Conexões dos ossos pélvicos entre si (sínfise púbica) e com o sacro (articulação sacro-ilíaca, estrutura, forma), a pelve como um todo. Características de idade e sexo da pelve. Pelve estreitada: formas

Por mais estranho que possa parecer aos pediatras, o recém-nascido tem indicações diretas para o tratamento com terapia manual. É claro que a aplicação da terapia manual a uma criança recém-nascida requer muito cuidado e ternura. Um bom manualista deve sentir a taxa de impacto físico para bebê. Um impacto muito fraco e excessivamente delicado no bebê não curará a doença, será inútil. A exposição muito brusca só prejudicará a saúde da criança, tornando-a incapacitada para o resto da vida. Portanto, com um impacto manual em uma criança, todas as ações devem ser lentas e precisas. Durante 9 meses, o bebê fica dentro da mãe e, via de regra, de cabeça para baixo. Após 6 meses de gravidez, a criança está totalmente formada anatomicamente. Nos 3 meses restantes antes do parto, a criança fica de cabeça para baixo, e quaisquer abalos, saltos ou quedas da mãe de uma pequena altura são percebidos pela criança como golpes na cabeça e no pescoço. Portanto, pode-se argumentar que no estado pré-natal, a criança muitas vezes fica machucada cervical coluna vertebral, o que pode levar ao desenvolvimento de osteocondrose mesmo em um recém-nascido.

1. Efeito de compressão do parto na coluna da criança. Durante 9 meses de gravidez, uma mulher aumenta o número de fibras musculares do útero e da vagina em quase 3 vezes. A fruta é "coberta" camada muscularútero em 3 a 4 centímetros, depois vem uma camada de líquido amniótico de 2 a 3 centímetros de espessura. O feto está em estado de "natação livre no ambiente aquático" até a rápida descarga de água antes do parto. A enorme espessura da camada muscular do útero é necessária para criar uma forte pressão sobre o feto durante o parto. Durante as contrações, a espessa parede muscular do útero comprime a coluna do recém-nascido na direção da pelve para a cabeça. O parto cria um efeito traumático direto na coluna da criança. A força de compressão do feto durante o parto é bastante forte, chegando a 5 quilos por centímetro da superfície corporal da criança tanto no sentido transversal quanto no longitudinal. Durante o parto, o feto frequentemente sofre compressão extrema da delicada cartilagem discos intervertebrais. As consequências da compressão excessiva da coluna na direção longitudinal é a osteocondrose, que pode não parar até os 2 anos. Se traçarmos o difícil caminho que a criança supera durante o parto, só podemos nos perguntar como a coluna de um recém-nascido pode suportar tais cargas ao longo do eixo da coluna. Veja a figura 116.

Figura 116. A direção da pressão dos poderosos músculos do útero na coluna da criança - das nádegas à cabeça.

Fibras musculares poderosas do útero comprimem o feto com tanta força que (no verdadeiro sentido da palavra) espremido pelo estreito trato genital feminino. Sob a influência da pressão do útero na coluna vertebral, a coroa do crânio da criança empurra e abre o esfíncter muscular, que é o colo do útero. Além disso, a cabeça do feto sofre uma tremenda pressão dos músculos grossos da vagina. A cabeça da criança é fortemente comprimida em torno da circunferência, principalmente em mulheres primíparas e em idosos (acima de 35 anos), nos quais a elasticidade dos tecidos musculares é reduzida. Se não fosse pela lubrificação gordurosa natural da cabeça e do tronco do recém-nascido, seu avanço “pelo túnel dos órgãos genitais femininos” seria impossível devido ao forte atrito e resistência. Devido à compressão do crânio da criança pelo canal de parto da mãe, geralmente ocorre um cefalohematoma na cabeça de um recém-nascido - uma hemorragia sob o periósteo do osso do crânio. A região cervical sofre a maior pressão ao longo do eixo, pois é o local mais “desprotegido”, o “elo mais fraco” de toda a coluna. A principal manifestação clínica da compressão severa dos discos intervertebrais ao longo do eixo da coluna vertebral imediatamente após o nascimento é o choro intenso de dor. Bebês recém-nascidos sempre choram. E a criança está chorando porque a coluna dói. Esta não é uma “reação reflexa normal” de um recém-nascido, não é uma norma, mas uma patologia. Na maioria das crianças, as manifestações clínicas e anatomopatológicas da osteocondrose (dor) que ocorreram imediatamente após o parto desaparecem completamente após 2 meses. Mas em 36% das crianças, várias manifestações de osteocondrose continuam a incomodá-las até 1-2 anos. É bem conhecido da anatomia do sistema nervoso periférico que 90% dos nervos somáticos e 80% do sistema nervoso autônomo se originam da medula espinhal. Com a osteocondrose, ocorre a compressão dos nervos que emergem da medula espinhal, que inervam os pulmões, coração, vesícula biliar e fígado, estômago, intestinos e bexiga. Uma criança apresenta os seguintes sintomas de osteocondrose:

1) Dores agudas repentinas. Em bebês, com bastante frequência e repentinamente, há um ataque de dor na coluna e a criança (anteriormente dormindo tranquilamente ou brincando deitada de costas) chora “soluçando” por várias horas, fica azul com o esforço, contrai as pernas e os braços, grita sem parar -parar, intensamente, alto. Em metade dos casos, a origem da dor repentina em uma criança é a osteocondrose e, na outra metade, a formação repentina de mais gases no intestino devido à ingestão de microflora patológica com alimentos. A fonte de dor aguda em 70% dos casos é a coluna cervical e em 20% dos casos - a lombar, em 10% dos casos - ligamentos sobrecarregados da articulação sacroilíaca. Quando a criança começa a chorar de dor, as mães imediatamente a pegam nos braços e começam a bombeá-la intensamente, pressionando-a firmemente contra o corpo. A cabeça do bebê balança em todas as direções, pendendo para trás da mão da mãe e puxando sob a influência de seu peso vértebra cervical. Sob a ação da compressão das mãos da mãe, a coluna torácica e lombar da criança se dobra. Na verdade, as mães fazem terapia manual com a criança: dobram e alongam o pescoço, dobram a coluna. Assim, as mães realizam de forma bastante inconsciente o alongamento da coluna, “reposicionando” as vértebras, ocorre a “autocura”, a dor cessa e a criança adormece pacificamente.

Figura 117 - 1, 2. Técnicas de terapia manual para influenciar a região cervical de um recém-nascido.

2) Terapia manual para patologia da coluna cervical em criança. A terapia manual é realizada de várias maneiras simples. Primeiro, os músculos do pescoço são massageados, alongados, relaxamento muscular isométrico. Em seguida, com a criança deitada de bruços (a cabeça da criança está virada para o lado direito ou esquerdo), o médico coloca uma das mãos na cabeça e a outra nas duas omoplatas ou no ombro oposto. A mão que está na cabeça começa a girar (rolar) a cabeça em direção à nuca, aumentando a rotação da cabeça até certo limite. Freqüentemente, há estalos e cliques nas articulações do pescoço da criança, após o que ocorre a recuperação - a dor no pescoço deixa de incomodar a criança. Veja a figura 117.

3) Patologia radicular do trato gastrointestinal. Durante o movimento da cabeça ao longo do canal do parto, a coluna da criança se dobra fortemente na região toraco-lombar. O ângulo da coluna da criança com forte pressão do útero em seu corpo, principalmente nas nádegas e na cabeça, dobra para trás em um ângulo de até 90 graus. A partir desta seção da medula espinhal, o fígado, a vesícula biliar e os intestinos são inervados. Sintomas importantes de osteocondrose em um recém-nascido são sintomas patológicos do trato gastrointestinal. Da compressão dos nervos que se estendem da coluna vertebral e inervam o estômago, ocorre regurgitação frequente de alimentos. Além disso, ocorre um processo de formação excessiva de gases em uma criança com osteocondrose lombar devido à deterioração da inervação e lentidão da motilidade intestinal. As fezes “mais do que o esperado” permanecem no intestino e, portanto, ocorre a fermentação e o aparecimento de mais gases. Um importante indicador da inervação patológica da vesícula biliar devido à osteocondrose da coluna torácica, manifestada por seu espasmo convulsivo, são diarréia com fezes verde-escuras. Caracteristicamente, imediatamente após a primeira sessão de terapia manual suave, as fezes da criança adquirem uma cor amarela normal.

4) A terapia manual para o tratamento da osteocondrose das regiões torácica e lombar do recém-nascido pode ser realizada da seguinte forma truques simples. Consulte a Figura 118 - 1, 2. Primeiro, os músculos das costas são massageados para relaxá-los.

Figura 118 - 1, 2. Dois métodos de terapia manual da região torácica em um recém-nascido.

O médico dobra a criança deitada de bruços na região lombar e torácica... Muitas vezes há uma crise e estalos nas articulações intervertebrais da criança, após o que ocorre a recuperação.

3. Sintomas de traumatização do corpo da criança devido à compressão anular transversal pelos órgãos genitais da mãe. Durante a passagem pelo canal do parto (ao longo do colo do útero e da vagina), o bebê experimenta uma pressão circular e transversal adicional.

1) O “pioneiro” durante o parto é parte parietal cabeças. Pela ação dos músculos que se comprimem ao redor da circunferência, ocorre uma hemorragia sob o periósteo dos ossos da cabeça, localizado bem no topo da cabeça. Estes são os chamados cefalohematomas. Cefalematoma é uma hemorragia entre o periósteo e a superfície externa dos ossos cranianos. A localização mais comum é o osso parietal, menos frequentemente o occipital. Os sintomas da patologia são os seguintes. Em uma criança após o nascimento, um tumor flutuante é determinado na cabeça, delimitado pelas bordas de um ou outro osso do crânio. Normalmente o processo é unilateral (osso parietal direito ou esquerdo). Durante a 1ª semana após o nascimento, o tumor tende a aumentar. A reabsorção completa do hematoma ocorre após 6-8 semanas. O tratamento não é necessário. Não é recomendado puncionar um cefalohematoma não complicado. Quando infectado, uma incisão é feita, antibióticos são usados.

2) Se a pressão no canal do parto da mãe ao redor da circunferência for excessiva, então o recém-nascido apresenta deslocamentos dos ossos do crânio um em relação ao outro e hemorragias intracranianas. Patogênese das hemorragias intracranianas. A hemorragia ocorre no nascimento sob a influência de vários fatores - deficiência de vitamina K, aumento da fragilidade dos vasos cerebrais, deslocamento fácil dos ossos do crânio, asfixia intra-uterina. Existem hemorragias: 1) epidural, 2) subdural, 3) subaracnoide, 4) hemorragias na substância do cérebro, 5) intraventriculares. As manifestações clínicas dependem do tamanho e localização da hemorragia. Com pequenas hemorragias, nota-se letargia e sonolência ao nascimento; sucção e deglutição prejudicadas. Com hemorragia subaracnóidea, o principal sintoma são ataques frequentes de asfixia. Caracterizado pela inibição da criança. A criança fica de olhos abertos, não é ativa e indiferente, não tem apetite, chora baixinho. Existem espasmos convulsivos dos músculos da face ou dos membros, bem como convulsões tônicas.

3) A evidência direta de uma compressão muito forte do corpo da criança no canal de parto da mãe é fratura de uma ou ambas as clavículas em um bebê . É bonito patologia frequente para recém-nascidos. Um pequeno hematoma geralmente é observado no local da fratura. A palpação revela crepitação. O deslocamento de dois fragmentos ósseos, via de regra, está ausente, pois é impedido por um periósteo denso e forte, que recobre todos os ossos tubulares do recém-nascido. Os movimentos ativos das mãos não são perturbados. Freqüentemente, uma fratura é detectada apenas no estágio de formação do calo. Tratamento. Ao reconhecer uma fratura, um curativo de fixação.

4) Luxação congênita do quadril. O motivo da ocorrência. O mais formidável para um recém-nascido é outra patologia que ocorre devido à compressão transversal da pelve da criança no canal do parto da mãe - trata-se de uma luxação congênita do quadril. No entanto, esse nome da patologia não é fundamentalmente correto. Esta não é uma patologia geneticamente congênita, não congênita. Esta é uma patologia adquirida para uma criança no canal estreito do parto, na vagina da mãe. A pelve normal de um recém-nascido é de forma oval. Uma pelve normal em um recém-nascido em uma dimensão transversal lateral (de uma borda do osso pterigoide à outra) é 2 vezes mais longa que a dimensão ântero-posterior, ou seja, do sacro à superfície suprapúbica do abdome. A direção dos acetábulos um em relação ao outro na pelve normal da criança é quase na mesma linha, ou seja, são iguais a quase 180 graus. Consulte a Figura 119 - 1, 2. Se você medir o tamanho da pelve em uma criança com luxação congênita do quadril, o tamanho transversal da pelve será quase igual ao tamanho longitudinal. Em uma criança com luxação “congênita” do quadril, a forma da pelve se aproxima do círculo correto, no qual o acetábulo não está localizado na lateral, mas direcionado anteriormente. Veja a figura 119 - 3. passando através canal de nascimento mães, que parecem um círculo regular, a pelve do bebê foi deformada devido a uma forte entorse dos ligamentos da articulação sacroilíaca. Para uma criança, esta é uma lesão bastante grave, que às vezes pode ser acompanhada de dor forte mas na maioria dos casos é assintomático. Em vez de uma forma oval, a pelve assume a aparência de um círculo. A direção dos acetábulos um em relação ao outro na pelve patologicamente estreitada da criança é quase em um ângulo de 90º, ou seja, esse ângulo tornou-se 2 vezes menor que o de um osso pélvico normal. Isso implica uma entrada parcial da cabeça femoral no acetábulo, que os ortopedistas consideram como subluxação do quadril.

