Рентгеноанатомия сердца

При рентгеноанатомическом исследовании можно получить различные изображения сердца. На рентгенограммах в проекции с заднепередним направлением пучка излучения хорошо определяются контуры всех отделов сердца, его размеры, форма и положение (см. рис. 124). Можно установить величину и характер смещений сердца при его сокращениях, используя метод рентгенокимографии.

В современных условиях широкие возможности для исследования сердца дает ангиокардиография, при которой в сердце вводят контрастное вещество и на серии скоростных рентгенограмм фиксируют его распространение в камерах сердца. Таким способом определяют патологические сообщения между камерами (незаращение межпредсердной и межжелудочковой перегородок), аномалии развития (трехкамерное сердце и т.д.). Наконец, можно подвести зонд в устье венечной артерии и получить на рентгенограмме картину ее ветвления в стенке сердца - коронарограмму. По ней определяют состояние сосудистого русла (сужения, закрытие просвета склеротическим процессом, тромбозы и др.).

Сосуды сердца

Сердце - жизненно важный орган, ни на минуту не прекращающий свою работу.

Как правило, стенки камер полости сердца кровоснабжаются двумя венечными артериями - левой и правой (аа. coronariae sinistra et dextra), берущими начало от восходящей аорты в верхних отделах передних аортальных синусов (правого и левого). Встречается и большее (3-4) число артерий. Эти артерии широко анастомозируют между собой своими ветвями (рис. 161-163).

Левая венечная артерия отходит от аорты, располагается в венечной борозде и между легочным стволом и левым ушком, разделяется на две ветви: тонкую переднюю межжелудочковую (r.interventricular"s anterior) и более крупную огибающую ветвь (r. circumflexus). Первая идет вместе с большой веной сердца в одноименной борозде на грудино-реберной поверхности сердца до верхушки, где соединяется с задней межжелу-

Рис. 161. Сосуды сердца на грудино-реберной поверхности: 1 - аорта; 2 - левая венечная артерия; 3 - ее огибающая ветвь; 4 - большая вена сердца; 5 - передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии; 6 - передние вены сердца, впадающие в правое предсердие; 7 - правая венечная артерия

Рис. 162. Сосуды сердца, вид со стороны диафрагмальной поверхности:

1 - малая сердечная вена; 2 - правая венечная артерия; 3 - ее задняя межжелудочковая ветвь; 4 - средняя сердечная вена; 5 - задняя вена левого желудочка; 6 - огибающая ветвь левой венечной артерии; 7 - большая вена сердца;

8 - косая вена левого предсердия;

9 - венечный синус

Рис. 163. Слепок венечных артерий сердца (коррозионный препарат): 1 - аорта; 2 - левая венечная артерия; 3 - конечная часть ее огибающей ветви; 4 - передняя межжелудочковая ветвь; 5 - правая венечная артерия; 6 - ее правая краевая ветвь (к правому желудочку); 7 - задняя межжелудочковая ветвь

дочковой ветвью правой венечной артерии. Огибающая ветвь проходит в венечной борозде.

Правая венечная артерия отходит от аорты вправо и назад и отдает заднюю межжелудочковую ветвь (r. interventricularis posterior), а также ряд ветвей к предсердиям.

Ветви венечных артерий разветвляются и образуют за счет множественных анастомозов единое интрамуральное сетевидное русло, расположенное во всех слоях стенки сердца. Дополнительный приток крови в интрамуральное русло сердца обеспечивается через анастомозы с артериями перикарда.

Многочисленные вены сердца представлены мелкими венами, которые открываются непосредственно в камеры сердца (главным образом в правое предсердие), и крупными венами, впадающими в венечный синус (sinus coronarius). Последний, длиной около 5 см, расположен в венечной

борозде справа и сзади и открывается в правое предсердие. В венечный синус вливаются наиболее крупные и постоянные 5 сердечных вен:

1) большая вена сердца (v. cordis magna) собирает кровь из передних участков сердца и идет по передней межжелудочковой борозде вверх и далее поворачивает влево на заднюю поверхность сердца, где непосредственно переходит в венечный синус;

2) задняя вена левого желудочка (v. posterior ventriculi sinistri);

3) косая вена левого предсердия (v. obliqua atrii sinistri);

4) средняя вена сердца (v. cordis media) лежит в задней межжелудочковой борозде и дренирует прилежащие отделы желудочков и межжелудочковую перегородку;

5) малая вена сердца (v. cordis parva) проходит в правой части венечной борозды.

