Crohnova bolest ulcerozni kolitis klinika etiologija liječenje. Kirurško liječenje Crohnove bolesti. Tema: Crohnova bolest

Neki istraživači tvrde da je preporučljivo propisati posebne dijete.

Mnogi pacijenti primjećuju da pri ograničavanju povrća i druge hrane koja sadrži grube prehrambena vlakna, bol se smanjuje, osobito kada je proces lokaliziran u tankom crijevu. Najveća vrijednost odabir odgovarajućeg sastava prehrane neophodan je za djecu i adolescente kako bi se osigurao normalan psihički i tjelesni razvoj.

U slučaju crijevne opstrukcije i ekstremne u teškom stanju Pacijentu je propisana parenteralna prehrana. Također je indiciran u slučajevima kada nije moguća enteralna prehrana.

Savjeti nutricionista za Crohnovu bolest

• Pretjerana konzumacija šećera može biti jedan od razloga koji pridonose pogoršanju i pojavi Crohnove bolesti.
• Kako bi se uklonio proljev tijekom adekvatne terapije potrebno je propisati dijetu bez laktoze.
• Kako bi se uklonili poremećaji prehrane povezani s operacijom, opravdan je prijelaz bolesnika na parenteralnu prehranu.
• S kratkim sindromom tanko crijevo(manji od 100 cm), jejuno- ili ileostoma, indicirana je dodatna enteralna prehrana za obnavljanje gubitka tekućine, elemenata u tragovima i minerala.
• Za steatoreju se propisuje dijeta s malo masti.
• U slučaju egzacerbacije bolesti, koja nije podložna liječenju steroidima, propisuje se dodatna enteralna prehrana (otopine aminokiselina mogu se davati kroz nazogastričnu sondu, jer je njihova oralna primjena otežana zbog loše podnošljivosti).
• Specifični nutritivni nedostaci (željezo, folna kiselina, vitamini topivi u mastima, cink) nadoknađuju se propisivanjem odgovarajućih lijekova ili biološkim putem aktivni dodaci do hrane.

• Liječenje lijekovima

• Kirurgija

  Kirurška resekcija, isključujući totalnu kolektomiju s ileostomom, rijetko je kurativna. Štoviše kirurška intervencija potreban u otprilike 2/3 bolesnika za ublažavanje teškog krvarenja, perforacije crijeva, crijevne opstrukcije, apscesa i fulminantnog oblika bolesti. Najčešće, indikacije za kiruršku intervenciju su vatrostalni oblici bolesti ili teški nuspojave kontinuirana terapija (ovisnost o steroidima).

  U slučaju neučinkovitosti aktivna terapija unutar 7-10 dana u slučaju teške bolesti potrebna je konzultacija s iskusnim kirurgom.

  Pravovremena kirurška intervencija iznimno je važna, jer se obično nakon resekcije ili strikturoplastike kvaliteta života bolesnika brzo uspostavlja, a terapija održavanja pomaže u sprječavanju rizika od recidiva.

  Indikacije za kirurško liječenje određene su težinom simptoma Crohnove bolesti.

  DO apsolutne indikacije uključuju:

  • Intestinalna opstrukcija uzrokovana strikturama, bez obzira na njezinu težinu.
  • Komplikacije: fistule, apscesi, perforacije.
  • Neučinkovitost adekvatnog liječenja lijekovima.

• Taktika liječenja Crohnove bolesti
  • U slučaju egzacerbacije bolesti pluća I srednji stupanj težine s lokalizacijom procesa u ileumu i kolonu, indicirana je oralna primjena aminosalicilata uz smanjenje doze kada se postigne remisija.
  • U bolesnika koji nisu osjetljivi na aminosalicilate, metronidazol može biti učinkovit. Metronidazol je učinkovitiji za ileokolitis i kolitis nego za izolirane lezije ileum. U isto vrijeme dugotrajnu upotrebu metronidazol je kontraindiciran zbog visokog rizika od razvoja periferne polineuropatije. Osim toga, kada je proces lokaliziran u ileumu i uzlaznom kolonu, dokazano je visoka efikasnost budezonid.
  • Budući da je jejunoileitis često kompliciran sindromom višak rasta bakterije, u u ovom slučaju indiciran je tijek antibakterijske terapije.
  • Ozbiljnost simptoma Crohnove bolesti s lezijama gornji dijelovi gastrointestinalni trakt smanjuje se primjenom inhibitora protonske pumpe.
  • Za umjerene do teške egzacerbacije propisuju se prednizolon ili budezonid dok simptomi ne nestanu (u prosjeku 7-28 dana).
  • Više od 50% bolesnika liječenih kortikosteroidima tijekom akutne faze postaju ovisni ili otporni na steroide. Većina njih su pušači i bolesnici s lokalizacijom procesa u debelom crijevu. Kombinacija kortikosteroida s aminosalicilatima nije praćena povećanjem odgovora na liječenje. Istodobno, kada se kortikosteroidima dodaju azatioprin i 6-merkaptopurin, učinkovitost liječenja se povećava, ali se njegova procjena može provesti tek 4 mjeseca nakon početka terapije.
  • Infliksimab (kimerna monoklonska protutijela na TNF) propisuje se u odsutnosti odgovora na primjenu aminosalicilata, antibiotika, kortikosteroida i imunomodulatora (imunosupresiva).
  • U slučaju dehidracije potrebno je infuzijska terapija otopine elektrolita. U slučaju teške anemije i krvarenja, daje se transfuzija krvi. U slučaju crijevne opstrukcije i izuzetno teškog stanja bolesnika, propisuje se parenteralnu prehranu.
  • Za stenozu uzrokovanu upalom, osim kortikosteroida, indicirani su i antibiotici širok raspon akcije.
  • Za apscese potrebno je antibakterijska terapija i drenaža apscesa.
  • Negnojne perianalne komplikacije Crohnove bolesti najčešće se liječe metronidazolom ili kombiniranom primjenom metronidazola i ciprofloksacina, no može se propisati i terapija azatioprinom ili 6-merkaptopurinom, a infliksimab se pokazao učinkovitim.
  • U teškim i fulminantnim oblicima Crohnove bolesti indicirana je intravenska primjena kortikosteroidi.
  • Ako postoje komplikacije Crohnove bolesti i/ili su nekontrolirane terapijske mjere oblika bolesti, indicirano je kirurško liječenje.
  • Kada se kod Crohnove bolesti postigne remisija, propisuje se terapija održavanja.

