Crohns sjukdom ulcerös kolit klinik etiologibehandling. Kirurgisk behandling av Crohns sjukdom. Ämne: Crohns sjukdom

Vissa forskare hävdar att det är tillrådligt att ordinera specialdieter.

Många patienter noterar att när man begränsar grönsaker och andra livsmedel som innehåller grova matfiber, smärtan minskar, särskilt när processen är lokaliserad i tunntarmen. Högsta värde val av adekvat näringssammansättning är avgörande för barn och ungdomar för att säkerställa normal mental och fysisk utveckling.

Vid tarmobstruktion och extrem i allvarligt tillstånd Patienten ordineras parenteral näring. Det är också indicerat i fall där enteral nutrition inte är möjlig.

Råd från en nutritionist för Crohns sjukdom

• Överdriven sockerkonsumtion kan vara en av orsakerna som bidrar till att Crohns sjukdom förvärras och uppstår.
• För att eliminera diarré under adekvat behandling är det nödvändigt att ordinera en laktosfri diet.
• För att eliminera näringsstörningar i samband med operationen är överföring av patienten till parenteral näring motiverad.
• Med kort syndrom tunntarm(mindre än 100 cm), jejuno- eller ileostomi, ytterligare enteral näring indikeras för att återställa förlusten av vätska, spårämnen och mineraler.
• För steatorré ordineras en diet med låg fetthalt.
• Vid exacerbation av sjukdomen, som inte är mottaglig för behandling med steroider, ordineras ytterligare enteral näring (lösningar av aminosyror kan administreras genom en nasogastrisk sond, eftersom deras orala administrering är svår på grund av dålig tolerans).
• Specifika näringsbrister (järn, folsyra, fettlösliga vitaminer, zink) fylls på genom att förskriva lämpliga mediciner eller biologiskt aktiva tillsatser till mat.

• Drogbehandling

• Kirurgi

  Kirurgisk resektion, exklusive total kolektomi med ileostomi, är sällan botande. Ändå kirurgiskt ingrepp krävs hos cirka 2/3 av patienterna för att lindra svår blödning, tarmperforation, tarmobstruktion, abscesser och fulminant form av sjukdomen. Oftast är indikationer för kirurgiskt ingrepp refraktära former av sjukdomen eller svåra bieffekter pågående terapi (steroidberoende).

  Vid ineffektivitet aktiv terapi inom 7-10 dagar vid svår sjukdom krävs samråd med en erfaren kirurg.

  Lättid kirurgiskt ingrepp är extremt viktigt, eftersom vanligtvis efter resektion eller strikuroplastik återställs patienternas livskvalitet snabbt, och underhållsbehandling hjälper till att förhindra risken för återfall.

  Indikationer för kirurgisk behandling bestäms av svårighetsgraden av symtomen på Crohns sjukdom.

  TILL absoluta indikationer omfatta:

  • Tarmobstruktion orsakad av förträngningar, oavsett dess svårighetsgrad.
  • Komplikationer: fistlar, bölder, perforering.
  • Ineffektivitet av adekvat läkemedelsbehandling.

• Behandlingstaktik för Crohns sjukdom
  • Vid exacerbation lungsjukdomar Och medelgrad svårighetsgrad med lokalisering av processen i ileum och kolon, oral administrering av aminosalicylater indikeras med en dosreduktion när remission uppnås.
  • Hos patienter som inte är känsliga för aminosalicylater kan metronidazol vara effektivt. Metronidazol är mer effektivt för ileokolit och kolit än för isolerade lesioner ileum. På samma gång långvarig användning metronidazol är kontraindicerat på grund av den höga risken att utveckla perifer polyneuropati. Dessutom, när processen är lokaliserad i ileum och ascendens kolon, har det bevisats hög effektivitet budesonid.
  • Eftersom jejunoileitis ofta kompliceras av syndromet överskottstillväxt bakterier, i I detta fall en kurs av antibakteriell terapi är indicerad.
  • Svårighetsgraden av symtom på Crohns sjukdom med lesioner övre sektioner mag-tarmkanalen minskar med användning av protonpumpshämmare.
  • För måttliga till svåra exacerbationer ordineras prednisolon eller budesonid tills symtomen försvinner (i genomsnitt i 7-28 dagar).
  • Mer än 50 % av patienterna som behandlas med kortikosteroider under den akuta fasen blir steroidberoende eller steroidresistenta. De flesta av dem är rökare och patienter med lokalisering av processen i tjocktarmen. Kombinationen av kortikosteroider med aminosalicylater åtföljs inte av ett ökat svar på behandlingen. Samtidigt, när azatioprin och 6-merkaptopurin läggs till kortikosteroider, ökar behandlingens effektivitet, men dess bedömning kan endast utföras 4 månader efter behandlingens början.
  • Infliximab (chimära monoklonala antikroppar mot TNF) ordineras i avsaknad av svar på användningen av aminosalicylater, antibiotika, kortikosteroider och immunmodulatorer (immunsuppressiva medel).
  • Vid uttorkning är det nödvändigt infusionsterapi elektrolytlösningar. Vid svår anemi och blödning ges blodtransfusion. I händelse av tarmobstruktion och ett extremt allvarligt tillstånd hos patienten, är det föreskrivet parenteral näring.
  • För stenos orsakad av inflammation, förutom kortikosteroider, är antibiotika indicerat brett utbud handlingar.
  • För bölder är det nödvändigt antibakteriell terapi och dränering av abscessen.
  • Icke-purulenta perianala komplikationer av Crohns sjukdom behandlas vanligtvis med metronidazol eller kombinerad användning av metronidazol och ciprofloxacin, men behandling med azatioprin eller 6-merkaptopurin kan också förskrivas, och infliximab har visat sig vara effektivt.
  • Vid svåra och fulminanta former av Crohns sjukdom är det indicerat intravenös administrering kortikosteroider.
  • Om det finns komplikationer av Crohns sjukdom och/eller okontrollerad terapeutiska åtgärder former av sjukdomen är kirurgisk behandling indikerad.
  • När remission uppnås vid Crohns sjukdom ordineras underhållsbehandling.

