Чтобы пациент не дремал. А можно вообще избежать прорыва боли? Под призмой лечебного эффекта

Хороший врач должен быть очень тактичным. Умение разговаривать с пациентами - это основной навык, который вам нужно будет развить.

Шаги

Часть 1

Основные стратегии

1. Перед тем, как сказать что-то, подумайте, что именно вы хотите сказать. Когда вы будете знать, что конкретно нужно сказать, подумайте, как лучше выразиться, прежде чем пациент войдет в ваш кабинет.

   • Вам не нужно записывать все, что вы будете говорить, но если вы будете иметь общее представление о том, что нужно сказать, вам будет легче запомнить все необходимые детали. Это также даст вам возможность подумать, как лучше выразиться.

2. Слушайте внимательно. Задавайте пациентам вопросы об их проблемах. Обращайте пристальное внимание на реакцию пациентов и отвечайте им так же.

   • Обращайте внимание как на вербальные, так и на невербальные реакции.
   • Повторяйте ответы пациента. Это поможет вам лучше понять ситуацию, пока вы уверяете своих пациентов, что ее или его проблемы решаемы.

3. Рассматривайте потребности пациента в целом. Пациент - это больше, чем просто медицинский случай. Вы должны смотреть на него, как на личность со своими уникальными страхами, убеждениями и обстоятельствами.

   • Уважайте все убеждения вашего пациента, даже если вы не согласны с ними.
   • Поощряйте пациентов задавать вопросы.

4. Говорите с пациентом на доступном языке. По возможности, откажитесь от медицинской терминологии, не говорите с пациентами на профессиональном языке. Говорите медленно и четко, чтобы избежать ненужной путаницы.

   • Разделите важную информацию о состоянии или лечении на маленькие части. Убедитесь, что пациент понял одну часть, прежде чем переходить к другой.
   • Предоставляйте техническую информацию, только если спросят. Слишком много сложной информации может привести многих пациентов в уныние.
   • Некоторые говорят, что понимание прочитанного застряло на уровне 6-ого класса. Попытайтесь заменить слова, которые вы употребили бы для описания ситуации в разговоре с другим доктором, на слова понятные шестикласснику.

5. Стройте ваши обсуждения на опыте прошлого. Описывая значение конкретных действий, постарайтесь использовать слова, которые были понятны вашим предыдущим пациентам.

   • Если пациент выписался недавно, объясните, что пренебрежение назначенным лечением может привести к повторной госпитализации.
   • Если член семьи или друг пациента страдал той же болезнью, говорите о хороших и плохих способах ухода за любимым человеком.

6. Объясните пациенту все тщательно и точно. Информация о его болезни, состоянии и лечении, которую вы предоставляете, должна быть полноценной и точной.

   • Объясните суть диагноза на доступном языке.
   • Опишите курс лечения и ожидаемый результат. Если есть альтернативные методы лечения, объясните и их суть тоже.

7. Убедитесь, что вас поняли. После того как вы сказали всё, что пациенту нужно знать, попросите его повторить ваши слова. Это поможет вам убедиться, понял ли вас пациент.

   • Сразу же устраняйте любые недопонимания.
   • Вы можете также предоставить источники дополнительной информации, если пациент стремится узнать больше.

   Часть 2

   Знакомство с новыми пациентами

   1. Представьтесь. При первой встрече с пациентом, вы должны представиться и объяснить, что, как врач, ваша главная задача заботиться о пациенте наилучшим образом.

      • Дайте пациенту понять, что вы внимательны к его тревогам и убеждениям, и постараетесь учитывать их при выборе метода лечения.
      • Убедите пациента в том, что он может обсуждать все, не боясь осуждения и насмешек.
      • Предстаньте в качестве союзника пациента. Это помогает установить хорошие отношения между врачом и пациентом.

   2. Растопите лед при помощи короткого разговора. Короткий разговор создает непринужденную дружескую атмосферу, в которой ваш пациент будет чувствовать себя комфортнее. Вы также можете добиться этого, закончив разговор на беззаботной ноте.

      • Короткий разговор может быть полезен при первой встрече с пациентом и в случаях, если вам придется общаться с ним в дальнейшем.
      • Отвлеченными темами для разговора могут стать погода, экономика, свежие медицинские новости или текущие события.
      • Если вы думаете, что установите долгосрочные профессиональные отношения с пациентом, то можете также перейти на личные темы. Расскажите о своей семье и спросите о семье пациента. Обсудите карьеру вашего пациента, его образование, что он любит и не любит.

   3. Дважды просмотрите историю болезни пациента. Вы должны заранее иметь на столе историю болезни вашего пациента, в разговоре вы можете уточнить сомнительные моменты.

      • Просите уточнить все непонятные для вас пункты в истории болезни.
      • Просмотрите историю болезни членов семьи вашего пациента и узнайте, есть ли у них в роду люди с заболеваниями, имеющими отношение к диагнозу.
      • Прежде чем прописать какие-либо лекарства, спросите нет ли у пациента аллергии на них.

   4. Спросите о ценностях и идеях пациента. Спросите, есть ли у пациента какие-либо убеждения, которые вы должны принять во внимание с самого начала. Независимо от ответа, вы должны оценить ценности и цели пациента в процессе работы.