Figura 119 - 1. Configuração oval dos ossos pélvicos normais (vista superior).

Figura 119 - 2. Configuração oval dos ossos pélvicos normais (vista superior).

Figura 119 - 3. Configuração arredondada dos ossos pélvicos (quando vistos de cima) em uma criança com luxação "congênita" do quadril.

Primeiro sintoma clínico a subluxação do quadril adquirida durante o parto é a restrição da abdução dos quadris elevados em uma criança deitada de costas. Ao examinar crianças em policlínicas, os ortopedistas pediátricos atribuem grande importância à limitação do volume de abdução do quadril. É claro que o acetábulo direcionado para a frente com as bordas não permite abrir totalmente as pernas da criança. Portanto, esse sintoma é natural nessa patologia. Os fortes músculos das nádegas puxam a coxa para trás e quase puxam a cabeça do fêmur para fora do acetábulo, pois são esticados pelo movimento patológico da coxa para frente. Além disso, a posição incorreta da cabeça femoral no acetábulo leva ao alongamento excessivo dos ligamentos na frente da articulação do quadril. Juntamente com os ligamentos, eles esticam e rasgam pequenas embarcações e nervos, ocorre displasia da cabeça femoral (amolecimento do osso da cabeça, ocorre sua forma irregular). Aos 10 anos de idade, a displasia leva à anquilose (imobilização) dos ossos da articulação do quadril da criança. A criança fica incapacitada para o resto da vida.

Figura 120 - 1, 2. Dois métodos de terapia manual para o tratamento da entorse do aparelho ligamentar da articulação sacroilíaca em um recém-nascido.

4. Tratamento da luxação congênita do quadril com terapia manual. Como você sabe, o tratamento da luxação congênita do quadril em policlínicas é demorado - até 3-5 meses, os pais da criança mantêm o bebê em aparelhos ortopédicos especiais que fixam as pernas da criança em um estado afastado em direções diferentes. É difícil vestir uma criança com tal dispositivo para andar na rua, principalmente no inverno. É difícil cuidar de uma criança. O dispositivo reduz Atividade motora e dificulta o desenvolvimento físico do bebê. No entanto, com a ajuda da terapia manual, uma criança pode ser curada de uma luxação congênita do quadril em quase um segundo. Para isso, o manualista ou ortopedista precisa forçar os ossos pterigóides da criança para o estado correto, aproximando-os do sacro. Existem muitos métodos excelentes para o tratamento da luxação congênita do quadril. Vamos dar uma olhada em dois deles. Consulte a Figura 120 - 1, 2.

Primeiro método. Primeiro, os músculos das costas são massageados para relaxá-los. Como foi descoberto nas discussões anteriores, a causa da luxação congênita do quadril é a abordagem patológica dos ossos pterigóides entre si. O tratamento envolve as ações opostas daqueles que são culpados pela doença que surgiu. Para isso, é necessário trazer os ossos pterigoideos até o sacro, ou seja, curar a entorse dos ligamentos posteriores dentro da articulação sacropterigoidea. Isso é feito da seguinte maneira. A criança está deitada de bruços. Uma das mãos do médico repousa sobre o sacro da criança e a outra puxa o osso pterigoide pela crista. Freqüentemente, há uma trituração e cliques na articulação sacro-pterigóidea da criança, após o que ocorre a recuperação.

Segundo método. O médico pressiona o sacro de uma criança deitada de bruços por cima com as duas mãos. O meio anel da pelve da criança deitada (na crista ilíaca anterior) repousa contra a superfície horizontal do sofá. Ao pressionar de cima o sacro da criança, os dois ossos da pelve (sacro e osso pterigoide) se unem. Freqüentemente, há uma trituração e cliques na articulação sacro-pterigóidea da criança, após o que ocorre a recuperação.

É falado sobre o uso de terapia manual para várias das doenças mais comuns que surgiram em um recém-nascido após o parto. No entanto, existem muito mais patologias pós-parto ortopédicas e terapêuticas. Muitas complicações ocorrem com o parto a fórceps. Com apresentação pélvica do feto, o parto, via de regra, ocorre com complicações no recém-nascido na forma de aumento da dor na coluna (principalmente por osteocondrose na região cervical), luxações de membros, deformidades torácicas e muito mais. Atualmente, não há quiropráticos pediátricos em clínicas infantis na Rússia e na Bielo-Rússia, e isso é muito ruim. Eu gostaria de esperar que na próxima década a atitude em relação à ortopedia pediátrica e à terapia manual mude radicalmente.

Em 1701, o obstetra holandês Deventer descreveu uma pelve geralmente estreita e plana e observou as características do curso do parto, dependendo da forma e do grau de estreitamento. No futuro, as características do parto com estreitamento da pelve foram estudadas por Levre, Smellie, Rederer, Litzmann, N. M. Maksimovich-Ambodik, Michaelis, A. Ya. Krassovsky, N. N. Fenomenov e outros obstetras. NO últimos anos E. A. Chernukha prestou atenção especial a esse problema.
Uma pelve anatomicamente estreita é aquela em que todas as dimensões ou pelo menos uma delas é encurtada em 2 cm.Uma pelve anatomicamente estreita nem sempre é um obstáculo para o parto.

O resultado do parto depende não apenas de seu tamanho, mas também da natureza do trabalho de parto, do tamanho do feto e da capacidade de mudança da cabeça do feto. Se o trabalho de parto for bom, o feto não for grande, a cabeça estiver bem configurada, então com um pequeno grau de estreitamento da pelve, o parto geralmente termina com segurança para a mãe e o feto.
Além da pelve anatomicamente estreita, distingue-se o conceito de pelve clinicamente estreita.
Uma pelve estreita pode ser bastante funcional, enquanto uma pelve de tamanho normal pode ser estreita para um feto grande.

Diagnóstico a pelve anatomicamente estreita é baseada em sua medição com um pelvisômetro, ressonância magnética ou pelvimetria ultrassônica; a questão de saber se essa pelve é funcionalmente estreita é decidida durante o parto, avaliando a natureza do trabalho de parto, avançando a cabeça etc. que deram à luz.

Etiologia. Causas de uma pelve estreita incluem condições desfavoráveis vida, doenças graves de longa duração na infância e durante a puberdade. Violações do desenvolvimento do sistema esquelético e da formação da pelve podem ocorrer devido à desnutrição da gestante, falta de cálcio, vitaminas.
Tuberculose dos ossos e articulações, especialmente lesões no quadril e articulações do joelho e coluna na infância, fraturas, luxações, inclusive congênitas, complicações de fraturas, raquitismo, distúrbios hormonais, atividade física excessiva, roupas e calçados mal selecionados.

Classificação de bacias estreitas. De acordo com um dos classificações modernas utilizados no exterior, existem bacias:
pelve ginecóide (pelve normal tipo feminino);
pelve andróide (tipo masculino);
pelve antropóide (inerente aos primatas), observada em humanos, a principal característica é o aumento do tamanho direto da entrada da pelve e sua predominância sobre a transversal;
pelve platypeloidal (plana).
Na prática, geralmente são utilizadas classificações que levam em consideração a forma de estreitamento e o grau de estreitamento.
O grau de estreitamento é estimado pelo valor do verdadeiro conjugado.
Existem formas comuns e raras de estreitamento da pelve.

A. Formas comuns:
pelve geralmente uniformemente estreitada;
pelve estreitada transversalmente;
pelve plana:
a) uma pelve plana simples;
b) pelve raquítica plana;
c) uma pelve plana geralmente estreitada.

B. Formas raras:
pelve oblíqua e oblíqua;
pélvis de assimilação;
pélvis em forma de funil;
pelve cifótica;
pelve espondilolítica;
pelve osteomalácica;
pelve estreitada por exostoses e tumores ósseos.

Formas comuns de pelve estreita. Pelve geral uniformemente estreitada. Todas as dimensões (retas, transversais e oblíquas) são reduzidas na mesma quantidade, na maioria das vezes em 2 cm.
Uma pelve geralmente uniformemente estreita de um tipo puro é observada em mulheres de baixa estatura, físico regular; a pelve tem a forma correta de uma pelve normal e bem desenvolvida, mas todas as suas dimensões são reduzidas. O losango de Michaelis é alongado.

As seguintes variedades de uma pelve geralmente uniformemente estreita são observadas:
A pelve infantil ocorre em mulheres com sinais morfológicos e funcionais de infantilismo: características sexuais secundárias subdesenvolvidas, deficiência função menstrual etc. Juntamente com o encurtamento de todos os tamanhos, a pelve mantém algumas das características inerentes à infância: o sacro é estreito e ligeiramente curvo, o promontório é alto, o ângulo púbico é agudo;
uma pelve do tipo masculino ocorre em mulheres altas com sinais de intersexualidade (ossos maciços, cabelo do tipo masculino, etc.). Em termos de estrutura, a pelve se aproxima do homem: uma cavidade alta em forma de funil, um ângulo púbico agudo;
pélvis anã. grau extremo estreitamento da pelve geralmente uniformemente estreitada. É extremamente raro em mulheres de pequena estatura (120-145 cm), mas soma proporcional.

Características do biomecanismo do parto no caso de uma pelve geralmente uniformemente estreita. O biomecanismo se assemelha ao biomecanismo usual do parto, porém, o parto ocorre mais lentamente, a cabeça fetal é instalada com uma sutura em forma de seta em uma dimensão oblíqua ou transversal do plano de entrada, enquanto ocorre flexão excessiva e a cabeça passa em um suboccipital ou dimensão suboccipital, que é 0,5 cm menor que um pequeno oblíquo. A rotação sacral, o assinclitismo e a configuração da cabeça são muito pronunciados. Forma dolicocefálica pronunciada e um grande tumor de nascimento. A extensão da cabeça é difícil devido ao estreito ângulo púbico, a rotação interna dos ombros também é difícil.

Pelve estreitada transversalmente.É caracterizada por uma diminuição nas dimensões transversais da pelve em 0,5-1 cm ou mais com um tamanho normal (ou aumentado) do verdadeiro conjugado. A forma da entrada da pequena pelve é redonda ou longitudinalmente oval, em vez da oval transversal inerente à pelve feminina normal. Com um estreitamento transversal da pelve, o achatamento do sacro é frequentemente observado.
Existem variedades da pelve transversal: uma pelve estreita transversalmente com um tamanho reto normal e uma pelve estreita transversalmente com um tamanho reto longo. Com essas pelves, as características do biomecanismo do parto são claramente expressas, mas pode haver parto pelo canal natural do parto.
No caso de uma pelve estreitada transversalmente com uma dimensão direta encurtada ou uma dimensão direta encurtada do terceiro plano, uma cesariana geralmente é necessária na gravidez a termo.

Características do biomecanismo do parto com uma pelve estreitada transversalmente. A cabeça é inserida em tamanho reto, observa-se uma curvatura excessiva, pode haver uma cabeça longa em tamanho reto. Se a cabeça se abaixar, então a sutura varrida passa abaixo no tamanho direto, irrompe no tamanho suboccipital. A extensão na saída é difícil e a ruptura perineal é provável. De acordo com vários autores, a pelve estreita transversalmente representa 20-30% de todos os casos de pelve estreita, e seu desenvolvimento é facilitado pelo excesso de andrógenos e pela falta de estrogênios.

Pélvis plana. Encurta as dimensões retas com as dimensões transversais e oblíquas usuais. Com uma pelve plana simples, todas as dimensões diretas são estreitadas e o restante é normal. Esta pelve é caracterizada por um longo posição elevada cabeças com costura em forma de flecha no tamanho transversal da pelve. A cabeça se desdobra e desce, passando para a pelve com seu tamanho transversal. Possível assinclitismo patológico posterior ou anterior, posição baixa prolongada da sutura varrida no tamanho transversal da pelve, em alguns casos a cabeça não pode virar.