К мелким венам, впадающим непосредственно в правое предсердие, относятся передние вены сердца (см. рис. 161) и наименьшие вены сердца, устья которых видны на эндокарде.

Лимфатические сосуды сердца, расположенные во всех слоях, выходят из интрамуральных сетей лимфатических капилляров. Отводящие лимфатические сосуды, как правило, следуют по ходу ветвей венечных артерий и кровеносных сосудов перикарда в передние средостенные (окологрудинные), трахеобронхиальные и другие лимфатические узлы.

Нервы сердца

Периферические нервы сердца содержат чувствительные и автономные (двигательные) волокна.

Нервы сердца отходят от симпатических стволов, а сердечные ветви - от блуждающих нервов и участвуют в образовании шейного и грудного автономных сплетений, среди которых выделяют 2экстраорганных сердечных сплетения: поверхностное - между дугой аорты и легочным стволом и глубокое - между аортой и трахеей.

Ветви этих сплетений переходят в интрамуральные нервные сплетения сердца, где располагаются послойно.

Перикард

В перикарде (pericardium) выделяют 2 слоя: наружный фиброзный и внутренний серозный.

Фиброзный перикард (pericardium flbrosum) на крупных сосудах основания сердца переходит в их адвентицию, а спереди прикрепляется

к грудине посредством фиброзных тяжей - грудино-перикардиальных связок (ligg. sternopericardiaca). Снизу перикард сращен с сухожильным центром диафрагмы, с боков соприкасается с плеврой. Между перикардом и плеврой проходят диафрагмальные нервы.

Серозный перикард (pericardium serosum) имеет две пластинки: париетальную (lam. parietalis) и висцеральную (lam. visceralis) - эпикард. Париетальная и висцеральная пластинки образуют переходную складку у основания сердца, на крупных сосудах (аорта, легочный ствол, полые вены). Между этими пластинками расположены перикардиальная полость (cavitas pericardiaca) с небольшим количеством серозной жидкости и ряд пазух перикарда (см. рис. 164). Одна из них - поперечная пазуха перикарда (sinus transversus pericardii) лежит позади аорты и легочного ствола, другая - косая пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii) - между устьями легочных вен.

Кровоснабжение осуществляется перикардо-диафрагмальными артериями, венозная кровь оттекает по одноименным венам.

Лимфатические сосуды в основном сопровождают артерии и достигают окологрудинных, трахеобронхиальных и передних средостенных лимфатических узлов.

Иннервацию перикарда обеспечивают диафрагмальные нервы и ветви шейного и грудного автономных нервных сплетений.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие типы артерий вам известны? В чем их различия?

2. Где начинается и заканчивается малый круг кровообращения?

3. Какие стадии развития сердца эмбриона вам известны? Чем эти стадии характеризуются?

4. Какие особенности кровоснабжения плода вам известны?

5. Какие закономерности распределения артерий и вен вы знаете?

6. Перечислите виды артериальных и венозных анастомозов. Приведите пример.

7. Перечислите поверхности сердца. К чему они прилежат и чем образованы?

8. Дайте краткую характеристику строения каждой стенки сердца.

9. Где топографически располагаются узлы и пучки проводящей системы сердца?

Рис. 164. Перикард, его внутренняя поверхность, вид спереди. Передняя часть перикарда и сердце удалены:

1 - левая подключичная артерия; 2 - дуга аорты; 3 - артериальная связка; 4 - левая легочная артерия; 5 - правая легочная артерия; 6 - поперечная пазуха перикарда; 7 - левые легочные вены; 8 - косая пазуха перикарда; 9 - пристеночная пластинка серозного перикарда; 10 - нижняя полая вена; 11 - правые легочные вены; 12 - верхняя полая вена; 13 - серозный перикард (пристеночная пластинка); 14 - плечеголовный ствол; 15 - левая общая сонная артерия

10. Как проецируются на переднюю грудную стенку створчатые и полулунные клапаны?

11. Какие вены сердца впадают в венечный синус?

12. Что такое фиброзный и серозный перикард?

13. Расскажите иннервацию сердца (источники и нервные образования). Что такое афферентная и эфферентная иннервация?

Форма и положение сердца . Сердце имеет неправильную овоидную форму, его продольная ось направлена косо сзади, сверху и справа - кпереди, вниз и налево. От левого желудочка сердца отходит аорта, от правого - общий ствол легочных артерий. Четыре легочные вены впадают в левое предсердие. Сверху в правое предсердие впадает верхняя полая вена, снизу - нижняя полая вена.

