Переломы плечевой кости классификация клиника диагностика лечение. Лечение перелома головки и анатомической шейки плеча. Бугор большого бугорка плечевой шейка

05.10.2018 | Перелом и ушиб

В медицинской практике перелом головки плечевой кости выявляется крайне нечасто. В большинстве случаев он сочетается с разрушением шейки плеча.

В случае сильного прямого удара, головка обычно дробится или сплющивается.

Известны такие переломы кости плеча:

подбугорковые (произошедшие вне суставов);
надбугорковые;
хирургической либо анатомической шейки;
головки;
большого бугорка;
малого.

Переломов именно шейки плеча существует несколько:

Переломы малой ткани с двумя частями

Если имеется смещение более 10 мм, эти переломы должны быть обработаны оперативно из-за риска субакромического поражения, мышечной слабости и невосприимчивости. Двухчастные переломы меньшей бугристости встречаются гораздо реже, чем переломы большей бугристости. В отличие от других проксимальных переломов плечевой кости, они чаще всего встречаются у пациентов среднего возраста. Перемещенные меньшие переломы бугристости следует обрабатывать оперативно, когда разрушение включает большую часть суставной поверхности или фрагмент, блокирующий внутреннее вращение.

вколоченный;
невколоченный;
отводящий;
приводящий.

Если удар был большой силы, то головка, как правило, разламывается надвое. Когда же была разрушена еще и анатомическая шейка, то ее нередко разворачивает в суставной сумке. Как правило, она сильно зажимается мышцами, сократившимися рефлекторно.

Реже травму сопровождают:

Хирургические переломы шеи с двумя частями

Эти переломы часто связаны с задними плечевыми дислокациями. Существует низкий риск остеонекроза, потому что механизм перелома обычно не нарушает кровоснабжение плечевой головы. Часто плечевой вал воздействует на метафиз. В этих случаях разрыв является относительно стабильным с небольшим риском дальнейшего смещения. Если трещина ощущается неустойчивой, но восстановление является адекватным, можно рассмотреть закрытую редукцию, за которой следует чрескожная фиксация винтов или штифтов.

импрессионный перелом черепа;
компрессионный позвоночника.

Причины

Чаще всего к повреждению головки кости плеча приводит падение:

Двусторонние анатомические переломы шеи

Полностью перемещенные плечевые головы имеют более высокий риск неонаномии и также должны подвергаться оперативному управлению. Двусторонние анатомические переломы шеи чрезвычайно редки. Их трудно лечить с закрытой редукцией и имеют относительно высокий риск остеонекроза. Эти переломы следует лечить оперативно, если операция не противопоказана.

Переломы трех и четырех частей

Многократные травмы проксимальной плечевой кости могут возникать во многих различных конфигурациях, и существуют противоречия в отношении их управления. Если плечевая головка смещена, можно получить прогностическую информацию. Переломы, вызванные Валгусом, являются одной из наиболее распространенных многочастных конфигураций и связаны с лучшим прогнозом, при условии, что плечевая головка не слишком латеральна или дислоцирована по сравнению с другими. Однако переломы в конфигурации варуса, как правило, имеют худший прогноз, потому что, подобно переломам из двух частей, большинство из них будет становиться все более угловым, если его обрабатывают без операции из-за беспрепятственного притяжения мускулатуры манжеты вращателя.

на руку, вытянутую вперед;
с высоты;
при прыжках в воду;
на конечность, прижатую к торсу.

Такому же результату могут способствовать:

производственные травмы;
удары тяжелым предметом по плечу;
травмы, полученные при занятиях спортом.

К группе риска причисляют:

детей;
пожилых людей;
женщин после климакса;
любителей экстремальных видов спорта;
лиц, страдающих от остеопороза.

Симптоматика

У пострадавшего человека обычно обнаруживается:

Переломы-дислокации классифицируются как передние, так и задние и могут возникать при двух, трех - и четырехчастных переломах. Они обычно признаны как имеющие относительно худшие результаты, а также более высокий риск остеонекроза. Передние дислокации более распространены и могут быть разделены на два типа.

