Ведение 2 периода родов. Течение и ведение I периода родов. Клиническое течение родов

ПЕРВЫЙ ПЕРИОД РОДОВ

Первый период родов роженица проводит в предродовой палате. Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия производят систематически, отмечая состояние матки во время схваток и вне их. Записи в истории родов производят каждые 2 ч. Сердцебиение плода выслушивают каждые 15 мин. Наблюдение за вставлением и продвижением головки плода по родовому каналу производят с помощью наружных приёмов пальпации, влагалищного исследования, выслушивания сердцебиения плода, ультразвукового исследования. Проведение влагалищное исследования обязательно при поступлении в родильный дом и излитии околоплодных вод, а также по показаниям - при отклонении от нормы течения родов. Однако для выяснения акушерской ситуации (ведение партограммы, ориентация во вставлении и продвижении головки, оценка расположения швов и родничков) во время родов его можно проводить чаще.

Диагностика излития околоплодных вод в большинстве случаев не представляет трудности. Обнаружение при влагалищном исследовании головки или ягодиц плода либо петель пуповины говорит об излитии околоплодных вод. В сомнительных случаях для исследования берут жидкость из заднего свода влагалища, для чего вводят «заднее» зеркало.Содержание околоплодных вод в жидкости, взятой из заднего свода, определяют при помощи микроскопического исследования высохшего мазка (так называемый феномен папоротника). Околоплодные воды имеют щелочную реакцию и окрашивают тест-полоску в тёмно-синий цвет. Наличие в содержимом заднего свода влагалища крови или мочи может вызвать ложноположительный результат пробы. Также при исследовании отмечают наличие примеси мекония, часто наблюдаемой при гипоксии плода, хотя его первичное обнаружение не патогномонично для этой патологии. Если же сначала подтекают «чистые» околоплодные воды, а затем появляется меконий, то следует думать о гипоксии плода. Если околоплодные воды окрашены кровью, то исключают возможность отслойки плаценты. При преждевременных родах и подозрении на хориоамнионит проводят посев отделяемого из заднего свода влагалища. При преждевременных родах и излитии околоплодных вод степень зрелости лёгких плода определяют при помощи пенного теста (см. «Обезболивание родов»).

При выраженной болезненности схваток необходимо обезболивание для поддержания реципрокности сокращения верхнего и нижнего сегментов матки, ликвидации спазма гладкомышечных волокон с круговой анатомической ориентацией, для предотвращения разрывов шейки матки в родах.

В первом периоде родов соблюдение строгого постельного режима необязательно. Возможно осуществление наиболее удобных для женщины действий (душ, массаж области крестца и т.д.).

Для ранней диагностики внутриутробной гипоксии необходима оценка состояния плода, в связи с чем целесообразно применение периодической аускультации сердца плода и непрерывное проведение КТГ. Проведение периодической аускультации сердца у плода в первом периоде родов осуществляют каждые 15 мин, а во втором периоде - после каждой потуги. По данным ретроспективных исследований, использование этого метода диагностики снижает риск гибели плода, тяжёлой асфиксии новорождённого и поздних неврологических нарушений. Кроме того, при постоянном проведении КТГ низкая оценка новорождённого по шкале Апгар встречается реже, чем при использовании для контроля состояния плода только периодической аускультации сердца. При использовании лишь метода периодической аускультации сердца признаки начинающейся гипоксии плода могут быть пропущены.

ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ

В период прохождения головки плода через полость малого таза наиболее физиологично положение роженицы на боку. В таком положении происходит снижение тонуса матки, в результате чего происходит увеличение амплитуды схваток. Частота сокращений не повышается или даже немного уменьшается, происходит ускорение родового процесса, улучшение маточно-плацентарного кровотока и кровоснабжения, что является благоприятным для плода.

Грубейшая ошибка ведения родов - искусственная стимуляция потуг в начале 2-го периода при полном открытии маточного зева и высоко стоящей головке. Оптимально опущение головки до тазового дна в положении роженицы на боку, для рождения плода будет достаточно 4–8 схваток-потуг. При более длительных потугах происходит ухудшение маточно-плацентарного кровообращения, что может повлиять на состояние шейного отдела позвоночника плода.

Можно пронаблюдать поступательное движение головки: вначале заметно выпячивание промежности, затем растяжение, цвет кожи становится синюшным. Задний проход выпячивается и зияет, половая щель раскрывается и, половой щелью, вновь показываясь при начале следующей потуги - врезывание головки. Через некоторое время по окончании потуги головка перестаёт скрываться - начинается прорезывание головки. Оно совпадает с началом разгибания головки (рождение до теменных бугров). Путём разгибания головка постепенно выходит из-под лонной дуги, затылочная ямка находится под лонным сочленением, теменные бугры плотно охвачены растянутыми тканями.

Через половую щель вначале рождается лоб, а затем всё лицо при соскальзывании с них промежности. Рождённая головка совершает наружный поворот, затем выходят плечики и туловище вместе с вытеканием задних вод.

Продвижение головки плода в период изгнания должно проходить непрерывно и постепенно. Головка плода не должна оставаться в одной и той же плоскости более часа. Во время прорезывания головки необходимо оказывать ручное пособие. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, происходит его растяжение, что может привести к разрыву промежности. Стенки родового канала сдавливают головку плода, возникает угроза нарушения кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает риск возникновения этих осложнений. Ручное пособие при головном предлежании направлено на предотвращение разрывов промежности. Оно состоит из нескольких моментов, совершаемых в определённой последовательности.

● Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Необходимо, чтобы в ходе прорезывания головка прошла через половую щель наименьшей своей окружностью (32 см), соответствующего малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания. Акушер, стоя справа от роженицы, кладёт ладонь левой руки на лоно, располагая четыре пальца на головке плода таким образом, чтобы закрыть всю её поверхность, выступающую из половой щели. Лёгким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает её быстрое продвижение по родовому каналу.

● Второй момент - уменьшение напряжения промежности (рис. 5.). Акушер кладёт правую руку на промежность так, чтобы четыре пальца были плотно прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец - к правой стороне тазового дна. Всеми пальцами акушер осторожно натягивает и низводит мягкие ткани по направлению к промежности, уменьшая растяжение. Ладонь этой же руки поддерживает промежность, прижимая её к прорезывающейся головке. Уменьшение напряжения промежности описанным образом позволяет восстановить кровообращение и предотвратить появление разрывов.

Рис. 5. Уменьшение напряжения промежности.

● Третий момент - выведение головки из половой щели вне потуг (рис. 6.). По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки акушер бережно растягивает вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выходит из половой щели. При наступлении следующей потуги акушер прекращает растягивание вульварного кольца и вновь препятствует разгибанию головки. Действия повторяют до тех пор, пока теменные бугры головки не приблизятся к половой щели. В этот период происходит резкое растяжение промежности и возникает риск разрывов.

Рис. 6. Выведение головки из половой щели вне потуг.

В этот момент чрезвычайно важным является регулирование потуг. Наибольшее растяжение промежности, угроза её разрыва и травмы головки плода, возникает, если головка рождается во время потуги. Для избежания травмы матери и плода необходимо регулирование потуг - выключение и ослабление, или, наоборот, удлинение и усиление.

Регулирование осуществляют следующим образом: когда теменные бугры головки плода проходят половую щель, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении потуги акушер даёт роженице указание дышать глубоко, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время акушер обеими руками задерживает продвижение головки до конца схватки. Вне потуги правой рукой акушер сдавливает промежность над личиком плода таким образом, что она соскальзывает с личика. Левой рукой акушер медленно приподнимает головку вверх и разгибает её. В это время женщине дают указание потужиться, чтобы рождение головки происходило при малом напряжении. Таким образом акушер командами тужиться и не тужиться достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения самой плотной и крупной части плода - головки.

● Четвёртый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода (рис. 7.). После рождения головки роженице дают указание тужиться. При этом происходит наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (из первой позиции головка лицом поворачивается к правому бедру матери, из второй позиции - к левому бедру). Обычно рождение плечиков протекает самопроизвольно. Если самопроизвольного рождения плечиков плода не произошло, то акушер захватывает обеими ладонями головку в области височных костей и щёчек. Легко и осторожно оттягивает головку книзу и кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдёт под лонное сочленение.

Затем акушер левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке плода, захватывает головку и приподнимает её верх, а правой рукой бережно выводит заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Таким образом происходит рождение плечевого пояса. Акушер вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и приподнимает туловище кпереди (на живот матери).

Рис. 7. Освобождение плечевого пояса плода.

В зависимости от состояния промежности и размеров головки плода не всегда удаётся сохранить промежность, происходит её разрыв. Так как заживление резаной раны протекает лучше, чем рваной, в случаях, где неминуем разрыв, производят перинеотомию или эпизиотомию.

ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ

В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход последовых схваток и правильное отделение плаценты. Естественное отделение плаценты позволяет избежать кровотечения. В этот период основное внимание уделяют новорождённому, общему состоянию роженицы и признакам отделения плаценты.