Форма и положение сердца в грудной клетке зависят от угла наклона по отношению к серединной плоскости, высоты стояния диафрагмы, пола, возраста исследуемого и т. д. В прямой проекции срединной плоскостью, определяющей правильное положение сердца в грудной клетке, принимают ту, которая проходит через грудную кость и позвоночник (И. Л. Риц, 1976).

В зависимости от угла наклона сердца человека различают три основных его положения: вертикальное, косое и горизонтальное (рис. 12). Угол наклона при вертикальном положении сердца равняется 49 - 56°, при этом срединная линия, проходящая по остистым отросткам позвоночника, делит сердце примерно пополам. Такое положение сердца встречается у людей астенической конституции и у истощенных.

Рис. 12. Схема положения сердца в прямой проекции (по Гаудеку): а - вертикальное; б - косое; в - горизонтальное.

Чаще всего встречается косое положение сердца. Угол его наклона равняется 43 - 48°, 2/3 сердца находится слева, а 1/3 - справа от срединной линии.

При горизонтальном положении сердца угол наклона составляет 35 - 42° и больше 2/3 сердца находится слева от срединной линии. Такое положение сердца присуще людям с широкой и короткой грудной клеткой, при высоком стоянии диафрагмы и ожирении. При этом положении большой участок сердца соприкасается с диафрагмой, верхушка сердца располагается выше диафрагмы и сдвинута влево. Встречаются и переходные положения сердца, например, косо-горизонтальное и др.

Дуги сердца и крупных сосудов . При рентгенологическом исследовании сердце и крупные сосуды дают однородное теневое сливающееся изображение отдельных анатомических элементов. Дифференцируются только краевые контуры этого изображения, называемые в рентгенологии дугами. Рентгеноанатомическое изучение дуг при стандартных проекциях установило определенные особенности в картине отделов сердца и крупных сосудов.

Основные проекции . Прямая проекция . В сердечно-сосудистой тени слева различают четыре дуги, справа две.

Первая дуга слева образуется дугой аорты и частично нисходящим отделом аорты, вторая - общим стволом и частично легочной артерией, третья - ушком левого предсердия, на уровне которого имеется некоторое западение, называемое талией сердца (рис. 13), четвертая дуга образуется левым желудочком.

Рис. 13. Схема рентгеновского изображения сердца и крупных сосудов в прямой проекции (по В. В. Зодиеву); впв - верхняя полая вена; ва - восходящая аорта; да - дуга аорты; пп - правое предсердие; пж - правый желудочек; пк - пульмональный конус правого желудочка; ла - левая артерия; лп - левое предсердие; лж - левый желудочек.

В этой проекции левый желудочек сердца выходит узкой полосой на переднюю поверхность сердца и образует его верхушку. Ушко левого предсердия выходит на переднюю поверхность. Общий ствол легочных артерий и левая легочная артерия слегка имеют небольшую вогнутость, снизу и слева слегка прикрыты ушком левого предсердия; на фоне светлых легочных полей видна дуга аорты и частично нисходящий отдел аорты.

Справа сосудистая дуга образуется восходящей аортой, а сердечная дуга - правым предсердием, что подтверждено ангиокардиографическими исследованиями.

Правый желудочек располагается спереди. С одной стороны он граничит с левым желудочком, с другой - с правым предсердием. Ушко правого предсердия спереди прикрывает устье верхней полой вены. Восходящий отдел аорты у выхода из левого желудочка прикрыт спереди и слева правой легочной артерией, а справа - ушком правого предсердия и тенью верхней полой вены. Верхняя полая вена располагается позади и несколько кнаружи от восходящего отдела аорты. Нижняя полая вена прикрыта спереди правым предсердием и правым куполом диафрагмы.

Первая косая проекция . Передний контур сердечно-сосудистой тени образуется четырьмя дугами (считая сверху): дистальной частью восходящей аорты; стволом легочной артерии (на небольшом протяжении); путями оттока правого желудочка и контуром левого желудочка (рис. 14). В норме вторая и третья дуги представляют прямую или слегка вогнутую линию.

Рис. 14. Схема рентгеновского изображения сердца и крупных сосудов в первой косой проекции.