Схема травматизма аналогична схеме, наблюдаемой у пациентов с впервые изолированной передней дислокацией глонугумерального сустава. Рентгенографически эти травмы могут быть спутаны с компрессионными переломами, вызванными вальгусом. Из-за значительного разрыва капсульных наложений в этой модели травмы существует более высокий риск остеонекроза. Цели лечения - уменьшить боль и восстановить долговременную функцию плечевого сустава. В большинстве случаев травмы могут быть достигнуты. Однако при более тяжелых проксимальных линиях переломов плечевой кости функция может быть постоянно ограничена, и пациент должен быть осведомлен об этой возможности как можно раньше.

достаточно сильный болевой синдром в верхнем отделе плеча;
деформация сустава;
в месте перелома – синяки и кровоизлияния;
при смещении – неестественная угловатость плеча;
сильное кровоизлияние;
хруст костных осколков при движении.

Человека следует, не откладывая, доставить в больницу. В ходе осмотра делают рентгеновский снимок в нескольких ракурсах. Если имеется возможность, то назначается также:

Большинство проксимальных переломов плечевого сустава минимально смещены и могут лечиться неоперативно. Некоторые хирурги считают, что комбинированная толщина коры головного мозга диафиза может быть использована для оценки качества кости. Затем четыре измерения коры усредняются. Измерения толщины коры.

Вероятность ишемии головного мозга также важна для определения жизнеспособности головного мозга, особенно при рассмотрении артропластики. Длина удлинения метафизарной головки. Авторская философия общего лечения. Из-за плохих результатов, наблюдаемых при неоперативном лечении переломов переломов проксимальной плечевой кости, этот автор считает, что у активных пациентов большинство этих травм должны подвергаться оперативной фиксации.

Медик при описании обязательно должен сравнить пострадавшее плечо, к примеру, правой руки, со здоровым (соответственно, левой).

Как оказать первую помощь

Важно, прежде всего, купировать боль. Для этого внутримышечно колют анестетики, не содержащие наркотики и Кеторол.

Руку обездвиживают при помощи шины или привязывают ее к телу пострадавшего. Так поступают если перелом закрытый. В противном случае перед иммобилизацией необходимо будет обязательно обработать рану антисептическими препаратами и перевязать.

У молодых пациентов восстановление функции - главная цель. Из-за этого анатомическое восстановление и стабилизация с помощью фиксирующей пластины почти всегда обеспечивают лучший результат. Артропластика должна быть зарезервирована для невосстанавливаемых переломов.

Однако у пожилых пациентов, как правило, плохое качество кости, что делает решения о лечении более сложными. Облегчение боли обычно является основной целью лечения. Если считается, что тип перелома является стабильным, можно рассмотреть вопрос о нерабочем управлении с ранним диапазоном движения. Артропластика предлагается, если перелом невозможен, или плечевая голова считается нежизнеспособной.

Лечение

При несущественных повреждениях достаточно консервативной терапии. Методика лечения в целом зависит от:

характера перелома (оскольчатый, вколоченный, и пр.);
возраста больного;
общего состояния его здоровья.

В частности, при вколоченном переломе в ситуации, если не наблюдается смещения обломков, пациенту делают непосредственно в поврежденную область укол однопроцентного новокаина – это позволяет снизить боль и снять напряжение с мускулов.

Переломы в дистальном отделе и их плечевой

Большинство проксимальных переломов плечевой кости можно управлять без операции. Абсолютные показания к неоперативному управлению включают минимальное перемещение, преклонный возраст, медицинские противопоказания к операции и деменцию. В то время как эти факторы важны для рассмотрения, именно восприятие хирургом стабильности и эффекта малунции на этом подвижном суставе в конечном итоге определяет метод лечения. Неоперативное лечение множественных переломов и трещин-дислокаций может привести к значительным функциональным нарушениям, жесткости и может предрасполагать к невозмущению.

После этого накладывают лонгету из гипса, фиксирующую область между неповрежденной лопаткой и головками костей пояса. При этом в ложбину подмышки вставляют специальную подушечку клиновидной формы, а конечность отодвигают от тела под углом до 60 градусов с поворотом кпереди на 30.

Если никаких других проблем нет, то вернуться к обычному образу жизни пострадавший может уже через полтора-два месяца.

