Dubens kaulų jungtys tarpusavyje (gaktos simfizė) ir kryžkauliu (kryžkaulio sąnarys, struktūra, forma), dubens visuma. Dubens amžiaus ir lyties ypatybės. Susiaurėjęs dubuo: formos
Kad ir kaip keista pediatrams atrodytų, naujagimiui yra tiesioginės indikacijos gydyti manualine terapija. Žinoma, manualinės terapijos taikymas ką tik gimusiam kūdikiui reikalauja didelio atidumo ir švelnumo. Geras manualinis terapeutas turėtų jausti fizinio poveikio normą kūdikis. Per silpnas ir pernelyg subtilus poveikis kūdikiui neišgydys ligos ir bus nenaudingas. Per stiprus poveikis tik pakenks vaiko sveikatai ir padarys jį neįgalų visam gyvenimui. Todėl rankiniu būdu veikiant kūdikį visi veiksmai turi būti lėti ir atsargūs. 9 mėnesius kūdikis yra motinos viduje ir, kaip taisyklė, nuleidęs galvą. Po 6 nėštumo mėnesių vaikas visiškai susiformuoja anatomiškai. Likusius 3 mėnesius iki gimimo vaikas yra nuleidęs galvą, o bet kokie mamos smūgiai, šuoliukai ar kritimai iš mažo aukščio vaikas suvokiamas kaip smūgiai į galvos ir kaklo sritį. Todėl galima teigti, kad prenatalinėje būsenoje vaikas dažnai gauna mėlynių kaklo stuburas stuburas, dėl kurio gali išsivystyti osteochondrozė net naujagimiui.
1. Gimdymo gniuždomasis poveikis vaiko stuburui. Per 9 nėštumo mėnesius moters raumenų skaidulų skaičius gimdoje ir makštyje padidėja beveik 3 kartus. Vaisiai yra "uždengti" raumenų sluoksnis gimda yra 3 - 4 centimetrų storio, tada yra 2 - 3 centimetrų storio vaisiaus vandenų sluoksnis. Vaisius išlieka „laisvai plūduriuojantis vandens aplinkoje“ iki greito vandens išsiskyrimo prieš gimimą. Didžiulis gimdos raumenų sluoksnio storis yra būtinas norint sukurti stiprų spaudimą vaisiui gimdymo metu. Susitraukimų metu stora raumeninė gimdos sienelė suspaudžia naujagimio stuburą kryptimi nuo dubens iki galvos. Gimdymas sukuria tiesioginį trauminį poveikį vaiko stuburui. Vaisiaus suspaudimo jėga gimdymo metu yra gana stipri, iki 5 kilogramų kiekvienam vaiko kūno paviršiaus centimetrui tiek skersine, tiek išilgine kryptimi. Gimdymo metu vaisius dažnai patiria stiprų gležnų kremzlės suspaudimą tarpslanksteliniai diskai. Per didelio stuburo suspaudimo išilgine kryptimi pasekmės yra osteochondrozė, kuri gali neišgyti iki 2 metų. Jei atsekate sunkų kelią, kurį vaikas įveikia gimdymo metu, belieka stebėtis, kaip naujagimio stuburas gali atlaikyti tokias apkrovas išilgai stuburo ašies. Žr. 116 pav.
116 pav. Galingųjų gimdos raumenų spaudimo vaiko stuburui kryptis yra nuo sėdmenų iki galvos.
Galingos gimdos raumenų skaidulos vaisius spaudžia tokia jėga, kad jis (tiesiogine to žodžio prasme) išspaustas per siaurą moters reprodukcinį traktą. Veikiant gimdos spaudimui stuburui, vaiko kaukolės vainikas pasislenka ir atveria raumeninį sfinkterį, kuris yra gimdos kaklelis. Tada vaisiaus galva patiria didžiulį spaudimą iš storų makšties raumenų. Vaiko galva gana stipriai suspaudžiama aplink apskritimą, ypač pirmagimių moterims ir vyresnio amžiaus žmonėms (vyresniems nei 35 metų), kurių raumenų audinio elastingumas yra sumažėjęs. Jei ne natūralus riebalinis naujagimio galvos ir liemens tepimas, jį perkelti „moters lytinių organų tuneliu“ būtų neįmanoma dėl stiprios trinties ir pasipriešinimo. Dėl motinos gimdymo takų suspaudimo vaiko kaukolei ant naujagimio galvos dažnai atsiranda cefalohematoma – kraujavimas po kaukolės kaulo perioste. Gimdos kaklelio sritis patiria stipriausią spaudimą išilgai ašies, nes tai yra „neapsaugota“ vieta, „silpniausia grandis“ visame stubure. Pagrindinis klinikinis stipraus tarpslankstelinių diskų suspaudimo išilgai stuburo ašies pasireiškimas iškart po gimimo yra stiprus verksmas iš skausmo. Ką tik gimę kūdikiai visada verkia. O vaikas verkia, nes jam skauda stuburą. Tai nėra „normali refleksinė naujagimio reakcija“, tai ne norma, o patologija. Daugumos vaikų klinikinės ir patologinės-anatominės osteochondrozės (skausmo) apraiškos, atsirandančios iškart po gimimo, visiškai išnyksta po 2 mėnesių. Tačiau 36% vaikų įvairios osteochondrozės apraiškos vargina iki 1–2 metų amžiaus. Iš periferinės nervų sistemos anatomijos gerai žinoma, kad 90 % somatinių nervų ir 80 % autonominės nervų sistemos išeina iš nugaros smegenų. Sergant osteochondroze, suspaudžiami iš nugaros smegenų išeinantys nervai, kurie inervuoja plaučius, širdį, tulžies pūslę ir kepenis, skrandį, žarnas ir šlapimo pūslę. Kūdikiui būdingi šie osteochondrozės simptomai:
1) Staigus stiprus skausmas. Kūdikiams gana dažnai ir staiga ištinka skausmo priepuolis stuburo srityje ir vaikas (anksčiau ramiai miegodamas ar žaisdamas gulėdamas ant nugaros) kelias valandas „garsiai“ verkia, nuo krūvio pamėlynuoja, trūkčioja kojomis ir rankomis, nerėkia. - sustoti, intensyviai, garsiai. Pusėje atvejų staigių skausmų šaltinis kūdikiui yra osteochondrozė, o kita puse atvejų - staigus daugiau dujų susidarymas žarnyne iš patologinės mikrofloros, patenkančios į jį su maistu. Aštrus skausmas 70% atvejų yra kaklo stuburo dalis, o 20% atvejų - juosmens dalis, 10% atvejų - pertempti kryžkaulio sąnario raiščiai. Kai vaikas pradeda verkti iš skausmo, mamos nedelsdamos paima jį ant rankų ir pradeda intensyviai siūbuoti, stipriai prispausdamos prie kūno. Kūdikio galva siūbuoja į visas puses, kabo atgal nuo mamos rankos ir ištempiama veikiama savo svorio. kaklo slanksteliai. Motinos rankų suspaudimo įtakoje vaiko krūtinės ir juosmens stuburas sulinksta. Iš tiesų mamos savo vaikui atlieka manualinę terapiją: lenkia ir tempia kaklą, lenkia stuburą. Taigi mamos visai nesąmoningai atlieka stuburo traukimą, slankstelių „repoziciją“, įvyksta „savigydymas“, skausmas nutrūksta ir vaikas ramiai užmiega.
117 pav. - 1, 2. Manualinės terapijos būdai, kaip paveikti naujagimio kaklinę stuburą.
2) Manualinė vaiko kaklo stuburo patologijos terapija. Manualinė terapija atliekama naudojant keletą paprastų metodų. Pirmiausia atliekamas kaklo raumenų masažas, tempimas, izometrinis raumenų atpalaidavimas. Po to, vaikui gulint ant pilvo (vaiko galva pasukta į šoną į dešinę arba kairę), gydytojas vieną ranką uždeda ant galvos, o kitą – ant abiejų pečių arba peties, esančios priešingoje vaizdui. Ranka, esanti ant galvos, pradeda sukti (riedėti) galvą link pakaušio, padidindama galvos sukimąsi iki tam tikros ribos. Vaiko kaklo sąnariuose dažnai atsiranda traškėjimas ir spragtelėjimas, po to atsigauna – kaklo skausmai vaiko nustoja varginti. Žr. 117 pav.
3) Virškinimo trakto radikulinė patologija. Judant galvai gimdymo kanalu, vaiko stuburas stipriai išlinksta krūtinės ląstos srityje. Vaiko stuburo kampas, stipriai spaudžiant iš gimdos jo kūną, ypač sėdmenis ir galvą, atsilenkia iki 90 laipsnių kampu. Ši nugaros smegenų dalis inervuoja kepenis, tulžies pūslę ir žarnas. Svarbūs naujagimio osteochondrozės simptomai yra patologiniai virškinimo trakto simptomai. Nuo stuburo besitęsiančių ir skrandį inervuojančių nervų suspaudimas sukelia dažną maisto atpylimą. Be to, vaikui, sergančiam juosmens osteochondroze, dėl pablogėjusios inervacijos ir sulėtėjusio žarnyno judrumo atsiranda per didelio dujų susidarymo procesas. Išmatos lieka žarnyne „ilgiau nei tikėtasi“, todėl vyksta fermentacija ir susidaro daugiau dujų. Svarbus patologinės tulžies pūslės inervacijos dėl krūtinės ląstos stuburo osteochondrozės, pasireiškiančios konvulsiniu spazmu, rodiklis yra viduriavimas su tamsiai žaliomis išmatomis. Būdinga, kad iškart po pirmojo švelnios manualinės terapijos seanso vaiko išmatos įgauna normalią geltoną spalvą.
4) Rankinė terapija naujagimio krūtinės ir juosmens osteochondrozei gydyti gali būti atliekama taip. paprastos technikos. 118 pav. – 1, 2. Pirmiausia masažuojami nugaros raumenys, siekiant juos atpalaiduoti.
118 pav. - 1, 2. Du naujagimio krūtinės ląstos srities manualinės terapijos metodai.
Gydytojas sulenkia vaiką gulintį ant pilvo, juosmens ir krūtinės ląstos srityje.Neretai tarpslanksteliniuose vaiko sąnariuose atsiranda traškėjimas, spragsėjimas, po kurio atsigauna.
3. Vaiko kūno traumavimo simptomai dėl skersinio, žiedo formos suspaudimo motinos gimimo organais. Eidamas per gimdymo kanalą (išilgai gimdos kaklelio ir makšties), kūdikis patiria papildomą perimetrą ir skersinį spaudimą.
1) "Pionierius" gimdymo metu yra parietalinė dalis galvos. Veikiant raumenims, susispaudžiantiems aplink perimetrą, po galvos kaulų perioste, kuris yra pačiame galvos viršuje, atsiranda kraujavimas. Tai vadinamieji cefalohematomos. Cefalohematoma yra kraujavimas tarp periosteumo ir išorinio kaukolės kaulų paviršiaus. Dažniausia vieta yra parietalinis kaulas, rečiau – pakaušio kaulas. Patologijos simptomai yra tokie. Po gimimo ant vaiko galvos aptinkamas svyruojantis auglys, ribojamas vieno ar kito kaukolės kaulo kraštais. Paprastai procesas yra vienpusis (dešinysis parietalinis kaulas arba kairysis). Pirmąją savaitę po gimimo navikas linkęs didėti. Visiška hematomos rezorbcija įvyksta po 6-8 savaičių. Gydymas nereikalingas. Nekomplikuotos cefalohematomos punkcija nerekomenduojama. Jei atsiranda infekcija, daromas pjūvis ir naudojami antibiotikai.
2) Jei slėgis motinos gimdymo kanale aplink perimetrą buvo per didelis, naujagimis patiria kaukolės kaulų poslinkius vienas kito atžvilgiu ir intrakranijiniai kraujavimai. Intrakranijinių kraujavimų patogenezė. Gimimo metu kraujavimas atsiranda dėl daugelio veiksnių - vitamino K trūkumo, padidėjusio smegenų kraujagyslių trapumo, lengvo kaukolės kaulų pasislinkimo, intrauterinės asfiksijos. Būna kraujavimų: 1) epidurinis, 2) subduralinis, 3) subarachnoidinis, 4) kraujavimas smegenyse, 5) intraventrikulinis. Klinikinės apraiškos priklauso nuo kraujavimo dydžio ir vietos. Esant nedideliems kraujavimams, gimimo metu pastebimas vangumas ir mieguistumas; Sutrinka čiulpimas ir rijimas. Esant subarachnoidiniam kraujavimui, pagrindinis simptomas yra dažni asfiksijos priepuoliai. Vaikui būdingas vangumas. Vaikas guli atmerktomis akimis, yra neaktyvus ir abejingas, neturi apetito, tyliai verkia. Pastebimas konvulsinis veido ar galūnių raumenų trūkčiojimas, taip pat tonizuojantys traukuliai.
3) Tiesioginis labai stipraus vaiko kūno suspaudimo motinos gimdymo kanale įrodymas yra vieno ar dviejų raktikaulių lūžis kūdikyje . Tai gražu dažna patologija naujagimiams. Paprastai lūžio vietoje yra nedidelė hematoma. Palpuojant nustatomas krepitas. Dviejų kaulų fragmentų poslinkis, kaip taisyklė, nėra, nes tam neleidžia tankus ir stiprus periostas, apimantis visus naujagimio vamzdinius kaulus. Aktyvūs rankų judesiai nesutrinka. Dažnai lūžis nustatomas tik kalio formavimosi stadijoje. Gydymas. Atpažinus lūžį, uždedamas fiksuojantis tvarstis.
4) Įgimtas klubo išnirimas. Atsiradimo priežastis. Pavojingiausia naujagimio patologija yra kita patologija, atsirandanti dėl skersinio vaiko dubens suspaudimo motinos gimdymo kanale - įgimtas klubo sąnario išnirimas. Tačiau šis patologijos pavadinimas yra iš esmės neteisingas. Tai nėra genetiškai įgimta patologija, ne įgimta. Tai yra įgyta patologija vaikui siaurame gimdymo kanale, motinos makštyje. Normalus naujagimio dubuo yra ovalo formos. Normalus naujagimio dubuo šoniniame, skersiniame matmenyje (nuo vieno pterigoidinio kaulo krašto iki kito) yra 2 kartus ilgesnis už priekinį-užpakalinį matmenį, tai yra nuo kryžkaulio iki viršgaktinės pilvo paviršiaus. Acetabulumo kryptis vienas kito atžvilgiu normaliame vaiko dubenyje yra beveik toje pačioje linijoje, tai yra, jie yra lygūs beveik 180 laipsnių. Žr. 119 pav. – 1, 2. Jei išmatuosite dubens dydį vaikui su įgimtu klubo išnirimu, skersinis dubens dydis bus beveik lygus išilginiam dydžiui. Vaikui, turinčiam „įgimtą“ klubo išnirimą, dubens forma artėja prie taisyklingo apskritimo, kuriame acetabulumas yra ne šone, o nukreiptas į priekį. Žr. 119-3 pav. Einančios per gimdymo kanalas mamoms, turinčioms taisyklingo apskritimo išvaizdą, kūdikio dubuo deformavosi dėl stipraus kryžkaulio sąnario raiščių patempimo. Vaikui tai gana rimta trauma, kurią kartais gali lydėti stiprus skausmas, tačiau daugeliu atvejų tai yra besimptomė. Vietoj ovalo formos dubuo įgauna apskritimo išvaizdą. Patologiškai susiaurėjusiame vaiko dubenyje acetabulumo kryptis vienas kito atžvilgiu yra beveik 90° kampu, tai yra, šis kampas tapo 2 kartus mažesnis nei įprasto dubens kaulo. Tai reiškia, kad šlaunikaulio galva dalinai įkišama į acetabulumą, o tai ortopedai laiko klubo subluksacija.