• Ytterligare observation av patienter ( dispensär observation)

  Långtidsobservation av patienter med Crohns sjukdom i öppenvård strävar efter ett mål tidig upptäckt exacerbationer och komplikationer av sjukdomen och övervakning av behandlingens resultat.

  Rekommenderas varje gång medicinsk undersökning ta reda på förekomsten av symtom på sjukdomen, bestäm vikten, gör en fysisk undersökning av buken, testa blodet, utför levertester (var sjätte månad), även om patienten är i klinisk remission. Patienten måste förstå behovet tidig behandling Uppsök läkare om symtom på sjukdom uppträder.

  För varje patient med Crohns sjukdom är det nödvändigt att registrera medicinskt kort följande fakta:

  • Tidpunkt för debut av symtom vid Crohns sjukdom (debut av sjukdom).
  • Lokalisering och förekomst av sjukdomen.
  • Histologiska manifestationer av sjukdomen.
  • Datum för senaste röntgen och/eller endoskopisk undersökning tunn- och tjocktarm.
  • Kronologi av behandlingsresultat.

• Utvärdering av behandlingseffektivitet

  Försvinnandet av symtom, normalisering av den endoskopiska bilden och laboratorieparametrar indikerar behandlingens effektivitet.

  Effektiviteten av den påbörjade behandlingen utvärderas under flera veckor. Resultaten av behandlingen utvärderas genom tidpunkten för försvinnandet av symtom (frekvens av avföring, buksmärtor, anorexi, dyspepsi, påtaglig ömhet i buken, feber, takykardi), laboratoriedata (hemoglobin, röda blodkroppar, ESR, C-reaktivt protein albumin, elektrolyter).

  Effektiviteten av aminosalicylater bedöms på dagarna 14-21 av behandlingen, kortikosteroider - på dagarna 7-21, azatioprin - efter 2-3 månader.

Crohns sjukdom- kroniskt återkommande segmentellt inflammatorisk lesion mag-tarmkanalen okänd etiologi med utvecklingen av lokala och systemiska komplikationer.

ICD-10 KOD
K50. Crohns sjukdom (regional enterit).

Etiologi och patogenes

Det finns för närvarande ingen konsensus om etiologin inflammatoriska sjukdomar tarmar. Möjligen Crohns sjukdom och ospecifik ulcerös kolit(UC) är inte två oberoende nosologiska former som tillhör gruppen inflammatoriska tarmsjukdomar, utan olika kliniska och morfologiska varianter av samma sjukdom. De flesta experter tror att utvecklingen av UC och Crohns sjukdom orsakas av olika etiologiska faktorer, som, när de utsätts för människokroppen, "utlöser" samma universella patogenetiska mekanismer autoimmun inflammation.

Main etiologisk faktor vid Crohns sjukdom, tror anhängare av infektionsteorin Mycobacterium paratuberculosis och mässlingsvirus. Likheten mellan den kliniska bilden av Crohns sjukdom och tarmtuberkulos, liksom förekomsten av granulom, utesluter inte tuberkulos etiologi av denna sjukdom. Samtidigt, frånvaron av Mycobacterium tuberculosis i granulom, dåliga erfarenheter infektion marsvin, negativt test Mantoux och misslyckade försök till behandling mot tuberkulos indikerar den icke-tuberkulösa naturen hos Crohns sjukdom.

Supportrar viral etiologi Crohns sjukdom tros orsakas av mässlingsvirus vaskulära störningar i tarmväggen, som bestämmer unikheten i den kliniska bilden av sjukdomen. Dock med hjälp av modern virologisk forskning Vid Crohns sjukdom kan mässlingsvirus inte upptäckas i tarmvävnaden. Ett av argumenten för infektiös etiologi Crohns sjukdom - positiv effekt från antibiotikabehandling. Men det är nu klart att för en patient att utvecklas kronisk inflammation, karakteristisk för Crohns sjukdom, är nödvändig genetisk predisposition, vilket orsakar utvecklingen av defekter immunförsvar tarmar.

Patomorfologi

Makroskopiska förändringar med Crohns sjukdom av någon lokalisering har allmän karaktär. När tjocktarmen påverkas ändras inte dess längd lika märkbart som vid UC. Dess diameter ökar inte, och i vissa områden kan en förträngning av tarmen upptäckas. Serosa ojämnt fullblodig, på sina ställen grumlig, ibland små runda tuberkler (granulom) kan finnas i den. I de drabbade områdena är djupa smala sår med släta kanter, som påminner om knivskärningar, lokaliserade.

Såren är vanligtvis orienterade längs med eller tvärs över tarmens axel, har släta, oskurna kanter, och de områden av ödematösa slemhinnor som finns kvar mellan dem ger tarmytan en likhet med en kullerstensgata. En segmentell lesion av tjocktarmen med en förträngning av lumen med en längd på 5-15 cm ("resväska handtag") noteras; över och under denna zon förändras inte tarmväggen. Ibland är de avsmalnande områdena längre och har en tjockare vägg, vilket gör att de liknar en slang; de finns ofta i tunntarmen. Kännetecknas av närvaron av flera lesioner åtskilda av oförändrad slemhinna. I tabell 66-1 visar de differentialdiagnostiska tecknen på makroskopiska förändringar som är karakteristiska för Crohns sjukdom och UC.