      • Задавайте вопросы, чтобы убедиться, что пациент верит вам. Работая со смертельно больными пациентами, спросите ради чего стоит жить? Из ответа вы поймете, на что готов пациент ради продления жизни.
      • Продолжайте задавать вопросы, пока вы не будете иметь полного представления о точке зрения пациента.

   Часть 3

   Использование невербальных коммуникаций

   Часть 4

   Обсуждение сложных вопросов

   1. Обсудите сложные темы прежде, чем наступит кризис. Вы должны обсудить некоторые сложные вопросы, которые могут возникнуть, как только будет поставлен диагноз или если появится опасение, что состояние может ухудшиться.

      • Это может касаться чего угодно: от радикальных методов лечения до пожизненного ухода за больным.
      • Идеальное место для обсуждения сложных задач - это ваш кабинет, а не больница. Пациентам свойственно принимать мудрые решения в непринужденной обстановке.

   2. Уделите время обсуждению важных решений. Некоторые вопросы могут потребовать немедленного решения, но, как правило, у пациентов бывает несколько дней или недель, чтобы подумать.

      • Настаивайте на важности принятия решения, но дайте пациенту максимальное количество времени на раздумья.
      • Люди часто жалеют о решениях, принятых в спешке. Постарайтесь свести к минимуму ваши сожаления и сожаления ваших пациентов.

За последние два года власти выпустили рекордное число документов, упрощающих выписку наркотических анальгетиков. И сейчас, как заверяют в Минздраве, трудностей с получением обезболивающих препаратов нет. На деле, если прорыв боли случается «внепланово», а еще хуже — в выходные, между больным и спасительной ампулой морфина оказывается стена. Проблемы страдающих от сильных болей неонкологических больных не решаются совсем.

«Вчерашний день был адом. Все попытки добиться помощи оканчивались ничем… Мы обходимся ношпой, баралгином, седативными препаратами, которые постоянно подкалываем. Может быть, мы что-то делаем неправильно. Но в нашем славном городе за почти двое суток медицинской помощи мы не нашли. Только скорая с баралгином», — это написала в на своей странице в Фейсбуке кинорежиссер Любовь Аркус, чья находящаяся в терминальной стадии болезни мать начала испытывать страшные боли с вечера субботы. И подобные рассказы, к сожалению, не редкость.

О том, почему, несмотря на все усилия последних лет, по-прежнему случаются такие истории и как их избежать, МедНовости беседуют с директором благотворительной Службы помощи онкологическим больным «Ясное утро» Ольгой Гольдман.

Ольга Гольдман. Фото: svoboda.org

Неповоротливая система

Ольга Эмильевна, выходит, что все заверения чиновников о том, что проблема доступности обезболивания решена — пустой звук?

— Нет, это не так. Понимаете, формально все, что требовалось, уже сделано: приняты все необходимые законы, выпущены приказы. Срок действия рецепта на наркотический лекарственный препарат продлен с пяти дней до 15, выписать его может любой участковый врач. Доза выдачи препаратов увеличена в два раза. При выписке из стационара врач может выдать на руки больному с хронической болью запас обезболивающих на пять дней. «Скорая помощь» получила право использовать наркотики при купировании болей у паллиативных больных. А сама паллиативная помощь вошла в ОМС и очень быстро развивается.

Но ведь на деле это не работает.

— Проблема в том, что у нас очень сильно хромает система маршрутизации внутри медицины. Пациент оказывается один на один с этими проблемами — он должен метаться по интернету, по фондам, выискивать информацию, которую должен получать в своей поликлинике по месту жительства. Когда уходит близкий человек, это самое тяжелое, что только может быть. А если это еще сопровождается адской болью, родственники часто находятся в шоковом состоянии, и не могут действовать адекватно. Поэтому лечащий врач должен идти на полшага впереди: не ждать, когда ситуация станет критической, а предупредить родственников о том, что такое развитие событий возможно, и все надо предусмотреть заранее.

Как минимум, больного в терминальной стадии надо поставить на учет в паллиативной службе и проинформировать его близких о возможностях, которые имеются в их городе. Какими возможностями воспользуется эта семья, платно или бесплатно — это уже не принципиально. Но система должна работать так, чтобы инициатива исходила от лечащего врача и до развития кризиса. А наладить такую систему — задача организаторов здравоохранения в каждом регионе.

Спасение утопающих дело рук самих утопающих

Ждать пока ее наладят придется, похоже, очень долго.

— Конечно, неповоротливость, медлительность, которая присуща любой государственной организации, не на пользу человеку с болью. Поэтому нужно понимать, какие есть риски, и пытаться их минимизировать. Конечно, везде соломку подстелить невозможно, но это все-таки не экстренная ситуация, когда надо работать в авральном режиме. Например, сейчас рецепт на обезболивание можно получить в течение получаса, но только в том случае, если вы получаете этот рецепт не в первый раз, когда надо заполнять документацию и выполнять другие формальности. И тем более, не в выходные. Поэтому, если человеку становится хуже, надо, не дожидаясь развития болевого синдрома, встать на учет, прикрепиться к хоспису или выездной паллиативной службе.

Многие люди не готовы к тому, чтобы отдавать своих близких в хоспис.

