Исследование подкожной жировой клетчатки. Подкожно-жировой слой

Толщина гиподермы у человека - от 2 миллиметров (на черепе) до 10 сантиметров и более (на бёдрах и ягодицах). Более толстый слой гиподермы на разгибательных и дорсальных поверхностях конечностей, более тонкий - на сгибательных и вентральных. Местами (под ногтями, на веках, мошонке, крайней плоти и малых половых губах) она практически отсутствует.

Виды жировой ткани

В организме животных и человека можно выделить 2 вида жировой ткани: бурую и белую. У человека наиболее широко представлена белая жировая ткань . Рассматривая её под микроскопом, можно заметить дольки, чётко отделённые друг от друга перемычками из соединительной ткани. Здесь видны и нервные волокна, и кровеносные сосуды. Главная составляющая жировой ткани - это адипоцит - клетка, имеющая округлую форму или слегка вытянутую . Помимо липидов здесь находятся также и белки, составляющие 3-6% от массы клетки, и вода (около 30% массы клетки).

Строение гиподермы

Без какого-либо чёткого перехода гиподерма прилегает к сетчатому слою кожи и, собственно, связывает её с органами. Состоит гиподерма из:

рыхлой соединительной ткани (в основном, коллагена), которая, сложно переплетаясь, создаёт структуру, напоминающую соты;

тканевой жидкости ;

адипоцитов - жировых клеток;

пучков эластичных и коллагеновых волокон .

Жировые клетки, как и любые другие, состоят из органоидов (митохондрий, ядра, рибосом, лизосом, аппарата Гольджи и др.). Основной объём внутриклеточного пространства занимает жировая вакуоль, которая заполнена триглицеридами - нейтральными жирами. Как сказано выше, между дермой и подкожной жировой клетчаткой отсутствует какая-либо чёткая граница, волокна дермы (соединительнотканные) плавно переходят в гиподерму, меняя своё направление с горизонтального на вертикальное. Здесь непосредственно в жировой ткани они формируют в перегородки (септы). Соединительнотканные перегородки скрепляют дерму с поверхностной фасцией, где находятся нервы и сосуды, питающие гиподерму. Внутри гиподермы располагаются различные придатки кожи - потовые железы, волосяные фолликулы, нервы, лимфатические и кровеносные сосуды.

Функции подкожной жировой клетчатки

Жировая ткань выполняет в организме следующие функции:

• теплорегулирующую - сохранение тепла тела;
• опорную, защитную - амортизацию механических воздействий (ударов);
• энергетическую - сохранение жировых запасов - основного источника энергии - так сказать, на «чёрный день». Когда организм получает усиленное питание - жировые запасы пополняются, если недостаточное - расходуются;
• депонирующую - хранение жирорастворимых витаминов А, Е, Д, К;
• регуляторную - влияние (опосредованное) на процесс кроветворения;
• эндокринную - биосинтез гормонов: эстрогена (у мужчин и пожилых женщин) и рептина, регулирующего чувство насыщения.

Не случайно и то, что толщина подкожной жировой клетчатки на различных участках тела неодинакова.

Самые значимые органы человека (в частности, женщины), с позиции биологической целесообразности, это детородные органы. От переохлаждения и механических травм их защищает именно гиподерма.

По этой причине подкожная жировая клетчатка наиболее развита у женщин в области бёдер, живота и ягодиц. Здесь же со временем появляется и крайне неприятная проблема - целлюлит.

Что такое целлюлит?

С ним, к сожалению, сталкиваются все женщины, даже те, которые не страдают от избытка веса. Почему?

Оказывается, для возникновения целлюлита нужны всего два условия:

• уплотнение волокон соединительной ткани;
• увеличение размеров адипоцитов.

Коллагеновые волокна неизбежно уплотняются под воздействием эстрогенов - женских половых гормонов. Таким образом, у каждой женщины, находящейся в детородном возрасте, соединительная ткань постепенно уплотняется. Разница лишь в том, что у женщин, не имеющих избытка веса, заметить «апельсиновую корку» можно лишь при сжатии тканей.