Tabell 66-1. Makroskopiska skillnader mellan Crohns sjukdom och ulcerös kolit

	Crohns sjukdom
Kontinuerligt nederlag	Nederlaget kan avbrytas
Rektum påverkas alltid	Rektum påverkas i 50 % av fallen
Anala lesioner hos 25 %	Anala lesioner hos 75 %
Tunntarmen påverkad hos 10 %	Tunntarmen angripen hos 30 %
Stora och små sår, inga slitsliknande sår	Såren är slitsliknande och bildar en "kullerstensbeläggning"
Överbelastning av blodkärl	Överbelastning av blodkärl är inte typiskt
Det serösa membranet förändras inte	Serosit, sammanväxningar
Tarmen är förkortad, förträngningar är sällsynta	Fibrösa förträngningar uppstår, förkortning är inkonsekvent
Inga fistlar	Tarm- eller kutana fistlar i 10 % av fallen
Inflammatoriska polyper är vanliga	Inflammatoriska polyper är sällsynta
Malignisering kl kronisk kurs	Malignitet är sällsynt

Mikroskopiskt Crohns sjukdom karakteriseras spridning inflammatoriskt infiltrat till alla lager av tarmväggen(transmural karaktär av inflammation). I de flesta fall är krypternas arkitektur och vanlig kvantitet bägare celler. Men i slemhinnan i sårkanten störs krypternas struktur, och bägareceller försvinner nästan helt, vilket gör att dessa förändringar liknar dem i UC (Tabell 66-2).

Tabell 66-2. Mikroskopiska förändringar i tjocktarmens vägg vid ospecifik ulcerös kolit och Crohns sjukdom

Ospecifik ulcerös kolit	Crohns sjukdom
Inflammatorisk infiltration är övervägande i slemhinnan och submucosa	Transmural inflammatorisk infiltration
Ofta betydande överflöd, lätt ödem	Oskarp överflöd, uttalat ödem
Fokal lymfoid hyperplasi i slemhinnan membran och ytliga delar av submucosa	Lymfoid hyperplasi i alla lager
Kryptabscesser är vanliga	Kryptabscesser är mindre vanliga
Slemutsöndringen är avsevärt försämrad	Slemsekretionen är något försämrad
Paneth cell metaplasi är vanligt	Paneth cell metaplasi är sällsynt
Inga sarkoida granulom	Sarcoida granulom finns i 70- 80 % av fallen
Det finns inga slitsliknande sår	Spaltliknande sår är typiska
Epitelial dysplasi uppstår endast när kroniska sjukdomsförloppet	Epitelial dysplasi påträffas sällan

Annan karaktäristiskt drag inflammation vid Crohns sjukdom - ojämn täthet av infiltrat från lamina propria i tarmslemhinnan. Lymfocyter dominerar i infiltratet, med mindre antal hittade plasmaceller; eosinofiler och segmenterade leukocyter är enkla. Crohns sjukdom kännetecknas av förekomsten av granulom, men mikroskopisk undersökning de hittas sällan. De liknar granulom vid sarkoidos, varför de kallas sarkoidgranulom. Typiska granulom är belägna isolerade och bildar inte stora konglomerat. De består av epiteloida och jätteceller av typen Pirogov-Langhans, omgivna av ett bälte av lymfocyter, har inga tydliga gränser och bildar inte en fibrös kant runt dem, karakteristisk för sarkoidos. Till skillnad från tuberkulösa granulom har de inte en zon av ostlik nekros.

Funktioner av flödet

Crohns sjukdom kan påverka vilken del av mag-tarmkanalen som helst: från munnen till anus. I de allra flesta fall uppstår Crohns sjukdom först i ileum och sprids sedan till andra delar av mag-tarmkanalen. Den ileocekala regionen är oftast drabbad. Klinisk bild akut ileit liknar akut blindtarmsinflammation och därför genomgår patienter laparotomi.

Isolerad skada på tunntarmen observeras i 25-30% av fallen av Crohns sjukdom, ileokolit - hos 40-50%, isolerad skada på tjocktarmen - hos 15-25% av patienterna.

Bland patienter med Crohns sjukdom med skador på tunntarmen det terminala segmentet av ileum är involverat i processen i nästan 90 %. Hos nästan 2/3 av patienterna med Crohns sjukdom är tjocktarmen påverkad. Trots det faktum att inflammation i ändtarmen vid Crohns sjukdom finns hos 11-20% av patienterna, är anorektala lesioner (analfissurer, fistlar, abscesser) mycket vanligare - i 30-40% av fallen. Vid Crohns sjukdom kan matstrupen, magen och tolvfingertarmen drabbas sällan (3-5 % av patienterna).

Epidemiologi

I Nyligen i ekonomiskt utvecklade länder notera en ökning av förekomsten av Crohns sjukdom och UC. Prevalensen av inflammatoriska tarmsjukdomar är i genomsnitt 80 fall per 100 tusen människor. Den primära förekomsten av Crohns sjukdom är 2-4 fall per 100 tusen personer per år, prevalensen är 30-50 fall per 100 tusen personer.

Klassificering

Beroende på platsen och omfattningen av lesionen:

• enterit;
• enterokolit;
• kolit.

Beroende på svårighetsgraden av exacerbationer av Crohns sjukdom:

• ljus;
• måttlig;
• tung.

Komplikationer:

• tarmobstruktion;
• infiltrat och bölder bukhålan;
• tarmfistel (extern och intern);
• perforering in i den fria bukhålan;
• tarmblödning;
• giftig megakolon.

Allvaret av en exacerbation av Crohns sjukdom bedöms i enlighet med de aktivitetskriterier som föreslogs 1976 av W.R. Bäst (Tabell 66-3).

