевыводящих протоков, обезболивают и назначают противовоспалительную терапию. Первый день лечения проходит в полном голодании, а затем строгая диета. Если после проведенного лечения не наступает улучшение, проводится оперативное хирургическое вмешательство.
Холецистит начинают лечить с назначения диетического стола №5, 5а. Пищу ребенку необходимо давать в измельченном виде, приготовленную на пару или вареную. Полностью исключается употребление грибов, копченостей, солений. Запрещается прием горячей или холодной пищи.
Диагностика заболевания
Диагноз холецистит, ставится на основе проведенных исследований (клинических и лабораторных). Для этого назначаются:
- дуоденальное зондирование;
- исследование фракций желчи показывает снижение удельного веса желчи, наличие слизи и лейкоцитов в осадке;
- УЗИ исследование печени и желчного пузыря – показывает изменения ЖП (утолщение стенок, нарушение функции сокращения);
- анализы крови: общий – показывает лейкоцитоз, повышенное СОЭ; биохимический – повышение фибрина, трансаминазы и щелочной фосфатазы;
Меры профилактики
Вылечить заболевание и предотвратить его рецидив у ребенка можно. Для этого необходимо отрегулировать питание – частые приемы пищи небольшими порциями. Способствовать активному образу жизни ребенка. Обязательно проводить обследование малыша на наличие гельминтов. Своевременно лечить инфекционные заболевания, укреплять иммунитет.
Избежать стадии обострения хронического холецистита можно, ведя активный образ жизни, употребляя минеральные воды Ессентуки, Нафтуся, Миргородская, ограничивая питание.
Первые характерные проявления холецистита у малыша должны сразу насторожить родителей. Несвоевременно выявленные симптомы болезни, лечение, проведенное не вовремя, способствуют возникновению тяжелых последствий , при которых сохранить жизнь ребенку можно лишь путем удаления желчного пузыря.
Холецистит у детей бывает в острой и хронической форме. По своей сути любой холецистит - это воспаление желчного пузыря и его слизистых внутренних оболочек. Основной провоцирующий фактор - это проникновение инфекции в сочетании с застойными явлениями желчи. В детском возрасте холецистит может быть связан с глистными инвазиями и лямблиозом.
Это заболевание при длительном течении может осложняться образованием камней в желчном пузыре, нарушением функции поджелудочной железы, диспепсиями. Очень часто острый холецистит при неправильном лечении переходит в хроническую рецидивирующую форму уже после первого случая заболевания. Поэтому при первых же признаках следует немедленно обратиться к врачу.
Причины холецистита
Причины холецистита разнообразны. Чаще в формировании патологии участвует сочетание различных факторов, которые в конечном итоге приводит к нарушению оттока желчи из желчного пузыря. Холестаз - это основной механизм развития инфекции.
Спровоцировать холецистит у детей могут:
- погрешности в питании;
- дискинезия желчевыводящих путей;
- малоподвижный образ жизни;
- присутствие сопутствующего заболевания пищеварительной системы;
- злоупотребление некоторыми лекарственными средствами;
- поражение опистархами и лямблиями;
- атония желчного пузыря;
- патологии развития.
Для исключения причин холецистита у детей следует нормализовать режим питания с исключением жирных и острых блюд. Немаловажное значение имеет периодическое обследование на наличие глистных инвазий.
Признаки и симптомы холецистита у детей
Первые признаки холецистита у детей при внимательном отношении может заметить любой родитель. Это:
- обложенность поверхности языка желтым налетом;
- периодический отказ ребенка от приема пищи;
- частое расстройство процесса опорожнения кишечника (чередование запоров и жидкого стула);
- жалобы ребенка на тяжесть в правом подреберье.
С медицинской точки зрения достоверные симптомы холецистита у детей - это:
- напряженный и болезненный желчный пузырь при пальпации;
- отрыжка тухлым яйцом;
- отсутствие аппетита;
- урчание в животе при пальпации;
- увеличение желчного пузыря.
Иногда возможно повышение температуры тела и резкая боль в правом подреберье. Важно до момента осмотра медицинским работником не давать ребенку обезболивающие препараты. Это может стереть клиническую картину.
