Дистальный прикус, или прогнатия. Чрезмерное развитие верхней челюсти (верхняя прогнатия): причины, симптомы, диагностика, лечение

Существует несколько аномалий строения челюстей, при которых можно сказать, что одна из них меньше другой. Наиболее распространенными считаются прогения, когда вперед выступает нижняя челюсть, и прогнатия – в размерах больше верхняя челюстная кость, или они обе аномально большие. Эти изменения касаются соотношения челюстей по отношению друг другу. Когда говорят о маленькой челюсти, то в медицине чаще всего речь идет о микрогнатии , которую еще называют ложной прогнатией. Она может быть верхней, если недостаточных размеров верхняя челюсть, или нижней – не полностью развита нижняя челюстная кость.

1. При микрогнатии , когда одна из челюстей недостаточно развита, в связи с чем она маленькая и узкая.

Микрогнатия (Micrognathia) состоит из слов micros (греч . «маленький») и gnathos (греч . «челюсть»). Это одна из аномалий, которая выступает причиной дистального прикуса зубов, и означает недоразвитие челюстной кости. Кроме верхней и нижней выделяют еще полную и неполную микрогнатию.
Другие названия: микрогения, ложная прогнатия.

1. В случае с истинной прогенией или пронатией , когда чрезмерно развита одна из челюстных костей, при этом маленькой называют ошибочно ту, что является нормальной в размерах.

Причины аномалий

Развитие неправильного строения челюстей разнообразны. Условно принято выделять врожденные и приобретенные аномалии. Врожденные изменения закладываются неправильным развитием челюстно-лицевой области, еще внутриутробно.

Прогеническое и прогнатическое соотношение у эмбриона периодически изменяется в процессе его развития, как естественный процесс. В результате эндогенных и экзогенных факторов происходит сбой. Негативно на это могут повлиять тяжелые заболевания матери во время беременности, вредные привычки или генетическая предрасположенность.

У взрослого человека главной причиной является отсутствие исправления аномалии в детстве и какая-либо травма челюстно-лицевой области.

Маленькая челюсть у ребенка

После рождения ребенка основной причиной является искусственное вскармливание. Но негативное влияние оказывает неправильный подход к этому процессу. При соблюдении все рекомендаций педиатра, можно вполне избежать негативных последствий.

Маленькая нижняя челюсть может наблюдаться при длительном сосании ребенком соски, большого пальца руки или иного предмета, который давит на твердое небо. В результате верхняя челюсть становиться больше и кажется, что нижняя не развивается.

То же самое наблюдается и сверху. Но причина формирования большой нижней челюсти кроется часто в отсутствии носового дыхания. Ребенок дышит ртом, что приводит к растягиванию мышечного жевательного аппарата. В результате челюсть начинает смещаться дистально.

К другим причинам относят нарушение жевания, глотания, речи, изменения тонуса мышц затылка и шеи. Нарушение тургора круговой мышцы рта, приводит к смещению верхних вестибулярных зубов. Изменение их положения приводит и к патологии костной ткани.

Маленькая челюсть у взрослого

Если не исправить все аномалии еще в детстве, то с возрастом они станут более выраженными. Когда нижняя челюсть меньше верхней говорят о прогнатии. Она может быть как ложной, так и истиной.

При истинной аномалии челюстная дуга на самом деле претерпевает изменения. Ложные изменения наблюдаются в основном в результате смещения зубов, в том или ином направлении.

У взрослого человека причиной данных аномалий может стать отсутствие постоянных моляров (определенных зубов). В результате нижняя челюсть перестает развиваться и становиться меньше верхней. К отсутствию жевательных зубов приводит травма, их раннее удаление или врожденная адентия.

Особенности лечения

Особенности терапевтического воздействия зависят от степени выраженности проблемы и назначаются стоматологом после тщательного обследования. При прогеническом прикусе добиваются снижения роста нижней челюсти и стимулирования развития верхней. Перед этим устраняются аномалии расположения зубов.

В период молочного прикуса все мероприятия направлены на:

• Санацию полости рта и зубов;
• Восстановлению носового дыхания;
• Нормализацию функций языка;
• Устранение вредных привычек;
• Сошлифовка бугров молочных зубов.

Хороший эффект наблюдается от применения миогимнастики. Она назначается в раннем возрасте, когда костная ткань еще полностью не прошла процесс обезвествления. Также в этот период рекомендованы различные ортодонтические аппараты. Они используются длительное время. В течение суток применяют по несколько часов и в ночное время.

Аномалии, связанные с прогнатией, терапевтическому воздействию поддаются тяжелее. Исправление проводят только хирургическим способом. Применяется пластика кости нижней и верхней челюсти.

Лицевыми признаками верхней макрогнатии являются выступа-ние вперед средней части лица, зияние ротовой щели, выстояние вер­хних резцов с их обнажением. Нижняя губа подвернута под верхние передние зубы. Носо-губные и подбородочная складка сглажены, высота нижнего отдела лица может увеличиваться. Мягкие ткани, окружающие ротовую щель, напряжены (рис. 29).

Отмечается протрузия верхних передних зубов и вы-ступание альвеолярного отро­стка, иногда с отсутствием режуще-бугоркового контак­та. Имеют место диастемы и тремы верхнего зубного ряда. Медиально-щечный бугорок первого верхнего моляра смы­кается с одноименным ниж­ним бугорком или лежит в промежутке между вторым премоляром и передним щеч­ным бугорком первого нижне­го моляра. Помимо вариан­тов с веерообразной протру- Рис. 29. Профиль лица и зубне ряды зией передних верхних зубов пациента с верхней макрогнатией.

Функциональные рас­стройства выражаются в зат­рудненном откусывании и размалывании пищи, нару­шении функции дыхания, речи, глотания.

На рентгенограммах ви-сочно-нижнечелюстного сус­тава не обнаруживаются изменения соотношения его элементов. Рентгеноцефалометрический анализ лица и его гнатической части выявляет: 1) чрезмерное развитие верхней челюсти в абсолютных цифрах и в соотношении с передней черепной ямкой и с нижней че­люстью; 2) правильное положение челюстей относительно основа­ния черепа; 3) значительное увеличение межапикального угла; 4) увеличение сагиттального межрезцового расстояния.

Нижняя макрогнатия. Нижняя макрогнатия является одной из самых тяжелых форм аномалий челюстей не только по своей клини­ческой и морфологической характеристике, но по трудностям, кото­рые возникают при ее лечении. Она обусловлена чрезмерным разви­тием нижней челюсти. Среди этиологических факторов, вызываю­щих ее, следует назвать наследственность, патологию беременности (Н.Г.Аболмасов), болезни матери, макроглоссию и др. Клиническая картина аномалии характеризуется специфическими лицевыми, зуб­ными и другими признаками.

Гнатические признаки у большинства больных при этой анома­лии характеризуются длинным и широким телом нижней челюсти, увеличением ее угла до 140° и более. Отростки челюсти могут быть также удлинены, но могут быть и укорочены. Эти признаки отчет­ливо выявляются при исследовании телерентгенограмм лица и чере­па. Верхняя челюсть при нижней макрогнатии может иметь нор­мальные размеры. Если же она расположена в черепе дистально, то усиливает мезиальное соотношение челюстей. Нижняя макрогнатия может сочетаться со смещением нижней челюсти в сторону. В насто­ящее время большинство ученых склонно отрицать специфичность строения сустава при различных видах прикуса, хотя, по-видимому, какие-то тонкие детали все же должны отличать этот сустав от сус­тава при ортогнатическом прикусе.

Лицевые признаки при нижней макрогнатии характерны (рис. 31).

При внешнем осмотре больных в первую очередь обращает на себя внимание нарушение формы лица. При осмотре в профиль за­метно резкое выступание подбородка и нижней губы вперед, увели­чение угла челюсти. Нижняя треть лица увеличена, а средняя запа­дает вместе с верхней губой. Эти изменения, нарушая эстетику, де­лают человека старше своего возраста и могут явиться причиной нарушений психики.

Клиническая картина нижней макрогнатии, наблюдается при
акромегалии. Вследствие гиперфункции гипофиза увеличены все ча­
сти лица, особенно нижняя челюсть, язык. Между зубами имеются
тремы. "

Зубные признаки при нижней макрогнатии всегда четко выра­жены. Нижняя челюсть располагается впереди от верхней, зубная дуга ее шире верхней, чем и объясняется характер смыкания не только передних, но и боковых зубов. Для передней группы зубов характерно обратное перекрытие от небольшого с наличием контак­тов до глубокого со щелью между передними зубами в положении центральной окклюзии. Между нижними резцами, клыками и пре-молярами наблюдаются тремы. Это объясняется несоответствием увеличенного размера нижней челюсти с сохранившими свои разме­ры зубами.

