Cura de fraturas ósseas: momento. Tempo de cura para fraturas ósseas. Mecanismos de formação de calos

26.04.2019 | Pomadas, géis

Como ocorre o processo de cicatrização de fraturas em uma imagem de raio X? Como você sabe, o processo reparador é realizado por meio do chamado calo. Esse calo provém do endósteo, da própria substância óssea e do periósteo (calo endosteal, intermediário e periosteal). O papel principal e nitidamente predominante na cura, como ensinado especialmente pelas observações radiológicas, recai sobre o calo periosteal.

O desenvolvimento do calo passa por três fases – tecido conjuntivo, osteóide e osso. O sangue que sai dos vasos rompidos forma um grande hematoma na área da fratura entre os fragmentos e lascas. O sangue coagula muito rapidamente e um grande número de elementos jovens do tecido conjuntivo correm para o coágulo sanguíneo fibrinoso da medula óssea e especialmente do periósteo nas primeiras horas após a lesão, e o número de fibroblastos aumenta. Em 7 a 10 dias tudo brota nesta primeira fase com tecido conjuntivo em proliferação. Então quando condições normais Na segunda etapa da cicatrização ocorre uma transformação metaplásica desse tecido conjuntivo mais primitivo em osteóide, o que também requer a mesma semana ou uma semana e meia. Anteriormente, um calo osteóide sem base suficiente, principalmente por sua “densidade cartilaginosa” quando palpado, era incondicionalmente confundido com cartilaginoso. Na verdade, o tecido cartilaginoso é formado apenas quando as extremidades dos fragmentos roçam umas nas outras, ou seja, quando não há imobilização completa. Depois, na terceira etapa, o tecido osteóide é impregnado de apatita e se transforma em osso. O calo é inicialmente grande e tem uma estrutura frouxa, mas posteriormente, a um ritmo muito mais lento, inicia-se uma fase de desenvolvimento reverso deste calo, a sua reestruturação, redução e reconstrução estrutural com uma restauração lenta muito gradual da arquitectura óssea mais ou menos normal .

É claro que o tecido conjuntivo e os calos osteóides não são identificados radiologicamente. Os primeiros sinais de calo aparecem na imagem somente quando ele está calcificado. O tempo para o aparecimento do calo varia muito e depende de uma série de condições: da idade, da localização da fratura no vários ossos e em diferentes partes do mesmo osso, no tipo de grau de deslocamento dos fragmentos, no grau de descolamento do periósteo, na quantidade de envolvimento dos músculos que circundam o osso no processo, no método de tratamento, em complicações do processo regenerativo, por exemplo, infecção ou alguma doença geral, etc. etc. Deve-se presumir que as influências nervosas também desempenham um papel importante. Com base em dados experimentais convincentes, R. M. Minina considera firmemente estabelecida a relação entre os fenômenos de regeneração do tecido ósseo e do sistema nervoso, e considera as lesões distróficas do sistema nervoso o fator predominante nesse sentido. As fraturas expostas cicatrizam muito mais lentamente do que as fechadas. É praticamente importante que, como já apareceram sinais de calcificação do calo nas radiografias, a reposição conservadora dos fragmentos seja tardia.

Nas fraturas subperiosteais da infância, o calo é muito pequeno e circunda o local da fratura na forma de uma manga fusiforme regular. Os primeiros depósitos de calcário aparecem em uma boa foto dos ossos do bebê no final da primeira semana. Eles têm a aparência de sombras únicas, delicadas, manchadas e sem estrutura, circundando o osso e localizadas paralelamente ao córtex. Entre a camada externa do córtex e a sombra do calo periosteal calcificado, existe inicialmente uma faixa livre correspondente à camada cambial do periósteo com osteoblastos.

Em adultos, os primeiros focos de calcificação semelhantes a nuvens aparecem em uma radiografia, em média, não antes de 3-4 semanas (no 16º ao 22º dia) após a fratura. Ao mesmo tempo ou alguns dias antes, as extremidades dos fragmentos tornam-se um tanto embotadas e os contornos da camada cortical dos fragmentos tornam-se um tanto irregulares e borrados na área do calo, perdendo suas limitações acentuadas. Posteriormente, as superfícies laterais, extremidades e cantos dos ossos na área da fratura são ainda mais suavizados, a sombra do calo torna-se mais intensa e assume caráter granular focal. Em seguida, as áreas individuais se fundem e, com a calcificação completa, o calo assume o caráter de uma massa circular homogênea. Gradualmente, a sombra fica mais espessa e a chamada consolidação óssea ocorre no 3-4-8º mês da fratura. Assim, a consolidação óssea varia dentro de limites muito amplos. Durante o primeiro ano, o calo continua a ser modelado; sua estrutura ainda não possui uma estrutura em camadas; estrias longitudinais claras aparecem somente após 1 1/2 -2 anos. O traço de fratura desaparece tardiamente, entre o 4º e o 8º mês; No futuro, conforme o desenvolvimento do cinturão de osteosclerose na substância óssea, ele se torna mais denso na radiografia. Essa linha de fratura mais escura, a chamada sutura óssea, pode ser visível mesmo quando o calo já completou seu desenvolvimento reverso, ou seja, está completamente resolvido.

Isto mostra que a integridade do osso em condições normais é restaurada muito mais lentamente do que normalmente se acredita na clínica. Os sintomas radiográficos do processo de consolidação da fratura são significativamente retardados em comparação com os sintomas clínicos. Isto deve ser enfatizado para alertar o médico contra ser excessivamente conservador; Ao utilizar apenas a orientação radiográfica, o médico corre o risco de ficar demasiado restringido no fornecimento de carga funcional ao osso. Já um calo de tecido conjuntivo com nuvens de calcificação quase imperceptíveis pode, do ponto de vista funcional e clínico, ser bastante completo e impedir o funcionamento do membro em um caso assim- significa atrasar o ritmo da evolução normal e da involução de todo o processo de restauração.

Calo ósseo comparativamente em casos raros adquire um valor diagnóstico estreito. O calo dá ao radiologista a oportunidade de reconhecer retroativamente uma violação da integridade do osso, que no período agudo após a lesão permaneceu clínica ou radiograficamente visível. Isso acontece principalmente com fraturas subperiosteais em infância, mas também com fissuras e fraturas de pequenos ossos tubulares (falanges, metacarpos e ossos metatarsais) em adultos. É importante que mesmo a linha de fratura, inicialmente questionável ou completamente invisível, às vezes apareça claramente nas fotografias apenas algumas semanas ou meses após a lesão. Com tamanha diagnóstico tardio fratura devido apenas ao aparecimento de calo, é preciso ter cuidado para não confundi-lo com periostite traumática - o calo no local da fratura envolve todo o osso em forma de manto, enquanto o crescimento periosteal sobe acima do osso apenas em um direção. Todos os fenómenos complexos de reestruturação, que são discutidos em detalhe num capítulo separado (livro 2, p. 103), também requerem um reconhecimento distinto.

Arroz. 27. Bainha osteosclerótica reativa ao redor de um pino metálico no canal medular fêmur, que se desenvolveu após um ano e meio de sua estada.

Algumas características representam os processos de cicatrização em novos métodos de tratamento de fraturas intramedulares. osteossíntese, ou seja, fixação intraóssea de fragmentos com pino metálico de aço inoxidável. A ideia de “prender” fragmentos usando uma agulha de tricô de metal foi expressa pela primeira vez em 1912 por I. K. Spizharny. Esses métodos são usados não apenas para fraturas recentes, fechadas e não infectadas de grandes ossos tubulares (fêmur, úmero, ossos da perna e especialmente do antebraço), mas também para fraturas expostas infectadas, consolidação retardada, falsas articulações, osteotomias reconstrutivas, etc. a haste de metal, consegue-se a melhor comparação dos fragmentos e, mais importante, segura-os com segurança. Todo o processo de cura é melhorado qualitativamente e um tanto acelerado. O pino atua como um asséptico corpo estranho como: estimulador de fenômenos restauradores.

