Памятки по хирургии острый живот для пациента. При прободной язве. Неотложная помощь на догоспитальном этапе

Острый живот - собирательное понятие, включающее в себя острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые требуют экстренной госпитализации для оперативного или консервативного лечения. Возникает при остром аппендиците, перитоните, внутрибрюшном кровотечении, острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, непроходимости кишечника.

Симптомы

Основные симптомы острого живота - это внезапная боль в животе, изменения перистальтики кишечника, нарушающие опорожнение, сильное напряжение передней брюшной стенки, рвота с примесью желчи и крови, иногда высокая температура и симптомы внутреннего кровотечения (шок).

Причины возникновения

Основные заболевания, формирующие причины сильной боли в животе:

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Непроходимость кишечника - перекрут или сращение.
• Желчнокаменная и мочекаменная болезни, характеризующиеся образованием камней.
• Острое воспаление органов брюшной полости, например, поджелудочной железы или аппендикса.
• Внематочная беременность.

Заболевания органов брюшной полости могут возникнуть не только при различных воспалительных процессах при проникновении в организм инфекции, но и при закрытых или открытых травмах живота. При разрыве печени, селезенки или кишок повышается вероятность инфекции и шока, возникает угроза для жизни человека.

Диагностика

Человек, оказывающий первую помощь, опираясь на основные симптомы, может предположить наличие у пациента болезни органов брюшной полости или травмы живота. Характерные симптомы острого живота и их характеристика перечислены ниже.

Боль

Повреждение какого органа явилось причиной возникновения боли, обычно установить невозможно, т.к. боль иррадиирует в близлежащие области.

Шок

Проявления шока - это бледно-серого цвета холодная кожа, холодный пот, выступающий на носу и лбу, частый пульс, беспокойство, «пустой» отсутствующий взгляд.

Защитное напряжение мышц брюшной стенки

При пальпации передней брюшной стенки независимо от воли человека сильно напрягаются мышцы живота, передняя брюшная стенка становится очень твердой.

Тяжелое дыхание

Меняется тип дыхания. Дыхание, осуществляемое брюшными мышцами, как бы останавливается во избежание боли; у больного появляется грудное дыхание.

Первая помощь

Оказание первой помощи человеку с признаками острого живота крайне затруднено. Особенно при наличии внутреннего кровотечения. При симптомах шока и отсутствии сквозного ранения можно предположить наличие сильного внутреннего кровотечения.

Существует немного мер, которые можно применять при острой боли в животе, за исключением сквозного ранения передней брюшной стенки. При оказании помощи необходимо:

• Положить пациента на землю, под колени подложить свернутое одеяло, а под голову - подушку.
• Лечить шок.
• Если больной находится без сознания, то рекомендуется положить его на бок.

При разрыве внутренних органов, во время несчастных случаев пострадавший может истечь кровью, например, при разрыве печени или селезенки человек может потерять до 4 литров крови.

При открытых травмах живота возможно выпадение кишок. Не следует пытаться вернуть их на место. Необходимо наложить на рану стерильную повязку.

Понятие «острый живот» собирательное, но оно имеет большое практическое значение. Этому понятию свойственна известная общность, но врач не должен ограничиваться формальной апелляцией к этому понятию, а стараться приблизиться предположительному частному диагнозу и поставить рациональные показания к операции.

Определение «острый живот» вызывает мысленный образ больного, страдающего от внезапной, резкой боли в животе, которая может сопровождаться рвотой. Больного окружают врачи, озабоченно решающие, отвозить ли его в операционную. Однако острой болью в животе может проявляться множество различных заболеваний и состояний, и дальнейшее ведение больного зависит от диагноза.

Следует иметь в виду, что не выраженность и сила симптомов определяют диагноз острого живота. Например, при остром аппендиците, особенно в случае ретроцекального расположения червеобразного отростка, симптоматика может быть нерезкой, однако острый аппендицит относят к острому животу. Напротив, при почечной колике с рефлекторным напряжением брюшной стенки наблюдается очень тяжелая клиническая картина, но почечная колика не относится к острому животу, так как не угрожает развитием перитонита.

В синдром острого живота обычно включают следующие заболевания: острый аппендицит, флегмонозный холецистит, панкреатит, перитонит; перфорацию желчного пузыря, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, расслаивающую аневризму брюшной аорты, тромбоз и эмболию мезентериальных сосудов, кровотечения в брюшную полость и некоторые другие редко встречающиеся синдромы. Следует помнить, что симптомокомплекс острого живота, его своеобразная «маска», может наблюдаться при диафрагмальном плеврите, нижнедолевой пневмонии и гастральгической форме инфаркта миокарда.

Дифференциальный диагноз острого живота

В зависимости от клинической картины список заболеваний, которые могут явиться причиной острого живота, может быть пространным или кратким. Например, у 12-летнего мальчика с разлитой болью в животе, которая спустя некоторое время усилилась и сосредоточилась в правой подвздошной области, скорее всего, острый аппендицит; хотя возможны также болезнь Крона или мезаденит. С другой стороны, сильная боль в средних отделах живота у мужчины 65 лет с асцитом может указывать среди прочего на первичный (спонтанный бактериальный) перитонит, ишемию кишечника, перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки и надрыв аневризмы брюшной аорты - и это лишь часть возможного списка причин.

Симптомы "острого живота"

Клиническая картина при остром животе многообразна и зависит от характера развивающегося заболевания. Основным симптомом является боль в животе. Неправильно мнение, что при остром животе боль всегда острая, сильная. Например, при остром аппендиците боль часто бывает не столь интенсивной; интенсивность ее увеличивается в случае резкой реакции со стороны брюшины.

Брюшной пресс чаще всего напряжен, при пальпации определяется повышенная чувствительность кожи. Для учета реакции раздражения париетальной брюшины следует пользоваться очень известным в клинической практике симптомом Блюмберга-Щеткина: боль, которую испытывает больной при осторожном надавливании рукой на живот над участком воспаления, усиливается, если быстро отдернуть руку.

Живот в начальный период может быть невздутым, даже втянутым, и ненапряженным (например, при странгуляционном илеусе). С развитием раздражения брюшины он становится напряженным и вздутым. Напряжение особенно резко выражено при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки; по мере же развития пареза кишечника в связи с перитонитом живот становится вздутым и менее напряженным. В случае перитонита при перкуссии в отлогих частях живота определяется притупление (выпот); аускультация указывает на отсутствие перистальтики.

Необходимо помнить об исследовании через прямую кишку и влагалище, что дает возможность пропальпировать инфильтрат, гематому, инвагинированный участок кишки, а также установить локальную болезненность.

Температура тела часто (но не всегда) повышена. Наличие и степень повышения температуры зависят от характера болезни и присоединения перитонита. Выражение лица обычно страдальческое, лицо осунувшееся, с запавшими глазами и обострившимися чертами. Дыхание несвободное; больной обычно щадит живот; глубокие вдохи усиливают боль. Пульс вначале может быть редким, но с развитием интоксикации и перитонита учащается.

Хотя синдром острого живота общепризнан и наиболее характерные черты его хорошо известны, рекомендуется во всех случаях на основе тщательно собранного анамнеза, объективных признаков и динамики болезни стремиться к установлению нозологического (локального, анатомического) диагноза. Тогда многое проясняется в понимании особенностей симптоматики острого живота в каждом случае, а также представляется возможным более конкретное решение вопросов оперативного лечения больного.

Анамнез

Боль

Характер боли . Боль - неизменный признак острого живота. Она может быть трех типов, которые могут наблюдаться по отдельности или в сочетании.

1. Висцеральная боль вызвана растяжением стежок органов брюшной полости или их воспалением. Эта боль разлитая, локализовать ее трудно. По характеру она ноющая, жгучая или схваткообразная.
2. Соматическая боль возникает при поражении брюшной стенки, париетальной брюшины, корня брыжейки или диафрагмы. Она более интенсивна и более четко локализована, чем висцеральная боль.
3. Отраженная боль ощущается в области, удаленной от пораженного органа, однако эта область находится в той же зоне иннервации спинномозговых корешков. Отраженная боль обычно острая и четко локализованная, чем сходна с соматической болью.

Боль может начинаться внезапно или развиваться постепенно, в течение нескольких минут или даже часов. Внезапная сильная боль возникает, например, при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, разрыве полого органа, спонтанном пневмотораксе, расслаивающей аневризме аорты.

Рвота . Острый живот часто сопровождается рвотой той или иной степени тяжести. Как правило, при заболеваниях, требующих хирургического лечения, боль возникает до рвоты, если же рвота предшествует боли, то заболевание лечится консервативно. В некоторых случаях, например при кишечной непроходимости, наблюдается повторная рвота. При длительной непроходимости рвота может приобрести запах кала за счет распространения микрофлоры толстой кишки выше места обструкции. Кровавая рвота указывает на то, что источник кровотечения находится выше связки Трейтца.

Другие данные . Наличие в анамнезе заболевания ЖКТ - указание на то, что состояние больного может быть вызвано этим заболеванием. Если ранее больной перенес операцию на органах брюшной полости, причиной боли в животе может быть спаечный процесс. При злоупотреблении алкоголем возможны панкреатит или желчнокаменная болезнь.