• Daljnje promatranje pacijenata ( dispanzersko promatranje)

  Dugotrajno promatranje bolesnika s Crohnovom bolešću u ambulantno postavljanje slijedi cilj rano otkrivanje egzacerbacije i komplikacije bolesti te praćenje rezultata liječenja.

  Preporučeno svaki put liječnički pregled utvrditi prisutnost simptoma bolesti, odrediti tjelesnu težinu, obaviti fizikalni pregled abdomena, testirati krv, napraviti jetrene testove (svakih 6 mjeseci), čak i ako je bolesnik u kliničkoj remisiji. Pacijent treba razumjeti potrebu rano liječenje Posjetite liječnika ako se pojave simptomi bolesti.

  Za svakog bolesnika s Crohnovom bolešću potrebno je evidentirati zdravstvena iskaznica sljedeće činjenice:

  • Vrijeme pojave simptoma kod Crohnove bolesti (početak bolesti).
  • Lokalizacija i prevalencija bolesti.
  • Histološke manifestacije bolesti.
  • Datum posljednjeg rendgenskog snimanja i/ili endoskopski pregled tankog i debelog crijeva.
  • Kronologija rezultata liječenja.

• Procjena učinkovitosti liječenja

  Nestanak simptoma, normalizacija endoskopske slike i laboratorijskih parametara ukazuju na učinkovitost terapije.

  Učinkovitost započete terapije procjenjuje se tijekom nekoliko tjedana. Rezultati liječenja procjenjuju se prema vremenu nestanka simptoma (učestalost stolice, bolovi u trbuhu, anoreksija, dispepsija, palpabilna osjetljivost abdomena, vrućica, tahikardija), laboratorijskim podacima (hemoglobin, crvene krvne stanice, ESR, C-reaktivni protein, albumin, elektroliti).

  Učinkovitost aminosalicilata procjenjuje se 14-21 dana terapije, kortikosteroida - 7-21 dana, azatioprina - nakon 2-3 mjeseca.

Crohnova bolest- kronični rekurentni segmentni upalna lezija gastrointestinalni trakt nepoznate etiologije s razvojem lokalnih i sustavnih komplikacija.

KOD ICD-10
K50. Crohnova bolest (regionalni enteritis).

Etiologija i patogeneza

Trenutno ne postoji konsenzus o etiologiji upalne bolesti crijeva. Moguće Crohnova bolest i nespecifična ulcerozni kolitis(UC) nisu dvije neovisne nozološke forme koje pripadaju skupini upalnih bolesti crijeva, već različite kliničke i morfološke varijante iste bolesti. Većina stručnjaka vjeruje da je razvoj UC-a i Crohnove bolesti uzrokovan različitim etiološkim čimbenicima, koji, kada su izloženi ljudskom tijelu, "pokreću" isti univerzalni patogenetskih mehanizama autoimuna upala.

Glavni etiološki faktor u Crohnovoj bolesti, vjeruju pristaše infektivne teorije Mycobacterium paratuberculosis i virus ospica. Sličnost kliničke slike Crohnove bolesti i crijevne tuberkuloze, kao i prisutnost granuloma, ne isključuju etiologija tuberkuloze ove bolesti. U isto vrijeme, odsutnost Mycobacterium tuberculosis u granulomima, loša iskustva infekcija zamorci, negativan test Mantoux i neuspješni pokušaji liječenja protiv tuberkuloze ukazuju na netuberkuloznu prirodu Crohnove bolesti.

Pristaše virusna etiologija Vjeruje se da je Crohnova bolest uzrokovana virusom ospica vaskularni poremećaji u stijenci crijeva, koji određuju jedinstvenost kliničke slike bolesti. Međutim, uz pomoć suvremenih virološka istraživanja Kod Crohnove bolesti virus ospica ne može se otkriti u crijevnom tkivu. Jedan od argumenata u prilog infektivna etiologija Crohnova bolest - pozitivan učinak od liječenja antibioticima. Međutim, sada je jasno da se za pacijenta razvija kronične upale, karakterističan za Crohnovu bolest, neophodan je genetska predispozicija, uzrokujući razvoj nedostataka imunološki sustav crijeva.

Patomorfologija

Makroskopske promjene s Crohnovom bolešću bilo koje lokalizacije imaju opći karakter. Kada je zahvaćeno debelo crijevo, njegova duljina se ne mijenja tako zamjetno kao kod UC. Njegov promjer nije povećan, au nekim područjima može se otkriti suženje crijeva. Serosa neravnomjerno punokrvna, mjestimično zamućena, povremeno se u njoj mogu naći male okrugle kvržice (granulomi). U zahvaćenim područjima lokalizirani su duboki uski ulkusi s glatkim rubovima, koji podsjećaju na rezove nožem.

Ulkusi su obično usmjereni uzduž ili poprijeko osi crijeva, imaju glatke, neobrezane rubove, a područja edematozne sluznice koja ostaju između njih daju površini crijeva sličnost kamenoj ulici. Primjećuje se segmentna lezija debelog crijeva sa sužavanjem lumena duljine 5-15 cm ("ručka kofera"); iznad i ispod ove zone stijenka crijeva nije promijenjena. Ponekad su sužena područja duža i imaju deblju stijenku, što ih čini sličnim crijevu; često se nalaze u tankom crijevu. Karakteriziran prisutnošću nekoliko lezija odvojenih nepromijenjenom sluznicom. U tablici 66-1 prikazani su diferencijalno dijagnostički znakovi makroskopskih promjena karakterističnih za Crohnovu bolest i UC.