Адипоциты активизируют процесс накопления жира и начинают увеличиваться в размерах при излишнем питании либо недостаточной физической активности. Зажатые со всех сторон плотными сотами, практически исключённые из процесса обмена веществ из-за непроницаемости этих сот, адипоциты образуют вначале микроузлы, а затем сливаются в более крупные образования. При этом кожа выглядит бугристой, бледной, на ощупь она холодная. На такой стадии ни физические упражнения, ни какие-либо диеты победить целлюлит уже не могут.

Осмотр:

Развитие (умеренное, недостаточное, избыточное);

Распределение (равномерное, неравномерное – со скоплением в определённых местах, по женскому/мужскому типу, патологическое);

Наличие отёков.

Пальпация:

· консистенция (плотность) подкожного жира;

· толщина подкожных жировых складок над бицепсом, трицепсом, под лопаткой, над остью подвздошной кости (дать оценку по перцентильным таблицам толщины складок над трицепсом и/или под лопаткой; дать оценку суммы толщины 4 складок по перцентильным таблицам);

· пальпация отёков;

· тургор мягких тканей на внутренних поверхностях плеча и бедра (удовлетворительный, высокий, снижен).

Для оценки подкожно-жирового слоя у детей раннего возраста толщину подкожно-жировых складок определяют на животе (на уровне пупка), на груди (у края грудины на уровне II ребра), на спине (под лопаткой), на конечностях (внутреннезадние поверхности плеча и бедра), на лице (в области щёк).

Подкожно жировая клетчатка свидетельствует о степени упитанности и судят о ней по размерам складки, возникающей при пальпации на боковых поверхностях грудной клетки, в средней трети предплечья, в подлопаточной области, на груди – у края грудины под ключицей, на животе кнаружи от пупка, на лице – в области щёк. У детей раннего возраста подкожно жировая клетчатка более плотная, жира больше на лице, животе, ягодицах.

Подкожный жировой слой определяется путём захвата большим и указательным пальцами правой руки складки кожи вместе с подкожной клетчаткой. По толщине подкожного жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Детей с нормальным отложением подкожного жирового слоя называют эйтрофиками, при уменьшении на туловище и конечностях говорят о гипотрофии I степени, при полном исчезновении подкожного жирового слоя на туловище и конечностях – о гипотрофии II степени, при исчезновении жира на щеках – атрофии. Избыточное отложение жира отмечается при ожирении различного генеза.

По выраженности и сглаженности костного рельефа можно судить о малом , недостаточном жироотделении (рельеф костей и сочленений ясно выражен), о среднем (нормальном) жироотделении и о большом (избыточное жироотделение, рельеф костей сглажен).

Изучив особенности кожи и подкожной клетчатки, надо дать характеристику тургора мягких тканей – субъективно воспринимаемое нами ощущение сопротивления, получаемое при сдавливании пальцами кожи и подкожной клетчатки и мышц на верхней трети бедра с внутренней стороны. Ткани с нормальным тургором дают ощущение упругости, эластичности; при пониженном тургоре ткани кажутся дряблыми, вялыми. Тургор тканей снижается при острых и хронических расстройствах питания и других заболеваниях.

Отёки определяются путём надавливания в области голени над большеберцовой костью. У здоровых детей ямка в месте надавливания не образуется. В некоторых случаях подкожный жировой слой становится более плотным, поражённые участки плотные, как дерево, не собираются в складки. Такое состояние чаще возникает на первой неделе жизни и называется склеродермой .

Уплотнение кожи и подкожно-жирового слоя и наличие отёка называется склередемой . При определении отёка углубление остаётся.

У новорождённых и грудных детей может наблюдаться склерема – разлитое уплотнение кожи икр, бёдер, ягодиц, живота и лица, кожа кажется дублёной, не даёт ямок при надавливании.

Склеродерма (склеротический отёк) – наряду с диффузным уплотнением кожи, как при склереме, наблюдается и отёчность её. Кожа натянута, блестяща, но при надавливании пальцем получается ямка.