Последовый период ведут выжидательно. Врач отслеживает появление бледности кожных покровов, повышения пульса больше 100 ударов в минуту, снижения артериального давления (АД) более чем на 15–20 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Необходимо следить за состоянием мочевого пузыря, так как переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты. Чтобы установить, отделилась ли плацента от матки, используют признаки отделения плаценты.

Признак Шредера: при отделении плаценты и её опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном (рис. 8.).

Рис. 8. Расположение матки в последовом периоде. 1 - до отделения плаценты; - после отделения плаценты (признак Шредера); 3 - после рождения последа.

Признак Альфельда: если отделение плаценты произошло, то зажим, наложенный на культю пуповины у половой щели опустится на 10 см и более (рис. 9.).

Рис. 9. Признак отделения плаценты по Альфельду.

Признак Кюстнера–Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается (рис. 10.).

Рис. 10. Признак отделения плаценты по Кюстнеру–Чукалову: слева - плацента не отделилась; справа – плацента отделилась.

Признак Довженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и выдох. Если отделение плаценты произошло, при вдохе пуповина не втягивается во влагалище.

Признак Клейна: роженице предлагают потужиться. Если отслойка плаценты произошла, пуповина остаётся на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище.

Диагноз отделения плаценты ставят по совокупности перечисленных признаков. Для того, чтобы произошло рождение последа, роженице дают указание потужиться. Если рождения последа не происходит, то применяют наружные способы извлечения последа из матки. Запрещены попытки выделить послед до отделения плаценты.

С целью борьбы с кровотечением для выделения последа возможно использовать лёгкое потягивание за пуповину.

Выделение последа по способу Абуладзе (усиление брюшного пресса): переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Происходит уменьшение объёма брюшной полости и устранение расхождения мышц. Роженице предлагают потужиться, происходит отделение последа с последующим его рождением.

Рис. 11. Способ выделения отделившегося последа по Абуладзе.

Выделение последа по способу Креде–Лазаревича (имитация схватки) может быть травматичным при несоблюдении основных условий выполнения данной манипуляции. Необходимые условия проведения выделения последа по Креде–Лазаровичу: предварительное опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, лёгкое поглаживание матки для того, чтобы стимулировать её сокращения. Техника данного метода: акушер обхватывает дно матки кистью правой руки. При этом ладонные поверхности четырёх пальцев расположены на задней стенке матки, ладонь - на её дне, а большой палец - на передней стенке матки. Одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону лонного сочленения до тех пор, пока не произойдёт рождение последа (рис. 12.).

Рис. 12. Способ выделения отделившегося последа по Креде–Лазаревичу.

Выделение последа по способу Гентера (имитация родовых сил): кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными сторонами на дно матки. При плавном давлении книзу происходит постепенное рождение последа.

Рис. 13. Способ выделения отделившегося последа по Гентеру.

Если признаки отделения плаценты отсутствуют в течение 30 минут после рождения плода, показано обезболивание с последующим ручным отделением плаценты и выделением последа. Последовательность проведения манипуляции: одной рукой акушер придерживает дно матки. Другую руку, одетую в длинную перчатку, вводит в полость матки и аккуратно отделяет от её стенок плаценту. Затем акушер удаляет послед и массирует дно матки через переднюю брюшную стенку для уменьшения кровотечения. После этой операции инфекционные осложнения возникают достаточно редко.

Следующая ответственная задача - осмотр последа и мягких родовых путей. Для этого послед кладут на ровную поверхность материнской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту; в норме поверхность долек гладкая и блестящая. Если возникло сомнение в целости последа или обнаружен дефект плаценты, то немедленно производят ручное обследование полости матки и удаление остатков плаценты. При осмотре оболочек определяют их целостность. Также необходимо установить, не проходят ли по оболочкам кровеносные сосуды, что отмечают при существовании добавочной дольки плаценты. Если на оболочках заметны оборванные сосуды, вероятно, в матке осталась добавочная долька. В этом случае также производят ручное отделение и удаление задержавшейся добавочной дольки. Обнаружение рваных оболочек говорит о том, что в матке находятся их обрывки. По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже была расположена плацента, и тем выше опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде. Осмотр наружных половых органов производят на родильной кровати. Затем в малой операционной комнате у всех первородящих и повторнородящих осматривают стенки влагалища и шейку матки при помощи влагалищных зеркал. Обнаруженные разрывы зашивают. После рождения последа наступает послеродовой период, роженицу называют родильницей. В течение раннего послеродового периода (2 часа после отделения последа) родильница находится в родильном отделении. Необходимо следить за её общим состоянием, состоянием матки, величиной кровопотери. Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.

1. Подготовка к принятию родов у первородящих начинается с момента врезывания головки плода, а у повторнородящих — с момента полного раскрытия шейки матки. Роженицу переводят в родовой зал и готовят аппаратуру, инструменты, стерильный материал и белье для туалета новорожденного.

2. Положение роженицы. Женщина находится в гинекологическом положении, слегка наклонившись на левый бок (для профилактики сдавления аорты и нижней полой вены беременной маткой). Такое положение обеспечивает акушеру хороший доступ к промежности. Роженица может также сидеть или принять коленно-грудное положение.

а. Исследования показали, что наиболее удобное положение в родах — полусидя. Для этого к столу прикрепляют ногодержатели. Такое положение роженицы не влияет на состояние плода и снижает необходимость в наложении акушерских щипцов.

б. Промежность обрабатывают раствором йода. Выбирают метод обезболивания. По обоюдному согласию роженицы и врача роды можно вести без анестезии. Если предполагается эпизиотомия, производят инфильтрационную анестезию промежности или пудендальную анестезию.

3. Акушерское пособие при передней позиции затылочного предлежания

а. Выведение головки. Акушерское пособие необходимо для того, чтобы головка прошла через вульварное кольцо своим наименьшим диаметром — малым косым размером. Акушерское пособие состоит в том, чтобы воспрепятствовать преждевременному разгибанию головки, а затем осторожно вывести личико и подбородок плода путем надавливания на промежность и оттеснения ее кзади и книзу. Это уменьшает напряжение промежности и снижает риск ее разрыва. Другой метод заключается в активном разгибании головки плода путем нажатия одной рукой на подбородок плода через промежность, а другой — на затылок плода. Этот метод более травматичен и используется только в промежутках между схватками. После рождения головки из носо- и ротоглотки плода с помощью катетера, соединенного со специальным отсосом, удаляют слизь. Если при этом обнаружен меконий, до выведения плечиков носо- и ротоглотку, а также желудок плода освобождают от мекония с помощью специального отсоса. Следует помнить, что при чрезмерном раздражении задней стенки глотки плода возможна рефлекторная брадикардия. При затрудненном выведении плечиков аспирацию слизи производят только после их рождения. Введя палец во влагалище, определяют, нет ли обвития пуповины вокруг шеи. В случае обвития пытаются сместить пуповину на затылок или туловище. Если это не удается, на пуповину накладывают два зажима, пересекают ее и продолжают ведение родов.

б. Выведение плечиков. Для того чтобы помочь рождению переднего плечика, головку плода слегка отклоняют вниз, иногда ассистента просят надавить на надлобковую область роженицы. После того как переднее плечико выйдет из-под лобковой дуги, головку приподнимают кверху и осторожно выводят заднее плечико. Прорезывание плечиков требует особого внимания, поскольку при этом происходит значительное растяжение мягких тканей и возможен разрыв промежности.

в. Заключительный этап. После рождения плечиков ребенка, придерживая одной рукой сзади за шею, другой — за ягодицы, извлекают и переворачивают на живот для освобождения носоглотки от слизи. Затем ребенка укладывают на стол, отсасывают остатки слизи из носоглотки, накладывают на пуповину два зажима и пересекают ее так, чтобы остаток пуповины составлял 2—3 см. Затем осматривают пупочное кольцо для исключения пупочной грыжи и грыжи пупочного канатика. Ребенка ненадолго кладут на живот матери (для первого контакта), а затем помещают в кувез.

4. Перинео- и эпизиотомия представляют собой операции рассечения промежности для расширения родовых путей. Промежность рассекают ножницами или скальпелем по средней линии (перинеотомия) или по бокам от нее (эпизиотомия).

а. Показания

1) Профилактика разрыва промежности.

2) Профилактика растяжения тазового дна.

3) Профилактика родовой травмы.

б. Оценка степени риска. Хотя перинео- и эпизиотомия в акушерстве используются очень широко, их эффективность не удалось подтвердить в проспективных исследованиях. Следует, однако, отметить, что рана от перинео- или эпизиотомии всегда заживает лучше, чем разрывы промежности. В послеродовом периоде родильницу в течение нескольких суток могут беспокоить боль и отек тканей в области операции. В течение нескольких недель после родов может наблюдаться диспареуния (боль при половом акте). Наиболее серьезное осложнение — инфицирование раны.

в. Время. Операцию производят в тот момент, когда в схватку из половой щели показывается участок головки диаметром 3—4 см. Если произвести разрез раньше, возможна большая кровопотеря, позже — растяжение промежности и влагалища.