Tabell 66-3. Schema för att bestämma aktivitetsindex för Crohns sjukdom

Skylt	Mångfald
Frekvens av lös eller lös avföring (varje dag i en vecka)	x2
Buksmärta (0 - ingen, 1 eller 2 - lätt, 3 - svår)	x5
Allmän hälsa (0 - bra, 1, 2 eller 3 - lätt eller måttlig försämring, 4 - dålig)	x7
Antal komplikationer: artralgi eller artrit; irit eller uveit; erythema nodosum pyoderma gangrenosum, eller aftös stomatit; analfissur, fistel eller abscess; andra fistlar	x20
Antal dagar sedan höjd temperatur(>37,8 °C) under föregående vecka	x20
Användning av opiater för att lindra diarré (0 - används ej, 1 - används)	x30
Bildning av infiltrat i bukhålan (0 - nej, 2 - tveksamt, 5 - bestämt)	x10
Avvikelse av hematokrit från normen (män - 47%, kvinnor - 42%)	x6
Procentandel av avvikelse från initial kroppsvikt (mer eller mindre)	x1

Lätt form Crohns sjukdom motsvarar 150-300 poäng, medel-tung- 301-450 och tung- mer än 450 poäng. Vid klinisk remission av sjukdomen är aktivitetsindexet mindre än 150 poäng.

P De presenterade uppgifterna stöder den immunreglerande teorin om etiologin för Crohns sjukdom, även om frågan om det sekundära ursprunget till immunologiska störningar ännu inte är helt löst. Uppgifterna om genetisk bestämning av immunsjukdomar är övertygande. Det moderna begreppet etiologi avvisar inte infektionens roll (mykobakterier, virus), toxiner, mat, men betraktar dem som en utlösande faktor för utvecklingen av akut inflammation.
Data om studien av patogenesen av Crohns sjukdom och identifieringen av den vaskulära faktorns roll gör det möjligt för oss att ompröva de morfologiska förändringarna i tarmväggen vid Crohns sjukdom och närma oss problemet med att diagnostisera sjukdomen i tidiga stadier, även före utvecklingen av transmural inflammation. Slutligen tillåter sekvensen av immunreaktioner oss att bestämma tillvägagångssätt för den patogenetiska behandlingen av Crohns sjukdom.
Redan 1932 beskrev Cron, Oppenheimer och Ginsburg en sjukdom som kännetecknas av kronisk smärta, diarré, förträngning av tunntarmen och akut inflammation. Det bör noteras att en av de skotska läkarna 1913 rapporterade i den brittiska medicinska tidskriften om 9 fall. av en märklig enterit, som i huvudsak beskriver den sjukdom som idag är känd som Crohns sjukdom. Det fortfarande etablerade namnet "terminal ileitis" återspeglar inte kärnan i sjukdomen, eftersom 60% av patienterna visar sig ha skador på tjocktarmen och ändtarmen. En inflammatorisk process begränsad endast till tunntarmen noteras hos 20-25% av patienterna; enligt våra data diagnostiseras terminal ileit hos endast 11% av patienterna. Skador på jejunum, tolvfingertarmen, matstrupen och magsäcken är extremt sällsynt. Av de 700 patienter med Crohns sjukdom vi observerade diagnostiserades denna lokalisering av lesionen hos endast 10.
Kooperativ forskning utförd i Nordamerika och Europa, indikerar samma frekvens av ulcerös kolit och Crohns sjukdom, vilket är 6-8 fall per år per 10 000 invånare för varje nosologisk form. Tvärtom, i Ryssland är Crohns sjukdom fortfarande en sällsynt sjukdom. Enligt E.A. Belousova (MONIKI), som studerade förekomsten av kolit i Moskva-regionen, var incidensen av Crohns sjukdom 1,45 per 100 000 invånare och förhållandet Crohns sjukdom/ulcerös kolit var 1:7,5. Dessa siffror ligger nära data från vårt center, där under 25 år cirka 3 500 patienter med ulcerös kolit och cirka 700 patienter med Crohns sjukdom var inlagda på sjukhus, dvs. Crohns sjukdom/ulcerös kolit var 1:5.

Etiologi och patogenes av Crohns sjukdom.

Orsakerna till kronisk inflammation i tarmarna är fortfarande föremål för forskning för forskare. På 80-talet gjordes försök att koppla sjukdomens ursprung till verkan av antingen ett smittämne eller faktorer som en speciell diet eller barnmatning eller rökning. Klinisk likhet, favoritlokalisering och likheter mellan komplikationer tvingar forskare att fortsätta studera tuberkulosinfektion som orsak till Crohns sjukdom. Objektet för stor uppmärksamhet är den paratuberkulösa Mycobacterium Linda, som orsakar Jones granulomatös kolit hos getter, liknande granulomatösa tarmskador hos människor.

Tabell 1. Genetiska skillnader

Nyligen har virus återigen blivit ett intresseområde. Det finns rapporter om detektion av virala partiklar med morfologin av mässlingsvirus i det vaskulära endotelet på inflammationsstället vid Crohns sjukdom.
I mitten av 80-talet gjorde den tyske kirurgen prof. Gati föreslog sin egen hypotes om ursprunget till Crohns sjukdom. Som möjlig orsak han pekade på fetterna som används för att göra margarin. Beviset för den framförda hypotesen är resultaten av ursprungliga experiment på grisar, där tarmstenos tidigare uppnåddes genom kirurgi. Vid utfodring av djur med fasta fetter inträffade inflammatoriska förändringar på platser där tarmen var förträngd, vilket påminner om Crohns sjukdom. Dessa studier utvecklades dock inte vidare i andra laboratorier och avbröts av författaren.
Tabell 2. Behandling av Crohns sjukdom