119 pav. – 1. Normalių dubens kaulų ovali konfigūracija (vaizdas iš viršaus).
119 pav. – 2. Normalių dubens kaulų ovali konfigūracija (vaizdas iš viršaus).
119 pav. – 3. Apvali dubens kaulų konfigūracija (žiūrint iš viršaus) kūdikiui su „įgimtu“ klubo išnirimu.
Pirmas klinikinis simptomas klubo subluksacija, įgyta gimdymo metu, yra vaiko, gulinčio ant nugaros, klubų, pakeltų aukštyn, pagrobimo apribojimas. Vaikų ortopedai, tirdami vaikus klinikose, didelę reikšmę teikia klubo pagrobimo apimties ribojimui. Žinoma, į priekį nukreiptas acetabulas su savo kraštais neleidžia iki galo išskėsti vaiko kojų. Todėl šis simptomas yra natūralus šiai patologijai. Stiprūs sėdmens raumenys traukia klubą atgal, o šlaunikaulio galvą beveik ištraukia iš acetabulumo, nes yra ištempti nuo patologinio klubo judėjimo į priekį. Tolesnis neteisingas šlaunikaulio galvos padėtis acetabulumoje lemia klubo sąnario priekinės dalies raiščių pertempimą. Kartu su raiščiais jie tempiasi ir plyšta maži laivai ir nervai, atsiranda šlaunikaulio galvos displazija (galvos kaulo minkštėjimas, atsiranda netaisyklingos formos). Iki 10 metų displazija sukelia vaiko klubo sąnario kaulų ankilozę (imobilizaciją). Vaikas tampa neįgalus visam gyvenimui.
120 pav. - 1, 2. Du manualinės terapijos metodai naujagimio kryžkaulio sąnario raiščio aparato patempimui gydyti.
4. Įgimto klubo sąnario išnirimo gydymas manualine terapija. Kaip žinoma, įgimto klubo išnirimo gydymas klinikose yra ilgalaikis - iki 3-5 mėnesių vaiko tėvai laiko kūdikį specialiuose ortopediniuose prietaisuose, kurie fiksuoja vaiko kojas įvairiomis kryptimis išskleistoje padėtyje. Su tokiu prietaisu vaiką sunku aprengti pasivaikščiojimui gatve, ypač žiemą. Sunku prižiūrėti vaiką. Prietaisas sumažina motorinė veikla ir stabdo fizinį kūdikio vystymąsi. Tačiau manualinės terapijos pagalba vaiką nuo įgimto klubo sąnario išnirimo galima išgydyti beveik per vieną sekundę. Norėdami tai padaryti, chiropraktikas ar ortopedas turi priversti vaiko pterigoidinius kaulus į teisingą būseną, priartindamas juos prie kryžkaulio. Yra daug puikių įgimto klubo išnirimo gydymo būdų. Atkreipkime dėmesį į du iš jų. Žr. 120 pav. – 1, 2.
Pirmasis metodas. Pirmiausia masažuojami nugaros raumenys, siekiant juos atpalaiduoti. Kaip nustatyta iš ankstesnių diskusijų, įgimto klubo sąnario išnirimo priežastis yra patologinis pterigoidinių kaulų artėjimas vienas prie kito. Gydymas apima priešingus veiksmus tiems, kurie yra kalti dėl ligos. Norėdami tai padaryti, pterigoidinius kaulus reikia privesti prie kryžkaulio, tai yra, išgydyti užpakalinių raiščių patempimą kryžkaulio-pterygoidinio sąnario viduje. Tai daroma taip. Vaikas guli ant pilvo. Viena gydytojo ranka remiasi į vaiko kryžkaulio, o kita traukia pterigoidinį kaulą aukštyn už keteros. Dažnai vaiko kryžkaulio-pterigoidiniame sąnaryje girdimas traškėjimas ir spragtelėjimas, po kurio atsigauna.
Antrasis metodas. Gydytojas abiem rankomis iš viršaus spaudžia ant pilvo gulinčio vaiko kryžkaulį. Gulinčio vaiko dubens pusžiedis (ant priekinės klubinės dalies) remiasi į horizontalų sofos paviršių. Paspaudus iš viršaus ant vaiko kryžkaulio, du dubens kaulai (kryžkaulis ir pterigoidas) suartinami. Dažnai vaiko kryžkaulio-pterigoidiniame sąnaryje girdimas traškėjimas ir spragtelėjimas, po kurio atsigauna.
Aprašytas manualinės terapijos taikymas kelioms dažniausiai pasitaikančioms ligoms, kurios atsiranda naujagimiui po gimdymo. Tačiau yra daug daugiau ortopedinių ir gydomųjų pogimdyminių patologijų. Daug komplikacijų kyla gimdant žnyplėmis. Gimdymas, kai vaisius yra užpakalinėje pusėje, paprastai atsiranda su naujagimio komplikacijomis, pasireiškiančiomis padidėjusiu stuburo skausmu (ypač dėl osteochondrozės gimdos kaklelio srityje), galūnių išnirimų, krūtinės ląstos deformacijų ir daug daugiau. . Šiuo metu Rusijos ir Baltarusijos vaikų klinikose nėra vaikų chiropraktikų, ir tai yra labai blogai. Norisi tikėtis, kad per ateinantį dešimtmetį požiūris į vaikų ortopediją ir manualinę terapiją kardinaliai pasikeis.
1701 m. olandų akušeris Deventeris aprašė paprastai susiaurėjusį ir plokščią dubenį ir atkreipė dėmesį į gimdymo eigos ypatumus, priklausančius nuo susiaurėjimo formos ir laipsnio. Vėliau gimdymo ypatumus dubens susitraukimo metu tyrė Levret, Smellie, Roederer, Litzmann, N. M. Maksimovich-Ambodik, Michaelis, A. Ya. Krassovsky, N. N. Fenomenov ir kiti akušeriai. IN pastaraisiais metais E. A. Černukha šiai problemai skyrė ypatingą dėmesį.Anatomiškai siauras dubuo yra toks, kurio visi matmenys yra sutrumpinti arba bent vienas iš jų sutrumpintas 2 cm.Anatomiškai siauras dubuo ne visada yra kliūtis gimdymui.
Gimdymo baigtis priklauso ne tik nuo jo dydžio, bet ir nuo gimdymo pobūdžio, vaisiaus dydžio bei vaisiaus galvos gebėjimo keistis. Jei gimdymas vyksta gerai, vaisius nedidukas, galva gerai susiformavusi, tai esant nedideliam dubens susiaurėjimui, gimdymas dažniausiai baigiasi gerai mamai ir vaisiui.
Be anatomiškai siauro dubens, išskiriama kliniškai siauro dubens sąvoka.
Siauras dubuo gali būti gana funkcionalus, o įprasto dydžio dubuo gali būti siauras dideliam vaisiui.
Diagnostika anatomiškai siauras dubuo pagrįstas jo matavimu pelvimetru, magnetinio rezonanso tomografija arba ultragarsine pelviometrija; Klausimas, ar dubuo funkciškai siauras, sprendžiamas gimdymo metu, įvertinus gimdymo pobūdį, galvos pakėlimą ir pan. Esant siauram dubeniui, dėmesys skiriamas pilvo formai: jaunoms moterims smailus pilvas, nukaręs. pagimdžiusioms pilvas.
Etiologija. Siauro dubens priežastys apima nepalankios sąlygos gyvenimo, sunkių ilgalaikių ligų vaikystėje ir brendimo metu. Skeleto sistemos vystymosi ir dubens formavimosi proceso sutrikimai gali atsirasti dėl prastos nėščios moters mitybos, kalcio ir vitaminų trūkumo.
Kaulų ir sąnarių tuberkuliozė, ypač klubo ir kelio sąnariai ir stuburas vaikystėje, lūžiai, išnirimai, įskaitant įgimtus, lūžių komplikacijos, rachitas, hormoniniai sutrikimai, per didelis fizinis krūvis, netinkamai parinkta apranga ir avalynė.
Siaurų dubens klasifikacija. Pagal vieną iš Šiuolaikinės klasifikacijos, naudojamas užsienyje, išskiriamos skardinės:
ginekoidinis dubuo (normalus dubuo moteriškas tipas);
android dubens (vyriško tipo);
antropoidinis dubens (būdingas primatams), stebimas žmonėms, pagrindinis bruožas yra tiesioginio įėjimo į dubenį dydžio padidėjimas ir jo dominavimas prieš skersinį;
platipeloidinis dubuo (plokščias).
Praktikoje dažniausiai naudojamos klasifikacijos, kuriose atsižvelgiama į susiaurėjimo formą ir susiaurėjimo laipsnį.
Susiaurėjimo laipsnis vertinamas pagal tikrojo konjugato vertę.
Yra dažnų ir retų dubens susiaurėjimo formų.
A. Įprastos formos:
paprastai tolygiai susiaurėjęs dubuo;
skersai susiaurėjęs dubuo;
plokščias dubuo:
a) paprastas plokščias dubens;
b) plokščias-rachitinis dubuo;
c) bendras plokščias dubens.
B. Retos formos:
įstrižas ir įstrižas dubens;
asimiliacijos dubens;
piltuvo formos dubuo;
kifotinis dubens;
spondilolitinis dubens;
osteomalinis dubens;
dubuo susiaurėjęs dėl egzostozių ir kaulų navikai.
Dažnos siauro dubens formos. Paprastai tolygiai susiaurėjęs dubuo. Visi matmenys (tiesūs, skersiniai ir įstrižai) sumažinami tiek pat, dažniausiai 2 cm.
Paprastai vienodai susiaurėjęs gryno tipo dubuo pastebimas mažo ūgio ir taisyklingo kūno sudėjimo moterims; dubuo turi taisyklingą normalaus, gerai išsivysčiusio dubens formą, tačiau visi jo matmenys yra sumažinti. Michaelio rombas yra pailgas.
Pastebimi šie paprastai vienodai susiaurėjusio dubens tipai:
kūdikių dubuo atsiranda moterims, turinčioms morfologinių ir funkcinių infantilumo požymių: neišsivysčiusios antrinės seksualinės savybės, pažeidimas. menstruacijų funkcija ir tt Kartu su visų dydžių trumpėjimu, dubuo išlaiko kai kuriuos vaikystėje būdingus bruožus: kryžkaulis siauras ir šiek tiek išlenktas, iškyšulys aukštas, gaktos kampas ūmus;
Vyriško tipo dubuo atsiranda aukštoms moterims, turinčioms interseksualumo požymių (masyvūs kaulai, vyriško tipo plaukų augimas ir kt.). Dubens struktūra artima vyro: aukšta piltuvo formos ertmė, aštrus gaktos kampas;
nykštukas dubens. Ekstremalus laipsnis paprastai vienodai susiaurėjusio dubens susiaurėjimas. Itin retai pasitaiko mažo ūgio (120-145 cm), bet proporcingo kūno sudėjimo moterims.
Gimdymo biomechanizmo ypatumai, esant apskritai vienodai susiaurėjusiam dubeniui. Biomechanizmas panašus į įprastą gimdymo biomechanizmą, tačiau gimdymas vyksta lėčiau, vaisiaus galva su sagitaliniu siūlu įrengiama įstrižiniame arba skersiniame įėjimo plokštumos matmenyje, o atsiranda per didelis lenkimas ir galva praeina per pakaušio ar pakaušio dimensiją. , kuris yra 0,5 cm mažesnis už mažą įstrižą. Sakralinis sukimasis, asinklitizmas ir galvos konfigūracija yra išreikšta labai reikšmingai. Yra ryški dolichocefalinė forma ir didelis gimimo navikas. Dėl siauro gaktos kampo sunku ištiesti galvą, o vidinis pečių sukimasis taip pat sunkus.
Skersai susiaurėjęs dubuo. Jam būdingas skersinių dubens matmenų sumažėjimas 0,5–1 cm ar daugiau, kai tikrasis konjugatas yra normalus (arba padidėjęs). Dubens įleidimo angos forma yra apvali arba išilgai ovali, o ne skersinė ovalo forma, būdinga normaliam moters dubeniui. Esant skersiniam dubens susiaurėjimui, dažnai pastebimas kryžkaulio suplokštėjimas.
Skirtingi skersinio dubens tipai: skersai susiaurėjęs įprasto tiesaus dydžio dubuo ir skersai susiaurėjęs ilgo tiesaus dydžio dubuo. Šiais dubenimis aiškiai išryškėja gimdymo biomechanizmo ypatumai, tačiau gimdymas gali vykti ir per natūralų gimdymo kanalą.
Esant skersai susiaurėjusiam dubeniui su sutrumpintu tiesiu matmeniu arba sutrumpintu tiesiu trečios plokštumos matmeniu, dažniausiai reikia atlikti cezario pjūvį, kai yra pilnalaikis nėštumas.
Gimdymo su skersai susiaurėjusiu dubens biomechanizmo ypatumai. Galva įkišama tiesiu dydžiu, pastebimas per didelis lenkimas, o galva gali ilgai stovėti tiesiu dydžiu. Jei galva nusileidžia, tada sagitalinė siūlė eina žemyn tiesia kryptimi ir išsiveržia po pakaušiu. Prailginimas prie išėjimo yra sunkus, tikėtinas tarpvietės plyšimas. Daugelio autorių teigimu, skersai susiaurėjęs dubuo sudaro 20–30% visų siauro dubens atvejų, jo vystymąsi skatina androgenų perteklius ir estrogenų trūkumas.
Plokščias dubuo. Jis sutrumpino tiesius matmenis įprastomis skersinių ir įstrižų matmenų vertėmis. Naudojant paprastą plokščią dubenį, visi tiesioginiai matmenys susiaurėja, o likusieji yra normalūs. Šiam dubeniui būdingas ilgas stovi aukštai galva su sagitaliniu siūlu skersiniame dubens matmenyje. Galva atsilenkia ir leidžiasi žemyn, skersiniu dydžiu pereinant į dubenį. Galimas patologinis užpakalinis ar priekinis asinklitizmas, užsitęsęs žemas sagitalinio siūlės stovėjimas skersiniame dubens matmenyje, kai kuriais atvejais galva negali pasisukti.