Явления острого живота присущи не только холециститу и панкреатиту. Таким образом, может проявляться острый аппендицит. Об этом необходимо помнить каждому родителю. При любых жалобах на боли в области живота следует незамедлительно обратиться к врачу.
Диагноз холецистита устанавливается на базе лабораторных и клинических исследований. Необходимо проведение:
- ультразвукового исследования желчного пузыря и печени;
- дуоденального зондирования с исследованием фракций желчи;
- биохимического и общего анализа крови.
Лечение холецистита у детей
Лечение холецистита у детей начинается с проведения антибактериальной терапии. Обычно используется сочетание антибиотика широкого спектра действия и трихопола. Последний препарат дает возможность оказывать влияние на простейшие микроорганизмы и лямблии. Назначается спазмолитический препарат (но-шпа, папаверина гидрохлорид, дротаверин). Для улучшения оттока желчи можно использовать желчегонные препараты и травяные сборы. Для снятия симптомов нарушения процессов пищеварительной функции возможно проведение заместительной терапии с помощью сухой желчи, ферментов и коэнзимов. В остром периоде назначается лечебная диета № 5. В дальнейшем необходимо соблюдение специальной диеты на протяжении не менее полугода. Рекомендуется периодически проходить профилактические курсы лечения для предупреждения рецидивов заболевания.
Диета при холецистите
Диета при холецистите - это исключение продуктов, которые провоцируют усиленную выработку желчи. В основном из рациона исключаются острые и жареные блюда. Из мясных блюд рекомендуется мясо птицы. Свинина и говядина в период обострения не разрешаются.
Необходимо употреблять овощи, крупы, кисломолочные продукты. Творог содержит метионин, который помогает восстановиться клеткам печени. Овсяная крупа помогает выработке слизи и быстрому восстановлению слизистой оболочки желчного пузыря.
Меня зовут Юлия. Свою жизнь я решила связать с медициной, а именно с педиатрией. Моя любовь к деткам безгранична. Могу сказать, что мне в жизни повезло.
Неопытные родители любые боли в животе у своего малыша связывают с количеством и качеством еды. Они уверены, что достаточно дать дозу сорбентов или ферментов, и все пройдет. Но это не всегда так. Причиной болей может являться воспалительный процесс системы желчных путей, то есть холецистит у ребенка. Как ни странно, но воспаление желчного пузыря и протоков случается довольно часто. Недуг может носить острый или хронический характер. В большинстве случаев диагностируется хроническая форма в момент обострения или рецидива.
Провокаторы заболевания
Холецистит у ребенка могут спровоцировать кишечная палочка, протеи или кокки, попавшие в благоприятную среду. К таким условиям относят заражение простейшими, то есть лямблиоз, глистные инвазии, патологии желчевыводящей системы. Основные причины холецистита подразделены на 2 группы:
Хронический холецистит у детей часто связан с наличием других очагов воспаления, это может быть, например, ангина или тонзиллит. Во многих случаях заболевание провоцируют перенесенные ранее болезни, такие как гастрит, коллибациллез, дуоденит, аппендицит, грипп, скарлатина, дизентерия.
Воспаление желчного пузыря или желчных протоков может быть спровоцировано систематическим нарушением режима питания, поглощением большого количества жирной пищи и углеводсодержащих продуктов, явным недостатком овощей и фруктов в рационе.
Механизм проявления болезни. Хронический холецистит
Холецистит у ребенка в хронической форме может носить гнойный или катаральный характер. Катаральная форма связана с воспалением слизистых. В этом случае стенка желчного пузыря уплотняется и становится толще, а выстилающая орган изнутри слизистая атрофируется.
Для гнойного холецистита характерно вовлечение в процесс всех тканей стенки. В органе образуются абсцессы, которые становятся источником регулярных обострений хронического холецистита. При рецидивах заболевания возникает отечность желчного пузыря. Характерным признаком является утолщение слизистой, появление полипов и язв.
При заживлении язвы замещаются соединительной тканью, появляются рубцы. Изредка образуются спайки с близко расположенными органами. Этот процесс носит название перехолецистита.