Причины склеремы:

1) значительные потери жидкости;

2) понижение температуры тела;

3) преобладание в жире стеариновой и пальмитиновой кислот, легче застывающих

Толщина подкожного жирового слоя определяется захватыванием кожно-жировой складки двумя-тремя пальцами в определенных местах.
По толщине кожно-жировой складки в разных местах можно судить о выраженности и характере распределения жировой ткани, а при ожирении - о типе ожирения. При нормальном питании толщина кожно-жировой складки колеблется в пределах 1-2 см. Увеличение ее до 3 см и более указывает на избыточность питания, уменьшение менее 1 см - на недостаточность питания. Толщину кожно-жировой складки можно измерить специальным циркулем-калипером, однако в практической медицине их нет.

Наблюдаются случаи полного исчезновения подкожного жирового слоя при благополучном состоянии мышц, что может быть обусловлено врожденной генерализованной липодистрофией. Существует особый вариант липодистрофии - исчезновение подкожного жирового слоя на фоне чрезмерного развития мускулатуры - гипер-мускулярная липодистрофия, генез ее неясен. Эти особенности надо учитывать при оценке массы тела и расчета процентного содержания жира в организме.

Локальное увеличение жирового слоя или ограниченное скопление жировых масс наблюдается при липоматозе, липоме, болезни Деркума, после подкожных инъекций.
Ограниченное утолщение жирового слоя бывает при воспалении в подкожной жировой клетчатке - панникулите. Это сопровождается болью, покраснением, повышением местной температуры.

Локальное уменьшение или исчезновение жирового слоя возможно на лице, верхней половине туловища, голенях, бедрах. Генез его неясен. Очаговое исчезновение подкожного жирового слоя бывает в местах повторных инъекций. Подобное часто наблюдается в местах систематического введения инсулина - на плечах и бедрах.

Отеки у пациентов

Отеки - представляют собой избыточное накопление жидкости в тканях, приводящее к увеличению их объема, снижению эластичности. Отеки могут быть генерализованными и локальными. Они возникают при расстройствах общего или местного кровообращения, лимфообращения, болезнях почек, печени, голодании, нарушении водного, соляного, белкового обмена, нарушении иннервации, развитии воспаления, аллергии. Отеки бывают у больных, принимающих некоторые медикаменты: бутадион (фенилбутазон), минералокодтикоиды, андрогены, эстрогены, резерпин, корень солодки. Существуют идиопатические отеки, особенно у женщин детородного возраста, склонных к ожирению и вегетативным нарушениям, чаще они возникают в предменструальном периоде (циклические отеки).

Отеки возможны и у практически здоровых людей. Они наблюдаются при нормально протекающей беременности и обусловлены частичным сдавлением нижней полой вены увеличенной маткой. Отеки у здоровых могут быть при грубом нарушении солевого и водного режима. Так, при бесконтрольном ограничении в пище хлористого натрия возникают гипонатриемические отеки, отеки бывают при чрезмерном потреблении жидкости. Иногда отеки появляются у лиц, страдающих запорами и злоупотребляющих приемом слабительных, приводящих к хронической потере калия. Небольшие отеки в области стоп, голеностопных суставов нередко отмечаются у лиц с избыточным весом, особенно у женщин, в жаркое время года, при длительном пребывании на ногах (парикмахеры, продавцы, станочники, повара, стоматологи). Подобное часто встречается у страдающих варикозным расширением вен.

Подкожный жировой слой исследуется практически одновременно с кожей. Степень развития жировой клетчатки чаще находится в соответствии с массой тела и определяется величиной кожной складки на животе в области пупка; при резком ее уменьшении кожу легче взять в складку, при значительном отложении жира этого часто сделать не удается.

Большое клиническое значение имеет выявление отеков.

Отеки

Отеки (задержка жидкости) возникают прежде всего именно в подкожной клетчатке из-за ее пористой структуры, особенно там, где клетчатка более рыхла. Гидростатические и гидродинамические факторы объясняют появление отеков в низко расположенных участках тела (нижние конечности). Последний фактор играет важную роль в развитии отеков при болезнях сердца, сопровождающихся застойной сердечной недостаточностью. Отеки появляются чаще к концу дня, при длительном пребывании больного в вертикальном положении. В то же время при болезнях почек небольшие отеки чаще появляются прежде всего на лице (в области век) и обычно утром. В связи с этим больному может быть задан вопрос о том, не чувствует ли он по утрам тяжесть, отечность век. Впервые на появление такой отечности могут обратить внимание родственники больного.