Tablica 66-1. Makroskopske razlike između Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa

	Crohnova bolest
Kontinuirani poraz	Poraz se može prekinuti
Uvijek je zahvaćen rektum	Rektum je zahvaćen u 50% slučajeva
Analne lezije u 25%	Analne lezije u 75%
Tanko crijevo zahvaćeno u 10%	Tanko crijevo zahvaćeno u 30%
Veliki i male čireve, nema čireva poput proreza	Čirevi su poput proreza i tvore "kaldrmu"
Kongestija krvnih žila	Kongestija krvnih žila nije tipična
Serozna membrana nije promijenjena	Serozitis, priraslice
Crijevo je skraćeno, suženja su rijetka	Javljaju se fibrozne strikture, skraćenje je nedosljedno
Nema fistula	Crijevne ili kožne fistule u 10% slučajeva
Upalni polipi su česti	Upalni polipi su rijetki
Maligizacija kod kronični tok	Malignost je rijetka

Mikroskopski Crohnova bolest je karakterizirana širenje upalni infiltrat na sve slojeve stijenke crijeva(transmuralna priroda upale). U većini slučajeva arhitektonika kripti i redovita količina vrčaste stanice. Međutim, u sluznici ruba ulkusa dolazi do poremećaja strukture kripti, a vrčaste stanice gotovo potpuno nestaju, čime su te promjene slične onima u UC (tablica 66-2).

Tablica 66-2. Mikroskopske promjene stijenke debelog crijeva kod nespecifičnog ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti

Nespecifični ulcerozni kolitis	Crohnova bolest
Pretežno je upalna infiltracija u sluznici i submukozi	Transmuralni upalni infiltracija
Često značajna pletora, blagi edem	Neoštra punokrvnost, izražen edem
Fokalna limfoidna hiperplazija u sluznici membrana i površinski dijelovi submukoze	Limfna hiperplazija u svim slojevima
Apscesi kripte su česti	Apscesi kripti su rjeđi
Izlučivanje sluzi je znatno poremećeno	Izlučivanje sluzi je malo poremećeno
Česta je metaplazija Panethovih stanica	Metaplazija Panethovih stanica je rijetka
Nema sarkoidnih granuloma	Sarkoidni granulomi nalaze se u 70- 80% slučajeva
Nema ulkusa poput proreza	Tipični su ulkusi poput proreza
Epitelna displazija nastaje samo kada kronični tok bolesti	Epitelna displazija se rijetko nalazi

Još karakteristična značajka upala u Crohnovoj bolesti - nejednaka gustoća infiltrata lamine proprie crijevne sluznice. U infiltratu prevladavaju limfociti, a manji ih je broj plazma stanice; eozinofili i segmentirani leukociti su pojedinačni. Crohnova bolest karakterizirana je prisutnošću granuloma, ali mikroskopski pregled rijetko se nalaze. Nalikuju granulomima kod sarkoidoze, pa se zato i nazivaju sarkoidni granulomi. Tipični granulomi nalaze se izolirano i ne tvore velike konglomerate. Sastoje se od epiteloidnih i divovskih stanica tipa Pirogov-Langhans, okruženih pojasom limfocita, nemaju jasne granice i ne tvore oko sebe fibrozni rub, karakterističan za sarkoidozu. Za razliku od tuberkuloznih granuloma, oni nemaju zonu siraste nekroze.

Značajke toka

Crohnova bolest može zahvatiti bilo koji dio gastrointestinalnog trakta: od usta do anusa. U velikoj većini slučajeva, Crohnova bolest se prvo javlja u ileumu, a zatim se širi na druge dijelove gastrointestinalnog trakta. Najčešće je zahvaćena ileocekalna regija. Klinička slika akutni ileitis sličan je akutna upala slijepog crijeva te se stoga pacijenti podvrgavaju laparotomiji.

Izolirano oštećenje tankog crijeva opaženo je u 25-30% slučajeva Crohnove bolesti, ileokolitis - u 40-50%, izolirano oštećenje debelog crijeva - u 15-25% pacijenata.

Među pacijentima s Crohnovom bolešću s oštećenjem tankog crijeva terminalni segment ileuma uključen je u proces u gotovo 90%. U gotovo 2/3 bolesnika s Crohnovom bolešću zahvaćeno je debelo crijevo. Unatoč činjenici da se upala u rektumu kod Crohnove bolesti nalazi u 11-20% pacijenata, anorektalne lezije (analne fisure, fistule, apscesi) su mnogo češće - u 30-40% slučajeva. Kod Crohnove bolesti, jednjak, želudac i duodenum su rijetko zahvaćeni (3-5% bolesnika).

Epidemiologija

U U zadnje vrijeme u ekonomski razvijene zemlje bilježe porast incidencije Crohnove bolesti i UC. Prevalencija upalnih bolesti crijeva u prosjeku iznosi 80 slučajeva na 100 tisuća ljudi. Primarna incidencija Crohnove bolesti je 2-4 slučaja na 100 tisuća ljudi godišnje, prevalencija je 30-50 slučajeva na 100 tisuća ljudi.

Klasifikacija

Prema mjestu i opsegu lezije:

• enteritis;
• enterokolitis;
• kolitis.

Prema težini egzacerbacija Crohnove bolesti:

• svjetlo;
• umjereno;
• težak.

Komplikacije:

• crijevna opstrukcija;
• infiltrati i apscesi trbušne šupljine;
• crijevne fistule (vanjski i unutarnji);
• perforacija u slobodnu trbušnu šupljinu;
• crijevno krvarenje;
• toksični megakolon.

Ozbiljnost egzacerbacije Crohnove bolesti procjenjuje se u skladu s kriterijima aktivnosti koje je 1976. predložio W.R. Najbolji (tablica 66-3).