Физикальное исследование

Основные физиологические показатели . Высокая температура указывает на сепсис, который может быть следствием воспаления или инфекции в брюшной полости. При остром животе обычно наблюдается тахикардия. Артериальное давление также может быть повышено, однако при шоке, вызванном перфорацией полого органа или септическим синдромом, возможна гипотония.

Осмотр

• Положение больного. Больной с перитонитом чаще всего лежит неподвижно, согнув ноги в коленях. При остром панкреатите больной не может лежать на спине и старается принять «позу эмбриона». При острой схваткообразной боли больной мечется и не находит себе покоя.
• Живот может быть увеличен при асците или при кишечной непроходимости. У худощавых больных с полной непроходимостью через брюшную стенку может быть заметна усиленная перистальтика кишечника. Цианоз боковой поверхности живота (симптом Грея Тернера) или вокруг пупка (симптом Каллена) может указывать на панкресмекроз или прервавшуюся внематочную беременность.

Аускультация . При полной или частичной кишечной непроходимости перистальтика усилена, кишечные шумы при этом звонкие, волнообразно нарастают и ослабевают. При парезе кишечника, вызванном перитонитом, электролитными нарушениями, тяжелым воспалительным процессом (токсический мегаколон, панкреатит), длительной кишечной непроходимостью, перистальтика вялая или отсутствует. При аускультации можно также прослушать сосудистые шумы и шум трения. Сосудистый шум может указывать на аневризму аорты, а шум трения - на разрыв селезенки или на разрыв опухоли печени.

Перкуссия . При вздутии живота, вызванном кишечной непроходимостью или токсическим мегаколоном, выявляется тимпанический звук. Перкуссия помогает определить границы печени и выявить увеличение других органов.

Пальпация .

• При остром животе пальпация, как правило, болезненна. Для перитонита, как разлитого, так и местного, характерно напряжение мышц передней брюшной стенки. Локальная болезненность при пальпации иногда позволяет поставить диагноз. Для определения симптома Щеткина- Блюмберга осторожно надавливают на живот одним или двумя пальцами, а затем резко отнимают руку. Сильная боль в этот момент указывает на воспаление брюшины. Для многих больных это очень болезненная процедура, поэтому не стоит без нужды повторять ее при последующих осмотрах. Следует помнить, что у пожилых или у тяжелых больных признаки перитонита могут быть слабо выражены.
• Осторожная пальпация позволяет также выявить увеличение органов или объемные образования. Пульсирующее образование в средней части живота может быть аневризмой брюшной аорты. При болезни Крона часто определяется болезненное объемное образование в правой подвздошной части живота.

Пальцевое ректальное исследование и гинекологическое исследование могут дать ценную информацию. Можно выявить опухоли, инфильтраты, абсцессы, ВЗМП.

Обследование и лечение

Лабораторные исследования.

При постановке диагноза и в ходе лечения проводят анализы крови и мочи.

Общий анализ крови. Для острого живота характерен лейкоцитоз, особенно при наличии воспаления или инфекции. При септическом синдроме, виремии и на фоне лечения иммуно-депрессантами возможна лейкопения. Низкий гематокрит и уровень гемоглобина указывают на хроническую анемию либо на недавнее внутреннее кровотечение или разрыв заполненного кровью внутреннего органа. Тромбоцитопения может усилить кровотечение из ЖКТ; она наблюдается также при сепсисе. Злокачественные новообразования могут сопровождаться как тромбоцитозом, так и тромбоцитопенией.

Необходимо регулярно определять уровни электролитов сыворотки (натрий, калий, хлорид, бикарбонат), а также уровни кальция и магния, поскольку у больных с острым животом могут развиться водно-электролитные нарушения.

При тяжелом состоянии больного показан также постоянный контроль ГАК.

Активность амилазы сыворотки может повышаться при остром панкреатите, кишечной непроходимости и ишемии кишечника, а также при заболеваниях, не дающих картины острого живота, например при заболеваниях слюнных желез, почечной недостаточности, макроамилаземии.

Повышение уровня билирубина, активности АсАТ, АлАТ и ЩФ наблюдается при заболеваниях печени или желчных путей. Повышение активности ЩФ может быть ранним признаком обструкции вне- или внутрипеченочных желчных путей.

Общий анализ мочи . Возможна лейкоцитурия при остром пиелонефрите или гематурия при мочекаменной болезни.

ЭКГ. Выполняют всем больным для оценки их состояния и для выявления возможных изменений, характерных для инфаркта миокарда.

Лучевая диагностика.

Обязательно выполняют рентгенографию грудной клетки . Она позволяет выявить пневмонию, ТЭЛА, скопление свободного газа под диафрагмой, расширение тени средостения (признак расслаивающей аневризмы). При обзорной рентгенографии живота в положении стоя и лежа можно обнаружить уровни жидкости в толстой и тонкой кишке, свободный газ в брюшной полости, кальцификаты. Абсцесс или иное объемное образование может смещать петли кишечника. Выраженное расширение кишечника наблюдается при кишечной непроходимости и токсическом мегаколоне.

УЗИ, КТ, холесцинтиграфия с производными иминодиуксусной кислоты и экскреторная урография могут дать ценную дополнительную информацию.

Диагностический лапароцентез

В некоторых случаях при постановке диагноза может помочь исследование асцитической жидкости или жидкости, заранее введенной в брюшную полость. Лейкоцитоз указывает на наличие инфекции; посев асцитической жидкости в этих случаях часто дает положительные результаты. Примесь крови может указывать на кровотечение из органов брюшной полости, инфаркт органа или панкреонекроз. Активность амилазы повышена при инфаркте кишечника и панкреатите.

Самый безопасный участок для введения иглы при лапароцентезе - по срединной линии живота на 2 см ниже пупка. В этом месте брюшной стенки проходит мало сосудов, однако есть опасность задеть растянутый мочевой пузырь. Срединный доступ нельзя использовать при наличии послеоперационного рубца по срединной линии живота. В этом случае безопаснее и надежнее лапароцентез, выполняемый с помощью катетера для перитонеального диализа, который вводят через разрез сбоку от срединной линии живота.

Лечение

Включает общее для всех больных лечение и специфическое, выбор которого зависит от диагноза.

Общее лечение . При остром животе показано в/в введение жидкостей, полный голод («ничего внутрь») и, в большинстве случаев, аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд для декомпрессии желудка и во избежание поступления в кишечник воздуха. Иногда дополнительно вводят длинный зонд для декомпрессии кишечника. Важно тщательно контролировать количество вводимой жидкости и диурез. Как уже говорилось, необходимо постоянное наблюдение за уровнями электролитов сыворотки и ГАК.

Специфическое лечение зависит от того, чем вызвана картина острого живота. Одно из важнейших решений, которое необходимо принять врачу, - нужна ли больному операция. При разрыве полого органа требуется немедленное хирургическое вмешательство. Операция необходима также при ишемии кишечника, вызванной инфарктом или механическим сдавлением кишки, которая уже привела или грозит привести к некрозу. Хирургического вмешательства требуют и некоторые воспалительные заболевания, в том числе острый аппендицит, панкреонекроз, гангренозный холецистит, токсический мегаколон, если консервативное лечение в течение 24- 48 ч успеха не принесло. Наконец, такие заболевания, как острый холецистит или острый дивертикулит, поддаются консервативному лечению, но в дальнейшем возможно плановое оперативное вмешательство.

Аппендицит острый

Наиболее частая форма острого живота (60- 70% случаев). Уточнение анатомической формы (катаральной, гнойной) не имеет практического значения, так как одна форма может переходить в другую, а диагноз «катаральный аппендицита демобилизует практического врача. Вполне достаточен диагноз «острый аппендицит», что является показанием к срочной операции.

Клиническая картина. Боль вначале носит разлитой характер, нередко появляясь в первые часы в подложечной области (что может быть причиной диагностических ошибок). Через несколько часов, когда воспалительный процесс распространяется на париетальную брюшину, боль локализуется в правом нижнем квадранте живота или в правой подвздошной области. Боль часто очень упорная, иногда приступообразная; сопровождается тошнотой, иногда рвотой.

Для утверждения диагноза имеет значение выявление объективных симптомов болезненности живота: появление боли при глубоком давлении в точке Мак Бурнея - в середине линии, соединяющей пупок с правой верхней остью подвздошной кости; симптом Ситковского - усиление боли при смещении слепой кишки по направлению к пупку при положении больного на левом боку.

Важное диагностическое значение имеет картина крови (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная РОЭ). Иногда лейкоцитоз отсутствует, но характерный сдвиг в лейкоцитарной формуле (изредка до метамиелоцитов) налицо. Наличие токсигенной зернистости лейкоцитов указывает на воспалительный процесс, а ее высокая степень ++++) - на нагноение и перитонит.
Серьезное значение нужно придавать температуре и пульсу. Температура обычно находится в пределах 38-39 , нередко субфебрильная; пульс частый. Симптом расхождения между температурой и пульсом, (частый пульс при невысокой и даже нормальной температуре) имеет важное значение в диагностике острого аппендицита. Ослабление или даже прекращение болей при тенденции остальных симптомов аппендицита к нарастанию говорит не о ликвидации процесса, а скорее об угрозе перфорации нагноившегося отростка. При ретроцекальном расположении отростка пальпаторная болезненность и мышечная защита локализуются- сбоку и сзади.