При заболеваниях сердца, почек, печени, кишечника, эндокринных желез отеки могут носить распространенный характер. При нарушении венозного и лимфатического оттока, аллергических реакциях отеки нередко асимметричны. В редких случаях у пожилых людей они могут появляться при длительном пребывании в вертикальном положении, что (как и отеки у женщин в жаркое время года) не имеет большого клинического значения.

Больные могут обращаться к врачу с жалобами на припухание суставов , отеки лица , ног, быстрое увеличение массы тела, одышку . При общей задержке жидкости отеки возникают прежде всего, как уже говорилось, в низко расположенных частях тела: в люмбо-сакральной области, что особенно заметно у лиц, занимающих вертикальное или полулежачее положение. Такая ситуация типична для застойной сердечной недостаточности . Если больной может лежать в постели, отеки возникают прежде всего на лице, руках, как это бывает у молодых людей с заболеванием почек. К задержке жидкости приводит повышение венозного давления в какой-либо области, например, при отеке легких в связи с левожелудочковой недостаточностью при при возникновении асцита у больных с повышением давления в системе воротной вены (портальная гипертензия).

Обычно развитие отеков сопровождается увеличением массы тела, но уже начальные отеки на ногах и пояснице легко обнаруживаются при пальпации. Удобнее всего двумя - тремя пальцами прижать ткань к плотной поверхности большеберцовой кости, и через 2-3 с при наличии отеков обнаруживаются ямки в подкожной жировой клетчатке. Слабая степень отечности иногда обозначается как «пастозность». Ямки на голени образуются при надавливании лишь в том случае, если масса тела увеличилась не менее чем на 10-15 %. При хроническом лимфоидном отеке, микседеме (гипотиреоз) отеки носят более плотный характер, и при надавливании ямка не образуется.

Как при общих, так и местных отеках важное значение в их развитии играют факторы, участвующие в образовании интерстициальной жидкости на уровне капилляров. Интерстициальная жидкость образуется в результате фильтрации ее через капиллярную стенку - своеобразную полупроницаемую мембрану. Некоторая ее часть возвращается обратно в сосудистое русло благодаря дренажу интерстициального пространства по лимфатическим сосудам. Кроме гидростатического давления внутри сосудов на скорость фильтрации жидкости влияет осмотическое давление белков в интерстициальной жидкости, что имеет значение при образовании воспалительных, аллергических и лимфатических отеков. Гидростатическое давление в капиллярах варьирует в различных участках тела. Так, среднее давление в легочных капиллярах около 10 мм рт. ст., тогда как в почечных капиллярах около 75 мм рт. ст. При вертикальном положении тела в результате силы тяжести давление в капиллярах ног выше, чем в капиллярах головы, что создает условия для появления легких отеков ног к концу дня у некоторых людей. Давление в капиллярах ног у человека среднего роста в положении стоя достигает 110 мм рт. ст.

Выраженные общие отеки (анасарка) могут возникать при гипопротеинемии, при которой падает онкотическое давление, в основном связанное с содержанием в плазме альбумина, и жидкость задерживается в интерстициальной ткани, не поступая в сосудистое русло (нередко при этом отмечается уменьшение количества циркулирующей крови - олигемия, или гиповолемия).

Причинами гипопротеинемии могут быть самые различные состояния, объединяемые клинически развитием отечного синдрома. К ним относятся следующие:

1. недостаточное потребление белка (голодание, некачественное питание);
2. нарушение пищеварения (нарушение секреции ферментов поджелудочной железой, например, при хроническом панкреатите , других пищеварительных ферментов);
3. нарушение всасывания продуктов питания, прежде всего белков (резекция значительной части тонкой кишки, поражение стенки тонкой кишки, глютеновая энтеропатия и т. п.);
4. нарушение синтеза альбумина (заболевания печени);
5. значительная потеря белков с мочой при нефротическом синдроме ;
6. потеря белка через кишечник (экссудативные энтеропатии).

Уменьшение внутрисосудистого объема крови, связанное с гиgопротеинемией, может обусловить вторичный гиперальдостеронизм через систему ренин - ангиотензин, что способствует задержке натрия и образованию отеков.

