冬には、寒さが始まると、肺炎、喉の痛み、気管炎など、上気道および下気道の病気のリスクが高まります。

肺炎は現在、最も一般的な病気の 1 つです。 薬物療法の成功にも関わらず、肺炎は依然として危険な病気であり、場合によっては死に至る病気であると考えられています。 病院の診療所、治療科、呼吸器科を受診する人のかなりの割合を肺炎患者が占めており、特にインフルエンザの流行時や急性呼吸器疾患の発生時には罹患率が高くなります。

これは、主に細菌（ウイルス）病因による急性感染症であり、肺の呼吸器部分への局所的損傷、肺胞内滲出液の存在を特徴とし、身体検査および機器検査中に検出され、さまざまな程度で発熱反応によって発現します。そして中毒。

以下の兆候がある場合、炎症性肺疾患が疑われる可能性があります。

• 発熱（体温が38度以上）。
• 中毒、全身倦怠感、食欲不振;
• 罹患した肺の側で呼吸するときの痛み、咳により悪化する（胸膜が炎症の過程に関与している場合）。
• 乾いた咳、または痰を伴う咳。
• 呼吸困難。

診断は医師によって行われます。 病気の最初の日に医師の助けを求めることが重要です。 胸部 X 線写真、コンピューター断層撮影、聴診データは、医師の診断に役立ちます。 薬物療法の選択は、病気の原因物質と疑われるものに応じて、厳密に個別に行われます。 肺炎の治療は、病気の重症度に応じて外来または入院で行われます。 入院の適応は医師によって決定されます。

肺炎の問題との関連性

肺炎の診断と治療の問題は、現代の治療実践において最も差し迫った問題の 1 つです。 過去 5 年間だけでも、ベラルーシの罹患率は 61% 増加しました。 さまざまな著者によると、肺炎による死亡率は 1 ～ 50% の範囲です。 私たちの共和国では、死亡率が 5 年間で 52% 増加しました。 薬物療法や新世代の抗菌薬の開発が目覚ましい成功を収めているにもかかわらず、罹患率構造に占める肺炎の割合は非常に大きい。 したがって、ロシアでは毎年150万人以上がこの病気で医師の診察を受けており、そのうち20％が症状の重さのために入院している。 ARVI を除いた気管支肺炎症の入院患者全体のうち、肺炎患者の数は 60% を超えています。

医療財政に対する「経済的」アプローチの現代の状況では、割り当てられた予算資金の最も適切な支出が優先され、肺炎患者の入院に関する明確な基準と適応の開発、良好な治療を得るために治療の最適化が事前に決定される。より低いコストで最終結果を得ることができます。 科学的根拠に基づいた医療の原則に基づいて、肺炎患者の入院に関する明確な基準を日常診療に導入する緊急の必要性と関連してこの問題を議論することが重要であると思われます。そうすれば、地域の治療者の仕事が容易になります。資金を予算化し、病気の起こり得る結果をタイムリーに予測します。

今日、肺炎による死亡率は医療機関の活動を示す主要な指標の 1 つです。 医療主催者や医師は、残念なことに、さまざまなカテゴリーの患者の死亡につながる客観的要因を考慮せずに、この指標を継続的に減らす必要があります。 肺炎による死亡の各症例は、臨床および解剖学の会議で議論されます。

一方、世界の統計は、診断と治療の進歩にもかかわらず、肺炎による死亡率が増加していることを示しています。 米国では、この病状は死亡率の構造で 6 位にランクされており、感染症による最も一般的な死因となっています。 肺炎とその合併症による死亡例は毎年60,000件以上記録されています。

ほとんどの場合、肺炎は深刻な重篤な病気であると考えるべきです。 結核や肺がんはその仮面の下に隠れていることがよくあります。 モスクワとサンクトペテルブルクで5年間にわたり肺炎で死亡した人々の解剖報告を研究したところ、患者の3分の1未満で入院後1日以内に正しい診断が下され、最初の1週間以内に診断されたことが示された。 40％で。 患者の27％が入院初日に死亡した。 臨床診断と病理解剖学的診断の一致は症例の 63% で観察され、肺炎の過小診断が 37%、過剰診断が 55% (!) でした。 ベラルーシにおける肺炎の検出率は、ロシア最大の都市の検出率と同等であると考えられます。

おそらく、このような憂鬱な数字の理由は、肺炎を診断するための「ゴールドスタンダード」が現段階で変更されたことである。この基準には、発熱を伴う病気の急性発症、痰を伴う咳、胸痛、白血球増加症、そして頻度は低いが好中球性白血球減少症が含まれる。血液中の変化、肺組織内の放射線学的に検出可能な浸潤、これまで定義されていませんでした。 多くの研究者はまた、肺炎のような「古くから知られ、よく研究されている」病気の診断と治療の問題に対する医師の形式的で表面的な態度にも注目している。