Tablica 66-3. Shema za određivanje indeksa aktivnosti Crohnove bolesti

Znak	Mnoštvo
Učestalost rijetke ili rijetke stolice (svaki dan tjedan dana)	x2
Bol u trbuhu (0 - nema, 1 ili 2 - slabo, 3 - jako)	x5
Opće zdravstveno stanje (0 - dobro, 1, 2 ili 3 - blago ili umjereno pogoršanje, 4 - loše)	x7
Broj komplikacija: artralgija ili artritis; iritis ili uveitis; nodozni eritem, pyoderma gangrenosum, ili aftozni stomatitis; analna fisura, fistula ili apsces; druge fistule	x20
Broj dana od povišena temperatura(>37,8 °C) tijekom prethodnog tjedna	x20
Upotreba opijata za ublažavanje proljeva (0 - ne koristi se, 1 - koristi se)	x30
Stvaranje infiltrata u trbušnoj šupljini (0 - nema, 2 - sumnjivo, 5 - određeno)	x10
Odstupanje hematokrita od norme (muškarci - 47%, žene - 42%)	x6
Postotak odstupanja od početne tjelesne težine (više ili manje)	x1

Lagani oblik Crohnova bolest odgovara 150-300 bodova, srednje teška- 301-450 i težak- više od 450 bodova. U kliničkoj remisiji bolesti, indeks aktivnosti je manji od 150 bodova.

P Izneseni podaci podupiru imunoregulacijsku teoriju etiologije Crohnove bolesti, iako pitanje sekundarnog podrijetla imunoloških poremećaja još nije u potpunosti riješeno. Podaci o genetskoj determiniranosti imunoloških poremećaja su uvjerljivi. Suvremeni koncept etiologije ne odbacuje ulogu infekcije (mikobakterije, virusi), toksina, hrane, već ih smatra okidačem za razvoj akutne upale.
Podaci o proučavanju patogeneze Crohnove bolesti i utvrđivanju uloge vaskularnog čimbenika omogućuju nam ponovno promišljanje morfoloških promjena u crijevnoj stjenci kod Crohnove bolesti i pristup problemu dijagnosticiranja bolesti u rani stadiji, čak i prije razvoja transmuralne upale. Konačno, slijed imunoloških reakcija omogućuje nam da odredimo pristupe patogenetskom liječenju Crohnove bolesti.
Još 1932. Cron, Oppenheimer i Ginsburg opisali su bolest koju karakteriziraju kronična bol, proljev, sužavanje tankog crijeva i akutna upala.Valja napomenuti da je 1913. jedan od škotskih liječnika u britanskom medicinskom časopisu izvijestio o 9 slučajeva osebujnog enteritisa, koji u biti opisuje bolest koja je danas poznata kao Crohnova bolest. Još uvijek ustaljeni naziv "terminalni ileitis" ne odražava bit bolesti, jer se kod 60% bolesnika otkrije oštećenje debelog crijeva i rektuma. Upalni proces ograničen samo na tanko crijevo zabilježen je u 20-25% bolesnika, prema našim podacima, terminalni ileitis dijagnosticira se u samo 11% bolesnika. Oštećenje jejunuma, dvanaesnika, jednjaka i želuca izuzetno je rijetko. Od 700 pacijenata s Crohnovom bolešću koje smo promatrali, ova lokalizacija lezije dijagnosticirana je samo u 10.
Kooperativno istraživanje provedeno u Sjeverna Amerika i Europi, ukazuju na istu učestalost ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti, koja iznosi 6-8 slučajeva godišnje na 10.000 stanovnika za svaki nozološki oblik. Naprotiv, u Rusiji je Crohnova bolest i dalje rijetka bolest. Prema E.A. Belousova (MONIKI), koja je proučavala incidenciju kolitisa u moskovskoj regiji, incidencija Crohnove bolesti bila je 1,45 na 100 000 stanovnika, a omjer Crohnova bolest/ulcerozni kolitis bio je 1:7,5. Ove brojke bliske su podacima našeg centra, gdje je u 25 godina hospitalizirano oko 3500 bolesnika s ulceroznim kolitisom i oko 700 bolesnika s Crohnovom bolešću, tj. Crohnova bolest/ulcerozni kolitis bilo je 1:5.

Etiologija i patogeneza Crohnove bolesti.

Uzroci kronične upale u crijevima i dalje su predmet istraživanja istraživača. 80-ih godina pokušalo se povezati nastanak bolesti s djelovanjem ili uzročnika infekcije ili čimbenika kao što su posebna prehrana ili prehrana djeteta ili pušenje. Klinička sličnost, omiljena lokalizacija i sličnost komplikacija tjeraju istraživače da nastave proučavati infekciju tuberkulozom kao uzrokom Crohnove bolesti. Predmet velike pozornosti je paratuberkulozna Mycobacterium Linda, koja uzrokuje Jonesov granulomatozni kolitis u koza, sličan granulomatoznim intestinalnim lezijama u ljudi.

Tablica 1. Genetske razlike

Nedavno su virusi ponovno postali područje interesa. Postoje izvješća o detekciji virusnih čestica s morfologijom virusa ospica u vaskularnom endotelu žarišta upale kod Crohnove bolesti.
Sredinom 80-ih njemački kirurg prof. Gati je predložio vlastitu hipotezu o podrijetlu Crohnove bolesti. Kao mogući razlog pokazao je na masti koje se koriste u izradi margarina. Dokaz za postavljenu hipotezu su rezultati izvornih pokusa na svinjama, kod kojih je intestinalna stenoza prethodno postignuta kirurškim zahvatom. Pri hranidbi životinja krutim mastima dolazilo je do upalnih promjena na mjestima suženja crijeva, što podsjeća na Crohnovu bolest. Međutim, ove studije nisu dalje razvijane u drugim laboratorijima i autor ih je obustavio.
Tablica 2. Liječenje Crohnove bolesti

