Повреждения Беннета. Механизм. Диагностика, лечение. Перелом первой пястной кости: причины, симптомы, диагностика, лечение Повреждение беннета

19684 0

Внутрисуставные закрытые переломы фаланг и пястных костей составляют 31,2% закрытых переломов костей кисти, переломы дистальных фаланг — 18,2%, средних - 37,5%, проксимальных - 21,4%, пястных костей - 13,3%, сесамовидных костей - 0,6%, костей запястья - 9%.

Внутрисуставные переломы в дистальных межфаланговых суставах

Наиболее характерным и частым видом перелома является отрыв тыльного края основания на месте прикрепления разгибателя пальца. Размер костного отломка и степень смещения имеют существенное значение для исхода (рис. 112).


Рис. 112. Варианты отрыва тыльного края дистальной фаланги.
а - отрыв I-II степени - заживление перелома с образованием «клюва»; б - отрыв III- IV степени - заживление с деформацией сочленяющихся поверхностей.


Мы различаем четыре степени повреждения (Е. В. Усольцева, 1939).

Первая степень: костный отломок небольших размеров, суставная поверхность не пострадала. Смещение и деформация незначительны; дистальная фаланга слегка согнута в межфаланговом суставе и активно не разгибается.

Вторая степень: отломок кости больших размеров - с ним смещена треть суставной поверхности дистальной фаланги и деформация на тыле отчетлива. Дистальная фаланга согнута в межфаланговом суставе под тупым углом и активно не разгибается.

Лечение внутрисуставных переломов тыльного края дистальной фаланги I-I I степени следующее. Когда суставная поверхность дистальной фаланги еще сохранена, производится обезболивание 1 % раствором новокаина - 5 мл у основания пальца (обезболивание в области перелома ошибочно, так как затрудняет сопоставление и укрепление отломков). Пальцу придается положение гиперэкстензии в дистальной межфаланговом суставе, при одновременном сгибании до прямого угла в проксимальном межфаланговом. Это положение принято теперь называть пишущим. Отломки сближаются надавливанием большим пальцем, и в этом положении палец фиксируется гипсовой, клеевой или шинной повязкой.



Рис. 113. Фиксация дистального межфалангового сустава с помощью: гипсовой повязки (а), спицы (б) и шва (в).


Эти переломы чаще встречаются в молодом возрасте, когда суставы еще эластичны и не склонны к тугоподвижности. Больные спокойно переносят повязку и лечение заканчивается выздоровлением. Фиксация продолжается не менее 3-4 нед. Если отломки за это время срослись, то последующего лечения не требуется, функция постепенно восстанавливается в процессе труда. Повязка иногда изнашивается, и ее приходится менять 2-3 раза.

Третья степень: половина и более суставной поверхности дистальной фаланги оторвана с сухожилием разгибателя. Сочленовная поверхность нарушена; оторванный фрагмент раздроблен, оттянут к тылу. В дистальном межфаланговом суставе активное разгибание невозможно, имеется гемартроз.

Четвертая степень - отрывной перелом, когда основание дистальной фаланги полностью отделено от диафиза кости на уровне метафизарной линии. Смещение отломков достигает иногда половины диаметра фаланги: гемартроз, палец деформирован, в дистальном суставе активные движения невозможны.

При переломах III и IV степени производится обезболивание у основания пальца, пункция сустава; отломки сопоставляются путем потягивания, надавливания, поворота и гиперэкстензии пальца. Палец устанавливается в пишущем положении, фиксируется, производится контрольная рентгенография. Если не удалось вправление или удержание отломков, то производится чрескостный остеосинтез нитью, одной-двумя спицами или другим методом (рис. 113). При этом обеспечивается возможность полного объема движения пальцами, свободными от повязки. Если отломки удалось хорошо сопоставить и удержать в правильном положении в течение 3-4 нед, то образуется мозоль, тогда после снятия повязки и комплексного лечения пострадавший постепенно включает палец в рабочий процесс.

Кроме указанных, наблюдаются еще отрывные переломы лучевого и локтевого края дистальных фаланг соответственно прикреплению коллатеральных связок. Изредка эти отрывы сочетаются с переломом тыльного края фаланги. Значительно реже происходят переломы ладонного края фаланги на месте прикрепления сухожилий глубокого сгибателя пальцев.

Помимо повреждений ногтевой фаланги, в дистальном межфаланговом суставе наблюдаются и переломы средней фаланги.

В большинстве случаев перелом имеет вид отрыва небольших фрагментов на месте прикрепления коллатеральных связок. Смещение отломков иногда бывает значительным, и палец отклоняется в сторону, как при вывихе.

Среди внутрисуставных переломов проксимального межфалангового сочленения чаще наблюдаются отрывные переломы боковых поверхностей или тыльного края средней фаланги, реже перелом головки проксимальной фаланги.


Рис. 114. Внутрисуставной закрытый отрывной перелом латерального кра я проксимальной фаланги большого пальца.


Большое значение при этом имеет сохранение достаточной связи отломка с надкостницей и Фоторентгеноотпечаток (прямая и боковая проекция) через год после травмы: отломок лежит свободно, повернут на 180°, на проксимальной фаланге на месте отрыва образовалась замыкающая пластинка. Ворсинчатый синовит - боли, ограничение функции пальца. Артротомия, удаление отломка, выздоровление.

Среди внутрисуставных переломов пястно-фаланговых суставов повреждения I пальца составляют около трети переломов. Характерны отрывные переломы латерального края основания проксимальной фаланги и реже - медиального. При отрывах латерального или медиального краев наблюдаются небольшие отломки, сохраняющие связь с надкостницей, но иногда они смещаются с поворотом вокруг оси на 90-180° (рис. 114).

Отрывы суставных поверхностей проксимальных фаланг II- III - IV и V пальцев встречаются значительно реже, чем I. Форма и смещение отломков подобны описанным.

Внутрисуставные переломы головки пястной кости наблюдаются реже и бывают типа отрывных или раздробленных. Распознавание внутрисуставных переломов фаланг пальцев без рентгенографии весьма затруднено, так как внутрисуставными нередко оказываются косые, спиральные переломы диафиза фаланг (рис. 115).