Plokščias-rachitinis dubuo turi nemažai deformacijų: sparnų klubiniai kaulai išsidėsčius, atstumas tarp priekinių ir viršutinių klubinių stuburų padidėja, disstantia spinarum dydžiu artėja prie distantia cristarum. Esant reikšmingai rachitinei dubens deformacijai, distantia spinarum yra lygi distantia cristarum arba net viršija jos vertę; Paprastai distantia spinarum yra 3 cm mažesnė už distantia cristarum.Kryžkaulis sutrumpinamas, suplotas ir pasukamas aplink horizontalią ašį taip, kad jo pagrindas artėtų prie simfizės, o viršūnė kartu su uodegikauliu būtų nukreipta atgal, kryžkaulio iškyšulys smarkiai išsikiša. į priekį. Kartais uodegikaulis kartu su apatiniu kryžkaulio slanksteliu būna išlenktas į priekį (kablio formos). Dėl kryžkaulio pagrindo priekinio sukimosi iškyšuliu, įėjimas į dubenį yra inksto formos, sumažėja tiesioginis įėjimo dydis, skersiniai ir įstrižai matmenys yra normalūs.
Kuo labiau iškyšulys išsikiša į priekį, tuo labiau sutrumpėja tikrasis konjugatas. Kartais plokščiojo kryžkaulio priekiniame paviršiuje atsiranda papildomas (netikras) iškyšulys, susidaręs dėl kremzlės tarp kryžkaulio slankstelių sukaulėjimo. Papildomas iškyšulys gali kelti sunkumų vaisiaus auginimo daliai. Padidėja dubens išleidimo angos matmenys. Tiesioginis išleidimo angos dydis padidėja dėl kryžkaulio viršūnės užpakalinio nuokrypio. Skersinis dubens išleidimo angos dydis padidėja, nes sėdmenų gumbai yra didesniu atstumu vienas nuo kito nei įprastame dubenyje; Gaktos kampas plokščiame-rachitiniame dubenyje yra bukas. Plokščiojo-rachitinio dubens ertmės matmenys yra normalūs arba šiek tiek padidėję.
Moterims, sirgusioms rachitu, gali atsirasti ir kitų kaulų sistemos pakitimų: plokščia pakaušis, S formos raktikauliai, kojų išlinkimas, stuburas, krūtinkaulis ir kt.
Gimdymo biomechanizmo ypatybės: ilgas aukštas galvos stovėjimas, reikšmingas išsiplėtimas, ryškus asinklitizmas. Gali atsirasti klinikinis neatitikimas. Jei galva nukrenta, dėl didelio išėjimo dydžio gimdymo metu gali kilti labai greita „audra“. Norint padidinti tiesioginį įėjimo dydį, rekomenduojama Walcher padėtis (su horizontali padėtis liemuo ir kojos nuleistos žemyn nuo gimdymo lovos krašto).
Paprastai susiaurėjęs plokščias dubuo. Joje mažinami visi dydžiai, tačiau labiausiai trumpinami tiesūs dydžiai. Paprastai susiaurėjimo laipsnis yra 2 ir daugiau, o gimdymas per gimdymo kanalą galimas tik su aštriu priešlaikinis vaisius. Šis dubens tipas yra daug rečiau paplitęs nei paprastai vienodai susiaurėjęs, skersai susiaurėjęs ir plokščias dubens.
įstrižai pasislinkęs arba įstrižai susiaurėjęs (asimetriškas),
Dubuo atsiranda po vaikystėje patirto rachito, klubo sąnario išnirimo ar netinkamai sugijusio šlaunikaulio ar blauzdos kaulų lūžio. Susiaurėjusio dubens priežastis gali būti skoliozė, kai kūno svoris ant galūnių pasiskirsto netolygiai, dėl to sveikosios pusės acetabulumas nuspaudžiamas ir dubuo deformuojasi.
Įstrižai pasislinkęs (koksalginis, skoliozinis)
dubuo ne visada trukdo gimdymo eigai, nes susiaurėjimas dažniausiai būna nedidelis. Vienos pusės susiaurėjimą kompensuoja tai, kad kita yra gana erdvi.
Asimiliacijos („ilgas“) dubens. Jam būdingas kryžkaulio aukščio padidėjimas dėl jo susiliejimo su V juosmens slanksteliu.
Piltuvo formos dubuo. Retai susitinkama; jo atsiradimas yra susijęs su sutrikusiu dubens vystymusi dėl endokrininių sutrikimų. Piltuviniam dubeniui būdingas dubens išėjimo angos susiaurėjimas. Susiaurėjimo laipsnis didėja iš viršaus į apačią, todėl dubens ertmė įgauna piltuvo išvaizdą, siaurėjantį link išleidimo angos. Kryžkaulis pailgas, gaktos lankas siauras, galima gerokai susiaurinti skersinį išėjimo dydį.
Kifotinis dubuo yra piltuvo formos dubuo. Stuburo kifozė dažniausiai atsiranda dėl vaikystėje patirto tuberkuliozinio spondilito. Kai apatinėje stuburo dalyje atsiranda kupra, kūno svorio centras pasislenka į priekį; viršutinė kryžkaulio dalis juda atgal, tikrasis konjugatas didėja, skersinis dydis gali išlikti normalus, įėjimas į dubenį įgauna išilginę ovalo formą. Skersinis dubens išeinamosios angos dydis mažėja dėl sėdmenų gumbų konvergencijos; gaktos kampas aštrus, dubens ertmė siaurėja piltuvėlio pavidalu link išėjimo. Gimdymas su kifoze dažnai vyksta normaliai, jei kupra yra viršutinėje stuburo dalyje. Kuo žemiau yra kupra ir kuo ryškesnė dubens deformacija, tuo prastesnė gimdymo prognozė.
Spondilolitinis dubuo.Ši reta dubens forma susiformuoja penktojo juosmens slankstelio kūnui nuslydus nuo kryžkaulio pagrindo. Esant lengvam slydimui, V juosmens slankstelis tik šiek tiek išsikiša virš kryžkaulio krašto. Visiškai slankiojant, apatinis juosmens slankstelio kūno paviršius dengia pirmojo kryžmens slankstelio priekinį paviršių ir neleidžia nuleisti pateikiamos dalies.
Dubens osteomalitas yra reta. Osteomalacijai būdingas kaulų minkštėjimas, kurį sukelia kaulinio audinio kalcifikacija. Osteomalinis dubuo staigiai deformuojamas, esant stipriai deformacijai, susidaro įgriuvęs dubuo.
Diagnozuojant siaurą dubenį, būtina išanalizuoti kitų tipų patologijos rizikos veiksnius, pavyzdžiui, persileidimą. Nėščiajai ir gimdančiajai moteriai vadovauja gydytojas, kuris kartu su moterimi parenka gimdymo taktiką.
Esant siauram dubeniui, ankstyva hospitalizacija nurodoma 38 savaitę.
Esant 1-am susiaurėjimo laipsniui, galimas gimdymas per natūralų gimdymo taką, jei vaisius nėra didelis ir gimdymas geras, taip pat nesant kitos patologijos.
Esant 2 susitraukimo laipsniui, gimdymas galimas tik esant pilnalaikiam vaisiui.
Esant 3 ir 4 susiaurėjimo laipsniui, Cezario pjūvis atliekamas pagal planą. (Esant 4-ajam dubens susiaurėjimo laipsniui, problemų kyla net atliekant abortą ir vaisiaus naikinimo operacijas.)
Esant siauriems dubens, dažnai atsiranda padėties ar įterpimo anomalijų.
Gimdymo komplikacijos esant siauram dubens yra: gimdymo silpnumas, priešlaikinis vandens plyšimas, vaisiaus hipoksija, gimdymo trauma (gimdos kaklelio, tarpvietės, vulvos plyšimai, net gimdos ir dubens plyšimai), vaisiaus gimdymo trauma. , kraujavimas po gimdymo, fistulės, gimdos subinvoliucija, pogimdyminės infekcinės ligos. Dėl kontaktinio diržo trūkumo gali iškristi virkštelė.
Dėl komplikacijų tikimybės procentas yra didelis vaistų receptai ir chirurginės intervencijos.
Kliniškai siauras dubuo gali atsirasti net esant normaliam dubens dydžiui dėl didelio vaisiaus buvimo, galvos įdėjimo anomalijų, subrendimo ir kt.
Klinikinio nenuoseklumo susidarymo rizikos veiksnius galima nustatyti iš anksto. Tačiau galutinė diagnozė jau paskelbtas visiškai.
R.I. Kalganova pasiūlė kliniškai siauro dubens klasifikaciją, atsižvelgiant į motinos dubens ir vaisiaus galvos neatitikimo laipsnį:
1-asis neatitikimo laipsnis (santykinis neatitikimas):
- galvos įdėjimo ypatumai ir gimdymo biomechanizmas atitinka dubens formą ir susiaurėjimo laipsnį;
- gera galvos konfigūracija;
2-as neatitikties laipsnis (didelis neatitikimas):
- galvos įdėjimo ypatumai ir gimdymo biomechanizmas atitinka susiaurėjimo formą ir laipsnį;
- ryški galvos konfigūracija;
- ilgas galvos stovėjimas vienoje dubens plokštumoje;
- šlapimo pūslės spaudimo simptomai (pasunkėjęs šlapinimasis);
- Vasteno ženklas lygus;
3 neatitikties laipsnis (absoliutus neatitikimas):
- gimdymo biomechanizmo pažeidimas, būdingas tam tikrai dubens formai, susiaurėjimo laipsnis;
- ryški galvos konfigūracija arba jos nebuvimas brandos metu;
- teigiamas Vasten ženklas;
- ryškus spaudimas šlapimo pūslei (kraujui);
- priešlaikinis stūmimo atsiradimas;
- galvos judesių į priekį nebuvimas su geru gimdymu ir visišku išsiplėtimu;
- simptomai grėsminga pertrauka gimda.
Vasteno ženklas tikrinamas taip: vienas delnas uždedamas ant gaktos, kitas – ant galvos. Jei ranka ant gaktos yra aukščiau, ženklas yra neigiamas, jei žemesnis – teigiamas ir rodo klinikinį neatitikimą. Būtina jį patikrinti, kai išsiskiria šlapimas.
Esant dideliam neatitikimui, nurodomas cezario pjūvis. Kaip pirmoji pagalba būtina pašalinti gimdymą ir paruošti moterį operacijai. Akušerė privalo diagnozuoti dubens formą ir susiaurėjimo laipsnį, išmanyti nėštumo ir gimdymo su siauru dubens valdymo taisykles, išmanyti gimdymo biomechanizmo ypatumus, mokėti teikti akušerinė nauda, vykdyti kraujavimo, gimdymo traumų ir kitų pogimdyminių komplikacijų prevenciją.
Dubuo laikomas anatomiškai siauru, jei bent vienas jo matmuo yra sumažintas daugiau nei 2 cm, palyginti su norma. Pagrindinis dubens susiaurėjimo rodiklis yra tikrojo konjugato dydis: jei jis mažesnis nei 11 cm, dubuo laikomas siauru.
Kliniškai (funkciškai) siauro dubens samprata siejama su gimdymo procesu: nustatomas vaisiaus galvos ir motinos dubens dydžių neatitikimas, nepriklausomai nuo dubens dydžio.
TLK-10 KODAS
O33.0 Dubens kaulų deformacija, dėl kurios atsiranda disproporcija, kurią reikia aprūpinti Medicininė priežiūra motina.
O33.3 Dubens išėjimo angos susiaurėjimas, dėl kurio atsiranda neproporcingumas, todėl reikia motinos medicininės pagalbos.
EPIDEMIOLOGIJA
Anatomiškai siauro dubens aptikimo dažnis yra vidutiniškai 3% (1,04–7,7%). Kliniškai siauras dubuo diagnozuojamas 1,3–1,7% visų gimdymų.
KLASIFIKACIJA
Vieninga anatomiškai siauro dubens klasifikacija nepriimta. Mūsų šalyje taikoma siauro dubens klasifikacija, pagrįsta forma ir susiaurėjimo laipsniu (52-22, 52-23, 52-24, 52-25 pav.). Pagal susiaurėjimo formą išskiriamos dažnos ir retos siauro dubens formos.
·Dažniausiai pasitaikančios siauro dubens formos (52-22-52-25 pav.):
--- skersai susiaurėjęs (45,2%);
--- butas:
– paprastas butas (13,6%);
– plokščias-rachitinis (6,5%);
– dubens, sumažėjus plačiosios dubens ertmės dalies tiesioginiam skersmeniui (21,8 proc.).
Gbendrai susiaurėjo (8,5%).
Retai pasitaikančios siauro dubens formos (4,4%):
- įstrižai pasislinkęs ir įstrižai susiaurėjęs;
- dubuo susiaurėjęs dėl egzostozių, kaulų navikų, dėl pasislinkusių dubens kaulų lūžių;
- kitos siauro dubens formos.
Ryžiai. 52-22. Paprastai tolygiai susiaurėjęs dubuo.
Ryžiai. 52-23. Paprastas plokščias dubuo.
Ryžiai. 52-24. Plokščias-rachitinis dubuo.
Ryžiai. 52-25. Paprastai susiaurėjęs plokščias dubuo.
Pastaraisiais metais labai pasikeitė identifikuotų anatomiškai siaurų dubens struktūra. Jei praėjusio amžiaus pabaigoje tarp siaurų dubens vyravo apskritai tolygiai susiaurėjęs dubuo, tai dabar dažniau nustatomas skersai susiaurėjęs dubuo ir dubuo su sumažėjusiu plačiosios dubens ertmės dalies tiesioginiu skersmeniu. Rentgeno pelvimetrijos naudojimas leido nustatyti anksčiau nepaminėtas dubens formas: asimiliuotą (ilgą) dubenį - įgimtos dubens anomalijos (dalinio ar visiško sakralizavimo) pasekmė.
Pagal Krasovskio klasifikaciją, atsižvelgiant į tikrojo konjugato dydį, išskiriami trys dubens susiaurėjimo laipsniai:
·I - 9–11 cm;
·II - 7,5–9 cm;
·III – 7 cm ar mažiau.
Įvairaus laipsnio dubens susiaurėjimo dažnis:
· I laipsnio dubens susiaurėjimas - 96,8%;
·II laipsnio dubens susiaurėjimas - 3,18%;
·III laipsnio susiaurėjimo praktiškai nebūna.
Dubens susiaurėjimo laipsnį vertinti tik pagal tikrojo konjugato dydį ne visada patikima: susiaurėjus dubens skersiniams matmenims arba suplokštėjus kryžkauliui, dubens ertmė susiaurės normaliais tikrojo konjugato matmenimis. .