Naravno, proučavanje komponenti hrane kao mogućeg uzroka kolitisa iznimno je zanimljivo. U isto vrijeme, ovi radovi ne bi trebali biti ograničeni na proučavanje uloge ugljikohidrata ili dijetalnih vlakana, potrebno je proučavati sve komponente ljudske prehrane, uključujući konzervanse, začine itd. Vjerojatno, s pojavom jednokomponentnih elementarnih dijeta, bit će prava prilika za provođenje takvih studija.
U posljednjih godina Najveći napredak postignut je u proučavanju imunogenetske teorije nastanka Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa. Samo se akutni početak bolesti može objasniti virusnim ili bakterijskim uzročnikom, a objašnjenje kroničnog tijeka bolesti treba tražiti u imunološkim poremećajima.
Štoviše, mogući etiološki čimbenici poput virusa, bakterija, hrane, toksina itd. smatraju se potencijalnim sudionicima u patogenezi. Kao okidači, sposobni su izazvati početak lančane reakcije (shema 1).
Utvrđeno je da postoji genetska predispozicija za Crohnovu bolest i ulcerozni kolitis, otkrivena na razini imunološkog sustava i crijevne sluznice. Nedovoljna imunološka regulacija dovodi do nekontroliranih odgovora na razne vanjske agense, što zauzvrat uzrokuje lokalno oštećenje tkiva i razvoj lokalne upale. Zatim su uključeni endogeni čimbenici, posebice neuroendokrini sustav.

Shema 1. Prijedlog sheme patogeneze ITD-a.

Autoimune bolesti, u koje spada i Crohnova bolest, karakteriziraju poremećaji imunološkog odgovora kao što je nemogućnost prestanka akutne upale, zbog čega ona prelazi u kroničnu.
Danas je poznato da je sposobnost imunološkog sustava da regulira upalu genetski određena.
Nedavno su otkrivene veze između HLA histokompatibilnog sustava, ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti. Studija u velikim skupinama dobro podudarnih pacijenata pokazala je da je DR2 HLA lokus visoko povezan s ulceroznim kolitisom i da nije povezan s Crohnovom bolešću. Nasuprot tome, Crohnova bolest karakterizirana je povezanosti s haplotipovima DR1 i DRw5. Uočene su i genetske razlike u povezanosti ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti s ANCA (antineurofilna citoplazmatska protutijela). Nekoliko opažanja pokazalo je da su specifični oblici ANCA (r-AMCA) povezani s ulceroznim kolitisom, a ne s Crohnovom bolešću. Za razliku od ANCA, u sluznici bolesnika s Crohnovom bolešću pronađeni su klonovi B stanica (V 134 i VIIIa) koji se ne nalaze u ulceroznom kolitisu.
Shema 2. Patogeni model Crohnove bolesti.

Štoviše, te se stanice otkrivaju samo u aktivnoj fazi Crohnove bolesti. Dakle, ulcerozni kolitis i Crohnova bolest imaju genetske razlike.
Imunološke studije to pokazuju glavna uloga Aktivacija T stanica igra ulogu u pokretanju i jačanju upale.
Dokazano je da je u Crohnovoj bolesti povećan broj aktiviranih T limfocita, posebice onih koji imaju citotoksičnu ulogu i izlučuju citokine (NK stanice). Godine 1988. Mac Donald je otkrio da su T stanice, u trenutku maksimalne proizvodnje, sposobne izazvati atrofiju resica i hiperplaziju stanica kripte, tj. promjene koje prethode formiranju afte. Može se pretpostaviti da je oštećenje epitelnih stanica duboko u sluznici vrlo rana promjena karakteristična za Crohnovu bolest i dugo prethodi transmuralnoj upali. Potvrda patogenetske uloge aktivacije T-limfocita je činjenica da bolesnici s Crohnovom bolešću razviju AIDS, doživljavaju remisiju granulomatoznog kolitisa.
Slika 1. Potencijalne točke djelovanja imunomodulatornih lijekova u nespecifičnom kolitisu. Bernstein i Shanahan

Važan dio imunopatogeneze je smanjenje proizvodnje interferona od strane limfocita, a to pridonosi nedovoljnoj aktivaciji makrofaga za procesiranje antigena. Drugi mogući mehanizam za nekontrolirani ulazak antigena, uzrokovan defektom u supresiji stanica izazvanoj antigenom. Normalno, epitelne stanice crijeva aktiviraju antigen-nespecifične T-supresore. U Crohnovoj bolesti, epitelne stanice stimuliraju T pomoćne stanice.
Povećana lokalna reaktivnost može dovesti do sistemskih reakcija na normalne crijevne antigene. Postoje primjeri humoralnih reakcija na antigene bakterija i hrane u Crohnovoj bolesti. Nedavno je pokazano da bolesnici s Crohnovom bolešću imaju specifičnu serološku reakciju na pivski kvasac, što može biti posljedica nedostatka T-supresora na ovaj antigen. Zanimljivo je da makromolekule smještene u lumenu crijeva prestaju djelovati kada se on "isključi", a rekurentna Crohnova bolest se ne razvija u dijelovima crijeva koji se nalaze distalno od formirane stome.
Konačno, vaskularni endotel igra glavnu ulogu u upali: promjene u propusnosti i difuziji proteina u leziju, izlučivanje endotelnih citokina i taloženje komplementa u vaskularnom endotelu. Žile su intimno zahvaćene granulomima. Arterijska okluzija u minimalno modificiranim područjima sluznice sugerira da bi endotel mogao igrati ranu primarnu ulogu u patogenezi Crohnove bolesti. Redoslijed glavnih karika patogeneze prikazan je u shemi 2.
Suvremeni podaci pokazuju da je koncept jednog zajedničkog puta patogeneze naivan, budući da se mnoge isprepletene reakcije interakcije između čimbenika oštećenja i oporavka događaju istovremeno. Većina čimbenika oštećenja (prirodne stanice ubojice, limfokini, citotoksični T limfociti, makrofagi, neutrofili) posreduje svoj učinak preko topivih medijatora plazme, stanica crijevne sluznice i crijevnog sadržaja. Ti čimbenici uključuju protutijela, peptide komplementa, eikosanoide, kinine, citokine, endotoksin, antagoniste receptora, oksidanse i antioksidanse, biogene amine itd. Istraživanja medijatora nužna su za bolje razumijevanje patogeneze i stvaranje nove osnove za patogenetsku terapiju.

