Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания состоит из четырех моментов (рис. 25).
Первый момент - вставление и сгибание головки. Сгибание головки обеспечивает ее продвижение по родовому каналу наиболее благоприятным малым косым размером. При вставлении головки в плоскость входа в малый таз стреловидный шов устанавливается в поперечном или в одном из косых размеров этой плоскости на одинаковом расстоянии от мыса и лонного сочленения (синклитическое вставление), а малый родничок - на проводящей оси таза. Та точка плода, которая

г д е
Рис. 25. Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания:
а - первый момент: 1 - сгибание головки; 2 - вид со стороны выхода таза (сагиттальный шов в поперечном размере таза); 6 - второй момент: 1 - внутренний поворот головки; 2 - вид со стороны выхода газа (саги- талъный шов в левом косом размене); в - завершение второго момента: 1 - внузренний поворот головки закончен; 2 - вид со стороны таза (сагиттальный шов стоит в прямом размере таза); г - третий момент: разгибание головки после образования точки фиксации (голонка областью подзатылочной ямки подошла под лонную дугу); д - четвертый момент: наружный поворот головки, рождение плечиков (переднее плечико задерживается под симфизом); е - рождение плечиков, над промежностью выкатывается заднее плечико

первой в процессе родов продвигается по проводящей оси таза, называется ведущей точкой. При переднем виде затылочного вставления ведущей точкой является малый родничок. Вследствие этого сгибания головка проходит через таз наименьшей окружностью, которая проходит через малый косой размер и равняется 32 см.
Второй момент - внутренний поворот головки плода, он осуществляется при переходе с широкой в узкую часть малого таза и заканчивается в плоскости выхода. Головка постепенно вращается вокруг своей оси так, что затылок направлен к симфизу, а лицо плода - к крестцовой кости, малый родничок устанавди вается под лоном. При этом стреловидный шов поворачивается из косого (правого или левого) размера в прямой размер выхода таза
При первой позиции сгреловидный шов проходит через правый косой размер, при второй - через левый косой размер таза.
Третий момент - разгибание головки в плоскости выхода. Стреловидный шов совпадает с прямым размером выхода таза. После завершения поворота затылок плода находится под симфизом, между подзатылочной ямкой и нижним краем лонного сочленения образуется точка фиксации, вокруз которой происходил разгибание головки, а клинически это сопровождается рождением лба, лица, подбородка.
Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Во время врезывания и прорезывания головки туловище продвигается к малому тазу, причем поперечный размер плечиков вступает в один из косых или поперечный размеры входа в малый таз. П ри первой позиции плечики занимают левый косой размер, при второй - правый косой размер входа в малый таз.
При переходе из плоскости широкой части таза в плоскость узкой части плечики начинают поворачиваться и в плоскости выхода устанавливаются в прямой размер. Этот поворот плечиков передается головке, и лицо плода поворачивается к правому (при первой позиции) или левому (при второй позиции) бедру матери.
После завершения поворота плечиков одно из них устанавливается под симфизом (переднее), а второе обращено к крестцу (заднее). Переднее плечико рождается до верхней трети и упирается в нижний край симфиза, образуется точка фиксации (место прикрепления дельговидной мышцы к плечевой кости), вокруг которой происходит сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе и в результате - рождение заднего плечика. Оставшаяся часть туловища рождается без затруднений.

На какие моменты делят биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания и с чего он начинается?

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания можно разделить на четыре момента:

1)сгибание головки;

2) внутренний поворот головки;

3) разгибание головки;

4) внутренний поворот туловища, наружный поворот головки.

Что представляет собой первый момент биомеханизма родов?

Первый момент - сгибание головки (flexio capitis). Под влиянием внутриматочного давления, частично передаваемого по позвоночнику на головку плода, шейная часть позвоночника сгибается таким образом, что подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, приближаясь к проводной линии таза (рис. 6.4).

Что представляет собой второй момент биомеханизма родов?

Второй момент биомеханизма родов представляет собой совокупность поступательного движения головки и ее внутреннего поворота.

Когда начинается второй момент биомеханизма .

Второй момент биомеханизма родов начинается после того, как головка согнулась и вставилась во вход в малый таз. Затем головка в состоянии умеренного сгибания в одном из косых размеров (при первой позиции в - правом, при второй - в левом) проходит широкую часть полости малого таза, начиная внутренний поворот.