Отмечается преобладание нижней зубной дуги над верхней как в продольном, так и в поперечном отношении. Передний щечный бугорок первого верхнего моляра смыкается с дистальным щечным бугорком нижнего первого моляра или попадает в промежуток меж­ду первым и вторым нижними молярами.

Нарушение функции следует в первую очередь видеть в измене­нии деятельности жевательных мышц, в связи с преобладанием шарнирных движений нижней челюсти, нарушении откусывания и

пережевывания пищи. Это одновременно является и причиной изме­нений функции височно-нижнечелюстного сустава. У многих боль­ных с этой аномалией наблюдаются артропатии височно-нижнечелю­стного сустава, с наличием хруста, шума и других признаков. Нару­шение функции проявляется также в изменении речи, функции язы­ка. Изменение речи связано с потерей обычных артикуляционных контактов на передних зубах, необходимых языку для моделирования соответствующих звуков. При нижней макрогнатии возможно очаго­вое изменение пародонта резцов и клыков вследствие отсутствия фун­кции при наличии сагиттальной щели или перегрузки, необычной по направлению, в связи с обратным резцовым перекрытием. Клинически это будет выражаться в атрофии десневого края передних зубов, обна­жении их шеек, иногда патологической подвижности.

Описанная клиническая картина становится особенно сложной, если больной теряет часть зубов, например, коренных. В этом случае лечение больного еще более усложняется.

Диагностика нижней макрогнатии основана на данных анамне­за (в том числе генетического), осмотра лица, изучения окклюзион-ных взаимоотношений в полости рта и на диагностических моделях челюстей, антропометрических измерений на лице и на моделях, изучения телерентгенограмм.

Комбинированная (обоюдная) макрогнатия характеризуется выс-тупанием вперед всего гнатического отдела лица, напряженным по­ложением губ, увеличением высоты нижнего отдела лица. Характер­ны протрузия верхних и нижних передних зубов, диастемы, тремы между ними.

Верхняя микрогнатия. В ортодонтии долго господствовал прив> цип, согласно которому аномалии классифицировались по внешне­му виду и характеру смыкания зубных рядов. Отсюда и появился термин прогения. Когда же стало ясно, что при некоторых прогени-ческих соотношениях зубных рядов нижняя челюсть имеет свои обычные размеры, а обратное перекрытие передних зубов связано с недоразвитием всей верхней челюсти или только передних отделов ее, ввели в обиход термин "ложная прогения". В действительности в данном случае имеет место верхняя микрогнатия, т.е. недоразвитие всей верхней челюсти или только передней части ее. При этом ниж­няя челюсть может иметь нормальные размеры.

Причиной данной аномалии является раннее удаление молоч­ных зубов или адентия постоянных, травмы, атипичное положение зачатков верхних резцов, врожденные расщелины верхней губы.

При верхней микрогнатии участок верхней челюсти с резцами и клыками уплощен, все верхние резцы устанавливаются с небным на-

клоном, а нижние оказываются впереди верхних. Между ними обыч­но сохраняется контакт и поэтому на вестибулярной поверхности верхних резцов обнаруживаются фасетки стирания. Соотношение первых постоянных моляров соответствует ортогнатическому прику­су или нижней макрогнатии. При осмотре лица больного отмечает­ся западение верхней губы.

При верхней микро­гнатии вся верхняя зуб­ная дуга может нахо­диться в обратном соот­ношении с нижней. При этом между передними зубами может быть со­хранен контакт или на­блюдается большего или меньшего размера сагит­тальное расхождение. Характерным примером данной формы анома- Рис. 32. Зубные ряды пацинтки с верхней мик-ЛИИ является клиничес- рогнатией, адентиеи верхних латеральных рез­кая картина у пациентов цов и °™Р Ь " ЫМ в переднем отделе прикусом. с адентиеи (рис. 32) и после операции но поводу двойных расщелин верхней губы. Внешний вид нарушен, отмечается значительное уп­лощение средней части лица, а по профилю верхняя губа с нижней образует выраженную ступеньку.

Эта аномалия может сочетаться со смещением нижней челюсти в сторону. У таких пациентов заметна асимметрия лица.

Нижняя микрогнатия. Обусловлена недоразвитием нижней челю­сти, формирует характерный профиль лица - со скошенным подбо­родком (рис. 33).

Отмечается уменьшение нижнечелюстного угла. Высота нижней части лица у большей части больных уменьшена вследствие недо­развития ветви нижней челюсти и альвеолярной части в области моляров.

Зубные признаки характеризуются дистальным смыканием и са­гиттальной межрезцовой щелью. Нижняя микрогнатия иногда соче­тается с чрезмерным межрезцовым перекрытием передних зубов. Форма зубных дуг чаще не изменена. Отмечается уменьшение дли­ны нижнего зубного ряда, скученное положение зубов нижней челю­сти, аномалии положения отдельных зубов.

В клинической практике для дифференциальной диагностики нарушений со стороны верхней или нижней челюстей используют

На рентгенограммах ви-сочно-нижнечелюстных сус­тавов не выявляются откло­нения от нормы. Рентгеноце-фалометрический анализ лица и его гнатической час­ти показывает: 1) увеличе­ние межапикального угла; 2) увеличение сагиттального межрезцового расстояния; 3) недоразвитие нижней челюс­ти; 4) укорочение ветви ниж­ней челюсти; 5) уменьшение нижнечелюстного угла; 6) горизонтальное положение

нижней челюсти относительно основания черепа; 7) уменьшение

межчелюстного угла.

Какие бывают деформации и дефекты верхней и нижней челюсти?

В зависимости от строения и размера лица, челюсть бывает также разного размера и формы, что измеряется в индивидуальном порядке. Может встречаться деформация сразу двух челюстей или каждой по отдельности, которые сильно отклоняются от размера установленной величины, а также заметно выделяются от других лицевых отделов.

Следующей патологией деформации челюсти является недоразвитие речи и процесса пережевывания пищи. Если челюсть снизу слишком больших размеров, то она носит термин прогении и наоборот, недоразвитая челюсть снизу носит название микрогении. Слишком большая челюсть сверху называется макрогнатией, а маленького размера носит медицинский термин микрогнатии.

Причины возникновения аномалии в развитии и деформации челюстей

Существует множество факторов, из-за которых деформируются челюсти. У плода еще в утробе матери может начаться деформация челюсти и ее недоразвитие. Такое получается при наследственном воздействии на эмбрион факторов, когда родители являются носителями инфекции, после тяжелых простудных или инфекционных заболеваний.

К зоне риска относятся:

• эндокринные болезни;
• нарушения обмена веществ;
• различные инфекционные патологии;
• высокие дозы облучения;
• физиологические и анатомические дефекты в строении и развитии женских половых органов;
• неправильное положение плода.

В младенческом возрасте патология в развитии челюстей у ребенка может начаться под воздействием эндогенных факторов:

• Инфекционные заболевания;
• Наследственность;
• Эндокринные нарушения;
• Ожирение.

Причиной деформации челюсти могут стать экзогенные факторы:

• воспалительный процесс в зоне челюсти;
• радиация;
• родовая травма различного характера;
• механическое воздействие;
• когда новорожденный сосет соску, палец и губку снизу;
• во время сна подкладывание кулачка под щеку;
• в период прорезывания зубов, когда нижняя челюсть вытягивается вперед;
• нарушения глотания;
• постоянный насморк;
• игра на скрипке в детском возрасте.

В детском, подростковом и во взрослом возрасте патология в развитии и деформации челюстей может произойти после тяжелой травмы лица, неправильном и грубом срастании рубцовой ткани. Также, как, осложнение после оперативного вмешательства по поводу остеомиелита, анкилоза. В послеоперационный период может произойти недостаточная регенерация кости или наоборот, резорбция и атрофия. Развитие дистрофии приведет к атрофии мягких тканей и скелета лица. Она может быть двусторонней, ограниченной и половинной. Такое состояние называется гемиатрофия. Когда создаются условия, что вызывают гипертрофию лицевых костей, то происходит разрастание акромегалическое строение челюстей, в частности нижней. В большинстве случаев способствует одностороннему плохому развитию нижней челюсти перенесенные гнойные воспаления на лице или заболевание остеомиелит, который затрагивает височную и нижнюю челюстную кость у пациентов на первом десятке жизни.