Pagal susiaurėjimo laipsnį skersai susiaurėjęs dubuo klasifikuojamas priklausomai nuo įvado skersinio dydžio sutrumpėjimo. Yra trys šios dubens formos susiaurėjimo laipsniai:
·I siaurėjimo laipsnis (skersinis įvado dydis 12,5–11,5 cm);
·II siaurėjimo laipsnis (skersinis skersmuo 11,5–10,5 cm);
·III laipsnis (skersinis įėjimo skersmuo mažesnis nei 10,5 cm).
Šiuolaikinėmis sąlygomis siauri pirmojo susiaurėjimo laipsnio dubenys yra dažnesni, „ištrinami“, sunkiai diagnozuojami akušerinės apžiūros metu. Labai retai galima aptikti III laipsnio susiaurėjimo labai deformuotus dubens.
Literatūroje anglų kalba dubenys klasifikuojami pagal rentgeno duomenis.
Yra keturios pagrindinės formos moteriškas dubens(52-26 pav.):
ginekoidinis (moteriškas);
Android (vyriškas);
platipeloidas (plokščias);
· antropoidinis (primatų dubuo, skersai susiaurėjęs).
Ryžiai. 52-26. Pagrindinės dubens formos.
1 - ginekoidinis; 2 - antropoidinis; 3 - Android; 4 - platipeloidas.
Kiekviena iš pirmiau minėtų dubens formų yra padalinta iš plokštumos, einančios per įėjimo į mažąjį dubenį skersinį matmenį per užpakalinį stuburo kraštą, į du segmentus: priekinę (A - priekinė) ir užpakalinę (P - užpakalinė) , kurių formų deriniai suteikia dar 12 skirtingų dubens formų. Pagal dydį išskiriami dideli, vidutiniai ir maži dubenys (maži atitinka siauro dubens sąvoką).
ETIOLOGIJA
Anatomiškai siauro dubens išsivystymo priežastys yra labai įvairios ir priklauso nuo aplinkos poveikio organizmui. Didelė svarba Intrauterinio gyvenimo, vaikystės ir brendimo laikotarpiai taip pat prisideda prie dubens formavimosi.
Intrauterinio gyvenimo metu netinkamas dubens formavimasis gali atsirasti dėl medžiagų apykaitos sutrikimų tarp motinos ir vaisiaus, ypač dėl mineralinių medžiagų apykaitos. Didelį vaidmenį atlieka nėščios moters mityba, vitaminų trūkumas ir kt.
Naujagimių ir ankstyvos vaikystės laikotarpiu patologinio dubens formavimosi priežastis gali būti netinkamas dirbtinis maitinimas, gyvenimo sąlygos, netinkama mityba, rachitas, sunkus vaikų darbas, ankstesnės infekcinės ligos (kaulų tuberkuliozė, poliomielitas), dubens pažeidimai, stuburą ir apatines galūnes.
Lytinio brendimo metu dubens struktūros pokyčius gali sukelti didelis emocinis ir fizinis stresas, stresinės situacijos, intensyvus sportas, pagreičio faktoriaus poveikis, hormoninis disbalansas ir net mūvėti aptemptas kelnes iš storo, neelastingo audinio (vadinamąsias „džinsines“ kelnes).
Šiuo metu išnyko tokios siauro dubens patologinės formos kaip rachitinė, kifotinė, įstrižinė, aštrių susiaurėjimo laipsnių, o tai siejama su gyventojų gyvenimo sąlygų pagreitėjimu ir gerėjimu.
KLINIKINĖ VAIZDAS IR DIAGNOSTIKA
Diagnozuojant anatomiškai siaurą dubenį, svarbūs šie duomenys:
· Bendroji istorija, iš kurios būtina išsiaiškinti nėščiosios vaikystėje patirtas ligas ar traumas, įskaitant rachitą ir kitus, turinčius įtakos skeleto formavimuisi ir sandarai.
·Ypatinga istorija: menstruacijų pradžia ir pobūdis, ankstesnių nėštumų ir gimdymo eiga, anksčiau gimusių vaikų masė ir kiti duomenys, leidžiantys įvertinti moters lytinių organų funkciją prieš nėštumą ir ankstesnių gimdymų metu.
· Bendrieji objektyvūs duomenys: nėščiosios ūgis ir svoris, kūno proporcingumas, sąnarių paslankumas, stuburo sandara ir kiti duomenys, leidžiantys įvertinti esamą skeleto būklę.
·Ypatingi bendrieji duomenys: pilvo forma su vėliau nėštumas (smailus pirmagimio moterims, o „nukritimas“ daug gimdžiusioms), dubens pasvirimo kampas (paprastai 45–55°, esant siauram dubeniui dažnai didesnis, o kryžkaulis, sėdmenys ir išoriniai lytiniai organai yra nukrypę į užpakalį); lordozė stuburo juosmeninė dalis yra ryški).
Informaciją apie dubens dydį galima gauti iš išorinės pelvimetrijos, nors koreliacija tarp didelio ir mažojo dubens dydžių nėra absoliuti. Be matavimo d. Spinarum, d. sgіstarum, d. trochanterica isonјugata externa, reikia atlikti papildomus dubens matavimus.
PAPILDOMI MATAVIMAI SIAURTO DUBULO DIAGNOSTIKAI
Šoninis konjugatas (atstumas tarp priekinio ir užpakalinio klubo stuburo) yra normalus - 14,5–
15 cm Galima sumažinti parametrą iki 13,5 cm.
·Normalus simfizės aukštis yra 5–6 cm.Kuo aukštesnė gaktos simfizė, tuo trumpesnis tikrasis konjugatas.
Įprasta dubens apimtis yra 85 cm.
· Solovjovo indeksas - 1,4–1,5 cm Stori riešai rodo dubens pajėgumo sumažėjimą.
· Tikrasis konjugatas - 8–9 cm reikia atimti iš išorinio konjugato arba Solovjovo indeksą reikia atimti iš įstrižainės konjugato (esant normaliam simfizės dydžiui - 1,5 cm; su aukšta simfize - 2 cm).
Mykolo sakralinis deimantas (52-27 pav.) suformuotas iš šių darinių:
- aukščiau - V juosmens slankstelis;
- žemiau - kryžkaulio viršūnė (sėdmenų raumenų kilmė);
- iš šonų - užpakalinės viršutinės klubinių kaulų projekcijos.
·Matmenys: plotis - 10 cm, aukštis - 11 cm, viršutinio trikampio aukštis - 4,5 cm.
· Matuojant skersinį dubens išleidimo angos dydį (11 cm), ant vidinių sėdmenų gumbų kraštų uždėkite dubens matuoklį ir prie gauto skaičiaus (paprastai 9,5) pridėkite 1–1,5 cm minkštųjų audinių storiui.
· Matuojant tiesioginį dubens išleidimo angos dydį (9–11 cm), dubens matuoklis dedamas ant uodegikaulio viršūnės ir apatinės simfizės pakraščio, o iš gautos vertės atimama 1,5 cm (paprastai 12–12,5). cm) kryžkaulio ir minkštųjų audinių storiui.
Ryžiai. 52-27. Kryžmens rombo forma su siaurais dubens.
1 - normalus dubuo; 2 - plokščias-rachitinis dubuo; 3 - tolygiai susiaurėjęs dubuo; 4 - įstrižas dubuo.
Siauro dubens diagnozė ir jo susiaurėjimo laipsnis nustatomas remiantis išorinės pelvimetrijos ir makšties tyrimo duomenimis. Makšties tyrimo metu nustatomas dubens talpa, įstrižainės konjugato dydis, apžiūrima kryžkaulio ertmė, sėdmenų stuburai ir gumbavaisiai, nustatomas netikras iškyšulys, egzostozės ir dubens deformacijos (52-2 lentelė). Be to, mažojo dubens vidiniams matmenims nustatyti naudojamas rentgenas (rentgeno pelvimetrija) ir ultragarsas (52-3 lentelė).
Rentgeno pelvimetrija leidžia išmatuoti tiesioginius ir skersinius dubens matmenis su 2 mm paklaida.
Rentgeno tyrimo metodas dubens dydžiui ir formai įvertinti gali būti naudojamas ne nėštumo metu arba 38 ir daugiau savaičių nėštumo metu. Rentgeno pelvimetrijos indikacijos yra didžiojo ir mažojo dubens dydžio sumažėjimas, nustatytas išorinės ir vidinės akušerinės apžiūros metu, dideli vaisiaus dydžiai (ne daugiau kaip 4000 g), ankstesnių gimdymų komplikacijos (užsitęsęs gimdymas, vaisiaus trauma ir. naujagimis, akušerinių žnyplių naudojimas ir kt.), bridžo pristatymas vaisius
DIAGNOZĖS FORMULIAVIMO PAVYZDŽIAI
·Pirmasis terminuoto gimdymo etapas. Skersai susiaurėjęs dubuo, I susiaurėjimo laipsnis. Aukšta tiesi šluota siūlė.
· Antrasis terminuoto gimdymo etapas. Paprastas plokščias dubuo, I laipsnio susiaurėjimas. Žema skersinė šluotos siūlės padėtis.
·Nėštumas 39-40 sav. Paprastai tolygiai susiaurėjęs dubuo, I laipsnio susiaurėjimas. Dideli vaisiai.
·Pirmasis terminuoto gimdymo etapas. Plokščias-rachitinis dubuo, I laipsnio susiaurėjimas. Klinikinis motinos galvos ir dubens dydžių neatitikimas.
ĮVAIRIŲ SIAURŲJŲ DUBULO FORMŲ DARBO MECHANIZMO YPATUMAI
Esant skersai susiaurėjusiam dubeniui su padidėjusiu tikruoju konjugatu, dažnai stebima aukšta, tiesi galvos padėtis, kuri yra palanki šiai siauro dubens formai. Tačiau, jei vaisiaus pakaušis pasukamas atgal, dažnai atsiranda klinikinio motinos galvos ir dubens dydžių neatitikimo požymių, o tai yra laikoma KS indikacija.
Skersai susiaurėjęs dubuo, nepadidinus tiesioginio įleidimo angos dydžio, pasižymi įstrižu priekiniu parietaliniu asinklitiniu vaisiaus galvos įterpimu.
Esant plokščiam rachitiniam ir paprastam plokščiam dubeniui, galva ilgai stovi su sagitaliniu siūlu skersiniu dubens įvado dydžiu, galvos pratęsimu dubens įvade, asinklitiniu įterpimu ir aštria konfigūracija. vaisiaus galvos.
Dubuo su sumažintu tiesioginiu plačiosios ertmės dalies dydžiu vaisiaus galva įkišama sagitaliniu siūlu į skersinį įėjimo į mažąjį dubenį dydį. Vidinis galvos sukimasis su priekiniu pakaušiu yra susijęs su perėjimu iš plačios ertmės dalies į siaurą. Galimas įstrižas asinklitinis galvos įkišimas. Užpakalinis gimdymas lydi klinikinį vaisiaus galvos ir motinos dubens dydžių neatitikimą.
52-2 lentelė. Kai kurių dubens formų pagrindiniai matmenys, skersiniai, tiesūs, cm
52-3 lentelė. Įvairių formų siauro dubens charakteristikos
| Dubens | Dubens matmenys, cm | Dubens įėjimo forma | gaktos lankas | |||||
| skersinis | tiesiai | |||||||
| skersinis įėjimas (didžiausias) | tarpkaulinis | intertuberinis | tiesioginis įėjimas | tiesi plati ertmės dalis | tiesi siaura ertmės dalis | |||
| Normalus | 12,5–13 | 10,5 | 11 | 11,0–11,5 | 12,5 | 11–11,5 | Apvalus-ovalus | Vidutinis |
| Skersai nusmailėjęs | 10,7–12,3 | 9,3–10 | 9,3–10,3 | 11,5 | 11,4–12 | 10,3–11 | Išilginis ovalas | Siauras |
| Su sutrumpintu plačios ertmės dalies skersmeniu | 12,5–13 | 10,5–11 | 11 | 11,2–13 | 10,7–12 | 11–11,6 | Apvalus-ovalus | Vidutinis |
| Paprastas butas | 12,5–13 | 9,3–10 | 10,3–11 | 10 | 10,8–11,8 | 9,9–10,4 | Skersinis ovalas | Platus |
| Plokščias-rachitinis | 12,7–13 | 10,4 | 10,7 | 9,6–10,5 | 11–12,4 | 11–12,4 | Skersinis ovalas | Platus |
| Paprastai tolygiai susiaurėja | 11,1–12 | 8,3–9,8 | 8,7–10,8 | 10,1–11 | 10,9–11,4 | 10,9 | Apvalus-ovalus | Vidutinis |
Gimdymo su paprastai tolygiai susiaurėjusiu dubens mechanizmui būdingas galvos lenkimas prie įėjimo į dubenį, maksimalus
lenkimas pereinant nuo plačios ertmės dalies prie siauros, dolichocefalinės galvos konfigūracijos (52-4 lentelė).
KOMPLIKACIJOS VAIKAMS MOTAI IR VAISIUS
Moterims, kurių dubens siauras, vaisiaus padėtys dažniau būna nenormalios: skersinės, įstrižos, dubens išvaizdos, vaisiaus galvos paslankumas prie įėjimo į dubenį nėštumo pabaigoje, priešlaikinis vaisiaus plyšimas.
Esant I laipsnio dubens susiaurėjimui ir vidutiniam vaisiaus dydžiui, galimas spontaniškas nekomplikuotas gimdymas. At
II laipsnio dubens susiaurėjimas, ilgas gimdymo laikotarpis kelia grėsmę moters sveikatai ir padidina vaisiaus perinatalinės mirties riziką. III laipsnio dubens susiaurėjimas yra planuojamos KS indikacija. Siauras dubens gimdymo metu gali sukelti šias komplikacijas:
·priešlaikinis ir ankstyvas skysčių plyšimas bei mažų vaisiaus dalių netekimas;
darbo anomalijos;
klinikinis vaisiaus galvos ir motinos dubens dydžių neatitikimas;
·chorioamnionitas gimdymo metu;
·PONRP;
Hipoksija ir intrakranijinis vaisiaus pažeidimas;
· mamos dubens sąnarių tempimas ir plyšimas;
apatinio segmento pertempimas ir gimdos plyšimas;
minkštųjų audinių suspaudimas esanti vaisiaus daliai, dėl kurio atsiranda urogenitalinės ir tiesiosios žarnos
makšties fistulės;
Kraujavimas po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.
Kliniškai siauro dubens klasifikacija, atsižvelgiant į gimdančios moters dubens ir vaisiaus galvos neatitikimo laipsnį, suteikia tris neatitikimo laipsnius.
I neatitikimo laipsnis:
- galvos įdėjimo ir gimdymo mechanizmo ypatumai, būdingi esamai dubens susiaurėjimo formai;
- Galvos konfigūracija gera.
Šios akimirkos, esant intensyviam gimdymui, prisideda prie to, kad galva įveiktų esamą kliūtį iš dubens ir būtų palankus gimdymo rezultatas. Gimdymo akto trukmė yra šiek tiek ilgesnė nei įprastai. Pirmasis veiksnys, esant intensyviam gimdymui, taip pat prisideda prie gimdymo per natūralų gimdymo kanalą.