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肺炎の診断と治療の問題について

小児の市中肺炎：臨床的、検査的および病因学的特徴

オレンブルク州立医学アカデミー

関連性。呼吸器疾患は、小児の罹患率と死亡率の構造において主要な位置を占めています。 肺炎はその中で重要な役割を果たしています。 これは、小児では気道病変の発生率が高いことと、診断が遅れて未治療の肺炎の多くが重篤な予後を示すことの両方によるものです。 ロシア連邦における小児肺炎の発生率は6.3～11.9%の範囲にあり、肺炎増加の主な理由の1つは、高レベルの診断ミスと診断の遅れです。 臨床像が放射線学的データと一致しない肺炎の割合が大幅に増加し、無症候性の疾患の数が増加しています。 また、時間の経過とともに病原体のリストが拡大および変更されるため、肺炎の病因診断にも困難があります。 比較的最近まで、市中肺炎は主に肺炎球菌と関連付けられていました。 現在、この病気の病因は大幅に拡大しており、細菌に加えて、非定型病原体（肺炎マイコプラズマ、肺炎クラミドフィラ）、真菌、ウイルス（インフルエンザ、パラインフルエンザ、メタニューモウイルスなど）によって代表されることもあります。後者の役割は、5 歳から 4 歳未満の小児では特に大きく、これらすべてが時期尚早の治療の修正、患者の状態の悪化、追加の薬の処方につながり、最終的には病気の予後に影響を及ぼします。 したがって、小児肺炎の問題についてはかなり詳細な研究が行われているにもかかわらず、肺炎の現代の臨床的特徴を明らかにし、向性肺炎ウイルスを含むさまざまな病原体のこの疾患における重要性を研究する必要がある。

研究の目的：小児における肺炎の経過における現代の臨床的、検査的および病因学的特徴の特定。 材料と方法。 オレンブルク市立小児臨床病院の小児病院の呼吸器科で治療を受けた1歳から15歳までの市中肺炎の小児166人を対象に、包括的な検査が実施された。 検査を受けた児童のうち、男子は85人(51.2%)、女子は81人(48.8%)であった。 すべての患者は、肺炎の形態に応じて2つのグループ（限局性肺炎と部分性肺炎の患者）に分けられ、年齢に応じて幼児（1〜2歳）、未就学児（3〜6歳）、小学生の4つのグループに分けられました。 （7～10歳）およびそれ以上の学童（11～15歳）。 すべての患者は以下の検査を受けた：臨床血液検査、一般的な尿検査、C反応性タンパク質（CRP）のレベルを決定するための生化学的血液検査、胸部X線検査、喀痰の細菌叢および抗生物質に対する感受性の顕微鏡および細菌学的検査。 呼吸器ウイルスと肺炎球菌を特定するために、40 人の患者がリアルタイムポリメラーゼ連鎖反応 (PCR) を使用して気管気管支吸引液の研究を受け、呼吸器合胞体ウイルス、ライノウイルス、メタニューモウイルス、パラインフルエンザウイルス 1、2、3 のリボ核酸 (RNA) を検出しました。 , デオキシリボ核酸（DNA）アデノウイルスと肺炎球菌の4種類。 研究中に得られたデータは、STATISTICA 6.1 ソフトウェア製品を使用して処理されました。 分析中に、基本統計の計算、分析されたパラメーター間の接続の相関フィールドの構築と視覚的分析が実行され、周波​​数特性の比較がノンパラメトリック手法、カイ二乗法、イェーツ補正付きカイ二乗法を使用して実行されました。 、およびフィッシャーの正確な方法。 研究グループにおける定量的指標の比較は、正規サンプル分布についてはスチューデント t 検定を、非正規分布についてはウィルコクソン・マン・ホイットニー U 検定を使用して実行されました。 個々の量的特性間の関係は、スピアマン順位相関法によって決定されました。 平均値と相関係数の差は、p 9 /l、部分的-10.4±8.2 x10 9 /lの有意水準で統計的に有意であるとみなされました。

部分性肺炎のグループでは、ESR 値は局所性肺炎よりも高く、それぞれ 19.11±17.36 mm/h 対 12.67±13.1 mm/h (p 9/l から 7.65±2.1x 10 9 /l (p

使用したソースのリスト:

1. 小児の市中肺炎：有病率、診断、治療、予防。 – M.: オリジナル レイアウト、2012. – 64 p.

2. シノパルニコフ A.I.、コズロフ R.S. 市中感染の気道感染症。 医師のためのガイド - M.: Premier MT、Our City、2007. - 352 p.

院内肺炎

メインタブ

導入

肺炎は、新しい抗菌薬の数が増え続けているにもかかわらず、この病気による死亡率が依然として高いため、現在非常に差し迫った問題となっています。 現在、実際上、肺炎は市中感染と院内感染に分類されています。 これら 2 つの大きなグループには、誤嚥や非定型肺炎 (マイコプラズマ、クラミジア、レジオネラなどの細胞内病原体によって引き起こされる) のほか、好中球減少症患者やさまざまな免疫不全を背景とした肺炎も存在します。

国際疾病分類では、病因にのみ基づいて肺炎を定義しています。 90% 以上のケースで、HP は細菌由来です。 ウイルス、真菌、原生動物は、病気の病因への「寄与」が最小限であるという特徴があります。 過去 20 年にわたって、HP の疫学には重大な変化が起こりました。 これは、マイコプラズマ、レジオネラ菌、クラミジア、マイコバクテリア、ニューモシスティスなどの病原体の病因学的重要性の増加と、最も広く使用されている抗生物質に対するブドウ球菌、肺炎球菌、連鎖球菌およびインフルエンザ菌の耐性の大幅な増加によって特徴付けられます。 微生物の獲得耐性は主に、β-ラクタム系抗生物質の構造を破壊するβ-ラクタマーゼを生成する細菌の能力によるものです。 院内細菌株は通常、高い耐性を持っています。 これらの変化の一部は、新しい広域スペクトルの抗生物質の広範な使用による微生物に対する選択圧によるものです。 他の要因としては、多剤耐性菌株の増加と、現代の病院に​​おける侵襲的な診断および治療処置の数の増加が挙げられます。 医師がペニシリンしか利用できなかった初期の抗生物質の時代には、GP を含むすべての院内感染の約 65% がブドウ球菌によるものでした。 ペニシリナーゼ耐性ベタラクタムの臨床現場への導入により、ブドウ球菌の院内感染の関連性は減少しましたが、同時にグラム陽性病原体 (30%) や嫌気性菌に取って代わられた好気性グラム陰性菌 (60%) の重要性が高まりました。 3％）。 この時以来、多剤耐性グラム陰性微生物 (大腸菌群好気性菌および緑膿菌) が最も重要な院内病原体の 1 つになりました。 現在、ブドウ球菌や腸球菌の耐性菌株の増加に伴い、実際の院内感染としてグラム陽性微生物が復活している。