Pelve raquítica plana tem várias deformações: asas ílio implantado, a distância entre as espinhas ilíacas ântero-superiores é aumentada, distancia spinarum em tamanho aproxima-se da distanceia cristarum. Com uma deformidade raquítica significativa da pelve, a distanceia spinarum iguala a distanceia cristarum ou até excede seu valor; normalmente a distanceia spinarum é menor que a distanceia cristarum em 3 cm. O sacro é encurtado, achatado e girado em torno de um eixo horizontal de modo que sua base se aproxime da sínfise e a ponta, junto com o cóccix, seja direcionada para trás, a capa do sacro se projeta nitidamente anteriormente. Às vezes, o cóccix, junto com a vértebra sacral inferior, é dobrado anteriormente (em forma de gancho). Em conexão com a rotação da base do sacro pela capa anteriormente, a entrada da pelve tem uma forma de rim, o tamanho direto da entrada é reduzido, as dimensões transversal e oblíqua são normais.

Quanto mais a capa se projeta anteriormente, mais encurtado é o verdadeiro conjugado. Às vezes, uma capa adicional (falsa) aparece na superfície anterior do sacro plano, formada como resultado da ossificação da cartilagem entre as vértebras sacrais. Um promontório acessório pode apresentar dificuldade em avançar a parte de apresentação do feto. O tamanho da saída da pelve é aumentado. O tamanho direto da saída é aumentado devido ao desvio do ápice do sacro posteriormente. O tamanho transversal da saída da pelve é aumentado, pois os tubérculos isquiáticos estão a uma distância maior entre si do que em uma pelve normal; o ângulo púbico na pelve raquítica achatada é obtuso. As dimensões da cavidade da pelve raquítica plana são normais ou ligeiramente aumentadas.

Em mulheres que tiveram raquitismo, pode haver outras alterações no sistema esquelético: pescoço achatado, clavículas em forma de S, curvatura das pernas, coluna vertebral, esterno, etc.

Características do biomecanismo do parto: cabeça longa e alta, extensão significativa, assinclitismo pronunciado. Pode ocorrer inconsistência clínica. Se a cabeça cair, devido ao grande tamanho da saída, pode haver um curso de trabalho de "tempestade" muito rápido. Para aumentar o tamanho direto da entrada, recomenda-se a posição de Walcher (com Posição horizontal as pernas do tronco são abaixadas da borda da cama de parto).

Pélvis plana comum. Todos os tamanhos são reduzidos nele, mas os tamanhos retos são encurtados mais do que todos os outros. Normalmente, o grau de estreitamento é de 2º ou mais, e o parto pelo canal natural do parto só é possível com feto prematuro. Este tipo de pelve é muito menos comum do que a pelve geralmente uniformemente estreita, transversalmente estreita e plana.
Oblíqua ou oblíqua (assimétrica),
a pelve ocorre após o raquitismo sofrido na infância, uma luxação da articulação do quadril ou uma fratura mal fundida do fêmur ou dos ossos da perna. A causa da pelve oblíqua pode ser a escoliose, na qual o peso do corpo nos membros é distribuído de forma desigual, fazendo com que o acetábulo do lado saudável seja pressionado e a pelve seja deformada.
Oblíquo (coxálgico, escoliótico)
a pelve nem sempre impede o fluxo do trabalho de parto, pois o estreitamento costuma ser pequeno. O estreitamento de um lado é compensado pelo fato de o outro ser relativamente espaçoso.
Pelve de assimilação (“longa”). Caracteriza-se por um aumento da altura do sacro devido à sua fusão com a quinta vértebra lombar.

Pélvis em forma de funil. Cru; sua ocorrência está associada a uma violação do desenvolvimento da pelve com base em distúrbios endócrinos. A pelve em forma de funil é caracterizada por um estreitamento da saída da pelve. O grau de estreitamento aumenta de cima para baixo, fazendo com que a cavidade pélvica assuma a forma de um funil, afinando em direção à saída. O sacro é alongado, o arco púbico é estreito, o tamanho transversal da saída pode ser significativamente reduzido.

A pelve cifótica é uma pelve em forma de funil. A cifose espinhal ocorre mais frequentemente como resultado de espondilite tuberculosa sofrida na infância. Quando ocorre uma protuberância na parte inferior da coluna, o centro de gravidade do corpo se desloca para a frente; a parte superior do sacro é deslocada posteriormente, o verdadeiro conjugado aumenta, o tamanho transversal pode permanecer normal, a entrada da pelve adquire uma forma oval longitudinal. O tamanho transversal da saída da pelve diminui devido à convergência dos tubérculos isquiáticos; o ângulo púbico é agudo, a cavidade pélvica se estreita em forma de funil em direção à saída. O parto com cifose geralmente ocorre normalmente se a protuberância estiver localizada na parte superior da coluna. Quanto mais baixa a corcunda estiver localizada e mais pronunciada a deformação da pelve, pior o prognóstico do parto.

Pelve espondilolítica. Esta forma rara da pelve é formada como resultado do deslizamento do corpo da quinta vértebra lombar da base do sacro. Com deslizamento leve, a 5ª vértebra lombar se projeta apenas ligeiramente acima da borda do sacro. Com deslizamento completo, a superfície inferior do corpo da vértebra lombar cobre a superfície anterior da primeira vértebra sacral e impede o abaixamento da parte apresentada.

pelve osteomaliatigianaé raro. A osteomalacia é caracterizada pelo amolecimento dos ossos devido à descalcificação do tecido ósseo. A pelve osteomalácica é fortemente deformada, com deformação severa, uma pelve colapsada é formada.
No caso de diagnosticar uma pelve estreita, é necessário analisar fatores de risco para outros tipos de patologia, por exemplo, aborto espontâneo. Uma gestante e uma parturiente são conduzidas por um médico que, juntamente com a parturiente, escolhe a tática do parto.
Com uma pelve estreita, a internação precoce em 38 semanas é indicada.

Na presença do estreitamento de 1º grau, o parto é possível pelo canal natural do parto, desde que o feto seja pequeno e tenha boa atividade de trabalho de parto, bem como ausência de outra patologia.
Com o 2º grau de estreitamento, o parto só é possível com feto a termo.
No caso do 3º e 4º grau de estreitamento, a cesariana é realizada de forma planejada. (No 4º grau de estreitamento da pelve, há problemas até mesmo com a realização de um aborto e uma operação de destruição de frutas.)

Com pelves estreitas, geralmente ocorrem anomalias de posição ou inserção.
As complicações do parto no caso de pelves estreitas são: fraqueza da atividade de parto, descarga prematura de água, hipóxia fetal, trauma de nascimento da mãe (rasgos do pescoço, períneo, vulva, até ruptura do útero e da pelve), trauma de nascimento do feto, hemorragia pós-parto, fístulas, subinvolução do útero, doenças infecciosas pós-parto. Devido à falta de um cinto de contato, o cordão umbilical prolapsa.
Devido ao risco de complicações, uma alta porcentagem prescrições de medicamentos e intervenções cirúrgicas.

Uma pelve clinicamente estreita pode ocorrer mesmo com tamanhos de pelve normais devido à presença de um feto grande, anomalias na inserção da cabeça, excesso de maturidade, etc.
Você pode pré-identificar fatores de risco para a formação de inconsistência clínica. No entanto diagnóstico finalé colocado já na divulgação completa.

R. I. Kalganova propôs uma classificação de uma pelve clinicamente estreita dependendo do grau de discrepância entre a pelve da mulher em trabalho de parto e a cabeça do feto:
1º grau de incumprimento (incumprimento relativo):
- as características da inserção da cabeça e o biomecanismo do trabalho de parto correspondem à forma da pelve e ao grau de estreitamento;
- boa configuração da cabeça;
2º grau de não conformidade (não conformidade maior):
- as características da inserção da cabeça e o biomecanismo do parto correspondem à forma e ao grau de constrição;
- configuração pronunciada da cabeça;
- posição prolongada da cabeça em um plano da pelve;
- sintomas de pressão na bexiga (dificuldade em urinar);
- Sinal de descarga Vasten;
3º grau de não conformidade (inconformidade absoluta):
- violação do biomecanismo do parto, característico desta forma da pelve, o grau de estreitamento;
- uma configuração pronunciada da cabeça ou sua ausência durante o uso excessivo;
- sinal positivo de Vasten;
- pressão pronunciada da bexiga (mistura de sangue);
- aparecimento prematuro de tentativas;
- falta de movimentos translacionais da cabeça com boa atividade laboral e divulgação completa;
- sintomas ruptura ameaçadoraútero.

O sinal de Vasten é verificado da seguinte forma: uma palma é colocada no púbis e a outra na cabeça. Se a mão no púbis estiver mais alta, o sinal é negativo; se estiver mais baixa, é positivo e indica uma inconsistência clínica. É necessário verificar quando a urina é liberada.

Em caso de discrepância pronunciada, uma cesariana é indicada. Como primeiro socorroé necessário retirar o trabalho de parto e preparar a mulher para a cirurgia. A parteira é obrigada a diagnosticar a forma da pelve e o grau de estreitamento, conhecer as regras para conduzir a gravidez e o parto com pelve estreita, conhecer as características do biomecanismo do parto, poder fornecer mesada obstétrica, prevenir sangramento, trauma de nascimento e outras complicações pós-parto.

A pelve é considerada anatomicamente estreita se pelo menos uma de suas dimensões for reduzida em 2 cm ou mais em relação à norma. O principal indicador do estreitamento pélvico é o tamanho do verdadeiro conjugado: se for menor que 11 cm, a pelve é considerada estreita.

O conceito de pelve clinicamente (funcionalmente) estreita está associado ao processo de parto: estabelece-se uma discrepância entre o tamanho da cabeça fetal e a pelve da mãe, independentemente do tamanho da pelve.

CÓDIGO CID-10
O33.0 Deformidade dos ossos pélvicos resultando em desproporção exigindo apresentação cuidados médicos mãe.
O33.3 Constrição da saída pélvica resultando em um desequilíbrio que requer atenção médica materna.

EPIDEMIOLOGIA

A frequência de detecção de uma pelve anatomicamente estreita é em média 3% (1,04–7,7%). Uma pelve clinicamente estreita é diagnosticada em 1,3 a 1,7% de todos os nascimentos.

CLASSIFICAÇÃO

Uma única classificação da pelve anatomicamente estreita não foi aceita. Em nosso país, é utilizada uma classificação de pelve estreita, com base na forma e no grau de estreitamento (Fig. 52-22, 52-23, 52-24, 52-25). De acordo com a forma do estreitamento, distinguem-se formas frequentes e raras de uma pelve estreita.

Formas comuns de uma pelve estreita (Fig. 52-22-52-25):
--- estreitamento transversal (45,2%);
--- plano:
- apartamento simples (13,6%);
- raquítico plano (6,5%);
- pelve com diminuição do diâmetro direto da parte larga da cavidade pélvica (21,8%).

Ggeralmente estreitado uniformemente (8,5%).
Formas raras de pelve estreita (4,4%):
- oblíquo e oblíquo;
- pelve, estreitada por exostoses, tumores ósseos, devido a fraturas dos ossos pélvicos com deslocamento;
- outras formas de pelve estreita.

Arroz. 52-22. Pelve geral uniformemente estreitada.

Arroz. 52-23. Pélvis plana simples.

Arroz. 52-24. Pelve raquítica plana.

Arroz. 52-25. Pélvis plana comum.

Nos últimos anos, houve uma mudança significativa na estrutura de pelves anatomicamente estreitas que podem ser detectadas. Se no final do século passado, entre as pelves estreitas, predominava uma pelve uniformemente estreita, agora uma pelve estreita transversalmente e uma pelve com diminuição do diâmetro direto da parte larga da pequena cavidade pélvica são mais frequentemente detectadas. O uso da pelvimetria de raios X permitiu identificar formas da pelve que não haviam aparecido anteriormente: uma pelve assimilada (longa) é consequência de uma anomalia congênita da pelve (sacralização parcial ou total).

Segundo a classificação de Krasovsky, existem três graus de estreitamento da pelve, dependendo do tamanho do verdadeiro conjugado:

I - 9–11 cm;
II - 7,5–9 cm;
III - 7 cm ou menos.

A frequência de ocorrência de vários graus de estreitamento da pelve:
I grau de estreitamento da pelve - 96,8%;
II grau de estreitamento da pelve - 3,18%;
O III grau de restrição praticamente não ocorre.

Estimar o grau de estreitamento pélvico apenas pelo tamanho do verdadeiro conjugado nem sempre é confiável: com o estreitamento das dimensões transversais da pelve ou achatamento do sacro, a cavidade pélvica será estreitada com tamanhos normais do verdadeiro conjugado.