A imagem radiográfica dos processos reparadores ao usar pinos de metal foi estudada por N. N. Devyatov e, sob nossa liderança, N. S. Denisov. Os sinais iniciais de calo endosteal proveniente dos canais medulares dos fragmentos aparecem principalmente nas extremidades dos fragmentos ósseos, além disso, no fragmento distal mais cedo do que no proximal. O calo periosteal aparece nas radiografias 6 a 7 dias após o calo endosteal. Este calo periosteal desenvolve-se primeiro nas superfícies laterais dos fragmentos e posteriormente forma um acoplamento circular. No fraturas cominutivas Também aqui o calo assume formas bizarras, muitas vezes excessivas, com uma estrutura semelhante a uma nuvem. A calcificação do calo nas fraturas diafisárias dos ossos do fêmur, ombro e antebraço aparece mais frequentemente durante o 2º mês e, no final do 3º mês, ocorre a consolidação óssea. A sutura óssea dura muito tempo, desaparece após 6-8 meses e depois, e o desenvolvimento reverso completo do calo termina, como sem alfinete, somente após 1 1/2 -2 anos. Se nas extremidades dos fragmentos ósseos, em vez da formação de um calo endosteal, aparecer uma placa terminal de osso, então este é um sintoma precoce e seguro do início da formação de pseudartrose.

Ao redor da haste metálica dentro do canal medular, desenvolve-se naturalmente uma densa caixa óssea cilíndrica, ou bainha (Fig. 27), que apenas muito lentamente, ao longo de muitos meses, sofre desenvolvimento reverso após a remoção da haste metálica. Às vezes, sobre a cabeça de uma unha que se projeta para fora do osso (por exemplo, acima e dentro da área do trocanter maior do fêmur), ocorre calcificação reativa e até mesmo ossificação de tecidos moles, provavelmente medula óssea deslocada, no forma de cogumelo.

Como já observado na introdução, o aumento de lesões em últimos anos causada por causas industriais, domésticas, de transporte motorizado e por arma de fogo, assume o caráter de uma epidemia (relatório estadual do Ministério da Saúde da Federação Russa, 1999). Há um aumento constante na gravidade das lesões, complicações e mortalidade. Sim para última década o número de lesões nos membros aumentou em média 10-15% (Dyachkova, 1998; Shevtsov, Iryanov, 1998). Compartilhamento específico fraturas de ossos longos em pessoas expostas a traumas, varia de 57 a 63,2%. O número de fraturas de alta energia, complexas, combinadas e cominutivas, de difícil tratamento, está aumentando. A maioria das vítimas desta patologia (50-70%) são pessoas em idade produtiva. Nesse sentido, organizar as táticas corretas para tratar fraturas e prevenir complicações não é apenas importante na área médica, mas também Problema social(Popova, 1993, 1994).

Muitas vezes durante o tratamento de fraturas, mesmo com observância correta todas as condições e disponibilidade assistência qualificada, vários tipos de complicações se desenvolvem, incluindo pseudartrose, pseudoartrose de fratura, deformação e alteração no comprimento do membro, consolidação retardada, infecção, etc., que podem levar à incapacidade. Deve-se notar que, apesar de todas as conquistas traumatologia moderna e ortopedia, o número de complicações após o tratamento de fraturas por especialistas qualificados continua no nível de 2-7% (Barabash, Solomin, 1995; Shevtsov et al., 1995; Shaposhnikov, 1997; Shved et al., 2000; Muller et al., 1990).

Tornou-se óbvio que novos progressos em traumatologia e ortopedia são impossíveis sem o desenvolvimento de novas abordagens e princípios para o tratamento de lesões músculo-esqueléticas, baseados no conhecimento fundamental da biomecânica das fracturas e da biologia dos processos reparativos de regeneração do tecido ósseo. Por isso achamos oportuno abordar brevemente algumas questões gerais relacionadas às características e à patogênese das fraturas, com ênfase na biomecânica e na biologia da lesão.

Características das fraturas ósseas

Devido ao fato do osso ser um material viscoelástico, determinado pela sua estrutura cristalina e orientação do colágeno, a natureza do seu dano depende da velocidade, magnitude, área afetada por influências externas e forças internas. A maior resistência e rigidez óssea são observadas nas direções em que a carga fisiológica é aplicada com mais frequência (Tabela 2.4).

Se o impacto ocorrer em um curto período de tempo, o osso acumula grande quantidade de energia interna, que, ao ser liberada, leva à destruição maciça de sua estrutura e danos aos tecidos moles. No velocidades baixas A energia de carga pode ser dissipada devido à blindagem por vigas ósseas ou através da formação de fissuras únicas. Neste caso, o osso e os tecidos moles sofrerão danos relativamente pequenos (Frankel e Burstein, 1970; Sammarco et al., 1971; Nordin e Frankel, 1991).

As fraturas ósseas são resultado de sobrecarga mecânica e ocorrem em frações de milissegundos, comprometendo a integridade estrutural e a rigidez do osso. Existem inúmeras classificações de fraturas, que são bem apresentadas em diversas monografias (Muller et al., 1996; Shaposhnikov, 1997; Pchikhadze, 1999).

Deve-se notar que entre os traumatologistas claramente pouca atenção é dada às classificações baseadas na força de impacto no osso. Na nossa opinião, isso não é construtivo, porque... A energia de uma fratura óssea determina, em última análise, a patogênese e a natureza da fratura. Dependendo da quantidade de energia liberada durante a fratura, eles são divididos em três categorias: baixa energia, alta energia e muito alta energia. Um exemplo de fratura de baixa energia é uma fratura por torção simples do tornozelo. Fraturas de alta energia ocorrem em acidentes de trânsito, e fraturas de energia muito alta ocorrem em ferimentos por arma de fogo (Nordin e Frankel, 1991).

A energia da lesão deve sempre ser considerada no contexto das características estruturais e funcionais do tecido ósseo e da biomecânica da lesão. Portanto, se a força atuante for pequena e aplicada a uma área pequena, causará pequenos danos aos ossos e tecidos moles. Com uma força maior, que tem uma área de aplicação significativa, por exemplo, em um acidente de trânsito, observa-se uma fratura por esmagamento com fragmentação óssea e sérios danos aos tecidos moles. Força elevada, agindo em uma pequena área com energia alta ou extremamente alta, como ferimentos a bala, leva a danos profundos nos tecidos moles e necrose de fragmentos ósseos causados por choque molecular.

As fraturas ósseas devido à força indireta são causadas por forças que atuam a alguma distância do local da fratura. Neste caso, cada seção de um osso longo sofre tensão normal e tensão de cisalhamento. Sob a ação de uma força de tração, ocorrem fraturas transversais, forças de compressão axial - oblíquas, forças de torção - espirais, forças de flexão - transversais e uma combinação de compressão axial com flexão - oblíqua transversal (Chao, Aro, 1991).

Sem dúvida, muitas complicações resultam da avaliação incompleta das características biomecânicas relacionadas ao tipo de fratura, às propriedades do osso lesionado e ao método de tratamento escolhido.

