Размеры таза женщины и их влияние на роды. Узкий таз при беременности: степени, течение родов. Синусы твердой мозговой оболочки расположены
У новорожденных таз имеет воронкообразную форму. Крылья подвдошных костей расположены более вертикально, их гребни хрящевые (слабо, S-образно изогнутые). Малый таз недоразвит, вход в него узкий, продольно-овальной формы. Мыс выражен слабо и образован I и II крестцовыми позвонками. Каждая безымянная кость состоит из трех частей: ядер окостенения подвздошной, седалищной и лонной костей, соединенных между собой прослойкой хряща.
Копчик состоит из 4-5 хрящевых позвонков. В толще I—III крестцовых позвонков имеется по пять ядер окостенения. В период раннего детства ядра окостенения крестца значительно увеличиваются в размерах, а в предшкольном периоде они начинают сливаться между собой, формируя отдельные позвонки (сегменты) крестца. Параллельно с ростом отдельных костей изменяется строение таза, происходит изменение положения таза. В предшкольном периоде I крестцовый позвонок смещается в вентральном, а П-Ш в дорсальном направлении. Вследствии этого крестец приобретает кифоз, а мыс образуется между V поясничным и I крестцовым позвонками.
Параллельно изменяется положение подвздошных костей, тела которых испытывают поворот вокруг сагиттальной оси. Вследствии чего их крылья начинают расходиться в стороны и таз теряет свою воронкообразную форму. Линия входа в малый таз становится отчетливо выраженной. Изменяются размеры входа в малый таз. В пубертатной периоде таз приобретает черты, характерные для таз взрослого человека. Полость малого таза приобретает у девушек цилиндрическую форму. Тазовая поверхность крестца теряет фрагментарное строение.
У новорожденных не дифференцирована мышца, поднимающая заднепроходное отверстие на основные свои части и представляет собой тонкую (0,8-1 мм) мышечную пластинку. В период раннего детства и предшкольном возрасте мышца утолщается и дифференцируется на две части: m rubococygeus и m iliococygeus, переходящие одна в другую.
Прямая кишка у новорожденных относительно длинная (50-60 мм), ее отделы слабо дифференцированы. Тазовый отдел короткий, растянут и полностью занимает полость малого таза. Ампулярный, отдел как правило, отсутствует. Анальный отдел имеет значительную длину (30-40 мм), суженый ее поперечник в промежностной части не превышает 15 мм (В. Фроловский). На месте перехода тазового отдела в анальный находится выраженная поперечная складка слизистой - plica transversalis interior. Уровень расположения соответствует дну прямокишечно-пузырного или прямокишечно-маточного углубления и проецируется на I копчиковый позвонок. Стенка прямой кишки не полностью сформирована, мышечная стенка ее развита слабо. Слизистая оболочка недостаточно фиксирована, что может привести к ее выпадению. На протяжении анальной части слизистая оболочка образует высокие продольные складки (columna anales), между которыми лежат глубокие sinus analis. Геммороидальная зона индивидуально различна, у части новорожденных она хорошо выражена, в других случаях только намечена в виде узкой полоски.
С ростом ребенка изменяется строение прямой кишки и ее топография. На первом году жизни жизни ребенка значительно увеличивается ее диаметр, при этом кишка укорачивается (до 37-47 мм) Во второй половине периода младенчества у кишки намечается крестцовый изгиб, в период раннего детства он становится отчетливо выраженным.
У детей 1-3 лет переходная форма прямой кишки встречается значительно чаще, а в предшкольные годы наблюдается ампулярная форма rectum (Л.В. Логинова-Катричева).
- Хирургическая анатомия врожденных пороков, органов малого таза и промежности.
- Экстрофия и дивертикул мочевого пузыря относятся к аномалиям развития мочевого пузыря.
- Экстрофия мочевого пузыря возникает в результате нарушения эмбриогенеза, вследствии нарушения развития полового бугорка и особенно передней брюшной стенки, развивается тяжелый порок, сопровождающийся отсутствием передней стенки мочевого пузыря и соответствующей части передней брюшной стенки. В нижних отделах живота у таких детей видна слизистая оболочка задней стенки мочевого пузыря с гипертрофированными складками, края ее спаяны с кожей передней брюшнлй стенки. В нижних отделах выпячивания видны отверстия мочеточников. С возрастом рубцуется и покрывается папиломотозными разрастаниями. Для порока характерно расхождение лобковых костей, врожденная паховая грыжа, крипторхизм; у девочек — расщепление клитора и др.
Причину возникновения дивертикулов объясняют наличием «слабых» мест в стенках мочевого пузыря, или неполным обратным развитием урахуса.
B. Д. Иванова, А.В. Колсанов, С.С. Чаплыгин, P.P. Юнусов, А.А. Дубинин, И.А. Бардовский, C. Н. Ларионова
К аномалиям костного таза относят узкий, широкий и деформированный таз. При неправильном ведении роды у беременных с аномалиями костного таза сопряжены с материнским и детским травматизмом. У рожениц могут наблюдаться разрывы мягких родовых путей, матки, травмы костей таза (разрыв лонного сочленения). У плода в родах возможны кровоизлияния в мозг, надрывы мозжечкового намета и т.д.
В настоящее время гораздо реже отмечают выраженную деформацию и сужение таза у женщин. Встречаются смешанные формы аномалий таза.
ВАРИАНТЫ АНОМАЛИЙ ТАЗА
Широкий таз. Различают анатомически и клинически широкий таз.
Таз считают анатомически широким при увеличении всех размеров на
2 см и более.
Широкий таз чаще наблюдается у высоких, крупных женщин. Предполагаемые размеры таза: distantia spinarum - 28-29 см, distantia cristarum 30-32 см, distantia trochanterica - 33-34 см, conjugata externa 22-23 см.
При влагалищном исследовании определяют удлинение диагональной конъюгаты и увеличение расстояния между седалищными буграми, лонным сочленением и крестцом.
Клинически широкий таз - таз, просторный для плода. Он может наблюдаться при анатомически широком тазе; при нормальных размерах таза и небольших - плода (преждевременные роды);
Роды при широком тазе в большинстве заканчиваются благополучно для матери и плода.
Осложнения при широком тазе могут быть связаны с быстрым продвижением головки в полости таза.
В родах при широком тазе могут наблюдаться следующие осложнения:
Разгибательные вставления головки плода;
Быстрые или стремительные роды;
Разрывы мягких родовых путей;
Внутричерепные кровоизлияния у плода.
Для профилактики быстрых и стремительных родов применяют обезболивание, включая эпидуральную анестезию, продолжающуюся до рождения плода, ведение второго периода родов на боку.
Узкий таз. Различают анатомически и клинически узкий таз.
В анатомически узком тазе все размеры, или хотя бы один из них, укорочены по сравнению с нормальным на 2 см и более.
Основным показателем наличия и степени сужения таза служит истинная конъюгата: если она меньше 11 см , то таз считается узким.
Причины анатомически узкого таза многочисленны.
Отклонения в формировании костей таза во внутриутробном периоде наблюдаются при нарушении минерального обмена и гиповитаминозах у беременных.
В детстве причинами узких тазов и тазов с деформациями могут быть недостаточное питание, рахит, туберкулез, переломы, врожденные вывихи тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие ноги.
В период полового созревания к вышеперечисленным причинам присоединяются гормональные нарушения, в частности гиперандрогения, гипоэстрогения с быстрым ростом тела в длину и замедлением увеличения поперечных размеров таза. Такие же изменения могут происходить при приеме гормонов с целью задержки менструации во время занятий спортом.
Классификация. В нашей стране общепринята классификация по форме и степени сужения таза. По форме различают часто и редко встречающиеся узкие тазы.
Часто встречающиеся формы узкого таза.
1. Поперечносуженный таз.
2. Общеравномерносуженный таз.
3. Плоский таз:
а) простой плоский таз;
б) плоскорахитический таз;
в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.
Редко встречающиеся формы узкого таза.
1. Кососмещенный и кососуженный таз.
2. Таз, сопровождающийся экзостозами, костными опухолями или переломами его в анамнезе.
3. Кифотический таз.
4. Другие формы таза.
В результате изменений условий жизни в настоящее время снизилось число женщин с общеравномерносуженным и плоским тазом, которые ранее преобладали в России. Чаще встречаются тазы как результат акселерации -
поперечносуженные, тазы с уменьшением размеров широкой части полости малого таза, стертые формы сужения таза, диагностика которых затруднена.
Степень сужения таза определяется по истинной конъюгате. В зависимости от ее размера выделяют четыре степени сужения таза:
I - истинная конъюгата менее 11 см и более 9 см;
II - истинная конъюгата от 9 см до 7,5 см;
III - истинная конъюгата от 7,5 см до 5,5 см;
IV - истинная конъюгата 5,5 см и меньше.
Сужения таза III и IV степени в практике обычно не встречаются.
За рубежом приняты следующие понятия по отношению к узким тазам: сужение входа в таз: сужение полости таза; сужение выхода таза; общее сужение таза (комбинация всех сужений), которое встречается чаще.
По этой классификации вход в таз считается суженным, если прямой размер менее 10 см, поперечный - менее 12 см. Частота осложнений возрастает, если уменьшены оба размера.
О сужении полости таза, определяемом при рентгенопельвиметрии, свидетельствует уменьшение суммы размеров межостистого (в норме 10,5 см) и заднего сагиттального размеров (расстояние от средней межостной линии до сочленения IV и V крестцовых позвонков, в норме 5 см) до 13,5 см и менее. При этом расстояние между остями седалищных костей, как правило, менее 10 см.
Сужение полости бывает чаще, чем плоскости входа. О сужении выхода таза следует говорить, если размер между седалищными буграми меньше 8 см. Сужение выхода таза без сужения полости встречается редко.
Поперечносуженный таз (рис. 13.1) имеет сужение поперечных размеров. Суженным считается таз, в котором поперечные размеры малого таза уменьшены хотя бы на 0,6-1,0 см и более. Прямые размеры плоскости входа и узкой части полости малого таза могут быть уменьшены или, наоборот, увеличены. В зависимости от этого вход в малый таз может иметь округлую или продольно-овальную форму. Из других особенностей поперечносуженного таза обращают на себя внимание малая развернутость крыльев подвздошной кости и узкая лонная дуга.
Рис. 13.1. Поперечносуженный тазПо данным рентгенопельвиметрии различают три степени сужения в зависимости от поперечного размера плоскости входа в малый таз.
I степень - 12,4 см - 11, 5 см.
II степень - 11,4 см - 10, 5 см.
III степень - менее 10,5 см.
Диагностика. При наружном измерении таза: уменьшение наружных поперечных размеров, поперечного размера ромба Михаэлиса (менее 10 см), поперечного размера плоскости выхода таза.
При влагалищном исследовании определяются острый лонный угол, сближение седалищных остей.
Диагноз подтверждается рентгенопельвиметрией, магнитно-резонансной томографией.
Общеравномерносуженный таз (рис. 13.2) имеет укорочение всех размеров на 1,5-2 см. Общерав-номерносуженный таз сохраняет форму нормального таза, встречается у женщин правильного миниатюрного строения. Кости таза у них, как и кости всего скелета, обычно тонкие, в связи с чем полость таза может быть достаточной и не оказывать препятствий для прохождения плода.
Общеравномерносуженный таз является проявлением инфантилизма, возникшего в детстве, или в период полового развития.