У детей острый аппендицит может протекать нетипично и нередко развивается очень бурно, приводя в течение Нескольких часов к нагноению и перфорации.
Дифференцировать необходимо от начала острого колита, обострения хронического тифлита, хронического гастрита, от острого холецистита, почечной колики, тромбоза мезентериальных артерий, некоторыми гинекологическими заболеваниями (правосторонняя внематочная беременность, аднексит, перекрут ножки кисты правого яичника).

Лечение . Очень важна тактика лечащего врача при остром аппендиците. Задержка операции под разными предлогами («аппендикулярная колика», «катаральная форма», «благоприятное течение») может стоить больному жизни. В случае развития при запоздалом диагнозе инфильтрата после консультации с хирургом придерживаются выжидательной тактики. Назначают энергичную антибактериальную терапию. Однако если инфильтрат приводит к развитию флегмоны (высокая температура, лейкоцитоз), нужно немедленно оперировать.

Непроходимость кишечника острая (илеус)

Нарушение проходимости кишечника вследствие механического препятствия или функциональных причин (динамическая непроходимость). Механические причины: опухоли в просвете кишок или сдавление кишечника опухолью других органов, инородные тела, гельминты, каловые камни, перивисцериты, инвагинация, заворот кишок, ущемление кишечных петель в грыжевом мешке и некоторые другие. Динамическая непроходимость носит рефлекторный характер и связана с поражением брюшных органов (парез кишок при перитоните, панкреатите, почечной колике и т. д.) или даже более отдаленных (при тяжело протекающем инфаркте миокарда, некоторых поражениях нервной системы, инфекционных заболеваниях тяжелого течения и т. п.).

Клиническая картина . При динамической непроходимости перистальтические шумы не выслушиваются, газы не отходят; тошнота, рвота с примесью желчи. Если причиной паретической непроходимости является инфаркт миокарда, обычно отмечается типичная клиническая картина основного заболевания, характерная электрокардиограмма, повышение активности аминотрансфераз и лактатдегидрогеназы; при панкреатите - высокое содержанке диастазы в моче и амилазы в крови, левосторонняя кожная болевая зона Кача. Часто паралитический илеус возникает при перитоните, что приводит к диагностической ошибке: врач не видит характерного для перитонита напряжения стенки живота и диагностирует только паретический илеус.

Для механической непроходимости характерны сильные приступообразные боли в животе, интермиттирующая опухоль (валик) в области инвагинации, мышечная защита, вздутие живота, рвота. Самой опасной формой механической непроходимости является странгуляционный илеус, поскольку его развитие сопровождается повреждением брыжейки (некроз вследствие нарушения кровообращения и резкое понижение питания кишечной стенки). При непроходимости, локализующейся в тонких кишках (высокая непроходимость), отмечаются схваткообразные боли в верхней половине живота и в области пупка, вздутие, урчание и переливание в кишках во время болевых схваток. Иногда из нижних отделов кишечника (особенно после клизмы) выделяется кал, что не должно уводить мысль врача от диагноза непроходимости. В запущенных случаях - обильная рвота желчью, каловая рвота. Рентгенологически (не ставить клизмы до рентгенологического исследования!) определяются чаши Клойбера. При непроходимости, локализованной в толстых кишках (низкая непроходимость),- схваткообразные боли ниже пупка, тошнота, чувство распирания, симптом Валя (ограниченное выпячивание брюшной стенки в области видимой перистальтирующей кишечной петли), иногда усиление перистальтических шумов. В некоторых случаях живот вообще бывает мягким. Для диагноза важны нарастание интоксикации, неотхождение газов, боли, сухой язык, эритремия вследствие сгущения крови (последнее связано с усиленной экссудацией в просвет кишечника). Далее наступает обильная «нескончаемая» рвота. Частый пульс, лейкоцитоз наблюдаются лишь во второй стадии, когда развивается раздражение брюшины.

Лечение . При динамической непроходимости - прозерин, карбохолин под кожу, 10 мл 10% раствора натрия хлорида в вену повторно. Эвакуация содержимого желудка через тонкий зонд с последующим осторожным промыванием желудка. При механической непроходимости- ранняя операция. На первых этапах можно испробовать подкожное введение 1 мл 1% раствора атропина (морфин противопоказан!), сифонную клизму, поворачивание больного с боку на бок, на живот, на спину, паранефральную новокаиновую блокаду. При непроходимости на почве инвазии гельминтами - дегельминтизация, однако при огромных клубках гельминтов необходима операция. Каловые камни нередко удается удалить пальцем или с помощью сифонной клизмы.

Перитонит острый

Развивается на почве гнойного аппендицита, флегмоны аппендикулярного инфильтрата, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, флегмоны желчного пузыря и перфорации его камнем, острого панкреатита, прорыва язв кишок при брюшном тифе, туберкулезе, лимфогранулематозе, странгуляционной кишечной непроходимости и др., а также гематогенным путем из внебрюшинных очагов (при пневмонии, гонорее). У ослабленных больных с асцитом последний нередко инфицируется; в подобных случаях развивается асцит-перитонит.

Клиническая картина. В первые часы отмечаются резкое напряжение живота и местная болезненность (соответственно локализации органа, являющегося исходным для развития перитонита). В дальнейшем болезненность становится разлитой, живот напряжен (мышечная защита), дыхательная неподвижность брюшной стенки, задержка в отхождении газов и кала; постепенное развитие картины паралитической непроходимости. Наиболее характерны высокая температура тела, явления нарастающей тяжелейшей интоксикации, упорная рвота, частый пульс, сухой язык, сильная жажда, падение артериального давления (лицо Гиппократа, иногда по выражению лица можно поставить правильный диагноз); в крови гиперлейкоцитоз с резкой нейтрофилией, левым сдвигом и токсической зернистостью нейтрофилов (++++). Надо всегда помнить, что лечение антибиотиками изменяет клиническую картину: наблюдаются снижение температуры тела, затянувшееся течение, периоды кажущегося улучшения.

Лечение . Немедленная операция. Перед отправлением в хирургический стационар больному вводят сердечные и сосудистые средства (камфора, кордиамин, строфантин и др.). Наркотики, клизмы и слабительные противопоказаны.

Тромбоз и эмболия брыжеечной артерии

Возникают у пожилых и старых людей на почве атеросклероза; могут явиться осложнением ревмокардита, пороков сердца, острого и затяжного септического эндокардита. В результате тромбоза (эмболии) наступает некроз участка кишечника, питаемого ветвью пораженного сосуда; процесс может распространяться и на брюшину.

Клиническая картина. Острое начало с появлением резких болей в животе, коллапс, рвота; нередко стул с примесью крови (исключить дизентерию); картина непроходимости: задержка стула и газов, метеоризм, мышечная, защита, повышение температуры тела. Нейтрофильный лейкоцитоз.

Лечение . Срочная госпитализация в хирургический стационар. Антикоагулянты; при ревматической этиологии - противоревматическая терапия. При явлениях раздражения брюшины и перитонита или непроходимости - срочная операция.

Синдром «острый живот» - собирательное понятие. Оно включает в себя острые заболевания брюшной полос­ти: аппендицит, почечную и печеночную колику, холецистит, острую кишечную непроходимость, острый панкре­атит, ущемленную грыжу, прободную язву желудка и 12-перстной кишки, тромбоэмболию мезентериальных сосу­дов, внематочную беременность, острый аднексит.

Ведущие симптомы:

Боли в животе (локальные, постоянные или схват­кообразные, «кинжальные»);

Тошнота, рвота;

Этиология. Этиология заключается в причинах всех пе­речисленных заболеваний.

Клиническая картина. Кроме ведущих симптомов, в за­висимости от интенсивности боли, возможно развитие шока (прободная язва желудка), неукротимой рвоты, не прино­сящей облегчения (острый панкреатит), вздутия живота и отсутствия стула, отхождения газов (непроходимость ки­шечника), желтухи (печеночная колика), дизурических рас­стройств (почечная колика).

Симптомы характерны для каждого из названных за­болеваний.

дми. ОАК (лейкоцитоз, СОЭ), БАК (билирубин, моче­вина, холестерин), ЭКГ, УЗИ живота, придатков (яични­ков), анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование (свободный газ в брюшной полости).

Дифференциальный диагноз

Необходимо дифференцировать заболевания с отраженными болями в животе: острый инфаркт миокарда (ЭКГ), плеврит, нижнедолевая пневмония (данные пальпации - голосовое дрожание, перкуссии, аускультации), перикардит.

Дифференцировать заболевания «острого живота» меж­ду собою помогает знание их характерных симптомов и тщательно собранный анамнез.

