Контактная коррекция зрения – исправление дефектов с помощью линз. Влияние контактных линз на здоровье глаз

Точечный поверхностный кератит – состояние, которое часто регистрируется у пациентов, использующих контактную коррекцию. Его причиной обычно является неправильный подбор линз (слишком плоская или крутая посадка), при этом в разных участках роговицы формируются поверхностные инфильтраты. При применении жестких линз инфильтраты локализуются на 3 и 9 часах (по принципу циферблата), на периферии или в центре. Причиной является неплотное прилегание к роговице в области межпальпебральной (между веками) щели, нестабильность слезной пленки, усугубляет процесс замедленное моргание. В центральной области инфильтраты образуются при «крутой» форме роговицы (это может наблюдаться в случае ), при этом центр роговицы прилегает к линзе более плотно, чем остальные отделы. Инфильтраты в периферической зоне образуются при плоской роговице, когда линза опирается на ее край. При любой локализации инфильтраты быстро рассасываются при подборе правильной формы и размера линз. Иногда местно назначают кортикостероиды.

Поверхностный точечный кератит более часто развивается у пациентов, которые используют мягкие контактные линзы. Линзы, которые вызывают большую сухость глаз, могут привести к центральным и периферическим дугообразным . В верхней части роговицы могут образовываться трещины эпителия, не вызывающие симптомов. В таком случае необходим на линзы, содержащие больший процент влаги, или ЖГПЛ.

Деформация роговицы

В случае длительного использования контактных линз возможно постепенное и непредсказуемое изменение формы роговицы. Чаще такое осложнение возникает при использовании жестких линз, но возможно и после мягких. После прекращения использования линз форма роговицы восстанавливается в течение нескольких месяцев.

Химическое повреждение эпителия

Остающиеся после обработки на поверхности линз растворы для ухода за КЛ могут стать причиной развития синдрома «красного глаза», слезотечения, фотофобии, боли. Содержащаяся в пероксидных системах перекись водорода в случае неполной нейтрализации может вызвать существенное ухудшение зрения на непродолжительное время. С целью предупреждения такого повреждения роговицы необходимо с предельной точностью соблюдать все рекомендации по правильному использованию таких систем очистки линз.

Инфекционный кератит

Согласно статистическим данным по США, каждый год инфекционный кератит развивается у одного из 2500 пациентов, использующих дневные контактные линзы, и каждого пятисотого из применяющих линзы в непрерывном режиме. Основная причина – нарушение требований по уходу за контактными линзами. Бактериальный кератит развивается остро, проявляется гиперемией глаз, фотофобией, болью, слезотечением, появлением гнойного отделяемого, а также снижением остроты зрения. Лечение данного осложнения включает применение антибактериальных препаратов, что при своевременном начале терапии позволяет предупредить осложнения.

Наиболее тяжело поддается терапии акантамеба. Это микроорганизм, который в природе широко распространен. Чаще всего в глаза попадает с загрязненной водопроводной водой, если пациент промывает или хранит в ней линзы или не снимает при купании в водоемах. Иногда лечение такого осложнения продолжается несколько месяцев, применяются такие препараты, как неомицин, пропамид, клотримазол, миконазол, кетоконазол и другие.

Синдром «сухого глаза»

Для пациентов, использующих контактную коррекцию, нарушение состояния слезной пленки – это обычное состояние. Более выражен этот эффект при применении мягких контактных линз. Это связано с их большим диаметром, когда линза захватывает и роговицу, и отчасти ткани вокруг нее. Замедляется эвакуация из-под линзы микроорганизмов, инородных тел (например, частичек пыли), снижается трофика подлежащих тканей, химический состав слезы нарушается. Это проявляется покраснением глаз, ощущением инородного тела, сухостью или слезотечением, резью, жжением.

При наличии подобных проявлений целесообразен переход на силикон-гидрогелевые контактные линзы либо линзы из биосовместимого материала Proclear. Лечение синдрома «сухого глаза» включает применение увлажняющих капель (искусственной слезы), которые не содержат консерванты и могут применяться с линзами. В рацион рекомендуется включить омега-3-кислоты, которые снижают испарение с поверхности глаза слезы. В случае неэффективности проводится закрытие акриловыми или силиконовыми пробками слезных точек.

19-09-2011, 17:04

Описание

Роговица - основная преломляющая линза в оптической системе глаза (около 40 диоптрий). При подборе контактной линзы мы увеличиваем или уменьшаем рефракцию глаза путем создания новой оптической системы роговица-линза. Поскольку мягкие контактные линзы покрывают всю поверхность роговицы, совершенно очевидно, что физиологические процессы (дыхание, метаболизм) в ней при ношении контактных линз определяются характеристиками линзы (свойствами материала, дизайном линзы) и режимом ношения. Для того, чтобы понимать, как контактные линзы влияют на роговицу и какие изменения могут вызывать в ее структуре, необходимо хорошо представлять ее анатомию и физиологию.

1.4. Клинические аспекты ношения контактных линз

В зависимости от кислородной проницаемости линз, свойств материала и показаний для ношения контактных линз у конкретного пациента определяются оптимальный режим ношения линз и частота их замены.

Выделяют следующие режимы ношения:

1. Длительное непрерывное ношение

Допускается непрерывное ношение линз сроком до 30 суток. Это стало возможным благодаря появлению новых материалов с Dk/L выше 100.

2. Пролонгированное ношение

Допускается непрерывное ношение контактных линз сроком до 7 суток (6 ночей подряд). Необходимо, чтобы глаза отдыхали без линз в течение 1 ночи (раз в неделю). Замена линз на новые производится еженедельно.

3. Гибкое ношение

Допускается эпизодически ночной сон в линзах (не более 3 ночей подряд).

4. Дневное ношение

Линзы снимают на ночь каждый день. После очистки их кладут в контейнер со специальным раствором для дезинфекции.

Возможна классификация контактных линз по частоте их замены.

Выделяют следующие классы линз:

Традиционные линзы (выпускаются только во флаконах) - замена через 6 месяцев и реже.

Линзы плановой замены (выпускаются во флаконах и блистерной упаковке) - замена через 1-3 месяца.

Линзы частой плановой замены (выпускаются только в блистерной упаковке) - замена через 1-2 недели.

Линзы ежедневной замены (выпускаются только в блистерной упаковке) -замена ежедневно. Эти линзы вообще не требуют ухода.

1.5. Классификация материалов для контактных линз

Материалы, применяемые для изготовления мягких контактных линз, по предложению комитета FDA, определяющего в США требования, предъявляемые к качеству продуктов питания и лекарственных препаратов, подразделяются в соответствии с содержанием в них воды и электростатическими свойствами (способностью поверхности материала нести электрический заряд) на 4 группы:

Группа I Неионные (низкий электростатический заряд на поверхности), низкое содержание воды (менее 50%)

Группа II Неионные, высокое содержание воды (более 50%)

Группа III Ионные, низкое содержание воды (высокий электростатический заряд на поверхности)

Группа IV Ионные, высокое содержание воды

Исследования показывают, что существует связь между количеством белковых отложений на мягкой контактной линзе и электростатическим зарядом на ее поверхности. Установлено, что при ношении контактных линз из материалов II и III групп количество лизоцима на линзах будет почти в 3 раза больше (37,7 и 33,2, соответственно), чем из материалов I группы за тот же период ношения, а для линз, изготовленных из ионных материалов с высоким содержанием воды (IV группа), количество накопившегося на линзе лизоцима возрастает уже более чем в 60 раз (991,2).

Таким образом, не только влагосодержание, но и электростатические свойства материала влияют на способность линзы загрязняться. Все это определяет сроки замены линз и режим ухода за ними. Поэтому для линз IV группы рекомендованные сроки ношения, как правило, не превышают 2 недели, а традиционные линзы, в основном, изготавливают из устойчивых к накоплению отложений материалов I группы.

1.6. Характеристика мягких контактных линз в зависимости от способа производства

В настоящее время мягкие контактные линзы изготавливаются четырьмя различными способами:

Токарная обработка, или точение (lathe cut)

Центробежное литье, или формование (spin-cast)

Литье в форме (cast-mold)

Комбинированный метод центробежного формования и точения (обратный процесс III)

Каждый способ производства позволяет изготовить мягкие контактные линзы определенного дизайна со специальными характеристиками.