Диагностика. При наружном измерении таза все размеры, включая наружную конъюгату, пропорционально уменьшены (табл. 13.1). Ромб Михаэлиса (рис. 13.3) имеет обычную форму с пропорциональным уменьшением продольного и поперечного размеров. При влагалищном исследовании определяется укорочение диагональной конъюгаты.
Таблица 13.1. Основные наружные размеры узкого таза в сантиметрах
Плоский таз - укорочение только прямых размеров малого таза.
Различают две разновидности плоского таза : простой плоский таз и плоскорахитический таз.
Простой плоский таз (рис. 13.4) - смещение крестцовой кости к лонному сочленению. В результате уменьшены прямые размеры плоскости входа, широкой, узкой части малого таза и плоскости выхода. Поперечные и косые размеры сохраняют нормальную величину.
Форма и кривизна крестца остаются обычными. Иногда между I и II крестцовым позвонком определяется добавочный мыс, который располагается ближе к лонному сочленению, чем истинный. При простом плоском тазе угол лонной дуги достаточно широкий.
Диагностика основывается на результатах наружного и влагалищного исследований. При наружном измерении выявляется уменьшение наружной конъюгаты и прямого размера выхода при нормальных поперечных размерах таза (см. табл. 13.1). Форма ромба Михаэлиса (см. рис. 13.3) изменяется из-за уменьшения прямого размера. В редких случаях при выраженном сужении таза вместо ромба определяется треугольник. При влагалищном исследовании можно выявить уменьшение диагональной конъюгаты.
Плоскорахитический таз (рис. 13.5) является следствием перенесенного в детстве рахита. Дистрофические изменения в костной ткани, свойственные рахиту, снижают ее плотность, в результате чего натяжение мышечно-связочного аппарата и давление позвоночника способствуют деформации и изменению расположения костей. Крестец поворачивается вокруг сагиттальной оси так, что мыс приближается к лонному сочленению, уменьшая прямой размер входа, а крестцово-копчиковое сочленение вместе с копчиком отодвигается кзади, увеличивая прямой размер выхода. Крестец при этом уплощен (вогнутость отсутствует) и укорочен в длину (рис. 13.5). Последний крестцовый позвонок вместе с копчиком в результате натяжения седалищно-крестцовых связок крючкообразно загнут вперед, но это не сказывается на увеличенном прямом размере выхода.
Иногда на крестце имеется добавочный мыс, образовавшийся в результате окостенения хряща между I и II крестцовыми позвонками. Добавочный мыс может препятствовать продвижению головки.
Наряду с крестцом изменениям подвержены и подвздошные кости, особенно их крылья, которые уплощены. Гребни седалищных костей развернуты из-за смещения крестца в таз. В результате разница между distantia spinarum и distantia cristarum или меньше нормы, или оба эти размера равны; при выраженных деформациях расстояние между наружно-верхними остями больше, чем между гребнями подвздошной кости. Из-за развертывания крыльев седалищных костей их бугры значительно отклонены кнаружи и лонная дуга более широкая по сравнению с нормальным тазом. Проводная ось таза представляет собой ломаную линию. Мыс выступает в полость таза, поэтому плоскость входа имеет форму "сердца", ее прямой размер укорочен.
Прямые и поперечные размеры полости малого таза нормальные или даже увеличены. Размеры выхода увеличены.
Диагностика основывается на особенностях плоскорахитического таза:
Уменьшение разницы между d . cristarum и d . spinarum ;
Уменьшение conjugata diagonalis ;
Уплощение крестца и отклонение его кзади:
Ложный мыс (в полость таза выступает II крестцовый позвонок);
Копчик подвернут внутрь в виде крючка;
Уменьшение вертикального размера ромба Михаэлиса.
Плоскорахитический таз можно заподозрить по признакам перенесенного в детстве рахита: "квадратная" голова, искривление ног, позвоночника, грудины.
К стертой форме плоскорахитического таза относится таз с уменьше-нием прямого размера широкой части полости малого таза. Уменьшен только прямой размер широкой части полости малого таза до 12,4 см и менее.
Выделяют две степени сужения таза. При I степени прямой размер широкой части составляет 12,4-11,5 см, при II - менее 11,5 см. Другие размеры таза не изменены. Эти размеры определяют при рентгенопельвиметрии.
При наружном акушерском исследовании уменьшение лонно-крестцового размера (расстояние от середины симфиза до сочленения между II и III крестцовыми позвонками) до 20,5 см и менее (в норме 21,8 см) свидетельствует о сужении таза. Размер менее 19,3 см указывает на выраженное сужение прямого размера широкой части полости малого таза (менее 11,5 см).
Редко встречающиеся формы узкого таза. Среди редко встречающихся форм узкого таза наибольшее значение имеют кососмещенный, кифотический таз и таз, суженный экзостозами и костными опухолями.
Кососмещенный (асимметричный) и кососуженный таз образуется в результате сколиоза, коксита, одностороннего вывиха бедра, укорочения одной из нижних конечностей, плохо сросшихся переломов таза и ноги, функциональных расстройств одной ноги в детстве. Тяжесть тела неравномерно распределяется на таз и конечности. Туловище находит опору в тазобедренном суставе со здоровой стороны. В результате этого вертлужная область здоровой стороны вдавливается внутрь (рис. 13.6), половина таза на стороне больной ноги становится уже. Сужение одной стороны часто компенсируется тем, что другая является сравнительно просторной. В связи с этим кососмещенный и кососуженный таз может не препятствовать продвижению головки. Роженицы, имеющие такой таз, принимают во время родов положение, обычно наиболее выгодное в каждой конкретной ситуации.
Кифотический таз . Кифоз, как правило, образуется в детском возрасте при туберкулезном поражении позвоночника. Кифоз в шейном и грудном отделах позвоночника уравновешивается лордозом поясничной части и на таз не влияет. Роды могут протекать без осложнений.
При горбе в нижних отделах позвоночника крестец смещается кзади, поворачиваясь вокруг поперечной оси. Верхние отделы подвздошных костей расходятся, нижние вместе с седалищными буграми сближаются. Подобные деформации приводят к увеличению прямого размера плоскости входа в таз и выраженному уменьшению размеров выхода, особенно поперечных. Таз приобретает воронкообразную форму с уменьшением размеров сверху вниз. Препятствия для прохождения головки возникает в узкой части полости малого таза и в полости выхода.
ДИАГНОСТИКА УЗКОГО ТАЗА
Для выявления анатомически узкого таза используют данные анамнеза, результаты наружного осмотра, наружного акушерского исследования, пельвиметрии, влагалищного исследования. При необходимости выполняют рентгенопельвиметрию, компьютерную томографическую пельвиметрию, магнитно-резонансную томографию.
При сборе анамнеза обращают внимание на травматические повреждения костей таза и нижних конечностей, указания на перенесенные в детстве рахит или туберкулез. У повторнородящих для диагностики узкого таза имеют значение осложнения в предыдущих родах: затруднения прохождения головки, особенно при некрупном плоде; черепно-мозговая травма у плода; интра- и постнатальная гибель ребенка; оперативное родоразрешение (кесарево сечение). Указания на благополучные роды при средней массе тела ребенка свидетельствуют об отсутствии сужения малого таза при некотором уменьшении размеров, выявляемых при пельвиметрии.
Наружный осмотр первоначально проводят в вертикальном положении беременной. Измеряют рост беременной, и при значениях его в пределах 145-155 см можно предполагать анатомическое сужение таза. Продолжая осмотр туловища беременной, определяют конституцию: следы перенесенных заболеваний, при которых могут быть изменения костей и суставов (рахит, туберкулез и др.), форму черепа (выступающие лобные бугры, широкая переносица), позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз), конечностей (саблевидное искривление ног, укорочение одной ноги), суставов (анкилоз тазобедренных, коленных и других суставов), походку (переваливающаяся "утиная" походка может свидетельствовать о чрезмерной подвижности сочленений тазовых костей и о кососмещенном тазе).
При осмотре в профиль обращают внимание на форму живота. В конце беременности у первородящих женщин с узким тазом живот (заостренный кверху) остроконечный, у повторнородящих - отвислый (рис. 13.7). Особенности формы живота у беременных с узким тазом в положении стоя обусловлены тем, что головка перед родами не прижимается ко входу в малый таз. В результате высокого стояния живота дно матки не помещается под реберной дугой, и матка оказывает давление на переднюю брюшную стенку. Мышцы живота у первородящих способны удержать матку, у повторнородящих при перерастянутых мышцах она значительно перемещается кпереди.
Для оценки формы и размеров таза имеет значение ромб Михаэлиса, который хорошо просматривается на задней поверхности крестца (см. рис. 13.3). Чем совершеннее таз, тем более отчетливо просматривается ромб. Его поперечный размер отражает поперечные размеры таза, вертикальный -прямые. В связи с этим при уменьшении прямых размеров плоскостей таза меньшим бывает вертикальный, а поперечных размеров - поперечный размер ромба. При резких деформациях таза ромб имеет неправильные очертания, которые зависят от особенностей строения таза и его размеров (см. рис. 13.3).
У женщины с узким тазом в горизонтальном положении обращает на себя внимание выпячивание брюшной стенки над лоном, так как головка не может прижаться ко входу в малый таз и располагается над ним.
Важную информацию о размерах таза получают при наружной пельвиметрии. При этом обращают внимание не только на абсолютные значения наружных размеров таза, но и на их взаимоотношения.
Наряду с такими классическими размерами таза, как d . spinarum , d . cristarum , d . cristarum , d . externa , для уточнения диагноза можно измерять боковые и косые конъюгаты. О сужении таза свидетельствует уменьшение боковых конъюгат до 13 см (в норме расстояние между передне- и задневерхними остями подвздошной кости равны 14-15 см).
Разница между следующими косыми размерами указывает на асимметрию таза:
От передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой (в норме они равны 22,5 см);
От середины симфиза до задневерхних остей правой и левой подвздошных костей;
От надкрестцовой ямки до передневерхних остей справа и слева.
Для подтверждения сужения таза и определения его формы важное значение имеют прямой и поперечный размеры выхода из малого таза.
Уменьшение наружных размеров таза не всегда свидетельствует о сужении емкости малого таза, которая определяется толщиной костей. О толщине костей косвенно судят по объему руки в области лучезапястного сустава -
индексу Соловьева. Индекс Соловьева 16 см и более указывает на большую толщину костей и уменьшение вместимости малого таза даже при нормальных наружных размерах. Наоборот, величина индекса 14 см и менее может свидетельствовать о емком тазе при уменьшенных размерах большого таза.
Наиболее точно форму и степень сужения таза определяют при сопоставлении наружных размеров таза с данными влагалищного исследования .
Если размер диагональный, а следовательно, и истинной конъюгаты меньше нормы на 2 см и более, то следует думать о сужении таза.
Кроме измерения диагональной конъюгаты, определяют емкость таза (широкий, суженный таз), состояние крестца (вогнутый в нормальном тазу; плоский и отогнутый назад по оси), наличие двойного мыса, состояние копчика (нет ли крючкообразного загибания его вперед), состояние лонной дуги (выпячивания, шипы и наросты на внутренней поверхности лонных костей, высота и изогнутость лонной дуги, лонный угол), состояние лонного сочленения (плотность примыкания друг к другу лонных костей, ширина лонного сочленения, наличие на нем плотного нароста) и т.д.