Неотложная помощь

При нестерпимых болях и полной уверенности в диаг­нозе (печеночная или почечная колика) - выполнить спаз­молитическую терапию: 1 мл 0,1% раствора атропина внутримышечно или 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорид внутримышечно (при низком АД не вводить).

Примечание. Недопустимо применение наркотических анальгетиков, антибиотиков, слабительных и очиститель­ных клизм!

При шоке (прободная язва желудка) - 2 мл кордиамина внутримышечно, 1 мл 1% раствора мезатона внутри­мышечно.

ВНИМАНИЕ! Грелку (тепло) не применять!

Тактика фельдшера

Все пациенты с синдромом «острый живот» госпита­лизируются в хирургический стационар.

Болезни синдрома «Острый живот»

1. Острый аппендицит - острое воспаление червеоб­разного отростка слепой кишки.

Различают неосложненные формы (катаральный, флег­монозный, гангренозный аппендицит) и осложненные (пер­форативный с перитонитом, аппендикулярный инфильт­рат).

Ведущие симптомы:

Боль в правой подвздошной области;

Субфебрильная температура тела;

Напряжение мышц передней брюшной стенки в пра­вой подвздошной области.

Клиническая картина. Характерно начало заболевания - возникновение умеренной по интенсивности боли в эпига­стральной области, спускающейся через 3-4 часа в пра­вую подвздошную область, где она становится постоянной. Боли могут начинаться и по всему животу, локализуясь в правой подвздошной области (см. табл 61).

Таблица 61

Симптомы, острого аппендицита Анамнез Возможно, аналогичный приступ был в прошлом Боль Вначале - разлитая. Позже - в правой подвздошной области. Тупая, при прободении - резкая. Иррадиация при атипичном расположении аппендикса - в правое подреберье, поясничную область, промежность, бедро Рвота Одно- или двукратная, не приносящая облегчения. По­стоянная тошнота Стул Чаще задержан Общее состояние Удовлетворительное. При позднем обращении - тя­желое. Субфебрильная температура тела, тахикардия Язык Влажный, при развитии перитонита - сухой Живот Участвует в дыхании. Напряжение мышц и боль при пальпации в правой подвздошной области. Положитель­ные симптомы Ровзинга, Ситковского, Щеткина - Блюмберга

При пальпации живота выявляются положительные симптомы:

Ситковского (усиление" боли при повороте на левый бок);

Щеткина-Блюмберга (боль при быстром выведении руки после введения ее в брюшную полость в пра­вой подвздошной области);

Ровзинга - боль в правой подвздошной области при легком поколачивании брюшной стенки в левой под­вздошной области;

Воскресенского - симптом «рубашки»;

Образцова - боль при пальпации в правой подвздош­ной области и поднятии правой выпрямленной ноги.

ДМИ. ОАК - лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной фор­мулы влево. Субфебрильная температура тела.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать следует от острого гастрита, гаст­роэнтерита, прободной язвы желудка, острого холецисти­та, панкреатита, острой кишечной непроходимости. Дифдиагноз также должен проводиться с гинекологическими заболеваниями (внематочная беременность, апоплексия яичников, острый аднексит), а также с почечной коликой, паранефритом, брюшным тифом, нижнедолевой плев­ропневмонией, плевритом, инфарктом миокарда.

Неотложная помощь

Не оказывается.

ВНИМАНИЕ! Запрещается проведение обезболи­вания.

Тактика фельдшера

Госпитализация в хирургическое отделение стационара.

2. Прободная язва желудка и 12-перстной кишки.

Прободение может быть типичным - в свободную брюш­ную полость и атипичным. - прикрытым - в сальниковую сумку, в забрюшинную клетчатку.

Ведущие симптомы:

«кинжальная» боль в эпигастральной области;

Синдром шока;

Напряжение мышц живота;

Исчезновение печеночной тупости.

Клиническая картина. Первая стадия - стадия шока

(первые 6 часов):

Внезапная резкая боль в эпигастрии;

Возможна рвота;

Бледность кожи с цианозом губ;

Холодный пот;

Дыхание поверхностное;

АД снижено, брадикардия;

Живот в дыхании не участвует;

Пальпаторно-«доскообразный» живот;

Симптом Щеткина-Блюмберга положителен;

Перкуторно над областью печени - тимпанит.

Стадия мнимого благополучия (после 6 часов):

Уменьшение боли в животе;

Появление симптомов перитонита;

Тахикардия;

Повышение температуры тела;

Сухость языка;

Нарастание метеоризма;

Задержка стула и газов;

Перистальтика вялая;

Жидкость в отлогих местах живота.

Стадия перитонита (через 10-12 часов от момента прободения):

Усиление болей в животе;

Метеоризм, неотхождение газов;

Перистальтические шумы ослаблены (исчезают);

Нарастание тахикардии;

Температура тела повышается;

Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Прикрытая перфорация начинается также с «кинжаль­ной» боли, шока, напряжения мышц передней стенки жи­вота. Через какое-то-время (по мере прикрытия отвер­стия) эти симптомы исчезают. Появляются симптомы вяло текущего перитонита. При прободении в сальник шока мо­жет не быть. Симптомы раздражения брюшины не выражены. При прободении в забрюшинное пространство в первые часы возможно появление подкожной эмфиземы в поясничной области справа.

дми. ОАК, ЭКГ, УЗИ брюшной полости, рентгенологи­ческое исследование органов грудной клетки и брюшной полости.

Обследование пациента и тактика фельдшера при пеп­тической язве неуточненной локализации.

Сбор анамнеза и жалоб.

Аускультация общетерапевтическая.

Исследование пульса.

Дифференциальный диагноз

Прободную язву надо дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, эмболии брыжеечных сосудов, колики при отравлении свинцом, нижнедолевой пневмонии и плеврита, от инфаркта миокарда.

Неотложная помощь

Уложить пациента на щит и носилки с поднятым го­ловным концом и согнутыми ногами в коленных и тазо­бедренных суставах.

Положить холод на живот.

Противошоковые препараты (кордиамин, преднизолон внутримышечно).

Тактика фельдшера

3. Острая кишечная непроходимость.

Различают непроходимость кишечника по течению - острую и хроническую; по форме - механическую и ди­намическую. Каждая из них может быть полной или час­тичной.

Ведущие симптомы:

Вздутие и асимметрия живота;

Отсутствие отхождения газов;

Напряжение мышц передней брюшной стенки жи­вота;

Положительные симптомы раздражения брюшины.

Этиология. Причина механической непроходимости: опу­холи кишечника и органов брюшной полости, аскаридоз, заворот кишечника, инвагинация, ущемленная грыжа.

Динамическая непроходимость вызывается спазмом ки­шечника при отравлениях, почечной колике, дискинезии кишечника, а также рефлекторно (после операции, при интоксикациях).

Клиническая картина

Первая фаза:

Схваткообразные боли в животе;

Задержка газов и стула;

Вздутие живота с напряжением во время «схваток»;

Видна и выслушивается усиленная перистальтика кишечника;

Тахикардия.

Вторая фаза:

Стихание болей;

Нарастание интоксикации, тахикардии;

Бледность или «мраморность» кожи;

Асимметрия живота;

Прощупывание выпуклости с тимпанитом над ней при перкуссии;

Симптом - «шум плеска».

Третья фаза:

Развитие перитонита (см. выше);

Рвота «калового» характера;

Резко выраженная тахикардия;

Заостренные черты лица;

Положительные симптомы раздражения брюшины;

Зияние ануса и расширение ампулы прямой кишки при пальцевом исследовании.

При динамической непроходимости - боли коликооб­разного характера по всему животу. Живот вздут незна­чительно. Задержки газов и стула нет. Симптомы раздра­жения брюшины отрицательные.

дми. ОАК, БАК (амилаза, билирубин, щелочная фос­фатаза). УЗИ брюшной полости.

Рентгенологическое исследование (ирригоскопия) ки­шечника и брюшной полости.

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать от панкреатита, прободной язвы желудка, острого холецистита, спаечной болезни брюшной полости.

Неотложная помощь

Ввести спазмолитические средства (1 мл 0,1% раствора атропина, 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорид внутримышечно).

Примечание. Не обезболивать!

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация в хирургическое отделение стационара.

Транспортировка на носилках в горизонтальном поло­жении с валиком под коленями.

4. Ущемление грыжи

Ущемление грыжи - внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Чаще всего встречают­ся паховые, бедренные, пупочные и послеоперационные грыжи. Бывают первичные и вторичные ущемления. По характеру ущемления - эластические, каловые, ретро­градные, пристеночные, интерстициальные.

Ведущие симптомы ущемления:

Нарастающая боль в месте существующей грыжи;

Увеличение грыжевого выпячивания;

Отсутствие ощущения кашлевого толчка на грыже­вое выпячивание;

Положительные симптомы раздражения брюшины.

Этиология. Причины ущемления пациент, как правило,

связывает с большой физической нагрузкой, подъемом тяже­стей, с длительным напряжением (рвота, кашель и другое).