Характеристика линз, изготовленных методом токарной обработки

Преимущества:

Можно изготовить линзы с различными заданными и сложными параметрами

Хорошая подвижность и центрация

Удобство в обращении, благодаря их толщине и «упругости»

Недостатки:

Повторяемость параметров хуже, чем у линз, изготовленных методом литья

Кислородопроницаемость ниже из-за большей толщины линзы

Меньшая комфортность при ношении

Поверхность линзы может иметь дефекты

Более высокая себестоимость производства

Более сложный подбор

Характеристика линз, изготовленных методом центробежного литья

Преимущества:

Прекрасная повторяемость параметров

Линзы тонкие и «эластичные»

Гладкая передняя поверхность, высокий комфорт при ношении

Асферичная задняя поверхность линзы

Конический профиль кромки

Простота подбора, так как имеется только один радиус кривизны

Недостатки:

Невозможно производство линз сложной геометрии (например, торических)

Задняя поверхность не всегда соответствует кривизне роговицы, отсюда возможна небольшая децентрация линз

Трудное обращение с тонкими линзами малой оптической силы

Линзы могут быть малоподвижны на глазу

Характеристика линз, изготовленных методом литья в форме

Преимущества:

Высокая воспроизводимость

Можно изготавливать линзы со сложной геометрией (торические и др.)

Отличное качество оптики

Низкая цена

Недостатки:

Не всегда удается производить линзы с высокой диоптрийностью

Короткий срок службы

Характеристика линз, изготовленных по технологии обратного процесса III

Обратный процесс III - комбинированный способ производства контактных линз, предложенный корпорацией Bausch & Lomb (по данной технологии изготавливаются линзы Optima). Метод заключается в использовании 2-х способов производства: передняя поверхность линз отливается методом центробежного формования, а задняя вытачивается на токарном станке.

Преимущества (сочетает преимущества двух методов):

Очень гладкая передняя поверхность линзы

Высокие оптические характеристики

Удобство при ношении

Идеальный профиль кромки

Оптимальная подвижность и центрация

Прочная, эластичная линза, удобная в обращении даже при малой оптической силе

Недостатки (устраняет недостатки каждого метода):

Более длительный процесс производства

Статья из книги:

При ношении контактных линз могут возникать осложнения, связанные с механическим повреждением роговицы, токсико-аллергическими и гипоксическими реакциями, инфекционными заболеваниями.

Основными причинами осложнений обычно являются нарушение пациентом режима ношения линз, несоблюдение правил хранения и обработки линз, правил гигиены; повреждение линз; образование на них отложений; токсическое действие дезинфицирующих и очищающих растворов. Реже осложнения наблюдаются из-за ошибок врача, в частности, из-за неправильного подбора линз, невыявленных исходных патологических изменений роговицы (особенно ее эпителия) (Киваев А.А., Лапина Л.А., 1998).

Поверхностный кератит обычно возникает в процессе ношения линз при плохом качестве их поверхности (царапины, плохо отполированные переходы, надрывы края линзы и пр.). Он может быть вызван неправильным подбором и чрезмерным давлением линзы на участки роговицы (например, окрашенная окружность на роговице при "крутых" ЖКЛ или дугообразные поверхностные повреждения эпителия при так называемых "жестких веках").

При механических повреждениях глаза вследствие ношения контактных линз при биомикроскопии роговицы с флюоресцеином в начальных стадиях отмечается "пятнистость" роговицы в верхней или нижней частях, протекающая бессимптомно. Нередко при биомикроскопии в "темном поле" (отраженный свет) выявляются микроцисты.

При наличии инородного тела, попавшего в подлинзовое пространство, на роговице наблюдаются типичные поверхностные повреждения эпителия в виде линий.

При неправильно подобранных газопроницаемых ЖКЛ, особенно при длительном их ношении, эрозии роговицы чаще наблюдаются на "трех и девяти часах", вследствие плохого обмена слезы именно в этих корнеальных участках. В этих случаях необходимо изменить конструкцию линзы. Некоторые больные, вопреки инструкции, начинают носить линзы с первого дня по 10-12 часов и даже непрерывно в течение нескольких дней, что приводит, как правило, к эрозиям роговицы.

Основными симптомами эрозий, в том числе поверхностного точечного кератита, является слезотечение, фотофобия, "затуманивание" зрения. Обычно после прекращения ношения линзы корнеальная эрозия через 1-2 дня эпителизируется. Для ускорения заживления эрозии и профилактики осложнений рекомендуются дезинфицирующие и кератопластические средства. Однако следует учесть, что даже поверхностные повреждения роговицы могут приводить к тяжелым осложнениям. Несвоевременное и неадекватное лечение повреждений роговицы может способствовать возникновению в ней инфильтратов, стойких корнеальных помутнений, образованию язвы роговицы и перфорации, приводящих к стойким корнеальным помутнениям. Основные мероприятия, рекомендуемые при механических повреждениях роговицы, сводятся к следующим: при незначительных эпителиальных повреждениях следует прекратить ношение линз, выявить и устранить причину корнеальных повреждений и провести необходимое медикаментозное лечение.

В случае попадания воздушных пузырьков в подлинзовое пространство, при неправильно подобранной форме линзы, рекомендуется модифицировать форму или сменить тип линзы (например, применить торическую линзу вместо осесимметричной). В случае более серьезных осложнений, например, при наличии корнеальных инфильтратов, требуется проведение более длительного лечения с применением кератопластических средств, антибиотиков (до 2-3 недель), при псевдоптеригиуме следует изменить тип линз (МКЛ вместо ЖКЛ). Аллергические реакции со стороны глаз обычно связаны с непереносимостью химических средств очистки и стерилизации МКЛ, реже - полимерных материалов, из которых изготовлены линзы. Аллергизирующими факторами могут являться также органические, белковые и слизистые отложения на мягких линзах. Аллергическая реакция является ответом на воздействие какого-либо антигена, например, в белковых отложениях на поверхности МКЛ. У лиц с повышенной чувствительностью в ответ на воздействие антигена вырабатываются IgE антитела, которые связываются с тучными клетками. При повторном воздействии антигена тучные клетки разрушаются, высвобождая сильнодействующий активный медиатор гистамин, который и определяет появление аллергических реакций. Сенсибилизация к антигену может занимать 7-10 дней.

Так называемый контактный аллергический конъюнктивит, который развивается в ответ на местное воздействие какого-либо агента, например, очищающих растворов для МКЛ, отложений на линзах, характеризуется гиперемией бульбарной слизистой (иногда наблюдается хемоз конъюнктивы), зудом, слизистым отделяемым. Появление аллергических реакций в первые дни применения линз в виде раздражения, покраснения глаз может быть связано с остатками консерванта в линзах из растворов для очистки и хранения. В этих случаях рекомендуется выдержать линзы в физрастворе в течение суток, применять растворы для хранения без консервантов (Roth H., 1978; Poggio E. et al, 1993).

У носителей МКЛ нередко появляется и так называемый гигантский папиллярный конъюнктивит. Указанная патология локализуется обычно в тарзальной конъюнктиве (чаще на верхнем веке). Продолжительность инкубационного периода может составлять от 3 недель до 4 лет. Частота появления этого заболевания при применении МКЛ дневного ношения оценивается разными авторами от 1,8 до 15%. При использовании МКЛ плановой замены и ЖКЛ папиллярный конъюнктивит встречается реже. Клинически гигантский папиллярный конъюнктивит проявляется в наличии слизистого отделяемого, ощущении инородного тела под веками. На конъюнктиве верхнего века наблюдаются папиллярные образования, являющиеся, в основном, скоплением лимфоцитов, тучных клеток, эозинофилов, базофилов, которые постепенно увеличиваются в числе и размерах; слизистая утолщается, местами появляется ее васкуляриза-ция. На вершине сосочка может появляться инфильтрат, который впоследствии способен рубцеваться, после чего конъюнктива приобретает белесый цвет. На роговице также могут наблюдаться точечное прокрашивание и инфильтраты. Патогенез заболевания связан с отложениями на МКЛ, которые вызывают механическую травму конъюнктивы, нарушая защитный эпителиальный покров, что приводит к воспалительным поражениям слизистой и иммунологическим изменениям.