г. Техника операции. Применяют поверхностную, пудендальную или спинномозговую анестезию. Ткани промежности приподнимают над головкой плода и на высоте очередной потуги рассекают их по направлению к отверстию заднего прохода. С одной стороны, разрез должен быть достаточным, чтобы во время родов не превратиться в разрыв, с другой — следует избегать ранения прямой кишки и сфинктера заднего прохода. При низкой промежности производят эпизиотомию. Роды ведут осторожно, стараясь не допустить превращения разреза в разрыв, для этого промежность прижимают рукой. Важно помнить, что большинство родов можно успешно провести без перинео- и эпизиотомии.

Роды — физиологический процесс изгнания плода, плодовых оболочек и плаценты по родовым путям матери.

Врач, фельдшер или акушерка скорой и неотложной медицинской помощи (СиНМП) могут столкнуться с любым периодом родового акта: раскрытия, изгнания, последовым и ранним послеродовым периодом.

Медработник должен уметь диагностировать периоды родов, оценить их физиологическое или патологическое течение, выяснить состояние плода, выбрать рациональную тактику ведения родов и раннего послеродового периода, провести профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, уметь оказать акушерское пособие при головном предлежании.

Роды вне стационара чаще всего возникают при недоношенной беременности или при доношенной беременности у многорожавших женщин. В таких случаях они протекают, как правило, стремительно.

Различают преждевременные, срочные и запоздалые роды.

Роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 37 недель беременности, в результате чего рождаются недоношенные дети, считаются преж-девременными. Недоношенные дети характеризуются незрелостью, масса их тела колеблется от 500 до 2500 г, длина от 19-20 до 46 см.

Роды, наступившие при сроке беременности 40 ± 2 нед и заканчивающиеся рождением живого доношенного плода с массой тела примерно 3200-3500 г и длиной от 46 см, считаются срочными.

Роды, наступившие при сроке беременности свыше 42 нед и закончившиеся рождением плода с признаками переношенности (плотные кости черепа, узкие швы и роднички, выраженное слущивание эпителия, сухость кожных покровов), считаются переношенными. Роды переношенным плодом характеризуются высоким процентом родового травматизма.

Различают роды физиологические и патологические. Осложненное течение родов развивается у беременных с экстрагенитальной патологией, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом или патологическим течением беременности.

Лечебно-тактические мероприятия для работников СиНМП

1. Решить вопрос о возможности транспортировки роженицы в родильный дом.
2. Оценить данные общего и акушерского анамнеза: количество беременностей и родов в анамнезе, их течение, наличие осложнений.
3. Определить течение настоящей беременности: угроза прерывания беременности, общая прибавка в весе, динамика артериального давления, изменения в анализах крови (по данным обменной карты).
4. Проанализировать данные общего объективного исследования.
5. Оценить период родов: начало схваток, их регулярность, продолжительность, интенсивность, болезненность. Провести 4 приема наружного исследования и определить высоту стояния дна матки, положение и позицию плода, характер предлежащей части и ее отношение к плоскости входа в малый таз (подвижна над входом в таз, фиксирована малым сегментом, большим сегментом во входе в таз, в полости малого таза, на тазовом дне). Произвести аускультацию плода.
6. Оценить характер выделений: наличие кровянистых выделений, подтекание околоплодных вод, наличие в них мекония.
7. При необходимости произвести влагалищное исследование.
8. Поставить диагноз родов:
   • первые или повторные;
   • срочные, преждевременные или запоздалые;
   • период родов — раскрытия, изгнания, последовый;
   • характер излития околоплодных вод — преждевременное, раннее, своевременное;
   • осложнения беременности и родов;
   • особенности акушерско-гинекологического анамнеза;
   • сопутствующая экстрагенитальная патология.
9. При наличии условий и возможностей транспортировки — госпитализация в акушерский стационар.

При отсутствии возможности транспортировки роженицы в родильный дом следует приступить к ведению родов. Женщине ставится очистительная клизма, сбриваются волосы на лобке, наружные половые органы обмываются кипяченой водой с мылом, производится смена постельного белья, под которое подкладывается клеенка, готовится самодельный польстер — маленькая подушка, обернутая в несколько слоев простыней (желательно стерильной). Польстер в родах подкладывается под таз роженицы: благодаря возвышенному положению открывается свободный доступ к промежности.

С момента полного или почти полного раскрытия шейки матки начинается поступательное движение плода по родовому каналу (биомеханизм родов). Биомеханизм родов — это совокупность поступательных и вращательных движений, которые производит плод, проходя по родовому каналу.

Первый момент — при развивающейся родовой деятельности головка вставляется одним из косых размеров входа в малый таз: при первой позиции — в правом косом, при второй — в левом косом размере. Стреловидный шов располагается в одном из косых размеров, ведущей точкой является малый родничок. Головка находится в состоянии умеренного сгибания.

Второй момент — внутренний поворот головки (ротация). В состоянии умеренного сгибания в одном из косых размеров головка проходит широкую часть полости малого таза, начиная внутренний поворот, который заканчивается в узкой части малого таза. В результате головка плода из косого размера переходит в прямой.

Поворот головки завершается, когда она достигает полости выхода из малого таза. Головка плода устанавливается стреловидным швом в прямом размере: начинается третий момент биомеханизма родов.

Третий момент — разгибание голов-ки. Между лонным сочленением и подзатылочной ямкой головки плода образуется точка фиксации, вокруг которой происходит разгибание головки. В результате разгибания последовательно рождаются темя, лоб, лицо и подбородок. Головка рождается малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью 32 см, ему соответствующим.

Четвертый момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. После рождения головки происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики плода производят внутренний поворот, в результате которого они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза таким образом, что одно плечико (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику.

Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру матери (при первой позиции) или к правому бедру (при второй позиции).

Между передним плечом (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и нижним краем лона образуется точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего легко рождается остальная часть туловища.

Поступательное движение головки плода в конце второго периода родов становится заметным на глаз: обнаруживается выпячивание промежности, увеличивающееся с каждой потугой, вследствие чего промежность становится более обширной и несколько цианотичной. Задний проход также начинает выпячиваться и зиять, половая щель раскрывается и на высоте одной из потуг из нее показывается самый нижний отрезок головки, в центре которого находится ведущая точка. С окончанием потуги головка скрывается за половой щелью, а при новой потуге вновь появляется: начинается врезывание головки, указывающее на то, что внутренний поворот головки заканчивается и начинается ее разгибание.

Вскоре после окончания потуги головка не уходит обратно за половую щель: она видна как во время потуги, так и вне последней. Такое состояние называется прорезыванием головки. Прорезывание головки совпадает с третьим моментом биомеханизма родов — разгибанием. К концу разгибания головки значительная ее часть уже выходит из-под лонной дуги. Затылочная ямка находится под лонным сочленением, а теменные бугры плотно охвачены сильно растянутыми тканями, образующими половую щель.

Наступает самый болезненный, хотя и кратковременный, момент родов: при потуге через половую щель проходят лоб и лицо, с которых соскальзывает промежность. Этим заканчивается рождение головки. Последняя совершает свой наружный поворот, за головкой следуют плечики и туловище. Новорожденный делает свой первый вдох, издает крик, двигает конечностями и начинает быстро розоветь.

В этом периоде родов ведется наблюдение за состоянием роженицы, за характером родовой деятельности, сердцебиением плода. Сердцебиение необходимо выслушивать после каждой потуги; следует обращать внимание на ритм и звучность тонов сердца плода. Необходимо следить за продвижением предлежащей части — при физиологическом течении родов голов-ка не должна стоять в одной плоскости малого таза более 2 ч, а также за характером выделений из половых путей (в период раскрытия и изгнания кровянистых выделений из половых путей не должно быть).

Как только головка начинает врезываться, то есть в тот момент, когда при появлении потуги она появляется в половой щели, а с окончанием потуги уходит во влагалище, надо быть готовым к приему родов. Роженицу помещают поперек кровати, ее голову — на прикроватный стул, под таз подкладывают самодельный польстер. Под голову и плечи роженицы кладут еще одну подушку: в полусидячем положении легче тужиться.

Наружные половые органы повторно обмывают теплой водой с мылом, обрабатывают 5%-ным раствором йода. Задний проход закрывают стерильной ватой или пеленкой.

Принимающий роды тщательно моет с мылом руки и обрабатывает их дезинфицирующим раствором; целесообразно использовать стерильный одноразовый акушерский комплект.

Прием родов заключается в оказании акушерского пособия.

При головном предлежании акушерским пособием в родах называется совокупность последовательных манипуляций, направленных как на содействие физиологическому механизму родов, так и на предупреждение травматизма матери и плода.