С приобретением опыта хирурги при распознавании внутрисуставных переломов фаланг обращают внимание на малозаметные признаки, на обстоятельства травмы. Отрывные внутрисуставные переломы часто происходят при чрезмерных движениях при фиксированном пальце. Острая боль, испытываемая в момент травмы, скоро успокаивается, и иногда пострадавший некоторое время продолжает работать. Боль снова усиливается по мере накопления крови в суставе и окружающих тканях и раздражения нервных окончаний. Припухлость и гемартроз сустава развиваются медленнее, чем при ушибе и растяжении, и держатся долго.

При ощупывании кончиком пинцета или зонда обнаруживается локализованная болезненность в зоне прикрепления связок, капсулы и сочленяющихся поверхностей. Обследуя движения, хирург обнаруживает ограничение функции при отсутствии пружинящей неподвижности, характерной для вывиха.


Рис. 115. Перелом диафиза проксимальной фаланги, проникающий в пястно-фаланговый сустав (прямой и боковой снимки).


При переломах в области боковых выступов средней и проксимальной фаланги или пястной кости необходимо сразу же сопоставить отломки, так как деформация сочленяющейся поверхности головки сопровождается значительным отклонением пальца и стойким ограничением функции. Поэтому в случаях, когда не удается вправить или удержать отломок, нужно пытаться достичь этого с помощью инструментов или оперативным путем. Несколько раз нам удалось установить сместившийся отломок проксимальной фаланги чрескожно с помощью шила.

Первоочередная задача лечения внутрисуставных переломов кисти - обезболивание и удаление крови из сустава путем пункции; после этого производится сопоставление отломков. При внутрисуставных отрывных краевых переломах, когда отломок мал, смещен и его не удается сопоставить, исход лечения имеет следующие варианты: отломок прирастает, и постепенно восстанавливаются контуры суставной поверхности; отломок прирастает, и деформируется суставная поверхность; отломок не прирастает и становится инородным телом. При этом изредка наблюдается блокирование сочленения вследствие ущемления фрагмента.

Сопоставить отломки при внутрисуставном переломе консервативными приемами часто удается неполностью, и переломы заживают с деформацией и ограничением функции сустава. В настоящее время многие хирурги при наличии отломка, соскальзывающего после репозиции, применяют чрескожную фиксацию костного фрагмента спицей Киршнера или инъекционной иглой. При более крупных отломках, повернутых вокруг оси, не поддающихся сопоставлению, при интерпозиции поврежденной капсулы или связки показано восстановление нормальных соотношений оперативным путем.

Удаление отломка, составляющего значительную часть суставной поверхности, неизбежно влечет за собой боковое отклонение пальца с последующим артрозом и ограничением функции. Поэтому большинство хирургов прибегают к остеосинтезу, используя металлические нити, спицы, гомотрансплантаты.

Оперативное вмешательство при закрытых переломах кисти - это не срочная операция.

К ней должен быть подготовлен больной и хирург, она проводится как плановая операция. Доступ выбирается в зависимости от места перелома и смещения отломка, чаще всего это Г-образный разрез на тыльной стороне, по лучевому или локтевому краю фаланги. По вскрытии сустава отломок сопоставляется и фиксируется, восстанавливаются суставная капсула и связочный аппарат. На разорванную коллатеральную связку накладывают 1-2 шва, суставная капсула зашивается тонким кетгутом, кожа - капроновой нитью.

При внутрисуставных переломах, когда отломок достаточных размеров, его можно подшить к надкостнице фаланги. Для этого в метафизе и в отломке шилом проделывается ход, и нитью или тонкой проволокой закрепляются правильные соотношения. Концы шовного материала можно погрузить в мягкие ткани или, выведя наружу, укрепить на пуговице, а затем удалить после срастания перелома. В настоящее время нет оснований отказываться и от фиксаторов из металла, пластических масс и обработанной тем или иным способом кости. Если хирург рассчитывает на рассасывание фиксирующего штифта, то последний покрывается мягкими тканями. Если он подлежит удалению, то его свободный конец можно вывести наружу, за пределы операционной раны.

Особое место занимают переломо-вывихи и застарелые подвывихи, ведущие к стойким функциональным нарушениям, когда не удается полностью восстановить анатомические соотношения. В таких случаях рекомендуется пользоваться дистракционными аппаратами различной конструкции или восстанавливать соотношения оперативно.

Переломы Беннета

Внутрисуставные переломы основания I пястной кости, описанные в 1882 году Bennett, носят его имя. Основание I пястной кости в отличие от остальных имеет выраженную седловидную поверхность, по форме соответствующую такой же поверхности кости-трапеции, с которой она образует запястно-пястное сочленение большого пальца.

Переломы Беннета составляют 8,9% от всех переломов кисти (Е. А. Богданов, 1973). При переломах Беннета происходит отлом треугольного фрагмента локтевого края основания I пястной кости. Отломок, удерживаемый прочными связками, остается на месте, а пальцевой луч смещается в тыльно-лучевую сторону и частично или полностью вывихивается (рис. 116). Это - типичная форма, составляющая, по Б. Н. Постникову (1943), 73,33% переломов основания I пястной кости. Значительно реже встречаются сложные формы (оскольчатые, Ти У-образные), трещины ладонного края и переломы, сочетанные с повреждением кости-трапеции.

Смещение пястной кости обусловливается травмой, затем - напряжением разгибателей и длинной, отводящей большой палец мышцы.


Рис. 116. Типичное смещение в запястно-пястном суставе при переломе Беннета. Направление тяги и давления при вправлении обозначено стрелками (я); трансфиксация I пястной кости при переломе Беннета (б).


Наблюдающееся иногда смещение ладонного отломка происходит от напряжения межкостных мышц. Большое значение при этом имеют подвывих, растяжения, надрывы и разрывы связок и сумки сустава.

Наличие обычных для повреждения признаков (боль, нарушение функции, кровоподтек, деформация в области запястно-пястного сочленения, болезненность при поколачивании по головке пястной кости и кончику пальца, иногда ненормальная подвижность и хруст) должно заставить врача заподозрить перелом Беннета. Окончательный диагноз ставится после рентгенографии.

