Сбор анамнеза в гинекологии. Отягощенный акушерский анамнез — фактор осложнений при беременности и родах. Информированное согласие пациента на обследование
Глава 39
ГИНЕКОЛОГИЯ
Анатомия
Наружные половые органы (вульва)
Большие половые губы формируют кожные границы по бокам от вульвы и представляют аналог мошонки у мужчин. Спереди соприкасаются с-передним возвышением (лобковый симфиз, возвышение Венеры), сзади - со структурами, относящимися к задней комиссуре. Медиальнее больших губ располагаются малые, покрытые латерально не содержащей волос кожей, и медиально - влагалищной слизистой оболочкой. Переднее соединение малых губ формирует крайнюю плоть клитора, заднее - уздечку половых губ.
Мышцы тазового дна (диафрагма таза)
Мышцы, поднимающие анус, формируют мышечное тазовое дно и включают mm. pubococcygeus, puborectalis, iliococcygeus и coccygeus. Дис-тальнее мышцы, поднимающей анус, располагаются поверхностные мышцы, составляющие мочеполовую диафрагму. Латеральнее этих мышц находятся т. ischiocavernosus. Mm. bulbocavernosus и поперечные промежностные мышцы, вплетаясь медиально, исходят из лобкового симфиза.
Внутренние гениталии
Мышцы со стороны таза представлены mm. iliacus, psoas и obturator internus. Кровоснабжение осуществляется из внутренних подвздошных артерий, кроме средней сакральной артерии. Внутренняя подвздошная и гипогастральная артерии распадаются на передние и задние ветви. Передняя ветвь гипогастральной артерии дает начало запирательной, маточной, верхней и средней пузырным артериям. Иннервация осуществляется седалищным, запирательным и бедренным нервами.
Гинекологический анамнез
Гинекологический анамнез должен включать возраст пациентки, дату последней менструации, число беременностей, родов и абортов, общее состояние здоровья и последнего используемого метода контрацепции.
Физикальное обследование
Гинекологическое обследование включает осмотр молочных желез, живота и таза, наружных половых органов с записью результатов, осмотр влагалища в зеркалах и взятие мазка из цервикального канала на цитологическое исследование. После удаления зеркала производят бимануальное обследование малого таза. Затем - ректовагинальное исследование.
Диагностические исследования
Цитологическое исследование цервикального канала
Производится с 18 лет или ранее, если пациентка живет половой жизнью. Большинству женщин и пациенткам после тотальной гистерэктомии по поводу опухоли цервикального канала эта процедура должна проводиться ежегодно. При патологии, не связанной с новообразованиями цервикального канала, свод влагалища обследуется цитологически каждые 3-5 лет.
Классификация цервикальной патологии представлена в табл. 39.1.
Атипичные мазки или мазки с признаками тяжелого воспаления повторяют через 3 мес. При сохранении атипичной картины в мазках показана кольпоскопия, которая позволяет отличить дисплазию от неоплазии.
Биопсия ткани
Биопсия ткани при подозреваемом поражении вульвы, влагалища, шейки матки и матки должна проводиться в профильном учреждении. Биопсия вульвы делается после инфильтрации области биопсии небольшим крли-чеством 1% раствора лидокаина иглой соответствующего (27) калибра. В отличие от этого биопсия эктоцервикальной области не требует анестезии. Биопсия эндометрия должна проводиться только в соответствующем лечебном учреждении, перед процедурой необходимо убедиться, что пациентка не беременна.
Исследование выделений влагалища
Патологические влагалищные выделения подлежат исследованию. В норме рН влагалища 3,8-4,4; при рН 4,9 и более показано обследование на бактериальную и протозойную инфекции.
Влажный нативный препарат располагается на монтажном столике микроскопа в небольшом количестве физиологического раствора и под покровным стеклом. Подвижные трихомонады характерны для трихомониаза влагалища, «ключевые клетки» - для бактериального вагинита, присутствие лейкоцитов говорит о различных воспалительных заболеваниях влагалища, шейки матки и мочевых путей, таких как гонорея, хламидиаз. 10% раствор гидроокиси калия добавляют к образцу и материалу влагалища для повторного исследования. Гидроокись калия лизирует клеточный материал и дает возможность увидеть мицеллий, характерный для кандидоз-ного вагинита.
Таблица 39.1. Классификация при цитологическом исследовании шейки матки (США)
СООТВЕТСТВИЕ ОБРАЗЦА
Удовлетворительно для исследования
Удовлетворительно для исследования, но ограничено... (специфичность)
Неудовлетворительно... (специфичность)
В пределах нормы
Доброкачественные изменения клеток (см. описательный диагноз)
Патологические клетки эпителия (см. описательный диагноз)
ОПИСАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ КЛЕТОЧНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ
Трцхомониаз (Trichomonas vaginalis)
Грибковые поражения
Преобладание кокковой флоры
Содержит актиномицеты (Actinomyces sp.)
Содержит вирус простого герпеса
РЕАКТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Изменения, вызванные воспалением
Атрофия в сочетании с воспалением
Облучение
Внутриматочная контрацепция
КЛЕТКИ ЭПИТЕЛИЯ, АНОМАЛИИ, СКВАМОЗНЫЕ КЛЕТКИ
Атипичные сквамозные клетки низкодифференцированные
Сквамозное внутриэпителиальное повреждение клеток на начальной стадии развития, включая вирус папилломы человека
Значительная стадия развития сквамозного интраэпителиального повреждения, включая умеренную и тяжелую дисплазию, рак in situ
Сквамозноклеточный (плоскоклеточный) рак
ЖЕЛЕЗИСТЫЕ КЛЕТКИ
Клетки эндометрия, цитологически доброкачественные в постменопаузе Атипичные железистые клетки низкодифференцированныеДРУГИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ (специфичность) ГОРМОНАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (используется только мазок-отпечаток влагалища)
Эндоцервикальная аденокарцинома
Эндометриальная аденокарцинома
Внематочная аденокарцинома
Неспецифическая аденокарцинома
Гормональный мазок-отпечаток, соответствующий возрасту и анамнезуКультивирование микроорганизмов
Гормональный мазок-отпечаток, не соответствующий возрасту и анамнезу
Гормональное обследование невозможно вследствие... (причины)
Подозрение на гонорею возникает при наличии грамотрицательных внутри-клеточно расположенных диплококков, найденных в слизи влагалища при окраске по Граму. При высеве гонококков доказывается гонорея; возбудитель, культивируется на «шоколадном» агаре.
Тесты на определение беременности
Определяется повышенное количество р-субъединиц человеческого хорио-нического гонадотропина в моче. Серийное определение уровня гормона используется при лечении угрожающего выкидыша, внематочной беременности или трофобластических заболеваний.
Патологические кровотечения
Менструальный цикл варьирует от 21 до 45 дней с продолжительностью кровотечения от 1 до 7 дней.
Кровотечение в сочетании с беременностью
Кровотечение может возникнуть в 25% случаев при нормально протекающей беременности, но должно рассматриваться как угрожающий выкидыш до прекращения выделения крови. При угрожающем выкидыше цервикальньгй канал закрыт и матка оценивается с позиций анамнеза и срока беременности. Аборт в ходу диагностируется, когда цервикальный канал открыт, и ткани плода появляются в канале. Аборт является неполным после частичного изгнания плодного яйца. При неполном аборте и аборте в ходу производят выскабливание.
Внематочная беременность должна предполагаться у любой пациентки с положительным тестом на беременность, болью в малом тазу и патологическим маточным кровотечением.
Трофобластические заболевания также могут быть причиной аномальных кровотечений, сочетающихся с положительным тестом на беременность. Хорионаденома (пузырный занос) предполагается при излишнем увеличении,матки (по анамнезу беременности) и по наличию ткани во влагалище, похожей на виноград. Для диагностики используют УЗИ.
Дисфункциональное маточное кровотечение
Характеризуется нерегулярными менструациями с редкими длительными интервалами аменореи. Как правило, причиной служит вторичная недостаточность функции яичников. При осмотре необходимо проведение теста на беременность. При исследовании выявляется несекретирующий или проли-феративный эндометрий. Если кровотечение тяжелое, то требуется выскабливание, но в большинстве случаев назначают циклическое лечение препаратами эстрогена и прогестерона.
Вторичное кровотечение при новообразованиях
Опухоли доброкачественного и злокачественного характера поражают половые органы от вульвы до яичников и могут вызывать патологические кровотечения. Дисфункциональные кровотечения в группе больных репродуктивного возраста чаще всего вызываются лейомиомой (фибромой). УЗИ малого таза и другие методы обследования этой области позволяют поставить диагноз.
Кровотечения, сочетающиеся с опухолями маточных труб и яичников, малочисленны, почти всегда пальпируется опухолевое образование в малом тазу.
Кровотечения, не связанные с половой сферой
Генитальные кровотечения могут сочетаться с вторичной коагулопатией при использовании системных антикоагулянтов, вызывающих аномальное формирование сгустков и расстройства гемостаза.
Боль
Боль в сочетании с менструацией
определяется как дисменорея. Боль без определенной патологии трактуется
как первичная дисменорея. Вторичная сочетается с эндометриозом, стенозом
канала шейки матки и воспалением в малом тазу.
Острая;боль в малом тазу
возникает при йатологичееком течении беременности, доброкачественных или
злокачественных опухолях, неполном выкидыше или негинекологических заболеваниях.
Патология беременности включает
угрожающий выкидыш, аборт в ходу и внематочную беременность.
Острая боль в яичнике связана
с деструкцией миомы, перекрутом кисты яичника или его опухолью. Спонтанный
разрыв кисты яичника сопровождается очень сильной болью.
