Почечно тубулярный ацидоз 1 типа у детей. Формирование и проявления болезни. Дистальный канальцевый ацидоз

Заболевания почек достаточно разнообразны, и многие из них могут вызвать серьезные проблемы в организме. Поэтому очень важно своевременно обращаться за помощью к специалисту. Для этого нужно знать, какие проблемы могут возникнуть с почками, и как они проявляются.

Одним из отклонений в функционировании почек является почечный тубулярный ацидоз. Он заключается в нарушении транспорта определенных веществ, что приводит к изменениям в кислотном балансе . Это негативно влияет на состояние организма в целом, на процессы роста и развития. Чтобы понять, каковы особенности тубулопатий данного типа, нужно выяснить принцип их развития.

Формирование и проявления болезни

Почки играют основную роль в поддержании кислотно-основного состояния. Происходит это через выработку канальцевыми клетками ионов водорода.

Ионы водорода выделяются в канальцевую жидкость, заменяя натриевые ионы. Также в канальцевых клетках формируются ионы бикарбоната, которые проникают в плазму. Из водородных и бикарбонатных ионов образуется угольная кислота. Это способствует реабсорбции бикарбоната и натрия.

Если процесс образования ионов водорода нарушается, развивается такая болезнь, как почечный тубулярный ацидоз (еще одно название – почечный канальцевый ацидоз). При его наличии у пациента наблюдается повышенное содержание хлора в крови, чрезмерный уровень pH мочи, снижение количества бикарбонатов. В связи с этим почки утрачивают способность к выведению ненужных в организме веществ, что приводит к их накоплению и возникновению нарушений.

Возникает почечный канальцевый ацидоз под влиянием особенностей наследственности и генетических изменений. Лишь изредка оно развивается из-за тяжелых перенесенных инфекций, либо если почка была травмирована. Чаще всего болезнь возникает у мужской половины населения, поэтому родителям мальчиков необходимо внимательно следить за здоровьем своих сыновей. Нередко почечный канальцевый ацидоз проявляется в детском возрасте.

Важно! Поскольку это заболевание может привести к серьезным последствиям, очень важно своевременное обращение к врачу.

Почечный канальцевый ацидоз бывает двух видов, каждый из которых отличается своими особенностями.

Данные особенности могут проявляться и при других заболевания, поэтому при их обнаружении нужно тщательное обследование.

Лишь после этого можно начинать лечение. Терапия в данном случае обязательна, поскольку ее отсутствие может привести к серьезным последствиям.

Возможные последствия и способы терапии

Основным и наиболее тяжелым последствием ацидоза является замедленный рост и развитие . Восполнить эти пробелы достаточно сложно, поэтому лучше их не допускать. Кроме этого, возникает огромное количество проблем с самыми разными органами и системами. Чаще всего из-за тубулярного ацидоза страдают кости. Из-за него нередко развивается остеопороз, ревматоидный артрит и пр. Возникают проблемы с мышцами и кожей, поскольку из-за повышенной кислотности замедляется процесс регенерации и клеточного деления.

Сказывается это заболевание на функционировании сосудов, сердца, ЖКТ. При хронической форме данной патологии могут возникать такие недуги, как:

Кроме серьезных осложнений, из-за ацидоза могут возникать и достаточно незначительные сложности (быстрая утомляемость, ухудшение состояния кожи), которые, тем не менее, могут существенно повлиять на качество жизни пациента. Поэтому данное заболевание нуждается в качественном лечении.

Предположить данный диагноз можно по признакам рахита, которые нередко возникают у таких пациентов. Также на это указывает такая особенность, как высокий уровень pH мочи.

Основными методами диагностики являются: анализ мочи и проба с хлоридом аммония (недопустимо ее выполнение при наличии очевидных симптомов данной патологии). Также не стоит использовать данную пробу при инфекционных болезнях мочевыводящих путей.

Основной способ лечения – медикаментозный. Определить его должен врач, поскольку только он может выбрать подходящие препараты и необходимые дозы.

Чаще всего применяются следующие средства:

Дозировки большей части из них рассчитываются не по инструкции, а для того, чтобы нейтрализовать неблагоприятные явления в каждом конкретном случае. Например, доза бикарбоната натрия может существенно превышать суточную норму, поскольку это средство предназначено для того, чтобы компенсировать ацидоз. Это означает, что самостоятельно подобрать эффективную порцию лекарства будет сложно.

Нарушения в функционировании почек предугадать достаточно сложно, поскольку на них могут повлиять самые разные особенности и обстоятельства.

Единственным способом профилактики, который может возыметь действие, является соблюдение правил здорового образа жизни и прохождение профилактических осмотров у врача.

Это позволит минимизировать риски и обнаружить проблему на ее раннем этапе. В отношении детей правила предосторожности должны соблюдать родители.

Также очень важный аспект профилактики – полноценное лечение других почечных патологий (в редких случаях данную проблему может спровоцировать недолеченная инфекционная болезнь). Поэтому ни в коем случае нельзя прерывать назначенное специалистом лечение, даже если признаки заболевания отсутствуют.

Вконтакте

Одноклассники

Почечный тубулярный ацидоз — заболевание рахитоподобного характера, которое характеризуется постоянными метаболическими ацидозами, при которых происходит увеличение концентрации хлора в крови, а также снижение бикарбонатного уровня.

Существует несколько видов почечного тубулярного ацидоза .

Результатом задержки ионов водорода является потеря калия вместе с мочой, а также повышенное выведение кальция из организма. Кальциевый обмен может нарушаться вследствие наличия тяжелой остеопатии, деформации костей, сильных болей в костях.

Задержка развития нефронов;

При проксимальном почечном тубулярном ацидозе очень рано проявляются изменения в костной системе, искривляются бедренные и большеберцовые кости. Первые проявления данного заболевания у детей проявляются в виде повышенной температуры тела, рвоты, отставания в развитии. Помимо этого, могут развиваться такие сопутствующие заболевания, как нефролитиаз и нефрокальциноз. Клинические проявления достаточно тяжелые, однако, несмотря на это, возможно спонтанное выздоровление.

Причины возникновения

Как правило, причина возникновения почечного тубулярного ацидоза кроется в наследственных факторах. Очень редко она является приобретенной. Страдают в основном мужчины и мальчики. Запускать данное заболевание очень опасно, так как оно может привести к необратимым печальным последствиям.