O processo de ocorrência de fraturas de ossos longos, via de regra, ocorre de acordo com o seguinte esquema. Ao dobrar, o lado convexo sofre tensão e o lado interno sofre compressão. Como o osso é mais sensível à tensão do que à compressão, o lado esticado quebra primeiro. A fratura por tração então se propaga através do osso, resultando em uma fratura transversal. A falha no lado da compressão geralmente resulta na formação de um único fragmento de borboleta ou de múltiplos fragmentos. No dano torcional, há sempre um momento fletor que limita a propagação de fissuras por todo o osso. É clinicamente bem conhecido que as fraturas espirais e oblíquas de ossos longos cicatrizam mais rapidamente do que alguns tipos transversais. Essa diferença na taxa de cicatrização intrínseca geralmente está associada a diferenças no grau de dano aos tecidos moles, energia de fratura e área de superfície do fragmento (Kryukov, 1977; Heppenstall et al., 1975; Whiteside e Lesker, 1978).

Durante o alongamento, as forças externas atuam em direções opostas. Neste caso, a estrutura óssea alonga-se e estreita-se, a ruptura ocorre principalmente ao nível da linha de cimento dos ósteons. Clinicamente, essas fraturas são observadas em ossos com maior proporção de substância esponjosa. Durante a compressão, causada, por exemplo, por uma queda de altura, cargas iguais, mas opostas, são aplicadas aos ossos. A compressão faz com que a estrutura óssea encurte e se expanda. Fragmentos ósseos podem pressionar uns aos outros. Se uma carga for aplicada a um osso de tal forma que faça com que ele se deforme em torno de um eixo, ocorrerão fraturas devido à flexão. A geometria do osso determina seu comportamento biomecânico quando ocorrem fraturas. Foi estabelecido que em tensão e compressão, a carga até a ruptura é proporcional à área da seção transversal do osso. Quanto maior for esta área, mais forte e rígido será o osso (Müller et al., 1996; Moor et al., 1989; Aro e Chao, 1991; Nordin e Frankel, 1991).

Estágios de cicatrização de fraturas ósseas

A cura de uma fratura óssea pode ser considerada uma das manifestações do desenvolvimento sequencial de processos biológicos gerais. Você pode selecionar três fases principais - dano ósseo, reparo e remodelação(Shaposhnikov, 1997; Grues, Dumont, 1975). Após a lesão, observa-se o desenvolvimento de distúrbios circulatórios agudos, isquemia e necrose tecidual e inflamação. Nesse caso ocorre desorganização das propriedades estruturais, funcionais e biomecânicas do osso.

Durante esta fase, os distúrbios no fornecimento de sangue desempenham um papel extremamente importante. Nesse caso, a osteossíntese incorreta associada ao dano vascular pode piorar o curso da consolidação da fratura. Assim, com a osteossíntese intramedular, é difícil nutrir o osso a partir do suprimento sanguíneo interno, e a osteossíntese externa pode causar danos aos vasos provenientes do periósteo e dos tecidos moles. Tais danos podem ocorrer com o desenvolvimento de compensação completa ou incompleta do fluxo sanguíneo prejudicado, bem como com sua descompensação.

Neste último caso, ocorre uma ruptura completa das ligações microcirculatórias entre as bacias de fornecimento de sangue adjacentes e destruição das ligações vasculares entre o osso e os tecidos moles circundantes. Se for observada descompensação do fluxo sanguíneo, então condições desfavoráveis para o desenvolvimento de reações reparadoras e sua propagação até as extremidades dos fragmentos. O processo de vascularização das zonas de necrose diminui em 1-2 semanas. Além disso, a extensa camada resultante tecido fibroso, que inibe ou mesmo interrompe completamente os processos reparativos (Omelyanchenko et al., 1997) de danos aos ossos e tecidos moles em decorrência de lesão na fase inicial da cicatrização, causando avascularidade e necroticidade das extremidades corticais dos fragmentos na fratura local, mas permite que sejam utilizados como elementos de suporte mecânico para qualquer dispositivo de fixação (Schek, 1986).

A próxima etapa é a etapa de restauração ou regeneração óssea, que ocorre devido à ossificação intramembranosa e (ou) encondral. Anteriormente, acreditava-se amplamente que a regeneração óssea passava necessariamente por uma fase reabsorção óssea, acabou não sendo totalmente verdade. Em alguns casos, com osteossíntese estável, as áreas avasculares e necróticas das extremidades da fratura podem ser substituídas por novo tecido através da remodelação Haversiana sem reabsorção de osso necrótico. De acordo com a teoria da indução bioquímica, a remodelação óssea Haversiana ou cura por contato requer a implementação de uma série de princípios, incluindo papel importante pertence à comparação precisa (alinhamento axial) de fragmentos, à implementação de fixação estável e revascularização de fragmentos necróticos. Se, por exemplo, os fragmentos de fratura forem privados de suprimento sanguíneo completo, o processo de restauração do tecido ósseo fica mais lento. Tudo isto é acompanhado por alterações metabólicas complexas no tecido ósseo, cuja base fundamental permanece obscura. Supõe-se que os produtos formados neste caso induzem processos de osteogênese limitados por parâmetros de tempo estritamente definidos, determinados pela taxa de sua utilização (Schek, 1986).

A indução e disseminação de tecido osteogênico indiferenciado do calo periosteal é uma das primeiras pontos chave cicatrização de fraturas com calo externo. Em experimentos em coelhos, foi demonstrado que durante a primeira semana após a lesão, a proliferação celular ativa começa na camada profunda do periósteo, a zona de fratura. A massa resultante de novas células formadas na zona superficial excede aquela observada no endósteo. Como resultado este mecanismo forma-se um calo periosteal em forma de manguito. Deve-se enfatizar que o processo de diferenciação celular rumo à osteogênese está intimamente relacionado à angiogênese. Nas zonas onde a pressão parcial de oxigênio é suficiente, observa-se a formação de osteoblastos e osteócitos; onde o teor de oxigênio é baixo, forma-se tecido cartilaginoso (Ham e Cormack, 1983).

É bastante difícil determinar quais táticas de osteossíntese são mais bem utilizadas neste momento, pois o uso de imobilização excessivamente rígida ou, ao contrário, imobilização elástica, que cria alta mobilidade dos fragmentos ósseos, retarda o processo de consolidação da fratura. Se o calo da fratura, que se forma a partir da deformação ou micromovimentos do regenerado, for instável, então os processos de proliferação dos elementos do tecido conjuntivo são estimulados. Se as tensões no regenerado ultrapassarem os limites permitidos, então, em vez da formação de calo, pode-se observar um processo inverso, associado à osteólise e estimulação da formação de tecido estromal (Chao, Aro, 1991).

A próxima fase começa com a formação de pontes ósseas entre os fragmentos. Nesse período ocorre a reestruturação do calo ósseo. Nesse caso, as trabéculas ósseas, formadas nas imediações dos fragmentos originais em forma de uma espécie de rede esponjosa, estão firmemente fixadas umas às outras. Entre essas trabéculas existem cavidades com matriz óssea morta, que é processada pelos osteoclastos e depois substituída por osso novo com a ajuda dos osteoblastos. Nesse período, o calo apresenta-se na forma de uma massa fusiforme de osso esponjoso ao redor de fragmentos ósseos, cujas áreas necróticas já foram em sua maior parte aproveitadas. Gradualmente, o calo se transforma em osso esponjoso. Durante os processos de ossificação do calo, a quantidade total de cálcio por unidade de volume aumenta aproximadamente quatro vezes, e a resistência à tração do calo aumenta três vezes. O calo cobre os fragmentos da fratura e atua tanto como uma estrutura estrutural estabilizadora quanto como uma estrutura biológica que fornece material celular para cicatrização e remodelação.

Supõe-se que a bio propriedades mecânicasé mais provável que o calo dependa da quantidade de tecido ósseo novo conectando os fragmentos da fratura e da quantidade de mineral do que da quantidade total de tecido conjuntivo nele contido (Aro et al., 1993; Black et al., 1984).