Как только головка врежется в половую щель и будет сохранять такое положение и вне схватки, начинается прорезывание головки. С этого момента врач или акушерка, стоящая справа от роженицы, боком к ее голове, ладонью правой руки с широко отведенным большим пальцем обхватывает промежность, покрытую стерильной салфеткой, через которую старается при схватке задержать преждевременное разгибание головки, способствуя этим выхождению затылка из-под симфиза. Левая рука остается «наготове» на случай, если бы поступательное движение головки оказалось чрезмерно сильным и одна правая рука не смогла бы удержать ее. Как только подзатылочная ямка подойдет под лонную дугу (принимающий роды ощущает затылок в ладони), а с боков прощупываются теменные бугры, приступают к выведению головки. Роженицу просят не тужиться; ладонью левой руки обхватывают вышедшую часть головки, а ладонью правой руки с отведенным большим пальцем обхватывают промежность и медленно, как бы снимая ее с головки (с лица), одновременно другой рукой бережно приподнимают головку кверху — при этом над промежностью сначала показывается лоб, затем нос, рот и, наконец, подбородок. Непременно нужно выводить головку до тех пор, пока промежность «не сойдет» с подбородка, т. е. пока подбородок не выйдет наружу. Все это проделывается обязательно вне схватки, так как при схватке медленно вывести головку очень трудно, а при быстром выведении рвется промежность. В этот момент из ротика плода следует отсосать вытекающую слизь, так как ребенок может сделать первый вдох, вследствие чего слизь может попасть в дыхательные пути и вызвать асфиксию.

После рождения головки пальцем проводят по шее плода до плеча: проверяют, не обвилась ли пуповина вокруг шеи. Если имеется обвитие пуповины, петлю последней осторожно снимают через головку.

Родившаяся головка обычно поворачивается затылком в сторону бедра матери; иногда наружный поворот головки задерживается. Если показаний к немедленному окончанию родов не имеется (внутриутробная асфиксия плода, кровотечение), не следует торопиться: надо дождаться самостоятельного наружного поворота голов-ки — в таких случаях женщину просят потужиться, при этом головка поворачивается затылком в сторону бедра матери и переднее плечико подходит под лоно.

Если переднее плечико не подошло под лоно, оказывают помощь: повернувшуюся головку захватывают между обеими ладонями — с одной стороны за подбородок, а с другой — за затылок или кладут ладони на височно-шейные поверхности и осторожно, легко вращают головку затылком в сторону позиции, одновременно бережно оттягивая ее книзу, подводя переднее плечико под лонное сочленение.

Далее обхватывают головку левой рукой так, что ладонь ее ложится на нижнюю щечку и приподнимают голов-ку, а правой рукой, подобно тому, как это делали при выведении головки, осторожно сдвигают промежность с заднего плечика.

Когда оба плечика вышли, осторожно обхватывают младенца за туловище в области подмышечных впадин и, приподнимая кверху, извлекают полностью из родовых путей.

Принцип «защиты промежности» при переднем виде затылочного предлежания заключается в том, чтобы не допустить преждевременного разгибания головки; только после того, когда выйдет затылок и подзатылочная ямка упрется в лунную дугу, медленно выпускают головку над промежностью — это важное условие для сохранения целости промежности и рождения головки наименьшим размером — малым косым. Если головка будет прорезываться в половой щели не малым косым размером (при затылочном предлежании), легко может произойти ее разрыв.

С техникой и методикой проведения родов нередко может быть связана родовая травма новорожденного (внутричерепные кровоизлияния, переломы).

Если акушерское ручное пособие при прорезывании головки проводить грубо (или принимающий роды давит пальцами на головку), это может привести к указанным осложнениям. Во избежание подобных осложнений рекомендуется устранить чрезмерное противодавление растягивающейся промежности на головку плода, для чего применяют операцию рассечения промежности — перинео- или эпизиотомию.

Акушерское ручное пособие при прорезывании головки должно быть всегда максимально бережным. Оно имеет целью прежде всего помочь рождению здорового ребенка, не причиняя ему никакой травмы, и одновременно сохранить по возможности целость тазового дна. Только так нужно понимать термин «защита промежности».

Сразу же после рождения головки из верхних частей глотки и ноздрей необходимо отсосать слизь и околоплодные воды с помощью заранее прокипяченной резиновой груши. Для избежания аспирации содержимым желудка у новорожденного сначала очищают глотку, а затем — нос.

Родившегося младенца кладут между ног матери на стерильные пеленки, накрывают сверху еще одной, чтобы не допустить переохлаждения. Производится осмотр и оценка ребенка по методу Апгар сразу при рождении и через 5 мин (табл.). Метод оценки состояния плода по Апгар позволяет произвести быструю предварительную оценку по пяти признакам физического состояния новорожденного: частоты сердцебиения — при помощи аускультации; дыхания — при наблюдении за движениями грудной клетки; цвета кожи младенца — бледный, цианотичный или розовый; мышечного тонуса — по движению конечностей и рефлекторной активности при пошлепывании по подошвенной стороне ступни.

Количество баллов от 7 до 10 (10 баллов указывает на наилучшее из возможных состояний младенца) не требует реанимационных мероприятий.

Количество баллов от 4 до 6 свидетельствует о том, что эти дети цианотичны, имеют аритмичное дыхание, ослабленный мышечный тонус, повышенную рефлекторную возбудимость, частоту сердцебиения свыше 100 уд/ мин и могут быть спасены.

Количество баллов от 0 до 3 указывает на наличие тяжелой асфиксии. Такие дети при рождении должны быть отнесены к числу нуждающихся в немедленной реанимации.

0 баллов соответствует понятию «мертворожденный».

Оценка через 1 мин после рождения (или раньше) должна выявить младенцев, которые нуждаются в оказании им немедленной помощи, оценка через 5 мин коррелирует с показателями неонатальной заболеваемости и смерт-ности.

После появления первого крика и дыхательных движений, отступив 8-10 см от пупочного кольца, пуповину обрабатывают спиртом и между двумя стерильными зажимами рассекают и перевязывают толстым хирургическим шелком, тонкой стерильной марлевой тесемкой. Культя пуповины смазывается 5%-ным раствором йода, а затем на нее накладывают стерильную повязку. Нельзя пользоваться для перевязки пуповины тонкой ниткой — она может прорезать пуповину вместе с ее сосудами. Тут же на обе ручки ребенка надевают браслетки, на которых обозначены его пол, фамилия и имя матери, дата рождения и номер истории родов.

Дальнейшая обработка новорожденного (кожа, пуповина, профилактика офтальмобленореи) производится только в акушерском стационаре, в условиях максимальной стерильности для профилактики возможных инфекционных и гнойно-септических осложнений. Кроме того, неумелые действия при вторичной обработке пуповины могут вызвать трудноостановимое кровотечение после отсечения пуповины от пупочного кольца.

Роженице выводят мочу с помощью катетера и приступают к ведению третьего — последового — периода родов.

Ведение последового периода

Последовый период — время от рождения ребенка до рождения последа. В течение этого периода происходит отслойка плаценты вместе с ее оболочками от маточной стенки и рождение плаценты с оболочками — последа.

При физиологическом течении родов в первые два их периода (раскрытия и изгнания) отслойки плаценты не бывает. Последовый период продолжается в норме от 5 до 20 мин и сопровождается кровотечением из матки. Через несколько минут после рождения ребенка возникают схватки и, как правило, кровянистые выделения из половых путей, указывающие на отслойку плаценты от стенок матки. Дно матки находится выше пупка, а сама матка вследствие тяжести отклоняется вправо или влево; одновременно отмечается удлинение видимой части пуповины, что заметно по перемещению зажима, наложенного на пуповину около наружных половых органов. После рождения последа матка приходит в состояние резкого сокращения. Дно ее находится посередине между лоном и пупком и пальпируется как плотное, округлое образование. Количество теряемой крови в последовом периоде обычно не должно превышать 100-200 мл.

После рождения последа родившая женщина вступает в послеродовый период. Теперь она называется родильницей.

Ведение последового периода родов консервативное. В это время нельзя ни на минуту отлучаться от роженицы. Нужно следить, все ли благополучно, т. е. нет ли кровотечения — как наружного, так и внутреннего; необходим контроль за характером пульса, общим состоянием роженицы, за признаками отделения плаценты; следует вывести мочу, поскольку переполненный мочевой пузырь препятствует нормальному течению последового периода. Во избежание осложнений не допускается производить наружный массаж матки, потягивать за пуповину, что может привести к нарушениям физиологического процесса отделения плаценты и возникновению сильного кровотечения.

Вышедшее из влагалища детское место (плацента с оболочками и пуповиной) тщательно осматривается: оно раскладывается плашмя материнской поверхностью кверху. Обращается внимание, все ли дольки плаценты вышли, нет ли добавочных долек плаценты, полностью ли выделились оболочки. Задержка в матке частей плаценты или ее дольки не дает возможности матке хорошо сократиться и может стать причиной гипотонического кровотечения.

Если не хватает плацентарной дольки или ее части и имеется кровотечение из полости матки, следует тотчас же произвести ручное обследование стенок полости матки и удалить рукой задержавшуюся дольку. Недостающие оболочки, если нет кровотечения, можно не удалять: обычно они в первые 3-4 дня послеродового периода выходят самостоятельно.

Родившийся послед обязательно должен быть доставлен в акушерский стационар для тщательной оценки его целости врачом-акушером.