Для диагностики стертых форм сужения таза применяют рентгенопельвиметрию. Современная рентгенологическая аппаратура с использованием цифровой сканирующей рентгенографической установки снижает лучевую нагрузку в 20-40 раз по сравнению с пленочной рентгенопельвиметрией.
При рентгенопельвиметрии определяют уменьшение размеров малого таза в зависимости от формы и степени сужения, размеры головки плода, особенности ее строения (гидроцефалия), конфигурацию, положение головки по отношению к плоскости таза и др.
Точность измерения таза повышается при проведении магнитно-резонансной томографии , к которой должны быть обоснованные показания.
ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ
Течение беременности до середины III триместра, как правило, какими-либо особенностями не отличается.
Перед родами у беременных с узким тазом возможны:
Высокое стояние головки над входом в малый таз как у повторно-, так и у первородящих;
Неправильные положения плода (косое, поперечное, тазовое);
Разгибательные предлежания головки (переднеголовное, лобное, лицевое);
Преждевременное излитие околоплодных вод.
Эти осложнения обусловлены несоответствием между размерами таза и головки, что препятствует вставлению предлежащей части в плоскость входа в малый таз (рис. 13.8). В связи с этим головка остается подвижной над входом в таз до начала родовой деятельности. В результате высота стояния дна матки при узком тазе в конце III триместра больше, чем при нормальных размерах таза. Вследствие высокого стояния диафрагмы значительно ограничивается экскурсия легких и нарушается деятельность сердца. При сужении таза одышка в конце беременности появляется раньше, держится дольше и более выражена, чем при беременности у женщин с нормальным тазом.
Отсутствие плотного пояса прилегания между подвижной головкой и костями таза может стать причиной неправильных положений и разгибательных предлежаний, преждевременного излития околоплодных вод и выпадения петель пуповины (рис. 13.9).
Важно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно. В 39-40 нед беременных следует госпитализировать в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.
ТЕЧЕНИЕ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ
Роды при узком тазе (несоразмерность таза и головки) имеют особенности и нередко сопровождаются осложнениями для матери и плода.
В периоде раскрытия шейки матки часто отмечается несвоевременное излитие околоплодных вод; первичная и вторичная слабость, дискоординация родовой деятельности, затяжные роды, хориоамнионит.
Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, обусловленое высоким стоянием головки над входом в таз, отсутствием деления вод на передние и задние (рис. 13.8).
Несвоевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный промежуток способствуют распространению инфекции, особенно при патогенной микрофлоре во влагалище. Возможно развитие хориоамнионита, плацентита, а также инфицирование плода.
При узком тазе относительно часто диагностируются аномалии родовой деятельности. При головке, расположенной высоко, отсутствует ее давление на шейку матки и нижний сегмент. В результате наблюдается как первичная и вторичная слабость родовой деятельности, так и ее дискоординация. Раскрытие шейки матки замедляется.
В периоде изгнания продвижение головки по плоскостям малого таза может быть длительным.
При неправильном ведении родов возможны следующие осложнения:
Длительное (более 2 ч) стояние головки в одной плоскости таза;
Сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода;
Образование мочеполовых и кишечно-половых свищей;
Травмы костей таза;
Разрывы матки;
Травматические повреждения и гипоксия плода.
При уменьшении размеров таза для продвижения головки по плоскостям таза во втором периоде родов необходима хорошая родовая деятельность. Даже при этих условиях головка может длительно находится в одной плоскости, прижимая мягкие ткани к костям таза. Спереди могут сдавливаться мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, сзади - прямая кишка. Пребывание головки в одной плоскости более 2 ч: нарушает кровообращение с развитием гипоксии, ишемии и некроза в тканях. На 5-7-е сутки после отторжения некротических тканей образуются мочеполовые и прямокишечновлагалищные свищи. Одновременно с тканями могут сдавливаться нервы с последующим развитием пареза мышц нижних конечностей.
При значительном несоответствии между размерами таза и головки и ведении родов через естественные родовые пути, особенно при использовании утеротоников, возможно перерастяжение нижнего сегмента матки и в конечном итоге ее разрыв. Кроме нарушения целостности матки, могут наблюдаться разрывы лонного сочленения, особенно при использовании дополнительной силы, направленной на рождение плода (прием Кристеллера, акушерские щипцы, вакуум-экстракция).
В последовом периоде относительно часто наблюдается кровотечение, обусловленное нарушением отделения плаценты и выделения последа в результате гипотонии матки. Нарушение сократительной деятельности матки в III периоде родов обусловлено длительными и затяжными родами со снижением энергетического потенциала матки, неспособного обеспечить оптимально последовые схватки.
Враннем послеродовом периоде гипотония матки проявляется кровотечением. Кровотечение может также обусловливаться разрывами мягких родовых путей.
Впослеродовом периоде часто развивается эндометрит. При неправильном ведении родов могут проявиться мочеполовые или кишечно-половые свищи, повреждения сочленений таза.
При узком тазе и ведении родов через естественные родовые пути перинатальная смертность и заболеваемость повышены. Причинами осложнений у детей при узком тазе являются:
Значительная конфигурация головки и образование большой родовой опухоли;
Травматическое поражение костей головки, кровоизлияние в мозг;
Нарушение маточно-плацентарного кровообращения.
Механизм родов при узких тазах определяется формой таза и степенью его сужения.
Механизм родов при поперечносуженном тазе зависит от степени сужения. При нормальном прямом размере плоскости входа головка вставляется в таз асинклинически передней теменной костью, в результате чего стреловидный шов смещается кзади. Если головка опускается в полость таза, то в дальнейшем механизм родов не отличается от такового при нормальном тазе: внутренний поворот головки, ее разгибание и наружный поворот.
При сочетании уменьшенных поперечных размеров таза с увеличением прямых размеров, в частности истинной конъюгаты, головка устанавливается во входе в таз стреловидным швом в прямом размере, чаще затылком кпереди. Сгибаясь и не производя внутреннего поворота, головка опускается на тазовое дно до плоскости выхода, после чего разгибается и рождается с последующим изгнанием туловища из матки. При несоответствии размеров таза и головки может образоваться высокое прямое стояние головки. Это осложнение чаще появляется при заднем виде плода. Высокое прямое стояние головки осложняет ее продвижение по родовому каналу.
Механизм родов при общеравномерносуженном тазе. При равномерном сужении всех размеров головка при входе в малый таз начинает испытывать одинаковое сопротивление по всей окружности. В результате особенностями механизма родов являются:
Выраженное сгибание головки в плоскости входа в малый таз и вставление ее стреловидным швом в одном из косых размеров. В таком положении головка способна пройти малым косым (9,5 см) и бипариетальным (9,25 см) размерами через плоскость входа в ее косых размерах;
Максимальное сгибание головки, которое происходит при ее переходе из широкой части полости малого таза в узкую. Малый родничок занимает в полости таза центральное положение, проходя по проводной оси таза;
Выраженная долихоцефалическая конфигурация головки.
В момент прохождения по плоскостям малого таза, испытывая сдавление, головка вытягивается в длину, резко конфигурирует, образуя долихоцефалическую форму (рис. 13.10). В области малого родничка образуется большая родовая опухоль, которую необходимо распознать. Иначе могут быть такие ситуации, когда головка большим сегментом располагается в широкой части полости малого таза или даже выше, а родовая опухоль может доходить до плоскости выхода и даже показываться из половой щели, что может привести к ошибочному заключению относительно расположения головки. Рано появляющиеся потуги в данной ситуации чреваты осложнениями как для матери, так и для плода.
Роды при общеравномерносуженным тазе длительные. Ситуация особенно неблагоприятная при крупном плоде, разгибательных предлежаниях, заднем виде затылочного предлежания.
Механизм родов при плоскорахитическом тазе. Особенности механизма родов при плоскорахитическом тазе связаны с уменьшением прямых размеров плоскости входа в малый таз.
В момент конфигурации в плоскости входа головка, встречая сопротивление со стороны мыса сзади и лонных костей спереди, не способна вставиться в один из косых размеров. Она вступает во вход в таз стреловидным швом в поперечном размере. Для нахождения оптимального размера таза головка длительно находится над входом в таз.
При небольшом разгибании головки через прямой размер входа в таз (наименьший размер в плоскости входа) головка проходит малым поперечным размером (8,5 см). Большой поперечный размер (9,5 см) головки отходит в сторону от истинной конъюгаты и располагается в боковом отделе плоскости входа, где больше пространства. Большой родничок при этом находится на одном уровне с малым. Разогнутая головка помещается во входе в таз с учетом того, что ее прямой размер равен 12 см, а поперечный размер входа в таз имеет длину 13 см.
При плоских тазах, несмотря на разгибание и стояние в поперечном размере входа в таз, головка нередко не может опуститься в полость. Конфигурируя, головка сначала вставляется передней теменной костью, а задняя при этом упирается в мыс (рис. 13.11). Стреловидный шов отклонен к мысу (негелевский передний асинклитизм). Под влиянием схваток, воздействующих на головку, и давления мыса на заднюю теменную кость, последняя заходит за переднюю, благодаря чему уменьшается поперечный размер головки. При достижении соответствия под влиянием родовых сил задняя теменная кость соскальзывает с мыса, и головка проходит в полость входа.
Реже наблюдается задний асинклитизм (лицмановский), который является еще более неблагоприятным: во входе в таз первой вставляется задняя теменная кость, стреловидный шов отклоняется кпереди. Продвижение передней теменной кости может остановиться из-за того, что она задерживается над лоном. Прохождение головкой плоскости входа в таком виде, как правило, невозможно.
Таким образом, особенности механизма родов при вступлении головки во вход плоскорахитического таза заключаются в:
Длительном стоянии головки стреловидным швом в поперечном размере входа в таз;
Разгибании головки;
Асинклитическом (внеосевом) вставлении головки.
После прохождения в полость таза головка сгибается, ее дальнейшее продвижение может происходить по типу нормального механизма родов (внутренний поворот и разгибание).
В полости таза бывают и другие варианты механизма родов. Роды могут проходить по типу заднего вида затылочного предлежания. Головка может остаться также в разогнутом виде, тогда плод рождается в переднеголовном предлежании.
Из-за относительно увеличенных прямых размеров полости таза и плоскости выхода после задержки головки во входе в таз ее прохождение полости таза может быть чрезвычайно быстрым ("штурмовые" роды), что чревато травматическими повреждениями головки плода. Конфигурация головки ближе к брахицефалической с большой родовой опухолью на теменной кости, левой или правой в зависимости от позиции.
Механизм родов при простом плоском тазе. В плоскости входа в малый таз механизм вставления головки аналогичен родам при плоскорахитическом тазе.
В дальнейшем, после вступления в полость таза, могут быть следующие варианты: рождение по типу затылочного предлежания; низкое стояние головки стреловидным швом в поперечном размере таза при затруднении внутреннего поворота головки. Головка доходит до плоскости выхода стреловидным швом в поперечном размере; если не происходит поворота, возникают осложнения (вторичная слабость родовых сил, острая гипоксия плода).
ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ
Ведение родов при узком тазе менялось от возможности "пробных родов" у первородящих до расширения показаний к кесареву сечению, особенно при сопутствующей акушерской патологии. В данное время самопроизвольные роды допускаются только тогда, когда узкий таз не создает препятствий для рождения плода.