Появление анафилактической реакции так называемого немедленного типа зависит от появления антител к иммуноглобулинам класса Е. Это приводит к дегрануляции тучных клеток и высвобождению медиаторов воспаления. Антигенным стимулом, вероятно, являются отложения протеинов и липидов на линзе, а также консерванты, содержащиеся в очищающих растворах. Имеет значение так называемая аллергическая реакция замедленного типа, напоминающая классическую туберкулиновую кожную реакцию на Т-лимфоциты. Некоторые авторы указывают на значение дисфункции мейбомиевых желез в этиопатогенезе папиллярного конъюнктивита. При диагностике указанного осложнения рекомендуется биомикроскопия тарзальной конъюнктивы в синем свете после инстилляции флюоресцеина. При этом краска скапливается в основании сосочков, облегчая диагностику.

Предложена классификация гигантского папиллярного конъюнктивита. Нулевая стадия характеризуется, в основном, субъективными ощущениями (дискомфорт при ношении линз, зуд), конъюнктива почти нормальная. Для I стадии характерна гиперемия конъюнктивы верхнего века, зуд. При II и III стадии отмечаются гиперемия слизистой, появление на ней сосочков. IV стадия характеризуется появлением крупных сосочков, их рубцеванием, появлением слизи в слезе, обильными отложениями на линзе, непостоянством остроты зрения, гиперемией лимба, прокрашиванием роговицы (N. Efron, 1999).

При лечении описываемого заболевания рекомендуется переход от МКЛ к ЖКЛ, переход на МКЛ (лучше с большим Dk/t) из другого материала, на котором меньше наблюдается отложений, более частый режим замены линз. Ослабить симптоматику может также более частая очистка линз. Следует уделять внимание лечению заболеваний мейбомиевых желез. Местно рекомендуется применять дезинфицирующие и антиаллергические средства. Препараты, уменьшающие явления аллергии, по механизму действия делятся на два типа - блокирующие действие медиаторов воспаления (например, гистамина) и препятствующие выходу гистамина из тучных клеток, стабилизирующих их. К первым относится кларитин, зиртек, натрий-кромолин и пр., к последним - лодоксамид, аломид и пр. Из медикаментов следует также рекомендовать местное применение 1% раствора супрофена (ингибитор синтеза простагландинов); мягкие стероиды (например, преднизолон). Прогноз заболевания благоприятный: симптомы исчезают через 1-2 недели после прекращения ношения линз; полное исчезновение сосочков наблюдается через несколько недель, даже месяцев. Следует учесть, что после выздоровления пациенты в большинстве случаев хотят продолжить ношение линз. Данный вопрос решается в зависимости от степени выраженности процесса и успешности лечения. Но следует иметь в виду, что у пациентов, перенесших указанный конъюнктивит, может ухудшиться переносимость мягких линз.

Рекомендуется дифференциальная диагностика сосочков от фолликулов, которые, как правило, наблюдаются при вирусных и хламидиозных поражениях. Сосочки характеризуются обычно пирамидальной структурой, нередко на поверхности видны рубцовые изменения. При весеннем катаре, когда также регистрируются сосочки, они гигантского размера, нередко наблюдается птоз.

Могут наблюдаться токсические конъюнктивиты и поражения роговицы как реакция на очищающие и дезинфицирующие растворы, в состав которых входит тимеросал или хлоргексидин, которые абсорбируются в МКЛ, реже - как реакция на материал, из которого изготовлена линза. Иногда, в нарушение инструкции, пациенты надевают МКЛ, очищенные с помощью перекиси водорода, забыв перед надеванием линз провести нейтрализацию перекиси.

Клинически указанные поражения могут проявляться в эпителиальном отеке роговицы, сопровождающемся снижением остроты зрения, появлением микроцист, цветных гало, фотофобии. Нередко наблюдается маргинальный или поверхностный точечный кератит. Иногда эти изменения протекают бессимптомно и выявляются только при биомикроскопии. При этом характерно отсутствие зуда, типичного для аллергических поражений.

В последнее время у пациентов, применяющих МКЛ, описано новое осложнение -корнеоцилиарное раздражение или так называемый верхний лимбический кератоконъ-юнктивит. У пациентов через некоторое время после ношения линз появляются жалобы на зуд, жжение в глазах, дискомфорт при применении линз, снижение остроты зрения, чувство "присутствия линзы" после ее снятия с глаза, фотофобия. Клинически в верхней части роговицы отмечается микропаннус, точечные помутнения в боуменовой мембране, папиллярные образования в верхней части тарзальной конъюнктивы, цилиарная инъекция. Возможно, это реакция глаз на дезраствор, содержащий тимеросал. Токсический фактор может сочетаться с механическим повреждением роговицы. Рекомендуется отменить на время ношение МКЛ, сменить растворы для очистки линз, закапывать стероидосодержащие препараты (например, софрадекс). Аллергическим проявлением являются так называемые стерильные инфильтраты в строме роговицы с интактной эпителиальной поверхностью или точечным кератитом. Эти образования диаметром 1-1,5 мм могут быть единичными или множественными.

Инфекционные поражения глаз возникают при нарушениях правил личной гигиены, ухода и стерилизации контактных линз, нарушении графика ношения линз, что может приводить к внедрению в МКЛ микроорганизмов, грибков, вирусов.

Указанные осложнения клинически проявляются в развитии чаще всего бактериального, реже вирусного, грибкового конъюнктивита или кератита.

Грозным осложнением является язва роговицы, которая сопровождается острой болью, светобоязнью и пр. и нередко требует стационарного лечения. Примерно в половине случаев изъязвления роговицы вызываются синегнойной палочкой. Грибковые поражения глаз у носителей контактных линз встречаются редко. Следует указать на то, что это опасное осложнение встречается примерно в 10 раз чаще при применении не предназначенных для непрерывного ношения МКЛ (Schein О. et al, 1994).

Особое внимание в последнее время привлекает так называемый акантамебный кератит. Акантамеба - амеба, свободно живущая в воде, почве. Поражения роговицы могут возникать при попадании акантамебы непосредственно в глаз. В большинстве случаев (60-85%) глазной амебиаз связан с контактной коррекцией. Возможно, специфические условия, возникающие при ношении контактных линз (например, повышение температуры в подлинзовом пространстве, микротравмы корнеального эпителия), способствуют развитию инфекции (Illingworth С. et al, 1995). Клинически акантамебиаз глаз чаще проявляется в виде дисковидного или кольцевого стромального кератита, протекающего длительное время с чередованием ремиссий и обострений, нередко приводящих к увеиту, склериту, помутнению роговицы. Иногда наблюдается радиальный кератит с инфильтрацией вдоль корнеальных нервов. Диагноз должен быть подтвержден с помощью лабораторных методов (обычно исследуется соскоб роговицы). Для лечения местно применяются антибиотики, которые инстиллируются ежечасно (гентамицин, неомицин, рифамицин, амфотерицин В и др.), хлоргексидин, кор-тикостероиды, противогрибковые средства (кетоконазол, миконазол), в последнее время успешно применяется бигуанид полигексаметилена, изотионат пропамидина (Майчук Ю.Ф., 1988; Волков В.В. с соавт., 1994).

Для профилактики инфекционных заболеваний глаз при пользовании контактными линзами рекомендуется тщательное соблюдение правил гигиены и стерилизации линз, периодическая инстилляция бактерицидных средств (альбуцид, левомицетин и пр.).

Причиной гипоксических осложнений обычно является нарушение корнеального метаболизма из-за недостаточного снабжения роговицы кислородом. Как отмечалось, корнеальный отек наблюдается и после сна, обычно он не превышает 3%. Причиной отека роговицы является, наряду с гипоксией, наличие ацидоза, гипотонии тканей, декомпенсация корнеального ионного насоса. Чаще всего эти патологические изменения возниакют при неправильно подобранной форме контактной линзы, например, слишком "крутой" ее посадке, что приводит к нарушению нормального обмена слезы в подлинзовом пространстве, или увеличении сроков ношения линз в период адаптации свыше предписанного врачом. Клинически гипоксия проявляется вначале в появлении микроцист, протекающих бессимптомно, затем возникает корнеальный стро-мальный отек, что приводит к увеличению толщины роговицы, "затуманиванию" и снижению остроты зрения, ухудшению переносимости линз. Отмечено, что при дневном ношении линз отек роговицы приводит к увеличению ее толщины на 2-6%, при круглосуточном ношении - на 7-15%. Помимо этого наблюдаются лимбальный отек, гиперемия лимба, так называемая "пятнистость", проявляющаяся при окраске флюоресцеином, микроцисты в роговице. При биомикроскопическом исследовании роговицы обычно наблюдаются полосы (стрии), которые видны как темные линии в заднем отделе стромы, что объясняется разобщением коллагеновых волокон. Кроме того, могут наблюдаться стромальные складки - изгибы в задних слоях стромы. При значительном отеке отмечается помутнение роговицы (потеря прозрачности стромы).