Acredita-se que durante esse período todo o sistema de imobilização dos fragmentos ósseos deva estar o mais imóvel possível. Descobriu-se que a osteossíntese utilizando sistemas com baixa flexão axial e rigidez torcional é ineficaz. Vários autores demonstraram que existem limites bastante estreitos de micromovimentos permitidos de fragmentos ósseos, cuja violação leva a uma desaceleração nos processos de consolidação. Um dos mecanismos pode ser a relação competitiva entre os tecidos fibroso e ósseo. Isso deve ser levado em consideração no desenvolvimento de táticas para o tratamento de fraturas ósseas. Assim, na presença de uma lacuna excessiva em combinação com a instabilidade do sistema, a pseudoartrose hipertrófica pode ser observada devido à degeneração das células ósseas em elementos do tecido conjuntivo (Ilizarov, 1971, 1983; Muller et al., 1996; Shevtsov, 2000 ).

Mesmo após uma comparação “ideal” de fragmentos, por exemplo, com fratura transversal diáfise dos ossos longos, sempre há lacunas no local da fratura, que se alternam com áreas de contato ósseo direto. Além disso, o crescimento de ósteons secundários de um fragmento para outro não requer necessariamente um contato próximo entre eles. Como resultado desse processo, forma-se osso lamelar ou esponjoso, preenchendo as lacunas entre os fragmentos. O novo osso que se forma possui uma estrutura porosa, o que deve ser levado em consideração na realização exame de raio-x e determinar o momento da remoção dos sistemas para osteossíntese (Aro et al., 1993).

De acordo com a teoria das tensões interfragmentais, acredita-se que o equilíbrio entre as tensões interfragmentais locais e as características mecânicas do calo seja o fator determinante durante a consolidação primária e espontânea de uma fratura óssea. Assim, num experimento em animais, descobriu-se que quando é criada uma compressão de 100 kgf, em todos os casos ocorre primeiro uma diminuição rápida e depois uma diminuição lenta na força de compressão. 2 meses após a osteossíntese, esse valor diminuiu 50% e permaneceu nesse nível até a consolidação da fratura. Estas experiências confirmaram o facto de que com fixação instável, a consolidação da fractura é acompanhada por reabsorção óssea ao longo da linha de fractura, enquanto que com fixação estável isto não ocorre. A fixação instável e a mobilidade dos fragmentos ósseos levam à formação de um grande calo, enquanto a fixação rígida estável leva à formação de um pequeno calo de estrutura homogênea (Perren, 1979). A tensão interfragmentar é inversamente proporcional ao tamanho da lacuna. A análise tridimensional mostrou que a interface entre as extremidades dos fragmentos de fratura e o tecido do gap representa uma zona crítica de elevados distúrbios, contendo valores máximos das tensões principais e gradientes de tensão significativos do lado endosteal para o lado periosteal. Se o valor da tensão ultrapassar um nível crítico, por exemplo, com um pequeno espaço entre os fragmentos ósseos, os processos de diferenciação tecidual tornam-se impossíveis. Para contornar esta situação, é possível, por exemplo, utilizar pequenas seções de osso próximas ao espaço da fratura, estimulando processos de reabsorção e reduzindo o estresse geral no osso. Obviamente, é necessário desenvolver novas abordagens patogenéticas que afetem os processos de remodelação e mineralização do tecido ósseo. Essa resposta biológica é frequentemente observada quando a fixação externa rígida é utilizada durante o tratamento de fraturas de ossos longos (DiGlota et al., 1987; Aro et al., 1989, 1990).

Tipos de cicatrização de fraturas ósseas

Existem diferentes tipos de consolidação de fraturas ósseas. Em geral, são utilizados os termos consolidação óssea primária e secundária. Durante a cicatrização primária, ao contrário da cicatrização secundária, não é observada formação de calo.

As observações clínicas permitem distinguir os seguintes tipos de fusão:

Fusão óssea devido a processos de remodelação interna ou cicatrização de contato em áreas de forte contato com carga;
Remodelação interna ou “cicatrização por contato” do osso em áreas de contato sem carga;
Reabsorção ao longo da superfície da fratura e fusão indireta com formação de calo;
Consolidação lenta. A lacuna ao longo da linha de fratura é preenchida através da formação óssea indireta.

Em 1949, Danis encontrou o fenômeno da consolidação primária de fraturas ósseas que foram rigidamente estabilizadas para evitar qualquer movimento entre os fragmentos, praticamente sem formação de calo. Este tipo de remodelação é denominado contato ou Haversiano e é realizado principalmente através de pontos de contato e lacunas de fratura. A cicatrização por contato é observada com uma lacuna de fratura estreita estabilizada, por exemplo, por compressão interfragmentária. Sabe-se que a superfície da fratura é sempre microscopicamente incongruente. Quando comprimidas, as partes salientes se quebram para formar uma grande zona de contato na qual ocorre a formação direta de novo osso, geralmente sem a formação de calo periosteal (Rahn, 1987).

A cicatrização óssea de contato começa com remodelação interna imediata nas áreas de contato sem formação de calo. Nesse caso, o rearranjo interno dos sistemas Haversianos, conectando as pontas dos fragmentos, via de regra, leva à formação de uma forte fusão. É importante notar que a fusão direta não acelera a taxa ou taxa de regeneração do tecido ósseo. Foi estabelecido que a área de contato direto dentro da fratura está diretamente relacionada à quantidade de força aplicada gerada pelo sistema de fixação externa (Ashhurst, 1986).

A fusão óssea indireta é acompanhada pela formação de tecido de granulação ao redor e entre os fragmentos ósseos, que é então substituído por osso devido aos processos de remodelação interna dos sistemas Haversianos. Se as tensões no regenerado ultrapassarem os limites permitidos, então, ao invés da formação de um calo ósseo, pode-se observar um processo inverso, associado à osteólise e estimulação da formação de tecido estromal. Radiologicamente, esse processo é caracterizado pela formação de calo periosteal, expansão da zona de fratura, seguida de preenchimento do defeito com osso novo (Ham e Cormack, 1983; Aro et al., 1989, 1990).

Atualmente, não existem critérios claros para o uso consciente de abordagens biomecânicas para consolidação de fraturas que otimizem os processos de regeneração reparadora e reduzam o desenvolvimento de complicações. Isto é verdade tanto para a osteossíntese extraóssea quanto para a transóssea. Estamos apenas no início da nossa compreensão destes mecanismos complexos, que requerem um estudo mais aprofundado (Shevtsov et al., 1999; Chao, 1983; Woo et al., 1984).

Neste contexto, é importante enfatizar que a taxa de regeneração do tecido ósseo na saúde e na doença é, até certo ponto, um valor constante. Nesse sentido, traumatologistas e ortopedistas ainda não têm consenso sobre as vantagens de determinados métodos de fixação, pois a prática mostra que com a correta osteossíntese intramedular, extracortical ou externa, a consolidação da fratura ocorre aproximadamente ao mesmo tempo (Ankin, Shaposhnikov, 1987). Até à data, mesmo utilizando todos os factores de crescimento conhecidos e outras abordagens, ninguém no mundo foi capaz de acelerar este processo. Instabilidade de fragmentos ósseos, oxigenação prejudicada, desenvolvimento de inflamação e outros fatores desfavoráveis apenas retardam os processos de proliferação e diferenciação de células osteogênicas (Fridenshtei, Lalykina, 1973; Friedenstein et al., 1999; Ilizarov, 1983, 1986; Shevtsov, 2000 ; Alberts et al., 1994; Chao, Aro, 1991).