Вторичная боль при воспалительных
заболеваниях сочетается с лихорадкой и другими проявлениями инфекции. Всегда
должна учитываться возможность заболевания негинекологической природы.
Аппендицит и другая острая патология желудочно-кишечного тракта могут вызывать
боль в малом тазу и брюшной полости.
Точный диагноз не всегда
возможен во время обследования, поэтому применяют лапароскопию.
Новообразование в малом тазу
У женщин репродуктивного возраста при увеличении матки всегда должна предполагаться беременность. Увеличение яичника возникает при овуляции и кровоизлиянии в желтое тело, что достаточно рано пальпируется и в некоторых случаях существует в течение нескольких недель. Полезны абдоминальная и влагалищная ультрасонография.
Увеличение матки может быть связано с беременностью, миомой, адено-миомой или злокачественной опухолью, например раком эндометрия или саркомой. Увеличение яичника возможно при эндометриозе, внематочной беременности, трубно-яичниковом абсцессе или доброкачественной (злокачественной) опухоли.
Инфекции
Грибковая инфекция
Самой частой причиной зуда половых органов могут быть грибки рода Candida. Зуд чаще проявляется при сахар ном диабете, беременности или применении антибиотиков. Диагноз ставится путем осмотра секрета влагалища и лечится местной аппликацией любого препарата из группы имидазола.
Острицы чаще встречаются у маленьких девочек. Диагноз ставится на основании обнаружения взрослых червей или идентификации яиц при микроскопическом исследовании материала перианальных складок, собранного на лейкопластырь.
Trichomonas vaginalis - частая причина инфекции во влагалище: з Ле-чение: метронидазол по 250 мг 3 раза в день в течение 7 дней. г
Кожа половых органов часто поражается лобковыми вшами и чесоточным зуднем. Лечение заключается в использовании мазей по методу Квелла (Kwell).
Гарденереллез - самая частая патология, вызываемая патогенной бактерией Gardenerella vaginalis. Влагалищные выделения скудные, серо-зеленого цвета с неприятным «рыбным» запахом. Диагноз ставится при обнаружении «ключевых клеток», лечение проводится метронидазолом по 500 мг per os каждые 12 ч.
Вирусные инфекции
Папилломавирус (вирус папилломы) человека вызывает остроконечные кондиломы. Состоят из похожего на бугорок одиночного растущего образования. Диагностируются по биопсии. В лечении используют прижигающие препараты, лазер, крио- или электрокаутер.
Простой герпес проявляется наличием болезненных пузырьков с последующем изъязвлением. Вначале инфекция имеет широкое распространение, культивирование возбудителя подтверждает диагноз. Атака может быть прервана, и интервал между атаками удлиняется при использовании ацикло-вира (зовиракса). Препарат назначают per os no 200 мг 5 раз в день. Пациенткам с изъязвлением вульвы или влагалища в результате герпетической инфекции рекомендуют роды путем кесарева сечения.
Контагиозный моллюск вызывает группу зудящих узелков с пупкооб-разным вдавлением в центре. Лечение состоит в удалении каутером или выскабливании.
Воспалительные заболевания малого таза
В США ежегодно возникает примерно 1,5 млн случаев воспалительных заболеваний малого таза, распространение которых ограничено женщинами, ведущими активную половую жизнь. Факторы риска включают: возраст младше 20 лет, большое количество сексуальных партнеров, бесплодие и предшествующие инфекции.
Самые частые микробы - гонококк и хламидии. Классические симптомы представлены лихорадкой, болью в низу живота с болезненностью при осмотре малого таза, гнойными выделениями из влагалища. Дифференциальный диагноз включает острый аппендицит, внематочную беременность, обструкцию или прободение ЖКТ и мочекаменную болезнь. Правильный диагноз ставится на основании лапароскопии, ультрасонографии и КТ-об-следования малого таза.
Лечение. Пациентки с перитонитом, высокой лихорадкой или подозрением на трубно-яичниковый абсцесс получают антибиотики внутривенно.
Центры по контролю за этой группой заболеваний рекомендуют цефокситин 2 г внутримышечно с пробенецидом per os или цефтриазон по 250 мг внутримышечно, или эквивалентный цефалоспорин с 100 мг доксициклйна per os два раза в сутки в течение 10-14 дней.
Лечение больных в стационаре включает цефокситин по 2 г внутривенно каждые 6 ч в сочетании с большой дозой гентамицина (2 мг/кг) внутривенно, в последующем доза 1,5 мг/кг каждые 8 ч. Доксициклин по 100 мг орально дважды в сутки в течение 10-14 дней после выписки больного из стационара. Другой вариант лечения: клиндамицин 900 мг внутривенно каждые 8 ч с большой дозой гентамицина (2 мг/кг) внутривенно, затем 1,5 мг/кг внутривенно каждые 8 ч. Выписанные из стационара пациентки получают доксициклин по 100 мг дважды в сутки per os в течение 10-14 дней.
Оперативное лечение. Используется при внутрибрюшинном разрыве трубно-яичникового абсцесса, абсцесса и при хронической боли в малом тазу.
Некоторый период времени при разлитых воспалениях гистерэктомия с двустороннней сальпингооофорэктомией считалась операцией выбора. Теперь, в основном у молодых женщин с нереализованной репродуктивной функцией, применяют менее радикальную операцию.
Эндометриоз
Эндометриоз составляет примерно 20% от всех лапаротомий у женщин репродуктивного возраста. Наиболее часто встречается от 30 до 40 лет. Точная причина болезни неизвестна. Существует теория, что начало связано с дегенерирующей менструацией.
Патоморфологическая картина, часто описываемая как появление «порошка огня», имеет голубоватый или черный цвет. Заболевание часто поражает яичники, причем процесс двусторонний. Другие поражаемые органы - это маточно-крестцовые связки, брюшная поверхность глубоких отделов малого таза, маточные трубы и ректосигмоидный отдел.
У многих пациенток клиника отсутствует, даже при значительном распространении процесса, а другие страдают сильной болью, частично дисменореей и половыми расстройствами. Часто сопровождается бесплодием и дисфункциональными кровотечениями.
Обнаружение новообразований в малом тазу и болезненных узлов ма-точно-крестцовой связки дает серьезные основания предполагать эндометри-оз. Хотя Эндометриоз может быть заподозрен в начале клинических проявлений, для точной диагностики необходима биопсия и визуализация патологии, лучше всего с помощью лапароскопии.
Лечение. Выбор лечения включает устранение заболевания консервативным или хирургическим путем. Циклический прием оральных контрацептивов и обычные анальгетики часто рекомендуются пациенткам с бессимптомным течением при минимальных формах эндометриоза. Считается полезным использовать состояние псевдобеременности для применения вы-сокодозных оральных контрацептивов.
Даназол (данокрин) - слабый оральный, андроген. Рекомендуе1ше дозы - 400-800 мг ежедневно в течение 6 мёс и дольше. В последние годы для моделирования состояния псевдоменопаузы применяют агонисты гона-дотропин-рилизинг гормона. И даназол, и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона используют в пред- и послеоперационной терапии совместно с оперативным лечением.
Консервативная хирургия включает иссечение всех видимых и доступных узлов эндометриоза с сохранением пациентке репродуктивных возможностей. При эндометриозе яичников, известном как «шоколадные кисты», выполняется резекция с сохранением органа. Частота наступления беременности после консервативной операции приближается к 50%.
Если показана экстирпация, то важно удалить все ткани яичников для профилактики стимуляции остаточного эндометриоза. Тотальная гистерэктомия с двусторонней сальпингооофорэктомией и заместительной гормональной терапией при повторном лечении в случае неэффективности первой операции применяется редко.
Внематочная беременность
За последние 20 лет число внематочных беременностей значительно возросло. Вследствие улучшения методов диагностики и подхода к лечению материнская смертность снизилась. У женщин в последние 10 лет своего репродуктивного периода риск более чем в 3 раза выше, чем у женщин 16-26 лет. В анамнезе имеются указания на сальпингиты.
Клинически выявляют боль, часто в сочетании с нерегулярными маточными кровотечениями, болезненность придатков матки, пальпируемых в 50% случаев, и боль в малом тазу.
Для диагностики самый важный лабораторный тест - тест на определение р-субъединиц человеческого хорионического гонадотропина. Ультрасонография малого таза с влагалищным датчиком позволяет точно дифференцировать маточную и внематочную беременности. В неотложных случаях определяют уровень Р-субъединиц человеческого хорионического гонадотропина каждые 24-48 ч. При нормально протекающей беременности на ранних стадиях уровень гормона возрастает в два раза каждые двое суток. Влагалищная проба дает возможность клинически определить беременность в матке или трубе при увеличении уровня гормона более чем в 1000 раз. У женщин, не желающих сохранять беременность, выскабливание матки с осмотром тканей может быть диагностическим. При отсутствии тканей плода показана диагностическая лапароскопия.
Лапароскопия. Один из важнейших методов диагностики и оперативного лечения, применяемый за последние десятилетия. Частичную сальпинг-эктомию выполняют теперь лапароскопически. При значительном сроке внематочной беременности используют тотальную сальпингэктомию или линейную сальпинготомию.
Внутрибрюшные операции. Такое же лечение оптимально для больных, состояние которых требует лапаротомии.
Дефекты тазового упора (дна)
Дефекты тазового упора (дна) включают пролапс матки, цисто-, ректо- и энтероцеле, отрыв уретры, пролапс влагалища после гистерэктомии. Эта патология возникает при родовых повреждениях; состояниях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, ожирением, снижением уровня эстрогенов, вторичной слабостью тканей из-за наследственных факторов или связанных с нарушением питания.
Пролапс матки
Пролапс матки представляет собой опускание ее придатков на кости таза и влагалище. Если шейка матки выступает эо входе во влагалище, то это частичный пролапс. Если матка полностью пролабирует, то это тотальный.
