Connexions des os du bassin entre eux (symphyse pubienne) et avec le sacrum (articulation sacro-iliaque, structure, forme), le bassin dans son ensemble. Caractéristiques d'âge et de sexe du bassin. Bassin rétréci: formes

Aussi étrange que cela puisse paraître aux pédiatres, un nouveau-né a des indications directes pour un traitement de thérapie manuelle. Bien sûr, l'application de la thérapie manuelle à un nouveau-né demande beaucoup de soin et de tendresse. Un bon manuel doit ressentir le taux d'impact physique pour bébé. Un impact trop faible et trop délicat sur le bébé ne guérira pas la maladie, ce sera inutile. Une exposition trop brutale ne fera que nuire à la santé de l'enfant, le rendra handicapé à vie. Par conséquent, avec un impact manuel sur un nourrisson, toutes les actions doivent être effectuées sous la forme d'actions lentes et précises. Pendant 9 mois, le bébé est à l'intérieur de la mère et, en règle générale, dans une position à l'envers. Après 6 mois de grossesse, l'enfant est complètement formé anatomiquement. Les 3 mois restants avant l'accouchement, l'enfant est en position tête en bas et toute commotion cérébrale, saut ou chute de la mère d'une petite hauteur est perçu par l'enfant comme un coup à la tête et au cou. Par conséquent, on peut affirmer que dans l'état prénatal, l'enfant est souvent meurtri cervical colonne vertébrale, ce qui peut entraîner le développement d'une ostéochondrose même chez un nouveau-né.

1. Effet de compression de l'accouchement sur la colonne vertébrale de l'enfant. Pendant 9 mois de grossesse, une femme augmente le nombre de fibres musculaires de l'utérus et du vagin de près de 3 fois. Le fruit est "couvert" couche musculaire utérus dans 3 à 4 centimètres, puis vient une couche de liquide amniotique de 2 à 3 centimètres d'épaisseur. Le fœtus est dans un état de "nage libre dans le milieu aquatique" jusqu'à l'évacuation rapide de l'eau avant l'accouchement. L'énorme épaisseur de la couche musculaire de l'utérus est nécessaire pour créer une pression puissante sur le fœtus lors de l'accouchement. Lors des contractions, l'épaisse paroi musculaire de l'utérus comprime la colonne vertébrale du nouveau-né dans le sens allant du bassin à la tête. L'accouchement crée un effet traumatique direct sur la colonne vertébrale de l'enfant. La force de compression du fœtus lors de l'accouchement est assez forte, jusqu'à 5 kilogrammes par centimètre de la surface corporelle de l'enfant dans les directions transversale et longitudinale. Pendant l'accouchement, le fœtus subit souvent une compression extrême du délicat cartilage disques intervertébraux. Les conséquences d'une compression excessive de la colonne vertébrale dans le sens longitudinal sont l'ostéochondrose, qui peut ne pas s'arrêter avant 2 ans. Si nous retraçons le chemin difficile que l'enfant surmonte lors de l'accouchement, on ne peut que se demander comment la colonne vertébrale d'un nouveau-né peut supporter de telles charges le long de l'axe de la colonne vertébrale. Voir figure 116.

Figure 116. La direction de la pression des muscles puissants de l'utérus sur la colonne vertébrale de l'enfant - des fesses à la tête.

De puissantes fibres musculaires de l'utérus compriment le fœtus avec une telle force qu'il (dans le vrai sens du terme) évincé par l'étroit tractus génital féminin. Sous l'influence de la pression de l'utérus sur la colonne vertébrale, la couronne du crâne de l'enfant pousse et ouvre le sphincter musculaire, qui est le col de l'utérus. De plus, la tête du fœtus subit une énorme pression de la part des muscles épais du vagin. La tête de l'enfant est assez fortement comprimée autour de la circonférence, en particulier chez les femmes primipares et chez les personnes âgées (plus de 35 ans), chez qui l'élasticité des tissus musculaires est réduite. S'il n'y avait pas la lubrification grasse naturelle de la tête et du torse du nouveau-né, son avancement «à travers le tunnel des organes génitaux féminins» serait impossible en raison de la forte friction et de la résistance. En raison de la compression du crâne de l'enfant par le canal de naissance de la mère, un céphalhématome survient souvent sur la tête d'un nouveau-né - une hémorragie sous le périoste de l'os du crâne. La région cervicale est soumise à la pression la plus forte le long de l'axe, car c'est l'endroit le plus "non protégé", le "maillon le plus faible" de toute la colonne vertébrale. La principale manifestation clinique de la compression sévère des disques intervertébraux le long de l'axe de la colonne vertébrale immédiatement après la naissance est des pleurs intenses de douleur. Les nouveau-nés pleurent toujours. Et l'enfant pleure parce que sa colonne vertébrale lui fait mal. Ce n'est pas une "réaction réflexe normale" d'un nouveau-né, ce n'est pas une norme, mais une pathologie. Chez la plupart des enfants, les manifestations cliniques et anatomo-pathologiques de l'ostéochondrose (douleur) survenues immédiatement après l'accouchement disparaissent complètement après 2 mois. Mais chez 36% des enfants, diverses manifestations d'ostéochondrose continuent de les perturber jusqu'à 1-2 ans. Il est bien connu de l'anatomie du système nerveux périphérique que 90 % des nerfs somatiques et 80 % du système nerveux autonome proviennent de la moelle épinière. Avec l'ostéochondrose, il se produit une compression des nerfs émergeant de la moelle épinière, qui innervent les poumons, le cœur, la vésicule biliaire et le foie, l'estomac, les intestins et la vessie. Un nourrisson présente les symptômes suivants de l'ostéochondrose :

1) Douleurs aiguës soudaines. Chez les nourrissons, il y a assez souvent et soudainement une crise de douleur dans la colonne vertébrale et l'enfant (qui dormait auparavant tranquillement ou jouait allongé sur le dos) pleure "en sanglotant" pendant plusieurs heures, devient bleu à cause de l'effort, se contracte les jambes et les bras, crie non -stop, intensément, bruyamment. Dans la moitié des cas, la source de douleur soudaine chez un nourrisson est l'ostéochondrose et, dans l'autre moitié des cas, la formation soudaine de plus de gaz dans les intestins à partir de l'ingestion de microflore pathologique avec de la nourriture. La source de la douleur aiguë dans 70% des cas est la colonne cervicale et dans 20% des cas - les lombaires, dans 10% des cas - les ligaments trop tendus de l'articulation sacro-iliaque. Lorsque l'enfant commence à sangloter de douleur, les mères le prennent immédiatement dans ses bras et commencent à le pomper intensément, en le pressant fermement contre le corps. La tête du bébé se balance dans toutes les directions, suspendue à la main de la mère et tirant sous l'influence de son poids vertèbres cervicales. Sous l'action de la compression des mains de la mère, la colonne vertébrale thoracique et lombaire de l'enfant se plie. En fait, les mères font une thérapie manuelle à l'enfant: elles plient et étirent le cou, plient la colonne vertébrale. Ainsi, les mères procèdent assez inconsciemment à l'étirement de la colonne vertébrale, au "repositionnement" des vertèbres, "l'auto-guérison" se produit, la douleur s'arrête et l'enfant s'endort paisiblement.

Figure 117 - 1, 2. Techniques de thérapie manuelle pour influencer la région cervicale d'un nouveau-né.

2) Thérapie manuelle pour la pathologie de la colonne cervicale chez un enfant. La thérapie manuelle est réalisée de plusieurs manières simples. Tout d'abord, les muscles du cou sont massés, étirés, relaxation musculaire isométrique. Après cela, l'enfant allongé sur le ventre (la tête de l'enfant est tournée sur le côté vers la droite ou vers la gauche), le médecin pose une main sur la tête et l'autre sur les deux omoplates ou l'épaule opposée. La main qui est sur la tête commence à tourner (rouler) la tête vers l'arrière de la tête, augmentant la rotation de la tête jusqu'à une certaine limite. Il y a souvent un craquement et des clics dans les articulations du cou de l'enfant, après quoi la récupération se produit - la douleur dans le cou cesse de déranger l'enfant. Voir figure 117.

3) Pathologie radiculaire du tractus gastro-intestinal. Lors du mouvement de la tête le long du canal génital, la colonne vertébrale de l'enfant se plie fortement dans la région thoraco-lombaire. L'angle de la colonne vertébrale de l'enfant avec une forte pression de l'utérus sur son corps, en particulier sur les fesses et la tête, se plie vers l'arrière à un angle allant jusqu'à 90 degrés. À partir de cette section de la moelle épinière, le foie, la vésicule biliaire et les intestins sont innervés. Les symptômes importants de l'ostéochondrose chez un nouveau-né sont des symptômes pathologiques du tractus gastro-intestinal. De la compression des nerfs s'étendant de la colonne vertébrale et innervant l'estomac, des régurgitations fréquentes de nourriture se produisent. De plus, il existe un processus de formation excessive de gaz chez un enfant atteint d'ostéochondrose lombaire en raison de la détérioration de l'innervation et du ralentissement de la motilité intestinale. Les matières fécales "plus longtemps que prévu" restent dans les intestins, et donc la fermentation se produit et l'apparition de plus de gaz. Un indicateur important de l'innervation pathologique de la vésicule biliaire due à l'ostéochondrose de la colonne thoracique, se manifestant par son spasme convulsif, est diarrhée avec selles vert foncé. De manière caractéristique, immédiatement après la première séance de thérapie manuelle douce, les matières fécales de l'enfant acquièrent une couleur jaune normale.

4) La thérapie manuelle pour le traitement de l'ostéochondrose des régions thoracique et lombaire du nouveau-né peut être effectuée comme suit trucs simples. Voir Figure 118 - 1, 2. Tout d'abord, les muscles du dos sont massés pour les détendre.

Figure 118 - 1, 2. Deux méthodes de thérapie manuelle de la région thoracique chez un nouveau-né.

Le médecin plie l'enfant couché sur le ventre dans la région lombaire et thoracique.Souvent, il y a un craquement et des clics dans les articulations intervertébrales de l'enfant, après quoi la récupération se produit.

3. Symptômes de traumatisme du corps de l'enfant par compression annulaire transversale par les organes de naissance de la mère. Lors du passage dans le canal de naissance (le long du col de l'utérus et du vagin), le bébé subit une pression circulaire et transversale supplémentaire.

1) Le "pionnier" lors de l'accouchement est partie pariétale têtes. Sous l'action des muscles se comprimant autour de la circonférence, une hémorragie se produit sous le périoste des os de la tête, situé tout en haut de la tête. Ce sont les soi-disant céphalohématomes. Le céphalhématome est une hémorragie entre le périoste et la surface externe des os crâniens. La localisation la plus fréquente est l'os pariétal, moins souvent l'occipital. Les symptômes de la pathologie sont les suivants. Chez un enfant après la naissance, une tumeur fluctuante est déterminée sur la tête, délimitée par les bords de l'un ou l'autre des os du crâne. Habituellement, le processus est unilatéral (os pariétal droit ou gauche). Au cours de la 1ère semaine après la naissance, la tumeur a tendance à augmenter. La résorption complète de l'hématome se produit après 6 à 8 semaines. Le traitement n'est pas nécessaire. Il n'est pas recommandé de ponctionner un céphalhématome non compliqué. En cas d'infection, une incision est pratiquée, des antibiotiques sont utilisés.

2) Si la pression dans le canal de naissance de la mère autour de la circonférence était excessive, alors le nouveau-né a des déplacements des os du crâne les uns par rapport aux autres et hémorragies intracrâniennes. Pathogenèse des hémorragies intracrâniennes. L'hémorragie survient à la naissance sous l'influence d'un certain nombre de facteurs - carence en vitamine K, fragilité accrue des vaisseaux cérébraux, déplacement facile des os du crâne, asphyxie intra-utérine. Il y a des hémorragies : 1) péridurale, 2) sous-durale, 3) sous-arachnoïdienne, 4) hémorragies dans la substance du cerveau, 5) intraventriculaire. Les manifestations cliniques dépendent de la taille et de la localisation de l'hémorragie. Avec de petites hémorragies, on note une léthargie et une somnolence à la naissance; altération de la succion et de la déglutition. Avec l'hémorragie sous-arachnoïdienne, le principal symptôme est de fréquents épisodes d'asphyxie. Caractérisé par l'inhibition de l'enfant. L'enfant est allongé les yeux ouverts, n'est pas actif et indifférent, n'a pas d'appétit, pleure doucement. Il existe des contractions convulsives des muscles du visage ou des membres, ainsi que des convulsions toniques.

3) La preuve directe d'une très forte compression du corps de l'enfant dans le canal de naissance de la mère est fracture d'une ou des deux clavicules chez un bébé . C'est joli pathologie fréquente pour les nouveau-nés. Un petit hématome est généralement noté au site de fracture. La palpation révèle un crépitement. Le déplacement de deux fragments d'os, en règle générale, est absent, car il est empêché par un périoste dense et solide, qui recouvre tous les os tubulaires du nouveau-né. Les mouvements actifs des mains ne sont pas perturbés. Souvent, une fracture n'est détectée qu'au stade de la formation du cal. Traitement. Lors de la reconnaissance d'une fracture, un bandage de fixation.