В связи с этим разработаны показания для кесарева сечения во время беременности.
Показания к кесареву сечению :
Анатомически узкий таз при сужении III-IV степени (встречается крайне редко);
Сужении таза I-II степени и средних размерах плода (до 3500 г и более);
Экзостозы или костные опухоли в малом тазу, препятствующие прохождению плода;
Резкие деформации таза в результате перенесенной травмы;
Разрывы лонного сочленения, формирование мочеполовых и кишечно-половых свищей, обусловленных сужением таза, в предыдущих родах.
Аномалии развития половых органов;
Возраст первородящих 30 лет и более;
Рубец на матке после операции;
Отягощенный акушерский анамнез (длительное бесплодие, беременность после ЭКО и т.д.), отсутствие живых детей;
Перенашивание беременности;
Крупный плод (3800-4000 г и более);
Тазовое предлежании;
Хроническая гипоксия плода;
Разгибательные предлежаниях головки плода.
Кесарево сечение при указанных показаниях исключает осложнения, возможные при родах у женщин с узким тазом.
Роды через естественные родовые пути ведут при сужении таза I степени, небольших размерах плода (до 2800-3000 г) и затылочном предлежании плода.
При данных условиях исход родов через естественные родовые пути определяется способностью головки к конфигурации и силой родовой деятельности.
При ведении родов необходимо контролировать:
Функцию жизненно важных органов;
Характер родовой деятельности;
Конфигурацию и механизм рождения головки;
Скорость продвижения головки по родовым путям;
Сердечную деятельность плода;
Состояние родовых путей, матки и в первую очередь ее нижнего сегмента, расположение контракционного кольца.
Особое значение в родах имеет определение соответствия размеров головки плода и таза роженицы.
Оценка общего состояния и функции органов проводится по общепринятым тестам: окраска кожных покровов, пульс, АД, частота дыхания, температура тела. Переполнение мочевого пузыря, невозможность самостоятельного мочеиспускания могут определяться как механическим сдавлением мочеиспускательного канала, так и рефлекторными нарушениями, нередко обусловленными перерастяжением нижнего сегмента матки. Обе причины могут указывать на несоответствие размеров головки и таза. Во время родов роженица должна регулярно мочиться или мочевой пузырь опорожняют с помощью катетера. Возможность катетеризации исключает элемент прижатия мочеиспускательного канала головкой.
Характер родовой деятельности. Для современной диагностики слабости или дискоординации родовой деятельности роды при узком тазе целесообразно вести с использованием партограмм и тонзилометрических датчиков, позволяющих измерять частоту и интенсивность схваток и создавая партограмму.
Для контроля раскрытия шейки матки проводится влагалищное исследование, которое обязательно после излития околоплодных вод и каждые 3-4 ч на протяжении родов.
При выявлении слабости родовой деятельности и отсутствии несоразмерности между головкой и тазом возможно дозированное использование окситоцина с помощью инфузоматов. При введении окситоцина роды целесообразно обезболить при помощи анальгетиков, спазмолитиков, эпидуральной анестезии.
Оценка состояния плода. В родах при узком тазе очень важно оценить способность головки к конфигурации и ее продвижение по родовым путям, а также контролировать сердечную деятельность плода.
О способности головки к конфигурации можно судить по плотности и подвижности костей относительно друг друга, зависящих от ширины и эластичности родничков и швов.
При влагалищном исследовании необходимо определить, соответствует ли механизм родов имеющейся форме и степени сужения таза. Об этом можно судить на основании расположения большого и малого родничков, стреловидного шва, его отклонения от мыса, величины и локализации родовой опухоли.
При выраженной конфигурации головки и большой родовой опухоли иногда сложно, особенно при недостаточном опыте, определить расположение большого сегмента головки в той или иной плоскости малого таза. Результаты наружного акушерского (3-й и 4-й приемы Леопольда) и влагалищного исследования помогают составить истинную картину нахождения головки и ее продвижения.
Выраженная конфигурация головки способствует ее продвижению по родовым путям, но не безразлична для плода, так как связана с опасностью внутричерепных кровоизлияний.
В родах при узком тазе, особенно во втором периоде, необходимо постоянно оценивать состояние плода, проводя кардиотокографию для своевременной диагностики гипоксии. Появление признаков гипоксии служит показанием к экстренному родоразрешению, чаще путем кесарева сечения.
Состояние мягких родовых путей должно находиться под тщательным наблюдением. Обращают внимание на особенности шейки и нижнего сегмента матки, наружных половых органов, которые при длительном стоянии головки в одной плоскости становятся отечными.
Плотное соприкосновение головки с костями таза может приводить к ущемлению между ними шейки матки, которая представляет собой отечный валик, иногда больших размеров, что выявляется при влагалищном исследовании. При раскрытии шейки на 8 см и более и расположении головки малым сегментом в плоскости входа шейку можно заправить за головку без особого усилия. Если заправить шейку матки не удается, особенно при затрудненном мочеиспускании, роды следует заканчивать путем кесарева сечения.
Значительное перерастяжение и истончение нижнего сегмента матки, о чем свидетельствует высокое и косое расположение концентрационного кольца, говорит об угрозе разрыва матки и является показанием к экстренному кесареву сечению.
Соответствие размеров головки плода и таза роженицы. При ведении родов через естественные родовые пути выявления соответствия размеров головки и таза является ключевой задачей. Для его определения используют следующие признаки.
Симптом Вастена (рис. 13.12) дает истинную картину при регулярной родовой деятельности; излитии околоплодных вод; полном или почти полном раскрытии шейки матки; головке, прижатой ко входу в таз или малым сегментом в плоскости входа в таз.
Акушер кладет ладонь на наружную поверхность симфиза и перемещает ее на предлежащую головку. При этом:
Симптом Вастена отрицательный - передняя поверхность головки находится ниже плоскости симфиза. Возможны роды через естественные родовые пути;
Симптом Вастена вровень - передняя стенка головки находится на одном уровне с симфизом - незначительное несоответствие. Возможность родов через естественные родовые пути определяется способностью головки к конфигурации и силою родовой деятельности. При слабости родовой деятельности, неправильных вставлениях головки, плотных костях черепа, узких швах и родничках прогноз родов через естественные родовые пути сомнителен;
Симптом Вастена положительный. Если передняя поверхность головки находится над плоскостью симфиза, то это является однозначным признаком несоответствия размеров головки и таза. Роды через естест-венные родовые пути невозможным - необходимо кесарево сечение.
При оценке признака Вастена необходимо учитывать характер вставления головки. При переднем асинклитизме или заднем виде затылочного предлежания он может быть вровень или даже отрицательным при наличии несоответствия размеров головки и таза.
Размер Цангемейстера является цифровым выражением соответствия размеров таза и головки. Для определения соразмерности таза и головки сопоставляют величину наружной конъюгаты с расстоянием от надкрестцовой ямки до передней поверхности головки, измеренный тазомером. При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата должна быть больше на 2-3 см, чем размер от надкресцовой ямки до головки. При их одинаковых значениях или превышении размера Цангемейстера над размером наружной конъюгаты можно предполагать несоразмерность таза и головки.
Соразмерность таза и головки чаще всего приходится определять в конце первого - начале второго периода родов. Наиболее ответственным является второй период родов, во время которого головка продвигается по плоскостям малого таза. Резкая конфигурация головки еще в плоскости входа в таз, несоответствие ее продвижения раскрытию шейки матки должны насторожить врача. В этой ситуации необходимо своевременно решить вопрос об родоразрешении путем кесарева сечения, пока не упущена такая возможность.
При низко стоящей головке большим сегментом в узкой части, в выходе таза, отсутствии ее продвижения, вторичной слабости родовой деятельности или острой гипоксии плода роды приходится заканчивать вакуум-экстракцией плода, что чревато травматическими повреждениями матери и плода.
В конце второго периода родов производится перинеоили эпизиотомия. При этом необходимо рассчитать силу потуг таким образом, чтобы окончание рождения головки пришлось на начало потуги, чтобы вслед за головкой к концу ее родился плечевой пояс. Иначе тракции за головку, производимые для рождения плечевого пояса, вне потуг чреваты дополнительными травмами, в первую очередь, шейного отдела позвоночника плода.
В последовом и раннем послеродовом периодах для профилактики кровотечения используют окситоцин.
В послеродовом периоде осуществляется контроль инволюции матки, функции мочевого пузыря, состояния лонного сочленения. Может развиваться
КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ
Клинически узкий тазподразумевает несоразмерность таза и головки плода.
Причины клинически узкого таза:
Анатомически узкий таз;
Крупный плод;
Неспособность головки к конфигурации;
Неправильные вставления головки: разгибательные предлежания (лобное, передний вид лицевого предлежания, переднеголовное при массе плода 3800 г и более); асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва).
Несоответствие между размерами таза и головки можно заподозрить в начале родовой деятельности. О возможности развития клинически узкого таза свидетельствует подвижная головка над входом в малый таз, особенно у первородящих.
В первом периоде родов о развивающемся несоответствии таза и головки свидетельствует отсутствие синхронности между степенью раскрытия шейки матки и продвижением головки.
Окончательно клинически узкий таз формируется в конце первого и во втором периоде родов. Симптомы клинически узкого таза:
Положительные симптом Вастена и данные измерения по Цангемейстеру;
Выраженная конфигурация головки;
Большая родовая опухоль;
Замедление или отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности.
Несоответствие размеров таза и головки в родах нередко сопровождается вторичной слабостью или дискоординацией родовой деятельности.
При запоздалой диагностике клинически узкого таза и продолжении родов через естественные родовые пути появляются симптомы угрожающего разрыва матки, связанные с перерастяжением нижнего сегмента матки.
Ведение родов у рожениц с риском развития клинически узкого таза. При крупном плоде или узком тазе роды следует вести с функциональной оценкой таза.
Для функциональной оценки таза определяют:
Наружные и внутренние размеры, форму и степень его сужения;
Индекс Соловьева;
Предполагаемую массу плода;
При фиксированной головке ко входу в малый таз - признаки Вастена и Цангемейстера,
При влагалищном исследовании - особенности вставления головки и механизм родов, свойственные имеющейся форме сужения таза.
Появление симптомов клинически узкого таза является показанием для кесарева сечения.
При ведении родов нередко приходится проводить дифференциальную диагностику клинически узкого таза и вторичной слабости родовой деятельности. Они имеют общий симптом - медленное продвижение головки по плоскостям малого таза. Использование окситоцина в данной ситуации возможно только при отсутствии признаков несоответствия размеров таза и головки.
При несвоевременном родоразрешении рожениц с функционально узким тазом могут появиться симптомы угрожающего разрыва матки, а в последующем может произойти разрыв матки. Его вероятность особенно высока при использовании окситоцина у многорожавших.
Запоздалое оперативное родоразрешение при вколоченной в таз головке чревато затруднением ее извлечения во время кесарева сечения и риском травмы матки и внутричерепных кровоизлияний у ребенка.
В настоящее время выжидательная тактика при затрудненном продвижении головки считается нецелесообразной.