Antrasis neatitikties laipsnis:
- galvos įdėjimo ir gimdymo mechanizmo ypatybės, būdingos šiai dubens susiaurėjimo formai;
- ryški galvos konfigūracija;
- ilgas galvos stovėjimas vienoje dubens plokštumoje;
- šlapimo pūslės spaudimo simptomai (pasunkėjęs šlapinimasis);
- Vasten lygio ženklas.
III laipsnis neatitikties:
- galvos įdėjimo ypatybės, būdingos dubens susiaurėjimo formai; dažnai galvos įkišimo mechanizmas neatitinka nurodytos anatomiškai siauro dubens formos;
- ryški galvos konfigūracija arba galvos nesugebėjimas konfigūruoti;
- teigiamas Vasten ženklas;
- sunkūs spaudimo šlapimo pūslei simptomai, gimdanti moteris negali pati pasišlapinti, šlapime yra kraujo;
- priešlaikinis netyčinių nesėkmingų bandymų atsiradimas;
- galvos judėjimo į priekį trūkumas visiškai atsivėrus gimdos kakleliui ir intensyviam gimdymui;
- artėjančio gimdos plyšimo simptomai.
52-4 lentelė. Gimdymo su siauru dubens mechanizmai
| Kriterijai | Vienodai susiaurėjęs dubuo | Paprastas plokščias dubuo | Rachitinis dubuo | Skersai susiaurėjęs dubuo |
| 1 akimirka | · Ilgas stovėjimas įėjimo plokštumoje · Maksimalus galvos lenkimas · Sagitalinis siūlas tik įstrižoje plokštumoje | · Ilgas stovėjimas įėjimo plokštumoje · Vidutinis galvos pratęsimas · Sagitalinis siūlas tik skersiniu matmeniu · Asinklitinis galvos įkišimas (Nägel) | · Galvos lenkimas · Sagitalinė siūlė tiesiu matmeniu · Aukštas tiesus sagitalinės siūlės stovis | |
| 2 momentas | · Vidinis galvos sukimasis su aštria galvos konfigūracija · Roederer asinklitizmas | Vidinis sukimasis perėjimo metu iš plačiosios į siaurąją dubens dalį | Vidinis sukimasis perėjimo metu iš plačiosios į siaurąją dubens dalį | |
| 3 momentas | Galvos pailginimas | Galvos pailginimas | Galvos pailginimas | Galvos pailginimas |
| 4 momentas | Vidinis pečių sukimas ir išorinis galvos sukimasis | Vidinis pečių sukimas ir išorinis galvos sukimasis | Vidinis pečių sukimas ir išorinis galvos sukimasis | |
| Vielos taškas | Mažas fontanelis | Puikus fontanelis | Puikus fontanelis | Mažas fontanelis |
| Tvirtinimo taškas | Parietaliniai gumbai – vidinis gaktos lankų paviršius | Suboccipital duobė – apatinis vidinis gaktos simfizės kraštas | Suboccipital duobė – apatinis vidinis gaktos simfizės kraštas | |
| Dydis, kuriuo gimsta galva | Mažas įstrižas - 9,5 cm | Tiesus - 12 cm | Tiesus - 12 cm | Mažas įstrižas - 9,5 cm |
| Gimimo navikas | Mažo fontanelio srityje | Didelio fontanelio srityje | Didelio fontanelio srityje | Mažo fontanelio srityje |
| Galvos forma | Stipriai dolichocefalinis | Išlygintas | Išlygintas | Dolichocefalinis |
Vasteno ženklas nustatomas esant reguliariam gimdymui, po vandens plyšimo ir galvos fiksavimo prie įėjimo į dubenį. Apžiūrai delnas uždedamas ant simfizės paviršiaus ir pakeliamas aukštyn į pateikiamos galvos sritį. Jei priekinis galvos paviršius yra aukščiau simfizės plokštumos, diagnozuojamas dubens ir galvos neatitikimas (Vasteno požymis teigiamas) ir gimdymas negali baigtis savaime. Jei priekinis galvos paviršius yra žemiau simfizės plokštumos, tai Vasteno ženklas yra neigiamas; jei tame pačiame lygyje - Vasteno ženklas yra lygus (52-28 pav.).
Ryžiai. 52-28. Vasteno ženklas.
A - neigiamas (dubens ir galvos dydžių atitikimas); B - praplaukite (nedidelis neatitikimas);
B – teigiamas (akivaizdus neatitikimas).
Norint įvertinti Zangemeister ženklą, C. externa išmatuojama pelvisometru, tada priekinė pilvo atšaka perkeliama į labiausiai išsikišusią vaisiaus galvos dalį (antroji pelvisometro šaka nejudinama). Jei gautas dydis yra mažesnis už C. externa dydį, tada Zangemeister ženklas laikomas neigiamu; Jeigu daugiau yra ženklas Zangemeister teigiamas (neatitikimas tarp vaisiaus galvos ir motinos dubens dydžių). Jei gauti dydžiai yra vienodi, tai rodo santykinį vaisiaus galvos ir motinos dubens neatitikimą.
Prieinamumas teigiami simptomai Vasten ir Zangemeister - absoliutus funkcionaliai siauro dubens požymis ir yra CS indikacija.
Naujagimiai su siauru dubens klasifikuojami kaip didelė rizika; Dažnai būna vaisiaus gimdymo trauma, dažnai būtinas gaivinimas, intensyvus vaiko stebėjimas ir gydymas.
GIMIMO VALDYMAS SU SAURU DUBULU
Darbo valdymo su siauru dubens taktika nustatoma individualiai, atsižvelgiant į visus objektyvius tyrimo duomenis ir gimdančios moters bei vaisiaus prognozę.
Siūloma daug metodų, kaip prognozuoti gimdymo su siauru dubens baigtį: indeksai, prognostinės skalės ir kt.
Dauguma jų pagrįsti rentgeno cefalopelvimetrijos duomenimis, o tai įmanoma ne visose akušerijos įstaigose. Pastaraisiais metais buvo sukurti matematiniai modeliai, leidžiantys nuspėti gimdymą siauru dubuo. Informatyvus rodiklis apibūdina vaisiaus svorio santykį su tiesioginiu plačios dubens ertmės dydžiu moterims, kurių dubens plokščias ir sumažėjęs tiesioginis plačiosios ertmės dalies dydis. Esant funkciškai pilnam dubuo, šis rodiklis atitinka 281,1, kliniškai siauras - 303,7.
Ypatingą reikšmę prognozuojant gimdymą turi dubens išėjimo angos matmenys. Paprastai tarpslankstelinių, bituberinių matmenų ir tiesioginio dubens išleidimo angos dydžio suma yra vidutiniškai 33,5 cm. Kai suma lygi 31,5 cm ar mažesnė, gimdymo baigties prognozė yra nepalanki. Šiuo metu visuotinai priimtas aktyvus laukiamas darbo valdymas. Specialiai kontroliuokite darbą. Vaistus, didinančius gimdos susitraukimus, reikia vartoti atsargiai. Norint išvengti ankstyvo skysčių išsiskyrimo, gimdančiai moteriai nerekomenduojama keltis. Gimdymo metu ne kartą užkertamas kelias vaisiaus hipoksijai. Nustačius vaisiaus galvos ir motinos dubens neatitikimo požymių pirmuoju ar antruoju periodu, gimdymą būtina užbaigti KS operacija.
Klinikinio gimdančios moters vaisiaus galvos ir dubens dydžių neatitikimo simptomai:
· Ilgas galvos stovėjimas virš įėjimo į dubenį, nepaisant gero gimdymo, didelis gimdymo auglys ant galvos.
·Teigiamas Vasten ir Zangemeister simptomas, kai trykšta vanduo ir vaisiaus galva prispausta prie įėjimo į dubenį, visiškas arba beveik visiškas gimdos ryklės atsivėrimas.
·Sunkus šlapinimasis dėl šlaplės spaudimo vaisiaus galva.
· Išorinių lytinių organų ir gimdos ryklės kraštų patinimas.
· Apatinio gimdos segmento pertempimas. Skausmas palpuojant, aukšta susitraukimo žiedo padėtis.
Didelių sunkumų vertinant dubens funkcinį įvertinimą ir pasirenkant gimdymo būdą iškyla ryškus plačiosios dubens ertmės dalies susiaurėjimas, nes neatitikimo požymiai atsiranda vėlesniuose gimdymo etapuose.
Vaisiaus galvos ir motinos dubens neatitikimo priežastys:
· Nedidelis dubens susiaurėjimo laipsnis ir didelis (3600 g ir daugiau) vaisius – 60 proc.
· Nepalankus vaisiaus galvos pateikimas ir įterpimas su nedideliu susiaurėjimo laipsniu ir normaliais dubens dydžiais - 23,7%.
·Didelis vaisiaus dydis esant normaliam dubens dydžiui – 10%.
·Aštrūs dubens anatominiai pakitimai – 6,1%.
·Kitos priežastys – 0,9%.
PRISTATYMO BŪDO PASIRINKIMAS
·Dirbtinis gimdymo sukėlimas (sukeltas gimdymas) yra skirtas priešlaikiniam vaisiaus plyšimui, normaliam vaisiaus dydžiui, galvai ir I laipsnio dubens susitraukimui.
· Tuo spontaniškas gimdymas reikalinga monitoriaus kontrolė, partogramos priežiūra, vaisiaus hipoksijos prevencija, funkcinis įvertinimas dubens, kraujavimo profilaktika, tarpvietės išpjaustymas, pasirengimas naujagimio gaivinimui.
· Planinis CS atliekamas pagal šias indikacijas:
- anatomiškai siauras II-III susiaurėjimo laipsnio dubuo, dubens deformacija, egzostozės, kaulų navikai;
- I laipsnio dubens susiaurėjimo derinys su akušerinė patologija: po gimdymo, didelis vaisius, nenormali vaisiaus padėtis ir išvaizda, sunki gestozė, lėtinė vaisiaus hipoksija, senyvas gimdyvios amžius, gimdos randas, negyvagimio istorija, nenormalus lytinių organų vystymasis, nėštumas po IVF.
· Baigiasi darbas skubi operacija KS su komplikuota eiga (nelaikas kiaušidžių skysčio plyšimas, gimdymo anomalijos, klinikinis vaisiaus galvos ir motinos dubens dydžių neatitikimas, placentos atsiskyrimas, ūminė vaisiaus hipoksija, kraujavimas).
·Jei yra neatitikimas tarp dubens ir galvos, esančios plačiojoje dubens ertmės dalyje, dydžių, reikia atlikti KS.
SIAURTO DUBENOS RAŠTO IR AKŪŠRINIŲ KOMPLIKACIJŲ PREVENCIJA
Anatomiškai siauro dubens vystymosi prevencija turėtų būti atliekama vaikystėje. Tai racionali mityba, poilsis, saikingas fizinis aktyvumas, kūno kultūra ir sportas, užtikrinantys darnų kūno vystymąsi ir teisingą dubens formavimąsi, paauglių mergaičių mokyklos higienos ir darbo apsaugos taisyklių laikymasis. Būtina laiku atpažinti ir gydyti hormoninius sutrikimus, kurie turi įtakos ir kaulinio dubens formavimuisi.
Gydytojai nėščiųjų klinikos turėtų būti įtrauktos nėščios moterys, kurių dubens siauras arba įtariamas siauras dubuo, į didelės perinatalinės ir. akušerinės komplikacijos. Valdant nėštumą, būtina užtikrinti subalansuotą mitybą, kad vaisius nebūtų didelis, atlikti papildomus dubens matavimus, ultragarsą antrame ir trečiame trimestre, siekiant išsiaiškinti vaisiaus padėtį ir numatomą svorį, rentgeno pelvimetriją pagal indikacijas, hospitalizacija į gimdymo palata likus kelioms dienoms iki gimdymo, laiku diagnozuoti dubens susitraukimo formą ir laipsnį, pasirinkti racionalų gimdymo būdą.
Naujagimiams dubuo turi piltuvo formą. Klubakaulių sparnai išsidėstę vertikaliau, jų keteros kremzlinės (silpnai, S raidės išlenktos). Mažasis dubuo neišvystytas, įėjimas į jį siauras, išilgai ovalo formos. Iškyšulys silpnai išreikštas ir suformuotas I ir II kryžkaulio slankstelių. Kiekvienas bevardis kaulas susideda iš trijų dalių: klubinių, sėdmenų ir gaktos kaulų kaulėjimo branduolių, sujungtų vienas su kitu kremzlės sluoksniu.
Uodegikaulis susideda iš 4-5 kremzlinių slankstelių. I-III kryžkaulio slankstelių storyje yra penki kaulėjimo branduoliai. Ankstyvoje vaikystėje kryžkaulio kaulėjimo branduoliai žymiai padidėja, o ikimokykliniame amžiuje jie pradeda susilieti vienas su kitu, sudarydami atskirus kryžkaulio slankstelius (segmentus). Lygiagrečiai augant atskiriems kaulams, keičiasi dubens struktūra, keičiasi dubens padėtis. Ikimokykliniame amžiuje pirmasis kryžmens slankstelis pasislenka ventraline kryptimi, o P-III – nugarine kryptimi. Dėl to kryžkaulis įgauna kifozę, tarp V juosmens ir I kryžkaulio slankstelių susidaro iškyšulys.
Tuo pačiu metu keičiasi klubinių kaulų padėtis, kurių kūnai sukasi aplink sagitalinę ašį. Dėl to jų sparnai pradeda skirtis į šonus, o dubuo praranda piltuvo formos formą. Įėjimo į mažąjį dubenį linija tampa aiškiai apibrėžta. Keičiasi įėjimo į mažąjį dubenį dydis. Brendimo metu dubuo įgyja suaugusiojo dubens bruožų. Mergaičių dubens ertmė įgauna cilindro formą. Kryžkaulio dubens paviršius praranda suskaidytą struktūrą.
Naujagimiams raumuo, pakeliantis išangę į pagrindines dalis, nėra diferencijuotas ir yra plona (0,8-1 mm) raumeninė plokštelė. Ankstyvoje vaikystėje ir ikimokykliniame amžiuje raumuo sustorėja ir išsiskiria į dvi dalis: m rubococygeus ir m iliococygeus, virstančias viena į kitą.
Naujagimių tiesioji žarna yra gana ilga (50-60 mm), jos skyriai menkai diferencijuojami. Dubens sritis yra trumpa, ištempta ir visiškai užima dubens ertmę. Ampulinės dalies paprastai nėra. Išangės pjūvis turi nemažą ilgį (30-40 mm), jos susiaurėjęs skersmuo tarpvietėje neviršija 15 mm (V. Frolovskis). Dubens perėjimo į analinę sritį vietoje yra ryški skersinė gleivinės raukšlė - plica transversalis interior. Vietos lygis atitinka tiesiosios žarnos arba tiesiosios gimdos įdubos apačią ir yra projektuojamas ant pirmojo uodegikaulio slankstelio. Tiesiosios žarnos sienelė nėra pilnai susiformavusi, jos raumeninė sienelė silpnai išvystyta. Gleivinė nėra pakankamai fiksuota, todėl ji gali prarasti. Visoje analinėje dalyje gleivinė sudaro aukštas išilgines raukšles (columna anales), tarp kurių yra gilus sinus analinis. Hemorojaus zona yra individualiai skirtinga, kai kuriems naujagimiams ji yra aiškiai apibrėžta, kitais atvejais - tik siauros juostelės pavidalu.