Где заканчивается внутренний поворот головки?

В узкой части полости малого таза головка заканчивает вращательное движение. В результате этого головка из косого размера переходит в прямой. Поворот завершается, когда головка достигает плоскости выхода из малого таза (рис. 6.5). После того как головка установилась стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза, начинается третий момент биомеханизма родов - разгибание головки.

Рис. 6.5. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания:

1 - первый момент (сгибание головки); 2а - второй момент (начало внутреннего поворота головки); 26- второй момент (внутренний поворот головки закончен); 3- третий момент (разгибание головки); 4а - четвертый момент (начало внутреннего поворота плечиков и наружного поворота головки); 46- четвертый момент (внутренний поворот плечиков и
наружный поворот головки закончен)

Как происходит разгибание головки?

Между лонным сочленением и подзатылочной ямкой головки плода образуется точка фиксации, вокруг которой и происходит разгибание головки. В результате разгибания последовательно рождаются темя, лоб, лицо и подбородок плода.

Что называется точкой фиксации?

Точкой фиксации или точкой опоры (punctum fixum) называется точка головки или туловища плода, которая упирается в нижний край симфиза (а при некоторых предлежаниях и в верхушку копчика), после чего происходит сгибание или разгибание и рождение какой-либо части плода.

Каким размером происходит рождение головки при переднем виде затылочного предлежания?

Головка рождается малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью 32 см, ему соответствующей.

Что происходит после рождения головки?

После рождения головки происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - четвертый момент. Плечики плода производят внутренний поворот, в результате которого они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику.

Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру матери (при первой позиции) или к правому (при второй позиции).

Как происходит рождение плечиков?

Между передним плечиком (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и нижним краем симфиза образуется новая точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего
легко рождается остальная часть туловища.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания является наиболее физиологичным и благоприятным для матери и плода, так как при данном варианте биомеханизма головка проходит через все плоскости таза и рождается своими наименьшими размерами.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Первый момент - сгибание головки.

Выражается в том, что шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в одном из косых его размеров.

Второй момент - внутренний поворот головки (правильный).

Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.

Третий момент - разгибание головки.

Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Направление фасциально-мышечной части родового канала способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.

Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е. двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным размером (distantia biacromialis) переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости выхода полости малого таза - в прямой размер. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища.

После рождения плечиков остальная часть туловища, благодаря хорошей подготовленности родовых путей родившейся головкой, легко освобождается. Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую форму за счет конфигурации и родовой опухоли.

10. Оценка новорожденного по шкале Апгар. Признаки переношенности плода.
Рассмотрим же каждый из основных показателей, за которыми наблюдают врачи, оценивая состояние малыша по системе Апгар.

1. Дыхание малыша. Новорожденный может делать до 40–45 дыхательных движений в минуту. Такая активная работа дыхательной системы оценивается по максимуму - 2 балла. При этом едва появившись на свет малыш громко кричит. Это говорит о хорошей работе легких. Если же кроха только плачет, но не кричит, а его голосок дрожит и дыхание медленное - врач ставит 1 балл за работу дыхательной системы. Если малыш не дышит и не издает никаких звуков - ставится 0 баллов.

2. Сердцебиение. У малыша, только появившегося на свет, сердце бьется очень быстро, ведь роды - это тяжелая работа не только для мамочки, но и для младенца, который торопится увидеть этот мир! Сердце крохи в момент рождения делает до 130–140 ударов в минуту. Если частота сердцебиения свыше 100 ударов в минуту - работе сердца дают 2 балла. Если же крохе не хватало кислорода в утробе, либо поступление кислорода было нарушено во время тяжелых родов - малыш дышит медленно и частота его сердцебиения не высока. Врачи ставит 1 балл. Если же пульс отсутствует - работа сердца получает 0 баллов.