Клиническая картина. Ущемление начинается с вне­запного появления острой боли в области грыжевого вы­пячивания. Боль сопровождается икотой, тошнотой, рво­той (в поздние сроки - с каловым запахом). К ведущим симптомам присоединяются общие признаки эндогенной интоксикации: нарастает тахикардия, становится сухим язык. Появляется задержка газов и стула. Симптомы раздраже­ния брюшины положительные.

Грыжевое содержимое не вправляется. Над грыжевым выпячиванием - тимпанический перкуторный звук (ущемле­ны петли кишечника) или притупление (ущемлен сальник). Выпячивание напряжено. Позже развивается перитонит.

Осложнения: острая непроходимость кишечника, некроз, перфорация ущемленного органа, флегмона грыжевого мешка, перитонит.

Дифференциальный диагноз

Ущемленную паховую или пахово-мошоночную грыжу необходимо дифференцировать от пахового лимфаденита, острой водянки яичка, перекрута яичка и семенного ка­натика, туберкулезного натечника.

Ущемленную бедренную грыжу - от лимфаденита, ос­трого тромбофлебита варикозного узла вены, метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлы, от анев­ризмы бедренной артерии.

ВНИМАНИЕ! Помощь не проводится. Не обезболи­вать! Не вправлять грыжу! (вправляет врач) Не при­менять тепло!

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация в хирургический стационар. Транспортировка на носилках.

5. Острый холецистит

Это острое воспаление желчного пузыря.

Ведущие симптомы:

Боль в области правого подреберья;

Иррадиация боли в правую лопатку и правую над­ключичную область;

Тошнота, рвота;

Напряжение мышц передней брюшной стенки;

Положительный симптом ГЦеткина-Блюмберга.

Этиология. Причинами острого холецистита является

хроническая инфекция, а также желчно-каменная болезнь, дискинезии желчевыводящих путей, хронические гастрит, энтерит, панкреатит. "

Клиническая картина. Из анамнеза выясняются боли в правом подреберье в прошлом, желтуха, горечь во рту, тошнота, заболевания желудочно-кишечного тракта.

Боль в правом подреберье возникает остро, связана с приемом жирной, острой пищи, нарастает по интенсивно­сти, иррадиирует в правое надплечье, правую половину грудной клетки, правое плечо, лопатку. Возможна ирра­диация в область сердца (рефлекторная стенокардия).

Рвота многократная, не приносящая облегчения.

Стул - задержка.

Живот вздут, болезнен при пальпации в области пра­вого подреберья.

Положительные симптомы:

Мюсси-Георгиевского - болезненность при надавли­вании между ножками грудино-ключично-сосцевид­ной мышцы справа;

Ортнера - боль при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;

Мерфи - боль при пальпации желчного пузыря при глубоком вдохе;

Кера - боль при втягивании живота.

Определяются пальпаторно болезненные точки: на пересечении наружного края прямой мышцы живота и ре­берной дуги справа, на уровне X-XI грудных позвонков по паравертебральной линии справа.

При сочетании острого холецистита и холангита резко утяжеляется общее состояние:

Повышение температуры тела;

Желтуха;

Тахикардия;

Явления печеночно-почечной недостаточности (вы­яснить водный баланс).

Осложнения острого холецистита: околопузырный ин­фильтрат, абсцесс желчного пузыря, перитонит.

дми ОАК - гиперлейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Дифференциальный диагноз

Обследование и тактика фельдшера.

Сбор анамнеза и жалоб.

Исследование пульса.

Измерение частоты сердечных сокращений.

Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

Транспортировка пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Таблица 62

Лекарственные препараты

Неотложная помощь

Положить пузырь со льдом на область желчного пузыря. Применить: нитроглицерин 1 таблетку под язык, 2­3 мл 2% раствора но-шпы, кеторолак 30 мг.

ВНИМАНИЕ! Не обезболивать!

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация пациента в хирургическое отделение стационара.

6. Острый панкреатит

Под острым панкреатитом подразумевают острый вос­палительный процесс в поджелудочной железе фермента­тивной природы с развитием некроза ткани поджелудоч­ной, железы, сопровождающийся нарастающей эндогенной интоксикацией.

Ведущие симптомы:

Постоянная боль в эпигастрии (иногда опоясывающего характера);

Рвота повторная, не приносящая облегчения;

Метеоризм;

Напряжение мышц передней брюшной стенки;

Этиология. Желчнокаменная болезнь, употребление ал­коголя, травма, сосудистые нарушения, аллергия. Спо­собствующие факторы: ожирение, хронические заболева­ния желудка, тонкого кишечника.

Клиническая картина. Начало острое, внезапное - рез­кая интенсивная боль в эпигастральной области с ирради­ацией в поясничную область. Иногда боль имеет опоясыва­ющий характер. Иррадиация боли может быть в левое плечо, лопатку, в сердце. Связь боли с употреблением алкоголя, жирной или острой пищи.

Рвота повторная, неукротимая, не приносящая облег­чения.

Стул - задержка стула, газов.

Язык - сухой, густо обложен желтым или бурым на­летом.

Живот - вздут, болезнен в эпигастральной области, отсутствует пульсация брюшной аорты (симптом Воскре­сенского), болезненность в реберно-позвоночном углу. Сла­бая перистальтика кишечника. Напряжение мышц в эпи­гастральной области, положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Иногда в области проекции поджелудочной железы пальпируется инфильтрат, который может рас­пространяться и на другие области брюшной полости.

Общее состояние. Ранняя интоксикация организма: вы­раженная тахикардия, быстрое снижение диуреза, блед­ность (мраморность) кожи, цианоз лица, губ, липкий пот, эйфория. Возможен интоксикационный психоз. Общее со­стояние тяжелое. Беспокойство пациента, стонущее ды­хание, крик. Иктеричность склер. Возможен шок.

ДМО. ОАК, БАК (амилаза), УЗИ.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать следует от прободной язвы желуд­ка, острого холецистита, кишечной непроходимости, тром­боза брыжеечных сосудов, острого аппендицита, от острого инфаркта миокарда.

Обследование, тактика и лекарственные средства при остром панкреатите.

Сбор анамнеза и жалоб.

Термометрия общая.

Визуальный осмотр общетерапевтический.

Пальпация общетерапевтическая.

Перкуссия общетерапевтическая.

Исследование пульса.

Измерение частоты сердечных сокращений.

Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

Регистрация электрокардиограммы.

Расшифровка, описание и интерпретация электрокар­диографических данных.

Исследование уровня глюкозы в крови с помощью ана­лизатора.

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях поджелудочной железы.

Внутримышечное введение декрственных средств и ра­створов.

Внутривенное введение лекрственных средств.

Транспортировка, пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Таблица 62

Лекарственные препараты

Неотложная помощь

Назначить голод.

Холод (пузырь со льдом) на эпигастральную область.

Ввести внутривенно 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Нитроглицерин - 1 таблетка сублингвально.

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация пациента в хирургическое отделение стационара. Транспортировка на носилках.

7. Печеночная колика

Печеночная (желчная) колика - болевая приступооб­разная клиническая форма желчнокаменной болезни.

Ведущие симптомы:

Интенсивная боль раздирающего характера в правом подреберье или в области эпигастрия;

Тошнота, рвота;

Сухость и горечь во рту;

Напряжение мышц передней брюшной стенки в об­ласти правого" подреберья.

Этиология. Хронический холецистит, холангит, застой желчи, нарушения метаболизма. Провоцирующие факто­ры: нарушение режима питания, физическое напряжение.

Клиническая картина. Боль приступообразная, интен­сивная, нестерпимая, носит колющий, режущий, разди­рающий характер. Локализуется боль в области желчного пузыря или в эпигастрии. Иррадиирует - в правую под­лопаточную область, в правое плечо, ключицу, область шеи, челюсть, за грудину, в область сердца.

Рвота с горьким содержимым, тошнота.

Стул - неустойчивый, при осложнении подпеченоч­ной желтухой - обесцвечен.

Язык - сухой, обложенный.

Живот - вздут, болезненность при пальпации в пра­вом подреберье, напряжение мышц передней брюшной стенки в области проекции желчного пузыря. Положи­тельные симптомы Мюсси, Кера, Мерфи.

Общее состояние. Во время приступа пациенты мечут­ся, стонут, кричат. При длительном приступе (более 6 часов) выявляются признаки сердечно-сосудистой недо­статочности: цианоз, одышка, «мраморность» кожи, та­хикардия, артериальная гипертензия. Возможна икретичность склер.

ДМИ. ОАК, БАК (билирубин, креатинин, мочевина, холестерин), УЗИ желчевыводящих путей й печени.

После приступа - холецистография.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать надо печеночную колику от пробод­ной язвы желудка, острого холецистита, панкреатита, вирусного гепатита, острого аппендицита.

Неотложная помощь

Ввести 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата под­кожно (метацин), 2 мл 2% папаверина гидрохлорида внут­римышечно.

При неэффективности М-холинолитиков ввести 3 мл 0,075 мг раствора диклофенака внутримышечно или внутривенно.

При некупирующихся болях - наркотические аналь­гетики - 2% раствор промедола 1 мл в/в.