Задний контур сердца и сосудов отделен от позвоночника светлой полоской около 3 см, называемой ретрокардиальным пространством. Сосудистая дуга заднего контура образована верхней полой веной, а при большом повороте исследуемого - на некотором протяжении и правой легочной артерией. Сердечную дугу в верхней части образует левое предсердие, в нижней части - правое предсердие. Следует учесть, что при небольшом повороте задний контур образуется только правым предсердием. С дальнейшим увеличением угла поворота дуга левого предсердия располагается выше. Иногда при глубоком вдохе в сердечно-диафрагмальном углу видна тень нижней полой вены.

Вторая косая проекция (рис. 15). Передний контур сердца и аорты, обращенный к грудине, в этой проекции образован тремя дугами: верхней - восходящей аортой, средней - ушком правого предсердия и нижней - правым желудочком. Между ними и краем легких находится светлый участок правого легочного поля. В этой проекции и при других поворотах исследуемого хорошо видны все три отдела аорты.

Рис. 15. Схема рентгеновского изображения сердца и крупных сосудов во второй косой проекции.

Верхняя дуга по заднему контуру сердца образуется левым предсердием, нижняя - левым желудочком. Левое предсердие и левый желудочек большими своими частями расположены в заднем силуэте сердца. Между ними, с одной стороны, и позвоночником, с другой, образуется ретрокардиальное пространство, достигающее при повороте на 70 - 80° ширины до 3 см. На уровне левого предсердия оно называется светлым треугольником, а восходящий, дуга и нисходящий отделы аорты образуют светлый участок, называемый аортальным окном.

Таким образом, левое косое положение является практически удобным для исследования всех отделов сердца и крупных сосудов.

Левая боковая проекция (рис. 16). В этой проекции сердце находится близко к экрану. Поэтому контуры его видны четко и можно хорошо судить как о положении сердца в грудной клетке, так и о глубине его залегания (передне-задний диаметр), а также о степени прилегания сердца к передней грудной клетке. Передний контур образован тремя дугами: первой, верхней - восходящей аортой, второй - средней частью ствола легочной артерии и пульмональным конусом правого желудочка, третьей, нижней - правым желудочком. Между контуром правого желудочка и задней поверхностью грудины имеется узкая светлая полоска, называемая ретростернальным пространством. Задний контур образован также тремя дугами: первой, верхней - левым предсердием, второй - правым предсердием, третьей, нижней - левым желудочком. При глубоком вдохе в сердечно-диафрагмальном углу иногда видна тень нижней полой вены.

Рис. 16. Схема рентгеновского изображения сердца и крупных сосудов в левой боковой проекции.

В норме правый желудочек занимает переднюю поверхность сердца и непосредственно примыкает к передней грудной клетке на протяжении 4 - 7 см. Левый желудочек на таком же протяжении прилегает к диафрагме, так что участки прилегания желудочков к передней стенке грудной клетки и к диафрагме смотрятся, как катеты равнобедренного прямоугольного треугольника (И. Х. Рабкин, 1967).

В левой боковой проекции изучаются так называемая срединная тень грудной клетки, все органы средостения.

Как известно, средостение подразделяется на переднее и заднее. Границу между ними образуют задний контур сердца и задняя стенка трахеи, а также медиастинальные листки плевры обоих легких, которые не сходятся между собой. В переднем средостении расположены сердце, трахея, восходящий отдел аорты и ее дуга, верхняя полая вена, артерии и легочные вены, лимфатические узлы и др. В заднем средостении - нисходящий отдел аорты, пищевод, лимфатические узлы, чревные и блуждающие нервы, лимфатический грудной проток и др.

Таким образом, в левой боковой проекции хорошо видны все отделы аорты, ретростернальное и ретрокардиальное пространства, левое предсердие, левый, правый желудочки, органы средостения.

Правая боковая проекция - зеркальное отображение левой боковой. В практике правое боковое положение применяется для исследования больших ветвей легочных артерий, смещений и поворотов сердца, в особенности, при исследовании легких.

Дополнительные проекции . Задняя прямая проекция . Ввиду значительного удаления сердца от экрана силуэт сердца увеличен, искажен, контуры его нечеткие, вследствие чего этой проекцией обычно не пользуются.

Задняя первая косая проекция . Задний контур в этой проекции в верхней трети образован левым предсердием, в остальной части - левым желудочком. При повороте исследуемого из этого положения в любую сторону наблюдается симптом Вакеза и Борде, заключающийся в том, что тени позвоночника и левого желудочка двигаются навстречу друг другу и в норме скрещивание их происходит под углом в 25 - 30°. Ввиду большого удаления сердца от экрана в первом заднем косом положении видна увеличенная амплитуда пульсаций левого желудочка и в норме.