平均して、院内肺炎 (HAP) の発生率は入院患者 1,000 人あたり 5 ～ 10 人ですが、人工呼吸器を使用している患者ではこの数字は 20 倍以上に増加します。 抗菌化学療法の客観的な進歩にもかかわらず、HP の死亡率は現在 33 ～ 71% です。 一般に、院内肺炎（NP）は院内感染全体の約20％を占め、創傷感染、尿路感染に次いで第3位となっています。 長期入院患者ではNPの頻度が増加する。 免疫抑制剤を使用する場合。 深刻な病気に苦しんでいる人。 高齢の患者では。

院内肺炎の病因と病因

病院（院内、院内）肺炎（感染性を確認する臨床データ（新たな発熱、化膿性痰、白血球増加症など）と、入院後48時間以上経過した新たな肺浸潤の出現と解釈される）感染症（患者が入院した時点で潜伏期間にあった感染症の除外）は、院内感染の構造の中で 2 番目に多く、主な死因となっています。

モスクワで行われた研究では、市中肺炎で最も一般的な（最大60％）細菌性病原体は、肺炎球菌、連鎖球菌、インフルエンザ菌であることが示された。 あまり一般的ではありません - ブドウ球菌、クレブシエラ、エンテロバクター、レジオネラ。 若者の場合、肺炎は病原体（通常は肺炎球菌）の単一培養によって引き起こされることが多く、高齢者の場合は細菌の関連によって引き起こされます。 これらの関連性はグラム陽性微生物とグラム陰性微生物の組み合わせによって表されることに注意することが重要です。 マイコプラズマとクラミジア肺炎の頻度は疫学的状況によって異なります。 若者はこの感染症にかかりやすいことが多いです。

気道感染症は、身体の防御の違反、身体の防御を超える量の病原性微生物の患者の下気道への侵入、および毒性の高い微生物の存在の 3 つの状態のうち、少なくとも 1 つが存在する場合に発生します。 。
肺への微生物の侵入は、病原性細菌が定着した口腔咽頭分泌物の微小吸引、食道/胃内容物の吸引、感染したエアロゾルの吸入、血行性経路による離れた感染部位からの侵入、皮膚からの外因性侵入など、さまざまな方法で起こります。感染部位（胸腔など）、集中治療室スタッフからの挿管患者の気道への直接感染、または、まだ疑わしいが消化管からの感染による感染。
病原体の侵入という点では、これらの経路すべてが同じように危険であるわけではありません。 病原性微生物が下気道に侵入する考えられる経路のうち、最も一般的なのは、病原性細菌で以前に汚染されていた少量の口腔咽頭分泌物の微小吸引です。 微小誤嚥は非常に頻繁に発生するため（たとえば、睡眠中の微小誤嚥は健康なボランティアの少なくとも 45% で観察されます）、発育に重要な役割を果たすのは、下気道の保護機構を克服できる病原性細菌の存在です。肺炎の。 ある研究では、腸内グラム陰性菌（EGN）による口腔咽頭の汚染は比較的まれでした（

市中肺炎の発症要因の解明と効果的な治療法の解析

【解説】 近年、重症化・複雑化した市中肺炎の患者数が増加しています。 肺炎の重篤な経過の主な理由の 1 つは、病気の発症初期における臨床検査、検査結果、および放射線写真が不十分であるために、入院時の状態の重症度が過小評価されていることです。 ロシアでは、医療関係者が肺炎予防に関する会議に積極的に参加している。

追加日: 2015-07-25

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第1章 市中肺炎とは何ですか?

1.6. 鑑別診断

1.8. 抗菌療法

1.9. 市中肺炎の包括的治療

1.10. 社会経済的側面

1.11. 予防策

第 2 章 サラヴァト市における肺炎に関する統計データの分析

実行された作業の結果

呼吸器疾患は、世界中で罹患率と死亡率の主な原因の 1 つです。 現段階では、臨床経過は変化しており、これらの疾患の重症度は悪化しており、その結果、さまざまな合併症、障害が増加し、死亡率が増加しています。 市中肺炎は依然として呼吸器疾患群の主要な病状の 1 つです。 ほとんどの国における市中肺炎の発生率は 10 ～ 12% ですが、年齢、性別、社会経済的条件によって異なります。

近年、重症化・複雑化した市中肺炎の患者数が増加しています。 肺炎が重篤な経過をたどる主な理由の 1 つは、病気の発症初期における臨床像、検査室像、放射線学的像が不十分であるために、入院時の状態の重症度が過小評価されていることです。 しかし、多くの研究は、臨床研究や実験室研究からのデータの過小評価を示し、複雑な予後方法を提案し、患者を検査するための統合されたアプローチを無視していることがよくあります。 この点において、市中肺炎患者の病状の重症度を包括的に定量的に評価し、入院の初期段階で病気の経過を予測するという問題の関連性が高まっている。

ロシアでは、医療関係者が肺炎予防に関する会議に積極的に参加している。 検査は医療機関で毎年実施されます。 しかし、残念なことに、そのような取り組みにもかかわらず、肺炎の症例数は依然として我が国の主要な問題の一つとなっています。