Примечание. Раствор морфина гидрохлорид не приме­няется, так как вызывает спазм сфинктера Одди. Обез­боливание проводится при полной уверенности в диагнозе и при длительной транспортировке.

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация пациента в хирургический стационар - при некупирующемся приступе боли.

8. Почечная колика

Почечная колика - синдром острой боли в поясничной области, обусловленный образованием камней в почках.

Ведущие симптомы:

Приступообразная боль в поясничной области;

Дизурия, гематурия;

Отхождение конкрементов.

Этиология. Нарушение обмена веществ, застой мочи, врожденные аномалии строения мочевыделительной системы, высокая жесткость питьевой воды, характер питания, медикаменты (глюкокортикоиды, нитрофураны, вит. Д, С), подагра, воспалительные процессы в почках. По составу камни бывают: ураты (соли мочевой кислоты), оксалаты (соли щавелевой кислоты), фосфаты (соли фосфор­ной кислоты).

Клиническая картина приступа. Приступ боли начина­ется внезапно, часто после физического напряжения, бега, быстрой ходьбы, тряской езды. Иногда - ночью, в покое.

Боль носит нестерпимый характер, локализуется в по­ясничной области, иррадиирует по ходу мочеточника в пах, внутреннюю поверхность бедер, в половые органы. Продолжается боль от нескольких минут до суток и более.

Тошнота и рвота.

Стул - обычный, иногда - задержка.

Дизурические расстройства - частые болезненные мо­чеиспускания, никтурия, рефлекторная задержка моче­испускания при приступе.

Отхождения камней - патогномоничный признак нефроуролитиаза. Макрогематурия.

Объективно. Асимметрия поясничной области. Болезненна пальпация почки и живота по ходу мочеточников. Иногда пальпируется почка на стороне поражения. Положителен симптом Пастернацкого.

Пациенты в момент приступа беспрерывно меняют по­ложение тела, мечутся в постели и кричав от боли. Воз­можна рефлекторная стенокардия. При присоединении ин­фекции повышается температура тела, появляется озноб.

ДМИ. OAK, ОАМ (протеинурия, микрогематурия, соли), БАК (гиперурикемия, гиперфосфатемия и т. д.). Рентге­нологические методы исследования после приступа. УЗИ.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать следует от печеночной колики, тром­боза мезентериальных сосудов, заболеваний почек.

Неотложная помощь

Купирование болевого приступа.

Примечание. Проводится только при уверенности в диагнозе.

Тепло на поясничную область (грелка, ванна).

Ввести спазмолитики: атропина сульфат 0,1% 1 мл подкожно (внутримышечно), но-шпа 2% раствор 2 мл внут­римышечно, платифгиьлина.гидротартрат 0,2% 2 мл подкожно.

Если боль не купируется, ввести ненаркотические анальгетики: 0,075 мг 3 мл раствора диклофенака внутри­мышечно, 5 мл баралгина с 10 мл физиологического ра­створа внутривенно.

При неэффективности средств - ввести наркотические анальгетики: промедол 1-2% раствор 1 мл или 2% омнопон - 1 мл с 10 мл физиологическим раствором в/в.

Примечание. Наркотические анальгетики применяются, если исключена острая патология брюшной полости.

Тактика фельдшера

После купирования приступа пациента оставляют дома с рекомендацией обратиться в поликлинику к урологу.

Если приступ не купируется, пациент госпитализиру­ется в урологическое или хирургическое отделение ста­ционара.

9. Тромбоэмболия мезентериальных сосудов

Тромбоэмболия мезентериальных сосудов - проявле­ние синдрома «острый живот», характеризующегося на­рушением кровообращения в брыжеечных сосудах, при­водящим к гангрене кишечника и перитониту.

Ведущие симптомы:

Внезапная, очень интенсивная постоянная боль в эпигастральной и околопупочной области;

Учащенный стул со слизью и кровью;

Тошнота, повторная рвота;

Напряжение мышц живота (в поздние сроки);

Симптом Щеткина-Блюмберга положителен (в позд­ние сроки).

Этиология. Наиболее частой причиной является ате­росклероз мезентериальных сосудов (у пожилых), ревмоваскулит, митральный стеноз.

Клиническая картина. Боль появляется внезапно, очень интенсивная, разлитая или блуждающая (в области пупка) с распространением по всему животу.

Рвота и тошнота чаще появляются в поздний срок от начала болевого синдрома. В рвотном содержимом может быть кровь. Стул учащен, жидкий, с примесью слизи и крови (вначале). Возможна задержка стула и газов.

Язык влажный, затем сухой.

Живот умеренно вздут (с нарастанием метиоризма). Об­ращает на себя внимание несоответствие между очень интенсивными болями и слабо выраженной симптомати­кой со сто-роны живота (участие его в дыхании, отсут­ствие напряжения мышц, умеренная болезненность при пальпации). В поздний срок появляется напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины.

Общее состояние тяжелое: беспокойство, бледность, акроцианоз, тахикардия. Позднее развивается гангрена ки­шечника; ухудшается общее состояние, повышается тем­пература тела, появляются признаки перитонита. Можно обнаружить выпот в нижне-боковых отделах брюшной по­лости. Кишечные шумы ослабевают.

ДМИ. ОАК (изменения появляются с развитием гангрены кишечника), БАК (холестерин), УЗИ, анализ кала.

По показаниям: реовазография, осциллография, анги­ография.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать следует от острого панкреатита, энтероколита, гельминтозов, острого аппендицита.

Неотложная помощь

Дать 1 таблетку нитроглицерина под язык.

Тактика фельдшера

Госпитализация пациента в хирургическое отделение стационара.

10. Внематочная беременность

Это имплантация оплодотворенной яйцеклетки вне по­лости матки (в маточной трубе, реже - в яичнике, в брюшной полости).

Ведущие симптомы:

Острая внезапная боль внизу живота;

Бледность кожных покровов;

Скудные кровянистые выделения из влагалища;

Тошнота, рвота;

Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Этиология. Воспалительный процесс в женских поло­вых органах, искусственные аборты в анамнезе, опера­тивные вмешательства в органах малого таза, опухоли матки, эндометриоз.

Клиническая картина. Из анамнеза выявляются нару­шения менструального цикла, преждевременные кровя­нистые выделения из влагалища. Определяются признаки беременности: уплотнение и болезненность молочных же­лез, выделение молозива из сосков.

Боль: острая, внезапная, резкая, локализуется внизу живота, иррадиирует в прямую кишку, лопатку. Распро­страняется в правом подреберье.

Рвота и тошнота не обязательны.

Стул - не изменен.

Язык - не обложен, влажный.

Живот - несколько вздут или не изменен. Мягкий, участвует в дыхании. Болезнен при пальпации в нижних отделах. Притупление в отлогих областях живота. Часто положителен симптом Щеткина-Блюмберга.

Общее состояние средней тяжести или тяжелое.

Бледность кожных покровов, тахикардия, АД снижено, пульс слабого наполнения и напряжения. Температура тела нормальная.

ДМИ. ОАК (возможна анемия), УЗИ брюшной полости.

Дифференциальный диагноз

Необходимо исключить все заболевания, относящиеся к синдрому «острый живот».

Обследование и тактика при трубной беременности про­грессирующей.

Измерение частоты дыхания.

Исследование пульса.

Измерение частоты сердечных сокращений.

Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

Внутримышечное введение лекрственных средств и ра­створов.

Внутривенное введение лекрственных средств.

Транспортировка пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Таблица 63

Лекарственные препараты

Обследование и тактика при прервавшейся трубной бе­ременности.

Сбор анамнеза и жалоб в гинекологии.

Измерение частоты дыхания.

Исследование пульса.

Измерение частоты сердечных сокращений.

Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях женских половых органов.

Внутривенное введение лекрственных средств.

Ингаляторное введение лекарственных средств и кис­лорода.

Транспортировка пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Таблица 64

Лекарственные препараты

Неотложная помощь

При низком АД, слабом пульсе (шок) ввести 2 мл кор­диамина внутримышечно и 30-60 мг преднизолона с 10 мл физиологического раствора внутривенно.

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация в гинекологическое (при на­личии операционной) или хирургическое отделение ста­ционара.

11. Острый аднексит

Это острое воспаление придатков матки (яичников).

Ведущие симптомы:

Острая боль внизу живота;

Повышение температуры тела;

Умеренное напряжение мышц внизу живота;

Положителен симптом Щеткина-Блюмберга.

Этиология. Предшествующие воспалительные заболе­вания придатков, гнойные бели, переохлаждения, беспо­рядочные половые связи.

Клиническая картина. Острая боль внизу живота с ир­радиацией в паховую область, внутреннюю сторону бед­ра, поясницу, задний проход.

Рвота возникает в позднем периоде.

Стул не изменен. Может быть болезненность при де­фекации.

Общее состояние. Удовлетворительное, тахикардия. По­степенное повышение температуры тела.

Язык влажный, обложен, сухой - при развитии пери­тонита.