Язва может привести к образованию свища и развитию желчного перитонита. Если холецистит у ребенка приводит к закупориванию желчного протока, может развиться водянка желчного пузыря. Хронический холецистит может влиять на состояние печени, диафрагмы и брюшной стенки. Обострение процесса провоцирует абсцесс в этих органах. В сложных случаях смогут появиться наружные желчные свищи.
Острый холецистит
Острый холецистит у детей может потребовать оперативного вмешательства. Однако это происходит нечасто. Обычно развитие болезни связывают с распространившейся по кровотоку или току лимфы инфекцией. В раннем возрасте наиболее распространенным фактором развития острого процесса являются кишечные инфекции и застой желчи из-за запоров или метеоризма.
В результате острого холецистита создается высокая концентрация лизолецитина. Желчные соли повреждают слизистую оболочку пузыря, нарушая проницаемость клеточных мембран. Поскольку иммунная защита у детей окончательно не сформирована, то развивается отек и вторичная желчная гипертензия.
Проявление симптомов
Как же проявляется холецистит у детей? Симптомы могут быть яркими или слабовыраженными. Обычно это жалобы на горечь во рту, значительное понижение аппетита, приступы тошноты и рвоты, запоры или диарея. Однако основным признаком холецистита считается боль в правом подреберье. Болевые ощущения могут быть приступообразными и длиться от нескольких минут до нескольких часов или постоянными.
Одним из основных симптомов заболевания является болезненность и увеличение печени. Иногда при пальпации ощущается напряжение брюшной стенки над желчным пузырем. У многих детей долгое время держится субфебрильная температура. Если объединить симптомы в один список, то он будет выглядеть так:
- Боли приступообразного или постоянного характера, локализованные справа под ребрами. Усиливаются через несколько часов после еды, сопровождаясь ощущением тяжести и переполнения.
- Диспепсия, то есть расстройство пищеварительной системы. Горький или металлический привкус, частые отрыжки, подташнивание, повышенное газообразование в кишечнике, нестабильный стул.
- Невысокая температура в течение длительного времени, общая раздражительность, бессонница.
Родители должны понимать, что, несмотря на очевидные проявления заболевания, постановка самостоятельного диагноза недопустима. Только врач способен подтвердить холецистит у детей. Симптомы и лечение данного заболевания зависят от тяжести состояния больного. Специалист с учетом клинической картины и на основании результатов анализов подбирает соответствующий вид терапии.
Проведение диагностики
В первую очередь врач беседует с пациентом или его родителями и собирает анамнез. Далее проводятся клинические и лабораторные исследования. Это обязательный развернутый анализ крови и биохимия.
Для подтверждения диагноза назначают эхографию. Это обследование позволяет определить изменение размеров и толщины стенок желчного пузыря. Кроме того, выявляется нарушение сокращений органа. Кроме того, желательно провести дуоденальное зондирование и УЗД.
Дополнительно проводится исследование желчи. Анализ показывает снижение удельного веса и увеличение кислотности.
Дополнительная информация о форме заболевания
Часто бывает так, что профессиональная речь врача не всегда понятна неподготовленному человеку. К примеру, если врач сообщает родителям пациента, что у него некалькулезная форма холецистита, это означает, что заболевание не связано с образованием камней в желчном пузыре. Проще детскую форму называют бескаменной.
Лечение
Лечение холецистита у детей проводится по определенной схеме:
Хроническую форму холецистита обычно лечат дома, но при обострении процесса желательно госпитализировать малыша. Первые сутки после обострения ребенку назначают полное голодание, а в дальнейшем родителям придется контролировать соблюдение жесткой диеты. Детей с холециститом ставят на диспансерный учет.
Соблюдение диеты
Вылечить малыша без соблюдения определенных правил питания невозможно. Диета при холецистите детей подразумевает отварную или паровую пищу в измельченном виде. Врач назначает диетический стол № 5 или 5а.
В рационе не должно быть пряных и острых добавок, копченостей, жирной пищи и жареных блюд. Порции должны быть небольшими, поскольку переедать ребенку нельзя.