Диагностика

Как почечный тубулярный ацидоз диагностируется ? Как правило, учитываются его клинические проявления, а также наличие сопутствующих болезней: нефрокальциноза, гипокальциемии, гиперкальциурии, гипофосфатемии.

Лечение почечного тубулярного ацидоза предполагает определение его конкретного вида. При синдроме Лайтвуда-Баттлера-Олбрайта назначают прием растворов цитрата калия и натрия, бикарбоната натрия. Если у больного наблюдается гиперкальцийурия, то дополнительно назначают гипотиазид. Правильное лечение дает положительный результат, однако положение усложняется при проявлении пиелонефрита, сниже¬нии клубочковой фильтрации.

Одним из клинически значимых видов тубулопатий является группа транспортных дефектов в реабсорбции бикарбоната, экскреции ионов водорода или обоих этих факторов, определяемых как почечный тубулярный ацидоз (ПТА). Распространенность таких дефектов не известна, но, очевидно, значительно выше, чем их выявление. Более подробно рассмотрим в этой статье симптомы, причины и способы лечения заболевания у маленьких детей.

Причины почечного тубулярного ацидоза

Клинические варианты нарушения кислото-регулирующей функции почек – в большинстве случаев врожденный дефект (наследственные или спорадические случаи). ПТА у мальчиков и девочек первых месяцев жизни может быть проявлением функциональной незрелости почек. Костные деформации, возникающие из-за компенсаторного вымывания кальция из костной ткани в ответ на хронический метаболический ацидоз, как правило, расцениваются как проявления витамин Д-дефицитного рахита и не распознаются. Обычно в возрасте 12-14 мес происходит созревание ферментных систем, отвечающих за кислоторегулирующую функцию почек и младенческая форма ПТА самопроизвольно излечивается. При ряде заболеваний и отравлений возможно развитие вторичных форм ПТА.

Почечный тубулярный ацидоз – это гиперхлоремический метаболический ацидоз с нормальными значениями ПАД (плазменного анионного дефицита). Формула ПАД исходит из представления об электронейтральности плазмы. Она выводится из упрощенной диаграммы Гэмбла и дает представление о концентрации остаточных, то есть неопределяемых анионов в плазме. Они включают сульфаты, фосфаты, лактат, анионы органических кислот. Нормальные значения ПАД колеблются в пределах 12,0±4,0 ммоль/л. Почечный тубулярный ацидоз предполагают, когда метаболический ацидоз сопровождается гиперхлоремией и нормальными значениями ПАД. Метаболический ацидоз с повышенным уровнем ПАД связан с избыточным образованием или недостаточным выведением анионов, а не с тубулярным дефектом ацидофикации. Такой вариант встречается при кетоацидозе на фоне сахарного диабета, при голодании, при уремии, при интоксикации метанолом, толуолом, этиленгликолем, при развитии лактат-ацидотического состояния из-за гипоксии и шока.

Каких типов бывает почечный тубулярный ацидоз?

По клиническим и патофизиологическим признакам выделяют типы ПТА:

1. тип – дистальный,
2. тип – проксимальный,
3. тип представляет собой комбинацию I и II типа или вариант I типа и сейчас не выделяется в отдельную форму,
4. тип – гиперкалиемический – встречается редко и почти исключительно у взрослых.

Наиболее простое ориентировочное деление ПТА на проксимальный и дистальный варианты может быть выполнено при оценке экскреции ионов аммония. Проксимальный вариант сопровождается нормальным или повышенным уровнем суточной экскреции NH 4 , дистальный – ее снижением.

Проксимальный ПТА (II тип) – нарушение реабсорбции бикарбоната в проксимальных канальцах и снижение почечного порога для экскреции бикарбонатов. Изолированные формы первичного проксимального ПТА встречаются довольно редко. Клинические описания ПТА II типа в литературе весьма разнообразны. Очевидно, почечный тубулярный ацидоз II типа в подавляющем большинстве сочетается с другими проксимальными тубулярными дефектами. Наиболее заметный симптом – отставание в росте. У пациентов не бывает нефрокальциноза и уролитиаза, редко отмечаются рахитоподобные деформации. Возможны мышечная слабость и патология глаз и глазодвигательных мышц.

Дистальный ПТА (I тип) – наиболее частая форма ПТА. Дефект заключается в нарушении дистальной ацидификации, в неспособности почки понижать рН мочи ниже 5,5 при нагрузке хлоридом аммония.

Цитохимически различают 4 варианта нарушений почечного тубулярного ацидоза:

1. Классический, или секреторный, отсутствие фермента Н-АТФазы во вставочных клетках А собирательных трубочек. Фермент отвечает за секрецию протона.
2. Градиент-дефицитный проявляется неспособностью создать градиент концентрации Н между люминальной мембраной и внутриклеточной средой в связи с повышенным противотоком уже секретированного протона. Почка сохраняет способность увеличивать парциальное давление СО 2 мочи при максимальной ее алкализации и нормально подкислять мочу в ответ на нагрузку фурасемидом. Этот вариант почечного тубулярного ацидоза иногда рассматривают как вторичный дефект вследствие внутриклеточного ацидоза эпителия проксимальных канальцев, вызывающий первоначально усиленную экскрецию аммония, что приводит к повреждению дистальных структур и развитию градиент-дефицитного варианта ПТА. Таким образом, проксимальный и дистальный ПТА можно рассматривать как раннюю и позднюю стадии одного процесса.
3. Пропорция-зависимый вариант проявляется в неспособности поддерживать трансэпителиальную разность потенциалов. Этот вариант проявляется постоянным, но незначительным метаболическим ацидозом, после нагрузки бикарбонатом градиент парциального давления СО 2 кровь-моча очень мал.
4. Вольтаж-зависимый вариант, при котором имеет место гиперкалиемия из-за нарушения секреции калия. Для диагностики этого варианта у взрослых применяют нагрузку амилоридом для ингибирования и буметамилом – для стимуляции вольтаж-зависимой секреции ионов калия и водорода.

Какими признаками проявляется почечный тубулярный ацидоз?