ОСТРЫЙ ЖИВОТ

Рассматриваемое явление является признаком катастрофического состояния брюшной полости, которое требует немедленного вмешательства хирурга. Существует три главных симптома, по которым можно распознать острый живот: боль в животе, нарушения перистальтики, напряжение мышц передней стенки брюшины.

Наиболее оптимальное время оказания первой помощи, при котором риск развития обострений минимальный – не более 6 часов после появления первого симптома.

Причины острого живота – при каких заболеваниях возникает синдром острого живота?

Острая боль в животе может быть спровоцирована массой разнообразных заболеваний:

• Воспалением аппендикса . Болевые ощущения изначально возникают в районе желудка, постепенно распространяясь на живот. Больной не может определить точку локализации боли либо указывает на околопупочный участок. Пальпация провоцирует приступ боли в правом боку, спазм мышц. Стихание боли – неблагоприятный симптом, который свидетельствует о развитии гангренозных процессов.
• Острой кишечной непроходимостью . Подобное состояние может развиться на фоне механических и динамических (спайки, спазмы, парезы) факторов. Боль носит внезапный, схваткообразный характер. Болевые ощущения могут различаться в зависимости от указанных факторов.
• Ущемленной грыжей . В том случае, если указанная патология – последствие хирургического вмешательства, боль будет сосредотачиваться в районе послеоперационного рубца. Болевой синдром при остальных видах грыж может быть различным: он способен распространяться на околопупочную зону, низ живота, и даже бедра.
• Прободной язвой . Боль при рассматриваемом недуге настолько нестерпимая, что человеку сложно дышать, — это вынуждает его пребывать в одном положении длительное время. Болевые ощущения могут присутствовать в зоне позвоночника, лопатки, ключицы, в правом плече.
• Острым гастритом . Может быть спровоцирован неадекватным рационом питания, либо стрессовой ситуацией. Боли по своей природе – тупые, периодические, сосредоточены в районе солнечного сплетения.
• Обострением язвенной болезни . Болевой синдром может распространяться на поясницу, грудную клетку, низ живота. Зачастую же болит над пупком, либо в правом боку.
• Хроническим энтеритом в период обострения . Причиной указанной патологии могут послужить инфицирование кишечника либо лямблиоз. Боль в надпупочной области может давать о себе знать сразу после приема пищи, либо не зависимо от данного процесса.
• Острым колитом . Пальпация живота в зоне толстого кишечника болезненная. Боли не сильные, периодические, и распространяются на весь живот.
• Печеночной коликой . Подобное состояние возникает вследствие перекрытия камнем желчных протоков либо шейки желчного пузыря. Боль носит нарастающий характер и с правого бока распространяется на правую верхнюю половину тела: подреберье, ключицу, лопатку, шею, плечо, поясницу. Указанное негативное явление может продолжаться несколько суток.
• В этой ситуации страдает левый бок живота, поясница. Боль имеет нарастающую, сверлящую природу.
• Острым дивертикулитом . Являет собой патологию тонкого кишечника, в ходе которой больного беспокоит нестерпимая боль в области живота, справа от пупка.
• Почечной коликой, наличием камней в мочеточниках. Человеку проблематично определить точное место локализации боли: она присутствует в пояснице, внизу живота, отдает в промежность и бедра.
• Инфарктом миокарда . В некоторых случаях могут иметь место болезненные ощущение в зоне солнечного сплетения.
• Правосторонней пневмонией . На фоне раздражения брюшной полости имеются жалобы на боли в правой части живота, выше пупка.
• Воспалительными явлениями в плевре . Кашель, чихание, глубокие вдохи сопровождаются болями в надпупочной зоне.
• Кишечными инфекциями: острой дизентерией, сальмонеллезом . Боли при подобных заболеваниях острые, приступообразные, зачастую распространяются по всему животу.
• Болезнями женских репродуктивных органов: воспалениями внутренних половых органов, разрывами яичников, внематочной беременностью . Боль интенсивная, регулярная, локализируется в нижней части живота. Может охватывать поясницу, бедра, отдавать в промежность.
• Воспалениями простаты . Боль сосредотачивается в области паха, и распространяется на поясницу, бедра, прямую кишку. При наличии проблем со стулом боль сильная, пульсирующая, резкая.

Многие из описанных выше заболеваний не связаны с патологией брюшины, и являются симуляторами клиники острого живота.

Симптомы и признаки острого живота – дифференциальная диагностика острого живота и ложного острого живота

Неотъемлемыми признаками рассматриваемого патологического состояния являются боли в животе, нарушения перистальтики кишечника, а также напряжение мышц передней стенки брюшины.

При тех или иных недугах указанная клиническая картина может дополняться другими проявлениями.

У маленьких и пожилых пациентов болевые ощущения не столь ярко выражены, что связанно с интоксикацией организма.

Более детально характер болевых ощущений при конкретном заболевании был описан в предыдущем разделе.

Видео: Симптомы острого живота

Для постановки предварительного диагноза необходимо видеть общую картину: острые боли в животе могут быть спровоцированы состояниями, которые не связаны с патологией брюшины. В этом случае, говорят о ложном остром животе.

1. Симптоматика острого живота

1)При :

• Учащение сердцебиение.
• Повышение температуры тела: не выше 38 С.
• Сухость во рту, образование «густого» налета на языке.
• Тошнота, а в редких случаях также рвота.

Основополагающим признаком острой кишечной непроходимости является болевой синдром. Если причиной данного недуга служит новообразование, гельминты, боль не постоянная и неинтенсивная. При перекручивании кишечника, сдавливании его спайками больной постоянно стонет от сильной боли.

Кроме того, общую картину дополняют следующие симптомы:

• Потеря аппетита, тошнота.
• Проблемы, связанные с отхождением газов и стула.
• Налет на языке.

Симптоматика при ущемленной грыже и остром дивертикулите практически идентична симптоматике, что при острой кишечной непроходимости. Но в первом случае клиническая картина дополняется тахикардией. А во втором случае в фекалиях больного присутствует кровь.

2)При прободной язве:

• Затвердение мышц живота. В силу втянутости брюшины ее невозможно прощупать.
• Рвота через пару часов практически после каждого приема пищи. После еды больной жалуется на чувство тяжести в животе, которое исчезает после рвоты.
• Изжога и отрыжка.
• Запоры и метеоризм.

При обострении язвенной болезни больного беспокоят регулярная изжога и рвота. Состояние заметно ухудшается при физической активности.

3)При обострении хронического энтерита:

• Метеоризм.
• Отсутствие аппетита.
• Усиленная ломкость ногтей.
• Пересыхание кожи.
• Кровоточивость десен.

4)При остром колите:

• Зуд в анальном отверстии.
• Чувство тяжести в животе.
• Метеоризм.

5)При печеночной колике:

• Регулярная тошнота.
• Рвота с содержанием желчи.
• Пожелтение кожных покровов, глазных яблок.
• Повышение температуры тела.

6)При остром панкреатите:

• Метеоризм.
• Обильная рвота, которую проблемно остановить.
• Жидкий стул.

7)При воспалении простаты:

• Частые позывы к мочеиспусканию, которые сопровождаются режущей болью.
• Упадок сил.
• Боли при дефекации.
• Повышение температуры тела.

8)При женских заболеваниях:

• Нетипичные влагалищные выделения. При воспалительных процессах в матке, яичниках они имеют светло-коричневый окрас и резкий, неприятный запах. Внутрибрюшные кровотечения сопровождаются кровянистыми выделениями.
• Тошнота и рвота.
• Головокружение.
• Повышение температуры тела.
• Утрата аппетита.
• Потеря сознания (при внематочной беременности).

2. Симптоматика ложного острого живота

1)При инфаркте миокарда:

• Резкие сбои сердечного ритма и артериального давления.
• Тошнота/рвота.

2)При правосторонней пневмонии:

• Повышение температуры тела выше отметки 38С.
• Слабая дыхательная активность в пораженном участке легкого при прослушивании.
• Одышка.

3)При кишечных инфекциях:

• Нарушения стула, частые позывы к опорожнению.
• Наличие слизи, кровяных прожилок, гноя в стуле. При сальмонеллезе фекалии имеют зеленый окрас.
• Рвота.

4)При мононуклеозе:

• Ангина, образование налета на гландах.
• Повышение температуры тела.
• Ломота в мышцах.
• Увеличение лимфоузлов.
• Изменение окраса мочи.

5)При почечной колике и камнях в мочеточнике:

• Постоянная тошнота, которая иногда сопровождается рвотой.
• Метеоризм.
• Частые позывы к опорожнению, мочеиспусканию.
• Ухудшение состояния при физической активности.
• Невозможность находиться длительное время в одном положении.
• Повышение температуры тела.
• Чувство тревоги, страха и т.п.