Uma vez que o nível do nosso conhecimento não nos permite alterar a taxa de recuperação óssea, é necessário utilizar uma abordagem pragmática no tratamento de fraturas para criar condições biomecânicas e biológicas favoráveis para concretizar o potencial existente do tecido ósseo preservado e células auxiliares para otimizar seus processos de funcionamento.

A fase final da consolidação óssea segue a lei de Wolff, na qual o osso é remodelado à sua forma e resistência originais, permitindo-lhe suportar a sua carga habitual. Os mecanismos celulares e moleculares subjacentes a este padrão ainda permanecem indecifrados. Para o praticante, deve-se lembrar que a lei de Wolf se aplica mais ao osso esponjoso. A adaptação da camada cortical ocorre lentamente e, portanto, esta lei não tem De grande importância(Muller et al., 1996; Roux, 1885, 1889; Wolf, 1870, 1892).

A remodelação óssea leva um certo tempo dentro dos limites em que o osso apresenta propriedades mecânicas fracas. Assim, as placas rígidas não podem ser removidas com segurança da diáfise até 12-18 meses após a fixação. Muitas vezes, após a remoção de implantes rígidos, são observadas fraturas ósseas repetidas devido à falta de formação de calo. No entanto, a consolidação óssea primária, seja conseguida por placas rígidas ou por fixação externa rígida, requer que o local da fratura em regeneração seja apoiado e protegido até que o osso atinja resistência suficiente para evitar a refratura ou flexão quando for inadvertidamente submetido a estresse funcional. Por um lado, a fixação rígida impede o desenvolvimento de calos, por outro lado, leva a uso a longo prazo sistemas de osteossíntese antes que ocorra uma remodelação óssea adequada e seja possível a remoção do implante. Esta desvantagem era inerente aos primeiros fixadores externos, que tentavam reproduzir a estabilidade aumentando a rigidez da estrutura em configurações multiplanares. Freqüentemente, hastes interfragmentárias adicionais são usadas para aumentar a estabilidade da estrutura. Embora estas estruturas rígidas por vezes proporcionassem a restauração anatómica do osso, em alguns casos eram acompanhadas por um atraso – até mesmo uma prevenção completa – da consolidação da fractura. A fixação externa depende, claro, da correta fixação de parafusos, hastes ou fios ao osso. Ao mesmo tempo, no momento da aplicação do fixador externo, inicia-se uma “competição” entre a consolidação da fratura e a diminuição da resistência da estrutura devido ao afrouxamento das hastes e demais partes implantadas do fixador. Do ponto de vista teórico, as técnicas que dependem de estruturas excessivamente rígidas e, portanto, exigem tempos de fixação e retenção da estrutura mais longos, muitas vezes falharão porque a fratura não será capaz de remodelar adequadamente no momento em que os pinos forem afrouxados e o fixador removido.

A.V. Karpov, V.P. Shakhov
Sistemas de fixação externa e mecanismos regulatórios biomecânica ideal

Com lesões esqueléticas, aparece calo. Não tem nada a ver com o espessamento habitual da pele, forma-se no período de fusão, promove regeneração e restauração, mas na ausência tratamento adequado rachaduras e fraturas, pode causar desconforto ao se movimentar e dor constante. O calo na perna aparece gradualmente, com diagnóstico oportunoé facilmente eliminado e não acarreta quaisquer consequências negativas.

Tipos de calosidades

Primeiro, vamos descobrir o que é um calo ósseo. Esta é uma estrutura especial formada quando o osso é restaurado devido a uma lesão. A cura consiste em várias etapas, portanto os calosidades são divididos em vários tipos:

O calo periosteal aparece imediatamente após a lesão no local da fusão. A fusão adequada ocorre com completa imobilidade (imobilização) dos ossos danificados. É especialmente importante para fraturas cominutivas de ossos pequenos.
Este tipo de calo se desenvolve mais rapidamente devido a um suprimento sanguíneo ativo.
O calo endosteal se forma na parte interna do osso ao mesmo tempo que o calo periosteal, mas se desenvolve mais lentamente. Esse espessamento pode crescer logo no local da fratura, podendo ser perceptível a olho nu nos ossos salientes. Na maioria das vezes, o defeito é visível na tíbia, nos ossos metatarso e radial.
Calo intermediário (intermediário) – Próximo estágio cura. Forma-se entre dois pedaços de osso, ajudando a construir tecido ósseo entre eles. Esse tipo de calo é invisível nas radiografias e raramente requer tratamento.
O calo periosteal aparece quando os tecidos moles crescem juntos. Caracterizado pelo aparecimento de inchaço e edema em tecido muscular, desconforto e dor que persiste por muito tempo
O tipo de calo paraósseo é o mais perigoso; aparece mais frequentemente em ossos tubulares(metatarso, pernas, braços), menos frequentemente - em esponjosos (calcanhar, pulso). Altera a forma e a estrutura de um osso quebrado, envolvendo-o com uma saliência crescimento ósseo, que é bastante frágil e pode quebrar mesmo com uma carga pequena.

Mecanismo de educação

Para entender com mais detalhes o processo de formação de calos, primeiro você deve entender como ele geralmente se parece. sistema esqueletico e em que consiste.

A estrutura do tecido ósseo

No corpo humano, existem dois tipos de ossos: longos (ossos das pernas e braços: ombro, tíbia, tornozelo, perna, coxa, falanges dos dedos) e planos (ossos cranianos, omoplatas, costelas, ossos ilíacos). A velocidade e o processo de recuperação em si são diferentes neles. Assim, a formação de calo após uma fratura ocorre apenas nos ossos longos.

O próprio osso é feito de fibras de colágeno forma correta, dispostos em placas. Externamente, é revestido por uma fina mas durável camada de tecido calcificado; o espaço intraósseo é ocupado pela medula óssea.

O processo de regeneração, o momento da restauração óssea

A formação de calo é necessária para restaurar a integridade óssea. A velocidade deste processo depende da idade do paciente, estado de saúde e caracteristicas individuais corpo, qualidade dos primeiros socorros e terapia adicional, bem como o tipo de lesão. Se não houver deslocamento do osso e danos ao periósteo, a cicatrização será mais rápida.

A fonte da função restauradora são as células do periósteo e do endósteo (uma camada de tecido conjuntivo que forma o canal medular nos ossos tubulares), bem como as fibras da medula óssea e as células misenquiais (tronco) localizadas nas membranas dos vasos sanguíneos .

Tempo médio para formação de calo em fraturas de membros inferiores:

A tíbia (fêmur, tíbia) é restaurada dentro de 2 a 7 meses;
Um calo no dedo do pé se forma em 1-1,5 meses, durante o tratamento é recomendado o uso de calçados confortáveis para evitar maiores danos;
Os ossos do calcanhar demoram 2 a 3 meses a recuperar, durante os quais é necessário retirar a carga da perna, sendo possível a imobilização completa do pé.

Estágios de formação de calo

A formação de um calo durante uma fratura ocorre para restaurar a integridade do osso; esse processo consiste em várias etapas que levam muito tempo e requerem supervisão especializada para excluir a possibilidade de desenvolvimento de patologias.

Vejamos como o calo é formado e quais etapas estão incluídas nesse processo:

Autólise. O inchaço dos tecidos moles ocorre imediatamente. Os leucócitos correm para o local da doença, processando as células danificadas. Este estágio atinge o pico 3-4 dias após a lesão e depois diminui gradualmente. Neste momento, o calo primário aparece em forma de cicatriz. A etapa dura de 8 a 9 dias;
Poliferação. Nesse momento, o número de células do tecido conjuntivo começa a crescer, formam-se substâncias ativas para a mineralização óssea, o que contribui para o endurecimento dos tecidos e a formação de calos. Esta etapa leva de 10 a 30 dias;
Reestruturação do tecido ósseo. A circulação sanguínea adequada no osso lesionado é restaurada, o tecido cartilaginoso endurece e é substituído por tecido ósseo. A duração do processo é de 1 a 5 meses;
A cura completa ocorre após 6 a 12 meses. Nesse momento, todas as funções do osso, sua estrutura interna são restauradas, o periósteo é formado e o número de seus vasos sanguíneos aumenta.