Цистоцеле и ректоцеле
Состояние обусловлено грыжевым выпячиванием мочевого пузыря и прямой кишки во влагалище через широкий вход в него.
Энтероцеле
Грыжевое выпячивание внутрибрюшных органов во влагалищный свод. Чаще возникает после гистерэктомии. Энтероцеле часто ошибочно диагностируют как ректоцеле.
Отрыв уретры
Одно время отрыв уретры называли уретроцеле. Когда уретра теряет нормальную опору, то она выпячивается во влагалище. Как правило, имеется сочетание уретро- и цистоцеле.
Стрессовое недержание мочи
Эту патологию имеют почти 40% женщин старше 60 лет. Некоторые формы корригируются оперативно, при этом часто сочетаются с потерей заднего маточно-пузырного угла. Перед вмешательством пациентки должны быть обследованы с применением цистометрограммы.
Доброкачественные опухоли
ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ
Фолликулярные кисты
Это неразорвавшиеся увеличенные граафовы фолликулы; возможен их разрыв, перекручивание или спонтанный регресс.
Киста желтого тела
Может быть значительного размера (10-11 см). Разрыв кисты ведет к тяжелой кровопотере, иногда возникает сосудистый коллапс. Жалобы и данные осмотра сходны с клиникой внематочной беременности.
Эндометриома
Кистозные формы эндометриоза яичников.
Рудимент вольфова протока
Небольшие однокамерные кисты, исходящие не из яичников; увеличение и перекручивание отмечают редко.
Нефункционирующие опухоли
Кистоаденомы
Серозные кистоаденомы - это кисты с просвечивающимися стенками, содержащие прозрачную жидкость и простой реснитчатый эпителий. Адекватное лечение представлено сальпингооофорэктомией или только оофор-эктомией. Слизистая кистоаденома - это кистозная опухоль с вязким желеобразным содержимым. Малигнизация слизистых опухолей менее вероятна по сравнению с серозными кистоаденомами. Около 20% серозных и 5% слизистых опухолей имеют двустороннюю локализацию.
Некоторые кистомы классифицируются как пограничные опухоли, или аденокарциномы с низким потенциалом злокачественности. Прогноз обычно благоприятный. При одностороннем процессе у женщин репродуктивного возраста используют одностороннюю аднексэктомию.
В состоянии, известном как брюшная псевдомиксома, брюшная полость заполнена вязкой слизью. Опухоль растет из слизистой кистоаденомы яичника или мукоцеле червеобразного отростка. Гистологически определяется доброкачественное местное распространение и инфильтрация окружающих органов. Лечение состоит в двустороннем удалении яичников и червеобразного отростка.
Тератома
Возникает в любом возрасте, но более часто у пациентов от 20 до 40 лет. Обычно это доброкачественные дермоидные кисты, иногда имеют плотную консистенцию и затем малигнизируются.
У молодых женщин предпочтительнее овариальная кистэктомия, по возможности с сохранением функционирующей ткани пораженного яичника. Кисты содержат экто-, мезо- и эндодермальные ткани вместе с жиром, который при диссеминации может вызвать химический перитонит. Биопсию другого яичника производят при появлении патологии. Приблизительно в 12% случаев опухоль является двусторонней.
Опухоль Бреннера (Brenner)
Эти редкие фиброэпителиальные опухоли. Эпителиальные элементы сходны с рудиментами Вальтарда и возникают в пожилом возрасте, имеют небольшой потенциал для малигнизации. Лечение: стандартная оофорэктомия
Синдром Мейджа (Meige)
Асцит с гидротораксом, рассматриваемый в связи с доброкачественвыкщ опухолями яичников с фиброзными элементами (обычно фиброма) составляют синдром Мейджа. Причины неизвестны, но асцитная жидкость возникает из опухоли вследствие нарушения лимфооттока из яичника. Синдром лечится удалением фибромы.
Функционирующие опухоли
Опухоль гранулезно-текальных клеток
Текаклеточные опухоли (текомы) относятся к доброкачественным, но при наличии гранулезно-клеточных элементов могут малигнизироваться. Гранулезно-клеточные опухоли иногда продуцируют эстроген. Опухоли встречаются в любом возрасте (от детского до периода постменопаузы), но чаще в пожилом. Преждевременное половое созревание или эндометриальные изменения при гормонально активной опухоли сочетаются. Если заболевание обнаруживается у женщины репродуктивного возраста и ограничивается одним яичником, то достаточно оофорэктомии. У пациенток пожилого возраста удаляют матку и оба яичника.
Опухоли клеток Сертоли-Лейдига (Sertoli-Leydig) (архенобластома)
Редкая, но потенциально злокачественная опухоль с продуцированием андроге-нов и маскулинизацией. Обычно встречается у женщин репродуктивного возраста. У пациенток молодого возраста с поражением одного яичника показана односторонняя оофорэктомия. Для пожилых лиц при двустороннем процессе необходима гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия.
Струма яичника
Возникает в яичнике при наличии тиреоидной ткани как преобладающего элемента, возможен гипертиреоз.
Лейомиома
Самая частая доброкачественная опухоль у женщин, никогда не проявляется до менархе, растет во время репродуктивного периода и регрессирует при наступлении менопаузы. Проявляется болью, дисфункциональными маточными кровотечениями, бесплодием, обструкцией мочеточника, смещением мочевого пузыря и симптомами давления.
Лейомиома может подвергаться дегенеративным изменениям, включая кальцификацию, некроз, жировое перерождение и редко - саркому: Малигнизация встречается менее чем в 1% случаев. При симптомах инвазивного роста показаны миомэктомия, тотальная абдоминальная гистерэктомия или трансвлагалищная гистерэктомия.
Аденомиоз
Аденомиоз - это рост ткани эндометрия в миометрии, иногда расценивается как эндометриоз тела матки. Происходит утолщение миометрия с последующим увеличением матки. При обследовании выявляют дисменорею с усиливающимися маточными кровотечениями.
Полипы
Полипы - локальные гиперпластические выросты эндометрия, которые обычно дают кровотечения после менструации или менопаузы. Лечение заключается в удалении полипов.
Поражения шейки матки
Полипы шейки часто довольно небольшие и располагаются с наружной стороны. Они удаляются в амбулаторных условиях. Кисты Набота (Naboth) представляют собой кисты шейки матки со слизистым содержимым. Обычно безвредны, бессимптомны и не требуют хирургического лечения.
Патология вульвы
Термин "лейкоплакия" часто используется для обозначения любых белых пятен на вульве. Склероз Лихена (Lichen) и атрофия вызывают зуд, что не связано с премалигнизацией. Местное применение тестостерона или терапия стероидами уменьшает зуд. Гипертрофическая дистрофия может быть доброкачественной (эпителиальная гиперплазия) или атипичной, в этом случае выявляются диспластические изменения.
Карцинома in situ вульвы клинически и гистологически похожа на карциному in situ шейки матки. Изменения ограничиваются сквамозным (чешуйчатым) эпителием вульвы и иногда трактуются как болезнь Боу-эна (Bowen). Болезнь Педжета (Paget) вульвы, развивающаяся из апокриновых железистых элементов, сочетается с зудящими высыпаниями красного цвета. Гистологически видны большие пенистые клетки Педжета, похожие на клетки молочной железы. И болезнь Боуэна, и болезнь Педжета являются составной частью карциномы вульвы in situ, и лечение состоит в широком иссечении местных тканей.
Злокачественные опухоли
ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА
Карцинома яичника
Рак яичника гистологически подразделяется на эпителиальный, из зародышевых клеток и стромальный. Ежегодно в США диагностируется 21 000 случаев эпителиального рака. Средний возраст пациенток 61 год, 5-летняя выживаемость при таком диагнозе составляет 37%.
Примерно 5% пациенток с эпителиальными опухолями происходят из семей, в которых один и более из родственников первого поколения также имели эту патологию. В таких семьях после окончания периода деторождения может рассматриваться профилактическая оофорэктомия. Однако первичный карциноматоз брюшины возникает и у женщин после хирургического вмешательства с профилактической целью.
Международная федерация гинекологов и акушеров дает классификацию рака яичников, представленную в табл. 39.2. Большинство женщин к моменту диагностики имеют III стадию развития опухолевого процесса.
Лечение. Терапия при эцителиальных формах рака яичников состоит в хирургической резекции применительно к стадии заболевания с последующей химиотерапией. Женщины с низкодифференцированной опухолью на ранних стадиях (IA и IB) могут лечиться только хирургическим методом. В ограниченной группе пациентов с односторонним поражением и гистологическим подтверждением дифференцированности 1-й или 2-й степени фер-тильность может быть сохранена путем аднексэктомии и определения стадии процесса по биопсии без удаления матки или противоположного яичника. У всех других больных (стадия IA, дифференцированность 3 и стадия IB и выше) - сначала хирургическое лечение (двусторонняя сальпинго-оофорэктомия, абдоминальная гистерэктомия, определение стадии и резекция опухоли).
Таблица 39.2. Стадии рака яичников.