— К сожалению, существует много предрассудков, связанных с хосписной помощью. Нередко люди думают, что если отдадут своего родственника в хоспис, то тем самым предадут его. Но хоспис — это всего лишь медицинское учреждение, где больному подбирают дозу обезболивающего, обучают его родственников уходу, то есть повышают качество его жизни. И откуда его всегда можно забрать домой. Но важно все-таки смотреть правде в глаза и понимать, что если дотянуть до конца, то это будет очень болезненно для всех.

А можно вообще избежать прорыва боли?

Прорыв боли (усиление болевого синдрома) происходит не спонтанно, а когда уже есть хроническая постоянная боль. Когда человек принимает обезболивающие лекарства разного вида, но в какой-то момент их перестает хватать. И значит, нужно менять дозу или форму лекарства, например, перейти с уколов на пластыри или наоборот. Проблема в том, что, если человек постоянно терпит боль, убрать ее сложнее: его тело, его мозг привыкает к этому болевому фону, начинают происходить изменения уже в мозгу. Поэтому так важно, чтобы пациент не испытывал боли. Врач должен оценить насколько серьезен болевой синдром и принять решение об обезболивании — это медицинское решение.

«У нас отсутствует культура доверия пациенту»

Сильную постоянную боль испытывают не только онкологические пациенты.

— Это очень большая проблема. Таких больных очень много, кроме того, в России огромное количество проблем с лежачими больными, которых не вылечить никогда. И в отличие от онкологических пациентов, которые сталкиваются с этим в конце жизни, они могут нуждаться в паллиативной помощи многие годы. Для неонкологических больных, которые годами живут на обезболивающих, очень важно правильно подобрать лекарство, так, чтобы не пострадало качество жизни, но одновременно чтобы не возникало побочных эффектов, привыкания. Это отдельный, очень узкоспециализированный вопрос.

По мировой статистике, 80% людей, которые пользуются паллиативной помощью, это не онкологические больные. У нас же система помощи людям с хронической болью, если она не онкологическая, практически отсутствует. Российские хосписы сейчас обслуживают только онкологических больных. Но кое-где есть гериатрические центры, паллиативные отделения, так называемые социальные койки в больницах. И об этом тоже нужно информировать родственников, которым очень трудно в такой ситуации.

А как такие больные могут получить сильнодействующие обезболивающие?

— По закону получить обезболивающие препараты может любой пациент с болевым синдромом — при необходимости ему должны назначить препарат вне зависимости от диагноза и того, проходит ли он лечение в стационаре, либо находится дома или в хосписе.Первое, что надо сделать — рассказать об этой боли своему участковому врачу, который должен за этой болью наблюдать. К сожалению, у нас отсутствует культура доверия пациенту. Но, тем не менее, если от человека отмахиваются, заявляя, «у тебя не болит», не надо останавливаться, надо настаивать на своем.

Для большинства пациентов, лечение зубов – сплошной стресс. Ассоциации с визитом к стоматологу у них самые неприятные. Мало того, что, скорее всего, будет больно («на меня не действует ваша анестезия!»), так ещё и денег немалых эти стоматологи требуют. Так что разговоры о дальнейшем лечении, представление более-менее полноценного, а не минимального плана лечения часто заканчиваются отказом со стороны пациента. Ниже – 4 совета, применение которых на практике поможет вам донести до пациентов необходимость дальнейшего лечения о повысить долю принимаемых в полноценных планов.

Деликатность и тактичность

Для многих, разговоры о состоянии их полости рта – процесс, сопряжённый с неприятными эмоциями. Казалось бы, раз человек пришёл с стоматологу, он готов к тому, что ему расскажут всю правду о том, что происходит с его зубами, как он дошёл до этого и что теперь надо делать, чтобы исправить положение вещей.

На практике, такая готовность имеет место далеко не всегда. Многие пациенты приходят к вам только тогда, когда ситуация описывается словами «боль мешает жить». При этом, получив избавление от этой боли, они начисто лишаются желания продолжить общение и выслушать вас, особенно если вы хотите предложить им не волшебную таблетку, а длительное, сопряжённое с неудобствами и затратами лечение.

Ваше «оружие» в таких случаях – деликатность и тактичность. Деликатно объясните причины текущего положения вещей, тактично предложите программу минимум и оптимальный план лечения.

Описывая последний, опирайтесь на изложенные чуть раньше причины «беды» в полости рта пациента. И ни в коем случае не выступайте в роли обвинителя. Пациент должен понимать, что вы – на его стороне, хотите ему помочь, иначе лечение будет восприниматься как наказание, со всем логичным противодействием со стороны пациента.

Беседа, а не монолог

Есть как минимум две причины превращать общение на первом приёме, будь то просто осмотр или купирование острой боли, в беседу.

Беседа – формат, подразумевающий общение на равных. Соответственно, ваш пациент не будет чувствовать себя в роли «младшего» участника, а это значит, что он он будет менее склонен занимать оборону и начисто отказываться от всего, что вы предлагаете.

В ходе беседы, вы можете объяснять пациенту причины сложившейся ситуации и получать его согласие с этими причинами. В дальнейшем, объясняя оптимальный план лечения с опорой на эти причины, вы будете невербально аппелировать к тому, что ранее пациент согласился с вами, принял ваши доводы. Согласившись один раз, ему будет проще согласиться и второй.