При длительном применении контактных линз может наблюдаться истончение стромы роговицы, наступающее вследствие уменьшения способности кератоцитов к синтезу новой ткани.

N. Efron (1998) различает в корнеальном отеке 4 стадии:

1. Отек не превышает 4% и диагностируется с помощью пахиметрии.
2. Отек до 5-7%, при котором наблюдаются 1-3 стрии (отмечается чаще утром при пользовании МКЛ постоянного ношения).
3. Отек более 8%, при котором наблюдается до 10 складок и 5-14 стрии.
4. Отек до 15%, при котором резко снижается острота зрения вследствие корнеального помутнения.

Прогноз при корнеальном отеке обычно благоприятный, даже значительно выраженный отек исчезает в течение 7 дней (после лечения и прекращения применения линз). При пользовании МКЛ и ЖКЛ в течение многих лет, вследствие хронической гипоксии роговицы и гиперкапнии, у некоторых пациентов может наблюдаться корнеальная декомпенсация и эндотелиальная дисфункция (полимегатизм и полиморфизм эндотелиальных клеток, снижение барьерной функции эпителия, повышенный риск появления кератита), проявляющаяся в хроническом отеке роговицы. Субъективно эти явления выражаются в непереносимости линз, монокулярной диплопии, снижении зрения.

Серьезным осложнением, наблюдающимся обычно при длительном ношении МКЛ, представляется появление новообразованных сосудов в роговице как реакция на гипоксию. Протекает это осложнение бессимптомно и выявляется обычно при биомикроскопии. Можно выделить три стадии этих изменений. На первом этапе наблюдается расширение краевой петлистой сосудистой сети, сопровождающееся отеком корнеального эпителия. Мелкие сосуды начинают прорастать в роговицу, образуя артериолы и капилляры. Вторая стадия характеризуется усилением перикорнеальной инъекции, наблюдается расширение конъюнктивальных сосудов, ампулообразные их изменения, проникновение сосудов в строму роговицы (на 1 -2 мм), между сосудами появляются анастомозы, заметна складчатость в десцеметовой оболочке, которая при биомикроскопии выявляется в виде горизонтальных и вертикальных полос. И, наконец, в третьей стадии появляются паннусообразные изменения в роговице, характеризующиеся врастанием ткани с сосудами между эпителием и боуменовой мембраной. Вначале наблюдается микропаннус, характеризующийся регенерацией ткани не более чем на 2 мм от лимба. Позднее появляется фиброваскулярныи паннус, клинически проявляющийся как пучок сосудов, инвазирующий в роговицу чаще в верхнем лимбе. Нередко отмечаются геморрагии в перилимбальной области, изменения в корнеальном эндотелии. Для объяснения корнеальной неоваскуляризации были предложены различные теории:

• Гипоксическая теория - известно, что недостаток кислорода вызывает неоваску-ляризацию в различных органах. Однако в некоторых тканях при гипоксии новообразования сосудов не происходит.
• Теория накопления молочной кислоты, которая может накапливаться в роговице при ношении контактных линз.
• Отечная теория - в экспериментах показано, что при стромальном отеке может возникать неоваскуляризация. Однако этиологическая роль корнеального отека в новообразовании сосудов оспаривается многими авторами.
• Теория повреждения корнеальной стромы, чему способствует прорастание ее сосудами. Следует указать на то, что в экспериментах не отмечено размягчение стромы при ношении контактных линз.
• Теория ангиогенного торможения - в роговице имеются некие гипотетические факторы, тормозящие прорастание сосудов в роговицу. При контактной коррекции эти ингибиторы ангиогенеза разрушаются. Эта теория практически не доказана.
• Вазостимулирующая теория, согласно которой в роговице появляются вазостимулирующие факторы, вызывающие неоваскуляризацию.
• Неврологическая теория - васкулярный корнеальный ответ объясняется снижением нервных влияний, что доказывается уменьшением чувствительности роговицы при ношении контактных линз.

N. Efron (1998) приводит модель неоваскуляризации роговицы при контактной коррекции, в которой участвуют почти все вышеперечисленные факторы, главный из которых - гипоксия корнеальной ткани - приводит к отеку и размягчению стромы, травмирует эпителий, высвобождает ферменты, способствует появлению вазостимуляторов.

Для оценки указанной патологии следует принимать во внимание то, что для лиц, носящих ЖКЛ, ширина прорастания лимбальных сосудов является формальной величиной равной 0,4 мм; для лиц, носящих МКЛ в дневном режиме - 0,6 мм, в пролонгированном режиме - 1,4 мм.

Для профилактики гипоксических осложнений и особенно неоваскуляризации следует использовать МКЛ, обладающие высоким Dk/t. Установлено, что минимальное значение Dk/t, которое не вызывает корнеального отека, составляет для линз дневного ношения 24 единицы и для линз постоянного ношения - 87. Для минимизации гипок-сического отека и гиперкапнического ацидоза необходимо увеличить подвижность линзы для исключения венозного застоя, возникающего вследствие сдавления линзой лимбальной области, и уменьшить толщину линзы. Возможна фенестрация ЖКЛ (на периферии), что улучшает слезообмен и повышает снабжение роговицы кислородом. При появлении начальных симптомов неоваскуляризации и дефектов эпителия следует временно прекратить ношение линз. В дальнейшем рекомендуется уменьшить время ношения МКЛ, сменить тип мягких линз (применять ультратонкие линзы; линзы специально предназначенные для длительного ношения, обеспечивающие высокую кисло-родопроницаемость) или перейти на ношение ЖКЛ. Возможно медикаментозное лечение - кортикостероиды, которые тормозят процесс неоваскуляризации. При значительной неоваскуляризации следует на длительное время прекратить ношение МКЛ пока сосуды не исчезнут из зрачковой зоны. Если новообразованные сосуды не исчезают или неоваскуляризация возобновляется после повторного применения линз, следует вообще отказаться от них.

Примерно в 10% случаев после 1-6 месяцев ношения МКЛ у пациентов появляются жалобы на сухость в глазах, особенно после снятия линз, на постоянное ощущение инородного тела, жжение, резь в глазах, светобоязнь, ухудшение зрительной работоспособности из-за колебания остроты зрения (особенно к концу рабочего дня). Изменяется посадка линз (линзы как бы прилипают к верхнему веку).

Клиническим проявлением этих жалоб является гиперемия, локальный отек бульбарной конъюнктивы. В нижнем конъюнктивальном своде скапливается слизь и дегенеративные клетки эпителия.

При биомикроскопии наблюдаются отечная, шероховатая роговица с эпителиальными микродефектами (окрашиваемыми флюоресцеином, однако эти эрозии медленно эпителизируются и обычно через 2-3 месяца вновь рецидивируют), поверхностная васкуляризация, т.е. развивается роговично-конъюнктивальный ксероз или синдром "сухих" глаз, обусловленный дисфункцией слезных и мейбомиевых желез.

Эти явления в подавляющем большинстве случаев объясняются наличием ранее недиагностируемых микропризнаков синдрома "сухих" глаз, МКЛ провоцируют дальнейшее развитие заболевания. Снижение слезопродукции и дисфункция мейбомиевых желез, в свою очередь, приводят к возрастанию величины осмолярности слезы, снижению секреции муцинов и липидов, которые способствуют дегидратации эпителиальных клеток роговицы и конъюнктивы, снижению влагосодержания в МКЛ и развитию вышеуказанных симптомов.

Если у пациента появляются вышеперечисленные жалобы (как следствие - плохая переносимость МКЛ), необходима коррекция рассмотренного состояния. Известно, что в принципе оно может быть купировано путем инстилляции увлажняющих капель, повышающих стабильность слезной пленки (искусственная слеза). Однако в состав большинства из них входят консерванты (хлорбутанол, бензалконий хлорид), которые сами вызывают в ряде случаев токсическую эпителиопатию, поэтому рекомендуют растворы, свободные от консервантов.