Dijagnostika

Dijagnoza Crohnove bolesti temelji se na kompleksu karakterističnih kliničkih, rendgenskih endoskopskih i histoloških znakova. Nažalost, nemamo specifični marker upale, ali genetski markeri još nisu napustili znanstvene laboratorije i nisu bili podvrgnuti kliničkom testiranju. Makroskopski znakovi Crohnove bolesti su žarišne i intermitentne upale, linearni ulkusi, afte, promjene na sluznici poput kaldrme, diskretni ulkusi na pozadini malo promijenjene sluznice, crijevne fistule, intestinalne strikture i perianalne komplikacije, mikroskopske afte, transmuralne upale, čirevi, fisure, epitelni granulomi.
Istodobno, rezultati imunoloških studija omogućili su utvrđivanje histoloških znakova ranih promjena u razvoju Crohnove bolesti.
1. Nakupine makrofaga i limfocita (mikrogranulomi), nalaze se u područjima blago promijenjene sluznice ili u blizini nekrotičnog epitela. Možda su te promjene prethodnici afti. Nema neutrofilne infiltracije, pojavljuje se samo u prisutnosti ulceracija.
2. Okluzija arteriola fibrinom može se uočiti u minimalno promijenjenim područjima sluznice, gdje nema oštećenja epitela.
3. U nezahvaćenom jejunumu je povećana dubina kripti i smanjena visina resica, što posredno ukazuje na aktivaciju T-limfocita.
4. Postoji difuzno povećanje gustoće tgM stanica kroz gastrointestinalni trakt i smanjenje stanica koje proizvode lgA. Najznačajnijima za dijagnostiku ranog stadija Crohnove bolesti treba smatrati reakciju aktiviranih T-limfocita i promjene na krvnim žilama.

Suvremeni koncepti medikamentozne terapije.

Problem provođenja patogenetske terapije je u tome što imunološke reakcije nemaju klinički izražen, a klinički i endoskopski simptomi uzrokovani su raširenom upalom. Histološke promjene također otkrivaju ne transkliničke markere bolesti, već tkiva oštećena upalom. Upravo su ti procesi odgovorni za kliničke manifestacije i većina terapijskih sredstava usmjerena je na njihovo uklanjanje.

Specifični ciljevi zaterapijski učinci.

Ako se utvrdi da je Crohnova bolest uzrokovana čimbenicima sadržanim u lumenu crijeva (antigeni?), njihova identifikacija može dovesti do specifične terapije. Dosadašnja antimikobakterijska terapija je, nažalost, bila neuspješna, ali ostaju nedoumice oko adekvatnog odabira lijekova i pitanje se ne može smatrati riješenim. Uklanjanje pivskog kvasca iz prehrane smanjilo je aktivnost bolesti, ali postoje dokazi da je, nasuprot tome, dodavanje kvasca u prehranu donijelo olakšanje od simptoma. Smanjenje nespecifične stimulacije postignuto je propisivanjem elementarne dijete za Crohnovu bolest tankog crijeva, no taj bi učinak mogao biti posljedica uklanjanja masnih proizvoda i drugih aktivnih molekula.
Od antibiotika jedino je metronidazol bio učinkovit u liječenju Crohnove bolesti, što je i dokazano kontroliranim studijama.
Naravno, najveća nada danas leži u imunomodulatornoj terapiji, posebice lijekovima koji potiskuju imunološki odgovor T-stanica (vidi sliku).
Nažalost, rezultati takve terapije su još uvijek razočaravajući i to je zbog, kao što je već navedeno, činjenice da kliničke manifestacije Crohnove bolesti često odražavaju djelovanje sekundarni faktori, kao što su mezenhimalne reakcije: imunosupresija ne može utjecati na edem i fibrozu stijenke crijeva. Moguće je da regulacija T stanica u sluznici ima svoje karakteristike i može biti manje osjetljiva na lijekove koji djeluju na sistemskoj razini ili je njihova dostava u crijevo nedovoljna. Makrofagi mogu biti slabo aktivirani i ne mogu se nositi s funkcijom neutralizacije patoloških molekula. Nakon izlaganja interferonu povećava se učinkovitost imunostimulacije.
Interakcija leukocita i vaskularnog endotela može se regulirati protuupalnim i imunosupresivnim lijekovima. Više specifična terapija mogu biti usmjereni protiv molekula koje uzrokuju adheziju neutrofila kako bi se spriječila njihova migracija u ekstravaskularni prostor. Heparin može biti učinkovit u smanjenju prianjanja neutrofila na endoterij i, svojim antikoagulantnim učinkom, sprječavanju vaskularne okluzije.
Zaključno želim napomenuti da je za razumijevanje etiologije, patogeneze i terapije Crohnove bolesti potrebno proširiti istraživanja i uključiti intrakavitarne čimbenike, epitel, živčanog tkiva i mezenhim, kao i krvne žile.
Studije liječenja ne bi se trebale usredotočiti samo na imunološke i upalne efektorske mehanizme. Režimima s više lijekova, kao što su kombinacije mesalazina i butirata, ciklosporina i kortikosteroida itd., treba posvetiti više pažnje.

Ono što je Crohnova bolest je upalni proces karakteriziran granulomatoznim lezijama različitih segmenata probavnog sustava.

Foci upale mogu se nalaziti u bilo kojem dijelu gastrointestinalnog trakta - od usne šupljine prije analni kanal. Međutim, najčešće je bolest lokalizirana u lumenu crijeva - u jednom ili više fragmenata tankog ili debelog crijeva, pretvarajući ga u ležište za granulome.

Prema statistikama, ova bolest se mnogo češće javlja kod muškaraca nego kod žena. U isto vrijeme, prvi znakovi bolesti obično se pojavljuju prilično rano u mladoj dobi– 20-40 godina.