Кроме того, в процессе беседы вы можете выяснить массу дополнительной информации: привычки пациента, всё, что его беспокоит в связи состоянием его зубов. Эта информация может стать основой для точных, предметных рекомендаций, а также дальнейшего, расширенного лечения, подразумевающего, в том числе, эстетику.

Прочие преимущества

Помимо непосредственной пользы, которую лечение даёт пациенту, вы можете озвучить прочие преимущества полноценного плана лечения. Их можно условно разделить на финансовые, моральные и практические, хотя все они тесно связаны как друг с другом, так и с упомянутой непосредственной пользой.

• Финансовые преимущества полноценного плана лечения. Тут всё просто: напомните пациенту поговорку «Скупой платит дважды» (только не в такой формулировке, она агрессивна и может быть воспринята «в штыки»). Если сегодня он соглашается на минимальный план, в относительно недалёком будущем его могут ждать более значительные расходы. Кроме того, полноценный план не требует единоразовой оплаты всей стоимости лечения, то есть общая финансовая нагрузка, пусть и значительная, «размазывается» по всему периоду лечения и становится вполне приемлемой.
• Моральные преимущества полноценного плана лечения. Зная, что минимальный план даст результат менее долгосрочный, чем полноценный план, пациент может не то, чтобы лишиться сна, но терять покой каждый раз, когда зубы напоминают о себе. Соглашаясь на полноценный план лечения, пациент также приобретает спокойствие и уверенность на длительный срок, нередко – на всю оставшуюся жизнь. Важно, чтобы он это понимал.
• Практические преимущества полноценного плана лечения. Имплантаты или съёмный протез? Цирконий или штамповка? Почти всегда есть варианты, и всегда (без всяких «почти») эти варианты подразумевают не только разную стоимость, но и разный уровень практичности. Обязательно доносите такую разницу до пациента максимально доходчиво.

Конечный результат

Очевидный, но от этого не менее обязательный пункт. Представьте пациенту конечный результат лечения по минимальному плану и оптимальному плану. Не стоит пытаться «продавать», вы – врач, с соответствующими принципами и этикой. Просто излагайте факты, можно по пунктам:

• преимущества,
• недостатки,
• сравнение того и другого.

Будьте честны как с самим собой, так и с пациентом. Дело тут не только в чистоте вашей совести. Пациент, который почувствует, что ему «впаривают» не совсем то, что ему действительно нужно, да ещё и за немалые деньги, с большой долей вероятности оставить о вашей клинике/кабинете негативный отзыв в интернете. Для того, чтобы сделать это, ему нужен только телефон, который всегда в кармане.

Ну а запастись всем, что вам нужно для реализации практически всех оптимальных планов лечения, вы сможете в нашего интернет-магазина.

Наука излечать

Аббревиатура МОНИКИ известна далеко за пределами Москвы и Подмосковья. Сегодня Московской областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского — самый крупный НИИ здравоохранения в стране и одно из немногих мест, где медицинская наука тесно переплетается с практикой. В стенах этого учреждения с 240-летней историей работали такие легендарные личности, как Петр Герцен, Николай Семашко, Николай Блохин, Александр Вишневский, Леонид Рошаль и многие другие.

О том, какие новые методы лечения и диагностики стали доступными жителям Подмосковья сегодня, обозревателю «МК» рассказал директор института, кардиолог, эндоваскулярный хирург, профессор Филипп Николаевич ПАЛЕЕВ.

— Филипп Николаевич, у вас, можно сказать, модная нынче специальность...

— Полтора года назад рентген-эндоваскулярная хирургия в нашей стране выделена в отдельную специальность, что дало возможность осваивать эту профессию рентгенологам, хирургам, другим врачам. Сейчас это очень перспективное направление — все сосудистые центры страны держатся на малоинвазивной хирургии. И за рубежом каждый кардиолог стремится получить специализацию в этой области: такие врачи умеют не просто ставить стенты, а делать выбор — нужно это пациенту или нет. У нас установкой стентов до недавнего времени занимались исключительно хирурги или рентгенологи, что не совсем правильно...

— В Америке был скандал, говорили, что каждый третий стент там устанавливается без показаний.

— Не совсем так — действительно, «Уолл-стрит джорнал» опубликовал данные о том, что 20% таких операций проводились без оснований. Это вызвало резонанс среди профессионального сообщества, врачи провели свое расследование и выяснили, что стенты без показаний и вправду устанавливаются, но таких порядка 5-7%.

— У нас до такого еще далеко... На стентирование очереди стоят.

— Но мы должны быть готовы к такому повороту событий. Приведу интересный пример: в 1970-х годах в Лос-Анджелесе целый месяц бастовали хирурги, они проводили только экстренные операции, а плановые не делали. В итоге смертность в городе снизилась на 30%! Так что правильность выбора лечения — очень важный аспект. И эта проблема перед нами тоже стоит. Пациенты периодически жалуются на врачей, обращаются за экспертизой: был ли доктор прав? Конечно, есть стандарты, протоколы, однако важно еще и клиническое мышление врача. И, возможно, выбрав тот или иной метод лечения, врач был прав, даже если пациент результатом не доволен. Мы целенаправленно работаем над повышением профессионализма врачей. Недавно Московскую область посетила делегация Врачебной палаты , ее представители вместе с представителями областной Врачебной палаты обсуждали вопросы профессиональной экспертизы помощи — такой, которая позволила бы не обвинять или защищать врача, а точно определить, была ли допущена профессиональная ошибка.

