В анализе желчи выявлены эпителий плоский. Микроскопическое исследование желчи. Симптомы желчнокаменной болезни

Исследование дуоденального содержимого включает определение физических свойств, химическое, микроскопическое, а иногда и бактериологическое исследование. Следует подчеркнуть, что для получения достоверных результатов исследование желчи должно проводиться в кротчайшие сроки от момента ее получения, так как в противном случае форменные элементы в желчи, в частности патологические примеси (в первую очередь лейкоциты), могут довольно быстро разрушаться желчными кислотами.

Определение физических свойств желчи.

У здорового человека все порции желчи прозрачны и не содержат патологических примесей.

Помутнение желчи порции А связано с примесью желудочного сока, слизи. При хроматическом зондировании даже небольшим патологическим примесям в порции В следует придавать диагностическое значение.

Порция А имеет светло-желтый цвет, порция В - сине-зеленый (без красителя - насыщенно - желтый цвет, темно-оливковый или коричневый цвет) и порция С имеет желтоватый цвет. Изменения в порции А указывают на патологию со стороны желчевыделительной системы и 12-перстной кишки. Изменение цвета порции А будет свидетельствовать о забрасывании в нее пузырной желчи, о нарушении поступления желчи в 12-перстную кишку из-за закупорки сфинктера Одди. Появление примесей крови может быть обусловлено язвой 12-перстной кишки, опухолью фатерова соска, геморрагическим диатезом. Большое количество хлопьев в желчи порции А может быть обусловлено дуоденитом.

Относительная плотность желчи порции А в норме 1,008 - 1,016 г/л. Она возрастает при застое пузырной желчи, гемолитической желтухе, снижается - при гепатитах, циррозах печени, нарушении поступления желчи в 12-перстную кишку.

Реакция желчи порции А в норме слабощелочная (рН 8,1 - 9,0) иногда нейтральная (рН 7,0 - 8,0). Сдвиг в кислую сторону отмечается при наличии воспалительного процесса в желчном пузыре, при попадании желудочного сока.

Слабое окрашивание порции В может быть при хронических воспалительных процессах в желчном пузыре, сопровождающихся атрофией его слизистой оболочки. В этом случае обнаруживаются хлопья слизи. При застойных явлениях в желчном пузыре желчь приобретает более темную окраску. Относительная плотность желчи порции В в норме 1,016 - 1,034 г/л. При ухудшении концентрационной способности желчного пузыря она снижается, при застое в нем (воспаление, атония), при холелитиазе - повышается. Реакция желчи порции В в норме близка к нейтральной (рН 6,5 - 7,3), при воспалительном процессе в желчном пузыре - кислая.

При вирусном гепатите, циррозе печени желчь порции С становится более светлой, при гемолитической желтухе - более темной (плеохромия). Причины появления примеси крови - те же, что и в порции А. При воспалении в печеночных ходах появляются хлопья слизи. При этом рН желчи снижается (в норме 7,5 - 8,2), относительная плотность желчи порции С в норме 1,007 - 1,010 г/л. Она уменьшается при снижении секреции (гепатиты, циррозы), увеличивается при гемолитической желтухе.

Химическое исследование желчи

Химическое исследование желчи дает возможность судить о концентрационной функции желчного пузыря и о коллоидной устойчивости желчи. В клинической практике в желчи определяют содержание белка, билирубина, уробилина, желчных кислот, холестерина и холато-холестериновый коэффициент.

Уробилин в желчи у здоровых людей отсутствует, обнаруживается при циррозе печени, механической желтухе, гемолизе эритроцитов.

Увеличение концентрации желчных кислот в порции С наблюдается при повышенной их секреции гепатоцитами; уменьшение - при секреторной недостаточности печеночных клеток.

Увеличение содержания холестерина наблюдается при желчекаменной болезни, калькулезном холецистите и гемолитической желтухе; уменьшение - при нарушении оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Снижение холато-холестеринового коэффициента (соотношения концентраций холатов и холестерина) ниже нормы (ниже 10) является индикатором наклонности к камнеобразованию в желчевыделительной системе.

Микроскопическое исследование

В желчи можно различить три вида цилиндрического эпителия: мелкий призматический эпителий внутрипеченочных желчных ходов – при холангите и холецистите; удлиненный призматический эпителий общего желчного протока - при его воспалении; широкий эпителий желчного пузыря - при холецистите.

Слизь в желчи выявляется в виде мелких комочков при катаральном воспалении желчевыводящих путей и дуодените.

Появление эритроцитов в желчи связано с травмированием в ходе зондирования. В желчи различных порций могут содержаться лейкоциты, лейкоцитоиды (представляют собой округлившийся цилиндрический эпителий 12- перстной кишки), кристаллы холестерина и билирубината кальция, присутствие которых свидетельствует об изменении коллоидной стабильности желчи - вследствие воспалительного процесса.

Микролиты чаще всего обнаруживают в хлопьях слизи. Обнаружение их имеет связь с процессом камнеобразования.

Бактериологическое исследование желчи имеет небольшое значение, так как трудно установить происхождение высеянной флоры (из полости рта, кишечника или желчных путей).

Желчнокаменная болезнь является распространенной патологией ЖКТ. Вначале образуется взвесь в желчном пузыре: что это, мало кто знает из людей, столкнувшихся с этим недугом. Но именно компоненты желчи, входящие в состав этой взвеси, впоследствии кристаллизуются, образуя камни.

Что представляет собой сладж-синдром?

Осадок в желчном пузыре представляет собой небольшие песчинки желчи, которые образуются из-за нарушения работы желчевыделительной системы. Застой желчи, сопровождающийся образованием взвеси, называется сладж-синдромом. Такое состояние может развиться у человека в любом возрасте (в том числе и у ребенка), но чаще всего хлопья в желчном пузыре появляются у женщин старше 40 лет.