Naturligtvis är det oerhört intressant att studera livsmedelskomponenter som en möjlig orsak till kolit. Samtidigt bör dessa arbeten inte begränsas till att studera rollen av kolhydrater eller kostfiber, det är nödvändigt att studera alla komponenter i mänsklig näring, inklusive konserveringsmedel, kryddor, etc. Förmodligen, med tillkomsten av enkomponents elementära dieter, finns det förmodligen kommer att vara en verklig möjlighet att genomföra sådana studier.
I senaste åren De största framstegen har gjorts när det gäller att studera den immunogenetiska teorin om ursprunget till Crohns sjukdom och ulcerös kolit. Endast det akuta uppkomsten av sjukdomen kan förklaras av en viral eller bakteriell orsak, och en förklaring till det kroniska sjukdomsförloppet bör sökas vid immunologiska störningar.
Dessutom anses möjliga etiologiska faktorer såsom virus, bakterier, mat, toxiner etc. vara potentiella deltagare i patogenesen. Som utlösare kan de orsaka början av en kedjereaktion (schema 1).
Det har fastställts att det finns en genetisk predisposition för Crohns sjukdom och ulcerös kolit, upptäckt i nivå med immunsystemet och tarmslemhinnan. Otillräcklig immunreglering leder till okontrollerade svar på olika yttre agens, vilket i sin tur orsakar lokal vävnadsskada och utveckling av lokal inflammation. Därefter ingår endogena faktorer, i synnerhet det neuroendokrina systemet.

Schema 1. Föreslaget schema för ITD-patogenes.

Autoimmuna sjukdomar, som inkluderar Crohns sjukdom, kännetecknas av störningar i immunsvaret såsom oförmågan att avsluta akut inflammation, som ett resultat av att den blir kronisk.
Det är nu känt att immunsystemets förmåga att reglera inflammation är genetiskt betingad.
Nyligen har kopplingar upptäckts mellan HLA-histokompatibilitetssystemet, ulcerös kolit och Crohns sjukdom. En studie på stora grupper av välmatchade patienter visade att DR2 HLA-lokuset var starkt associerat med ulcerös kolit och inte var associerat med Crohns sjukdom. Däremot kännetecknades Crohns sjukdom av ett samband med haplotyperna DR1 och DRw5. Genetiska skillnader har också observerats i sambandet mellan ulcerös kolit och Crohns sjukdom med ANCA (antineurofila cytoplasmatiska antikroppar). Flera observationer har visat att specifika former av ANCA (r-AMCA) är associerade med ulcerös kolit och inte är associerade med Crohns sjukdom. I motsats till ANCA hittades kloner av B-celler (V 134 och VIIIa) som inte finns vid ulcerös kolit i slemhinnan hos patienter med Crohns sjukdom.
Schema 2. Patogen modell av Crohns sjukdom.

Dessutom detekteras dessa celler endast i den aktiva fasen av Crohns sjukdom. Således har ulcerös kolit och Crohns sjukdom genetiska skillnader.
Immunologiska studier tyder på det huvudroll Aktivering av T-celler spelar en roll i initieringen och förstärkningen av inflammation.
Det har bevisats att vid Crohns sjukdom ökar antalet aktiverade T-lymfocyter, särskilt de som har en cytotoxisk roll och utsöndrar cytokiner (NK-celler). 1988 upptäckte Mac Donald att T-celler, i ögonblicket för maximal produktion, kan orsaka villös atrofi och hyperplasi av kryptceller, d.v.s. förändringar före formationen aftösa sår. Man kan anta att skador på epitelceller djupt inne i slemhinnan är en mycket tidig förändring som är karakteristisk för Crohns sjukdom och länge föregår transmural inflammation. Bekräftelse på den patogenetiska rollen av T-lymfocytaktivering är det faktum att om patienter med Crohns sjukdom utvecklar AIDS, upplever de remission av granulomatös kolit.
Figur 1. Potentiella verkningspunkter för immunmodulerande läkemedel vid ospecifik kolit. Bernstein och Shanahan

En viktig del av immunopatogenesen är minskningen av interferonproduktion av lymfocyter, och detta bidrar till otillräcklig aktivering av makrofager för antigenbearbetning. En annan möjlig mekanism för okontrollerat inträde av antigen, orsakat av en defekt i antigeninducerad cellsuppression Normalt aktiverar tarmepitelceller antigen-ickespecifika T-suppressorer. Vid Crohns sjukdom stimuleras epitelceller av T-hjälparceller.
Ökad lokal reaktivitet kan leda till systemiska reaktioner på normala intestinala antigener. Det finns exempel på humorala reaktioner på bakterie- och matantigener vid Crohns sjukdom. Det har nyligen visat sig att patienter med Crohns sjukdom har en specifik serologisk reaktion på öljäst, vilket kan bero på brist på T-suppressorer till detta antigen. Det är märkligt att makromolekylerna som finns i tarmens lumen slutar att verka när den "stängs av" och återkommande Crohns sjukdom inte utvecklas i tarmsektionerna som ligger distalt om den bildade stomin.
Slutligen spelar det vaskulära endotelet en viktig roll vid inflammation: förändringar i permeabilitet och diffusion av proteiner in i lesionen, utsöndring av endotelcytokiner och avsättning av komplement i det vaskulära endotelet. Kärlen är intimt involverade i granulomen. Arteriell ocklusion i minimalt modifierade mukosala områden tyder på att endotelet kan spela en tidig primär roll i patogenesen av Crohns sjukdom. Sekvensen för huvudlänkarna för patogenes presenteras i Schema 2.
Moderna data visar att konceptet med en gemensam patogenesväg är naiv, eftersom många korsande reaktioner av interaktion mellan skada och återhämtningsfaktorer inträffar samtidigt. De flesta skadefaktorer (naturliga mördarceller, lymfokiner, cytotoxiska T-lymfocyter, makrofager, neutrofiler) medierar sin effekt genom lösliga plasmamediatorer, tarmslemhinnaceller och tarminnehåll. Dessa faktorer inkluderar antikroppar, komplementpeptider, eikosanoider, kininer, cytokiner, endotoxin, receptorantagonister, oxidanter och antioxidanter, biogena aminer, etc. Forskning om mediatorer är nödvändig för en bättre förståelse av patogenes och skapandet av en ny grund för patogenetisk terapi.