Из-за этого необработанное лечение перемещенных или множественных переломов следует рассматривать только у тех, кто противопоказан для операции. Для обеспечения иммобилизации и комфорта плеча следует использовать строп или шпатель. Висячие отбрасывания следует избегать, поскольку они могут предрасполагать к невозмущению. Если у пациента есть стабильный или поврежденный перелом, ранний диапазон движения следует поощрять через 7-10 дней. Сначала начинаются маятниковые упражнения, а затем пассивный диапазон упражнений движения.

Сопротивление может быть начато через 3 месяца. Пациентам следует следить за частыми рентгенограммами, чтобы обеспечить сохранение. Когда неоперативное управление проводится у лиц с переломами переломов с несмеженными или минимально перемещенными проксимальными плечевыми суставами, пациенты могут достичь диапазона движения до 90% от неповрежденной стороны, и большинство пациентов сообщают о том, что их результат удовлетворен.

Когда выявляется приводящий невколоченный перелом, вызвавший смещение фрагментов, производят обезболивание и репозицию. После этого конечность фиксируют специальной шиной, отводящей руку от тела.

Если в ходе репозиции врач допустит какую-либо оплошность, то это может привести к более серьезному смешению фрагментов кости, которые достаточно часто повреждают крупные сосуды и нервные пучки. В итоге существенно для пациента повышается риск потери трудоспособности на всю оставшуюся жизнь.

Процент проксимальных переломов плечевой кости, подвергающихся оперативному управлению, увеличился за последнее десятилетие из-за увеличения числа вариантов лечения, а также улучшенной технологии имплантатов и хирургической техники. При любом оперативном лечении, удовлетворительной технике, анатомическом сокращении и правильном выборе пациента являются наиболее важными факторами, определяющими успех.

Закрытое сокращение Чрескожное закрепление

Минимально инвазивные варианты лечения, такие как закрытое сокращение и чрескожное пиннинг, имеют главное преимущество избегать хирургического вскрытия, необходимого для других методов. Тем не менее, эта процедура технически сложна, особенно для более тяжелых структур разломов и имеется значительная частота осложнений. Этот метод предназначен для более молодых пациентов с более качественной костью. В этих случаях требуется тщательная хирургическая техника.

Через месяц после травмирования у больного снимают гипс с руки, но шину при этом оставляют. Наступает черед ЛФК. В среднем держать плечо в неподвижном положении требуется примерно 1,5 месяца. Вернуться к нормальному режиму пациент сможет после реабилитации.

Хирургическое лечение

Такой вид терапии требуется, если:

Исторически сложилось, что этот метод считается наиболее подходящим для невосстановленных переломов и вальгусных трехопорных и четырехчастных переломов, которые имеют значительный перенос плечевой головки с вала. Его следует избегать у пациентов с остеопорозом или комбинированной толщины коры.

Во-первых, адекватное сокращение должно быть достигнуто при флюороскопии в операционной. В дополнение к манипуляционным методам использование чрескожных «джойстиков» может помочь в сокращении. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить подмышечный нерв и огибающие плечевые сосуды.

костные фрагменты сильно смещены;
имеется много осколков, которые консервативно собрать воедино невозможно.

Процедура проводится под общей анестезией. Пожилым лицам устанавливают специальную пластину для остеосинтеза. Детям достаточно бывает обычных спиц.

Если на фоне раскола головки или ее сплющивания начался некроз антисептический, то, вероятнее всего, придется заменить сустав плеча на эндопротез. В целом выздоровление здесь в большой мере зависит от общего состояния больного и его возраста.

Другие если перелома плечевой кости

Если используются штифты, следует идентифицировать сайты, которые достаточно дистальны, чтобы обеспечить адекватный контакт с корой. Большие булавки перелома бугорки должны быть вставлены в сверхболочный к заднемедиальным с осторожностью, чтобы не продвигать штифты мимо медиальной коры, чтобы не повредить подмышечный нерв или задние суставные плечевые сосуды.

Открытое сокращение и внутренняя фиксация

Открытая редукция и внутренняя фиксация с фиксацией пластины являются наиболее часто выполняемой операцией для лечения переломов проксимальной плечевой кости. Преимущества включают в себя способность достичь достаточного сокращения анатомического разрушения, ребристой внутренней фиксации и сохранения целостности манжеты ротатора. Недостатки связаны с более крупным хирургическим воздействием. Этот метод наиболее часто используется для спасательных двух, трех - и четырехсекционных переломов.