Наиболее типичные клинические признаки ПТА I типа:

• значительное отставание в росте,
• деформация скелета резко прогрессирует в предпубертатном периоде,
• характерна полиурия,
• гипокалиемия с периодически увеличивающейся мышечной слабостью,
• постоянная гиперкальциурия,
• нефрокальциноз и нефролитиаз приводят к развитию хронической почечной недостаточности.

Морфологически у молодых взрослых определяется хронический тубуло-интерстициальный нефрит с исходом в склероз. Возможна нейросенсорная тугоухость. При всех случаях ПТА программа обследования обязательно включает аудиограмму. Считается, что у детей ПТА дистального типа – почти всегда дефект первичный, генетически обусловленный. Возможны как семейные, так и спорадические случаи. Предполагается, что передача дефекта происходит по аутосомно-доминантному типу, но развернутая клиника имеет место только у гомозигот.

Как лечить почечный тубулярный ацидоз?

Лечение ПТА ограничивается купированием хронического ацидоза назначением цитратных смесей и щелочного питья и осторожным назначением витамина D в индивидуальной дозировке для подавления вторичного гиперпаратиреоидизма.



Одна из основных функций почек - поддержание кислотно-основного состояния - осуществляется путем активной секреции водородных ионов канальцевыми клетками, что приводит к подкислению мочи. Механизм секреции сводится к следующему. В клетках проксимального и дистального отделов канальцев из углекислого газа и воды образуются ионы водорода и ионы бикарбоната. Ионы водорода активно секретируются в канальцевую жидкость в обмен на ионы натрия, поступающие в клетки пассивно, а ионы бикарбоната диффундируют в плазму. Секретированные водородные ионы в просвете канальца взаимодействуют с профильтровавшимся бикарбонатом, образуя угольную кислоту, которая в свою очередь с помощью фермента карбоангидразы дегидратируется и углекислый газ диффундирует в клетку. Таким образом, секреция водородных ионов сопровождается реабсорбцией эквивалентного-количества натрия и бикарбоната.

Значительная часть секретированных водородных ионов связана с анионами фосфатов, слабых кислот и аммиаком и выделяется в виде титруемых кислот и ионов аммония, лишь незначительное количество кислот выводится в виде свободных водородных ионов.

При нарушении секреции водородных ионов и реабсорбции бикарбоната (в условиях нормального уровня азотистых шлаков в крови) возникает почечный канальцевый ацидоз. Этот клинический синдром включает в себя: 1) гиперхлоремический ацидоз; 2) несоответственно высокий рН мочи - выше 6,0 (щелочная реакция); 3) повышенную бикарбонатурию и низкий уровень бикарбонатов в сыворотке; 4) значительное снижение экскреции с мочой титруемых кислот и ионов аммония. Различают два типа почечного канальцевого ацидоза: дистальный канальцевый ацидоз (I тип, «классический») и проксимальный канальцевый ацидоз (II тип).

Дистальный канальцевый ацидоз.

Нарушение способности к подкислению мочи в дистальном отделе нефрона приводит к развитию дистального (I тип) почечного тубулярного ацидоза. Патогенез его связывают с неспособностью эпителия дистального отдела секретировать ионы водорода в просвет канальца или с обратной диффузией ионов водорода из просвета канальца в клетку. Больные не могут снизить рН мочи ниже 6,0 независимо от степени системного ацидоза (и при нагрузке хлоридом аммония); реабсорбция бикарбонатов в проксимальных канальцах не снижена. Развивается системный ацидоз с цепью метаболических нарушений, приводящих к тяжелой гипокалиемии, гиперкальцийурии. Избыток кальция в моче создает предпосылки для образования кальциевых камней, развития нефрокальциноза (при рН мочи около 6,0 экстретируемый кальций становится нерастворимым и легко осаждается). Нефролитиаз нередко бывает первым признаком болезни. Результатом системного ацидоза является остеомаляция, нередко тяжелая, сопровождающаяся болями в костях, патологическими переломами. Возможны анорексия, заторможенность, мышечная слабость.

Почечный тубулярный ацидоз.

Ведущие специалисты в области нефрологии

Бова Сергей Иванови ч - Заслуженный врач Российской Федерации,заведующий урологическим отделением - рентгено-ударноволнового дистанционного дробления камней почек и эндоскопических методов лечения, ГУЗ «Областная больница №2», г. Ростов-на-Дону.

Летифов Гаджи Муталибович - зав.кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС РостГМУ, д.м.н., профессор, член Президиума Российского творческого общества детских нефрологов, член правления Ростовского областного общества нефрологов, член редакционного совета «Вестника педиатрического фармакологии нутрициолгии», врач высшей категории.

Почечный тубулярный ацидоз

Турбеева Елизавета Андреевна - редактор страницы.

Почечный тубулярный ацидоз.

В широком понимании почечный тубулярный ацидоз (ПТА) - клинический синдром, характеризующийся постоянным метаболическим ацидозом, низким уровнем бикарбонатов и увеличенной концентрацией хлора в сыворотке крови.

Кроме гиперхлоремичекого ацидоза, у большинства больных постоянно выявляется гипокалиемия, сопровождающаяся мышечной слабостью вплоть до параличей и развивающаяся вследствие потери калия с мочой; частыми проявлениями ПТА являются остеомаляция, нефрокальциноз и МКБ, которые связаны с сопутствующими нарушениями фосфорно-кальциевого обмена. Полиурия и нарушение концентрационной функции почек возникают в результате нефрокальциноза, дефицита калия или сосуществования этих нарушений.

Так как введение бикарбоната натрия приводит не только к коррекции гиперхлоремического ацидоза, но и к уменьшению выраженных потерь с мочой ионов калия, кальция и фосфатов, есть основания утверждать, что рассматриваемый синдром обусловлен только единственным дефектом - неспособностью почек обеспечить регуляцию КОС (схема 16).

Как синдром ПТА наблюдается при целом ряде заболеваний и состояний. Среди этих патологических состояний ведущее место занимают пиелонефрит, ИН с папиллитом и ХПН, нефрокальциноз различного происхождения, гипервитаминоз D, иммунные заболевания почек. Однако ПТА стал известен и как самостоятельная нозологическая единица, наследственное заболевание, называемое также синдромом (болезнью) Лайтвуда - Баттлера - Олбрайта.