4) Luxation congénitale de la hanche. La raison de l'événement. Le plus redoutable pour un nouveau-né est une autre pathologie qui survient en raison de la compression transversale du bassin de l'enfant dans le canal génital de la mère - il s'agit d'une luxation congénitale de la hanche. Cependant, ce nom de la pathologie n'est fondamentalement pas correct. Ce n'est pas une pathologie génétiquement congénitale, ni congénitale. Il s'agit d'une pathologie acquise pour un enfant dans le canal génital étroit, dans le vagin de la mère. Le bassin normal d'un nouveau-né est de forme ovale. Un bassin normal chez un nouveau-né dans une dimension latérale et transversale (d'un bord de l'os ptérygoïdien à l'autre) est 2 fois plus long que la dimension antéro-postérieure, c'est-à-dire du sacrum à la surface sus-pubienne de l'abdomen. La direction de l'acétabulum l'un par rapport à l'autre dans le bassin normal de l'enfant est presque sur la même ligne, c'est-à-dire qu'ils sont égaux à près de 180 degrés. Voir Figure 119 - 1, 2. Si vous mesurez la taille du bassin chez un enfant atteint d'une luxation congénitale de la hanche, la taille transversale du bassin sera presque égale à la taille longitudinale. Chez un enfant présentant une luxation «congénitale» de la hanche, la forme du bassin se rapproche du cercle correct, dans lequel l'acétabulum n'est pas situé sur le côté, mais est dirigé vers l'avant. Voir figure 119 - 3. en passant par canal de naissance mères, qui ressemblent à un cercle régulier, le bassin du bébé a été déformé en raison d'une forte entorse des ligaments de l'articulation sacro-iliaque. Pour un enfant, il s'agit d'une blessure assez grave, qui peut parfois s'accompagner de douleur sévère mais dans la plupart des cas, il est asymptomatique. Au lieu d'une forme ovale, le bassin prend l'apparence d'un cercle. La direction de l'acétabulum l'un par rapport à l'autre dans le bassin pathologiquement rétréci de l'enfant est presque à un angle de 90º, c'est-à-dire que cet angle est devenu 2 fois plus petit que celui d'un os pelvien normal. Cela entraîne une entrée partielle de la tête fémorale dans l'acétabulum, ce que les orthopédistes considèrent comme une subluxation de la hanche.

Figure 119 - 1. Configuration ovale des os du bassin normaux (vue de dessus).

Figure 119 - 2. Configuration ovale des os du bassin normaux (vue de dessus).

Figure 119 - 3. Configuration arrondie des os du bassin (vue de dessus) chez un nourrisson atteint d'une luxation « congénitale » de la hanche.

Première symptôme clinique la subluxation de la hanche acquise lors de l'accouchement est la restriction de l'abduction des hanches relevées chez un enfant couché sur le dos. Lors de l'examen des enfants dans les polycliniques, les orthopédistes pédiatriques attachent une grande importance à la limitation du volume d'abduction de la hanche. Bien entendu, le cotyle dirigé vers l'avant avec ses bords ne permet pas d'écarter complètement les jambes de l'enfant. Par conséquent, ce symptôme est naturel dans cette pathologie. Les muscles forts des fesses tirent la cuisse vers l'arrière et tirent presque la tête du fémur hors de l'acétabulum, car ils sont étirés du mouvement pathologique de la cuisse vers l'avant. En outre, une position incorrecte de la tête fémorale dans l'acétabulum entraîne un étirement excessif des ligaments devant l'articulation de la hanche. Avec les ligaments, ils s'étirent et se déchirent petits vaisseaux et les nerfs, une dysplasie de la tête fémorale se produit (ramollissement de l'os de la tête, sa forme irrégulière se produit). À l'âge de 10 ans, la dysplasie entraîne une ankylose (immobilisation) des os de l'articulation de la hanche de l'enfant. L'enfant devient handicapé à vie.

Figure 120 - 1, 2. Deux méthodes de thérapie manuelle pour le traitement de l'entorse de l'appareil ligamentaire de l'articulation sacro-iliaque chez un nouveau-né.

4. Traitement de la luxation congénitale de la hanche par thérapie manuelle. Comme vous le savez, le traitement de la luxation congénitale de la hanche dans les polycliniques est long - jusqu'à 3 à 5 mois, les parents de l'enfant gardent le bébé dans des dispositifs orthopédiques spéciaux qui fixent les jambes de l'enfant dans un état écarté dans différentes directions. Il est difficile d'habiller un enfant avec un tel appareil pour marcher dans la rue, surtout en hiver. Il est difficile de s'occuper d'un enfant. L'appareil réduit activité motrice et entrave le développement physique du bébé. Cependant, avec l'aide de la thérapie manuelle, un enfant peut être guéri d'une luxation congénitale de la hanche en presque une seconde. Pour ce faire, le manualiste ou l'orthopédiste doit forcer les os ptérygoïdes de l'enfant dans l'état correct, en les rapprochant du sacrum. Il existe de nombreuses excellentes méthodes pour le traitement de la luxation congénitale de la hanche. Jetons un coup d'œil à deux d'entre eux. Voir Figure 120 - 1, 2.

Première méthode. Tout d'abord, les muscles du dos sont massés pour les détendre. Comme il a été découvert lors des discussions précédentes, la cause de la luxation congénitale de la hanche est l'approche pathologique des os ptérygoïdes les uns par rapport aux autres. Le traitement implique les actions opposées de ceux qui sont coupables de la maladie qui s'est déclarée. Pour ce faire, il est nécessaire d'amener les os ptérygoïdiens au sacrum, c'est-à-dire de soigner l'entorse des ligaments postérieurs à l'intérieur de l'articulation sacro-ptérygoïdienne. Cela se fait de la manière suivante. L'enfant est allongé sur le ventre. Une main du médecin repose sur le sacrum de l'enfant et l'autre tire l'os ptérygoïde par sa crête vers le haut. Il y a souvent un craquement et des clics dans l'articulation sacro-ptérygoïdienne de l'enfant, après quoi la récupération se produit.

Deuxième méthode. Le médecin appuie sur le sacrum d'un enfant couché sur le ventre d'en haut avec les deux mains. Le demi-anneau du bassin de l'enfant couché (sur la crête iliaque antérieure) repose contre la surface horizontale du divan. En appuyant d'en haut sur le sacrum de l'enfant, les deux os du bassin (sacrum et os ptérygoïdien) se rejoignent. Il y a souvent un craquement et des clics dans l'articulation sacro-ptérygoïdienne de l'enfant, après quoi la récupération se produit.

On parle de l'utilisation de la thérapie manuelle pour plusieurs des maladies les plus courantes survenues chez un nouveau-né après l'accouchement. Cependant, il existe beaucoup plus de pathologies orthopédiques et thérapeutiques du post-partum. De nombreuses complications surviennent lors de l'accouchement par forceps. Avec la présentation du siège du fœtus, l'accouchement, en règle générale, entraîne des complications chez le nouveau-né sous la forme d'une augmentation de la douleur dans la colonne vertébrale (en particulier de l'ostéochondrose dans la région cervicale), des luxations des membres, des déformations de la poitrine et bien plus encore. Actuellement, il n'y a pas de chiropraticiens pédiatriques dans les cliniques pour enfants en Russie et en Biélorussie, et c'est très mauvais. J'espère qu'au cours de la prochaine décennie, l'attitude envers l'orthopédie pédiatrique et la thérapie manuelle changera radicalement.

En 1701, l'obstétricien néerlandais Deventer a décrit un bassin généralement rétréci et plat et a noté les caractéristiques du déroulement de l'accouchement, en fonction de la forme et du degré de rétrécissement. À l'avenir, les caractéristiques de l'accouchement avec rétrécissement du bassin ont été étudiées par Levre, Smellie, Rederer, Litzmann, N. M. Maksimovich-Ambodik, Michaelis, A. Ya. Krassovsky, N. N. Fenomenov et d'autres obstétriciens. À dernières années E. A. Chernukha a accordé une attention particulière à ce problème.
Un bassin anatomiquement étroit est celui dans lequel toutes les dimensions ou au moins l'une d'entre elles sont raccourcies de 2 cm Un bassin anatomiquement étroit n'est pas toujours un obstacle à l'accouchement.

Le résultat de l'accouchement dépend non seulement de sa taille, mais également de la nature du travail, de la taille du fœtus et de la capacité de la tête fœtale à changer. Si l'activité de travail est bonne, le fœtus n'est pas grand, la tête est bien configurée, puis avec un léger rétrécissement du bassin, l'accouchement se termine généralement en toute sécurité pour la mère et le fœtus.
En plus du bassin anatomiquement étroit, le concept de bassin cliniquement étroit est distingué.
Un bassin étroit peut être assez fonctionnel, tandis qu'un bassin de taille normale peut être étroit pour un gros fœtus.

Diagnostique le bassin anatomiquement étroit est basé sur sa mesure avec un pelvisomètre, une imagerie par résonance magnétique ou une pelvimétrie ultrasonore ; la question de savoir si ce bassin est fonctionnellement étroit est tranchée lors de l'accouchement en évaluant la nature du travail, en avançant la tête, etc. Avec des bassins étroits, la forme de l'abdomen attire l'attention : un abdomen pointu chez les jeunes femmes, un abdomen pendant chez celles qui ont accouché.

Étiologie. Les causes d'un bassin étroit comprennent conditions défavorables la vie, les maladies graves de longue durée de l'enfance et de la puberté. Des violations du développement du système squelettique et de la formation du bassin peuvent survenir en raison de la malnutrition de la femme enceinte, du manque de calcium, de vitamines.
Tuberculose des os et des articulations, en particulier atteinte de la hanche et articulations du genou et de la colonne vertébrale dans l'enfance, fractures, luxations, y compris congénitales, complications de fractures, rachitisme, troubles hormonaux, activité physique excessive, vêtements et chaussures mal choisis.

Classification des bassins étroits. Selon l'un des classifications modernes utilisé à l'étranger, il existe des bassins :
bassin gynécoïde (bassin normal type féminin);
bassin androïde (type masculin);
bassin anthropoïde (inhérent aux primates), observé chez l'homme, la principale caractéristique est une augmentation de la taille directe de l'entrée du bassin et sa prédominance sur la transversale;
bassin platypelloïdal (plat).
En pratique, on utilise généralement des classifications qui tiennent compte de la forme de rétrécissement et du degré de rétrécissement.
Le degré de rétrécissement est estimé par la valeur du vrai conjugué.
Il existe des formes courantes et rares de rétrécissement du bassin.

A. Formes courantes :
bassin généralement uniformément rétréci;
bassin rétréci transversalement;
bassin plat :
a) un bassin plat simple ;
b) bassin rachitique plat ;
c) un bassin plat généralement rétréci.

B. Formes rares :
bassin oblique et oblique;
bassin d'assimilation;
bassin en forme d'entonnoir;
bassin cyphotique;
bassin spondylolytique;
bassin ostéomalacique;
bassin rétréci par les exostoses et tumeurs osseuses.

Formes courantes de bassin étroit. Bassin général uniformément rétréci. Toutes les dimensions (droites, transversales et obliques) sont réduites de la même quantité, le plus souvent de 2 cm.
Un bassin généralement uniformément rétréci de type pur est observé chez les femmes de petite taille, au physique régulier; le bassin a la forme correcte d'un bassin normal et bien développé, mais toutes ses dimensions sont réduites. Le losange de Michaelis est allongé.

Les variétés suivantes d'un bassin généralement uniformément rétréci sont observées:
bassin infantile survient chez les femmes présentant des signes morphologiques et fonctionnels d'infantilisme : caractères sexuels secondaires sous-développés, altération fonction menstruelle etc. Parallèlement au raccourcissement de toutes les tailles, le bassin conserve certaines des caractéristiques inhérentes à l'enfance : le sacrum est étroit et légèrement courbé, le promontoire est haut, l'angle pubien est aigu ;
un bassin de type masculin survient chez les femmes de grande taille présentant des signes d'intersexualité (os massifs, cheveux de type masculin, etc.). En termes de structure, le bassin se rapproche du mâle : une cavité haute en entonnoir, un angle pubien aigu ;
bassin nain. degré extrême rétrécissement du bassin généralement uniformément rétréci. Il est extrêmement rare chez les femmes de petite taille (120-145 cm), mais en plus proportionnel.

Caractéristiques du biomécanisme de l'accouchement dans le cas d'un bassin généralement uniformément rétréci. Le biomécanisme ressemble au biomécanisme habituel de l'accouchement, cependant, l'accouchement se déroule plus lentement, la tête fœtale est installée avec une suture en forme de flèche dans une dimension oblique ou transversale du plan d'entrée, tandis qu'une flexion excessive se produit et que la tête passe dans un sous-occipital ou dimension sous-occipitale, qui est inférieure de 0,5 cm à une petite oblique. La rotation sacrée, l'asynclitisme et la configuration de la tête sont très prononcés. Forme dolichocéphale prononcée et grosse tumeur à la naissance. L'extension de la tête est difficile en raison de l'angle pubien étroit, la rotation interne des épaules est également difficile.

Bassin rétréci transversalement. Elle se caractérise par une diminution des dimensions transversales du bassin de 0,5 à 1 cm ou plus avec une taille normale (ou augmentée) du vrai conjugué. La forme de l'entrée du petit bassin est ronde ou ovale longitudinalement au lieu de l'ovale transversal inhérent au bassin féminin normal. Avec un rétrécissement transversal du bassin, on observe souvent un aplatissement du sacrum.
Il existe des variétés de bassin transversal: un bassin rétréci transversalement avec une taille droite normale et un bassin rétréci transversalement avec une taille droite longue. Avec ces bassins, les caractéristiques du biomécanisme de l'accouchement sont clairement exprimées, mais il peut y avoir un accouchement par le canal de naissance naturel.
Dans le cas d'un bassin rétréci transversalement avec une dimension directe raccourcie ou une dimension directe raccourcie du troisième plan, une césarienne est généralement nécessaire lors d'une grossesse à terme.

Caractéristiques du biomécanisme de l'accouchement avec un bassin rétréci transversalement. La tête est insérée dans une taille droite, une flexion excessive est observée, il peut y avoir une tête de longue date dans une taille droite. Si la tête est baissée, la suture balayée descend dans la taille directe, éclate dans la taille sous-occipitale. L'extension à la sortie est difficile et une rupture périnéale est probable. Selon un certain nombre d'auteurs, le bassin rétréci transversalement représente 20 à 30% de tous les cas de bassin étroit et son développement est facilité par un excès d'androgènes et un manque d'œstrogènes.