Diagnostik

Diagnos av Crohns sjukdom baseras på ett komplex av karakteristiska kliniska, röntgenendoskopiska och histologiska tecken. Tyvärr har vi ingen specifik markör för inflammation, men genetiska markörer har ännu inte lämnat vetenskapliga laboratorier och inte genomgått kliniska tester. Makroskopiska tecken på Crohns sjukdom är fokal och intermittent inflammation, linjära sår, afte, förändringar i slemhinnan som kullerstenar, diskreta sår mot bakgrund av lite förändrad slemhinna, tarmfistlar, tarmförträngningar och perianala komplikationer, transmural ulcera inflammation, sår, sprickor, epitelial granulom.
Samtidigt gjorde resultaten av immunologiska studier det möjligt att fastställa histologiska tecken på tidiga förändringar i utvecklingen av Crohns sjukdom.
1. Ansamlingar av makrofager och lymfocyter (mikrogranulom), som finns i områden med något förändrad slemhinna eller nära nekrotisk epitel. Kanske är dessa förändringar föregångare till aftösa sår. Det finns ingen neutrofil infiltration, den uppträder endast i närvaro av sår.
2. Tilltäppning av arterioler av fibrin kan observeras i minimalt förändrade områden av slemhinnan, där det inte finns någon skada på epitelet.
3. Krypternas djup ökar och höjden på villi minskar i den opåverkade jejunum, vilket indirekt indikerar aktivering av T-lymfocyter.
4. Det finns en diffus ökning av densiteten av tgM-celler i hela mag-tarmkanalen och en minskning av lgA-producerande celler. Den mest betydelsefulla för diagnosen av de tidiga stadierna av Crohns sjukdom bör betraktas som reaktionen av aktiverade T-lymfocyter och förändringar i blodkärlen.

Moderna koncept för läkemedelsterapi.

Problemet med att utföra patogenetisk terapi är att immunreaktioner inte har kliniskt uttryck, och kliniska och endoskopiska symtom orsakas av utbredd inflammation. Histologiska förändringar avslöjar inte heller transkliniska markörer för sjukdomen, utan vävnader som skadats av inflammation. Det är dessa processer som är ansvariga för kliniska manifestationer och de flesta terapeutiska medel syftar till att eliminera dem.

Specifika mål förterapeutiska effekter.

Om det inses att Crohns sjukdom orsakas av faktorer som finns i tarmens lumen (antigener?), kan identifieringen av dem leda till specifik terapi. Hittills har antimykobakteriell terapi tyvärr varit misslyckad, även om tvivel kvarstår om det adekvata urvalet av läkemedel och frågan kan inte anses avslutad. Att ta bort öljäst från kosten minskade sjukdomsaktiviteten, men det finns bevis för att tillsats av jäst till kosten däremot gav lindring från symtomen. En minskning av ospecifik stimulering uppnåddes genom att förskriva elementär kost för Crohns sjukdom i tunntarmen, men denna effekt kan bero på borttagandet av fettprodukter och andra aktiva molekyler.
Av antibiotika har endast metronidazol varit effektivt vid behandling av Crohns sjukdom, vilket har bevisats i kontrollerade studier.
Det största hoppet idag ligger naturligtvis i immunmodulerande terapi, särskilt läkemedel som undertrycker T-cells immunsvar (se figur).
Tyvärr är resultaten av sådan terapi fortfarande nedslående och detta beror, som redan antytts, på det faktum att de kliniska manifestationerna av Crohns sjukdom ofta återspeglar verkan sekundära faktorer, såsom mesenkymala reaktioner: immunsuppression kan inte påverka ödem och fibros i tarmväggen. Det är möjligt att regleringen av T-celler i slemhinnan har sina egna egenskaper och kan vara mindre känsliga för läkemedel som verkar på systemisk nivå, eller att deras leverans till tarmen är otillräcklig. Makrofager kan vara dåligt aktiverade och klarar inte av funktionen att neutralisera patologiska molekyler. Efter exponering för interferon ökar effektiviteten av immunstimulering.
Interaktionen mellan leukocyter och vaskulärt endotel kan regleras av antiinflammatoriska och immunsuppressiva läkemedel. Mer specifik terapi kan riktas mot molekyler som orsakar neutrofil adhesion för att förhindra deras migration in i det extravaskulära utrymmet. Heparin kan vara effektivt för att minska vidhäftningen av neutrofiler till endoterium och, genom sin antikoagulerande effekt, förhindra vaskulär ocklusion.
Sammanfattningsvis skulle jag vilja notera att för att förstå etiologin, patogenesen och behandlingen av Crohns sjukdom är det nödvändigt att utöka vår forskning och inkludera intrakavitära faktorer, epitel, nervvävnad och mesenkym, såväl som blodkärl.
Behandlingsstudier bör inte enbart fokusera på immunologiska och inflammatoriska effektormekanismer. Flerläkemedelsregimer, såsom kombinationer av mesalazin och butyrat, ciklosporin och kortikosteroider, etc., bör uppmärksammas mer.

Vad är Crohns sjukdom är en inflammatorisk process som kännetecknas av granulomatösa lesioner i olika segment av matsmältningssystemet.

Foci av inflammation kan lokaliseras i vilken del av mag-tarmkanalen som helst - från munhålan innan analkanalen. Men oftast är sjukdomen lokaliserad i tarmens lumen - i ett eller flera fragment av tunntarmen eller tjocktarmen, vilket gör den till en bädd för granulom.