Вторая задняя косая проекция (рис. 17). Она имеет важное практическое значение для исследования нисходящей аорты, которая в этой проекции расположена ближе к экрану или кассете. На глубоком вдохе четко вырисовывается весь ее грудной отдел.

25.02.2017

Сердце изменяется в течение всей жизни человека.

Сердце изменяется в течение всей жизни человека. Наиболее значительные перемены происходят сразу после рождения ребенка. Это объясняется различным типом кровообращения плода и новорожденного.

У плода происходит смешение артериальной и венозной кров и в результате открытого овального отверстия межпредсердной перегородки и артериального протока, соединяющего легочную артерию с аортой. В связи с тем, что легкие у плода не функционируют, большая часть кров и поступает из правого желудочка через артериальный проток в аорту.

Поэтому правый желудочек у плода несет большую нагрузку и толщина стенок обоих желудочков почти одинакова, легочный ствол шире аорты. Описанные особенности сохраняются и у новорожденных.

Сразу после рождения ребенка овальное отверстие закрывается, полная облитерация его происходит в течение первого года жизни.

В связи с функционированием легких прекращается кровоток через артериальный проток, который облитерируется в течение 1-6 месяцев, превращаясь в артериальную связку. Это приводит к полному разобщению большого и малого круга кровообращения.

Рис. 248. Рентгенограммы сердца в прямой передней проекции при различных фазах дыхания. Изменение размеров, формы и положения сердца при вдохе (а) и выдохе (б).

Форма сердца новорожденных вариабельна: овальная, округлая, шаровидная. У детей после 8 лет и у подростков, результате поворота сердца справа налево, форма сердца нередко митральная следствие выбухания легочного ствола. Индекс Мора колеблется от 31 до 41%.

Размеры сердца у новорожденных и детей первого года жизни относительно велики, особенно большие размеры имеют предсердия и правый желудочек. Поперечный размер сердца преобладает над его длинником.

Сердце расположено горизонтально.Форма аортальна.

Сосудистый пучок у детей широкий и короткий (рис. 249). Сердечно-легочный коэффициент уменьшен до 1:1,8, 1: 1,7.

Положение сердца у новорожденных чаще горизонтальное. С 2- 3-летнего возраста преобладает косое положение сердца (рис. 250). С 5-6 лет грудная клетка постепенно удлиняется, диафрагма опускается, сердце принимает более вертикальное положение, сердечно-сосудистый пучок удлиняется. Это особенно отчетливо определяется у подростков.

Краеобразующие дуги сердечно-сосудистой тени. При исследоании прямой проекции у новорожденных и детей первого года
жизни по контурам сердечно-сосудистой тени с обеих сторон различают по две дуги. По прав ому контуру верхняя дуга образована верхней полой веной, нижняя - правым предсердием. По левому контуру краеобразующей вверху является аорта, а внизу левый желудочек. В связи с горизонтальным положением сердца и большими размерами правого желудочка в образовании верхушки сердца принимают участие оба желудочка, а иногда только правый.

Сосудистый пучок у детей часто перекрывается гиперплазированной вилочковой железой и не получает дифференцированного изображения. По этой же причине ретростернальное пространство в боковой проекции сужено или затемнено. С ростом ребенка и уменьшением размеров вилочковой железы ретростернальное пространство постепенно увеличивается.

На 2-м году жизни по левому контуру сердца между аортой и левым желудочком появляется небольшая дуга легочного ствола, протяженность и степень выбухания которой постепенно увеличиваются. Это создает у детей школьного возраста митральную конфигурацию сердца. К 5-6 годам книзу от дуги легочного ствола дифференцируется уплощенная дуга ушка левого предсердия, длиною до 1 см, которая характеризуется более слабой пульсацией, чем левый желудочек и легочный ствол.

Сокращения сердца в детском возрасте, особенно грудном и младшем, отличаются большей частотой и меньшей амплитудой.

Во время исследования частота сокращений у детей может нарастать.

Рис. 250. Прямые передние рентгенограммы органов полости грудной клетки детей.

а -3 года, форма сердца обычная, положение косое: б - 12 лет форма сердца ширильная.

Рис. 251. Рентгенограммы органов полости грудной клетки в прямой (а) и лев ой передней косой (б) проекциях.

Старческий возраст. Аортальная форма сердца, низкое расположение предсердно-сосудистого угла, сосудистый пучок удлинен.