De acordo com o grau de estreitamento, a pelve estreitada transversalmente é classificada dependendo do encurtamento do tamanho transversal da entrada. Existem três graus de estreitamento desta forma da pelve:
I grau de estreitamento (tamanho transversal da entrada 12,5–11,5 cm);
II grau de estreitamento (diâmetro transversal 11,5–10,5 cm);
Grau III (diâmetro de entrada transversal inferior a 10,5 cm).

Nas condições modernas, são mais comuns pelves estreitas de primeiro grau de estreitamento, "apagadas", difíceis de diagnosticar por exame obstétrico. Pélvis grosseiramente deformadas do III grau de estreitamento podem ser encontradas extremamente raramente.

Na literatura inglesa, as pelves são classificadas com base em dados de raios-X.

Existem quatro formas principais pelve feminina(Fig. 52-26):
ginecóide (feminino);
andróide (masculino);
platypelloidal (plano);
antropóide (pelve primata, estreitada transversalmente).

Arroz. 52-26. As principais formas da pelve.
1 - ginecóide; 2 - antropóide; 3 - andróide; 4 - platipeloide.

Cada uma das formas acima da pelve é dividida por um plano que passa pelo tamanho transversal da entrada da pequena pelve através da borda posterior das espinhas ciáticas em dois segmentos: anterior (A - anterior) e posterior (P - posterior) , combinações de formas que dão um adicional de 12 formas diferentes da pelve. Por tamanho, eles distinguem entre pélvis grande, média e pequena (as pequenas correspondem ao conceito de pélvis estreita).

ETIOLOGIA

As razões para o desenvolvimento de uma pelve anatomicamente estreita são muito diversas e dependem do impacto do ambiente no corpo. grande importância na formação da pelve, eles também têm períodos de vida intrauterina, infância e puberdade.

Durante a vida intrauterina, pode ocorrer formação inadequada da pelve devido a distúrbios metabólicos entre a mãe e o feto, principalmente minerais. Um papel importante é desempenhado pela dieta de uma mulher grávida, deficiência de vitaminas, etc.

Durante o período neonatal e na primeira infância, a formação patológica da pelve pode ser causada por alimentação artificial inadequada, condições de moradia, nutrição inadequada, raquitismo, trabalho infantil grave, doenças infecciosas (tuberculose óssea, poliomielite), lesões da pelve, coluna vertebral, membros inferiores.

Durante a puberdade, uma mudança na estrutura da pelve pode ser causada por estresse emocional e físico significativo, situações estressantes, aumento de esportes, exposição ao fator de aceleração, Desequilíbrio hormonal e até mesmo usar calças justas feitas de tecido denso e inelástico (a chamada pelve "denim").

Atualmente, desapareceram formas patológicas da pelve estreita como graus raquíticos, cifóticos, oblíquos e agudos de estreitamento, o que está associado à aceleração, melhora nas condições de vida da população.

QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

No diagnóstico de uma pelve anatomicamente estreita, os seguintes dados são importantes:

Anamnese geral, a partir da qual é necessário conhecer doenças ou lesões sofridas pela gestante na infância, inclusive raquitismo e outras que afetam a formação e estrutura do esqueleto.

Anamnese especial: o início e a natureza da menstruação, o curso das gestações e partos anteriores, a massa de crianças nascidas anteriormente e outros dados que permitem avaliar a função dos órgãos genitais femininos da pré-gravidez e dos partos anteriores.

Dados objetivos gerais: altura e peso corporal de uma grávida, proporcionalidade corporal, mobilidade articular, estrutura da coluna e outros dados que permitam avaliar o estado do esqueleto na atualidade.

Dados gerais especiais: a forma do abdome quando datas posteriores gravidez (apontada em primíparas e "pendular" em multíparas), o ângulo de inclinação da pelve (normalmente é de 45 a 55 °, com uma pelve estreita costuma ser maior, enquanto o sacro, as nádegas e os órgãos genitais externos são desviados posteriormente ; a lordose da coluna lombar é pronunciada).

Informações sobre o tamanho da pelve podem ser obtidas a partir da pelvimetria externa, embora a correlação entre os tamanhos da pelve grande e pequena não seja absoluta. Além de medir d. sprinarum, d. cristarum, D. trocanterica e externa externa, medições adicionais da pelve devem ser realizadas.

MEDIDAS ADICIONAIS PARA O DIAGNÓSTICO DA PELVE ESTREITA

Lateral conjugada (distância entre as espinhas ilíacas ântero-posterior e póstero-superior) é normal - 14,5–
15 cm, é possível reduzir o parâmetro para 13,5 cm.
A altura normal da sínfise é de 5 a 6 cm. Quanto mais alta a articulação púbica, mais curto o verdadeiro conjugado.
A circunferência da pelve é normal - 85 cm.
Índice de Solovyov - 1,4–1,5 cm Pulsos grossos indicam diminuição da capacidade pélvica.
Conjugado verdadeiro - subtraia 8–9 cm do conjugado externo ou subtraia o índice Solovyov do conjugado diagonal (com tamanho normal da sínfise - 1,5 cm; com sínfise alta - 2 cm).
O losango sacral de Michaelis (Fig. 52-27) é formado pelas seguintes formações:
- de cima - V vértebra lombar;
- de baixo - a parte superior do sacro (local de origem dos músculos ciáticos);
- dos lados - as saliências póstero-superiores dos ossos ilíacos.
Dimensões: largura - 10 cm, altura - 11 cm, altura do triângulo superior - 4,5 cm.
Ao medir o tamanho transversal da saída pélvica (11 cm), um medidor da pelve é instalado nas bordas internas dos tubérculos isquiáticos e 1–1,5 cm é adicionado à figura resultante (normalmente 9,5) pela espessura dos tecidos moles.
Ao medir o tamanho direto da saída da pequena pelve (9-11 cm), a pelve é colocada no topo do cóccix e na borda inferior da sínfise, do valor obtido (normalmente 12-12,5 cm) subtraia 1,5 cm para a espessura do sacro e tecidos moles.

Arroz. 52-27. A forma do losango sacral com pelves estreitas.
1 - pelve normal; 2 - pelve raquítica plana; 3 - pelve uniformemente estreitada; 4 - pelve oblíqua.

O diagnóstico de uma pelve estreita e o grau de seu estreitamento é estabelecido com base nos dados da pelvimetria externa e exame vaginal. Durante o exame vaginal, determina-se a capacidade da pelve, o tamanho da diagonal conjugada, examina-se a cavidade sacral, espinhas isquiáticas e tubérculos, determina-se a presença de capa falsa, exostoses e deformidades da pequena pelve (Tabela 52- 2). Além disso, raios X (pelvimetria de raios X) e ultrassom são usados ​​para determinar as dimensões internas da pequena pelve (Tabela 52-3).

A pelvimetria de raios-X permite medir as dimensões diretas e transversais da pelve com um erro de 2 mm.
O método de pesquisa de raios-X para avaliar o tamanho e a forma da pelve pode ser usado fora da gravidez ou em uma idade gestacional de 38 semanas ou mais. Uma indicação para pelvimetria de raios-X é uma diminuição no tamanho da pelve grande e pequena, revelada durante o exame obstétrico externo e interno, tamanhos fetais grandes (4000 g ou mais), complicações de partos anteriores (trabalho de parto prolongado, trauma no feto e recém-nascido, a imposição de fórceps obstétrico, etc.), apresentação pélvica feto.

EXEMPLOS DE FORMULAÇÃO DE DIAGNÓSTICO

A primeira etapa da entrega urgente. Pelve estreitada transversalmente, grau I de estreitamento. Costura reta alta em forma de flecha.
O segundo período de entrega urgente. Pelve plana simples, grau I de constrição. Costura varrida transversal baixa.
Gravidez 39-40 semanas. Pelve geral uniformemente estreitada, grau I de estreitamento. Fruta grande.
A primeira etapa da entrega urgente. Pelve raquítica plana, grau I de estreitamento. Discrepância clínica entre o tamanho da cabeça e da pelve da mãe.

CARACTERÍSTICAS DO MECANISMO DE ENTREGA EM VÁRIAS FORMAS DA PELVE ESTREITA

Com uma pelve estreita transversalmente, com um aumento de conjugados verdadeiros, muitas vezes observa-se uma postura ereta da cabeça, o que é favorável para essa forma de pelve estreita. No entanto, se a nuca do feto estiver voltada para trás, muitas vezes há sinais de discrepância clínica entre o tamanho da cabeça da mãe e da pelve, o que é considerado uma indicação de SC.

Para uma pelve estreitada transversalmente sem um aumento no tamanho direto da entrada, uma inserção assincrítica parietal anterior oblíqua da cabeça fetal é característica.

Com pelve plana raquítica e pelve simples plana, cabeça em pé por longo tempo com sutura em forma de seta no tamanho transversal da entrada da pelve, extensão da cabeça na entrada da pelve, inserção assincrítica e configuração pontiaguda da cabeça fetal.

Para uma pelve com tamanho direto reduzido da parte larga da cavidade, é característica a inserção da cabeça fetal com uma sutura em forma de flecha no tamanho transversal da entrada da pelve pequena. A rotação interna da cabeça com o dorso anterior está associada à transição da parte larga da cavidade para a estreita. Possivelmente inserção assincrítica oblíqua da cabeça. O parto na visão posterior é acompanhado por uma discrepância clínica entre o tamanho da cabeça fetal e a pelve da mãe.

Tabela 52-2. As principais dimensões de algumas formas da pelve, transversal, reta, cm

Tabela 52-3. Características de várias formas de uma pelve estreita

taz	Dimensões da pelve, cm						Formulário de entrada da pelve	arco púbico
	transversal			Em linha reta
	entrada transversal (maior)	interósseo	intertuberoso	entrada direta	parte reta larga da cavidade	parte reta e estreita da cavidade
Normal	12,5–13	10,5	11	11,0–11,5	12,5	11–11,5	oval redondo	Médio
estreitado transversalmente	10,7–12,3	9,3–10	9,3–10,3	11,5	11,4–12	10,3–11	Longitudinal-oval	estreito
Com um diâmetro reduzido da parte larga da cavidade	12,5–13	10,5–11	11	11,2–13	10,7–12	11–11,6	oval redondo	Médio
apartamento simples	12,5–13	9,3–10	10,3–11	10	10,8–11,8	9,9–10,4	oval transversal	Ampla
plano raquítico	12,7–13	10,4	10,7	9,6–10,5	11–12,4	11–12,4	oval transversal	Ampla
estreitado uniformemente	11,1–12	8,3–9,8	8,7–10,8	10,1–11	10,9–11,4	10,9	oval redondo	Médio

O mecanismo do parto com uma pelve geralmente uniformemente estreita é caracterizado pela flexão da cabeça na entrada da pelve, o máximo
flexão na transição da parte larga da cavidade para a estreita, configuração dolicocéfala da cabeça (Tabela 52-4).

COMPLICAÇÕES NO PARTO DA MÃE E DO FETO

Em mulheres com pelve estreita, posições fetais anormais ocorrem com mais frequência: apresentações transversais, oblíquas, pélvicas, mobilidade da cabeça fetal na entrada da pelve no final da gravidez, saída prematura de OB.

Com o grau I de estreitamento da pelve e o tamanho médio do feto, é possível o parto espontâneo sem complicações. No
II grau de estreitamento da pelve, uma longa duração do trabalho de parto representa uma ameaça à saúde da mulher e aumenta o risco de morte perinatal do feto. III grau de estreitamento da pelve é uma indicação para um SC planejado. Com uma pelve estreita durante o parto, podem ocorrer as seguintes complicações:
Saída prematura e precoce de OB e prolapso de pequenas partes do feto;
Anomalias da atividade laboral;
Discrepância clínica entre o tamanho da cabeça fetal e a pelve da mãe;
corioamnionite no parto;
PONRP;
hipóxia e lesão intracraniana do feto;
estiramento e ruptura das articulações da pelve da mãe;
hiperextensão do segmento inferior e ruptura uterina;
compressão de tecidos moles pela parte de apresentação do feto, levando à ocorrência de distúrbios geniturinários e retais
fístulas vaginais;
Sangramento na placenta e no período pós-parto inicial.