Bassin plat. Il raccourcit les dimensions droites avec les dimensions transversales et obliques habituelles. Avec un simple bassin plat, toutes les dimensions directes sont rétrécies et les autres sont normales. Ce bassin est caractérisé par une longue haut standing têtes avec une couture en forme de flèche dans la taille transversale du bassin. La tête se déplie et descend, passant dans le bassin avec sa taille transversale. Une asynclitie postérieure ou antérieure pathologique est possible, une position basse prolongée de la suture balayée dans la taille transversale du bassin, dans certains cas la tête ne peut pas se retourner.

Bassin rachitique plat a un certain nombre de déformations : ailes ilion déployé, la distance entre les épines iliaques antéro-supérieures est augmentée, distancea spinarum en taille approche distanceia cristarum. Avec une déformation rachitique importante du bassin, la distanceia spinarum égale la distanceia cristarum ou même dépasse sa valeur; normalement distanceia spinarum est inférieure à distanceia cristarum de 3 cm.Le sacrum est raccourci, aplati et tourné autour d'un axe horizontal de sorte que sa base se rapproche de la symphyse et que la pointe, avec le coccyx, soit dirigée vers l'arrière, la cape du sacrum dépasse brusquement vers l'avant. Parfois, le coccyx, avec la vertèbre sacrée inférieure, est plié vers l'avant (en forme de crochet). En relation avec la rotation de la base du sacrum par le cap vers l'avant, l'entrée du bassin a une forme en forme de rein, la taille directe de l'entrée est réduite, les dimensions transversales et obliques sont normales.

Plus la cape dépasse vers l'avant, plus le vrai conjugué est raccourci. Parfois, une (fausse) cape supplémentaire apparaît sur la surface antérieure du sacrum plat, formée à la suite de l'ossification du cartilage entre les vertèbres sacrées. Un promontoire accessoire peut présenter des difficultés pour faire avancer la présentation du fœtus. La taille de la sortie du bassin est augmentée. La taille directe de la sortie est augmentée en raison de la déviation de l'apex du sacrum vers l'arrière. La taille transversale de la sortie du bassin est augmentée, car les tubercules ischiatiques sont plus éloignés les uns des autres que dans un bassin normal; l'angle pubien dans le bassin plat-rachitique est obtus. Les dimensions de la cavité du bassin rachitique plat sont normales ou légèrement agrandies.

Chez les femmes qui ont eu du rachitisme, il peut y avoir d'autres changements dans le système squelettique : un cou plat, des clavicules en forme de S, une courbure des jambes, de la colonne vertébrale, du sternum, etc.

Caractéristiques du biomécanisme de l'accouchement: longue position haute de la tête, extension importante, asynclitisme prononcé. Une incohérence clinique peut survenir. Si la tête tombe, alors en raison de la grande taille de la sortie, il peut y avoir un cours de travail "tempête" très rapide. Pour augmenter la taille directe de l'entrée, la position Walcher est recommandée (avec position horizontale les jambes du torse sont abaissées depuis le bord du lit d'accouchement).

Bassin plat commun. Toutes les tailles y sont réduites, mais les tailles droites sont plus raccourcies que toutes les autres. Habituellement, le degré de rétrécissement est de 2e ou plus, et l'accouchement par le canal de naissance naturel n'est possible qu'avec une forte fœtus prématuré. Ce type de bassin est beaucoup moins courant que le bassin généralement uniformément rétréci, transversalement rétréci et plat.
Oblique, ou oblique (asymétrique),
le bassin survient après un rachitisme subi dans l'enfance, une luxation de l'articulation de la hanche ou une fracture mal fusionnée du fémur ou des os de la jambe inférieure. La cause du bassin oblique peut être une scoliose, dans laquelle le poids du corps sur les membres est réparti de manière inégale, à la suite de quoi l'acétabulum du côté sain est pressé et le bassin est déformé.
Oblique (coxalgique, scoliotique)
le bassin n'empêche pas toujours le flux de travail, car le rétrécissement est généralement faible. Le rétrécissement d'un côté est compensé par le fait que l'autre est relativement spacieux.
Bassin d'assimilation ("long"). Elle se caractérise par une augmentation de la hauteur du sacrum due à sa fusion avec la cinquième vertèbre lombaire.

Bassin en forme d'entonnoir. Rare; son apparition est associée à une violation du développement du bassin sur la base de troubles endocriniens. Le bassin en forme d'entonnoir se caractérise par un rétrécissement de la sortie du bassin. Le degré de rétrécissement augmente de haut en bas, à la suite de quoi la cavité pelvienne prend la forme d'un entonnoir, se rétrécissant vers la sortie. Le sacrum est allongé, l'arc pubien est étroit, la taille transversale de la sortie peut être considérablement réduite.

Le bassin cyphotique est un bassin en forme d'entonnoir. La cyphose vertébrale survient le plus souvent à la suite d'une spondylarthrite tuberculeuse subie dans l'enfance. Lorsqu'une bosse se produit dans le bas de la colonne vertébrale, le centre de gravité du corps se déplace vers l'avant; la partie supérieure du sacrum est déplacée vers l'arrière, le vrai conjugué augmente, la taille transversale peut rester normale, l'entrée du bassin acquiert une forme longitudinale-ovale. La taille transversale de la sortie du bassin diminue en raison de la convergence des tubercules ischiatiques; l'angle pubien est aigu, la cavité pelvienne se rétrécit en forme d'entonnoir vers la sortie. L'accouchement avec cyphose se déroule souvent normalement si la bosse est située dans la partie supérieure de la colonne vertébrale. Plus la bosse est basse et plus la déformation du bassin est prononcée, plus le pronostic de l'accouchement est mauvais.

Bassin spondylolytique. Cette forme rare du bassin est formée à la suite du glissement du corps de la cinquième vertèbre lombaire à partir de la base du sacrum. Avec un léger glissement, la 5e vertèbre lombaire ne dépasse que légèrement au-dessus du bord du sacrum. Avec un glissement complet, la surface inférieure du corps de la vertèbre lombaire recouvre la surface antérieure de la première vertèbre sacrée et empêche l'abaissement de la présentation.

Bassin ostéomalyatique c'est rare. L'ostéomalacie se caractérise par un ramollissement des os dû à la décalcification du tissu osseux. Le bassin ostéomalacique est fortement déformé, avec une déformation sévère, un bassin effondré se forme.
Dans le cas du diagnostic d'un bassin étroit, il est nécessaire d'analyser les facteurs de risque d'autres types de pathologies, par exemple une fausse couche. Une femme enceinte et une femme en travail sont dirigées par un médecin qui, avec la femme, choisit la tactique d'accouchement.
Avec un bassin étroit, une hospitalisation précoce à 38 semaines est indiquée.

En présence du 1er degré de rétrécissement, l'accouchement est possible par le canal génital naturel, à condition que le fœtus soit petit et ait une bonne activité de travail, ainsi que l'absence d'autre pathologie.
Avec le 2e degré de rétrécissement, l'accouchement n'est possible qu'avec un fœtus à terme.
Dans le cas du 3ème et 4ème degré de rétrécissement, une césarienne est réalisée de manière planifiée. (Au 4ème degré de rétrécissement du bassin, il y a même des problèmes pour pratiquer un avortement et une opération destructrice de fruits.)

Avec des bassins étroits, des anomalies de position ou d'insertion se produisent souvent.
Les complications de l'accouchement en cas de bassins étroits sont: faiblesse de l'activité de travail, écoulement prématuré d'eau, hypoxie fœtale, traumatisme à la naissance de la mère (déchirures du cou, du périnée, de la vulve, voire rupture de l'utérus et du bassin), traumatisme à la naissance du fœtus, hémorragie du post-partum, fistules, sous-involution de l'utérus, maladies infectieuses du post-partum. En raison de l'absence de ceinture de contact, le cordon ombilical prolapsus.
En raison du risque de complications, un pourcentage élevé ordonnances de médicaments et interventions chirurgicales.

Un bassin cliniquement étroit peut survenir même avec des tailles de bassin normales en raison de la présence d'un gros fœtus, d'anomalies dans l'insertion de la tête, d'une surmaturité, etc.
Vous pouvez pré-identifier les facteurs de risque pour la formation d'incohérences cliniques. Cependant diagnostic final est placé déjà à la divulgation complète.

R. I. Kalganova a proposé une classification d'un bassin cliniquement étroit en fonction du degré de divergence entre le bassin de la femme en travail et la tête du fœtus:
1er degré de non-conformité (non-conformité relative) :
- les caractéristiques de l'insertion de la tête et du biomécanisme du travail correspondent à la forme du bassin et au degré de rétrécissement;
- bonne configuration de la tête ;
2e degré de non-conformité (non-conformité majeure) :
- les caractéristiques de l'insertion de la tête et du biomécanisme de l'accouchement correspondent à la forme et au degré de constriction;
- configuration prononcée de la tête;
- station debout prolongée de la tête dans un plan du bassin;
- symptômes de pression sur la vessie (difficulté à uriner) ;
- Enseigne de Vasten flush ;
3e degré de non-conformité (non-conformité absolue) :
- violation du biomécanisme de l'accouchement, caractéristique de cette forme de bassin, degré de rétrécissement;
- une configuration prononcée de la tête ou son absence lors du surport ;
- signe positif de Vasten;
- pression prononcée de la vessie (mélange de sang);
- apparition prématurée de tentatives ;
- absence de mouvements de translation de la tête avec une bonne activité de travail et une divulgation complète;
- les symptômes rupture menaçante utérus.

Le signe de Vasten est vérifié comme suit: une paume est placée sur le pubis et l'autre sur la tête. Si la main sur le pubis est plus haute, le signe est négatif ; si elle est plus basse, il est positif et indique une incohérence clinique. Il est nécessaire de le vérifier lorsque l'urine est libérée.

En cas de divergence prononcée, une césarienne est indiquée. Comme PREMIERS SECOURS il est nécessaire de retirer le travail et de préparer la femme à la chirurgie. La sage-femme est obligée de diagnostiquer la forme du bassin et le degré de rétrécissement, de connaître les règles de conduite de la grossesse et de l'accouchement avec un bassin étroit, de connaître les caractéristiques du biomécanisme de l'accouchement, de pouvoir fournir allocation obstétricale, prévenir les saignements, les traumatismes à la naissance et d'autres complications post-partum.

Le bassin est considéré comme anatomiquement étroit si au moins une de ses dimensions est réduite de 2 cm ou plus par rapport à la norme. Le principal indicateur de rétrécissement pelvien est la taille du vrai conjugué : s'il est inférieur à 11 cm, le bassin est considéré comme étroit.

Le concept de bassin cliniquement (fonctionnellement) étroit est associé au processus d'accouchement: un écart entre la taille de la tête fœtale et le bassin de la mère est établi, quelle que soit la taille du bassin.

CIM-10 CODE
O33.0 Difformité des os du bassin entraînant une disproportion nécessitant une présentation soins médicaux mère.
O33.3 Constriction du défilé pelvien entraînant un déséquilibre nécessitant des soins médicaux maternels.

ÉPIDÉMIOLOGIE

La fréquence de détection d'un bassin anatomiquement étroit est en moyenne de 3 % (1,04–7,7 %). Un bassin cliniquement étroit est diagnostiqué dans 1,3 à 1,7% de toutes les naissances.

CLASSIFICATION

Une classification unique du bassin anatomiquement étroit n'a pas été acceptée. Dans notre pays, une classification d'un bassin étroit est utilisée, basée sur la forme et le degré de rétrécissement (Fig. 52-22, 52-23, 52-24, 52-25). Selon la forme du rétrécissement, on distingue les formes fréquentes et rares d'un bassin étroit.

Formes courantes d'un bassin étroit (Fig. 52-22–52-25):
--- rétréci transversalement (45,2%);
--- appartement:
- appartement simple (13,6%) ;
- rachitique plat (6,5 %) ;
- bassin avec une diminution du diamètre direct de la partie large de la cavité pelvienne (21,8%).

Ggénéralement uniformément rétréci (8,5 %).
Formes rares de bassin étroit (4,4 %) :
- oblique et oblique;
- bassin, rétréci par des exostoses, des tumeurs osseuses, dues à des fractures des os du bassin avec déplacement ;
- autres formes de bassin étroit.

Riz. 52-22. Bassin général uniformément rétréci.

Riz. 52-23. Bassin plat simple.

Riz. 52-24. Bassin rachitique plat.

Riz. 52-25. Bassin plat commun.

Ces dernières années, il y a eu un changement significatif dans la structure des bassins anatomiquement étroits qui peuvent être détectés. Si à la fin du siècle dernier, parmi les bassins étroits, un bassin uniformément rétréci prédominait, maintenant un bassin rétréci transversalement et un bassin avec une diminution du diamètre direct de la partie large de la petite cavité pelvienne sont plus souvent détectés. L'utilisation de la radiopelvimétrie a permis d'identifier de telles formes de bassin qui n'étaient pas apparues auparavant : un bassin assimilé (long) est la conséquence d'une anomalie congénitale du bassin (sacralisation partielle ou complète).

Selon la classification de Krasovsky, il existe trois degrés de rétrécissement du bassin, en fonction de la taille du vrai conjugué :

Je - 9–11 cm;
II - 7,5–9 cm;
III - 7 cm ou moins.

La fréquence d'apparition de divers degrés de rétrécissement du bassin:
I degré de rétrécissement du bassin - 96,8%;
II degré de rétrécissement du bassin - 3,18%;
III degré de rétrécissement ne se produit pratiquement pas.

L'estimation du degré de rétrécissement pelvien uniquement par la taille du vrai conjugué n'est pas toujours fiable : avec un rétrécissement des dimensions transversales du bassin ou un aplatissement du sacrum, la cavité pelvienne va se rétrécir avec des tailles normales du vrai conjugué.