Сердечная недостаточность обусловливает отеки вследствие следующих причин:

1. нарушение венозного давления, которое может быть обнаружено по расширению вен на шее;
2. эффект гиперальдостеронизма;
3. нарушение почечного кровотка;
4. повышение секреции антидиуретического гормона ;
5. снижение онкотического давления в связи с застоем крови в печени, снижением синтеза альбумина, уменьшением потребления белка из-за анорексии, потерей белка с мочой .

Почечные отеки наиболее ярко проявляются при нефротическом синдроме, когда в связи с выраженной протеинурией теряется значительное количество белка (прежде всего альбумина), что приводит к гипопротеинемии и гипоонкотической задержке жидкости. Последняя усугубляется развивающимся гиперальдостеронизмом с повышением реабсорбции почками натрия. Более сложен механизм развития отеков при остронефритическом синдроме (например, в разгар типичного острого гломерулонефрита), когда, по-видимому, более существенную роль играет сосудистый фактор (повышение проницаемости сосудистой стенки), кроме того, имеет значение задержка натрия, приводящая к увеличению объема циркулирующей крови, «отеку крови» (гиперволемия, или плетора). Как и при сердечной недостаточности, отеки сопровождаются уменьшением диуреза (олигурия) и нарастанием массы тела больного.

Местные отеки могут быть обусловлены причинами, связанными с венозным, лимфатическим или аллергическим факторами, а также местным воспалительным процессом. При сдавлении вен снаружи, тромбозе вен, недостаточности венозных клапанов, варикозном расширении повышается капиллярное давление в соответствующей области, что приводит к застою крови и появлению отека. Наиболее часто тромбоз вен ног развивается при болезнях, требующих длительного постельного режима, в том числе состояниях после операции, а также при беременности.

При задержке оттока лимфы вода и электролиты реабсорбируются обратно в капилляры из интерстициальной ткани, однако профильтровавшиеся из капиллярной в интерстициальную жидкость белки остаются в интерстиции, что сопровождается задержкой воды. Лимфатические отеки возникают также в результате обструкции лимфатических путей филяриями ( - тропическая болезнь). При этом могут поражаться обе ноги, наружные половые органы. Кожа в пораженной области становится грубой, утолщенной, развивается слоновость.

При местном воспалительном процессе в результате повреждения ткани (инфекция, ишемия, воздействие некоторых химических веществ, таких как мочевая кислота) происходит освобождение гистамина, брадикинина и других факторов, которые обусловливают вазодилатацию и повышение проницаемости капилляров. Воспалительный экссудат содержит большое количество белка, в результате нарушается механизм перемещения тканевой жидкости. Нередко одновременно отмечаются классические признаки воспаления, такие как покраснение, боль, местное повышение температуры.

Увеличение проницаемости капилляров наблюдается также при аллергических состояниях, однако в отличие от воспаления не бывает боли и отсутствует покраснение. При отеке Квинке - особой форме аллергического отека (чаще на лице и губах) - симптомы обычно развиваются так быстро, что создается угроза жизни вследствие отека языка, гортани, шеи (асфиксия).

Нарушение развития подкожно-жировой клетчатки

При исследовании подкожной жировой клетчатки обычно обращается внимание на повышенное ее развитие. При ожирении избыток жира откладывается в подкожной клетчатке достаточно равномерно, но в большей степени в области живота. Возможно и неравномерное отложение избытка жира. Наиболее характерным примером является синдром Кушинга (наблюдается при избыточной секреции кортикостероидных гормонов корой надпочечников), часто отмечается кушингоидный синдром , связанный с длительным лечением кортикостероидными гормонами. Избыток жира в этих случаях откладывается преимущественно на шее, лице, а также верхней части туловища, лицо обычно выглядит округлым, а шея полной (так называемое лунообразное лицо).

Кожа живота нередко значительно растягивается, что проявляется образованием участков атрофии и рубцов багрово-синюшного цвета в отличие от белесых участков атрофии кожи от растяжения после беременности или больших отеков.

Степень развития подкожно-жировой клетчатки определяется методом пальпации (ощупывания) и заключается в измерении толщины кожной складки, образующейся при захвате кожи большим и указательным пальцами.