Установлено, что при синдроме "сухих" глаз достаточно эффективным является ношение МКЛ 60-80% влагосодержания с инстилляциями полидеза, гемодеза, полиглюкина, лакрисина на контактные линзы 5-6 раз в день. Клинический эффект, вызванный инстилляциями гемодеза, продолжается 90 минут, полиглюкина и лакрисина -40-50 минут. В результате наблюдений за такими пациентами установлено, что в 60% случаев систематическая инстилляция способствует полному исчезновению симптоматического синдрома "сухих" глаз.

Наиболее часто изменения в переднем отрезке глаза регистрируются в возрасте 30-40 лет и у пациентов старше 60 лет. Подобная возрастная градация объясняется тем, что пациенты первой группы чаще нарушают гигиенический режим, а у пожилых пациентов чаще наблюдаются механические повреждения роговицы, так как они хуже манипулируют линзой при ее надевании и снятии.

Следует указать, что при нормальном процессе адаптации глаза к линзам могут наблюдаться симптомы, которые не надо смешивать с осложнениями: небольшие изменения остроты зрения, незначительный дискомфорт, слезотечение, слабое покраснение бульбарной конъюнктивы, преходящая сухость глаз.

Одной из наиболее важных врачебных задач является умение оценить жалобы пациентов, определить их причину и принять соответствующие меры. Выше описывалась симптоматика осложнений, их этиология и необходимые мероприятия. Приводим в обобщенном виде основные симптомы и причины их возникновения.

Снижение остроты зрения может наблюдаться при неправильно подобранной диоптрийной силе линзы, ее смещении, при отложениях на линзах, отеке роговицы, папиллярном конъюнктивите.

Дискомфорт (жжение в глазах, ощущение песка, боли, зрительное утомление, зуд) обычно отмечается при повреждении линзы, воспалительном процессе, отложениях на линзе, попадании под нее посторонних частиц. Иногда дискомфорт в виде сухости глаз и их покраснения отмечается при нестабильности слезной пленки из-за недостаточного смыкания век. В этих случаях рекомендуется упражнение на моргание (5 раз в день по 10 морганий), уменьшение времени ношения линз.

Покраснение глаз может наблюдаться при плохо подобранных линзах, аллергической реакции, воспалительном процессе, сухости глаз. Это может вызываться изменением формы края линзы, загрязнением линзы, папиллярным конъюнктивитом, лимбитом. Выявление причин указанной симптоматики диктует необходимость мероприятий, указанных выше: адекватный подбор линз, соответствующее лечение, смена дезинфицирующих и очищающих средств и прочее.

Для профилактики осложнений необходима регулярная диспансеризация пациентов, применяющих линзы, и проведение мероприятий, обеспечивающих своевременное устранение возможных осложнений при самых ранних их проявлениях, например, изменение диаметра, базового радиуса линз, изменение типа линз, применение тори-ческих линз вместо сферических, смена очищающих и дезинфицирующих растворов, уменьшение времени ношения линз и т.д. Следует указать, что применение МКЛ плановой замены снижает риск осложнений.

Следует отметить также, что развитие тяжелых осложнений нередко связано с поздним обращением больных к врачу, об этом надо проинструктировать пациентов, носящих контактные линзы. Необходимо обратить внимание пациентов на применение специальной косметики: макияж следует наносить после одевания линз; не класть густой слой краски на веки, менять тушь для ресниц каждые три месяца, так как в косметике, несмотря на наличие дезинфицирующих средств, могут находиться микроорганизмы.

Рекомендуется тщательно контролировать правильность выбора формы линз. Исследования показали, что примерно 30-50% пациентов не соблюдают правила ухода за линзами (из-за незнания, невнимания, забывчивости и пр.), около 70% пациентов допускают ошибки при уходе за линзами. Особенно подробно следует объяснять пациентам важность соблюдения правильного режима ношения линз, гигиенических условий при их применении, своевременной очистки линз (Зеленская М.В., Черкашина М.Г., 1989).

Как контактные линзы влияют на здоровье глаза?
Первые клиенты Киевского центра контактной коррекции зрения носят линзы уже сорок пять лет и радуются жизни. Единственный минус - со временем снижается чувствительность роговицы. Однако для ее восстановления сегодня созданы специальные витаминные капли. У линз есть много преимуществ перед очками: например, за счет увеличения поля зрения они задерживают прогрессирование близорукости (в очках его сужают дужки). Линзы не запотевают, не бьются. Главное - точно подобрать очки-невидимки и правильно их надеть. Важно, чтобы линза двигалась на глазу и слеза под ней омывала роговицу. Ведь если присоска закрепляется статично, вскоре глаз начнет страдать от кислородного голодания, роговица - отекать, а изображение - терять резкость.

Какими бывают контактные линзы?
Линзы подбираются для максимального видения вдали и вблизи. По структуре они бывают жесткими и мягкими (кстати, последние сегодня - самые популярные). По сроку службы линзы делятся на месячные, трехмесячные, годичные и полугодичные. По содержанию воды - от 38% до 75%. Последнее слово контактной оптики - разновидность линз с ультрафиолетовой защитой от излучения компьютера, телевизора, электроприборов.

Обязательно ли снимать линзы на ночь?
Любые линзы, в том числе и те, которые реклама предлагает носить не снимая, желательно на ночь помещать в контейнер. Оставаться в них можно разве что в экстренных ситуациях - ночуя в поезде или в новогоднюю ночь, но при этом закапать глаза «Искусственной слезой». И еще одно условие: «ночная» линза должна содержать большой процент воды и пропускать много кислорода. Линзы важно вовремя менять (не носить трехмесячные по полгода!). Время их службы заметно укорачивают неаккуратное ношение, запыленность помещений, инфекционные болезни (в это время на линзе могут появиться белковые отложения.) Кстати, к косметике для глаз, одетых в линзы, есть несколько требований: тушь должна быть водостойкой и не крошиться, тени желательно использовать нежирные и без перламутра - попав с пальца на линзу, они отпечатываются на ней практически навсегда.

Какие линзы лучше: жесткие или мягкие?
У каждого вида свои преимущества и недостатки. Жесткие линзы дольше носятся, роговица в них лучше омывается слезой. По диаметру жесткая линза меньше мягкой, и под нее попадает больше слезы. Они предпочтительны при астигматизме, кератоконусе, травмах роговицы. Но к мягким линзам глаза привыкают быстрее, и при простой близорукости лучше выбирать именно их. Кроме того, сквозь мягкую поверхность лучше дышит глаз. Впрочем, содержание воды в линзе - тоже палка о двух концах. С одной стороны, линзы с максимальным водонасыщением пропускают к глазу максимум кислорода, и это большой плюс. Но с другой - быстрее изнашиваются и высыхают, особенно в комнате, где работают компьютер и кондиционер. Кроме того, вместе с кислородом линза впитывает извне жир, белок и т. п. Очищающие таблетки помогают только частично: они смывают лишь две фракции белка, а третья остается. Оптимальное содержание воды в линзе - 38%.

Не влияют ли на остроту зрения цветные линзы?
Смотря какие. Эстетический вариант - когда линзы просто меняют цвет глаз - нисколько не портит зрение. То же самое касается случаев, когда с помощью цветных линз скрывается травма радужки или роговицы. Но вот водителям разрисованные декоративные линзы нужно носить с осторожностью. Из-за раскраски контура линзы исчезает боковое зрение, а при моргании на какой-то момент изображение туманится. Цветные линзы - это декоративный вариант, не предназначенный для ежедневного ношения. Хотя они тоже корректируют зрение (до -6 диоптрий), а насыщение водой и кислородом у них колеблется от 38 до 50%. Кстати, если светлые глаза можно оттенить, поиграть с их цветом, то карие изменить нельзя.

C очками и линзами все ясно, но в самом разгаре весна и пора выбрать одежду. Обратите свое внимание на интернет-магазин стильной одежды http://стиляги.net/ это просто бомба! Я себе там таких классных вещичек накупила, очень всем советую посетить стиляги.net.

Проанализированы основные механизмы, приводящие к изменению морфометрических параметров роговицы у пациентов, использующих ортокератологические линзы для коррекции миопии.

Changes in morphometric parameters of the cornea in patients with myopia using orthokeratology lenses

Main mechanisms which lead to changes in morphometric parameters of the cornea in patients using orthokeratology lenses to correct myopia are analyzed.