— И кто должен заниматься такой экспертизой?

— Обычно в этом участвуют юристы, специалисты в области медицины, эксперты. И очень важно, чтобы каждый врач умел проводить экспертизу случаев своих коллег и критически относиться не только к своей, но и к чужой работе.

— Такое уже есть?

— Уже идет активная работа с пациентами. Врачебной палатой Московской области создана схема работы с обращениями граждан.

Среди жалоб пациентов есть и конструктивные, а есть и нет, и важно правильно их интерпретировать. Сейчас по поручению губернатора Московской области в Подмосковье, в том числе в нашем институте, ведется анкетирование — сбор отзывов о работе медучреждений. Есть и благодарности, и предложения, но мы с наибольшим вниманием работаем с жалобами — они способствуют развитию, так как обнажают недостатки и слабые места в системе. Ежеквартально мы проводим внутренний мониторинг — изучаем общественное мнение, ежедневно принимаем обращения в открытую электронную приемную директора. Многие подходы мы подсмотрели в ходе визита делегации из 12 главврачей больниц области в октябре 2014 года в израильскую клинику.

— Что еще полезного вы там подглядели?

— Кроме работы с жалобами и внутреннего мониторинга больницы нас впечатлила система управления ресурсами операционного блока, работа которого используется максимально эффективно. То же самое с коечным фондом — все выверено, просчитано, ничего не простаивает. Это помогает управлять очередью на операции, на госпитализацию. А еще нам понравилась система долгосрочных взаимоотношений с пациентами. Сегодня наше здравоохранение идет по пути сокращения сроков пребывания пациентов в стационарах, но это не должно делаться в ущерб качеству оказания медпомощи. Как врачи, мы знаем: долгое пребывание пациента в больнице вредно, растет риск внутрибольничных инфекций. Однако очень важно, чтобы пациент не чувствовал себя брошенным — поэтому в Израиле введена система дистанционного контакта, позволяющая быть постоянно на связи с пациентом. По различным каналам связи: электронной почте, СМС, через личный кабинет — ему напоминают о приеме лекарств, прохождении обследований, сдаче анализов и пр. Мы тоже внедрили такую систему. У нас на кафедре врачей общей практики разработана система личного кабинета, куда заносятся все данные о состоянии больного, пройденном им лечении, необходимых анализах и т.д. Лечение — это не только пребывание в стационаре, но и подготовка к нему, и восстановление после.

— Ваша клиника напоминает целый городок...

— Да, наш многопрофильный медицинский центр построен по аналогии с университетскими клиниками мира. У нас есть большая клиническая база (1105 коек всех профилей, кроме акушерства, гинекологии и психиатрии), научно-исследовательские отделения и факультет усовершенствования врачей (24 кафедры и 9 коек). Этакий конгломерат науки, образования и лечебной базы позволяет замкнуть на себе процесс. Поэтому сегодня МОНИКИ — ключевое учреждение в Московской области. Сюда поступают крайне тяжелые, сложные пациенты и с точки зрения диагностики, и с точки зрения лечебного процесса. На базе института работает несколько специализированных центров. Например, центр рассеянного склероза, курирующий всех больных этой патологией в области; передовой в России центр гепатологии — объем исследований здесь превышает совокупный объем исследований по всей стране; центр легочной гипертензии, центр помповой терапии диабета, центр малоинвазивной и видеоэндоскопической хирургии, центр остеопороза. На нашей территории проводится перинатальный скрининг младенцев со всей области на генетические заболевания. Ежегодно через институт проходит более 270 тысяч пациентов, стационарное лечение получает более 26 тысяч человек. Оперативная активность составляет 18 тысяч операций в год. Плюс 6 тысяч экстренных выездов специалистов в районы области.

— Иными словами, койки у вас не простаивают?

— Да что вы! Институт работает даже с превышением норматива работы койки в году. К тому же сюда попадают не простые пациенты, которых успешно лечат в районных больницах, а самые сложные, кому требуется высокотехнологичная медпомощь.

— Как обстоят дела с процессом образования врачей?

— Ежегодно обучение по всем основным специальностям в стенах МОНИКИ получают около 7,5 тысячи врачей Подмосковья. Требование времени: недавно открыли два новых курса — пластической хирургии и детской хирургии. Два года назад у нас открылся симуляционный центр, где проводят тренинги по оказанию экстренной, акушерско-гинекологической помощи, где работает симулятор для оттачивания навыков по проведению лапароскопических операций — это целая операционная, где одновременно тренируется вся бригада: хирург, ассистент хирурга и анестезиолог. Особым спросом пользуется симулятор для проведения рентгенэндоваскулярных операций. В последние годы в Московской области активно строятся сосудистые центры. Сегодня их уже семь, до конца года откроют еще два, и это немало — население области не столь велико, как , хотя у нас большие расстояния. Нашими центрами можно гордиться. Например, в сосудистом центре в Долгопрудном проводят не только лечение острого инфаркта миокарда, но и экстренные операции на мозговых артериях. А руководит центром очень талантливый хирург, который перешел в этот центр из МОНИКИ. Не так давно он провел операцию у сложной пациентки — в течение трех часов ей был удален тромб из сосуда головного мозга, что предотвратило развитие инсульта. Такие вмешательства сегодня делают крайне редко: тут требуется не только техника, но и высокая квалификация врача.