Выяснилось существование 2 основных типов этого заболевания: «классический» ПТА обусловлен дефектом ацидогенетической функции дистальных канальцев (I тип); II тип зависит от дефекта проксимальных канальцев, не способных реабсорбировать бикарбонаты при сохранности ацидогенетической функции дистальных канальцев [Наточин Ю. В., 1983]. Почечный тубулярный ацидоз I типа (дистальный ПТА - синдром Баттлера - Олбрайта).

Патогенез. Главной чертой ПТА дистального типа является неспособность почек снижать pH мочи при поступлении в организм или образовании в нем избытка водородных ионов. Реабсорбция анионов бикарбоната в проксимальных канальцах не изменена, а после введения фосфатов величина титруемой кислотности мочи повышается, что указывает на способность почек секретировать при определенных условиях нормальные количества водородных ионов.

С. Klarh и Sh. Massri (1984) выделяют несколько вариантов нарушения процесса ацидификации мочи в дистальном отделе нефрона: - нарушение активной секреции Н + , сопровождаемое снижением реабсорбции бикарбонатов, гипокалиемией, потерей К+ и Na+ с мочой; - независимо от мембранного потенциала нарушение экскреции Н+, которое связано со снижением активного транспорта Na+, при сохранении отрицательного заряда на поверхности мембраны, обращенной в просвет канальцев (без чего полностью блокируется секреция Н+).

При этом не отмечается гипокалиемии. Этот тип возникает при отравлении солями лития, при передозировке амилорида; - неспособность дистальных канальцев поддерживать градиент pH, сочетающаяся с потерей К+ и Na + с мочой; - недостаточность альдостерона, приводящая к метаболическому ацидозу при повышении экскреции натрия с мочой (болезнь Аддисона, гипоальдостеронизм); - активация системы хлоридно-гидрокарбонатного транспорта при нормальном содержании электролитов крови (механизм повреждения неизвестен, не исключена роль недостаточности карбоангидразы).

Кроме того, ряд авторов указывают на зависимость транспорта Н+, секреции аммония в дистальных отделах нефрона от глюкокортикоидной активности, усиливающей эти процессы. Снижение функции коры надпочечников, по мнению некоторых авторов, также может привести к ацидозу. Основные признаки почечного тубулярного ацидоза 1 и II типа могут быть представлены в следующем виде:

Почечный тубулярный ацидоз

Генетика, клиническая характеристика. Тип наследования ПТА I - аутосомно-доминантный; наблюдаются также спорадические случаи болезни. Принято считать, что ПТА I типа впервые выявляется не ранее 2 - 3 лет жизни и даже у взрослых, откуда появилось такое определение, как «взрослый» тип ПТА или «форма взрослых».

Однако его микросимптомы могут прослеживаться значительно раньше клинически выраженной манифестации. Так, уже в грудном возрасте могут обратить на себя внимание недостаточная прибавка массы тела, анорексия, иногда рвота, запоры и полиурия. Полная же клиническая симптоматика

ПТА I типа включает следующие проявления:

• 1) отставание в росте;
• 2) рахитоподобные изменения в костях;
• 3) кризы обезвоживания и полиурия;
• 4) нефрокальциноз и МКБ с сопутствующим ИН или пиелонефритом;
• 5) щелочная реакция мочи и постоянный дефицит оснований в крови.

Повышенное выведение кальция и потеря калия с мочой должны рассматриваться как следствие задержки ионов водорода в организме. Следствием нарушений кальциевого обмена является тяжелая остеопатия, чаще по типу вальгусного (Х-образного) искривления ног, нередко сопровождающаяся сильными болями в конечностях.

Избыток кальция в провизорной моче создает предпосылки для выпадения нерастворимых (чаще оксалатных) кальциевых солей в осадок, формирования нефрокальциноза, который обнаруживается при рентгенологическом или гистологическом исследовании почек. Гипокалиемия может стать причиной мышечной гипотонии и гипорефлексии вплоть до развития параличей. pH мочи обычно находится в диапазоне щелочной реакции и не снижается при проведении нагрузок (например, аммония хлоридом).

Соответственно снижены титруемая кислотность мочи и экскреция аммония. Отмечается значительное выведение бикарбонатов с мочой, однако их реабсорбция в канальцах при данном типе ПТА не нарушена. Следует отметить постепенно развивающуюся изо- и гипостенурию и частое присоединение воспалительных процессов - пиелонефрита и абактериального ИН (см. гл. 15, 16).

Почечный канальцевый ацидоз - проксимальный тип И. Проксимальный тип ПТА характеризуется снижением канальцевой реабсорбции бикарбонатов, гиперхлоремией при нормальной величине КФ и сохраняемой способности дистальных канальцев к ацидификации мочи. Поэтому при нагрузке аммония хлоридом обычно не выявляют каких-либо отклонений от нормы.

В моче обнаруживаются значительные количества бикарбонатов. В первые месяцы жизни периодически появляются рвота, подъем температуры неясного генеза, дети отстают в физическом развитии. Рано возникают рахитоподобные изменения костной системы - искривления большеберцовых и бедренных костей, нередко развитие нефрокальциноза и МКБ.

Несмотря на тяжесть клинических проявлений, возможно спонтанное выздоровление. Патогенез ПТ А II типа связан с изолированным нарушением транспорта гидрокарбонатов в проксимальных извитых канальцах почки.

Указанное нарушение обусловлено, по-видимому, следующими причинами: снижением активности митохондриальной НС03- АТФазы, которая в норме обнаруживается и в мембранах щеточных каемок эпителия проксимальных канальцев ; снижением трансцеллюлярной секреции протона (Н+), одновременно с которой в норме происходит реабсорбция иона гидрокарбоната ; снижением процессов гидроксилирования витамина D в проксимальных канальцах и/или повышенной концентрацией в крови паратгормона, снижение которой в ряде случаев позволяет устранить метаболический ацидоз ; задержкой развития нефронов и их структурной гетерогенностью (дисплазия почек) [Кравцова Г. И. и др., 1982].

Прямых доказательств наследственной природы заболеваний пока не получено, однако роль наследственного предрасположения к развитию этой формы ПТА сомнению не подлежит. Лечение. Метаболический ацидоз корригируется путем введения растворов натрия бикарбоната, однако быстрая коррекция не только не обоснована, но даже вредна из-за опасности возникновения дыхательного алкалоза, если дефицит гидрокарбонатов значителен.