Увеличение числа случаев так называемой школьной близорукости и ее прогрессирующий характер являются предметом постоянного внимания офтальмологов . Так, по данным Смирновой, количество школьников с миопией возрастает с 12% в 1-м классе до 55% в 11-м классе . В связи с этим крайне актуален поиск новых методов коррекции миопии у детей и способов ее стабилизации. В последние годы все большее распространение получает ортокератология - метод временного снижения или устранения миопической рефракции за счет ношения жестких газопроницаемых контактных линз обратной геометрии, изменяющих форму и оптическую силу роговицы.

Ортокератология, или ОК-терапия, относительно новое и быстро развивающееся направление в контактной коррекции зрения. Ортокератологические контактные линзы (ОК-линзы) во время ночного сна пациента временно устраняют миопию слабой и средней степени и обеспечивают ему максимальную остроту зрения как минимум на весь последующий день. Особенно активно в последнее время стали назначать ОК-линзы детям с прогрессирующим характером миопии, так как целый ряд исследований убедительно показывает их стабилизирующий эффект .

Однако до сих пор остается не до конца изученным вопрос о влиянии ОК-линз на эпителий, строму и эндотелий роговицы детей. Противоречивы также данные о том, какой из вышеупомянутых структур принадлежит основной вклад в рефракционный эффект при ОК-терапии.

По данным литературы изменения роговицы при ОК-терапии, приводящие к ослаблению рефракции, обусловлены следующими факторами: только сжатием эпителия роговицы в центральной зоне ; истончением эпителия роговицы в центре с одновременным его утолщением на средней периферии ; стромальным утолщением роговицы на средней периферии ; уменьшением толщины стромы в центре за счет компрессии и даже уплощением всей роговицы за счет «прогиба» по всей ее толщине . Берке (Berke) предположил, что эпителий в центре вообще не меняет своей структуры и толщины, а весь рефракционный эффект обусловлен периферическим утолщением - в большей степени стромы и в меньшей - эпителия. Индуцированная таким образом «минусовая» линза как бы лежит на вершине роговицы, не встраиваясь в нее.

Рассмотрим подробнее возможные механизмы рефракционного воздействия ОК-линз на роговицу.

Кун (Coon) первым сообщил, что истончение центральной зоны роговицы может служить механизмом, ответственным за оптические изменения при ОК-терапии .

Более поздние исследования Сворбрик (Swarbrick) с соавторами показали, что изменения толщины роговицы при ортокератологии ограничены эпителием и что оптические изменения объясняются сжатием или перераспределением передних слоев роговицы. Однако в этих исследованиях ОК-линзы использовались пациентами в дневном режиме ношения, что мало сопоставимо с современным способом их применения.

Уменьшение толщины роговицы в центральной зоне при ортокератологии нашли свое подтверждение в ряде работ российских и зарубежных авторов. Более того, по данным ряда авторов , изменения формы роговицы вызваны исключительно сжатием клеток эпителия в центральной ее зоне. Однако успешность ОК-терапии даже при высоких степенях миопии ставит под сомнение изменение только эпителиального слоя роговицы и только в центральной ее зоне. Известно, что толщина эпителия роговицы составляет примерно 50 мкм. При такой толщине математически невозможно описать коррекцию миопии более 6,00 дптр только за счет уменьшения толщины эпителия в центре, поскольку по формуле Манерлина (Munnerlyn), предложенной им для расчета эффекта фоторефракционной кератэктомии (ФРК) , для изменения оптической силы глаза на 1,00 дптр требуется изменение толщины эпителия роговицы приблизительно на 7-8 мкм. Исходя из этих расчетов, было бы технически невозможно производить коррекцию миопии ОК-линзами более 3,00 дптр без ущерба для целостности эпителия. Таким образом, очевидно, что рефракционный эффект ОК-терапии обусловлен не только изменением толщины эпителия в центральной зоне роговицы.

Гистологические работы, проведенные Мацубарой (Matsubara) с соавторами на кроликах с ОК-линзами, морфологически подтвердили истончение эпителия роговицы в центре и его утолщение на средней периферии.

Чу (Choo) с соавторами смогли визуализировать изменения роговицы при ортокератологии. Они использовали в своей работе поразительное сходство строения роговицы кошек и человека (наличие 6-8 слоев эпителия, боуменовой мембраны и др.). Животные непрерывно находились в ОК-линзах в течение 14 дней. Авторы выполняли гистологическую оценку препаратов роговицы, а также измеряли толщину эпителия и стромы. Было показано, что через 4-8 ч. использования ОК-линз роговичный эпителий в центре истончается в основном из-за сжатия и деформации клеток, а на средней периферии происходит элонгация эпителиальных клеток и незначительное увеличение количества их слоев. Только на 14-й день непрерывного ношения ОК-линз наблюдалось некоторое утолщение роговицы на средней периферии. Отмечена прямая зависимость между длительностью нахождения линзы на роговице и выраженностью такого изменения толщины эпителия. Однако даже при экстремальном (непрерывном) их использовании в течение 14 суток в центре роговицы сохранились как минимум 4 слоя эпителиальных клеток, что также указывает на относительную безопасность методики.

Исследования, проведенные Чеа (Cheah) с соавторами на приматах, показали похожие результаты . В ответ на краткосрочное (до 24 ч) воздействие ОК-линз отмечено значительное истончение эпителия роговицы в центральной зоне. Однако оно происходило не за счет потери или смещения клеточных слоев, а за счет изменения размера и формы эпителиальных клеток, не нарушающих структурную целостность десмосом. Утолщенный эпителий роговицы на средней периферии также имел обычное количество слоев, состоящих из овальных вертикально расположенных клеток увеличенного размера с овальными ядрами. Физическое воздействие ОК-линзы на клетки роговичного эпителия не вызывало структурных изменений микроворсинок, микроскладок, эндотелиальных клеток и распределения коллагеновых волокон. Авторы делают вывод о том, что роговичный эпителий очень пластичен даже в ответ на краткосрочное физическое воздействие.

Используя оптическую когерентную томографию (ОКТ), Хадж (Haque) с соавторами еще в 2004 году показали, что после 1-й ночи в ОК-линзах толщина эпителия в центральной зоне роговицы уменьшается на 7,3%, а на средней периферии - увеличивается на 13% . Уже к 4-му дню ношения ОК-линз эффект в центральной зоне был максимально выражен и достигал 13,5%. Эти изменения носили краткосрочный характер и полный регресс был зафиксирован уже через 3 дня после отмены ОК-терапии. Однако стоит отметить, что исследование проводилось всего 4 недели. О таких же результатах сообщают в недавно опубликованной работе Мао (Мао) с соавторами . По данным ОКТ максимально выраженное уменьшение толщины роговицы в центральной зоне зафиксировано ими уже к концу 1-й недели использования ОК-линз.

Главными преимуществами ОКТ при контактной коррекции зрения являются неинвазивность метода и возможность получить поперечный срез всех слоев роговицы (схожий с гистологическим препаратом), в том числе и с надетой на глаз контактной линзой. Имеется сходство с методикой ультразвукового исследования, однако при ОКТ формирование изображения происходит посредством отражения от внутренних структур световых, а не звуковых волн . ОКТ при использовании ее в контактной коррекции зрения способна предоставить много дополнительной информации: можно оценивать форму контактной линзы в центре и по краям, ее посадку, подвижность и др. Возможно получение изображения отека роговицы, инфильтратов и рубцов .

Джаякумар (Jayakumar) и Сворбрик (Swarbrick) проводили исследование толщины роговицы в центральной зоне и ее слоев после 1 часа ОК-терапии. Даже после такого кратковременного воздействия авторы зафиксировали достоверное уменьшение как общей толщины роговицы, так и ее эпителиального слоя. Они обнаружили, что выраженность роговичного ответа на ОК-терапию напрямую зависит от возраста. Сравнивая группу пациентов 5-16 лет с группой пациентов 17-35 лет и группой пациентов старше 35 лет, авторы обнаружили достоверно менее выраженный эффект в последней возрастной группе.