Международная федерация гинекологов и акушеров (1986)
|
Характеристика |
|
|
Рост ограничен яичниками |
|
|
Рост ограничен одним яичником, нет асцита, нет опухоли на наружной поверхности, капсула интактна |
|
|
Рост ограничен двумя яичниками, нет асцита, нет опухоли на наружной поверхности, капсула интактна |
|
| IC | Опухоль такая же, как на стадиях IA или IB, но расположена на поверхности одного или двух яичников, или разрыв капсулы, или опухоль с асцитной жидкостью, содержащей злокачественные клетки, или с положительным перитонеальным смывом |
| II | Растущая опухоль поражает один или оба яичника, распространяется по малому тазу |
| ПА | Распространяется или метастазирует в матку или маточные трубы |
| IIВ | Распространяется на другие органы малого таза |
| IIС | Опухоль такая же, как на стадиях IIА или IIВ, на поверхности одного или обоих яичников,или с разрывом капсул(ы), или с асцитной жидкостью, содержащей злокачественные клетки, или с положительным перитонеальным смывом |
| III | Опухоль поражает один или оба яичника с брюшиной за пределами малого таза, ретроперитонеальные или паховые лимфоузлы; поверхностные метастазы в печень, равные стадии III; опухоль ограничена малым тазом, но с гистологически верифицированным распространением в малый сальник или тонкую кишку |
| IIIA | Опухоль четко ограничена малым тазом без поражения лимфоузлов, но с гистологическим подтверждением поражения абдоминальной части брюшины |
| IIIB | Опухоль одного или обоих яичников, гистологически подтверждено вовлечение абдоминальной поверхности брюшины, не превышает 2 см в диаметре, лимфоузлы интактны |
| IIIC | Поражение брюшины превышает 2 см в диаметре или затронуты ретроперитонеальные или паховые лимфоузлы |
| IV | В процесс вовлечены один или оба яичника с отдаленными метастазами; если имеется плевральный выпот, должны быть положительные результаты теста, показывающие IV стадию; метастазы в паренхиму печени также говорят о IV стадии |
Стадийность. Стадия процесса определяет размеры резекции во время операции или биопсии всех тканей на предмет возможного опухолевого роста.
Эпителиальный рак яичников распространяется вдоль брюшины по лимфатическим сосудам. Наиболее часто метастазы располагаются в сальнике, парааортальных и тазовых (Лимфатических узлах. При асците необходимо" взять жидкость на цитологическое исследование. Если асцита нет, проводятся перитонеальные промывания с сохранением водно-электролитного баланса (введение солевых растворов или раствора Рингера) и промывания полости малого таза, петель кишечника и субдиафрагмального пространства.
Пациенткам с гистологическим подтверждением 1-й или 2-й степени опухоли одного или обоих яичников (стадия IA или IB) не требуется послеоперационное лечение. 5-летняя выживаемость в этой группе больных превышает 90%.
Для степеней 1-3 гистологически, стадии 1C клинически (малигнизация брюшины, разрыв опухоли, поверхностные выделения или асцит) или стадии II возможно полное хирургическое удаление опухоли с последующей курсовой химиотерапией, облучением всей брюшной стенки или внутрибрю-шинным введением радиоактивного фосфора (32 Р). 5-летняя выживаемость приближается к 75%.
Женщины с III и IV стадиями процесса требуют курсовой химиотерапии цисплатином или карбоплатином в комбинации с алкилирующими препаратами или алкалоидами типа таксола. Выживаемость в течение 5 лет может превышать 20%, 10-летняя - 10%.
У пациенток с небольшими остаточными явлениями заболевания или с их отсутствием после первичной операции продолжительность жизни в среднем выше, чем у больных с неудаляемыми участками опухоли. Термины «уменьшение опухолевой массы (снижение объема тканей) или щиторедукция» предполагают сознательное хирургическое удаление рака яичников, даже если операция заведомо нерадикальна. Когда источник заболевания после такой резекции опухали остается в лимфатических узлах или бляшках размером менее 1-2 см в диаметре, это называют оптимальным эффектом лечения, при более значительных размерах - субоптимальным.
Резекция при прогрессирующем раке яичников. Успешная резекция опухолевого узла 2 см или менее возможна по меньшей мере у 50% женщин с прогрессированием процесса. Последующая химиотерапия дает выживаемость, обратно пропорциональную размерам неудаленного участка и времени первичной операции.
Плановые повторные операции. Повторная лапаротомия. Установить рецидив рака яичников во время или после проведенного лечения достаточно трудно. Хотя с помощью КТ- и МРТ-обследований выявляются как небольшие, так и узлы 2-3 см в диаметре, никакая техника не может обнаружить незначительные по размеру узлы. Повторные операции используют в запланированном варианте в целях обследования. Они ценны для определения необходимости продолжать терапию, сроков повторной операции и прогноза.
Другие повторные операции.
Хирургическая
резекция опухоли после химиотерапии или при рецидиве называется вторичной
циторедукцибй.
Значимость» вторичной циторедукции не
установлена. Если больной полностью отвечает на базовое комбинированное
лечение платиной и период его выздоровления превышает два года, возобновление
химиотерапии платиной очень эффективно. У таких пациентов хирургическое
удаление рецидива Опухоли будет благоприятно.
Паллиативное оперативное лечение. В большинстве случаев прогрессирующего рака яичников причиной смерти является дисфункция или непроходимость кишечника. Когда непроходимость кишечника возникает после курса химиотерапии, прогноз неблагоприятный. У пациенток с такими проявлениями выживаемость после оперативного лечения значительно снижена. Часто при лечении такой патологии лучшим подходом считается чрес-кожная или эндоскопическая позиционная гастротомия, внутривенное введение жидкости или парентеральное .
Лапароскопия при раке яичника. Наши возможности в успешной резекции большой опухоли яичника с помощью лапароскопической техники ограничены. Однако роль лапароскопии в определении стадии и в лечении злокачественной патологии яичников расширяется. При оофорэктомии и удалении тазовых и парааортальных лимфоузлов используют эндоскопическую технику.
Опухоли с низким потенциалом малигнизации
Это эпителиальные опухоли со средней возможностью малигнизации - между доброкачественной патологией и явной малигнизацией. Большинство из них серозного типа, микроскопически отличаются от инвазивно-го рака недостаточным прорастанием стромы. Средний возраст при диагностике этой патологии приблизительно на 10 лет меньше, чем у пациенток с эпителиальным раком. Как правило, диагностируется I стадия. Хирургическое лечение включает абдоминальную гистерэктомию и двустороннюю сальпингооофорэктомию, если не сохраняется возможность деторождения; если сохраняется, то одностороннюю сальпингооофорэктомию.
Около 85% пациенток с III или IV стадией процесса имеют 5-летнюю выживаемость после полной оперативной резекции. Существуют незначительные доказательства, что лучевая и химиотерапия, проведенные после операции, улучшают выживаемость.
Опухоли зародышевых клеток
Опухоли встречаются у женщин первых 30 лет жизни и быстро растут, проявляясь симптомой растяжения и новообразованием в брюшной полости. Процесс обычно односторонний и имеет тенденцию к распространению в парааортальные лимфоузлы.
Дисгерминома аналогична тестикулярной семиноме, состоит из недифференцированных зародышевых клеток. Двустороннее поражение отмечается у 10% больных, заболевание редко сочетается с повышением уровня человеческого хорионического гонадотропина или активности лактатдегидрогеказы. Это самая частая злокачественная опухоль, диагностируемая во время беременности
Другие опухоли зародышевых клеток: недоразвившаяся тератома, эндо-дермальный синус или опухоль желточного мешка, смешанные опухоли, эмбриональная карцинома или хориокарцинома. Первая может сочетаться с повышением уровня а-фетопротеина. Его повышенная концентрация выявляется у пациентов с опухолями эндодермального синуса и смешанными опухолями, содержащими этот компонент. Эмбриональная карцинома Дает повышение уровня и а-фетопротеина, и человеческого хорионического гонадотропина, хориокарцинома секретирует последний. Кроме полной резекции недоразвившейся тератомы стадии 1-1 и дисгерминомы стадии I, все пациенты требуют курсовой химиотерапии. Трех курсов лечения платиной и этопозидсодержащей комбинацией достаточно для пациенток с полностью удаленной опухолью. Коэффициент выздоровления в этой группе больных приближается к 90%.
Рак шейки матки
Ежегодно в США регистрируется около 16 000 случаев рака шейки матки, 5000 пациенток умирают. Факторы риска: множественные сексуальные партнеры, ранний возраст первого полового акта, ранняя первая беременность. Считается, что найденный человеческий папилломавирус, идентифицированный в дисплазии шейки матки и карциноме in situ, так же как и все предшествующие факторы, могут вызывать инвазивный рак с метастазирова-нием в лимфатические узлы.
Скрининговая программа обследования позволяет снизить количество инва-зивного рака в странах, где широко применяется тест на цитологию шейки матки. Использование этого метода повышает частоту выявляемое™ предзлокаче-ственных интраэпителиальных заболеваний, дисплазии и карциномы in situ.
80% всех раков шейки матки относятся к сквамозноклеточным (плоскоклеточным, чешуйчатоклеточным) и растут на границе сквамозного и цилиндрического эпителиев. Остальные злокачественные опухоли шейки матки растут из эндоцервикального канала и относятся к аденосквамозным, или аденочешуйчатым, карциномам. Другие редкие гистологические варианты, имеющие неблагоприятный прогноз, - карцинома нейроэндокрйнных небольших клеток и чистоклеточный рак. Последний часто сочетается с приемом матерью диэтилстильбестрола.
Стадийность. Международная федерация гинекологов и акушеров определяет стадии при раке шейки матки на основании клинического осмотра, внутривенной пиелографии и рентгенографии грудной клетки, что пред-Л^гавлено в табл. 39.3. Кроме пациентов с IVА стадией и отдаленными мета-"Щ^авами, в США все пациенты со стадией ИВ и дальше первично получают "щчевую терапию.
Лечение. Интраэпителиальные или преинвазивные заболевания. Если |||йюлены патологические изменения при цитологическом исследовании шей-кй матки, пациенткам должны быть сделаны колпоскопия и биопсия.