В области нижней трети плеча по задней поверхности;

На передней брюшной стенки на уровне пупка по краю прямых мышц живота;

На уровне углов лопаток;

На уровне реберных дуг;

На передней поверхности бедра.

При толщине кожной складки 1-2 см развитие подкожно-жирового слоя считается нормальным, менее 1 см – сниженным, более 2 см – повышенным.

Обращается так же внимание на характер распределения подкожно-жирового слоя. В норме он распределен равномерно (толщина кожной складки практически одинакова на различных участках тела). При неравномерном распределении подкожно-жирового слоя необходимо указать места повышенного отложения жира.

9. Отеки: разновидности по происхождению и механизму развития. Характеристика сердечных и почечных отеков. Методы выявления отеков.

Отек – избыточное накопление жидкости в тканях организма и серозных полостях, проявляющееся увеличением объема тканей или уменьшением емкости серозных полостей и расстройством функции отечных тканей и органов.

Отеки могут быть местными (локальными) и общими (распространенными).

Различают несколько степеней отеков:

Скрытые отеки: не обнаруживаются при осмотре и пальпации, а выявляются путем взвешивания больного, наблюдением за его диурезом и пробой Мак-Клюра-Олдрича.

Пастозность: при надавливании пальцем на внутреннюю поверхность голени остается небольшая ямка, которая улавливается в основном наощупь.

Явные (выраженные) отеки: хорошо видна дефигурация суставов и тканей и при надавливании пальцем остается ясно видимая ямка.

Массивные, распространенные отеки (анасарка): скопление жидкости не только в подкожно-жировой клетчатке туловища и конечностей, но и в серозных полостях (гидроторокс, асцит, гидроперикард).

Основные причины развития отечного синдрома:

1) увеличение венозного (гидростатического) давления - гидродинамические отеки;

2) снижение онкотического (коллоидно-осмотического) давления -гипопротеинемические отеки;

3) нарушение обмена электролитов;

4) повреждение стенки капилляров;

5) нарушение лимфооттока;

6) медикаментозные отеки (минеролокортикоиды, половые гормоны, нестероидные противовоспалительные средства);

7) эндокринные отеки (гипотиреоз).

Отеки сердечного происхождения. У больного сердечной недостаточностью отеки всегда локализируется симметрично. Вначале формируется отечность стоп и лодыжек, которая после ночного отдыха может полностью исчезать. Отечность усиливается к концу дня. По мере прогрессирования сердечной недостаточности отекают голени, затем бедра. У лежачих больных появляются отеки пояснично-крестцовой области. Кожа над отеком натянута, холодная, цианотичная. Отеки плотные, при надавливании пальцем остается ямка. В процессе прогрессирования сердечной недостаточности может появляться асцит, гидроторокс. Часто выявляются трофические изменения кожи в области голеней в виде усиленной пигментации, истощения, растрескивания, появления язв.

Отеки почечного происхождения.

Почечные отеки бывают двух типов:

1) нефритические отеки – формируются быстро и локализуются преимущественно на лице, реже на верхних и нижних конечностях; в первую очередь отекают ткани, богатые сосудами и рыхлой клетчаткой;

2) нефротические отеки – одно из проявлений нефротического синдрома, для которого характерны гипопротеинемия, диспротеинемия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия, массивная протеинурия (более 3 г/сут); нефротические отеки развиваются постепенно, вначале отекает лицо после ночного отдыха, затем отекают ноги, поясница, передняя брюшная стенка, может возникнуть асцит, гидроторакс, анасарка.

Почечные отеки бледные, мягкие, тестообразные, иногда блестящие, легко подвижны.

Методы выявления отеков:

1) осмотр;

2) пальпация;

3) ежедневное определение массы тела, измерение диуреза и сопоставление его с объемом потребленной жидкости;

4) проба на гидрофильность тканей Мак-Клюра-Олдрича.

Техника проведения и нормальные показатели пробы на гидрофильность тканей: 0,2 мл физиологического раствора NaCl вводят внутрикожно в область внутренней поверхности предплечья. При выраженной склонности к отекам рассасывание волдыря происходит в течение 30-40 мин вместо 60-90 мин в норме.