У 18 пациентов с миопией средней степени, использовавших ОК-линзы в течение трех месяцев, Алхарби (Alharbi) и Сворбрик (Swarbrick) методом оптической пахиметрии измеряли толщину роговицы и ее слоев. Параллельно со значительным регрессом миопии с 1-го дня ОК-терапии ими были зафиксированы следующие морфометрические изменения:

• Уменьшение толщины роговицы в центре уже после 1-й ночи в ОК-линзах, составившее -(9,3±5,3) мкм, а к 3-му месяцу достигшее -(19,0±2,6) мкм; оно было обусловлено изменением эпителиального слоя роговицы.
• Отсутствие изменений стромы в центральной зоне роговицы.
• Утолщение роговицы на средней периферии, обусловленное изменением стромы (10,9±5,9) мкм.
• Отсутствие изменений эпителия на средней периферии.

Авторы исследования отметили, что изменения толщины роговицы происходили очень быстро: 70% изменений произошло уже после 1-й ночи в ОК-линзах, до 10-го дня эти изменения нарастали, а далее наступала стабилизация. По их мнению, в основе ослабления рефракции при ОК-терапии лежит эффект изменения сагиттальной высоты роговицы под действием ОК-линз.

Похожие данные получили Рейнштейн (Reinstein) с соавторами , выполнявшие кератопахиметрию пациентам на фоне ортокератологии: они наблюдали уменьшение толщины эпителия в центре до 18 мкм с одновременным его кольцевым утолщением на средней периферии до 16 мкм. По мнению авторов, рефракционные изменения при ОК-терапии главным образом обусловлены изменениями толщины эпителия, хотя изменения стромы могут также оказывать небольшое влияние.

Таким образом, при ортокератологии, без сомнений, происходят значительные изменения эпителия, но точная их природа остается по-прежнему неясной. Существуют две наиболее признанные теории: это перераспределение эпителиальной ткани и ее компрессия. Нам кажется маловероятным, что эпителиальные клетки обладают способностью ослаблять свои плотные связи с соседними клетками и перемещаться по поверхности роговицы, особенно если учесть, что при надевании ОК-линзы изменения возникают очень быстро. Исследования в Университете Нового Южного Уэльса в Австралии, проведенные Сридхараном (Sridharan) и Сворбрик (Swarbrick) , продемонстрировали значительное уплощение роговицы [(0,61±0,35) дптр, р =0,014] уже через 10 мин. ношения линз. Трудно поверить в то, что эпителиальные клетки способны к перераспределению за такое короткое время, поэтому, вероятнее всего, краткосрочный эффект вызван компрессией эпителия, а затем, возможно, имеет место перераспределение эпителия или его гиперплазия на средней периферии роговицы в сочетании с замедлением обновления эпителиальных клеток в центральной ее части.

В российской литературе по интересующему нас вопросу имеется только ряд исследований Тарутты с соавторами и Вержанской с соавторами , проведенных ими в 2006 году. По мнению авторов, на фоне ночного ношения ОК-линз наступает достоверное уменьшение толщины эпителия роговицы в центре в среднем на (0,013±0,003) мм и увеличение ее в парацентральных отделах на (0,032±0,001) мм, а также прогиб роговицы в передне-заднем направлении.

Вызывает большие сомнения теория прогиба центральной зоны роговицы под действием ОК-линзы . Следуя ей, ОК-линзы должны изменять кривизну задней поверхности роговицы, ее кератометрические и топографические показатели. Причем изменения эти должны носить пролонгированный характер, так как выраженный рефракционный эффект при ОК-терапии сохраняется как минимум 1-2 дня. Однако результаты исследований, проведенные Ченом (Chen) с соавторами с использованием корнеального топографа последнего поколения, наглядно свидетельствуют о том, что изменения кривизны задней поверхности роговицы при ортокератологии если и имеют место быть, то носят временный характер . Незначительные изменения топографии задней поверхности роговицы наблюдались непосредственно после снятия ОК-линз, и уже в течение 2 ч все параметры возвращались к исходным. По мнению авторов , такие же изменения роговицы могут наблюдаться в течение дня у людей, вообще не пользующихся контактными линзами. Еще в 1998 году Сворбрик (Swarbrick) с соавторами показали, что рефракционные изменения при ортокератологии объясняются изменением толщины роговицы, а не ее общим изгибом . Эти и другие исследования убедительно доказывают несостоятельность теории прогиба центра роговицы под действием ОК-линз.

Большой интерес представляет недавно проведенное исследование Кейроса (Queirós) с соавторами , в котором сравнивался новый профиль роговицы, возникший после ОК-терапии, с профилем роговицы после рефракционных операций (ЛАСИК). При обоих методах лечения обнаружено увеличение кривизны роговицы на средней периферии. Однако эти изменения были достоверно (р <0,05) более выражены после ОК-терапии. Также было выявлено, что при ОК-терапии среднепериферическая зона с увеличенной кривизной находилась ближе к центру роговицы на 1-2 мм, чем после операции ЛАСИК. Оба этих фактора, по мнению авторов, содействуют образованию при ортокератологии выраженного относительного периферического миопического дефокуса, что может способствовать торможению прогрессирования миопии.

В литературе нам не встретилось статистических данных, точно описывающих или объясняющих характер изменения стромы под действием длительного применения ОК-линз. Однако исследования, проведенные Алхарби (Alharbi) с соавторами , показали, что ОК-линзы, так же как и неортокератологические газопроницаемые контактные линзы (ГП-линзы) с похожим показателем пропускания кислорода, вызывают незначительный отек стромы в центральной зоне и на периферии роговицы (до 5%). Интересно, что в группе пациентов, применявших ОК-линзы, авторы обнаружили достоверно менее выраженный отек в центральной части стромы (не более 1%), чем в группе пользователей ГП-линз (3-5%). Он был даже меньше, чем в контрольной группе, участники которой вообще не носили никаких линз (у них утренний отек роговицы составил 3–4%). Авторы объяснили это тем, что центральная компрессия, создаваемая базовой кривизной ортокератологической линзы, действует как «зажим», препятствующий ночному отеку центральной зоны роговицы.

Исследования роговицы пациентов на фоне ОК-терапии, проведенные Таруттой, Вержанской и другими с использованием конфокальной микроскопии, убедительно показали, что у большинства пациентов имеется гипоксия легкой и средней степени, которая проявляется наличием в строме «активных» кератоцитов, снижением плотности кератоцитов в передней строме и некоторыми другими признаками. Однако эти изменения при ОК-терапии менее выражены, чем при длительном ношении мягких контактных линз в дневном режиме или после рефракционных операций , что также указывает на относительную безопасность ОК-терапии.

Ванг (Wang) с соавторами не обнаружили изменений передней (поверхностной) стромы при ОК-терапии. Однако в центральной части роговицы в средних и глубоких ее слоях плотность кератоцитов постепенно нарастала, достигая пика через 3 месяца, тогда как в глубоких слоях среднепериферической части она снижалась в течение 6 месяцев. Клиническая значимость этих изменений остается неясной, особенно если учесть, что подобные эффекты наблюдаются и при ношении мягких контактных линз.

Сегодня не вызывает сомнений факт стойкого сохранения рефракционного эффекта при длительном применении ОК-линз даже в случае временного прекращения их ношения. Так, у азиатских детей со стажем ношения ОК-линз в среднем 50 месяцев через 2 недели после отмены их использования сохранялось остаточное уплощение роговицы в плоском меридиане в среднем на0,07 мми увеличение кривизны роговицы в крутом меридиане в среднем на0,02 мм(по данным кератометрии).

В этой связи интерес вызывает исследование биомеханических свойств роговицы, измеренных при помощи анализатора глазного ответа . Оно выявило снижение показателей роговичного гистерезиса и фактора резистентности роговицы, которые максимально выражены к концу 1-й недели ОК-терапии и полностью возвращаются на исходный уровень только к 3-му месяцу. По нашему мнению, «память формы» роговицы можно объяснить только «заинтересованностью» стромы.

Таким образом, из всех предложенных ранее механизмов, объясняющих ослабление рефракции при ОК-терапии, наиболее вероятным, по нашему мнению, является следующий: уменьшение толщины эпителия роговицы в центральной зоне с одновременным утолщением его на средней периферии в сочетании с незначительными структурными изменениями стромы в этих зонах.