問題の関連性。 この研究では、重篤な結果をもたらす症例が多数あるため、病気の重症度に焦点を当てています。 状況は常に監視されており、罹患率、特に肺炎の統計が研究されています。

この肺炎の状況を考慮して、私はこの問題に取り組むことにしました。

研究の目的。 市中肺炎の発症要因の研究と効果的な治療法の分析。

研究の対象。 病院内で市中肺炎を患っている患者。

研究の主題。 市中肺炎のタイムリーな発見と適切な治療における救急救命士の役割。

1) 市中肺炎の疾患の一因となる原因を特定し、研究する。

2) 市中肺炎の発生率の危険因子を決定します。

3) 市中肺炎の入院患者の治療におけるさまざまな抗菌療法レジメンの比較臨床的、細菌学的有効性および安全性を評価する。

4) 市中肺炎の予防と治療における救急救命士の役割を理解する。

仮説。 市中肺炎は医学的および社会的問題として定義されます。

私の仕事の実際的な意義は、国民が肺炎の症状をよく理解し、この病気の危険因子、予防、そしてこの病気のタイムリーで効果的な治療の重要性を理解できるようにすることです。

市中肺炎は、最も一般的な気道の感染症の 1 つです。 ほとんどの場合、この病気はさまざまな感染症による死の原因です。 これは、人々の免疫力の低下と、抗生物質に対する病原体の急速な適応の結果として起こります。

市中肺炎は下気道の感染症です。 小児および成人における市中肺炎は、ほとんどの場合、ウイルス感染の合併症として発症します。 肺炎の名前は、それが発生する条件を特徴づけます。 医療機関に連絡せずに自宅で病気になった人。

肺炎ってどんな病気なの？ この病気は従来、次の 3 つのタイプに分類されます。

軽度の肺炎が最大のグループです。 彼女は外来で自宅で治療を受けています。

この病気の重症度は中程度です。 このような肺炎は病院で治療されます。

重篤な肺炎。 彼女は病院の集中治療室でのみ治療を受けている。

市中肺炎とは何ですか?

市中肺炎 市中感染（病院外、または退院後4週間以降、または入院後48時間以内に診断された、またはそうでない患者で発症）で発生した、主に細菌性病因の急性感染性炎症疾患。老人ホーム/部門では14日間以上の長期医学的観察)、肺の呼吸器部分(肺胞、小口径気管支、細気管支)に損傷があり、特徴的な症状(急性発熱、空咳とそれに続く痰)が頻繁に存在する。産生、胸痛、息切れ）、およびこれまでに存在しなかった臨床症状 - 他の既知の原因とは関連しない局所損傷の放射線学的兆候。

市中肺炎は最も一般的な呼吸器疾患の 1 つです。 その発生率は人口1000人あたり8～15人です。 その頻度は高齢者や老人の間で著しく増加します。 病気の発症と死亡の主な危険因子のリストには次のものが含まれます。

喫煙習慣

慢性閉塞性肺疾患、

うっ血性心不全、

免疫不全状態、過密状態など

100 を超える微生物 (細菌、ウイルス、真菌、原生動物) が報告されており、特定の条件下では市中肺炎の原因物質となる可能性があります。 しかし、この病気のほとんどのケースは、比較的狭い範囲の病原体に関連しています。

一部の患者カテゴリー（最近の抗菌薬の全身使用、薬力学的用量でのグルココルチコステロイドの全身投与による長期治療、嚢胞性線維症、続発性気管支拡張症）では、市中肺炎の病因における緑膿菌の関連性が大幅に高まっています。

市中肺炎の病因における口腔および上気道に定着する嫌気性菌の重要性はまだ完全には解明されていません。これは主に、呼吸器サンプルを研究するための伝統的な文化的手法の限界によるものです。 嫌気性菌による感染の可能性は、発作、特定の神経疾患（脳卒中など）、嚥下障害、食道の運動障害を伴う疾患による意識障害のエピソードにより誤嚥が確認されている、または疑われる人では増加する可能性があります。

他の細菌性病原体（Chlamydophila psittaci、Streptococcus pyogenes、Bordetella pertussis など）の発生頻度は通常 2 ～ 3% を超えず、風土病の微小菌類（Histoplasma capsulatum、Coccidioides immitis など）によって引き起こされる肺病変は非常にまれです。

市中肺炎は、呼吸器ウイルス、最も多くの場合、インフルエンザウイルス、コロナウイルス、鼻合胞体ウイルス、ヒトメタニューモウイルス、ヒトボカウイルスによって引き起こされる可能性があります。 ほとんどの場合、呼吸器系ウイルスのグループによって引き起こされる感染症は、軽度の経過を特徴とし、自然に治まる性質がありますが、高齢者や老人の場合、気管支肺疾患、心血管疾患、または二次性免疫不全症を併発している場合、感染が引き起こされる可能性があります。生命を脅かす重度の合併症の発症に関連しています。

近年、ウイルス性肺炎の関連性が高まっているのは、パンデミック・インフルエンザ・ウイルスA/H1N1pdm2009の出現と集団内への蔓延によるもので、これは肺組織の一次損傷と急速に進行する呼吸不全の発症を引き起こす可能性があります。

一次ウイルス性肺炎（肺への直接的なウイルス損傷の結果として発症し、重度の呼吸不全を伴う急速に進行する経過を特徴とする）と、肺への一次ウイルス損傷と組み合わされることもある二次細菌性肺炎もあります。インフルエンザの独立した遅発性合併症。 インフルエンザ患者における二次性細菌性肺炎の最も一般的な原因は、黄色ブドウ球菌と肺炎球菌です。 市中肺炎患者における呼吸器ウイルスの検出頻度には季節性が強く、寒い季節に増加します。