Аномалии и деформации челюстей и их патогенез

При развитии деформации челюстей причиной патогенетического процесса служит угнетение или ограниченное исключение территории, где происходит рост костей. Также уменьшение костного вещества и отключение жевательной функции, и открывание рта. Во многом в развитии микрогении нижней челюсти играет роль нарушение ее роста в длину, причиной которых является наследственность или остеомиелит. Еще такому дефекту способствует выключение ростовых зон, в частности в области головки нижней челюсти. В процессе патогенеза деформацию вызывают эндокринные нарушения, которые протекают в детском возрасте.

Патогенез, что связан с сочетанной деформацией лицевых костей очень близко связывается с нарушением функции синхондроза костей у основания черепа. В процессе подавления или раздражения ростовых зон, развивается макро и микрогнатия. Ростовая зона находится в головках нижнечелюстных костей. Прогнемия развивается по причине неправильного развития языка, что давит на челюсть, а также уменьшением ротовой полости.

Какие симптомы наблюдаются при аномалии и деформации челюстей?

Есть несколько самых значительных симптомов, по которым определяется аномальное развитие и деформация челюстей:

• Многим пациентам не нравится внешний вид лица. Особенно такими претензиями к своей внешности отмечаются люди в молодом возрасте. Они стремятся убрать дефект даже при помощи хирургического вмешательства;
• Патология в работе зубов и челюстей, которая проявляется нарушением жевания, способностью говорить и петь четко, красиво всем ртом улыбаться, играть на разных духовых инструментах;
• Нарушение прикуса. Эта патология затрудняет процесс жевания. Пациент вынужден быстро проглотить пищу, плохо ее, разжевав и даже не смочив во рту слюной.
• Многие продукты, что имею твердую структуру, вообще не подходят в таком состоянии в меню;
• У пациентов может развиться депрессия.

Когда возникает аномалия и деформация челюстей, то происходит мгновенное изменение во всей системе зубов и челюстей. Они проявляются тяжелым кариесом, патологией быстрой стираемости эмали, неправильным положением зубов, нарушения жевания. У пациентов с патологией и деформацией челюстей в два раза чаще появляется кариес, чем у больных с нарушением прикуса. Также при деформации верхней челюсти кариозные зубы появляются во много раз больше, чем при патологии нижней челюсти. Воспаление и дистрофия пародонта у таких больных явление частое. Когда проявляется прогнатия нижней челюсти и открытый прикус около зубов, в комплексе с антагонистами развивается катаральный гингивит. На рентгене станет заметно, что структура костной ткани неравномерная и имеет смазанный и нечеткий рисунок, где преимущественно поражается нижняя челюсть. При развитии деформации в верхней челюсти наблюдается образование карманов в десне. Также характерны гипертрофические гингивиты, в основном во фронтальной области зубов, что располагаются по краям расщелины и испытывающие большую нагрузку. Процесс нарушения жевания обусловлен размалывающим и смешанным типов пережевывания пищи, происходит недостаточная электрическая возбудимость пульпы зубов, которые находятся в состоянии недогрузки и перегрузки.

Как диагностировать?

При постановке диагноза нужно произвести исследования путем замера линейных и угловых измерений всего лица и его контуров по отдельности. Сделать фото и маски из гипса, где лицо будет видно сбоку и прямо. Провести электромиографическое исследование, по результатам которых можно оценить работу мышц, что отвечают за мимику и процесс жевания, сделать рентген костей черепа и лица. Все эти исследования помогу установить точный диагноз и подобрать более эффективный метод оперативного вмешательства по исправлению аномалий и деформации челюстей. Такая патология, как аномалия развития и деформация челюстей не только вызывает у пациента изменение во внешности, но и множество комплексов, с которыми порой очень трудно справиться. Такие люди стараются мало бывать в общественных местах, у них нет близких друзей, коллеги по работе с ними фактически не общаются. Все эти комплексы приводят человека к депрессии, последствия, которой могут закончиться летальным исходом, если пациент захочет свести счеты с жизнью. Поэтому, необходимо другим людям соблюдать понимание и этику во взаимоотношениях. Только совместными усилиями друзей, коллег и врачей можно помочь человеку. Благодаря разработкам в современной медицине, есть возможность устранить все дефекты деформации челюсти и стать красивым и здоровым пациентом.

Послеоперационный период

Послеоперационный период потребует от человека много мужества и сил. Это довольно сложный процесс заживления и реабилитации. После операции могут быть боль и воспаление, которые нужно преодолеть. Также по мере заживления ран следует вылечить зубы, которые при данной патологии всегда поражаются кариесом. Следует соблюдать все меры предосторожности, чтобы не упасть и не причинить себе травму, которая может испортить результат хирургического вмешательства. Обычно больные после операции долгое время находятся в условиях стационара, под пристальным наблюдением медицинского персонала.

ДЕФЕКТЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ: ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, СУТЬ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПОКАЗАНИЯ К НИМ

Прогнатия

При этом виде деформации происходит чрезмерное развитие всей верхней челюсти или только ее передней области. Вследствие этого отмечается выступление верхней челюсти вперед по отношению к нормально развитой нижней челюсти. Передняя группа зубов на верхней челюсти резко выстоит вперед по отношению к передним зубам нижней челюсти. При этом режущие края коронок верхних зубов касаются нижней губы. Верхняя губа несколько курносая и укороченная, ротовая щель почти всегда зияет, верхние зубы не прикрыты верхней губой. Свидетельство к операции определяются формой и выраженностью деформации. Стойкие выраженные деформации верхней челюсти следует лечить комбинированными методами - хирургическими и ортопедическими.

При отдельных формах прогнатия при резком выстояние вперед альвеолярного отростка и зубов верхней челюсти с сильным; наклоном вперед рекомендуется удалить их, провести поддес - невую частичную резекцию края и передней стенки альвеолярного отростка и возместить дефект зубного ряда моетовидным протезом. При выраженных формах прогнатия, когда простое удаление зубов не дает желаемых результатов, проводят операцию компактостеотомиы или декортикация небной пластинки ло Катцу. Во инфильтрационной анестезией удаляют первые премоляры с обеих сторон. Со стороны твердого неба производят разрез слизистой оболочки от 41 до | _4_ зубов, отступя 2 - 3 мм от шеек зубов. Отслаивают слизисто - надкостничный лоскут, на альвеолярном отростке в пределах переднего отдела верхней челюсти круглым бором просверливают множественные углубления, проникающие через всю толщу компактного слоя кости. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, фиксируя 2-3 швами и придавливают пропитанным йодоформом тампоном и защитной пластинкой. Через 12-16 дней приступают к ортодонтического лечения. Перемещение зубов достигается в течение месяца с помощью вестибулярной дуги Энгля.

В случаях выраженной прогнатия с резким выступания вперед чрезмерно развитой верхней челюсти проводят операцию Поля в модификации Семенченко. Она заключается в мобилизации всей выступающей вперед участка верхней челюсти а установление его путем перемещения обратно в анатомически лравильное положение. Во эндотрахеальным наркозом или проводниковой и местной анестезией преддверии полости рта рассекают слизистую оболочку и надкостницу двумя вертикальными разрезами в области 5 | 5 зубов и горизонтальным - по десневого края. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости и сдвигают вверх до нижнего края грушевидной отверстия. На небе разрез слизистой оболочки и надкостницы проводят по десневого края от боковых резцов до первых моляров. Затем с обеих сторон отслаивают от кости слизисто - надкостничный лоскут к срединной линии и подводят его в виде ленты на уровне 414 зубов, после чего удаляют 4 | 4 зуба. Пилой или бором справа и слева выпиливают участка кости от бокового внешнего угла грушевидной вырезки до альвеолярного отростка в области удаленных зубов. Ширина полости кости, выпиливаемого обусловливается необходимым объемом ретротранспозиы переднего отдела альвеолярного отростка. На твердом небе выпиливают полоску кости такой же ширины. После надсечения спонгийного слоя кости участок верхней челюсти смещают назад, устанавливают в анатомически правильное положение и фиксируют его с помощью назубных проволочных шин и резиновой тяги. Слизисто-надкостничный клочья укладывают на место и рану зашивают кетгутом.