3. Мышечный тонус. Как правило, у новорожденных повышен тонус мышц. Это связано с тем, что на протяжении длительного времени, 9 месяцев, ребенок находился в единственно возможной позе - его голова была приведена к груди, руки согнуты в локтях, пальчики сжаты в кулачки, а ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Поэтому после появления на свет, когда необходимость сохранять позу эмбриона отпадает и ребенок обретает долгожданную свободу - движения его очень хаотичны, очень резки. Ребенок размахивает руками и дергает ножками. Такая двигательная активность говорит о нормальном состоянии мышечного тонуса и оценивается в 2 балла. Если же и после появления на свет, ноги и руки малыша согнуты, а движения редкие и медленные - врач ставит 1 балл. Если малыш совсем не двигается - 0 баллов.

4. Рефлексы. С самого рождения у крохи начинают работать безусловные рефлексы. Такие как крик или первый вдох. Если основные безусловные рефлексы проявляются сразу - это 2 балла. В том случае когда рефлексы вызваны специалистами, но не сразу - 1 балл. Если же рефлексов у малыша нет - 0 баллов.

5. Цвет кожных покровов. У новорожденного в идеале цвет кожи должен быть от бледно розового до ярко розового. Это говорит о нормальной циркуляции крови. При этом врач оценивает и цвет слизистых оболочек рта, губ, ладони и подошвы ног. Если у малыша цвет ножек и ручек слегка синюшный - ставится 1 балл. Если же все тело младенца равномерно бледное или синюшное - 0 баллов.

Оценку по шкале Апгар в первые секунды жизни малыша врач должен сделать очень быстро, буквально за несколько секунд, ведь от этого может зависеть и жизнь младенца. Так, состояние детей, которые набирают от 7 до 10 баллов считается хорошим, или даже отличным, деткам с такой оценкой нужен лишь обычный уход. Тем, кто набрал от 4 до 6 баллов - могут потребоваться некоторые реанимационные процедуры. Если же результат ниже 4 баллов - малышу необходимо экстренное оказание медицинской помощи.

В медицинской литературе система оценки состояния ребенка по шкале Апгар приведена в виде довольно простой таблицы, которая все расставляет по своим местам:

Критерии для оценки по шкале Апгар	0 баллов	1 балл	2 балла
Окраска кожного покрова	Бледность или цианоз (синюшная окраска)	Розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей (акроцианоз)	Розовая окраска всего тела и конечностей
Частота сердцебиений за 1 минуту	Отсутствует	<100	>100
Рефлекторная возбудимость (реакция малыша на введение носового катетера)	Не реагирует	Реакция слабо выражена (гримаса, движение	Реакция в виде движения, кашля, чиханья, громкого крика
Мышечный тонус	Отсутствует, конечности свисают	Снижен, некоторое сгибание конечностей	Выражены активные движения
Дыхание	Отсутствует	Нерегулярное, крик слабый	Нормальное, крик громкий

В зависимости от количества баллов, которые даны малышу при рождении, можно оценить его общее состояние на момент появления на свет:

10-7 баллов - оптимальное состояние.

5-6 баллов - легкие отклонения в состоянии малыша.

3-4 балла - средние отклонения в состоянии малыша.

0-2 балла - серьезные отклонения в состоянии крохи.

Нужно сказать, что оценка по шкале Апгар дает характеристику лишь главных показателей на момент рождения и не имеет ничего общего с общим состоянием здоровья малыша. И уж тем более не говорит о его дальнейшем умственном развитии! И если ребенок получил 7 по шкале Апгар - это вовсе не означает, что он в дальнейшем будет слабее малыша, получившего 7. Высокая оценка говорит лишь о том, что на момент рождения малыш хорошо дышит, громко кричит, имеет розовый цвет кожи и активно двигается. На каждый из основных показателей могут повлиять тяжелые роды. К примеру, недостаток кислорода при тяжелых родах, когда малыша долго «тянут» специальными щипцами, может вызвать гипоксию (нехватку кислорода), что повлияет на цвет кожных покровов, на громкость крика младенца. Однако, при проведении специальных реанимационный процедур - жизненные показатели придут в норму. Кроха станет розовым, будет мирно и спокойно дышать и о низкой оценке никто и не вспомнит!

Переношенными считают детей, родившихся после 42 нед беременности (от последней менструации), независимо от массы тела при рождении. Термин «переношенный новорожденный» часто используют как синоним термина «перезрелый новорожденный» при характеристике детей, гестационный возраст которых превышает норму (280 дней) на 7 дней или более. В 25% случаев беременность заканчивается на 287-й день, в 12% - на 294-й и 5% - на 301-й день гестационного периода.