Вправление осуществляется путем тяги, давления и приведения сместившейся I пястной кости до сопоставления отломков. Для удержания правильных соотношений при наложении и моделировании гипсовой повязки можно использовать петлю, предложенную К. И. Васильковой (цит. по Е. В. Усольцевой, 1961). Удержание отломков иногда осуществляется с помощью чрескостного остеосинтеза двумя спицами и гипсовой повязки (см. рис. 116).

Рекомендации новых методов и аппаратов для вправления и удержания правильных соотношений костей при переломах Беннета продолжаются по настоящее время. При неудавшемся сопоставлении или удержании внутрисуставного перелома применяется дистракционно-компрессионный метод или производится открытый остеосинтез (Hauer с -соавт., 1976).

Переломы сесамовидных костей

Кроме гороховидной кости, в состав скелета кисти входит еще несколько сесамовидных костей: две - у пястно-фалангового сочленения большого пальца, по одной сесамовидной кости на уровне головок II и V пястных костей; часто - две у межфалангового сустава I пальца, изредка - в области головок III и IV пястных костей.

Клинические симптомы при переломе сесамовидных костей не имеют патогномоничных признаков и весьма сходны с признаками ушиба, растяжения, неполного вывиха и внутрисуставного перелома. Поэтому переломы сесамовйдных костей распознаются путем исключения более частых повреждений и на основании рентгенографического исследования пальца в трех положениях. Смещение отломков обычно бывает незначительным, и они находятся в соприкосновении друг с другом. Реже отломки не только смещаются, но и поворачиваются по оси. В таких случаях их необходимо сопоставить.

Анализ материала закрытых внутрисуставных переломов фаланг и пястных костей показал следующее: внутрисуставные переломы составляли 31,2%, а с комбинированными переломами - 56,2%; правильно распознаны - в 83,9%, неправильно - в 16,1%. Из числа внутрисуставных переломов репозиция отломков не производилась в 68,4%, производилась - в 31,6%. Средняя продолжительность лечения колеблется незначительно: от 28 до 35 дней. В группе лечившихся без репозиции отломков более высок процент изменивших профессию (25-30%), а утративших трудоспособность -3-5%.

Переломы костей запястья

Восемь губчатых костей запястья, очень компактно расположенных на небольшом протяжении, отличаются сложностью и многообразием формы. Несколько десятилетий изучается и дискутируется вопрос о кровоснабжении костей запястья. Ряд авторов усматривали причину несрастания переломов этих костей в недостаточности их кровоснабжения.

Однако исследования с помощью тонких рентгеноконтрастных масс обнаружили наличие в костях запястья хорошо развитой артериальной и венозной сети. Иннервация костей запястья осуществляется многочисленными ветвями нервов кисти.

По данным литературы, частота переломов костей запястья колеблется от 2,1 до 4,5-5% переломов кисти. Среди костей запястья чаще всего встречаются переломы ладьевидной кости (61-86%). Много реже наблюдаются повреждения полулунной и трехгранной костей, и совсем редки переломы остальных костей запястья. За редким и недоказанным исключением, переломы костей запястья - это внутрисуставные переломы.

Переломы ладьевидной кости чаще всего происходят от сжатия при падении с упором на вытянутую, разогнутую кисть, когда ладьевидная кость не только сжимается между лучом и опорной плоскостью, но и «перегибается» к тылу так, что направление действующего насилия составляет угол с длинной осью ладьевидной кости. Наиболее часто (71,8%) наблюдаются поперечные переломы, имеющие перпендикулярное продольной оси направление; реже - косые и оскольчатые, переломы бугорка ладьевидной кости, отрывы костных фрагментов у мест прикрепления связок и вколоченные переломы (И. Ф. Богоявленский, 1972, С. А. Ступников, 1974).

Распознавание переломов ладьевидной кости трудно, так как патогномоничных признаков нет и большого опыта у хирургов, ввиду сравнительной редкости повреждений, не накапливается.

В добавление к этому рентгенологическое обследование не всегда вносит ясность.

Характерные признаки (анамнез, боль, припухлость, деформация, расстройство функции) развиваются постепенно, и больные нередко обращаются к врачу не сразу после травмы. Вначале они не придают значения болезненности и затруднению при движениях.

Боль менее остра, чем, например, при переломе луча; не отчетливо выражены припухлость и кровоизлияние. Почти никогда не ощущаются (и не следует пытаться их обнаружить) ненормальная подвижность и крепитация отломков. Поэтому нужно тщательно искать косвенные признаки перелома ладьевидной кости: боль в области расположения ладьевидной кости при разгибании, при постукивании по II-I пальцам, сглаженность контуров «анатомической табакерки». Окончательный диагноз ставится после рентгенографии запястья в трех позициях.

Дифференцировать переломы ладьевидной кости приходится от ушибов, растяжения, вывиха, перелома полулунной кости, перелома лучевой кости в типичном месте, от застарелого несросшегося перелома и аномалий развития.ладьевидной кости. Из непосредственных осложнений переломов ладьевидной кости известны случаи появления синдрома запястного канала с нарушением функции как срединного, так и локтевого нервов.

При переломе ладьевидной кости со смещением репозиция после обезболивания (2% раствором новокаина, 10-15 мл в область повреждения) достигается вытяжением за кисть с противотягой за плечо и давлением пальцем на отломки в области анатомической табакерки. Сопоставленные отломки фиксируются лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой, накладываемой с тыла, от головок пястных костей до локтя, при тыльном разгибании и небольшом локтевом приведении кисти. Гипсовая повязка должна охватывать предплечье и пясть не менее чем на три четверти их окружности и быть хорошо моделированной.

Начальные признаки консолидации в виде формирования эндостальной мозоли можно отметить через 4-6 нед после повреждения, но иммобилизация при поперечных переломах требует 10-12 нед, при продольных и косых - 19 нед и более. Указанный срок иммобилизации абсолютно необходим, и нарушать его нельзя даже при отсутствии боли, при хорошей функции и требовании больного отпустить его на работу. После иммобилизации, убедившись по контрольной рентгенограмме в сопоставлении отломков, проверив достаточность фиксации и удобство повязки (не мешает ли движениям в здоровых отделах руки, не причиняет ли боли), назначают занятия лечебной гимнастикой, витаминотерапию, физиотерапию, поколачивание места перелома по Турнеру, массаж плеча и надплечья.