Микрогнатия

Микрогнатия - недоразвитие верхней челюсти, выражается в западение всего среднего отдела лица. При осмотре боль-логотип отмечается западение верхней губы, нижняя губа перекрывает верхнюю, нос выступает вперед. Среди многих предложенлых операций наиболее целесообразной следует признать сделку Семенченко. Она заключается в высовывании вперед значительной части верхней челюсти после горизонтальной остеотомии этой челюсти. Во зндотрахеальным наркозом или двусторонней проводниковой анестезией делают горизонтальный разрез слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке на всем протяжении альвеолярного отростка справа и слева. Второй разрез слизистой оболочки и надкостницы проводят перпендикулярно первому по уздечке верхней губы вниз до горизонтального разреза. Распатором слизистую оболочку отделяют от лицевых поверхностей обеих верхнечелюстных костей спереди до уровня нижньоочноямкового края орбиты и скуловой кости, а сзади - к крыло-небной ямки. Затем круглой дисковой пилой вскрывают кость верхней челюсти от нижнего края грушевидной отверстия горизонтально назад через скулоальвеолярный гребень под скуловую кость к верхнему краю холма верхней челюсти. Такую же операцию проводят на другой стороне.

Осторожными движениями без большого усилия отламывают нижний отдел верхней челюсти от крыловидных отростков основной кости. После этого подвижную часть верхней челюсти легко удается выдвинуть вперед и поставить зубы в правильный прикус. В этом новом положении нижний отдел верхней челюсти надежно закрепляют с помощью внутриротовых шин и. Межчелюстной резиновой тяги. Слизисто-надкостничный клочья укладывают на место. Рану слизистой оболочки ушивают швами кетгута. Срок фиксации не менее 2 мес. В результате операции контуры лица приобретают нормальной формы, устраняется западение в среднем отделе лица и верхней губы, восстанавливается нормальное соотношение зубов верхней и нижней челюстей.

Прогения

Прогения - чрезмерное увеличение всех отделов нижней челюсти. Характеризуется развертыванием нижнечелюстного угла и выступлением подбородок и нижних зубов вперед относительно нормально развитой верхней челюсти. Прикус имеет обратное соотношение фронтальных зубов.

При внешнем осмотре обращает на себя внимание нарушение пропорциональности лица за счет удлинения его нижней трети, которое развивается вследствие выстояния массивного подбородка и развернутых углов., Нижняя губа выстоит под верхней, создавая представление о западение средней трети лица. Вследствие увеличения действительного размера тела челюсти образуется сагиттальная щель-расстояние от центра режущего края верхнего резца к центру режущего края нижнего резца в горизонтальном направлении, которое иногда может достигать 15-20.мм. Альвеолярная дуга нижней челюсти значительно шире, чем зубная дуга верхней челюсти. Функциональные нарушения выражены весьма значительно. Откусывания пищи передними зубами затруднено или невозможно.Эффективность жевания снижается на 25-80%, Язык у больных с прогения вследствие затрудненного смыкания губ, отсутствия ^ контакта между фронтальными зубами верхней И нижней челюстей нарушена (невнятная и Шепелева).

Хирургическое лечение показано при прикусе, сформировавшийся в возрасте старше 15 лет, когда имеются выраженные нарушения акта жевания и искажения лица, которые не могут быть исправлены ортодонтическими методами. Выбор метода оперативного вмешательства определяется степенью патологических изменений различных отделов нижней челюсти. Существует большое количество различных методов оперативного лечения прогения, которое проводят на теле челюсти, в области угла, ветви, шейки и на височно-нижнечелюстного суставе.

Недоразвитие нижней челюсти с одной стороны

При одностороннем недоразвитии нижней челюсти лицо ребенка как бы уменьшенное с одной стороны за счет разной полноты щек и асимметрии контура нижней челюсти. Отмечается неравное открытие рта с отклонением подбородка в ту или иную сторону. Прикус у детей также изменен. Причинами одностороннего недоразвития нижней челюсти могут быть как нарушение ее формирования в эмбриональном периоде, так и повреждения нижней челюсти в детском возрасте. Роль наследственных факторов в возникновении заболевания на сегодняшний день выяснена не до конца. Степень косметической функциональной недостаточности при одностороннем недоразвитии нижней челюсти напрямую зависит от причины деформации. Сильнее дети страдают при врожденном заболевании - гемифациальной микросомиы. При этом состоянии является недоразвитие не только костей лицевого скелета (нижней челюсти, скуловой и височной кости), но и дефицит мягких тканей пораженной половины лица, недоразвитие глазного яблока отсутствие ушной раковины поперечная расщелина лица (Макростомия).

Сравнительно легкую группу составляют дети, у которых недоразвитие нижней челюсти явилось следствием поражения суставного отростка нижней челюсти в раннем детском возрасте. У таких детей часто наблюдается небольшая асимметрия лица и деформация прикуса, вызванные односторонним укорочением нижней челюсти. Оперативное лечение детей с односторонним недоразвитием нижней челюсти направлено в тяжелых случаях на восстановление недоразвитых костных структур, формирующих височно-нижнечелюстной сустав. Для этого проводиться костная пластика собственной костью и / или хрящом недостающих структур нижней челюсти и суставной ямки височной кости. При небольших деформациях выполняется удлинение нижней челюсти дистракционнымы аппаратами или Остеотомия и перемещение фрагментов нижней челюсти в анатомически правильное положение. При совсем незначительных асимметрии, иногда достаточно простое перемещение подбородка- гениопластика. Лечение большинства детей с односторонним недоразвитием нижней челюсти обычно не требует экстренных мер, оно носит, как правило, этапный характер и может начинаться в любом возрасте.

Недоразвитие нижней челюсти с 2-х сторон

Двустороннее недоразвитие нижней челюсти проявляется в виде уменьшения нижней части лица, подбородка и как следствие выстояния носа и верхней губы. Нарушение прикуса при данной деформации выражаются в увеличении переднезаднего расстояния между верхними и нижними передними зубами (глубокий прикус). Иногда при значительном недоразвитии подбородка - микрогении - кожа подбородочной имеет сморщенный вид, отсутствует поперечная складка между подбородком и нижней губой. Открытие рта при такой деформации, как правило, не нарушено.

Причинами двустороннего недоразвитие нижней челюсти могут быть наследственные факторы (синдром Пьера-Робена, синдром Тричер-Коллинза), или нарушения развития челюсти в эмбриональном периоде. Развитие деформации вследствие воздействия неблагоприятных факторов в раннем детском возрасте встречается крайне редко. Часто недоразвитие нижней челюсти наследственного характера сочетается с другими пороками развития, такими как расщелина неба косые расщелины лица деформации уха.

Основной концепцией оперативного лечения является симметричное удлинение нижней челюсти. Такого результата можно достичь при удлинение челюсти дистракционнымы аппаратами остеотомии и перемещения костных фрагментов или гениопластикы (Пластики подбородочной).

Кроме косметической деформации имеются значительные функциональные проблемы. Несоответствие между краями зубов приводят к нарушению жевания. Смещение мышц языки крепятся к нижней челюсти, приводит к его западению. Другими словами отмечается западение языка. Такое состояние считается причиной развития храпа у детей, но самое страшное, что западение языка во сне может вызвать гибель ребенка нарушения дыхания. Все это определяет тактику оперативного лечения: чем очевиднее дыхательные расстройства, тем раньше требуется проведение оперативного лечения. Если нарушения дыхания очевидны, а возраст для проведения специфического лечения недостаточен, ребенку по жизненным показаниям накладывают трахеостому - в трахею устанавливают специальную трубочку, через которую ребенок дышит к проведению удлинение нижней челюсти.

Недоразвитие верхней челюсти

Наиболее частой причиной недоразвития верхней челюсти является расщелины верхней губы и/или неба. Недоразвитие верхней челюсти может быть вызвано повреждением лицевых костей в раннем детском возрасте с последующим нарушением их роста. Тяжелые формы недоразвития нижней челюсти является проявлением редких врожденных пороков развития, сочетаются, как правило, с пороком развития костей черепа.