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия лечится несколькими способами. Значительные повреждения эпителия и более высокий уровень диспла-зии дают большой коэффициент неэффективности. Самый благоприятный метод лечения состоит во влагалищной или абдоминальной гистерэктомии. Операция обычно находится в резерве для пациенток с распространенным процессом или повреждением эпителия высокой степени. Она выполняется при рецидиве заболевания после консервативной терапии у пациенток, имеющих другие показания для гистерэктомии. В большинстве случаев данной патологии показана цервикальная биопсия.
Таблица 39.3. Международная классификация
рака шейки матки
|
Стадия |
Клинические проявления |
|
Карцинома in situ |
|
|
Карцинома четко ограничена шейкой матки (распространением в тело можно пренебречь) |
|
|
Преклиническая карцинома шейки, диагностируется. только по результатам микроскопии |
|
|
Минимальное микроскопически четкое проникновение в строму |
|
|
Повреждения определяются микроскопически, могут быть измерены. Верхний предел глубины проникновения может не превышать 5 мм от основного эпителия, также поверхностного или железистого, из которого растет опухоль; вторая величина - по горизонтали - не превышает 7 мм. Большие по размерам повреждения должны расцениваться как IB |
|
|
Поражения больших размеров, чем при стадии IA2, или видны клинически, или нет. Имеющиеся пространственные вовлечения не выходят за пределы стадии, но могут быть отмечены для определения последующего лечебного эффекта |
|
|
Поражено влагалище (не в нижней трети) или имеется инфильтрация параметрия, но не по боковым поверхностям |
|
|
ПА |
Поражено влагалище, но нет доказательств изменений в параметрии |
|
ИВ |
Выявляется инфильтрация параметрия, но не на наружной поверхности |
|
Поражена нижняя треть влагалища или происходит распространение процесса со стороны малого таза |
|
IIIA |
Поражена нижняя треть влагалища, но не на наружной поверхности малого таза, если вовлечен параметрии |
|
IIIB |
Поражение параметрия с одной или обеих сторон |
|
ШС |
Обструкция одного или обоих мочеточников, выявляемая по внутривенной пиелографии, при отсутствии других критериев, характерных для III стадии |
|
Распространение с наружной стороны половых органов |
|
|
Поражена слизистая оболочка мочевого пузыря или прямой кишки |
|
|
Отдаленные метастазы или патология подтверждены снаружи и за пределами малого таза |
Более консервативные методы лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии включают иссечение проволочной петлей, лазерную деструкцию и криохирургию.
Микроинвазивный рак шейки. Международная федерация гинекологов и акушеров подразделяет микроинвазивный рак на «ранний» инвазивный рак (стадия IA1) и опухоль, имеющую менее 5 мм в толщину и боковое распространение на 7 мм (стадия IA2). Различия между стадиями IA2 и IB по Международной классификации не адекватны, так как обе с момента обнаружения метастазов в лимфатические узлы требуют региональной, терапии.
Многие врачи отдают предпочтение оригинальной системе Общества гинекологов-онкологов, при которой опухоль стадии IA (микроинвазивный рак) может распространяться более чем на 3 мм и иметь неполное прjрастание капиллярного или лимфатического пространства. Стадия IB включает все другие клинически подтвержденные раки шейки. Преимущество этой классификации состоит в том, что существует ясное разделение стадии I в двух группах лечения. Простая, или поверхностная, гистерэктомия без лимфаденэктомии является достаточным методом лечения для стадии IA. 5-летняя выживаемость у этих пациенток приближается к 100%. В отдельных случаях могут помочь цервикальная конусная биопсия или электрохирурпифекре иссечение.
Ранний инвазивный рак шейки (стадии IB и НА). Опухоли этих стадий имеют риск развития метастазов в тазовые (10-15%) и парааррталь-ные (5%) лимфатические узлы. Эффективным методом лечения в ат0т,рери-фй служит радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией и последующей лучевой терапией.
Преимущественно локальная карцинома шейки (стадии IIB- IVA). Эти виды карцином первично лечатся лучевой терапией» с Лечение состоит в комбинации наружной терапии малого таза (телетерапия) из мощнолх», энергетического источника и локальной дозы, подводимой к шейке матки и параметрию; используются аппликации с цезием. Коэффициент выздоровления в группах ПВ и IIIB соответственно 65 и 35%.
Рецидив рака яичников. Локальные рецидивы после предшествующей операции лечатся более эффективно наружной и внутренней лучевой терапией. Рецидивы отдаленных метастазов могут лечиться паллиативно местной лучевой или химиотерапией.
РАК ЭНДОМЕТРИЯ
Самая частая злокачественная патология женских половых органов. В США ежегодно выявляется 33 000 новых случаев, 4500 пациенток умирают.
Факторы риска: ожирение, сахар ный диабет, гипертензия, небольшое количество родов в анамнезе, раннее менархе, позднее наступление менопаузы. Избыток эстрогенов имеет значение для развития рака эндометрия и его предра-ковых заболеваний, например гиперплазии эндометрия. Женщины, имеющие избыток эстрогенов в период менопаузы, имеют 6-кратно повышенный риск рака -эндометрия, если не применяют препаратов прогестеронового ряда.
Гиперплазия эндометрия подразделяется на одиночную и комплексную, с атипией или без нее. Атипичная комплексная гиперплазия наиболее вероятно дает рост выраженной аденокарциноме. Предпочтительный метод лечения - гистерэктомия. У женщин, имеющих соматические заболевания (в этом случае оперативное лечение невозможно), проводится терапия препаратами прогестеронового ряда, такими как мегестрол или медроксипрогестерон ацетат. И гиперплазия, и карцинома эндометрия часто сопровождаются маточными кровотечениями в период постменопаузы или менопаузы.
Лечение. Рак эндометрия по стадиям, согласно классификации Международной федерации гинекологов и акушеров, представлен в табл. 39.4. I стадия заболевания успешно излечивается абдоминальной гистерэктомией и двусторонней сальпингооофорэктомией. Может потребоваться лучевая терапия, которая при использовании до операции уменьшает риск рецидива.
Метастазы в тазовые лимфатические узлы возникают у пациентов в 12% случаев и ограничиваются маткой. Факторы риска распространения опухоли по лимфатическим узлам включают значительный гистологический уровень поражения (G2, 03); низкий уровень прогестероновых рецепторов, глубокую эндоцервикальную инвазию, распространение в придатки матки, эндоцервикальное распространение и нечастые гистологические варианты, такие как папиллярно-серозная или чистоклеточная карцинома. В последних случаях с высокой вероятностью распространения в тазовые лимфатические узлы (гистологический уровень поражения 3, поражение "/ 3 слоя миометрия или серозной оболочки матки, высокий риск гистологических подтипов) должны исследоваться общие подвздошные и парааортальные лимфатические узлы, особенно лежащие кнаружи от поля облучения.
Важным элементом определения стадии процесса служит цитологическое исследование жидкости брюшной полости. Примерно у 12% больных при обследовании находят злокачественные клетки, что повышает риск развития интраабдоминальной недостаточности (патологии органов брюшной полости). У пациенток с ПВ и III стадиями болезни рассматривается вопрос o лучевой терапии малого таза в предоперационном периоде (при невозможном или затрудненном оперативном лечении).
Облучение становится методом выбора при большом риске оперативного вмешательства, но результаты хуже, чем после операции. Прогрессирующий рак эндометрия или его рецидив чувствителен к терапии препаратами прогестеронового ряда или тамоксифеном у 30% контрольной группы пациентов.
РАК ВУЛЬВЫ
Среди всех раков женской половой сферы рак вульвы составляет 5%.
Факторы риска: пожилой возраст, курение, предшествующий интраэпите-лиальный или инвазивный (сквамозный, или плоскоклеточный) рак шейки матки или влагалища, хроническая дистрофия вульвы, недостаточность иммунитета. При преинвазивной и инвазивной сквамозных карциномах вульвы обнаружен и идентифицирован ДНК-вирус, напоминающий вирус папилломы человека. Распространение сквамозной карциномы вульвы происходит через лимфатическую систему.
В 1988 г. Международная федерация гинекологов и акушеров выделила стадии течения рака вульвы, представленные в табл. 39.5.
Таблица 39.4. Стадии рака тела матки.
Международная федерация гинекологов и акушеров (1988)
|
Стадия |
IVA G123 |
Опухоль прорастает мочевой пузырь и /или слизистую оболочку кишки |
|
Отдаленные метастазы, включая внутрибрюшные и/ или паховые лимфатические узлы |
||
| ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ УРОВНИ РАЗЛИЧИЙ
Случаи группируются по степени дифференцировки аденокарциномы |
||
| G1 | 5% и менее несквамозного или неморулярного солидного роста структуры | |
| G2 | 6-50% несквамозного или неморулярного солидного роста структуры | |
| G3 | Более 50% несквамозного или неморулярного солидного роста структуры | |
| ХАРАКТЕРНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ
СТЕПЕНЕЙ
Значительная атипия ядер клеток, не подходящая
по строению, увеличивает степень поражения.
|
||
| ПРАВИЛА ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТАДИИ
Так как в настоящее время имеется хирургическая
классификация рака тела матки, предшествующий способ определения стадий
не применяется (требовалось периодическое выскабливание для выяснения разницы
между I и II стадиями).
|
||
|
Стадия
|
Опухоль ограничена вульвой и /или промежностью, более 2 см в размерах. Метастазов в лимфатические узлы нет |
|
|
Стадия
III
Т 3 N 0 М 0 Т 3 N 1 М 0 |
Опухоль любых размеров:
1) распространяется на нижние отделы уретры и /или влагалища, или ануса, и /или... |
|
|
Т 1 N 1 М 0
Т 2 N 1 М 0 |
2) односторонние метастазы в лимфатические узлы. | |
|
Стадия
IVA
Т 1 N 2 M 0 Т 2 N 2 M 0 Т 3 N 2 M 0
|
Опухоль прорастает любые органы: верхние отделы уретры, слизистую оболочку мочевого пузыря и прямой кишки, тазовые кости и/или двустороннее поражение лимфатических узлов | |
|
Стадия
IVB
Любые Т Любые N Любые Mj |
Отдаленные метастазы, включая тазовые лимфатические узлы | |
Лечение. Для большинства карцином вульвы предпочтительный метод лечения - радикальная вульвэктомия и паховая лимфаденэктомия через отдельные разрезы.