Vaikui augant, keičiasi tiesiosios žarnos struktūra ir jos topografija. Pirmaisiais vaiko gyvenimo metais jo skersmuo ženkliai padidėja, o žarnynas sutrumpėja (iki 37-47 mm) Antroje kūdikystės pusėje žarnyne atsiranda kryžkaulio įlinkis, ankstyvoje vaikystėje jis aiškiai išryškėja. .
1-3 metų vaikams pereinamoji tiesiosios žarnos forma yra daug dažnesnė, o ikimokykliniame amžiuje stebima ampulinė tiesiosios žarnos forma (L.V. Loginova-Katricheva).
- Chirurginė anatomija apsigimimų, dubens ir tarpvietės organai.
- Šlapimo pūslės eksstrofija ir divertikulas yra šlapimo pūslės vystymosi anomalijos.
- Šlapimo pūslės eksstrofija atsiranda dėl embriogenezės pažeidimo, dėl lytinių organų tuberkuliozės ir ypač priekinės pilvo sienos vystymosi pažeidimo, atsiranda sunkus defektas, kartu su priekinės šlapimo pūslės sienelės nebuvimu ir atitinkama priekinės pilvo sienos dalis. Tokių vaikų apatinėje pilvo dalyje matoma užpakalinės šlapimo pūslės sienelės gleivinė su hipertrofuotomis raukšlėmis, jos kraštai susilieję su priekinės pilvo sienelės oda. Apatinėse iškyšos dalyse matomos šlapimtakių angos. Su amžiumi jis randėja ir pasidengia papilomatinėmis išaugomis. Defektui būdingas gaktos kaulų išsiskyrimas, įgimtas kirkšnies išvarža, kriptorchizmas; merginoms - klitorio įskilimas ir kt.
Divertikulų priežastis paaiškinama "silpnomis" dėmelėmis šlapimo pūslės sienelėse arba nepilnu atvirkštiniu uracho vystymusi.
V. D. Ivanova, A. V. Kolsanovas, S.S. Čaplyginas, P.P. Yunusovas, A.A. Dubininas, I.A. Bardovskis, S. N. Larionova
Naujagimio dubuo yra piltuvo formos. Klubo sparnai yra vertikaliai ir yra šiek tiek S formos. Klubinės duobės yra tik kontūrinės, įėjimo į mažąjį dubenį linija yra silpnai kontūruota. Mažasis dubuo neišvystytas, įėjimas į jį siauras, išilgai ovalo formos. Brendimo metu kūnai klubinės, gaktos ir ischium susilieja į vieną dubens kaulą. Kai vaikas pradeda stovėti ant kojų ir vaikščioti, pasikeičia dubens padėtis. Dubens pasvirimo kampas mažėja ir ankstyvoje vaikystėje pasiekia 45°. Gilėja klubinės duobės, įėjimo į mažąjį dubenį linija tampa aiškiai apibrėžta, skersai ovalo formos. Dubens ertmė artėja prie cilindro formos.
Naujagimio ani raumuo dar nebuvo suskirstytas į pagrindines dalis ir yra plona raumeninė plokštelė. Naujagimių berniukų tiesiosios žarnos duobė yra santykinai gilesnė nei vėlesniais amžiaus laikotarpiais. Mergaitėms dubens ertmėje pūslelinė duobė yra santykinai maža ir užima aukštesnę padėtį nei tiesioji duobė, su kuria tiesiogiai susisiekia kairysis šoninis kanalas ir kairysis pilvo ertmės mezenterinis sinusas.
Naujagimiams šlapimo pūslė yra rausvos arba kriaušės formos, yra aukštai ir, kai daugiau nei pusė pilna, išsikiša už dubens ribinės linijos. Vaikui augant burbulas suapvalėja. Mažiems vaikams šlapimtakiai yra greta šlapimo pūslės daugiau nei suaugusiems. Vidinė šlaplės anga dažnai yra viršutinio simfizės krašto lygyje.
Urogenitalinių organų apsigimimai
Nenusileidusi sėklidė
Sėklidžių nusileidimo į kapšelį procesas prasideda 6 gimdos gyvenimo mėnesį ir paprastai baigiasi vaiko gimimo metu. Tačiau dėl įvairių priežasčių viena sėklidė (monorchidizmas) arba abi (kriptorchizmas) gali užtrukti savo kelyje. Dažniausios vietos, kur jie sustoja, yra pilvo ertmė arba kirkšnies kanalas. Kartais tarpvietėje, šlaunyje ir gaktoje yra sėklidžių ektopija.
Nenusileidusios sėklidės operacijos atliekamos sulaukus 2 metų, nes iki šio laikotarpio pasitaiko vėlyvojo sėklidės nusileidimo atvejų. Sėklidė nuleidžiama į paruoštą guolį tuščioje kapšelio pusėje naudojant ilgą storą šilko raištelį, kurio abu galai adata (iš lovos pusės) pervedami per kapšelio dugną į išorę. Ligatūros galai tvirtinami ant marlės volelio. Norint išlaikyti sėklidę atitrauktoje padėtyje, raiščio galai surišami ant guminio žiedo, pritvirtinto prie gipso įtvaro, uždėto ant apatinės galūnės 2–3 savaites.
Šlaplės apsigimimai
Epispadijos - viršutinės šlaplės sienelės nebuvimas:
1. galvos epispadijos;
2. varpos epispadijos;
3. visos epispadijos, kai yra visiškai atviros šlaplė kartu su simfizės skilimu.
Paskutinius du epispadijų tipus dažniausiai lydi šlapimo nelaikymas. Mergaitėms epispadijos gali pasireikšti kaip šlaplės, klitorio ir mažųjų lytinių lūpų plyšimas.
Sergant epispadijomis, operacija atliekama 5–6 metų amžiaus. Tai apima normalios šlaplės sukūrimą, o kartu su šlapimo nelaikymu – šlapimo pūslės sfinkterio atkūrimą.
Hipospadijos yra išorinės šlaplės angos buvimas apatiniame varpos paviršiuje:
1. galvos hipospadijos;
2. kamieno hipospadijos;
3. kapšelio hipospadijos.
Sergant hipospadijomis, operacija atliekama 1,5–2 metų ir išsprendžiamos dvi problemos: ištiesinama varpa ir suformuojamas trūkstamas distalinis šlaplės segmentas. Norint išspręsti pirmąją problemą, išpjaunama pradinė šlaplė ir pluoštinis audinys, o po to plastikinis gauto defekto uždarymas. Antrajame uretroplastikos operacijos etape uretroplastika atliekama įvairiais būdais: naudojant vietinius audinius (varpos odą ir kapšelį), laisvosios plastikos metodu ir Filatovo kamieno panaudojimo būdu. Fimozė yra apyvarpės angos susiaurėjimas. Vaikui augant gali išsivystyti nemažai komplikacijų: pasunkėti šlapinimasis, vidinio apyvarpės ir gaktos sluoksnio uždegimas, parafimozė. Mažųjų lytinių lūpų susiliejimas – vystymasis laisvi sukibimai tarp jų kraštų, beveik visiškai uždengiant įėjimą į makštį, išskyrus nedidelį plotą viršutinėje dalyje, per kurią išsiskiria šlapimas.
Naujagimių ir vaikų tiesiosios žarnos ypatybės
Naujagimių tiesioji žarna yra užpildyta mekoniu. Pirmųjų gyvenimo metų vaikams jis yra plonasienis ir gana ilgas: ne visada aiškiai matomas jo padalijimas į analinę ir ampulę. Gleivinė yra silpnai fiksuota, o tai paaiškina gana lengvą jos praradimą.
Vystymosi defektai
1. išangės atrezija;
2. tiesiosios žarnos atrezija;
3. tiesiosios žarnos ir išangės atrezija.
Tiesiosios žarnos išėjimas gali atsidaryti į šlapimo pūslę, į šlaplę, į makštį po mergystės plėvė, į makšties prieangį, taip pat į kapšelio sritį. Pirmieji trys atrezijų tipai priklauso vidinei, o paskutiniai du - išorinių.
Esant išangės atrezijai, naujagimiams taikoma skubi operacija. Tiesioji žarna mobilizuojama taip, kad išsikištų 1–2 cm už tarpvietės odos. Tiesioji žarna atidaroma skersine kryptimi, jos sienelė per visą perimetrą susiuvama prie tarpvietės raumenų, o žarnyno gleivinės kraštai be įtempimo pritvirtinami prie tarpvietės odos.
Esant tiesiosios žarnos atrezijai, jei jos aklas galas yra aukščiau 5–7 cm nuo tarpvietės odos, ne visada įmanoma izoliuoti ir sumažinti žarnyną tarpvietės keliu. Tokiais atvejais tarpvietės žaizda susiuvama, o viršutinėje dalyje uždedama išmatų fistulė. sigminė tuščioji žarna. Sigmos mažinimo operacija dažniausiai atliekama maždaug vienerių metų amžiaus. Jei naujagimis yra geros bendros būklės ir nėra kitų vystymosi defektų, atliekama vienos pakopos operacija kombinuotu pilvaplėvės-tarpvietės metodu. Į tarpvietės sritį įvestas žarnynas atidaromas, o jo gleivinė be įtempimo prisiuvama prie odos kraštų. Žarnyno sienelė atskiromis siūlėmis pritvirtinama prie tarpvietės raumenų.
Paskaita Nr.11. Topografinė anatomija viršutinė galūnė
Škapliarinis regionas
Regiono ribos atitinka kaukolę.
Sluoksnis po sluoksnio topografija
1. Oda stora ir neaktyvi.
2. Poodinis audinys prastai išreikštas.
3. Paviršinė fascija yra tanki
4. Tinkama fascija yra plona ir dengia trapecinius bei platųjį nugaros raumenis. Gilus savos fascijos sluoksnis yra tankus, prisitvirtinęs prie supra- ir infraspinatus duobės kraštų ir kartu su kaukole sudaro kaulinio pluošto talpyklas to paties pavadinimo raumenims.
5. Ant priekinio (šonkaulio) kaukolės paviršiaus yra poodinis raumuo ir audinių tarpas.
Kraujo tiekimą į regiono darinius vykdo suprascapular ir subcapular arterijos bei skersinė kaklo arterija. Pagrindiniai regiono nervai yra nn.suprascapularis et subscapularis.
Deltinė sritis
Srities ribos atitinka deltinį raumenį.
Oda tanki ir neaktyvi. Po poodinio audinio ir paviršinės fascijos seka tikroji fascija, kuri sudaro deltinio raumens apvalkalą ir išskiria jo storį. Po raumeniu yra subdeltoidinė ląstelinė erdvė, kurioje yra pagrindinis šios srities neurovaskulinis pluoštas (a.circumflexa humeri posterior, anastomozuojantis su a.circumflexa humeri anterior, to paties pavadinimo venos ir p.axillaris), raumenų sausgyslės ir a. sinovinė bursa.
Subklavijos regionas
Regiono ribos:
1. viršutinė – raktikaulis;
2. apatinė - horizontali linija, nubrėžta per trečiąjį šonkaulį (moterims - viršutinis pieno liaukos kraštas);
3. medialinis – krūtinkaulio kraštas;
4. šoninis – priekinis deltinio raumens kraštas.
Sluoksnis po sluoksnio topografija
1. Poraktinės srities oda plona ir paslanki.
2. Poodinis audinys yra gerai išvystytas ir turi ląstelinę struktūrą. Jame yra odos nervai (nn. supraclaviculares) iš kaklo rezginio, taip pat priekinės ir šoninės tarpšonkaulinių nervų šakos.
3. Paviršinė fascija plona, moterims žemyn nuo raktikaulio sustorėja ir susidaro raištis, laikantis pieno liauką.
4 Pati fascija sudaro apvalkalą dideliam krūtinės raumeniui ir į jo storį išskiria pertvaras, o tai lemia izoliuotą raumens pūlingų procesų pobūdį. Tarp didžiojo krūtinės raumens ir fascijos clavipectoralis, dengiančios mažąjį krūtinės raumenį, yra paviršinis pokrūtinės audinio tarpas, kuriame gali būti lokalizuota flegmona. Pūliai prasiskverbia po didžiuoju krūtinės raumeniu išilgai kraujagyslių ir nervų, kurie perforuoja savo fasciją.
5. Fascia clavipectoralis prisitvirtina prie raktikaulio, korakoidinio ataugos, šonkaulių ir suformuoja apvalkalus poraktikauliams ir mažiesiems krūtinės raumenims. Apatiniame didžiojo krūtinės raumens krašte jis susilieja su pažasties duobės fascija, sudarydamas ligą. suspensorium axillae. Po mažuoju krūtinės raumeniu yra gilus pokrūtinės ląstelių tarpas. Subklavinėje srityje išskiriami trys trikampiai, kurie projektuojami ant priekinės pažasties sienelės (žr. toliau).
Pažasties sritis
Regiono ribos:
1. priekinis – apatinis didžiojo krūtinės raumens kraštas;
2. užpakalinis – apatinis plataus nugaros ir teres didžiųjų raumenų kraštas;
3. medialinė – linija, einanti išilgai IV šonkaulio ir jungianti aukščiau minėtų raumenų kraštus krūtinė;
4. šoninė – linija, jungianti didžiojo krūtinės raumens ir plataus nugaros raumens kraštus ant peties.
Kai galūnė yra pagrobta, vieta atrodo kaip skylė ar įdubimas. Pašalinus odą, poodinius riebalus ir fasciją, duobė virsta ertme.
Sluoksnis po sluoksnio topografija
1. Vietos oda plona, paslanki, padengta plaukeliais, turi daug apokrininių prakaito ir riebalinių liaukų, esant uždegimui, gali išsivystyti furunkuliai, hidradenitas.
2. Poodinis audinys prastai išsivystęs ir išsidėstęs sluoksniais.
3. Paviršinės fascijos praktiškai nėra.
4. Regiono centre esanti fascija yra plona ir turi daug plyšių, pro kuriuos praeina odos kraujagyslės ir nervai. Ertmės kraštuose jis sustorėja ir pereina į fasciją, dengiančią ertmės sienelių raumenis, o po to pereina į peties fasciją. Pašalinus gimtąją fasciją, nustatomi pažastį rišantys raumenys, kurie yra nupjautos keturkampės piramidės formos, kurios pagrindas nukreiptas žemyn.