После родов производят туалет наружных половых органов, их дезинфекцию. Осматриваются наружные половые органы, вход во влагалище и промежность. Имеющиеся ссадины и трещины обрабатываются йодом; разрывы должны быть зашиты в условиях стационара.

Если имеется кровотечение из мягких тканей, необходимо наложение швов до транспортировки в акушерский стационар или наложение давящей повязки (кровотечение из разрыва промежности, области клитора), возможна тампонада влагалища стерильными марлевыми салфетками. Все усилия при данных манипуляциях должны быть направлены на срочную доставку родильницы в акушерский стационар.

После родов родильницу следует переодеть в чистое белье, уложить на чистую постель, накрыть одеялом. Необходимо следить за пульсом, артериальным давлением, состоянием матки и характером выделений (возможно кровотечение); следует напоить женщину горячим чаем или кофе. Родившийся послед, родильницу и новорожденного необходимо доставить в акушерский стационар.

А. З. Хашукоева, доктор медицинских наук, профессор
З. З. Хашукоева, кандидат медицинских наук
М. И. Ибрагимова, кандидат медицинских наук
М. В. Бурденко, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

Ведение первого периода родов

Первый период родов начинается с момента появления ре­гулярных сокращений матки, сопровождающихся сглаживанием и раскрытием шейки матки, заканчивается полным раскрытием маточ­ного зева. При ведении первого периода следует учитывать:

1) Состояние роженицы (жалобы, цвет кожи, слизистых, динамику артериального давления, частоту и наполнение пуль­са, температуру тела и т.д.). Необходимо обратить внимание на функцию мочевого пузыря и отправления кишечника.

2) Важно правильно оценить характер родовой деятельнос­ти, продолжительность и силу схваток. К концу первого перио­да родов схватки должны повторятся через 2-3 мин., продол­жаться по 45-60 сек., приобретать значительную силу.

3) Ведется, наблюдение за состоянием плода путем выслу­шивания сердцебиения через 15-2O мин., а при излившихся во­дах - через 10 мин. Колебания частоты сердечных тонов пло­да от I2O до 160 в первом периоде родов считается нормальным. Наиболее объективным методом оценки состояния плода является кардиография.

4) Наблюдение за состоянием мягких родовых путей помогает выявить состояние нижнего сегмента матки. При физиологическом течении родов пальпация нижнего сегмента матки не должна быть болезненной. По мере раскрытия зева контракционное кольцо поднимается над лоном и при полном раскрытии маточного зева оно должно находиться не выше 4-5 поперечных пальцев над верхним краем лона. Направление его – горизонтальное.

5) Степень раскрытия маточного зева определяется по уровню стояния контракционного кольца над верхним краем лона. (метод Шатц-Унтербергона), по высоте стояния дна матки отно­сительно мечевидного отростка роженицы (метод Роговина). Наиболее точно раскрытие маточного зева определяется при влaгaлищнoми исслeдoвaнии.

Влагалищное исследование в родах производится с началом родовой деятельности и после излития о/вод. Дополнительные исследования проводят только по показаниям.

6) Ведется наблюдение за продвижением предлежащей части с помощью наружных приемов акушерского исследования.

7) Наблюдение за временем излития и характером о/вод. При излитии вoд до полного раскрытия маточного зева производится влагалищное исследование. Следует обратить внимание на окраску о/вод. Воды свидетельствуют о наличии гипоксии плода. При полном раскрытии маточного зева и целом плодном пузыре следует произвести амниотомию. Результаты наблюдения за ро­женицей фиксируются в историю родов через каждые 2-3 часа.

8) Проводится максимальное обезболивание родов. Для обезболивания родов широко применяются препараты, обладающие спазмолитическим действием:

Атропин 0,1% раствор по 1 мл. в/м или в/в.

Апрофен 1% раствор по1 мл.в/м. Наибольший эффект наблюдается при сочетании апрофена с анальгетиками.

Но-шпа 2% раствор по 2 мл. подкожно или в/м.

4. Баралгин, спазган, максиган по5мг в/в медленно.

Помимо указанных препаратов для обезболивания в 1 пери­оде родов может применяться перидуральная анестезия, дающая выраженный анальгетический спазмолитический и гипотензивный. Выполняется анестезиологом и производится при раскрытии маточного зева на 4-3 см. Из наркотических средств, оказывающих действие преимущественно на кору головного моз­га, применяются:

Закись азота в смеси с кислородом (соответственно 2:1 или 3:1). При отсутствии достаточного эффекта к газовой смеси добавляется трилен.

Трилен обладает анальгетическим эффектом в концентрации 0,5-0,7%. При в/утробной гипоксии плода трилен не применяется.

ГОМК вводится в виде 20% раствора по 10-20 мл.в/в. Наркоз наступает через 5-8 мин. И продолжатеся 1-3 часа. Противопоказан женщинам с гипертензионным синдромом. При введении ГОМКа проводится премидикация 0,1% раствора атропина – 1 мл.

Промедол 1-2% раствор –1-2 мл или фентанил 0,01% - 1 мл, но не позднее, чем за 2 часа до рождения ребенка, т.к. угнетает его дыхательный центр.

Ведение второго периода родов

Второй период родов начинается с момента наступления полного раскрытия маточного зева, и заканчивается рождением ребенка. Во втором периоде родов необходимо вести наблюдение за:

1) состоянием матери;

2) характером родовой деятельности;

3) состоянием плода: определяется путем выслушивания его сердцебиения после каждой потуги в середине паузы, колебания чaстoты сepдeчныx тонов плода во втором периоде родов от 110 до 130 уд. в мин., если оно выравнивается между потугами, следует считать нормальным;

4) состоянием нижнего сегмента матки: оценивается по уровню стояния контракционного кольца над верхним краем лона;

5) продвижением предлежащей части плода (головки): осуществляется с помощью наружного акушерского приема Леопольда-Ловицкого, приема Пискачека.

С момента прорезывания готовки приступают к оказанию ручного пособия, целью которого является предупреждение травмы головки плода и мягких родовых путей (путем выведения головки по окружности малого размера). Оно складывается из 5-ти моментов, чередующихся в определенной последовательности:

восприпятствие преждевременному разгибанию головки;

выведение головки из половой щели вне потуг;

уменьшение напряжения промежности;

регулирование потугами;

освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода, следует помнить, что при наличии клиники угрожающего разрыва промежности (бледность, цианоз, отек) показана эпизиотомия (перинеотомия); с целью обезболивания в периоде изгнания может использоваться закись азота в смеси с кислородом, роженица, должна получать достаточное количество кислорода.

Ведение третьего периода родов

Третий период начинается с момента рождения последнего плода и заканчивается выделением последа. Третий период явля­ется наиболее опасным для роженицы в связи с возможностью возникновения кровотечения. Принцип ведения последового пе­риода должен быть активно-выжидательный. С началом последового периода необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря, опорожнение которого рефлекторно усиливает сокращение матки и способствует отделению плаценты.

Ведется строгий учет количества теряемой крови. Допус­тимая кровопотеря у здоровых женщин не должна превышать 0,5% от веса тела. Однако, при наличии анемии, тяжелых форм токсикозов и сердечной патологии допустимая кровопотеря должна составить не более 0,3% веса тела.

Осуществляется контроль за состоянием роженицы.

Ведется тщательное наблюдение за признаками отделения последа. При отделившемся последе матка становится уже в поперечнике, удлиняется и отклоняется к правому подреберью (признак Шредера), наложенная на пуповину лигатура непосредственно у половой щели по мере отделения последа опускается на 5-10 см. (признак Альфельда). Отделившийся от стенки матки послед, опускаясь во влагалище, вызывает рефлекторное желание тужиться (признак Микулича-Радецкого). При надавливании ребром ладони над лоном при отделившейся плаценте пуповина не втягивается (признак Чукалова-Кюстнера).

При наличии хотя бы одного признака отделения последа роженице следует потужиться, если послед самостоятельно не рождается, применяется прием Абуладзе (захват передней брюшной стенки в продольную складку).

В случаях задержки оболочек последа в момент его рожде­ния рекомендуется приподнять “тазовый конец роженицы” или про­вести “скручивание” их в канатик и выделение.

Выделившийся послед тщательно “осматривают” определяется целостность долек, место разрыва плодных оболочек, что поз­воляет судить о месте расположения плацентарной площадки. Обращается внимание на ход кровеносных сосудов со стороны плодовой поверхности плаценты (возможность добавочной дольки).Производится измерение взаимно пересекающих диаметров поверхности плаценты, которые при нормальных размерах не превышают 18-20 см. Значительная плацентарная площадка может привести к гипотоническому кровотечению.

Впервые 4-6 часов (ранний послеродовый период) имеется опасность гипотонического кровотечения. Это обстоятельство требует особого внимания к родильнице и делает необходимым и ее пребывание в род/зале в первые 2 часа. В течение этого времени в динамике осуществляется контроль за состоянием ма­тери, тонусом матки, кровоотделением из родовых путей.

Производится осмотр шейки матки с помощью зеркал мягких родовых путей. Через 2 часа родильница переводится в послеродовое отделение.