Сквамозный, или чешуйчатый, рак вульвы менее 2 см в диаметре, не более 1 мм толщиной и гистологической градацией 1 или 2, связан с очень небольшим риском развития метастазов в паховые лимфатические узлы; для адекватного лечения достаточно глубокого и широкого иссечения. В таких случаях можно не проводить паховую лимфаденэктомию.
В последние годы локально прогрессирующая патология вульвы также успешно лечится наружным фокусированным облучением, комбинированным с радиочувствительными препаратами, такими как цисплатин и 5-фторурацил. В завершение комбинированной терапии пораженная поверхность широко иссекается.
Редкие опухоли вульвы
Меданома. Поражения менее 1 мм толщиной или по уровню Кларка (Clark) II могут лечиться консервативно с широким локальным иссечением. Эффективность паховобедренной лимфаденэктомии остается спорной.
Интраэпителиальные заболевания. К ним относятся болезнь Боуэна, папуллез, интраэпителиальная неоплазия вульвы, карцинома in situ, которые могут быть с успехом излечены путем широкого иссечения пораженного эпителия. В случае диффузного интраэпителиального заболевания может потребоваться так называемая кожная вульвэктомия и расслоение кожи в толщину. Эффективны углеродный диоксидиновый лазер и электрохирургическая петля.
Болезнь Педжета - нечастый эпителиальный или инвазивный процесс, характеризующийся наличием четких клеток Педжета в пораженном эпителии.
Лечение этого вида поражения состоит в широком иссечении. В редких случаях болезнь Педжета сочетается с подлежащей инвазивной аденокарциномой, тогда показаны радикальная вульвэктомия и ревизия паховой области.
Карцинома бартолиниевых желез составляет менее 1 % всех случаев злокачественной патологии вульвы и лечится так же, как сквамозная аденокарцинома.
Гинекологические операции
Выскабливание
Расширение шейки и выскабливание полости матки были одной из самых распространенных хирургических процедур, проводимых в США, так как это давало возможность поставить диагноз при дисфункциональных кровотечениях. Манипуляция необходима для остановки профузного маточного кровотечения. Показана при удалении полипов эндометрия или лечения в конце беременности, а также при удалении ткани плаценты после аборта или родов. Главное осложнение выскабливания - перфорация матки, которое диагностируется по отсутствию сопротивления при растяжении или по выскабливанию в точке, где можно ожидать перфорацию. Тактика лечения носит выжидательный характер. В последние годы становится популярным аспи-рационное выскабливание при неполном аборте, хорионаденоме и терапевтическом аборте.
Эндоскопическая хирургия
В течение многих лет с помощью эндоскопической техники проводилась трубная стерилизация и восстановление проходимости труб. В настоящее время методика используется при лечении эндометриоза, внематочной беременности, миоме матки, тазовой боли.
Лапароскопия абсолютно противопоказана при непроходимости кишечника, тяжелом илеусе, очень больших опухолях брюшной полости, диафрагмальных грыжах и тяжелых сердечно-легочных заболеваниях. Относительные противопоказания: массивное ожирение, тяжелые заболевания кишечника и множественные предшествующие операции на брюшной полости в анамнезе.
Практические умения по гинекологии
Для студентов 5 курса лечебного и педиатрического факультета и 6 курса лечебного факультета
| 1. Практические умения по гинекологии………………………… | |
| 1.1.Сбор гинекологического анамнеза, его оценка…………... | |
| 1.2.Осмотр наружных половых органов……………………...... | |
| 1.3.Осмотр в зеркалах…………………………………………… | |
| 1.4. Бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование.. | |
| 1.5.Взятие мазков на микрофлору, оценка анализа…………… | |
| 1.6.Взятие мазков на онкоцитологию, оценка анализа………. | |
| 1.7. Оценка данных лабораторных методов исследования (крови, мочи)………………………………………………… | |
| 1.8.Оценка данных УЗИ органов малого таза………………..... | |
| 1.9.Оценка данных лапароскопии……………………………… | |
| 1.10. Оценка данных гистероскопии и гистерорезектоскопии… | |
| 1.11. Зондирование полости матки………………………………. | |
| 1.12. Выскабливание полости матки (совместно с преподавателем, дежурным врачом)………………………. | |
| 1.13. Проведение постабортной реабилитации………………...... | |
| 1.14. Индивидуальный подбор контрацептива………………….. | |
| 1.15. Диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала……………………………………….. | |
| 1.16. Обработка послеоперационных швов……………………… | |
| 1.17. Санация влагалища………………………………………...... | |
| 1.18. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (на фантоме)…………………………………………………. | |
| 2. Лекарственные препараты……………………………………… | |
| 3. Тесты……………………………………………………………... | |
| 4. Задачи……………………………………………………………. | |
| 5. Литература………………………………………………………. |
Сбор гинекологического анамнеза, его оценка
Обследование больных начинается с опроса, имеющего целью:
Выяснить субъективные симптомы данного заболевания (жалобы);
Выяснить развитие настоящего заболевания - анамнез заболевания (anamnesis morbi);
Получить сведения о предшествующей жизни и перенесенных заболеваниях - анамнез жизни (anamnesis vitae).
Опрос больной проводится по следующему плану
Возраст. Различают следующие возрастные периоды:
период детства (от момента рождения до 7-8 лет)
период полового созревания (от 7–8 до 17–18 лет):
Препубертатный (7–9 лет)
Пубертатный период - первая фаза (10-13 лет)
Пубертатный период - вторая фаза (14-18 лет)
репродуктивный период (18-45 лет)
Пременопаузальный (45-50 лет)
Менопауза – определяется ретроспективно через два года после последней менструации
Постменопауза – это период от последней менструации до стойкого прекращения гормональной функции яичников (длится от 5 до 10 лет)
В разные периоды жизни женщины один и тот же симптом может быть проявлением различных заболеваний. Некоторые явления, представляющие собой норму для одного возраста, могут быть нарушенным состоянием для другого. Аменорея в детском и старческом возрасте - физиологическое явление, а в репродуктивном периоде свидетельствует о значительных нарушениях в организме (если это не связано с беременностью и лактацией - физиологическая аменорея). В репродуктивном периоде причиной кровотечения нередко служит аборт, миома матки и многие другие. В менопаузе наиболее частой причиной кровянистых выделений бывают злокачественные новообразования матки, шейки матки.
Основные жалобы женщин при гинекологической патологии - боли, бели, кровянистые выделения.
Наиболее частая причина появления боли - воспалительный процесс, приводящий к образованию отека тканей, нарушению лимфо- и кровообращения, образованию инфильтратов. Боль возникает также в результате перекрута ножки опухоли, кровоизлиянии в полость органов или опухолей, при выкидыше, трубном аборте, «рождающемся» субмукозном узле и др.
Боль в области наружных половых органов наблюдается при вульвите, бартолините, краурозе и др.
Регулярно возникающие боли в середине менструального цикла обусловлены овуляцией (овуляторные боли). Нарастающие боли во второй половине менструального цикла и продолжающиеся в течение первых дней менструации типичны для эндометриоза. Боли, возникающие при половом акте (диспареуния), чаще всего обусловлены хроническим воспалительным процессом придатков матки или позадишеечным эндометриозом.
Выясняют локализацию болей (над лоном, в подвздошных областях, одно- или двусторонние), характер (ноющие, схваткообразные, колющие и пр.), интенсивность, иррадиацию (в пояснично-крестцовую область, переднюю поверхность бедра, в область прямой кишки, под лопатку, ключицу и т.д.).
Дифференциальную диагностику болей необходимо проводить с заболеваниями внутренних органов (нередко с аппендицитом), мышечной, нервной систем и др.
Бели, выделения. У здоровой женщины секрет продуцируется маточными трубами, маткой, влагалищем, преддверием влагалища и служит для физиологического увлажнения слизистых оболочек.
Влагалищные бели - наиболее распространенные. У здоровой женщины слизистая оболочка влагалища увлажнена жидким беловатым отделяемым, объемом до 1,0 мл, образующимся в результате транссудации жидкости из кровеносных, лимфатических сосудов и слизи, вырабатываемой клетками эпителия. Количество и характер влагалищного секрета здоровых женщин зависят от их возраста и различных физиологических состояний (менструация, беременность, половое возбуждение и др.). Нормальная секреция влагалища способствует процессу оплодотворения и предупреждает возможность проникновения микроорганизмов в верхние отделы половых путей.
Увеличение влагалищной секреции наблюдается при местных воспалительных процессах влагалища, глистной инвазии (у детей), наличии инородного тела во влагалище, разрывах промежности (зиянии половой щели), опущении стенок влагалища, мочеполовых и кишечно-половых свищах, раке влагалища и др. Пенистые выделения, как правило, обусловлены трихомонадным кольпитом, сукровичные характерны для рака влагалища.
Шеечные бели обусловлены нарушением секреции шеечных желез. Возникают при экстрагенитальных (туберкулез, болезни обмена веществ) и гинекологических заболеваниях (острые, подострые и хронические цервициты; разрывы шейки матки с формированием эктропиона; полипы слизистой оболочки шеечного канала, рак и туберкулез шейки матки и др.).