В рацион питания маленького пациента обязательно вводят подсолнечное масло, творог, рыбу и мясо в паровом или отварном виде, фрукты, овощи или легкие салаты из них.
Меры профилактики
Все родители хотят видеть своих малышей здоровыми. Чтобы у ребенка не появился холецистит, важно следить за его питанием, не позволять переедать и наедаться на ночь. Нельзя давать ребенку популярные перекусы в виде снеков, сухариков и чипсов. Желательно придерживаться регулярного дробного и частого питания.
Дети должны обязательно вести активный образ жизни. Это поможет избежать не только холецистита, но и многих других проблем. Утренняя зарядка, спортивные группы, туризм, игры на свежем воздухе – нормальное времяпрепровождение для здорового ребенка.
Старайтесь не допускать или хотя бы вовремя выявлять другие желудочно-кишечные инфекции и заболевания, поскольку в организме все взаимосвязано.
По назначению врача принимайте желчегонные препараты и минеральные воды. А главное - следите за состоянием своего ребенка, поскольку упустить начало заболевания или его обострение просто, а вот лечить - довольно тяжело. Впоследствии малышу может быть рекомендовано даже хирургическое вмешательство.
116. Хронические холециститы у детей. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика. Этапное лечение и профилактика
Хронический холецистит - воспалительно-дистрофическое заболевание жёлчного пузыря с хроническим течением и рецидивирующей подострой клинической картиной.
Код по МКБ-10
К81.1. Хронический холецистит.
Эпидемиология хронического холецистита
Данных о распространённости хронического холецистита среди пациентов детского возраста нет. В хирургической практике у больных с подозрением на холелитиаз в 5-10% случаев устанавливают «бескаменный» холецистит.
Классификация хронического холецистита
Общепринятая классификация хронического холецистита в педиатрии не разработана. В качестве рабочей классификации хронического холецистита в детском возрасте может быть представлена следующая схема.
Клинические особенности:
с преобладанием воспалительного процесса;
преобладанием дискинезии билиарного тракта;
наличием камней (калькулёзный);
Стадии заболевания:
обострение;
ремиссия.
Типы дискинезии:
жёлчного пузыря (гиперкинезия, гипокинезия);
сфинктера Одди (гипертонус, гипотонус).
Причины развития хронического холецистита не всегда ясны. Допускают, что заболевание может быть исходом острого холецистита, но данные анамнеза подтверждают это предположение лишь у некоторых детей. Почти всегда есть указания на различные инфекционные заболевания (хронический тонзиллит, кариес, аппендицит, пиелонефрит, кишечные инфекции и др.). Высок риск возникновения хронического холецистита у детей с панкреатитом. неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона. Хотя инфекция может быть не диагностирована, её роль в патогенезе хронического холецистита не исключена. Значение инфекции возрастает в случае снижения бактерицидности жёлчи и нарушения механизмов местной неспецифической защиты.
Развитие хронического холецистита обусловливают дисфункции жёлчного пузыря, жёлчных протоков, сфинктера Одди. Риск возникновения хронического холецистита высок при близком расположении выводных протоков панкреатического и общего жёлчного протока. Поступление секретов поджелудочной железы в общий жёлчный проток и проксимальнее способствует формированию ферментативного хронического холецистита. Поражение жёлчного пузыря возможно при аллергических, эндокринных заболеваниях (ожирение), гельминтозах, протозоозах. Повышен риск возникновения хронического холецистита после операций на органах брюшной полости, проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Значительна роль количественно-качественных нарушений питания, физического и нервно-психического перенапряжения. Вялотекущий патологический процесс в жёлчном пузыре развивается при осадке - «билиарном сладже». узелковом периартериите, синдроме Кароли.