— Достаточно ли сегодня высокотехнологичного оборудования?

— К счастью, нам поставили очень много высококлассного оборудования по программе модернизации. И оно у нас не простаивает! Недавно мы внедрили новую систему оценки лечения по законченному случаю. То есть качество лечения оценивают не на основании того, сколько раз посетил врача больной, а по тому, насколько эффективными оказались обследования и лечение. В итоге 40% опухолей мы выявляем на ранних стадиях, что позволяет значительно повысить эффективность и снизить затраты на лечение. А введенная у нас система оказания медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами позволила впервые в обеспечить массовую диагностику и лечение больных в рамках программы ОМС. Более 500 пациентов с ревматическими болезнями получают в МОНИКИ инновационную терапию генно-инженерными биологическими препаратами.

— Есть ли отечественные инновации в лечении онкологических заболеваний?

— У 30% наших пациентов ежегодно выявляются онкологические диагнозы. И мы применяем персонифицированный подход в лечении. Нашими специалистами совместно с Пущинским научным центром РАН разработан метод подбора лекарственной терапии на основании культивирования клеток пациента. Это ноу-хау, на которое получен патент. Очень активно в онкологии развивается метод фотофереза — на разработку этой методики мы получили президентский грант, — наши отечественные разработки позволяют лечить сложнейшие заболевания кожи, крови, нервные болезни, даже снижать отторжение при пересадке органов. У нас был случай тяжелейшей лимфомы кожи — и фотоферез дал фантастический результат. В России мы единственные, кто владеет этой методикой в полном объеме.

— Какими еще научными разработками можете похвастаться?

— Только в 2014 году нашими сотрудниками получено 17 российских патентов. Например, наши неврологи совместно с учеными биофармкластера «Северный» разработали прибор для восстановления активности после инсульта. Робот улавливает малейшие движения мышц, благодаря чему восстанавливаются связи между корой головного мозга и двигательными мышцами, что позволяет пациенту встать на ноги гораздо быстрее. А вместе со «Сколково» мы разработали майки с вживленными электродами, позволяющие проводить суточное мониторирование сердечной деятельности. Это гораздо удобнее, чем холтеровские мониторы, которые необходимо носить на ремне. Кроме того, у нас разработано немало авторских операций. Ими славится наш центр малоинвазивной хирургии. Например, недавно там проведена лапароскопическая операция при опухоли желудка, в ходе которой желудок был фактически заново создан из пищевода и кишки. Такие операции выполнялись и раньше — но только открытым способом. У нас же все сделали через проколы, и уже на второй день пациент смог есть сам, а на пятый — выписался. У нас запущена программа гибридных операций, и недавно в ходе мастер-класса легендарный Ренат Акчурин обучал наших хирургов их проведению.

— Известно, что в городах и селах Подмосковья не всегда можно получить квалифицированную помощь. Оказывают ли ваши специалисты какие-то консультации на местах?

— Да, конечно, мы нередко выезжаем в стационары, консультируем врачей в сложных случаях. В год таких выездов проводится не меньше 8 тысяч. К тому же у нас неплохая база для профессионального роста молодых врачей и ученых, ежегодно у нас защищается 10-12 диссертаций, они имеют возможность публиковаться в нашем рецензируемом ВАК журнале «Альманах клинической медицины». В общем, молодым врачам области дорога сегодня открыта. И я верю, что совместными усилиями мы можем сделать медицину в Подмосковье лучшей в стране.

Текст: Нуреева Ольга

Новый дизайн по медпоказаниям

«Слабое звено», «узкое место»... Чего только не услышишь об амбулаторно-поликлинической службе, где доступность качественной медпомощи, мягко говоря, проседает. Естественно, это вызывает недовольство пациентов, не прибавляет оптимизма и медикам. Ведь нагрузка увеличивается: внедряются современные стандарты лечения, технологии, направленные на то, чтобы выявлять болезни как можно раньше и своевременно оказывать помощь максимально большему числу нуждающихся в ней.

Что необходимо изменить в работе поликлинического звена? И главное - как, чтобы механизм действовал без сбоев? Найти пути совершенствования амбулаторно-поликлинической службы губернатор поручила экспертному совету по организации медпомощи населению. В его работе принимают участие депутаты облдумы и мурманского горсовета, представители правительства области, администрации города, руководители профессиональных общественных объединений и медицинских организаций региона.

Амбулаторно-поликлиническую помощь получают около 80 процентов всех пациентов. Именно она определяет работу здравоохранения в глазах населения и требует совершенствования, - подчеркнул министр здравоохранения Валерий Перетрухин на заседании экспертного совета, где, в частности, шел разговор о работе взрослых и детских поликлиник в заполярной столице. На совещании обсуждали вопросы о слиянии стоматологических поликлиник - областной и городской № 1, присоединении родильного дома № 3 к одному из крупных многопрофильных стационаров. Пути совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи рабочая группа представит в июне.