Маточные (корпоральные) бели. В норме полость матки секрета не содержит. Выделения появляются при патологических состояниях и при некоторых из них имеют характерные особенности. При эндометрите, полипах они носят слизисто-гнойный характер, при раке тела матки - цвет мясных помоев, при субмукозной миоме - кровянистые, а при некрозе узла приобретают буроватый цвет и гнилостный запах. Творожисто-крошковатые выделения иногда наблюдаются при туберкулезном эндометрите. Водянистые, жидкие, бесцветные выделения в пожилом и старческом возрасте нередко являются первым симптомом рака тела матки.
Следует выяснить: когда появились выделения; количество (обильные, умеренные, скудные); постоянные или периодические выделения (если периодические, то связаны ли с менструацией); характер выделений (цвет: белый, желтый, зеленый, кровянистый; запах: без запаха, с резким запахом); раздражают ли окружающие ткани; консистенция (жидкие, густые, творожистые).
Кровотечения из половых путей - симптом многих гинекологических заболеваний: нарушенная маточная и внематочная беременность, дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК), миома матки, аденомиоз, рак шейки и тела матки и т.д. Следует выяснить: интенсивность (умеренные, обильные, скудные), на фоне задержки месячных, межменструальные, во время месячных.
Аnamnesis morbi
Установить время и последовательность возникновения жалоб, характер начала болезни (остро или постепенно).
Связь с менструацией, родами, абортом, переохлаждением, общими заболеваниями, психической травмой, переутомлением, интоксикацией, инфекционными заболеваниями (ангина, грипп, ОРВИ и др.), повод для первого обращения к врачу.
В случае хронического течения заболевания в хронологической последовательности выяснить начало, течение заболевания, рецидивы, изменение субъективных и объективных признаков болезни в периоды обострений, выделить периоды ремиссий и их длительность. Установить характер и последовательность появления новых симптомов, осложнений, динамику трудоспособности больной.
Определить время наступления последнего ухудшения и дать подробное описание основных симптомов его проявления.
Установить возможное влияние на возникновение и течение заболевания условий внешней среды (профессиональных, бытовых и др.).
В какие лечебные учреждения обращалась больная. Какое проводилось обследование, его результаты.
Какое проводилось лечение, его эффективность. При возможности выявить название и дозы применявшихся лекарств, оценить их адекватность, эффект, переносимость, проявление побочных действий (фармакологический анамнез). Эти сведения обеспечивают преемственность в лечении на новом этапе болезни.
Если проводились гинекологические операции выяснить объем, течение послеоперационного периода, реабилитационные мероприятия.
Аnamnesis vitae. Некоторые из перенесенных в детском возрасте заболеваний могут оказать влияние на функции и состояние половых органов и приводить к расстройствам менструального цикла и репродуктивной функции, к развитию нейроэндокринных заболеваний. Затяжные, рецидивирующие и хронические заболевания, аутоиммунные расстройства могут стать причиной нарушений метаболизма половых гормонов в печени. Вирусные инфекции, частые ангины, туберкулез могут быть причиной задержки как общего, так и полового развития, что обусловлено поражением нервной и эндокринной систем, развитием хронической интоксикации и гипоксии при этих заболеваниях.
Выяснение перенесенных заболеваний легких, сердечно-сосудистой, эндокринной и других систем имеет большое значение для прогноза беременности и родов, выбора методов терапии гинекологических заболеваний, способа обезболивания при необходимости оперативного лечения. Наличие в анамнезе аппендэктомии исключает аппендицит (в плане дифференциальной диагностики "острого живота"). Чревосечения в прошлом могут свидетельствовать о возможности спаечной болезни и пр.
Особое внимание должно быть уделено выяснению перенесенных ранее гинекологических заболеваний, так как они могут быть непосредственно или косвенно связаны с настоящим заболеванием.
Наследственность. Необходимо учитывать наследственную обусловленность многих заболеваний. При нарушениях менструального цикла, бесплодии, избыточном оволосении целесообразно уточнить, нет ли у ближайших родственников гирсутизма, ожирения, олигоменореи, случаев невынашивания беременности и др. В процессе сбора анамнеза получают сведения о семейном анамнезе: общие сведения о родителях, братьях и сестрах, их возрасте и профессии, перенесенных ими заболеваниях (психические заболевания, алкоголизм, болезни крови и обмена веществ, случаи злокачественных новообразований).
Заболевания мужа (полового партнера). В этом отношении представляют интерес инфекции, передающиеся половым путем (ИППП). Наличие у мужа туберкулеза может иметь значение при установлении диагноза генитального туберкулеза. Кроме того, анамнез мужа помогает уточнению причин бесплодного брака.
Условия труда и быта, вредные факторы внешнего воздействия. Неблагоприятные условия быта и труда, наличие профессиональных вредностей (вибрация; запыленность; работа с химическими веществами; поднятие тяжестей, особенно в период полового созревания или вскоре после родов; переохлаждение; перегревание; длительное стояние или сидение и др.) неблагоприятно влияют на течение и способствуют возникновению нарушений менструальной функции, воспалительных заболеваний, аномалий положения, предраковых и раковых заболеваний половых органов и многих других.
Неполноценное питание является причиной развития рахита, гипотрофии, позднего полового созревания и недоразвития половых органов, которые могут привести к дисменорее, бесплодию, выкидышам и т.д.
Необходимо также получить сведения о вредных привычках (алкоголизм, табакокурение, наркомания и др.), проведенных ранее гемотрансфузиях.
Аллергологический анамнез : непереносимость лекарственных препаратов, наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница, экзема и др.)
©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-03-31
Паспортная часть.
1. Ф.И.О.
Касаткина Елена Сергеевна
2. Возраст
3. Пол
4. Профессия
Краснодарский колледж электронного приборостроения - студентка.
5. Домашний адрес
г. Краснодар Западный округ, ул. Станкостроительная д.24 кв.111.
6. Время поступления в клинику
7. Направившего учреждения
НМФ период половой зрелости
8. Диагноз при поступлении.
НМФ по типу опсоменореи.
9. Диагноз клинический.
Нарушение менструальной функции, период полового созревания по типу альгоопсоменореи. Генитальный инфантилизм. Гипофункция яичников.
II . Данные субъективного обследования
Жалобы больного:
На нерегулярные и болезненные менструации. Боли локализуются внизу живота в течение первых 2-х дней.
Анамнез заболевания:
Считает себя больной с декабря 1998 года, когда за 10 дней до ожидаемой менструации начались бурные выделения крови по поводу чего обратилась к гинекологу. Проведено лечение: гентамицин, глюконат Са, витамины, ФТЛ. С 31.12.98 началась менструация в срок. В феврале и марте менструация прошла нормально, только были болезненными в первые 2 дня, по 6 дней, в марте с 10 – 16.03. 28.03 выделения крови появились вновь, так же сопровождались болями, периодически выделения были тёмно-коричневыми, периодически алыми, продолжались до 16.04. – электрофорез СаСl 2 . С 5.05.99 г принимала пустырник, цинаризин, настойку элеутерококка. Измерила базальную температуру 37,2 – 37,1. 5.05 началась менструация (закончились 11.05). Прошла обычно, так же болезненно в первые 2 дня.
Анамнез жизни:
Наследственность не отягощена.
Родилась в срок. Вскармливалась естественно. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Ходить начала в 11 мес. В психомоторном развитии не отставала от сверстников.
Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит, краснуху часто болела ОРЗ.
Гемотрансфузии отрицает. Аллергических реакций не было.
Опреаций не производилось.
Mensis с 11 лет, сразу не установились, нерегулярные, продолжительность 6 – 7 дней, через 20 – 40 дней, болезненны в первые 2 – 3 дня с первой менструации, умеренные. За день до менструации – головная боль. Последняя менструация 5.05.99 – закончились 11.05.99.
В 1993 году по поводу опсоменореи проводилось гомеопатическое лечение, после чего цикл был длительностью 40 дней (в течение года).
Половую жизнь отрицает. Секреторная функция выражена умеренно.
Противозачаточные средства не применялись.
Беременностей не было.
Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, психические заболевания у себя и родственников отрицает.
Вредных привычек не имеет.
Условия труда и быта хорошие.
III. Данные объективного исследования.
Общий осмотр.
Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 o С. Телосложение правильное, пониженного питания. Рост 159 см, вес 45 кг. Молочные железы мягкие, безболезненные, вокруг сосков единичные тёмные волосы. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тургор нормальный. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, мускулатура развита умеренно. Отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не визуализируется. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.
Органы дыхания.
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна. Перкуторно - ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Нижние границы лёгких:
Сердечно-сосудистая система.
Выпячиваний и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.
Поперечник сердца - 11 см. Конфигурация сердца не изменена.
Аускультативно . Тоны сердца громкие, ритмичные. Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.
Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД - 120/70 мм.рт.ст.
Пищеварительная система.
Язык влажный, чистый. Зев нормальной окраски. Форма живота обычная. Видимая перистальтика отсутствует.
При поверхностной пальпации живот мягкий, зон повышенной кожной чувствительности нет; расхождения прямых мышц живота, феномен «мышечной защиты» отсутствуют; симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный.
При глубокой методической пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде урчащего валика, безболезненна; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз. Инфильтратов, опухолей нет.
Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Поджелудочная железа и селезёнка не пальпируется.
Стул без особенностей.
Мочеполовые органы.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Дизурических расстройств нет.
Эндокринная система.
Щитовидная железа при осмотре не визуализируется. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу, развиты умеренно. Оволосение по женскому типу.
Нервная система.
Сознание ясное ориентирована в месте, времени и ситуации. Внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Мышление логичное, речь последовательная. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологии со стороны ЧМН, чувствительной и двигательной сфер не выявлено.
Гинекологическое исследование.