Патогенез хронического холецистита
Проникновение инфекции в жёлчный пузырь возможно восходящим, гематогенным или лимфогенным путём, как и при остром холецистите. Инфекционный процесс, как правило, локализован в области шейки органа и приводит к поражению анатомического сифона (шеечный холецистит или сифонопатия). Значение придают моторно-эвакуаторным нарушениям, меняющим пассаж жёлчи и вызывающим её застой. Нарушения биохимизма жёлчи (дисхолия), с одной стороны, усугубляют хронический вялотекущий воспалительный процесс, с другой - способствуют формированию асептического процесса в слизистой оболочке жёлчного пузыря. Уменьшение концентрации жёлчных кислот нарушает бактерицидность жёлчи.
В жёлчи падает содержание slgA на фоне повышения концентрации IgA и IgM, в меньшей степени IgG. Роль slgA состоит в предотвращении воздействия микроорганизмов и их токсинов на слизистую оболочку жёлчного пузыря. Нарушения облегчают проникновение различных антигенов (бактериальных, алиментарных, ксенобиотиков и др.) в собственную пластинку слизистой оболочки при одновременной стимуляции плазмоцитов, синтезирующих IgG. Снижение содержания IgM интерпретируют как компенсаторную реакцию, так как по биологическим свойствам данный иммуноглобулин близок к slgA.
Увеличение концентрации IgA в жёлчи способствует элиминации антигенов в виде иммунных комплексов.
Претерпевают изменения факторы неспецифической защиты (фагоцитоз, спонтанная миграция, розеткообразование). Аутоиммунный компонент при хроническом холецистите сохраняется длительно, внося вклад в хронизацию патологического процесса и склонность заболевания к рецидивам.
Патоморфология
Основной морфологический признак хронического холецистита - уплотнение и утолщение стенки жёлчного пузыря от 2-3 мм и более. Визуально определяют деформацию пузыря, спайки с соседними органами, расцениваемые как признаки вялотекущего и длительного воспалительного процесса. Микроскопическое исследование позволяет установить лимфогистиоцитарную инфильтрацию эпителия, подслизистого и мышечного слоев, увидеть полиповидные разрастания, метаплазию эпителия по пилорическому или кишечному типу. В случае кишечной метаплазии клетки становятся бокаловидными. В мышечной оболочке отмечают разрастание соединительной ткани, очаговый склероз, утолщение миоцитов вследствие гипертрофии. Синусы Рокитанского-Ашоффа глубоки, нередко достигают субсерозного слоя, могут содержать микроабсцессы, псевдодивертикулы, создающие благоприятные условия для формирования вялотекущего воспалительного процесса. Ходы Люшка ветвистые, с кистозными расширениями, проникающие до субсерозного слоя, что способствует распространению патологического процесса на серозную оболочку, развитию перихолецистита и деформации жёлчного пузыря.
Сосуды собственной пластинки слизистой оболочки полнокровны либо сужены, возможен стаз эритроцитов в просвете капилляров слизистой оболочки и мышечного слоя, диапедезные кровоизлияния. Вследствие склерозирования сосудистой стенки и сужения просвета сосудов развивается ишемия, усиливающая дистрофические процессы в жёлчном пузыре и объясняющая прогредиентный характер патологического процесса. Если нарушения поверхностны, функциональное состояние жёлчного пузыря не меняется. В случае выраженных морфологических симптомов с формированием хронического атрофического холецистита происходит нарушение секреторной, всасывательной и сократительной деятельности органа.
Хронический холецистит начинается постепенно, протекает длительно с периодами ухудшения (обострений) и улучшения (ремиссий). Возникают головные боли, утомляемость, вялость, нарушения сна и аппетита. Возможен субфебрилитет, бледность кожных покровов, тёмные круги под глазами, функциональные изменения сердечно-сосудистой системы (тахи-, брадикардия, аритмия, скачки артериального давления).
Кардинальный признак хронического холецистита - боль в животе. Боль обычно тупая, неопределённая, возникает через 30-60 мин после приёма пищи, особенно жирной, жареной, высокобелковой. Отмечают тошноту, изжогу, отрыжку пищей и воздухом, горечь во рту, рвоту (чаще у детей дошкольного возраста). Нередко боль возникает после физической нагрузки (бега, поднятия тяжестей), при сотрясении тела (спортивных занятиях, поездках на транспорте), вследствие стресса, на фоне или вскоре после интеркуррентных заболеваний, иногда без видимой причины. При обострении хронического холецистита боли сильные, приступообразные, напоминающие синдром острого живота. Отмечают иррадиацию болей в правое плечо и лопатку, правую поясничную область. Продолжительность приступа - от нескольких минут до 0,5-1 ч, редко дольше. Дети неоднократно поступают в стационар с подозрением на острый аппендицит.