Enligt statistik förekommer denna sjukdom mycket oftare hos män än hos kvinnor. Samtidigt uppträder de första tecknen på sjukdomen vanligtvis ganska tidigt som ung– 20-40 år.

Orsaker

Varför uppstår Crohns sjukdom och vad är det? Den exakta orsaken till utvecklingen av denna sjukdom inte installerad. Experter pekar på några faktorer som kan provocera förekomsten av Crohns sjukdom.

Enligt den första hypotesen orsakas patogenesen av Crohns sjukdom av bakterier och virus. Den andra hypotesen tolkar patogenes som provokationen av ett onormalt systemiskt immunsvar av ett matantigen. Enligt det tredje antagandet tror experter att patogenesen ligger i autoantigener som ligger på tarmväggen. Därför att antibakteriell behandling ger positiva resultat, man tror att orsaken till denna sjukdom ligger just i den smittsamma teorin.

De viktigaste riskfaktorerna som påverkar utvecklingen av sjukdomen hos vuxna inkluderar följande:

1. Genetisk predisposition. Denna sjukdom upptäcks ofta hos syskon eller tvillingar. I cirka 19% av fallen diagnostiseras patologin hos släktingar med blod.
2. Immunologiska faktorer. Eftersom sekventiell organskada observeras vid Crohns sjukdom, lade forskare fram en hypotes om patologins autoimmuna natur.
3. Infektionssjukdomar. Rollen för dessa faktorer har ännu inte bekräftats tillförlitligt, men det finns hypoteser om viral eller bakteriell natur sjukdomar.

Oftast drabbar Crohns sjukdom den del av tarmen som ligger nära tjocktarmen. Även om det finns fall av lokalisering av lesioner på alla avdelningar matsmältningskanalen. Med denna sjukdom är hela slemhinnan i det drabbade området täckt med bölder och sår.

Symtom på Crohns sjukdom

Eftersom denna sjukdom kan påverka vilket organ som helst i mag-tarmkanalen, kommer symtomen att vara helt annorlunda. Experter delar in symtomen på Crohns sjukdom i:

• är vanliga;
• lokal (beroende på platsen för lesionen);
• extraintestinala störningar.

Den första typen av symtom inkluderar ökad kroppstemperatur, feber, sjukdomskänsla (tecken inflammatorisk process). Om temperaturen stiger till mycket hög hög prestanda(40 grader), indikerar detta purulenta komplikationer sjukdomar. Förlust av kroppsvikt beror på det faktum att de inflammerade organen i mag-tarmkanalen inte absorberar alla de näringsämnen som är nödvändiga för kroppen.

TILL lokala symtom Crohns sjukdomar inkluderar följande:

• vanlig diarré, det orsakas av oförmåga att absorbera näringsämnen tarmar, i allvarliga fall sönderfallsprocesser utvecklas;
• ofta återkommande smärta i bukområdet, det liknar, uppstår på grund av skador på tarmslemhinnan och konstant irritation av nervändarna;
• infiltration (onormalt läckage av ämnen) och bölder;
• perforering av tarmväggarna;
• tarmobstruktion;
• med utvecklingen av perforerade fistlar och sår upplever patienten blödning.

Extraintestinala störningarär mer förknippade med immunsjukdomar som påverkar hela kroppen. Till exempel skador på stora leder (smärta, begränsad rörlighet), inflammation i sacroiliacaområdet, dimsyn, hudutslag.

Kronisk form

I bilden av symtom på den kroniska formen av Crohns sjukdom kommer tecken på berusning i förgrunden: svaghet, sjukdomskänsla, ökad trötthet, lätt feber kropp, aptitlöshet och kroppsvikt, smärta i stora leder. Med tiden tillkommer regelbunden diarré, uppblåsthet och betydande viktminskning.

När tjocktarmen är skadad blir avföringen mer frekvent och kan innehålla blod. I vissa fall i höger höftbensregion eller i centrala avdelningar Under palpation av buken palperas en tight-elastisk mobil formation. Fingrarnas falanger ser ut som trumpinnar.

Vanligtvis kronisk form Crohns sjukdom uppstår med exacerbationer och långvariga remissioner, vilket orsakar allvarliga konsekvenser i form av utseende analfissurer, sår, inre och yttre fistlar, massiva tarmblödning, partiell eller fullständig tarmobstruktion, sepsis. De resulterande infiltraten kan orsaka komplikationer, vilket orsakar utvecklingen cancertumörer och efterföljande funktionshinder. Med det progressiva sjukdomsförloppet finns det en ogynnsam prognos för patientens liv.

Diagnostik

Innan du kan ta reda på hur du ska behandla Crohns sjukdom måste du få en korrekt diagnos. Därför, för att utesluta andra patologier med liknande symtom, föreskrivs en instrumentell undersökning.

Följande metoder används vanligtvis:

1. Koloskopi. Liknande forskning låter dig visualisera inre yta tarmar.
2. Irrigografi. Ger möjlighet att se partiella lesioner i tarmen, förträngning av dess lumen, tarmlindring, sår eller sår, förtjockning av väggarna och en minskning av deras aktivitet.
3. Ultraljud. Den kan användas för att bedöma diametern på tarmslingorna och förekomsten av fri vätska i bukhålan.
4. datortomografi. Detta görs om Crohns sjukdom kompliceras av sjukdomar i andra organ, och etablera exakt diagnos svår. MRI låter dig studera tarmens tillstånd mer i detalj, graden av dess skada, närvaron av fistlar, förträngning av passagen av tunn- eller tjocktarmen och förstorade lymfkörtlar.
5. Endoskopisk undersökning. Det är obligatoriskt, det används för att både visuellt bekräfta diagnosen och ta en bit vävnad för efterföljande undersökning i mikroskop.