Основная литература:

Бодяжина В.И. и др. Акушерство: Учебник для студентов медицинских институтов. – Курск: Арендное предприятие «Курск», 1995.

Айламазян Э.К. Акушерство: Учебник для студентов медицинских институтов. – С-Петербург: «Специальная литература», 1997.

Клинические лекции по акушерству и гинекологии /Под ред. Стрижакова А.Н. .- Москва, «Медицина», 2000 г.

Дополнительная литература:

И.В.Дуда, В.И.Дуда Клиническое акушерство, Минск, 1997. – С. 80-92.

В.В.Абрамченко Активное ведение родов, СПб, 1996. – С.67-173.

А.Н.Стрижаков. А.И.Давыдов, Л.Д. Белоцерковцева Избранные лекции по акушерству и гинекологии, Ростов-на-Дону, 2000. – С. 18-42

Е.А.Чернуха Родовой блок, М., 2001. - С. 16-247.

Тестовый контроль знаний студентов

Сколько периодов родов Вы знаете?

Какими признаками характеризуются родовые схватки?

длительностью и периодичностью;

длительностью, периодичностью, непроизвольностью;

силой, ритмичностью, болезненностью;

силой, частотой, продолжительностью, болезненностью;

болезненностью, регулярностью.

Что такое первый период родов?

это период, который начинается с появления регулярных схваток и заканчивается рождением ребенка;

начинается после излития о/вод и заканчивается началом потуг;

начинается с появления регулярных схваток и заканчивается полным раскрытием шейки матки;

начинается после излития о/вод и заканчивается полным раскрытием шейки матки;

начинается с регулярных схваток и заканчивается излитием о/вод.

Продолжительность схваток в начале 1 периода родов?

2. 10-15 сек;

Частота схваток в начале 1 периода родов?

через 3-4 мин;

через 5-6 мин;

через 10-15 мин;

через 20-25 мин;

через 1-2 мин.

Частота схваток в конце 1 периода родов?

через 3-4 мин;

через 5-6 мин;

через 8-10 мин;

через 1-2 мин ;

через 6-7 мин.

Что такое потуги?

сокращение матки и мышц промежности;

сокращение прямых мышц живота;

сокращение мышц живота;

сокращение мышц брюшного пресса, диафрагмы, мышц тазового дна .

сокращение мышц тазового дна.

Частота потуг при нормальном течении родового акта?

через 2-3 мин;

через 1-2 мин;

через 4-5 мин;

через 6-7 мин;

через 10-15 мин.

Продолжительность потуг при нормальном течении родового акта?

3. 50-60 сек;

Какова средняя продолжительность периода изгнания у первородящих?

2. 1-2 часа;

   30 мин – 1 час;

Какова средняя продолжительность периода изгнания у повторнородящих?

2. 30 мин – 1 час;

Ситуационные задачи

1. Первородящая 22 лет. Беременность 1, доношенная. Поступила с регулярной родовой деятельностью. Схватки через 7-8 минут по 25 сек, средней силы, начались 3 часа тому назад. О/воды не изливались.

Размеры таза 25-27-30-20 см. Положение плода продольное, предлежит головка малым сегментом во вход в малый таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные 140 уд/мин, слева ниже пупка. Предполагаемая масса плода средняя.

При влагалищном исследовании найдено: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 3-4 см., края зева тонкие, податливые. Плодный пузырь цел. Во время схватки наливается. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Малый родничок слева спереди, ниже большого, стреловидный шов в правом косом размере. Выделения слизистые светлые.

1. Тактика ведения родов.

   Что такое 1 период родов.

   Какова средняя продолжительность раскрытия у первородящих.

   Как определяется отношение головки к плоскостям малого таза.

Эталоны ответов:

Срочные роды 1, начало 1 периода родов.

Роды вести консервативно.

Начинается с появления регулярных схваток и заканчивается полным раскрытием шейки матки.

11-12 часов.

Третьим, четвертым приемами Леопольда и при влагалищном исследовании.

2. Повторнородящая 35 лет. Беременность и роды третьи. Предыдущие роды протекали без осложнений. Поступила с регулярной родовой деятельностью. Схватки через 4 мин. По 35-40 сек, хорошей силы. О/воды не изливались. Размеры таза: 25-28-31-20 см. положение плода продольное, предлежит головка большим сегментом во входе в малый таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 138 уд/мин. Предполагаемая масса плода средняя. При влагалищном исследовании найдено: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 6 см., края зева тонкие, податливые, плодный пузырь цел. Предлежит головка большим сегментом во входе в малый таз. Малый родничок справа у лона. Стреловидный шов в левом косом размере. Таз емкий. Выделения слизистые, скудные.

1. Тактика ведения родов.

   Какова средняя продолжительность периода раскрытия у повторнородящих.

   Что такое своевременное излитие о/вод.

   Какова продолжительность схваток в середине периода раскрытия.

Эталоны ответов:

Срочные роды 3. Первый период родов.

Роды вести консервативно.

1. Излитие о/вод при полном или почти полном раскрытии маточного зева.

3. Роженица 25 лет, вторая беременность, первые срочные роды. Первая беременность закончилась мед. абортом. Данная беременность протекала без осложнений. В родах 12 часов, схватки через 2-3 минуты по 40-45 сек, хорошей силы. О/воды не изливались. Размеры таза: 25-28-31-20 см.

Положение плода продольное, головка в полости малого таза, сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 136 уд/мин.

Вагинально: шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Плодный пузырь цел. Головка в узкой части полости малого таза. Малый родничок спереди, стреловидный шов в правом косом размере ближе к прямому.

1. Тактика ведения родов.

   Когда начинают оказывать ручное пособие при головном предлежании.

   Когда начинается и заканчивается второй период родов.

   Продолжительность второго периода родов у повторнородящих.

Эталоны ответов:

Срочные роды 1, второй период родов. Отягощенный акушерский анамнез.

Роды вести консервативно, произвести амниотомию. Провести профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

С момента прорезывания головки.

Начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка.

4. Первородящая 22 лет поступила в род. дом по поводу срочных родов. Схватки через 2-3 минуты по 45-50 сек хорошей силы, о/воды не изливались. В родах 12 часов.

Размеры таза: 25-28-31-20 см. положение плода продольное, предлежит головка в полости малого таза. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 138 уд/мин.

Вагинально: раскрытие шейки матки полное, плодный пузырь цел, вскрылся в момент осмотра, излились светлые о/воды в количестве 200 мл. Головка на тазовом дне, малый родничок у лона, стреловидный шов в прямом размере. Начались потуги.

1. Тактика врача.

   Какова средняя продолжительность периода изгнания у первородящих.

   Какова частота и продолжительность потуг при нормальном течении родового акта.

   Каковы функции врача во 2 периоде родов.

Эталоны ответов:

Срочные роды 1, второй период родов.

Роды вести консервативно.

1. Через 2-3 минуты и длятся 50-60 сек

   Врач в периоде изгнания постоянно следит за: состоянием роженицы и тонами плода, родовой деятельностью, продвижением головки, характером выделений из родовых путей.

5. Повторнородящая 28 лет. Беременность и роды вторые. Поступила в род. дом по поводу срочных родов во 2 периоде, потуги через 1-2 минуты по 50 сек, хорошей силы. Головка на тазовом дне, сердечные тоны плода ясные, ритмичные 130 уд/мин. Через 30 сек от начала потуг родился ребенок мужского пола, массой 3500, без асфиксии. Моча выведена катетером. Матка плолтная, дно ее на уровне пупка, кровотечения нет.

1. Тактика врача.

   Допустимая кровопотеря при физиологических родах.

   Продолжительность последового периода при отсутствии кровотечения и признаков отделения плаценты.

   Как нужно вести последовый период?

Эталоны ответов:

Срочные роды 2, третий период родов.

Следить за общим состоянием роженицы, выделениями из половых путей, признаками отделения плаценты.

Кровопотеря в среднем составляет 150-250 мл. Максимально допустимая кровопотеря до 400 мл.

1. Строго выжидательно при тщательном наблюдении за роженицей.

Первый период родов - период раскрытия - наиболее длительный период родов. В этом периоде женщина обычно поступает в родильный дом.

Прием роженицы проводится в приемно-пропускном фильтре, где решается вопрос о госпитализации роженицы в физиологическое или обсервационное отделение.
У поступающей на госпитализацию в роддом:

1. Взять направление на госпитализацию, обменную карту (уч. ф. №113/У), паспорт, страховой полис.
2. Занести данные о роженице в журнал учета приема беремен¬ных, рожениц, родильниц (уч. ф. №002/У).
3. Заполнить паспортную часть истории родов (уч. ф. №096/У), вещевик, алфавитную книгу.
4. Собрать анамнез.
5. Подсчитать пульс, измерить АД на обеих руках.
6. Измерить температуру тела (градусник после использования поместить в 2% раствор хлорамина).
7. Произвести осмотр: на педикулез (брови, голову, лобок); на гнойничковые заболевания (кожные покровы); одноразовым шпателем осмотреть полость рта, зев на воспалительные заболевания; на грибковые заболевания (ногти на руках и ногах).
8. Произвести антропометрию: рост, вес.
9. Определить, оценить характер родовой деятельности.
10. Приемами Леопольда Левицкого определить ВДМ, позицию, вид позиции плода, предлежащую часть, отношение предлежащей части ко входу в малый таз.
11. Выслушать сердцебиение плода.
12. Произвести наружную пельвиометрию.
13. Определить окружность живота и высоту стояния дна матки (сантиметровой лентой).
14. После использования стетоскоп, тазомер, сантиметровую ленту дважды протереть ветошью, смоченной 0,5% раствором хлорамина Б. Также обработать клеенку.