Fatores que influenciam o processo de regeneração

O crescimento ósseo excessivo é processo difícil, o que depende de muitos fatores.

O momento da restauração da integridade óssea depende diretamente dos hormônios responsáveis pela formação do cálcio e dos fatores de crescimento do corpo. Conseqüentemente, quaisquer distúrbios do sistema metabólico e hormonal podem acelerar ou retardar o processo de regeneração do tecido ósseo.
A capacidade de formar calos diminui com a idade. Nas mulheres com mais de 35 anos e nos homens com mais de 50 anos, a regeneração diminui sensivelmente. Em pessoas idosas, são visíveis vazios não preenchidos nos ossos. Alguns pacientes podem desenvolver áreas de osso inviável ou desnervado. Este é um sinal de falta de regeneração do tecido ósseo.
A cicatrização de um hematoma no local da fratura fica significativamente mais lenta, a carga mecânica na área lesada e a falta de tecido muscular na área doente tornam-se um obstáculo à circulação sanguínea adequada. Quando o periósteo e a medula óssea são danificados, a taxa de regeneração diminui, porque são esses elementos ósseos que desenvolvem novo tecido conjuntivo para recuperação.

Dicas sobre como evitar formações patológicas durante a recuperação

A própria neoplasia é necessária para o tratamento de uma fratura, seu aparecimento é um processo fisiológico pelo qual os ossos crescem juntos. Em casos raros, a remoção pode ser necessária se o calo após a fratura ficar inflamado e inchado, ou se houver sensações dolorosas. Para evitar a cirurgia, é importante monitorar a saúde do seu sistema esquelético:

Contate um especialista se suspeitar de alguma lesão óssea;
Siga as recomendações do médico: use gesso ou curativo durante todo o tempo prescrito para evitar que os ossos danificados se movam;
Consulte um médico para prevenir patologias que surjam durante o processo de restauração da integridade óssea;
Siga as regras dos anti-sépticos e evite infecções por fraturas expostas.

Diagnóstico

Para determinar o crescimento ósseo patológico, um exame visual não é suficiente. Recomenda-se fazer radiografias para analisar o quadro. Existem vários sinais principais que indicam patologias de fusão:

Dor e desconforto contínuos no local da fratura;
Hiperemia e inchaço;
Aumento local da temperatura na área da lesão;
Supuração no local da fusão, causando...

Muitas pessoas se perguntam como é um calo em um raio-x - parece uma nuvem borrada no local da fusão óssea. Fotografias são tiradas ao longo do processo de recuperação para acompanhar a dinâmica da reabilitação do paciente e prevenir a ocorrência de complicações (crescimento excessivo da formação óssea e seu crescimento em tecidos moles).

Métodos para tratar crescimentos patológicos

Durante o tratamento de uma fratura é necessário consultar um especialista e fazer radiografias para acompanhar a recuperação óssea. Normalmente, os pacientes não percebem os primeiros sinais de um calo crescido até que ele comece a causar desconforto.

Na maioria das vezes, após uma fratura, a reabilitação é realizada para evitar o crescimento ósseo excessivo. Este é um processo bastante demorado, mas se você seguir todas as ordens do médico formação óssea não aumenta de tamanho, mas apenas desempenha sua função principal - restaura a integridade dos ossos.

No tratamento conservador O repouso no leito é prescrito por 2 a 3 dias, recomenda-se reduzir a atividade física, superaquecimento e hipotermia não são permitidos. O calo no calcanhar é o que mais dificulta o tratamento, pois deve ser mantido em repouso, o que significa que a ênfase no pé é inaceitável.

O calo pode ser curado com a ajuda da fisioterapia, sendo as mais eficazes a terapia por ondas de choque, a terapia de aquecimento magnético e a eletroforese, que aceleram significativamente a regeneração do tecido conjuntivo.

Se você notar que o tumor cresceu e traz desconforto ao seu Vida cotidiana, então os médicos lhe dirão como remover calos rapidamente. Para isso, é realizada uma intervenção cirúrgica, que os especialistas recomendam usar apenas em casos extremos. Após a cirurgia, muitas vezes aparece inflamação, o que pode levar a consequências sérias para o paciente.

Receitas de medicina tradicional

Com a ajuda da medicina tradicional, os calosidades ósseas são tratados. As receitas caseiras são simples e acessíveis, com a ajuda delas é possível aliviar os sintomas da patologia. Não é recomendado o uso de almofada térmica, todos os métodos devem ser suaves e delicados.

O calo em si é um fenômeno fisiológico normal observado em fraturas e fissuras; é o que promove a cicatrização dos ossos danificados. Pode levar de 6 a 12 meses para restaurar totalmente a integridade, dependendo do tipo de lesão, do cumprimento das instruções do médico e das características individuais do corpo. Um calo na perna pode exigir tratamento, mas é recomendável voltar sua atenção para métodos conservadores de eliminação da doença. O crescimento é removido cirurgicamente, se causar transtornos e atrapalhar a caminhada. Mas depois de realizada, o risco de inflamação e recaída aumenta.

Qualquer fratura óssea torna-se um evento extremamente desagradável. No entanto, uma fratura nos ossos da perna acrescenta a outros problemas uma dificuldade tangível - movimento limitado. Com essa fratura, é difícil para uma pessoa andar.

Lembre-se, entrega oportuna de produtos completos assistência médica permitirá que o processo de cura prossiga o mais rápido possível.

A automedicação para ossos quebrados das pernas é inaceitável. Após o recebimento Ferimento grave Você deve consultar um traumatologista e fazer tratamento ambulatorial. Se o caso for extremamente difícil, o tratamento é feito em ambiente hospitalar. Somente um traumatologista poderá determinar corretamente as características da lesão, a localização dos fragmentos ósseos, monitorar a cicatrização do osso, medir o tempo necessário, etc.

O médico se esforça para normalizar a posição dos fragmentos dos ossos da perna, retornando à posição original antes da lesão. O traumatologista então se esforça para manter os fragmentos em posição estacionária enquanto o osso cicatriza.

É possível endireitar e fixar os fragmentos por meio de moldes de gesso, aparelhos especializados, extremamente Casos severos- método de realização cirurgia quando vários tipos de estruturas metálicas são usados.

Em caso de tratamento fratura exposta Geralmente é utilizado um aparelho de compressão-distração de Ilizarov, juntamente com tratamento concomitante com antibióticos. É obrigatório lavar a ferida e tratar a área afetada, evitando a ocorrência de inflamações purulentas e infecciosas.

O paciente recebe instruções para massagem, terapia por exercícios e outros procedimentos destinados a prevenir as consequências da lesão. A dieta do paciente é enriquecida com cálcio, vitaminas C, B e D.

Se a vítima teve que ser tratada em ambiente hospitalar, se for detectada dinâmica positiva, a pessoa é mandada para casa. Dinâmica positiva, neste caso, significa a fusão correta do osso da perna, quando o tecido lesionado cicatriza gradativamente.

Em casa, o paciente terá que se recuperar totalmente e restaurar as funções do membro. Uma pessoa tem o direito de continuar um curso de massagem e terapia por exercícios.