В некоторых случаях пациенту противопоказан вышеназванный вид протезирования, тогда медики используют артродез.

Поперечные переломы диафиза кости плеча лечатся установлением в нее металлического прута. По завершении операции конечность фиксируют задней лонгетой. Как правило, после этой процедуры выздоровление занимает достаточно много времени, по сравнению с более простыми случаями.

Переломы хирургической шейки плеча со смещением

Подход может быть выполнен с использованием дельта-детектора или расширенного дельта-дробного подхода. Подмышечный нерв следует идентифицировать и защитить в последнем. При трех - и четырехчастных дислокациях трещины дислокация сегмента головы должна быть уменьшена до перелома. Иногда может потребоваться расширенный подход, чтобы уменьшить плечевую голову в гленоиде. Если шаблон разлома прост, его следует сократить и предварительно зафиксировать проводами Киршнера. Бипланарную флюороскопию следует использовать для обеспечения уменьшения после предварительной фиксации.

В любой ситуации перед завершением иммобилизации производится контрольный рентгеновский снимок, подтверждающий формирование мозоли на месте перелома.

Процесс реабилитации

Наибольший эффект приносит комплексный подход к восстановлению поврежденного плеча. В перечень обязательных мер входят:

физиотерапия;
массаж;
усиленное полноценное питание;
использование ортеза;
посещение курортов.

Ортез требуется носить для постоянной фиксации травмированной руки в правильном, физиологическом положении. Кроме того, он позволяет разгрузить:

Решение использовать фиксирующий или не блокирующий паштет - это тот, который должен быть сделан на пациентах. За последние 10 лет блокирующие пластины стали более популярными, потому что они, как представляется, обеспечивают более надежную фиксацию в костной ткани остеопороза. Однако недавние сообщения об осложнениях и сбое оборудования, связанные с блокирующими пластинами, подчеркнули важность обеспечения стабильного снижения и использования звуковой хирургической техники.

Когда плита помещена, следует позаботиться о том, чтобы она не была размещена слишком проксимально, что может нанести удар против акромиона или слишком близко к сухожилу бицепса, что может повредить переднюю обводную плечевую артерию. Если есть значительное медиальное измельчение, сначала винты должны быть помещены в плечевую голову, а затем плечевой вал должен быть уменьшен до паштета в попытке предотвратить разбалансировку валуса. Как правило, для уменьшения плечевой головки используются от четырех до шести винтов, а для спирального вала используются династии диаметром от трех до четырех.

мышцы;
связки;
суставы локтя и плеча.

Современные ортезы достаточно удобны. В их конструкции предусмотрена специальная муфта, позволяющая двигать предплечьем. Они снабжены также ремнями для фиксации. С его помощью нетрудно обездвижить поврежденную часть тела, вне зависимости от анатомических особенностей человека. Он в равной степени подходит как мужчинам, так и женщинам, и идеально обеспечивает фиксацию и правой, и левой руки.

Лечебная гимнастика

Специалисты полагают, что начинать упражнения следует как можно раньше. Главные задачи ЛФК такие:

возврат подвижности поврежденному суставу;
профилактика контрактур;
предупреждение некроза головки;
укрепление мышечного тонуса;
ускорение обмена веществ;
улучшение крово- и лимфотока;
создание условий, способствующих сращиванию сломанных костей;
профилактика заболеваний сосудов.

В равной степени используются как активные методы ЛФК, так и пассивные – с применением особых механизмов. Все занятия должны включать и приемы, позволяющие нагружать суставы оставшиеся незафиксированными.

Физиотерапевтические процедуры являются неотъемлемой часть реабилитации. Основные задачи их таковы:

снятие болевого синдрома;
избавление пациента от отеков;
активизация местного метаболизма;
стимуляция регенеративных процессов;
ускорение заживления ран (если они есть);
снижение воспаления.

Наиболее эффективны такие процедуры:

диатермия;
парафиновые ванны;
бальнеотерапия;
озокерит;
водный массаж;
лечебные грязи.