Взвесь состоит преимущественно из кристаллов холестерина, белка и солей кальция, которые у разных пациентов могут образовываться в различных пропорциях по отношению друг к другу. Обнаружить осадок можно при УЗИ желчного пузыря. Образование взвеси считается первой стадией желчнокаменной болезни, так как к появлению камней приводит склеивание взвешенных частиц друг с другом.

Билиарный (желчный) сладж может быть первичным, развивающимся как самостоятельная патология и не сопровождающимся сопутствующими болезнями, и вторичным, который возникает на фоне патологий ЖКТ (например, панкреатита).

Характер состава взвеси в желчном пузыре может различаться. Так, при проведении УЗИ у некоторых пациентов выявляются сгустки желчи замазкообразного характера или микролитиаз, то есть небольшие включения, которые можно заметить при изменении положения тела больного. У определенной части пациентов обнаруживается сочетание густой желчи и микролитиаза.

Причины развития патологии и диагностика заболевания

Главные причины развития болезни:

• нарушение холестеринового обмена, которое возникает вследствие малоподвижного образа жизни и употребления вредной еды (жареных, жирных и соленых продуктов, фастфуда);
• беременность, способствующая повышению внутрибрюшного давления и, как следствие, развитию застоя желчи;
• прием контрацептивов, влияющих на состав желчи.

Прогрессированию болезни способствуют сахарный диабет, ожирение, атеросклероз и цирроз печени.

На начальном этапе развития недуга, когда образуются первые сгустки в желчном пузыре, больной зачастую не испытывает дискомфорта.

При прогрессировании патологического состояния появляются такие симптомы, как:

• боль в области правого подреберья (проявленность болевых ощущений может быть различной, их характер приступообразный или постоянный, который становится более интенсивным после приема пищи);
• утрата аппетита;
• тошнота и рвота (иногда с примесью желчи);
• изжога;
• нарушения стула (запоры, поносы или их чередование).

Постановка диагноза осуществляется на основании нескольких факторов. Прежде всего, врач-гастроэнтеролог собирает анамнез: спрашивает у больного о том, когда появились первые симптомы, каков их характер и где локализуются болевые ощущения. Обязательно принимаются во внимание имеющиеся у пациента патологии ЖКТ и факты приема лекарственных средств или регулярного употребления алкоголя.

После этого доктор проводит осмотр больного и назначает ему анализ мочи и крови. Лабораторные исследования позволяют определить содержание ферментов печени, билирубина, холестерина и общего белка в крови, оценить скорость процессов обмена веществ. К наиболее популярным исследовательским методам относятся:

• УЗИ органов брюшной полости, позволяющее обнаружить хлопья и определить их количество, а также оценить состояние стенок желчного пузыря;
• магнитно-резонансная томография, которая дает возможность выявить различные изменения в желчном пузыре и печеночных тканях;
• дуоденальное зондирование, предусматривающее получение желчи и исследование ее состава.

Методы лечения болезни

В зависимости от состояния желчных путей лечение может проводиться по одной из трех схем:

1. Больным с минимальными нарушениями показана корректирующая диета № 5, а медикаментозная терапия предусматривает устранение причин, приведших к развитию патологии.
2. Второй (основной) группе пациентов показано консервативное лечение, которое предусматривает прием средств, устраняющих застой желчи, защищающих ткани печени и купирующих болевой синдром. Больному также назначается диета, которая исключает жирные и жареные продукты, мучные изделия, яйца, майонез и соусы.
3. Если подобное лечение оказывается неэффективным, то больному назначается оперативное вмешательство.

Если эхогенные примеси в желчи не устраняются своевременно, то у пациента могут развиться желчные колики, панкреатит, холангит или холецистит.

Борьба с недугом предусматривает нормализацию массы тела и устранение заболеваний, способствующих развитию патологий желчного пузыря.

Камни в желчном пузыре – опасная патология: по мере развития эти образования способны наносить вред здоровью, травмируя стенки и провоцируя воспалительный процесс, переходящий на другие органы. Возникая при нарушениях процессов обмена компонентов желчи, желчнокаменная болезнь долго не проявляется в специфических симптомах. Поэтому ее нередко обнаруживают, когда образования уже проникают в протоки либо даже закупоривают их.

Состояние, характеризующееся присутствием камней в желчном пузыре, называют холелитиазом. У женщин его диагностируют в два-три раза чаще, чем у представителей противоположного пола. Подобному явлению медики не нашли достаточного обоснования.

Болезнь поддается лечению, содержание которого зависит от размеров конкрементов и их расположения.

Характеристика заболевания. Предпосылки его развития

Чтобы понять, что такое желчекаменная болезнь, следует рассмотреть анатомические особенности желчного пузыря и выполняемые им функции. Это небольшой орган, напоминающий мешочек. Здесь накапливается выработанная желчь - комплексное вещество, содержащее билирубин и холестерин в значительных количествах. Камни, образующиеся здесь - результат застоя желчи в пузыре и ее выпадение в осадок.

В этом осадке содержатся микроскопические камни. Его называют песком. Если вовремя не принять должные меры, эти элементы срастаются и образовывают камни. Формируются они на протяжении длительного времени и занимают от 5 до 20 лет. С годами камни увеличиваются в размерах, примерно на 2–5 мм в год. Растет и число конкрементов.

Располагаются они не только в желчном пузыре: их обнаруживают в протоках и их стволах, в самой печени. Они провоцируют воспаление желчного пузыря – холецистит.