Måste användas laboratoriemetoder inklusive blod- och avföringsprov för att utesluta infektionssjukdomar tarmar.

Behandling av Crohns sjukdom

För diagnostiserad Crohns sjukdom är den huvudsakliga behandlingsregimen att använda drogterapi, som syftar till att lokalisera och minska inflammation i tarmarna, minska frekvensen och varaktigheten av exacerbationer, samt att upprätthålla ett tillstånd av stabil remission, det vill säga vid behandling mot återfall.

Allvarliga fall kan kräva mer starka droger, komplex behandling och perioder av exacerbationer - kirurgiskt ingrepp. Valet av behandling beror på svårighetsgraden av Crohns sjukdom, de dominerande symtomen, allmäntillstånd patientens hälsa.

Drogterapi

Finns inte för närvarande universellt botemedel för behandling av Crohns sjukdom, men terapi med ett eller flera läkemedel syftar till tidig behandling sjukdom och lindring av dess symtom.

Mest vanliga medicinerär:

• salicylater (5-ASA) - sulfasalazin, mesalazin, Pentasa;
• aktuella hormoner - budenofalk;
• glukokortikoider - prednisolon, metylprednisolon;
• immunsuppressiva medel - azatioprin, metotrexat, 6-merkaptopurin;
• tumörnekrosfaktorblockerare - adalimumab, infliximab, golimumab, etanercept, certolizumab pegol.
• integrinreceptorblockerare: Vedolizumab.

Används också aktivt:

• antibiotikabehandling: ciprofloxacin, metronidazol och nytt antibiotika rifaximin;
• (VSL#3, levande donator fekal transplantation);
• vitamin D.;
• hyperbariska kammare (syrebehandling);
• i svåra fall tarmtransplantation från donator.

För mer vanliga och komplexa fall av Crohns sjukdom kan operation vara indicerad. Ibland under utveckling farliga komplikationer sjukdomar som blödning, akut tarmobstruktion eller tarmperforation måste akuta kirurgiska ingrepp utföras.

Andra mindre brådskande indikationer för operation inkluderar abscessbildning, tarmfistlar(patologiska rapporter olika avdelningar mag-tarmkanalen), svåra former perianal lesion, bristande effekt av konservativ behandling.

Diet

Under remission av sjukdomen rekommenderas patienterna att följa strikt diet för att inte provocera fram en exacerbation av den inflammatoriska processen i tarmväggen. Näringen ska vara balanserad och innehålla Ett stort antal protein och vitaminer, och fett bör begränsas. Dieten för Crohns sjukdom är inte särskilt strikt, det viktigaste i den är försiktig attityd till tarmarna.

1. Drick tillräckligt med vätska;
2. Begränsa konsumtionen av mjöl och bakverk;
3. Ät små portioner 5-6 gånger om dagen;
4. Ge företräde åt produkter med lågt innehåll fetter;
5. Undvik att äta kryddig mat och alkohol;
6. Ta multivitaminkomplex.

Diet för Crohns sjukdom begränsar konsumtionen av tunga, grova livsmedel som har irriterande effekt på tarmslemhinnan, samt fetter och mjölk. Lättsmält och lättsmält mat rekommenderas, med begränsad konsumtion fermenterade mjölkprodukter, skonsam mot mag-tarmkanalen. Det är extremt viktigt att kosten för Crohns sjukdom är balanserad, eftersom anemi och vitaminbrister är vanliga med denna sjukdom på grund av dålig absorption av mat.

Drift

Om kost, livsstil förändras, drogterapi och andra metoder visade sig vara ineffektiva, patienten rekommenderas kirurgisk behandling. Ungefär hälften av alla patienter med Crohns sjukdom genomgår åtminstone en operation under behandlingen, under vilken läkare tar bort den skadade delen av tarmen.

Tyvärr kan operation inte helt eliminera Crohns sjukdom, vilket är möjligt till exempel med ulcerös kolit. Även om det tas bort under operationen stort segment tarmar kan sjukdomen dyka upp igen. I detta avseende rekommenderar vissa experter att skjuta upp operationen så länge som möjligt. Denna taktik låter dig minska antalet operationer som en person måste genomgå.

Komplikationer

Crohns sjukdom kan åtföljas av komplikationer som:

1. Tarmblödning.
2. Perforering (kränkning av integriteten hos tarmväggen).
3. Urolithiasis sjukdom.
4. Förekomsten av bölder (sår) i tarmarna.
5. Utveckling tarmobstruktion(försämrad rörelse av tarminnehåll genom tarmarna).
6. Bildning av fistlar (normalt frånvarande kanaler) och förträngningar (förträngningar) i tarmen.

Om fisteln utvecklas inuti bukhålan kan mat som kommer in i tarmarna kringgå de sektioner som ansvarar för upptaget av näringsämnen, och även tränga in i organ som t.ex. blåsa eller slidan. Utvecklingen av en fistel är en allvarlig komplikation, eftersom det innebär hög risk suppuration och abscessbildning. Om det lämnas utan uppsikt kan detta tillstånd bli livshotande för patienten.

Prognos för livet

Dödligheten för Crohns sjukdom är 2 gånger högre jämfört med dödligheten bland den friska befolkningen. De flesta anledningar dödlig utgång i samband med komplikationer och kirurgiska operationer om dem.

Sjukdomen har ett återfallsförlopp och nästan alla patienter upplever det minst ett återfall inom 20 år. Detta kräver konstant dynamisk observation för patienten att anpassa behandlingen och identifiera komplikationer av sjukdomen.

Prognosen för livet varierar avsevärt och bestäms individuellt. Förloppet av Crohns sjukdom kan vara asymptomatiskt (om lesionen är lokaliserad endast i anus hos äldre) eller vara extremt allvarlig.