После стихания боли дети преимущественно школьного возраста жалуются на тяжесть либо дискомфорт в правом подреберье (синдром правого подреберья) и эпигастральной области.
Второй кардинальный симптом хронического холецистита - умеренная гепатомегалия. Печень выступает из-под края рёберной дуги по правой средней ключичной линии обычно на 2 см, реже на 3-4 см, умеренно болезненна при пальпации, мягкоэластической консистенции, с закруглённым краем.
Желтушное окрашивание кожных покровов, иктеричность склер наблюдают редко (5-7%), у детей школьного возраста в этом случае необходимо проводить дифференциальную диагностику с синдромом Жильбера (доброкачественная гипербилирубинемия).
При длительном течении хронического холецистита и частых обострениях возможно развитие перихолецистита, перидуоденита. холангита, папиллита и других осложнений. Возникают условия для формирования конкрементов как в жёлчном пузыре, так и в жёлчных протоках. В случае поражения сифона пузырь перестаёт функционировать («отключённый» жёлчный пузырь). Если возникают сращения между жёлчным пузырём и правым изгибом толстой кишки, возможно развитие синдрома Вербрайка. У детей отмечают рецидивирующие боли в правом верхнем квандранте живота или эпигастральной области, сопровождающиеся тошнотой и метеоризмом. Симптоматика наиболее выражена днём, когда больные находятся в вертикальном положении, много двигаются, изменяют положение тела.
Физикальное обследование
При сборе анамнеза обращают внимание на наследственность, перенесённые инфекционные заболевания (в том числе вирусный гепатит и кишечные инфекции), характер питания, наличие физических перегрузок и стрессовых ситуаций. Оценивают физическое развитие, цвет кожных покровов, пальпаторно определяют размеры печени, болезненность в различных отделах живота. Некоторое диагностическое значение имеют болевые точки (симптомы) Кера, Мерфи, Грекова-Ортнера, Мюсси и др.
Лабораторные исследования
Анализ крови клинический - в период обострения хронического холецистита возможен умеренный лейкоцитоз.
Биохимическое исследование крови - при обострении хронического холецистита происходит повышение содержания экскреторных энзимов (щелочная фосфатаза, лейцинаминопептидаза, у-глутамилтранспептидаза), умеренное увеличение активности трансаминаз.
Инструментальные исследования
При дуоденальном зондировании обращают внимание на время получения порции жёлчи. Длительная задержка этой порции заставляет предполагать гипертонус сфинктеров Одди и Люткенса. Осуществляют посев жёлчи, но результаты микробиологического исследования следует оценивать с учётом возможности примешивания содержимого двенадцатиперстной кишки. О литогенности жёлчи судят по результатам физико-химического исследования. В период обострения хронического холецистита падает содержание жёлчных кислот (таурохолевой, гликохолевой), повышено содержание литохолевой кислоты, холестерина. Данные нарушения приводят к уменьшению холатохолестеринового коэффициента, нарушению коллоидной устойчивости жёлчи, формированию холестериновых конкрементов. Возрастает концентрация билирубина, наблюдают повышение содержания С-реактивного белка, гликопротеидов, свободных аминокислот. Усиленную секрецию белка в пузырной жёлчи рассматривают в качестве одного из факторов холелитиаза, а увеличение концентрации аминокислот - как результат воспалительного процесса.
Рентгенологическое исследование жёлчного пузыря (пероральная, внутривенная холецистография), осуществляемое по строгим показаниям, позволяет судить о форме, положении и моторно-эвакуаторной функции органа. После приёма пищевого раздражителя оценивают скорость опорожнения пузыря. В случае длительной эвакуации рентгеноконтрастного вещества можно предполагать снижение моторики либо затруднение пассажа жёлчи по пузырному протоку. Не исключён шеечный холецистит.