Необходимо отметить, что не все хирурги придерживаются методики ранних активных движений при переломах ладьевидной кости, считая, что она может способствовать образованию псевдоартроза. Опыт показывает, что свежие переломы ладьевидной кости, правильно сопоставленные и иммобилизованные, даже при медленной консолидации, как правило, срастаются.

Лечение застарелых переломов ладьевидной кости представляет большие трудности. При них уже имеют место изменения не только в ладьевидной, но и в соседних костях и особенно в лучевой. Консервативный метод заключается в тщательной и длительной иммобилизации кисти сроком от 2 до 6 мес. В литературе имеются сообщения о том, что лечение застарелого перелома ладьевидной кости иммобилизацией гипсовой повязкой на срок от 3 до 22 мес приводит к сращению в 80%.

Показанием к оперативному вмешательству, по мнению большинства авторов, является псевдоартроз, сопровождающийся болями, нарушением функции, потерей трудоспособности.

Кроме псевдоартрозов, трофоневрозов последствием перелома ладьевидной кости нередко бывает деформирующий артрозо-артрит сочленений запястья. Чаще всего он является следствием недостаточного сопоставления и иммобилизации отломков, особенно у лиц, склонных к заболеваниям суставов (возраст, нарушение обмена веществ, хроническая инфекция).

Перело м полулунно й кост и наблюдается при падении на вытянутую руку, когда кость сжимается, а иногда раздавливается между костями предплечья и местом приложения силы. Изолированные переломы полулунной кости составляют 8,6-9,27% и нередко сопровождаются вывихом. Различают переломы продольные, поперечные, оскольчатые, а также компрессионные.

Распознавание перелома полулунной кости также основано на общих признаках. Из специальных симптомов можно указать: локализованную и непрямую боль при толчке по оси III-IV пальцев, западение под лучевой костью на уровне III луча при сжатии в кулак. Дифференцировать повреждение нужно от ушиба, растяжения, подвывиха, вывиха, перелома других костей запястья, перелома лучевой кости, асептического некроза и остеохондропатии - болезни Кинбека. Для окончательного распознавания необходима рентгенография в трех проекциях.

При краевых переломах и переломах без смещения отломков полулунной кости кисти придается функциональное положение и накладывается лонгетно-циркулярная гипсовая повязка сроком на 6-10 нед от головок пястных костей до локтя, охватывающая 3 /4 окружности запястья. Из непосредственных осложнений переломов полулунной кости описываются повреждения срединного нерва. Консолидация переломов полулунной кости отличается замедленностью и часто осложняется несращением.

И. Ф. Богоявленский отмечает, что независимо от методов лечения хороший непосредственный результат не всегда оказывается стойким. Если через 2-3 и более месяцев после сращения перелома держится или нарастает склероз проксимального отдела кости, прогноз надо считать неблагоприятным. Средняя продолжительность лечения, по нашим данным, - 60 дней.

Перелом ы трехгранно й кост и происходят как от действия прямого насилия, так и при падении на вытянутую руку. Распознавание трудно. Признаки: боль, усиливающаяся при физической нагрузке, при пальпации, перкуссии, отек и пастозность тканей, ограничение подвижности.

Лечение закрытых переломов трехгранной кости производится по той же методике, как и других костей запястья, вправление отломков требуется редко. При переломе без смещения отломков гипсовая повязка накладывается на 4-5 нед.

Закрытые переломы головчатой и крючковатой костей возникают при прямом насилии в виде поперечных и оскольчатых переломов. Результатом непрямого насилия бывает отрыв фрагмента кортикального слоя. Принципы первой помощи, распознавание и лечение такие же, как и при повреждениях ладьевидной и полулунной костей.

Переломы кости-трапеции и трапециевидной кости очень редки, наиболее частой причиной перелома этих костей является непрямая травма. Признаки перелома довольно отчетливы. Это - боль, отек, ограничение движений и слабость I пальца. При пальпации обнаруживается локализованная боль в области основания thenar, больше спереди и снаружи, иногда - в анатомической табакерке.

При повреждении седловидной суставной поверхности кости требуется точное сопоставление отломков - обязательное условие для восстановления функции большого пальца.

Для успешного лечения необходима ранняя, надежная иммобилизация при правильном положении отломков. Применяется тыльная гипсовая лонгета на 4-5 нед с последующим рентгенологическим контролем. При этом особое внимание уделяется фиксации 1 луча, который устанавливается в положение разгибания и отведения под углом к запястью до 45°.

Переломы гороховидной кости возникают наиболее часто от прямого насилия. Частота этих переломов - около 8% от переломов костей запястья.

Основной признак - боль, локализующаяся в локтевом отделе запястья, усиливающаяся при сокращении локтевого сгибателя кисти, иррадиирующая в V палец, предплечье и локоть (раздражение глубокой ветви локтевого нерва). Вскоре после травмы появляется пастозность или плотный отек в области переднелоктевого отдела запястья. Лечение - иммобилизация гипсовой лонгетой при легком разгибании в луче-запястном суставе и небольшом локтевом приведении кисти. Лечение приводит к полному восстановлению функции. К осложнениям перелома гороховидной кости относятся расстройства чувствительности и двигательные нарушения вплоть до паралича локтевого нерва.

Итак, закрытые переломы костей запястья встречаются чаще, чем распознаются. В основе распознавания лежит правильное клиническое и рентгенологическое обследование, а успех лечения в основном зависит от безупречного сопоставления и иммобилизации на длительный срок до заживления перелома.

Наши данные показывают, что переломы костей запястья составляют 1,4% переломов кисти: ладьевидная - 72,3%, полулунная - 12%, трехгранная - 11,4%, кость-трапеция - 0,3%, трапециевидная - 0,1%; головчатая - 1,2%, крючковатая - 1,6%, гороховидная - 0,1%, сведения неточны - 1%.