市中肺炎の場合、2 つ以上の病原体による同時感染が検出されることがあります。これは、さまざまな細菌性病原体の結合または呼吸器系ウイルスとの組み合わせによって引き起こされる可能性があります。 病原体の関連によって引き起こされる市中肺炎の発生率は 3 ～ 40% です。 多くの研究によると、病原体の関連によって引き起こされる市中肺炎はより重篤になり、予後が不良になる傾向があります。

微生物が肺組織に侵入する最も一般的な経路は次のとおりです。

1) 気管支原性であり、これは以下によって促進されます。

環境からの微生物の吸入、

呼吸器系の上部（鼻、咽頭）から下部への病原菌叢の再配置。

医療行為（気管支鏡検査、気管挿管、人工呼吸器、汚染された吸入器からの薬剤の吸入）など。

2) 血行性の感染拡大経路（血流を介する）は、子宮内感染、敗血症プロセス、および静脈内薬物投与による薬物中毒ではあまり一般的ではありません。

3) リンパ系の侵入経路は非常にまれです。

さらに、あらゆる病因の肺炎では、感染性病原体が呼吸細気管支の上皮に定着して増殖し、軽度のカタル性から壊死性までのさまざまな種類の急性気管支炎または細気管支炎が発症します。 微生物が呼吸細気管支を超えて広がると、肺組織の炎症、つまり肺炎が引き起こされます。 気管支閉塞の破壊により、無気肺および肺気腫の病巣が発生します。 反射的に、咳やくしゃみの助けを借りて、体は気管支の開通性を回復しようとしますが、その結果、感染は健康な組織に広がり、新たな肺炎の病巣が形成されます。 酸素欠乏、呼吸不全、さらには重篤な場合には心不全が発生します。 右肺のセグメント II、VI、X と左肺のセグメント VI、VIII、IX、X が最も影響を受けます。

誤嚥性肺炎は精神障害者によく見られます。 中枢神経系の疾患のある人; アルコール依存症に苦しんでいる人の場合。

免疫不全状態の肺炎は、薬物中毒者や HIV 感染者だけでなく、免疫抑制療法を受けているがん患者にもよく見られます。

肺炎の重症度、肺損傷の局在性と範囲の診断、肺炎の合併症の診断においては、肺炎の分類が非常に重要視されており、これにより病気の予後をより客観的に評価し、複雑な治療の合理的なプログラムを選択することが可能になります。集中治療が必要な患者のグループを特定します。 これらすべての見出しが、この病気の最も可能性の高い原因物質に関する経験的または客観的に確認された情報とともに、現代の肺炎の分類に提示されるべきであることに疑いの余地はありません。

肺炎の最も完全な診断には、次のカテゴリが含まれる必要があります。

肺炎の一種（市中感染、院内感染、免疫不全状態による肺炎など）。

肺炎の発生に関する追加の臨床的および疫学的条件の存在。

肺炎の病因（原因物質が確認されているか、疑われている）。

ローカリゼーションと範囲。

肺炎の経過の臨床的および形態学的変異。

肺炎の重症度。

呼吸不全の程度;

合併症の存在。

表 1. 市中肺炎に関連する特定の病原体に関連する併存疾患/危険因子。

講義概要

• 肺炎の定義、関連性

• 肺炎の発症機序

• 肺炎の分類

• 肺炎の診断基準

• 治療の原則: レジメンの構成、エアロセラピー、抗菌療法、免疫療法および理学療法の治療方法、予防

• 肺炎は肺組織の非特異的炎症であり、感染性中毒症、呼吸不全、水電解質、および小児の体のすべての器官および系における病理学的変化を伴うその他の代謝障害に基づいています。

関連性:

• 肺炎の発生率は、生後1か月から15歳までの小児1000人あたり4人から20人です。

• ウクライナでは、過去 3 年間で子供の肺炎有病率が増加しています (8.66 人から 10.34 人に)。

• 生後 1 年以内の小児の肺炎による死亡率は 10,000 人あたり 1.5 ～ 6 人で、これは 1 歳未満の小児死亡率全体の 3 ～ 5% に相当します。

• 毎年、世界中で約500万人の子供が肺炎で亡くなっています。

病因

• 院内（院内）ほとんどの場合、肺炎は Ps によって引き起こされます。 緑膿菌、また – Kl. 肺炎、セント。 黄色ブドウ球菌、プロテウス属 これらの病原体は抗生物質に耐性があり、重篤な疾患や死亡を引き起こします。

• 市中肺炎（自宅、病院以外）。 病原体のスペクトルは患者の年齢によって異なります。

• 新生児: 女性の泌尿生殖器感染症の範囲によって異なります。

• 産後肺炎 B 群連鎖球菌によって引き起こされることが多く、大腸菌、肺炎桿菌、St. によって引き起こされることはあまりありません。 黄色ブドウ球菌、St. 表皮。

• 出生前– グループ G、D、Ch の連鎖球菌 フラコマティス、ウレアプラズマ・ウレアリティクム、リステリア・モノサイトゲネス、トレポネータ・パリダム。

• 今年前半の子供：ブドウ球菌、グラム陰性腸内細菌叢、まれに - Moraxella catarrhalis、Str。 рneumoniae、インフルエンザ菌、Ch. トラコマティス。

6か月から5年まで Str.がトップに出ます。 肺炎（全肺炎の70～88％）およびインフルエンザ菌b型（Hib感染） - 最大10％。 これらの子供たちは、RS ウイルス、インフルエンザ ウイルス、パラインフルエンザ、ライノウイルス、アデノウイルスも分離することがよくありますが、ほとんどの著者は、これらが細菌叢による下気道の感染に寄与する要因であると考えています。