Selon le degré de rétrécissement, le bassin rétréci transversalement est classé en fonction du raccourcissement de la taille transversale de l'entrée. Il existe trois degrés de rétrécissement de cette forme de bassin :
I degré de rétrécissement (taille transversale de l'entrée 12,5–11,5 cm);
II degré de rétrécissement (diamètre transversal 11,5–10,5 cm);
III degré (diamètre d'entrée transversal inférieur à 10,5 cm).

Dans les conditions modernes, les bassins étroits du premier degré de rétrécissement, "effacés", difficiles à diagnostiquer par examen obstétrical, sont plus fréquents. Des bassins grossièrement déformés du degré III de rétrécissement peuvent être trouvés extrêmement rarement.

Dans la littérature anglaise, les bassins sont classés en fonction des données radiographiques.

Il existe quatre formes principales bassin féminin(Fig. 52-26):
gynécoïde (femelle);
androïde (mâle);
platypelloïde (plat);
anthropoïde (bassin de primate, rétréci transversalement).

Riz. 52-26. Les principales formes du bassin.
1 - gynécoïde; 2 - anthropoïde; 3 - androïde ; 4 - platipelloide.

Chacune des formes ci-dessus du bassin est divisée par un plan passant par la taille transversale de l'entrée du petit bassin par le bord postérieur des épines sciatiques en deux segments: antérieur (A - antérieur) et postérieur (P - postérieur) , des combinaisons de formes qui donnent 12 formes différentes supplémentaires du bassin. Par taille, ils distinguent les bassins grands, moyens et petits (les petits correspondent au concept de bassin étroit).

ÉTIOLOGIE

Les raisons du développement d'un bassin anatomiquement étroit sont très diverses et dépendent de l'impact de l'environnement sur le corps. Grande importance dans la formation du bassin, ils ont également des périodes de vie intra-utérine, d'enfance et de puberté.

Au cours de la vie intra-utérine, une mauvaise formation du bassin peut survenir en raison de troubles métaboliques entre la mère et le fœtus, notamment minéraux. Un rôle important est joué par le régime alimentaire d'une femme enceinte, une carence en vitamines, etc.

Au cours de la période néonatale et de la petite enfance, la formation pathologique du bassin peut être causée par une alimentation artificielle inadéquate, des conditions de logement, une alimentation inadéquate, le rachitisme, un travail sévère des enfants, des maladies infectieuses (tuberculose osseuse, poliomyélite), des lésions du bassin, de la colonne vertébrale, des membres inférieurs.

Pendant la puberté, une modification de la structure du bassin peut être causée par un stress émotionnel et physique important, des situations stressantes, une pratique sportive accrue, une exposition au facteur d'accélération, Déséquilibre hormonal et même porter des pantalons serrés en tissu dense et inélastique (le bassin dit "denim").

À l'heure actuelle, des formes pathologiques du bassin étroit telles que des degrés de rétrécissement rachitiques, cyphotiques, obliques et aigus ont disparu, ce qui est associé à une accélération, à une amélioration des conditions de vie de la population.

TABLEAU CLINIQUE ET DIAGNOSTIC

Dans le diagnostic d'un bassin anatomiquement étroit, les données suivantes sont importantes:

Anamnèse générale, à partir de laquelle il est nécessaire de rechercher des maladies ou des blessures subies par une femme enceinte dans son enfance, y compris le rachitisme et d'autres qui affectent la formation et la structure du squelette.

Anamnèse spéciale: le début et la nature des menstruations, le déroulement des grossesses et des accouchements précédents, la masse des enfants nés plus tôt et d'autres données permettant d'évaluer la fonction des organes génitaux féminins avant la grossesse et les naissances précédentes.

Données objectives générales : taille et poids corporel d'une femme enceinte, proportionnalité corporelle, mobilité articulaire, structure de la colonne vertébrale et autres données permettant d'évaluer l'état du squelette à l'heure actuelle.

Données générales particulières : la forme de l'abdomen lorsqu'il dates ultérieures la grossesse (pointue chez la primipare et "pendante" chez la multipare), l'angle d'inclinaison du bassin (normalement il est de 45 à 55°, avec un bassin étroit c'est souvent plus, tandis que le sacrum, les fesses et les organes génitaux externes sont déviés vers l'arrière ; la lordose du rachis lombaire est prononcée).

Des informations sur la taille du bassin peuvent être obtenues à partir de la pelvimétrie externe, bien que la corrélation entre les tailles du grand et du petit bassin ne soit pas absolue. En plus de mesurer d. sprinarum, d. cristarum, d. trochanterica et externa externa, des mesures supplémentaires du bassin doivent être effectuées.

MESURES COMPLÉMENTAIRES POUR LE DIAGNOSTIC DU BASSIN ÉTROIT

Le conjugué latéral (distance entre les épines iliaques antéropostérieures et postérieures supérieures) est normal - 14,5–
15 cm Il est possible de réduire le paramètre à 13,5 cm.
La hauteur normale de la symphyse est de 5 à 6 cm.Plus l'articulation pubienne est haute, plus le vrai conjugué est court.
La circonférence du bassin est normale - 85 cm.
Indice de Solovyov - 1,4–1,5 cm Des poignets épais indiquent une diminution de la capacité pelvienne.
Vrai conjugué - soustrayez 8 à 9 cm du conjugué externe ou soustrayez l'indice de Soloviev du conjugué diagonal (avec une taille de symphyse normale - 1,5 cm; avec une symphyse haute - 2 cm).
Le losange sacré de Michaelis (Fig. 52-27) est formé par les formations suivantes :
- d'en haut - vertèbre lombaire en V;
- d'en bas - le haut du sacrum (l'endroit d'où proviennent les muscles sciatiques);
- des côtés - les saillies postérieures supérieures des os iliaques.
Dimensions : largeur - 10 cm, hauteur - 11 cm, hauteur du triangle supérieur - 4,5 cm.
Lors de la mesure de la taille transversale de la sortie pelvienne (11 cm), un mètre de bassin est installé sur les bords intérieurs des tubercules ischiatiques et 1 à 1,5 cm est ajouté au chiffre résultant (normalement 9,5) par l'épaisseur des tissus mous.
Lors de la mesure de la taille directe de la sortie du petit bassin (9-11 cm), le bassin est placé sur le dessus du coccyx et le bord inférieur de la symphyse, de la valeur obtenue (normalement 12-12,5 cm) soustraire 1,5 cm pour l'épaisseur du sacrum et des tissus mous.

Riz. 52-27. La forme du losange sacré avec des bassins étroits.
1 - bassin normal; 2 - bassin rachitique plat; 3 - bassin uniformément rétréci; 4 - bassin oblique.

Le diagnostic d'un bassin étroit et le degré de son rétrécissement sont établis sur la base des données de la pelvimétrie externe et de l'examen vaginal. Lors du toucher vaginal, la capacité du bassin, la taille du conjugué diagonal sont déterminées, la cavité sacrée, les épines ischiatiques et les tubercules sont examinés, la présence d'une fausse cape, d'exostoses et de déformations du petit bassin est déterminée (Tableau 52- 2). De plus, la radiographie (pelvimétrie à rayons X) et l'échographie sont utilisées pour déterminer les dimensions internes du petit bassin (tableau 52-3).

La pelvimétrie à rayons X permet de mesurer les dimensions directes et transversales du bassin avec une erreur de 2 mm.
La méthode de recherche par rayons X pour évaluer la taille et la forme du bassin peut être utilisée en dehors de la grossesse ou à un âge gestationnel de 38 semaines ou plus. Une indication de radiopelvimétrie est une diminution de la taille du grand et du petit bassin, révélée lors de l'examen obstétrical externe et interne, des fœtus de grande taille (4000 g ou plus), des complications d'accouchements antérieurs (travail prolongé, traumatisme du fœtus et nouveau-né, l'imposition de forceps obstétricaux, etc.), présentation du siège fœtus.

EXEMPLES DE FORMULATION DE DIAGNOSTIC

La première étape de la livraison urgente. Bassin rétréci transversalement, degré de rétrécissement. Couture haute droite en forme de flèche.
La deuxième période de livraison urgente. Bassin plat simple, I degré de constriction. Couture transversale basse en balayage.
Grossesse 39-40 semaines. Bassin général uniformément rétréci, degré de rétrécissement. Gros fruits.
La première étape de la livraison urgente. Bassin rachitique plat, I degré de rétrécissement. Discordance clinique entre la taille de la tête et du bassin de la mère.

CARACTÉRISTIQUES DU MÉCANISME D'ACCOUCHEMENT SOUS DIFFÉRENTES FORMES DU BASSIN ÉTROIT

Avec un bassin rétréci transversalement, avec une augmentation des vrais conjugués, on observe souvent une position haute de la tête, ce qui est favorable à cette forme de bassin étroit. Cependant, si la nuque du fœtus est tournée vers l'arrière, il existe souvent des signes de décalage clinique entre la taille de la tête et du bassin de la mère, ce qui est considéré comme une indication de césarienne.

Pour un bassin rétréci transversalement sans augmentation de la taille directe de l'entrée, une insertion asynclitique pariétale antérieure oblique de la tête fœtale est caractéristique.

Avec un bassin plat rachitique et simple plat, la tête se tient longtemps avec une suture en forme de flèche dans la taille transversale de l'entrée du bassin, une extension de la tête à l'entrée du bassin, une insertion asynclitique et une configuration pointue de la tête fœtale.

Pour un bassin avec une taille directe réduite de la partie large de la cavité, l'insertion de la tête fœtale avec une suture en forme de flèche dans la taille transversale de l'entrée du petit bassin est caractéristique. La rotation interne de la tête avec l'arrière de la tête vers l'avant est associée au passage de la partie large de la cavité à la partie étroite. Peut-être une insertion asynclitique oblique de la tête. L'accouchement en vue postérieure s'accompagne d'un décalage clinique entre la taille de la tête fœtale et celle du bassin maternel.

Tableau 52-2. Les dimensions principales de certaines formes du bassin, transversales, droites, cm

Tableau 52-3. Caractéristiques des différentes formes d'un bassin étroit

Taz	Dimensions du bassin, cm						Formulaire d'entrée du bassin	arc pubien
	transversal			droit
	entrée transversale (la plus grande)	interosseux	intertubère	entrée directe	partie rectiligne large de la cavité	partie droite et étroite de la cavité
Normal	12,5–13	10,5	11	11,0–11,5	12,5	11–11,5	Ovale rond	Moyen
Transversalement rétréci	10,7–12,3	9,3–10	9,3–10,3	11,5	11,4–12	10,3–11	Ovale longitudinal	étroit
Avec un diamètre raccourci de la partie large de la cavité	12,5–13	10,5–11	11	11,2–13	10,7–12	11–11,6	Ovale rond	Moyen
appartement simple	12,5–13	9,3–10	10,3–11	10	10,8–11,8	9,9–10,4	ovale transversal	Large
Plat rachitique	12,7–13	10,4	10,7	9,6–10,5	11–12,4	11–12,4	ovale transversal	Large
uniformément rétréci	11,1–12	8,3–9,8	8,7–10,8	10,1–11	10,9–11,4	10,9	Ovale rond	Moyen

Le mécanisme de l'accouchement avec un bassin généralement uniformément rétréci est caractérisé par une flexion de la tête à l'entrée du bassin, le maximum
flexion à la transition de la partie large de la cavité à la partie étroite, configuration dolichocéphale de la tête (tableau 52-4).

COMPLICATIONS D'ACCOUCHEMENT POUR LA MÈRE ET LE FŒTUS

Chez les femmes à bassin étroit, les positions fœtales anormales surviennent plus souvent: présentations transversales, obliques, par le siège, mobilité de la tête fœtale à l'entrée du bassin en fin de grossesse, sortie prématurée de l'OB.

Avec le I degré de rétrécissement du bassin et la taille moyenne du fœtus, un accouchement spontané sans complication est possible. À
II degré de rétrécissement du bassin, une longue durée du travail constitue une menace pour la santé de la femme et augmente le risque de mort périnatale du fœtus. III degré de rétrécissement du bassin est une indication pour un CS planifié. Avec un bassin étroit lors de l'accouchement, les complications suivantes peuvent survenir:
Écoulement prématuré et précoce de l'OB et prolapsus de petites parties du fœtus ;
Anomalies de l'activité de travail ;
Discordance clinique entre la taille de la tête fœtale et celle du bassin maternel ;
chorioamnionite lors de l'accouchement;
PONRP ;
hypoxie et lésion intracrânienne du fœtus;
étirement et rupture des articulations du bassin de la mère;
surextension du segment inférieur et rupture utérine;
compression des tissus mous par la partie de présentation du fœtus, entraînant la survenue de troubles génito-urinaires et rectaux
fistules vaginales;
Saignements dans l'après-naissance et au début de la période post-partum.

La classification d'un bassin cliniquement étroit, en fonction du degré de divergence entre le bassin de la femme en travail et la tête du fœtus, prévoit trois degrés de divergence.
I degré de non-conformité :
- caractéristiques de l'insertion de la tête et du mécanisme de l'accouchement, caractéristiques de la forme existante de rétrécissement du bassin;
- la configuration de la tête est bonne.
Ces moments, en présence d'une activité de travail vigoureuse, contribuent à surmonter la tête de l'obstacle existant du bassin et à un résultat favorable de l'accouchement. La durée de l'acte de naissance est un peu plus longue. Le premier facteur en présence d'une activité de travail vigoureuse contribue également à l'achèvement du travail par le canal naturel de la naissance.
II degré de non-conformité :
- caractéristiques de l'insertion de la tête et du mécanisme de l'accouchement, caractéristiques de cette forme de rétrécissement du bassin;
- configuration prononcée de la tête;
- station debout prolongée de la tête dans un plan du bassin;
- symptômes de pression sur la vessie (difficulté à uriner) ;
- un signe de couleur Vasten.
III degré de non-conformité :
- caractéristiques d'insertion de la tête, inhérentes à la forme de rétrécissement du bassin, souvent le mécanisme d'insertion de la tête ne correspond pas à cette forme de bassin anatomiquement étroit;
- configuration prononcée de la tête ou manque de capacité de configuration de la tête ;
- signe positif de Vasten;
- symptômes sévères de pression sur la vessie, une femme en travail ne peut pas uriner toute seule, un mélange de sang dans les urines ;
- apparition prématurée de tentatives involontaires infructueuses ;
- absence de mouvement de translation de la tête avec l'ouverture complète du col de l'utérus et une activité de travail vigoureuse ;
- symptômes de rupture utérine imminente.