Своевременно и правильно распознан перелом в 68,6% случаев, диагностирован поздно или неправильно - в 31,4%; из них ошибка допущена хирургом в 11%, рентгенологом - в 9,5%, тем и другим - в 6,9%, не установлено - в 4%. Из этих данных следует, что затруднения в распознавании переломов костей запястья почти в равной мере испытывают Как хирурги, так и рентгенологи.

Не было показаний к репозиции в 55,3%, репозиция отломков производилась в 44,7%, под местным обезболиванием - в 38%, под наркозом - в 0,8%, не указано - в 5,9%. Оперировано 14 больных. Продолжительность лечения больных с переломами костей запястья колеблется от 30 дней до 4 мес и более.

Таким образом, большинство современных хирургов признают, что правильно выполненное консервативное лечение переломов костей запястья с хорошей репозицией и безупречной иммобилизацией даже в застарелых случаях дает лучшие результаты, чем оперативное вмешательство. Для полноценного восстановления функции и предупреждения осложнений необходимо щадящее отношение к кисти и после прекращения иммобилизации. Период реабилитации требует такого же внимания, как и лечение.

Множественные и сочетанные закрытые переломы фаланг, пястных костей и костей запястья. 25% закрытых переломов костей кисти составляют переломы фаланг и пястных костей - когда плоскость повреждения захватывает диафиз кости и проникает в сустав или когда одновременно повреждено несколько костей. При этом преобладают повреждения диетальных фаланг и пястных костей. Этим переломам свойственны характерные черты внеи внутрисуставных повреждений. Распознавание их основано на описанных симптомах.

Лечение сочетанных и множественных переломов требует большого внимания. В зависимости от преобладания симптомов выбирается тот или иной из описанных методов. При этих травмах наблюдаются значительные колебания в продолжительности лечения и исходах.

Сочетанные и множественные закрытые переломы правильно были распознаны в 77,5 %, неправильно - в 22,5%. Репозиция отломков при сочетанных и множественных переломах не производилась в 51,4%, производилась - в 48,6%. Среди этих переломов чаще, чем при рассмотренных ранее, показан остеосинтез отломков.

При сочетанных и комбинированных множественных повреждениях кисти большую услугу хирургу оказывают исчерпывающий диагноз и правильно составленный план лечения.

Закрытые вывихи, переломы всегда сопровождаются повреждением мягких тканей в виде сотрясения, ушиба или разрыва, раздавливания. Повреждения мягких тканей играют часто решающую роль, отражаясь на чувствительном и скользящем аппарате кисти. Поэтому при выборе способа лечения того или иного закрытого вывиха и перелома с этим всегда следует считаться.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти

В 1910 году итальянский хирург Сильвио Роландо (Silvio Rolando) в своей статье «Fracture de la base du premier metacarpien et principalement sur une variete` non encore e`crite» в серии из 12 переломов основания I пястной кости описал 3 оскольчатых внутрисуставных перелома основания I пястной кости, имевших Y-образную форму. Перелом был описан как имеющий три фрагмента: тело (corpus) пястной кости, дорсальный фрагмент основания пястной кости и волярный. Сильвио Роландо стал третьим миланским хирургом, чьим именем был назван перелом. Эту честь он разделил с такими известными хирургами как Монтеджи (Monteggia) и Галеацци (Galeazzi). Rolando был общим хирургом. На протяжении 30 лет он публиковал свои работы в итальянских и французских периодических изданиях, был членом Международного Общества Хирургии ‒ SOCIÉTÉ INTERNATIONALE DE CHIRURGIE (SIC).

Функция большого пальца составляет приблизительно 50 % функции кисти в целом. Седловидной формы запястно-пястный сустав большого пальца – в своем роде уникальный сустав, который с одной стороны позволяет широкий диапазон движений, с другой? обеспечивает стабильность для функции схватывания и удержания в различных позициях. Поэтому так важно в результате лечения добиться восстановления функции большого пальца.

Внутрисуставной, оскольчатый характер перелома определяет трудности при лечении перелома Роландо. В отличие от перелома Беннетта, даже при адекватном лечении чаще развивается деформирующий артроз. Как и при других внутрисуставных переломах основной задачей является возможно более точное воссоздание нормальной суставной поверхности. Задача это сложная, учитывая размеры фрагментов.

Рекомендации лечения этих сложных переломов различны. Они колеблются от консервативного подхода с агрессивной ранней активизацией движений до открытой репозиции и стабильной внутренней фиксации. Причиной таких различных подходов, по-видимому, является отсутствие (на удивление) строгой корреляции степени смещения суставных фрагментов и наблюдаемых рентгенологических проявлений посттравматического артроза с выраженностью болевых ощущений и нарушениями функции кисти у пациентов. Тем не менее, принцип более точного восстановления суставной поверхности никто не отменял.

При переломах без смещения или с незначительным смещением (менее 1 мм) достаточно правильно наложенной гипсовой повязки. Рентгенологический контроль после наложения повязки и через 5-7 дней. Срок иммобилизации – 3-4 недели. Затем реабилитация.

При переломах со смещением можно применить вытяжение (~ 4 недели) с последующим наложением гипсовой повязки еше на 2-3 недели. Необходим более частый рентгенологический контроль и поддержание адекватного вытяжения, что является непростой задачей.

Хорошие результаты достигнуты при лечении подобных переломов аппаратами внешней фиксации. Эти аппараты могут быть использованы и при открытой репозиции перелома.

Оперативное лечение.

Чем крупнее отломки основания пястной кости, тем легче во время операции добиться полноценной репозиции и стабильной фиксации. Это должно учитываться при дооперационном планировании. Следует также учитывать в каких проекциях проходят плоскости перелома.

Если линии переломов проходят во фронтальной плоскости, то выбирают прямой дорсальный доступ.

Если линии переломов проходят в сагиттальной плоскости, предпочтительным является луче-ладонный доступ.

Если фрагменты достаточно крупные, можно использовать Т-образную минипластину.

Остеосинтез обычной пластиной.