• 6 ～ 15 歳のお子様の場合:細菌性肺炎は全肺炎の 35 ～ 40% を占め、肺炎球菌 Str. によって引き起こされます。 化膿症。 M. ニューモニアエ (23-44%)、Ch. 肺炎 (15-30%)。 Hib感染の役割は減少します。

• 体液性免疫が不十分な場合には、肺炎球菌肺炎、ブドウ球菌肺炎、サイトメガロウイルス肺炎が観察されます。

• 原発性細胞免疫不全症の場合、長期グルココルチコイド療法 - P. carinii、M. avium、カンジダ属の真菌、アスペルギルス。 多くの場合、ウイルス-細菌および細菌-真菌の関連（65～80%）。

病因

• 急性肺炎の発症の病因において、V.G. Maidannikは6つの段階を区別します。

• 1つ目は、微生物による汚染と上気道の浮腫性炎症性破壊、繊毛上皮の機能不全、および気管気管支樹に沿った病原体の拡散です。

• 2つ目は、肺組織の一次変化、脂質過酸化プロセスの活性化、および炎症の発症です。

• 第三：プロオキシダントによる病原体の構造だけでなく、マクロ微生物（界面活性剤）への損傷、細胞膜の不安定化→二次的な毒性自己攻撃の段階。 肺組織の損傷範囲が増加します。

• 4番目：組織呼吸の破壊、呼吸、換気、ガス交換、肺の灌流の中枢調節。

• 5番目：DNの発生と肺の非呼吸機能（浄化、免疫、排泄、代謝など）の破壊。

• 6番目：体の他の臓器やシステムの代謝障害および機能障害。 最も重度の代謝障害は新生児や幼児に観察されます。

• 病原性細菌叢による肺の汚染には 4 つの方法があります。

• 口腔咽頭内容物の吸引（睡眠中の微小吸引）が主な経路です。

• 空中;

• 肺外の感染源からの病原体の血行性の広がり。

• 隣接臓器の隣接組織からの感染の広がり。

分類

• 肺炎

• 一次（単純）

• 二次的（複雑）

• 形状:

• 焦点的な

• 部分的な

• 大葉

• インタースティシャル

ローカリゼーション

• 一方的な

• 両側性

• 肺部分

• 肺葉

• 肺

流れ

• 急性（最長6週間）

• 長期（6週間から6ヶ月）

• 再発する

呼吸不全

• 大さじ0

• 私はアート。

• II 芸術。

• 第三条

複雑性肺炎：

• 一般的な違反

• 中毒性敗血症状態

• 感染毒性ショック

• 心血管症候群

• DVZ症候群

• 中枢神経系の変化 - 神経中毒症、低酸素性脳症

• 肺化膿プロセス

• 破壊

• 膿瘍

• 胸膜炎

• 気胸

• さまざまな臓器の炎症

• 副鼻腔炎

• 腎盂腎炎

• 髄膜炎

• 骨髄炎

MKH-10 による肺炎コード:

• J11-J18 – 肺炎

• P23 – 先天性肺炎

新生児の肺炎の臨床基準

• 負担の大きい分娩前および分娩時の既往歴。

• 蒼白、口周囲および先端チアノーゼ。

• うめき声。

• 鼻翼の緊張と腫れ。 胸の柔軟な部分を収縮させる。

• 呼吸性不整脈。

• 肺心不全と中毒症の急速な増加。

• 筋緊張低下、新生児反射の阻害。

• 肝腎症候群。

• 体重減少。

• 咳き込む。 咳の頻度が減りました。

• 体温の上昇。 未熟な新生児では正常である可能性があります。

• X 線: 肺組織が浸潤しており、通常は両側にあります。 焦点周囲領域の肺パターンの増加。

幼児における肺炎の診断の臨床基準:

• 湿性または非生産的な咳。

• 息切れ、補助筋肉の参加による呼吸。

• 気管支閉塞症候群における遠隔喘鳴。

• 一般的な衰弱、食べることの拒否、体重増加の遅れ。

• 青白い肌、口周囲チアノーゼ、運動すると悪化する。

• 体温調節の違反（高体温または低体温、中毒症）。

• 気管支が硬くなったり、呼吸が弱くなったりすると、3〜5日後に湿ったラ音が現れます。

• 浸透液の投影における打楽器音の短縮。

• ヘモグラム: 好中球性白血球増加症、式を左にシフト。

• X 線: 肺組織の浸潤、焦点周囲領域の肺パターンの増加。

DNの程度の基準

肺炎の治療

• 急性肺炎の小児は自宅または病院で治療できます。 入院の適応は以下のとおりです。

• 1) 生命の兆候 - 集中治療と蘇生措置が必要。

• 2）子供の体の反応性の低下、合併症の脅威。

• 3）家族の生活条件が不利なため、「在宅病院」を組織する可能性はありません。

• 病院では、交差感染を防ぐために、子供は別の部屋（ボックス）にいる必要があります。 6歳になるまでは母親が子どもと一緒にいなければなりません。

• 部屋はウェットクリーニングし、石英を使用し、換気する必要があります（1 日 4 ～ 6 回）。

• ベッドの頭を上げる必要があります。

栄養

• お子様の年齢により異なります。 生後1年目の患者の重篤な状態では、授乳回数を1〜2回増やすことができますが、補完的な授乳は数日間除外することができます。 主食は母乳または調整ミルクです。 経口補水が必要な場合は、リヒドロン、ガストロリット、ORS 200、ハーブティーが数回に分けて処方されます。