Uzroci

Zašto nastaje Crohnova bolest i što je to? Točan razlog razvoja ove bolesti nije instalirano. Stručnjaci ističu neke čimbenike koji mogu potaknuti nastanak Crohnove bolesti.

Prema prvoj hipotezi, patogenezu Crohnove bolesti uzrokuju bakterije i virusi. Druga hipoteza tumači patogenezu kao provokaciju abnormalnog sistemskog imunološkog odgovora antigenom iz hrane. Prema trećoj pretpostavci, stručnjaci smatraju da patogeneza leži u autoantigenima koji se nalaze na stijenci crijeva. Zbog antibakterijski tretman daje pozitivni rezultati, smatra se da uzrok ove bolesti leži upravo u infektivnoj teoriji.

Glavni čimbenici rizika koji utječu na razvoj bolesti kod odraslih su sljedeći:

1. Genetska predispozicija. Ova bolest se često otkriva kod braće i sestara ili blizanaca. U približno 19% slučajeva patologija se dijagnosticira kod krvnih srodnika.
2. Imunološki čimbenici. Budući da se kod Crohnove bolesti uočava sekvencijalno oštećenje organa, znanstvenici su iznijeli hipotezu o autoimunoj prirodi patologije.
3. Zarazne bolesti. Uloga ovih čimbenika još nije pouzdano potvrđena, no postoje hipoteze o virusnom ili bakterijske prirode bolesti.

Najčešće Crohnova bolest zahvaća dio crijeva koji se nalazi u blizini debelog crijeva. Iako postoje slučajevi lokalizacije lezija u svim odjelima probavni trakt. Uz ovu bolest, cijela sluznica zahvaćenog područja prekrivena je apscesima i ulkusima.

Simptomi Crohnove bolesti

Budući da ova bolest može utjecati na bilo koji organ gastrointestinalnog trakta, simptomi će biti potpuno drugačiji. Stručnjaci dijele simptome Crohnove bolesti na:

• su česti;
• lokalni (ovisno o mjestu lezije);
• ekstraintestinalni poremećaji.

Prva vrsta simptoma uključuje povišenu tjelesnu temperaturu, groznicu, malaksalost (znakovi upalni proces). Ako temperatura poraste do vrlo visoke visoke performanse(40 stupnjeva), to znači gnojne komplikacije bolesti. Gubitak tjelesne težine nastaje zbog činjenice da upaljeni organi probavnog trakta ne apsorbiraju sve hranjive tvari potrebne tijelu.

DO lokalni simptomi Crohnove bolesti uključuju sljedeće:

• redoviti proljev, nastaje zbog nemogućnosti apsorpcije hranjivim tvarima crijeva, u teški slučajevi razvijaju se procesi raspadanja;
• često ponavljajuća bol u području trbuha, slična je, nastaje zbog oštećenja crijevne sluznice i stalne iritacije živčanih završetaka;
• infiltracija (nenormalno curenje tvari) i apscesi;
• perforacija crijevnih zidova;
• crijevna opstrukcija;
• s razvojem perforiranih fistula i ulkusa, bolesnik doživljava krvarenje.

Ekstraintestinalni poremećaji više su povezani s imunološkim poremećajima koji utječu na cijelo tijelo. Na primjer, oštećenje velikih zglobova (bol, ograničena pokretljivost), upala sakroilijačnog područja, zamagljen vid, osip na koži.

Kronični oblik

U slici simptoma kroničnog oblika Crohnove bolesti do izražaja dolaze znakovi intoksikacije: slabost, malaksalost, povećan umor, niska temperatura tijela, gubitak apetita i tjelesne težine, bol u velikih zglobova. S vremenom se dodaju redoviti proljev, nadutost i značajan gubitak težine.

Kada je debelo crijevo oštećeno, stolica postaje češća i može sadržavati krv. U nekim slučajevima u desnoj ilijačnoj regiji ili u središnji odjeli Tijekom palpacije abdomena palpira se čvrstoelastična pokretna tvorba. Falange prstiju poprimaju izgled bataka.

Obično kronični oblik Crohnova bolest javlja se s egzacerbacijama i dugotrajnim remisijama, uzrokujući teške posljedice u obliku izgleda analne fisure, čirevi, unutarnje i vanjske fistule, masivne crijevno krvarenje, djelomična ili potpuna crijevna opstrukcija, sepsa. Nastali infiltrati mogu izazvati komplikacije, uzrokujući razvoj kancerogenih tumora i kasniji invaliditet. Uz progresivni tijek bolesti, postoji nepovoljna prognoza za život pacijenta.

Dijagnostika

Prije nego što shvatite kako liječiti Crohnovu bolest, morate postaviti ispravnu dijagnozu. Stoga, kako bi se isključile druge patologije sa sličnim simptomima, propisan je instrumentalni pregled.

Obično se koriste sljedeće metode:

1. Kolonoskopija. Slična istraživanja omogućuje vizualizaciju unutarnja površina crijeva.
2. Irigografija. Pruža priliku vidjeti djelomične lezije crijeva, sužavanje njegovog lumena, crijevni reljef, ulceracije ili čireve, zadebljanje zidova i smanjenje njihove aktivnosti.
3. Ultrazvuk. Može se koristiti za procjenu promjera crijevnih petlji i prisutnost slobodne tekućine u trbušnoj šupljini.
4. CT skeniranje. To se radi ako je Crohnova bolest komplicirana bolestima drugih organa i uspostaviti točna dijagnoza teško. MRI vam omogućuje da detaljnije proučite stanje crijeva, stupanj njegovog oštećenja, prisutnost fistula, sužavanje prolaza tankog ili debelog crijeva i povećane limfne čvorove.
5. Endoskopski pregled. Obavezan je, koristi se kako za vizualnu potvrdu dijagnoze, tako i za uzimanje dijela tkiva za kasniju pretragu pod mikroskopom.

Mora se koristiti laboratorijske metode uključujući pretrage krvi i stolice za isključivanje zarazne bolesti crijeva.