Tableau 52-4. Mécanismes d'accouchement avec un bassin étroit

Critère	Bassin uniformément rétréci	bassin plat simple	Bassin rachitique	Bassin rétréci transversalement
1er instant	· Debout longtemps dans le plan d'entrée · Flexion maximale de la tête · Couture de flèche uniquement en taille oblique		· Stationnement prolongé dans le plan d'entrée · Extension modérée de la tête · Suture sagittale uniquement dans le sens transversal · Insertion asynclitique de la tête (Negel)	Courbure de la tête Couture droite balayée Couture haute droite balayée debout
2ème moment	Rotation interne de la tête avec configuration de la tête pointue Asynclitisme de Roederer		Rotation interne à la transition de la partie large à la partie étroite du bassin	Rotation interne à la transition de la partie large à la partie étroite du bassin
3ème moment	Extension de la tête	Extension de la tête	Extension de la tête	Extension de la tête
4ème moment		Rotation interne des épaules et rotation externe de la tête	Rotation interne des épaules et rotation externe de la tête	Rotation interne des épaules et rotation externe de la tête
point câblé	Petit ressort	Grande fontanelle	Grande fontanelle	Petit ressort
Point de fixation	Tubercules pariétaux - la surface interne des arcs pubiens		Fosse sous-occipitale - bord interne inférieur de la symphyse pubienne	Fosse sous-occipitale - bord interne inférieur de la symphyse pubienne
La taille à laquelle la tête est née	Petit oblique - 9,5 cm	Droit - 12 cm	Droit - 12 cm	Petit oblique - 9,5 cm
tumeur à la naissance	Au niveau d'une petite fontanelle	Dans la zone d'une grande fontanelle	Dans la zone d'une grande fontanelle	Au niveau d'une petite fontanelle
forme de tête	Fortement dolichocéphale	aplati	aplati	Dolichocéphale

Le signe de Vasten est déterminé en présence d'une activité de travail régulière, après la sortie d'eau et la fixation de la tête à l'entrée du bassin. Pour la recherche, la paume est placée à la surface de la symphyse et déplacée jusqu'à la zone de la tête de présentation. Si la surface antérieure de la tête est au-dessus du plan de la symphyse, un décalage entre le bassin et la tête est diagnostiqué (le signe de Vasten est positif) et l'accouchement ne peut pas se terminer tout seul. Si la face antérieure de la tête est en dessous du plan de la symphyse, alors le signe de Vasten est négatif ; si au même niveau - le signe de Vasten est affleurant (Fig. 52-28).

Riz. 52-28. Signe de Vasten.
A - négatif (correspondance entre les tailles du bassin et de la tête) ; B - flush (écart mineur);
B - positif (écart évident).

Pour évaluer le signe de Zanggemeister, C. externe est mesuré avec un tazomètre, puis la branche abdominale antérieure du tazomètre est déplacée vers la partie la plus saillante de la tête fœtale (la deuxième branche du tazomètre n'est pas réarrangée). Si la taille résultante est inférieure à la valeur de C. externa, alors le signe Zanggemeister est considéré comme négatif ; si plus est un signe Zangemeyster positif (inadéquation entre la taille de la tête fœtale et celle du bassin de la mère). Si les dimensions résultantes sont égales, cela indique un écart relatif entre la tête fœtale et le bassin de la mère.

Disponibilité symptômes positifs Vasten et Zangemeister - un signe absolu d'un bassin fonctionnellement étroit, est une indication pour CS.

Les nouveau-nés avec un bassin étroit sont classés comme risque élevé; il y a souvent une blessure à la naissance du fœtus, nécessite souvent une réanimation, une surveillance intensive et un traitement de l'enfant.

GESTION DE L'ACCOUCHEMENT AVEC UN BASSIN ÉTROIT

La tactique de conduite du travail dans un bassin étroit est déterminée individuellement, en tenant compte de toutes les données d'un examen objectif et d'un pronostic pour la femme en travail et le fœtus.

De nombreuses méthodes ont été proposées pour prédire l'issue du travail dans un bassin étroit : indices, échelles pronostiques, etc.

La plupart d'entre eux sont basés sur des données de céphalopelvimétrie à rayons X, ce qui n'est pas possible dans toutes les institutions obstétricales. Ces dernières années, des modèles mathématiques ont été développés pour prédire l'accouchement avec un bassin étroit. Un indicateur informatif caractérisant le rapport de la masse du fœtus à la taille de la taille directe de la partie large de la cavité pelvienne chez les femmes avec un bassin plat et une taille directe réduite de la partie large de la cavité. Avec un bassin fonctionnellement plein, cet indicateur correspond à 281,1, avec un bassin cliniquement étroit - 303,7.

Les dimensions de la sortie du petit bassin revêtent une importance particulière dans le pronostic de l'accouchement. Normalement, la somme des dimensions interosseuses, bitubérales et de la taille directe de la sortie pelvienne est en moyenne de 33,5 cm.Avec une somme égale à 31,5 cm de moins, le pronostic de l'issue de l'accouchement est défavorable. La prise en charge active de l'accouchement dans l'expectative est maintenant généralement acceptée. Effectuer un contrôle spécial de l'activité de travail. Les médicaments qui augmentent les contractions utérines doivent être utilisés avec prudence. Pour éviter un écoulement précoce de l'OB, il n'est pas recommandé à une femme en travail de se lever. Au cours du processus d'accouchement, la prévention de l'hypoxie fœtale est effectuée à plusieurs reprises. Si des signes d'incohérence entre la tête fœtale et le bassin de la mère sont détectés dans la période I ou II, il est nécessaire de compléter la naissance par une opération CS.

Symptômes d'un décalage clinique entre la taille de la tête fœtale et celle du bassin de la femme en travail :
· Station debout prolongée de la tête au-dessus de l'entrée du bassin, malgré la bonne activité du travail, une grosse tumeur générique sur la tête.
· Un symptôme positif de Vasten et Zangemeyster avec les eaux versées et la tête du fœtus pressée contre l'entrée du bassin, ouverture complète ou presque complète de l'orifice utérin.
Violation de la miction due à la pression de l'urètre par la tête fœtale.
Gonflement des organes génitaux externes et des bords de l'orifice utérin.
Étirement excessif du segment inférieur de l'utérus. Douleur à la palpation, haut standing de l'anneau de contraction.

Des difficultés importantes dans l'évaluation fonctionnelle du bassin et le choix de la méthode d'accouchement surviennent avec un rétrécissement prononcé de la partie large de la cavité pelvienne, car des signes d'incohérence apparaissent dans les derniers stades de l'accouchement.

Causes du décalage entre la tête fœtale et le bassin maternel :
· Un petit degré de rétrécissement du bassin et un gros fœtus (3600 g ou plus) - 60%.
Présentation et insertion défavorables de la tête fœtale avec de petits degrés de constriction et des tailles de bassin normales - 23,7 %.
· Les gros calibres d'un fruit aux montants normaux d'un bassin - 10 %.
· Changements anatomiques pointus dans le bassin - 6,1 %.
Autres raisons - 0,9%.

CHOIX DU MODE DE LIVRAISON

· L'induction artificielle du travail (travail induit) est indiquée pour l'écoulement prématuré de l'OB, la taille fœtale normale, la présentation céphalique et le degré I de rétrécissement du bassin.
·À accouchement spontané le contrôle du moniteur, l'entretien du partogramme, la prévention de l'hypoxie fœtale sont nécessaires, évaluation fonctionnelle bassin, prévention des saignements, dissection du périnée, préparation à la réanimation du nouveau-né.
Le CS planifié est effectué selon les indications suivantes :
- bassin anatomiquement étroit II-III degré de rétrécissement, déformation pelvienne, exostoses, tumeurs osseuses;
- combinaison de I degré de rétrécissement du bassin avec pathologie obstétricale: post-terme, gros fœtus, présentation du siège, position et présentation incorrectes du fœtus, prééclampsie sévère, hypoxie fœtale chronique, âge avancé de la primipare, cicatrice utérine, antécédent de mortinaissance, anomalies du développement des organes génitaux, grossesse après FIV .
Fin de l'accouchement opération d'urgence CS dans une évolution compliquée (décharge prématurée de l'OB, anomalies de l'activité de travail, décalage clinique entre la taille de la tête fœtale et le bassin de la mère, décollement placentaire, hypoxie fœtale aiguë, saignement).
· Si la taille du bassin et celle de la tête, située dans une large partie de la cavité pelvienne, ne correspondent pas, une CS doit être réalisée.

PRÉVENTION DU DÉVELOPPEMENT DU BASSIN ÉTROIT ET DES COMPLICATIONS OBSTÉTRICALES

La prévention du développement d'un bassin anatomiquement étroit doit être effectuée dans l'enfance. Cela comprend une alimentation rationnelle, du repos, une activité physique modérée, une éducation physique et sportive, assurant le développement harmonieux du corps et la formation correcte du bassin osseux, le respect des règles d'hygiène scolaire et la protection du travail des adolescentes. La reconnaissance et le traitement en temps opportun des troubles hormonaux qui affectent également la formation du bassin osseux sont nécessaires.

Médecins cliniques prénatales devrait inclure les femmes enceintes avec un bassin étroit ou un bassin étroit présumé dans le groupe à haut risque de périnatalité et complications obstétricales. Lors de la gestion de la grossesse, une nutrition rationnelle doit être fournie pour la prévention d'un gros fœtus, des mesures supplémentaires du bassin, une échographie aux trimestres II et III pour clarifier la position et le poids estimé du fœtus, la pelvimétrie aux rayons X selon les indications, l'hospitalisation dans maternité quelques jours avant l'accouchement, diagnostic rapide de la forme et du degré de rétrécissement du bassin, choix d'une méthode rationnelle d'accouchement.

Chez les nouveau-nés, le bassin est en forme d'entonnoir. Les ailes des os iliaques sont situées plus verticalement, leurs crêtes sont cartilagineuses (faiblement, courbées en S). Le petit bassin est sous-développé, son entrée est étroite, ovale longitudinalement. La cape est faiblement exprimée et est formée par les 1ère et 2ème vertèbres sacrées. Chaque os innominé est constitué de trois parties : les noyaux d'ossification de l'ilium, de l'ischion et des os pubiens, reliés entre eux par une couche de cartilage.

Le coccyx est composé de 4 à 5 vertèbres cartilagineuses. Dans l'épaisseur des vertèbres sacrées I-III, il y a cinq noyaux d'ossification. Au cours de la petite enfance, la taille des noyaux d'ossification sacrés augmente considérablement et, au cours de la période préscolaire, ils commencent à fusionner les uns avec les autres, formant des vertèbres (segments) séparées du sacrum. Parallèlement à la croissance des os individuels, la structure du bassin change et la position du bassin change. Dans la période préscolaire, la première vertèbre sacrée est déplacée dans la direction ventrale et P-Sh dans la direction dorsale. En conséquence, le sacrum acquiert une cyphose et la cape se forme entre les vertèbres lombaires V et I sacrées.

Parallèlement, la position des os iliaques change, dont les corps subissent une rotation autour de l'axe sagittal. En conséquence, leurs ailes commencent à diverger sur les côtés et le bassin perd sa forme en entonnoir. La ligne d'entrée dans le petit bassin s'exprime nettement. Modifiez la taille de l'entrée du bassin. Dans la période pubertaire, le bassin acquiert des caractéristiques caractéristiques du bassin d'un adulte. La cavité pelvienne acquiert une forme cylindrique chez les filles. La surface pelvienne du sacrum perd sa structure fragmentaire.

Chez les nouveau-nés, le muscle qui soulève l'anus jusqu'à ses parties principales n'est pas différencié et est une fine plaque musculaire (0,8-1 mm). Pendant la petite enfance et l'âge préscolaire, le muscle s'épaissit et se différencie en deux parties : m rubococygeus et m iliococygeus, passant l'une dans l'autre.

Le rectum chez les nouveau-nés est relativement long (50-60 mm), ses sections sont peu différenciées. La région pelvienne est courte, étirée et occupe complètement la cavité du petit bassin. Ampullaire, le département est généralement absent. La section anale a une longueur considérable (30-40 mm), son diamètre rétréci dans la partie périnéale ne dépasse pas 15 mm (V. Frolovsky). Au site de la transition du pelvien à l'anal, il y a un pli transversal prononcé de la muqueuse - plica transversalis interior. Le niveau de localisation correspond au fond de la cavité recto-vésicale ou recto-utérine et se projette sur la 1ère vertèbre coccygienne. La paroi du rectum n'est pas complètement formée, sa paroi musculaire est peu développée. La membrane muqueuse n'est pas suffisamment fixée, ce qui peut entraîner son prolapsus. Dans toute la partie anale, la membrane muqueuse forme de hauts plis longitudinaux (colonnes anales), entre lesquels se trouvent des sinus anaux profonds. La zone hémorroïdaire est différente individuellement, chez certains nouveau-nés elle est bien exprimée, dans d'autres cas elle n'est décrite que sous la forme d'une bande étroite.

Au fur et à mesure que l'enfant grandit, la structure du rectum et sa topographie changent. Au cours de la première année de la vie d'un enfant, son diamètre augmente considérablement, tandis que l'intestin se raccourcit (jusqu'à 37-47 mm).