К 15-16 годам сердце по форме, размерам и протяженности краеобразующих дуг приближается к сердцу взрослого.

После 30-40 лет в результате нарушения жиролипоидного и солевого обмена происходит накопление липоидов и солей кальция в стенках венечных сосудов. Это в едет к нарушению кров оснабжения миокарда и его гипоксии. В одних мышечных в волокнах сохраняется гипертрофия, в других возникает атрофия с заменой их соединительной тканью. В связи с этим снижается тоническая и сократительная функция сердца.

При старении в стенке аорты происходит замена эластических волокон соединительной тканью. Нарушение минерального и солевого обмена способствует отложению солей кальция среднем и внутреннем слоях аорты и артерий, что является причиной повышения систолического и диастолического давления сосудах и сопровождается увеличением нагрузки на левый
желудочек сердца. Стенка аорты становится менее эластичной, в связи с чем ширина аорты, особенно восходящей, равномерно увеличивается. Под влиянием тока кров и, в результате потери эластичности стенки сосуда происходит
расширение, удлинение и разворот аорты.

В рентгеновском изображении у лиц пожилого и старческого возраста (рис. 251) наблюдают увеличение сердца, преимущественно за счет левого желудочка. Соотношение Mr и Ml изменяется в пользу лев ого отрезка прямой,
определяющей поперечный размер сердца.

Наряду с увеличением поперечного размера изменяется длинник сердца.

Легочно-сердечный коэффициент уменьшается, особенно у женщин. Это свидетельствует о том, что поперечный размер сердца увеличивается по отношению к поперечному размеру грудной клетки в следстие более вымечены стрелками.

Положение сердца становится преимущественно горизонтальным, угол наклона постепенно уменьшается, верхушка сердца закругляется и приподнимается над левым куполом диафрагмы. Форма сердца аортальная с подчеркнутой вогнутостью двух
средних дуг слева и более выраженным выбуханием дуги аорты и левого желудочка. Однако в ряде случаев наблюдают сглаженность или даже небольшое выбухание дуги легочного ствола. Предсердно-сосудистый угол расположен низко. Сердце более широко прилежит к диафрагме, сердечно-диафрагмальные углы становятся менее острыми и даже прямыми, что свидетельствует о снижении тонической функции миокарда. Амплитуда сердечных сокращений уменьшается, особенно области верхушки сердца.

Рентгенологические изменения аорты у лиц пожилого и старческого возраста характеризуются увеличением поперечного размера и удлинением аорты, дуга которой может достигать уровня грудино-ключичных суставов, разворотом, усилением интенсивности тени и неоднородностью структуры из-за известковых отложений. Более отчетливо известь определяется на уровне дуги аорты. Это характеризуется появлением дугообразного сплошного или прерывистого обызвествления по ее контуру. Нередко в результате уплотнения стенки аорты или кальциноза отчетливо видна вся грудная аорта. Вследствие разворота аорты при исследовании в передней проекции она становится краеобразующей с обеих сторон, восходящая - справа, нисходящая - слева от срединной линии. При этом увеличивается поперечный размер сосудистого пучка.

Значительное расширение срединной тени, обуслоленное аортой, иногда ошибочно принимают за опухоль средостения.

Расширение и разворот дуги аорты приводит к смещению трахеи вправо и некоторому сдавлению ее, что не следует принимать за патологический процесс. Расширенная дуга аорты смещает вправо и кзади пищевод, сдавливает его, что иногда сопровождается дисфагией. В результате удлинения по ходу нисходящей аорты образуются дополнительные изгибы, выяляемые рентгенологически, которые ошибочно могут расцениваться как паравертебрально расположенные патологические образования. Разворот аорты сопровождается увеличением аортального окна, на фоне которого иногда видна уплотненная и расширенная легочная артерия.

Наряду с диффузным расширением и уплотнением аорты, идентичные изменения наблюдают крупных сосудах, отходящих от ее дуги. В связи с этим при исследовании в передней проекции плечеголовные стволы образуют тень над дугой аорты с подчеркнутыми вогнутыми контурами, которые постепенно теряются на уровне ключиц (рис. 252). При исследовании в боковой проекции указанные сосуды частично затемняют верхний отдел переднего средостения, кпереди от трахеи.

Пульсация аорты старческом возрасте ослаблена, а иногда почти не определяется. Рентгенологически провести грань между возрастными особенностями и патологическими изменениями аорты (атероматоз, атеросклероз) без учета клинических данных невозможно.