Причины переношенности или рождения перезрелых новорожденных неизвестны. Большие размеры новорожденных не связаны с поздними родами, но могут быть связаны с большим ростом одного из родителей, большим числом предыдущих беременностей, предрасположенности к диабету или выраженном диабете у матери.

К восьмому месяцу плод принимает устойчивую позу, готовясь к появлению на свет. Это положение на выходе в канал не всегда правильное, что влечет осложнения. Поэтому стоит изучить биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания, чтобы быть готовыми к предстоящим проблемам.

Малыш может зафиксироваться на выходе из матки любой частью тела, но самым правильным является головное положение, позволяющее родить самостоятельно. Наиболее благоприятный исход обеспечивает обращение плода к родовому каналу затылочной частью. Но случаются и другие виды головных предлежаний, несущие с собой нежелательные последствия.

Переднеголовное. При этом положении большая часть головы проходит по родовым каналам, что приводит к травмированию плода. При переднеголовном вставлении женщина способна родить и самостоятельно, но чтобы избежать рисков, медики предлагают кесарить.

Лобное. В таком положении у плода шея разогнута, и площадь соприкосновения головы с родовыми путями становится больше необходимой. При таком предлежании младенец не сможет самостоятельно выйти наружу. Если эта ситуация будет известна заранее, то при запланированном кесаревом сечении есть надежды на положительный исход.

Лицевое. Самый опасный вид предлежания – шея разогнута до предела, и малыш идет полностью лицом. В данном случае травмируются позвонки, а иногда ломается шея, что приводит к летальному исходу. Без оперативного вмешательства здесь не обойтись.

Ведение родов

Движения малыша при появлении на свет называется биомеханизмом родов. Ребенок проходит путь через канал с мягкими тканями, размещенный между костей малого таза.

Этапы пути:

• вхождение в малую тазовую зону;
• перемещение по широкой плоскости;
• переход в полость узкую;
• выход через лобную дугу между буграми седалищными.

Происходит сначала перемещение плода прямое по осевой таза. Затем на дне делается резкий поворот с продвижением в канальное колено. Нормальный расположенный в лоне малыш быстро и без осложнений преодолевает этот путь. При переднеголовном предлежании плода потребуется акушерская помощь.

Порядок ведения родов:

1. голову младенца сгибают;
2. производят поворот внутренний;
3. далее голову разгибают;
4. делают развороты: наружный – головы, внутренний – плечиками.

Биомеханизм родов при затылочном предлежании начинается с поиска родничка (это проводная точка предстоящего ведения). Далее акушерка действует четко по плану, стараясь контролем максимально облегчить процесс.

Момент № 1. Голову малыша вставляют у входа в тазовую полость в одном из разрезов (косом либо поперечном) и сгибают. Такое действие необходимо, чтобы исключить образование рычага неравноплечного, создаваемого противоположно направленными силами. Потугам сопротивляются кольцо костное и мышцы. Это негативно сказывается на сочленении затылочном. С помощью движений поступательного характера акушерка выводит голову в широкую тазовую зону.

Момент № 2. ІІ этап механизма родов при переднем виде затылочного предлежания характеризуется передвижением в тазовую узкую плоскость. Выполняется внутри разворот на 45 либо 90 градусов. Его цель - приспособить параметры плодной головы к зауженной плоскости. В процессе задействованы леваторные и стеночные мышцы канала. Малыш заканчивает передвижение на тазовое дно, что знаменует начало 2-го родового этапа.

Момент № 3. Продолжается ведение биомеханизма родов при переднеголовном предлежании с помощью поступательных перемещений. Акушер разгибает плодную головку, оказавшуюся рядом с зоной малого таза. Пособие выполняется по правилу минимального сопротивления, поэтому в проход первоначально врезается затылок. После фиксации по нижнему краю лона ямку подзатылочную, разгибают голову малыша. Ребенок рождается в малом поперечнике. Этому способствует изменение положения оси проводной в донной области таза и влияние на мышечные ткани промежности.