«Опять оптимизация, а значит, сокращения» - первое, что приходит на ум непосвященному человеку, когда речь заходит о реформировании лечебно-профилактических учреждений. И, увы, небезосновательно. Как известно, критика перегибов, прозвучавшая в прошлом году на форуме Общероссийского народного фронта по здравоохранению, принята на самом верху. Реформа откорректирована: доступность медпомощи - увеличить, амбулаторно-поликлиническую службу, включая все ее формы, - усовершенствовать.

Главврач Мурманской городской поликлиники № 4, член экспертного совета Сергей Агеев убежден, что перестройка в первичном звене неизбежна:

Система здравоохранения сформировалась еще в 30-50-е годы прошлого века. Советское здравоохранение в действовавшей тогда бюджетной модели было одним из передовых в мире. Но все поменялось. По сути, бюджетного здравоохранения уже нет - больницы, поликлиники работают на деньги ОМС. На каждый вид медпомощи установлен свой тариф, выше которого не прыгнешь. Сейчас, с одной стороны, надо повышать зарплату медработникам, с другой - экономическая ситуация в стране непростая. При этом необходимо обеспечить доступность качественной помощи населению. Поэтому возникла острая необходимость тщательно проанализировать действующую поликлиническую систему.

Логистика, кибернетика и дело врачей

Нужно ли обычному пациенту, сотруднику медучреждения во все это вникать, каждый решает сам. Но вот ведь какое дело: стоит только изменить «маршрут», пусть и плохонький, но накатанный годами, - и человек несведующий отреагирует тут же, дескать, понавыдумывали чушь всякую.

Поэтому следует все-таки разобраться - ради чего затеяли перестроечный процесс, стоит ли игра свеч.

Наша задача - пересмотреть потоки пациентов, разобраться с технологиями применительно к тяжелой технике, выстроить логистику и так организовать работу учреждений, чтобы там пациентов ждали и четко руководили этим движением, - сказал Сергей Агеев. - Амбулаторию, поликлинику сделать максимально открытой и дружелюбной к пациенту. Снесем все перегородки в регистратурах, чтобы человек мог спокойно присесть и поговорить с регистратором. А то ведь эти окошки одинаковые, что в тюрьме, что в медрегистратуре, и очередь к ним - один в один. Ситуация, когда пациент, бедный, мыкается - не знает, куда податься, - должна быть устранена. У нас, например, запись к врачам осуществляется по многоканальным телефонам колл-центра, через Интернет, инфоматы.

Второй важный момент - необходимо интенсифицировать работу поликлиник на всех уровнях, чтобы она была максимально производительной, - продолжил Сергей Агеев. - Прежде всего это относится к тяжелой технике: флюорографии, маммографии, рентгенографии, УЗИ. Помещения, где установлено данное оборудование, спроектированы так, что невозможно провести максимальное число исследований, на которое рассчитана техника. Изменив модель движения потока пациентов, можно в разы увеличить количество исследований. Сами посудите, если приходит пожилой человек, ему ведь гораздо больше нужно времени, чтобы раздеться-одеться. А сорок человек ожидают в коридоре, пока он соберется. Если все правильно спланировать - систему раздевалок по-новому организовать, разделить вход-выход и так далее, то оборудование можно использовать на максимальную пропускную способность, - подчеркнул Сергей Михайлович.

Позволю предположить, что слово «интенсификация» применительно к работе врачей для многих из них звучит почти устрашающе - нагрузки и без того хоть отбавляй. В действительности то, что задумано, - голубая мечта любого доктора.

Во всех развитых странах на одного доктора приходится три помощника. Мы эту систему уже начали выстраивать в нашей поликлинике. Помощники докторов - парамедики, где-то их называют секретарями, а по сути это медрегистраторы - всю рутинную бумажную работу берут на себя. Доктор занимается только лечебными вопросами, - пояснил Сергей Агеев. - Вводим систему сестринских постов. Медсестры принимают пациентов, которые не нуждаются во врачебном приеме. Это выдача справок, направлений на анализы, их результатов, запись на исследования... Таким образом, лишние хождения под названием «мне только спросить», что отвлекает врача, нервирует других пациентов, должны быть ликвидированы. Ведь ясно, что в спокойной обстановке доктор может более качественно осмотреть больных и больше их принять. Если четко выстроить работу всего блока «регистратура - сестринский пост - доврачебный кабинет - врач», интенсификация труда будет обеспечена. К слову, в нашей поликлинике уже первые две недели работы сестринских постов показали, что до 12 процентов пациентов решают свои проблемы на этом уровне либо в доврачебном кабинете.

Нет ли тут завуалированного «мостика»: пациент в возрасте - пожалуйте к фельдшеру? Ряд центральных СМИ, ссылаясь на некий источник, утверждает, что такая идея якобы блуждает, - спросила я.

Сейчас каких только «источников» с разной чушью не мелькает, - не надо обращать внимание на глупости. Говоря о совершенствовании поликлинической службы, мы ведем речь именно об организации ее работы. К примеру, практически весь город исследования биоматериала осуществляет теперь централизованно - в лаборатории городской клинической больницы. В дальнейшем встанет вопрос о создании центра лучевой диагностики, возможно, даже двух, где будет сконцентрирована вся тяжелая техника. Необходимо выстроить движение по диагностической цепочке, обеспечив этим максимальную пропускную способность исследований. Об этом нужно думать, планировать, тогда скорость обслуживания можно повысить при хорошем качестве. С июня прошлого года амбулаторные карты в нашей поликлинике перевели в электронный формат. Планируется, что до конца года это произойдет по всей стране. Медкарта, больничный лист станут электронными. Рецепт - тоже, сразу будет отправляться по Сети в аптеку без выписки на бумаге.