Liječenje Crohnove bolesti

Za dijagnosticiranu Crohnovu bolest, glavni režim liječenja je korištenje terapija lijekovima, usmjeren na lokalizaciju i smanjenje upale u crijevima, smanjenje učestalosti i trajanja egzacerbacija, kao i održavanje stanja stabilne remisije, odnosno u liječenju protiv relapsa.

Teški slučajevi mogu zahtijevati više jake droge, složeno liječenje, i razdoblja egzacerbacija - kirurška intervencija. Izbor liječenja ovisi o težini Crohnove bolesti, dominantnim simptomima, opće stanje zdravlje pacijenta.

Terapija lijekovima

Trenutno ne postoji univerzalni lijek za liječenje Crohnove bolesti, ali je cilj terapija s jednim ili više lijekova rano liječenje bolesti i ublažavanje njenih simptoma.

Najčešće lijekovi su:

• salicilati (5-ASA) - sulfasalazin, mesalazin, Pentasa;
• lokalni hormoni - budenofalk;
• glukokortikoidi - prednizolon, metilprednizolon;
• imunosupresivi - azatioprin, metotreksat, 6-merkaptopurin;
• blokatori faktora nekroze tumora - adalimumab, infliksimab, golimumab, etanercept, certolizumab pegol.
• blokatori integrinskih receptora: Vedolizumab.

Također se aktivno koristi:

• liječenje antibioticima: ciprofloksacin, metronidazol i novi antibiotik rifaksimin;
• (VSL#3, transplantacija fecesa živog darivatelja);
• vitamin D.;
• hiperbarične komore (liječenje kisikom);
• u teškim slučajevima, transplantacija crijeva od donora.

Za češće i složenije slučajeve Crohnove bolesti može biti indiciran kirurški zahvat. Ponekad tijekom razvoja opasne komplikacije bolesti kao što su krvarenje, akutna intestinalna opstrukcija ili perforacija crijeva, potrebno je izvršiti hitne kirurške intervencije.

Ostale manje hitne indikacije za operaciju uključuju stvaranje apscesa, crijevne fistule(patološka izvješća raznih odjela gastrointestinalni trakt), teški oblici perianalna lezija, nedostatak učinka konzervativnog liječenja.

Dijeta

Tijekom remisije bolesti, pacijentima se savjetuje da se pridržavaju stroga dijeta kako ne bi izazvali pogoršanje upalnog procesa u crijevnom zidu. Prehrana treba biti uravnotežena i sadržavati veliki broj proteina i vitamina, a masti treba ograničiti. Dijeta za Crohnovu bolest nije vrlo stroga, glavna stvar u njoj je pažljiv stav do crijeva.

1. Pijte dovoljno tekućine;
2. Ograničite potrošnju brašna i peciva;
3. Jedite male porcije 5-6 puta dnevno;
4. Dajte prednost proizvodima s nizak sadržaj masti;
5. Izbjegavajte jesti začinjenu hranu i alkohol;
6. Uzmite multivitaminske komplekse.

Dijeta za Crohnovu bolest ograničava konzumaciju teške, grube hrane koja ima nadražujuće djelovanje na crijevnoj sluznici, kao i masti i mlijeko. Preporuča se lako probavljiva i lako probavljiva hrana, uz ograničenu konzumaciju fermentirani mliječni proizvodi, nježno djeluje na gastrointestinalni trakt. Iznimno je važno da prehrana za Crohnovu bolest bude uravnotežena, budući da su anemija i nedostatak vitamina česti kod ove bolesti zbog slabe apsorpcije hrane.

Operacija

Ako se promijeni prehrana, stil života, terapija lijekovima a druge metode pokazale su se neučinkovitima, preporučuje se pacijentu kirurško liječenje. Otprilike polovica svih pacijenata s Crohnovom bolešću podvrgne se barem jednoj operaciji tijekom liječenja, tijekom koje liječnici uklanjaju oštećeni dio crijeva.

Nažalost, kirurški zahvat ne može potpuno eliminirati Crohnovu bolest, kao što je to moguće, na primjer, s ulceroznim kolitisom. Čak i ako se ukloni tijekom operacije veliki segment crijeva, bolest se može ponovno pojaviti. U tom smislu neki stručnjaci preporučuju odgodu operacije što je dulje moguće. Ova taktika vam omogućuje da smanjite broj operacija koje će osoba morati proći.

Komplikacije

Crohnova bolest može biti popraćena komplikacijama kao što su:

1. Intestinalno krvarenje.
2. Perforacija (kršenje cjelovitosti crijevne stijenke).
3. Bolest urolitijaze.
4. Pojava apscesa (čireva) u crijevima.
5. Razvoj crijevna opstrukcija(otežano kretanje crijevnog sadržaja kroz crijeva).
6. Stvaranje fistula (normalno odsutnih kanala) i striktura (suženja) crijeva.

Ako se fistula razvije unutar trbušne šupljine, hrana koja ulazi u crijeva može zaobići dijelove koji su odgovorni za apsorpciju hranjivih tvari, te također prodrijeti u organe kao što su mjehur ili vagine. Razvoj fistule je ozbiljna komplikacija, budući da uključuje visokog rizika gnojenje i stvaranje apscesa. Ostavljeno bez nadzora, ovo stanje može postati opasno po život pacijenta.

Prognoza za život

Stopa smrtnosti od Crohnove bolesti je 2 puta veća u odnosu na stopu smrtnosti zdrave populacije. Većina razloga smrtni ishod povezan s komplikacijama i kirurške operacije o njima.

Bolest ima relapsni tijek i gotovo svi pacijenti doživljavaju barem jedan recidiv unutar 20 godina. Ovo zahtijeva stalnu dinamičko promatranje kako bi bolesnik prilagodio terapiju i identificirao komplikacije bolesti.

Prognoza za život značajno varira i određuje se pojedinačno. Tijek Crohnove bolesti može biti asimptomatski (ako je lezija lokalizirana samo u anusu kod starijih osoba) ili biti izuzetno težak.