В ситуации если мозоль образовывается слишком медленно, есть смысл назначить электрофорез с использование препаратов кальция. В данном случае то обстоятельство, что в костях имеются металлические элементы, не рассматривается как противопоказание. Для пожилых пациентов сеансы проводятся по укороченной программе, а продолжительность курса меньше, чем обычно.

Полезны таким пациентам также и занятия в бассейне. Нахождение в относительно теплой воде и нагрузки позволяют быстро вернуть подвижность поврежденному суставу.

Физиотерапевтические процедуры запрещено назначать, если у больного есть:

онкологические болезни;
проблемы с сосудами и сердцем;
недуги инфекционные, протекающие в острой форме;
нарушение функций щитовидки;
дерматит генерализованный;
псориаз;
экзема;
хронические патологии в острой фазе.

Когда гипс снимают, пациента обязательно направляют на массаж. Такие манипуляции дают возможность:

ускорить обращение крови в плече;
укрепить связки;
вернуть эластичность мышцам;
обеспечить усиленный венозный отток и пр.

Направление в санаторий требуется не всегда. Показанием к этому является:

медленное образование мозоли;
сохранение болевого синдрома;
низкая подвижность сустава;
наличие контрактуры после хирургического вмешательства;
повторная травма в том же месте;
внедрение эндопротеза.

Показания к госпитализации

В амбулаторных условиях допустимо лечение больных с вколоченными переломами анатомической шейки и головки плеча. При более сложных повреждениях больных направляют в стационар.

Первая медицинская помощь

Перед транспортировкой пострадавшего в стационар вводят обезболивающие средства и накладывают транспортную иммобилизацию.

Консервативное лечение перелома головки и анатомической шейки плеча

Начинают лечение вколоченных переломов с пункции плечевого сустава и введения в его полость 20 мл 1% раствора прокаина. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по Турнеру - от здорового надплечья до головок пястных костей. Рука согнута в локтевом суставе, несколько отклонена кпереди и отведена на 40-50°. В подмышечную впадину помещают клиновидную подушку, заполняющую пространство. Внутрь назначают метамизол натрия. Также показаны УВЧ на область перелома с 3-го дня и ЛФК для кисти.

На 7-10-й день гипсовую повязку превращают в съёмную, начинают активные движения в лучезапястном и локтевом суставах, пассивные - в плечевом. После гимнастики и физиотерапевтических процедур (электрофорез прокаина, в дальнейшем - препаратов кальция и фосфора, аппликации озокерита и т.д.) лонгету надевают вновь (снимают окончательно через 3 нед). Руку подвешивают на косынке и продолжают восстановительное лечение.

При переломах без смещения, если они даже многооскольчатые, производят пункцию сустава, устраняют гемартроз и вводят 20 мл 1% раствора прокаина. Конечности придают положение с отведением плеча до угла 45-50°, передней девиацией от фронтальной оси туловища на 30° и фиксируют гипсовой торакобра-хиальной повязкой или отводящей шиной ЦИТО.

При переломах со смещением отломков необходимо выполнить репозицию под местной анестезией или, что лучше, под общим обезболиванием. Суть сопоставления состоит в тракции по длине в функционально выгодном положении с ручным моделированием отломков головки плеча. После манипуляции конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой или отводящей шиной.

При оскольчатых переломах с небольшим смещением отломков или при неудавшейся попытке закрытой ручной репозиции следует применить метод скелетного вытяжения за локтевой отросток на шине ЦИТО.

Срок постоянной иммобилизации при переломах со смещением отломков составляет 6-8 нед, съёмной - 2-3 нед.

Хирургическое лечение перелома головки и анатомической шейки плеча

Хирургическое лечение при внутрисуставных переломах проксимального конца плечевой кости показано в следующих случаях:

повреждение сосудисто-нервного пучка;
открытый перелом, оскольчатый перелом переломовывих;
интерпозиция мягких тканей между отломками (наиболее часто это бывает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча);
крупно-оскольчатый перелом со смещением отломков, когда возможно восстановление анатомической формы костей;
безуспешность закрытой репозиции.

Операция заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из способов: длинными шурупами или металлическими спицами, проведёнными перекрёстно. При переломах по линии анатомической шейки плеча головку можно фиксировать трансоссальными швами или же балкой Климова.

После вмешательства конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой на 6 нед.