Для коррекции гипокальциемии рекомендуется вводить внутривенно 10 мл 10 % раствора кальция глюконата до нормализации его уровня в крови. Для лечения ацидоза предложено также постоянное введение внутрь различных цитратных смесей: 140 г лимонной кислоты и 98 г кристаллического цитрата натрия, растворенных в 1 л воды; 1 мл такого раствора эквивалентен 1 ммоль НСО3. Раствор назначают в количестве 50 - 100 мл в день в 3 приема.

Показаны введение большого количества фруктовых соков, ограничение в пище белков животного происхождения (картофельная диета). Резкого ограничения кальция в пище не требуется. Нельзя ограничивать прием жидкости, особенно при МКБ. При остеомаляции введение оснований, солей кальция и витамина D в дозе 50 000 ME в день сопровождается улучшением процессов оссификации.

При повышенной экскреции кальция с мочой предлагают назначать гипотиазид в возрастных дозировках в течение длительного времени (1 - 5 лет). Этот препарат снижает экскрецию кальция с мочой и в то же время усиливает экскрецию магния; последний, как известно, подавляет кальцификацию мягких тканей.

Лечение гипотиазидом способствует развитию гипокалиемии, что требует диетической коррекции. При оксалатно-кальциевом уролитиазе применяют пероральное введение окиси магния в дозе 150 - 200 мг/сут в течение длительного времени (до 5 лет).

Прогноз ухудшается при пиелонефрите и МКБ, особенно при прогрессирующем снижении уровня КФ, развитии ХПН. При втором (проксимальном) типе ПТА может наступить спонтанное выздоровление к 12- 18-му месяцу жизни.

Вконтакте

Почечный тубулярный ацидоз (ПТА) - клинико-лабораторный симптомокомплекс, возникающий в результате дефекта реабсорбции гидрокарбонатов в проксимальных канальцах или нарушения ацидогенеза в дистальных канальцах, характеризующийся постоянным метаболическим ацидозом, утратой или снижением способности почек подкислять мочу, низким уровнем бикарбонатов и увеличенной концентрацией хлора в сыворотке крови. Фактически ПТА это неспособность почек обеспечить регуляцию кислотно-основного состояния.

ПТА является наследственной патологией. Различают два типа наследственного почечного канальцевого ацидоза, имеющие принципиально разные механизмы (табл. 83): I тип обусловлен дефектом ацидогенетической функции дистальных канальцев ("секреторный" дефект) или нарушениями в энергетическом механизме (Н + -АТФаз, Н + /К + -АТФаз; "энергетический" дефект); II тип-дефектом проксимальных канальцев, выражающимся в неспособности реабсорбировать гидрокарбонаты при сохранении функции ацидогенеза дистальных канальцев ("градиентный" дефект).

Таблица 83 Сравнительная характеристика ПТА I и II типа (Ю.Е. Вельтищев, 1989)

Признак	Тип 1 (дистальный), синдром Баттлера-Олбрайта	Тип II (проксимальный), синдром Лайтвуда
Ацидификация мочи	Всегда нарушена, рН не бывает ниже 6,8	Не нарушена, рН бывает ниже 6,5
Экскреция Н+ (титруемая кислотность, аммоний)	Всегда нарушена (резко снижена)	Не нарушена, адекватна пищевому режиму
Почечный порог реабсорбции ионов бикарбонатов	Нормальный (23 ммоль/л)	Резко снижен (19-20 ммоль/л)
Экскреция бикарбонатов с мочой	Нормальная. 0-1-2% профильтро­вавшегося количества	Резко повышена, 10% профильтровавшегося количества
Тm бикарбонатов	Всегда нормальный	Низкий или нормальный
Наследственность	Имеет наследственный генез, тип передачи доминантный, сцепленный с Х-хромосомой	Возникает спорадически, болеют исключительно мальчики раннего возраста
Терапия	Корригирующая доза бикарбонатов определяется в зависимости от введения с пищей Н + (2-3 ммоль бикарбонатов в день)	Необходимо введение высоких доз бикарбонатов - 10 ммоль (кг/сут) и более
Осложнения	МКБ, нефрокальциноз, кальцийурия, остеомаляция, интерстициальный нефрит, ХПН	Могут отсутствовать, за исключением задержки роста и умеренной кальцийурии

ПТА может наблюдаться как синдром при целом ряде заболеваний и состояний. Среди этих патологических состояний ведущее место занимают пиелонефрит, ИН с папиллитом и ХПН, нефрокальциноз различного происхождения, гипервитаминоз D, иммунные заболевания почек.

Почечный тубулярный ацидоз I типа (дистальный ПТА, "классический" - синдром Лайтвуда-Баттлера-Олбрайта) . Впервые описан R.Lightwood в 1935 г., затем в 1936 г. - A.Butler, в 1946 г. - F.Albright. Тип наследования - аутосомно-доминантный, наблюдаются также спорадические случаи.

Патогенез . Главной чертой ПТА дистального типа является неспособность почек устанавливать градиент концентрации водородных ионов (Н +) между кровью и тубулярной жидкостью и снижать рН мочи при поступлении в организм или образовании в нем избытка водородных ионов, что приводит к метаболическому гиперхлоремическому ацидозу. Реабсорбция анионов бикарбоната в проксимальных канальцах не изменена.

Выделяют несколько вариантов нарушения процесса ацидификации мочи в дистальном отделе нефрона:

ü нарушение активной секреции Н + , сопровождаемое снижением реабсорбции бикарбонатов, гипокалиемией, потерей К + и Na + c мочой;

ü независимо от мембранного потенциала нарушение экскреции Н + которое связано со снижением активного транспорта Na + , при сохранении отрицательного заряда на поверхности мембраны, обращенной в просвет канальцев (без чего полностью блокируется секреция Н +). При этом не отмечается гипокалиемии. Этот тип возникает при отравлении солями лития, при передозировке амилорида;

ü дефект в энергетическом механизме (Н + -АТФ-аз, Н + /К + -АТФ-аз);

ü дефект в А-клетках, расположенных в собирательных каналах кортикальной и модулярной частей нефрона, а также в Р-клетках, содержащихся только в кортикальной части, секретирующих Н + .