Наружные половые органы сформированы правильно, с признаками гипоплазии. Оволосение по женскому типу. Hymen кольцевидной формы.
Уретра и парауретральные ходы не изменены. Слизистая входа во влагалище розовая. Выделения слизистые.
Per rectum :
матка в ante versio меньше нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная.
Угол между телом и шейкой не выражен. Придатки с обеих сторон не увеличены, область их при пальпации безболезненна.
Своды свободные.
Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании жалоб больной (на нерегулярные и болезненные менструации), анамнеза заболевания (больнеет с декабря 1998 года, когда за 10 дней до ожидаемой менструации начались бурные выделения крови по поводу чего обратилась к гинекологу. Проведено лечение: гентамицин, глюконат Са, витамины, ФТЛ. С 31.12.98 началась менструация в срок. В феврале и марте менструация прошла нормально, только были болезненными в первые 2 дня, по 6 дней, в марте с 10 – 16.03. 28.03 выделения крови появились вновь, так же сопровождались болями, периодически выделения были тёмно-коричневыми, периодически алыми, продолжались до 16.04. – электрофорез СаСl 2 . С 5.05.99 г принимала пустырник, цинаризин, настойку элеутерококка. Измерила базальную температуру 37,2 – 37,1. 5.05 началась менструация (закончились 11.05). Прошла обычно, так же болезненно в первые 2 дня, результатов гинекологического исследования (наружные половые органы сформированы правильно, с признаками гипоплазии;
Per rectum: матка в ante versio меньше нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Угол между телом и шейкой не выражен. Придатки с обеих сторон не увеличены, область их при пальпации безболезненна),можно поставить предварительный диагноз:
Нарушение менструальной функции, период полового созревания, по типу альгоопсоменореи. Генитальный инфантилизм. Гипофункция яичников.
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
- Общий анализ крови 14.05.99 г.
Эритроциты 4.0 х10 12 /л
Гемоглобин 114.7 г/л
Цветной показатель 0.9
Тромбоциты 245000
Лейкоциты 8,7 х10 9 /л
Базофилы 1%
Эозинофилы 2 %
Нейтрофилы: Миэлоц. ---
Юные ---
Палочкоядерные 3 %
Сегментоядерные 53 %
Сбор полного гинекологического анамнеза также важен при обследовании больной с гинекологическим заболеванием, как и терапевтического или хирургического пациента. Во избежание ошибок сбор анамнеза должен быть систематическим. Кроме того, его следует собирать с деликатностью и без спешки.
Сбор гинекологического анамнеза
Настоящее заболевание
Пациентку расспрашивают о ее жалобах и просят последовательно описать заболевание собственными словами. Следует записать жалобы и по возможности задавать вопросы уже после того, как пациентка опишет течение заболевания. Анамнез играет значительную роль в установлении диагноза, поэтому важно тщательно оценить наиболее типичные симптомы.
Аномальное кровотечение из половых путей
Кровотечение у девочек в возрасте до 9 лет и женщин старше 52 лет служит причиной для беспокойства и требует обследования. В возрасте от 9 до 52 лет происходят нормальные менструации, и хотя отдельные женщины могут менструировать регулярно и нормально вплоть до достижения возраста 57-58 лет, следует убедиться в том, что кровянистые выделения у них не обусловлены или действием экзогенных эстрогенов. Увеличение продолжительности менструаций более семи дней или возникновение межменструальных кровотечений (кроме короткого эпизода незначительных выделений в период овуляции) могут свидетельствовать о нарушении функций яичников, миоме матки или .
Аменорея
Наиболее распространенные причины аменореи — беременность и нормальная . Отсутствие менструации у женщины в возрасте старше 16 лет считают отклонением от нормы (первичная аменорея). У женщины в возрасте от 15 до 45 лет, у которой менструация не наступила на 35-й день цикла (начиная с ПДПМ), следует подозревать беременность. У небеременной пациентки с аменореей следует поинтересоваться о менопаузальных или климактерических симптомах, таких как приливы, сухость во влагалище или легкая депрессия.
Другие симптомы
Другие существенные симптомы гинекологического анамнеза — дисменорея, (), задержка жидкости, бели, дисхезия, диспареуния и вздутие живота. Боль в пояснице и крестце может указывать на выпадение матки, энтероцеле или ректоцеле.
Менструальный анамнез
Менструальный гинекологический анамнез должен включать возраст наступления менархе (в среднем 12-13 лет), интервал между менструациями (21-35 дней, медиана — 28 дней), длительность (в среднем 5 дней) и характер выделений (скудные, нормальные, обильные, как правило, без сгустков). Необходимо обращать внимание на жалобы на межменструальные кровотечения (метроррагии). Следует записать даты ПДПМ и предыдущей менструации и поинтересоваться о менструальных болях (дисменорея). Если они есть, следует записать возраст, в котором они возникли, их выраженность и характер, а также степень нарушения трудоспособности женщины. Боль и усиление выделений в середине цикла указывают на овуляторные циклы.
Данные гинекологического анамнеза, касающиеся контрацепции
В медицинской карте женщины следует зафиксировать тип, продолжительность использования каждого метода, а также любые сопутствующие осложнения контрацепции. К данным отягощенного гинекологического анамнеза можно отнести аменорею или тромбоэмболическую болезнь при приеме противозачаточных средств внутрь; дисменорею, выраженное кровотечение (меноррагию) или инфекционное заболевание органов таза при применении внутриматочного противозачаточного средства; неэффективную контрацепцию при использовании диафрагмы, контрацептивной губки или контрацептивного крема
Акушерский анамнез
В медицинской документации по гинекологическому анамнезу следует последовательно и подробно зафиксировать в хронологическом порядке каждые беременность, роды и связанные с ними осложнения.
Сексуальный анамнез
Здоровье мужа или партнера и отношения с ним(и) в настоящее время могут помочь объяснить существующие жалобы. Следует узнать о возникновении боли (диспареунии), кровотечении или дизурии во время полового акта, а также тактично обсудить вопрос, касающийся сексуальной удовлетворенности.
Анамнез жизни
Как и в акушерском, в анамнезе жизни следует подробно отразить любые значимые терапевтические или хирургические заболевания пациентки, а также данные ее семейного анамнеза. Кроме того, важно указать, принимает ли женщина в настоящее время лекарственные средства и какие.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургИ хотя это понятие не получило официального признания в медицинских справочниках, где есть понятия наследственного анамнеза, профессионального, социального и эпидемиологического, ни один врач-акушер не будет отрицать значимость ОАА.
Что относят к отягощенному акушерскому анамнезу? Если у женщины в прошлом были искусственные роды, однократные или многократные аборты, выкидыши, аномалии прикрепления плаценты и ее преждевременная отслойка, были травмированы родовые пути, есть спайки на маточных трубах, рубцы на матке, была угроза разрыва матки, от природы анатомически узкий таз, была асфиксия плода (при обматывании пуповины вокруг шеи) или роды заканчивались мертворождением, - это влияет на последующие беременности и их исход. Также на акушерский анамнез влияет перинатальная смертность родившихся у женщины детей, состояние предыдущих детей после рождения, родовые травмы детей и наличие у них врожденных пороков и патологий.
Все эти особенности должны быть учтены для того, чтобы максимально снизить развитие патологий у следующего плода. Если рассматривается вопрос о кесаревом сечении, то доводы врача должны быть подкреплены, к примеру, рентгенографией плода.
Своевременное выяснение причин мертворождения и детской смертности в перинатальном периоде оказывает положительное влияние на ведение других беременностей и родов. Часто мертворождение и врожденные пороки имеют сразу несколько причин: к примеру, внутричерепная травма при рождении крупного плода у женщины с анатомически узким тазом, несовместимость матери и ребенка по резус-фактору, роды в зрелом возрасте при наличии гемолитической болезни новорожденных (несовместимость крови матери и ребенка по антителам).
Женщины с диагнозом «отягощенный акушерский анамнез» (ОАА) в России
Число женщин в России с диагнозом ОАА составляет около 80%, причем, количество это из года в год не уменьшается и держится на одном уровне. На этом фоне частота угрозы прерывания беременности также остается высокой. Каждая четвертая женщина по несколько раз в течение всей беременности проходит курс лечения в акушерском стационаре.
Хроническая гипоксия плода диагностируется практически у всех больных беременных. Это состояние связано с тем, что кислород поступает к плоду в меньших количествах или не поступает вообще. В результате в организме плода накапливается углекислота и недоокисленные продукты обмена.
В отягощенном акушерском анамнезе существует термин «невынашивание беременности ». Им обозначают самопроизвольное прерывание беременности на сроке до 37 недель. Частота возникновения этой патологии может достигать в первом триместре до 50%, во втором - до 20%, в третьем - до 30%.
Невынашивание беременности в сроки от зачатия до 22 недель называется самопроизвольным выкидышем. Преждевременные роды обозначают рождение незрелого, но жизнеспособного ребенка массой до 2.5 кг и ростом до 45 см. Факторы, влияющие на невынашивание беременности, можно разделить на несколько групп.
Социально-биологические факторы
К ним относят низкое социально-экономическое положение, низкий доход, низкий уровень образования, недостаточное питание, работу, связанную с физическими нагрузками и стрессом.
Данные акушерско-гинекологического анализа
Возраст роженицы младше 16 и старше 30 лет (это относится к первородящим матерям), отягощенный акушерский анамнез.
Наличие заболеваний
Заболевания сердечно-сосудистой системы, бронхиальная астма, артериальная гипертензия, заболевания почек, продолжительное курение, а также употребление алкоголя и наркотических веществ.
Осложнения текущей беременности
Тазовое прилежание плода , внутриматочная инфекция, внутриутробное инфицирование плода, сильные токсикозы первого триместра, поздние токсикозы, отслойка плаценты.