Основную роль в формировании конкрементов играют такие факторы, как высокая концентрация соли в желчи, что характерно для нарушения обменных процессов в организме, и застойные явления в желчном пузыре.

Причины желчекаменной болезни состоят в следующем:

• Наследственно обусловленная расположенность к формированию конкрементов.
• Употребление еды, в избытке содержащей холестерин.
• Ожирение.
• Регулярный прием пероральных контрацептивов, содержащих гормоны.
• Снижение выработки кислот печенью.
• Наличие у пациента сахарного диабета, цирроза печени.
• Аномалии врожденного характера: кисты основного желчного протока, выпячивание стенок двенадцатиперстной кишки.
• Опухоли и отеки стен желчного пузыря, занесение в орган инфекции через кровь или лимфу.
• Гиподинамия.
• Ранее произведенные вмешательства в желудочно-кишечном тракте пациента.
• Голодание, неверно построенный рацион.
• Злоупотребление алкоголем.
• Резкое снижение веса.
• Беременность.
• Период менопаузы.
• Пожилой возраст.

Перечисленные причины желчекаменной болезни способствуют изменению свойств желчи, что и приводит к формированию конкрементов.

Проявление патологии

При желчекаменной болезни на протяжении долгого времени могут отсутствовать какие-либо симптомы. За 5–10 лет, в течение которых пациент не находит поводов для обращения к специалисту, камни значительно увеличиваются и только тогда подают сигналы. Обычно, если у больного один крупный камень в желчном пузыре, то болезнь никак не проявляется.

Эта патология характеризуется разнообразием клинических признаков, зависящих от количества, размеров, локализации конкрементов.

Заболеванию свойственны следующие проявления:

• Боль. Это наиболее явный симптом при желчекаменной болезни. Пациент внезапно испытывает тупую или ноющую боль средней интенсивности. Неприятные ощущения локализуются в правом подреберье и отдают в шею, руку, под лопатку. Боль сопровождается тяжестью в животе и продолжается не более 3 часов. Если же ее длительность превышает 4 часа, то это указывает на распространение воспалительного процесса за пределы желчного пузыря. При холецистите боли могут сохраняться несколько дней и даже недель.
• Горький привкус во рту, чувство тошноты, рвота с выделением желчных масс. Эти признаки связаны с реакцией организма на проникновение желчных масс в желудок.
• Вздутие живота.
• Проблемы со стулом – запор или, наоборот, диарея со зловонными жидкими массами.
• Развитие обтурационной желтухи. Проявляется при попадании камня в просвет желчного протока и последующем закупоривании. Симптомы: приобретение кожными покровами и склерами глаз желтой окраски, липкость кала и его обесцвечивание, повышенное потоотделение, лихорадка, озноб, иногда – судороги.
• Температура, без причин повышающаяся до 37,5 °C.
• Головные боли, снижение аппетита, постоянное ощущение усталости.
• Появление боли в суставах.

Выраженный характер симптомов патологии приобретает только на последней из трех стадий ее развития – клинической.

Этапы развития болезни

В развитии желчекаменного заболевания выделяют три стадии.

Химическая

На первом этапе болезнь остается длительное время. Внешние клинические признаки отсутствуют. Химическая стадия характеризуется выделением печенью желчи, в избытке содержащей холестерин. При этом количество кислот и фосфолипидов в ней уменьшается. Результат этого – образование кристаллов и холестериновых хлопьев в желчи. При первой стадии невозможно определить камни в ходе проведения холецистографии.

Латентная

Желчь имеет такие же свойства, как и на предыдущей стадии. Формирование конкрементов появляется из-за застоя желчи, вследствие травм слизистых оболочек и воспалений стенок пузыря. Характерные симптомы патологии не проявляются и приобретают выраженный характер только через 5–10 лет после формирования камней. На латентной стадии образования можно выявить с помощью ультразвукового исследования: этот метод определяет размеры камней в желчном пузыре, их форму, количество.

Клиническая

На указанном этапе характерные признаки патологии появляются при попадании конкремента в проток желчного пузыря. Впоследствии камень может возвращаться обратно либо продвигаясь по протоку, проходить в общий желчный проток и даже в двенадцатиперстную кишку. Диагностировать патологию на данном этапе можно на основе лапароскопического исследования.

При желчекаменной болезни обнаруживают патологические тела различных составов и размеров, что зависит от наличия у пациента сопутствующих заболеваний и анатомических особенностей в целом.

Разновидности камней

Исходя из химического состава, выделяют такие разновидности камней в желчном пузыре.

Холестериновые

Такой тип встречается наиболее часто и поэтому изучен более подробно, чем остальные виды камней в желчном пузыре. Основной их компонент – микрокристаллы холестерина, поэтому они имеют однородную структуру. Холестериновые камни в желчном пузыре достигают значительных размеров - до 2 см. Имеют белый или желтоватый цвет, овальную или круглую форму. Локализуются эти конкременты именно в желчном пузыре, а не в его протоках. Холестериновые камни нельзя обнаружить при проведении рентгенограммы.

Билирубиновые камни (или пигментные)

Они формируются при изменениях состава крови и при некоторых врожденных аномалиях. Конкременты такого вида могут находиться в желчном пузыре, а также в выводящих протоках и печени. Обладают плотной структурой, так как в их составе присутствуют соли кальция. Это мелкие камни в желчном пузыре, размер которых – сантиметр, не более. Они имеют неправильную форму и обычно их много. Билирубиновые конкременты могут быть черного и коричневого цвета, что обусловлено доминирующим компонентом. Черные камни содержат билирубинат кальция, пигмент черного цвета, в них нет холестерина. Коричневые состоят из менее полимеризованного билирубината кальция и содержат незначительное количество протеина и холестерина. Пигментные камни – рентгеноконтрастные образования, благодаря чему их несложно диагностировать.