В зависимости от степени деформации определяется тяжесть состояния детей, а, следовательно, и тактика их лечения. Так при тяжелых синдромальных краниосиностозах как синдромы Аперта, Крузона, Пфайффера и т.д., может потребоваться проведение трахеотомии в период новорожденности для предотвращения нарушения дыхания.Таким детям уже в раннем возрасте обычно проводятся первые операции для устранения недоразвития верхней челюсти. У детей с легким степенью деформации оперативное лечение обычно откладывают до окончания периода роста лицевого скелета (15-18 лет). До операции для коррекции зубочелюстных диспропорций проводится ортодонтическое лечение. При выраженном недоразвитии верхней челюсти является сужение носовой полости, приводит к нарушению носового дыхания, может неправильно расцениваться как ринит, увеличение аденоидов или небных миндалин. Нарушение носового дыхания может стать причиной хронических заболеваний уха, и глаз (конъюнктивиты).Маленькая верхняя челюсть препятствует развитию нормальной речи и акта жевания, кроме того, возникает характерная деформация личности. Все это требует внимательного отношения к детям, как со стороны медперсонала, так и со стороны родителей.

Увеличение нижней челюсти

Деформации, вызванные увеличением всей нижней челюсти, или ее половины не является редкостью. Увеличение кости может сочетаться с гипертрофией мягких тканей или быть изолированным. В первом случае деформации видны уже при рождении и, как правило, связанны с наличием опухолевого процесса, такого как лимфангиома или гемангиома щеки с прорастанием в нижнюю челюсть. Еще одной причиной гипертрофии челюсти может служить так называемый парциальное гигантизм, состояние при котором увеличиваются не только костные структуры нижней челюсти, но и является гипертрофия других костей и мягких тканей соответствующей половины лица, обычно у таких детей наблюдаются липомы. Редко подобные деформации могут быть двусторонними.

Следующей причиной увеличения нижней челюсти в размере является ее поражение фиброзной дисплазией или другим опухолевым процессом. Фиброзная дисплазия симметрично поражает верхнюю и нижнюю челюсти носит название херувизм, часто такое состояние расценивается как наследственное заболевание, и оказывается оно впервые в возрасте 3-4 лет. Костные опухоли нижней челюсти чаще всего возникают в период 5-9 лет. Чаще наблюдаются доброкачественные опухоли, но и злокачественные опухоли не редкость. В период сменного прикуса наблюдается еще один вид гипертрофии нижней челюсти, связанный с нарушениями в зоне ее роста, а именно в области суставной головки. Такие дети обычно лечатся в ортодонтов по поводу нарушения прикуса, но лечение не приводит к каким либо удовлетворительным результатам и дети существуют со своей деформацией всю жизнь или оперируются во взрослом состоянии по косметическим соображениям.

Именно такие деформации можно ошибочно расценить как недоразвитие нижней челюсти с противоположной поражению стороны. В этом случае лечение будет неэффективным.

Хирургическая коррекция деформаций при увеличении нижней челюсти хорошо отработана. Так при опухолевых или диспластических процессах проводятся операции удаления новообразований с пластикой нижней челюсти. В случаях нарушения в зоне роста при быстро нарастающей деформации проводят удаление головки пораженного сустава с последующей ортогнатической коррекцией деформаций челюстей. Сложнее дело обстоит при парциальном гигантизме, поскольку необходимо уменьшение в размере не только увеличенных костей, но и иссечение избытка мягких тканей и кожи, достаточно трудно выполнить без дальнейших рубцовых деформаций мягких тканей. Плохо отработана тактика лечения пациентов с парциальным гигантизмом связана с чрезвычайной редкостью данного заболевания, но в настоящее время все же наметились пути решения даже такой сложной проблемы.

Использование дистракционных аппаратов для лечения деформации челюстей

Использование дистракционных аппаратов для лечения деформаций челюстей является на сегодняшний день одним из самых перспективных направлений в черепно-лицевой хирургии детского возраста. Объясняется это просто. Для того, чтобы добиться продления костного фрагмента на необходимую величину не нужно использовать дополнительный источник кости, как ребро, череп, тазовые кости. Дистракционний аппарат, фиксированный по краям дефекта способен растянуть костную, образующийся мозоль до необходимых размеров и зафиксировать костные края на время, необходимое для полного окостенения растянутой костной мозоли. Есть дистракционный аппарат обеспечивает образование необходимого количества собственной кости, необходимого для устранения дефекта или деформации челюсти.

В настоящее время наиболее распространены дистракционный аппараты при исправлении деформации нижней челюсти. Лечение с помощью данного метода можно начинать уже с периода новорожденности, что и применяется при заболеваниях, сопровождающихся нарушением дыхания на фоне резкого недоразвитием нижней челюсти с 2-х сторон (синдром Пьера-Робена, синдром Тричер Коллинза и т.д.). Чаще дистракционный аппараты начинают применять с возраста 4-5 лет, когда становиться возможным использовать внутриротовые модификации, позволяющие избежать формирования рубцов на коже щек. Использование дистракционного аппарата подразумевает две операции: постановку и снятие аппарата. В случаях, когда используют внешние аппараты, их удаление может не требовать общей анестезии, поскольку необходимо простое выкручивания фиксирующих спиц, для этого достаточно 1-2 минуты. Как правило, дистракционной лечения продолжающееся не менее 3-х месяцев. Так, после периода активации аппарата, за который происходит удлинение костного фрагмента, следует период ретенции, необходимый для окостенения костной мозоли и стабилизации полученного результата. На все время ношения дистракционного аппарата и некоторое время после его удаления ребенку назначается щадящая диета, исключающая прием твердой пищи. После снятия аппарата обязательно проводят ортодонтическое лечение, направленное на нормализацию смыкания зубов верхней и нижней челюсти. Огромные возможности лечения дистракционнымы аппаратами открываются у детей с тяжелым недоразвитием верхней челюсти использования дистракции челюсти у данной группы больных возможно начиная с 1 года и позволяет очень быстро справиться с нарушениями дыхания.

Остеотомия и перемещения нижней челюсти при ее деформациях

У пациентов в возрасте 15-18 лет, то есть после окончания периода роста нижней челюсти возможно выполнение радикального метода устранения ее деформаций - остеотомиия нижней челюсти и ее хирургическое перемещение в надлежащее положение.

Оперативное лечение проводят только после ортодонтической подготовки прикуса, также ортодонтия необходима после хирургического вмешательства. Операция выполняется через внутриротовые разрезы, так что рубцов на коже не остается. В течении 1 месяца после лечения сохраняется отечность мягких тканей лица, может отмечаться нарушение чувствительности нижней губы и области подбородка, которое обычно самостоятельно исчезает через непродолжительное время. В ряде случаев после операции для обеспечения хорошего срастания костей проводят межчелюстной шинирование - верхняя и нижняя челюсти фиксируются друг к другу специальными приспособлениями, так что полное открытие рта невозможно. В этот период (1-1,5 месяца) возможно питание только протертой и жидкой пищей. Часто для наилучшего косметического результата необходима и остеотомия верхней челюсти, а также перемещения подбородка в надлежащее положение - гениопластика. Это связано с тем, что рост одной челюсти тесно связано с ростом другой и при возникновении деформации нижней челюсти страдает и верхняя челюсть.

Остеотомия и перемещения верхней челюсти при ее деформациях

Радикальным решением при врожденной или приобретенной деформации верхней челюсти является ее хирургическое перемещение в надлежащее положение. Оперативное лечение проводят только после ортодонтической подготовки прикуса, также ортодонтия необходима после хирургического вмешательства. Операция выполняется через внутриротовые разрезы, так что рубцов на коже не остается. В течение 1 месяца после лечения сохраняется отечность мягких тканей лица, может отмечаться нарушение чувствительности верхней губы и щек, которое обычно самостоятельно исчезает через непродолжительное время. В ряде случаев после операции для обеспечения хорошего срастания костей проводят межчелюстной шинирование - верхняя и нижняя челюсти фиксируются друг к другу специальными приспособлениями, так что полное открытие рта невозможно. В этот период (1-1,5 месяца) возможно питание только протертой и жидкой пищей. Поскольку рост верхней челюсти продолжается до 15-18 лет, то обычно радикальную операцию - остеотомию и перемещения челюсти проводят не ранее этого возраста. К счастью, в настоящее время появилась возможность ранних операций на верхней челюсти с использованием дистракционных аппаратов. Часто имеется сочетанная деформация и нижней челюсти, которая может повреждаться независимо или вместе с верхней челюстью. В этих случаях для наилучшего косметического результата необходима и Остеотомия нижней челюсти а также перемещения подбородка в надлежащее положение - гениопластика.