Как это не покажется странным для педиатров, но у новорождённого ребёнка имеются прямые показания для лечения мануальной терапией. Конечно, применение мануальной терапии к только что родившемуся ребёнку требует большой осторожности и нежности. Хороший врач-мануалист должен чувствовать норму физического воздействия к грудному ребёнку. Слишком слабое и чрезмерно деликатное воздействие на малыша не вылечит болезнь, будет бесполезным. Слишком грубое воздействие принесёт только вред здоровью ребёнку, сделает его инвалидом на всю жизнь. Поэтому при мануальном воздействии на грудного ребёнка все действия должны носить вид медленных и аккуратных действий. На протяжении 9 месяцев ребёнок находится внутри матери и, как правило, в положении вниз головой. После 6 месяцев беременности ребёнок полностью формируются в анатомическом отношении. Остальные 3 месяца до родов ребёнок находится в положении вниз головой, а любые сотрясения, прыжки или падения матери с небольшой высоты воспринимаются ребёнком как удары в область головы и шеи. Поэтому можно утверждать, что во внутриутробном состоянии ребёнок часто получает ушибы шейного отдела позвоночника, что может привести к развитию остеохондроза даже у новорождённого.
1. Компрессионное воздействие родов на позвоночник ребенка. За 9 месяцев беременности у женщины увеличивается количество мышечных волокон матки и влагалища почти в 3 раза. Плод «покрывается» мышечным слоем матки в 3 – 4 сантиметра, потом идёт слой околоплодных вод толщиной в 2 - 3 сантиметра. Плод пребывает в состоянии «свободного плавания в водной среде» до момента стремительного отхождения вод перед родами. Огромная толщина мышечного слоя матки необходима для создания мощного давления на плод во время родов. Во время схваток толстая мышечная стенка матки сжимает позвоночник новорождённого в направлении от таза к голове. Роды создают прямое травматическое воздействие на позвоночник ребёнка. Сила сжатия плода при родах довольно сильное, до 5 килограммов на каждый сантиметр поверхности тела ребёнка и в поперечном и в продольном направлении. Во время родов плод часто испытывает запредельное сжатие нежных хрящевых межпозвоночных дисков. Последствия чрезмерного сжатия позвоночника в продольном направлении – это остеохондроз, который может не купироваться до 2 лет. Если проследить тот трудный путь, который преодолевает ребёнок во время родов, то можно только удивляться, как позвоночник новорождённого выдерживает такие нагрузки вдоль по оси позвоночника. Смотрите рисунок 116.
Рисунок 116. Направление давления мощных мышц матки на позвоночник ребёнка – от ягодиц к голове.
Мощные мышечные волокна матки сжимают плод с такой силой, что он (в прямом смысле этого слова) выдавливается через узкие половые пути женщины. Под действием давления матки на позвоночник макушка черепа ребёнка раздвигает и раскрывает мышечный сфинктер, которым является шейка матки. Далее головка плода испытывает чудовищное давление толстых мышц влагалища. Голова ребёнка довольно сильно сжимается по окружности, особенно у первородящих женщин и у пожилых (с возрастом более 35 лет), у которых эластичность мышечных тканей снижена. Если бы не естественная жировая смазка головы и туловища новорождённого, то продвижение его «по туннелю женских половых органов» было бы невозможным делом из-за сильного трения и сопротивления. По причине сдавливания черепа ребёнка родовыми путями матери на голове новорождённого часто возникает кефалогематома – кровоизлияние под надкостницу кости черепа. Самому сильному давлению по оси подвергается шейный отдел, так как он является самым «незащищённым» местом, «самым слабым звеном» во всём позвоночнике. Основное клинические проявление сильного сжатия межпозвоночных дисков вдоль по оси позвоночника сразу после рождения – это интенсивный плач от боли. Только что родившиеся дети всегда плачут. А плачет ребёнок, потому что у него болит позвоночник. Это не «нормальная рефлекторная реакция» только что родившегося ребёнка, это не норма, а патология. У большинства детей клинические и патолого-анатомические проявления остеохондрозов (боли), возникшие сразу после родов, полностью проходят через 2 месяца. Но у 36 % детей различные проявления остеохондроза продолжают их тревожить до 1 – 2 лет. Из анатомии периферической нервной системы хорошо известно, что 90 % соматических нервов и 80 % вегетативной нервной системы выходят из спинного мозга. При остеохондрозе происходит сдавливание нервов, выходящих из спинного мозга, которые иннервируют лёгкие, сердце, желчный пузырь и печень, желудок, кишечник, мочевой пузырь. У грудного ребёнка возникают следующие симптомы остеохондроза:
1) Внезапные острые боли. У грудных детей довольно часто и внезапно возникает болевой приступ в позвоночнике и ребёнок (до этого тихо спавший или играющий лёжа на спине) на протяжении несколько часов плачет «навзрыд», синеет от натуги, дёргает ногами и руками, кричит без остановки, интенсивно, громко. В половине случаев источник внезапной боли у грудного ребёнка является остеохондроз, а в другой половине случаев – внезапное образование большего количества газов в кишечнике от попадания туда с пищей патологической микрофлоры. Источник резкой боли в 70 % случаях является шейный отдел позвоночника, а в 20 % случаях – поясничный отдел, в 10% случаев – перерастянутые связки крестцово-подвздошного сочленения. Когда ребёнок начинает рыдать от боли, матери тут же берут его на руки, и начинают интенсивно качать, крепко прижимать к туловищу. Качается во все стороны головка ребёнка, свисая с руки матери назад и вытягивая под действием своего веса шейные позвонки. Под действием сжатия руками матери прогибается грудной и поясничный отделы позвоночника ребёнка. Фактически матери делают ребёнку мануальную терапию: сгибают и вытягивают шею, прогибают позвоночник. Так матери проводят вполне неосознанно вытяжение позвоночника, «вправление» позвонков, происходит «самоизлечение», боли прекращаются и ребёнок мирно засыпает.
Рисунок 117 – 1, 2. Приёмы мануальной терапии для воздействия на шейный отдел новорождённого.
2) Мануальная терапия при патологии шейного отдела у ребёнка. Мануальная терапия проводится рядом простых приёмов. Сначала проводится массаж шейных мышц, их растяжение, изометрическая миорелаксация. После этого, лежачему на животе ребёнку (голова ребёнка повёрнута на бок вправо или влево) врач ложит одну руку на голову, а другую на обе лопатки или противоположное взгляду плечо. Рука, которая находится на голове, начинает вращать (катить) голову в сторону затылка, усиливая поворот головы до определённого предела. Часто возникает хруст и щелчки в шейных суставах ребёнка, после чего наступает выздоровление - боли в шее перестают беспокоить ребёнка. Смотри рисунок 117.
3) Радикулярная патология ЖКТ. В период движения головки по родовым путям позвоночник ребёнка сильно изгибается в грудо – поясничном отделе. Угол позвоночника ребёнка при сильном давлении матки на его тело, особенно на ягодицы и голову, изгибается спиной назад под углом до 90 градусов. От этого отдела спинного мозга иннервируется печень, желчный пузырь, и кишечник. Важными симптомами остеохондроза у новорождённого ребёнка являются патологические симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. От сдавливания нервов, отходящих от позвоночника и иннервирующих желудок, возникает частое срыгивание пищи. Кроме того, возникает процесс избыточного газообразования у ребёнка с остеохондрозом поясничного отдела по причине возникновения ухудшения иннервации и замедления перистальтики кишечника. Кал «дольше положенного» остаётся в кишечнике, а поэтому возникает брожение и возникновение большего количества газов. Важным показателем патологической иннервации желчного пузыря по причине остеохондроза грудного отдела позвоночника, проявляющимся судорожным его спазмом, являются поносы с калом тёмно-зеленого цвета. Характерно, что сразу после первого сеанса нежной мануальной терапии кал ребёнка приобретает нормальный жёлтый цвет.
4) Мануальная терапия для лечения остеохондрозов грудного и поясничного отделов новорождённого можно проводить следующими простыми приёмами. Смотрите рисунок 118 – 1, 2. Сначала проводится массаж мышц спины с целью их расслабления.
Рисунок 118 – 1, 2. Два метода мануальной терапии грудного отдела у новорождённого.
Врач изгибает ребёнка, лежащего на животе, в поясничном и грудном отделе.Часто возникает хруст и щелчки в межпозвоночных суставах ребёнка, после чего наступает выздоровление.
3. Симптомы травматизации тела ребёнка от поперечного, кольцевидного сжатия родовыми органами матери. Во время прохождения по родовым путям (вдоль шейки матки и влагалища) младенец испытывает дополнительное круговое и поперечное давление.
1) «Первопроходцем» во время родов является теменная часть головы. От действия сжимающих по окружности мышц возникает кровоизлияние под надкостницу костей головы, которое располагается на самой верхней части головы. Это так называемые кефалогематомы. Кефалогематома - это кровоизлияние между надкостницей и наружной поверхностью черепных костей. Наиболее частая локализация - теменная кость, реже затылочная. Симптомы патологии следующие. У ребенка после рождения на голове определяется флюктуирующая опухоль, отграниченная краями той или иной кости черепа. Обычно процесс односторонний (правая теменная кость или левая). В течение 1-й недели после родов опухоль имеет тенденцию к увеличению. Полная резорбция гематомы наступает через 6-8 недель. Лечение не требуется. Пунктировать не осложненную кефалогематому не рекомендуется. При инфицировании производят разрез, применяют антибиотики.
2) Если давление в родовых путях матери по окружности было чрезмерным, то у новорождённого возникают смещения костей черепа относительно друг друга и внутричерепные кровоизлияния. Патогенез внутричерепных кровоизлияний. Кровоизлияние возникает при рождении под влиянием ряда факторов - недостатка витамина К, повышенной ломкости сосудов мозга, легкой смещаемости костей черепа, внутриутробной асфиксии. Различают кровоизлияния: 1) эпидуральные, 2) субдуральные, 3) субарахноидалыше, 4) кровоизлияния в вещество мозга, 5) внутрижелудочковые. Клинические проявления зависят от величины и локализации кровоизлияния. При небольших кровоизлияниях отмечаются вялость и сонливость при рождении; нарушены сосание и глотание. При субарахноидальных кровоизлияниях ведущим симптомом являются частые приступы асфиксии. Характерна заторможенность ребёнка. Ребенок лежит с открытыми глазами, не активен и безучастен, аппетит отсутствует, тихо плачет. Отмечаются судорожные подергивания мышц лица или конечностей, а также тонические судороги.
3) Прямым доказательством очень сильного сжатия тела ребёнка в родовых путях матери является перелом одной или двух ключиц у младенца. Это довольно частая патология для новорождённых. На месте перелома обычно отмечается небольшая гематома. При пальпации определяется крепитация. Смещение двух осколков костей, как правило, отсутствует, так как этому препятствует плотная и прочная надкостница, которая покрывает все трубчатые кости новорождённого. Активные движения рукой не нарушены. Часто перелом выявляется лишь в стадии образования костной мозоли. Лечение. При распознавании перелома фиксирующая повязка.