Известковые (кальцинаты)

Встречаются достаточно редко, образуются из солей кальция и кристаллов холестерина. Желчный пузырь с такими камнями обычно имеет воспаленные стенки. Известковые конкременты принимают вид округлых образований, одиночных или множественных. Это может быть большой камень более 10 мм или мелкий (менее 10 мм в диаметре). Кальцинаты можно обнаружить с помощью рентгена.

Смешанные

Сложный состав конкрементов обусловлен нарастанием на холестериновых и пигментных камнях кальцинатов. В результате образуются формирования с выраженной слоистой структурой. Чаще смешанные камни имеют пигментированный центр и холестериновую оболочку.

В зависимости от того, какими бывают камни в желчном пузыре, симптомы патологии проявляются более или менее выражено. Отсутствие лечения при развитии этого заболевания приводит к неблагоприятным для здоровья последствиям.

Чем угрожает патология

Камни в желчном пузыре вызывают такие осложнения:

• Холецистит в острой или хронической форме. Это воспалительное заболевание. Патологический процесс может распространиться на желудок, печень, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу.
• Кишечная непроходимость вследствие попадания крупных конкрементов в кишечник.
• Билиарный панкреатит – воспалительный процесс, протекающий в поджелудочной железе и вызывающий расстройство ее функций.
• Острое гнойное воспаление желчного пузыря и гангрена этого органа.
• Проницаемость желчного пузыря.
• Сдавливание общего желчного протока.
• Злокачественные новообразования.

Появление конкрементов в желчном пузыре не представляет особой опасности, пока они не проникнут в желчный проток и закупорят его.

Наличие хронического воспаления, вызванного застоем желчи и закупоривания каналов, влияет на женский организм: этот патологический процесс ставит под угрозу возможность забеременеть и может приводить к осложнению течения беременности, родов, а также становиться причиной формирования внутриутробных патологий плода.

Что делать, чтобы не допустить осложнений? В первую очередь пациенту необходимо пройти диагностические процедуры.

Установление диагноза

Если имеет место желчекаменная болезнь, диагностика включает следующие мероприятия:

• Рентгенография. Этот метод позволит выявить наличие конкрементов, включающих кальций.
• УЗИ желчного пузыря и печени. Является самым информативным способом, в 95% случаев выявляет образования. Кроме этого, обнаруживает осложнения, спровоцированные наличием конкрементов – воспаление стенок желчного пузыря и поджелудочной железы, расширение общего желчного протока.
• Рентгенологическое обследование желчных протоков.
• Компьютерная томография и магнитно-резонансная терапия.
• Анализ крови.

Обычно наличие камней в желчном пузыре связывают с необходимостью сделать операцию по устранению этого органа. Но такой радикальный метод не всегда целесообразен, возможно применение альтернативных способов лечения.

Лечение патологии

Конкременты в желчном пузыре можно устранить несколькими способами. Это медикаментозное лечение, ультразвуковое или лазерное дробление, инвазивный метод, оперативное вмешательство, удаление желчного пузыря.

Консервативный метод с использованием препаратов для растворения конкрементов применяется, если пациент не согласен на проведение операции либо если другие терапевтические способы противопоказаны ему по состоянию здоровья.

Прием медикаментов с содержанием кислот, растворяющих желчные соли, называют литолитической терапией. Наиболее выраженный эффект от этого способа проявляется на ранних этапах камнеобразования. Лечить камни таким методом показано в том случае, если их размеры не превышают одного сантиметра и они занимают не более одной второй объема желчного пузыря.

При желчнокаменной болезни принимают препараты Хенофальк и Урсосан. Такие средства способствуют снижению уровня холестерина в желчных массах и повышению содержания желчных кислот. Длительность их приема определяется лечащим врачом.

При антибактериальной терапии в ходе лечения конкрементов обязательно показан прием пробиотиков или пребиотиков, восстанавливающих кишечную микрофлору. Лечение продолжается от 1,5 до 2 месяцев.

Недостаток данного метода – частота рецидивов после окончания терапии в 70% случаев.

Еще один метод лечения конкрементов – их измельчение на основе воздействия ударной волны. Он называется «ультразвуковая экстракорпоральная литотрипсия». Под действием ультразвука происходит разрушение камней, которые распадаются на мелкие части. Последние самостоятельно выводятся по желчным протокам.

Описанный метод подходит для больных, у которых выявлено от 2 до 4 камней с холестериновым составом, имеющих значительные размеры (до 3 см) либо один большой конкремент.

Разрушение образований ультразвуком противопоказано при воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, имеющих хронический характер либо при нарушениях свертываемости крови. Этот метод может спровоцировать такой побочный эффект, как развитие воспалительного процесса с последующим закупориванием желчных протоков.

Инвазивный метод терапии, к которому прибегают крайне редко – чреспеченочный холелитолиз. Суть его заключается во введении в желчный пузырь трубки, посредством чего вводят растворяющий конкременты препарат. С помощью такого способа удаляют камни любых размеров и на любой стадии развития заболевания. Однако он является невостребованным, так как является травматичным и создает угрозу повреждения печени и сосудов, развития кровотечения.

Операции при наличии конкрементов проводят, когда камень имеет большой объем, а больной постоянно испытывает приступы боли, сопровождающиеся повышением температуры.

Лечение на основе оперативного вмешательства подразумевает непосредственное проникновение в желчный пузырь. Из него устраняют имеющиеся конкременты. Если крупные образования попали в проток, они подвергаются измельчению.