Depois de sofrer lesões nas pernas, a pessoa precisará de muito tempo, paciência e força para se reabilitar e se recuperar totalmente. O tratamento deve ser abordado com paciência, demorando o tempo que for necessário. Se o médico foi capaz de determinar corretamente as características da fratura, prescrever o programa ideal de tratamento e reabilitação e monitorar o cumprimento estrito de suas instruções por parte do paciente, as disposições listadas ajudarão a trazer rapidamente o membro lesionado de volta ao normal sem complicações.

Por quanto tempo você usa gesso?

Muitas pessoas estão interessadas nesta questão. O gesso, principalmente na perna, causa transtornos na movimentação do paciente no espaço. O tempo de uso do gesso depende muito da complexidade da lesão, do tipo e das complicações que surgiram. Os termos descritos na literatura médica são muito arbitrários, o médico determina o tempo individualmente.

Em média, distinguem-se os seguintes períodos:

Se o seu tornozelo estiver quebrado, o gesso será usado por 4 a 7 semanas. Se a fratura for agravada por deslocamento, o período de uso do gesso aumentará para 4 meses.
requer fixação pelo período de 100 dias, em caso de deslocamento - até quatro meses. Além disso, os pacientes com essa fratura terão que permanecer em tração por um mês, após o qual será aplicado um gesso.
Leve requer fixação por até dois meses.
A falange cicatriza mais rápido - em no máximo 20 dias, sem complicações.
Fratura pequena tíbia requer gesso até o joelho; o curativo será retirado após 30 dias.

O osso da perna se funde em período diferente, os tecidos danificados levarão muito tempo para se recuperar. Retomada operação normal tendões depende em grande parte das especificidades da fratura. A idade de uma pessoa, a velocidade e as características dos processos que ocorrem em seu corpo são importantes. Claro, ossos homem jovem Eles crescerão juntos muito mais rápido e os tecidos se recuperarão muito mais rápido do que em uma pessoa idosa. Um corpo forte lidará com as consequências de uma lesão mais rapidamente do que um corpo enfraquecido.

Quando o período de uso do gesso é prolongado

Não é incomum que pessoas com um osso quebrado façam radiografias até três vezes para verificar a cura. Graças ao procedimento, os médicos determinam com precisão o momento da retirada do gesso. Se houver suspeita de consolidação óssea incompleta, a retirada do curativo deverá ser adiada. É proibido remover o curativo por conta própria, pois esta ação acarreta sérias complicações. Você deve esperar pacientemente pelo fim do tratamento e pela cura completa dos ossos quebrados.

O processo de fusão dos ossos das pernas pode ser complicado várias doenças: osteoporose, diabetes, outros doenças crônicas E assim por diante. Pacientes crônicos usam gesso por muito mais tempo; às vezes o tratamento é duas vezes mais longo que o padrão.

A qualidade e a velocidade da fusão óssea são diretamente afetadas pelo método de aplicação do gesso. Não é permitida a presença de dobras e dobras, a distribuição do curativo deve ser uniforme. Tais condições afetam significativamente a velocidade da fusão.

As partes da perna que sofrem estresse adicional são reforçadas com camadas adicionais de bandagem de gesso. As áreas mais comumente afetadas são as articulações e solas dos pés. Na ausência de fraturas nos dedos dos pés, a parte danificada do pé é engessada, deixando-os abertos. O médico continua monitorando o estado da parte fixa do membro. Os dedos dos pés são menos supridos de sangue; seu movimento permite que o pé funcione normalmente.

O método de aplicação dos curativos também afeta o tempo de uso. Se o gesso for aplicado diretamente na pele, primeiro lubrificado com óleo especial (geralmente vaselina), espera-se que seja usado por um curto período de tempo. Se antes de aplicar molde de gesso fazem uma camada de algodão, fica claro que o gesso foi projetado para uso prolongado.

Regras de precaução ao usar gesso

Usar gesso leva um tempo considerável, a pessoa tem que se adaptar às novas condições de vida. A fixação completa da perna leva à imobilização dos membros, causando dificuldades, principalmente na movimentação. Lembre-se de que a imobilidade é uma necessidade, sem a qual é impossível alcançar a recuperação normal. Você tem que viver com certas restrições em mente.

Primeiro, o gesso não deve molhar. São esperadas dificuldades na lavagem. Recentemente, começaram a ser produzidas capas impermeáveis especiais que permitem lavar-se com calma no chuveiro ou no banho.

Aprender a usar bengala ou muletas causa dificuldades particulares. Inicialmente é extremamente difícil andar sobre os aparelhos, porém, se você não tiver preguiça e praticar, o corpo vai se acostumar com a situação inusitada. Você precisa caminhar o máximo possível para eliminar uma possível congestão muscular.

Certificado de incapacidade para o trabalho e seguro

Fratura sugere longa estadia no tratamento. O correspondente atestado de incapacidade para o trabalho é emitido pelo médico assistente, sendo o atestado fornecido no local de trabalho. O boletim é emitido por médicos de clínicas públicas e privadas.

A emissão de atestado comprovativo da presença de lesão deixa a possibilidade de obtenção de seguro, que é pago na ocorrência do sinistro (se houver contrato adequado). O seguro é emitido mediante apresentação dos seguintes documentos:

Aplicativo solicitando seguro;
Atestado de instituição médica comprovando a ocorrência de sinistro;
Passaporte;
Contrato de seguro.

A seguradora reserva-se o direito de solicitar outros documentos. Estudados os documentos e analisados os fatos, Companhia de seguros determina o valor e o prazo dos pagamentos do seguro.

Cura ocorre através da formação de calo, ou seja, tecido ósseo recém-formado conectando as extremidades de ambos os fragmentos. Este novo tecido ósseo, tendo completado o seu ciclo de desenvolvimento, passa então por um processo de desenvolvimento reverso até que todos os excedentes, por assim dizer, desapareçam completamente.

É interessante notar que na grande maioria dos casos quantidade de tecido ósseo, formando um calo, é muito maior do que o necessário para fixar fragmentos ósseos. Parece que até que a consolidação da fratura tenha sido praticamente testada quanto à resistência, o calo permanece excessivo.
Esse incrível fenômeno natural permanece ainda inexplicável do ponto de vista dos padrões que regulam e controlam os processos de regeneração do tecido ósseo.

Em geral, deve-se notar que número de estudos Existem poucos estudos dedicados ao estudo dos processos de cicatrização de um osso quebrado em humanos. Ao mesmo tempo a quantidade pesquisa experimental enorme. Portanto, os padrões assumidos na evolução do desenvolvimento do calo baseiam-se principalmente no estudo de animais nos quais um defeito ósseo é criado artificialmente, principalmente cirurgicamente (isso ocorre com mais frequência), ou o osso é submetido a uma simples osteotomia.

Mas, sem falar no fato de que nem um único animal não pode ser totalmente equiparada a uma pessoa, as condições sob as quais ocorre uma fratura em uma pessoa não têm nada em comum com a chamada fratura experimental. Isto deve ser lembrado ao usar dados experimentais para fins clínicos. Um exemplo é o julgamento de alguns experimentadores sobre o papel do hematoma na formação de um calo ósseo: durante a confecção cirúrgica de uma fratura experimental, é realizada hemostasia, a ferida é seca repetidamente com gaze e a hemorragia que permanece entre a fratura planos, ao redor deles e longe deles não tem nada em comum com o hematoma resultante da pessoa não ter trauma.

É por isso, falando sobre a cura de uma fratura em uma pessoa, parece necessário comparar dados morfológicos com manifestações clínicas evolução do desenvolvimento da consolidação de fraturas. Isto é ainda mais importante porque o calo expresso radiologicamente nem sempre indica fusão: muitas vezes na radiografia podem-se ver crescimentos ósseos claros e recém-aparecidos nas laterais de ambos os fragmentos, e clinicamente não só não há fusão, mas no local da fratura quase a mesma mobilidade dos fragmentos, como no início do tratamento.