Chez les enfants âgés de 1 à 3 ans, la forme transitionnelle du rectum est beaucoup plus fréquente et, dans les années préscolaires, la forme ampullaire du rectum est observée (L.V. Loginova-Katricheva).

• Anatomie chirurgicale malformations congénitales, organes du petit bassin et du périnée.
• L'exstrophie et le diverticule de la vessie sont un développement anormal de la vessie.
• L'exstrophie de la vessie survient à la suite d'une violation de l'embryogenèse, due à une violation du développement du tubercule génital et en particulier de la paroi abdominale antérieure, un défaut grave se développe, accompagné de l'absence de la paroi antérieure de la vessie et du partie correspondante de la paroi abdominale antérieure. Dans les parties inférieures de l'abdomen chez ces enfants, la membrane muqueuse de la paroi postérieure de la vessie avec des plis hypertrophiés est visible, ses bords sont soudés à la peau de la paroi abdominale antérieure. Dans les sections inférieures de la saillie, les ouvertures des uretères sont visibles. Avec l'âge, il se cicatrise et se couvre d'excroissances papillomateuses. Le défaut est caractérisé par une divergence des os pubiens, congénitale hernie inguinale, cryptorchidie ; chez les filles - division du clitoris, etc.

Un diverticule vésical est une saillie en forme de sac de sa paroi. La cavité résultante communique avec la vessie avec un col, dont la lumière peut être très étroite, dans d'autres - jusqu'à 1 cm de diamètre.La structure de leurs parois est similaire à la structure de la vessie. Lorsque la saillie est située près de l'uretère, elle peut impliquer la bouche de l'uretère, ainsi qu'un reflux vésico-urétéral.

La cause de l'apparition de diverticules s'explique par la présence d'endroits "faibles" dans les parois de la vessie, ou par le développement inverse incomplet de l'ouraque.

B.D. Ivanova, A.V. Kolsanov, S.S. Chaplygin, P.P. Yunusov, A.A. Dubinin, I.A. Bardovsky, SN Larionova

Chez un nouveau-né, le bassin est en forme d'entonnoir. Les ailes de l'ilion sont verticales et légèrement courbées en S. Les fosses iliaques sont seulement esquissées, la ligne d'entrée dans le petit bassin est mal profilée. Le petit bassin est sous-développé, son entrée est étroite, ovale longitudinalement. A la puberté, les organes iliaques, pubiens et ischion fusionner en un seul os pelvien. Lorsque l'enfant commence à se lever et à marcher, la position du bassin change. L'angle d'inclinaison du bassin diminue et atteint 45° durant la petite enfance. Les fosses iliaques s'approfondissent, la ligne d'entrée dans le petit bassin devient distinctement exprimée, de forme ovale transversalement. La cavité pelvienne se rapproche du cylindrique.

Le muscle qui soulève l'anus n'est pas encore différencié dans ses parties principales chez un nouveau-né et est une fine plaque musculaire. Chez les garçons nouveau-nés, la fosse recto-vésicale est relativement plus profonde que dans les périodes d'âge suivantes. Chez les filles, la fosse vésico-utérine est relativement petite dans la cavité pelvienne, elle occupe une position plus élevée que la fosse recto-utérine, avec laquelle communiquent directement le canal latéral gauche et le sinus mésentérique gauche de la cavité abdominale.

Chez les nouveau-nés, la vessie est fusiforme ou en forme de poire, est haute et, lorsqu'elle est remplie à plus de la moitié, s'étend au-delà de la limite du bassin. Avec la croissance de l'enfant, la bulle devient plus arrondie. Chez les jeunes enfants, les uretères sont plus adjacents à la vessie que chez les adultes. L'ouverture interne de l'urètre se situe souvent au niveau du bord supérieur de la symphyse.

Malformations des organes urinaires

testicule non descendu

Le processus d'abaissement des testicules dans le scrotum commence au 6e mois de la vie utérine et se termine généralement au moment de la naissance du bébé. Cependant, pour diverses raisons, un testicule (monorchidie) ou les deux (cryptorchidie) peuvent être retardés. Les endroits les plus courants où ils s'arrêtent sont la cavité abdominale ou le canal inguinal. Parfois, il y a une ectopie des testicules dans le périnée, la cuisse, le pubis.

Les opérations avec un testicule non descendu sont effectuées à l'âge de plus de 2 ans, car avant cette période, il existe des cas d'auto-descendance tardive du testicule. Le testicule est descendu dans le lit préparé dans la moitié vide du scrotum à l'aide d'une longue ligature de soie épaisse, dont les deux extrémités sont passées sur une aiguille (du côté du lit) à travers le bas du scrotum pour l'extérieur. Les extrémités de la ligature sont fixées sur un rouleau de gaze. Pour maintenir le testicule dans une position abaissée, les extrémités de la ligature sont liées à un anneau en caoutchouc attaché à une attelle en plâtre appliquée sur le membre inférieur pendant une période de 2 à 3 semaines.

Malformations de l'urètre

Epispadias - absence de la paroi supérieure de l'urètre :

1. épispadias de la tête ;

2. épispadias du pénis;

3. épispades totaux lorsqu'ils sont complètement ouverts urètre combiné avec la division de la symphyse.

Les deux derniers types d'épispadias sont généralement accompagnés d'incontinence urinaire. Chez les filles, l'épispadias peut s'exprimer par la division de l'urètre, du clitoris et des petites lèvres.

Pour les épispadias, la chirurgie est réalisée à 5-6 ans. Il prévoit la création d'un urètre normal, et dans les cas accompagnés d'incontinence urinaire, et la restauration du sphincter de la vessie.

Hypospadias - la présence d'une ouverture externe de l'urètre sur la surface inférieure du pénis :

1. hypospadias de la tête;

2. hypospadias du tronc ;

3. hypospadias du scrotum.

Avec l'hypospadias, l'opération est réalisée à 1,5–2 ans et résout deux problèmes: redresser le pénis et former le segment distal manquant de l'urètre. Pour résoudre le premier problème, l'urètre rudimentaire et le tissu fibreux sont excisés, suivis d'une fermeture plastique du défaut formé. Au deuxième stade de l'opération, la plastie urétrale est réalisée de différentes manières: en utilisant des tissus locaux (la peau du pénis et du scrotum), en utilisant la méthode de plastie libre et en utilisant la méthode de la tige Filatov. Le phimosis est l'étroitesse de l'ouverture du prépuce. Au fur et à mesure que l'enfant grandit, un certain nombre de complications peuvent se développer: difficulté à uriner, inflammation de la couche interne du prépuce et de la tête, paraphimosis. Fusion des petites lèvres - développement adhérences lâches entre leurs bords, couvrant presque complètement l'entrée du vagin, à l'exception d'une petite zone dans la partie supérieure, à travers laquelle l'urine est excrétée.

Caractéristiques du rectum chez les nouveau-nés et les enfants

Le rectum des nouveau-nés est rempli de méconium. Chez les enfants des premières années de la vie, il est à paroi mince et relativement long : sa division en parties anale et ampullaire n'est pas toujours bien visible. La membrane muqueuse est faiblement fixée, ce qui explique son prolapsus relativement facile.

malformations

1. atrésie anale;

2. atrésie du rectum ;

3. atrésie du rectum et de l'anus.

La sortie rectale peut s'ouvrir dans la vessie, dans l'urètre, dans le vagin sous l'hymen, dans le vestibule du vagin et également dans le scrotum. Les trois premiers types d'atrésie appartiennent au groupe des internes et les deux derniers - au groupe des externes.

Avec l'atrésie de l'anus, les nouveau-nés sont soumis à une intervention chirurgicale urgente. Le rectum est mobilisé de sorte qu'il s'étende de 1 à 2 cm au-delà de la peau du périnée. Le rectum est ouvert dans le sens transversal, sa paroi sur toute la circonférence est suturée aux muscles du périnée et les bords de la muqueuse intestinale sont fixés sans tension à la peau du périnée.

Avec l'atrésie du rectum, si son extrémité aveugle est située à plus de 5-7 cm de la peau du périnée, il n'est pas toujours possible d'isoler et de faire descendre l'intestin par voie périnéale. Dans ces cas, la plaie périnéale est suturée et une fistule fécale est appliquée à la partie supérieure. colon sigmoïde. L'opération de réduction sigma est généralement réalisée à l'âge d'environ un an. Avec un bon état général du nouveau-né et l'absence d'autres malformations, une opération en une étape est réalisée en utilisant une méthode combinée péritonéale-périnéale. L'intestin, amené dans la région périnéale, est ouvert, et sa membrane muqueuse est suturée sans tension aux bords de la peau. La paroi intestinale est fixée avec des sutures séparées aux muscles du périnée.

Conférence numéro 11. Anatomie topographique membre supérieur

région scapulaire

Les limites de la région correspondent à la lame.

Topographie en couches

1. La peau est épaisse, inactive.

2. Le tissu sous-cutané est mal exprimé.

3. Le fascia superficiel est dense

4. Propre fascia - mince, recouvre les muscles trapèze et latissimus dorsi. La feuille profonde du fascia propre est dense, attachée le long des bords des fosses sus- et sous-épineuses et forme, avec l'omoplate, des réceptacles fibreux osseux pour les muscles du même nom.

5. Sur la face antérieure (costale) de l'omoplate se trouve le muscle sous-scapulaire et l'espace cellulaire.

L'apport sanguin aux formations de la région est assuré par les artères suprascapulaires et sous-scapulaires, l'artère transversale du cou. Les principaux nerfs de la région sont nn.suprascapularis et subscapularis.

région deltoïde

Les limites de la région correspondent au muscle deltoïde.

La peau est dense, inactive. Le tissu sous-cutané et le fascia superficiel sont suivis de leur propre fascia, qui forme le vagin du muscle deltoïde et prolonge les éperons dans son épaisseur. Sous le muscle, il y a un espace cellulaire sous-deltoïdien, dans lequel se trouve le faisceau neurovasculaire principal de la région (a.circumflexa humeri postérieur, anastomosé avec a.circumflexa humeri antérieur, veines du même nom et p.axillaris), tendons musculaires et sac synovial.

Région sous-clavière

Limites de la région :

1. supérieur - clavicule;

2. inférieur - une ligne horizontale tracée à travers la troisième côte (chez les femmes - le bord supérieur de la glande mammaire);

3. médial - le bord du sternum;

4. latéral - le bord antérieur du muscle deltoïde.

Topographie en couches

1. La peau de la région sous-clavière est fine, mobile.

2. Le tissu sous-cutané est bien développé, a une structure cellulaire. Il contient les nerfs cutanés (nn. supraclaviculares) du plexus cervical, ainsi que les branches antérieure et latérale des nerfs intercostaux.

3. Le fascia superficiel est mince, chez la femme, en descendant de la clavicule, il s'épaissit et forme un ligament qui soutient la glande mammaire.

4 Le fascia propre forme un étui pour le muscle grand pectoral et donne des cloisons dans son épaisseur, ce qui détermine la nature isolée des processus purulents dans le muscle. Entre le muscle grand pectoral et le fascia clavipectoralis recouvrant le muscle petit pectoral, il existe un espace cellulaire sous-pectoral superficiel où le phlegmon peut être localisé. Le pus pénètre sous le muscle grand pectoral le long des vaisseaux et des nerfs qui perforent leur propre fascia.

5. Le fascia clavipectoralis est attaché à la clavicule, au processus coracoïde, aux côtes et forme une gaine pour les muscles sous-claviers et pectoraux mineurs. Au bord inférieur du muscle grand pectoral, il fusionne avec son propre fascia de la fosse axillaire, formant lig. suspensorium axillae. Sous le muscle petit pectoral se trouve un espace cellulaire sous-pectoral profond. Dans la région sous-clavière, on distingue trois triangles qui se projettent sur la paroi antérieure de l'aisselle (voir ci-dessous).

Aisselle

Limites de la région :

1. antérieur - le bord inférieur du muscle grand pectoral;

2. dos - le bord inférieur du grand dorsal et le gros muscle rond;

3. médial - une ligne passant le long de la côte IV et reliant les bords des muscles ci-dessus sur poitrine;

4. latéral - une ligne reliant les bords du muscle grand pectoral et du muscle grand dorsal sur l'épaule.

Avec un membre enlevé, la zone ressemble à une fosse ou à une dépression. Après le retrait de la peau, de la graisse sous-cutanée et du fascia, la fosse se transforme en cavité.

Topographie en couches

1. La peau de la région est fine, mobile, couverte de poils, contient un grand nombre de glandes sudoripares et sébacées apocrines, avec une inflammation dont les furoncles et l'hydroadénite peuvent se développer.

2. Le tissu sous-cutané est peu développé, situé en couches.

3. Le fascia superficiel est pratiquement absent.

4. Le propre fascia au centre de la région est mince et présente de nombreuses lacunes à travers lesquelles passent les vaisseaux cutanés et les nerfs. Aux bords de la cavité, il s'épaissit et passe dans le fascia recouvrant les muscles des parois de la cavité et passe plus loin dans le fascia de l'épaule. Après ablation de son propre fascia, les muscles qui limitent la cavité axillaire, qui a la forme d'une pyramide quadrangulaire tronquée avec une base tournée vers le bas, sont révélés.

Murs des aisselles :

1. antérieur - grand et petit pectoraux;

2. postérieur - sous-scapulaire, grand dorsal et grand rond ;

3. médial - extérieur paroi thoracique(jusqu'à la côte IV) avec un dentelé antérieur ;

4. latéral - la surface médiale de l'humérus avec une courte tête du muscle biceps et du muscle coracobrachial.

Le contenu de l'aisselle est :

1. tissus adipeux lâches;

2. un. axillaire avec des branches ;

3. v. axillaris avec des affluents ;

4. Plexus brachial avec des nerfs qui en partent ;

5. ganglions lymphatiques et vaisseaux.