4) Врожденный вывих бедра. Причина возникновения. Самым грозным для новорождённого является ещё одна патология, которая возникает по причине поперечного сдавления таза ребёнка в родовых путях матери – это врождённый вывих бедра. Однако такое название патологии в корне не правильное. Это не генетически врождённая патология, не врождённая. Это приобретённая патология для ребёнка в узких родовых путях, во влагалище матери. Нормальный таз новорождённого имеет форму овала. Нормальный таз у новорождённого в боковом, поперечном размере (от одного края крыловидной кости до другого) в 2 раза длиннее, чем передне - задний размер, то есть от крестца до надлонной поверхности живота. Направление вертлужных впадин относительно друг друга в нормальном тазе ребёнка находится почти на одной линии, то есть - равны почти 180 градусов. Смотрите рисунок 119 – 1, 2. Если измерять размеры таза у ребёнка с врожденным вывихом бедра, то поперечный размер таза будет почти равен продольному размеру. У ребёнка с «врожденным» вывихом бедра форма таза приближается к правильной окружности, в которой вертлужные впадины находятся не сбоку, а направлены кпереди. Смотрите рисунок 119 - 3. Проходя через родовые пути матери, которые имеют вид правильной окружности, таз младенца деформировался благодаря сильному растяжению связок крестцово-подвздошного сустава. Для ребёнка это довольно серьёзная травма, которая иногда может сопровождаться сильными болями, но в большинстве случаев протекает бессимптомно. Вместо овальной формы таз приобретает вид окружности. Направление вертлужных впадин относительно друг друга в патологически зауженном тазе ребёнка находится почти под углом 90є, то есть – этот угол стал в 2 раза меньшим, чем у нормальной тазовой кости. Это влечёт за собой частичное вхождение головки бедренной кости в вертлужную впадину, что ортопеды расценивают как подвывих бедра.
Рисунок 119 – 1. Овальная конфигурация нормальных тазовых костей (вид сверху).
Рисунок 119 – 2. Овальная конфигурация нормальных тазовых костей (вид сверху).
Рисунок 119 - 3. Круглая конфигурация тазовых костей (при виде сверху) у младенца с «врожденным» вывихом бедра.
Первым клиническим симптомом приобретённого во время родов подвывиха бедра является ограничение отведения бёдер поднятых вверх у лежащего на спине ребёнка. Детские ортопеды при исследовании детей в поликлиниках придают большое значение ограничению объёма отведения бёдер. Конечно, направленная вперёд вертлужная впадина своими краями не даёт возможности развести ноги ребёнка в полном объёме. Поэтому этот симптом закономерен при данной патологии. Сильные мышцы ягодицы тянут бедро назад, и почти вытаскивают головку бедра из вертлужной впадины, так как они вытягиваются от патологического перемещения бедра вперёд. Дальнейшее неправильное стояние головки бедра в вертлужной впадине приводит к перерастяжению связок спереди тазобедренного сустава. Вместе со связками вытягиваются и рвутся мелкие сосуды и нервы, возникает дисплазия головки бедра (размягчение кости головки, возникает её неправильная форма). Дисплазия к 10 годам приводит к анкилозу (обездвиживанию) костей в тазобедренном суставе ребёнка. Ребёнок превращается в инвалида на всю жизнь.
Рисунок 120 – 1, 2. Два метода мануальной терапии по лечению растяжения связочного аппарата крестцово-подвздошного сочленения у новорождённого.
4. Лечение врождённого вывиха бедра мануальной терапией. Как известно, лечение врожденного вывиха бедра в поликлиниках является длительным – до 3 – 5 месяцев родители ребёнка держат малыша в специальных ортопедических аппаратах, которые фиксируют ноги ребёнка в раздвинутом в разные стороны состоянии. Ребёнка с таким аппаратом трудно одевать для прогулки по улице, особенно зимой. За ребёнком трудно ухаживать. Аппарат снижает двигательную активность и тормозит физическое развитие малыша. Однако при помощи мануальной терапии можно излечить ребёнка от врождённого вывиха бедра практически в одну секунду. Для этого врачу-мануалисту или ортопеду необходимо силой поставить крыловидные кости ребёнка в правильное состояние, сблизив их с крестцом. Существует множество прекрасных методов для лечения врожденного вывиха бедра. Обратим внимание на два из них. Смотрите рисунок 120 – 1, 2.
Первый метод. Сначала проводится массаж мышц спины с целью их расслабления. Как выяснено из предыдущих рассуждений, причина врождённого вывиха бедра заключается в патологическом сближении крыловидных костей друг с другом. Лечение подразумевает противоположные действия тем, которые виновны в возникшей болезни. Для этого надо крыловидные кости привести к крестцу, то есть вылечить растяжение задних связок внутри крестцово-крыловидного сустава. Делается это следующим образом. Ребёнок ложится на живот. Одна рука врача упирается в крестец ребёнка, а другая тянет крыловидную кость за её гребень вверх. Часто возникает хруст и щелчки в крестцово-крыловидном сочленении ребёнка, после чего наступает выздоровление.
Второй метод. На крестец лежащего на животе ребёнка врач нажимает сверху двумя руками. Полукольцо таза лежащего ребёнка (на переднем подвздошном гребне) упирается в горизонтальную поверхность кушетки. При нажатии сверху на крестец ребёнка происходит сближение двух костей таза (крестца и крыловидной кости) между собой. Часто возникает хруст и щелчки в крестцово-крыловидном сочленении ребёнка, после чего наступает выздоровление.
Рассказано о применении мануальной терапии для нескольких, самых распространённых болезней, возникших у новорождённого после родов. Однако ортопедических и терапевтических послеродовых патологий значительно больше. Много осложнений возникает при щипцовом родовспоможении. При ягодичном предлежании плода роды, как правило, протекают с осложнениями у новорождённого в виде усиления болей в позвоночнике (особенно от остеохондрозов в шейном отделе), возникают вывихи конечностей, деформации грудной клетки и многое другое. В настоящее время в детских поликлиниках России и Белоруссии отсутствуют детские мануальные терапевты, и это очень плохо. Хочется надеяться, что в ближайшее десятилетие отношение к детской ортопедии и мануальной терапии в корне изменится.
Узкий таз считается одним из наиболее сложных и трудных разделов акушерства, поскольку эта патология может привести к развитию опасных осложнений в родах, особенно если они ведутся неправильно. По статистике, анатомическое сужение костей таза встречается в 1-7,7% случаев, при этом в родах такой таз становится клинически узким у 30%. Если брать по общему количеству всех родов, то на эту патологию приходится около 1,7% случаев.
Понятие «узкий таз»
В период, когда плод изгоняется из матки или в потужном периоде, ребенок должен преодолеть костное кольцо, которое формируется костями малого таза. Состоит это кольцо из 4 костей: копчика, крестца и двух тазовых костей, которые формируются седалищными, лобковыми и подвздошными костьми. Эти кости связаны друг с другом при помощи связок и хрящей. Женский таз, в отличие от мужского, объемнее и шире, однако имеет меньшую глубину. Таз с нормальными параметрами играет важную роль в нормальном, физиологическом течении родов без осложнений. Если имеются отклонения в симметричности и конфигурации таза, уменьшаются его размеры, то костный таз служит своеобразным препятствием при прохождении головки плода.
В практическом плане классифицируют два вида узкого таза:
клинически узкий таз возникает в случае несоответствия в родах анатомических размеров таза женщины и размеров головки ребенка (однако даже при наличии анатомического сужения таза во время родов не всегда может возникать функционально узкий таз, к примеру, когда плод имеет небольшие размеры, или наоборот, когда функциональные показатели таза находятся в норме, но крупные размеры малыша приводят к развитию клинически узкого таза);
анатомически узкий таз характеризируется сужением нескольких или одного размера на 2 и более сантиметра.
Причины
Причины возникновения узкого таза различны – в случае возникновения несоразмерности параметров тазовых костей матери и головки малыша или при наличии анатомического сужения.
Этиология анатомически суженного таза
Спровоцировать возникновение анатомически суженного таза могут такие факторы:
тяжелая физическая работа и недостаточное питание в детстве;
частые простудные заболевания, а также повышенная физическая нагрузка в подростковом возрасте;
нейроэндокринные патологии;
позднее начало месячных, нарушение детородной функции, сбои в менструальной функции.
Анатомическое сужение таза возникает вследствие таких причин:
отставание полового развития;
инфантилизм, как половой, так и общий.
вывихи тазобедренных суставов;
избыток андрогенов, гипер- и гипоэстрогения;
нарушенный минеральный обмен;
занятия профессиональным спортом (плавание, гимнастика, лижи);
психоэмоциональные нагрузки и стрессовые ситуации, которые провоцируют возникновения «компенсаторной гиперфункции организма», в результате чего формируется поперечно суженный таз;
акселерация (стремительный рост тела в длину на фоне замедленного увеличения поперечных тазовых параметров);
повреждающие факторы, которые влияли на плод в антенатальном периоде;
опухоли и экзостозы таза;
полиомиелит;
наследственность и особенности конституции;
детский церебральный паралич;
искривление позвоночника (переломы копчика, сколиоз, кифоз, лордоз);
переломы тазовых костей;
костные опухоли, костный туберкулез, остеомаляция;
Этиология функционально узкого таза
Диспропорция между материнским тазом и головкой ребенка в родах вызывают:
передлежание тазовым концом;
атрезия (сужение) влагалища;
новообразования яичников и матки;
патологическое вставление головки (лобные вставления, асинклитизм);
неправильное положение плода;
затруднение процесса конфигурации костей черепа ребенка (при истинном перенашивании);
крупный вес и размеры плода;
анатомическое сужение таза.
Роды, которые осложняются клинически узким тазом, завершаются кесаревым сечением в 9-50% случаев.
Узкий таз: разновидности
Существует много классификаций анатомически суженного таза. Довольно часто в акушерской литературе представляют классификацию, которая основана на морфорентгенологических признаках:
Гинекоидный тип
Составляет около 55% от общего количества тазов, является нормальным типом женского таза. Телосложение у будущей матери женского типа, тонкая талия и шея, бедра широкие, рост и вес находятся в пределах средних показателей.
Андроидный таз
Является тазом мужского типа и встречается в 20% случаев. Женщина обладает мужским телосложением, а именно невыраженность талии, толстая шея на фоне узких бедер и широких плеч.
Антропоидный таз
Присущ приматам и составляет около 22% случаев. Отличается эта форма увеличением прямого размера входа, который существенно превышает поперечный размер. Женщины, обладающие такой конфигурацией таза, имеют высокий рост, сухощавы, плечи у них достаточно широкие, в то время как бедра и талия узкие, ноги тонкие и удлиненные.
Платипелоидный таз
По форме напоминает плоский таз и встречается у 3% женщин. Женщина с таким тазом имеет высокий рост, выраженную худобу, пониженную эластичность кожи и слаборазвитую мускулатуру.
Суженный таз: формы
Классификация узкого таза по Крассовскому:
Формы, встречающиеся часто:
таз с уменьшенной широкой частью полости малого таза;
плоскорахитический;
простой плоский (Девентровский).
поперечно суженный таз (Робертовский);
обще равномерно суженный таз (ОРСТ) – наиболее частый вид, который наблюдается у 40-50% от всего количества тазов;
плоский таз, встречается в 37% случаев, подразделяется на:
Формы, встречающиеся редко:
ассимиляционный;
остеомалятический;
спондилолистетическая форма;
кифотическая форма;
воронкообразный;
общесуженный плоский.
деформация таза переломами, экзостозами, опухолями костей;
кососуженный и кососмещенный;
другие формы:
Степени сужения
Классификация, предложенная Пальмовым, основана на степени сужения таза:
первая степень – менее 11 см, не короче 9 см;
вторая степень – показатели истинной конъюгаты от 9 до 7,5 см;
третья степень – длина истинной конъюгаты от 7,5 до 6,5 см;
четвертая степень – абсолютно узкий таз, короче 6,5 см.