E vice-versa, especialmente na área epimetáfises, radiograficamente ainda não há sinais de formação de calo e clinicamente pode-se afirmar que os fragmentos estão suficientemente imóveis e estáveis mesmo para fins de terapia funcional. Aliás, os mesmos fenômenos são observados, embora com muito menos frequência, nas fraturas diafisárias.

Esses fatos indubitáveis colocam clínico muito pesado e questão complexa- é realmente importante e necessário comparar com precisão os fragmentos durante a reposição? É realmente importante e necessário garantir total imobilidade no local da fratura?

Afinal observações clínicas diárias mostram que muitas vezes fragmentos não relacionados cicatrizam perfeitamente, enquanto fragmentos idealmente reduzidos e firmemente presos em alguns casos, por algum motivo, mostram uma tendência a retardar a fusão e, às vezes, nem cicatrizam, formando uma falsa articulação.

Também é bom conhecido que nem a ingestão de suplementos de cálcio nem de alimentos ricos em vitaminas têm um efeito perceptível no curso da consolidação de fraturas, assim como o estado do sistema nervoso central e periférico não tem nenhum efeito pronunciado neste processo: todos sabem que fraturas ósseas em pacientes que tiveram paralisia cerebral infantil, cresceram juntos no mesmo período e também em pessoas completamente saudáveis; As guerras que ocorreram em nosso século mostraram, sem dúvida, que quando os nervos periféricos são danificados, as fraturas não cicatrizam pior do que sem eles.

Tudo isso testemunha que o protagonismo na determinação da consolidação das fraturas permanece com a clínica, que deve ter capacidade laboratorial e radiológica, para que as decisões possam ser tomadas com base na combinação de todos os dados necessários para cada caso específico.

Essencialmente falando, o processo formação de calo ocorre como resultado de irritação do tecido causada por lesão. Portanto, estamos falando de inflamação traumática na área da fratura, que se caracteriza pela hiperemia, que significa a emigração de células móveis (leucócitos) e a posterior formação de células imóveis, ou seja, células teciduais.

É importante ressaltar que tudo isso processo difícil desenvolve-se inicialmente na área do hematoma, a partir do qual se forma um coágulo sanguíneo. V. O. Markov escreve em sua monografia sobre isso: “É organizada aquela parte dos extravasadores que está localizada diretamente no plano da fratura e próximo a ela”. E ainda: “A reação proliferativa dos tecidos inflamados, da qual faz parte a organização dos extravasadores de sangue, representa o início do processo regenerativo do dano ósseo”.

O tecido ósseo, como qualquer outro tecido derivado do tecido conjuntivo, é formado a partir de camada embrionária média. Contudo, é importante notar que mesmo os primeiros rudimentos do tecido germinativo recém-emergente são sinais óbvios especificidade. Disto podemos concluir que a formação do calo é um resultado inevitável da predeterminação funcional filogenética, ou, como se costuma dizer, da programação. Conseqüentemente, é improvável que quaisquer medidas sejam capazes, em igualdade de circunstâncias, de acelerar a passagem do caminho natural de formação óssea durante a consolidação da fratura.

Esta circunstância factual muito importante deve constituir a base dos nossos julgamentos sobre a possibilidade de utilizar métodos estimulando a regeneração do tecido ósseo para agilizar: é preciso pensar não em acelerar a regeneração (o que dificilmente é possível!), mas em combater a lenta consolidação e a formação de falsas articulações, ou seja, em criar as condições mais favoráveis para o desenvolvimento de calos em tempos normais.

Todos os pesquisadores concordam que em formação de calo Tanto o periósteo quanto o endósteo estão envolvidos. Porém, devemos imaginar claramente que a ocorrência de uma fratura com seus numerosos e minúsculos fragmentos ósseos penetrando nos tecidos moles circundantes e no canal medular, com sangramento, que não cessa imediatamente após a ruptura da integridade do osso e outros fenômenos patológicos, altera radicalmente a qualidade dos elementos celulares e do periósteo e do endósteo: ocorre a ativação de células cambiais pouco diferenciadas de ambos.

E se essas células do periósteo estiverem localizadas apenas nas proximidades do osso cortical, então o conceito de endósteo deve ser significativamente ampliado, pois as células do câmbio estão localizadas tanto dentro do osso compacto, circundando os vasos dos canais de Havers, quanto na substância de sustentação da medula óssea, e ao longo dos vasos sanguíneos recém-formados que crescem em o coágulo sanguíneo. Portanto, aparentemente não há base suficiente para falar sobre o papel predominante do periósteo na formação do calo. É mais correto imaginar todo esse complexo processo como um complexo de reações biológicas, estritamente direcionadas, por parte de todos os tecidos da área lesada, no contexto de certas alterações bioquímicas e enzimáticas que garantem a formação gradual e cíclica do calo, que isto é, o processo de consolidação da fratura.

É neste aspecto que é necessário abordar a questão da influência da função do membro lesado na estrutura do calo resultante.
Diante do exposto, é necessário reconhecer a carga funcional sobre o local da fratura como desnecessária e até prejudicial até a organização do calo provisório, ou seja, antes do início da ossificação.

A questão é que a presença substâncias orgânicas básicas e as estruturas histológicas que compõem o tecido osteóide não são suficientes para chamá-lo de calo formado. É necessário que o tecido osteóide aceite sais minerais, principalmente fosfato de cálcio e sais de dióxido de carbono, e que eventualmente apareçam amigo amarrado com um amigo. Esta fase de desenvolvimento marcará a formação de um verdadeiro regenerado, ou seja, tecido ósseo capaz de responder à carga funcional com resposta adequada.

Tudo o que foi dito acima é diretamente refletido no curso clínico. Primeiro período, ponto final inflamação aguda, é clinicamente acompanhado por aumento da temperatura local, às vezes geral, e inchaço na área da fratura e próximo a ela. Por volta do final da primeira semana, e com fraturas epimetafisárias um pouco mais tarde, esse inchaço diminui significativamente e às vezes desaparece completamente. À medida que o inchaço diminui, a intensidade da dor, tanto independente quanto à palpação, diminui. Ao final da segunda semana, se a área da fratura estiver acessível para exame, geralmente pode ser notada uma diminuição significativa na mobilidade dos fragmentos.

No final da terceira semana de dor ao palpar o local da fratura quase passam, e a mobilidade dos fragmentos diminui tanto que apenas a sua elasticidade pode ser detectada. Então a força das aderências aumenta e por volta da quarta ou quinta semana a mobilidade dos fragmentos desaparece completamente. A essa altura, radiograficamente, é detectada uma “névoa” claramente visível de calo, impregnada de forma desigual com sais. A lacuna entre os fragmentos ainda está preservada e as extremidades dos fragmentos são claramente contornadas, mas parecem osteoporóticas. Com o tempo, o calo fica mais denso e diminui de tamanho. Nesse momento, o paciente já consegue movimentar o membro livremente sem sentir dor.

Para fraturas epimetafisárias, exames radiográficos calo detectável acaba sendo significativamente menor do que nas fraturas diafisárias. Quadro clínico difere daquele que acabamos de descrever porque os movimentos na articulação próxima são inicialmente mais limitados.

Deve-se ter em mente que consolidação de fratura clinicamente e radiograficamente detectável não é sinônimo de recuperação e restauração da capacidade de trabalho. Este último é adiado até a plena adaptação funcional às necessidades cotidianas e profissionais. Abaixo segue uma tabela comparativa dos períodos médios de consolidação (segundo Bruns) e dos períodos médios de restauração da capacidade de trabalho.