A classificação de uma pelve clinicamente estreita, dependendo do grau de discrepância entre a pelve da parturiente e a cabeça do feto, prevê três graus de discrepância.
I grau de não conformidade:
- características da inserção da cabeça e do mecanismo de parto, característica da forma existente de estreitamento da pelve;
- a configuração da cabeça é boa.
Esses momentos, na presença de intensa atividade laboral, contribuem para a superação do obstáculo existente na cabeça da pelve e para um desfecho favorável do parto. A duração do ato de nascimento é um pouco mais longa. O primeiro fator na presença de atividade laboral vigorosa também contribui para a conclusão do trabalho de parto através do canal natural do parto.
II grau de não conformidade:
- características da inserção da cabeça e do mecanismo de parto, característicos dessa forma de estreitamento da pelve;
- configuração pronunciada da cabeça;
- posição prolongada da cabeça em um plano da pelve;
- sintomas de pressão na bexiga (dificuldade em urinar);
- um sinal de Vasten flush.
III grau de não conformidade:
- características de inserção da cabeça, inerentes à forma de estreitamento da pelve, muitas vezes o mecanismo de inserção da cabeça não corresponde a esta forma de pelve anatomicamente estreita;
- configuração pronunciada da cabeça ou falta de capacidade de configuração da cabeça;
- sinal positivo de Vasten;
- sintomas graves de pressão na bexiga, mulher em trabalho de parto não consegue urinar sozinha, mistura de sangue na urina;
- aparecimento prematuro de tentativas malsucedidas involuntárias;
- falta de movimento translacional da cabeça com abertura total do colo do útero e vigoroso trabalho de parto;
- sintomas de ruptura uterina iminente.

Tabela 52-4. Mecanismos de parto com pelve estreita

Critério	Pelve uniformemente estreitada	pelve plana simples	pelve raquítica	Pelve estreitada transversalmente
1º momento	· Longa posição no plano de entrada · Flexão máxima da cabeça · Costura de flecha somente no tamanho oblíquo		· Longa posição no plano de entrada · Extensão moderada da cabeça · Sutura sagital apenas na dimensão transversal · Inserção assincrítica da cabeça (Negel)	Flexão da cabeça Costura varrida reta Costura varrida reta alta
2º momento	Rotação interna da cabeça com configuração de cabeça afiada Assinclitismo de Roederer		Rotação interna na transição da parte larga para a estreita da pelve	Rotação interna na transição da parte larga para a estreita da pelve
3º momento	Extensão da cabeça	Extensão da cabeça	Extensão da cabeça	Extensão da cabeça
4º momento		Rotação interna dos ombros e rotação externa da cabeça	Rotação interna dos ombros e rotação externa da cabeça	Rotação interna dos ombros e rotação externa da cabeça
ponto com fio	mola pequena	fontanela grande	fontanela grande	mola pequena
Ponto de fixação	Tubérculos parietais - a superfície interna dos arcos púbicos		Fossa suboccipital - borda interna inferior da sínfise púbica	Fossa suboccipital - borda interna inferior da sínfise púbica
O tamanho em que a cabeça nasce	Oblíquo pequeno - 9,5 cm	Reto - 12 cm	Reto - 12 cm	Oblíquo pequeno - 9,5 cm
tumor de nascimento	Na área de uma pequena fontanela	Na área de uma grande fontanela	Na área de uma grande fontanela	Na área de uma pequena fontanela
formato da cabeça	acentuadamente dolicocéfalo	achatado	achatado	Dolicocéfalo

O sinal de Vasten é determinado na presença de atividade laboral regular, após o escoamento da água e fixação da cabeça na entrada da pelve. Para a pesquisa, a palma da mão é colocada na superfície da sínfise e movida até a área da cabeça de apresentação. Se a superfície anterior da cabeça estiver acima do plano da sínfise, é diagnosticada uma discrepância entre a pelve e a cabeça (o sinal de Vasten é positivo) e o parto não pode terminar sozinho. Se a superfície anterior da cabeça estiver abaixo do plano da sínfise, então o sinal de Vasten é negativo; se no mesmo nível - o sinal de Vasten é nivelado (Fig. 52-28).

Arroz. 52-28. Sinal de Vasten.
A - negativo (correspondência entre os tamanhos da pelve e da cabeça); B - flush (menor discrepância);
B - positivo (discrepância óbvia).

Para avaliar o sinal de Zanggemeister, C. externa é medido com um tazômetro, então o ramo abdominal anterior do tazômetro é movido para a parte mais saliente da cabeça fetal (o segundo ramo do tazômetro não é rearranjado). Se o tamanho resultante for menor que o valor de C. externa, então o sinal Zanggemeister é considerado negativo; E se mais é um sinal Zangemeyster positivo (incompatibilidade entre o tamanho da cabeça fetal e a pelve da mãe). Se as dimensões resultantes forem iguais, isso indica uma discrepância relativa entre a cabeça do feto e a pelve da mãe.

Disponibilidade sintomas positivos Vasten e Zangemeister - um sinal absoluto de uma pelve funcionalmente estreita, é uma indicação para CS.

Recém-nascidos com pelve estreita são classificados como alto risco; muitas vezes há uma lesão de nascimento no feto, muitas vezes requer ressuscitação, monitoramento intensivo e tratamento da criança.

MANEJO DO PARTO COM UMA PELVE ESTREITA

A tática de conduzir o trabalho de parto em uma pelve estreita é determinada individualmente, levando em consideração todos os dados de um exame objetivo e prognóstico para a parturiente e o feto.

Muitos métodos foram propostos para prever o resultado do trabalho de parto em uma pelve estreita: índices, escalas de prognóstico, etc.

A maioria deles é baseada em dados de cefalopelvimetria de raios X, o que não é possível em todas as instituições obstétricas. Nos últimos anos, modelos matemáticos foram desenvolvidos para prever o parto com uma pelve estreita. Um indicador informativo que caracteriza a proporção da massa do feto para o tamanho do tamanho direto da parte larga da cavidade pélvica em mulheres com pelve plana e tamanho direto reduzido da parte larga da cavidade. Com uma pelve funcionalmente cheia, esse indicador corresponde a 281,1, com uma pelve clinicamente estreita - 303,7.

De particular importância no prognóstico do parto são as dimensões da saída da pequena pelve. Normalmente, a soma das dimensões interóssea, bituberal e o tamanho direto do desfiladeiro pélvico é em média 33,5 cm, com uma soma igual a 31,5 cm a menos, o prognóstico do resultado do parto é desfavorável. O manejo expectante ativo do parto agora é geralmente aceito. Realizar controle especial da atividade laboral. Medicamentos que aumentam as contrações uterinas devem ser usados ​​com cautela. Para evitar o fluxo precoce de OB, não é recomendado que uma mulher em trabalho de parto se levante. No processo de parto, a prevenção da hipóxia fetal é realizada repetidamente. Se forem detectados sinais de inconsistência entre a cabeça fetal e a pelve da mãe no período I ou II, é necessário concluir o parto com uma operação de CS.

Sintomas de discrepância clínica entre o tamanho da cabeça fetal e a pelve da mulher em trabalho de parto:
· Posição prolongada da cabeça acima da entrada da pelve, apesar da boa atividade laboral, um grande tumor genérico na cabeça.
· Um sintoma positivo de Vasten e Zangemeyster com as águas derramadas e a cabeça do feto pressionada contra a entrada da pelve, abertura total ou quase completa do orifício uterino.
Violação da micção devido à pressão da uretra pela cabeça do feto.
Inchaço dos órgãos genitais externos e das bordas do orifício uterino.
Distensão excessiva do segmento inferior do útero. Dor à palpação, alta posição do anel de contração.

Dificuldades significativas na avaliação funcional da pelve e na escolha do método de parto surgem com um estreitamento pronunciado da parte larga da cavidade pélvica, pois os sinais de inconsistência ocorrem nas fases posteriores do parto.

Causas de discrepância entre a cabeça do feto e a pelve da mãe:
· Um pequeno grau de estreitamento da pelve e um feto grande (3600 g ou mais) - 60%.
Apresentação e inserção desfavoráveis ​​da cabeça fetal com pequenos graus de constrição e tamanhos de pelve normais - 23,7%.
· Os grandes tamanhos de um fruto nos tamanhos normais de uma bacia - 10%.
·Mudanças anatômicas acentuadas na pelve - 6,1%.
Outros motivos - 0,9%.

ESCOLHA DO MÉTODO DE ENTREGA

· A indução artificial do parto (parto induzido) é indicada para saída prematura de OB, tamanho fetal normal, apresentação cefálica e grau I de estreitamento da pelve.
·No parto espontâneo controle do monitor, manutenção do partograma, prevenção da hipóxia fetal são necessários, avaliação funcional pelve, prevenção de sangramento, dissecção do períneo, prontidão para reanimação do recém-nascido.
O CS planejado é realizado de acordo com as seguintes indicações:
- pelve anatomicamente estreita grau II-III de estreitamento, deformidade pélvica, exostoses, tumores ósseos;
- combinação de I grau de estreitamento da pelve com patologia obstétrica: pós-termo, feto grande, apresentação pélvica, posição e apresentação incorreta do feto, pré-eclâmpsia grave, hipóxia fetal crônica, idade avançada da primípara, cicatriz uterina, história de natimorto, anomalias no desenvolvimento dos órgãos genitais, gravidez após fertilização in vitro .
O parto termina operação de emergência CS em um curso complicado (alta prematura de OB, anomalias da atividade do parto, discrepância clínica entre o tamanho da cabeça fetal e da pelve da mãe, descolamento prematuro da placenta, hipóxia fetal aguda, sangramento).
· Se o tamanho da pelve e da cabeça, que está localizada em uma parte larga da cavidade pélvica, não coincidirem, deve-se realizar um CS.

PREVENÇÃO DO DESENVOLVIMENTO DA PELVE ESTRITA E COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS

A prevenção do desenvolvimento de uma pelve anatomicamente estreita deve ser realizada na infância. Isso inclui uma dieta racional, descanso, atividade física moderada, educação física e esportes, garantindo o desenvolvimento harmonioso do corpo e a correta formação dos ossos da pelve, o cumprimento das regras de higiene escolar e proteção do trabalho para meninas adolescentes. É necessário o reconhecimento oportuno e o tratamento de distúrbios hormonais que também afetam a formação da pelve óssea.

médicos clínicas pré-natais deve incluir mulheres grávidas com pelve estreita ou suspeita de pelve estreita no grupo de alto risco para perinatal e complicações obstétricas. No manejo da gravidez, nutrição racional deve ser fornecida para a prevenção de feto grande, medições adicionais da pelve, ultrassom no segundo e terceiro trimestre para esclarecer a posição e o peso estimado do feto, pelvimetria de raios-X de acordo com as indicações, hospitalização no maternidade alguns dias antes do parto, diagnóstico oportuno da forma e grau de estreitamento da pelve, escolha de um método racional de parto.

Em recém-nascidos, a pelve é em forma de funil. As asas dos ossos ilíacos estão localizadas mais verticalmente, suas cristas são cartilaginosas (fracamente, curvadas em S). A pequena pelve é subdesenvolvida, a entrada é estreita, longitudinalmente oval. A capa é fracamente expressa e é formada pela 1ª e 2ª vértebras sacrais. Cada osso inominado consiste em três partes: os núcleos de ossificação do ílio, ísquio e ossos púbicos, interligados por uma camada de cartilagem.

O cóccix consiste em 4-5 vértebras cartilaginosas. Na espessura das vértebras sacrais I-III, existem cinco núcleos de ossificação. No período da primeira infância, os núcleos de ossificação sacral aumentam significativamente de tamanho e, no período pré-escolar, começam a se fundir, formando vértebras separadas (segmentos) do sacro. Paralelamente ao crescimento de ossos individuais, a estrutura da pelve muda e a posição da pelve muda. No período pré-escolar, a primeira vértebra sacral é deslocada no sentido ventral e P-Sh no sentido dorsal. Como resultado, o sacro adquire cifose e a capa é formada entre as vértebras V lombar e I sacral.

Paralelamente, a posição dos ossos ilíacos muda, cujos corpos sofrem rotação em torno do eixo sagital. Como resultado, suas asas começam a divergir para os lados e a pelve perde sua forma de funil. A linha de entrada na pequena pelve torna-se distintamente expressa. Altere o tamanho da entrada da pelve. No período da puberdade, a pelve adquire características da pelve de um adulto. A cavidade pélvica adquire uma forma cilíndrica nas meninas. A superfície pélvica do sacro perde sua estrutura fragmentária.

Em recém-nascidos, o músculo que eleva o ânus até suas partes principais não é diferenciado e é uma placa muscular fina (0,8-1 mm). Durante a primeira infância e idade pré-escolar, o músculo engrossa e se diferencia em duas partes: m rubococygeus e m iliococygeus, passando uma na outra.

O reto em recém-nascidos é relativamente longo (50-60 mm), suas seções são pouco diferenciadas. A região pélvica é curta, alongada e ocupa completamente a cavidade da pequena pelve. Ampular, o departamento ausenta-se normalmente. A seção anal tem um comprimento considerável (30-40 mm), seu diâmetro estreito na parte perineal não excede 15 mm (V. Frolovsky). No local da transição da pelve para a anal, há uma prega transversal pronunciada da mucosa - plica transversalis interior. O nível de localização corresponde ao fundo da cavidade retovesical ou reto-uterina e projeta-se na 1ª vértebra coccígea. A parede do reto não está totalmente formada, sua parede muscular é pouco desenvolvida. A membrana mucosa não está suficientemente fixada, o que pode levar ao seu prolapso. Ao longo da parte anal, a membrana mucosa forma altas dobras longitudinais (coluna anal), entre as quais se encontram os seios anais profundos. A zona hemorroidária é individualmente diferente, em alguns recém-nascidos é bem expressa, em outros casos é apenas delineada na forma de uma faixa estreita.