УЗИ - приоритетный метод диагностики заболевания. Важным эхографическим признаком хронического холецистита считают локальное или диффузное утолщение стенки жёлчного пузыря (2-3 мм и более).
Цель лечения хронического холецистита
Создание рационального для возраста ребёнка режима дня, назначение адекватного питания, медикаментозных и немедикаментозных средств.
В период обострения хронического холецистита, особенно при выраженном болевом синдроме, детей госпитализируют. Назначают постельный режим, длительность которого зависит от общего состояния больного. При стихании обострения, учитывая хроническое течение заболевания, лечебные мероприятия осуществляют в амбулаторных условиях, например в стационаре одного дня.
Немедикаментозное лечение хронического холецистита
Важно обеспечение достаточного сна, пребывания на свежем воздухе, двигательной активности, регулярности питания, посильных занятий в школе и дома. Для школьников противопоказаны спортивные соревнования, злоупотребления аудиовизуальной информацией. Необходимо создание доброжелательной обстановки в семье, исключение стрессовых ситуаций, физических и нервно-психических перегрузок.
Питание должно соответствовать столу № 5. Пищу принимают дробно (5-6 раз), небольшими порциями, в строго отведённое время, что обеспечивает регулярное опорожнение жёлчного пузыря. Соотношение белков, жиров, углеводов должно составлять 1:1:4. Важно обеспечить достаточное количество витаминов и микроэлементов.
Исключают консервированные либо длительно хранящиеся пищевые продукты, особенно мясо-молочные и рыбные. Недопустим приём холодной пищи, употребление газированных и тонизирующих напитков, солёной пищи, пряностей и т.п. Не разрешают жареную, жирную, острую еду, копчёности, соусы, сдобные кондитерские изделия, мороженое. Не показаны пищевые аллергены: шоколад, орехи, цитрусовые, некоторые ягоды и фрукты, отдельные виды рыбы.
Вследствие нарушения энтерогепатической циркуляции жёлчных кислот и нарушения процессов пищеварения у детей часто возникают запоры, в связи с чем показаны овощи (морковь, тыква, баклажаны, свёкла), а также фрукты (изюм, курага, чернослив, арбуз, дыня), способствующие нормализации моторной функции кишечника. При назначении диеты необходимо учитывать состояние ЖКТ, а также индивидуальную непереносимость отдельных пищевых продуктов.
Медикаментозное лечение хронического холецистита
Антибактериальные препараты назначают только в период обострения заболевания. Следует учитывать выраженность болевого и диспептического синдромов, изменения в анализах крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ), а также результаты УЗИ или других инструментальных методов. Применяют антибиотики, накапливающиеся в жёлчи. Длительность антибактериального лечения не должна превышать 10-12 дней, поскольку побочное действие антибиотиков (аллергия, изменения микрофлоры кишечника, воздействие на слизистую оболочку ЖКТ) нередко превосходит необходимость полной стерилизации желчевыводящих путей.
Сульфаниламидные препараты используют редко, так как они уступают по эффективности антибиотикам и неблагоприятно влияют на печень. Тем не менее при непереносимости антибиотиков в случаях сопутствующего колита или острой диареи, предположительно вызванных сальмонеллами, шигеллами, иерсиниями и другими чувствительными возбудителями, сульфаниламиды можно назначить коротким курсом (ко-тримоксазол на 5 дней).
При лямблиозе показаны нитрофурановые препараты (фуразолидон, фуралтадон, нитрофурантоин) - 2-3 курса с перерывом в 5-7 дней. Метронидазол (трихопол, клион) детям 2-5 лет назначают по 250 мг, 5-10 лет - 375 мг, старше 10 лет - 500 мг в 2 приёма после еды в течение 5-10 дней.
Возникновение у больного нейровегетативных и психоэмоциональных изменений, «уход в болезнь» (преимущественно у девочек подросткового возраста) требуют назначения седативных средств - тазепам, рудотель, седуксен и др.