呼吸不全の治療

• きれいな気道を確保してください。

• 部屋の微気候：新鮮でかなり湿った空気、部屋の温度は18〜19°Сである必要があります。

• ステージ 2 の呼吸不全の場合、酸素療法が追加されます。鼻チューブを介して - 20 ～ 30% の酸素利用率。 マスク越し - 20〜50%、保育器内 - 20〜50%、酸素テント内 - 30〜70%。

• グレード III DN の場合、人工呼吸器が必要です。

抗菌療法

• 小児における合理的な抗菌療法の基本原則。

• 治療は診断後に始まります。 抗生物質に対する感受性を判断するには、微生物叢の培養を実施することをお勧めします。 結果は 3 ～ 5 日でわかります。 患者さんの年齢、在宅・院内肺炎、地域性などを考慮して経験的に初期治療法を選択します。

• 最初のコース – 広域抗生物質が処方されます（主にβ-ラクタム）。

• メインコース – (経験的に選択された抗生物質の置き換え) は、培養結果または臨床像によって異なります。

• 用量の選択 – 重症度、年齢、体重によって異なります。

• 投与経路の選択: 重篤な場合には、非経口的に投与することが好ましい。

• 投与頻度の選択: 体内で抗生物質の濃度を一定にする必要があります。

• 合理的な組み合わせを選択する: 相乗効果が必要であり、殺菌のみ、または静菌のみが必要です。 薬物が互いの毒性作用を強めてはなりません。

• 治療を中止する条件: 少なくとも 3 日以内に子供の平熱と全身状態が確認されていること。

• 経験的治療の精度は 80 ～ 90% です。

Z.K. ゼイヌリナ

RVC シティ クリニック No. 4 の GKP、小児科医

急性肺炎の蔓延は子供たちに大きな危険をもたらします。 小児の急性肺炎のタイムリーな正確な診断、併発疾患を考慮した病気の重症度の評価、抗菌療法の正しい選択により、小児は肺炎から完全に回復し、肺炎による合併症と死亡率を減らすことができます。

参考文献: 5.

キーワード: 子供、肺炎、病因、抗生物質。

肺炎は、さまざまな病因、病因、および形態の急性感染症（感染過程）のグループであり、肺胞内浸出物の必須の存在を伴う肺の呼吸器部分への損傷を特徴とします。

ロシアでは毎年、150万人が肺炎に罹患しており、患者の3分の1が正しい診断を受けています(3)。

急性肺炎 (AP) は、肺に局所的な症状が現れる急性呼吸器疾患であり、X 線で確認されます。

急性肺炎の現在の傾向 (5):

細胞内微生物の頻度の増加。

過剰診断 (56%) および過少診断 (33%)。

抗菌薬を経口摂取することを好む。

抗菌療法の短期コース。

静脈内輸液およびガンマグロブリンの拒否。

理学療法の不適切さ。

今日の肺炎の分類 (2):

形式によると、焦点、焦点合流、葉、分節、間質。

発生場所と病因によると、市中感染、院内感染、周産期、免疫不全、非定型、インフルエンザを背景としたもの、誤嚥。

経過に応じて、急性は6週間まで、回復しない場合は6週間から8か月持続します。

合併症の存在に応じて、単純な、複雑な。

肺炎の診断基準：全身状態の異常、体温の上昇、咳、さまざまな重症度の息切れ、肺の特徴的な物理的変化。 X 線による確認は、X 線写真で浸潤性変化を特定することに基づいています。 以下の要因は肺炎の発症において非常に重要です。

鼻咽頭分泌物の微小吸引は健康な人の 70% で発生します (自浄能力の低下)。

微生物を含むエアロゾルの吸入：未就学児の 60%、学齢期の子供と成人の 30% が肺炎球菌の保菌者です。

就学前施設の子どもの 20 ～ 40% がインフルエンザ菌の保菌者です。

血行性の感染拡大や、隣接する臓器からの直接的な感染拡大が考えられます。

臨床診断のゴールドスタンダード (4):

体温の上昇。

息切れ（2か月まで - 60; 2か月 - 12か月 - 50; 1年 - 5年 - 40）;

局所的な聴診および打診の症状。

末梢血分析における白血球増加症。

X線の変化。

中毒症。

診断が下されたら、最初に使用する抗生物質の選択が重要です (1)。

最初の抗生物質の選択は、臨床状況、選択した抗生物質の作用の抗菌スペクトル、喀痰塗抹細菌検査の結果、抗菌薬の薬物動態、肺炎の重症度、薬剤の安全性とコスト、潜在的な病原体を含む幅広い抗菌作用、証明された臨床的および微生物学的有効性、使いやすさ、炎症部位への蓄積、良好な忍容性と安全性、手頃な価格。

対象年齢 1～6ヶ月。 入院は必須ですよ！

「典型的な」肺炎: アモキシシリン、アモキシシリン/クラブラン酸塩、アンピシリン/スルバクタム、第 3 世代セファロスポリン。
「非定型」肺炎 - マクロライド系。