А трафик достаточный?

Великолепный, все «летает». В Рослякове до присоединения к нам трафик был 2 Гига. Разогнали до 10 - как во всех наших филиалах. В основном здании - 20. Сейчас будем внедрять систему телемедицины. Это позволит принимать более правильные управленческие решения, проводить конференции, совещания, не тратя времени на дорогу. Телемедицина позволит хранить рентгеновский архив в цифровом формате, в любой момент можно будет передать в ту же областную больницу.

А сокращение штатов такие подходы подразумевают? - интересуюсь.

Докторов и медсестер и так не хватает, ездим в вузы, приглашаем молодых специалистов, но привлечь сложно - стремятся на юг. Вот административный аппарат - немедицинский персонал, наверное, придется подсократить. Тарифы ОМС не увеличиваются, поэтому расходы нужно оптимизировать, внедрять энергосберегающие технологии... Планов много.

Под призмой лечебного эффекта

Любые изменения нужно проводить через активное обсуждение. Такой точки зрения придерживается член экспертного совета, главврач Мурманской городской детской консультативно-диагностической поликлиники, сопредседатель регионального отделения Народного фронта Татьяна Кусайко:

После форума ОНФ по здравоохранению оптимизация была признана несостоятельной. На основе поручений президента в Госдуму внесен законопроект, суть которого заключается в том, что любая оптимизация может состояться при наличии общественного мнения. На координационном совете по вопросу совершенствования медпомощи в Мурманской области решено: прежде чем принимать какие-либо предложения, нужно полностью их просчитать, чтобы качество и доступность медуслуг не ухудшились. На данном этапе о каких-то кардинальных шагах речь не идет.

Да, четкая маршрутизация пациентов необходима. Она будет осуществляться за счет создания амбулаторных объединений, к примеру, офтальмологическую специализированную помощь окажут в одном месте, иного профиля - в другом. Однако участковый принцип никуда не уходит. Как человек, который занимался реорганизацией и оптимизацией учреждения, могу сказать, что к тому или иному объединению нужно подходить очень взвешенно.

Сейчас у нас два здания - на Полярных Зорях (прежде поликлиника № 1) и на Папанина (соответственно, № 2). Процесс слияния был тщательно просчитан, чтобы не было жалоб, медперсонал не пострадал. Заверяю, никто из сотрудников не сокращен. Оптимизация дает возможность ввести даже дополнительные ставки. Если на какую-то ставку не хватает населения - ведь каждая предусматривает определенное его число, - объединение как раз и позволяет ввести дополнительную. За счет того, что мы переместили сдачу анализов с Полярных Зорь на Папанина, удалось расширить центр охраны зрения. И мурманчане это оценили.

Татьяна Кусайко также отметила, что сокращение может затронуть только административно-экономическую службу филиалов:

Ни о каком сокращении числа поликлиник речь не идет. К слову, во время «прямой линии» президент подчеркнул, что если в нашей стране количество различных социальных учреждений превышает стандарты, то это связано именно с ее особенностями, и сокращать их нельзя. Наоборот, необходимо развивать систему оказания медпомощи посредством различных ее форм. Но в ряде случаев условия для этого несовершенны. Взять, к примеру, детскую стоматологию в Мурманске. Мой взгляд на решение проблемы - обеспечение кадрами за счет стоматологов, работающих в других поликлиниках. Есть иные варианты, и они все должны обсуждаться. А петиции с протестами - не тот метод, который может улучшить ситуацию.

Понятно, вопрос серьезный, требует работы и с коллективами. Ведь человек, который трудится 40-50 лет, считает, что его рабочее место должно остаться там же, где было. Но, когда речь идет об объединении, эта форма не предполагает прикрепление работника к определенному зданию. У нас в учреждении на то, чтобы осуществить процесс объединения, ушло три года, и все равно что-то меняем. Всегда говорю: любые обращения, направленные на улучшение, - возможность развиваться. Но, критикуя, - предлагай. Ведь прежде чем объединять что-либо, нужно абсолютно все просчитать: время пациента на дорогу, затраты, чтобы переехать из одного места в другое. Может оказаться, что 80 процентов населения будет против, а 20 - за. Поэтому необходимо проводить анкетирования, опросы, чтобы учесть мнение большинства, - уверена Татьяна Кусайко.

Валерий Перетрухин, министр здравоохранения Мурманской области:

«Перед нами стоит серьезная задача, поставленная губернатором Мурманской области, по улучшению доступности и качества оказания медпомощи в амбулаторно-поликлинической сети, к которой имеется большое количество нареканий со стороны населения. Министерством здравоохранения разработан план мероприятий, направленных на выполнение этой задачи. Так, в нынешнем году будет реализован проект «Доброжелательная регистратура» в 7 медицинских организациях, в 2017-2018 годах - во всех учреждениях региона.

Не предполагается закрытия ни одной детской или взрослой поликлиники; сокращения медперсонала; концентрации специалистов, функциональных и лабораторных исследований в одном учреждении. Минздрав области готов к открытому диалогу с любыми общественными объединениями по данному вопросу».