Для купирования боли используют спазмолитичесие средства (дротаверин, платифиллин, папаверин, пирензепин). В случае гипертонуса сфинктера Одди больным может быть назначен атропин, метацин, препараты красавки.
Желчегонные средства применяют в зависимости от особенностей течения хронического холецистита, сопутствующих заболеваний органов ЖКТ. Холецистокинетики эффективны при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта по гипотоническому типу, часто сочетающихся с эзофагитом, гастритом, дуоденитом. Назначают ксилит, маннит, сорбитол, магния сульфат либо подсолнечное, оливковое, облепиховое масло. К сильнодействующим холекинетикам относят яичные желтки. Мощным лекарственным средством считают холецистокинин.
При гипертонических дискинезиях жёлчного пузыря показано применение истинных холеретиков (лиобил, аллохол, холензим, и др.), оказывающих положительное влияние на секреторный и фильтрационный процесс желчеобразования в печени. Кроме того, использование препаратов, содержащих жёлчь или жёлчные кислоты, играет роль заместительного лечения: у больных снижено содержание некоторых ингредиентов жёлчи, в том числе липидного комплекса, холевой кислоты и холестерина, что приводит к изменениям субстратных отношений в проксимальных отделах кишечника и нарушению процессов резорбции жира. Последнее обстоятельство существенно препятствует всасыванию жирорастворимых витаминов.
Синтетические препараты (оксафенамид, цикловалон, никодин) обладают холеретическими свойствами, а распадаясь в организме на составные части, оказывают бактериостатическое и бактерицидное действие. Последнее немаловажно, учитывая перемещение процессов всасывания из проксимальных отделов ЖКТ в дистальные, где ведущую роль играет бактериальная микрофлора.
Препараты растительного происхождения нетоксичны, обладают мягким действием. практически не имеют противопоказаний к применению, способствуют нормализации обменных процессов. К ним относят холосас, холагол, розанол, фламин, экстракт кукурузных рыльцев и др. Растительный препарат гепабене содержит плоды расторопши пятнистой и экстракт дымянки аптечной. Помимо желчегонного действия препарат обладает спазмолитическим и гепатопротективным эффектами, снижает тонус сфинктера Одди. Одно из патогенетических звеньев лечения хронического холецистита - витаминотерапия.
В комплексном лечении, учитывая частоту поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, применяют антацидные неадсорбируемые препараты, главным образом алюминий- и магнийсодержащие препараты.
При нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы, а также для нормализации полостного пищеварения рекомендованы ферментные препараты (фестал, энзистал, дигестал, мезим-форте) и другие лекарственные средства. Не утратили своего значения терапевтические тупажи поДемьянову с ксилитом, сорбитолом, 30% раствором магния сульфата. Поскольку у детей отмечают повышение желудочной секреции и кислотообразования, целесообразно назначение слабоминерализованных щелочных вод в подогретом виде (35-45 °С).
Эффективна фитотерапия с назначением отваров ромашки аптечной, цветков календулы, крушины, пижмы обыкновенной, валерианы лекарственной и др. Удобно применение быстрорастворимого желчегонного чая «Холафлюкс», представляющего собой комбинацию экстракта листьев шпината, плодов чертополоха, травы лапчатки гусиной, чистотела, тысячелистника, корня солодки, ревеня, корня и листьев одуванчика, корневищ куркумы, алоэ.
После стихания обострения показаны физиотерапевтические мероприятия, оказывающие согревающее, спазмолитическое, седативное действие, усиливающие образование и отделение жёлчи. Широко используют индуктотермию, диатермию, токи УВЧ, лечебные грязи. При дискинезиях жёлчного пузыря показан электрофорез магния сульфата, папаверина, новокаина на область печени. Назначают микроволновое и ультразвуковое лечение. Патогенетически обоснованно использование кислородотерапии - так называемых кислородных коктейлей. Широко применяют лечебную физкультуру и массаж.
Больным показано санаторно-курортное лечение не ранее чем через 3 мес после обострения. Рекомендуют бальнеологические курорты с минеральными водами для питья (Белокуриха, Березовские минеральные воды, Горячий ключ, Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Нальчик. Пятигорск, Старая Русса, озеро Шира).