生後6か月～6歳の小児における非重症肺炎

選択薬剤: アモキシシリン、マクロライド、代替薬 アモキシシリン/クラブラン酸、セフロキシマキセチル 7 年以上 アモキシシリン、マクロライド。

場合によっては経口抗生物質に切り替えることも可能です。

体温の安定した正常化、息切れと咳の減少、白血球増加症と血液好中球増加の減少（5〜10日間の治療）。

明らかな臨床的陽性動態がある場合、退院時のコントロール X 線検査は必要ありませんが、4 ～ 5 週間後に外来での X 線コントロールが必要です。

以下の場合は抗菌療法を継続する必要はありません：微熱、空咳、肺内の喘鳴の持続、

ESRの加速、持続的な衰弱、発汗、X線写真上の残留変化の持続（浸潤、パターンの強化）

24 ～ 48 時間以内に改善が見られない場合、治療は効果がないと考えられます。 呼吸不全の兆候が増加します。 感染性ショックの発症を示す収縮期血圧の低下。 初期データと比較して、肺浸潤のサイズが 50% 以上増加。 臓器不全の他の症状の出現。 このような場合には、代替のABに切り替え、臓器やシステムの機能サポートを強化する必要があります。

抗菌療法における誤り: ゲンタマイシン、コトリモキサゾール、経口アンピシリンおよび抗生物質とナイスタチンの併用の処方、治療中の抗生物質の頻繁な変更、

すべての臨床パラメータおよび検査パラメータが完全に消失するまで抗菌療法を継続します(2、3)。

入院要件 (3):

子供は生後2か月未満です。 プロセスの重大度と範囲に関係なく

大葉肺損傷のある3歳までの年齢

肺の複数の葉に損傷がある5歳以下

白血球減少症< 6 тыс., лейкоцитоз >2万

無気肺

好ましくない定位 (C4-5)

原因を問わず重度の脳症を患う小児

子宮内感染症を患っている生後1年目の子供たち

先天奇形、特に心臓欠陥のある子供

気管支喘息、糖尿病、心血管系、腎臓、腫瘍血液学の疾患を併発している小児

劣悪な社会環境にある子どもたち

家庭での治療手段の実施が保証されていない

入院の直接の兆候は、肺炎の有毒な経過です。息切れは、生後 1 歳の子供では毎分 60 回以上、1 歳以上の子供では毎分 50 回以上です。 呼吸中の肋間腔、特に頸静脈窩の収縮。 うめき声を上げるような呼吸、不規則な呼吸リズム。 急性心不全の兆候。 難治性の高熱症。 意識障害、けいれん。

肺炎の複雑な経過：さまざまな重症度の肺炎中毒症。 胸膜炎; 肺破壊、肺膿瘍。 気胸; 膿気胸。

結論: 過去 3 年間、小児科医は小児科領域で急性肺炎の早期発見と適時の入院を行ってきました。 退院後はリハビリテーションと健康診断が行われます。 死者は出なかったので、 彼らは早期に診断され、適切な治療が処方されました。

それは現代の治療実践に最も関連性のあるものの1つです。 過去 5 年間だけでも、ベラルーシの罹患率は 61% 増加しました。 さまざまな著者によると、肺炎による死亡率は 1 ～ 50% の範囲です。 私たちの共和国では、死亡率が 5 年間で 52% 増加しました。 薬物療法や新世代の抗菌薬の開発が目覚ましい成功を収めているにもかかわらず、罹患率構造に占める肺炎の割合は非常に大きい。 したがって、ロシアでは毎年150万人以上がこの病気で医師の診察を受けており、そのうち20％が症状の重さのために入院している。 ARVI を除いた気管支肺炎症の入院患者全体のうち、肺炎患者の数は 60% を超えています。

医療財政に対する「経済的」アプローチの現代の状況では、割り当てられた予算資金の最も適切な支出が優先され、肺炎患者の入院に関する明確な基準と適応の開発、良好な治療を得るために治療の最適化が事前に決定される。より低いコストで最終結果を得ることができます。 科学的根拠に基づいた医療の原則に基づいて、肺炎患者の入院に関する明確な基準を日常診療に導入する緊急の必要性と関連してこの問題を議論することが重要であると思われます。そうすれば、地域の治療者の仕事が容易になります。資金を予算化し、病気の起こり得る結果をタイムリーに予測します。

今日、肺炎による死亡率は医療機関の活動を示す主要な指標の 1 つです。 医療主催者や医師は、残念なことに、さまざまなカテゴリーの患者の死亡につながる客観的要因を考慮せずに、この指標を継続的に減らす必要があります。 肺炎による死亡の各症例は、臨床および解剖学の会議で議論されます。

一方、世界の統計は、診断と治療の進歩にもかかわらず、肺炎による死亡率が増加していることを示しています。 米国では、この病状は死亡率の構造で 6 位にランクされており、感染症による最も一般的な死因となっています。 肺炎とその合併症による死亡例は毎年60,000件以上記録されています。

ほとんどの場合、肺炎は深刻な重篤な病気であると考えるべきです。 結核や肺がんはその仮面の下に隠れていることがよくあります。 モスクワとサンクトペテルブルクで5年間にわたり肺炎で死亡した人々の解剖報告を研究したところ、患者の3分の1未満で入院後1日以内に正しい診断が下され、最初の1週間以内に診断されたことが示された。 40％で。 患者の27％が入院初日に死亡した。 臨床診断と病理解剖学的診断の一致は症例の 63% で観察され、肺炎の過小診断が 37%、過剰診断が 55% (!) でした。 ベラルーシにおける肺炎の検出率は、ロシア最大の都市の検出率と同等であると考えられます。

おそらく、このような憂鬱な数字の理由は、肺炎を診断するための「ゴールドスタンダード」が現段階で変更されたことである。この基準には、発熱を伴う病気の急性発症、痰を伴う咳、胸痛、白血球増加症、そして頻度は低いが好中球性白血球減少症が含まれる。血液中の変化、肺組織内の放射線学的に検出可能な浸潤、これまで定義されていませんでした。 多くの研究者はまた、肺炎のような「古くから知られ、よく研究されている」病気の診断と治療の問題に対する医師の形式的で表面的な態度にも注目している。