Момент № 4. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного положения характеризуется появлением плечиков в поперечнике вхождения в тазовую часть. Обязанность акушерки – изменить осевое направление и воздействием на промежность произвести поворот внутренний выступающих частей. Малыша переводят в прямой плоскостной, помогая родиться первоначально заднему плечу, потом переднему.

Перемещения плечевых суставов заставляют голову ребенка выполнить наружный поворот. В позиции № 1 затылочная часть размещается у женского бедра левого, при 2-й разворачивается к противоположному.

Появление плечиков и плодной головы приводит к растяжению кольца вульвы и создает напряжение в промежности. Чтобы биомеханизм родов при переднем затылочном предлежании закончился успешно и малыш полностью вышел наружу, акушерка способствует процессу руками.

Предполагаемые осложнения

Переднеголовное предлежание плода уже является фактором риска. Если не контролировать процесс родов, возможны различные осложнения. Особенно при наличии крупного плода и аномалий половых органов.

Пособие биомеханизма родов при переднем виде головного предлежания характеризуется затяжным процессом, способным спровоцировать гипоксию ребенка. Если неправильное положение младенца будет известно акушеру до наступления родовой деятельности, это снизит предполагаемые риски.

Несвоевременная акушерская помощь приводит к травмам плода – внутричерепным, шейным, костно-суставным. У детей, рожденных с подобным предлежанием, бывает деформирована голова. Наблюдаются арахноидальные кровоизлияния и травмирование ЦНС. Иногда ломаются кости плечевые и ключицы, либо на них появляются трещины.

Неправильное продвижение ребенка по родовому пути провоцирует осложнения у женщины. Наблюдаются разрывы органов, а также повреждаются мягкие ткани. Малыш головой способен сместить кости таза. Все эти факторы становятся причиной развития воспалений, приводящих к гинекологическим заболеваниям. Некоторые повреждения остаются незамеченными, что приводит к инвалидности.

Биомеханика родов при переднем виде затылочного предлежания обойдется без осложнений при запланированном пособии. Но в ряде случаев стоит согласиться на хирургическое родоразрешение, чтобы не мучить маму и не травмировать малыша.

У некоторых беременных женщин, особенно у первородящих, некоторое продвижение головки специалисты в вопросах гинекологии наблюдают при беременности. Основываясь на ряде всевозможных причин, но главным образом именно от соответствия размеров таза беременной женщины и головки плода, продвижение это заканчивается во входе или же в широкой части женского малого таза. При возникновении родовой деятельности в процессе появления первых схваток снова возобновляется поступательные движения головки плода. Тогда, когда родовые пути будущей матери оказывают препятствие такому продвижению, то биомеханизм родов начинает происходить в той плоскости женского таза, где это препятствие встретилось. В условиях нормальных родов обычно это происходит переходе головки плода в узкую часть из широкой части малого таза рожающей женщины. Для преодоления головкой плода встретившегося в этом месте препятствия недостаточно уже только лишь одних сокращений матки. Поэтому у беременной женщины возникают потуги, которые значительно давят на плод именно по направлению к его выходу из родового канала будущей матери.

Учитывая вышеперечисленное, биомеханизм родов у тех женщин, которые рожают впервые, начаться может в периоде раскрытия, т.е. тогда, когда головка плода еще стоит во входе. Тем не менее, чаще всего происходит это в периоде изгнания, т.е. в процессе перехода головки плода из широкой части малого таза будущей мамы в его узкую часть.

На протяжении всего периода изгнания, и сам плод, и его вместилище постоянно друг на друга оказывают воздействие. Притом, плод старается растянуть по собственной форме родовые пути и матку. В это время родовые пути стремятся максимально плотно охватить не только сам плод, но и задние воды, окружающие его и таким образом приспособив плод соответственно своей форме. Благодаря взаимодействию такого рода форма плодного яйца (послед, сам плод и задние воды), а также форма родового канала приходят постепенно в максимально возможное полное соответствие друг другу. В это время стенки родового канала достаточно плотно охватывают плодное яйцо, кроме самого нижнего сегмента (отрезка) головки, который выполняет просвет маточного раскрывшегося зева. В результате всего этого, создаются такие условия, которые оптимально благоприятны для изгнания из родового канала плода.

Моменты биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания плода

В случае такого вида предлежания плода гинекологи и акушеры весь биомеханизм родов условно делят на основных четыре момента.