ü неспособность дистальных канальцев поддерживать градиент рН, сочетающаяся с потерей К + и Na + с мочой;

ü недостаточность альдостерона, приводящая к метаболическому ацидозу при повышении экскреции натрия с мочой (болезнь Аддисона, гипоальдостеронизм);

ü активация системы хлоридно-гидрокарбонатного транспорта при нормальном содержании электролитов крови (механизм повреждения неизвестен, не исключена роль недостаточности карбоангидразы).

Известно, что глюкокортикоиды усиливают процессы транспорта Н + , секреции аммония в дистальных отделах нефрона, поэтому снижение функции коры надпочечников также может привести к ацидозу.

При ПТА I типа дистальный каналец не способен создавать определенный градиент концентрации водородных ионов между кровью и канальцевой жидкостью. Снижается содержание Н + в дистальных канальцах, - в моче, уменьшается титруемая кислотность. У таких больных рН мочи не снижается обычно менее 6,0, независимо от тяжести ацидоза. Характерным для этой формы ацидоза является то, что в мочу постоянно выделяются гидрокарбонаты, вместо которых для сохранения осмотического давления в кровь диффундируют ионы хлора. Снижается почечная экскреция кислот и аммиака. При ПТА I типа рН мочи щелочная. При ацидозе повышенная экскреция натрия обусловливает полиурию. Потеря большого количества кальция с щелочной мочой служит причиной отложения оксалатно- и фосфатнокальциевых камней в почках. Дефицит кальция, в свою очередь, приводит к остеопорозу и остеомаляции, так как гипокальциемия стимулирует выработку паратгормона. Вторичный гиперпаратиреоз приводит к резорбции костной ткани, и в кровь поступает кальций чем объясняется нормокальциемия.

Склонность к нефрокальцинозу, нефролитиазу объясняется уменьшением выделения хорошо растворимого цитрата кальция (гипоцитратурия вследствие ацидоза) и увеличением экскреции плохо растворимых сульфатов, фосфатов, глюконатов, выпадающих в осадок в щелочной среде (рН мочи щелочная). Таким образом, щелочная реакция мочи, гипоцитратурия, гиперкальциурия создают условия для выпадения кальция в осадок в виде соли. Образующиеся камни откладываются в интерстициальной ткани, в клетках почечного эпителия, в просвете канальцев. К 3-5 годам возникает двусторонний нефрокальциноз - отложение не растворимых солей кальция в мозговом веществе и сосочках почек. Это, в свою очередь, создает условия для возникновения вторичной инфекции мочевыводящих путей или абактериального воспалительного процесса.

При биопсии в базальной мембране собирательных канальцев и интерстициальной ткани выявляют включения кальция. В крови, кроме признаков ацидоза, гипокальциемии, диагностируют гипокалиемию с характерными клиническими проявлениями (мышечная гипотония, гипорефлексия, сердечная аритмия, слабость, депрессия, угнетение ЦНС, развитие парезов, параличей). Гипокалиемия является следствием потери калия - калиурии. Гипонатриемия вызывает вторичный альдостеронизм. Альдостерон усиливает секрецию калия, повышает проницаемость для калия клеточной мембраны, обращенной в просвете канальца при этом увеличивается экскреция калия. Предполагается возможный дефект главных Р-клеток, обеспечивающих секрецию К + . Аномалия, возможно, связана со снижением уровней Н + /К + -АТФ-аз, что объясняет одновременно ацидоз и гипокалиемию.

Клиническая характеристика . Дистальный ПТА встречается одинаково часто как у мальчиков, так и у девочек. Считается, что впервые он выявляется возрасте 2-3 лет жизни и даже у взрослых, откуда появилось такое определение, как "взрослый" тип ПТА или "форма взрослых". Однако его микросимптомы могут прослеживаться значительно раньше клинически выраженной манифестации. В грудном возрасте могут обратить на себя внимание недостаточная прибавка массы тела, бледности кожи, мышечная гипотония, периодическая рвота, анорексия, признаки обезвоживания на фоне полиурии и полидипсии, склонности к запорам и длительному необъяснимому субфебрилитету. Иногда единственным симптомом заболевания может быть задержка физического развития а у детей 2-3 лет в условиях ацидоза и вторичного гиперпаратиреоидизма рахитоподобные изменения костей. Полная же клиническо-лабораторная симптоматика ПТА I типа формируется к 3-4 годам. Для классического ПТА I типа наиболее характерны:

ü отставание в росте;

ü рахитоподобные изменения в костях;

ü кризы обезвоживания и полиурия;

ü нефрокальциноз (двусторонний) и МКБ с сопутствующим ИН или пиелонефритом;

ü гиперхлоремический ацидоз;

ü гипокалиемия;

ü щелочная реакция мочи и постоянный дефицит оснований в крови.

Стадами задержка физического развития прогрессирует, увеличивается костная деформация (симметричный нанизм, относительно большая голова, короткая шея, бочкообразная грудная клетка, Х-образное искривление нижних конечностей). Остеопатия с болью в костях и патологическими переломами может диагностироваться позже. При отсутствии лечения в результате метаболического ацидоза снижается стимулированная секреция гормона роста и на­рушается рост. У некоторых детей выявляют задержку умственного развития, агрессивность, раздражительность, раннее половое созревание. Волосы жесткие. Часто развиваются интерстициальный нефрит или пиелонефрит, уролитиаз с характерной почечной коликой.

При лабораторном исследовании на фоне резко выраженного метаболического ацидоза выявляют гиперхлоремию, гипокалиемию, гипонатриемию, нормо- или гипокальциемию, гипофосфатемию. Полиурия - резистентная к адиурекрину, рН мочи колеблется в пределах 6,5-7,5, гиперкальциурия - до 10-20 мг/кг/сут (при норме 1-5 мг/кг/сут). Одним из важных симптомов является гипоцитратурия, причем этот признак не исчезает при коррекции ацидоза. При классическом ПТА не бывает гипераминоацидурии. Постепенно развивается изо- и гипостенурия. При развитии вторичного пиелонефрита или интерстициального нефрита в моче выявляют белок и лейкоциты.

Рентгенологические признаки: двусторонний нефрокальциноз, степень вы­раженности которого зависит от возраста больного и своевременно начатого Учения.