Наилучшим вариантом будет использование блокируемой компрессионной пластины (LCP – Locking Compression Plate). Пластина предварительно моделируется. Важно, чтобы плоскость изгиба не проходила через отверстия. В проксимальные отломки (основание пястной кости, имеют губчатую структуру) вводят стопорные винты через отверстия с резьбой для придания так называемой угловой стабильности. В тело пястной кости вводят обычные винты через отверстия без резьбы, так как они вводятся в кортикальную кость. При остеопорозе необходимо также использовать стопорные винты.

Остеосинтез пластиной LCP.

Если достигнута стабильная фиксация, активные движения разрешают через 5-7 дней.

При мелких фрагментах для фиксации приходится использовать тонкие спицы Киршнера.

После закрытия раны накладывают гипсовую повязку. Иммобилизация до 5-8 недель (сроки зависят от характера перелома и результатов оперативного вмешательства).

Howard для репозиции отломков и восстановления длины предложил использовать внешний фиксатор (external fixator) с возможностью дистракции. Если затем удается добиться с помощью спиц стабильности, то фиксатор снимают. В противном случае фиксатор оставляют на 8 недель (по автору).

Осложнения.

Плохо сросшиеся переломы клинически выражаются жалобами на боли и слабостью кисти. Очень часто жалобы настолько значительны, что больной не может выполнять физической работы. Быстро развивается деформирующий артроз. Остеотомиями или клиновидными резекциями основания пястной кости не всегда удается прекратить боли. Артродез запястно-пястного сустава остается единственной операцией, которая в состоянии обеспечить это и восстановить силу кисти за счет минимального ограничения аддукции большого пальца. Опасение значительного уменьшения подвижности его не оправдано.

5602 6

Пястная кость – это небольшая трубчатая косточка человеческого скелета, которая располагается на кисти. В руке их пять штук. Пястные кости считают от большого и заканчивают счет мизинцем.

Перелом пястной кости – это нарушение ее целостности, частичное или полное повреждение, получаемое в процессе механического воздействия на кисть руки.

Неаккуратный взмах рукой и травма обеспечена

Очень часто причинами перелома пястных костей являются:

• различные бытовые травмы (падение тяжелых предметов на руки, резкие защемления);
• спортивные (удар по груше или сопернику во время рукопашного боя, чрезмерное усердие на тренировках);
• криминальные (во время драк и ссор).

Также данный вид травмы называют «переломом скандалиста» из-за привычки некоторых людей слишком сильно, в порыве ссоры, стучать ладонью по твердым предметам или ударять по ним кулаком, выражая свою злость – так очень легко получить перелом пястной кости.

Разновидности перелома

Для того чтобы определить разновидность перелома пястной кости, врачи используют несколько видов классифицирования. По характеру травмы:

1. Открытые – вместе с костью повреждаются кожные покровы. Часто обломок кости торчит наружу.
2. Закрытые – перелом находится под кожей, ее целостность не нарушена.
3. Оскольчатые – наиболее опасные переломы. Могут быть как открытыми, так и закрытыми. Характерен нарушением целостности кости с отламыванием от нее одного и более обломков.

По количеству повреждений:

• единичные – не более одного;
• множественные – более одного перелома.

По форме и направлению:

• косые;
• угловые;
• ротационные;
• винтообразные.

По возможности смещения костей перелом пястной кости бывает:

• без смещения – сломанные кости, несмотря на появившийся излом, остаются в том же анатомическом положении;
• со смещением – изменение положения обломков костей относительно друг друга.

На рентгене перелом пятой пястной кости

По месту локализации травмированного участка:

• у головки (в области пястно-фаланогового подвижного соединения костей);
• у основания (около запястья);
• в центральной части кости .

В зависимости от разновидности перелома будут назначаться лечение и методы фиксации поврежденной кисти.

Перелом I пястной кости

Наиболее распространенная травма данного класса – это перелом первой пястной кости. Эта кость участвует в противопоставлении и движениях большого пальца и наиболее часто двигается.

Врачи-специалисты выделяют два вида данной травмы.

Локализуется в месте основания кости, происходит при травмировании треугольного фрагмента со стороны локтя без изменения местоположения.

Периферическая часть кости выгибается в лучевую сторону, таким образом происходит одновременно и вывих и перелом. Снаружи видны характерные деформации пальца в месте воздействия источника возникновения травмы.

Возникает вследствие механического воздействия на ось большого пальца, удара или падения тяжелого предмета. Пациент может пожаловаться на боль в области травмы и ограничение двигательной активности, отведения пальца из-за интенсивности ощущений практически невозможны. Попытки прощупать это место очень болезненны.

Перелом без вывиха

Перелом без вывиха расположен на небольшом удалении от щели подвижного соединения. Его называют «сгибательным». Образуется при резком сгибании пястной кости в сторону ладони, чаще всего вследствие удара о твердый предмет.

Фрагменты изменяют свое положение во внутреннюю ладонную часть. Признаки такие же, как у перелома Беннета, различие в определении только в установлении факта того, что запястно-пястный сустав не был вывихнут.

Такие патологии часто характерны для спортсменов, людей, чья профессия связана с переносом тяжестей или тех, кто привык решать конфликты в драках.

Травмы характерны отеками, припухлостями, иногда патологическими подвижностями и неприятным похрустыванием кости.

Травмирование II-V пястных костей

Травмы могут быть очень разными по характеру, линии излома кости, количеству поврежденных участков, поскольку трубчатые кости способны сломаться абсолютно в любом месте, в зависимости от локализации деформирующего механического воздействия.

Перелом со второй по пятую пястные кости встречается гораздо реже травмы первой. Эта травма требуют немедленной помощи и усиленного внимания травматолога, так как если кости срастутся неправильно, это может существенно снизить функции и нарушить работу всей кисти руки.

Возникают данные повреждения вследствие механического воздействия: удара, сжатия, сдавливания.

Изменение положения обломков кости и сам перелом можно легко обнаружить с помощью пальпации, которая для пациента окажется невыносимо болезненной.

Рука не способна принять положение кулака, хватательная функция сильно ослаблена. Могут образоваться под кожей кровоподтеки, припухлости, сам палец может даже казаться меньше.

В тех случаях, когда сломано несколько костей, обломки сдвигаются под углом в тыльную часть ладони. Такое положение сохраняется благодаря действию мышц кисти.