À medida que a criança cresce, a estrutura do reto e sua topografia mudam. No primeiro ano de vida da criança, seu diâmetro aumenta significativamente, enquanto o intestino encurta (até 37-47 mm).

Em crianças de 1 a 3 anos, a forma transicional do reto é muito mais comum e, nos anos pré-escolares, observa-se a forma ampolar do reto (L.V. Loginova-Katricheva).

• anatomia cirúrgica defeitos de nascença, órgãos da pequena pelve e períneo.
• Extrofia e divertículo da bexiga são desenvolvimento anormal da bexiga.
• A extrofia da bexiga ocorre como resultado de uma violação da embriogênese, devido a uma violação do desenvolvimento do tubérculo genital e principalmente da parede abdominal anterior, desenvolve-se um defeito grave, acompanhado pela ausência da parede anterior da bexiga e do parte correspondente da parede abdominal anterior. Nas partes inferiores do abdômen dessas crianças, a membrana mucosa da parede posterior da bexiga com dobras hipertrofiadas é visível, suas bordas são soldadas à pele da parede abdominal anterior. Nas seções inferiores da saliência, as aberturas dos ureteres são visíveis. Com a idade, cicatriza e fica coberto por crescimentos papilomatosos. O defeito é caracterizado por divergência dos ossos púbicos, congênito hérnia inguinal, criptorquidismo; nas meninas - divisão do clitóris, etc.

Um divertículo da bexiga é uma saliência em forma de saco de sua parede. A cavidade resultante se comunica com a bexiga por um colo, cujo lúmen pode ser muito estreito, em outras - até 1 cm de diâmetro, e a estrutura de suas paredes é semelhante à estrutura da bexiga. Quando a protrusão está localizada perto do ureter, pode envolver a boca do ureter, bem como o refluxo vesicoureteral.

A causa da ocorrência de divertículos é explicada pela presença de locais "fracos" nas paredes da bexiga ou pelo desenvolvimento reverso incompleto do úraco.

B.D. Ivanova, A.V. Kolsanov, S. S. Chaplygin, P.P. Yunusov, A.A. Dubinin, I. A. Bardovsky, S. N. Larionova

Em um recém-nascido, a pelve é em forma de funil. As asas do ílio são verticais e ligeiramente curvadas em S. As fossas ilíacas são apenas delineadas, a linha de entrada na pequena pelve é mal contornada. A pequena pelve é subdesenvolvida, a entrada é estreita, longitudinalmente oval. Na puberdade, os corpos dos músculos ilíaco, púbico e ísquio fundem-se em um único osso pélvico. Quando a criança começa a se levantar e andar, a posição da pelve muda. O ângulo de inclinação da pelve diminui e chega a 45 ° durante a primeira infância. As fossas ilíacas se aprofundam, a linha de entrada na pequena pelve torna-se distintamente expressa, transversalmente de forma oval. A cavidade pélvica se aproxima do cilíndrico.

O músculo que levanta o ânus ainda não está diferenciado em suas partes principais no recém-nascido e é uma placa muscular fina. Em meninos recém-nascidos, a fossa retovesical é relativamente mais profunda do que em períodos de idade subseqüentes. Nas meninas, a fossa vesicouterina é relativamente pequena na cavidade pélvica, ocupa uma posição mais alta que a fossa reto-uterina, com a qual o canal lateral esquerdo e o seio mesentérico esquerdo da cavidade abdominal se comunicam diretamente.

Em recém-nascidos, a bexiga é fusiforme ou em forma de pêra, situa-se alta e, quando cheia em mais da metade, estende-se além da linha limítrofe da pelve. Com o crescimento da criança, a bolha fica mais arredondada. Em crianças pequenas, os ureteres são adjacentes à bexiga em maior extensão do que em adultos. A abertura interna da uretra geralmente fica no nível da borda superior da sínfise.

Malformações dos órgãos urinários

testículo não descido

O processo de descida dos testículos para o escroto começa no 6º mês de vida uterina e geralmente termina quando o bebê nasce. No entanto, por várias razões, um testículo (monorquidismo) ou ambos (criptorquidismo) podem atrasar seu caminho. Os locais mais comuns em que param é a cavidade abdominal ou o canal inguinal. Às vezes há ectopia dos testículos no períneo, coxa, púbis.

As operações com testículo não descido são realizadas a partir dos 2 anos de idade, pois antes desse período há casos de autodescida tardia do testículo. O testículo é trazido para o leito preparado na metade vazia do escroto com a ajuda de uma ligadura de seda longa e grossa, ambas as extremidades são passadas em uma agulha (do lado do leito) através do fundo do escroto para o lado de fora. As pontas da ligadura são fixadas em um rolo de gaze. Para manter o testículo em posição rebaixada, as pontas da ligadura são amarradas a um anel de borracha preso a uma tala gessada aplicada no membro inferior por um período de 2 a 3 semanas.

Malformações da uretra

Epispádias - ausência da parede superior da uretra:

1. cabeça epispádia;

2. epispádia do pênis;

3. epispádias totais quando totalmente abertas uretra combinado com divisão da sínfise.

Os dois últimos tipos de epispádia são geralmente acompanhados de incontinência urinária. Nas meninas, as epispádias podem se expressar na divisão da uretra, clitóris e pequenos lábios.

Para epispádias, a cirurgia é realizada aos 5-6 anos de idade. Prevê a criação de uma uretra normal e, em casos acompanhados de incontinência urinária, e a restauração do esfíncter da bexiga.

Hipospádia - a presença de uma abertura externa da uretra na superfície inferior do pênis:

1. hipospádia da cabeça;

2. hipospádia de tronco;

3. hipospádia do escroto.

Com hipospádia, a operação é realizada em 1,5–2 anos e resolve dois problemas: endireitar o pênis e formar o segmento distal ausente da uretra. Para resolver o primeiro problema, a uretra rudimentar e o tecido fibroso são excisados, seguido de fechamento plástico do defeito formado. Na segunda etapa da operação, a plastia uretral é realizada de várias maneiras: com tecidos locais (pele do pênis e escroto), com o método de plastia livre e com o método da haste de Filatov. Fimose é a estreiteza da abertura do prepúcio. À medida que a criança cresce, várias complicações podem se desenvolver: dificuldade para urinar, inflamação da camada interna do prepúcio e da cabeça, parafimose. Fusão dos pequenos lábios - desenvolvimento aderências soltas entre suas bordas, cobrindo quase completamente a entrada da vagina, com exceção de uma pequena área na parte superior, por onde é excretada a urina.

Características do reto em recém-nascidos e crianças

O reto em recém-nascidos é preenchido com mecônio. Nas crianças dos primeiros anos de vida, tem paredes finas e é relativamente longo: sua divisão em partes anais e ampulares nem sempre é claramente visível. A membrana mucosa é fracamente fixada, o que explica seu prolapso relativamente fácil.

Malformações

1. atresia anal;

2. atresia do reto;

3. atresia do reto e ânus.

A saída retal pode se abrir na bexiga, na uretra, na vagina sob o hímen, no vestíbulo da vagina e também no escroto. Os três primeiros tipos de atresia pertencem ao grupo de internos e os dois últimos - ao grupo de externos.

Com atresia do ânus, os recém-nascidos são submetidos a cirurgia de urgência. O reto é mobilizado de modo que se estenda 1-2 cm além da pele do períneo. O reto é aberto na direção transversal, sua parede ao longo de toda a circunferência é suturada aos músculos do períneo e as bordas da mucosa intestinal são fixadas sem tensão na pele do períneo.

Com atresia do reto, se sua extremidade cega estiver localizada acima de 5-7 cm da pele do períneo, nem sempre é possível isolar e derrubar o intestino pela via perineal. Nestes casos, a ferida perineal é suturada e uma fístula fecal é aplicada na parte superior. cólon sigmoide. A operação de redução sigma geralmente é realizada com cerca de um ano de idade. Com bom estado geral do recém-nascido e ausência de outras malformações, é realizada uma operação em um estágio pelo método combinado peritoneal-perineal. O intestino, trazido para a região perineal, é aberto e sua mucosa é suturada sem tensão nas bordas da pele. A parede intestinal é fixada com suturas separadas aos músculos do períneo.

Palestra número 11. Anatomia topográfica membro superior

região escapular

Os limites da região correspondem à lâmina.

topografia em camadas

1. A pele é grossa, inativa.

2. O tecido subcutâneo é pouco expresso.

3. A fáscia superficial é densa

4. Fáscia própria - fina, recobre os músculos trapézio e grande dorsal. A lâmina profunda da fáscia própria é densa, fixada ao longo das bordas das fossas supra e infraespinhosa e forma, juntamente com a escápula, receptáculos fibrosos ósseos para os músculos de mesmo nome.

5. Na superfície anterior (costal) da escápula está o músculo subescapular e o espaço celular.

O suprimento sanguíneo para as formações da região é realizado pelas artérias supraescapular e subescapular, a artéria transversa do pescoço. Os principais nervos da região são nn.suprascapularis et subscapularis.

região deltóide

Os limites da região correspondem ao músculo deltóide.

A pele é densa, inativa. O tecido subcutâneo e a fáscia superficial são acompanhados por fáscia própria, que forma a vagina do músculo deltóide e estende esporões em sua espessura. Sob o músculo existe um espaço celular subdeltóideo, no qual está localizado o principal feixe neurovascular da região (a.circumflexa umeri posterior, anastomosando-se com a.circumflexa humeri anterior, veias de mesmo nome e p.axillaris), tendões musculares e bolsa sinovial.

região subclávia

Limites da região:

1. superior - clavícula;

2. inferior - uma linha horizontal traçada através da terceira costela (nas mulheres - a borda superior da glândula mamária);

3. medial - a borda do esterno;

4. lateral - a borda anterior do músculo deltóide.

topografia em camadas

1. A pele da região subclávia é fina e móvel.

2. O tecido subcutâneo é bem desenvolvido, possui estrutura celular. Ele contém os nervos cutâneos (nn. supraclaviculares) do plexo cervical, bem como os ramos anterior e lateral dos nervos intercostais.

3. A fáscia superficial é fina, nas mulheres, abaixo da clavícula, engrossa e forma um ligamento que sustenta a glândula mamária.

4 A própria fáscia forma uma caixa para o músculo peitoral maior e dá partições em sua espessura, o que determina a natureza isolada dos processos purulentos no músculo. Entre o músculo peitoral maior e a fáscia clavipeitoral que cobre o músculo peitoral menor, existe um espaço celular subpeitoral superficial onde o flegmão pode ser localizado. O pus penetra sob o músculo peitoral maior ao longo dos vasos e nervos que perfuram sua própria fáscia.

5. A fáscia clavipectoralis está ligada à clavícula, processo coracóide, costelas e forma uma bainha para os músculos subclávio e peitoral menor. Na borda inferior do músculo peitoral maior, ele se funde com sua própria fáscia da fossa axilar, formando lig. suspensor axilar. Sob o músculo peitoral menor existe um espaço celular subpeitoral profundo. Na região subclávia, distinguem-se três triângulos, que se projetam na parede anterior da axila (ver abaixo).

Axila

Limites da região:

1. anterior - a borda inferior do músculo peitoral maior;

2. costas - a borda inferior do grande dorsal e o grande músculo redondo;

3. medial - uma linha que passa ao longo da costela IV e conecta as bordas dos músculos acima em peito;

4. lateral - uma linha que conecta as bordas do músculo peitoral maior e o músculo grande dorsal no ombro.

Com um membro abduzido, a área parece uma fossa ou depressão. Após a retirada da pele, gordura subcutânea e fáscia, a fossa se transforma em cavidade.

topografia em camadas

1. A pele da região é fina, móvel, coberta de pêlos, contém grande quantidade de glândulas sudoríparas e sebáceas apócrinas, com inflamação que pode desenvolver furúnculos e hidroadenite.

2. O tecido subcutâneo é pouco desenvolvido, localizado em camadas.

3. A fáscia superficial está praticamente ausente.

4. A própria fáscia no centro da região é delgada e possui inúmeras lacunas por onde passam vasos cutâneos e nervos. Nas bordas da cavidade, ele engrossa e passa para a fáscia que cobre os músculos das paredes da cavidade e passa ainda mais para a fáscia do ombro. Após a retirada da própria fáscia, são revelados os músculos que limitam a cavidade axilar, que tem a forma de uma pirâmide quadrangular truncada com a base voltada para baixo.