Диагностируют первичный дистальный ПТА в зависимости от тяжести кли­нических проявлений в разном возрасте. У некоторых больных его выявляют случайно, когда единственным симптомом является задержка физического развития. Для "неполных" форм дистального ПТА характерны нефрокальциноз и отсутствие системного ацидоза. Нарушена способность к подкислению мочи, но нет резкого снижения секреции аммония, что компенсирует ограниченную экскрецию титруемых кислот.

Прогноз ПТА I типа ухудшается при пиелонефрите и МКБ, особенно при прогрессирующем снижении уровня клубочковой фильтрации и развитии ХПН.

Почечный тубулярный ацидоз II типа (проксимальный тубулярный ацидоз) представляет собой дефект проксимальных канальцев, не способных реабсорбировать бикарбонаты, при сохранной ацидогенетической функции дистальных канальцев. Поэтому при нагрузке аммония хлоридом обычно не выявляют каких-либо отклонений от нормы. В моче обнаруживаются значительные количества бикарбонатов. Прямых доказательств наследственной природы заболеваний пока не получено, однако роль наследственного предрасположения к развитию этой формы ПТА сомнению не подлежит.

Патогенез ПТА II типа связан с изолированным нарушением транспорта гидрокарбонатов в проксимальных извитых канальцах почки. Указанное нарушение объясняют следующими причинами:

ü недостаточной продукцией или отсутствием карбоангидразы II-(С);

ü снижением активности в крови карбоангидразы I-(В);

ü снижением активности митохондриальной НС0 3 - -АТФазы, которая в норме обнаруживается и в мембранах щеточных каемок эпителия проксимальных канальцев;

ü снижением трансцеллюлярной секреции протона (Н +), одновременно с которой в норме происходит реабсорбция иона гидрокарбоната; снижением процессов гидроксилирования витамина D в проксимальных канальцах и/или повышенной концентрацией в крови паратгормона, снижение которого в ряде случаев позволяет устранить метаболический ацидоз;

ü задержкой развития нефронов и их структурной гетерогенностью (дисплазия почек).

В здоровой почке фильтруемые гидрокарбонаты реабсорбируются в проксимальном канальце в 85% случаев. Если их уровень в плазме превышает почечную пороговую концентрацию, то реабсорбция происходит неполностью. Почечная пороговая концентрация гидрокарбонатов меняется с возрастом: у взрослых она составляет 25-26 ммоль/л, а у детей - 22-24 ммоль/л. У больных с проксимальным типом ПКА почечная пороговая концентрация гидрокарбонатов снижена, поэтому экскреция их с мочой резко повышена - более 15% профильтровавшегося количества. Почечный порог реабсорбции гидрокарбонатов снижается до 22-20 ммоль/л. При этой форме канальцевого ацидоза сохранена способность снижать рН мочи и экскретировать Н + Механизм ацидификации мочи в дистальных канальцах не нарушен, моча может иметь кислую реакцию (рН менее 5,5). Наличие нереабсорбированных в проксимальных канальцах гидрокарбонатов при потоке через дистальные канальцы приводит к стимуляции секреции альдостерона, который повышает реабсорбцию натрия и экскрецию калия. Возникают калиурия, гипокалиемия.

Клиническая картина . При II проксимальном типе канальцевого ацидоза заболевание чаще поражает мальчиков.

Первые проявления заболевания отмечаются в возрасте 3-18 мес. в виде полидипсии, полиурии, снижения аппетита, рвоты, апатии, непостоянного, иногда значительного повышения температуры тела неясного генеза. Они часто сопровождаются эксикозом. Ребенок отстает в физическом развитии, рано возникают рахитоподобные изменения костной системы - искривления большеберцовых и бедренных костей, нередко развитие нефрокальциноза и МКБ. Особенно выражен рахиту детей раннего возраста. Проксимальный ПКА II типа протекает тяжелее, чем дистальный. При несвоевременной диагностике заболевания может развиться ацидемическая кома. Обращает на себя внимание тот факт, что жесткие волосы (при выраженном ацидозе) становятся мягче при коррекции.

При лабораторном исследовании в крови выявляют выраженный метаболический ацидоз, снижение уровня гидрокарбонатов и рН, повышение содержания Сl, гипокалиемию, гипо- или нормокальциемию. Несмотря на ацидоз жидкостей организма, моча кислая, нейтральная или щелочная. Порог реабсорбции гидрокарбонатов резко снижен до 19-20 ммоль/л и больше (при норме 22-24 ммоль/л). Экскреция гидрокарбонатов с мочой резко повышена - около 10% профильтровавшегося количества. Способность снижать рН мочи и экскретировать Н + сохранена. При нагрузке аммония хлоридом рН мочи снижается до 5,0-4,5.

Несмотря на тяжесть клинических проявлений, возможно спонтанное выздоровление к 3-10 годам.

Лечение . Метаболический ацидоз корригируется путем введения растворов натрия бикарбоната, однако быстрая коррекция не только не обоснована, но даже вредна из-за опасности возникновения дыхательного алкалоза, если дефицит гидрокарбонатов значителен. В первые 12 ч дефицит бикарбонатов рекомендуется устранить лишь частично (примерно на 1/3) - оставшийся дефицит ликвидируют в течение следующих 6 ч. Приблизительное количество вводимых за сутки гидрокарбонатов можно вычислить по формуле: НС0 3 - (в ммоль) = BE (дефицит гидрокарбонатов крови) х 1/3 массы тела (в кг).

При этом следует иметь в виду, что в 100 мл 1,4%-ного раствора натрия гидрокарбоната содержится 16 ммоль, а в 100 мл 5%-ного раствора - около 60 ммоль НС0 3 -

При коррекции ацидоза необходимо постоянно следить за тем, чтобы уровень калия в сыворотке находился в пределах 4,0-5,5 ммоль/л. Если он снижается до 2 ммоль/л, необходимо вводить препараты калия. Для коррекции гипокальциемии рекомендуется вводить внутривенно 10 мл 10%-ного раствора кальция глюконата до нормализации его уровня в крови. Для лечения ацидоза предположено также постоянное введение внутрь различных цитратных смесей: 140 г лимонной кислоты и 98 г кристаллического цитрата натрия, растворенных в 1 л воды; 1 мл такого раствора эквивалентен 1 ммоль НС0 3 - . Раствор назначают в количестве 50 - 100 мл в день в 3 приема.