Paroi antérieure de l'aisselle

Trois triangles sont définis sur la paroi antérieure de l'aisselle :

1. trig, clavipectorale (fait référence à la région sous-clavière) - limité à la clavicule, le bord supérieur du muscle petit pectoral, la base du triangle fait face au sternum;

2. trig, pectoral - correspond aux contours du muscle petit pectoral;

3. trigone, sous-pectoral - limité par les bords inférieurs des petits et grands muscles pectoraux ; la base du triangle fait face au muscle deltoïde.

Conformément aux triangles, 3 départements sont distingués a. axillaire. La 1ère section fait référence à la région sous-clavière, les 2e et 3e sections - à la région axillaire.

En trig, la veine sous-clavière clavipectorale occupe une position antéro-médiale, les faisceaux du plexus brachial sont latéraux, l'artère est située entre la veine et les faisceaux du plexus. De l'artère axillaire partent : a. thoracica suprema, a. thoracoacromial. En trig, la veine axillaire pectorale maintient une position antéro-médiale. L'artère axillaire est postérieure et latérale. Le plexus brachial est divisé en faisceaux latéraux, postérieurs et médiaux adjacents à l'artère. Dans cette section, A. part de l'artère axillaire. thoracica lateralis.

En trigone, la veine sous-pectorale est médiale à l'artère. À partir des faisceaux du plexus brachial, les nerfs du membre supérieur se forment, entourant l'artère de tous les côtés. En avant de l'artère se trouve le nerf médian, formé de deux racines issues des faisceaux latéral et médial du plexus brachial. Derrière l'artère se trouvent les nerfs radial et axillaire du faisceau postérieur du plexus brachial. À l'extérieur de l'artère se trouve le nerf musculo-cutané faisceau latéral plexus brachial.

Du côté médial, les branches du faisceau médial du plexus brachial sont adjacentes à l'artère : le nerf cubital, le nerf cutané médial de l'avant-bras, le nerf cutané médial de l'épaule.

De l'artère axillaire à l'intérieur de ce triangle partent : a. subscapularis est la plus grande branche, a. circumflexa humeri antérieur et a. circonflexe humérale postérieure. Ces branches participent à la formation des voies collatérales, s'anastomosant avec l'artère suprascapulaire et l'artère transverse du cou. Il s'agit de la principale voie de circulation détournée intersystème lors de la ligature de a. axillaire. Il est conseillé de ligaturer cette dernière au-dessus du niveau de l'origine de l'artère sous-scapulaire.

Paroi postérieure de l'aisselle

Dans la paroi arrière de l'aisselle, deux ouvertures sont formées à travers lesquelles passent les vaisseaux et les nerfs.

Trou à quatre côtés limité :

1. d'en haut - par le bord du muscle sous-scapulaire;

2. d'en bas - par le tendon du muscle grand dorsal;

3. médialement - la longue tête du muscle triceps;

4. latéralement - le col chirurgical de l'humérus.

Le nerf axillaire et l'artère circonflexe postérieure traversent ce foramen. Le nerf axillaire traverse la section non renforcée de la capsule de l'articulation de l'épaule, ce qui permet de la comprimer lors des luxations de l'épaule. En cas de fractures du col chirurgical de l'épaule, le nerf peut être endommagé par un fragment osseux qui se développe dans le cal.

Trou à trois voies limité :

1. d'en haut - par le muscle sous-scapulaire;

2. d'en bas - par le bord du tendon du grand dorsal;

3 à l'extérieur - par le tendon de la longue tête du muscle triceps.

Dans ce trou passe l'artère qui entoure l'omoplate.

Les processus purulents localisés dans l'espace cellulaire sous-fascial de l'aisselle peuvent se propager :

1. sur la face postérieure du corps dans la région scapulaire par une ouverture tripartite ;

2. dans l'espace sous-deltoïdien - à travers une ouverture à quatre côtés;

3. le long du parcours du faisceau neurovasculaire principal dans la direction proximale vers le cou et le médiastin antérieur, dans la direction distale - vers l'épaule, l'avant-bras, la main;

4. à travers le fascia clavipectoralis le long des vaisseaux dans l'espace sous-pectoral ;

5. dans l'écart préscapulaire entre m. sous-scapulaire et la paroi thoracique.

Les ganglions lymphatiques de l'aisselle sont situés sous la forme de 5 groupes, reliés entre eux par des vaisseaux lymphatiques.

1. Nœuds sur la paroi latérale de l'aisselle.

2. Nœuds sur la paroi médiale de l'aisselle le long du trajet a. thoracica lateralis. Un (ou plusieurs nœuds) est situé le long du bord externe du muscle grand pectoral au niveau de la côte III et est appelé nœud signal de Zorgius, car les métastases sont souvent trouvées ici dans le cancer du sein.

3. Nœuds sur la paroi arrière de la cavité, le long des vaisseaux sous-scapulaires.

4. Nœuds au centre de la fosse axillaire au-dessus et au-dessous de son propre fascia.

5. Noeuds dans le trigonum clavipectorale, le long de la veine axillaire.

articulation de l'épaule

L'articulation de l'épaule est formée par la tête de l'humérus et la cavité glénoïde de l'omoplate. La capsule articulaire est attachée le long du bord de la cavité de l'omoplate et le long cou anatomiqueépaule. La capsule articulaire est libre et forme une série d'inversions (poches) : axillaire, sous-scapulaire, intertuberculaire. Le dernier volvulus est la gaine synoviale du tendon du chef long du biceps brachial. La torsion augmente le volume de la cavité articulaire, augmentant ainsi l'amplitude de mouvement dans l'articulation. En même temps, ce sont des points faibles de la capsule articulaire, où il peut y avoir des percées de pus lorsqu'il s'enflamme dans les zones voisines.

L'articulation de l'épaule est faiblement renforcée par les ligaments, elle est principalement renforcée par les muscles. La partie médiale inférieure de la capsule articulaire n'est pas recouverte de muscles, de sorte que les luxations se situent le plus souvent dans la fosse axillaire.

Près de l'articulation, il y a des sacs synoviaux: sous-deltoïde, sous-acromial, sous-coracoïde et sac du muscle sous-scapulaire (communiqué avec la cavité articulaire). Ces sacs sont des amortisseurs lors des mouvements et sont situés entre l'os (articulation) - d'une part, et le muscle (tendon) - d'autre part.

zone des épaules

Bordures d'épaule :

1. haut - une ligne circulaire reliant les bords inférieurs du muscle grand pectoral et du muscle grand dorsal;

2. inférieur - une ligne circulaire tracée à 4 cm au-dessus des épicondyles de l'humérus.

Avec des lignes tracées verticalement vers le haut à partir des épicondyles, l'épaule est divisée en régions antérieure et postérieure.

Zone antérieure de l'épaule

1. La peau est relativement fine et mobile, innervée par les branches nn. cutaneus brachii medialis et intercostobrachialis.

2. Le tissu sous-cutané est bien exprimé.

3. Le fascia superficiel ressemble à une plaque mince. Dans le tiers inférieur de l'épaule, il forme des étuis pour les veines saphènes et les nerfs cutanés.

4. Le propre fascia est bien exprimé, des côtés latéral et médial à l'humérus, des septa intermusculaires s'étendent à partir de celui-ci. Dans ce cas, deux lits fasciaux sont formés: antérieur et postérieur.

Sous son propre fascia se trouvent les muscles de la région antérieure de l'épaule : le muscle coracobrachial ; à deux têtes et muscles des épaules. Ces muscles sont innervés par n. musculo-cutané.

Le faisceau neurovasculaire principal, constitué de l'artère brachiale, nerf médian et les veines brachiales s'étendent dans le sillon médial de l'épaule. À tiers supérieur le nerf médian de l'épaule se trouve généralement à l'extérieur de l'artère brachiale. Au tiers médian de l'épaule, il croise l'artère en avant. Dans le tiers inférieur de l'épaule n. medianus passe médialement à l'artère. Le nerf médian ne donne pas de branches sur l'épaule. L'artère brachiale dans le tiers supérieur de l'épaule dégage une grosse branche - l'artère profonde de l'épaule qui, avec le nerf radial, pénètre dans le lit fascial postérieur. À la frontière des tiers supérieur et moyen de l'épaule, l'artère collatérale ulnaire supérieure part de l'artère brachiale.

En arrière et en dedans de l'artère brachiale dans le tiers supérieur de l'épaule se trouve le nerf cubital. À la frontière du tiers moyen et inférieur de l'épaule, il perce le septum intermusculaire médial et passe dans le lit musculaire postérieur. Latéralement à partir de l'artère brachiale, sous une nappe profonde de son propre fascia, passe le nerf musculo-cutané.

Dos de l'épaule

1. La peau à l'arrière de l'épaule est un peu plus épaisse que dans partie antérieure, innervé par des branches des nerfs axillaire (n. cutaneus brachii lateralis) et radial (n. cutaneus brachii posterior).

2. Le tissu sous-cutané est plus prononcé que dans la région antérieure.

3. Le fascia superficiel est mince.

4. Sous son propre fascia se trouve le muscle triceps, innervé par le nerf radial. Plus profond que le muscle se trouve le faisceau neurovasculaire de la région postérieure de l'épaule, composé de n. radialis, a. profunda brachii (de l'artère brachiale) et deux veines.

Dans le tiers médian de l'épaule, les vaisseaux et le nerf sont situés entre le muscle triceps et la rainure de l'humérus (canalis humeromuscularis). Une fracture de l'humérus le long de ce canal peut s'accompagner de lésions de l'artère brachiale profonde avec développement de saignements et de lésions du nerf radial, qui se manifestent par le symptôme de "pinceau tombant".

Dans le tiers inférieur de l'épaule, le nerf radial perce le septum intermusculaire externe et passe dans le lit fascial antérieur, où il se situe entre les muscles brachial et brachioradial. Ici, il est accompagné d'un. collatéral est radialis (l'une des branches terminales de l'artère brachiale profonde).

La propagation des stries purulentes sur l'épaule est déterminée par les caractéristiques structurelles des cas fasciaux:

1. dans le tiers supérieur de la région le long du trajet des nerfs radial et ulnaire, les cas antérieur et postérieur communiquent entre eux; le lit antérieur le long du faisceau neurovasculaire principal et le cas du muscle biceps communique avec la fibre de l'aisselle;

2. dans la partie inférieure de l'épaule, la gaine fasciale antérieure communique avec le tissu sous-fascial de la fosse cubitale.

Région du coude

Limites de la région :

1. ci-dessus - une ligne circulaire tracée à 4 cm au-dessus des épicondyles de l'humérus;

2. ci-dessous - une ligne circulaire tracée à 4 cm sous les épicondyles de l'humérus.

Lignes verticales tracées à travers les épicondyles, reg. cubiti est divisé en régions cubitale antérieure (fosse ulnaire) et postérieure.

Zone antérieure du coude

1. La peau est fine, mobile.

2. La gravité du tissu sous-cutané est différente et dépend des caractéristiques individuelles.

3. Le fascia superficiel est bien développé, forme des étuis pour les veines saphènes et divise la fibre en 2 couches. Il y a n dans la couche profonde. cutaneus antebrachii medialis et n. cutaneus antebrachii lateralis, et veines superficielles zone du coude - vv. cephalica, basilique, mediana cubiti. En se connectant les unes aux autres, les veines forment diverses formes d'anastomoses. Ces veines sont utilisées pour la ponction et le cathétérisme à des fins diagnostiques et thérapeutiques. à côté de v. basilica sont généralement des branches n. Cutaneus antebrachii medialis. Cela peut provoquer des douleurs lors de la ponction veineuse.

4. Propre fascia dans la fosse cubitale couvre 3 groupes musculaires: externe, moyen et interne, et donne deux septa intermusculaires - médial et latéral.

* groupe externe de muscles - m. brachioradial, T. supinateur.

* groupe musculaire médian - (dans le sens de l'extérieur vers l'intérieur) : m. pronateur teres, m. fléchisseur radial du carpe, m. long palmaire, m. fléchisseur ulnaire du carpe, m. fléchisseur superficiel des doigts.

* groupe moyen de muscles - le muscle biceps et son tendon, les faisceaux terminaux du muscle de l'épaule.

Entre les groupes musculaires médial et moyen de la fosse cubitale, le sulcus cubitalis antérieur médial est déterminé, où se trouvent l'artère brachiale avec deux veines d'accompagnement et le nerf médian.

1 à 2 cm sous la ligne joignant les épicondyles, l'artère brachiale se divise en artères radiale et ulnaire. L'artère radiale passe alors dans le sillon entre le rond pronateur et le muscle brachioradial. L'artère ulnaire pénètre dans l'espace entre les fléchisseurs superficiels et profonds des doigts. Le nerf médian émerge de la région ulnaire, située entre les deux têtes du pronateur rond.

Entre le groupe musculaire latéral et le tendon du muscle biceps de l'épaule, le sulcus cubitalis anterior lateralis est déterminé. Ici passe n. cutaneus antebrachii lateralis (continuation du nerf musculo-cutané), et dans la profondeur de la rainure - le nerf radial et a. collatérale radiale. La division du nerf radial en branches superficielles et profondes se produit au niveau de la tête du radius. La branche superficielle du nerf radial descend jusqu'au sillon radial de l'avant-bras. La branche profonde du nerf radial est dirigée vers la région postérieure de l'avant-bras, perforant m. supinateur.

Zone postérieure du coude

1. La peau de la région ulnaire postérieure est épaisse et relativement mobile.

2. Dans le tissu sous-cutané au niveau articulation du coude il y a bursa subcutanea olecrani.

3. Le propre fascia est épaissi, ressemble à une aponévrose et participe à la formation du lit fascial postérieur de l'avant-bras. Il est fusionné avec les condyles de l'humérus et le bord postérieur de l'ulna.