Гениопластика

В некоторых случаях недоразвития или асимметрии нижней челюсти достаточно изменить только контур подбородочной, чтобы полностью нормализовать внешний вид пациента. Для того, чтобы изменить контур подбородочной большинством хирургов в мире используется операция гениопластика - заключающаяся в отсечении части подбородка нижней челюсти и перемещения ее в необходимом направлении с выравниванием срединной линии лица. Поскольку рост нижней челюсти продолжается до 14-18 лет то правильным считается выполнение гениопластикы именно в таком возрасте. В случаях нарушения социальной адаптации у ребенка на фоне недоразвития подбородочной операцию можно провести и в более молодом возрасте. Хирургическое вмешательство проводят через внутриротовой разрез, таки образом после операционные рубцы не видно. После операции не требуется назначения специальной диеты, но необходимо оберегать от травм область подбородка в течение не менее 1 месяца, чтобы дать возможность перемещенным фрагментам кости правильно срастись. Косметический результат такого лечения очевиден с первых дней послеоперационного периода.

Хирургическое лечение нарушений прикуса

Нормальное положение зубов само по себе и особенно их взаиморасположение в рядах верхней и нижней челюсти обеспечивает не только красивую улыбку, но и гармонию, и пропорциональность всей личности. Это объясняется тем, что зубы играют огромную роль в поддержании мягких тканей губ и щек, придавая им необходимую контурность и объем. В большинстве случаев неправильно расположенные зубы могут быть успешно перемещены в нужное положение с помощью специальных ортодонтических аппаратов, но, к сожалению, существует ряд зубочелюстных аномалий, где простое ортодонтическое лечение бывает неэффективным. В этих случаях перемещения зубов или совсем невозможно из-за сильной разницы размеров между нижней и верхней челюстью или при получении нормального прикуса НЕ улучшаются, а иногда хуже эстетические пропорции лица. В таких ситуациях единственным приемлемым способом лечения является сочетание ортодонтического и хирургического лечения, при котором перемещение зубов сочетается с перемещением отдельных фрагментов верхней или нижней челюсти, обеспечивая гармонию всей личности. Частой зубочелюстной аномалией, требующей подобного подхода, является недоразвитие нижней челюсти и подбородка. В этом случае перемещение вперед фрагмента нижней челюсти вместе с отделом подбородок приводит к нормализации прикуса и вместе с этим значительно улучшает внешний вид. В некоторых случаях возможно ортодонтическое выравнивание зубных рядов, но при этом сохраняется маленький подбородок, тогда оперативное лечение может быть направлено на простое перемещение отдела подбородок вперед, что также значимо улучшит гармонию лица.

Нередко причиной нарушения гармонии лица становиться резкое увеличение нижней челюсти, в этом случае выполняется операция, направленная на перемещении нижней челюсти. Похожие изменения внешнего вида бывают обусловлены недоразвитием верхней челюсти. Такие состояние часто сопровождают расщелины верхней губы иили неба. В подобных пациентов проводят выдвижение верхней челюсти вперед, что обеспечивает хорошую поддержку верхней губы и основания носа. У некоторых пациентов наблюдается несмыкание центральных зубов при смыкании челюстей, такое состояние называется открытым прикусом. Это состояние часто обусловлен увеличением языка. Таким образом, для успешного лечения открытого прикуса может потребоваться не только перемещение костных фрагментов челюстей, но и хирургическое уменьшение размера языка, иначе открытый прикус может сформироваться вновь. Сложной проблемой ортогнатической хирургии является лечение пациентов с сочетанными нарушениями размера и формы челюстей. При этом необходимо одномоментно перемещать как фрагмент верхней, так и фрагмент нижней челюсти иногда дополняя операцию перемещением отдела подбородка.

Представленные примеры являются не единственно возможными точками применения хирургического лечения нарушений прикуса. В настоящее время с использованием дистракционных аппаратов стало возможным обеспечить быстрое расширение зубных рядов нижней и верхней челюсти, что значительно облегчает и ускоряет ортодонтическое лечение таких состояний как скученность зубов, глубокий и перекрестный прикус. Кроме того, возможно увеличение или уменьшение отдельных участков челюстей и альвеолярных отростков (зубосодержащей участков верхней и нижней челюсти) при их травматической ампутации или потери кости в результате удаления опухолей, а также в случае возрастной атрофии связанной с потерей зубов. Такая костная реставрация особенно необходима для успешного зубопротезирования особенно при использовании метода дентальной имплантации.

Чаше всего встречаются врожденные расщелины челюсти, являющиеся следствием нарушения формирования лица на ранних стадиях эмбриогенеза. Изолированные расщелины только альвеолярного отростка встречаются редко. Расщелина альвеолярного отростка верхней челюсти, как правило, сочетается с расщелиной верхней губы и неба. Срединная расщелина нижней челюсти и нижней губы встречается чрезвычайно редко. Лечение врожденных расщелин хирургическое. Расщелины неба устраняют с помощью пластических операций, одним из этапов которых является фиссурорафия - зашивание краев расщелин.

Нарушение развития и роста челюстей в первую очередь связано с повреждением зон роста кости у детей - травма (в том числе родовая), воспалительные процессы (остеомиелит, артрит, гнойный отит), наличие глубоких рубцов в тканях, окружающих челюсти, после ожогов, номы, а также в результате лучевого поражения в период роста челюстей.

Рис. 5. Аномалии развития челюстей: а - чрезмерное развитие верхней челюсти (прогнатия); б - недоразвитие верхней челюсти (микрогнатия); в - чрезмерное развитие нижней челюсти (прогения); г - недоразвитие нижней челюсти (микрогения); д - неравномерное развитие нижней челюсти; е - открытый прикус.

Недоразвитие нижней челюсти (микрогения) может быть симметричным (при равномерном недоразвитии обеих сторон челюсти; рис. 5, г) и односторонним, или несимметричным. Последние встречаются чаще. При симметричной (двусторонней) микрогении нижняя треть лица уменьшена, подбородок смещен кзади. При односторонней микрогении подбородок смещен от средней линии лица в сторону поражения челюсти, другая сторона выглядит уплощенной и как бы западающей (рис. 5, д). Микрогения чаще всего связана с перенесенным остеомиелитом, анкилозом височно-челюстного сустава, травмой с повреждением зон роста костей челюсти.

Чрезмерное развитие нижней челюсти (рис. 5, в; макрогения, или прогения) характеризуется массивно развитой челюстью с резко смещенным вперед подбородком. Этот вид аномалии развития челюстей связывают с наследственностью, так как он нередко наблюдается у нескольких поколений одной семьи. При этом верхняя челюсть нормальных размеров.

Чрезмерное развитие (выступание вперед) фронтального отдела верхней челюсти при нормальной величине нижней - прогнатия (рис. 5, а).

Недоразвитие верхней челюсти - микрогнатия (опистогнатия; рис. 5, б) - связано с нарушением роста (травма, ранняя операция по поводу расщелины неба).

Открытый прикус (рис. 5, е) - деформация, при которой при смыкании челюстей контактируют только моляры, а между остальными зубами остается промежуток. Наблюдается после перенесенного рахита, при неправильно сросшихся переломах челюстей, после операции по поводу анкилоза височно-челюстного сустава.

Лечение аномалий челюстей и зубных рядов в основном ортодонтическое (см. Ортодонтические методы лечения).

Оперативное лечение проводят в возрасте 15-17 лет, когда формирование лицевого скелета в основном закончено.

Пластические операции, применяемые для устранения аномалий развития и деформаций челюстей, условно могут быть разделены на две основные группы: костнопластические операции и контурная пластика. В зависимости от вида аномалий развития и деформации челюстей показаны различные методы костнопластических операций (рис. 6). В одних случаях операция заключается только в остеотомии тела или ветви челюсти с последующим смещением фрагмента челюсти без применения свободного костного трансплантата, в других - в остеотомии с использованием свободного костного трансплантата. Как правило, наряду с операцией применяют и ортодонтические аппараты для фиксации челюстей, а также для исправления прикуса.

Контурная пластика показана при умеренной степени недоразвития челюстей и деформации их, если нет значительного нарушения прикуса. Операция заключается в изменении внешнего контура челюсти и перемещении в правильное положение мягких тканей. Наиболее эффективна подсадка смоделированного имплантата из пластмассы под надкостницу.