Pažasties sienos:
1. priekiniai – didieji ir smulkieji krūtinės raumenys;
2. užpakalinė - subscapularis, platissimus dorsi ir teres major;
3. medialinis - išorinis paviršius krūtinės siena(iki IV šonkaulio) su dantytu priekiniu raumeniu;
4. šoninis – žastikaulio medialinis paviršius su trumpąja dvigalvio žasto raumens galva ir korakobrachialiniu raumeniu.
Pažasties turinys yra:
1. laisvi riebaliniai audiniai;
2. a. axillaris su šakomis;
3. v. axillaris su intakais;
4. Brachialinis rezginys su iš jo besitęsiančiais nervais;
5. limfmazgiai ir kraujagyslės.
Pažasties priekinė sienelė
Ant priekinės pažasties sienos yra trys trikampiai:
1. trig, clavipectorale (nurodo poraktinę sritį) – riboja raktikaulis, viršutinis mažojo krūtinės raumens kraštas, trikampio pagrindas atsuktas į krūtinkaulį;
2. trig, pectorale – atitinka mažojo krūtinės raumens kontūrus;
3. trigeris, pokrūtinis – ribojamas apatinių krūtinės mažųjų ir didžiųjų raumenų kraštų; trikampio pagrindas atsuktas į deltinį raumenį.
Pagal trikampius išskiriamos 3 atkarpos: a. axillaris. 1-oji sekcija priklauso subklavijos sričiai, 2-oji ir 3-oji - pažasties sričiai.
Trigoje, clavipectorale, poraktinė vena užima anteromedialinę padėtį, žasto rezginio ryšuliai yra šoniniai, arterija yra tarp venos ir rezginio ryšulių. Pažastinė arterija išskiria: a. thoracica suprema, a. thora-coacromialis. Trigoje, krūtinėje, pažastinė vena išlaiko anteromedialinę padėtį. Pažastinė arterija yra užpakalinėje ir šoninėje pusėje. Brachialinis rezginys yra padalintas į šoninius, užpakalinius ir medialinius ryšulius, esančius greta arterijos. Šiame skyriuje a. nukrypsta nuo pažastinės arterijos. thoracica lateralis.
Trigoje pokrėslinė vena yra vidurinėje arterijos pusėje. Viršutinės galūnės nervai susidaro iš peties rezginio ryšulių, supančių arteriją iš visų pusių. Priešais arteriją yra vidurinis nervas, sudarytas iš dviejų šaknų iš šoninių ir vidurinių žasto rezginio pluoštų. Už arterijos yra radialiniai ir pažastiniai nervai iš užpakalinio žasto rezginio pluošto. Už arterijos yra raumenų ir odos nervas iš šoninis pluoštas brachialinis rezginys.
Vidurinėje pusėje greta arterijos yra žasto rezginio medialinio pluošto šakos: alkūninis nervas, dilbio medialinis odos nervas, peties medialinis odos nervas.
Iš pažastinės arterijos šiame trikampyje išvyksta: a. subscapularis yra didžiausia šaka, a. circumflexa humeri anterior ir a. circumflexa humeri posterior. Šios šakos dalyvauja formuojant kolateralinius kelius, anastomozuojančius su virškapuline arterija ir skersine kaklo arterija. Tai yra pagrindinis tarpsisteminis kraujotakos apėjimas tvarstymo metu. axillaris. Pastarąją patartina perrišti aukščiau pomentinės arterijos kilmės lygio.
Užpakalinė pažasties sienelė
Užpakalinėje pažasties sienelėje susidaro dvi angos, pro kurias praeina kraujagyslės ir nervai.
Keturių krypčių atidarymą riboja:
1. iš viršaus – prie poodinio raumens krašto;
2. iš apačios – ties plataus nugaros raumens sausgysle;
3. medialinis – ilgoji trigalvio raumens galva;
4. iš šono – prie žastikaulio chirurginio kaklo.
Pro šią skylę praeina pažastinis nervas ir užpakalinė cirkuminė arterija. Pažastinis nervas kerta nesustiprintą peties sąnario kapsulės dalį, todėl peties išnirimų metu jis gali būti suspaustas. Lūžus chirurginiam žastikaulio kakleliui, nervas gali būti pažeistas kaulo fragmentu ir įaugti į kaliusą.
Trijų krypčių atidarymą riboja:
1. iš viršaus – poodinis raumuo;
2. iš apačios – prie plataus nugaros sausgyslės krašto;
3 išorėje – prie trigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslės.
Arterija, einanti aplink mentę, praeina per šią skylę.
Pūlingi procesai, lokalizuoti pažasties subfascialinėje ląstelių erdvėje, gali plisti:
1. užpakaliniame kūno paviršiuje mentės srityje per tripusę angą;
2. į subdeltoidinį tarpą – per keturkampę angą;
3. išilgai pagrindinio neurovaskulinio pluošto proksimaline kryptimi iki kaklo ir priekinės tarpuplaučio, distaline kryptimi - į petį, dilbį, plaštaką;
4. per fascia clavipectoralis išilgai kraujagyslių į pokrėslį;
5. į prieškapulinį tarpą tarp m. subscapularis ir krūtinės siena.
Limfmazgiai pažastyje yra 5 grupių, sujungtų viena su kita limfagyslėmis, pavidalu.
1. Mazgai šoninėje pažasties sienelėje.
2. Pažasties medialinės sienelės mazgai išilgai a. thoracica lateralis. Vienas (ar keli mazgai) yra išilgai išorinio didžiojo krūtinės raumens krašto trečiojo šonkaulio lygyje ir vadinamas sarginiu Zorgijaus mazgu, nes čia dažnai aptinkamos krūties vėžio metastazės.
3. Mazgai ant užpakalinės ertmės sienelės, išilgai poodinių kraujagyslių.
4. Mazgai pažasties duobės centre virš ir žemiau pačios fascijos.
5. Mazgai trigonum clavipectorale, palei pažastinę veną.
Peties sąnarį sudaro žastikaulio galva ir kaukolės glenoidinė ertmė. Sąnarinė kapsulė pritvirtinta išilgai kaukolės krašto ir išilgai anatominis kaklas pečių Sąnario kapsulė yra laisva ir sudaro daugybę inversijų (kišenių): pažastinę, pomentinę, tarptuberkulinę. Paskutinis volvulus yra bicepso brachii raumens ilgosios galvos sausgyslės sinovinis apvalkalas. Inversijos padidina sąnario ertmės tūrį, todėl padidėja sąnario judesių amplitudė. Kartu tai yra silpnosios sąnario kapsulės vietos, kur pūliai gali prasiskverbti į kaimynines sritis.
Peties sąnarį silpnai stiprina raiščiai, daugiausia – raumenys. Inferomedialinė sąnario kapsulės dalis nėra padengta raumenimis, todėl išnirimai dažniausiai atsiranda pažasties duobėje.
Prie sąnario yra sinovinės bursos: subdeltoidinė, subakromialinė, subkorakoidinė ir subscapularis bursa (bendrauja su sąnario ertme). Šie maišeliai yra amortizatoriai judesių metu ir yra tarp kaulo (sąnario) ir raumens (sausgyslės), kita vertus.
Pečių sritis
Pečių ribos:
1. viršutinė – apskrita linija, jungianti apatinius didžiojo krūtinės raumens ir plataus nugaros raumens kraštus;
2. apatinė - apskrita linija, nubrėžta 4 cm virš žastikaulio epikondilų.
Linijos, nubrėžtos vertikaliai į viršų nuo epikondilų, padalija petį į priekinę ir užpakalinę sritis.
Priekinė pečių sritis
1. Oda palyginti plona ir judri, inervuota nn šakų. cutaneus brachii medialis ir intercostobrachialis.
2. Poodinis audinys yra gerai išreikštas.
3. Paviršinė fascija atrodo kaip plona plokštelė. Apatiniame peties trečdalyje jis sudaro dėklus, skirtus stuburo venoms ir odos nervams.
4. Pati fascija yra gerai apibrėžta, tarpraumeninės pertvaros tęsiasi nuo šoninės ir vidurinės pusės iki žastikaulio. Tokiu atveju susidaro dvi fascijos lovos: priekinė ir užpakalinė.
Po tikrąja fascija yra peties priekinės srities raumenys: coracobrachialis raumuo; dvigalvis ir brachialis. Šiuos raumenis inervuoja n. musculocuneus.
Pagrindinis neurovaskulinis pluoštas, susidedantis iš peties arterijos, vidurinis nervas o peties venos eina medialiniame peties griovelyje. IN viršutinis trečdalis Vidurinis peties nervas paprastai yra šone nuo peties arterijos. Viduriniame peties trečdalyje jis kerta arteriją į priekį. Apatiniame peties trečdalyje n. medianus medianus pereina į arteriją. Vidurinis nervas neskiria šakų ant peties. Viršutiniame peties trečdalyje esanti brachialinė arterija išskiria didelę šaką – giliąją peties arteriją, kuri kartu su radialiniu nervu patenka į užpakalinę fasciją. Viršutinio ir vidurinio peties trečdalio ribose viršutinė alkūnkaulio kolateralinė arterija nukrypsta nuo peties arterijos.
Užpakalinė ir vidurinė žasto arterijos dalis, alkūnkaulio nervas praeina viršutiniame peties trečdalyje. Vidutinio ir apatinio peties trečdalio ribose jis perveria medialinę tarpraumeninę pertvarą ir pereina į užpakalinę raumenų lovą. Iš šono iš brachialinės arterijos, po giliu fascia propria sluoksniu, praeina raumenų ir odos nervas.
Užpakalinis petys
1. Oda peties gale yra šiek tiek storesnė nei viduje priekinis skyrius, inervuojamas pažastinių (n. cutaneus brachii lateralis) ir stipininių (n. cutaneus brachii posterior) nervų šakomis.
2. Poodinis audinys yra ryškesnis nei priekinėje srityje.
3. Paviršinė fascija plona.
4. Po dešine fascija yra trigalvis raumuo, įnervuotas radialinio nervo. Giliau už raumenį yra užpakalinės peties srities neurovaskulinis pluoštas, susidedantis iš n. radialis, a. profunda brachii (iš brachialinės arterijos) ir dvi venos.
Viduriniame peties trečdalyje kraujagyslės ir nervas yra tarp trigalvio raumens ir žastikaulio griovelio (canalis humeromuscularis). Žastikaulio lūžis išilgai šio kanalo gali būti kartu su giliosios žasto arterijos pažeidimu, kraujavimu ir radialinio nervo pažeidimu, kuris pasireiškia „riešo nukritimo“ simptomu.
Apatiniame peties trečdalyje radialinis nervas perveria išorinę tarpraumeninę pertvarą ir pereina į priekinę fasciją, kur yra tarp brachialinių ir brachioradialinių raumenų. Čia jį lydi a. užstatas yra radialis (viena iš galinių giliosios brachialinės arterijos šakų).
Pūlingų nuotėkių plitimą ant peties lemia fascijų apvalkalų struktūrinės ypatybės:
1. viršutiniame srities trečdalyje palei radialinius ir alkūninius nervus priekinis ir užpakalinis atvejai susisiekia tarpusavyje; priekinė lova išilgai pagrindinio neurovaskulinio pluošto ir bicepso raumens apvalkalas susisiekia su pažasties audiniu;
2. apatinėje peties dalyje priekinis fascinis apvalkalas susisiekia su alkūnkaulio duobės subfascialiniu audiniu.
Alkūnės sritis
Regiono ribos:
1. viršuje – apskrita linija, nubrėžta 4 cm virš žastikaulio epikondilų;
2. žemiau – apskrita linija, nubrėžta 4 cm žemiau žastikaulio epikondilų.
Per epikondilus nubrėžtos vertikalios linijos, reg. Kubitai skirstomi į priekinę (antecubital duobę) ir užpakalinę alkūnkaulio sritį.
Priekinė alkūnkaulio sritis
1. Oda plona ir judri.
2. Poodinio audinio ekspresijos laipsnis skiriasi ir priklauso nuo individualių savybių.
3. Paviršinė fascija yra gerai išvystyta, formuoja dėklus stuburo venoms ir skaidulą skaido į 2 sluoksnius. Giliame sluoksnyje yra n. cutaneus antebrachii medialis ir n. cutaneus antebrachii lateralis, taip pat paviršinės venos alkūnkaulio sritis – t. cephalica, bazilika, mediana cubiti. Susijungdamos viena su kita, venos sudaro įvairių formų anastomozes. Šios venos naudojamos punkcijai ir kateterizacijai diagnostikos ir gydymo tikslais. Šalia v. bazilikoje dažniausiai yra šakų n. cutaneus antebrachii medialis. Tai gali sukelti skausmą venos punkcijos metu.
4. Alkūnkaulio duobėje esanti fascija apima 3 raumenų grupes: išorinę, vidurinę ir vidinę, ir išskiria dvi tarpraumenines pertvaras – vidurinę ir šoninę.
* išorinė raumenų grupė – m. brachioradialis, t. supinator.
* medialinė raumenų grupė – (iš išorės į vidų): m. pronatorius teresas, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris, m. pirštų lenkimas paviršinis.
* vidurinė raumenų grupė – dvigalvis raumuo ir jo sausgyslė, galiniai peties raumens ryšuliai.
Tarp vidurinės ir vidurinės alkūnkaulio duobės raumenų grupių nustatoma sulcus cubitalis anterior medialis, kurioje yra brachialinė arterija su dviem lydinčiomis venomis ir vidurinis nervas.
1–2 cm žemiau epikondilus jungiančios linijos brachialinė arterija dalijasi į stipininę ir alkūnkaulio arterijas. Radialinė arterija eina į griovelį tarp pronator teres ir brachioradialis raumenų. Alkūnkaulio arterija patenka į tarpą tarp paviršinių ir giliųjų pirštų lenkiamųjų raumenų. Vidurinis nervas atsiranda iš alkūnkaulio srities, esančios tarp dviejų pronator teres galvų.
Tarp šoninės raumenų grupės ir dvigalvio žasto raumens sausgyslės nustatomas sulcus cubitalis anterior lateralis. n eina čia. cutaneus antebrachii lateralis (raumenų ir odos nervo tęsinys), o griovelio gilumoje – stipininis nervas ir a. collateralis radialis. Radialinio nervo padalijimas į paviršines ir gilias šakas vyksta radialinio kaulo galvos lygyje. Paviršinė stipininio nervo šaka nusileidžia į radialinį dilbio griovelį. Gilioji radialinio nervo šaka nukreipta į užpakalinę dilbio sritį, perveria m. supinatorius
Užpakalinė alkūnkaulio sritis
1. Užpakalinės alkūnkaulio srities oda yra stora ir gana judri.
2. Poodiniame audinyje lygiu alkūnės sąnarys yra bursa subcutanea olecrani.
3. Tinkama fascija yra sustorėjusi, atrodo kaip aponeurozė ir dalyvauja formuojant dilbio užpakalinę fasciją. Jis susilieja su žastikaulio ir užpakaliniu alkūnkaulio kraštu.