Момент №1 – «flexio capitis», то есть, сгибание головки. Он проявляется в том, что позвоночник в шейной части плода сгибается, к грудной клетке приближается его подбородок, лоб задерживается, а затылок плода опускается вниз. Постепенно по мере опускания затылка будущего ребенка малый родничок располагается ниже по отношению к большому, приближаясь постепенно к проводной (срединной) линии таза, а затем, наконец, становится, так называемой, ведущей частью - т.е. той частью головки, которая расположена ниже всего.

Выгода сгибания такого рода проявляется в том, что как раз такое сгибание предоставляет головке возможность пройти уменьшенным размером через малый таз женщины: ее вместо прямого размера, равного двенадцати сантиметрам - малым косым размером, который составляет только лишь девять с половиной сантиметров. Впрочем, необходимо отметить то, что в условиях физиологического течения родов абсолютно никакой необходимости в таком максимальном сгибании головки плода не бывает: она сгибается настолько, насколько нужно для прохождения в узкую часть из широкой части женского таза в егоузкую часть. Необходимость в сгибании головки плода по максимуму, т.е. в ее установлении косым-малым размером в узкой части таза рожающей женщины возникает исключительно тогда, когда ее родовой канал чрезвычайно узок для головки плода. Это характерно не только в случае заднего затылочного предлежания, а также и при узком тазе будущей матери и др.

Момент №2 – «rotatio capitis internum», т.е. внутренний поворот головки будущего ребенка. Головка плода, в условиях продолжения своего поступательного движения по полости таза рожающей женщины, встречая противодействие ее дальнейшему продвижению, начинает проворачиваться вокруг продольной оси, образно говоря, как бы ввинчиваясь в таз роженицы. Поворот головки плода обычно начинается в процессе ее перехода из самой широкой части женского малого таза в ее узкую часть. Притом затылок, который скользит вдоль боковой стенке таза женщины, приближаясь к лонному сочленению. При этом, передний отдел головки плода отходит к крестцу. Движение такого плана достаточно легко обнаружить – для этого следует просто наблюдать изменения в положении стреловидного шва. Этот шов, который расположен до вышеописанного поворота в малом тазе рожающей женщины в поперечном или же в 1-ом из косых размеров, в последующем переходит в прямой размер. Заканчивается поворот головки тогда, когда этот шов установлен в прямом размере выхода, а вот подзатылочная ямка, которая находится под малым родничком, установлена под лонным сочленением.

Такой поворот головки есть подготовительным к следующему, т.е. 3-ему, моменту биомеханизма родов - без первых двух моментов он свершился бы с огромным трудом или же не произошел вовсе.

Момент №3 – «deflexio capitis», т.е. разгибание головки плода. В этот период родов головка продолжает постепенно продвигаться по области родового канала, но в процессе этого начинает одновременно разгибаться. Разгибание в условиях физиологического течения родов осуществляется в выходе таза женщины. Затылок плода, который становится под лонную дугу, постепенно из-под нее выходит, при этом лоб плода выходит за копчик и выпячивает куполообразно сначала заднюю часть промежности, а потом и переднюю. Подзатылочная ямка в процессе этого упирается в низ лонного сочленения. Разгибание головки будущего ребенка, которое до этого момента происходило медленно, на этом этапе усиливается: своей поперечной осью головка плода вращается вокруг, так называемой, точки фиксации – (т.е. нижнего края лонного сочленения), а через несколько потуг разгибается практически полностью. Рождение головки ребенка через вульварное кольцо осуществляется малым косым размером ее.

Момент №4 носит название «rotatio trunci internum et capitis externum», т.е. внутренний поворот туловища будущего ребенка и наружный поворот его головки. Во время того, как происходит разгибание головки плода, его плечики уже расположились в поперечном размере входа, а также может быть и в одном из косых размеров его. По мере следования головки будущего ребенка по мягким тканям выхода женского таза, его плечики продвигаются винтообразно по тазовому каналу - т.е. они вращаются и, одновременно с этим, двигаются вперед. Притом плечики своим поперечным ракурсом переходят в косой размер из поперечного размера, а при выходе – тоже в прямой размер женского таза. Поворот такого рода передается и родившейся головке ребенка. Затылок его в процессе этого при 1-ой позиции поворачивается к левому или же при 2-ой позиции к правому бедру будущей матери. Теперь переднее плечико ребенка заходит под лонную дугу - оно рождается первым. При этом, заднее немного задерживается копчиком, а потом отгибает его и, выпячиваясь в промежность, рождается в условиях бокового сгибания туловища над задней спайкой.