Удаление конкрементов вместе с желчным пузырем практикуется при наличии холецистита. Столь радикальные меры объясняются тем, что его причина – нарушение обмена веществ, что влияет непосредственно на состав желчи. При таких условиях удаление конкрементов бесполезно, так как они вновь появятся.

Устранение органа противопоказано при ожирении второй и третьей степени, заболеваниях сердца, при слишком больших размерах камней, на поздних сроках беременности.

Такие способы вмешательства влияют на организм пациента и могут спровоцировать такие последствия:

• Разжижение желчи.
• Дисбаланс микрофлоры.
• Расширение или сужение главного желчного канала.
• Отклонения в работе пищеварительной функции, развитие диареи и метеоризма.
• Систематические болезненные ощущения в животе.
• Регулярное раздражение слизистых оболочек кишечника.

После операции назначают прием препаратов, которые помогают пищеварительной системе адаптироваться к работе без желчного пузыря, и других медикаментов при необходимости.

Удаленный желчный пузырь потребует от больного ведения здорового образа жизни и соблюдения диеты.

Конкременты в желчном пузыре – нередкое явление, с которым медицина успешно справляется. Сложность вызывает скрытое, бессимптомное протекание этого заболевания. Если пациент знает о наличии предрасполагающих к развитию патологий факторов, ему следует регулярно проходить обследования, чтобы не допустить серьезных осложнений.

Микроскопическому исследованию должны быть подвергнуты все порции желчи, содержащие взвешенные хлопья слизи и/или осадок на дне пробирок. При этом необходимо учитывать, что протеолитический фермент поджелудочной железы трипсин находится в активном состоянии и быстро расщепляет клеточные элементы. Микроскопическое исследование желчи необходимо проводить немедленно, по мере получения очередной пробирки (фракции), так как уже через несколько минут клеточные элементы двенадцатиперстной кишки и желчевыводящей системы, заключенные в рыхлую слизь, будут частично или полностью лизированы. Долго сохраняются в дуоденальном содержимом клеточные элементы дыхательных путей (носовая слизь, мокрота), заключенные в густую и плотную слизь. При длительном стоянии in vitro нарушается коллоидная стабильность полученной желчи, из раствора выпадают кристаллы желчных кислот или холестерина, а билирубин окисляется до биливердина, что сопровождается позеленением желчи. 

Методика приготовления препаратов
Содержимое пробирки выливают в чашку Петри, поставленную на черный лист бумаги.

Пипеткой последовательно извлекают взвешенные хлопья слизи, составляют из них нативный препарат и накрывают покровным стеклом. Из осадка, образовавшегося на дне пробирки, нужно приготовить отдельный препарат.

Слизь, обнаруженная в той или иной фракции дуоденального содержимого, может относиться не только к пораженной воспалительным процессом желчевыводящей системе (внутри- и внепеченочным желчным протокам, желчному пузырю, общему желчному проходу). Во время дуоденального зондирования одноканальным тонким зондом в двенадцатиперстную кишку попадают слюна, носовая слизь, мокрота, желудочная слизь. Следовательно, лейкоциты, обнаруженные в слизи дуоденального содержимого, могут не свидетельствовать о воспалении двенадцатиперстной кишки и желчевыводящей системы. Происхождение лейкоцитов помогают установить обнаруженные клетки эпителия и другие элементы.

Слизь из дыхательных путей пропитана пузырьками воздуха, поэтому она всегда находится на поверхности пробирки с дуоденальным содержимым.

Эту слизь перед микроскопией необходимо удалить с помощью пипетки.

Если элементы слизи попали в приготовленные для микроскопии препараты, следует учитывать следующие признаки:
лейкоциты слюны и носовой слизи расположены на фоне плоского эпителия и большого количества бактерий;
лейкоциты мокроты расположены на фоне реснитчатого эпителия, альвеолярных макрофагов и миелина;
лейкоциты желудочной слизи представлены голыми сегментированными ядрами на фоне эпителия в виде одинаковых по размеру мелких овальных голых ядер (не относящиеся к желчевыводящей системе и двенадцатиперстной кишке лейкоциты в бланк-ответ не вносить!);
окрашенные желчью свободно лежащие лейкоциты диагностического значения не имеют;
мертвые лейкоциты из любого очага воспаления, попавшие в желчь, сразу окрашиваются желчью в желтый или темно-желтый цвет;
лейкоциты, находящиеся в состоянии парабиоза, не окрашиваются.

Патология
При воспалении внутрипеченочных ходов (холангите, холангиогепатите) лейкоциты сочетаются с низким призматигеским эпителием, выстилающим внутрипеченочные ходы.

Этот эпителий имеет высоту 15-18 мкм, ядра расположены близко к основанию клеток. Однако если в слизи данной порции обнаруживают в большом количестве только низкий цилиндрический эпителий, диагноз холангита или холангиогепатита не исключается, так как лейкоциты обычно разрушаются непосредственно во внутрипеченочных желчных ходах.

Низкий призматигеский эпителий обнаруживают при холангите или холангио-гепатите в хлопьях слизи пегеногной желги (порции желчь «С»). При холедохите (воспалении общего желчного протока) лейкоциты сочетаются со «спигегным» эпителием, выстилающим общий желчный проток (длинным и узким цилиндрическим эпителием высотой до 40-50 и шириной 5-6 мкм). При холедохите лейкоциты со «спигегным» эпителием обнаруживают в хлопьях слизи во всех фракциях порций желчи «А», «В» и «С» или представлены мелкозернистой массой в результате их распада. Большое количество этого эпителия, покрывающее все поле зрения, даже без сочетания с лейкоцитами позволяет поставить или подтвердить диагноз холедохита.