Paredes das axilas:

1. anterior - peitoral maior e menor;

2. posterior - subescapular, grande dorsal e redondo maior;

3. medial - superfície externa parede torácica(até IV costela) com serrátil anterior;

4. lateral - a superfície medial do úmero com uma cabeça curta do músculo bíceps e o músculo coracobraquial.

O conteúdo da axila é:

1. tecido adiposo solto;

2. a. axilar com ramificações;

3. v. axillaris com tributários;

4. Plexo braquial com nervos que se estendem a partir dele;

5. linfonodos e vasos.

Parede anterior da axila

Três triângulos são definidos na parede anterior da axila:

1. trig, clavipectorale (refere-se à região subclávia) - limitada à clavícula, a borda superior do músculo peitoral menor, a base do triângulo voltada para o esterno;

2. trig, peitoral - corresponde aos contornos do músculo peitoral menor;

3. trígono, subpeitoral - limitado pelas bordas inferiores dos pequenos e grandes músculos peitorais; a base do triângulo está voltada para o músculo deltóide.

De acordo com os triângulos, distinguem-se 3 departamentos a. axilar. A 1ª seção refere-se à região subclávia, a 2ª e 3ª seções - à região axilar.

Em trig, a veia subclávia clavipectorale ocupa uma posição anteromedial, os feixes do plexo braquial são laterais, a artéria está localizada entre a veia e os feixes do plexo. Da artéria axilar partem: a. torácica suprema, a. toracoacromialis. Em trig, a veia peitoral axilar mantém uma posição anteromedial. Posterior e lateral é a artéria axilar. O plexo braquial é dividido em feixes lateral, posterior e medial adjacente à artéria. Nesta seção, A. parte da artéria axilar. torácica lateral.

Na trigonometria, a veia subpeitoral fica medial à artéria. A partir dos feixes do plexo braquial, formam-se os nervos do membro superior, envolvendo a artéria por todos os lados. Anterior à artéria está o nervo mediano, que é formado por duas raízes dos feixes lateral e medial do plexo braquial. Atrás da artéria estão os nervos radial e axilar do feixe posterior do plexo braquial. Fora da artéria está o nervo musculocutâneo de feixe lateral plexo braquial.

No lado medial, os ramos do feixe medial do plexo braquial são adjacentes à artéria: o nervo ulnar, o nervo cutâneo medial do antebraço, o nervo cutâneo medial do ombro.

Da artéria axilar dentro deste triângulo partem: a. subescapular é o maior ramo, a. circunflexa umeral anterior e a. circunflexa posterior do úmero. Esses ramos estão envolvidos na formação de tratos colaterais, anastomosando-se com a artéria supraescapular e a artéria transversa do pescoço. Esta é a principal via de circulação tortuosa intersistemas durante a ligadura de a. axilar. É aconselhável ligar esta última acima do nível da origem da artéria subescapular.

Parede posterior da axila

Na parede posterior da axila, formam-se duas aberturas por onde passam os vasos e nervos.

Furo de quatro lados limitado:

1. de cima - pela borda do músculo subescapular;

2. de baixo - pelo tendão do músculo grande dorsal;

3. medialmente - a cabeça longa do músculo tríceps;

4. lateralmente - o colo cirúrgico do úmero.

O nervo axilar e a artéria circunflexa posterior passam por este forame. O nervo axilar atravessa a seção não reforçada da cápsula da articulação do ombro, o que permite comprimi-lo durante as luxações do ombro. No caso de fraturas do colo cirúrgico do ombro, o nervo pode ser lesado por um fragmento ósseo, crescendo dentro do calo.

Furo de três vias limitado:

1. de cima - pelo músculo subescapular;

2. de baixo - pela borda do tendão do grande dorsal;

3 fora - pelo tendão da cabeça longa do músculo tríceps.

Neste orifício passa a artéria que envolve a escápula.

Processos purulentos localizados no espaço celular subfascial da axila podem se espalhar:

1. na superfície posterior do corpo na região escapular através de uma abertura tripartida;

2. no espaço subdeltóide - através de uma abertura de quatro lados;

3. ao longo do feixe neurovascular principal na direção proximal ao pescoço e mediastino anterior, na direção distal - ao ombro, antebraço, mão;

4. através da fáscia clavipectoralis ao longo dos vasos até o espaço subpeitoral;

5. no espaço pré-escapular entre m. subescapular e parede torácica.

Os gânglios linfáticos na axila estão localizados na forma de 5 grupos, interligados por vasos linfáticos.

1. Nós na parede lateral da axila.

2. Nós na parede medial da axila ao longo do percurso a. torácica lateral. Um (ou vários nós) está localizado ao longo da borda externa do músculo peitoral maior no nível da III costela e é chamado de nódulo de sinal de Zorgius, uma vez que metástases são frequentemente encontradas aqui no câncer de mama.

3. Nós na parede posterior da cavidade, ao longo dos vasos subescapulares.

4. Nódulos no centro da fossa axilar acima e abaixo de sua própria fáscia.

5. Nós no trigonum clavipectorale, ao longo da veia axilar.

articulação do ombro

A articulação do ombro é formada pela cabeça do úmero e pela cavidade glenóide da escápula. A cápsula articular está fixada ao longo da borda da cavidade da escápula e ao longo pescoço anatômico ombro. A cápsula articular é livre e forma uma série de inversões (bolsas): axilar, subescapular, intertubercular. O último vólvulo é a bainha sinovial do tendão da cabeça longa do bíceps braquial. A torção aumenta o volume da cavidade articular, aumentando assim a amplitude de movimento na articulação. Ao mesmo tempo, são pontos fracos da cápsula articular, onde pode haver surgimento de pus quando ela fica inflamada em áreas vizinhas.

A articulação do ombro é fracamente fortalecida por ligamentos, é principalmente fortalecida por músculos. A seção medial inferior da cápsula articular não é coberta por músculos, de modo que as luxações ocorrem com mais frequência na fossa axilar.

Perto da articulação existem bolsas sinoviais: subdeltoide, subacromial, subcoracoide e bolsa do músculo subescapular (comunicada com a cavidade articular). Essas bolsas são amortecedores durante os movimentos e estão localizadas entre o osso (articulação) - por um lado, e o músculo (tendão) - por outro.

área do ombro

Bordas do ombro:

1. topo - uma linha circular conectando as bordas inferiores do músculo peitoral maior e o músculo grande dorsal;

2. inferior - uma linha circular traçada 4 cm acima dos epicôndilos do úmero.

Com linhas traçadas verticalmente para cima a partir dos epicôndilos, o ombro é dividido em regiões anterior e posterior.

Área anterior do ombro

1. A pele é relativamente fina e móvel, inervada pelos ramos nn. cutâneo braquial medial e intercostobraquial.

2. O tecido subcutâneo é bem expresso.

3. A fáscia superficial parece uma placa fina. No terço inferior do ombro, forma caixas para as veias safenas e nervos cutâneos.

4. A própria fáscia é bem expressa, dos lados lateral e medial até o úmero, septos intermusculares se estendem a partir dela. Nesse caso, dois leitos fasciais são formados: anterior e posterior.

Sob sua própria fáscia estão os músculos da região anterior do ombro: o músculo coracobraquial; de duas cabeças e músculos do ombro. Esses músculos são inervados por n. musculocutâneo.

O principal feixe neurovascular, constituído pela artéria braquial, nervo mediano e as veias braquiais correm no sulco medial do ombro. NO terço superior O nervo mediano do ombro geralmente fica fora da artéria braquial. No terço médio do ombro, cruza a artéria na frente. No terço inferior do ombro n. medianus passa medialmente à artéria. O nervo mediano não dá ramos no ombro. A artéria braquial no terço superior do ombro emite um grande ramo - a artéria profunda do ombro, que, junto com o nervo radial, vai para o leito fascial posterior. Na borda dos terços superior e médio do ombro, a artéria colateral ulnar superior parte da artéria braquial.

Posterior e medial à artéria braquial no terço superior do ombro está o nervo ulnar. Na borda do terço médio e inferior do ombro, ele perfura o septo intermuscular medial e passa para o leito muscular posterior. Lateralmente à artéria braquial, sob uma lâmina profunda de sua própria fáscia, passa o nervo musculocutâneo.

Atrás do ombro

1. A pele na parte de trás do ombro é um pouco mais espessa do que na seção anterior, inervado por ramos dos nervos axilar (n. cutaneus brachii lateralis) e radial (n. cutaneus brachii posterior).

2. O tecido subcutâneo é mais pronunciado do que na região anterior.

3. A fáscia superficial é fina.

4. Sob sua própria fáscia está o músculo tríceps, inervado pelo nervo radial. Mais profundamente que o músculo está o feixe neurovascular da região posterior do ombro, constituído por n. radialis, a. braquial profunda (da artéria braquial) e duas veias.

No terço médio do ombro, os vasos e o nervo estão localizados entre o músculo tríceps e o sulco do úmero (canalis humeromuscularis). Uma fratura do úmero ao longo deste canal pode ser acompanhada de dano à artéria braquial profunda com desenvolvimento de sangramento e dano ao nervo radial, que se manifesta pelo sintoma de "escova caída".

No terço inferior do ombro, o nervo radial perfura o septo intermuscular externo e passa para o leito fascial anterior, onde se localiza entre os músculos braquial e braquiorradial. Aqui ele é acompanhado por um. colateral é radialis (um dos ramos terminais da artéria braquial profunda).

A propagação de estrias purulentas no ombro é determinada pelas características estruturais dos casos fasciais:

1. no terço superior da região ao longo do curso dos nervos radial e ulnar, os casos anterior e posterior se comunicam entre si; o leito anterior ao longo do feixe neurovascular principal e a caixa do músculo bíceps comunicam-se com a fibra da axila;

2. na parte inferior do ombro, a bainha fascial anterior se comunica com o tecido subfascial da fossa cubital.

região do cotovelo

Limites da região:

1. acima - uma linha circular traçada 4 cm acima dos epicôndilos do úmero;

2. abaixo - uma linha circular traçada 4 cm abaixo dos epicôndilos do úmero.

Linhas verticais traçadas através dos epicôndilos, reg. cubiti é dividido em anterior (fossa ulnar) e regiões cubitais posteriores.

Área anterior do cotovelo

1. A pele é fina, móvel.

2. A gravidade do tecido subcutâneo é diferente e depende de características individuais.

3. A fáscia superficial é bem desenvolvida, forma caixas para as veias safenas e divide a fibra em 2 camadas. Existem n na camada profunda. cutaneus antebrachii medialis e n. cutâneo antebraquial lateral e veias superficiaisárea do cotovelo - vv. cephalica, basílica, mediana cubiti. Conectando-se entre si, as veias formam várias formas de anastomoses. Essas veias são usadas para punção e cateterização para fins diagnósticos e terapêuticos. ao lado de v. basílica são geralmente filiais n. Cutâneo antebraquial medial. Isso pode causar dor durante a punção venosa.

4. Própria fáscia na fossa cubital cobre 3 grupos musculares: externo, médio e interno, e dá dois septos intermusculares - medial e lateral.

* grupo externo de músculos - m. braquiorradial, T. supinador.

* grupo muscular medial - (na direção de fora para dentro): m. pronador redondo, m. flexor radial do carpo, m. palmar longo, m. flexor ulnar do carpo, m. flexor superficial dos dedos.

* grupo médio de músculos - o músculo bíceps e seu tendão, os feixes finais do músculo do ombro.

Entre os grupos musculares medial e médio da fossa cubital, determina-se o sulcus cubitalis anterior medialis, onde se localiza a artéria braquial com duas veias acompanhantes e o nervo mediano.

1 a 2 cm abaixo da linha que une os epicôndilos, a artéria braquial se divide nas artérias radial e ulnar. A artéria radial então passa no sulco entre o pronador redondo e o músculo braquiorradial. A artéria ulnar entra no espaço entre os flexores superficiais e profundos dos dedos. O nervo mediano emerge da região ulnar, localizada entre as duas cabeças do pronador redondo.

Entre o grupo muscular lateral e o tendão do músculo bíceps do ombro, determina-se o sulco cubital anterior lateral. Aqui passa n. cutaneus antebrachii lateralis (continuação do nervo musculocutâneo), e na profundidade do sulco - o nervo radial e a. colateral radial. A divisão do nervo radial em ramos superficiais e profundos ocorre ao nível da cabeça do rádio. O ramo superficial do nervo radial desce até o sulco radial do antebraço. O ramo profundo do nervo radial dirige-se à região posterior do antebraço, perfurando o m. supinador.

Área posterior do cotovelo

1. A pele da região ulnar posterior é espessa e relativamente móvel.

2. No tecido subcutâneo ao nível articulação do cotovelo há bursa subcutânea olecrani.

3. A própria fáscia é espessada, parece uma aponeurose e participa da formação do leito fascial posterior do antebraço. É fundido com os côndilos do úmero e a borda posterior da ulna.