Диагностика в лечебном заведении

Для того чтобы определить локализацию, характер и тяжесть травмы, доктора проводят следующие виды обследований:

• визуальный осмотр , опрос пациента, сбор полного анамнеза, выяснение причин возникновения травмы;
• обязательно назначается рентгенография в двух плоскостях;
• при множественном переломе используется компьютерная томография .

Чаще всего клиническая картина в случае таких переломов проста.

Врач легко определяет травму по симптомам и результатам диагностирования.

Оказание первой помощи

В случае открытого перелома нужно постараться остановить кровотечение и вызвать скорую помощь для дальнейшей госпитализации.

При закрытом переломе поврежденную конечность нужно зафиксировать бинтом, шарфом или платком для максимального ограничения смещения сломанных костей и немедленно отправить пострадавшего в травмпункт.

Пальцы кисти должны быть в полусогнутом состоянии.

Цели и методы терапии

Целью лечения перелома пястной кости является полное устранение травмы, возвращение кости ее целостности, физиологического положения и функционирования. Любой вид лечения, вне зависимости от перелома, проводится под жестким контролем врача.

Лечение любого перелома начинается с обезболивания раствором Прокаина. Если случай несложный, обломков и трещин мало, то проводится консервативное лечение.

Хирург давит на тыльную сторону кисти, смещая пальцы и сломанные кости в физиологически правильные положения, устраняя патологический неправильный угол. Затем травмированная рука будет плотно зафиксирована в одном положении с помощью гипса.

Через четыре недели проводится повторная ренггенография для того, чтобы увидеть, как срастается перелом. Если это перелом I кости, то накладывается гипсовая повязка без подстилки с тыльной лонгетой.

Если повреждение осложнено смещением, пациента отправляют на госпитализацию. В больнице врач определяет, какой именно вид хирургического вмешательства нужно провести, требуется ли удаление обломков.

Если перелом не имеет устойчивого положения, то после вправления через ногтевую фалангу хирург вводит специальную спицу для скелетного вытяжения обломков. Операция проводится под тщательным рассмотрением рентгеноскопии.

При наиболее сложных травмах кисть руки под наркозом разрезают, проводят (вправление и сопоставление травмированных частей оперативным путем напрямую, придавая пальцам руки и кисти физиологичное положение), вводят спицу, конец которой оставляют над поверхностью кожи.

Затем разрез зашивают послойным способом, накладывают плотную гипсовую повязку.

В зависимости от характера перелома, течения операции интенсивности деформации могут проводить контроль с помощью ренгеновских снимков 1-4 раз в месяц. Если срастание проходит успешно, то через 3 недели осторожно вынимают спицу, гипс разрешают снять еще спустя 2-3 недели.

При открытом переломе перед началом вправления и хирургического вмешательства максимально очищают рану от посторонних предметов, грязи, мелких обломков кости, если таковые имеются.

В процессе нахождения руки в гипсе больному нужно будет как можно чаще по мере возможности стараться шевелить пальцами, чтобы физиологическая функция сильно не пострадала. При сильных болях после операции и дискомфорте в процессе сращивания врачи могут назначить анальгетики.

Осложнения могут возникнуть как при отсутствии обращения к специалисту, так и при неправильном выполнении указаний врача во время лечения.

Если перелом открытый, то возможны попадания инфекции и гнойный абсцесс. Возможные последствия закрытого перелома заключаются в неправильном срастании костей и патологической деформации.

Как избежать травмы?

Наилучшей профилактикой появления травм пястных костей является соблюдение мер предосторожности, правил техники безопасности, внимательного контроля ситуации во время перетаскивания тяжестей, при занятиях спортом и прочих видах физической нагрузки.

Тем, кто занимается профессиональными видами спорта или тяжелым физическим трудом на работе потребуется ежедневно выполнять упражнения для разминания мышц кисти, принимать витаминно-минеральные комплексы, содержащие кальций, для укрепления костной ткани.

Перелом пястной кости – одна из распространенных травм руки, при которой повреждается трубчая косточка, располагающаяся на кисти в руке. Таких трубчатых косточек 5: начиная большой костью и заканчивая мизинцем. При травмировании пястной кости происходит нарушение ее целостности. Обычно деформация случается после прямого и сильного воздействия на кисть.

Перелом пястной кости в народе обозначают как «переломом скандалиста».

Постановка диагноза при переломе пястной кости включает в себя классификацию по нескольким позициям:

Характер повреждения:

• Открытые – поврежден кожный покров, обломок видно снаружи.
• Закрытые – обломка не видно, кожа не травмирована.
• Оскольчатые – самый опасный вид травмирования, могут быть открытыми и закрытыми. Повреждения множественные, часто с отломками и нарушением целостности кожи.

Количество травмированных участков:

• Единичный – зафиксированного не больше одного повреждения кости.
• Множественный – присутствует несколько обломков.

Форма и направление деформированной кости:

• Косые.
• Угловые.
• Ротационные.
• Винтообразные.

По характеру расположения костных обломков:

• Перелом со смещением.
• Без смещения.

По месту, где было повреждение:

• Головка – у места пястно-фалангового подвижного соединения костей.
• Основание – в .
• Центральная часть.

Также существует классификация, в зависимости от того, какая часть пястной кости была повреждена :

• 1 пястная кость – при переломе первой пястной кости врачи выделяют 2 разновидности травмы: перелом Беннета и перелом без вывиха.

Перелом Беннета (месторасположения – основание кости кисти) характеризуется повреждением треугольного фрагмента со стороны локтя. Смещения при этом нет, наблюдается вывих. Чаще всего, травма случается в результате механического повреждения, с воздействием на ось большого пальца (при ударе, падении тяжелого предмета на руку). Симптомы: боль в области травмы, прощупать место невозможно из-за сильной болезненности, отвести палец невозможно.

В медицине повреждение Беннета могут обозначать как переломовывих первой пястной кости.

Деформация без последующего вывиха характеризуется травмированием «сгибательного» участка кисти руки. Такое случается, если резко согнуть кость в сторону ладони, и сильно по ней ударить. Такой характер травмирования приводит к смещению фрагментов кисти во внутреннюю часть ладони. Симптомы как при травме Беннета. Повреждения часто происходят у спортсменов, и у конфликтных людей.