Medialiniame griovelyje tarp olecranon proceso ir žastikaulio medialinio epikondilo yra alkūnkaulio nervas ir viršutinė šoninė alkūnkaulio arterija. Alkūnkaulio nervas čia guli paviršutiniškai po savo fascija, kuri yra dažnų jo sužalojimų (mėlynių, suspaudimų, išnirimų ir kt.) priežastis.
Alkūnkaulio arterijų tinklą sudaro žasto arterijos (aa. collateralis ulnaris superior et inferior), giliosios peties arterijos (aa. collateralis radialis et media), stipininės arterijos (a. recurrens radialis), alkūnkaulio arterijos (rami anterior et) šakos. užpakalinė a. recurrentis ulnaris) ir užpakalinė tarpkaulinė arterija (a. interossea recurrens).
Dilbio sritis
Dilbio srities ribos:
1. viršutinė – apskrita linija, nubrėžta 4 cm žemiau alkūnės lenkimo linijos;
2. apatinė – apskrita linija 2 cm virš riešo distalinės odos raukšlės.
Priekinis dilbis
1. Priekinio paviršiaus oda plona, paslanki, lengvai susilanksto.
2. Poodinis audinys yra sluoksniuotos, laisvos struktūros.
3. Paviršinė fascija yra plona ir sudaro konteinerius paviršinėms kraujagyslėms ir nervams. Išorinis dilbio odos nervas lydi išorines venas. Vidinio dilbio odos nervo šakos lydi v kamienus. bazilika antebrachii.
4. Tikroji fascija pavaizduota tankiu plonu lakštu. Jis suteikia stipinkaulio ir alkūnkaulio kaulams atšakos ir kartu su tarpkauline membrana sudaro 2 raumenų lovas: išorinę ir priekinę.
Išorinę guolį sudaro randinis brachioradialis raumuo, riešo tiesiamasis raumuo ir karpinis tiesiamasis raumuo. Visi raumenys yra atskirti vienas nuo kito plonomis fascinėmis pertvaromis.
Priekinę lovą iš priekio riboja sava fascija, o už nugaros – kaulai ir tarpkaulinė membrana. Jame yra tarpraumeniniai, raumenų-tarpkauliniai tarpai ir Pirogovo ląstelių erdvė (apatiniame trečdalyje). Priekinė lova yra padalinta į paviršines ir gilias dalis giliu fascijos sluoksniu.
Priekinėje dilbio srityje raumenys yra išdėstyti keturiais sluoksniais iš eilės kryptimi iš išorės į vidų:
1. 1 sluoksnis – brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris;
2. 2 sluoksnis – flexor digitorum superficialis;
3. 3 sluoksnis – ilgas lenkiamasis nykštys ir flexor digitorum profundus;
4. 4-as sluoksnis – tik apatiniame dilbio trečdalyje – pronator quadratus.
Dilbio kraujagysles ir nervus sudaro 4 ryšuliai: išoriniai, vidiniai, viduriniai ir priekiniai tarpkauliniai. Išorinis pluoštas yra tarp brachioradialis raumens ir lenkančio riešo stipininio raumens sulcus radialis. Šiame griovelyje yra radialinė arterija, ją lydinčios porinės venos ir paviršinė radialinio nervo šaka, esanti šone nuo arterijos. Prie vidurinio ir apatinio dilbio trečdalių ribos ši šaka pereina į užpakalinį srities paviršių.
Vidurinis pluoštas (alkūnkaulio arterija su dviem venomis ir alkūnkaulio nervas) yra tarp flexor carpi ulnaris ir flexor digitorum superficialis sulcus ulnaris. Alkūnkaulio nervas užima vidurinę padėtį arterijos atžvilgiu.
Vidutinis pluoštas apima n. medianus ir jį lydintis a. mediana (iš priekinės tarpkaulinės arterijos). Viršutiniame dilbio trečdalyje vidurinis nervas eina tarp pronator teres galvų, viduriniame trečdalyje - erdvėje tarp paviršinių ir giliųjų pirštų lenkiamųjų raumenų. Apatiniame dilbio trečdalyje n. medianus eina tarp flexor carpi radialis ir flexor digitorum superficialis sausgyslių, kurias iš priekio dengia palmaris longus sausgyslė.
Priekinį tarpkaulinį neurovaskulinį pluoštą vaizduoja priekinė tarpkaulinė arterija su 2 venomis ir to paties pavadinimo nervas. Arterija išskiria daugybę šakų dilbio raumenims ir dalyvauja formuojant riešo arterijų tinklą.
Tarp 3 ir 4 raumenų sluoksnių priekinėje dilbio dalyje yra gili Pirogovo dilbio ląstelių erdvė. Jis tęsiasi aukštyn išilgai tarpkaulinės membranos iki giliojo pirštų lenkimo pradžios ir tęsiasi žemyn į riešo kanalą. Pūlingi nuotėkiai iš vidurinės fascijos delno guolio per canalis carpi, iš stipininių ir alkūnkaulio sinovinių plaštakos maišelių sergant komplikuotu tendovaginitu gali plisti į Pirogovo erdvę.
Vidurinio ir apatinio dilbio trečdalių topografinių-anatominių santykių ypatybės:
1. viršutiniame ir viduriniame dilbio trečdalyje neurovaskulinius ryšulius dengia raumenys, apatiniame trečdalyje jie guli paviršutiniškai po savo fascija;
2. apatiniame dilbio radialinio griovelio trečdalyje praeina tik stipininė arterija; viršutiniame ir viduriniame dilbio trečdalyje į išorę nuo jo yra paviršinė radialinio nervo šaka;
3. alkūnkaulio griovelyje arterija praeina, lydima atitinkamo nervo, tik viduriniame ir apatiniame trečdalyje. Esant įpjautoms skersinėms žaizdoms apatiniame dilbio trečdalyje, paprastai stebimas bendras paviršinių venų ir poodinio audinio, sausgyslių ir pagrindinių neurovaskulinių ryšulių, einančių grioveliais, pažeidimas. Chirurginiam tokių žaizdų gydymui dažnai reikia atlikti kraujagyslių susiuvimą, susiūti nervus ir sausgysles, o tai sukelia tam tikrų sunkumų.
Užpakalinis dilbis
1. Dilbio užpakalinės dalies oda yra storesnė nei priekinėje.
2. Nugaros intakai vv praeina per poodinį audinį. cephalica ir bazilika. Odos inervacijoje dalyvauja dilbio šoninių, vidurinių ir užpakalinių odos nervų šakos.
3. Blogai išreikšta paviršinė fascija.
4. Pati fascija yra tanki ir daugeliu procesų sujungta su dilbio kaulais. Užpakalinio dilbio raumenys išsidėstę dviem sluoksniais.
Paviršinis sluoksnis (iš išorės į vidų): extensor carpi radialis longus; Extensor carpi radialis brevis; Extensor digitorum communis; penktojo piršto ekstensorius; Extensor carpi ulnaris.
Gilus sluoksnis (iš išorės į vidų): arkos atrama; abductor pollicis longus; abductor pollicis brevis; ilgio tiesiamoji žarna; smiliaus ekstensorius.
Tarp dviejų raumenų sluoksnių yra ląstelių erdvė, kurią iš šonų riboja fascinės pertvaros. Erdvėje yra užpakalinės dilbio srities neurovaskulinis pluoštas – a. interossea posterior su dviem venomis ir gilia radialinio nervo šaka. Pakeliui a. interossea posterior, kuri distaliniame dilbio gale perveria tarpkaulinę pertvarą ir anastomozuojasi su priekine tarpkauline arterija; dilbio užpakalinio paviršiaus ląstelinė erdvė susisiekia su Pirogovo erdve.
Riešo sritis
Regiono ribos:
1. viršutinė - horizontali linija, nubrėžta per stiloidinių procesų pagrindus;
2. apatinis – horizontali linija, nubrėžta per kaulinį kaulą.
Vertikalios linijos, nubrėžtos per stiloidinius procesus, padalija riešą į priekinę ir užpakalinę dalis. Riešo kaulinį pagrindą sudaro 8 kaulai, išdėstyti 2 eilėmis.
Priekinė riešo sritis
1. Oda plona, judri, susikaupusi raukšlėse, be plaukų.
2. Poodinis audinys silpnai išsivystęs. Jame yra ištakos v. cephalica, v. bazilika, v. mediana an-tebrachii, dilbio vidurinių ir šoninių odos nervų galinės šakos, vidurinio ir alkūnkaulio nervų delninės šakos.
3. Paviršinė fascija plona, laisvai sujungta su savo fascija.
4. Tinkama fascija šioje srityje sustorėja ir vadinama delniniu riešo raiščiu. Priekyje su ja susilieja delno ilgojo raumens sausgyslė. Apačioje riešo raištis pereina į lenkiamąjį retinaculum - retinaculum flexorum.
Šoniniame pūslinio kaulo krašte yra alkūnkaulio riešo kanalas. Tai dilbio alkūnkaulio griovelio tęsinys ir yra tarp lig. carpi palmare ir reti-naculum flexorum. Canalis carpi ulnaris yra alkūnkaulio arterija su venomis ir alkūnkaulio nervas. Gilioji alkūnkaulio nervo šaka atsiskiria iš karto, kai ji išeina iš kanalo. Distaliai kyla gilioji alkūnkaulio arterijos šaka. Eidami į radialinę pusę, šie kraujagyslės ir nervai, esantys delno aponeurozės medialiniame krašte, pereina į vidurinę delno lovą. Per riešo alkūninį kanalą pūlingas procesas gali plisti iš delno vidurio į Pirogovo ląstelių erdvę.
Riešo priekinėje srityje vidurinis nervas ir 9 pirštų lenkimo sausgyslės praeina per canalis carpi (4 – paviršinis, 4 – gilus pirštų lenkiamoji dalis ir lenkiamasis pollicis longus sausgyslė). Kanalą sudaro riešo kaulų delnų paviršius, esantis griovelio pavidalu, ir retinaculum flexorum, ištemptas tarp išorinių riešo kaulų. Skaitmeninės lenkiamosios sausgyslės pereina per canalis carpi į sinovinius apvalkalus (maišelius).
Radialiniame sinoviniame maišelyje yra ilgojo lenkimo lenkimo sausgyslė, viršuje ji patenka į Pirogovo erdvę ir baigiasi aklai. Žemyn radialinis sinovinis maišelis aklai baigiasi 1-ojo piršto nagų falangos pagrindo lygyje.
Alkūnkaulio sinovinis maišelis, supantis pirštų lenkiamąsias sausgysles, tęsiasi distaliai išilgai penktojo piršto sausgyslių ir aklinai baigiasi ties mažojo piršto nago falangos pagrindu. Vidurinėje delno lovoje šis maišelis baigiasi plaštakos kaulų vidurio lygyje. Viršuje alkūnkaulio sinovinis maišelis taip pat patenka į Pirogovo erdvę, kur baigiasi aklinai.
Kai kuriais atvejais skaitmeninių lenkiamųjų sausgyslių radialiniai ir alkūnkaulio sinoviniai maišeliai riešo kanalo lygyje susisiekia vienas su kitu. Todėl, sergant tendovaginitu, galimas pūlingo proceso perėjimas iš vieno maišelio į kitą (delno kryžminė arba V formos flegmona). Pūlingas procesas iš alkūnės maišelio gali prasiskverbti į giliąją Pirogovo ląstelių erdvę.
Skaitmeninių lenkiamųjų sausgyslių uždegimas arba tinklainės lenkiamosios dalies sustorėjimas gali sukelti vidurinio nervo ir jį maitinančių kraujagyslių suspaudimą – riešo kanalo sindromą. Tai gali atsirasti dėl profesionalaus pirštų ir plaštakos pertempimo (gimnastams, sodininkams, statybininkams ir kt.), riešo artrozei, riešo kanalo navikams ir kt.
Radialinis riešo kanalas susidaro skilus lig. carpi palmare ir yra lenkiamasis carpi radialis sausgyslės, apsuptas sinoviniu apvalkalu.
Užpakalinis riešas
Pagal lig. carpi dorsale, dėka pertvarų, jungiančių raištį su riešo kaulais, susidaro 6 osteofibriniai kanalai. Kanaluose yra tiesiamųjų sausgyslių, apsuptų sinovinių apvalkalų. Sausgyslių išdėstymo seka nuo šoninės iki medialinės riešo pusės yra tokia:
1. m. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis;
2. m. Extensor carpi radialis longus et brevis;
3. m. ilgio tiesiamoji žarna;
4. m. Extensor digitorum ir m. Extensor indicis;
5. m. minimalus skaitmeninio ilgintuvas;
6. m. Extensor carpi ulnaris.
Radialinė arterija, einanti į plaštakos nugarą po stipininio tiesiamojo riešo sausgyslėmis ir 1-ojo piršto pagrobimo raumeniu per „anatominę uostymo dėžutę“, medialine kryptimi išskiria nugarinę riešo šaką, kuri yra įtraukta. formuojantis rete carpi dorsale.
Šepetėlio sritis
Regiono ribos:
1. viršuje – skersinė linija, nubrėžta kaulo lygyje;
2. apačioje – delninė-skaitmeninė raukšlė.
Yra skirtumas tarp delno ir plaštakos galo.
Delne nustatoma nykščio (thenaras) ir mažojo piršto (hipotenaro) iškilimas. Tarp šių pakilimų yra trikampė įduba, kurios viršūnė atsukta proksimaliai (atitinka delno aponeurozės formą ir vietą).
1. Delno oda yra tanki ir mažai judri, nes ją skaidulinės pertvaros jungia su delno aponeuroze. Odoje gausu prakaito liaukų, joje trūksta plaukų ir riebalinių liaukų.
2. Poodinis audinys yra uždarytas ląstelėse, kurias riboja pluoštinės virvelės, einančios nuo odos iki delno aponeurozės, o tai prisideda prie pūlingų procesų plitimo giliau. Kai yra odos defektų, delno žaizdos kraštai prasiskverbia, gali būti sunku juos uždaryti siūlais.
3. Tinkama nykščio ir mažojo piršto iškilimų fascija atrodo kaip plonos plokštelės, pro kurias matomi raumenys. Vidurinėje delno dalyje jį vaizduoja trikampio formos tanki sausgyslių plokštelė - delno aponeurozė. Delno aponeurozės viršūnė nukreipta į riešą ir susiliejusi su lig. carpi palmare, palmaris longus raumens sausgyslė ir su retinaculum flexorum.
4. Delno aponeurozė susideda iš paviršinių išilginių ryšulių, einančių į pirštų pamatus, ir gilių skersinių skaidulų. Tarpai tarp aponeurozės ryšulių vadinami komisurinėmis angomis. Jie yra priešais II, III, IV tarpupirščius, yra trikampio formos, užpildyti riebaliniu audiniu ir atitinka delnų pagalvėles ant odos. Per šias skyles poodinis audinys bendrauja su delnine subgalealine erdve.