Теги: возраст, фазы дыхания, вдох, сердце, краеобразующие дуги, сосудистый пучек
Начало активности (дата): 25.02.2017 20:47:00
Кем создан (ID): 645
Ключевые слова: возраст, фазы дыхания, вдох, сердце, краеобразующие дуги

Морфология

Прерывание дуги аорты встречается с одинаковой частотой как дистальнее левой подключичной артерии (тип А), так и дистальнее левой общей сонной артерии (тип B). Реже встречается перерыв дистальнее безымянной (innominate) артерии (тип C). Почти во всех случаях имеются ассоциированные аномалии, чаще всего задний злокачественный ДМЖП, приводящий к субаортальной обструкции и связанному с ней открытому артериальному протоку. Другие формы ДМЖП встречаются реже. Может наблюдаться патология вентрикулоартериальных соединений, в том числе дискордантность, а также двойной выход из ПЖ (аномалия Тауссига-Бинга). Наличие 22q11 делеции следует искать во всех случаях прерывания дуги аорты.

Патофизиология

Чаще всего, когда имеется сочетание перерыва дуги и открытого артериального протока, ребенок чувствует себя хорошо, пока сужение протока не вызовет критическое снижение перфузии в нижней части тела. В большинстве случаев дети поступают в специализированные отделения в течение первых 2 нед жизни с острым началом, СН, нередко осложняющейся шоком и ацидозом. В редких случаях артериальный проток остается открытым и развивается избыточный легочный кровоток по мере снижения легочного сосудистого сопротивления.

Диагностика

Клиническое течение

Наиболее специфичным признаком является разница пульса в верхней половине тела с ослаблением пульса на одной или обеих руках или на одной из сонных артерий (эта картина может меняться в ответ на фармакологическое влияние на открытый артериальный проток). Аускультация, как правило, неспецифична в связи с присутствием шумов, связанных с сопутствующей сердечной патологией.

Рентгенография

Сердце обычно с левой стороны с признаками кардиомегалии. Как правило, усиливается легочный рисунок. Отсутствие тени тимуса может наводить на мысль о наличии делеции 22q11.

Специфических ЭКГ-признаков нет.

ЭхоКГ

При ЭхоКГ необходимо получить полноценное описание аорты, места перерыва, а также описать происхождение сосудов головы и шеи. Для планирования хирургической стратегии очень важна тщательная оценка внутрисердечной анатомии на предмет сопутствующей патологии.

Катетеризация полостей сердца

Проведение в диагностических целях обычно не требуется. Она широко заменяется ЭхоКГ, иногда в дополнении с МРТ или КТ.

Лечение

В период новорожденности обычно проводится полное восстановление прерванной дуги аорты вместе с закрытием ДМЖП. Результаты операции зависят от характера и тяжести обструкции дуги аорты и клинического состояния ребенка. Требуется долгосрочное наблюдение за дугой аорты, так как сохраняется вероятность остаточной или рецидивирующей обструкции дуги, как у пациентов после пластики коарктации аорты.

John E. Deanfield, Robert Yates, Folkert J. Meijboom и Barbara J.M. Mulder

Врожденные пороки сердца у детей и взрослых

Кровоснабжение сердца. Питание сердца. Венечные артерии сердца.

Положение сердца. Типы положения сердца. Величина сердца.

Рентгенологическое исследование сердца живого человека производится преимущественно путем рентгеноскопии грудной клетки в различных ее положениях. Благодаря этому удается осмотреть сердце со всех сторон и получить представление о его форме, величине и положении, а также о состоянии его отделов (желудочков и предсердий) и связанных с ними крупных сосудов (аорта, легочная артерия, полые вены).

Основным положением для исследования является переднее положение обследуемого (ход лучей сагиттальный, дорсовентральный). В этом положении видны два светлых легочных поля, между которыми расположена интенсивная темная, так называемая срединная, тень. Она образована наслоившимися друг на друга тенями грудного отдела позвоночного столба и грудины и находящимися между ними сердцем, крупными сосудами и органами заднего средостения. Однако эту срединную тень рассматривают только как силуэт сердца и крупных сосудов, ибо остальные упомянутые образования (позвоночник, грудина и др.) обычно не вырисовываются в пределах сердечно-сосудистой тени. Последняя в нормальных случаях как справа, так и слева заходит за края позвоночного столба и грудины, которые становятся видимыми в переднем положении лишь в патологических случаях (искривление позвоночника, смещение сердечно-сосудистой тени и пр.).