первая степень – поперечный диметр входа в малый таз в пределах 12,4-11,5 см;
вторая степень – поперечный диметр входа – 11,4-10,5 см;
третья степень – поперечный диаметр входа в малый таз короче 10,5 см.
первая степень – диаметр составляет 12,4-11,5 см;
вторая степень – диаметр менее 11,5 см.
по длине истинной конъюгаты (в норме 11 см) относится к плоскому тазу и ОРСТ:
по параметру поперечного диаметра входа малого таза (норма – 12.5-13 см), относится к поперечносуженному тазу:
по показателю диаметра широкой части тазовой полости (норма 12,5 см):
Размеры анатомически суженного таза различных форм
Узкий таз: таблица размеров в сантиметрах
|
Форма таза |
|||||
|
Простой плоский |
плоскорахитический |
поперечносуженный |
нормальный |
||
|
наружные |
25/26-28/29-30/31 |
||||
|
Наружная конъюгата |
|||||
|
Диагональная конъюгата |
|||||
|
Истинная конъюгата |
|||||
|
Ромб Михаэлиса |
|||||
|
Вертикальная диагональ |
|||||
|
Горизонтальная диагональ |
|||||
|
Плоскость входа |
|||||
|
Боковая конъюгата |
|||||
|
Поперечный |
|||||
|
Дифференциальный критерий |
Уменьшение прямых размеров во всех плоскостях |
Снижение прямого размера плоскости входа в малый таз |
Равномерное снижение параметров (всех) на 1,5 см |
Укорочение поперечных размеров |
Отсутствуют |
Диагностика
Диагностируют и оценивают суженный таз в условиях женской консультации, в день постановки на учет беременной женщины. Для определения узкого таза во время беременности доктор должен изучить анамнез, выполнить объективное исследование, включающее влагалищное исследование, измерение таза, пальпацию матки и костей таза, осмотр тела, антропометрию. В случае необходимости могут быть назначены дополнительные методы исследования: ультразвуковое сканирование и рентгенопельвиометрия.
Анамнез
Важно обратить внимание и изучить условия жизни и болезни беременной женщины в детстве (хроническая патология и травмы, интенсивные нагрузки в спорте, тяжелая физическая работа и плохое питание, гормональный дисбаланс, костный туберкулез и остеомиелит, полиомиелит и рахит). Важное значение имеют также данные акушерского анамнеза:
имело ли место мертворождение или гибель новорожденного в неонатальном периоде;
по какому поводу проводилось оперативное родоразрешение, присутствовали ли черепно-мозговые травмы у плода в ходе родов;
как протекали предыдущие роды.
Объективное исследование
Антропометрия
Низкий рост (менее 145 см) в большинстве случаев свидетельствует о наличии суженного таза. Однако возможно наличие поперечносуженного таза и у высоких женщин.
Оценка: силуэта, телосложения, походки
Доказано, что при наличии сильно выпирающего живота вперед, происходит смещение кзади центра верхней части туловища, для сохранения равновесия, поясница при этом выдвигается вперед, увеличивая поясничный лордоз, а также угол наклона таза.
Оценка формы живота
Известно, что первородящие женщины имеют упругую брюшную переднюю стенку, вследствие чего живот приобретает остроконечную форму. Многорожавшие женщины имеют отвислый живот, поскольку головка в конце периода вынашивания не вставляется во вход таза (суженного), при этом маточное дно находится высоко, а сама матка имеет отклонение кпереди и кверху от подреберья.
Ощупывание ромба Михаэлиса и осмотр.
Выявление признаков вирилизации и полового инфантилизма.
Ромб Михаэлиса образовывается такими анатомическими образованиями:
по бокам –верхние задние выступы (или ости) подвздошных костей;
внизу – верхушки крестцовой кости;
вверху – нижняя граница пятого поясничного позвонка.
Пальпация таза
Во время пальпации подвздошных костей определяют их расположение, контуры и отлогость. В ходе пальпации вертлугов (больших вертелов бедренных костей) можно определить наличие кососмещенного таза, если вертлуги располагаются на разных уровнях и деформированы.
Влагалищное исследование
Позволяет определить емкость таза, оценить форму и обследовать крестец, наличие костных выступов, глубину крестцовой впадины. Также возможно определение деформации боковых стенок таза, определить диагональную конъюгату и высоту симфиза.
Измерение таза
Основные измерения:
измеряется матка для определения примерного веса плода;
устанавливается высота лонного сочленения;
определяется лонный угол (норма 90 градусов);
измерение лонно-крестцового размера (меряют отрезок от соединения второго и третьего крестцового позвонков до средины симфиза). В норме 21,8 см;
индекс Соловьева – измерение окружности запястья на уровне расположения мыщелков предплечья. При помощи этого индекса определяют толщину костей: маленький индекс отвечает за тонкие кости, а большой – за толстые, соответственно. Норма составляет 14,5 – 15 сантиметров;
измерение ромба Михаэлиса (горизонтальная диагональ 10 см, вертикальная диагональ 11 см). Наличие асимметрии ромба говорит об искривлении позвоночного столба или таза;
наружная конъюгата – измерение расстояния от верхнего края лона до верхнего угла ромба Михаэлиса. В норме 20 сантиметров;
Distantia trohanterica – отрезок между двумя вертелами бедренной кости, в норме – 31-32 сантиметра;
Distantia cristarum – отрезок между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей. В норме – 28-29 сантиметров;
Distantia spinarum – отрезок между верхними передними выступами подвздошных костей. В норме – 25-26 сантиметров.
Дополнительные измерения:
при подозрении на наличие асимметричности таза определяют боковую конъюгату Кернера и косые размеры;
измеряют выход таза;
измеряют угол наклона таза.
Специальные методы исследования
Рентгенопельвиометрия
Допускается выполнение рентгенологического исследования только в родах или после 37 недели беременности. При его помощи определяют характер строения тазовых стенок, величину и форму лонной дуги, выраженность крестцовой кривизны, особенности седалищных костей, также этот метод позволяет определить все диаметры таза, размеры головки плода и ее положение относительно тазовых плоскостей, наличие переломов и опухолей.
УЗИ
Позволяет определить размеры головки и ее локализацию, истинную конъюгату, оценить особенности вставления во вход головки плода. С помощью трансвагинального датчика можно установить все необходимые диаметры таза.
Методика расчета истинной конъюгаты
С этой целью используют такие методы:
по ультразвуковому исследованию таза;
по данным рентгенопельвиометрии;
по ромбу Михаэлиса: верхний размер ромба соответствует показателю конъюгаты (истинной);
от показателя диагональной конъюгаты отнимают 1,5-2 сантиметра (если показатель Соловьева 14-16 см и менее, отнимают 1,5 см, если индекс Соловьева превышает 16 см, то вычитают 2 см);
от размера наружной конъюгаты отнимают 9 (норма показателя не менее 11 см).
Особенности течения беременности
В первой половине периода гестации осложнения в случае наличия суженного таза не наблюдаются. Однако характер течения беременности во второй половине усугубляется влиянием основной патологии, которая и привела к формированию узкого таза, при этом определенное влияние оказывают возникающие осложнения (внутриутробная инфекция, гестоз) и экстрагенитальные патологии. Для беременных женщин с наличием узкого таза характерно:
высокое стояние головки на фоне отсутствия возможности ее вставления в таз. Это обусловлено высоким стоянием диафрагмы и маточного дна, вызывает учащение сердцебиения, быстрой утомляемости и одышки;
довольно часто беременность может осложняться преждевременным излитием амниотической жидкости, вследствие отсутствия соприкосновения с тазовым входом из-за высокого стояния головки;
значительная подвижность плода может стать причиной разгибательного или тазового предлежания и неправильного положения плода;
повышается риск развития преждевременных родов;
формирование отвисшего живота у повторнородящих и остроконечного у первородящих может спровоцировать асинклитическое вставление головки в ходе родов.
Ведение беременности
Все беременные с узким тазом ставятся на специальный учет у акушера. За несколько недель до начала родов женщину необходимо госпитализировать в плановом порядке в дородовое отделение. Здесь уточняется срок беременности, а также выполняют расчет предположительного веса плода, измеряют таз, уточняют предлежание плода и его состояние, на фоне полученных данных подбирают наиболее подходящий вариант родоразрешения (формируют план ведения родов).
Метод родоразрешения подбирается на основании данных анамнеза, степени и формы анатомического сужения таза, примерного веса ребенка, а также других осложнений беременности. Естественные роды могут быть проведены в случае наличия недоношенности беременности, первой степени сужения при зрелой шейке матки и нормальных размерах плода, при отсутствии отягощающего анамнеза.
Плановое оперативное родоразрешение (кесарево сечение) выполняется при наличии таких показаний:
3-4 степень сужения таза (встречается очень редко);
сочетание какой-либо акушерской патологии, требующей кесарева сечения и узкого таза;
рождение плода с родовой травмой, осложнения в предыдущих родах, мертворождение в анамнезе, возрастные роженицы;
сочетание первой или второй степени сужения с наличием крупного плода, переношенной беременностью, аномалией положения ребенка, тазовым предлежанием.
Беременность и боль в костях таза
Болевые ощущения в костях таза начинают проявляться после 20 недели и могут быть вызваны различными причинами:
Недостаток кальция
Ноющие постоянные боли, которые не связаны с изменением положения тела или движением. Рекомендуют принимать витамин Д в сочетании с препаратами кальция.
Расхождение тазовых костей и растяжение маточных связок
Чем больше размер матки, тем более сильное натяжение испытывают маточные связки, удерживающие ее, это проявляется дискомфортом и болью во время ходьбы, а также в моменты шевеления ребенка. Провокаторами процесса являются релаксин и пролактин, под воздействием которых тазовые хрящи и связки набухают и размягчаются, для того чтобы облегчить прохождение плода сквозь костное кольцо. Для купирования такой боли рекомендуют носить бандаж.
Расхождение лонного сочленения
Чрезмерное набухание симфиза, что является довольно редкой патологией, сопровождается распирающей болью в области лобка, также становится невозможным поднять ногу, находясь в горизонтальном положении. Такую патологию называют симфизитом, она сопровождается расхождением лонного сочленения. Эффективно лечение путем оперативного вмешательства после родоразрешения.
Течение родов
Сегодня тактика ведения родов при наличии узкого таза подразумевает существенный рост показаний к выполнению абдоминального родоразрешения, как планового, так и экстренного, при наличии осложнений в родах. Естественное родоразрешение является весьма тяжелой задачей, поскольку исход может быть как благоприятный, так и неблагоприятный и для ребенка, и для женщины. При наличии третьей и четвертой степени сужения рождение доношенного живого ребенка невозможно – только плановая операция. При наличии сужения таза до первой или второй степени успешный исход естественных родов зависит от параметров головки плода, ее способности к конфигурации, характера вставления и интенсивности самой родовой деятельности.
Осложнения в родах при наличии узкого таза
Первый период
Во время раскрытия маточного зева может возникнуть такое осложнение родов:
кислородное голодание плода;
выпадение мелких частей или петли пуповины ребенка;
раннее излитие околоплодных вод;
слабость родовых сил (в 10-38% случаев).
Второй период
Во время изгнания плода по родовым путям могут произойти такие осложнения:
повреждение нервных сплетений таза;
повреждение лонного сочленения;
некроз (отмирание) тканей родовых путей с последующим формированием свищей;
родовая травма;
угроза разрыва матки;
внутриутробная гипоксия;
развитие вторичной слабости родовых сил.