При холецистите цилиндригеский эпителий, выстилающий желчный пузырь, в порции желчи «В» обнаружить практически не удается, так как отторгнутый при воспалении цилиндрический эпителий желчного пузыря и лейкоциты разрушаются in vivo непосредственно в желчном пузыре и в порции желчи «В».

При холецистите во время операции лейкоциты обнаруживают не в просвете, а непосредственно в воспаленной стенке желчного пузыря, что подтверждается при микроскопии желчи, полученной при пункции желчного пузыря перед его удалением. О холецистите при дуоденальном зондировании можно судить по темно-зеленой или зеленоватой окраске только что полученной пузырной порции желчи.

Лейкоциты при воспалении двенадцатиперстной кишки, дуодените расположены на фоне цилиндригеского кутикулярного эпителия. На свободной, обращен¬ной в полость двенадцатиперстной кишки поверхности этого эпителия имеется довольно толстая кутикула, образующая исчерченную кайму, хорошо различимую в нативных препаратах. Кутикула состоит из сети тонких перекладин, между которыми находятся узкие канальцы. Через эти канальцы происходит всасывание. Цилиндрический кутикулярный эпителий имеет высоту 45-52 мкм, ширину в апикальной части 12-16 мкм, крупные ядра овальной формы, веретенообразно выдавливающие нижнюю часть клеток.

При дуодените в слизи всех фракций дуоденального содержимого обнаруживают скопления и большие пласты кутикулярного эпителия в виде палисада или пчели¬ных сот. Эпителий двенадцатиперстной кишки постоянно травмируется кислым содержимым желудка, поэтому в норме он полностью обновляется в течение 2 сут.

Главные критерии принадлежности лейкоцитов желчи - условия и фон их обнаружения. Лейкоциты из желчных протоков и двенадцатиперстной кишки обнаруживают в слизи на фоне цилиндрического эпителия соответствующего участка. Они обычно бесцветные или слегка желтоватые, зернистые, быстро под-вергаются протеолизу. У больных с явной патологией желчевыводящей системы приходится долго и упорно искать лейкоциты на фоне эпителия общего желчного протока и эпителия мелких внутрипеченочных желчных протоков. Чаще обнаруживают только слизь, содержащую мелкозернистую массу, расположенную в виде мелких зернистых пятен, отдаленно напоминающих контуры цилиндрического эпителия и лейкоцитов. Такие препараты получают из фракций, несвоевременно подготовленных для микроскопии. При холангите и холецистите септического характера и застое желчи лейкоциты и эпителий общего желчного протока и желчного пузыря могут покрывать в нативных препаратах все поля зрения.

В слизи дуоденального содержимого (порции желчи «А» и/или «С») обнаружи-вают круглые, достаточно крупные (до 18-22 мкм) клетки, получившие название лейкоцитоидов, представляющие собой округлившийся цилиндрический эпителий двенадцатиперстной кишки. В препаратах, окрашенных азур Н-эозином, в этих клетках хорошо определяются 3-4 фрагмента ядра, потерявшего специфическую структуру хроматина (кариорексис). Среди лейкоцитоидов можно обнаружить эозинофилы и лимфоциты. Если микроскопист принимает лейкоцитоиды за лейкоциты, это приводит к гипердиагностике воспалительных процессов в желчевыводящей системе и двенадцатиперстной кишке.

Часть лейкоцитоидов в быстрооттекающих порциях желчи «В» и «С» может быть пузырного происхождения. Выделение хлопьев слизи с лейкоцитоидами наблюдается как в норме, так и при патологии. Особенно большое количество лейкоцитоидов в дуоденальном содержимом наблюдается у молодых людей с повышенной нейрогуморальной раздражимостью.

Осадочные образования желчи
Содержание в желчи кристаллических и аморфных осадочных образований указывает на потерю ее коллоидной стабильности и позволяет заподозрить дискринию или наличие камней в желчных протоках. 

Диагностическое значение имеют следующие осадочные образования:
микролиты;
билирубинат кальция;
кристаллы холестерина;
кристаллы жирных кислот;
кристаллы желчных кислот.

При большом количестве осадочных образований на дне пробирки образуется осадок, из которого необходимо приготовить нативный препарат. Для этого каплю осадка наносят на предметное стекло и накрывают покровным стеклом.

Микролиты - темноватые, преломляющие свет округлые или многогранные образования, их обнаруживают чаще в порции желчи «ВС», т. е. в желчи, поступающей в двенадцатиперстную кишку в конце пузырного рефлекса, но иногда и в порции желчи «А» у больных с клинически выраженной патологией желчевыводящих путей. В микролитах округлой формы (сферомикролитах) определяется концентрическая структура. В состав сферомикролитов входят слизь, известь и небольшое количество холестерина.

Кристаллы холестерина - бесцветные, прозрачные, прямоугольной формы пластинки, обычно с выемками в виде ступенек. Кристаллы холестерина раство-ряются в концентрированной серной кислоте с образованием соединений красного цвета. Кристаллы холестерина иногда встречаются в норме у практически здоровых людей, женщин - за 3-4 дня до начала менструального цикла, лихорадящих больных. Иногда холестерин выпадает в осадок в чистых порциях желчи при их длительном хранении.

При патологии желчевыводящих путей кристаллы холестерина в порции желчи «А» встречаются часто в большом количестве в виде осадка на дне пробирок или в хлопьях слизи, что объясняется временной потерей коллоидной стабильности желчи. Именно поэтому содержание большого количества кристаллов холесте¬рина в желчи не является прямым доказательством наличия желчных камней и свидетельствует только о высоком риске их образования. При этом целесообразно проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение образования камней в желчевыводящих путях.