В смотровой.

1. Взять из вены кровь в пробирку (5 мл).
2. Подготовить врачу все необходимое для проведения влагалищного исследования с целью определения акушерской ситуации.
3. По назначению врача определить белок в моче с помощью сульфасалициловой кислоты.

   Определение белка в моче с помощью сульфосалициловой кислоты.

   • Налить в пробирки по 4-5 мл мочи.
   • Добавить в одну из пробирок пипеткой 6-8 капель 20% раствора сульфосалициловой кислоты.
   • Сравнить содержимое пробирок на прозрачность мочи на темном фоне.

   Примечание: Положительная проба - помутнение мочи в пробирке с сульфосалициловой кислотой.

В помещении для санитарной обработки.

1. Произвести санитарно-гигиеническую обработку роженицы.
2. Поставить очистительную клизму.
3. Принять душ роженице.
4. Выдать роженице стерильное нательное белье, обеззараженные кожаные тапочки.

После этого роженица переводится в родильное отделение.

При поступлении роженицы в родильное отделение проводится повторное определение группы крови и резус-фактора.
В определении этих показателей должна быть полностью исключена ошибка.

В тех родильных учреждениях, где нет круглосуточного дежурного врача, наблюдение за роженицей с нормальным течением родов проводит акушерка. В учреждениях, где имеется круглосуточно дежурный врач, наблюдение за роженицей дублируется. Акушерка постоянно находится в родильном зале и проводит наблюдение непрерывно, включая, в том числе психопрофилактическую подготовку в родах. Запись в истории родов каждые 2–3 часа.

В динамике наблюдений за беременной необходимо:

1. оценивать общее состояние роженицы
   • выяснять жалобы, справляться о самочувствии – усталость, головная боль, головокружение, расстройство зрения, боли в эпигастрии
   • оценивать состояние кожных покровов и видимых слизистых
   • измерять артериальное давление и пульс
2. следить за соблюдением роженицы рекомендуемого режима.

   В первом периоде родов, до отхождения вод, роженица может занимать произвольное положение, если нет специальных показаний к созданию вынужденного положения.

   При подвижной головке (косое положение плода, разгибательное предлежание) роженица должна лежать на стороне затылка плода: при первой позиции - на левом боку, при второй - на правом. При таком положении роженицы туловище плода перемещается в сторону позиции, а головной конец в противоположную сторону, что способствует вставлению затылка.

   После вставления головки положение роженицы может быть произвольным. После излития околоплодных вод роженица должна лежать в положении на спине. Она не должна ходить, стоять и занимать другое вынужденное положение, которое при недостаточно плотной фиксации предлежащей части в малом тазу может привести к выпадению пуповины или мелких частей плода и осложнить течение родов.

   Положение на спине с приподнятым туловищем является наиболее физиологичным положением роженицы, способствующим более быстрому продвижению плода по родовому каналу. Давление, создаваемое сокращением мышцы матки, а в дальнейшем и сокращением скелетных мышц, суммируется по продольной оси плода и создает необходимые условия для его продвижения по родовому каналу. Продольная ось плода и родового канала в данном случае совпадают. При их совпадении потеря энергии сокращения матки на сопротивление продвижению плода будет минимальной.

   При смещении оси плода в сторону происходит значительная потеря энергии. То же происходит и при горизонтальном положении плода.

3. пальпаторно оценивать характер родовой деятельности (частота, сила, продолжительность схваток и пауз)
4. обращать внимание на форму матки во время, вне схваток, следить за высотой стояния контракционного кольца, которое определяется в виде поперечно идущей борозды, которая по мере раскрытия шейки матки поднимается вверх. При высоте стояния контракционого кольца можно предположительно судить о степени раскрытия шейки матки.
5. оценивать скорость раскрытия шейки матки:

   При отставании скорости раскрытия шейки матки от контрольной составляется план дальнейшего ведения родов.

6. проводить медикаментозное обезболивание родов (начинается при раскрытии шейки на 3–4 см, прекращается за 2–3 часа до родов – предупреждение рождения ребенка в состоянии наркозной депрессии)
7. многократно проводить наружное и внутренне акушерское исследование для определения предлежания и степени вставления головки с обязательным сопоставлением этих исследований, что позволяет правильно оценить степень вставления предлежащей части

   
   1 - вход
   2 - широкая часть полости таза
   3 - узкая часть полости таза
   4 - выход
   5 - проводная ось таза
   

   Вставление головки - положение головки в момент пересечения плоскости входа в малый таз. Вставление считают нормальным, если вертикальная ось головки перпендикулярна плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов находится приблизительно на одинаковом расстоянии от мыса и лона.

   Нормальное вставление называют осевым, или синклитическим. При любом отклонении вставление считают асинклитическим. При преднем асинклитизме (асинклитизм Негеле) стреловидный шов расположен ближе к мысу. При заднем асинклитизме (асинклитизм Литцмана) стреловидный шов приближен к симфизу.

   Степень вставления головки определяется величиной сегмента головки, который находится ниже полости входа в малый таз.

   Представьте часть шара, отграниченного от другой части плоскостью. Это будет сегмент. В применении к головке "сегмент" – это часть головки, отграниченная плоскостью входа в малый таз. Т.к. головка овоидной формы, то если ее условно рассечь по наибольшему диаметру, то площадь середины овоида будет наибольшей. Если провести плоскости разрезов по серединам образовавшихся двух половин овоида, то их площади будут значительно меньше.

   Наибольшая площадь серединной плоскости головки, а вместе с тем и наибольшая ее окружность получили условное название большого сегмента. Плоскости, размещенные выше и ниже от большого сегмента, называются малым сегментом. Нетрудно себе представить, что при различных разгибательных состояниях головки большой сегмент будет находиться на различных уровнях предлежащей части.

   Определение сегмента вставления головки во входе в малый таз является одним из важнейших показателей динамики продвижения плода по родовому каналу; оно дает возможность судить о ходе родов, основываясь на поступательном движении головки через самую узкую и неподатливую часть родового канала - костное кольцо таза, а именно - вход его. Внимание акушера к этой фазе родов дает возможность оказать своевременную помощь роженице и избежать тяжелых осложнений.

   Определение сегмента вставления головки в малый таз должно проводиться методами наружного, а при необходимости и внутреннего (влагалищного) исследования. При влагалищном исследовании определяют положение нижнего полюса головки по отношению к седалищным остям таза (плоскость узкой части таза).

   Различают следующие этапы вставления головки:

   

   Отношение головки плода к плоскостям таза
   А - головка над входом в малый таз
   Б - головка малым сегментом во входе в таз
   В - головка большим сегментом во входе в таз
   Г - головка в широкой части полости таза
   Д - головка в узкой части полости таза
   Е - головка в выходе таза
   [из: В.И.Бодяжина и др. Акушерство. М.:Литера, 1995]

   Головка подвижна над входом. Четвертым приемом акушерского исследования она определяется вся (между головкой и верхним краем горизонтальных ветвей лонных костей можно свободно подвести пальцы обеих рук), включая ее нижний полюс. Головка баллотирует, т. е. легко перемещается в боковые стороны при ее отталкивании в процессе наружного исследования.

   При влагалищном исследовании она не достигается, полость малого таза свободна (можно пропальпировать пограничные линии таза, мыса, внутренней поверхности крестца и симфиза), с трудом можно достигнуть нижнего полюса головки при условии ее фиксации или смещения книзу наружно расположенной рукой. Как правило, сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза, расстояния от мыса до шва и от симфиза до шва приблизительно одинаковы. Большой и малый роднички расположены на одном уровне.

   Если головка находится над плоскостью входа в малый таз, ее вставление отсутствует.

   Головка малым сегментом во входе в малый таз (прижата ко входу в малый таз). Четвертым приемом она пальпируется вся над входом в таз, за исключением нижнего полюса, который прошел плоскость входа в малый таз и который исследующие пальцы охватить не могут. Головка фиксирована. Она может быть смещена вверх и в стороны при приложении определенного усилия (лучше этого не пытаться делать). При наружном исследовании головки (как при сгибательных, так и при разгибательных вставлениях) ладони рук, фиксированные на головке, будут расходиться, их проекция в полости малого таза представляет собой верхушку острого угла или клина. При затылочном вставлении область затылка, доступная пальпации, выше безымянной линии на 2,5-3,5 поперечных пальца и со стороны лицевой части - на 4-5 поперечных пальцев.