Названная срединная тень имеет в верхней части форму широкой полосы, которая расширяется книзу и влево в виде неправильной формы треугольника, обращенного основанием книзу. Боковые контуры этой тени имеют вид выступов, отделенных друг от друга вдавлениями. Выступы эти называются дугами. Они соответствуют тем отделам сердца и связанным с ним крупным сосудам, которые образуют края сердечно-сосудистого силуэта.

В переднем положении боковые контуры сердечно-сосудистой тени имеют две дуги справа и четыре - слева. На правом контуре хорошо выражена нижняя дуга, которая соответствует правому предсердию; верхняя слабо выпуклая дуга расположена медиальнее нижней и образована восходящей частью аорты и верхней полой веной. Эту дугу называют сосудистой. Выше сосудистой дуги видна еще небольшая дуга, направляющаяся вверх и кнаружи, к ключице; она соответствует плечеголовной вене. Внизу дуга правого предсердия образует острый угол с диафрагмой. В этом углу при низком стоянии диафрагмы на высоте глубокого вдоха удается видеть вертикальную теневую полоску, которая соответствует нижней полой вене.

На левом контуре самая верхняя (первая) дуга соответствует дуге и началу нисходящей части аорты, вторая - легочному стволу, третья - левому ушку и четвертая - левому желудочку. Левое предсердие, расположенное в большей своей части на задней поверхности, не является краеобразующим при дорсовентральном ходе лучей и поэтому не видимо в переднем положении. По этой же причине не контурируется расположенный на передней поверхности правый желудочек, который к тому же внизу сливается с тенью печени и диафрагмы. Место перехода дуги левого желудочка в нижний контур сердечного силуэта отмечается рентгенологически как верхушка сердца.

В области второй и третьей дуг левый контур сердечного силуэта имеет характер вдавления или перехвата, который называют «талией» сердца. Последняя как бы отделяет само сердце от связанных с ним сосудов, составляющих так называемый сосудистый пучок.

Поворачивая обследуемого вокруг вертикальной оси, можно увидеть в косых положениях те сегменты, которые в переднем положении не видны (правый желудочек, левое предсердие, большая часть левого желудочка). Наибольшее применение получили так называемые первое (правое сосковое) и второе (левое сосковое) косые положения.

При исследовании в левом сосковом положении (обследуемый стоит косо, прилегая к экрану областью левого соска), видны четыре легочных поля, отделенные друг от друга грудиной сердечно-сосудистой тенью и позвоночным столбом: 1) престернальное, лежащее впереди тени грудины и образуемое наружной частью правого легкого, 2) ретростернальное - между верхней частью грудины и передним контуром дуги аорты, 3) ретрокардиальное - между задним контуром сердца и аортой («аортальное окно») и 4) ретровертебральное поле , расположенное за позвоночным столбом.

Передний, обращенный к грудине контур сердечно-сосудистой тени образован в верхней части правым предсердием, в нижней части - правым желудочком. Задний, обращенный к позвоночному столбу контур сердечнососудистого силуэта соответствует вверху левому предсердию, внизу - левому желудочку. Таким образом, в этом положении каждое предсердие располагается над своим желудочком, причем правые отделы сердца (по отношению к обследуемому) находятся справа, а левые - слева, что легко запомнить.

При исследовании в правом сосковом положении(обследуемый стоит косо, прилегая к экрану областью правого соска) задний контур образован вверху восходящей частью аорты, затем левым предсердием и внизу - правым предсердием и нижней полой веной; передний контур - восходящей частью аорты, легочным стволом и левым желудочком.

Возрастные изменения рентгеновского изображения сердца выражаются в следующем.

У новорожденных сердечно-сосудистая тень занимает почти срединное положение; сердце относительно больше, чем у взрослых, главным образом за счет правой его половины. Форма сердца приближается к шаровидной, нижние дуги резко выпуклы; «талия» сглажена. С возрастом наблюдаются относительное уменьшение сердечно-сосудистой тени и перемещение ее налево. В старости вследствие удлинения аорты «талия» вырисовывается резче; верхушка сердца как бы выпячивается, отделяясь от купола диафрагмы. Характерный вид старческому сердцу придают удлинение и искривление аорты, которая в восходящей своей части выступает вправо (образуя выпуклость верхней дуги правого контура), а в области arcus aortae выпячивается влево (образуя выпуклость верхней дуги левого контура).

Учебное видео рентгеноанатомии органов грудной клетки