Назначают диету растительного происхождения (картофельную), ограничивают количество белков животного происхождения. Объем жидкости не ограничивают, рекомендуют большой объем фруктовых соков. Резкого ограничения кальция в пище не требуется.

При остеомаляции введение оснований, солей кальция и витамина D в дозе 50000 ME в день сопровождается улучшением процессов оссификации.

При повышенной экскреции кальция с мочой предлагают назначать гипотиазид в возрастных дозировках в течение длительного времени (1-5 лет). Этот препарат снижает экскрецию кальция с мочой и в то же время усиливает экскрецию магния; последний, как известно, подавляет кальцификацию мягких тканей. Лечение гипотиазидом способствует развитию гипокалиемии, что требует диетической коррекции. При оксалатно-кальциевом уролитиазе применяют пероральное введение окиси магния в дозе 150-200 мг/сут в течение длительного времени (до 5 лет).

Почечный тубулярный ацидоз - одно из рахитоподобных заболеваний (первичных тубулопатий), характеризующееся постоянным метаболическим ацидозом, низким уровнем бикарбонатов и увеличенной концентрацией хлора в сыворотке крови.

Есть 2 типа этого состояния:

• Тип I - дистальный почечный тубулярный ацидоз - синдром Баттлера-Олбрайта.
• Тип II - проксимальный почечный тубулярный ацидоз

Клиника

Синдром Баттлера-Олбрайта

Тип наследования : Аутосомно-рецессивный , аутосомно-доминантный или спорадические случаи.

Патогенез . Дефект ацидогенетической функции дистальных канальцев:

• нарушение активной секреции ионов водорода
• нарушение экскреции ионов водорода
• неспособность дистальных канальцев поддерживать градиент рН, сочетающийся с потерей ионов калия и натрия с мочой
• недостаточность альдостерона

Клиника - клинические признаки начинают проявляться с 6-24 месяцев жизни. Проявляется отставание в росте, рахитоподобные изменения в костях, кризы обезвоживания и полиурия , нефрокальциноз и мочекаменная болезнь, интерстициальный нефрит, пиелонефрит, возможно поражение слухового нерва с последующей тугоухостью, возможна гетерохромия радужной оболочки. В крови - гипокалиемия , метаболический ацидоз . В моче - реакция щелочная, уменьшение общего количества экскреции титруемых кислот и аммония, избыточная экскреция калия, гиперкальциурия (выше 4 мг\кг\сут), снижение концентрационной способности. На рентгенограмме - признаки остеопороза. Прогрессирующая вальгусная деформация конечностей. Кальцификаты в мозговом слое почек. Нефролитиаз.

Тип II - проксимальный почечный тубулярный ацидоз

Тип наследования - спорадические случаи, чаще болеют мальчики.

Патогенез - дефект реабсорбции бикарбонатов в проксимльных канальцах при сохранности ацидогенетической функции.

Клиника - клинические признаки начинают проявляться с 3-18 месяца жизни. Проявляется отставание в росте, рвоты, лихорадки неясного генеза , рахитоподобные изменения костей, полиурия, полидипсия, нефрокальциноз. В крови - гипохлоремия, метаболический ацидоз . В моче - кислая реакция, высокая экскреция калия, сохранная экскреция титруемых кислот и аммония, снижение концентрационной способности менее выражено. На рентгенограмме - остеопороз , искривление больших берцовых и бедренных костей. Кальцификаты в мозговом слое почек.

Одна из основных функций почек - поддержание кислотно-основного состояния - осуществляется путем активной секреции водородных ионов канальцевыми клетками, что приводит к подкислению мочи. Механизм секреции сводится к следующему. В клетках проксимального и дистального отделов канальцев из углекислого газа и воды образуются ионы водорода и ионы бикарбоната. Ионы водорода активно секретируются в канальцевую жидкость в обмен на ионы натрия, поступающие в клетки пассивно, а ионы бикарбоната диффундируют в плазму. Секретированные водородные ионы в просвете канальца взаимодействуют с профильтровавшимся бикарбонатом, образуя угольную кислоту, которая в свою очередь с помощью фермента карбоангидразы дегидратируется и углекислый газ диффундирует в клетку. Таким образом, секреция водородных ионов сопровождается реабсорбцией эквивалентного-количества натрия и бикарбоната.

Значительная часть секретированных водородных ионов связана с анионами фосфатов, слабых кислот и аммиаком и выделяется в виде титруемых кислот и ионов аммония, лишь незначительное количество кислот выводится в виде свободных водородных ионов.

При нарушении секреции водородных ионов и реабсорбции бикарбоната (в условиях нормального уровня азотистых шлаков в крови) возникает почечный канальцевый ацидоз. Этот клинический синдром включает в себя: 1) гиперхлоремический ацидоз; 2) несоответственно высокий рН мочи - выше 6,0 (щелочная реакция); 3) повышенную бикарбонатурию и низкий уровень бикарбонатов в сыворотке; 4) значительное снижение экскреции с мочой титруемых кислот и ионов аммония. Различают два типа почечного канальцевого ацидоза: дистальный канальцевый ацидоз (I тип, «классический») и проксимальный канальцевый ацидоз (II тип).

Дистальный канальцевый ацидоз.

Нарушение способности к подкислению мочи в дистальном отделе нефрона приводит к развитию дистального (I тип) почечного тубулярного ацидоза. Патогенез его связывают с неспособностью эпителия дистального отдела секретировать ионы водорода в просвет канальца или с обратной диффузией ионов водорода из просвета канальца в клетку. Больные не могут снизить рН мочи ниже 6,0 независимо от степени системного ацидоза (и при нагрузке хлоридом аммония); реабсорбция бикарбонатов в проксимальных канальцах не снижена. Развивается системный ацидоз с цепью метаболических нарушений, приводящих к тяжелой гипокалиемии, гиперкальцийурии. Избыток кальция в моче создает предпосылки для образования кальциевых камней, развития нефрокальциноза (при рН мочи около 6,0 экстретируемый кальций становится нерастворимым и легко осаждается). Нефролитиаз нередко бывает первым признаком болезни. Результатом системного ацидоза является остеомаляция, нередко тяжелая, сопровождающаяся болями в костях, патологическими переломами. Возможны анорексия, заторможенность, мышечная слабость.