Третий период
В последнем периоде родов, а также в раннем послеродовом периоде может возникнуть кровотечение, которое возникает вследствие длительного безводного промежутка и течения родов.
Ведение родов
Сегодня самой правильной тактикой ведения родов при наличии подобной патологии является активно-выжидательная тактика. При этом тактика проведения родового процесса должна быть сугубо индивидуальной и основываться не только на степени сужения таза и результатах объективного исследования будущей мамы, но и на прогнозе для ребенка и женщины. План родов должен иметь такие пункты:
плодоразрушающая операция при внутриутробной гибели плода;
проведение кесарева сечения при живом плоде и наличии показаний к операции;
профилактические мероприятия в последовом и раннем послеродовом периодах;
определение признаков наличия клинического несоответствия;
профилактика инфекционных осложнений;
предупреждение внутриутробного голодания ребенка;
профилактика развития слабости родовых сил;
постельный режим в периоде схваток, благодаря чему можно предупредить раннее отхождение вод (женщина должна находиться на том боку, к которому прилегает спинка ребенка).
В родах осуществляют контроль за выделениями из половых путей (кровянистые, подтекание вод, слизистые), мочеиспусканием, состоянием вульвы (наличие отечности). Если присутствует задержка мочеиспускания, проводят катетеризацию мочевого пузыря, однако следует помнить, что подобный признак может говорить о диспропорции головки малыша и тазовых размеров роженицы.
Наиболее распространенным осложнением в родах при наличии суженного таза является преждевременное излитие околоплодных вод. При наличии «незрелой» шейки матки требуется оперативное родоразрешение. При «зрелой» шейке показано проведение родовозбуждающих манипуляций (при условии, что вес ребенка не превышает 3,6 кг и присутствует первая степень сужения).
В периоде схваток в целях профилактики их слабости требуется создание энергетического фона, роженица своевременно получает медикаментозный сон-отдых. В ходе оценки эффективности родовой деятельности акушер должен контролировать не только динамику раскрытия шейки, но и характер продвижения головки по родовым путям.
Стимуляция родов должна выполняться осторожно, а ее продолжительность не может превышать 3 часа (при отсутствии эффекта – кесарево сечение). Помимо этого, в первом периоде родов в обязательном порядке должны вводиться спазмолитики (с интервалом в 4 часа), для профилактики гипоксии выполняют триаду Николаева и назначают антибиотики при нарастании безводного периода.
Период изгнания может осложняться вторичной слабостью, развитием гипоксии плода, а в случае продолжительного пребывания головки плода в родовых путях могут формироваться свищи. Поэтому требуется своевременное освобождение мочевого пузыря и эпизиотомия.
Диспропорции таза роженицы и головки ребенка
Возникновению клинически узкого таза способствуют:
аномальные формы узкого таза;
большая головка ребенка при наличии нормальных размеров таза;
неправильное предлежание плода или неудачное вставление головки;
крупный плод и незначительное сужение таза.
В родах в обязательном порядке должна быть выполнена функциональная оценка таза, которая заключается:
у выявлении признаков Цангейместера и Вастена (после отхождения околоплодных вод);
в диагностике родовой опухоли мягких тканей головки, скорость ее нарастания и появления;
оценке конфигурации головки ребенка;
в определении особенностей вставления и последующей оценке биомеханизма родов на основании данных о вставлении.
Признаки наличия клинически узкого таза:
преждевременное и раннее излитие вод;
значительная конфигурация головки;
затяжное течение 1 периода;
возникновение клиники угрозы разрыва матки;
положительные признаки по Цангейместеру, Вастену;
симптомы пережатия мочевика и мягких тканей (наличие крови в моче, задержка мочеиспускания, отек вульвы и шейки матки);
возникновение потуг при прижатой к входу в таз головке плода;
головка не продвигается при достаточно сильных схватках, отхождении вод и полном раскрытии маточного зева;
нарушен биомеханизм родов, не отвечает данному виду сужения таза.
Признак Вастена определяют путем пальпации (выясняют соотношение входа в таз и головки малыша). Отрицательный признак Вастена – состояние, при котором головка вставилась в таз, располагаясь ниже от лонного сочленения (ладонь акушера опускается ниже лона). Симптом вровень – ладонь врача располагается на уровне лона (симфиз и головка находятся в одной плоскости). Положительный признак – ладонь акушера располагается выше от симфиза (головка находится выше плоскости лона).
Если присутствует отрицательный признак – роды завершаются самостоятельно (поскольку размеры таза и головки соответствуют). При наличии симптома вровень при адекватной конфигурации головки и эффективной родовой деятельности роды также самостоятельные. При положительном признаке самостоятельные роды исключены.
Калганова предложила использовать три степени несоответствия головки и тазовых размеров:
Первая степень, или относительно несоответствие.
Присутствует правильное вставление головки и адекватная конфигурация. Схватки имеют достаточную силу и продолжительность, однако продвижение головки и раскрытие матки замедлены, помимо этого, отхождение вод несвоевременно. Мочеиспускание затруднено, однако признак Вастена отрицательный. Как вариант – самостоятельное завершение родов.
Вторая степень, или значительное несоответствие.
Вставление головки и биомеханизм родов не являются нормальными, головка имеет резкую конфигурацию и продолжительное время находится в одной плоскости. Появляются задержка мочеиспускания, аномалии родовых сил (слабость или дискоординация). Симптом Вестена – вровень.
Третья степень, или абсолютное несоответствие.
Преждевременно возникают потуги на фоне полного отсутствия продвижения головки, даже несмотря на полное открытие и хорошие схватки. Родовая опухоль быстро растет, появляются признаки пережатия мочевого пузыря, возникает угроза разрыва матки. Признак Вестена положительный.
Наличие второй и третьей степеней несоответствия является показанием к немедленному оперативному родоразрешению.
Пример из практики
В роддом поступила женщина с первыми родами (20 лет) жалобы на схватки в течение двух часов. Излитие вод отсутствовало. Общее состояние роженицы удовлетворительное, размеры таза: 24,5-26-29-20, окружность живота – 103 сантиметра, высота дна матки – 39 сантиметров. Расположения плода – продольное, головка прижата к входу в малый таз. Аускультативно: не страдает, сердцебиение ясное. Схватки имеют хорошую продолжительность и силу. Примерный вес плода 4 кг.
В ходе влагалищного исследования определено: раскрытие шейки 4 см, обладает растяжимыми тонкими краями, сглажена. Плодный пузырь функционирует нормально, воды целые. Головка прижата, мыс не доступен. Диагноз: беременность 38 недель, первый период первых родов в срок. Поперечносуженный таз первой степени, плод крупный.
По истечению шести часов активных схваток проведено второе влагалищное исследование: раскрытие шейки до шести сантиметров, плодный пузырь отсутствует. Головка прижата стреловидным швом в прямом размере, размещение малого родничка кпереди.
Диагноз: беременность 38 недель, первый период первых родов в срок. Поперечносуженный таз первой степени, плод крупный, прямое высокое стояние стреловидного шва.
Принято решение закончить роды путем оперативного вмешательства (крупный плод, сужение таза, неправильное вставление). Кесарево сечение выполнено без осложнений, извлечен ребенок весом в 4,3 килограмма.
Половые отличия в костном тазу намечаются уже у новорожденного ребенка, сформировавшийся таз которого содержит обильное количество хряща между центрами окостенения и в окружности их. Таз новорожденной девочки ниже и шире таза новорожденного мальчика, что выражается относительно большим размером поперечника тазового входа. Лонная дуга у новорожденной девочки тоже несколько шире, чем у мальчика.
В общем исследование тазов у новорожденных детей показало совершенно различные соотношения в величине и форме таза у различных полов. Помимо степени окостенения таз новорожденного во многом отличается от таза взрослого. Крестец с его относительно узкими крыльями имеет здесь почти прямую поверхность сверху донизу, и место сочленения его с последним поясничным позвонком, расположенное высоко над входом в таз, лишь немного выдается ввиде мыса (промонтория). Передняя поверхность крестца как в горизонтальном, так и в вертикальном направлениях лишена вогнутости. Копчик изогнут немного вперед. Кривизна позвоночного столба в поясничной и грудной областях сообразно с отсутствием кривизны крестца незначительна. Расположенные почти вертикально подвздошные кости круто поднимаются кверху и имеют лишь слегка вогнутую внутреннюю поверхность.
На форму детского таза наряду с эмбриональными моментами и энергией роста влияют прежде всего давление, производимое со стороны позвоночного столба при сидении, стоянии и ходьбе, противодавление со стороны нижних конечностей, связанных с тазовым кольцом в тазобедренных суставах, а также давление, оказываемое со стороны подвздошных костей на лонное сочленение.
Физиологический кифоз грудной части позвоночника имеет своим последствием компенсаторное искривление поясничной части его (поясничный лордоз) и кроме того обусловливает поворот крестца вокруг его горизонтальной оси, причем мыс под давлением со стороны туловища подается вниз и вперед. Верхушка же крестца, удерживаемого в своих нижних частях прочными тяжами остисто-крестцовых и бугрово-крестцовых связок, не может податься назад, почему весь крестец должен бывает изогнуться вокруг своей горизонтальной оси и становится благодаря этому вогнутым спереди. Крестцовые позвонки при этом сильнее всего бывают сжаты сзади и являются здесь более низкими, чем спереди.
Если отягощение со стороны позвоночного столба отсутствует, например при длительном лежании на спине, то таз приобретает особенности, характерные для таза новорожденного. Под влиянием подобных факторов физиологические искривления позвоночного столба и крестца могут изгладиться, равно как и повышенное натяжение таза в поперечном направлении (лежачий таз). Если, далее, противодавление со стороны бедер отсутствует при существующем давлении со стороны позвоночного столба, то возможность для таза расширяться в поперечном направлении становится несоразмерно большой. При отсутствии прочного соединения между тазовыми костями в симфизе (расщепленный таз) тазовое кольцо должно широко зиять спереди.
Так как задние концы подвздошных костей соединены с крестцом прочными связками и при сильном смещении мыса вперед должны следовать за движениями крестца, то благодаря этому бедренные кости приобретают наклонность расходиться одна от другой и как бы разрывать тазовое кольцо в симфизе. Поскольку симфиз противостоит возможности этого разрыва, он также оттягивается назад. Таким образом растяжение таза в поперечном направлении все увеличивается, в то время как передне-задний размер тазового кольца соответственно уменьшается. В итоге тазовый вход приобретает типичную поперечно-овальную форму с выдающимся сзади мысом.
Итак, характерные изменения таза новорожденного заключаются во вращении и сгибании крестца, увеличении поперечного и уменьшении прямого размеров таза.
Если давление, оказываемое туловищем, очень значительно, а таз вследствие эластичности и мягкости его стенок слишком податлив, то при чрезмерном поперечном напряжении образуется таз, суженный, так называемый плоский таз. Аналогично возникновению такого таза можно себе вообще легко представить возникновение всяких узких тазов, а также проследить весь процесс превращения таза плода и ребенка в половозрелый таз.
Если вы только планируете ребенка, то современная медицина на самых ранних этапах позволяет провести ПГД - преимплантационную генетическую диагностику. Диагностика эта позволит определить многие отклонения на генном уровне в самом начальном периоде развития эмбриона.