Рис. 6. Хирургическое лечение деформаций челюстей: а - перемещение назад фронтального отдела верхней челюсти; б - остеотомия с клиновидной резекцией тела нижней челюсти; в - остеотомия с клиновидной резекцией ветви нижней челюсти; г - закрытая остеотомия ветви нижней челюсти по Костечке; д - горизонтальная или косая остеотомия ветви нижней челюсти; е - вертикальная остеотомия с клиновидной резекцией ветви нижней челюсти; ж - остеотомия тела нижней челюсти с пересадкой кости; з - ступенчатая остеотомия ветви нижней челюсти; и имплантация пластмассы в область западающего подбородка.

Главная > Методические разработки

АНОМАЛИИ ПРИКУСА

Прогнатия (дистальный прикус).

Относится к сагиттальным аномалиям прикуса и характеризуется несоответствием верхней и нижней челюстей в сагиттальном направлении. Степень сагиттального смещения определяется по орбитальной (фронтальной) плоскости. Прогнатия довольно распространенная аномалия, встречающаяся в период молочного, сменного и постоянного прикуса. Причины возникновения прогнатии – внутриутробные и неро-гуморальные факторы, нарушение функционального равновесия мышц, искусственное вскармливание, болезни раннего детского возраста (особенно рахит), воспалительные процессы челюстей, нарушенное носовое дыхание, вредные привычки, раннее удаление молочных зубов. Прогнатия может быть обусловлена чрезмерным развитием верхней челюсти или верхней зубной и альвеолярной дуг, недоразвитием нижней челюсти или нижней зубной дуги, дистальным положением или смещение всей нижней челюсти с ее зубным рядом при чрезмерно развитой верхней челюсти. Соотношение боковых зубов в сагиттальном направлении характеризуется тем, что медиально-щечный бугор верхней челюсти смыкается с одноименным нижним или ложится в промежуток между вторым премоляром и передне-щечным бугром первого моляра. Существуют различные формы прогнатии. Как самостоятельная прогнатия встречается редко. Чаще всего она сочетается с аномалиями положения отдельных зубов, открытым или глубоким прикусом, сужением челюстей, которые в свою очередь усугубляют прогнатию. Характерные признаки. Первая форма – прогнатия имеет несоответствие между верхними и нижними зубными рядами в сагиттальном направлении, которое выражается различными расстояниями между небной поверхностью верхних резцов и губной поверхностью нижних. Верхние передние зубы веерообразно выступают вперед. В одном случае нижние резцы выдвигаются вверх и травмируют слизистую оболочку неба (глубокий травмирующий прикус), в другом – отклоняются наружу, но между верхними и нижними резцами появляется пространство. Отмечается также сужение, сдавливание или искривление зубных дуг, дистальное положение нижней челюсти. К первой форме прогнатии также относится сужение верхней челюсти или зубного ряда с вестибулярным отклонением передних зубов, нередко вместе с альвеолярным отростком. При этой форме наблюдаются характерные лицевые изменения – укороченная верхняя губа, обычно выступает вперед, из под нее видны зубы, которые иногда ложатся на нижнюю губу, оставляя отпечаток на ней. Губы не смыкаются, а нижняя челюсть отодвинута назад. При наличии глубокого прикуса усилена подбородочная складка. Напряженное выражение лица и сглаженность его контуров наблюдается при сочетании прогнатии с открытым прикусом. Функциональные расстройства выражаются в затруднении откусывания и разжевывания пищи, нарушены функции дыхания и речи. Вторая форма - при этой форме прогнатии зубные дуги уплощены в переднем участке. Верхние передние зубы вместе с альвеолярным отростком наклонены орально и их режущие края повреждают слизистую оболочку десны около шеек нижних зубов. Альвеолярный отросток часто хорошо выражен, достаточно развит и апикальный базис. Иногда не все верхние передние зубы, а только некоторые из них, например, центральные резцы, наклонены в небную сторону, боковые же отклонены вестибулярно даже с поворотом по оси. Нижняя челюсть и нижний зубной ряд обычно сужены, зубы стоят тесно. Нижние резцы чаще всего находятся в положении супраокклюзии и касаются слизистой оболочки неба, на которой нередко видны отпечатки их режущих краев. Отмечается слабое развитие альвеолярных отростков в боковых участках обеих челюстей. При данной форме также может наблюдаться зубной или скелетный тип дистального прикуса. Вторая форма прогнатии всегда сочетается с глубоким прикусом. Ее еще называют глубоким блокирующим или перекрывающим прикусом. Нарушением функции выражается в затруднении сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти. В основном преобладают шарнирные движения. При односторонней и двусторонней гингивоокклюзии резко нарушена функция жевания, речь иногда бывает неясной. При второй форме прогнатии отмечается нарушение внешнего вида, верхняя губа выступает вперед, нижняя вывернута и отодвинута назад, резко выражена подбородочная складка. Это создает впечатление, что нижняя часть лица как бы укорочена. Укорочение или уменьшение нижней челюсти лица наблюдается при значительной потере зубов или при патологической стираемости их. Прогения (медиальный прикус). Относится к сагиттальным аномалиям и характеризуется медиальным (передним) расположением нижней челюсти. Причинами, вызывающими эту аномалию является болезни матери в период беременности, недоразвитие межчелюстной кости, атипичное положение зубов, болезни раннего детского возраста (рахит и др.), нарушение функции эндокринных желез, нарушение носового дыхания, макроглоссия, вредные привычки, остеомиелиты верхней челюсти, расщелины твердого и мягкого неба. Причиной прогении, особенно истинной, является наследственность. При осмотре отмечается нарушение конфигурации лица, что особенно заметно по профил: верхняя губа и средняя часть лица западают, подбородок и нижняя губа выступают вперед, угол нижней челюсти развернут, зубной ряд нижней челюсти смещен вперед по сравнению с зубным рядом верхней челюсти, а нижние передние зубы перекрывают верхние. При сохранении контакта между ними фронтальное перекрытие может быть нормальным или глубоким. Если отсутствует контакт, то в области передних зубов определяется щель. В боковых участках чаще всего отмечается нарушение соотношение коренных зубов, медиально-щечный бугор первого постоянного моляра верхней челюсти располагается позади межбугорковой бороздки первого постоянного моляра верхней челюсти (третий класс по Энглю). Соотношение боковых зубов в трансверзальном направлении может быть нормальным. При резко выраженной прогении наблюдается обратное (перекрестное) соотношение зубных рядов. Прогения нередко сочетается с недоразвитием и сужением верхней челюсти, чрезмерным развитием нижней, аномалийным положением отдельных зубов, глубоким или открытым прикусом, а также со смещением нижней челюсти в сторону. Различают 2 основные формы прогении – истинную и ложную. Истинная прогения возникает вследствие чрезмерного развития нижней челюсти. При этом резко выступает вперед подбородок и нижняя губа. Над верхней губой под носом выражена поперечная складка, отмечается западение средней части лица и верхней губы. В большинстве случаев эта форма прогении характеризуется длинным телом нижней челюсти, развертыванием ее угла (от 120 0 до 140 0 и более), а восходящие ветви могут быть удлинены или укорочены. Верхняя челюсть при этом бывает нормального размера или недоразвита, или сужена. Однако во всех случаях верхняя зубная дуга меньше нижней, а зубы нижней челюсти обычно наклонены вперед. В переднем участке обнаруживаются различные варианты обратного перекрытия: от глубокого с наличием контактов, до открытого прикуса, с различной степенью сагиттального расхождения между передними зубами. Различают так называемую физиологическую истинную прогению, которая характеризуется множественными контактами в области как боковых, так и передних зубов. Эта форма прогении лечению не подлежит. Ложная прогения развивается вследствие нарушения (задержки) роста всей верхней челюсти или только ее переднего участка при наличии нормальной верхней челюсти. ЖЭтому способствует раннее удаление молочных зубов или адентия постоянных, травмы, атипичное положение нижней челюсти. Прогения может также возникнуть вследствие смещения всей челюсти (нижней) вперед. При прогении функциональные нарушения сводятся в основном к затруднению откусывания пищи и ее разжевыванию. Преобладают шарнирные движения нижней челюсти. Нарушение нормальной артикуляции может способствовать возникновению артропатий. При прогении отмечается также нарушение функции дыхания, глотания и произношения, звуков речи. Перекрестный прикус. При перекрестном прикусе щечные бугры верхних боковых зубов укладываются в продольные бороздки нижних или проскальзывают мимо них с язычной стороны. Обратное соотношение верхнего и нижнего зубного ряда чаще всего начинается от клыков, иногда от резцов. Различают односторонний и двусторонний перекрестный прикус.Выделяют следующие его формы. Первая форма – букальный или перекрестный прикус: - без смещения нижней челюсти в сторону; - односторонний, обусловлен односторонним сужением верхней челюсти или расширением нижней челюсти, или сочетанием этих признаков; со смещением нижней челюсти в сторону: - параллельно серединно-сагиттальной плоскости; - диагонально. Вторая форма – лингвальный перекрестный прикус: - односторонний, обусловлен неравномерно расширенным верхним зубным рядом или неравномерно суженным нижним или сочетанием этих признаков; - двусторонний, чрезмерно широкая верхняя челюсть или резко сужена нижняя или сочетание этих признаков. Третья форма – смешанный буккально-лингвальный: перекрестный прикус, обусловлен сочетанием признаков разновидностей буккального и лингвального перекрестного прикуса. Возникновению перекрестного прикуса моут способствовать следующие факторы: наследственность, неправильное положение во время сна (подкладывание руки, кулака или подушки под щеку), вредные привычки, нарушение носового дыхания, атипичное положение зачатков отдельных зубов, заболевания раннего детского возраста (рахит), нарушение последовательности прорезывания зубов, неправильная их артикуляция, травма, остеомиелиты, воспалительные процессы в области височно-нижнечелюстного сустава. Обусловлен несоответствием ширины и нижнего зубных рядов в трансверзальном направлении. При всех формах перекрестного прикуса значительно нарушена функция жевания. При лингвальном перекрестном прикусе исключается возможность боковых движений нижней челюсти. Отмечается также нарушение речи. При буккальном перекрестном прикусе со смещением нижней челюсти в сторону нарушения, нормальная функция ВНЧС, что в дальнейшем может явиться причиной их заболевания в виде деформирующего артроза. Глубокое фронтальное (резцовое) перекрытие. Перекрытие нижних передних зубов верхними более чем на 1/3 высоты коронок, при сохранении режуще-бугоркового контакта, называют глубоким резцовым перекрытием. Глубокое перекрытие наблюдается в молочном, сменном и постоянном прикусе при нейтральном взаимоотношении зубных рядов, а также при прогнатии или прогении. Оно может быть обусловлено недоразвитием и сужением нижней челюсти, дистальным ее смещением или тесным положением нижних передних зубов.При глубоком резцовом перекрытии без его сочетания с другими аномалиями прикуса не отмечается значительных эстетических или функциональных нарушений и лечение в постоянном прикусе проводится не всегда. При правильном соотношении челюстей и интактных зубах лечение не обязательно, за исключением сочетания глубокого перекрытия с заболеванием ВНЧС. После потери одного или нескольких боковых зубов на нижней челюсти необходимо протезирование для предупреждения глубокого прикуса.Если глубокое перекрытие наблюдается на фоне прогнатии, то необходимо комплексная терапия основной деформации. Глубокое резцовое перекрытие следует устранять еще в молочном и сменном прикусе, чтобы предупредить дальнейшее его закрепление и возможность перехода в глубокий прикус.Глубокий прикус. Глубокий прикус - это такое соотношение зубных рядов в переднем участке, когда верхние резцы перекрывают нижние более чем на 1/3 высоты их коронок, при отсутствии режуще-бугоркового контакта. Режущие края нижних резцов в состоянии центральной окклюзии проскальзывают мимо зубных бугорков верхних передних зубов и соприкасаются с их небными поверхностями у шеек. В более тяжелых случаях нижние передние зубы своими режущими краями касаются слизистой оболочки твердого неба, оставляя на ней отпечатки (глубокий травмирующий прикус). При этом в переднем участке отмечается различной величины расхождение между верхними и нижними зубными рядами в сагиттальном направлении.Этиология и патогенез глубокого прикуса мало изучен. Окклюзионная кривая нижнего зубного ряда имеет атипичную форму в области боковых зубов, она низка и резко искривляясь поднимается кверху в области передних зубов. Нижняя челюсть иногда бывает суженной, зубы могут располагаться тесно.Относится к вертикальным аномалиям.Открытый прикус. Наблюдается при молочном, сменном, постоянном прикусе. Может выступать как самостоятельная форма аномалии и как симптом, осложняющий другие деформации прикуса, в частности, прогнатию и прогению.Причинами являются наследственность, болезни матери во время беременности, активное положение зачатков зубов, болезни раннего детского возраста (особенно рахит), нарушение функции эндокринных желез, минерального обмена, носового дыхания, функции и величины языка, неправильное положение ребенка во время сна, вредные привычки. В этиологии и патогенезе открытого прикуса большое внимание уделяется рахиту и деформирующему действию жевательной мускулатуре на патологически измененную костную ткань. Нижняя челюсть при этом изгибается кверху у места расположения моляров вследствие воздействия мышц, поднимающих челюсть. В области подбородка она прогибается книзу за счет тяги мышц опускающих нижнюю челюсть. Верхняя челюсть при этом может сдавливаться в боковых участках и вытягиваться вперед. Нарушение акта глотания также участвует в развитии открытого прикуса, зубы разомкнуты и кончик языка отталкивается для отправного толчка от губ и щек. Это приводит к чрезмерному сокращению нижней губы, подбородочной и др. мимических мышц. При осмотре между передними зубами имеется щель до 1 см и более. В одних случаях щель является следствием недоразвития верхней челюсти в области межчелюстной кости, в других – следствием выраженной деформации нижней челюсти.Относится к вертикальной аномалии, но может проявляться как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Больной 14 лет обратился сжалобами на неполное смыкание передних зубов, на наличе щели между зубами около 1 см. Объективно: смыкание происходит только на молярах, цель между верхними и нижними передними зубами 1 см. Определить форму аномалии и дать ее характеристику. Больной 16 лет. Жалобы на наличие постоянной травмы в области твердого неба за передними верхними зубами от нижних зубов. Объективно: на небе за передними зубами видны травматические ссадины слизистой твердого неба. Определить форму аномалии. Дать ее характеристику. Больной 18 лет, наличие сильно выраженной нижней челюсти. Объективно: нижние зубы перекрывают верхние на 2/3 длины коронок зуба. Нижняя челюсть выдвинута вперед, между зубами верхней и нижней челюстей имеется расстояние в 2 мм. Определить форму аномалии и дать ее характеристику. Больной 20 лет, обратился к ортодонту по поводу верхнего клыка, резко выступающего вестибулярно из зубной дуги. Объективно: верхний клык выступает за дугу окклюзии на ½ толщины зуба. Определить форму аномалии и дать ее характеристику. Больная 25 лет, жалобы на сильное перекрытие боковых зубов с левой стороны и нижних боковых зубов с правой стороны. Объективно: верхние левые моляры перекрывают на 1/3 в вестибулярную сторону нижние, а правые нижние моляры – левые верхние моляры на столько же. Определить форму аномалии и дать ее характеристику.