Le sillon médial entre l'olécrâne et l'épicondyle médial de l'humérus contient le nerf ulnaire et l'artère ulnaire collatérale supérieure. Le nerf cubital repose ici superficiellement sous son propre fascia, qui est à l'origine de ses lésions fréquentes (ecchymoses, compression, luxations, etc.).

Le réseau artériel ulnaire est formé par les branches de l'artère brachiale (aa. collatéralis ulnaris superior et lower), l'artère profonde de l'épaule (aa. collateralis radialis et media), l'artère radiale (a. recurrens radialis), l'artère ulnaire artère (rami anterior et posterior a. recurrentis ulnaris) et artère interosseuse postérieure (a. interossea recurrens).

Zone de l'avant-bras

Bords de l'avant-bras :

1. haut - une ligne circulaire tracée à 4 cm sous la ligne du coude;

2. inférieur - ligne circulaire à 2 cm au-dessus du pli cutané distal du poignet.

Avant-bras antérieur

1. La peau de la face antérieure est fine, mobile, facilement pliée.

2. Le tissu sous-cutané a une structure en couches lâche.

3. Le fascia superficiel est mince, forme un conteneur pour les vaisseaux superficiels et les nerfs. Le nerf cutané externe de l'avant-bras accompagne les veines externes. Des branches du nerf cutané interne de l'avant-bras accompagnent le v. basilica antebrachii.

4. Propre fascia est représenté par une feuille dense et mince. Il donne des éperons au radius, au cubitus et, avec la membrane interosseuse, forme 2 lits musculaires : externe et antérieur.

Le lit externe comprend le muscle brachioradialis, les extenseurs longs et courts du poignet. Tous les muscles sont séparés les uns des autres par de minces cloisons fasciales.

Le lit antérieur est délimité en avant par son propre fascia, en arrière par les os et la membrane interosseuse. On y distingue les fissures intermusculaires, musculo-interosseuses et l'espace cellulaire de Pirogov (dans le tiers inférieur). Le lit antérieur est divisé par un fascia profond en sections superficielles et profondes.

Dans la région antérieure de l'avant-bras, les muscles sont disposés en quatre couches séquentiellement dans le sens de l'extérieur vers l'intérieur :

1. 1ère couche - muscle brachioradial, rond pronateur, fléchisseur radial du poignet, long muscle palmaire, fléchisseur ulnaire du poignet;

2. 2e couche - fléchisseur superficiel des doigts;

3. 3ème couche - long fléchisseur pouce et fléchisseur profond des doigts ;

4. 4ème couche - uniquement dans le tiers inférieur de l'avant-bras - carré pronateur.

Les vaisseaux et les nerfs de l'avant-bras sont représentés par 4 faisceaux : externe, interne, médian et interosseux antérieur. Le faisceau externe est situé entre le muscle brachioradial et le fléchisseur radial du poignet dans le sulcus radialis. Dans cette rainure se trouvent l'artère radiale, les veines appariées qui l'accompagnent et la branche superficielle du nerf radial, qui se trouve à l'extérieur de l'artère. A la limite des tiers moyen et inférieur de l'avant-bras, cette branche passe à la face postérieure de la région.

Le faisceau médial (artère ulnaire à deux veines et nerf ulnaire) est situé entre le fléchisseur ulnaire du carpe et le fléchisseur superficiel des doigts dans le sulcus ulnaris. Le nerf cubital occupe une position médiale par rapport à l'artère.

Le faisceau médian comprend n. medianus et son accompagnement a. mediana (de l'artère interosseuse antérieure). Dans le tiers supérieur de l'avant-bras, le nerf médian passe entre les têtes du pronateur rond, dans le tiers médian - dans l'espace entre les fléchisseurs superficiels et profonds des doigts. Dans le tiers inférieur de l'avant-bras n. medianus passe entre les tendons du fléchisseur radial du poignet et le fléchisseur superficiel des doigts, recouvert en avant par le tendon du muscle long palmaire.

Le faisceau neurovasculaire interosseux antérieur est représenté par l'artère interosseuse antérieure à 2 veines et le nerf du même nom. L'artère donne de nombreuses branches aux muscles de l'avant-bras et participe à la formation du réseau artériel du poignet.

Entre les 3e et 4e couches de muscles de la partie antérieure de l'avant-bras, il existe un espace cellulaire profond de l'avant-bras de Pirogov. Il s'étend jusqu'à la membrane interosseuse jusqu'au début du fléchisseur profond des doigts et continue dans le canal carpien. Des stries purulentes peuvent se propager dans l'espace de Pirogov à partir du lit fascial moyen de la paume à travers le canalis carpi, à partir des sacs synoviaux radiaux et ulnaires de la main avec une tendovaginite compliquée.

Caractéristiques des relations topographiques et anatomiques des tiers moyen et inférieur de l'avant-bras :

1. dans les tiers supérieur et moyen de l'avant-bras, les faisceaux neurovasculaires sont recouverts de muscles, dans le tiers inférieur, ils se situent superficiellement sous leur propre fascia;

2. dans le tiers inférieur du sillon radial de l'avant-bras, seule l'artère radiale passe ; dans les tiers supérieur et moyen de l'avant-bras à l'extérieur de celui-ci se trouve la branche superficielle du nerf radial;

3. dans le sillon ulnaire, l'artère ne passe, accompagnée du nerf correspondant, que dans les tiers moyen et inférieur. Avec des plaies transversales coupées dans le tiers inférieur de l'avant-bras, en règle générale, il existe des lésions combinées des veines superficielles et des nerfs dans le tissu sous-cutané, les tendons et les principaux faisceaux neurovasculaires passant dans les sillons. Le traitement chirurgical de telles plaies nécessite souvent une suture vasculaire, suture des nerfs et des tendons, ce qui entraîne certaines difficultés.

Région postérieure de l'avant-bras

1. La peau à l'arrière de l'avant-bras est plus épaisse qu'à l'avant.

2. Les affluents dorsaux vv traversent le tissu sous-cutané. cephalica et basilica. Les branches des nerfs cutanés latéral, médial et postérieur de l'avant-bras participent à l'innervation de la peau.

3. Le fascia superficiel est faiblement exprimé.

4. Le propre fascia est dense, avec de nombreux processus liés aux os de l'avant-bras. Les muscles du dos de l'avant-bras sont disposés en deux couches.

Couche superficielle (de l'extérieur vers l'intérieur) : extensor carpi radialis longus ; court extenseur radial du poignet; extenseur commun des doigts ; extenseur du cinquième doigt; extenseur ulnaire du poignet.

Couche profonde (de l'extérieur vers l'intérieur) : soutien de la voûte plantaire ; muscle long qui enlève le pouce; muscle court qui enlève le pouce; long extenseur du pouce; extenseur de l'index.

Entre les deux couches de muscles, il y a un espace cellulaire, limité latéralement par des septa fasciaux. Dans l'espace, le faisceau neurovasculaire de la région postérieure de l'avant-bras est situé - a. interossea postérieur avec deux veines et une branche profonde du nerf radial. En chemin A. interossea posterior, qui perce le septum interosseux à l'extrémité distale de l'avant-bras et s'anastomose avec l'artère interosseuse antérieure, l'espace cellulaire de la face postérieure de l'avant-bras communique avec l'espace de Pirogov.

zone du poignet

Limites de la région :

1. haut - une ligne horizontale tracée à travers les bases des processus styloïdes;

2. inférieur - une ligne horizontale tracée à travers l'os pisiforme.

Des lignes verticales tracées à travers les processus styloïdes divisent le poignet en régions antérieure et postérieure. La base osseuse du poignet est constituée de 8 os disposés en 2 rangées.

Zone antérieure du poignet

1. La peau est fine, mobile, plissée, dépourvue de poils.

2. Le tissu sous-cutané est peu développé. Il contient les origines du v. céphalique, v. Basilique, v. mediana an-tebrachii, branches terminales des nerfs cutanés médial et latéral de l'avant-bras, branches palmaires des nerfs médian et ulnaire.

3. Le fascia superficiel est mince, vaguement relié à son propre fascia.

4. Le propre fascia dans cette zone s'épaissit et s'appelle le ligament palmaire du poignet. En avant, le tendon du long muscle palmaire fusionne avec lui. De haut en bas, le propre ligament du poignet passe dans le rétinaculum des fléchisseurs - rétinaculum flexorum.

Au bord latéral de l'os pisiforme se trouve le canal ulnaire du poignet. C'est une continuation de la rainure ulnaire de l'avant-bras et se situe entre lig. carpi palmare et reti-naculum flexorum. L'artère ulnaire avec les veines et le nerf ulnaire traversent le canal ulnaire du carpe. La branche profonde du nerf cubital est séparée immédiatement à la sortie du canal. Distale de la branche profonde de l'artère ulnaire. En se dirigeant vers le côté radial, ces vaisseaux et nerfs du bord médial de l'aponévrose palmaire passent dans le lit palmaire médian. À travers le canal ulnaire du poignet, un processus purulent peut se propager du lit moyen de la paume à l'espace cellulaire de Pirogov.

Dans la région antérieure du poignet, à travers le canalis carpi, passent le nerf médian et 9 tendons fléchisseurs des doigts (4 - fléchisseur superficiel, 4 - fléchisseur profond des doigts et tendon du long fléchisseur du pouce). Le canal est formé par la surface palmaire des os du carpe, située sous la forme d'une gouttière et d'un rétinaculum flexorum, tendu entre les os extrêmes du poignet. À travers le canal carpien, les tendons des fléchisseurs des doigts passent dans les gaines synoviales (sacs).

Le sac synovial radial contient le tendon du long fléchisseur du pouce, en haut il pénètre dans l'espace de Pirogov, se terminant à l'aveuglette. De haut en bas, le sac synovial radial se termine en aveugle au niveau de la base de la phalange unguéale du 1er doigt.

Le sac synovial ulnaire, entourant les tendons des fléchisseurs des doigts, se poursuit dans le sens distal le long des tendons du cinquième doigt et se termine en aveugle à la base de la phalange unguéale du petit doigt. Dans le lit médian de la paume, ce sac se termine au niveau du milieu des os métacarpiens. En haut, le sac synovial ulnaire pénètre également dans l'espace de Pirogov, où il se termine à l'aveuglette.

Dans certains cas, les sacs synoviaux radial et ulnaire des tendons fléchisseurs au niveau du canal carpien communiquent entre eux. Par conséquent, avec la tendovaginite, la transition du processus suppuratif d'un sac à l'autre est possible (phlegmon en forme de croix ou de V de la paume). Un processus purulent du sac du coude peut pénétrer dans l'espace cellulaire profond de Pirogov.

L'inflammation des tendons fléchisseurs des doigts ou l'épaississement du rétinaculum des fléchisseurs peut entraîner une compression du nerf médian et de ses vaisseaux d'alimentation - syndrome du canal carpien. Cela peut se produire avec un surmenage professionnel des doigts et des mains (gymnastes, jardiniers, constructeurs, etc.), une arthrose du poignet, des tumeurs du canal carpien, etc.

Le canal radial du poignet est formé en divisant le lig. carpi palmare et contient le tendon du fléchisseur radial du poignet, entouré par la gaine synoviale.

Dos du poignet

Sous lig. carpi dorsale, grâce aux cloisons reliant le ligament aux os du poignet, 6 canaux fibreux osseux se forment. Les tendons extenseurs traversent les canaux, entourés de gaines synoviales. La séquence des tendons du côté latéral du poignet vers le médial est la suivante :

1.m. abducteur du pouce long et extenseur du pouce court ;

2.m. extensor carpi radialis longus et brevis ;

3.m. long extenseur du pouce ;

4.m. extenseur digitorum et m. indices extenseurs ;

5.m. extenseur digiti minimi ;

6.m. extenseur du carpe ulnaire.

L'artère radiale, passant au dos de la main sous les tendons de l'extenseur radial du poignet et du muscle abducteur du 1er doigt par la « tabatière anatomique », dégage la branche dorsale du poignet dans le sens médial, qui participe à la formation du rete carpi dorsale.

zone de brosse

Limites de la région :

1. ci-dessus - une ligne transversale tracée au niveau de l'os pisiforme;

2. ci-dessous - pli palmaire.

Distinguer entre la paume de la main et le dos de la main.

Sur la paume, l'élévation du pouce (thénar) et l'élévation de l'auriculaire (hypothénar) sont déterminées. Entre ces élévations, il y a une dépression triangulaire avec l'apex vers le haut (correspondant à la forme et à l'emplacement de l'aponévrose palmaire).

1. La peau de la paume se distingue par sa densité et sa faible mobilité, car elle est reliée par des septa fibreux à l'aponévrose palmaire. La peau est riche en glandes sudoripares, dépourvue de poils et de glandes sébacées.

2. Le tissu sous-cutané est enfermé dans des cellules délimitées par des cordons fibreux, dirigés de la peau vers l'aponévrose palmaire, ce qui contribue à la propagation en profondeur des processus purulents. Avec des défauts cutanés, les bords de la plaie de la paume s'ouvrent et il peut être difficile de les assembler avec des sutures.

3. Le propre fascia des éminences du pouce et de l'auriculaire ressemble à de fines plaques à travers lesquelles les muscles brillent. Dans la partie médiane de la paume, il est représenté par une plaque tendineuse dense de forme triangulaire - l'aponévrose palmaire. Le sommet de l'aponévrose palmaire fait face au poignet et est fusionné avec la lig. carpi palmare, le tendon du muscle palmaire long et avec le retinaculum flexorum.

4. L'aponévrose palmaire est constituée de faisceaux longitudinaux superficiels allant jusqu'à la base des doigts et de fibres transversales profondes. Les espaces entre les faisceaux de l'aponévrose sont appelés foramens commissuraux. Ils sont situés contre les espaces interdigitaux II, III, IV, ont une forme triangulaire, sont remplis de tissu adipeux et correspondent aux coussinets palmaires de la peau. A travers ces trous tissu sous-cutané communique avec l'espace sous-galéal palmaire.