O sulco medial entre o olécrano e o epicôndilo medial do úmero contém o nervo ulnar e a artéria colateral ulnar superior. O nervo ulnar aqui encontra-se superficialmente sob sua própria fáscia, que é a causa de suas frequentes lesões (hematomas, compressões, luxações, etc.).

A rede arterial ulnar é formada pelos ramos da artéria braquial (aa. colateralis ulnaris superior e inferior), a artéria profunda do ombro (aa. colateralis radialis e mediana), a artéria radial (a. recurrens radialis), a artéria ulnar artéria (rami anterior et posterior a. recurrentis ulnaris) e artéria interóssea posterior (a. interossea recurrens).

área do antebraço

Fronteiras do antebraço:

1. topo - uma linha circular traçada 4 cm abaixo da linha da dobra do cotovelo;

2. inferior - linha circular 2 cm acima da prega cutânea distal do punho.

Antebraço anterior

1. A pele da superfície anterior é fina, móvel, facilmente dobrada.

2. O tecido subcutâneo tem uma estrutura frouxa e em camadas.

3. A fáscia superficial é fina, forma um recipiente para vasos e nervos superficiais. O nervo cutâneo externo do antebraço acompanha as veias externas. Ramos do nervo cutâneo interno do antebraço acompanham o v. basílica antebrachii.

4. A própria fáscia é representada por uma folha densa e fina. Dá esporões ao rádio, ulna e, junto com a membrana interóssea, forma 2 leitos musculares: externo e anterior.

O leito externo inclui o músculo braquiorradial, os extensores longos e curtos do punho. Todos os músculos são separados uns dos outros por finos septos fasciais.

O leito anterior é delimitado na frente por sua própria fáscia, atrás pelos ossos e pela membrana interóssea. Nela, distinguem-se as fissuras intermusculares, músculo-interósseas e o espaço celular de Pirogov (no terço inferior). O leito anterior é dividido por uma lâmina fascial profunda em seções superficiais e profundas.

Na região anterior do antebraço, os músculos estão dispostos em quatro camadas sequencialmente no sentido de fora para dentro:

1. 1ª camada - músculo braquiorradial, pronador redondo, flexor radial do punho, músculo palmar longo, flexor ulnar do punho;

2. 2ª camada - flexor superficial dos dedos;

3. 3ª camada - flexor longo polegar e flexor profundo dos dedos;

4. 4ª camada - somente no terço inferior do antebraço - quadrado pronador.

Os vasos e nervos do antebraço são representados por 4 feixes: externo, interno, mediano e interósseo anterior. O feixe externo está localizado entre o músculo braquiorradial e o flexor radial do punho no sulco radial. Nesse sulco estão a artéria radial, as veias pareadas que a acompanham e o ramo superficial do nervo radial, que se estende para fora da artéria. Na borda dos terços médio e inferior do antebraço, esse ramo passa para a superfície posterior da região.

O feixe medial (artéria ulnar com duas veias e nervo ulnar) está localizado entre o flexor ulnar do carpo e o flexor superficial dos dedos no sulco ulnar. O nervo ulnar ocupa uma posição medial em relação à artéria.

O feixe mediano inclui n. medianus e seus acompanhantes a. mediana (da artéria interóssea anterior). No terço superior do antebraço, o nervo mediano passa entre as cabeças do pronador redondo, no terço médio - no espaço entre os flexores superficiais e profundos dos dedos. No terço inferior do antebraço n. medianus passa entre os tendões do flexor radial do punho e o flexor superficial dos dedos, coberto anteriormente pelo tendão do músculo palmar longo.

O feixe neurovascular interósseo anterior é representado pela artéria interóssea anterior com 2 veias e o nervo de mesmo nome. A artéria emite numerosos ramos para os músculos do antebraço e está envolvida na formação da rede arterial do punho.

Entre a 3ª e a 4ª camadas de músculos na parte anterior do antebraço, existe um espaço celular profundo do antebraço de Pirogov. Estende-se pela membrana interóssea até o início do flexor profundo dos dedos a partir dela e continua no túnel do carpo. Estrias purulentas podem se espalhar para o espaço de Pirogov do leito fascial médio da palma da mão até o canal do carpo, dos sacos sinoviais radial e ulnar da mão com tendovaginite complicada.

Características das relações topográficas e anatômicas dos terços médio e inferior do antebraço:

1. nos terços superior e médio do antebraço, os feixes neurovasculares são recobertos por músculos, no terço inferior encontram-se superficialmente sob sua própria fáscia;

2. no terço inferior do sulco radial do antebraço passa apenas a artéria radial; nos terços superior e médio do antebraço fora dele está o ramo superficial do nervo radial;

3. no sulco ulnar, a artéria passa, acompanhada do nervo correspondente, apenas nos terços médio e inferior. Nas feridas transversais seccionadas no terço inferior do antebraço, via de regra, ocorrem lesões combinadas de veias e nervos superficiais no tecido subcutâneo, tendões e os principais feixes neurovasculares que passam nos sulcos. O tratamento cirúrgico de tais feridas geralmente requer uma sutura vascular, sutura de nervos e tendões, o que causa certas dificuldades.

Região posterior do antebraço

1. A pele na parte de trás do antebraço é mais espessa do que na frente.

2. Os tributários dorsais vv passam pelo tecido subcutâneo. cephalica et basilica. Os ramos dos nervos cutâneos lateral, medial e posterior do antebraço participam da inervação da pele.

3. A fáscia superficial é fracamente expressa.

4. A própria fáscia é densa, com numerosos prolongamentos ligados aos ossos do antebraço. Os músculos da parte de trás do antebraço estão dispostos em duas camadas.

Camada superficial (de fora para dentro): extensor radial longo do carpo; extensor radial curto do punho; extensor comum dos dedos; extensor do quinto dedo; extensor ulnar do punho.

Camada profunda (de fora para dentro): sustentação do arco; músculo longo que abduz o polegar; músculo curto que abduz o polegar; extensor longo do polegar; extensor do dedo indicador.

Entre as duas camadas de músculos existe um espaço celular, limitado lateralmente por septos fasciais. No espaço, localiza-se o feixe neurovascular da região posterior do antebraço - a. interóssea posterior com duas veias e um ramo profundo do nervo radial. Ao longo do caminho a. interóssea posterior, que perfura o septo interósseo na extremidade distal do antebraço e se anastomosa com a artéria interóssea anterior, o espaço celular da superfície posterior do antebraço se comunica com o espaço de Pirogov.

área do pulso

Limites da região:

1. topo - uma linha horizontal traçada através das bases dos processos estilóides;

2. inferior - uma linha horizontal traçada através do osso pisiforme.

Linhas verticais traçadas através dos processos estilóides dividem o punho em regiões anterior e posterior. A base óssea do punho é composta por 8 ossos dispostos em 2 fileiras.

Área anterior do punho

1. A pele é fina, móvel, dobrada, sem pelos.

2. O tecido subcutâneo é pouco desenvolvido. Ele contém as origens do v. cefálica, v. Basílica, v. mediana an-tebrachii, ramos terminais dos nervos cutâneos medial e lateral do antebraço, ramos palmares dos nervos mediano e ulnar.

3. A fáscia superficial é fina, frouxamente conectada à sua própria fáscia.

4. A própria fáscia nesta área engrossa e é chamada de ligamento palmar do punho. Na frente, o tendão do músculo palmar longo se funde com ele. De cima para baixo, o próprio ligamento do punho passa para o retináculo dos flexores - retináculo flexorum.

Na borda lateral do osso pisiforme está o canal ulnar do punho. É uma continuação do sulco ulnar do antebraço e está localizado entre lig. carpi palmare e reti-naculum flexorum. A artéria ulnar com veias e o nervo ulnar passam pelo canal ulnar do carpo. O ramo profundo do nervo ulnar é separado imediatamente após a saída do canal. Distal ao ramo profundo da artéria ulnar. Dirigindo-se para o lado radial, esses vasos e nervos na borda medial da aponeurose palmar passam para o leito palmar mediano. Através do canal ulnar do punho, um processo purulento pode se espalhar do leito médio da palma da mão até o espaço celular de Pirogov.

Na região anterior do punho através do canal do carpo passam o nervo mediano e 9 tendões flexores dos dedos (4 - superficiais, 4 - flexores profundos dos dedos e tendão do flexor longo do polegar). O canal é formado pela superfície palmar dos ossos do carpo, localizada em forma de calha e retináculo flexorum, esticada entre os ossos extremos do punho. Através do canalis carpi, os tendões dos flexores dos dedos passam nas bainhas sinoviais (sacos).

O saco sinovial radial contém o tendão do flexor longo do polegar, no topo entra no espaço de Pirogov, terminando cegamente. De cima para baixo, o saco sinovial radial termina cegamente ao nível da base da falange ungueal do 1º dedo.

O saco sinovial ulnar, envolvendo os tendões dos flexores dos dedos, continua na direção distal ao longo dos tendões do quinto dedo e termina cegamente na base da falange ungueal do dedo mínimo. No leito mediano da palma, esta bolsa termina ao nível do meio dos ossos metacarpos. No topo, o saco sinovial ulnar também entra no espaço de Pirogov, onde termina cegamente.

Em alguns casos, os sacos sinoviais radial e ulnar dos tendões flexores ao nível do túnel do carpo se comunicam entre si. Portanto, com tendovaginite, é possível a transição do processo supurativo de uma bolsa para outra (fleuma cruzada ou em forma de V da palma da mão). Um processo purulento do saco do cotovelo pode invadir o espaço celular profundo de Pirogov.

A inflamação dos tendões flexores dos dedos ou espessamento do retináculo flexor pode levar à compressão do nervo mediano e seus vasos de suprimento - síndrome do túnel do carpo. Isso pode ocorrer com esforço excessivo profissional dos dedos e mãos (ginastas, jardineiros, construtores, etc.), artrose do pulso, tumores do túnel do carpo, etc.

O canal radial do punho é formado pela divisão do lig. carpi palmare e contém o tendão do flexor radial do punho, envolto pela bainha sinovial.

Parte de trás do pulso

Sob lig. carpi dorsale, graças às partições que ligam o ligamento aos ossos do pulso, formam-se 6 canais fibrosos ósseos. Os tendões extensores passam pelos canais, rodeados por bainhas sinoviais. A sequência dos tendões do lado lateral do punho para o medial é a seguinte:

1,m abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar;

2,m extensor radial longo e curto do carpo;

3m. extensor longo do polegar;

4.m. extensor dos dedos e m. extensor do indicador;

5,m. extensor do dedo mínimo;

6.m. extensor ulnar do carpo.

A artéria radial, passando para o dorso da mão sob os tendões do extensor radial do punho e o músculo abdutor do 1º dedo através da "caixa de rapé anatômica", emite o ramo dorsal do punho em direção medial, que está envolvido na formação da rete carpi dorsale.

área de pincel

Limites da região:

1. acima - uma linha transversal traçada ao nível do osso pisiforme;

2. abaixo - dobra palmar-dedo.

Distinguir entre a palma da mão e o dorso da mão.

Na palma, determina-se a elevação do polegar (tenar) e a elevação do dedo mínimo (hipotenar). Entre essas elevações existe uma depressão triangular com o ápice voltado para proximal (correspondente ao formato e localização da aponeurose palmar).

1. A pele da palma distingue-se pela sua densidade e baixa mobilidade, estando ligada por septos fibrosos à aponeurose palmar. A pele é rica em glândulas sudoríparas, desprovida de pelos e glândulas sebáceas.

2. O tecido subcutâneo é envolto em células delimitadas por cordões fibrosos, direcionados da pele para a aponeurose palmar, o que contribui para a disseminação de processos purulentos em profundidade. Com defeitos na pele, as bordas da ferida da palma da mão ficam abertas e pode ser difícil juntá-las com suturas.

3. A própria fáscia das eminências do polegar e do dedo mínimo parece placas finas através das quais os músculos brilham. Na parte central da palma da mão, é representada por uma placa tendinosa densa de forma triangular - a aponeurose palmar. O ápice da aponeurose palmar está voltado para o punho e se funde com o lig. carpi palmare, o tendão do músculo palmar longo e com o retináculo flexorum.

4. A aponeurose palmar consiste em feixes longitudinais superficiais indo para as bases dos dedos e fibras transversais profundas. Os espaços entre os feixes da aponeurose são chamados de forames comissurais. Eles estão localizados contra os espaços interdigitais II, III, IV, têm formato triangular, são preenchidos por tecido adiposo e correspondem às almofadas palmares da pele. Por esses buracos tecido subcutâneo comunica-se com o espaço subgaleal palmar.