   При влагалищном исследовании полость малого таза свободна, пальпируется внутрення поверхность симфиза, промонториум с трудом достижим согнутым пальцем или недостижим. Крестцовая впадина свободна. Нижний полюс головки может быть доступен для пальпации; при надавливании на головку она смещается вверх вне схватки. Большой родничок находится выше малого (за счет сгибания головки). Сагиттальный шов расположен в поперечном размере (может составлять с ним небольшой угол).

   Головка большим сегментом во входе в малый таз. Четвертым приемом определяется только небольшая часть ее над входом в таз. При наружном исследовании плотно приложенные к поверхности головки ладони сходятся вверху, образуя своей проекцией острый угол за пределами большого таза. Часть затылка определяется на 1-2 поперечных пальца, а лицевая часть - на 2,5-3,5 поперечных пальца.

   При влагалищном исследовании верхняя часть крестцовой впадины заполнена головкой (пальпации недоступны мыс, верхняя треть симфиза и крестца). Стреловидный шов находится в поперечном размере, но иногда при небольших размерах головки можно отметить и начинающийся ее поворот. Мыс недостижим.

   Головка в широкой части полости малого таза. При наружном исследовании головка не определяется (затылочная часть головки не определяется), лицевая часть определяется на 1-2 поперечных пальца. При влагалищном исследовании крестцовая впадина заполнена в большей ее части (пальпируется нижняя треть внутренней поверхности лобкового сочленения, нижняя половина крестцовой впадины, IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости). Пояс соприкосновения головки образуется на уровне верхней половины лонного сочленения и тела первого крестцового позвонка. Нижний полюс головки (черепа) может находиться на уровне верхушки крестца или несколько ниже.Стреловидный шов может быть в одном из косых размеров.

   Головка в узкой части полости малого таза. При влагалищном исследовании головка легко достигается, стреловидный шов в косом или прямом размере. Внутрення поверхность лобкового сочленения недостижима. Началась потужная деятельность.

   Головка на тазовом дне или в выходе малого таза. При наружном исследовании определить головку не удается. Крестцовая впадина полностью заполнена. Нижний полюс соприкосновения головки проходит на уровне верхушки крестца и нижней половины лонного сочленения. Головка определяется сразу же за половой щелью. Стреловидный шов в прямом размере. При потуге начинает раскрываться анус и выпячивается промежность. Головку, находящуюся в узкой части полости и у выхода таза, можно прощупать и путем пальпации ее через ткани промежности.

   По данным наружного и внутреннего исследования совпадение наблюдается у 75-80% обследованных рожениц. Различная степень сгибания головки и смещения костей черепа (конфигурация) могут изменять данные наружного исследования и служить ошибкой в определении сегмента вставления. Чем выше опыт акушера, тем меньше ошибок допускается в определении сегментов вставления головки. Более точным является метод влагалищного исследования.

   В истории родов необходимо отмечать конкретные данные наружного и влагалищного исследования, а не просто констатировать наличие сегмента вставления, определение понятия которого может носить субъективный характер.

8. оценивать сердечную деятельность плода. При головном предлежании сердцебиение плода лучше прослушивается ниже пупка, ближе к головному концу, на стороне спинки (позиции плода). При каждом выслушивании сердцебиения необходимо считать число ударов, определять четкость тонов и ритм. Оценка возможна с использованием кардиотокографии, фонографии, электрокардиографии сердцебиений плода.

   В первой половине периода раскрытия (при открытии шейки до 5-6 см) исследование роженицы и выслушивание сердцебиения плода должно проводиться не реже одного раза в 2-3 часа (возможно через 15–20 минут), после излития околоплодных вод через 5–10 минут.

   В историю родов должны быть внесены все данные, полученные в результате исследования, с указанием об общем состоянии роженицы. Особенно четко должны проводиться записи данных о продвижении предлежащей части.

9. По назначению врача проводить профилактику гипоксии плода
10. При излитии вод в первом периоде отметить их характер (светлые, с примесью мекония или крови), количество. При образовании плотного кольца пояса соприкосновения после отхождения передних вод задние воды подтекают в незначительном количестве. При отсутствии плотного кольца соприкосновения предлежащей части задние воды могут вытекать полностью. Величина истечения вод обычно определяется степенью смачивания подкладных пеленок. После отхождения вод следует провести влагалищное исследование.

    В первом периоде родов у части рожениц отмечается истечение из родовых путей слизисто-серозных или кровянистых выделений. Наличие небольших кровянистых выделений обычно указывает на интенсивное открытие шейки матки и нарушение ее целости. Шейка ко времени родов представляет собой своеобразное кавернозное тело, в ее толще имеется большая сеть расширенных кровеносных сосудов. Травма ее тканей продвигающейся предлежащей частью может приводить к появлению кровянистых выделений. При обильном кровотечении необходимо установить его причину (предлежание плаценты).

11. Если к концу периода раскрытия не произошло излития вод, следует произвести влагалищное исследование и вскрыть плодный пузырь. Для этого берут одну или обе ветви пулевых шприцов и под контролем пальца производят разрыв плодного пузыря в момент его максимального напряжения. Истечение вод должно быть постепенным, что можно регулировать пальцами исследующей руки, которые несколько уменьшают отверстие в пузыре. По истечении передних вод уточняют состояние родовых путей, предлежащей части и исключают возможность выпадения мелких частей плода.

    Разрыв плодного пузыря при невставившейся предлежащей части или начальной степени вставления может создать благоприятные условия для выпадения мелких частей плода. Воды в подобных случаях должны выпускаться очень медленно, под контролем руки, введенной в канал шейки матки.

    Влагалищное исследование в родах. Обработать руки одним из способов. Надеть стерильные перчатки. По общепринятой схеме обработать наружные половые органы дезинфицирующим раствором. 1 и 2 пальцами левой руки раздвинуть большие и малые половые губы. Осмотреть половую щель, вход во влагалище, клитор, наружное отверстие уретры, промежность. Ввести во влагалище 3 и 2 пальцы правой руки (1 палец отведен кверху, 4 и 5 - прижаты к ладони). Определить ширину просвета и растяжимость стенок влагалища. Выяснить нет ли рубцов, опухолей, перегородок, других патологических изменений. Определить расположение, форму, величину, консистенцию, степень зрелости, раскрытие шейки матки. Исследовать состояние наружного зева шейки матки (форма круглая или щелевидная, степень раскрытия). Определить состояние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие), и степень его раскрытия. Выяснить состояние плодного пузыря (цел, степень напряжения, нарушен). Определить предлежащую часть (головка, ягодицы, ножки): где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости широкой или узкой части, в выходе таза); опознавательные пункты на ней (на головке - швы, роднички; на тазовом конце - седалищные бугры, крестец, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода). Исследовать внутреннюю поверхность крестца, симфиза, боковых стенок таза. Выявить деформацию костей таза (костные выступы, утолщения крестца, неподвижность крестцово-копчикового соединения и др.). Определить емкость таза. Измерить диагональную конъюгату. Оценить характер выделений из половых путей (воды, кровь, гноевидные выделения). Примечание: Для определения степени раскрытия маточного зева в зев ввести кончик одного или обоих пальцев и выяснить, степень раскрытия (степень раскрытия точнее определить в см.; вычисление приблизительное с учетом толщины пальца исследующего - один палец 1,5-2 см.). Раскрытие считается полным на 10-12 см. При целом плодном пузыре устанавливаем степень его напряжения во время схватки, паузы. Если плодный пузырь плоский - это указывает на маловодие. Если плодный пузырь вялый - на слабость родовых сил. Если он чрезмерно напряжен даже в паузе - на многоводие.

12. Помнить o рациональном питании роженицы. Она должна регулярно принимать пищу в небольшом количестве, достаточно калорийную и легко усвояемую. У некоторых рожениц в конце первого и в начале второго периода родов появляется рвота. В этом случае за 15-20 минут до приема пищи следует делать инъекцию аминазина (25 мг), внутрь назначать 0,25% раствор новокаина (50-100 мл).
13. Cледить за физиологическими отправлениями (стул, мочеиспускание). К концу первого периода родов необходимо опорожнить нижний отдел кишечника и мочевой пузырь: переполненный мочевой пузырь может явиться причиной торможения сокращения матки.
14. Обрабатывать наружные половые органы дезосредством 1 раз в 5 – 6 часов, после каждого мочеиспускания и перед влагалищным исследованием

И все время помнить о профилактике болевых ощущений и уменьшении болей при их появлении. Сильный болевой раздражитель может явиться одним из основных факторов патологического течения родов (слабость родовой деятельности, нарушение функции эндокринных органов, повышение нервно-психической возбудимости и др.). Психопрофилактическая подготовка должна продолжаться в родильной комнате, а при необходимости (женщинам с повышенной нервно-психической возбудимостью) - при срыве физиопсихопрофилактической подготовки, дополняться медикаментозным обезболиванием, т.к. сильные родовые боли нередко дезорганизуют родовую деятельность; их устранение служит профилактикой аномалий сокращения матки.