Однако при анализе результатов вышеперечисленных исследований необходимо учитывать следующие факты:

• Часть этих работ основана на наблюдении за экспериментальными животными.
• Большинство исследований проводилось в Юго-Восточной Азии (Тайвань, Гонконг, Китай).
• Применяемое оборудование не всегда позволяло достаточно точно измерять структурные изменения роговицы.
• Использовались ОК-линзы из разного материала и различного дизайна.
  • Исследования проводились в разное время от момента снятия ОК-линз.
  • Срок наблюдения часто был коротким.

Все эти факты приводят к значительному разбросу показателей и не позволяют сделать однозначные выводы, поэтому высоко актуальным является дальнейшее изучение корнеального ответа на ОК-терапию.

П.Г. Нагорский, М.А. Глок, В.В. Белкина, В.В. Черных

Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ

Нагорский Петр Гариевич — врач-офтальмолог лечебно-диагностического отделения

Литература:

1. Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 г.) // Медицинская газета. - 2003. - № 30. - С. 15-18.

2. Смирнова И.Ю. Современное состояние зрения школьников: проблемы и перспективы / И.Ю. Смирнова, А.С. Ларшин // Глаз. - 2011. - № 3. - С. 2-8.

3. Нагорский П. Г. Клиническое обоснование применения ортокератологических линз для оптической коррекции и лечения прогрессирующей миопии у детей и подростков / П.Г. Нагорский, В.В. Белкина // Материалы юбилейной конференции «Невские горизонты-2010». - СПб, 2010. - Т. 2. - С. 123.

4. Тарутта Е.П. Возможные механизмы тормозящего влияния ортокератологических линз на прогрессирование миопии / Е.П. Тарутта, Т.Ю. Вержанская // Российский офтальмологический журнал. - 2008. - № 2. - С. 26-30.

5. Тарутта Е.П. Ортокератология как способ коррекции и лечения прогрессирующей близорукости / Е.П. Тарутта, Т.Ю. Вержанская // Рефракционные и глазодвигательные нарушения: тр. Междунар. конф. - М., 2007. - С. 167.

6. Walline J.J. Slowing myopia progression with lenses / Jeffrey J. Walline // Contact Lens Spectrum. - 2007. - June.

7. Coon L.J. Orthokeratology. Part II. Evaluating the Tabb method / L. J. Coon // Journal of the American Optometric Association. - 1984. - Vol. 55. - P. 409-418.

8. Haque S. et al. Corneal and epithelial thickness changes after 4 weeks of overnight corneal refractive therapy lens wear, measured with optical coherence tomography // Eye & Contact Lens. - 2004. - Vol. 30, N. 4. - P. 189-193.

9. Alharbi A. The effects of overnight orthokeratology lens wear on corneal thickness / A. Alharbi, H. A. Swarbrick // Investigative Ophthalmology & Visual Science. - 2003. - Vol. 44, N. 6. - P. 2518-2523.

10. Alharbi A. Overnight orthokeratology lens wear can inhibit the central stromal edema response / A. Alharbi, D.L. Hood, H.A. Swarbrick // Investigative Ophthalmology & Visual Science. - 2005. - Vol. 46, N. 7. - P. 2334-2340.

11. Вержанская Т.Ю. Влияние ортокератологических линз на клинико-функциональные показатели миопических глаз и течение миопии: автореф. дис. … канд. мед. наук. / Т.Ю. Вержанская. - М., 2006. - 29 с.

12. Berke B. Corneal reshaping demystified / B. Berke // Vision by design 2009. - Phoenix, AZ. - October 18, 2009.

13. Swarbrick H.A. Corneal response to orthokeratology / H.A. Swarbrick, G. Wong, D.J. O’Leary // Optometry and Vision Science. - 1998. - Vol. 75, N. 11. - P. 791-799.

14. Вержанская Т.Ю. Влияние ортокератологических контактных линз на структуры переднего отрезка глаза / Т.Ю. Вержанская [и др.] // Российский офтальмологический журнал. - 2009. - Т. 1, № 2. - С. 30-34.

15. Nichols J.J. Overnight orthokeratology / J.J. Nichols // Optometry and Vision Science. - 2000. - Vol. 77. - P. 252-259.

16. Soni P.S. Overnight orthokeratology: visual and corneal changes / P.S. Soni // Eye & Contact Lens. - 2003. - Vol. 29. - P. 137-145.

17. Munnerlyn C.R. Photorefractive keratectomy: a technique for laser refractive surgery / C.R. Munnerlyn, S.J. Koons, J. Marshall // Journal of Cataract & Refractive Surgery. - 1988. Vol. 14. - P. 46-52.

18. Matsubara M. Histologic and histochemical changes in rabbit cornea produced by an orthokeratology lens / M. Matsubara // Eye & Contact Lens. - 2004. - Vol. 30. - P. 198-204.

19. Choo J.D. Morphologic changes in cat epithelium following continuous wear of orthokeratology lenses: a pilot study / J.D. Choo // Contact Lens & Anterior Eye. - 2008. - Vol. 31, N. 1. - P. 29-37.

20. Cheah P.S. Histomorphometric profile of the corneal response to short-term reverse-geometry orthokeratology lens wear in primate corneas: a pilot study / P.S. Cheah // Cornea. - 2008. - Vol. 27, N. 4. - P. 461-470.

21. Mao X.J. A study on the effect of the corneal biomechanical properties undergoing overnight orthokeratology / X.J. Mao // Chinese Journal of Ophthalmology. - 2010. - Vol. 46, N. 3. - P. 209-213.

22. Аветисов С.Э. Оптическая когерентная биометрия / С.Э. Аветисов, Н.А. Ворошилова, М.Н. Иванов // Вестник офтальмологии. - 2007. - № 4. - С. 46-48.

23. Аветисов К.С. Биометрия структур переднего отдела глаза: сравнительные исследования / К.С. Аветисов [и др.] // Вестник офтальмологии. - 2010. - № 6. - С. 21-25.

24. Li Y. Corneal Pachymetry Mapping with High-speed Optical Coherence Tomography / Y. Li, R. Shekar, D. Huang // Ophthalmology. - 2006. - Vol. 113, N. 5. - P. 779-783.

25. Jayakumar J. The effect of age on short-term orthokeratology / J. Jayakumar, H.A. Swarbrick // Optometry and Vision Science. - 2005. - Vol. 82, N. 6. - P. 505-511.

26. Reinstei D.Z. Epithelial, stromal, and corneal pachymetry changes during orthokeratology / D.Z. Reinstein // Optometry and Vision Science. - 2009. - Vol. 86, N. 8. - P. 1006-1014.

27. Sridharan R. Corneal response to short-term orthokeratology lens wear / R. Sridharan, H. Swarbrick // Optometry and Vision Science. - 2003. - Vol. 80. - P. 200-206.

28. Тарутта Е.П. Изменение основных анатомо-оптических параметров глаза под действием ортокератологических контактных линз / Е.П. Тарутта [и др.] // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2004. - № 4. - С. 32-35.

29. Вержанская Т.Ю. Оценка динамики состояния роговицы глаза под действием ортокератологических контактных линз / Т.Ю. Вержанская [и др.] // Вестник офтальмологии. - 2006. - № 3. - С. 27-30.

30. Owens H. Posterior corneal changes with orthokeratology / H. Owens // Optometry and Vision Science. - 2004. - Vol. 81, N. 6. - P 421-426.

31. Chen D. Posterior corneal curvature change and recovery after 6 months of overnight orthokeratology treatment / D. Chen, A.K. Lam, P. Cho // Opthalmic and Physiological Optics. 2010. - Vol. 30, N. 3. - P. 274-280.

32. Queirós A. Anterior and posterior corneal elevation after orthokeratology and standard and customized LASIK surgery / A. Queirós // Eye & Contact Lens. - 2011. - Vol. 37, N. 6. - P. 354-358.

33. Тарутта Е.П. Влияние ортокератологических контактных линз на состояние роговицы по данным конфокальной микроскопии / Е.П. Тарутта [и др.] // Российский офтальмологический журнал. - 2010. - № 3. - С. 37-42.

34. Егорова Г.Б. Влияние многолетнего ношения контактных линз на состояние роговицы по данным конфокальной микроскопии / Г.Б. Егорова, А.А. Федорова, Н.В. Бобровских // Вестник офтальмологии. - 2008. - № 6. - С. 25-29.

35. Wang Q. The effect of orthokeratology on corneal cell densities / Q. Wang // Optometry and Vision Science. - 2004. - Vol. 81. - P. 28.