ЛИТЕРАТУРА

Лекционный материал. Абалмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология. Смоленск, - 2003 Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология М., - 1998. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. М. – 1977, - 62-64

Дополнительная:

Ужумецкенен И.И. методы исследования в ортодонтии. 1970 Бушан М.Г. Справочник по ортодонтии. 1990. Каламкаров Х.А. и др. Ортопедическое лечение зубочелюстных аномалий у взрослых. Методическая рекомендация. М., - 1979.

ЗАНЯТИЕ 7

Тема: Методы обследования ортодонтических пациентов. Диагноз, план и задачи ортодонтического лечения. Цель занятия: научить студентов методам обследования ортодонтических пациентов, уметь поставить диагноз. Вопросы, изученные ранее и необходимые для проведения занятия 1.Возрастная морфология зубочелюстной системы. 2.Прикус, характеристика (физиологические и патологические прикуса). 3.Обследование пациента в клинике ортопедической стоматологии. Вопросы для контроля исходного уровня знаний 1.Клиническое обследование ортодонтических больныз (опрос,осмотр). 2.Специальные методы исследования ортодонтических пациентов: а) изучение диагностических моделей; б) рентгенологическое исследование зубов, челюстей и ВНЧС; в) кефалометрические методы исследования пациентов. 3.Исследования функционального состояния зубочелюстно-лицевой системы. 4.Постановка диагноза,определение плана и задач ортодонтического лечения пациентов.