У ребенка болит живот — Школа доктора Комаровского

Первая доврачебная помощь при подозрении на острый живот у взрослого или ребенка

Существует несколько несложных правил, которые нужно выполнять до приезда скорой помощи при возникновении рассматриваемого патологического состояния:

1. Позвонить в 03 и максимально точно описать клиническую картину.
2. Обеспечить больному покой. Для этого ему следует принять горизонтальное положение.
3. На живот приложить холод. Это может быть пакетик со льдом, грелка с холодной водой и т.д. Через каждые 15 минут нужно делать 5-минутные перерывы и обновлять холод.
4. Принять спазмолитики, если болевые ощущения нестерпимые. Если больной способен справиться с болью, с указанной группой медикаментов лучше обождать: прием любых лекарственных средств может смазать симптоматику.
5. Уложить человека на живот, повернув его голову набок при потере сознания.
6. Непрямой массаж сердца+исскусственное дыхание в случае остановки сердца.

• Кушать и пить.
• Принимать какие-либо медицинские препараты, кроме тех, что были указаны выше.
• Прогревать болезненный участок.
• Ставить клизму либо принимать слабительные средства.

Видео: Правильные действия при острых болях в животе

Скорая и неотложная медицинская помощь при подозрении на острый живот – обследование и лечение

Обследование пациента включает несколько мероприятий.

1. Опрос больного — либо его родственников

• Характер болевых ощущений: острая либо нарастающая боль; место локализации; наличие/отсутствие связи с приемом пищи.
• Периодичность и характер стула. Важным моментом является окрас каловых масс.

2. Пальпация и выслушивание живота

3. Измерение пульса и артериального давления

4. Ректальное исследования

Маленьким пациентам лучше предварительно дать успокоительные средства с целью исключения напряжения мышц передней стенки живота.

5. Рентгенография органов брюшной полости

При пребывании пациента в тяжелом состоянии подобную процедуру осуществляют в горизонтальном положении.

При необходимости доктор назначает специализированые рентгенологические обследования.

6. УЗИ брюшины

Актуально при подозрении на острую урологическую либо гинекологическую патологию.

При экстра-ситуациях в срочном порядке производят диагностическую лапароскопию.

• При диагностировании острого живота пациента оформляют в хирургическое отделение.
• При ложном остром животе больного переводят в терапевтическое либо гастроэнтерологическое отделение.

Дальнейшие действия специалистов будут определяться состоянием больного:

1. Противошоковые мероприятия в течение 2-3 часов в качестве предоперационной подготовки, — при тяжелом состоянии. Пациента помещают в отдел интенсивной терапии. При установке точного диагноза с целью купирования боли разрешается принимать спазмолитики.
(Пока оценок нет)

Острый живот – совокупность признаков, возникающая при некоторых острых заболеваниях органов брюшной полости или при их повреждениях. Итогом таких состояний является воспаление оболочки, выстилающей брюшную полость, – перитонит. Острый живот требует экстренной помощи хирурга.

Причины

Признаки острого живота могут возникнуть при следующих заболеваниях и состояниях:

• повреждения органов брюшной полости в результате закрытых травм живота или проникающих ранений с повреждением полых органов (желудка, кишечника);
• воспаление аппендикса (), желчного пузыря (), (), яичников и маточных труб (сальпингоофорит) и других органов;
• (образование сквозного дефекта стенки), возникшая вследствие язвенного поражения, опухоли, действия инородных тел или других причин;
• кровотечение, например, при прерывании внематочной беременности и разрыве маточной трубы;
• вследствие его опухоли и других состояний;
• прекращение кровоснабжения, например, тромбоз мезентериальных сосудов с развитием инфаркта кишечника, перекрут кисты яичника.

Симптомы

Основные признаки, помогающие поставить диагноз:

• , иногда очень сильная;
• рвота;
• в некоторых случаях икота;
• отсутствие стула;
• вздутие живота и отсутствие выделения газов;
• изменение кала.

Боль может возникнуть внезапно и сразу быть очень сильной. Иногда ее сравнивают с ударом ножа в живот. В других случаях она возникает постепенно, но в течение нескольких часов значительно усиливается, сопровождаясь ухудшением общего состояния. Боль может усиливаться при попытке больного лечь (такое бывает при прободении полого органа). Она может отсутствовать при кровотечении, но в этом случае появляется примесь крови в рвотных массах или содержимом кишечника.

Остальные симптомы наиболее хорошо выражены при непроходимости кишечника. В других случаях они проявляются слабее или отсутствуют.

Больного или его родственников кратко расспрашивают о наличии болей в животе в прошлом, о заболеваниях, которые у него имеются, о перенесенных операциях.

Обращают внимание на поведение пациента: он может быть возбужден, метаться от сильной боли (при кишечной непроходимости) или лежать неподвижно (при развившемся перитоните). Язык больного сухой, на нем виден серый налет.

Отмечается учащение пульса, лишь в некоторых случаях он замедлен. При внутреннем кровотечении , кожа больного бледнеет, появляется холодный пот. Пальпация (прощупывание) брюшной стенки должно быть поверхностным, ориентировочным. Она вызывает боль по всему животу или в отдельных его участках.

Важны в диагностике острого живота так называемые симптомы раздражения брюшины:

• симптом мышечной защиты: напряжение мышц живота, общее или на отдельных участках, иногда достигающее высокой интенсивности;
• симптом Щеткина-Блюмберга: при резком отдергивании руки от стенки живота отмечается внезапное усиление боли.

Особенно ярко эти признаки выражены при прободении (перфорации) или повреждении, а также при остром воспалении органов брюшной полости.

Перкуссия (простукивание) брюшной стенки может выявить исчезновение печеночной тупости. В норме перкуторный звук в нижних отделах грудной клетки справа тупой и отличается от легочного звука слева. При попадании в брюшную полость воздуха брюшина приподнимается, печеночная тупость исчезает.

Признаком внутрибрюшного кровотечения является притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, например, в его боковых отделах при положении больного лежа на спине. Там скапливается кровь, меняющая характер звука при перкуссии.

Обязательно проводится ректальное исследование для обнаружения раздутых петель кишечника, опухолей, крови или следов черного кала на перчатке. Особенно информативно такое обследование у детей. У женщин необходимо влагалищное исследование.

Вывод о наличии синдрома «острый живот» обычно делают при сочетании острых болей и хотя бы одного из следующих признаков:

• симптомы раздражения брюшины;
• вздутие живота;
• уплотнение в брюшной полости.

Если врач или другой медицинский работник обнаружил эти признаки, он обязан заподозрить диагноз острого живота и немедленно госпитализировать пациента в хирургическое отделение больницы. При появлении болей в животе до осмотра врача нельзя принимать обезболивающие препараты, спазмолитические средства, снотворные и другие медикаменты. Они могут на время сгладить выраженность симптомов. Это приведет к замедлению диагностики и потере драгоценного времени, в течение которого необходимо прооперировать пациента. Очень опасен прием слабительных средств, нередко приводящий к выходу в брюшную полость каловых масс.

В стационаре больному назначают специальные исследования: рентгенологическое, эндоскопическое, ультразвуковое, которые помогают уточнить пострадавший орган. Если в больнице имеется соответствующее оборудование, показана лапароскопия: осмотр брюшной полости через небольшой разрез в стенке живота. Нередко после осмотра сразу проводится и лечение с помощью лапароскопических инструментов.

При неясном диагнозе применяют диагностическую лапаротомию: операцию, в ходе которой производят разрез брюшной стенки и осматривают органы брюшной полости, устраняя причину острого живота.

Острый живот лечится хирургическим путем, чаще всего по экстренным показаниям.

Псевдоабдоминальный синдром

Иногда симптомы, напоминающие острый живот, возникают при других заболеваниях. Развивается так называемый псевдоабдоминальный синдром, который может вызвать ошибки в диагностике.

Причины ложного острого живота:

• болезни органов брюшной полости (обострение язвенной болезни, энтероколит, гепатит и другие);
• плеврит, пневмония;
• патология мочевыделительной системы (паранефрит, острая задержка мочи, почечная колика);
• изменения нервной системы (опухоль мозга, радикулит, межреберная невралгия);
• другие патологические состояния ( , эндометриоз).

Для исключения всех этих заболеваний важно тщательно собрать анамнез и осмотреть больного. Часто при ложном остром животе болезненность и напряжение мышц живота выражены менее сильно. При наблюдении их интенсивность может меняться. Для уточнения диагноза пациента госпитализируют в хирургическое отделение, где проводят дополнительную диагностику. При болях в животе обязательно должна быть зарегистрирована электрокардиограмма и проведена рентгенография легких.

Лечение псевдоабдоминального синдрома проводится консервативно. Оно направлено на заболевание, вызвавшее эти признаки.

Прогноз

Исход болезни зависит от следующих факторов:

• характер заболевания;
• его тяжесть;
• время от начала болезни до госпитализации;
• возраст пациента;
• наличие сопутствующих заболеваний.

От самого больного и его родственников зависит только время обращения за помощью: чем раньше будет вызвана «Скорая помощь», тем больше шансов на выздоровление. Кроме того, следует помнить: до приезда врача нельзя есть, пить, принимать лекарства, особенно слабительные и обезболивающие.

К какому врачу обратиться

Если у человека внезапно возникла острая боль в животе, сопровождающаяся напряжением мышц брюшной стенки, тошнотой, рвотой, черным калом или его отсутствием – необходимо вызвать «Скорую помощь».