• 2, 3, 4 и 5 пястные кости.

Травмы бывают различного характера, с разным количеством повреждений. Выделяют переломы 3 пястной кости; переломы 4 и 5 пястной кости; перелом головки пястных костей. Такие виды травмирования встречаются реже, но если это происходит, медлить нельзя. В случае отсутствия медицинской помощи и консультации специалиста, травма застаревает, кости срастаются неправильно. В результате чего нарушается функционирование руки. Повреждение случается из-за удара, сильного сжатия или сдавливания.

Массаж

Массаж поможет возобновить нормальное кровоснабжение тканей и клеток, поэтому, если противопоказаний нет, самомассаж является важной частью реабилитации. Благодаря этому удастся быстрее разработать кисть и улучшить кровоснабжение клеток.

Последствия

Травма пястной кости кисти может стать опасной, если вовремя не обратиться за помощью. срастаться неправильно, в результате чего выполнять самые простые движения рукой будет невозможно. Также может развиться . Сам перелом впоследствии приносить болезненные ощущения и в процессе срастания косточек, и в процессе реабилитации.

Профилактика

Самой лучшей профилактической мерой является осторожность, так как по неосторожности может быть повреждена правая рука, которая для многих – главная, ведущая конечность, без которой пострадавшему будет сложно выполнять социальные функции.

Не стоит пренебрегать правилами безопасности, лучше внимательно изучить происходящее и постараться избежать возможного конфликта. Если же это не удалось, не стоит полагаться, что «само пройдет» - лучше вовремя обратиться за помощью, чтобы предотвратить последствия.

Уважаемые читатели сайта 1MedHelp, если у вас остались вопросы по этой теме – мы с радостью на них ответим. Оставляйте свои отзывы, комментарии, делитесь историями как вы пережили подобную травму и успешно справились с последствиями! Ваш жизненный опыт может пригодиться другим читателям.

Перелом Беннета представляет собой фрактуру основания первой пястной кости, которая распространяется на карпометакарпальный сустав. Этот внутрисуставный перелом является наиболее распространенным типом фрактуры большого пальца и почти всегда сопровождается некоторой степенью подвывиха или очевидной дислокацией карпометакарпального сустава.

Возможные симптомы

Симптомы перелома Беннета - это нестабильность сустава большого пальца, сопровождающаяся болью и слабостью захвата. Характерные признаки включают:

• боль;
• отек;
• экхимоз вокруг основания большого пальца (особенно над суставом).

Физическое обследование демонстрирует нестабильность сустава большого пальца. Пациент обычно теряет способность нормально держать предметы и выполнять такие задачи, как завязывание шнурков и разрывание листа бумаги. Еще одна возможная жалоба - это сильная боль, которая возникает при касании различных предметов большим пальцем.

Многие важные действия в повседневной жизни связаны с большим пальцем. Фактически с ним связано примерно 50% функций, которые выполняет рука. Эти функции нормально работают лишь в том случае, если большой палец не поврежден и нормально двигается. Сустав этого пальца позволяет использовать широкий диапазон движений, сохраняя устойчивость, необходимую для захвата и удержания.

Если не удастся должным образом распознать и вылечить такую фрактуру, то это приведет к нестабильному и болезненному артриту сустава, уменьшению диапазона движения, значительному снижению функциональности руки в целом. При таком проксимальный пястной фрагмент остается прикрепленным к передней косой связке, которая соединена с трапециевидной костью сустава. Эта связка гарантирует, что проксимальный фрагмент останется в правильном анатомическом положении.

Дистальный фрагмент первой пястной кости занимает большую часть поверхности первого сустава. Сильные связки и сухожилия мышц рук вытягивают этот фрагмент из правильного анатомического положения. Напряжение от мышц APL и ADP часто приводит к смещению фрагментов трещины даже в тех случаях, когда они первоначально находятся в своем правильном анатомическом положении.

Из-за вышеупомянутых биомеханических особенностей переломы Беннета почти всегда требуют некоторой формы вмешательства для обеспечения правильного анатомического положения и восстановления нормальной функциональности большого пальца.

Причины травмы

Данная фрактура представляет собой наклонную внутрисуставную метакарпальную дислокацию. Он возникает в результате воздействия силы, направленной на частично изгибающийся метакарпальный сустав.

1. Это может случиться, например, если человек сильно ударит кулаком по твердому предмету или неудачно упадет на большой палец.
2. Такая травма часто возникает в результате падения с велосипеда, поскольку пальцы при этом, как правило, обхватывают ручки на руле.
3. Это также распространенная травма при автомобильных авариях, которая часто возникает у водителей, держащих в момент удара рулевое колесо. При столкновении автомобиля с объектом большой палец может зацепиться за руль, в то время как рука устремляется вперед.

Некоторые медики опровергают распространенное мнение, согласно которому, сухожилие APL не является деформирующей силой при переломе Беннета.

Лечение фрактуры

Несмотря на то что на рентгенограммах этот перелом обычно кажется несущественным, он может привести к тяжелой и долговременной дисфункции руки, если его не лечить.

В своем первоначальном описании этого типа фрактуры в 1882 году Беннет подчеркнул необходимость ранней диагностики. Рентген и своевременное лечение должны предотвратить дисфункцию большого пальца и нарушение работоспособности руки в целом.

В некоторых случаях перелом может привести к относительно небольшой суставной неустойчивости и минимальному подвывиху соединений (менее 1 мм). В таких случаях для эффективного лечения может понадобиться лишь закрытая редукция с последующей иммобилизацией и радиографией.

Для переломов Беннета со смещением трапециевидного сустава от 1 до 3 мм может понадобиться закрытое восстановление и фиксация с помощью проводов Киршнер. При этом провода не используются для соединения фрагментов перелома.

Для более сложных переломов, где на трапециевидном суставе имеется более 3 мм смещения, обычно рекомендуется операция и внутренняя фиксация. Независимо от того, применялась ли хирургия, гипс используется в течение 4–6 недель.