После рождения плечиков младенца остальная часть его туловища в связи с достаточной подготовленностью родовых путей ранее родившейся головкой освобождается достаточно легко.

Все выше перечисленные моменты (от 1-го до 4-го) биомеханизма родов обязательно совершаются в точной последовательности. Но это не нужно понимать механически грубо, например, то, что головка плода сначала только лишь сгибается, потом лишь вращается, позднее лишь разгибается и совершает, наконец, лишь наружный поворот. На практике абсолютно каждое движение плода, совершающееся им в процессе родов, намного сложнее.

Момент №1 биомеханизма родов, например, не ограничивается лишь только сгибанием головки плода. Он также сопровождается еще и поступательным движением для продвижения по родовому каналу, позднее тогда, когда сгибание заканчивается, начинается еще внутренний поворот головки ребенка. Следовательно, момент №1 биомеханизма родов включает в себя комбинацию нескольких видов движений: сгибательных, поступательных и вращательных, а более всего выраженного, определяющего в этот период времени главный характер движения головки плода, является сгибание ее. Поэтому момент №1 биомеханизма родов специалисты обозначают таким термином, как «сгибание головки».

Момент №2 биомеханизма родов представляет собой некую совокупность движений поступательного и вращательного характера. В самом начале внутреннего поворота головка будущего ребенка, наряду с этим, сгибание заканчивает, а к концу поворота начинает она разгибаться. В этот период времени из всех движений такого рода самым выраженным является именно поворот головки. Соответственно, момент №2 биомеханизма родов носит название «внутренний поворот головки плода».

Момент №3 биомеханизма родов состоит из движений головки плода поступательного характера и ее разгибания. Но одновременно с этим головка плода практически до самого рождения ее все еще продолжает выполнять также внутренний поворот. В данный момент биомеханизма родов самым выраженным выступает именно разгибание головки плода, из-за чего этот момент акушеры и врачи-гинекологи называют «разгибание головки».

Момент №4 биомеханизма родов составляют движения головки плода поступательного характера, внутренний поворот его плечиков, а еще наружный поворот головки плода, связанного с этим. В этот момент определяющим движением есть наружный поворот головки будущего ребенка, который легче всего обнаруживается – поэтому момент №4 носит одноименное название.

Одновременно с вышеперечисленными движениями головки, а в некоторых ситуациях даже предшествуя этим движениям, совершаются также движения туловища плода.

Каждый из поворотов головки, которые были перечисленных выше, легко обнаружить, если при родах в процессе раскрытия маточного зева ориентировочно на два-три пальца несколько раз выполнить влагалищное исследование рожающей женщины. Относительно движений головки плода (поступательных, сгибательных, вращательных и разгибательных) возможно судить по взаиморасположению малого и большого родничков, в зависимости от смещения стреловидного шва из 1-го размера в какой-то другой размер женского таза, а также по другим фактам, которые обнаруживаются в процессе проведения исследования роженицы.

При этом, достаточно ценную информацию можно получить с помощью метода наружного исследования рожающей женщины. Систематически (т.е. через каждые пятнадцать минут) производимая максимально внимательно пальпация частей плода (его спинки, лба, затылка, переднего плечика и подбородка), а также аускультация фокуса сердечных тонов будущего ребенка предоставляют возможность определить изменения в их взаиморасположении по отношению друг к другу и по отношению к родовому каналу роженицы - с плоскостью входа частей плода в ее таз, с правой/левой, передней/задней стенкой матки и др.

Следует добавить тот факт, что у тех повторнородящих женщин, которые несмотря на ранее перенесенные роды, сохранили хорошее функциональное и морфологическое состояние мускулатуры полости матки и брюшного пресса (т.е. диафрагмы, брюшной стенки, тазового дна) биомеханизм родов вполне может начаться во время раскрытия или же в конце беременности.