Билирубинат кальция - бурые, желтые или черные комочки, глыбки пигмента, встречаются в большом количестве в порции желчи «А» у пожилых людей, стра-дающих заболеваниями печени, продолжительным неполным застоем желчи и ее инфицированием (бактериохолией). Билирубинат кальция в отдельных хлопьях слизи, часто в сочетании с кристаллами холестерина и крупинками желчных кислот, служит основой для образования камней. Билирубинат кальция в норме не встречается.

Кристаллы желгных кислот - мелкие, блестящие, коричневатые, ярко-желтые или серые зернышки, часто покрывающие все поля зрения в слизи нативного пре-парата. Большое количество аморфных кристаллов свободных желчных кислот наблюдается в дуоденальной желчи (порции желчи «А») при примеси кислого желудочного сока. При этом дуоденальная желчь становится равномерно мутной, а на дне пробирки скапливается обильный осадок. Результаты исследования загрязненной желудочным соком желчи в бланк-ответ не вносятся.
Соли желчных кислот входят в состав желчных камней, поэтому обнаружение в незагрязненных фракциях порции желчи «А» при pH 7,0-7,5 и относительной плотности 1,010 г/л обильного осадка, состоящего из желчных кислот, свидетельствует о дискринии.

Кристаллы жирных кислот - длинные нежные иглы, часто сгруппированные в пучки. Если кристаллы жирных кислот обнаружены только в порции желчи «В», то, вероятно, это связано со снижением pH пузырной желчи за счет воспалительного процесса, а также уменьшением их растворимости в желчи. Жирные кислоты в больших количествах отщепляются от лецитина желчи под влиянием фермента - лецитиназы, активность которой увеличивается в присутствии солей дезоксихолевой кислоты, глутаминовой кислоты и бактерий. В анацидном желудочном соке содержится много жирных кислот, их в процессе дуоденального зондирования одноканальным зондом обнаруживают в порциях желчи «А», «В» и «С».

Исследование слизи играет важную роль при микроскопии дуоденального содержимого. В нативном препарате она может быть обнаружена в виде белой или желтой массы, комков, пленок или обрывков пленок. О происхождении слизи можно судить по обнаруженным в ней эпителиальным клеткам, относящимся к тому или иному отделу желчевыводящей системы или двенадцатиперстной кишки, а также кристаллам, микролитам и другим клеточным и неклеточным элементам, не относящимся к желчевыводящей системе.

Лейкоциты - белые кровяные клетки - находится не только в крови. Так как они отвечают за защиту организма, лейкоциты обладают способностью перемещаться в очаги воспаления. В большом количестве их можно обнаружить при наличии воспалительного заболевания печени (абсцесс печени) и желчевыводящих путей (холецистит, холангит).

Эпителиальные клетки - это компонент внутренней выстилки желчного пузыря и протоков. В норме при ее замене эпителиальные клетки одиночно или пластами отторгаются и выходят в желчь, где их можно обнаружить в небольшом или умеренном количестве. При деструктивных и воспалительных процессах в желчевыводящих протоках количество эпителия возрастает.

Лейкоцитоиды - это клетки, по внешнему виду схожие с лейкоцитами. Они представляют собой эпителий выстилающий слизистую двенадцатиперстной кишки. Эпителий слущивается, изменяется под действием желчи и приобретает соответствующий внешний вид.

Эритроциты - красные кровяные клетки - обнаруживаются в желчи в большом количестве тогда, когда происходит повреждение сосудов воспалительным процессом или опухолью.

Следующая группа компонентов желчи, которую изучают при помощи микроскопии - это кристаллы. Среди них различают микролиты - мельчайшие частицы, которые со временем могут превратиться в камни, кристаллы холестерина, желчные кислоты. Помимо этих элементов, к кристаллическим образованиям относят жирные кислоты и билирубинат кальция.

Отдельно все их обычно не определяют, но, соединяясь между собой, кристаллические компоненты изменяют свойстве желчи, что можно заметить под микроскопом в виде «песка». Если в лаборатории при изучении пробы на глаз врач видит в желчи осадок, это называется «замазка». «Замазка» тоже представляет собой соединение кристаллов.

Помимо перечисленных показателей, определяют внешние и физико-химические свойства желчи. Порция А должна иметь желтый цвет, так же, как и С. В отличие от них, В может быть от зеленоватой до бурой. Консистенция ее вязкая. В лаборатории определяют удельный вес и кислотность, изменения которых также могут говорить о воспалительном процессе.

Диагностика заболеваний по состоянию желчи проводится с учетом множества описанных показателей, поэтому правильная интерпретация результатов доступна только специалисту. В зависимости от порции желчи, полученной при зондировании, нормы микроскопических и физико-химических показателей отличаются.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО

Исследование дуоденального содержимого двенадцатипёрстной кишки, желчного пузыря и желчных протоков печениимеет большое диагностическое значение для выявлениядуоденитов, дискинезий желчного пузыря, ангиохолитов, дисхолии.

Желчь продуцируется клетками печени и по желчным капиллярам продвигается к желчным ходам, которые сливаются в один общий желчный проток. По нему желчь поступает в двенадцатипёрстную кишку, сюда же по пузырному протоку поступает желчь из желчного пузыря.

Часть компонентов желчи выводится из организма с калом, другая – по воротной вене вновь возвращается в печень, а третья поступает в общий круг кровообращения и принимает участие в различных физиологических процессах.

Желчь связывает пепсин, активизирует липазу, эмульгирует жиры, подавляет микроорганизмы, вызывающие гниение и брожение и, наоборот, стимулируют жизнедеятельность полезной микрофлоры.

Методы получениядуоденального содержимого.

Разработано несколько способов извлечения дуоденального содержимого: трёхмоментное дуоденальное зондирование с выделением порций А, В, С; многомоментное зондирование с получением 5 фаз желчевыделения; хроматическое дуоденальное зондирование, позволяющее более точно получить пузырную желчь; гастродуоденальное зондирование с примененимдвухканальногозонда и одновременным извлечением желудочного содержимого.

Осуществляютдуоденальное зондирование с помощью тонкого резинового зонда с оливой на конце, длина зонда около 1,5 м, метки через каждые 10 см.

Зонд вводят утром натощак, в сидячем положении до метки 0,45-0,5 м. Затем пациента укладывают на кушетку без подушки на правый бок, подложив под поясницу валик, чтобы нижняя часть туловища была приподнята.

Когда зонд дошёл до метки 0,8-0,9 м. свободный конец зонда опускают в одну из пробирок штатива, расположенного ниже изголовья пациента.

1-я порция вытекает самостоятельно – этопорция «А» – содержимое двенадцатипёрстной кишки . Она представляет собой смесь желчи, секретов поджелудочной железы, двенадцатипёрстной кишки и небольшого количества желудочного сока. Порция «А» собирается в течение 10-20 минут.

2-я порция «В» собирается через 5-25 минут после введения через зонд тёплого желчегонного средства, вызывающего сокращение и опорожнение желчного пузыря (сульфат магнезии, пептон, сорбит, оливковое масло) – этопузырная желчь .

3-я порция «С» собирается за 10-15 минут после прекращения истечения пузырной желчи – этопечёночная желчь .

Нормальные показатели

Показатель	Порция «А» дуоденальная	Порция «В» пузырная	Порция «С» печёночная
Количество желчи (мл)	20-25	35-50	Вытекает, пока стоит олива
Цвет	Золотисто-жёлтый Янтарный	Насыщенно-жёлтый, тёмно-оливковый, коричневый.	Светло-жёлтый
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная	Прозрачная
Реакция (рН)	7,0 – 8,0	6,5 – 7,3	7,5 – 8,2
Плотность	1,008 – 1,016	1,016 – 1,034	1,007 – 1,010

Микроскопическое исследование желчи.

Микроскопировать желчь надо сразу же после получения материала. Препараты готовят либо со дна пробирки, либо после просмотра на чашке Петри, из подозрительных комочков и слизи. Можно сделать препарат из осадка после центрифугирования.

В норме желчь почти не содержит клеточных элементов, иногда встречается небольшое количество кристаллов холестерина.

Клинико-диагностическое значение исследования физических свойств порций желчи.

Порция «А»

Количество	Уменьшено при холециститах, гепатитах Увеличено при гиперсекреции Отсутствие при разгаре вирусного гепатита
Цвет	Тёмно-жёлтый при забрасывании порции «В», при гемолитической желтухе Светлый при гепатитах с поражением паренхимы печени, при циррозах печени Кровавый при язвенной болезни 12-перстной кишки, опухоли Фатерова сосочка, геморрагическом диатезе Зеленоватый при застое желчи или инфекции
Прозрачность	При повышенной кислотности желудочного сока, недостаточности привратника – мутная Хлопья – при дуодените
Реакция (рН)	Кислая – при воспалительном процессе
Плотность	Увеличена – призабрасывании порции «В», при гемолитических желтухах Снижена – при нарушении поступления желчи в дуоденум

Порция «В»

Количество	Уменьшение или отсутствие – при холециститах, желчнокаменной болезни Отсутствует – при опухоли Фатерова сосочка или головки поджелудочной железы
Цвет	Слабая окраска при хронических воспалительных процессах с атрофией слизистой пузыря Очень тёмная окраска при застое желчи в пузыре
Прозрачность	Хлопья при воспалении
Реакция (рН)	Кислая – при воспалении
Плотность	Увеличивается при застое, желчнокаменной болезни Снижается при понижении концентрационной способности желчных протоков

Порция «С»

Количество	Отсутствует при закупорке камнем или опухолью
Цвет	Бледная – при гепатитах, циррозе печени Тёмная – при гемолитической желтухе
Прозрачность	Хлопья – при воспалении

Элементы, встречающиеся при микроскопии желчи.

Каждую порцию желчи выливают в чашку Петри и рассматривают поочерёдно на чёрном и белом фоне, выбирая на предметное стеклоплотные комочки, слизистыетяжи. Выбранный материал помещают на предметное стекло, накрывают покровным и микроскопируют. Практикуется и другой метод приготовленияпрепаратов для микроскопического исследования. При этом методе желчь центрифугируют 7-10 минут, надосадочную жидкостьсливают, а из осадка готовят препарат для микроскопии.

1. Клеточные образования:

Лейкоциты – в нормесодержатся единичные в препарате лейкоциты. Увеличениечисла лейкоцитов в желчи свидетельствует о воспалении в желчевыводящей системе.Лейкоциты могут попадать в дуоденальное содержимое также из полости рта, желудка и органовдыхания. Лейкоциты желчного происхождения чаще всего располагаются в слизи совместно с большим количеством цилиндрического эпителия.

Эпителиальные клетки встречаются в норме единичные в препарате.

2. Кристаллические образования:

Билирубинат кальция встречается в виде аморфных крупинок золотисто-жёлтого цвета. Если этих образований много, говорят о «жёлтом песке». Иногда билирубинат кальция встречается вместе с кристаллами холестерина.

Кристаллы холестерина в норме содержатся в порции Вв незначительномколичестве. Кристаллы холестеринаимеют вид тонких бесцветных четырёхугольных пластинок с обломанным углом.

При нарушении коллоидной устойчивости желчи,предрасположенности к камнеобразованию в желчи можно увидеть микроскопические камни (микролиты ). Это компактные, многогранные образования, состоящие из холестерина, слизи и извести.